yaŞlilarda aŞilama

YAŞLILARDA AŞILAMA

Dr. Şükran Köse

Kasım 2013

Sunu Akışı• Yaşlılık-tanımlar• Yaşlılık Epidemiyolojisi• İmmün-yaşlanma• Yaşlılığın İmmün Sistem Üzerindeki Etkileri• Yaşlılıkta Aşılama• İnfluenza Aşısı• Tetanoz-Difteri Aşısı• Pnömokok Aşısı• Herpes Zoster Aşısı• Yaşlı Hastalarla İlgilenen Sağlık Çalışanlarının Aşılanması• Sonuç

Tanımlar

Yaşlılık:• Vücudun yapı ve işlevlerindeki geriye dönüşü

olmayan bozulmaların görüldüğü ve ömrün ölümle sonuçlanan son evresidir

Duyar İ ve ark. Gerontolojinin Temelleri, Ankara; TGV 2008:9-19.

Tanımlar

Dünya Sağlık Örgütü:• Gelişmiş ülkelerde genellikle kronolojik olarak >65 yaş

“yaşlı” olarak kabul edilir• Gelişmekte olan ülkelerde ise tanım, üç kategoriye göre

yapılır:1. Kronolojik tanımlama2. Sosyal rolde değişiklikler (çocukken erişkin gibi davranmak

zorunda olma)3. Fiziksel engeller

www.who.int

Yaşlı nüfüs oranları (>65 yaş)

2050 yılında 65 yaş üstü popülasyonun iki katına çıkacağı tahmin ediliyor

Population Reference BureauTürkiye İstatistik Kurumu

YIL A.B.D (%) TÜRKİYE (%)

1900 4,1

1920 4,8

1940 6,8

1980 10,4

1985 4,2

1990 10,9

1995 4,7

2000 10,6 5,5

2007 7,0

2012 15,0 7,5

İmmün yaşlanma (immunosenescence)

• Yaşlanmayla beraber;– organizmanın immün ve immün olmayan savunma

mekanizmaları değişir– eşlik eden hastalık sayısı artar– enfeksiyonların görülme sıklığı ve şiddetinde artar– gençlere göre pnömoni ve bakteriyel menenjit riski

3, tüberküloz riski 10 kat artar

Yoshikawa TT. Epidemiology of Aging and Infectious DiseasesIn Infectious Diseases in the Aging A Clinical Handbook 2001.

İmmün yaşlanma (immunosenescence)

• Yaşlılarda gelişen immün yetersizlik, diğer immün yetmezlikli hastalarda görülenden farklı

• İmmün yetmezlikli hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar ya da nadir görülen enfeksiyonlar daha sık

• Yaşlı hastalarda ise influenza gibi toplumda yaygın görülen hastalıklar daha sık

Franceschi C: Immun Ageing 2005;2:8.

İmmün yaşlanma: Klinik sonuçlar

• İnfeksiyöz morbidite ve mortalitede artış

• İnfeksiyona immün yanıtta azalma

• İnfeksiyonun klinik tanımlanmasında güçlükler

• Epidemiler sırasında (influenza gibi) mortalitede artış

Michael G. Frontiers in Immunology. 2013. volume 4

Proinflamatuvar sitokinler

Antijen sunumuSpesifik antikor

Antijen sunumuSpesifik antikor

Proinflamatuvar sitokinler

Genç Yaşlı

Yaşlılığın İmmün Sistem Üzerindeki Etkileri Nasıldır?

• Nötrofillerin apopitoza duyarlılığında artma

• Makrofaj ve nötrofillerin bakterileri yok etme yeteneğinde azalma

• NK hücrelerinde IL-2 ve IL-12’ye cevabın azalması

• NK hücrelerinin sitotoksik kapasitesinde bozulma

Vasto S, et al. Immun Ageing 2004, 29:1.

Yaşlılığın İmmün Sistem Üzerindeki Etkileri

• T hücre proliferasyonunda azalma• CD28, IL-2 ve IL-2R ekspresyonunda azalma• Th2 sitokin profiline eğilim; sitokin regülasyonunun

bozulması • B hücrelerinin yüksek afiniteli spesifik antikor yapımında

azalma• Proinflamatuvar sitokinlerden IL-1, IL-6 ve TNF-α yapımında

artma• IFN-γ sekresyonunda azalma

Norman DC. Factors Predisposing to InfectionIn Infectious Diseases in the Aging A C linical Handbook 2001.Weyand CM. Exp Gerontol 2003; 38: 833.

Azalma Artma Değişiklik yokT Hücreleri Hücre sayısı × × Timus × (involusyon) Hafıza T hücreleri × Naif T hücreleri × Gecikmiş tip hipersensitivite ×

Sitotoksisite × Proliferasyon × IL-2 × IL-4, IL-6, IL-10 ×

B Hücreleri Hücre sayısı × Yüksek afiniteli antikor yapımı

Otoantikor yapımı ×NK Hücreleri Sitotoksisite ×

Tan AA. Türk Geriatri Derg. 2009:12;96

Aşılama

• Bağışıklama, bir bulaşıcı hastalığa karşı kişiyi aktif ya da pasif olarak dirençli hale getirme işlemidir

• Aşı, kişiyi sadece hastalıktan korumakla kalmaz, toplumda yayılmasını da engeller

• Toplumun önemli bir kısmı hastalık için immün hale gelirse, bulaş da engellenmiş hale gelecektir: “toplum immünitesi”

Rappuoli R, et al. Nat Rev Immunol. 2011;11:865-72.

EDWARD JENNER (1749–1823)İlk Toplum Aşılaması

• Edward Jenner, 1796’da çiçek aşısını uyguladı

Neden aşılıyoruz?

• En maliyet etkin koruma• İmmün sistemi hastalıklara karşı hazırlar• Gerçek anlamda önleyici tek “tedavi”

yöntemidir• Yaşlı hastaların bakıcıları aşılandığında

önemli bir bulaş yolu önlenmiş olur• Yan etki insidansı oldukça düşüktür

Neden aşılıyoruz?• İnfluenza: ABD’nde, yıllık

(www.cdc.gov)– Nüfusun %10-20’si

hastalanır– 200,000 hastaneye yatış– 36,000 ölüm (çoğunluk

>65 yaş)• Tüm dünyada, tahmini

rakamlar X10 kat (www.who.int)

• Boğmaca: 1 milyon (ABD’nde)

• Pnömokokal hastalık (ABD’nde)– 2.000-5.000 menenjit– 40.000+ kan dolaşımı

enfeksiyonu– 150.000-300.000

pnömoni• Zona: 1 milyon

(ABD’nde)• Aşı ile önlenebilen

hastalıktan ölen erişkin sayısı: 43.000 (ABD)

http://www.who.int/

http://www.who.int/

http://www.who.int/

http://www.who.int/

LOUIS PASTEUR (1822-1895)

• “Hastalıklarla baş edebilmek için, hastalığa çare bulmaktansa, hastalığı önlemenin yollarını bulmalıyız”

Aşılama Olmasaydı?

• Kızamık– Etkene maruz kalan aşılanmamış kişilerde enfeksiyon oranı %

90– Aşılama olmadan tahmini ölüm 2.7 milyon

• Haemophilus influenza tip B– Aşılama önce A.B.D.'de yılda 600 ölüm– Aşılama sonrası enfeksiyonda %98 azalma

• Benzer oranlar– Boğmaca, Kızamıkçık, Hepatit B, Difteri, Tetanoz, Kabakulak

için geçerli

CDC: National Immunization Program

Aşılama, hastalıklardan korunmanın en başarılı ve en

ucuz yöntemini oluşturmaktadır

Aşılar, 21. yüzyılın en önemli başarılarından biridir

Unutmayalım ki...

Yaşlılıkta Aşılama

Aşıların mekanizması;• İmmüniteyi daha az etkili olan ve

inflamatuvar yanıta daha fazla yol açan doğal yanıttan, hızlı adaptif immün yanıta çevirmek

• İmmün hafızayı tetiklemek

Weinberger B, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18:100-8.

Yaşlılarda Aşı Yanıtı

• Yaşlanmayla birlikte immün yanıtın azalması sonucu aşıya verilen yanıtta azalır

• 40 yaş altındakiler Hepatit- B aşısına %95 oranında koruyucu antikor cevabı oluşurken, 65 yaş üzerinde bu oran %75 civarına düşer

Baştürk B ve ark. Türk Geriatri Derg 2004; 7:159.

Aşılamaya zayıf yanıt

Hafıza hücreleri

CMV spesifik CD8 klonu

Naif hücreler

TCR repertuvarında çeşitlilik

doğum puberte erişkin yaşlı çok yaşlı

Aşılamaya zayıf yanıt

Derhovanessian et al. Immunity & Ageing 2008 5:11


• Yaşlı kişilerde tetanus toksoidine karşı antitoksin oluşumu gençlere göre belirgin düşüktür

(yaşlılarda yüksek düzeyde anti-idiyotip antikor bulunması nedeniyle)

• İnfluenza aşısına yanıt düşüktür (dendritik hücrelerin ‘Toll like receptor’ fonksiyonununda azalma nedeniyle)

Panda A, et al. J Immunol 2010;184:2518


• Yapılan bir başka çalışmada;

– yaşlıların gençlere kıyasla influenza aşısına 1.7 ila 4.2 kat daha az yanıt verdiği bulunmuştur

Goodwin, K., et al. Vaccine 2006;24:1159–69.

Yaşlılıkta Aşılama

65 yaş üstü kişilere önerilen aşılar;• İnfluenza virüs aşısı• Streptococcus pneumoniae (pnömokok) aşısı• Herpes zoster (zona) aşısı• Tetanoz-difteri toksoidi• Risk varsa: Kızamık-kızamıkçık-kabakulak, Hepatit A, Hepatit B, Meningokok

Goronzy JJ, Weyand CM. Nat Immunol. 2013;14:428-36.

İnfluenza Aşısı

• Yaşlı popülasyonda tüm hastalık ve ölümlerin en önemli nedenlerinden biri

• Pnömoni ve influenza ilişkili ölümlerin %90’dan fazlası 65 yaş ve üzeri kişiler

• İmmün yaşlanma ve viral klirenste zayıflama nedeniyle yaşlı kişiler influenza komplikasyonları açısından daha yüksek risk altında

Wong K. Arch Intern Med. 2012;172(6):484.

İnfluenza Aşısı

• Trivalan inaktive aşı

• Standart olarak bir önceki yıl salgınlara yol açan 2 tip A ve 1 tip B hemaglutinin kökeni içerir

• Maliyet etkin

• İnfluenza insidansını ve şiddetini azaltmakta

• İnfluenza ile ilişkili hastaneye yatışları, pnömonileri, inme ve iskemik kalp hastalığı riskini azaltmakta

Wong K. Arch Intern Med. 2012;172(6):484.

İnfluenza Aşısı

• Aşı ile indüklenen antikor titreleri sağlıklı genç erişkinlerin %70-90’nda koruyuculuk sağlar

• İmmün yaşlanma ve altta yatan hastalıklara bağlı, bazı sağlıklı yaşlılarda antikor titreleri koruyucu düzeye ulaşamamakta

Tan AA. Inflamation in elderly. Türk Geriatri Derg 2009;12-96.

İnfluenza Aşısı

• Düşük titrede antikor oluşmasına rağmen, yaşlı kişiler aşılamadan fayda görmekte

– Semptomlar daha düşük şiddette seyreder– Komplikasyonlar, hastaneye yatış ve ölüm riski

azalır

Tan AA. Inflamation in elderly. Türk Geriatri Derg 2009;12-96.

İnfluenza Aşısı

• Hastaneye yatış (pnömoni/influenza)– Sağlıklı 8.21/1000– Risk grubunda 38.4/1000

• Aşılama hastaneye yatışı %48 önlemekte

Hak E, et al. Influence of High-Risk Medical Conditions on the Effectiveness of Influenza Vaccination among Elderly Members of 3 Large Managed-Care Organizations CID 2002

İnfluenza Aşısı

• Aşılama için en uygun zamanın belirlenmesi önemli: Kasım ayı aşılama için uygun (Ekim başı-Aralık sonu)

• Erken uygulanması antikor titrasyonunun virüs dolaşıma girmeden önce düşmesine neden olabilir

• Geç uygulanması, koruyucu antikor gelişiminden önce virüs maruziyetine neden olabilir

• İntramuskuler (İM) olarak uygulanır– Azalan kas dokusu ve artan yağ dokusu nedeniyle, iğne

kas dokusuna ulaşamayabilir, daha uzun bir iğne ile aşıyı uygulama faydalı olabilir

Wong K, et al. Arch Intern Med. 2012;172(6):484.

İnfluenza Aşısı

• MF59-adjuvan trivalan inaktive aşı

– Son dönemde yaşlılarda immün yanıtı artırmak amacıyla geliştirilmiş

– Kuzey İtalya’da 65 yaş üstü kişilere uygulanıyor– İnfluenza ya da pnömoniye bağlı yatışlar standart aşı ile

aşılananlara göre %25 daha az

• Zimmerman ve ark’nın yaptığı bir çalışmaya göre yüksek doz aşı yaşlılarda daha etkin

Mannino S, et al. Am J Epidemiol. 2012;176:527-33.Zimmerman RK, et al IDWeek 2013; Abstract 576b.

İnfluenza Aşısı

Yan etkileri

• Yaşlılarda görülen sistemik reaksiyon oranı plasebo grubuyla aynı

• Aşılamadan sonraki 2 güne kadar aşı bölgesinde hassasiyet

• Ateş, güçsüzlük, kas ağrısı (özellikle influenza aşısının ilk kez uygulandığı kişilerde)

İnfluenza Aşısı

2013-2014 aşı suşları:• A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus• A(H3N2)/Victoria/361/2011;• B/Massachusetts/2/2012-like (B/Yamagata lineage)

virus.

• 2012-2013 influenza aşısıyla karşılaştırıldığında, H1N1 ve H3N2 komponenti aynı, B komponenti farklı

İnfluenza Aşısı

• Fluarix : Glaxo Smith Kline (9.97 TL)

• Inflexal V : YENI SARK (16.36 TL)

• Influvac : Abbott (11.84 TL)

• Vaxigrip : SANOFI (9.97 TL)

• Fluad : NOVARTIS (20.09 TL)

Tetanoz-Difteri Toksoid Aşısı

• 60 yaş ve üstünde tetanoz enfeksiyonu riski, 20-59 yaş arası kişilere göre 2 kat fazla

• Mortalite riski yaş ile orantılı olarak artmakta (tetanospazmin’e karşı gelişen antikor titre düzeyleri yaşla beraber azalmakta)

Weston WM. Et al Vaccine. 2012;30:1721-8.


• 65 yaş üstü kişilere önerilen aşı formu ‘Td’

• Aşı öyküsü bilinmeyen ya da güvenilir olmayan kişilere;– Td 4 hafta arayla 2 doz,– 2. dozdan 6-12 ay sonra 3.

doz uygulanır– 10 yılda bir rapel doz

• Td-VAC: Keymen ilaç (9.94 TL)


• Toksoid aşı, İM uygulama

• Yaşlıların yaklaşık %40 oranında koruyucu düzeyde antikor titresi yok

• 5 yıldan fazla süre geçmişse, temiz olmayan her yaralanmadan sonra aşı uygulanmalı

• Sağlık Ocakları ve hastanelerde ücretsiz uygulanıyor

• Yan etki: Enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık, şişlikAydın ZD. Geriatri ve Geriatrik Nöropsikiyatri Derg, 2009Moro PL. Vaccine. 2011;29:9404-8

Tetanoz için temas sonrası profilaksi

Erişkin Bağışıklama Rehberi 2009

Pnömokok Aşısı

• 65 yaş üzerinde pnömokokal enfeksiyonların insidansı artar

• Mortalite genellikle bakteriyemi ve menenjit ile ilişkili

• Mortalite; – 50-70 yaş arasındaki bireyler için %40 altında– 70 yaş üstünde risk %55 üzerinde

Blasi F, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 5):7-14.

Pnömokok Aşısı

Blasi F, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 5):7-14.

• Yaşlılarda büyük ölçekli prospektif etkinlik çalışmaları yok, sonuçlar daha küçük çalışmalar ve onların meta analizleri olarak mevcut

• Popülasyon tabanlı gözlemsel çalışmalara göre pnömokok aşıları, pnömoni ve pnömokok ile meydana gelen invaziv hastalıklarda hastaneye yatışı ve ölümü engellemede etkin

• Etkinliği %60-64

Pnömokok Aşısı

• 65 yaş üzerinde kişilere;– 23 serogrup içeren polisakkarid aşı (PPV23)– eğer ilk doz 65 yaşından önce ise tek doz aşılama,– ilk aşılama <65 yaşında ve üzerinden en az 5 yıl

geçmişse 2. bir doz uygulama

• Subkutan (SK) ya da İM uygulanır

• Başka bir bölgeden olmak koşulu ile bütün aşılarla aynı zamanda uygulanabilir

Pnömokok Aşısı

Jackson LA, et al. Vaccine. 2013;31:3585-93.

13 valanlı konjuge pnömokok (PCV13) aşısı;

• Amerika’da Aralık 2011 tarihinden itibaren “Food and Drug Administration” (FDA) 50 yaş ve üzeri kişilerin aşılanmasında onay vermekle birlikte; “The Advisory Committee on Immunization Practices” (ACIP) 19 yaş ve üzeri riskli grubuna önermekte

• Riskli grup: KBY, nefrotik sendrom, fonksiyonel/anatomik aspleni, BOS kaçağı ya da kohlear implant varlığı gibi durumlar

Pnömokok Aşısı

70 yaş ve üzeri 936 kişiyi kapsayan çift-kör bir çalışmada;

• En az 5 yıl önce PPV23 ile aşılanan kişiler tek doz PPV23 ya da PCV13 ile aşılanıyor

• Sonuç: PCV13 daha immünojenik

Jackson LA, et al. Vaccine. 2013;31:3585-93.

Pnömokok Aşısı

PCV13 ile PPV23 aşılarının 65 yaş üzeri kişilerde maliyet-etkinlik açısından karşılaştırıldığı bir çalışmada;

• PPV23 daha pahalı ve az etkin

• Yaşlılarda tek doz PCV13 ile aşılama stratejisi daha ekonomik

Smith KJ. Et al. Am J Prev Med. 2013;44:373-81.

Pnömokok Aşısı

Yan etkileri• Enjeksiyon yerinde şişlik, ağrı, kızarıklık• Ateş• Adenit• Eklem ağrıları• Deri döküntüsü• Ürtiker

Pnömokok Aşısı• Pneumo 23 Aşısı : SANOFI (26.1 TL)

• PREVENAR : WYETH (110,70TL)

• PREVENAR 13 : PHIZER (152 TL)

• SYNFLORIX : Glaxo SmithKline (109.14 TL )

Herpes Zoster

• Yaşam boyu zona geçirme olasılığı %25• Bu kişilerin 2/3’sinden fazlası 50 yaş üstü• Yaşlı, immün yetmezlikli ya da stres durumunda

görülme oranı artar• En ağır komplikasyonlarından biri: Herpetik

nevralji• Yaşla beraber hem sıklık hem de süresinde artış

Dworkin RH. Et al. Clin Infect Dis 2007.Helgason S. et al. Brit Med J, 2000

Herpes Zoster Aşısı

• Aşı primer enfeksiyonu önlemek yerine, konak-virüs ilişkisini değiştirmede daha etkili

• Canlı virüs aşısı hücre aracılı bağışıklık yanıtını artırır

• Yaşlılarda zona ve komplikasyonlarının sıklığını ve şiddetini azaltır

• Pahalı olması nedeniyle kullanım oranı en fazla %7

http://www.cdc.gov/shingles/vaccination.html




• 60 yaş ve üstü kişilere daha önce herpes zoster enfeksiyonu olup olmamasına bakılmaksızın tek doz aşı önerilir

• Kronik hastalık öyküsü olanlar da (ciddi immunyetmezlik durumu hariç) aşılanabilir

• Sağlık çalışanları da 60 yaş ve üstündeyse aşı önerilmektedir

ACIP 2013


Kontrendikasyonları:

• Jelatin, neomisin veya aşının herhangi bir komponentine karşı anafilaktoid reaksiyon öyküsü olanlar

• HIV enfeksiyonu• İmmünsupresif tedavi• Gebeler

ACIP 2013


• Tek doz aşılamayla 60 yaş ve üstü kişilerde 5 yıl boyunca

– Herpes zoster riskini %51– Post-herpetik nevralji riskini %67 oranında

azalttığı görülmüş

Oxman MN. N Eng J Med 2005.

Polkliniğimizde Takipli 65 Yaş Üstü Kişilerde Aşı Yanıtları

• Ocak 2010-Aralık 2012 tarihleri arasında 65 yaş üstü 31 olguya hepatit B aşısı uygulandı

• Antikor yanıtı gelişenler 23 (%74.2)• Antikor yanıtı gelişmeyen 8 (%25.8)– 5’i (%62.5) KBY– 1’İ (%12.5) malignite hastası– 2’sinde (%25) ek hastalık yok

Yaşlı Hastalarla İlgilenen Sağlık Çalışanlarının Aşılanması

• Sağlık personelinin aşılanmasının etkinliği ile ilgili ilk veriler influenza aşılaması ile ilgili

• Hasta bakımıyla ilgilenen kişi ve sağlık personelinin yıllık influenza aşılanması önerilir

• İnvaziv suşların yaşlıya taşınmasını azaltmak için pnömokok aşılaması önerilmeli

SONUÇ

Sonuç

• Yaşlılarda enfeksiyon hastalıklarının sonuçları ağır

• Yaşlı popülasyonu etkileyen çeşitli enfeksiyon hastalıklarından korunmada en maliyet etkin olanı aşılama

• Taşıyıcıdan bulaşmayı engellemek amacıyla bakım verenlerde aşılanmalı

• Aşılama ile hem hasta hem de hastayla temas edenler fayda görmektedir

Yaşlılarda Aşılama ŞemasıAşı 50-59 yaş 60-64 yaş 65 yaş üstü

Tetanoz-Difteri Primer immünizasyon tam ise 10 yılda bir rapel (ilk doz Tda*)

Td ile 10 yılda bir rapel

Herpes Zoster Tek doz

Pnömokok Riskli hasta grubunda 1 veya 2 doz Tek doz

İnfluenza Her yıl influenza sezonundan önce tek doz

Hepatit A Risk grubunda 2 doz

Hepatit B Risk grubunda 3 doz

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak

Risk grubunda tek / 2 doz

Meningokok Risk grubunda bir veya daha fazla doz

Varisella 2 doz

Recommended Adult Immunization Schedule-United States 2010.*Asellüler boğmaca

TEŞEKKÜRLER…

Thomas Adams:

“Korunmak, tedavi etmekten her zaman daha iyidir, zira kişileri hasta olma eziyeti ve külfetinden uzak tutar”

yaŞlilarda aŞilama

Documents