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XXXiii congreso chileno de

Medicina intensiva

Nº 5MEDICIÓN DE SAtISFACCIÓN EN FAMILIARES DE PACIENtES INGRESADoS A uNA uNIDAD DE CuIDADoS CRÍtICoS CARDIoLÓGICoS

Fernando tirapegui Sanhueza1, Pablo Sandoval Mandujano1, Pamela Medina Astete2.Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz, Los Angeles1; Interno de Medicina, Universidad San Sebastián2.

Introducción: Las Unidades de Tratamientos In-tensivos (UTI) han evolucionado a estructuras multi-disciplinarias de todos niveles bajo situaciones de estrés permanente, despreocupando aspectos críticos como la integración del núcleo familiar del paciente así como su entorno social. Las UTI se caracterizan en que el objetivo final de sobrevivencia está sobre las relaciones personales y la calidad humana.

Objetivo: Conocer el grado de satisfacción de los fa-miliares de pacientes dados de alta (sobrevivientes y no so-brevivientes) de la Unidad Crítica Cardiológica (UCC) del Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz de Los ángeles.

Material y Métodos: Estudio transversal, observa-cional, descriptivo y prospectivo durante 5 meses. Para medir la satisfacción por la atención brindada a familiares de pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes a la esta-día en la UCC, independiente de la etiología. Se empleó como instrumento el Cuestionario de Satisfacción FS-ICU 34, en su versión traducida al español. Se encuestó a familiares de pacientes de la Unidad Crítica Cardiológi-ca del Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz de Los ángeles que fueron dados de alta durante febrero a junio de 2015. Se incluye en el estudio a los pacientes dados de alta de la UCC durante el período descrito, a los familia-res que visitaron con asiduidad a dichos pacientes y a los familiares que visitaron a los pacientes que fallecieron du-rante su estancia en la UCC. El familiar queda definido

como el grupo de personas con estrecha relación familiar, social o emocional con el paciente. Se incluye a aque-llos parientes no solo por consanguinidad, sino también por cercanía. Como criterio de exclusión se determinó familiares menores de edad, y familiares de pacientes que permanecieron en la UTI menos de 24 hrs. En la parte estadística los datos se presentan como media ± desvia-ción estándar. Para poder realizar los cálculos estadísticos necesarios, fue preciso realizar una conversión del forma-to de las respuestas del cuestionario (escala Likert) a una escala numérica 0-100, tal y como proponen los autores, para poder calcular medias y desviaciones estándar, así como el resto de las operaciones, en la que 0 es el peor de los resultados y 100 el mejor. Se han usado las pruebas de la t de Student o U de Mann-Whitney para comparar variables continuas según la población siguiera una dis-tribución normal o no.

Resultados: De un total de 97 ingresos a la UCC se obtuvieron un total de 70 encuestas, 66 de familiares de supervivientes, 4 de familiares de fallecidos. La edad me-dia fue de 47,52 ± 12,90 años. El 82,85% (58) fueron mujeres. El grado de parentesco más frecuentemente re-petido fue el de esposas 60% (42), seguido por las hijas 22,85% (16). El 90% (63) de los familiares encuestados no habían tenido una experiencia previa en una UTI. El 74% (52) de los familiares convivían con el paciente y más del 95,71% veía al paciente en su domicilio más de

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una vez por semana. La mayor parte de los familiares en-cuestados catalogaron como «muy bueno» su grado de satisfacción global con los cuidados recibidos por su fa-miliar y también con el proceso de toma de decisiones (93,64 ± 11,38 y 89,24 ± 13,52, respectivamente). Los familiares concedieron los mejores grados de satisfac-ción a la preocupación y el cuidado del paciente (84,13 ± 13,42), las habilidades y las competencias del personal médico (95,22 ± 10,14), las habilidades y las competen-cias del personal de enfermería (92,65 ± 12,47), y la co-ordinación del cuidado al paciente (92,19 ± 11,05). Se concedieron menores grados de satisfacción al ambiente de la sala de espera (15,35 ± 9,28) y al apoyo espiritual. El 18,57% de los familiares hubieran deseado atención religiosa y 37,14% hubieran deseado apoyo psicológico.

Conclusiones: La encuesta utilizada (FS-ICU 34) cum-ple los criterios psicométricos que debe cumplir todo ins-trumento que pretenda medir la satisfacción de los familia-res de los usuarios. El grado de satisfacción de los familiares de pacientes ingresados en nuestra UCC es elevado, en ge-neral, similares a los descritos en la bibliografía, con valo-res generales categóricamente catalogados como buenos o muy buenos. Aun así, existen varios puntos que deberían ser mejorados, como el ambiente de la sala de espera (no se cuenta con sala formal por normalización del hospital) y el ambiente propio de la UCC en cuanto a ruido, inti-midad e iluminación se refiere, así como algunos aspectos del proceso de toma de decisiones, entre ellos la esperanza suministrada acerca de la recuperación de su familiar.

E-mail: fernandotirapegui@me.com

Nº 10tuBERCuLoSIS MILIAR CoN AFECCIÓN MENÍNGEA

Sergio Jaime Jara1, Constanza Monsalve Coria1, Pablo Navarro Guerra1.Hospital Regional de Talca1.

Introducción: La tuberculosis es una de las enferme-dades infecciosas con mayor morbimortalidad en el mun-do y se presenta con mayor frecuencia en los grupos de la población más pobres. La presentación extrapulmonar se debe a diseminación hematógena y linfática que ocurre hasta en 25% de los casos. La TBC miliar es una forma de presentación grave, que da cuenta de una enfermedad diseminada y los órganos afectados pueden ser hígado, pulmón, ganglios linfáticos, meninges, entre otros. Hasta 50% de los casos puede asociarse con TBC meníngea. Es importante su reconocimiento ya que el tratamiento precoz disminuye las complicaciones y mortalidad.

Presentacón del caso: Paciente masculino de 54 años, sin antecedentes mórbidos, reo en centro peniten-ciario. Cuadro de 1 semana de evolución de cefalea y 2 convulsiones tónico-clónicas presenciadas. Inicialmente evaluado en centro penitenciario, con indicación de con-trol posterior en neurología. Es encontrado en su celda comprometido de conciencia y con restos de vómito en cavidad oral. A su llegada a la Unidad de Emergencias de nuestro Hospital: PA 118/34, FC 113, SAT 98% (FiO2 0.5), T°36, GCS 8. Sin focalidad ni otros hallazgos al exa-men físico. Se intuba y realiza TC cerebral sin contraste evidenciando hidrocefalia. En pabellón se instala captor de PIC y se traslada a UCI. Ingresa con requerimientos de DVA, afebril, PAM 80, FR 18, FC 78, PAM 80, SAT 99% y GCS 4. Se realiza punción lumbar que da salida a líquido claro, con un recuento de leucocitos de 100 x mm³ (mononucleares 100%), glucosa 45 mg/dl, pro-

teínas 71 mg/dl. Radiografía de tórax sugiere un patrón reticular bilateral y luego TC de tórax muestra opacida-des micronodulares diseminadas, compatible con TBC miliar, por lo que se inicia tratamiento antituberculoso y se solicita PCR para mycobacterium tuberculosis en LCR que resulta positivo. Se realiza también RNM encéfalo que evidencia lesiones hipercaptantes supra e infratento-riales compatibles con patología infecciosa. El paciente falleció luego de 2 semanas de iniciado el tratamiento.

Discusión: La tuberculosis miliar es una forma poco fre-cuente de presentación, ocurre producto de la diseminación hematógena de los bacilos tuberculosos, ya sea a partir de un foco primario o a la reactivación de un foco. Se asocia en un porcentaje no menor con compromiso meníngeo, y se le atribuye una morbimortalidad elevada. El diagnóstico es difícil y por lo mismo tardío. En el caso de la TBC miliar se describe de utilidad biopsiar el órgano afectado para cultivo. Respecto a la TBC meníngea, el estudio del LCR mostrará pleocitosis con predominio linfocitario, proteínas elevadas y glucosa disminuida, los niveles de ADA estarán elevados y la RNM ayuda en la detección de lesiones precozmente. En nuestro hospital, disponemos del análisis de PCR para mycobacterium tuberculosis, con una sensibilidad y especi-ficidad de alrededor de 45% y 92%, respectivamente. En nuestro país, en el marco del programa nacional de control y eliminación de la tuberculosis, el tratamiento es gratuito en el sistema público de salud, pero aun así no se ha logrado la meta de eliminación avanzada de esta enfermedad.

E-mail: c.monsalve.coria@gmail.com

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Nº 12 CoNCoRDANCIA ENtRE PREDICCIoNES DE NECESIDADES CALÓRICAS EN PACIENtES CRÍtICoS CoN VENtILACIÓN MECáNICA INVASIVA

C. Rojas G1; S. Ferrand M1; Martiniano Baque F2; M. huilcaman P3.1 Unidad de Asistencia Nutricional, Hospital Dr. Gustavo Fricke.2 Médico Hospital Clínico Viña del Mar.3 Unidad de Pacientes Críticos; Hospital Dr. Gustavo Fricke.

Introducción: La injuria del paciente crítico genera un incremento en el gasto metabólico (GM)1,2. Lo habi-tual es estimar éste con fórmulas predictivas, sin embar-go, el estándar de referencia para realizar este cálculo es la Calorimetría Indirecta (CI)3-7. El riesgo de no contar con esta medición es sobrealimentar y/o subalimentar a pacientes de larga estadía en Unidad de Pacientes Críti-cos (UPC).

La CI es un método poco utilizado en UPC debido a su alto costo y necesidad de personal especializado. Por esta razón existen recomendaciones de sociedades inter-nacionales (ASPEN y ESPEN) que recomiendan utilizar el método factorial (25 a 30 Kcal/kg) para estimar el GM en UPC8-13.

En nuestro país la CI ha sido poco estudiada por la falta de equipamiento y personal capacitado. Por lo ante-rior se plantea como objetivo principal de este estudio de-terminar la concordancia entre métodos predictivos antes mencionados para estimación del GM14,15 en un grupo de pacientes críticos, tomando como referencia la CI como gold standard 16,17.

Metodología: Los datos fueron recolectados entre junio y marzo de 2014-2015 en la UPC del Hospital Gustavo Fricke. Los criterios de inclusión fueron: FIO2 menor a 50%, PEEP menor 12, sin retención de CO2 y PAMmenor a 60. La medición se realizó después de 48 hrs de ingreso a UPC18 y según estabilidad hemodiná-mica20-22. La medición fue realizada por la nutricionista exclusiva de UPC, instalando el monitor con dos sen-sores, uno para consumo de O2 inspirado y uno para la medición de CO2 expirado. El circuito se instaló entre el filtro HME y el corrugado19,20

. Para el análisis estadístico

se utilizaron medias, desviación estándar, frecuencias ab-solutas y relativas. Se calcularon IC de 95%.

La concordancia entre las ecuaciones predictivas (25-30 Kcal/ kg) y CI fue analizada por método de Bland y Altman.

Resultados principales: Características de los pa-cientes: Se estudiaron 72 pacientes. La media de puntaje APACHE II de ingreso fue de 19,2 ± 4 puntos, mientras que en la escala SOFA la media fue de 8 ± 4 puntos. El principal motivo de ingreso fue el shock séptico, presente en 42 pacientes (58,3%, IC 95%: 46,1%-69,8%), segui-do por los Politraumatizados (7 pacientes, 9,7% IC 95% 3%-19%) y el shock hipovolémico (5 pacientes, 6,9% IC 95%: 2,3-15,4).

Requerimientos nutricionales estimados: Se de-terminó la tasa metabólica basal, el GM según Harris

& Benedict (H& B) y método factorial (25 y 30 Kcal/Kg)23-25. Además se midió el GM con CI a excepción de uno de ellos que falleció antes de las 24 hrs de in-greso.

Requerimientos Calóricos:

n Promedio (DS) IC 95%

CI 71 1736,7±570,2

1601,7-1871,7

Tasa metabólica basal (H & B) 72 1372,6±174,1 1331,7-1413,5

Gasto metabólico total (H & B) 72 2341,4±416,6 2243,5-2439,3

Requerimientos calóricos 72 1709,8±273,7 1645,5-1774,1

(Factorial 25 kCal/Kg)

Requerimientos calóricos 72 2027,4±339,4 1947,7-2107,2

(Factorial a 30 kCal/Kg)

Concordancia entre métodos de estimación y CI: En general, la concordancia entre los distintos métodos de estimación empleados y la CI fue baja. La prueba de Pit-man sugirió que los errores de concordancia se incremen-taban a la medida que aumentaban los requerimientos calóricos.

Método de Harris & benedict: El método de H & B mostró una tendencia sistemática a la sobreestimación del GM, con una media de sesgo de -607,9 Kcal/día. Los límites de acuerdo del 95% se mostraron además disper-sos en un rango de -1.704 y +488.5 Kc/día. Esta última situación no se modificó al restringir los análisis a pacien-tes obesos o normopeso26.

Método de factorial (25 KCal/Kg): Mostró mejo-res índices de precisión que la fórmula de H & B. Al considerar la muestra total, se apreció una diferencia media de 25,2 Kcal/ día. No obstante, los límites fue-ron muy amplios, con un rango que osciló entre -1.097 y + 1.148 Kcal/día. Similares resultados se apreciaron al comparar los subgrupos de pacientes obesos y no-obesos.

Método de factorial (30 KCal/Kg): Se apreció que éste tendía a sobreestimar las necesidades calóricas en forma sistemática con una media de -292.4 Kcal/día, de manera estadísticamente significativa. Los lí-mites de acuerdo, sin embargo, fueron muy amplios, entre -1474 a +890.1 Kcal/día. Fenómenos similares se vieron al agrupar a los pacientes entre obesos y no obesos.

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Tabla Resumen

Concordancia entre métodos de estimación de necesidades calóricas y CI

Todos los pac. Obesos No obesos

-622,1 -593,3

Sesgo en Método -607,9 (-1615, 371,8) (-1800, 613,5)

de H & B (-1704, 488,5)

(LA)

Sesgo en Método 22,5 -77 130,7

factorial (25 Kcal/kg) (-1,097, 1,148) (-1,150, 996,2) (-1,020, 1,281,9)

Sesgo en Método -292,4 -399,1 -182,7

factorial (30 Kcal/kg) (-1,474, 890,1) (-1571, 773,2) (-1,353, 987,9)

LA: Límites de acuerdo del 95%.

Conclusión: Ninguna de las ecuaciones evaluadas mostró suficiente concordancia con la CI como para per-mitir su reemplazo en la práctica clínica tradicional. Los amplios límites indican un alto potencial de error27,28. La fórmula que mejor se aproximó fue el método factorial de 25 Kcal/Kg, donde los menores sesgos fueron observa-dos. Aun así, los límites de acuerdo fueron altos29.

Los resultados obtenidos en la prueba de Pitman su-gieren que a mayores necesidades calóricas, mayor posi-bilidad para error. Es posible que la heterogeneidad en los diagnósticos de ingreso observados expliquen los amplios límites de GM30.

Cabe destacar el alto índice de obesidad y sobrepeso (malnutrición por exceso) presente en la muestra, con-siderando que se utilizó peso real de ingreso y en caso de pacientes edematosos al ingreso se descontó el edema según criterio clínico31. Lo anterior no se aleja demasiado del rango de malnutrición por exceso presente en nuestro país. En cuanto al paciente crítico obeso (IMC mayor a 30 Kg/mt2 en adultos y de 32 Kg/mt2 en adultos ma-yores sobre 65 años) es de alto riesgo, ya que se tiende a subestimar su requerimiento energético para favorecer la pérdida de peso, y con ello, favorecer eventualmente una ventilación mecánica corta. Sin embargo, estos pacien-tes presentan reservas de grasas aumentadas pero reservas musculares disminuidas, por lo cual se altera la mecánica ventilatoria prolongando la estadía en UPC.

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E mail: carla.nutricion@gmail.com

Nº 13SÍNDRoME hEMo-FAGoCÍtICo SECuNDARIo A DENGuE GRAVE

Selamé Romero, María Esperanza1,2.Universidad Católica del Maule, Talca, Chile1, Hospital Clínico Saint Luc, Bruselas, Bélgica2.

Introducción: El síndrome hemofagocítico (SHF) es una entidad multicausal con hallazgos clínicos y pa-raclínicos comunes, puede ser primario (asociada a mu-taciones genéticas) o secundario a infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes. La activación inmune es típicamente iniciada por una infección, lo más frecuen-te viral, especialmente el virus Epstein Barr. El cuadro clínico se caracteriza por inflamación desproporcionada: fiebre, citopenias, hepatoesplenomegalia, falla hepática, adenopatías y coagulopatías, acompañado de prolifera-ción de tejido linfohistiocitario y hemofagocitosis en la médula ósea, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia. La incidencia estimada (ya que probablemente está sub-diagnosticado) es 1,2 casos/millón personas/año, y es de alta mortalidad.

Objetivo: Se presenta un caso de fiebre hemorrágica por dengue, que ingresa con trombocitopenia severa y cuyo diagnóstico se hizo a partir de un SHF, para recor-dar un diagnóstico diferencial poco frecuente en nues-tro medio, pero que corresponde a la enfermedad viral transmitida por mosquito más prevalente alrededor del mundo y de la cual no estamos exentos en este mundo globalizado, así como recalcar la importancia del soporte en cuidados intensivos.

Caso clínico: Hombre de 66 años senegalés, sin an-tecedentes mórbidos ni consumo de medicamentos. Vive en París hace 20 años pero viaja constantemente a áfrica. Estuvo en Gambia 3 meses, y 2 días previo a su regreso inicia diarrea, vómitos, sudoración nocturna y hemop-tisis. En escala en Bruselas (Dakar-París), presenta li-potimia e hipotensión persistente de 80/50 mmHg por

lo que es trasladado al Hospital Clínico de Saint Luc. Signos vitales de ingreso: TA 93/59 mmHg. Pulso 80/min. Saturación 96% aire ambiental, frecuencia respira-toria 12/min. Temperatura 37ºC. Resto examen físico sin particularidad. Se constata 22.000 plaquetas, hemocon-centración (Hb 16,1gr/L), PCR 73 mg/L. Elevación de LDH, transaminasas y CK. Dímero D >35.000 ng/ml. Angio-scanner sin signos de embolia pulmonar. Ingre-sa al Servicio de Medicina Interna confuso, evoluciona con gingivorragia, y hematomas en sitios de punción, se transfunde plaquetas. Persiste hipotenso con pics febri-les, bradicardia relativa y confusión-agitación por lo que se realiza un scanner cerebral que descarta hemorragias. Plaquetas persistentemente bajas (9.000), consumo de complemento. HIV negativo. Test Malaria negativo. Al-búmina 2,9 mg/dl, proteinuria positiva, ferritina 68.635 ug/L. Biopsia de médula ósea concluye trombocitopenia central, displasia megacariocitaria y activación macrofá-gica. Evoluciona al 6º día en shock: encefalopatía séptica, hipotensión resistente a volumen, acidosis láctica, insufi-ciencia renal aguda, elevación de INR a 1,5. A pesar de máximo soporte en cuidados intensivos (ventilación me-cánica, hemofiltración, drogas vasoactivas) persiste hipo-térmico, hipotenso, con acidosis persistente, falleciendo al día siguiente. Posteriormente, se confirma serología a dengue positivo.

Discusión: El paciente se presenta con una trom-bocitopenia severa secundaria a una excesiva activación inmune que explica la fiebre, síntomas neurológicos, adenopatías, elevación de parámetros inflamatorios y de transaminasas, que junto a la activación macrofági-

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ca observada en biopsia de médula ósea, completan el diagnóstico de SHF, que alerta en la gravedad del cuadro, alta mortalidad, y necesidad de soporte. La activación in-mune se debió a un agente infeccioso específico: virus dengue. El paciente cumplía con factores de riesgo y cua-dro clínico compatible con dengue grave, pero no clásico (que se caracteriza por cefalea, dolor retroorbitario, mial-gias/artralgias, fiebre alta y erupción cutánea). Presentó síntomas constitucionales, gastrointestinales, sudoración profusa, mialgias/artralgias, y evolucionó como dengue hemorrágico, con hipotensión, bradicardia relativa, con-fusión y adenopatías. Cumpliendo los 4 criterios estable-cidos por la OMS: fiebre, hemorragias, trombocitopenia y aumento de la permeabilidad capilar que lo llevó al shock, que como está descrito, ocurre entre el 3º y 7º

día de la enfermedad y coincide con el cese de la fiebre, severa trombocitopenia, y elevación de transaminasas. El reconocimiento de un fenómeno de activación macrofá-gica secundario a dengue ha sido descrito en pacientes con fase de permeabilidad capilar prolongada, fiebre, citopenia y falla mutiorgánica, lo que lleva a la alta mor-talidad del cuadro. El tratamiento debe ser de soporte, sin embargo en casos severos puede incluir altas dosis de inmunosupresores como metilprednisolona o inmunog-lobulinas intravenosas. Lo importante es mantener una alta sospecha de la gravedad del cuadro, precoz traslado a intensivo, ya que si bien no existe tratamiento específico, la detección oportuna y acceso adecuado a soporte médi-co es el determinante en la mortalidad.

E mail: mesperanzas@gmail.com

Nº 15LA DEFoRMACIÓN PuLMoNAR REGIoNAL SE CoRRELACIoNA PoSItIVAMENtE CoN EL GRADo DE IN-FLAMACIÓN PuLMoNAR EVALuADo MEDIANtE 18F-FDG PEt/Ct

Jaime Retamal1, Alejandro Bruhn1, Guillermo Bugedo1, Daniel hurtado2, Nicolás Villarroel2, João Batista Borges3.Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Intensiva1; Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Ingeniería, Departamento de Ingeniería Estructural2; Uppsala University, Hedenstierna Laboratory, Surgical Science Department, Uppsala, Sweden3.

Introducción: En fisiología respiratoria, strain es de-finido como la deformación pulmonar secundaria a la presión transpulmonar aplicada. Strains suprafisiológi-cos pueden producir: muerte celular, inflamación y VILI (daño inducido por la ventilación mecánica).

Habitualmente la deformación pulmonar es evalua-da globalmente, como el cambio de volumen tidal (V

T)

en relación a la capacidad residual funcional (CRF). Sin embargo, durante SDRA la deformación pulmonar es asimétrica y heterogénea. Imágenes de PET/CT han de-mostrado que la inflamación pulmonar también es hete-rogénea durante SDRA. La hipótesis de nuestro estudio es que la deformación pulmonar regional se correlaciona positivamente con la inflamación pulmonar.

Objetivo: El objetivo de este estudio es cuantificar la deformación pulmonar tidal y correlacionarla con infla-mación local en un modelo experimental de SDRA.

Métodos: Modelo porcino experimental de SDRA y ventilación mecánica. Se estudiaron 10 individuos (25+/-3 kg), separados en dos grupos: SDRA experimental (SDRA, n=5) y controles sanos (C-S, n=5). Se analizó mecánica respiratoria, datos hemodinámicos e imágenes de CT (pausas inspiratoria y espiratoria) y 18F-FDG PET/CT. Basados en las imágenes de CT se construyeron mapas de deformación tidal mediante modelamiento de elementos finitos y se cuantificó la deformación regional

pulmonar. Posteriormente se correlacionó el grado de de-formación regional con el grado de inflamación regional estimada como 18F-FDG Ki.

Resultados: El modelo de SDRA experimental per-mitió caracterizar y separar funcionalmente ambos gru-pos (SDRA vs CS): C

RS= 14 (5) vs. 20 (3) ml/cmH2O*,

PaO2/FIO2= 92 (59) vs. 421 (57) mmHg*, shunt= 21 (16) vs. 4 (2) %*. (* corresponde a p <0,05). Durante la adquisición de imágenes el V

T del grupo C-S fue 6 (1)

ml/kg, y del grupo SDRA fue 16 (6) ml/kg. Los mapas de deformación pulmonar mostraron un patrón heterogéneo en ambos grupos, con concentración de la deformación en la porción gravitacional intermedia. La deformación fue mayor en el grupo SDRA (36% (15-48) vs 24% (20-26), p <0,05). La correlación entre deformación regional e inflamación regional pulmonar fue marcada en el grupo SDRA (R2 =0,9; p <0,001), contrariamente en el grupo control no hubo correlación (R2 =0,1; p >0,05).

Conclusiones: Nuestros hallazgos sugieren una fuer-te correlación entre inflamación y deformación regional pulmonar durante SDRA. La metodología propuesta para estimar deformación regional puede ser una herra-mienta prometedora en la investigación de stress raisers y podría mejorar el conocimiento acerca de los mecanis-mos de lesión local relacionados con VILI.

E mail: jaimeretamal@gmail.com

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Nº 16tRAQuEoStoMÍA PERCutáNEA: DESCRIPCIÓN DE tÉCNICA CoN ASIStENCIA FIBRoBRoNCoSCÓPI-CA DIRECtA Y tRANSILuMINACIÓN tRAQuEAL. RESuLtADoS EN uNIDAD DE CuIDADoS INtENSIVoS Y GRANDES QuEMADoS

Flores Martin, Alejandro1, Acuña Céspedes, Darwin1, Muñoz Robles, Alberto1, González Quezada, Camilo1, Muñoz Nieto, Javiera1.Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C1.

Introducción: La ventilación mecánica (VM) pro-longada es uno de los factores que prolongan la estadía en la Unidad de Pacientes Críticos, la que está asociada a aumento de mortalidad de pacientes críticos y aumen-to de neumonías asociadas a atención de salud (IAAS), la traqueostomía (TQT) ha logrado reducir significati-vamente la estadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) e indirectamente la morbilidad y mortalidad.

Objetivos: Describir la experiencia y resultados obte-nidos de la realización de la TQT percutánea en UCI del Hospital Clínico Mutual de Seguridad entre 2013 y 2014.

Métodos: Estudio descriptivo. Se analizó característi-cas de pacientes, duración del procedimiento y compli-caciones.

Resultados: La serie fue de 25 pacientes, 88% hombres, promedio de edad 49 años, los diagnósticos más frecuentes fueron politraumatismo, traumatismo encefalocraneano

(TEC) y grandes quemados. No se describen complicacio-nes durante el procedimiento, no se registraron episodios de hipotensión, desaturación o falsa vía, no hubo ningún caso de enfisema subcutáneo ni de neumotórax.

Conclusiones: La TQT percutánea es una técnica am-pliamente validada para el intensivo, presentando exce-lentes resultados, baja tasa de complicaciones y ostensible disminución de costos en salud sin resignar la calidad de atención. El uso de fibrobroncoscopia debe considerarse un estándar mínimo de monitorización dado su bajo cos-to y disminución de incidencia de complicaciones graves. La transiluminación directa es útil para la correcta detec-ción del anillo traqueal a puncionar.

Palabras clave: Traqueostomía percutánea, Unidad de Cuidados Intensivos, ventilación mecánica, transilu-minación, fibrobroncoscopia.

E mail: dr.afloresm@gmail.com

Nº17 CASo CLÍNICo: FIJACIÓN DE tuBo oRotRAQuEAL EN PACIENtES QuEMADoS FACIALES, DESCRIPCIÓN DE tÉCNICA No CoNVENCIoNAL

Muñoz Robles, Alberto1; Flores Martin, Alejandro1; Muñiz herrera, Cristian1; Acuña Céspedes, Darwin1; Gazmuri Rojas, Javiera1.Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C1.

Introducción: La fijación de un tubo orotraqueal (TOT) es un procedimiento de rutina para toda unidad de cuidados intensivos, sin embargo, esto se complejiza cuando el área a tratar es la región facial quemada, pues dispositivos de fijación de TOT, ya sean de la industria o artesanales, requieren el paso de gasas, telas u otros por la región facial, los que no se pueden adherir adecuadamen-te y aumentan el daño de la piel de la región facial, ade-más de aumentar el riesgo de infección local y sistémica.

Objetivos: Describir técnica de fijación de TOT para pacientes desdentados con quemadura facial en UCI de grandes quemados de Hospital Clínico Mutual de Segu-ridad.

Métodos: Caso clínico.Resultados: Se realiza fijación de TOT con tornillos

fenestrados intermaxilares en encía superior (2 pernos) con fijación con alambre al TOT, procedimiento de 3

minutos de duración, sin complicaciones durante y pos-procedimiento, no se presentaron extubaciones. Al segui-miento 6 meses sin infecciones ni osteomielitis.

Conclusiones: Instalación de tornillos fenestrados es una técnica rutinaria en odontología y ortodoncia como puntos de fijación. En quemados faciales existe un subgru-po de pacientes desdentados o con dentaduras de muy mala calidad y por tanto no candidatos a fijación con alambres a incisivos, por lo que técnica de tornillos fenestrados surge como una necesidad ante en manejo seguro de la vía aé-rea en ambientes de aseo facial constante. No se describen complicaciones agudas ni de largo plazo con esta técnica, ni desplazamientos o extubaciones accidentales.

Palabras clave: Gran quemado facial, tornillos inter-maxilares, ventilación mecánica, fijación de tubo orotra-queal.

E mail: dr.afloresm@gmail.com

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Nº 18FALLA RESPIRAtoRIA GRAVE EN tRABAJADoR AGRÍCoLA DE LA REGIÓN MEtRoPoLItANA

Navarrete Pablo1, Pairumani Ronald1.Hospital Barros Luco1.

Introducción: La enfermedad por hantavirus, causan-te en el nuevo mundo del síndrome cardiopulmonar, tiene una elevada morbimortalidad. Se ha presentado este año, principalmente entre las VI y X regiones. En la RM se han registrado 2 pacientes con este diagnóstico en el año.

Caso clínico: Paciente masculino, 29 años, sin antece-dentes previos. Vive en Buin. Trabaja en Isla de Paine, cose-chando zapallos. Sin antecedente de exposición a roedores descrito por el paciente ni familiares. Consultó en urgencia del Hospital de Buin por 4 días de disnea con aumento pro-gresivo hasta tornarse de reposo, asociada a tos no producti-va, cefalea, mialgias, artralgias y fiebre cualificada en 39ºC el día de ingreso. En urgencia presenta desaturación hasta 80% con FiO2 ambiente, asociado a taquicardia y taquipnea. Se aporta oxígeno por mascarilla con reservorio, logrando ade-cuada saturación. Exámenes muestran hematocrito 58%, hemoglobina 20 g/dl, plaquetas 100.000, GB 21300, PCR 250, creatinina 1,98, radiografía de tórax con patrón inters-ticial difuso bilateral. Debido a lo anterior y a sospecha de Hanta Grave, se decide traslado a UCI HBLT, donde se de-cide IOT ante mala mecánica respiratoria e inicio de VMI. En lo respiratorio, altos requerimiento de O2, PAFI 76, iOx

21. Se realiza manejo con sedación SAS 1, bloqueo neuro-muscular y maniobras de reclutamiento 40 x 40, ajustando mejor PEEP según compliance, logrando mejora en la oxi-genación hasta PAFI de 167, iOx 14 y pCO2 45. Se maneja con volúmenes corrientes de 6 ml/kg peso ideal, logrando presiones de distensión <15 y meseta <25. A posterior no vuelve a empeorar en lo ventilatorio, logrando retirar RNM a las 48 horas y extubar al día 11 del ingreso. Reagena POC Puumala UC positivo y Elisa IgM Hantavirus en ISP. En lo hemodinámico, presenta shock séptico severo con NE hasta 1 mcg/kg/min. Ante altos requirimientos de DVA y evaluar presencia de falla cardiaca, se decide instalar catéter de Swan Ganz, constatando Shock Distributivo Hipodinámico, el cual responde al aporte de volumen por curva de Frank Star-ling. Mejora también la microcirculación, mejorando llene capilar en primeras 6 horas y normalizando lactado a las 24 horas. Se intentó traslado a centro con ECMO en las prime-ras 24 horas, no siendo posible. Alta a los 24 días.

Conclusiones: Nuestro paciente cursó con Síndrome Cardiopulmonar Grave. Es una causa rara de FOM en la Región Metropolitana.

E mail: pdnavarr@gmail.com

Nº 20VENtILACIÓN MECáNICA No INVASIVA: REALIDAD EN EL hoSPItAL CLÍNICo DE MAGALLANES

Pablo Sebastián Chávez Bahamonde1, Sharon del Pilar Arias Bernal1.Hospital Clínico de Magallanes Lautaro Navarro Avaria1.

Introducción: La ventilación no invasiva (VNI) es una estrategia terapéutica común en las unidades de pa-ciente crítico, los beneficios de la utilización del soporte ventilatorio no invasivo, radican en la disminución del uso de la ventilación mecánica invasiva (VMI), con esto se disminuyen las complicaciones que conllevan el uso de la vía área artificial. Es importante establecer que la VNI debe ser realizada por grupos interdisciplinarios entrenados en el uso de este soporte ventilatorio. El uso de protocolos estandarizados ha permitido tener resulta-dos beneficiosos para sujetos sometidos a VNI, así mis-mo realizar una correcta valoración de quienes requie-ren VNI, y poder optimizar el costo-beneficio de esta intervención terapéutica. Este estudio pretende evaluar las variables que se establecieron para la conexión a la ventilación no invasiva, conocer la realidad local del uso de la VNI en la Unidad de Paciente Crítico del Hospital Clínico de Magallanes, con el propósito de establecer una guía de procedimiento, desde el inicio hasta el des-tete de sujetos sometidos a VNI.

Metodología: Estudio retrospectivo, observacional, de tipo no experimental, realizado en la Unidad de Paciente Críti-co, del Hospital Clínico de Magallanes. Se incluyeron todos los sujetos que se conectaron a VNI, durante el periodo compren-dido entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014. Los datos se obtuvieron a partir de ficha clínica, registro de en-fermería y ficha de registro kinésico de ventilación no invasiva. Se recopilaron las siguientes variables: sexo, edad, diagnóstico que originó conexión a VNI, trastorno gasométrico, modali-dad de VNI, duración de VNI, requerimiento de VMI.

Resultados: Se obtuvo una muestra de 49 sujetos que recibieron VNI durante el 2014, en la UPC del Hospital Clínico de Magallanes, el promedio de edad fue de 64,0 ± 15,1 años, el 57,1% (n: 28) correspondían a pacientes de sexo masculino. Se clasificaron los pacientes según modali-dad de VNI, el 61,2% se conectó a modo CPAP (n: 30); y el 38,7% a BiPAP (n: 19). Según grupo de patologías por modo de conexión, se obtuvo que los pacientes conecta-dos a BiPAP, el 36,8% correspondían a exacerbaciones de EPOC (n: 7); el 21,0% a infecciones respiratorias (n: 4);

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Nº 23DISMINuCIÓN DE MoRtALIDAD Y DÍAS DE VENtILACIÓN MECáNICA INVASIVA CoN SuPERVISIÓN tÉC-NICA PoR MÉDICo INtENSIVIStA EN uNIDAD DE PACIENtES CRÍtICoS ADuLtoS, hoSPItAL EL CARMEN DE MAIPÚ

Gabriel de la Fuente1, César Pedreros1, Fabián Díaz1, Paulina Silva1, Patricio Brunetts1, Paulina Reveco1, Felipe Pinto1, Jorge Alvarez1, Jocelyn hernández1.Hospital El Carmen, Maipú1.

Introducción: La visión protocolizada actual de la me-dicina intensiva en que los pacientes muy enfermos requie-ren soporte muy invasivo ha sido desafiada en relación a los efectos adversos que pueden generar estos procedimientos.

Proponemos una aproximación más personalizada en la instalación de dispositivos invasivos y un retiro más precoz de los mismos, basados en la evaluación individual del paciente por un especialista en cuidados intensivos en comparación a la aplicación metódica de protocolos de manejo previamente definidos para pacientes críticos.

Métodos: Estudio de cohorte, prospectivo y longitudinal, centro único. Se consideró significativo un valor p <0,05. Las variables fueron evaluadas con test Chi cuadrado, T student o RR según correspondiera para los resultados principales de

la intervención. Outcome primario fue mortalidad.Resultados: Se evaluaron 209 pacientes preinterven-

ción y 544 posintervención. 51% hombres, edad prome-dio 60 años, APACHE II 20 ptos, sin diferencias esta-dísticas entre ambos grupos basales. La mortalidad pre y posintervención fue 9,4% y 5,4%, RR = 0,55 [0,32 – 0,96] (p= 0,03). Los días de ventilación mecánica inva-siva fueron 5,14 (SD: 5,2) y 3,7 (SD: 3,5) (p <0,0001), y el índice de rotación fue 3,8 y 5,0, respectivamente.

Discusión: La evaluación individualizada por un es-pecialista en cuidados intensivos en este centro, disminu-yó significativamente la mortalidad y los días de ventila-ción mecánica con un mejor índice de ocupación.

E-mail: cesarpp4@yahoo.com

el 15,7% weaning de VMI (n: 3); el 21,0% correspondía a otras causas no catalogadas dentro de los grupos anteriores. De los pacientes conectados a CPAP, el 30,0% correspondía a infecciones respiratorias (n: 9), destacando dentro de este subgrupo, 2 casos de neumonía por Pneumocystis jiroveci; 30% weaning de VMI (n: 9); 16,6% a edema pulmonar agudo (n: 5); 3,3% a SDRA leve (n: 1). Luego se analizaron los trastornos gasométricos según modo de conexión, des-tacando en los pacientes conectados a BiPAP, que el 57,8% presentaban insuficiencia respiratoria hipercápnica (PaCO2 >45 mmHg) (n: 11); el 21,0% insuficiencia respiratoria hi-póxica (PAO2 <60 mmHg) (n: 4); y el restante 21,0% no presentaba trastorno gasométrico. Pacientes en modo CPAP, el 33,3% presentaban falla respiratoria hipoxémica (n: 10); el 13,3% falla respiratoria hipercápnica (n: 4); y el 43,3% no presentaban falla respiratoria gasométrica, cabe destacar que 3 pacientes de este grupo, no se encontraron registros de gasometría arterial. El promedio de días de conexión a BiPAP fue de 4,2 ± 3,4 días (rango: 1 - 13); para CPAP fue de 3,0 ± 4,2 días (rango: 1 - 20). El 20,4% de los pacientes recibieron VMI post-VNI (n: 10/49), la duración promedio de VNI fue de 4,5 ± 5,7 días, siendo las infecciones respira-torias agudas, el 50% de los diagnósticos de estos pacientes.

Discusiones: Existe evidencia firme para recomendar

el uso de VNI como intervención de primera línea para la falla respiratoria aguda por exacerbación de EPOC, edema pulmonar cardiogénico e infecciones en pacientes inmuno-comprometidos. Al analizar los datos se obtiene que en esta muestra, el CPAP fue la modalidad más utilizada (61,2% v/s 37,8%). Se encontró cierta tendencia, que relaciona cada modalidad, con un grupo de patologías determinadas, 36,8% de los pacientes conectados a BiPAP, presentaban exacerbación de la EPOC; 30% de los conectados a CPAP, presentaban insuficiencia respiratoria por infecciones respi-ratorias agudas, excepcionalmente se observó que en algunos casos, la modalidad o la indicación de conexión no seguían las recomendaciones actuales. El 40,8% no presentaba falla respiratoria gasométrica, no encontrando el criterio de co-nexión a VNI, esto por no contar con un protocolo de VNI. La necesidad de VMI es similar a otros reportes encontrados en la literatura, que hablan de 20% de fracasos, no podemos hablar de fracaso de VNI en nuestro reporte, ya que no con-tamos con criterios protocolizados de fracaso de VNI, y la decisión de VMI pasa por opinión de expertos. El éxito de la VMI se basa en la selección adecuada de los pacientes, para lo cual se debe contar con personal entrenado y protocolos estandarizados disponibles en cada centro asistencial.

E-mail: pab.chavez@gmail.com

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Nº 25DESCRIPCIÓN DE uSo DE CoNo DE SoMBRA PARA tRANSILuMINACIÓN EN tRAQuEoStoMÍA PERCu-táNEA GuIADA PoR FIBRoBRoNCoSCoPIA

Muñoz Robles, Alberto1, Flores Martin, Alejandro1, Acuña Céspedes, Darwin1, Muñiz herrera, Cristian1, Gazmuri Rojas, Javiera2.Hospital Clínico Mutual de Seguridad C.Ch.C.1; Residente Anestesiología y Reanimación Universidad Mayor2.

Introducción: La traqueostomía (TQT) desde hace algunos años ha logrado reducir significativamente la es-tadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) e indi-rectamente la morbilidad y mortalidad, diversas técnicas con y sin uso de fibrobroncoscopia están descritas en la literatura, sin embargo la elección del sitio ideal para la punción es siempre difícil, sobre todo en pacientes obesos o con movilidad cervical limitada.

Objetivos: Describir la experiencia en la realización de TQT percutánea con uso de cono de luz en UCI del Hospital Clínico Mutual de Seguridad.

Métodos: Estudio descriptivo de casos consecutivos de TQT percutánea bajo visión fibrobroncoscópica con elección de anillo traqueal por transiluminación con dis-positivo “cono de sombra” creado en impresora 3D por equipo UCI Hospital Clínico Mutual de Seguridad.

Resultados: Serie de 4 pacientes, 100% hombres, promedio de edad 49 años, diagnóstico ingreso a UCI

politraumatizados con traumatismo encefalocraneano asociado. No se describen complicaciones durante el pro-cedimiento, sin sangrados, sin falsa vía, no hubo ningún caso de enfisema subcutáneo ni de neumotórax, amplia satisfacción de residentes que usaron el dispositivo.

Conclusiones: La TQT percutánea es una técnica am-pliamente validada en medicina intensiva, con excelentes resultados, baja tasa de complicaciones y disminución de costos en salud. La transiluminación traqueal directa por fibrobroncoscopio es útil para la correcta detección del anillo traqueal a puncionar. El uso del “cono de sombra” puede ayudar en grupos específicos de pacientes para la correcta identificación de anillos traqueales e identifica-ción de estructuras vasculares previo al procedimiento.

Palabras clave: Traqueostomía percutánea, Unidad de Cuidados Intensivos, ventilación mecánica, transilu-minación, fibrobroncoscopia.

E mail: dr.afloresm@gmail.com

background: The collapsibility index of inferior vena cava (cIVC) is widely used to decide fluid infusion in spontaneously breathing ICU patients. We hypothesized that high inspiratory efforts may induce false positive high cIVC values. This study aims at determining a value of diaphragmatic motion recorded by echography that could predict a high cIVC value (≥40%) in healthy vo-lunteers.

Methods: The cIVC and diaphragmatic motions were re-corded for three levels of inspiratory efforts. Right and left di-aphragmatic motions were defined as the maximal diaphrag-matic excursions. ROC curves evaluated the performance of right diaphragmatic motion to predict a cIVC ≥40% defining the best cut-off value. Reproducibility was assessed with the generalized concordance correlation coefficient (r

c).

Results: Among 52 included volunteers, inter-ob-server

reproducibility showed rc above 0,9 for all echographic para-

meters. Right diaphragmatic motion correlates with cIVC (r = 0.64, p < 0.0001). Univariate analyses did not show associa-tion between cIVC and age, gender, weight, height or BMI. The area under the ROC curves for cIVC ≥ 40 % was 0.87 [0.81; 0.93]. The best diaphragm motion cut-off was defined for 28 mm (Youden Index = 0.65) with sensitivity = 89% and specificity = 77%. The gray zone was 25 to 43 mm.

Conclusions: In healthy volunteers, there is a corre-lation between cIVC and diaphragmatic motion. In case of high inspiratory effort, when diaphragmatic motion exceeds 28 mm, cIVC is likely to be > 40 %. Maximal inspiratory efforts were strongly associated with a total IVC collapse (cIVC = 100%).

E mail: lucile.gignon@gmail.com

Nº 24INFLuENCE oF DIAPhRAGMAtIC MotIoN oN INFERIoR VENA CAVA DIAMEtER RESPIRAtoRY VARIA-tIoNS IN hEALthY VoLuNtEERS

Lucile Gignon1, Jean Yves Lefrant1, Laurent Muller1, Mathieu Raux2, Marc Leone3, Laurent Zieleskiewicz3.Departments of Anesthesiology and Critical Care, CHU Caremeau Nîmes, France1; Department of Anesthesiology and Critical Care, CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France2; Department of Anesthesiology and Critical Care, CHU Nord Marseille, France3.

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Nº 26EFECtoS DE uNA EStRAtEGIA DE REPoSo PuLMoNAR DuRANtE ECMo EN uN MoDELo PoRCINo DE INJuRIA PuLMoNAR AGuDA

Joaquín Araos1, Pablo tapia1, Leyla Alegría1, Patricio García1, Felipe Rodríguez1, Macarena Amthauer1, Gabriel Castro1, Dagoberto Soto1, Felipe Damiani1, Guillermo Bugedo1, Alejandro Bruhn1, Pablo Cruces2, Pablo Cruces3, Pamela Carre-ño3, tania Medina3, tatiana Salomon4, Benjamín Erranz5.Pontificia Universidad Católica de Chile, Departamento de Medicina Intensiva, Santiago, Chile1; Universidad Andrés Bello, Centro de Investigación de Medicina Veterinaria, Santiago, Chile2; Hospital El Carmen de Maipú, Unidad de Pacientes Críticos, Santiago, Chile3; Clínica Alemana de Santiago, Unidad de Pacientes Críticos, Santiago, Chile4; Universidad del Desarrollo, Centro de Medicina Regenerativa, Santiago, Chile5.

Introducción: ECMO es utilizado para tratar pacientes que desarrollan hipoxemia refractaria y proveer una ventila-ción más protectora. Diversas pautas han recomendado estra-tegias de “reposo pulmonar” basadas en diferentes parámetros ventilatorios. Sin embargo, existe evidencia clínica limitada que respalde esta estrategia. Por esta razón, nuestro estudio tuvo como objetivo comparar los efectos de una estrategia de reposo pulmonar basada en ventilación cuasi-apneica (Vt 1-2 ml/kg, PEEP 10, FR 5 min) versus ventilación convencional (Vt 10 ml/kg, PEEP 5, FR 20 min), y ventilación protectora estándar (Vt 6 ml/kg, PEEP 10, FR 20 min).

Metodología: Veinticuatro cerdos domésticos (26-36 kg) fueron anestesiados, ventilados mecánicamente (Vt 10 ml/kg, PEEP 5, O

2 1.0), y monitorizados invasivamente. Seis

animales fueron usados como Sham. En los otros 18, injuria pulmonar fue inducida por medio de lavados con suero salino (30 ml/kg por lavado) realizados repetidamente en posición supino y prono hasta que la PaO

2/FiO

2 cayó bajo 250. Luego,

los animales fueron sometidos a 2 horas de ventilación inju-riosa, con PCV, PEEP 0, Pinsp 40 cmH

2O, FR 10 min, I:E

1:1, una hora en prono y otra en supino. Luego de completar la injuria pulmonar (tiempo 0), los animales fueron conecta-dos a un circuito ECMO cebado con salino (MEDOS Hilite) previa inserción de una cánula doble lumen (AVALON 23F) a través de la vena yugular externa. El flujo sanguíneo fue fi-jado a 60%-70% del gasto cardiaco. Los animales fueron ran-domizados a uno de los 3 grupos de estudio y ventilados de acuerdo a su randomización por las siguientes 24 h. Variables

respiratorias y hemodinámicas fueron registradas a las 0, 3, 6, 12, 18 y 24 h posinjuria. Luego de eutanasiar a los animales a las 24 h, muestras de tejido fueron extraídas de los pulmones y la injuria evaluada por un puntaje histológico obtenido con microscopia. El contenido total de agua fue estimado por me-dio de la proporción peso seco/peso húmedo del pulmón.

Resultados: PaO2 disminuyó significativamente en to-

dos los grupos con injuria, pero se reestableció progresiva-mente luego de comenzar ECMO, independiente del grupo de estudio. La presión arterial media se mantuvo dentro de los límites normales durante el período de estudio, mientras que la MPAP aumentó significativamente luego de la inju-ria pero alcanzó valores cercanos a Sham luego de iniciar ECMO. La proporción peso seco/peso húmedo y los pun-tajes histológicos de injuria aumentaron significativamente en todos los grupos comparados con Sham. Si bien no al-canzó significancia estadística, hubo una tendencia hacia un mejor puntaje histológico cuando el Vt fue reducido.

Conclusiones: En este análisis preliminar, la reduc-ción del Vt por medio de ECMO no demostró claras ventajas en el soporte de un modelo animal de doble-hit de SDRA con respecto a resolución de edema pulmonar o intercambio gaseoso. Sin embargo, se requieren futuros estudios para determinar si la reducción no significativa de la injuria pulmonar observada con la estrategia cuasi-apneica puede ser relevante en proveer una mayor protec-ción a los pulmones con SDRA apoyados por ECMO.

E mail: juaccco@gmail.com

Nº32uSo DE DISPoSItIVo DE REMoCIÓN ExtRACÓRPoREA DE Co2 EN PACIENtE VIh (+) CoN FALLA RESPI-RAtoRIo PoR P JIRoVECII. REPoRtE DE uN CASo

Paula León1; Magdalena Vera1; Jorge Dreyse1; Alejandro Bruhn1; Sebastián Bravo1.Hospital Clinico Red Salud UC Christus1.

Introducción: El uso de dispositivos para remoción extracorpórea de CO2 ha sido evaluado en falla respira-toria en paciente con episodios de exacerbación de enfer-medad pulmonar crónica obstructiva tanto en pacientes en ventilación mecánica invasiva como no invasiva con resultados prometedores. En pacientes no EPOC con fa-lla respiratoria donde predomina la acidosis respiratoria,

existe menos experiencia. En el caso particular de pacien-tes con infección por P. jirovecii se produce un remode-lamiento del tejido pulmonar que lleva a características restrictivas en la mecánica ventilatoria, lo que dificulta la ventilación alveolar. Por ello se presenta el caso de un paciente que por insuficiencia respiratoria hipercápnica fue conectado a este método.

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Nº33IMPLEMENtACIÓN DE tRAQuEoStoMÍAS PERCutáNEAS EN uCI hBLt REGIStRo DE 2 AÑoS

Navarrete P1; Pairumani R1; Gómez A1; Cid MA1.Hospital Barros Luco1.

Introducción: La traqueostomía como técnica qui-rúrgica abierta se usa desde hace más de 100 años. El año 1985 se describió la técnica de Ciaglia, siendo modificada el año 1998 a la técnica Ciaglia Blue Rhino, siendo la más popular actualmente. La traqueostomía percutánea permite disminuir el tiempo de estadía en UCI y dismi-nuir la necesidad de VMI, siendo un procedimiento rea-lizado en la cama del paciente y en la unidad de paciente crítico. Si bien es un procedimiento con bajo nivel de complicaciones graves, se continúan registrando algunas complicaciones.

Metodología: Esta es una revisión de los protocolos de cada paciente a los cuales se les realizó traqueostomía percutánea en UCI del Hospital Barros Luco, desde mar-zo de 2013 a junio de 2015. Se revisaron los protocolos clínicos y se constató seguimiento de dichos pacientes en registros de la unidad sobre complicaciones durante la permanencia en UCI de dichos pacientes.

Resultados: De un total de 184 traqueostomía rea-lizadas en nuestra unidad, durante el periodo descrito, 87% (158) fueron realizadas con técnica percutánea. Los procedimientos fueron realizados por médicos de conti-nuidad de la UCI. Cabe destacar que de las traqueosto-mías realizadas con técnica abierta (quirúrgica), si bien

cumplían los requisitos para técnica percutánea, se prefi-rió técnica abierta por motivos académicos de programas de formación de otorrinolaringología. La edad promedio de estos pacientes fue 52,2 años y fueron principalmen-te varones (72%). El diagnóstico de estos pacientes fue-ron: neuroquirúrgico (48%) (TEC, tumores cerebrales y HSA), AVE 26%, ventilación mecánica prolongada (18%) y otros. Del total de TQT existieron 8% (15) de complicaciones, siendo principalmente sangrado menor 20% (3), infección de traqueostoma 20% (3), conversión a abierta 13% (2), inserción paratraqueal 13% (2), des-aturación 13% (2), neumomediastino 6% (1), neumo-torax 6% (1) y pérdida de vía aérea 6% (1). No se regis-traron eventos fatales secundarios a la traqueostomía. La mayor parte de las complicaciones se registraron durante los primeros 6 meses de implementación.

Conclusiones: En la UCI del HBLT la implemen-tación de la traqueostomía percutánea ha permitido una adecuada experiencia y mejora de destrezas de intensivis-tas, asimismo se ha convertido en un procedimiento ha-bitual y de rutina en nuestra unidad. El reporte es similar a lo observado en otras series, donde en general destacan los pacientes con patología neurocrítica.

E mail: pdnavarr@gmail.com

Descripción del caso: Paciente varón de 42 años, con diagnóstico 3 años previos de VIH sin terapia antirretro-viral, sífilis secundaria y tabaquismo activo, consulta por 6 semanas de disnea y compromiso de estado general. Ingresa a nuestra unidad con diagnóstico de neumonía, en la cual se confirma infección por P. jirovecii. Requiere uso de ventilación mecánica en una primer episodio, que tras 9 días de la extubación presenta en relación a sep-sis por catéter venoso central por P. aeruginosa y recidiva de infección por P. jirovecii nueva conexión a ventilación mecánica invasiva. En dicho episodio se prona y se usa bloqueo neuromuscular, evolucionado con presiones de distensión elevadas a pesar de estrategias protectoras, de VM. Se disminuye el VT en forma progresiva, produ-ciéndose hipercapnia y acidosis respiratoria. Dado aque-llo se decide el uso de remoción extracorpórea de CO2 (Alung®) (ECCO2R) y uso de volumen tidal 3 ml/kg IBW. Se mantiene conectado a ECCO2R por 10 días,

durante los cuales presenta mejoría clínica y de la mecá-nica ventilatoria. Se desconecta de ventilación mecánica al día 3 tras retirada de ECCO2R. Se mantiene rehabi-litación siendo dado de alta en domicilio con oxígeno domiciliario.

Discusión: El principal factor en el daño inducido por ventilación mecánica es el strain, en cual el volumen tidal y la presión de distensión son fundamentales, es por ello que en los casos en que la patología por P. jirovecii al-tera la mecánica ventilatoria, no permitiendo la remoción de CO2 con uso de presiones pulmonares seguras, por lo que estrategias que permitan una adecuada ventilación protectora pasan a ser una alternativa a considerar.

Conclusión: El uso de dispositivo de remoción ex-tracorpórea se palntea como alternativa en este grupo de pacientes, requiriendo esta hipótesis una mayor investi-gación.

E mail: dr.bravo@gmail.com

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Nº34hIPotERMIA ACCIDENtAL GRAVE. REPoRtE DE 2 CASoS CLÍNICoS

Magdalena Vera1; Paula León1; Jorge Dreyse1; Sebastian Bravo1.Hospital clinico red salud UC Christus1.

Introducción: Cuando la temperatura central del cuerpo humano (rectal, esofágica o timpánica) desciende por debajo de los 35ºC, se produce una situación en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fi-siológicas. Esta situación se define como hipotermia.

Presentación de los casos. Caso 1: Hombre de 65 años, vive solo, fue encontrado por familiares en el piso de su domicilio, compometido de conciencia, es trasladado a servicio de urgencia donde ingresa en sopor profundo. Se evidencia bradicardia de 40x en ritmo sinusal con onda J de Osborn. Temperatura objetivada de 29ºC (sonda eso-fágica). Es trasladado a UCI, donde presenta PCR (fibri-lación ventricular), Es reanimado, se inicia soporte con vasopresores, volumen (suero tibio) y se inicia recalenta-miento via endovascular (CoolGard®). Paciente recupe-ra temperatura, pero evoluciona en falla multiorgánica, falleciendo a los 5 días posingreso. Caso 2: Mujer de 63 años, con antecedentes de esquizofrenia, institucionaliza-da, que es trasladada desde su centro por compromiso de conciencia. Fue encontrada en el piso. Se objetiva bradi-

cardia de 35x con ECG con onda J de Osborn. Tº de in-greso de 28º (esofágica). Se traslada a cuidados intensivos. Se protege vía aérea, se inica recalentamentamiento intra-vascular (CoolGard®). Evoluciona con cuadro autolimi-tado de compromiso hemodinámico severo, que responde a medidas de soporte. Recupera Tº corporal normal, es extubada y trasladada en sus condiciones basales a servicio de menor complejidad y posteriormente a su institución.

Discusión: La hipotermia grave lleva consigo una se-rie de manifestaciones que comprometen a varios siete-mas del organismo. Existe compromiso neurológico, car-diovascular, respiratorio, del equilibrio ácido-base, renal, endocrino, hematológico y gastrointestinal. Debe ser re-conocida de inmediato y el manejo consiste por una parte en dar terapia de soporte frente a las diferentes disfuncio-nes y por otra aumentar la temperatura corporal.

Conclusión: La hipotermia es una patología severa, que produce falla orgánica múltiple y con alta mortalidad aso-ciada. Su diagnóstico debe ser precoz y un manejo adecua-do incluye la terapia de soporte y recalentamiento precoz.

E mail: dr.bravo@gmail.com

Nº35IMPLEMENtACIÓN DE uN PRotoCoLo DE REANIMACIÓN AVANZADA DE ShoCK SÉPtICo BASADo EN FISIoLoGÍA (ARAS-4)

Leyla Alegría1; Carolina henríquez1; Daniela Gajardo1; Magdalena Vera1; Jorge Dreyse1; Pedro torres1; Marcos ortega1; Paula León1; Claudio Lagos1; Magdalena Mayorga1; Vanessa oviedo1; Noskar Navarro1; Christian Labra1; Nicolás Severino1; Jhon Jairo Echeverry1; ximena Miranda1; Simón Rojas1; Mario Grage1; David Carpio1; Ricardo Castro1; Jan Bakker1; Glenn hernández1.Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile1.

Introducción: El shock séptico es una patología grave y de muy elevada mortalidad. Sin embargo, en los últimos años, la protocolización de su manejo con criterios más fi-siológicos y relacionados a la perfusión ha sido capaz de au-mentar la sobrevida. Un desafío mayor dentro de este con-texto es el enfrentamiento de la hiperlactatemia persistente después de la primera reanimación. Criterios adicionales como la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), gradiente veno-arterial de CO2 (delta CO2) o perfusión periférica han sido propuestos para interpretar si esta hiper-lactatemia es flujo dependiente o no, y de este modo guiar decisiones1. Más recientemente, monitores tecnológicamen-te sofisticados y más cercanos a la perfusión real han sido in-corporados en nuestro centro lo que nos permitió rediseñar nuestro algoritmo de manejo incorporando lo aprendido y

las nuevas técnicas en un Protocolo de Reanimación Avan-zada de Shock Séptico basado en Fisiología (ARAS-4).

Objetivo: El objetivo del presente estudio es describir la estrategia de implementación de este complejo protoco-lo y los desafíos encontrados en su aplicación temprana.

Metodología: Se diseñó una estrategia en 8 etapas: 1) Elaboración de protocolo en grupo de trabajo inicial; 2) Sugerencias y consenso de equipo médico y enfermería; 3) Divulgación de algoritmo a todos los estamentos y equipos UPC; 4) Diseño de gráficas; 5) Formación de un grupo de trabajo con entrenamiento de sus médicos, enfermeras, ki-nesiólogos y farmacéuticos en distintas técnicas y aspectos de protocolo; 6) Diseño y construcción de mueble transporta-ble bedside con todos los monitores de evaluación multimo-dal de perfusión in situ (MMP) para casos de shock severo;

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7) Implementación de piloto de dos meses en horario hábil para ver factibilidad de aplicación; 8) Inicio formal de pro-tocolo 24/7 después de ajustes. Por tratarse de un protocolo clínico que incluye equipos comercializados no se requirió presentación previa a Comité de Ética, pero los datos están siendo registrados en forma anónima y prospectiva.

Resultados: El trabajo se desarrolló en la UPC del Hospital Clínico PUC con una media de ingresos anuales de 2.500 pacientes, de los cuales 120 a 150 ingresan con shock séptico, con 25 a 50 al año cumpliendo criterios de shock séptico severo (requerimientos de norepinefrina >0,3 mcg/kg/min y lactato >4 mmol/l despues de la primera re-animación) de acuerdo a registros históricos. Las etapas 1 a 4 fueron cumplidas entre septiembre 2014 y enero de 2015 (Figura 1). El entrenamiento de la etapa 5 fue efectuado entre enero a marzo 2015 e incluyó a 13 médicos y enfer-meros que fueron capacitados en: a) toma de imágenes de microcirculación sublingual (MC); b) uso de NIRS tenar y realización de test de oclusión para evaluar reactividad vascular; c) clearance de verde indocianina evaluado en for-ma transcutánea (LiMONº) como reflejo indirecto de flujo

hepático; d) uso y manejo de catéteres y monitor de lactato continuo con técnica de microdiálisis (EIRUSº). El MMP (Figura 2) estuvo disponible en marzo de 2015 (etapa 6) incluyendo todos los equipo mencionados antes y fue usa-do en el piloto de etapa 7 (abril 2015) exitosamente. Desde mayo de 2015, el protocolo se aplica regularmente y se mo-nitorea con MMP a todos los shock sépticos severos, pu-diéndose implementar la transición de horario hábil a 24/7 en agosto 2015, con 8 pacientes severos completados hasta el momento. Los principales obstáculos y que han signi-ficado pérdida de 5 casos para monitoreo completo han sido sobrecarga asistencial, o fallas técnicas transitorias en monitores o sensores. La duración promedio de una sesión de monitoreo multimodal completo es de 45 minutos.

Conclusiones: La implementación de un protocolo de reanimación avanzada de shock séptico es factible pero re-quiere una estrategia secuencial de largo plazo y la formación de un grupo de trabajo entrenado y altamente motivado.

Referencia:1. Hernández G et al. Curr Opin Crit Care 2012; 18: 280-6.

E mail: lmalegri@gmail.com

Nº36ECoSCoPIA CARDIACA PoR MÉDICoS LEGoS EN EL ENFRENtAMIENto INICIAL DEL PACIENtE CRÍtICo, 3 CASoS

Partarrieu M1; Bujes A1; Castro C1; Araya J1; Valenzuela P1; Segura J1; Ageno Y1; Partarrieu F1.UPC Hospital Regional de Copiapó1.

Introducción: La ecoscopia cardiaca, o ecocardio-grafía de bolsillo, tiene la ventaja de permitir la toma de decisiones a “pie de cama”, situación de gran relevancia en la evaluación del paciente crítico, más aún en centros con recursos técnicos y humanos limitados. Presentamos 3 casos recientes en que la ecoscopia permitió diagnóstico y terapia específica.

Caso 1. Varón de 71 años, hospitalizado por fractura estable de pelvis. Presenta episodio de síncope, disnea y disconfort torácico, sin angor típico. Evaluado por residente de urgencia impresiona SCA s/SDST e inicia terapia. Por persistencia de síntomas es evaluado por residente UPC. Taquicárdico, hipertenso, yugulares no ingurgitadas. ECG taquicardia sinusal, S1Q3T3 (-). In-gresa a UTI, ecoscocopia 2D 4 cámaras por residente evidencia crecimiento ventrículo derecho más disminu-ción de su contractibilidad. Sin posibilidad de angiotac (equipo no funcional posaluvión) inicia manejo como TEP de riesgo intermedio. AngioTAC a las semanas con-firma TEP bilateral. Caso 2. Varón de 58 años, ingresa desde S.U con historia de disnea de semanas de evolución hasta C.F IV. Taquicárdico, taquipneico, hipertenso, yu-gulares ingurgitadas. ECG y biomarcadores de necrosis (-) para SCA, ProBNP elevado, Rx tórax cardiomegalia, congestión leve. Ingresa a UTI como ICC para eventual VMNI. Ecoscopia 2D por residente evidencia derrame

pericárdico severo con colapso de ventrículo derecho. Se configura taponamiento cardiaco, se realiza drenaje pe-ricárdico quirúrgico de urgencia, sin incidentes. Estudio posterior demuestra neoplasia pulmonar con compro-miso pericárdico. 3. Varón de 82 años, derivado desde CESFAM periférico por ICC, sin acompañantes, solo con antecedentes de HTA. Ingresa en ICC, iniciando en S.U manejo sindromático con respuesta parcial. En S.U episodio de F.A con E.P.A y compromiso hemodi-námico. Se agrega control de ritmo y apoyo vasopresor. Ingresa a UCI. Ecoscopia 2D por residente evidencia di-latación de 4 cámaras con motilidad global severamente disminuida, FE estimada menor a 20%. Familia relata disnea en reposo de reposo hace 4 meses (posaluvión), semipostracion, baja de peso. Paciente en shock, sin po-sibilidad de hemodinamia, se consensua proporcionali-dad terapéutica.

Discusión: En nuestro centro, sin hemodinamia, sin ecocardiografía de urgencia, y con limitaciones proba-blemente comunes a otros centros, la ecoscopia cardia-ca, aun en manos legas, es una herramienta útil para la aproximación tanto diagnóstica como terapéutica. Cree-mos necesario mayor entrenamiento y formación para su utilización en la determinación de la función del VI o como parte del monitoreo hemodinámico.

E mail: andresbujesmerlez@gmail.com

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Nº37tEP DE RIESGo ¿INtERMEDIo?, ¿A QuIÉNES tRoMBoLIZAR?

Partarrieu M1; Bujes A1; Valenzuela P1; Araya J1; Castro C1; Segura J1; Partarrieu F1.UPC Hospital Regional de Copiapó1.

Introducción: Actualmente el TEP de riesgo interme-dio se define como aquel con evidencia de disfunción y/o sobrecarga ventricular, o con compromiso hemodinámico que no llega al shock1. El TEP de riesgo alto en tanto (an-tes masivo), correspondería a la entidad con shock, enten-diendo por shock hipotensión persistente. Para esta forma se recomienda unánimemente la terapia fibrinolítica, no habiendo evidencia de su beneficio en la presentación de riesgo intermedio2. Presentamos el caso de un paciente sin criterios para TEP de riesgo alto pero con láctico elevado, en el que se decidió manejo fibrinolitico.

Caso clínico: Mujer de 58 años, obesa, hipertensa. Safenectomía reciente por várices. Ingresa vía S.U por disnea progresiva hasta el reposo. Hipertensa, taquicardi-ca, taquipneica, se describe clínicamente bien perfundida, sin congestión, con altos requerimientos de O2 adicional. Laboratorio destaca angioTAC compatible con TEP bila-teral, con compromiso de vasos principales y crecimiento VD, ProBNP elevado, troponinas elevadas en límite de necrosis miocárdica, pafi menor a 200, láctico elevado (35, límite superior 19). Paciente inicia manejo médico con HBPM en dosis de anticoagulación e ingresa a UCI. Sin mejoría clínica, siempre normotensa, retrospectiva-mente oligúrica. Laboratorio destaca aumento de ProB-

NP, disminución de lactacidemia, pafi meseta. Post 12 hrs. de última dosis de HBPM se decide fribrinolisis con estreptoquinasa. Rápida y progresiva mejoría, disminuye taquicardia y taquipnea, requerimientos de O2 y CEG. Ecocardiograma post 96 hrs. con función sistólica nor-mal, cavidades derechas normales, sin evidencia de HTP. Egresa a unidad básica al quinto día asintomática.

Discusión: La fibrinolisis en el TEP sin shock (riesgo intermedio) no ha demostrado impacto en mortalidad o complicaciones a largo plazo, pero sí en variables hemo-dinámicas a corto plazo, días de hospitalización y de cui-dados críticos, agregando un riesgo bajo, pero significa-tivo de sangrado (2). En el TEP de riesgo intermedio, la fibrinolisis no se recomienda en forma sistemática, pero sí se podría considerar caso a caso (1). Sin embargo, las sociedades de cardiología aún definen shock en base a hi-potensión severa y sostenida, sin considerar aún elemen-tos clínicos y de laboratorio que podrían ser más preco-ces. En nuestro centro, sin posibilidad de hemodinamia, terapia endovascular ni unidad coronaria, consideramos plausible la fibrinolisis sistémica en pacientes con TEP con criterios de gravedad (riesgo intermedio), antes de llegar a la hipotensión mantenida.

E mail: andresbujesmerlez@gmail.com

Nº38tRAtAMIENto CoN CÉLuLAS MADRE MESENQuIMALES DE oRIGEN MENStRuAL (MENSCS) EN uN Mo-DELo PRECLÍNICo DE SEPSIS. LA BASE PARA LA IMPLEMENtACIÓN DE uN ENSAYo CLÍNICo CoNtRoLA-Do EN huMANoS

Alcayaga F1; Espinoza F1; Correa I1; Cuenca J1; Martin A1; tapia-Limonchi R1; hernández A2; Lora P 3; Reid R4.Laboratorio Regenerativo y de Terapia Celular, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes1; Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Militar de Santiago2; Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Santiago Oriente3; Unidad de Paciente Crítico, Clínica Universidad de los Andes4.

Introducción: La morbimortalidad del shock séptico continúa siendo elevada, por consiguiente nuevos esfuer-zos terapéuticos que contribuyan a mejorar su pronóstico son necesarios.

Objetivos: Analizar el efecto de la administración de células madre mesenquimales (MSCs) humanas de origen menstrual (MenSCs) para consecutivamente, según los resultados, implementar un ensayo clínico controlado en humanos.

Métodos: Las MSCs fueron aisladas del fluido menstrual de donantes sanas. Su inmunofenotipo y potencial de diferenciación fue caracterizado previo a su uso. Las células fueron cultivadas bajo condición GMP. En ratones se generó una sepsis polimicrobia-na mediante el modelo de perforación y ligadura cecal (CLP). A las 3 horas de la injuria los animales recibie-ron: solución salina (n=16), enrofloxacino 5 mg/kg (n =22), MenSCs 7,5x105 por vía intraperitoneal (n =21)

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y MenSCs + enrofloxacino (n =22). Se analizó la so-brevida, el clearance bacteriano y la respuesta inflama-toria.

Resultados: Los experimentos in vitro mostraron que MenSCs inhibe de manera significativa el creci-miento bacteriano versus el control (p <0,001). Luego de una estimulación bacteriana directa, se objetivaron concentraciones elevadas de hepcidina, un péptido anti-microbiano, en el medio de cultivo de las MenSCs vs el control (p <0,001). En el modelo in vivo, a las 96 horas de realizada la CLP, el grupo tratado con antibióticos y el grupo con MenSCs experimentaron una sobrevida significativamente mayor al grupo con solución salina (73% y 48% vs 6%). Un hallazgo interesante es que el grupo de tratamiento asociado MenSCs + antibióticos tuvo una sobrevida aún mayor, de 95% (p <0,001). Una atenuación del daño histológico pulmonar fue observa-do en los grupos tratados con MenSCs. Adicionalmente se observó una reducción significativa de TNF-a, IL-6, MCP-1 (p <0,01). El clearance bacteriano en el líquido peritoneal de los grupos tratados fue significativamente

mayor al control. En base a estos resultados se ha diseña-do un ensayo de fase I/II para evaluar el uso de MenSCs en pacientes con shock séptico. Una fase de escalamien-to de dosis con 0,5, 1 y 2 x106 células/kg peso corporal para evaluar seguridad y tolerancia dará paso a un en-sayo clínico randomizado controlado con 10 pacientes por grupo cuyo outcome primario será la mortalidad a 30 días.

Conclusión: Los datos preclínicos evidencian que las MenSCs tienen un rol inmunomodulador y antimicro-biano que se asocia a una disminución del daño pulmo-nar y al aumento de la sobrevida en un modelo de sepsis polimicrobiana. Los resultados del estudio preclínico po-drían permitir la implementación de un test de potencia basado en alguna de las propiedades antes descritas. El proceso traslacional desde la caracterización de una fuen-te celular innovativa proveniente del fluido menstrual (MenSCs) y su uso en un modelo de sepsis por CLP será usado para la conducción del primer ensayo clínico de terapia celular alogénica en sepsis en nuestro país.

E mail: fespinoza@uandes.cl

Nº39PotENCIAL DE MoNItoRIZACIÓN tERAPÉutICA DE ANtIMICRoBIANoS EN PACIENtES CRÍtICoS: EMPLEo DE BIoSENSoR ENZIMátICo PARA CuANtIFICAR CARBAPENÉMICoS

Dagoberto Soto, Phd1; Cristian ugalde, Msc1; Natalia Soto1; Max Andresen V1; Jorge Dreyse1; Pablo tapia1; Patricio Downey1; Camila Silva1; Kwok-Yin Wong, Phd1,2; Max Andresen, MsC1,2.Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile1; Department of Applied Biology and Chemical Technology, The Hong Kong Polytechnic University, Hung Ho2.

Introducción: En el manejo de los pacientes críti-cos es central la selección del antibiótico adecuado. Sin embargo, su efectividad puede verse afectada por la gran variabilidad de sus niveles en pacientes de UCI. La mo-nitorización terapéutica (MTD) impactaría favorable-mente tanto el outcome como disminución de resistencia bacteriana. La determinación en práctica clínica es poco habitual (limitada a AMK y vancomicina) debido a altos costos y complejidades técnicas. La cuantificación rápida de carbapenémicos aparece como un gran desafío.

Objetivos: Determinar el cambio en el patrón de fluorescencia intrínseco del biosensor para extrapolar en una curva de concentración estándar el valor estimado de la concentración de antibióticos betalactámicos

Material y Método: Estudio en voluntarios sanos (n =5). Infusión rápida iv en 10 minutos a través de una bom-ba de infusión de 500 mg de meropenem. Muestreo de

sangre de 2 ml a diferentes tiempos. El plasma se obtuvo por trascentrifugación de las muestras de sangre. La farma-cocinética fue calculada usando un modelo monocompar-timental de orden cero, posadministración del antibiótico en bolo.

Fluorescencia: 10 µL de plasma fue combinado con una solución de 190 µL que contiene al biosensor en con-centración 5 x 108M. El cambio de fluorescencia (515 nm) intrínseco, inducido por la interacción del biosensor con el antibiótico fue registrado en función del tiempo. La fluorescencia inducida (a un mismo tiempo) se rela-cionó con la concentración del antibiótico de la curva de calibración, siguiendo un patrón sigmoidal tipo boltz-man. Luego las mediciones realizadas, en paralelo, de las muestras problema, se extrapolaron en dicho ajuste para estimar la concentración del antibiótico

Resultados: Los hallazgos preliminares relativos a la

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capacidad de detección de betalactámicos a nivel sanguí-neo indica la idoneidad del biosensor para poder detectar el meropenem en sus parámetros clínicamente relevantes en muestras clínicas, arrojando curvas que son similares a la farmacocinética descrita para este antibiótico. Con respecto a su eficiencia, el procedimiento permite eva-luar potencialmente hasta 40 muestras en duplicado más una serie de 8 puntos de calibración, también en duplica-do, en tan solo 40 minutos, lo que resulta en un ahorro de 8 hrs respecto de la técnica gold standard HPLC. Por tanto, el método implementado es una atractiva herra-mienta para monitorizar la concentración de antibióti-cos lactámicos durante procedimientos intensivos, tales como hemofiltración de alto volumen, diálisis u otros. Sin embargo, más estudios son requeridos para formular

una metodología general que permita estimar la concen-tración de una amplia gama de antibióticos ß-lactámicos y establecer la sensibilidad que tiene con respecto a otras técnicas.

Conclusión: El método para medir la concentración de meropenem basado en el biosensor es recomendable para la práctica clínica general, porque: a) es preciso (baja dispersión de datos), b) el rango dinámico de la técni-ca está por debajo de las típicas (CIM) concentraciones inhibitorias mínimas y no evidencia efecto matriz desde plasma u orina humana. Permitiendo de esta forma que sea simple, específico, rápido y económico pudiendo ser usado incluso en centros clínicos con limitados recursos, dando certeza en el uso de antibióticos clínicos.

E mail: cristian.ugalde@gmail.com

Nº42MuCoRMICoSIS RINoSINuSAL oRBItAL EN PACIENtE VIh SIDA: CASo CLÍNICo Y REVISIÓN DE LA LItE-RAtuRA

Rodrigo Marks V1; tania López Q1.Red de salud UC CHRISTUS, INDISA.

Introducción: La mucormicosis rinosinusal orbital (MRSO) es una infección micótica de rápida progresión y alta morbimortalidad en los pacientes inmunosuprimi-dos con necesidad de manejo médico y quirúrgico multi-disciplinario. Se presenta el caso de un paciente portador de VIH en etapa SIDA (CD4 <200), con el antecedente de una insuficiencia respiratoria aguda por neumonía a CMV, que fue manejado exitosamente en nuestra insti-tución.

Metodología: Se compara el manejo de este paciente y sus resultados con los reportes disponibles en la litera-tura médica de casos similares. Paciente masculino de 59 años, diabético no insulinorrequirente. con diagnóstico reciente de neumonía e insuficiencia respiratoria grave que requirió apoyo con VNI, esquema antibiótico triaso-ciado (ceftriaxona-levofloxacino-bactrimel), corticotera-pia extendida. Requirió además de terapia con gancicovir por infección por CMV. con serología VIH (+) en trata-miento con terapia antirretroviral quien desarrolla a las cuatro semanas de hospitalización cuadro clínico caracte-rizado por ptosis palpebral derecha, es evaluada por neu-rólogo, quien describe compromiso de tercero, quinto y sexto par derechos y proptosis de ojo derecho. Evaluado por oftalmólogo quien diagnostica oclusión de arteria central de la retina derecha y además presenta lesión ne-crótica de paladar duro biopsiada por otorrinolaringólo-

go, siendo positiva para Mucor. TC de cavidades perina-sales con compromiso sinusal frontal, maxilar y etmoidal derecho, y desviación de tabique nasal TC de encéfalo muestra compromiso en plexos coroideos bilaterales sin compromiso aparente de parenquima cerebral. Es deriva-do a clínica INDISA para resolución quirúrgica y manejo multidisciplinario en UCI. Evaluado por oftalmólogo al momento de su ingreso, ojo derecho inviable.

Resultados: Se indica cirugía de urgencia por equipo de ORL y maxilofacial. Exenteración ocular derecha y resección de maxilar y etmoidal derechos (cinco horas en pabellón). Se realiza traqueostomía quirúrgica para facili-tar su manejo en UCI, en su posoperatorio inmediato, no requiriendo de mayor soporte ventilatorio durante toda su estadia en nuestra unidad. Durante su estadía en UCI el paciente sometido a curaciones locales en sala de sitio operatorio evolucionando favorablemente, sin necesidad de nuevos aseos quirúrgicos en pabellón. Evaluado por infectología: se decide tratamiento con anfotericina B li-posomal como mejor opción para control de infección fúngica invasora, además de mantener su terapia anti-rretroviral con truvada- atazanivir- ritonavir. Inciden-talmente, durante su estadía en nuestro centro, requiere tratamiento con vancomicina y metronidazol oral por diarrea a CD+ moderada y vancomicina ev por bactere-mia por cocaceas Gram (+) Se realiza RM de encéfalo que

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descarta compromiso fúngico de SNC en su posoperato-rio inmediato. Durante toda su permanencia en nuestra unidad, paciente no presentó mayores alteraciones de su creatinina plasmática ni de su diuresis.

Conclusiones: Mucor fue descrito originalmente por Paltauf en 1885. Taxonómicamente, el hongo pertenece a la clase zygoycetes orden de los mucorales, los organismos causantes de mucormicosis son de las especies rhizopus, mucor, lichtheimia (antes conocida como absidia), Cun-ninghamella, Rhizomucor, Syncephalastrum, Saksenaea y Apophysoyces. Estos hongos son saprofitos ubicuos dis-tribuidos ampliamente en toda la naturaleza. Son hifas anchas (5-50 um), carentes de septum, con ramas en án-gulo recto las que característicamente comprometen los vasos sanguíneos, causando trombosis e isquemias. La mucormicosis es una infección oportunista y devastadora, causada por varios tipos de mohos filamentosos que se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo. es considerada actualmente la tercera micosis invasiva más común luego de la candidiasis y la aspergilosis. Del total, la mucormicosis rino-cerebral (55%) y pulmonar (30%) son las formas clínicas más comunes, seguidas por las de tracto digestivo y formas cutáneas. La mucormicosis di-seminada da cuenta del 9% de los casos. El tratamiento

de mucormicosis incluye agentes antifungicos y la resec-ción quirúrgica; los mejores resultados son consecuencia del uso combinado de ambos. Amfotericina B deoxicolato (AmB) es la droga de elección. Su formulación lipídica permite dosis más altas por periodos más prolongados, con menor toxicidad renal. Fluconazol, voriconazol, y itraconazol no tienen efecto confiable contra mucormi-cosis. Recientemente posaconazol ha sido usado como terapia de salvataje contra zigomicetes. En un estudio en pacientes neutropénicos febriles con mucositis y diarrea, prosaconazol no alcanzó los niveles séricos adecuados. Un estudio prospectivo controlado, usando AmB y posaco-nazol demostró la superioridad de AmB. Otro estudio retrospectivo llevado a cabo en pacientes diagnósticados de mucositis rino-orbital-cerebral, mostró que la combi-nación de AmB y caspofungina resultó mejor que la mo-noterapia. AmB demostró ser mejor que posaconazol en estudio sobre ratas neutropénicas infectadas con mucor circinelloides y tratadas con AmB o posaconazol. Otro estudio en roedores neutropénicos infectados con mucor, mostró igual eficiencia de ambos agentes antifúngicos. La mucormicosis asociada a VIH ha sido descrita en 7 casos. De estos 7 pacientes, 5 tenían un conteo de CD4.

E mail: rodrigomarks@tie.cl

Nº44PRotoCoLo DE REANIMACIÓN AVANZADA DE ShoCK SÉPtICo SEVERo BASADo EN FISIoLoGÍA (ARAS-4): EStuDIo DE FACtIBILIDAD

Dreyse J1; torres P1; Alegría L1; henríquez C1; Vera M1; ortega M1; León P1; Strodthoff P1; Lagos C1; Mayorga M1; Gajardo D1; oviedo V1; Navarro N1; Miranda x1; Cortés L1; Castro R1; Bakker J1; hernández G1.Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile1.

Introducción: El shock séptico es una patología gra-ve y de muy elevada mortalidad. En los últimos años, la protocolización de su manejo ha sido capaz de aumentar la sobrevida, aunque aún se sitúa en el orden de 20% a 30%. Un factor muy relevante en esta evolución favora-ble ha sido el establecer como objetivos de reanimación criterios más fisiológicos y relacionados a la perfusión como lactato, saturación venosa de oxígeno, gradientes de pCO

2, o perfusión periférica. Sin embargo, estos mar-

cadores pueden ser equívocos y no representan necesa-riamente la perfusión tisular; particularmente, la hiper-lactatemia persistente puede ser de origen hipóxico o no hipóxico. Una incorrecta interpretación de ellos, puede llevar a la toxicidad crecientemente reconocida de la so-brerresucitación, con consecuencias graves como edema

pulmonar, hipertensión intraabdominal, arritmias por inotrópicos, entre otras. Nuestro grupo ha trabajado des-de el año 1998 en el desarrollo de algoritmos de manejo avanzado orientados a fisiología en shock séptico (Proto-colo ARAS); recientemente se desarrolló la última ver-sión de este algoritmo de manejo, en su versión 4, con el propósito final de validar los criterios clínicos de análisis del probable origen hipóxico de la hiperlactatemia (satu-ración venosa O2 <70%, gradiente pCO2 veno-arterial >6 mmHg, y tiempo de rellene capilar >4 seg) contra pa-rámetros más directamente representativos de perfusión tisular como microcirculación sublingual, flujo hepático y saturación tisular.

Objetivo: El objetivo de este trabajo es evaluar la facti-bilidad de la aplicación de un protocolo de manejo clínico

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del shock séptico severo basado en fisiología, incluyendo un algoritmo que pretende discernir el origen más proba-ble de la hiperlactatemia para orientar el tratamiento.

Metodología: Se diseñó un estudio prospectivo don-de, se incluyó a todos los pacientes admitidos a UCI con diagnóstico de shock séptico (según definición de consen-so 2001), y con lactato sérico >4 posreanimación inicial. La intervención consistió en la aplicación de un protocolo de monitoreo multimodal de la perfusión tisular de tipo no invasivo, complementario a la monitorización clínica tradicional, Este incluyó monitoreo de microcirculación sublingual, monitoreo de saturación tisular de oxígeno por NIRS, y evaluación indirecta de flujo hepático a través de la curva de desaparición de verde indocianina por me-dio de la técnica LIMON. Se establecieron 4 hitos como puntos A, B, C y D en los cuales se efectuó una medición de parámetros clínicos y de laboratorio de perfusión (lac-tato, SvcO2, DCO2), más monitoreo multimodal de la perfusión tisular. En el punto A se evalúa principalmente la respuesta a volumen inicial, en el punto B se considera el balance DO2/VO2, en el punto C se evalúa función cardiaca en base a valores de catéter de arteria pulmonar (CAP) y/o ecocardiograma bedside y finalmente el punto D donde se evalúa la respuesta a terapia de rescate con hemofiltración de alto volumen (HFAV).

Resultados: En un periodo de 6 meses, ingresaron 89 pacientes con diagnóstico de sepsis, de los cuales 6,7% (n =6) cumplieron con los criterios de inclusión. El APA-CHE II fue de 18 (IQR 14-21) y Charlson 1.5 (IQR 0-4,5). Todos los pacientes incluidos requirieron venti-lación mecánica y norepinefrina en dosis >0,07 ug/kg/min. En cuanto al origen, en 5/6 pacientes fue de foco abdominal y 4 de ellos requirieron resolución quirúrgica. Se presentaron 2 pacientes con fenotipo fulminante y que requirieron HFAV en las primeras 6 horas posingreso.

En cuanto a las mediciones consideradas en el proto-colo, en el 100% de los pacientes se efectuó monitoreo multimodal en algún momento del protocolo. En 2/6 se evaluó función cardiaca a través de CAP y en 3/6 a través de ecocardiograma.

El 50% de los pacientes normalizó parámetros de per-fusión en el punto B del protocolo, mientras que el porcen-taje restante alcanzó hasta el punto D. La sobrevida a los 30 días fue de 83%, con una mortalidad de 17% en UCI.

Conclusiones: En pacientes con shock séptico seve-ro es posible aplicar un protocolo de manejo avanzado basado en fisiología y que incorpora un monitoreo mul-timodal secuencial para orientar el manejo de la hiperlac-tatemia persistente.

E mail: mmagda.vera@gmail.com

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Nº49CARACtERIZACIÓN DE PACIENtES tRAQuEoStoMIZADoS PoR VÍA PERCutáNEA DuRANtE EL PERIoDo DE SEPtIEMBRE 2014 JuNIo 2015 EN uCI hoSPItAL hIGuERAS tALCAhuANo

Alen Rivera1; Rodrigo Pereira1; Alex Moreno1.UCI Hospital Higueras de Talcahuano1.

Introducción: La traqueostomía es uno de los proce-dimientos quirúrgicos más frecuentes en UCI, con bajos índices de complicaciones que dentro de sus ventajas más importantes ha demostrado facilitar la liberación de VM y acorta la duración de la estadía en UCI, especialmente en pacientes con patología neurológica y en pacientes con weaning dificultoso.

Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo. Se analizaron datos en pacientes TQT por la técnica Ciagle-Bluerhino modificada como sexo, edad, patología de in-greso, días de estadía en UCI, Apache II, día de TQT, indicación de TQT, complicaciones post TQT, días de VM, muerte en unidad, durante el periodo de septiembre de 2014 a junio 2015, se realizaron promedios en cada ítem señalado.

Resultados: Se realizaron 19 TQT durante el periodo señalado, con un promedio de edad de 62 años, las muje-res correspondieron al 47%, y hombres al 53%. El 78% correspondió a shock séptico y 23% a causas de origen

neurológico. Apache 2 promedio de 22, días de hospitali-zación en UCI 20 y días de VMI 17, con una mortalidad de 26%. En cuanto al promedio del día de realizada la TQT el promedio fue de 13 días. En relación a las com-plicaciones, hubo 15% que las presentó y éstas fueron menores, no hubieron complicaciones mayores. Es im-portante destacar que no utilizamos adrenalina y que el sangramiento es menor debido a una modificación en la técnica de incisión y posterior divulsión. La indicación más frecuente fue weaning dificultoso con 36%, seguido de causas neurológicas en 30%. En relación a estas causas los pacientes salieron de VMI en 2,7 y 2,8 días posterio-res al procedimiento respectivamente.

Conclusiones: La TQT en nuestra unidad correspon-de a un procedimiento sin complicaciones mayores, que sirve para lograr disminuir los días de VMI, en pacientes con weaning dificultoso y neurológicos según nuestros resultados.

E mail: rodrigo.pereira2299@gmail.com

Nº48CoMPARACIÓN DE MoRtALIDAD ESPERADA Y oBSERVADA SEGÚN APAChE II EN PACIENtES INGRESA-DoS A uCI hoSPItAL hIGuERAS DuRANtE EL PERIoDo oCtuBRE 2014 JuNIo 2015

Alen Rivera1; Rodrigo Pereira1; Alex Moreno1.UCI Hospital Higueras De Talcahuano1.

Introducción: El score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), es un sistema de va-loración pronóstica de mortalidad, que se fundamenta en variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio, cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad. Esta he-rramienta es utilizada masivamente en la evaluación inicial de pacientes que ingresan a unidad de pacientes críticos.

Metodología: Se realizó escala de APACHE II a to-dos los pacientes ingresados durante el periodo de octu-bre 2014 - junio 2015 al ingreso y se comparó la morta-lidad teórica con la mortalidad observada en la unidad. Se dividieron los pacientes en 5 grupos dependiendo del valor de APACHE II como sigue I 0-4, II 5-9, III 10-14, IV 15-19, V 20-24, VI 25-29, VII >30.

Resultados: Se realizó escala de Apache II a un total de 414 pacientes. El 82% correspondieron a pacientes con patología médica y 17% a patología quirúrgica, don-de las patologías infecciosas fueron la más frecuentes con 27%. Se observó que a mayor APACHE II hay mayor

mortalidad. Analizando por categoría de APACHE II se observó una diferencia de 4 puntos porcentuales en el grupo de menor gravedad (grupo I) entre la mortalidad esperada y observada, aumentando en 24 puntos porcen-tuales en el grupo de mayor gravedad (grupo VII). La mortalidad esperada era de 32%, la mortalidad observada fue de 16% el grupo III fue el más frecuente con 22%, donde la mortalidad esperada era de 15% y nosotros ob-servamos una mortalidad de 8% en nuestra unidad.

Conclusiones: El score APACHE II es un sistema de valoración pronóstica de mortalidad, sin embargo en nuestra unidad existe una diferencia de 4 a 24 puntos porcentuales entre la mortalidad esperada y observada, evidenciándose una menor mortalidad real, dependien-do del valor APACHE, aumentando esta diferencia en valores mayores, lo cual es dependiente de múltiples fac-tores estructurales y funcionales inherentes y no a nuestra unidad.

E mail: rodrigo.pereira2299@gmail.com

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Nº51REANIMACIoN VoLuMÉtRICA GuIADA PoR ELEVACIÓN PASIVA DE PIERNAS EN SÍNDRoME CARDIoPuL-MoNAR PoR hANtAVIRuS. CASo CLÍNICo

Leonila Ferreira Cabrera1; Juan hermosilla Panes1; Miguel Aguayo Castillo1; Paula Fernández Andrade1; Felipe Quiroga Ferreira2; Leandra Pardo Valdés3.UCI Médica Hospital Regional Concepción 1; Universidad San Sebastián, Concepción 2; Universidad de Concepción3.

Paciente de 25 años sin antecedentes mórbidos pre-vios, rural, con historia de diarrea, vómitos, fiebre, disnea que progresa rápidamente, consulta en servicio de urgen-cia encontrándose taquicárdica, saturando 89% ambien-tal, con trombopenia, hemoconcentración y radiografía de ingreso con infiltrado intersticial difuso, trasladándose a UCI para manejo por sospecha de Hanta Virus. Se de-cide intubar por signos de fatiga ventilatoria. Se instala monitorización de gasto cardiaco y saturación venosa continua. Sus parámetros al ingreso muestran presion ar-terial 61/33, PAM 39, FC 122, gasto cardiaco 2.9, índice cardiaco 1.7, PCP 7, RVS 2113, RVP 472, PaO2/FiO2 95, sat venosa 55%. Se inicia noradrenalina a 0,65 gam-ma/Kg/min logrando PAM de 63, dobutamina a 5.1 ga-mma/Kg/min y ventilacion mecánica protectora en V/C. Test de Elisa (+) hanta virus con PCR que lo confirma. Como predictor de respuesta a fluidos se realiza prueba de elevación pasiva de las piernas con elevación del gasto cardiaco más del 15% del basal. Se administra un frasco

de albúmina humana seguido de carga reglada de 300 cc de volumen, aumentando GC a 4,1 y el IC a 2.6. La noradrenalina se disminuyó a la mitad y se mantuvo do-butamina. Cada vez que el IC disminuía de 2,5 se repitió el mismo procedimiento; durante las primeras 24 horas se usaron 3 frascos de albúmina y el balance hídrico fue (+) 2.178. El segundo día se usaron 4 frascos de albúmina con balance hídrico (-) 109 cc. Se forzó diuresis en una oportunidad con 40 mg de furosemida. La noradrenalina se disminuyó progresivamente hasta suspenderla a las 50 horas de ingreso a la unidad. No se utilizó corticoides. Se extuba al sexto día de ingreso a la unidad. La elevacion pasiva de piernas fue un método adecuado de guía de volemización, evitando sobrecarga de volumen que ge-nere congestión pulmonar agregada y disminuyendo los requerimientos de vasoactivos, sobre todo en la fase del shock cardiogénico del síndrome cardiopulmonar por hanta virus.

E mail: dochermosilla@gmail.com

Nº56EL FACtoR DE CRECIMIENto FIBRoBLáStICo 23 ES uN INDICADoR DE MAL PRoNÓStICo A CoRto Y LAR-Go PLAZo EN PACIENtES CRÍtICoS CoN SEPSIS: DAtoS PRELIMINARES DE uNA CohoRtE PRoSPECtIVA

Dr. Luis toro1; Dra. Magdalena González1; Dr. Carlos Romero1; Dra. María Eugenia Pinto1; Dr. Luis Michea1.Unidad de Pacientes Críticos. Hospital Clínico Universidad de Chile1.

Introducción: La Injuria Renal Aguda (AKI) es fre-cuente en Unidades de Pacientes Críticos (UPC) y se aso-cia a una elevada morbimortalidad. Previamente, nuestro grupo demostró que en pacientes críticos con sepsis, la concentración plasmática del Factor de Crecimiento Fi-broblástico 23 ([FGF23]p) es un indicador precoz de AKI y se asocia a peores desenlaces durante la hospitalización.

Objetivo: El objetivo del presente trabajo fue deter-minar la relación entre [FGF23]p y morbimortalidad a mediano y largo plazo en este grupo de pacientes.

Pacientes y Métodos: Cohorte prospectiva de pa-cientes ingresados a la UPC del HCUCh con diagnóstico de sepsis severa/shock séptico. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional. Se midió [FGF23]

p al ingreso, más parámetros clínicos y bioquímicos. Los desenlaces evaluados fueron: desarrollo y severidad de AKI, requerimientos de terapia de reemplazo renal (TRR), drogas vasoactivas (DVA) y letalidad a 30, 180 y 365 días. La relación de [FGF23]p con los desenlaces se evaluó con análisis de Kaplan Meier y determinación de Hazard Ratios (HR).

Resultados: Análisis preliminar de 30 pacientes. Edad: 65,1±6,3 años. Sexo masculino: 70%. Desarrollo de AKI: 63%. Mortalidad intrahospitalaria: 16%. Los pacientes con AKI tuvieron [FGF23]p al ingreso 4,2 ve-ces mayor que aquellos sin AKI (AKI+: 59,3 [43,1-99,2] pg/mL, AKI-: 14,1 [7,8-17,2] pg/mL, p.

E mail: cmromerop@gmail.com

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Nº58REMoCIÓN ExtRACoRPÓREA DE Co2 EN EPoC ExACERBADo CoMo EStRAtEGIA PARA FACILItAR LA ExtuBACIÓN

René López1; Patricio Vargas1; Matías Donoso1; Juan Eduardo Keymer1; Rodrigo Pérez1; Juan Abarca1; Jerónimo Graf1,2.Departamento de Paciente Crítico, Clínica Alemana de Santiago1; Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo2.

Introducción: La exacerbación de enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC) que requiere ventilación mecánica invasiva (VMI) tiene una mortalidad de 31% a 76%. Esta condición se caracteriza por la ineficiencia venti-latoria y la retención de CO2 con oxigenación relativamente preservada. La ineficiencia ventilatoria obliga a aumentar el volumen minuto lo que amplifica la hiperinsuflación diná-mica y sus efectos deletéreos. La remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R) es eficiente con flujos sanguíneos relativa-mente bajos lo que permite el uso de cánulas más pequeñas y circuitos más simples que los empleados en ECMO con-vencional. Teóricamente el uso de ECCO2R en EPOC exa-cerbado permitiría disminuir el volumen minuto, ahorrar trabajo respiratorio y aliviar la hiperinsuflación dinámica. Recientemente se ha reportado el uso de ECCO2R para facilitar el destete de VMI y evitar la intubación en series de pacientes con EPOC exacerbado. Presentamos una serie de casos de EPOC exacerbado en VMI manejados con distin-tos tipos de ECCO2R en nuestro centro.

Metodología: Revisión de registros clínicos de pa-cientes intubados por exacerbación de EPOC que fueron conectados a ECCO2R.

Resultados: Cuatro casos entre junio 2012 y abril 2015, edad 64-72 años, 3 usuarios de O2 domiciliario, 3 con etiología viral identificada por PCR (influenza A, influenza AH1N1 y virus respiratorio sincicial). El moti-vo para conexión a ECCO2R fue hipercapnia persistente asociada a broncoespasmo severo que dificultaba la VMI a pesar del uso de sedación profunda, bloqueo neuromus-cular y gases anestésicos. Se utilizaron tres dispositivos de

ECCO2R de instalación percutánea según disponibilidad: arterio-venoso femoro-femoral sin bomba con cánula ar-terial 15 Fr y venosa 17 Fr (iLA AV, Novalung) en dos pa-cientes, veno-venoso con cánula bicava de doble lumen yu-gular derecha 23 Fr (Avalon Elite) conectado a un circuito con bomba (Cardiohelp System Maquet) y veno-venoso con catéter doble lumen yugular derecho 15.5 Fr conectado a un circuito con bomba (Hemolung RAS; ALung Techno-logies Inc). Los pacientes permanecieron entre 3 y 10 días en VMI siendo extubados entre 1 y 9 días posinstalación del ECCO2R. Dos de los pacientes fueron extubados den-tro de 24 horas post conexión a ECCO2R. Permanecieron con ECCO2R por 8 a 14 días y en UCI por 14 a 21 días. El volumen minuto (VE) corregido disminuyó desde 5,8 - 8 L/min a 1,4 - 5,4 L/min posconexión a ECCO2R. To-dos los pacientes lograron sedestación dentro de 24 horas posextubación. Los pacientes con acceso yugular lograron deambular dentro de 48 horas posextubación. Los cuatro pacientes estaban vivos a los 30 días y tres de ellos a los 6 meses de ingreso a UCI. No se observaron complicaciones en relación a los accesos vasculares. Un paciente desarrolló coagulopatía de consumo sin repercusión clínica que revir-tió con el cambio de circuito.

Conclusiones: La implementación de ECCO2R en pacientes con EPOC exacerbado en VMI es segura y lo-gra disminuir el VE. Esta estrategia podría facilitar el des-tete de VMI y acelerar la rehabilitación de este grupo de pacientes. Existen cinco estudios registrados en desarrollo para validar estas observaciones.

E mail: jeronimograf@yahoo.com

Nº60CARACtERIZACIÓN DEL INGRESo A uCI DE PACIENtES CoN NEuMoNÍA GRAVE PoR INFLuENZA A h1N1

Violeta Rivas P1; Nicolás Pavez P1; Paula Fernández A1; Leonila Ferreira C1; Martha Quezada S1; Violeta Rivas P2; Nicolás Pavez P2; Paula Fernández A2; Leonila Ferreira C2; Martha Quezada S2.UCI Médico-Quirúrgica Hospital Regional de Concepción1; Facultad de Medicina, Universidad de Concepción2.

Introducción: La influenza A H1N1 es causa de neu-monía grave que puede llevar a insuficiencia respiratoria y requerimiento de manejo en unidad de paciente crítico. Se presentan las características al ingreso de los pacientes con diagnóstico de neumonía grave por influenza a nues-tra unidad durante el año en curso.

Metodología: Estudio descriptivo, de corte transver-sal, realizado en la UCI Médico-Quirúrgica del Hospital Regional de Concepción Guillermo Grant Benavente, durante los meses de junio a agosto de 2015. Se describen los pacientes con neumonía grave influenza AH1N1 que requirieron ingreso a UCI.

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Resultados: Se evaluaron 14 pacientes con influenza grave A H1N1. Edad promedio 54,9 años; género 50% femenino. Todos los pacientes proceden de la región del Bío-Bío, todos de zonas urbanas. Con respecto al estudio microbiológico, 28,5% de los pacientes presentó IFI (+) y 100% PCR para influenza A (+). Radiografía de ingre-so 11/14 condensación bilateral. Recibieron vacunación para influenza 2/14 pacientes. Comorbilidades y hábitos asociados, 2/14 consumo de alcohol, 5/14 tabaquismo, IMC promedio 29,3 kg/m2, diabetes 4/14, EPOC 2/14, HTA 4/14, obesidad 3/14. Con respecto a los síntomas de ingreso, el 100% de los pacientes presentaron tos y disnea, fiebre el 85,7%, expectoración 71,4%, mialgias

50% y en menor proporción cefalea y otros. Promedio de días de síntomas previo al ingreso fue de 6,35 días. El APACHE II de ingreso a la UCI fue de 17,2. El 85,7% requirió ventilación mecánica invasiva y 14,3% se mane-jó con ventilación no invasiva. La PaFi de ingreso prome-dio fue de 132, el IOX de ingreso fue 20,7.

Conclusiones: La influenza A H1N1 puede llevar a insuficiencia respiratoria grave que requiera ventilación mecánica y manejo en UCI. La caracterización inicial permite pesquizar rápidamente los pacientes que puedan requerir mayor soporte, permitiendo un manejo precoz y mejor evolución.

E mail: fernandezandrade@gmail.com

Nº62CARACtERIZACIÓN DE PACIENtES CoN NEuMoNÍA GRAVE PoR INFLuENZA A h1N1 E INSuFICIENCIA RESPIRAtoRIA REFRACtARIA EN VENtILACIÓN MECáNICA EN PoSICIÓN PRoNo

Violeta Rivas P1,2; Nicolás Pavez P1,2; Martha Quezada S1,2; Daniela Ponce h1,2; Jorge Yáñez V1,2; Leonila Ferreira C1,2; Paula Fernández A1,2,3.UCI Médico-Quirúrgica Hospital Regional de Concepción1; Facultad de Medicina, Universidad de Concepción2; Interna de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción3.

Introducción: El decúbito prono se ha utilizado du-rante muchos años para mejorar la oxigenación en pa-cientes que requieren soporte ventilatorio mecánico para el manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Desde el inicio de la pandemia de influenza, se reportó la frecuente necesidad de terapias de rescate en aquellos pacientes que desarrollaban hipoxemia refracta-ria. Una de las terapias de rescate utilizadas en ese contex-to fue la ventilación en posición prono (VPP).

Metodología: Estudio descriptivo, de corte transver-sal, realizado en la UCI médica del Hospital Regional de Concepción Guillermo Grant Benavente, durante los meses de junio a agosto de 2015. Se describen los pacien-tes con influenza AH1N1 que requirieron Ventilación Mecánica (VM) y fueron subsidiarios de ventilación en prono.

Resultados: Se evaluaron 14 pacientes con influenza grave A H1N1, 7 de los cuales requirieron VPP. La edad promedio fue de 43,86 años, 57% del sexo femenino. To-dos procedentes de la región del Bío-Bío. IFI positivo 2 de 7 pacientes y 100% con PCR (+) a AH1N1. La radiogra-fía de ingreso mostraba en 100% condensación bilateral, uno de ellos con vidrio esmerilado asociado. Ninguno de los pacientes recibió vacunación para influenza. Dos de 7 pacientes presentaban cardiopatía, no se describe ninguna otra comorbilidad asociada en el grupo. El IMC prome-dio fue de 30,2. El promedio de días con síntomas pre-vio a la consulta fue de 6,3. Los síntomas más frecuentes fueron disnea, tos, fiebre y expectoración. El APACHE promedio de ingreso fue 19. Todos los pacientes recibie-

ron tratamiento con oseltamivir desde el ingreso a la uni-dad, 4 de 7 pacientes recibieron cortisol. Uso de drogas vasoactivas fue requerido en 100%. El promedio de días en bloqueo neuromuscular (BNM) fue de 17,4 días. Los pacientes que evolucionaron con falla renal fueron 4 de 7, 3 de ellos requirieron terapia de sustitución renal. En cuanto a los parámetros gasométricos, la PaFi de ingreso promedio fue de 92, iOX ingreso promedio 27,1, iOx final VM promedio 7,2, PaFi final VM promedio 300, se obtuvo una PaFi de egreso UCI 290. Promedio días VM 32, el porcentaje de VM en asistido controlado 72%. Seis de siete pacientes fueron sometidos a traqueostomía percutánea (TQT), días promedio de tubo orotraqueal pre TQT: 9,8. Con respecto a VPP el promedio total de horas fue de 89, el número de sesiones por paciente fue de 2,14, promedio de horas por sesión 40,6, y el porcen-taje de tiempo en prono/VM total 14,14%. El total días UCI fue de 32, y la mortalidad en UCI fue de uno de 7 pacientes (14,28%), presentando los otros 6 pacientes 100% de sobrevida a 28 días. No existieron complica-ciones graves asociadas al procedimiento, como tampoco existió miopatía grave asociado al uso de BNM.

Conclusiones: Con la VPP en este grupo de pacientes se logró una gran tasa de éxito desde el punto de vista de la oximetría, baja mortaldad y ausencia de complicacio-nes graves en los procedimientos. Estos beneficios encon-trados nos impulsan a protocolizar la maniobra prono en los pacientes con insuficiencia respiratoria en contexto de una neumonia grave por virus Influenza.

E mail: fernandezandrade@gmail.com

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Nº63hEMoRRAGIA SuBARACNoIDEA PoR LESIÓN ANEuRISMátICA: EVALuACIÓN DE 4 AÑoS uPC INDIFE-RENCIADAMartha Quezada S1,2; Violeta Rivas P1,2; Nicolás Pavez P1,2; Juan hermosilla P1,2; Paula Fernández A1,2; Leonila Ferreira C1,2.UCI Médico-Quirúrgica Hospital Regional de Concepción1; Facultad de Medicina, Universidad de Concepción2.

Introducción: La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) representa el 5% de los accidentes cerebrovasculares. Conlleva una elevada mortalidad y discapacidad, y cons-tituye un desafío constante para el intensivista lograr un diagnóstico oportuno, un tratamiento adecuado y la de-tección precoz de las múltiples complicaciones asociadas que afectan los resultados de estos pacientes.

Método: Estudio observacional retrospectivo de pa-cientes con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea que ingresaron a la UPC del Hospital Regional de Concep-ción Dr. Guillermo Grant Benavente desde el 1 de enero de 2011 al 31 diciembre de 2014.

Resultados: 148 pacientes ingresaron al estudio con diagnóstico de HSA. De ellos, se analizaron 113 casos co-rrespondientes a HSA de causa aneurismática. Se encon-tró 66% de mujeres con promedio de edad de 51 años. El escáner cerebral mostró sangrado Fisher III en 53% de los pacientes y 27% Fisher IV. La mortalidad global fue de 13% (15 pacientes) y el promedio de días de hospi-talización en UCI fue de 10 días. Como tratamiento de elección se realizó exclusión del aneurisma en los tiempos permitidos y el 51% fue resuelto con clipaje quirúrgico, 36% con coils endovascular y 19% no tuvo exclusión. En relación a las complicaciones asociadas al aneurisma, 2 pa-cientes resangraron en la primera semana pero no fallecie-

ron. La isquemia cerebral tardía fue la complicación más frecuente y se presentó en 46% de los casos (41 pacientes) de los cuales en 15 de ellos se confirmó vasoespasmo, el tratamiento esencial para este grupo fue la hipertensión arterial inducida con noradrenalina, 7 de ellos fallecieron. Las crisis convulsivas se presentaron en 10% de los ca-sos. Las complicaciones médicas más frecuentes fueron las infecciones nosocomiales que se presentaron en el 25% de los pacientes correspondiendo principalmente a neu-monía, traqueobronquitis e infección urinaria, 2 de ellos fallecieron por esta causa. Las complicaciones cardiovas-culares más frecuentemente asociadas fueron las arritmias supraventriculares (8 pacientes), preferentemente fibrila-ción auricular. Además una paciente presentó síndrome de Tako-Tsubo. El 6% de los pacientes presentó hipona-tremia con características de síndrome perdedor de sal.

Conclusiones: Los pacientes con HSA aneurismática que ingresaron a nuestra UPC se ajustan a la estadística internacional con mortalidad menor a lo esperado. La is-quemia cerebral tardía y las infecciones nosocomiales son las complicaciones más severas y frecuentes que pueden ser intervenidas. Es por esto que debieran establecerse protocolos que ayuden a optimizar el manejo y mejorar los resultados de estos pacientes.

E mail: marthaquezada@udec.cl

Nº67tRAQuEoStoMÍA PERCutáNEA CoN DILAtACIÓN PoR tÉCNICA DE CIAGLIA BLuE RhINo: ExPERIENCIA EN LA uNIDAD DE CuIDADoS INtENSIVoS DEL hoSPItAL DE uRGENCIA ASIStENCIA PÚBLICA DR. ALE-JANDRo DEL RÍo (huAP)

Ignacio Rodríguez G1; Alejandro Alvizú C1; Dov Gruen A1; Daniel Rodriguez G1; Rodrigo Pavez M1; xavier Ahuma-da C1.Hospital de Urgencia Asistencia Pública1.

Introducción: Uno de los principales requerimien-tos de pacientes en unidades de cuidado crítico (UCI) es la ventilación mecánica invasiva (VMI). La VMI prolongada es uno de los principales factores de riesgo que prolongan la estadía en UCI, lo cual se ha logra-do reducir con el uso de la traqueostomía (TQT). En la actualidad existen 2 modalidades de realización de TQT, la vía quirúrgica y la vía percutánea, tradicional-

mente ambas realizadas en pabellón, con el consiguien-te traslado del paciente desde su unidad y necesidad de utilización de pabellones quirúrgicos. Dada la realidad de nuestra institución, era inhabitual la utilización de pabellones para la realización de TQT, por lo que sur-gió la necesidad de aprender a realizar la técnica percu-tánea de TQT en la unidad del paciente y por personal de la UPC.

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Nº70PRoNo PRoLoNGADo EN PACIENtES CoN INFLuENZA h1N1

horta Pabla1; Moreno Alex1; Egas Gonzalo1; Silva Juan1; Venegas Reinaldo1.Clínica Universitaria de Concepción1.

Introducción: En los pacientes críticos con SDRA severo, secundario a neumonía por virus de influenza A H1N1, no hay estudios del uso de ventilación mecáni-ca protectora junto a posición prono prolongada, esto es más de 18 horas.

Objetivo: Estudiar a pacientes con SDRA severo causados por influenza H1N1 que requirieron ventila-ción protectora y prono, el cual fue realizado de acuerdo a protocolo, en forma prolongada. Evaluar mortalidad, evolución, complicaciones y recuperación.

Método: Análisis de casos graves de influenza H1N1 y SDRA severo, que inician protocolo de ventilación me-

cánica protectora; posición prono con Pafi <100 y su tér-mino con IOx <10 y Pafi >100.

Resultados: Tres casos de influenza H1N1 requirieron ventilación mecánica. Se inicio protocolo prono, que co-menzó el primer día y se prolongó por 42 horas en el caso 1 y 2 y por 58 horas en el caso 3. Todos los pacientes se recu-peraron ad integrum, con un máximo de 23 días en UCI.

Conclusión: El uso de ventilación mecánica protec-tora junto a prono prolongado en SDRA severo asociado a influenza, tiene excelentes resultados en cuanto a evolu-ción, recuperación y sobrevida.

E mail: pablahorta@gmail.com

Objetivo: Se realizó un estudio retrospectivo descrip-tivo de las traqueostomías realizadas en la UCI/HUAP durante el periodo 2014-2015 con el fin de evaluar y describir la experiencia en nuestro centro con la técnica de Ciaglia Blue Rhino sin apoyo de fibrobroncoscopio (a ciegas).

Método: Se incluyeron 67 pacientes a los que se les realizó traqueostomía percutánea con dilatación por téc-nica de Ciaglia Blue Rhino en la UCI/HUAP, excluyen-do aquellos pacientes en los que se realizó traqueostomía abierta o quirúrgica en pabellón. Se analizaron caracte-rísticas de los pacientes, tiempo de VM hasta la TQT y complicaciones.

Resultados: De 67 pacientes incluidos, 49 corres-pondieron al sexo masculino (73%) y 18 al sexo feme-nino (27%), con una edad promedio de 54 años. Las causas más frecuentes de ingreso a UCI fueron neuro-

quirúrgicas, politraumatizados e infecciosas. El APA-CHE II de ingreso promedio fue de 22 pts. El tiempo de espera promedio desde inicio de VM hasta la TQT fue de 15 días con una DE de 8,4 días y el tiempo promedio de weaning posterior a TQT fue de 7,5 días con una DE de 6,3 días. De las 67 TQT percutáneas realizadas, solo hubo 4 pacientes que presentaron com-plicaciones (5,9%), 1 falsa vía, 2 sangrados y 1 neu-motórax.

Conclusión: Tras analizar los datos recabados duran-te el periodo 2014-2015, podemos concluir que la TQT percutánea con técnica de Ciaglia Blue Rhino a ciegas, realizada en la unidad del paciente, por personal entrena-do, es un procedimiento posible de implementar en UCI, con resultados óptimos, baja tasa de complicaciones y de resolución oportuna.

E mail: irodriguez.gh@gmail.com

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Nº73SoPoRtE VItAL ExtRACoRPÓREo VENoARtERIAL EN EL MANEJo DEL SÍNDRoME CARDIoPuLMoNAR SEVERo PoR VIRuS hANtAVinko tomicic1; Carlos Montalván1; Michael howard1; Sergio Cisterna1; Alfredo umaña1; Juan Abarca1; Andrea Fuen-tealba1; René López1; Jerónimo Graf1,2.Departamento de Paciente Crítico, Clínica Alemana de Santiago1; Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo2.

Introducción: El síndrome cardiopulmonar por han-tavirus (SCPH) tiene una letalidad de 30%-40%, afectan-do principalmente a hombres jóvenes. Esta letalidad esta dada por el SCPH severo caracterizado por shock y falla respiratoria refractaria al manejo convencional con drogas vasoactivas y ventilación mecánica. El soporte vital extra-

corpóreo veno-arterial (ECMO-VA) sostiene la circula-ción y la oxigenación en falla, por lo que se ha propuesto como terapia de rescate en el SCPH severo. La mayor serie de casos manejados con esta técnica reporta una sobrevida de 60,5% en 51 pacientes. Presentamos los casos de SCPH severo manejados con ECMO-VA en nuestro centro.

Nº71RADIoGRAFÍA DE tÓRAx DE LoS PACIENtES CoN NEuMoNÍA GRAVE PoR INFLuENZA A h1N1: IDENtIFICACIÓN DE PAtRÓN RADIoLÓGICo AL INGRESo

Nicolás Pavez P1; Violeta Rivas P1; Daniela Ponce h1; Juan hermosilla P1; Leonila Ferreira C1; Paula Fernández A1; Ana Díaz o2; Jorge Yáñez V3; Miguel Fernández A4.UCI Médico-Quirúrgica Hospital Regional de Concepción1; Servicio Radiología, Hospital Regional Concepción2; Sección Broncopulmonar, Hospital Regional Concepción3; Alumno Medicina, Universidad San Sebastián4.

Introducción: La neumonía grave por influenza A H1N1 es una patología de alta mortalidad cuyos casos se han seguido presentando estacionalmente desde la pan-demia de 2009. El patrón radiológico de presentación no está bien definido en la literatura por lo que se realiza esta revisión para aportar en la configuración del diagnóstico de esta entidad.

Método: Fueron analizadas las radiografías de tórax de la primera consulta de todos los pacientes ingresados a UCI por neumonía grave por influenza A H1N1 du-rante el período 2013-2015. Se separaron según patrón radiológico, evaluadas por médicos radiólogo, bronco-pulmonar y de medicina intensiva. Se realizó análisis es-tadístico para determinar su relación con, pafi ingreso, días de ventilación mecánica, requerimiento de prono, traqueotomía, días de estadía en UCI y mortalidad.

Resultados: Se analizaron 40 pacientes. Sus caracte-rísticas fueron: edad promedio 47,1 años, 52% mujeres, 50% obesos. Consultaron con un promedio de días de síntomas de 6. El promedio Apache II fue de 14. La pafi ingreso promedio fue de 138,6. El 80% requirió venti-lación mecánica, con un promedio de 16 días. Se usó prono en 35% de los pacientes y 30% requirió traqueo-tomía percutánea. Los pacientes tuvieron una estadía en

UCI de 15,8 días promedio y la mortalidad en UCI fue de 22,5%. Los patrones radiológicos encontrados fueron: condensación multifocal (50%), patrón mixto (17,5%), condensación única (10%), patrón intersticial (7,5%), vidrio esmerilado (5%), opacidades difusas (2,5%), y sin hallazgos (7,5%). Dado que la condensación fue el pa-trón preponderante se analizaron los outcomes según su ausencia o presencia. Se obtiene los siguientes datos: las radiografías con condensación tuvieron un promedio de pafi de 129 v/s 172 de las no condensantes. Los días de VM fueron 15,3 v/s 8,9 y los días de estadía en UCI 17,8 v/s 10,9. De los pacientes que requirieron prono (14), 13 presentaron radiografía con condensación, mientras que los que requirieron traqueotomía (12), 11 tuvieron con-densación. De los pacientes que fallecieron 66,6% tuvo patrón condensante y 33,4% sin condensación.

Conclusión: El patrón radiológico más común en la primera consulta de la neumonía grave por influenza A H1N1 es la condensación bilateral. Desde el punto de vista estadístico ningún patrón es en particular predictor de mala evolución, sin embargo se puede inferir que los pacientes con radiografía de ingreso con condensación cursarán con una evolución más grave.

E mail: fernandezandrade@gmail.com

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Nº74INtoxICACIoNES EN uNIDAD DE PACIENtE CRItICo-hoSPItAL GuILLERMo GRANt BENAVENtE, PERIo-Do NoVIEMBRE 2012 A JuLIo 2015

Silvana Vásquez P1; Leonila Ferreira C1; Pablo López L2.UCI Médico-Quirúrgica Hospital Regional de Concepción1; Residente Medicina Interna, Universidad de Concepción2.

Introducción: Las intoxicaciones son motivo no infre-cuente de ingreso a unidades de paciente crítico generalmente en contexto de intento de suicidio, sobredosis farmacológica de droga conocida o exposición accidental. Describimos a continuación la epidemiología reciente de pacientes ingre-sados a unidad de paciente crítico en Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción en los últimos años.

Método: Se realizó un trabajo transversal retrospec-tivo, analizando datos de ficha clínica de pacientes hos-pitalizados en unidad de paciente crítico de HGGB du-rante periodo noviembre 2012 a julio 2015 registrados en lista de egreso de la unidad. Variables a analizar: sexo, edad, unidad de ingreso (UTI/ UCI), circunstancias de ingestión, agente involucrado por grupos, uso de antído-to, complicaciones e insuficiencia orgánica. Los datos se obtuvieron directamente de la ficha clínica del paciente, registrándose en planilla Microsoft Excel y análisis de da-tos con medidas de promedio y porcentaje.

Resultados: Desde noviembre de 2012 a julio de 2015 se registraron egresados de UPC a un total de 50 pacientes con el diagnóstico de intoxicación, de éstos 64% correspon-dieron a sexo femenino, la edad promedio de ingreso fueron 34 años en un rango de 15 a 69 años, el 68% de los pacientes ingresó a UCI, la principal ruta de exposición fue la vía oral y la causal el intento de suicidio, de éstos 88% corresponde a ingesta de fármacos siendo 48% la exposición a más de una droga, principalmente AINES, antidepresivos, antipsicóti-cos, benzodiacepinas y antidiabéticos. En relación a subgru-po de sobredosificación de fármacos destaca que el 86% de los pacientes están asociados exclusivamente a uso crónico de litio en pacientes con trastorno bipolar. El uso de antídoto en pacientes que tenían indicación se registro en 79%. El 78% de los pacientes presentó al menos una complicación: com-promiso neurológico (56%), neumonía aspirativa (26%), he-patitis aguda (28%) y falla renal aguda (26%), y en relación a insuficiencia orgánica se presentó en el 42% de los pacientes,

Metodología: Revisión de los registros clínicos de pacientes con SCPH manejados con ECMO-VA desde el año 2001 hasta el 2015. Diagnóstico de hantavirus confirmado por ELISA o PCR. La conexión a ECMO se decidió según los criterios de Crowley modificados: índi-ce cardiaco (IC) <2,0 L/min/m2 con máximo soporte y lactato >4 mMol/L o razón PaO2/FiO2 <60.

Resultados: Identificamos 7 pacientes, 6 hombres. Datos expresados como mediana (rango). Edad 38 (19-64) años, APACHE II 21 (17-28) puntos. Al momento de la conexión a ECMO las variables cardiorrespiratorias eran las siguientes: IC 1,7 (1,5-2,4) L/min/m2, lactato 17,1 (11,1-29,9) mMol/L, PaO2/FiO2 57 (21-120), lung injury score 4 (2-4). Todos los accesos vasculares fueron femorales. Los 2 primeros casos fueron soportados con una bomba Dolphin 3M Sarns y oxigenador Affinity NT; los 3 siguientes con bomba Biomedicus, Medtronic y oxigenador Avecor-Carmide, Medtronic; el siguiente con bomba Rotaflow y oxigenador Quadrox D, Maquet; el último caso con sistema Cardiohelp, Maquet. El tiem-

po en ECMO fue 96 (50-110) horas, el tiempo en venti-lación mecánica 12 (4-27) días, estadía en UCI 18 (4-93) días, estadía hospitalaria 32 (4-102) días. Fallecieron 2 pacientes en UCI, uno por shock refractario y el otro por sepsis. El segundo caso presentó isquemia de extremidad inferior derecha que requirió múltiples cirugías; desde entonces todos recibieron perfusión de la extremidad con la cánula arterial, inicialmente por vía tibial posterior y en los siguientes casos por vía femoral superficial; dos pacientes presentaron hematomas femorales uno de ellos infectado. La sobrevida a los 6 meses fue de 72%.

Conclusión: El ECMO-VA ofrece un soporte cardio-pulmonar suficiente para rescatar a dos tercios de pacien-tes con SCPH severo que de otra forma tendrían una alta probabilidad de fallecer. Lo observado en nuestra serie de 14 años es concordante con lo internacionalmente re-portado. A pesar de las mejoras en el equipamiento, la técnica exige una vigilancia estrecha de las posibles com-plicaciones.

E mail: jeronimograf@yahoo.com

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Nº75PACIENtE CoN FALLA VENtILAtoRIA CAtAStRÓFICA Y CoMPRoMISo hEMoDINáMICo EN PACIENtE EN CoMA MIxEDEMAtoSo, REPoRtE DE uN CASo

Ríos, F1; González, J1; Amador, J1; Castro, P1; Caviedes, G1; Contreras, F1; Molinari, J1; Silva, A1; Morales, A1.Hospital Clínico San Borja Arriarán1.

Introducción: El coma mixedematoso se define como un hipotiroidismo no tratado que conduce a fallo mul-tiorgánico con afectación neurológica, razón por la cual se considera una emergencia médica. La incidencia es baja pero con una mortalidad elevada, que se aproxima al 50% incluso con tratamiento agresivo. Se debe sospechar en pacientes inestables con historia clínica de letargia, es-tupor y coma, que al examen físico se encuentran signos de hipotiroidismo con o sin cicatriz cervical. Además esta entidad se puede presentar en pacientes con hipotiroidis-mo que son sometidos a situaciones de estrés como por ejemplo cuadros infecciosos graves, cirugías y traumas. Dentro de los exámenes de laboratorio más importante para llegar al diagnóstico son la determinación de hormo-na estimulante de tiroides (TSH) y T4 total y libre, ade-más de toma de niveles de cortisol. En la determinación de gases arteriales se comprueba la existencia de hipoxe-mia, hipercapnea y acidosis respiratoria y los electrolitos plasmáticos que muestran hiponatremia.

Caso clínico: Paciente de 57 años de sexo femenino, con historia de 3 años de evolución de cuadro demencial subagudo, sin control ni estudio, y que la llevó a la pos-tración, requiriendo asistencia en todas las actividades de la vida diaria. Consulta por historia actual de una sema-na de evolución de tos productiva, asociada a sensación febril no cuantificada y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En servicio de urgencias se objetiva polipnea con saturación de 84%, la gasometría arterial muestra una falla respiratoria catastrófica con gasometría con Ph de 7.38, pCO2 57,4, pO2 73.9 a FiO2 0.6 (PaFi: 123), HCO3 33 y BE 6.3. La radiografía de tórax muestra múltiples focos de condensación bilaterales y aumento de silueta cardiaca. Tras ello es trasladada a la UCI del Hospital Clínico San Borja Arriarán con diágnóstico de neumonía grave de la comunidad. APACHE II de ingre-

so de 19 con mortalidad de 32%. Evolución tórpida con Pafi menor a 100 e importante compromiso hemodiná-mico con necesidad de apoyo con noradrenalina en altas dosis, asistencia ventilatoria en prono y tratamiento an-timicrobiano de amplio espectro empírico con ceftriaxo-na, levofloxacino y oseltamivir. Al examen físico destaca bradicardia sinusal, hipotermia (temperatura axilar 32ºC axilar), obesidad (IMC 36,7), edema generalizado, sin fó-vea, alopecia difusa, cejas ralas, macroglosia, pérdida de tegumentos en extremidades inferiores y piel endurecida. Se solicitan control con niveles de hormonas tiroideas, resultando TSH elevada con T4 total y libre indetectable. Se diagnostica coma mixedematoso, asociado a neumonía grave de la comunidad. Se indica tratamiento de suple-mentación con levotiroxina a dosis de 500 mcg de dosis de carga por vía enteral y posteriormente 200 mcg al día más hidrocortisona 400 mg día en infusión continua por vía endovenosa. Control con hormonas periféricas per-siste indetectable, razón por la cual se indica nueva carga de 500 mcg de levotiroxina. Buena respuesta clínica, se logran suspender drogas vasoactivas y desde el punto de vista ventilatorio con mejoría progresiva de parámetros ventilatorios. Control seriado de T4 total y libre progre-sivamente en ascenso.

Conclusión: El coma mixedematoso es una enferme-dad poco frecuente, de difícil diagnóstico y alta mortali-dad. Comenzar el tratamiento con levotiroxina e hidro-cortisona endovenosa en base a la sospecha clínica antes de la confirmación de laboratorio, son esenciales para mejorar la sobrevida de los pacientes que la padecen, por lo tanto es uno de los diagnósticos diferenciales que se deben establecer en pacientes hospitalizados en UCI con compromiso de conciencia, asociado a deterioro hemodi-námico y falla orgánica múltiple.

E mail: francisca.rioscampano@gmail.com

66% requirió soporte ventilatorio, 19% evolucionó con falla hepática y 9,5% requirió hemodiálisis de urgencia. En nues-tra serie se registró una mortalidad de 2% caso asociado a intoxicación severa con escopolamina.

Discusión: En esta revisión destaca que las intoxica-ciones en nuestro centro siguen siendo una causa de in-greso de adulto joven principalmente de sexo femenino y

asociada a intento suicida por fármacos, la principal com-plicación es el compromiso neurológico y la insuficiencia respiratoria asociada a neumonía aspirativa, afortunada-mente la mortalidad registrada es baja y el caso reportado no se relaciona a ingesta de fármacos, sino asociado a uso recreacional de alta dosis de floripondio.

E mail: sp.vasquezparra@gmail.com

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Introducción: En pacientes con SDRA, los principa-les determinantes del daño inducido por la ventilación mecánica (VM) son el estrés y la deformación excesiva del parénquima pulmonar, fenómenos que se ven exacer-bados por la reducción en el número de unidades pulmo-nares disponibles para la ventilación. El estrés alveolar es la relación entre la tensión y el espesor de la pared alveo-lar. Por lo tanto, la presión transpulmonar refleja el estrés global del parénquima pulmonar. La posición prono al reducir la gradiente de presión pleural e inducir recluta-miento sin incrementar la sobredistensión en pacientes con SDRA, podría reducir la presión transpulmonar y así proteger al pulmón durante la VM.

Objetivo: Evaluar el efecto de la posición prono en el estrés global estimado mediante presión transpulmonar en pacientes ventilados mecánicamente con PEEP alto y bajo.

Material y métodos: Pacientes con SDRA precoz (<72 hrs) en VM, fueron sometidos a un protocolo en posición supina y prono (orden aleatorio) a 2 niveles de PEEP (5 y 15 cmH

2O). Todos los pacientes fueron seda-

dos y recibieron relajantes musculares. Un catéter de 5F (Cooper Surgical, Trumbull, CT) se instaló en el tercio medio del esófago para medición de la presión esofágica, y su localización fue validada por técnica de oclusión. Los pacientes fueron conectados a un neumotacógrafo (Hans Rudolph, Inc.) para monitorización de mecánica respi-

ratoria y de presión esofágica. La presión transpulmonar fue estimada con el método de Chiumello et al1.

Estadística: Se utilizó el software para análisis estadís-tico SPSS 20. El efecto de la posición prono a PEEP 5 y 15, en comparación con supino, fue analizado mediante t-test pareado. Un valor de p <0,05 fue considerado esta-dísticamente significativo.

Resultados: Veinticuatro pacientes (53±18 años), APACHE II 20±6, SOFA 10±3, con 45±17 hrs de VM, PaO2/FiO2 149±44 y compliance 35±6 ml/cmH

2O. La

presión transpulmonar en supino con PEEP 5 fue 11,1±3 cmH

2O y con PEEP 15 fue 10,2±3 cmH

2O. La posi-

ción prono fue capaz de reducir la presión transpulmo-nar mientras los pacientes estaban siendo ventilados con PEEP alto (reduciéndose desde 11,1±3 a 9,4±2 cmH

2O;

p =0,049), efecto que no se evidenció durante la ventila-ción con PEEP bajo.

Conclusiones: En pacientes ventilados mecánica-mente por SDRA en etapa precoz, la posición prono es capaz de reducir el estrés global al cual está sometido el parénquima pulmonar en supino, pero este efecto sólo se demuestra cuando los pacientes están siendo ventilados con alto nivel de PEEP.

Referencia:1. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 346-55.

Grant: Fondecyt 11070156.E mail: rcornejor@redclinicauchile.cl

Nº83EFECto DE LA VENtILACIÓN EN PoSICIÓN PRoNo EN EL EStRÉS GLoBAL DE PACIENtES CoN SDRA VENtILADoS MECáNICAMENtE CoN PEEP ALto Y BAJo

Cornejo R, Díaz G, Repetto C, Neira W, Romero C, Llanos o, Gálvez LR, Luengo C, Estuardo N.Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago Chile.

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Nº84RELACIÓN ENtRE EStRÉS GLoBAL Y FENÓMENoS CÍCLICoS REGIoNALES DE RECLutAMIENto/DESRE-CLutAMIENto E hIPERINFLACIÓN INSPIRAtoRIA EN PACIENtES CoN SDRA EN SuPINo Y PRoNo

Cornejo R1, Díaz JC2, Díaz G1, Repetto C1, Arellano D1, Romero C1, Llanos o1, Gálvez LR1, Luengo C1, Estuardo N1, Ramos C2.1Unidad de Pacientes Críticos Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago Chile.2Servicio de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago Chile.

Introducción: La distribución de la ventilación en pa-cientes con SDRA es heterogénea, lo que podría inducir el desarrollo de niveles de estrés y deformación “regional” muy diversos. Estudios experimentales han determinado que valores de deformación superiores a 2 son los que inducen daño pulmonar; sin embargo, estos límites no se condicen con la evidencia disponible, donde niveles de deformación global cercanos a 1 ya se asocian a mayor daño inducido por la ventilación mecánica. Al parecer, estas cifras de deformación son globales (promedios) y no logran dejar en evidencia los niveles extremos de de-formación que se presentan en ciertas zonas del pulmón. Esto mismo podría estar ocurriendo con la presión trans-pulmonar, que representa el estrés global al cual se somete el parénquima pulmonar, parámetro que podría no ser representativo de la heterogeneidad a nivel regional.

Objetivo: Correlacionar los niveles de estrés global estimados por la presión transpulmonar, con los fenóme-nos cíclicos regionales de reclutamiento/desreclutamien-to (R/D) e hiperinflación inspiratoria (HI), durante ven-tilación mecánica ininterrumpida con bajos volúmenes corrientes.

Material y métodos: Pacientes con SDRA precoz (<72 hrs), fueron sometidos a un protocolo en posición supina y prono (orden aleatorio) a 2 niveles de PEEP (5 y 15 cmH

2O). Todos los pacientes fueron sedados y reci-

bieron relajantes musculares. Un catéter de 5F (Cooper Surgical, Trumbull, CT) se instaló en el tercio medio del esófago para medición de la presión esofágica y su locali-zación fue validada por técnica de oclusión. Los pacientes fueron conectados a un neumotacógrafo (Hans Rudolph, Inc.) para monitorización de mecánica respiratoria y de presión esofágica. La presión transpulmonar fue estimada con el método de Chiumello et al1. En cada paciente se realizaron Cine-CTs durante 12 segundos, 2 cm. sobre la cúpula diafragmática (Somaton Sensation 64 Siemens;

0,5 seg-24 imágenes, 0,36 seg./rotación, 24 x 1,2 mm slices, matriz 512x512). Las imágenes fueron analizadas manualmente con el software Pulmo® de Siemens. R/D y la HI fueron determinados como el cambio en el tejido no aireado (TNA, -100 a +100 UH) y tejido hiperinflado (THI, -900 a -1000 UH) durante el ciclo respiratorio, expresado como porcentaje del volumen total, respecti-vamente.

Estadística: Se utilizó el software para análisis estadís-tico SPSS 20. Se realizó una correlación entre los valores de presión transpulmonar, y R/D y TH, mientras los pa-cientes estaban siendo ventilados con PEEP de 5 y PEEP de 15 cmH

2O.

Resultados: Veinticuatro pacientes (53±18 años), APACHE II 20±6, SOFA 10±3, con 45±17 hrs de VM, PaO

2/FiO

2 149±44 y compliance 35±6 ml/cmH

2O.

R/D HI

Presión transpulmonar supino 5 R2 003 4 R2 0,01

15 R2 0,01 8 R2 0,11

Presión transpulmonar prono 5 R2 0,02 5 R2 0,08

15 R2 0,00 8 R2 0,00

No se encontró ninguna correlación de significación entre presión transpulmonar, y R/D y HI, en supino ni en prono, tanto a PEEP 5 como a PEEP 15.

Conclusiones: Los valores de estrés global sobre el parénquima pulmonar de pacientes con SDRA en etapa precoz estimados con la presión transpulmonar, no logran representar los fenómenos cíclicos de reclutamiento/des-reclutamiento ni de hiperinflación inspiratoria que se ob-servan a nivel regional en un corte transversal del tórax.

Referencia:1. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 346-55.

Grant: Fondecyt 1107015E mail: rcornejor@redclinicauchile.cl

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