1Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007;7 1-2

Ender YARSAN1, Sibel SARI2

1. Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Farmakoloji ve Toksikoloji Anabilim Dal›2. Doktora Ö¤rencisi; Ankara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Ankara.

Girifl

Deri, vücut yüzeyini örten ve onu d›fl etkenlerden koru-yan bir organd›r. Bu ifllevi d›fl›nda duyu, salg›lama ve çev-reye uyum gibi pek çok görevi de üstlenmifltir. Bu nedenlederinin yap›s› özeldir. Bu yap›da canl› türüne ve içinde bu-lundu¤u koflullara ba¤l› de¤ifliklikler beklenir. Bafll›ca, ayr›germ yapraklar›ndan geliflen epidermis ve dermis olmaküzere iki bölümden oluflur. Epidermis çok katl› yass› epitel-dir. Dermis ise epidermis alt›nda uzanan yo¤un ba¤ doku-su tabakas›d›r. Dermisin alt›nda genellikle ya¤ dokusuözelli¤inde hipodermis bulunur. Deri ekleri t›rnaklar, k›llar,ter ve ya¤ bezleridir (6). Deri anatomik bir engel olufltur-mas› yan›nda canl›n›n çevre ile iliflkisine arac›l›k eden te-mel organd›r, yafla ba¤l› olmakla birlikte hayvan›n vücuta¤›rl›¤›n›n %12-24'ünü oluflturur (21).

Dokular, kendi dirençlerinin çok üstünde bulunan me-kanik etkilere maruz kald›klar› zaman, anatomik unsurlar›birbirinden ayr›lmakla normal yap›lar› ve bütünlükleri bo-zulur. Böylece, gerilme, kopma, y›rt›k, k›r›k vb. lezyon olu-flur. Bu bozukluklar, yan›k, donma, elektrik ak›mlar›n›n et-kisi, y›ld›r›m çarpmas›, röntgen ve radyum ›fl›nlar› gibi kim-yasal ve fizik nedenlerden de ileri gelebilir. Bunlar kendili-¤inden iyileflmeye do¤al bir e¤ilim gösterir. Mekanik ne-denlerden ileri gelen bozukluklar›n önemli bir k›sm›n› yara-lar oluflturur. Bunlar ço¤unlukla d›flar›dan içeriye do¤ru bir

ÖZET

Larval tedavi (maggot terapi); iyileflme gösterme-yen kronik nitelikle yaralarda canl› larvalar›n sa¤alt›mamac›yla kullan›lmas› olay›d›r. Bu canl›lar üç farkl› et-ki meydana getirirler; yaralardaki enfekte, ölü dokular›temizlerler; bakterileri öldürerek yaray› dezenfekteederler; ve yara iyileflmesini uyar›rlar. Bu derlemede;yara tedavisinde befleri ve veteriner hekimlikte larvaltedavi uygulamalar› de¤erlendirildi.

Anahtar kelimeler: Yara, larval tedavi.

SUMMARY

Larval therapy (maggot therapy) is the medicaluse of live maggots (fly larvae) for cleaning non-hea-ling wounds. Medicinal maggots have three actions:debridation (cleaning) of the wounds by dissolvingthe dead (necrotic), infected tissue; disinfection of thewound, by killing bacteria; and stimulation of the wo-und healing. In this article; larval therapy applicationsin medical and veterinary surgery for wound healingwere evaluated.

Key words: Wound, larval therapy.

Yara Sağaltımında LarvalTedavi Uygulamaları

2Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007; 7 1-2

cismin az ya da çok kuvvetli bir etkisiyle oluflur. Bazen detamamen tersi fleklinde olur (16).

Yara

Yara; yumuflak dokular› oluflturan ö¤elerin kesici, ya-ralay›c› veya bunlara benzer araç ve gereçlerle birbirindenayr›lmas› olgusuna denir. Yaralarda sa¤alt›m; yaran›n du-rumuna, görünüflüne, klinik bulgulara göre ya da aseptikve komplike olufluna ba¤l› olarak ayr› flekillerde yap›l›r(16).

Enfekte Yaralar›n Sa¤alt›m›

Özellikle hayvanlar›n yaflam ko-flullar› göz önünde tutuldu¤unda ya-ralanmalardan hemen sonra yara-larda enfeksiyon olas›l›¤› % 95'ekadar yükselir. Bu enfeksiyonlar›nnedeni ço¤unlukla Streptokok gibibakteriler olmakla beraber Grampozitif ve Gram negatif bakteriler-le, riketsiya, mantar ve virüslerüreyerek septik yaralar›n oluflu-muna yol açarlar. Bu tip yaralar›nsa¤alt›m› genel yara sa¤alt›m› flek-linde yap›l›p tedavinin sonraki saf-halar›nda antibiyotikler kullan›labilir(16).

Venöz ülserli olaylarda yara kültürlerindede¤iflik bakteriler izole edilir. Genellikle Staph. au-reus, bunu izleyerek Gram negatif mikroorga¬nizmalar vedaha az olarak da di¤er mikroorga¬nizmalar görülür. Geçiyileflen yaralarda -hemolitik streptokoklar, anaeroblar,Staph. aureus ve Pseudomonas aeruginosa izole edilmifl-tir. Di¤er çal›flmalarda, bakteri yo¤unlu¤u ve türünün, pü-rülans›n varl›¤› veya yoklu¤u ya da iyileflme h›z› ile iliflkiliolmad›¤› gözlen¬mifltir. Genellikle prensip olarak, e¤er eri-zipel, sellülit gibi infeksiyon bulgusu yoksa sistemik antibi-yotik verilmesi önerilmez. Sistemik an¬tibiyotik tedavisininyara iyileflmesinde gecik¬tirici etkisi gözlenmemifltir. En-fekte yaralar baz› sa¤alt›m yöntemleri kullan›larak da teda-

vi edilebilir. Bunlar (16);

Is› ile tedavi: Sa¤alt›mda ›s›, alev, s›cakl›k, s›cak havagibi gereçlerden yararlan›larak yap›lan tedavi fleklidir. Butür bir sa¤alt›m sadece enfeksiyonlar›n önüne geçmedede¤il, iyileflme dokusunun oluflumunda da yarar sa¤lar.

Ultraviyole ile tedavi: Ultraviole ›fl›nlar›n›n mikrop öl-dürücü özelli¤inden yararlan›larak gelifltirilen bir sa¤alt›mfleklidir. Bu tedavi aç›k havada, yans›man›n bol oldu¤uyerlerde yap›l›rsa daha etkili olur.

Afl› ile tedavi: Yaralar›n sa¤alt›m›nda afl› yolu ile orga-nizmaya verilen mikroplar›n, lökositlerin ço¤al-

mas›n› etkileme yolu ile organizman›n sa-vunma direncini artt›rmas› esas›na da-

yanan koruyucu bir sa¤alt›m fleklidir.

Antiviruslarla tedavi: Antivi-rüslerle yap›lan bir sa¤alt›m flekli-dir. Antivirüslerin özel mikrop et-kilerine dayanarak özellikle septikyaralarda denenir.

Serumla tedavi: Mikroplarakarfl› ba¤›fl›kl›¤› sa¤lanan beygir-lerin kanlar›ndan elde edilen se-rumlar›n, enfekte yaralara uygu-lanmas› sonucu, k›sa sürede yara

enfeksiyonlar›n›n önüne geçilerekolumlu sonuçlar al›nabilir.

Bakteriyofajlarla tedavi: Bakteriyo-fajlarla yap›lan enfekte yara sa¤alt›mlar›n-

dan biridir. Bunlardan elde edilen ekstraktlar›nkas içi, damar içi ve deri alt› enjekte edilerek enfekte yara-lar›n sa¤alt›mlar› yap›l›r.

Antibiyotiklerle Tedavi

Antibiyotiklerin keflfinden bu yana, bilinçsizce uygulan-malar›, hem befleri hem de veteriner hekimlikte dirençlibakteri sufllar›n›n ortaya ç›kmas›na neden olmufltur. Budurumun, k›smen genifl spektrumlu antibiyotiklerin afl›r›kullan›lmas› ve viral enfeksiyonlar için de antibiyotiklerinönerilmesinin bir sonucu olarak ortaya ç›kt›¤› düflünül-mektedir (8,20).

Antibiyotiklerin keflfin-den bu yana, bilinçsizce uy-

gulanmalar›, hem befleri hem deveteriner hekimlikte dirençli bakte-ri sufllar›n›n ortaya ç›kmas›na ne-den olmufltur. Bu durumun, k›s-

men genifl spektrumlu antibiyotik-lerin afl›r› kullan›lmas› ve viral en-feksiyonlar için de antibiyotiklerin

önerilmesinin bir sonucuolarak ortaya ç›kt›¤›düflünülmektedir.

3Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007;7 1-2

Direnç oluflumunu engellemek amac›yla G›da ve Tar›mÖrgütü, besi hayvanlar›nda antibiyotiklerin kullan›m›n› s›-n›rlayan düzenlemeler ortaya koyma yönünde sürekli ça-l›flmaktad›r. Veteriner hekimlikte kullan›lan antibiyotiklerekarfl› geliflen direncin, insanlara kontamine et ve flarküteriürünlerindeki patojenler arac›l›¤›yla geçmesi gibi bir tehli-ke bulunmaktad›r (12).

Direncin önlenmesi noktas›nda veteriner hekimler,kültürü yap›lm›fl spesifik patojene karfl› do¤rudan etkiliolacak antibiyoti¤i seçerek uygulamal›d›rlar. Bir di¤erproblem de aç›k yaralar›n, d›flk› materyali ve toprakla kon-taminasyonlar› sonucu, s›kl›kla multipl bakteri jenerasyo-nu ile enfekte olabilmeleridir (1, 2).

Antibiyotiklerin ‹stenmeyen Etkileri

Di¤er ilaçlarda oldu¤u flekilde antibiyotikler de hastadaaz ya da çok istenmeyen etkilere neden olur. Bunlar; ilaçalerjisi, di¤er ilaçlarla etkileflme sonucu istenmeyen etkile-rin fliddeti veya s›kl›¤›n›n artmas›, enfeksiyonlar, dirençlisufllar›n ortaya ç›kmas›, ba¤›fl›kl›k sisteminin bask›lanmas›ya da bozulmas›, enjeksiyon sonucu uygulama yerinde do-ku hasar›na yol aç›lmas›, yenilebilir dokularda ilaç kal›nt›s›-na neden olunmas› say›labilir (8, 15, 21).

Larval Tedavi (Maggot Therapy)

Enfekte yaralar›n sa¤alt›m›nda kullan›lan bir yöntemde larval tedavidir. Yaralar› iyilefltirmek için sinek larvalar›-n›n (kurtçuklar) kullan›m›na dair pratik uygulamalar, yüz-y›llard›r kullan›lagelmektedir. Antibiyotik öncesi dönemdedoktorlar, larvalar›n yaralardaki nekrotik dokular› elimineetti¤ini ve hastalarda prognozu düzeltti¤ine dikkat çekmifl-lerdir. Larvalar, sürekli olarak ölü dokuyu uzaklaflt›rmayaçal›fl›r ve canl› hücreleri bakterilerden temizleyerek ortayaç›kar›rlar. Larval tedavi, 1940'larda antibiyotiklerin keflfinekadar kabul görmüfl ve yayg›n olarak kullan›lm›flt›r. Antibi-yotik-dirençli mikrop sufllar›n›n ortaya ç›kmas›yla larval te-davi, yaralar›n pratik bir sa¤alt›m› olarak yeniden incelen-meye bafllanm›flt›r. Tedavide kurtçuklar›n kullan›lmas› ve-teriner hekimli¤i ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda özellikle befleri he-kimlikte daha yayg›nd›r. Sinek larvalar›, geleneksel yön-

temlerin baflar›s›z yada yetersiz oldu¤u durumlarda ülsera-tif lezyonlar, yan›klar, çeflitli tipteki benign ve malign tü-mörler, apseler ve osteomiyelitisin sa¤alt›m›nda kullan›la-bilir. Di¤er yandan kurtçuklar›n uygulanmalar› kolayd›r, ol-dukça ucuzdurlar ve sistemik antibiyotiklerin yol açt›¤› nor-mal mide ba¤›rsak floras›na zarar vermezler ya da zararl›kal›nt› b›rakmazlar (1, 2).

Tarihçe

Enfekte ve gangrenöz yaralara kurtçuklar›n uygulanma-s›yla baflar›l› bir iyileflmenin sa¤land›¤›na dair birçok belge-nin kayna¤›, tarih öncesi devirlere ve farkl› birçok kültürle-re dayan›r. Maya yerlilerinin, yaralar› güneflte kurutulmufls›¤›r kan›yla sard›klar› ve bu uygulamayla, birkaç gün için-de yaran›n kurtlanmas›n› sa¤lad›klar› bilinmektedir (5).

Avustralya'da yerli bir kabilenin, yaralar› kurtçuklarlatemizledi¤ine dair bir protokol, kuflaklar boyunca el de¤ifl-tirerek süregelmifltir (5, 13).

Newfoundland'de bal›kç›lar›n ellerinde oluflan ciddi birenfeksiyon, yafll› bir kad›n›n kurtçuklar› kulland›¤› “anne-den kalma” eski bir yöntemle tedavi edilmifltir (5).

Larval tedaviye dair ilk yaz›l› dökümanlardan birininAmbroise Pare'ye ait oldu¤u bilinmektedir. Charles XI veHenri II-

4Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007; 7 1-2

I zamanlar›nda Fransa'da, bafl cerrah olan Pare, 1557 y›l›n-daki savaflta yaralanan askerlerin yaralar›n› tedavi etmedekurtçuklardan yararlanm›flt›r (13).

Baron D.J. Larrey 1829'da, Napoleon'un askerleri ara-s›nda cerrah subay olarak görev yaparken kurtçuklar›n sa-dece nekrotik dokuya sald›rd›klar›n› ve yaran›n iyileflmesi-ni h›zland›rd›klar›n› gözlemlemifltir (2).

‹ç savafl süresince, konfederasyon cerrahlar› JosephJones ve J.F. Zacharias, yaralar› tedavi etmede kurtçuklar›kullanmaya bafllam›fllard›r. Zacharias ' bir gün içinde(kurtçuklar) bizim kulland›¤›m›z herhangi bir ajandan dahaiyi flekilde yaray› temizlemifllerdi. Eminim ki onlar› kullan-makla bir çok hayat kurtard›k '' flek-linde notlar tutmufltur (17, 18).

Kurtçuklar›n t›bbi kullan›m›nadair ilk bilimsel çal›flmalar Dr. W.S.Baer taraf›ndan yap›lm›flt›r (10, 13,17, 18). Baer, I. Dünya Savafl›'ndaiki askeri tedavi ettikten sonra si-neklerle ilgili genifl çapta çal›flmala-ra bafllam›flt›r. Askerlerin savafl ala-n›nda 7 gün süresince yaral› olarak,hiçbir müdahale görmeden yatma-lar›na ra¤men parçal› k›r›klar›n›n veabdominal yaralar›n›n sa¤l›kl› birgranülasyon dokusu içeren binlerce kurtçuk taraf›ndan in-feste edildi¤ine dair yorum yapm›flt›r. Antibiyotik-öncesidönemde bu tipteki yaralardan mortalite oran› % 75'e ya-k›nd›. Baer, 1920'ler ve 1930'lar boyunca, kurtçuklar›n kul-lan›lmas›yla osteomiyelitis ve kronik bacak ülserlerindenmuzdarip 90'dan fazla hastan›n tedavi edildi¤ini bildirmifl-tir. Kurtçuklar›n nekrotik yaralar› uzaklaflt›rd›¤›n› ve sa¤l›k-l› granülasyon dokusunun oluflmas›n› h›zland›rd›¤›n› gör-müfltür. Amerika Birleflik Devletleri ve Kanada'da, 1935 y›-l›na kadar, 200'ün üzerinde hastanede, 600'ü aflk›n doktor,5700 hastay› kurtçuklarla tedavi etmifltir. Larval tedavi,malign meme ülserleri, yan›klar, apseler, skuamöz hücrekarsinomalar› ve subakut mastoiditis sa¤alt›mlar›nda dabaflar›yla kullan›lm›flt›r. Penisilin ve sülfanomidlerin1940'lardaki keflfedilmesi ile kurtçuklarla yap›lan tedavi dedaha az ra¤bet görmeye bafllam›flt›r. Di¤er yandan, anti-

bakteriyellere-dirençli mikrop sufllar›n›n ortaya ç›kmas›yla,befleri hekimlik yeniden larval tedavinin yararlar›n› “keflfet-me” yoluna girmifltir (2).

Befleri Hekimlikteki Larval Tedavi Uygulamalar›

Nekrotik, suppuratif, sulu, gangrenöz yaralar, larval te-davi için en uygun olanlard›r. Klasik olarak larvalar, hastagenellikle aylarca süren antibiyotik tedavisinden sonra vecerrahi müdahaleye ra¤men baflar›l› bir iyileflme sa¤lana-mad›ysa, son çare olarak uygulan›r. Hastan›n genel duru-munun iyi olmad›¤› ve antibiyotikleri tolere edemedi¤i du-rumlar da larval tedavi için uygundur. A¤›z yoluyla kullan›-

lan antibiyotikler ve fagositik hücre-lerin, etkilenmifl bölgeye ulaflmas›için yeterli bir kan dolafl›m› gerekir-ken; kurtçuklar, aç›k yaradaki nek-rotik dokuyu uzaklaflt›rmak ve bak-terilerden temizlemek için sadeceoksijene ihtiyaç duyarlar. Ayr›ca lar-valar, metisiline dirençli Staph. au-reus da (MRSA) dahil tüm bakterile-ri elimine ederler. Kurtçuklarla teda-vi konusunda befleri hekimlikte çoksay›da örne¤e rastlamak mümkün-dür. Afla¤›da bunlar ile ilgili k›sa bil-

giler sunulmufltur (2).

1995'te, 31 yafl›ndaki bir erke¤e, t›rm›k yaras› enfeksi-yonu teflhisi konulmufl, bu teflhis konulmadan bir haftaönce, a¤›z yoluyla antibiyotik uygulamas›na bafllanm›flt›r(17). Bir hafta sonra ise, septisemi teflhisi konmufl ve da-mar içi antibiyotik verilmifltir. Enfeksiyon kontrol edilmek-le birlikte, yara bölgesinde bir kavite (çukur) oluflmufltur.Bu durumda, otolitik at›l›m› h›zland›rma amac›yla yara,hidrojel ile sar›lm›flt›r. Bir ay sonra yarada kötü kokulu ve5 cm çap›nda bir eksudat topland›¤› görülmüfltür. Larvaltedaviye de bu aflamada bafllanm›fl ve 3 gün sonra koku-nun kaybolarak granülasyon dokusunun oluflmaya baflla-d›¤›, yaran›n 1 cm'lik çapa düfltü¤ü görülmüfl ve ikinci kezlarva uygulanm›flt›r. Üç gün sonra yap›lan pansuman de¤i-flimi s›ras›nda granülasyon dokusunun dermis hizas›nakadar yükseldi¤i görüldükten sonra larval sa¤alt›ma son

Befleri hekimlikte larval tedavi-nin baflar›l› uygulamalar›ndansöz edilmesine karfl›n ayn› du-

rum, veteriner hekimlik için faz-laca geçerli de¤ildir. Veteriner

hekimli¤inde larval tedavi uygu-lamalar› son derece s›n›rl› kal-

m›flt›r.

5Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007;7 1-2

verilmifl ve iyileflmeyi tamamlamak üzere hidrosellüler kö-pükten yap›lm›fl bir tabaka ile yara kapat›lm›flt›r (1, 2).

Yine 1995 y›l›ndaki bir baflka olayda da, 86 yafl›nda birkad›n›n baca¤›ndaki, 4 y›ll›k geçmifli olan sirkümferansiyel(dairesel tarzda) ülserasyonda larva tedavisi uygulanm›flt›r.Haftada 3 kez baca¤a pansuman yap›lan ve haftada 2 kezde hastanede tedavi edilen yaran›n yap›flkan bir yap›ya sa-hip oldu¤u ve ayr›ca Pseudomonas ve MRSA etkenleriniiçerdi¤i ifade edilmifltir. Sadece 4 günlük bir larval tedavi-den sonra, yap›flkan yap›n›n ço¤unun kayboldu¤u, yara ta-ban›nda sa¤l›kl› granülasyon dokusunun olufltu¤u ve en-feksiyona dair klinik belirtilerin kayboldu¤u gözlenmifltir(2).

Kurtçuklar›n bu iyilefltirici özellikleri, 1976 y›l›nda, di-abetes mellituslu bir erkek üzerinde de gösterilmifltir (7).Bu kifli, hastaneye Pseudomonas aeruginosa, Proteus mi-rabilis ve Enterococcus türleriyle komplike bir mastoiditissonucu geldikten sonra, 3 gün süreçle antibiyotik verilmiflve basit bir mastoidektomi geçirmifltir. Beflinci günün so-nunda da antibiyotik tedavisi önerilerek taburcu edilmifltir.Bir ay sonra, kulak kepçesinde fliflme ve P. aeruginosa, K.pneumoniae, Pr. mirabilis ve Streptococcus içeren, kulakarkas›ndaki kesiden köken alan irinli bir ak›nt› oluflmufltur.Bu durumda hastaya gerçek bir mastoidektomi ve nekrotikkulak kepçesi k›k›rda¤›n›n uzaklaflt›r›lmas› fleklinde müda-halede bulunulmufltur. Hastaneden 23 gün sonra ve sefa-leksin monohidrat kullan›lmas› önerilerek taburcu edilmifl-tir. Yine bir ay sonra hasta, yutkunamama flikayetiyle has-taneye geldikten sonra, kulak kepçesinde karnabahar görü-nümünde deformite ve maruz kalan kemi¤e aç›lan irinli birak›nt› olan aç›k bir kesinin bulundu¤u görülmüfltür. Sonra-s›nda 6 haftal›k süreyle hastanede günde üç defa kas içigentamisin süfat ve dört saatte bir damar içi karbenisilindisodyum tedavisi uygulanm›flt›r. Ayn› zamanda hastayahaftada bir defa olmak üzere dört pseudomonas afl›s› uy-gulanm›flt›r. Hastanedeki dönemin ilk 8 haftas› boyunca,yaral› bölgeden günde 2 kez art›k dokular uzaklaflt›r›lm›fl ve9. haftada larval tedaviye bafllanm›flt›r. Bir hafta sonra, lar-valar uzaklaflt›r›lm›fl ve yaral› bölgedeki sa¤l›kl› granülas-yon dokusunun üzerine deri graft› yerlefltirilmifltir. Hasta,ilk hastaneye yatt›¤› tarihten 10 hafta sonra taburcu edil-

mifltir. Taburcu edildikten bir hafta sonra yaran›n bulundu-¤u bölgedeki dokudan kültür yap›ld›¤›nda hiçbir bakterininbulunmad›¤› görülmüfltür (7).

Veteriner Hekimlikte Larval Tedavi Uygulamalar›

Befleri hekimlikte larval tedavinin baflar›l› uygulamala-r›ndan söz edilmesine karfl›n ayn› durum, veteriner hekim-lik için fazlaca geçerli de¤ildir. Veteriner hekimli¤inde lar-val tedavi uygulamalar› son derece s›n›rl› kalm›flt›r. Bunailiflkin de¤erlendirmeler de afla¤›da sunulmufltur (11).

1953'de, 6-yafll› Guernsey bo¤an›n, mandibulas›n› tu-tan, 2 y›ll›k bir aktinomikozis (yumru çene) olgusunda, ba-fl›n sa¤ taraf›n› tamam›yla kaplayan 15 cm derinli¤inde ve25 cm uzunlu¤unda kemik kütlesi tespit edilmifltir. Kütleyiçevreleyen genifl deri bölgesinin s›n›rlanm›fl, flifl ve yang›l›oldu¤u klinik belirtilerin de ilerlemifl flekilde oldu¤u görül-müfltür. Hasta sahibinin de izniyle larval tedavi uygulan-m›flt›r. Befleri hekimlikten farkl› olarak tedavide steril kurt-çuklar kullan›lmam›flt›r. Bir kavanozdaki karaci¤er parças›üzerinde L. sericatan›n larvalar› gelifltirilmifl ve sa¤alt›mdakullan›lm›flt›r. Binlerce kurtçuk bir spatül yard›m›yla yarayauygulanm›flt›r (2).

Sa¤alt›m› izleyen birkaç gün içinde flifllik ve yang› geri-lemifl ve bo¤a, çi¤neyip yutmaya bafllam›flt›r. Üç ay içindebo¤an›n durumu daha da iyiye gitmifl ve normal beslenmeve üreme etkinliklerine dönebilmifltir. Lezyonu çevreleyendoku ise kabuk ba¤lam›flt›r. Bafllang›ç sa¤alt›m›ndan 6 aysonra, bo¤a öncekine göre daha iyi bir duruma gelmifltir vehiçbir yang› belirtisi olmamas›n›n yan›nda, deri de normalk›llarla örtülmüfltür (1,2).

Dekübit yaras› ve supuratif ülseri olan tavflanlarda ya-p›lm›fl di¤er bir çal›flmada ise, Kocisova ve ark. Phormiaregina larvalar› direkt olarak yara bölgesine yerlefltirilmifl-tir. Ortalama 3 ila 6 gün sonra tedavinin olumlu sonuçlar›görülmüfl ve tavflanlar›n tedaviyi iyi tolere ettikleri bildiril-mifltir. (9).

Kas içi enjeksiyon uygulamas› sonras›nda sol glutealbölgesinde derin nekrotik apse flekillenen 25 yafl›ndaki di-fli bir eflek üzerinde yap›lm›fl bir çal›flmada; yaran›n cerra-hi yolla yüzeydeki nekrotik dokulardan ar›nd›r›ld›¤› fakat

6Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007; 7 1-2

derindeki nekrotik dokular›n temizlenemedi¤i belirtilmifl-tir. Bu hastaya tedavinin bir sonraki aflamas›nda steril Lu-cilia sericata larvalar› uyguland›¤› ve yaran›n yan etki gö-rülmeden iyileflti¤i saptanm›flt›r (4).

Larval Tedavide Kullan›lan Kurtçuklar

Sinek kurtçuklar›n›n hepsi de larval tedavi için uygunolmad›¤›, Sarcophagidae familyas›n›n üyeleri (yumuflakdoku, et sinekleri) ve Cochliomyia hominovorax (screwsolucan›) türleri, canl› dokular› da yediklerinden bu amaç-la asla kullan›lmamalar› gerekti¤i bildirilmifltir (10, 11, 13,17, 18).

En s›k kullan›lan larvalar Calliphoridae, özellikle de Lu-cilia sericata (greenbottle blowfly) (Resim 1) ve Phormiaregina (blackbottle blowfly)' d›r (Resim 2), ki bunlar sade-ce nekrotik dokularla beslenirler (2).

Resim 1. Lucilia sericata görünüflü (3)

Larval Tedavinin Uygulanmas›

Baflar›l› bir larval tedavi için kurtçuklar›n yaraya konul-madan önce bakterilerden ar›nd›r›lmas› gerekti¤i, 1933 y›-l›nda rapor edilmifltir. ‹lk sterilizasyon tekni¤i, taze sinekyumurtalar›n› seyreltik sodyum hipoklorit çözeltisinde y›-kad›ktan sonra steril suyla durulamak ve sonras›nda da%4 formaldehitle çalkalamak fleklinde olmufltur. Geliflme-

leri için yumurtalar, yeniden duruland›ktan sonra, steril et-agar besi yerine yerlefltirilmifltir. Günümüzde kullan›landaha kolay ve ucuz uygulama ise larvalar›n do¤rudan sa-t›n al›nmas›d›r (2).

Larval tedavi uygulamas›nda uzunlu¤u 1-3 mm olanlarvalar, art›k dokular› uzaklaflt›rmak amac›yla nekrotik ya-ra üzerinde tutulurlar. Befleri hekimlikte, hidrokolloid birpansuman üzerinde lezyon büyüklü¤ünde ve biçiminde birdelik aç›ld›ktan sonra pansuman, yaraya yerlefltirilir (1,2).

Bu durum, d›fl pansuman yüzeyi için bir zemin haz›rlarve çevreleyen dokuyu larvalar›n proteolik enzimlerindenkorur. Alternatif olarak, çinko pastas› kullan›labilir. Dahasonra da, lezyonun her santimetre karesi için yaklafl›k 10larva yerlefltirilir. Yara ve larvalar ince naylon a¤ ile örtülürve yap›flkan bir bantla tutturulur. Bu a¤›n üzerine de eksu-dat› ve s›v›laflm›fl nekrotik dokuyu emmesi için bir ped yer-lefltirilir. Bu ped, gereken s›kl›kla de¤ifltirilmelidir, bu uy-gulama larvalara zarar vermez. Larvalar, 3 gün sonra uzak-laflt›r›lmal›d›rlar. Bu da a¤›n al›narak lezyonun steril tuzlusu çözeltisiyle y›kanmas›yla kolayl›kla yap›labilir. E¤er ge-rekliyse, ayn› zamanda yeni bir larva uygulamas› da yap›-labilir. Ortalama olarak bir larva, günde 10-15 gram nekro-tik doku tüketir (13).

Larval tedavi uygulamas›, klasik sistemik antibiyotiktedavisiyle birlikte de yap›labilir. Ayr›ca X-›fl›nlar›ndan etki-lenmezler ve radyografi çekilirken yerlerinde b›rak›labilirler(19).

Resim Resim 2. Phormia regina gönüflü (3).

7Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007;7 1-2

Etki Mekanizmas›

Larval tedavinin etki mekanizmas›na iliflkin kesin birgörüfl söz konusu de¤ildir, ancak bu konuda ileri sürülendüflünceler vard›r. Afla¤›da bunlara iliflkin de¤erlendirme-ler sunulmufltur;

• Larvalar, dokunun gerçekten sindirimini yaparlar,

• Larvalar›n fiziksel varl›¤›, hastadaki eksudat oluflu-munu uyararak ve bakterilerin y›kanarak uzaklaflt›r›lmas›n›sa¤lar,

• Larvalar›n sekresyonlar› yaran›n pH's›n› de¤ifltirir,

• Larvalar›n sindirim sistemlerindeki antibakteriyelmaddeler, bakterileri parçalar,

• Larval sekresyonlar, iyileflmeyi h›zland›r›rlar,

• Larvalar›n çok yavafl olan hareketleri, granülasyondokusu oluflumunu uyar›rlar (2).

Tam mekanizma, günümüze de¤in bilinmemekle bera-ber, yap›lan çal›flmalar, yukar›daki önerilerin birbirini ta-mamlay›c› nitelikte olabilece¤ine iflaret etmektedir (2).

Yap›lan bir çal›flmada L. sericata'dan, hemolenf, sin-dirim salg›lar› ve böcek yumuflat›c› (insect molting) hor-mon 20-hidroksiekdizon toplanm›fl ve insan fibroblastlar›üzerinde etkileri denenmifltir (14). Bu ekstraktlar›n her bi-rinin fibroblast kültürlerini uyard›¤› fakat bu oran›n, sade-ce % 12.5'luk büyüme hormonunun tek bafl›na kullan›ld›-¤› zamanki orana karfl›l›k geldi¤i görülmüfltür. Bununlabirlikte, her bir ekstrakt, büyüme faktörü ile birlikte kulla-n›ld›klar›nda fibroblastlar› uyar›c› etkileri daha da belirgin-leflmifltir (2).

Bir baflka çal›flmada ise, larval sekresyonlar›n kolaje-nöz yan›k eskar› ve nekrotik deri dokusunu y›k›mlama ye-tene¤i denenmifltir. Calliphora erythrocephala bir kavano-za yerlefltirilmifl ve salg›lar› toplanm›flt›r. Ratlar anesteziedildikten sonra s›rtlar›nda 2 yan›k yaras› oluflturulmufltur.Yan›k lezyonlar›ndan biri kontrol olarak epitelizan kremletedavi edilmifl, di¤er yara ise bu kremle birlikte larval sek-resyonlarla sa¤alt›m görmüfltür. Epitelizan kremle birliktelarval sekresyonlar› da içeren yarada, sadece epitelizankrem uygulanan yaraya k›yasla daha belirgin y›k›mlanma

gözlenmifltir. Ayr›ca bu çal›flmada, sekresyonlardaki en-zimlerin 24-48 saat süreyle dayan›kl› olduklar› ve yine buenzimlerin pansuman›n üzerinden de etkili olabildikleri gö-rülmüfltür (1, 2).

Yine bu çal›flman›n devam›nda, larval sekresyonlarda-ki enzimlerin tripsin, lösin aminopeptidaz, karboksipepti-daz A ve karboksipeptidaz B gibi enzimlerle ayn› molekülera¤›rl›k, özellik, inhibisyon ve duyarl›l›¤a sahip olduklar› bu-lunmufltur (2).

Sonuç

Befleri hekimlikte, larvalar›n Gram pozitif, Gram nega-tif, aerobik ve anaerobik bakterilerle kontamine yaralar› iyi-lefltirdikleri gösterilmifltir (2).

Kurtçuklar, h›zla nekrotik dokular› y›k›mlarlar ve sa¤l›k-l› granülasyon dokusunun oluflumuna zemin haz›rlarlar.Enfekte k›r›klar, kesikler, tel yaralar› ve parçal› k›r›klardaiyileflmeyi desteklemek amac›yla kurtçuklar›n kullan›m›,veteriner hekimlikte antibiyotik kullan›m›n›n azalmas›nayard›m edebilir. Kurtçuklar, lezyonlara kolayl›kla uygulana-bilirler ve herhangi bir kal›nt› da b›rakmazlar. Emziren hay-vanlar›n veya organik besi s›¤›rlar›n›n enfekte yaralar›, he-men kesime sevk edilmeleri yerine larvalarla tedavi edile-bilir. Bu durum, hayvana istenilen oranlarda büyüyebilme-si ve ekonomik de¤erine eriflebilmesi için zaman verecek-tir. Süt s›¤›rlar›ndaki kurtçuk tedavisi, antibiyotiklerle bula-fl›k bir sütün dökülmesi gereklili¤ine de son verecektir. At-larda antibiyotiklerin kullan›lmas›, hassas mide ba¤›rsakfloralar›na etkiyerek kolitis ile sonuçlanabilmektedir. Atlar-daki yaralar›n, kurtçuklarla tedavisi olumsuzlu¤u ortadankald›r›labilecektir. Ev hayvanlar›nda da, larval tedavidenfaydalan›labilir. Befleri hekimlikte ilgili olaylarda daha öncebahsedildi¤i gibi, kurtçuklar›n çeflitli tipteki malign veyabenign tümörler üzerindeki apseleri tedavi ettikleri göste-rilmifltir. Veteriner hekimler, pahal› bir cerrahi müdahaleyeveya kemoterapiye güçleri yetmeyen pet sahipleri için lar-val tedaviyi, sa¤alt›mlar›na bir seçenek olarak ekleyebilirler(15).

Larval terapi, nekrotik yaralar›n sa¤alt›m› amac›ylayüzy›llard›r baflar›yla uygulanm›fl bir yöntemdir, ancak ye-

8Türk Veteriner Hekimleri Birli¤i Dergisi • 2007; 7 1-2

ni antibiyotiklerin kullan›ma girmesiyle birlikte uygulanma-lar›nda azalma meydana gelmifltir. Larvalar›n antibiyotik-dirençli sufllar›n› da içeren birçok bakteriye karfl› tedaviseletki gösterebildikleri ve yara iyileflmesini sa¤lad›klar› bi-limsel çal›flmalarla da gösterilmifltir. Kurtçuklar, h›zl› ve et-kili bir flekilde yaradan nekrotik dokuyu uzaklaflt›r›rlar veklasik bir tedavinin baflar›s›z oldu¤u apseler, dermal ülser-ler ve mastoiditiste iyileflmeyi h›zland›r›rlar. Tedavide sa-dece, canl› dokularla beslenmeyen larvalar kullan›labilir.Bu larvalar, yüzeylerinde bulunabilecek herhangi bir bakte-ri olas›l›¤›na karfl› sterilize edilmelidirler. Tedavi, esasta birpansuman ve yaraya konulan larvalar›n kaçmalar›n› engel-lemek için üzerlerine yerlefltirilecek basit naylon bir a¤danoluflur. A¤›n üzerine konulacak bir ped de, eksudat ve s›v›-laflm›fl doku art›klar›n› absorbe etmeye yard›mc› olur. Lar-valar, yara üzerinde yaklafl›k 3 gün b›rak›l›r ve sonras›ndada ›l›k tuzlu suyla y›kanarak uzaklaflt›r›l›r. Kesin etki meka-nizmas› tam anlam›yla gösterilememesine ra¤men yap›lançal›flmalar, larval sekresyonlar›n, epidermal büyüme faktö-rü ve interlökin 6'n›n etkilerini daha da art›rd›¤› yönünde-dir. Bu sekresyonlar, proteolitik aktiviteleri olan enzimleriçerirler (2).

Kaynaklar

1. Anon,a. (2004). Eriflim tarihi: 20.11.2004. Eriflim adresi:http://www.nmsl.chem. ccu.edu.

2. Anon,b. (2000). Eriflim tarihi: 21.11.2004. Eriflim adresi:http://www.worldwidewounds. com/2000/oct/Janet-Hinshaw/Larval-Therapy-Human-and-Veterinary.html.

3. Anon, c. (2004). Eriflim tarihi: 20.11.2004. Eriflim adre-si: http://www.biopix.dk/ Species.asp.

4. Bell, (2001). Use of Sterile Maggots to Treat Panniculi-tis in an aged Donkey. Veterinary Record. 149: 768-70.

5. Church,J.C. (1996). The Traditional Use of Maggots inWound Healing, and the Development of Larva Therapy(Biosurgery) in Modern Medicine. J Altern ComplementMed, Winter. 2(4):525-7.

6. Eflrefo¤lu ve ark. (1996). Farkl› ortamlarda yaflayan can-l›larda derinin yap›s›. Turk›sh Journal of Dermatopato-logy, 5: 3-4.

7. Horn, K.L., Cobb, A.H., Gates,GaA. (1976). Maggot The-rapy for Subacute Mastioditis. Arch Otolaryngol, Jun.102:377-9.

8. Kaya, S. (2002). Antibiyotikler, Al›nm›flt›r. Veteriner He-kimli¤inde Farmakoloji. Ed. Kaya S., Pirinçci, ‹., Bilgili, A.Medisan Yay›n Serisi: 55. Ankara.

9. Kocisova ve ark. (2003). F›rst Non-Conventional Veteri-nary Treatment of Skin Infections with Blowfly Larvae(Calliphoridae) in Slovakia. Bull. Vet. Inst. Pulawy 47:487-90.

10. Krajacic, A. (1998). Consider Using Maggots. TodaysSurgical Nurse, May-Jun. 20(3): 28-32.

11. Mulder, J.B. (1989). The Medical Marvels of Maggots.Jawma, dec. 195(11):1497-9.

12. McKellar, Q.A. (1998). Antimicrobial Resistance: a Vete-rinary Perspective. BMJ, Sep 5, 317 (7159): 610-1.

13. Pechter, E.A., Sherman, R.A. (1983). Maggot Therapy:The Surgical Metamorphosis. Plastic Recon. Surgery,Oct. 72(4):567-70.

14. Prete,P.E. (1997). Growth Effects of Phaenicia sericataLarval extracts on fibroblasts. Mechanism for WoundHealing by Maggot Therapy. Life Sci. Feb. 60(8): 505-10.

15. Reed, S.M., Bayly,W.M. (1998). Toxicologic Diseases:Antibiotic-Associated Diarrhea-Pathogenesis. Equine In-ternal Medicine, Philadelphia: Saunders Company. 672-3.

16. Samsar, E., Anteplio¤lu, H., Ak›n,F. (1996). Klinik Tan›Yöntemleri ve Genel Cerrahi. Tamer Matbaac›l›k Yay›nc›-l›k Tan›t›m Hizmetleri. ANKARA.

17. Thomas,S., Jones,M., Shutler,S., Jones,S. (1996a).Using Larvae in Modern Wound Management.Journal ofWound Care, Feb 1996;5(2):60.

18. Thomas,S., Jones,M., Shutler,S., Andrews,A. (1996b).All You Need to Know About Maggots. Nursing Times,Nov 1996;92(46):63-76.

19. Thomas,S., Andrews,A., Jones,M. (1998). The Use ofLarval Therapy in Wound Management. Journal of Wo-und Care, Nov. 7(10): 521-4.

20. Wise,R., Hart,T., Cars,O., Streulens,M., Helmuth,R., Hu-ovien,P., Sprenger,M. (1998). Antimicrobial Resistanceis a Major Threat to Puplic Health. BMJ, Sep 5, 317(7159): 609-10.

21. Yarsan,E., Durgut,R. (2002). Veteriner Hekimli¤inde De-ri Hastal›klar› ve Sa¤alt›m. Medisan Yay›nevi ANKARA.