y yazgan 14.11.14. anhedoni. çocuk ve ergen
TRANSCRIPT
Çocuk ve Ergende Anhedoni: Hayatın Tadı
Erkenden Kaçarsa Dr. Yankı YAZGAN
Ellinci Ulusal Psikiyatri Kongresi, 14 Kasım 2014 Dr Gresa Çarkaxhiu Bulut’la beraber hazırlanmışEr.
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 1
Anhedoni = Haz yitimi??
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 2
Birey belirtmediği sürece anlamak/tanımak zor
Anhedoni tanımları
• Önceden keyif alınan ‘nesne’ler ile karşılaşıldığında önceki olumlu duygunun oluşmaması (‘eski tad yok’) (‘nerede o eski bayramlar’)
• Normalde zevk alınan faaliyetlerden zevk alamama • Haz alma kapasitesi/becerisinde azalma • Yaşam zevkinin kaybolması • ‘Duygudurumu düzenleyici stratejileri aksatan bir klinik durum’
Gönül, AS. (2012); Gutkovich, Z. (2014)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 3
Çocuklarda ‘önce’ ne zamandır?
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 4
Gelecek ile geçmiş içiçedir
Can Sıkıntısı, Apati, Anhedoni
• Apati • Birincil moTvasyon kaybına bağlı bir nöropsikiyatrik sendrom • Duygu dışavurumunun yokluğu • Çevreye karşı temel bir kayıtsızlık
Goldberg, YK et al (2011)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 5
Can Sıkıntısı, Apati, Anhedoni «amaç-‐niyet olmaması» ve «belirsizlik içinde olma» hissi • Yetersiz korTkal uyarım à eksik veya verimsiz zihinsel süreçler à duygudurum (canı sıkılan)
• Dışsal: yetersiz dış uyaran (tekrar, yeknesak ya da bilişsel beceri eksikliği)
• İçsel: yaşamın anlamı? Ergenlik öncesi nadiren bu ifade Goldberg, YK et al (2011)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 6
Anhedoni… Ödül mekanizması defisitleri • Ödüle karşı olan hassasiyeTn kaybı • Ödül olabilecek bir durumu değerlendirme yeTsinde kayıp
Der-‐Avakian, A et al (2012); Healey, KL et al (2014)
• Bireyi çevreleyen dünyadan kopma/uzaklaşma duygusu: • inThar girişimi için risk faktörü
• Depresyon için prognosTk faktör ve endofeno,p
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 7
Depresyon/üzüntü/moral bozukluğu
• ‘Morali bozuk’ çocuk/genç • akTviteye kaalmayı reddeder. • kaaldığında haz alabilir.
• ‘Yapabilirlik’ ile ilgili endişeler çocuklukta ‘kazandırılır’.
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 8
Çocuklarda Anhedoni Olduğunda... • Çocukluk çağı depresyonu: anhedoniden ziyade daha farklı gelişimsel semptomlar
• somaTk yakınmalar, ayrılık kaygısı vb.
• Anhedoni var ise:
Erken yaşta maruz kalınan stres ve duygudurum bz
beyin ödül sistemi disregülasyonu Anhedoni
Gutkovich, Z. (2014) 50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 9
Prepubertal Dönemde Anhedoni
• Motor akTvitede azalma • üzüntü, düşük özgüven, anhedoni, somaTk yakınmalarhhipoakTvite, yorgunluk ve yavaş konuşma ile korelasyon +
Aronen et al.
• Oyuna ilgide azalma
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 10
Sosyal Anhedoni
• «Sosyal ileTşime ilgisizlik, sosyal durumlarda duyamama» (öncesinden farklı olarak)
• İçe dönükleşmeden farkı: anhedoni’de haz duyumu yok.
)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 11
Sıklık
• Anhedoni, çocuk ve ergenlik döneminde • depresyon prevalansından daha sık • yeterince tanınamayan ve sıkça gözden kaçabilen bir bulgu • öznel bir şikayet
• Toplumda gençlerin neredeyse % 20’ si hayaka en az bir kez, “normalde yapmaktan zevk aldıkları akTvitelere ciddi düzeyde bir ilgi kaybı” dönemi: (“anhedoni epizodu”) Gutkovich, Z. (2014)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 12
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 13
Pizzagalli, DA (2014); Healey, KL et al (2014)
Ergenlerde PFC matürasyonu sağlandıkça mezolimbik
bağlanalardan mezokorTkale doğru bir geçiş gözlenmektedir
www.yankiyazgan.com 14
PFC gelişimi ile PFC’nin diğer sistemlerle bağlarının oluşması ilişkilidir. PFC gelişimi yaşa göre değişir
Gün bugündür, çocuk/ergen başkasını bilmez
• Ergen: Yaşam için önemli kararları doyuruculuğa göre alır. Hayat uzun, gelecek uzaktadır.
• «Haz alma duyusunun kaybı» kararları etkiler; şimdiki zaman dışına ilişkin perspekTfin darlığı ölçüsünde klinik etki artar.
Gutkovich, Z. (2014)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 15
Ergen/genç’i değişik bir hayat dilimini değişik bir çağda yaşıyor olarak varsayabiliriz
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 16
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 17
Olası sonuçlar İntihar-anhedoni: 1. Anhedoni, dış dünyadan kopma-‐uzaklaşma duygusuna yol açarà İn,har davranışı
• “ait olma” hissi erişkin literatüründe koruyucu faktör; • AidiyeTn zarar görmüşlüğü veya oluşamamışlığı (“thwarted belongingness”) ise tamamlanmış inThar için majör risk faktörü
2. karar verme mekanizmaları iyi işlemez. (??) Gutkovich, Z. (2014)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 18
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 19
Steinberg et al., 2007
Riskli karar ve davranışların zaman içindeki seyri
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 20
Anhedoni ve Majör Depresif Bozukluk
TORDIA: • 6 aylık takip. çocuklarda remisyon zamanı ve depresyonsuz geçen süre öngörülebilir mi?
• (CDRS) deki 5 alan • Bildirilen depresif duygudurum • Anhedoni • SomaTk semptomlar • Ölüm düşüneceleri ve • Gözlenen depresyon
McMakin, DL et al (2012); Gutkovich, Z. (2014)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 21
• Daha uzun ve ağır gidişat • Kanıta dayalı tedavilere kötü yanıt/kötü prognoz
DEHB: nörobiyolojik zeminde örtüşmeler
• Frontal-‐striatal devre: • Ketleme, odaklanma, ‘müsvedde’ belleği, planlama ve organizasyon
• Frontal-‐serebellar devre: • Motor koordinasyon, işlemlerde zaman ve mesafe ayarlama
• Frontal-‐limbik devre: • Duygu kontrolu, mo,vasyon ve ‘önem-‐anlam biçme’ (salience), dürtü regülasyonu.
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 22
Barkley, R (2014)
Angold et al., 1999
Anx. 8.2 CD/ODD 6.6 DEHB 5.5
ÇE Depresyonu olanlarda komorbid olma olasılığındaki arUş
www.yankiyazgan.com 24
Bence DEHB...
Özellikle DEHB tanılı ergen ve gençlerde daha sık olarak • Anlamsızlık • Nedeni açıklanamayan kaybetmişlik ‘Bir şeyler eksik’ • ‘Hep aynı’, ‘hepsi aynı’
• (bilişsel düzeyde genelleyicilik ve mükemmeliyetçilik ile beraber)
• Zevk ve haz için gereken odaklanmanın olmamışlığı (yüzeyde kalma, derinlik ve sürdürebilme gerekTren zevkleri edinememe gibi; ‘fast food’ keyifler)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 25
Anhedoni’yle İlişkilendirilmiş Çocukluk Halleri • Uyku (Liu et al.)
• İnsomnia ve hipersomnia; • Her 2 tabloda da, daha uzun hastalık öyküsü, daha yoğun depresyon, anhedoni, kilo kaybı, psikomotor retardasyon ve yorgunluk daha sık gözlenmiş
• Pozi,f duygu kısırlığı (Shankman et al.) • halsizlik, anhedoni ve coşku eksikliği • Depresyon için öncül
• İhmal görme • Depresif semptomatoloji daha fazla
• İhmal edilen agresif çocuklarda ilişki sorunları daha sık • İhmal edilen uysal-‐boyun eğen çocuklarda anhedoni daha sık
Gutkovich, Z. (2014)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 26
Klinik mesajlar: anhedoni ne işareti? • Hangi yaşta olduğu önemli. Okul öncesinde varlığı uzun vadeli ciddi durum işareT.
• Son-‐ergenlik’te ‘kalan’ anhedoni stabil ve dirençli olacakar.
• Normal üzüntülülük ve moral bozukluğu ile MDB’un ayrımını yapmakta yardımcı.
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 27
Klinik mesajlar: anhedoni, depresyon ağırlığı • (Var olan ve gelecekteki olası) depresyonun şiddeTni ağıra doğru çeker.
• Çocuk ve ergenlerde klinik düzeyde depresyon varlığının net göstergesi (Pine, Cohen, Cohen, & Brook, 1999; Wilcox & Anthony, 2004)
• Ergenlerde standart depresyon tedavisine olası direnci yansıar (McMakin et al., 2012)
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 28
Klinik mesaj (anhedoni): direnç var ise
• Anhedoni’nin varlığında ve direnç durumlarında (hiç olmazsa !) geçmiş/şimdiki DEHB komorbiditesini irdelemek gerek.
• (‘Anlamlı zevk bir odaklanma işidir’. JF Irgesheimer)
• Bupropion gibi seçeneklerden yararlanılabilir.
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 29
Klinik mesaj: anhedoni
Koruyucu ruh sağlığı için
• düzenli egzersiz, yetenekli oldukları alanlardaki akTvitelere kaalım gibi kazanç hissi doğuran davranışlar
• Spesifik müdahaleler (inThar riskini azalacı); • Sosyal ortamlara dahil etmek (anlamlı ve çi} taraflı bağlar oluşturmak)
• Problem çözme becerileri kazandırmaya yönelik müdahaleler
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 30
Teşekkürler… @yankiyazgancom yankiyazgan.com
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 31
Anhedoni ek Literatür
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 32
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 33
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 34
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 35
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 36
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 37
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 38
50. Ulusal Psikiyatri Kongresi 39