G‹R‹fi

Normal ovaryumun torsiyonlar› infant veçocuklarda son derece nadir görülür (1). Çocuk-luk ça¤›nda oluflan torsiyonlar s›kl›kla ovaryum-da bulunan abse, kistik lezyonlar, benign tümör-ler, daha nadir olarak da malign tümörler zemi-ninde geliflirler (2). Ovaryum torsiyonunun kli-nik tablosu nonspesifik olabilece¤i gibi s›kl›klaakut apandisit bulgular›na benzer ve acil tedavi

gerektirir (3). Torsiyonlu ovaryumlarda venözdönüflün engellenmesi nedeniyle hemorajik in-farkt oluflur. Makroskopik incelemede, hemora-jik infarktla uyumlu olarak; ovaryum dokusundakoyu-gangrenöz görünüm, kanama, ödem ve hi-peremi izlenir. Mikroskopide ise dokuda yayg›nhemoraji, geç kal›nan vakalarda ovaryum paran-kiminde koagülasyon nekrozu görülür.

Fertilizasyon kapasitesinin korunmas› venormal geliflimin sa¤lanmas› aç›s›ndan, çocuk-luk ça¤›nda; ovaryumlar›n nonneoplastik lez-yonlar›, benign tümörleri ve torsiyonlar›nda cer-rahi tedavi yönteminin seçimi yetiflkin veya yafl-l› hastalara göre daha zordur. Cerrahi tedavi se-

ÖZET

On befl yafl›ndan küçük k›z çocuklar›nda normal ovar-yumda torsiyon son derece nadir görülür. Bu yafl gru-bundaki ovaryum torsiyonlar› daha s›k olarak benigntümörler ve daha az olarak da malign tümörlerin komp-likasyonu olarak oluflur. ‹leriki y›llardaki fertilizasyonkapasitesi ve ovaryum fonksiyonlar›n›n korunmas› ba-k›m›ndan bu hastalarda tedavi konservatif olmal›d›r.Cerrahi tedavi esnas›nda yap›lan patolojik incelemelerovaryum dokusunun korunmas›na karar verilmesi sü-recinde büyük önem tafl›maktad›r. Bu makalede, sa¤ovaryumunda multipl kist ve torsiyon, sol ovaryumun-da seröz kistadenom olan yedi yafl›ndaki k›z çocu¤ununher iki ovaryumunda oluflan patolojik de¤ifliklikler ilebu tür lezyonlar›n peroperatuvar tan›s›nda karfl›lafl›lanzorluklar sunulmufltur.

Anahtar sözcükler: Premenarfl, ovaryum, torsiyon, se-röz kistadenom

ABSTRACT

Torsion of a normal ovary occurs rarely, especially ingirls younger than 15 years of age. In this age group,ovarian torsion is most frequently a complication of anunderlying benign and occasionally malignant neop-lasm. Management of these patients may be conservati-ve considering future fertility and hormonal utility ofthe ovaries. Intraoperative pathological evaluation hasgreat importance to protect the residual ovarian tissue.In this report, a seven years-old girl with a right ovari-an torsion with multiple simple cysts and a left ovarianserous cystadenoma is presented and diagnostic perope-rative challenges are mentioned.

Key words: Premenarch, ovarian, torsion, serouscystadenoma

Yedi yafl›ndaki çocukta sa¤ ovaryumda torsiyon, sol ovaryumda seröz kistadenom:Olgu sunumu

Right ovarian torsion and left ovarian serous cystadenoma in a seven-years old girl: A case report

Davut fiAH‹N1, Handan ÇET‹NER1, Alp GENCE2, Ayflenur CELAY‹R2

Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Laboratuvar›1 Çocuk Cerrahisi Klini¤i2,‹STANBUL

Gelifl tarihi: 10.01.2008 Kabul tarihi: 17.03.2008 Yaz›flma adresi: Dr. Davut fiahin, Zeynep Kamil Kad›n ve ÇocukHastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Laboratuvar›,Üsküdar-‹stanbul

125

Türk Patoloji Dergisi 2008;24(2):125-129

çiminde peroperatuvar patolojik inceleme bü-yük önem tafl›maktad›r.

OLGU SUNUMU

Olgumuz yedi yafl›nda bir k›z çocu¤u olup24 saattir devam eden, tam lokalize olmayan ko-lik tarz›nda kar›n a¤r›s› ve yedi-sekiz kez kusmayak›nmas› ile baflvurmufltur. Fizik muayenesin-de bat›n sa¤ ve sol alt kadranlarda hassasiyet bu-lunmufltur. Defans ve rebaund izlenmemifltir.Organomegali saptanmam›fl, kitle palpe edilme-mifltir. Yap›lan ultrasonografik incelemede sa¤ovaryum boyutlar› 73x51 mm, sol ovaryum bo-yutlar› ise 44x25 mm olarak ölçülmüfl, her ikiovaryumda de anekoik yap›da çok say›da kistoldu¤u görülmüfltür. Douglas bofllu¤unda mini-mal s›v› birikimi belirlenmifltir. Hasta hastaneyeyat›r›lm›fl, bir gün sonra ultrasonografik incele-me tekrarlanm›fl ve sa¤ adneksiyel bölgedenbafllay›p Douglas bofllu¤una kadar uzanan, içe-risinde çok say›da kistik yap› ve solid alanlar›olan 85x40 mm boyutlar›nda kitle saptanm›fl,doppler ultrasonografi ile kitle içerisinde kanak›m› izlenmemifltir. Sol ovaryumda ilk yap›lanultrasonografi ile uyumlu bulgular görülmüfltür.Hipotalomohipofizer patolojiler, endokrin fonk-siyonlar ve ovaryumlarda multikistik lezyonlaraneden olabilecek iliflkili sendromlar›n araflt›r›l-mas› amac›yla hormonal durum kontrol edilmifl,bu amaçla östrojen, progesteron, FSH, LH, glu-koz, insülin, T3, T4, testesteron, prolaktin veCA-125 düzeylerine bak›lm›fl, tümü normal bu-lunmufltur. Hastaneye baflvurduktan iki gün son-ra genel durumunun giderek bozulmas› nedeniile hasta opere edilmifl, peroperatuvar patolojikonsültasyonu istenmifl, klinikopatolojik olaraksa¤ ovaryumda torsiyon ve infarktüs, sol ovar-yumda benign izlenimi veren multipl kist oldu-¤u konusunda görüfl birli¤i oluflmufltur. Sa¤ sal-pingo-ooferektomi ve sol ovaryumdan biyopsiyap›lm›flt›r.

Makroskopik bulgular: Sa¤ salpingo-oofe-rektomi; 8x4x4 cm ölçülerinde, kesitinde kana-mal›, siyah renkli görünümü olan ve ortalama

0.6 cm çap›nda çok say›da iç yüzü düzgün kis-tik yap› izlenen, yumuflak k›vaml›, kapsülü dü-zenli ovaryum benzeri doku. Bu dokunun d›flyüzüne bitiflik olarak bulunan 5x0.8 cm ölçüle-rinde ödemli, hemorajik görünümlü tuba uterina(Resim 1). Sol ovaryum biyopsisi; 0.8x0.5 cmölçülerinde beyaz renkli, yumuflak k›vaml›, sün-gerimsi yap›l› düzensiz doku.

Mikroskopik bulgular: Sa¤ ovaryum kesit-lerinde genifl hemoraji alanlar›, konjesyone ka-piller ve venöz damarlar, stromada belirginödem, ovaryum stromas› içerisinde çok say›daprimordial follikül, baz› primordial folliküllerdedüzenli yap›, baz›lar›nda ise distorsiyon, oosit-lerde ve folliküler granüloza hücrelerinde hidro-pik dejenerasyon görüldü (Resim 2). Sa¤ ovar-yum kesitlerinde bunlara ek olarak çok say›da

Resim 1. Sa¤ ovaryum torsiyonunda makroskopik görünüm.

Resim 2. Sa¤ ovaryumda primordial folliküller ve sol alt k›-s›mda hemoraji alan› (HE x400).

126

Türk Patoloji Dergisi 2008;24(2):125-129

yüksek kolumnar, silyal›, tuba epiteline benzerhücreler ile döfleli seröz kistik yap›lar belirlendi.

Sol ovaryum biyopsisinin histopatolojikincelemesinde sa¤ ovaryumdakine benzer serözepitel ile döfleli nonneoplastik görünümlü çoksay›da seröz kistik yap›, mikroskopik bir odaktafibrovasküler sap› (kor) bulunan papilla yap›lar›ve kribriform yap›lar oluflturarak geliflim göster-mifl, birkaç s›ra, yüksek kolumnar flekilli, silyal›epitel hücrelerinin oluflturdu¤u tümöral dokuizlendi (Resim 3, 4). Hücresel atipi minimalolup stromal invazyon ve mitoz yoktu.

TARTIfiMA

Puberte öncesi k›zlarda normal ovaryum-larda torsiyon oluflabilmekle birlikte bu s›k kar-fl›lafl›lan bir durum de¤ildir (1). Bizim olgumuz-da oldu¤u gibi çocukluk ça¤›nda bir ovaryumdatorsiyon, di¤er ovaryumda kistadenom birlikte-li¤i nadir görülen bir durumdur (3-5). Çocuklar-da ovaryum torsiyonlar› genellikle ovaryumunnonneoplastik lezyonlar›, benign ve malign tü-mörleri gibi patolojilere efllik eder. Bizim olgu-muzda da sa¤ ovaryumda multipl kist ve torsi-yon, sol ovaryumda ise mikroskopik bir odaktakistadenom vard›r. Operasyon esnas›nda yap›-lan patolojik konsültasyon ve incelemelerde tor-siyonlu ovaryumlarda bulunmas› olas› patoloji-ler ak›lda bulundurularak, benign veya maligntümörü gözden kaç›rmamak gerekir. Torsiyonluovaryumun her taraf›, yüzey epitelinden gelifle-bilecek tümörlerin araflt›r›lmas› için özellikle deorgan›n periferik k›s›mlar› dikkatle incelenmeli-dir. Bizim olgumuzda kistik alanlardan haz›rla-nan kesitlerde tuba epiteline benzer seröz karak-terli tek s›ra kolumnar epitel hücreleri ile döflelikistler görülmüfl, epitelde proliferasyon ve atipigörülmemifltir. Peroperatuvar cerrahi ve patolo-jik inceleme yap›l›rken ovaryumun her yan›n›incelemek olanaks›zd›r. ‹nfarktl› ovaryumdaflüpheli bölgeler var ise bu alanlardan frozen ke-sitleri haz›rlan›p mikroskopik inceleme yap›la-bilir. Bir malignitenin saptanmas› durumundadaha radikal cerrahi yap›labilir. Hatadan kaç›n-mak için daha önceden yeterince radyolojik in-celeme yap›lmal› ve yap›lan radyolojik tetkiksonuçlar› çok iyi bilinmelidir. Manyetik rezo-nans incelemesi ile ovaryum torsiyonu tan›s› ke-sin denilebilecek do¤rulukta verilebilmektedir(6). Çocukluk ça¤›ndaki ovaryum torsiyonundaperoperatuvar makroskopik tan› vermek ve te-davi seçimi yapmak oldukça güç bir durumdur.Peroperatuvar yap›lan makroskopik inceleme;ovaryumun büyüklü¤ü, k›vam› ve koyulaflanrenginin tonu nekroz oran› konusunda az da ol-sa fikir verebilir. Torsiyona efllik eden neoplas-tik veya nonneoplastik lezyonlar›n makroskopik

Resim 3. Sol ovaryumda kistler ve seröz kist adenom oda¤›(HE x20).

Resim 4. Seröz kist adenom mikroskopisi (HE x200).

127

Yedi yafl›ndaki çocukta sa¤ ovaryumda torsiyon, sol ovaryumda seröz kistadenom: Olgu sunumu

özellikleri, di¤er ovaryumun morfolojik görünü-mü de patolojik tan› ve tedavi seçiminde belirle-yici olabilir. Bu konuda cerrah›n ve konsültas-yon yapan patolo¤un deneyimli olmas› önemli-dir. Ovaryum torsiyonlar›n›n do¤ru ve erken ta-n›s›, hastan›n genel durumunun düzelmesi,ovaryumun nekrozdan korunmas›, cerrahi teda-vinin gecikmemesi ve fertilite kapasitesinin ko-runmas› bak›m›ndan da çok önemlidir (7).

Ovaryum torsiyonunda makroskopik ola-rak infarkt görünümü olmakla birlikte mikros-kopik olarak nekrotik olmayan, normal histolo-jik yap›da ovaryum dokusu ve bu doku içerisin-de nekroze olmam›fl primordial foliküller görü-lebilmektedir. Koyu, ödemli, flifl, nekrotik mak-roskopik görünüm ile mikroskopik nekroz herzaman korelasyon göstermez (7). Bizim olgu-muzda da makroskopik olarak sa¤ ovaryum ta-mam›yla hemorajik infarktl› olarak izlenmifltir.Mikroskopik incelemede ovaryum dokusunungenifl alanlarda çok iyi korundu¤u, baz› alanlar-da ise stromal hücrelerde a¤›r hidropik dejene-rasyon ve minimal fokal infarkt oldu¤u görül-müfltür. Mikroskopik olarak nekrotik olmayandokular›n bulunabilmesi nedeni ile çocuklardaovaryum torsiyonu tedavisinde salpingo-oofer-ketomi yerine daha s›k olarak laparoskopik cer-rahi ile detorsiyon tercih edilmektedir (4). De-torsiyon tedavisinin postoperatif morbidite riskiminimaldir. Literatürde bir olguda ovaryumdaatrofi, bir olguda da nüks geliflti¤i bildirilmifltir.Ayr›ca benign neoplaziler ve malignite geliflenolgular da bildirilmifltir (7,8).

Çocukluk ça¤›nda, özellikle de yaflam›nbirinci dekat›nda benign ve malign ovaryum tü-mörleri nadir görülür. Ovaryum tümörü olan ço-cuklarda en s›k oluflan yak›nma kronik kar›n a¤-r›s›d›r (9). Daha az olarak kar›nda kitle ve kar›nfliflli¤i olabilir. Baz› olgular asemptomatik olur-ken, az say›da olguda puberte prekoks ve hirsu-tism geliflebilir (10,11). Pediyatrik ovaryum tü-mörlerinin %50’den fazlas› germ hücre kaynak-l› olup bunlar›n ço¤unlu¤u benign teratomdur.Yüzey epitel hücresi orijinli tümörler daha azgörülürler ve bunlardan en s›k olan› seröz kista-

denomdur (3,10). Seröz kistadenomlar›n ma-lignleflme potansiyeli oldu¤u halde çocuklardayetiflkin ve yafll› kad›nlardaki gibi adneksiyel re-zeksiyon öncelikli olarak tercih edilmemektedir(4,5,11). Çocuklardaki seröz kistadenomlar›ntedavisinde normal olan ovaryum dokusunu ko-ruyarak lezyonlar›n veya kistik ovaryum doku-sunun rezeksiyonu, kist aspirasyonu gibi kon-servatif cerrahi uygulamalar yap›labilmekte,malignite flüphesi güçlü olgularda total ovaryumrezeksiyonu tercih edilebilmektedir (11-13). Biryanda fertilizasyon kapasitesinin korumas› venormal seksüel geliflimin sürmesi kayg›s› ilekonservatif cerrahi yapmak, di¤er yanda ise ma-lignleflme potansiyeli olan seröz kistadenom gi-bi bir lezyon bulunan ovaryumu total rezeke et-meyip kanser geliflme riskini göze almak zor ka-rar verilecek bir durumdur.

Radyolojik olarak malignite flüphesi belir-tilmemifl olsa bile konservatif tedavi yap›lanlezyonlu ovaryumlardan rezeke edilen dokular-dan ameliyat s›ras›nda frozen kesitleri haz›rla-n›p mikroskopik incelemelerinin yap›lmas› ya-rarl› olabilir. Bu flekilde mikroskopik boyutlardaolabilecek olas› bir malignitenin tan›s›, lezyo-nun histopatolojik kategorizasyonu, lezyona efl-lik etmesi muhtemel di¤er patolojilerin saptan-mas›, yetersiz tedavi ve reoperasyonlar›n önlen-mesi mümkün olabilir.

Konservatif cerrahi uygulamalar sonucun-da hastada b›rak›lan rezidüel ovaryum dokusun-da, radyolojik olarak ve klinikopatolojik konsül-tasyonlarda saptanamayan mikroskopik boyut-taki nonneoplastik lezyonlar, benign ve malignneoplazmlar kalabilir. Total rezeksiyon yap›l›povaryumlar›n tümüyle patolojik incelemesi ya-p›lmad›¤› sürece bu risk hiçbir zaman tam ola-rak ortadan kalkm›fl olmaz. Bu nedenle cerrahitedavi sonras› hastalar›n düzenli radyolojik taki-bi gerekmektedir. Radyolojik takiplerde flüphelide¤ifliklikler olufltu¤u saptan›rsa reoperasyonyap›lmal› ve tekrar patolojik konsültasyon iste-nilmelidir (12).

Bizim olgumuzda da görüldü¤ü gibi torsi-yonlu ovaryumlarda makroskopik ve mikrosko-

128

Türk Patoloji Dergisi 2008;24(2):125-129

pik de¤ifliklikler aras›nda uyumsuzluk olabile-ce¤i için patolo¤un özellikle çocuklarda cerrahirezeksiyon karar›n› desteklememesi gerekir.Torsiyonlu ovaryumlarda efllik edebilecek ma-ligniteleri atlamamak için dikkatli makroskopikinceleme yap›lmal› ve yeterli preperat haz›rlan-mal›d›r. Ayr›ca çocuklarda makroskopik olarakmultipl kist, kistadenom gibi benign lezyon olanovaryumlarda mikroskopik incelemelerde ma-lignite oda¤› bulunabilece¤i dikkate al›nmal›,total ovaryum rezeksiyonu yap›l›p tüm ovaryumdokusu incelenmedi¤i sürece bu riskin tam ola-rak ortadan kalkmayaca¤› bilinmelidir.

Olgumuz akut bat›n benzeri tablo nedeniile ameliyata al›nm›fl, sa¤ ovaryumda torsiyondüflünülmüfl ve salpingo-ooferektomi yap›lm›fl-t›r. Ameliyat esnas›nda patoloji konsültasyonuistenmifl, rezeksiyonu yap›lm›fl olan sa¤ ovar-yumda torsiyona ba¤l› hemorajik infrakt görü-nümü oldu¤u, sol ovaryumda büyüme ve çok sa-y›da kist oldu¤u, bu ovaryumun makroskopisi-nin benign özellikte oldu¤u cerraha söylenmifl-tir. Sol ovaryumdan insizyonel biyopsi yap›l›p,kistleri aspire edilmifl ameliyat sonland›r›lm›fl-t›r. Hasta ameliyattan sonraki ikinci, 15 ve 30.günlerde radyolojik olarak kontrol edilmifl, pa-tolojik bulgu görülmemifl ve bundan sonra birin-ci y›l için ayl›k kontrolleri uygun bulunmufltur.

KAYNAKLAR

1. Kurman RJ. Blaustein’s Pathology of The Female Ge-

nital Tract, 5th ed., Mosby, New York, 2002, pp. 712-713.

2. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9thed., Springer, New York, 2004, pp.1639, 1659-1661.

3. Morowitz M, Huff D, von Allmen D. Epithelial ovari-an tumors in children: a retrospective analysis. J Pedi-atr Surg 2003;38:331-335.

4. Stankoviç ZB, Djukiç MK, Sedlecki K, Djuriciç S, Lu-kac BJ, Mazibrada I. Rapidly growing bilateral ovari-an cystadenoma in a 6-year-old girl: case report and li-terature review. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:35-38.

5. Stankovic Z, Djuricic S, Djukic M, Jovanovic D, Va-siljevic M. Epithelial ovarian tumors and CA125 inpremenarchal girls. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27:597-599.

6. Bader T, Ranner G, Haberlik A. Torsion of a normaladnexal in a premenarcheal girl: MRI findings. Eur Ra-diol 1996;6:704-706.

7. Emonts M, Doornewaard H, Admiral JC. Adnexal tor-sion in very young girls : diagnostic pitfalls. Eur J Obs-tet Gynecol Repord Biol 2004;116:207-210.

8. Koudelka J, Kralova M, Elias P. Spacek J.Preis J. Ad-nexal torsion in childhood. Rozhl Chir 1994;73:366-370.

9. Skinner MA, Schlatter MG, Heifetz SA, Grosfeld JL.Ovarian neoplasms in children. Arch Surg 1993;128:849-853.

10. Schultz KA, Sencer SF, Messinger Y, Neglia JP, Stei-ner ME. Pediatric ovarian tumors: a review of 67 cases.Pediatr Blood Cancer 2005;44:167-173.

11. Cass DL, Hawkins E, Brandt ML, Chintagumpala M,Bloss RS, Milewicz AL, et al. Surgery for ovarian mas-ses in infants, children, and adolescents: 102 consecu-tive patients treated in a 15-year period. J Pediatr Surg2001;36:693-699.

12. Pansky M, Abargil A, Dreazen E, Golan A, BukovskyI, Herman A. Conservative management of adnexaltorsion in premenarchal girls. J Am Assoc Gynecol La-parosc 2000;7:121-124.

13. Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D, Mashi-ach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allowssparing of the twisted ischemic adnexa. J Am AssocGynecol Laparosc 1999;6:139-143.

129

Yedi yafl›ndaki çocukta sa¤ ovaryumda torsiyon, sol ovaryumda seröz kistadenom: Olgu sunumu