REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

FECHA: iJ.,~O .2 £) J, 2..014- CIUDAD/MUNICIPIO: '?,,\,._..'" I..)

DISTRIBUIDORA:~~\'"K.- ASEGURADORA.:b 1..- tYSEGURO: ~~ SUSCRIPCION: '+~OtfQ 'fluTlPO DERECLAMO mrTP _c;J Enfertreda~es Graves c:J Muene c:J Eliequias

ASEGURADOPRINCIPAL: ±~ \"k";h",,o~~6J1?>),~CC:-=12-30 t.()f/ 6.ASEGURADOAFECTADO ~CC: _

RECLAM~NTE: ~\ •\-I..v,,\:l..r«> lA. b1...~L",;;;> CC: ':\ 2 ')C>" 0') b_

PARENTESCO· ::--=..,-~ NUM. POUlA: _

TEl£FONO DECONTACTO· S 1ij ell? 5.. 41. CELULAR:__ ~~~-I-

DIRECCIONDECORRESP9NpfNCI,,! •_ ___:KL::..J!:fal-'A-~_-:F.:__E=--1-_t.=---_:O:........:q_:S=-o=-71.....::;(i:...;~~dDEPARTAMENTO: ,A-HII. .J-I ro.

• DOCUMENTOS ANEXOSSI ES POR MUERTE:c:Jc:Jc:Jc:Jc:J H.stOria ciinica completac:J Declaraci6n E>ttrajuicioc::::J ReglStro civil de matnmoruo y naomientosc:J Cert.ftcaci6n de I. fiscaifa, necropsia

Fotocopia de cedula asegurado principalSI ES POR EXEQUIAS:

c:::::::J Factura original de gastos funerariosc:J Registro civil de defunci6n 0 fotocopiaReg.nro 0,,;1 cIe defunci6n 0 fotocopia autenticad.

Fotoeopi. de la poliza (si es PAP) .utent.cadaFotoeopia documento de identldad de los benefiClariose::::::J Certlficacion de la fiscalia, necropsia

levantamiento de cadiverDoc.."entDs que apruebe calidad'depropletarlo, arrendatario 0 poseecor(s610 dable eup6n)

c:J Ultima factUra de gas debidamente pagadac:J Otro, __

CJCJ

o acta de levantamJento de cadaverFotOcopia cedula persona que asumi6gastes funerarios v/o asegurado principalHistona dinlcaDocumentos que propletario, apruebecalidad de arrendatarlo 0 paseedor(si es doble cupon)

c:J Fotoeopia de la cedula del fallecidoCJ Ultlma facrura cIe gas debidamente pagada

51 ES POR INCAPAOOAO TV PO ENFERMEOAOES GRAVES:q Fotocopia de eedula del asegurado[J2j Ultima laetura de gas debidamente pagadaCVHistona dlnicaCiC:l callflcaci6n de invalid ezCJ Fotocopia de la paliza (si es PAP)c=I Oocwnentos que apruebe cahdad de propiet~rto, arrend.t,no

o poseedor (si eo doble cup6n)c:J Otros _

OBSERVACIONE5: _

Rem.t,do.: \..c\~~

ASUNTO:SUSCRIPCION:

PAGO DE INCAPACIDADNo. 48080821

Barranquilla, Marzo 25 de 2014

SenoresGASES DEL CARIBE S.A. E.S.P.Departamento de Atencion a UsuariosCiudad

Muy formalmente me dirijO a ustedes, con el fin de solidtarle el pago del seguroque suscrtbl con ustedes, ya que en este momento me encuentro incapadtado.

Con la presente me permito adjuntar el Dictamen de Origen expedido por la NuevaEPS.

Anoto que recibo cualquier informad6n en la Carrera 6A No. 57C-09 Soledad,Atlantico, Barrio Bello Horizonte.

Agradeciendoles de antemano la atenci6n que se sirvan prestar a esta solidtud.

Atentamente,

~. ,>,,-,o'")i~~rcc>S4 - 6C>'Y1Zl{les'FREDYMANUEL MONTERROSA GONZALEZC.C. No. 72.306.096 Polo Nuevo (Atlantico)Celular: 3156955741

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CONCEPTO EQUIPO INTERDISCIPLINARIODICTAMEN DE ORIGEN

1. INFORMACION GENERAL DEL DICTAMENEntidad solicitante: Dlctamon No. ICiudad de caliticaclon: Fechl de Recepclon: 23 Abril 2013

._

Nombre del Medico Evaluador: Renato M. Ojeda Franco Fe<:ha de Dictamen: Mayo 32013Motivo de la solicltud: I I Deterrnmacion del Ongen I XARP: Seguros Bolivlr AFP: PROTECCION2. INFORMACION GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORANombre de la entldad administradora NUEVA EPS SA· SOMP LTDA·Direcclen CARRERA 58 # 70·129 CONS.309 I Tel6fono I 35374473. DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO

Apellidos MONTER ROSA GONZALEZNombres FREDY MANUELDocumonto de IdonUdad C.C.I X T·I.I I C.E. I Otro No. 72.306.096Fecha do Nacimiento OCTUBRE 91967 Edad 45 ANOSGenero Mascuhno: X FemenanoEstado Civil Soltero Casado Vludo U L. X Separado OtroEscolarldad Primarla Secunda Tecnico X Univ. Analfabeta oeeDirecclon I Carrera 6 A , 57 C 09 Bello Horizonte Soledad Tel6fono 13156955741

4. ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO4.1 Descripclcn del Cargo Actual

Activldad economlea de la omprosa I TRATECCOL SUMINISTRAOO A DRUMMOND LTDAProfeslon u Oficio TECNICO MECANICODenornlnaclon del cargo actual TECNICO MECANICOAntigOodad en la empresa 15 ANOS 6 MESESAntigOodad en el c.argo 15 ANOS 6 MESESDescrlpcl6n de In tareas del cargo: Refiere baJM motor transmlSi6n mendos, suspensiones de los equeospesados para reahzar el rnantemmlento reparation y cambios de estos elementos, iniclalmente sin ayuda rnecanca,desde hace 2 arias ya reciben ayuda en algunos procesos con equlpos mecanlcos. Hace 1 arlo 10reubcan en area deoficina archivo, embalaje de muestras a enviar a los laboratorios

42 ANTECEDENTES DE EXPOSICIDN LABORALEmpresa Cargo Factoros de Rlesgo Ocupaclonat a 1011 que esla Tiempodo

Expuosto Exposlclon-ecnidlesel Mec3nico FisICO mecaneo. Ergon6m1CO 1 aJlo5. FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACION:

5.1 Relaclon de documentosTlpo Aportado

Reporte de accidente de trabajO No -Histone dinoca completa NoEpiCrisis 0 resumen de historla curuca 5iAnalislS de puesto de trabajo SiExamenes parae. 'ns .srExarrrenes pre-ocupacicna.es INo

1. Valoraclones meceas----------~----~---Hlstona dinica Drummond enero 25 2010: dolor lumbar Paaente refiere presentar dolor lumbar de gran inteOS4dadgenerado posterior realizaciOn de sobreesfuerzo flsico cuando inlentaba levantar en cempanta de otro trabajadorcomponente rnecanico de peso aproximado 50 kilos situaclOn por 10 cual es traido a unldad de salud. AI examen seobserve hemodinamicamente estable, obesidad abdominal. con marcha lenta, adoptando postura antalgica parasegmento lumbar.Jalro Blanco Rubio Marzo 182013 Neurocirujano: Dolor lumbar de 3 anos aproximado de evoluciOn e irradia a miembro,ntenor derecho ademils que Ie fana esta extremidad y el dolor lumbar Ie ha venido progresando de inter'lsidadmltandolo para los s mples cambos de postura AI exam"" tlSICOAbdomen globoso Hay rn tacoOnfuncional para los

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NoExamenes penOdlCOSocupaoonales NoExamenes post-ocupaclonalesConceplo de salud ocupaclonal NoElementos de protecciOn personal NoOtros No

5.2 Diagnostico MoUvo de Callficacl6n:1., Lumbago con ciaiica (M544)

5.3, Ex'men •• de dlagnOstico e Interconsultas pertinentes para califlCarnpo de Examen 0 Intorconsulta Fecha y Resultado

simples cambios de postura no hay d6ficit motor pero 51hmltact6n para la marcha IDx Lumbago con cabca2 E5tudlOS

Abril 1· 2009 Rx columna lumbosacra Laboratono RadlOl6glCOLeal esoolios:s lumbar con C8V1dadderecha Losespaoos intervertebrales se observan preservados. Agujoros de conjuncion de aspecto normal. No se observOespondilOlisis nl espondllolistesis.RMN columna lumboS8Cl1l Julio 7 2011 Cediut Hemangioma en los cuerpos vertebrales L3·L4. DeshidrataciOn discalL4·L5 y l5-S1 ProtrusIOn dlfusa d'scai L4-l5

5,4. Anamnesis (motlvo de calificacl6n)Refoere cuadro de dolor lumbar iIlcapacitante por 2 meses en el ana 2009 y el25 de Enero 2010. presenta dolor lumbaral lovanlar peso de 50 kilos con ayuda de un compal'lero. este accidente de trabaJO fue repo1ado a su ARL.,"Iclalmente manejo m6dICO, sm mejerra, el dolor se lnadla a mlembro Inferior IZqUierdo y con el pasar del bempo se haincrementado y se irradla a ambos mlembros lnteriores So Ie indicaron recomendaclones para su reintegro laboral eldra 20 de Abril 2010.

5.5 ANTECEDENTESObeso, niega hlpertenslOn arterial, diabetes, endocnnolOglco u otras. Tiene Sangrado rectal en estudio. TOxico nofumador. ingesta de aloohol ocasionat Deportes Mbal cada 8 dlas hasta hace 22 anosI 5.6. Examen Fisico:

TA (mmHg 51120180 FC' (por min) I 84 I FR. (por min) 14 T" : (OC)I 37PESO: (Kg) 98 TALLA: (mts) I 162 -, DOMINANCIA D>estro Zurdo I

Entra solo al consultoOo. deambula ligerameOis antalglCO, no Iogra sostenerse en puntas de Pie nl taiOnes pof dolor5.7 Elemontos do proteccl6n personal

6. FUNDAMENTACION DEL CASOSe cahfica

lumbago con ciatlca (M544)En pnmera instancia como de origen COMUN por 10 cncontrado en et desarrollo de su historia clinlca donde seevidenC18 Ia presenc a de hemangioma en los cuerpos vertebrales l3 y l4, la persislencla de obesidad durante esteI e""po. a pesar ae p'Io 'n'ar ~ctores de (lasgo ocupaCionales como la man pulac,6n de carga DOSturas anli

Iqravuac.ooa'es. orevaiecen en esta retacon causa eteeto las condiciones prOPlas d6cada persona como 10 cescnbe 10)I

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Gula Dolor Lumbar Inespeclfico y Enfenmedad Discal Relaclonados con la Manlpulaci6n Manual de Cargas y otrosFactores de Riesgo en el Lugar de Trabajo 'Se ha considerado que exlsten condiciones propias de cada persona quepueden predisponer 0 en ocasiones generar DU 0 ED tales como fa edad. el g~nero, el Mbdo de fumar y Ia condici6nfislCa En muchos paClerltes el envejecomoento fislOl6g0c0 de los etememos esponaleS (vertebras dISCOSY ''IlamentoS)es una fuente poteooal de problemas Este proceso de enveJ8C#mlento'natural' puede ser aceieraoo e IIlflUIOO porfacto res externos presentes en el amblente de trabajo. EI entendirniento de la relacl6n exacta entre el metabohsmo y ladegeneraci6n discal con facio res estresores ex6genos, aun es IImltado. Wickstrom en 1978 demosIT6 radlol6glcamenteque los sujetos sometidos a factores de riesgo por carga ffsica mostraban cambias degeneratlvos prematuramente.hasta 10 a!\os antes,AJ venficar Ia nelaa6n del dolor lumbar con Ia edad. se encuentra que su prevalenoa es mayor entre los 3S YSS aliosde edad. Algunos autanes reportan mayor prevaleooa con la edad. pero anolan que este fen6meno puede ser debido amayor tiempo de exposlcl6n a medtda que transcurre la VIda laboral. Sin embargo. algunos estudios indican que farecurrencia de los cuadros y el ausentlsmo por dolor lumbar se pueden nelacioner con Ia edad (Wasiak, 2004)Otros aspectos considerados son et g6nero, los factones genelocos y la histona famihar. el peso corporal el Milito oefumar, los estilos de vida, el estatus soooeconermcc, los aspectos psicol6gtcOS como ansiedad y eslTes. laspatologias slstemlcas y congenitas, los antecedentes de dolor lumbar y las secuelas de trauma.Lo encontrado en Ia lileratura mundisl ANALES MEDICOS Numero 3 Enero-Marzo 1999 volumen 44 Hemangiomavertebral slntornatlcc Derechos roservados, CopyrIght CC> 1999: Asoclacl6n Medica del American BritishCowdray Hospital, AC define hemangioma: Son tumores en su mayorla asmtomatccs. En ia columna pocas vecesocasionan fracturas por comprest6n. pera sl causan dIVerses s'ntomas neurolOgocos deppnd eodo del s tic decompresi6n, Incluyendo paraplejiaAdernas de los Decreto Numero 2566 de 2009 en el cual se adopta la Tabla de Enferrnedades Proresionates y en laresoluci6n 1562 de Julio 18 2012 define onfermedad profesional en Colombia.

7. CALIFICACION DEL ORIGENOrigen: IComun JX ILaboral I I Otro I IDescrlbalo:

8. RECOMENOACIONES LABORALES

9 CONSIOERACIONES LEGALESEn virtud de 10ordenado en ei Decreto 2463 de 2001 y la Ley 962 de 2005. Sl usted no se ellGUentra de acuerdo con eldtCtamen que se Ie ha nollficado, puede presentsr su desacuerdo dentro de los 5 dlas siguientes al reobo de la misma.ante la AdmiOistradora de Riesgos ProfestOnales ylo Administradora de Fondos de Pensiones a la cual sa encuentraafiliado(a) con el fin de dane ~mite anIe las Juntas de Calificaci6n de InvalidezLos costos que se generen anle las Juntas Regional y NactOllai de Cs'ificaciOn. en caso de presentarse recursos dereposici6n 0 de apelaCl6n. segun sea al caso, seran asumdos par Ia Mmllllstradora ae RteSgOSProfestOna'eS y/oMministradora de Fondos de Pensiones segun la conllngencl8 del evenlo.

NOMBRE YFI ~I\GAP.E LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO[Firma: I V AkLIj..ltl,of Firma:I Nombre: RENATO MIGUEL O::tEl1A FRANCO Nombre:UC~NCIA SALUD OCUPACIONAL 269-2007 l.Jceooa Salod OcupactOr1al

Ga.ses deltcaribe,.. ,,,N1T890 10\ 69'·2WVDO_ ....$$I'

R£G "'«IRl·.ocnl'WlC)o4

DATOS DEL MEDIDDR

Modldor:

P.r1odo CO"",:

C6d~ NoLeetura:

IMJ'VOAS (S«v.SwI;.SOCItIM07I"'_VIS!ONES secwn~~POR 1oCIIW'I-" ''*'''tCCNSU""1III'f"AR.1N'iERNA ~I(I()UAAa..etOO L[Y 1~'HIIIIa 1:IIoQ .. t1," o:r...,....~

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NOSUSCRIPCION. NS:.

Conceptol Sakio ani.,."

L1QUIDACION DEL CON SUMORengo VL.x M3 Conlumo VL. Consumo .

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JUNTOS HACEMDS LAICION

ISomos grancles CQnltlburentes. Agents do IlItcncl6n de rvA. AU1oretonodoro$. fcsolucl60 054 7 (Ie Enero deJ 2002.j los .ec:Jnt01l donde '.1'" Instal.dos SUIg'lodomestlcos deben cont~t eon adeeuada vontllation. Mante-ngaIIblortas puertas

'I ....ntanas mtenn. uhlka loS ga$OCiOtrle.,Jeos

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