Yabancı cicim aspirasyonları ve hemoptizilere bronkoskopik yaklaşım

Dr. Reha BaranSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesi

Yabancı cisim aspirasyonları

500-2000/ yıl ölüm %50 den fazlası 6 ay- 4

yaş. Klinik daha belirgin Erişkinlerde 0.26/100.000

ve klinik sessiz

Erişkinlerde YCA nadirdir

33 yılda 60 olgu Mayo Clinic (1990) 13 yılda 44 olgu Taiwan (1994) 15 yılda 43 olgu Taiwan (1997) 24 yılda 63 olgu Slovenia (1999) 7 yılda 17 olgu Slovenia 2000-2006 4 yılda 33 olgu Ankara (2000-2004) ( 20 tanesi turban iğnesi)

Marquette CH, Martinot A in Bolliger CT Interventional bronchoscopy Karger2000:96-107Debeljak A,Šorli J, Mušič E, Kecelj P.Eur J Respir Dis 1999:792-795

Çocuklarda YCA daha sıktır

52 çocuk 1995-2007 yılları arası ( Van y.yıl Üniv.) 49 çocuk 1995-2000 yılları arası ( Süreyyapaşa) 186 çocuk ( 10 yaş altı) 1990-2000 (Erzurum atatürk

üniv.) 1276 çocuk Çin Qingdao

Her yıl 30-40 arası YCA serisi sunuluyor. Bunların %10-15 i Türkiye’ den

Çocuklarda YCA tipleri ve lokalizasyonları YC tipleri ülkeden ülkeye değişir En çok gıda ürünleri,ay çekirdeği fıstık, fındık, bezelye,

karpuz çekirdeği vb. Kalem arkası, plastik oyuncak parçaları gibi inorganik

maddeler Türban iğnesi ve diğer iğneler vb %55 sağ %40 sol bronşiyal ağaç %5 sub glottik saha ve

trakea

1995-2000 Süreyyapaşa 0-12 yaş (n:49) Ayçekirdeği 10 (%20) Fındık parçaları 9 (%19) Kabak çekirdeği 9 (%19) İğne 7 (%14) Fındık kabuğu 4 (%8) Plastik kalem kapağı 4 (%8) Havuç parçacıkları 2 (%4) Karpuz çekirdeği 1 (%2) Mısır 1 (%2) Diş 1 (%2) Tahta parçası 1 (%2)

Erişkinler

Kemik,fıstık,çekirdek,bezelye,kiraz çekirdeği, karpuz çekirdeği, diş, dental ürünler, trakeostomi kanül vidası vb.

Türban iğneleri ( en sık) %40-70 sağ, %30-40 sol, %10-20 larengo-trakeal bölge

Bronkoskopik bulgular

İlk 24 saatte (erken) bronkoskopi:hafif mukozal inflamasyon 24 saatten sonra (gecikmiş) ciddi inflamasyon İnorganik YC ler minimal mukozal inflamasyon ve ödem

yaparlar. Keskin cisimler mukozal sıyrıklar ve minör kanamalara

sebep olurlar. Kronikleşirse granülasyon dokusu oluşur Metalik cisimler de granülasyon dokusuna sebep olurlar ve

bir müddet sonra yabancı cismi tamamen içine alırlar Organik YC ler ise ( Öz. Fıstık,fındık) yağ içeriğinden dolayı

kısa sürede ciddi mukozal inflamasyon yaparlar.

Oluşan mukozal inflamasyon ve ödem cismin görülmesini ve çıkarılmasını engelleyebilir.

48 saat içinde çıkarılmazsa distalinde pürülan mukus birikmeye başlar

Oluşan granülasyon dokusu ve ödem çıkarma işlemi sırasında kanamaya sebep olabilir

Yabancı cismin çıkarılması

Geleneksel yöntem rijid bronkoskopidir. Başarı oranı %98 dir. Özellikle çocuklarda mutlak tercih edilmelidir

Rijid bronkoskopi içinden fiberoptik bronkoskop uygulanabilir.

Rijid bronkoskopun erişemeyeceği kadar distale oturan, Servikal instabiliteli hastalar, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda Fleksible bronkoskoplar tercih edilebilir

Yabancı cismin çıkarılması

Rijid bronkoskoplarla yabancı cisim çıkarmak için çoğunlukla optik pensler tercih edilir. Optik sistem yoksa, bronkoskop ucundan görülebilen YC diğer YC pensleri ile çıkarılabilir. Bronkoskopi de görülemeyen fakat x-ray de görülen YC lerde floroskopi kullanmak çok fayda sağlar.

Fleksible bronkoskoplar la yabancı cisim çıkarmak için porseps pensler, fogarty balon kateter, basketler, pençeler ( üç ,dört ayaklı claws ) manyetik ekstraktörler kullanılır

Ufak YC lerde basit aspirasyon da işe yarayabilir

Yabancı cisim aspirasyonları ve fleksible bronkoskopi Lan ve ark. 21 erişkin hasta da %87.5 başarılı olmuşlar Chen ve ark. 62 erişkin hasta başarı oranı % 74 Üskül B. Süreyyapaşa 7 hasta %86 başarı Karadağ ve ark. 7 hasta % 86 başarı

Genel görüş başarı % 60 civarındadır.

Yabancı cisim çıkarılması

23

Dikkat !!

Cismi bronkoskopla distale itme! Cismin bronş duvarıyla arasında boşluk var mı? Bronkoskopun distal ucunu cisme 1.5 cm mesafede tut ve cismi

iyi kavra ve özellikle fleksible bronkoskop kullanıyorsan orta hattan ayrılma

Subglottik bölge de cisim düşer veya kaybolursa rijid bronkoskopi veye entübasyonu düşün!

Lokal anestezilerde öksürüğü baskılamak için topikal anesteziyi optimal kullan!

Yabancı cisim etrafında ödem ve inflamasyon fazla ise topikal epinefrin ve deksametazon uygulanabilir.

Türban iğneleri

Genellikle boncukludur ve boncuk aşağıda ucu mukozada

%52 sağ bronşiyal ağaç (105 vaka) Aspirasyon şekli aynıdır.

Türban iğneleri çıkarılması

Geleneksel yöntem rijid bronkoskop ve optik forsepsler

94 olguda 93 başarı (%99) (Hasdiraz ve ark)

Türban iğnesi çıkarılmasıFleksible bronkoskop Yöntem trans oral yaklaşım ve forceps penslerle

yakalanıp çıkarmaktır Avantajı lokal anestezi, üst lob bronşları ve distal

segmentlere yerleşmiş iğnelerde dir. 9/16 ( %56 ) başarı (Al-Ali MA ve ark) 21/23 (%91) başarı 2 olguda subglottik bölgede düşme

( Gencer ve Ark) 4/16 (%25) başarı ( Hasdiraz ve Ark)

Turban iğnesi aspirasyonu

Uçan ES et al. Turban pin aspiration syndrome: a new form of foreign body aspiration. Resp Med 1996;90(7):aug 427-8

Kaptanoglu M et al. Turban pin aspiration; a potential risk for young islamic girls. Int J Pediatr otorhinolaryngol. 1999 May 5;48(2):131-135

Hasdiraz L et al. Turban pin aspiration: Non asphyxiating tracheobronchial foreign body in young islamic women. Thorac Cardiovasc Surg 2006 Jun;54(4):273-5

Gencer M et al. Extraction of pins from airway with flexible bronchoscopy. Respiration 2007;74(6):674-9

Komplikasyonlar

Bronşiyal hemoraji genellikle hafiftir.(%5) Non-pulmoner komplikasyonlar uzamış işlemler de artan

oranda ortaya çıkar. Larengeal ödem (çocuklarda %15-20) % 3-5 trakeotomi

gerekebilir. 639 YCA lu çocuk bronkoskopi sonrası %0.6 ölüm

raporlanmış.(Paşaoğlu ve ark 1991) Aytaç ve ark. 500 çocuk olguda %1.4 trakeotomi, %1.8

mortalite hızı (1977) Hasdiraz ve ark (2006) 1035 çocuk ta 42 ciddi enfeksiyon, 30

olgu da bradikardi hipoksi, 37 olgu da larengeal ödem ve spazm, 6 hastada kanama, 2 px.,1 pnömomediasdinum, 8 ölüm raporlamışlar

Hemoptizilerde bronkoskopik yaklaşım BronkoskopiBronkoskopi tanı ve tedavide önemli bir rol oynar.tanı ve tedavide önemli bir rol oynar.

Bronkoskopi kanama lateralizasyonu ve spesifik kanama Bronkoskopi kanama lateralizasyonu ve spesifik kanama odağının saptanması ve buna bağlı olarak etkili tedavi odağının saptanması ve buna bağlı olarak etkili tedavi yaklaşımının belirlenmesi için önemlidir.yaklaşımının belirlenmesi için önemlidir.

Dweik et al. Clin Chest Med. 1999 Mar;20(1):89-105.

Yalancı hemoptizi Oral kavite, larinks, ösefagus vs Öksürük beklenmez Solunumsal şikayet genellikle yoktur Gastrik şikayetler beklenebilir Alkol kullanımı KC hastalığı beklenebilir Bulantı-kusma Hematemez- melena Kan rengi kahverengi-siyah Yoğunluk kahve telvesi Ph asidik Tükürülen materyalde pulmoner makrofaj yok gıda artığı var

Anatomik kaynak

4 farklı kaynak; bronşiyal arterler, pulmoner arterler, pulmoner venler, pulmoner kapillerler

Major vasküler yapılar Bronşiyal arterlerde basınç yüksek

(bronşektazi,bronkojenik ca, bronşit, myçetoma ve diğer kaviter hastalıklar)

Pulmoner arterlerde basınç düşük. A.V malformasyonda kanama ciddi.

Alveoler kapiller yapının bozukluğunda pulmoner kapiller sistemden kanama olur.( alveoler hemoraji sendromları )

Bronkoskopi şart olmayabilir!

Sigara içen kronik bronşitli balgamda çizgi şeklinde kan Mitral stenozu ispatlanmış akc grafisinde ek patoloji

olmayan hastalar Good pastör sendromu SLE, pulmoner vaskülitli hastalar Medikal tedavi sonrası hızlı ve tam rezolüye olmuş

hemoptiziler

Erken vs geç bronkoskopi

Kanama anı ve durduktan sonraki ilk 48 saat içindeki bronkoskopiler de kanama yerinin saptanması ve aktif kanamanın görülmesi açısından ciddi farklar var.

Saumench J, Escarrabill j, Padro L et al.. Ann Thorac Surg 1989;48: 272-274

Akc grafisi normal hemoptizi

119 hasta %2.5 bronş ca %2.5 metastatik ca saptanmış. 40 yaş üstü ve 40 paket-yıl sigara anlamlı

196 hasta da yapılan çalışma 30 ml/gün üzerinde hemoptizi,40 paket-yıl sigara, erkek hasta, 50 yaş üstü hastalarda bronkoskopi daha tanısal

Oneil KM, lazarus AA.. Arch Intern med 1991; 151: 171-174 Poe RH, Israel RH, Marin MG, at al.. Chest 1988;92: 70-75

Dikkat!

Bronkoskopilerin büyük kısmında kanama odağı bulunamayabilir. Sadece kanlı bir sekret görülür.

Bu durumda bronkoskopist distale inerek tüm lob ve segment bronşlarını incelemelidir.

Odak bulunamazsa ultrathin bronkoskoplarla daha alt divizyonlar araştırılır.

Hasta öksürtülür kanama ? Odak bulunamıyorsa ikinci hemoptizi olduğunda derhal

2. bronkoskopi yapılır.

Dikkat!

Hemoptizi devamlı ise uygun topikal anestezi ile öksürük kesilmesi öksürükle pıhtının lense yapışmasını engelleyeceği için önemlidir.

Mukoza ve görülebilir damarlar dikkatle incelenmeli ve neoplazi saptanırsa biyopsi alınmalıdır. Biyopsi öncesi vazoaktif ajan uygulanması ciddi kanamayı engelleyebilir.

Bronşiyal karsinoidlerde biyopsi almak genelde güvenlidir.

Bronşiyal fırçalama yıkama ve materyallerin sitopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri sağlanmalı

Alveoler hemoraji tanısında BAL önemli BAL sıvısı progresif olarak hemorajik olur Alveoler makrofajlar eritrosit ve hemosiderin içerir. İdiopatik hemosideroziste aktif hemoraji olmasa da BAL

sıvısı oranj-kahverengi

Tüm çalışmalara rağmen %15-20 olgu da hemoptizi etyolojisi aydınlatılamaz

Hemoptizinin ağırlığı nasıl tanımlanır

? Hafif: olay sırasında < 60 cc kan kaybı

Masif (Ağır ): 24 saatte 100-600 cc arasında kan kaybı veya 400–600 mL/24 saat veya > 100 mL/saat

Hayatı tehdit eden: >120cc/ saat

HEMOPHEMOPTIZITIZIMasif hemoptizi etiyolojisiMasif hemoptizi etiyolojisi(>200 ml/24 (>200 ml/24 sasa))

Akciğer kanseri %5 - 15 Bronşiektazi %2 - 30 Akciğer absesi %3 - 9 Mitral kapak hastalığı %1 - 5 Mycetoma (fungoma) %3 – 16 Bilinmeyen %7 - 10 Diğer %4 - 20

n=386, 1968-1985. Stoller: Resp Care 1992;32:564-581

RB vs FB?RB vs FB?

Rigid bronkoskop (RB) ile daha iyi aspirasyon sağlanır, Rigid bronkoskop (RB) ile daha iyi aspirasyon sağlanır, havayolu daha iyi korunur.havayolu daha iyi korunur.

Üst loblara ve periferik hava yollarına giriş ise fiberoptik Üst loblara ve periferik hava yollarına giriş ise fiberoptik bronkoskopa (FB) göre daha zordur.bronkoskopa (FB) göre daha zordur.

FB güvenli bir teknik olarak acil serviste de uygulanabilir. FB güvenli bir teknik olarak acil serviste de uygulanabilir. Dezavantajı: aspirasyonda RB kadar rahatlık sağlamaz.Dezavantajı: aspirasyonda RB kadar rahatlık sağlamaz. FB ile de balon katater yollayıp kanayan bölgeye tampon FB ile de balon katater yollayıp kanayan bölgeye tampon

uygulayabilirsiniz.uygulayabilirsiniz. Kataterin ucundaki balon bronkoskopi kanalından Kataterin ucundaki balon bronkoskopi kanalından

kanayan segment bronşuna kadar ilerletilir ve kanayan segment bronşuna kadar ilerletilir ve hemostat /endobronşiyal tamponad sağlanırhemostat /endobronşiyal tamponad sağlanır Hiebert. Chest 1974;66,308-30

Bronkoskopik tedavi yaklaşımları Tekrarlayan aspirasyon/suction Buzlu SF irrigasyonu Vazoaktif ilaçlar Bronkoskopik tamponad Balon tamponad Tampon veya gelfoam ile tamponad Thrombin/fibrinogen Lazer koagulasyon Elektrokoter Kriyoterapi Kanayan bronş ağacının izolasyonu Brakiterapi

Bronkoskopik aspirasyon

Havayolunda pıhtı oluşması ve kanın distal havayollarına kaçması önlenir.

Kanayan odağa bronkoskopun direkt ve tekrarlanan temaslarından kaçınılmalıdır.

Trakea ve ana bronşta fokal bir bölgede ise bronkoskopla lezyona lateral kompres yapılabilir.

Buzlu SF lavajıBuzlu SF lavajı

Buzlu serum fizyolojik Buzlu serum fizyolojik solusyonu ile de kanama solusyonu ile de kanama kontrol altına alınabilirkontrol altına alınabilir

Özellikle biyopsi sonrası Özellikle biyopsi sonrası oluşan kanamalarda etkilioluşan kanamalarda etkili

Aşırı salin kullanılmamalı ve Aşırı salin kullanılmamalı ve verilen miktarın çoğu aspire verilen miktarın çoğu aspire edilmelidiredilmelidir..

Sahebjami.Chest 1976;69,131-13 Conlan and Hurwitz.Thorax 1980;35,901-90

Topikal ajanların uygulanması(vazoaktif ajanlar)

Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) solusyonu 3 ml Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000) solusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilirçalışma kanalından verilebilir

Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek rijid Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek rijid bronkoskopla tamponbronkoskopla tampon

Trombin ve trombin-fibrinojen solusyonlarıTrombin ve trombin-fibrinojen solusyonları Tsukamoto et al.Chest 1989; 96:473-476.

Vazoaktif ajanlar

Masif hemoptizili 19 olgu 5 - 10 ml (1000 U/ml) thrombin veya 5 - 10 ml fibrinogen

(%2) ardından thrombin verilmiş. Thrombin: %50 etkin fibrinogen/thrombin: %67 etkin. Komplikasyon: ateş (fibrinogen) Bronşiyal arter embolizasyonndan önce düşünülmesi

gereken bir alternatif.-Jpn J Thor Dis 20:251,1982-J Jpn Bronchol 5:45,1983; Chest 96:473,1989

Endobronşiyal (balon) tamponadEndobronşiyal (balon) tamponad

Masif hemoptiziye Masif hemoptiziye konzervazif yaklaşım konzervazif yaklaşım yanında endobronşiyal yanında endobronşiyal tamponad gibi alternatif tamponad gibi alternatif metodlar da metodlar da kullanılmaktadır.kullanılmaktadır.

Tamponad için Tamponad için kullanılacak katater kullanılacak katater bronkoskopi kanalından bronkoskopi kanalından yollanır. yollanır.

FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir, FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir, bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon katater bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve bronkoskop yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde şişirilmiş olarak çıkartılıp 24 saat segment içinde şişirilmiş olarak bırakılır.bırakılır.

Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni riski Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni riski vardır!vardır!

Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında daha Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle tekrarlanır.büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle tekrarlanır.

Bronşiyal tamponat

Tamponun ne kadar süre ile yerinde Tamponun ne kadar süre ile yerinde kalması gerektiği konusunda çalışmalara kalması gerektiği konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır.ihtiyaç vardır.

Kanamayı kontrol altında tutmak üzere Kanamayı kontrol altında tutmak üzere balonlar 24-48 saat aynı yerde kalmalıbalonlar 24-48 saat aynı yerde kalmalı Hiebert. Chest 1974;66,308-30 Gottlieb and Hillberg.Chest 1975;67,482-483. Saw et al. Chest 1976;70,589-51 Swersky et al. Ann Thorac Surg 1979;27,262-264

RB ile tamponad

RB ile endobronşiyal kanama odağı saptanabilen RB ile endobronşiyal kanama odağı saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle olmalıdır:durumlarda yaklaşım şöyle olmalıdır:

RB çıkartmadan kanayan bronşa bronkoskopun ucu RB çıkartmadan kanayan bronşa bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction ile bir miktar tampon wedge yapılarak suction ile bir miktar tampon uygulanırken, bir taraftan da kontralateral akciğerin uygulanırken, bir taraftan da kontralateral akciğerin havalanması sağlanır.havalanması sağlanır. Maguire et al

Elektrokoterizasyon (EC)Elektrokoterizasyon (EC)

Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif elektrik Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif elektrik akımının kullanımı ile doku destrüksiyonu sağlanır.akımının kullanımı ile doku destrüksiyonu sağlanır.

Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan geçerken ısı Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan geçerken ısı oluşturur.oluşturur.

Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve koagulasyon elde Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve koagulasyon elde ediliredilir

Intraluminal tm için ideal!!Intraluminal tm için ideal!!

EC vs LaserEC vs Laser

Etkili ve çeşitli kullanım alanıEtkili ve çeşitli kullanım alanı Maliyet-etkinMaliyet-etkin Kullanımı ve öğrenmesi kolayKullanımı ve öğrenmesi kolay ?Hastada risk az?Hastada risk az Daha az duman oluşturur , daha iyi görünebilirlik ve daha Daha az duman oluşturur , daha iyi görünebilirlik ve daha

az öksürükaz öksürük Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere üstün.Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere üstün.

APCAPC

Argon Plazma Koagulasyon (APC)Argon Plazma Koagulasyon (APC) APC : 3 ay takip edilen olgularda hemoptizi kontrolu APC : 3 ay takip edilen olgularda hemoptizi kontrolu

%100 olguda sağlanmış. %100 olguda sağlanmış. Morice, RC, Ece, T, Ece, F, et al Chest 2001;119,781-787

Bronkoskopi ile oluşan hemoraji

%1-20 arasındadır. Hayatı tahdit edici olması pek görülmez.

Malign lezyonlar daha çok kanar. Ciddi koagülopati olsa dahi BAL güvenli. Kreatinin 3 mgr/ml trombosit 50 000 riskli Karsinoidler fazla vaskülerdir ama biyopsi güvenli Transbronşiyal biyopsiler de ciddi kanama şansı

diğerlerine göre daha fazla. Kaviter lezyonlarda, nekrotik tm lerde kanama fazla.

Bronşektazili hastalarda bronkoskopi sırasında veya sonrası hemoraji miktarı artabilir.

İğne biyopsileri sonrası mediastende hematom olabilir. Trakeobronşiyal kanamalar nadirdir.

Metastatik ca larda ve immünosupresif hastalarda kanama fazla

Bronkoskopik akciğer bx alırken nelere Bronkoskopik akciğer bx alırken nelere dikkat etmeli?dikkat etmeli?

Kanama diatezinde alınmamalı Bx sonrası FB wedge pozisyonda tutulmalı Aşırı “suction” yerine “nazik” aspirasyon yapılmalı (bu

arada kanama derecesi değerlendirilmeli) Aşırı kanama varsa : 5-10 cc buzlu SF lavajı>>30sn

bekle>> nazik aspirasyon. FB’den epinefrin (1:10,000, 1.0 ml) verilebilir. Vasopressin

Bronkoskopi ile oluşan hemoraji

3096 biyopsi uygulanmış 6969 fileksible bronkoskopi de klinik belirgin kanama ( 100 ml üzerinde) bronkoskopi ile %0,83 biyopsi ile % 1.9 olarak bulunmuş

Cordasco EM jr. Chest 1991; 100:1141-1147