YELLOW FEVER (DEMAM KUNING)

Demam kuning adalah penyakit demam akut yang ditularkan oleh nyamuk. Demam ini

dikenali sebagai penyakit untuk pertama kalinya pada abad ketujuh belas, namun baru pada tahun 1900

sampai 1901 Walter Reed dan rekan-rekannya menemukan hubungan antara virus demam kuning

dengan nyamuk Aedes aegypti dan penemuan ini membuka jalan bagi pengendalian penularan penyakit

demam kuning ini. Virus yang ditularkan oleh gigitan nyamuk edes aegypti yakni virus yang tergolong

dalam flavivirus.

Demam kuning merupakan penyakit yang gawat di daerah tropika. Selama lebih dari 200

tahun sejak diketahui adanya perjangkitan di Yukatan pada tahun 1648, penyakit ini merupakan salah

satu momok terbesar di dunia. Pada tahun 1905, New Orleans dan kota-kota pelabuhan di Amerika

bagian Selatan terjangkit epidemi demam kuning yang melibatkan sekurang-kurangnya 5000 kasus dan

menimbulkan banyak kematian. WHO (World Health Organisation) memperkirakan bahwa demam

kuning menyebabkan 200.000 penyakit dan 30.000 kematian setiap tahun di populasi yang tidak

divaksinasi. Sekitar 90% kejadian infeksi terjadi di Afrika.

Tanda dan Gejala Penyakit Demam Kuning

Infeksi yang disebabkan oleh flavivirus sangat khas yaitu mempunyai tingkat keparahan

sindrom klinis yang beragam. Mulai dari infeksi yang tidak nampak jelas, demam ringan, sampai

dengan serangan yang mendadak, parah dan mematikan. Jadi, pada manusia penyakit ini berkisar dari

reaksi demam yang hampir tidak terlihat sampai keadaan yang parah.

Masa inkubasi demam kuning biasanya berkisar 3 sampai 6 hari, tapi dapat juga lebih lama.

Penyakit yang berkembang sempurna terdiri dari tiga periode klinis yaitu : infeksi (viremia, pusing,

sakit punggung, sakit otot, demam, mual, dan muntah), remisi (gejala infeksi surut), dan intoksikasi

(suhu mulai naik lagi, pendarahan di usus yang ditandai dengan muntahan berwarna hitam,

albuminuria, dan penyakit kuning akibat dari kerusakan hati). Pada hari ke delapan, orang yang

terinfeksi virus ini akan meninggal atau sebaliknya akan mulai sembuh. Laju kematiannya kira-kira 5%

dari keseluruhan kasus. Sembuh dari penyakit ini memberikan kekebalan seumur hidup.

Penyebab Demam Kuning (Yellow Fever)

Virus demam kuning adalah virus RNA berukuran 40 – 50 nM yang secara antigenik tergolong

dalam flavivirus (dulu kelompok arbovirus B). Virus ini merupakan anggota dari famili Flaviridae.

Flavivirus adalah virus RNA berutas tunggal dalam bentuk ikosahedral dan terbungkus di dalam

sampul lemak. Virion berdiameter 20 sampai 60 nm, berkembangbiak di dalam sitoplasma sel dan

menjadi dewasa dengan membentuk kuncup dari membran sitoplasma. Virus ini menginfeksi monosit,

makrofag dan sel dendritik. Mereka menempel pada permukaan sel yang spesifik melalui reseptor dan

diambil oleh sebuah vesikula endosomal. Di dalam endosoma terjadi penurunan pH yang menginduksi

fusi membran endosomal denganselubung (amplop) virus. Dengan demikian, kapsid mencapai sitosol,

membusuk dan melepaskan genom. Pengikatan reseptor serta fusi membran yang dikatalisis oleh

protein E, yang mengubah konformasi pada pH rendah, yang menyebabkan penyusunan kembali dari

90 homo dimer menjadi 60 homo trimer .

Setelah memasukkan sel inang, genom virus direplikasi di retikulum endoplasma kasar (RE

kasar) dan dalam apa yang disebutvesikula. Pada awalnya, bentuk dewasa dari partikel virus diproduksi

di dalam RE kasar, M-protein yang belum dibelah untuk membentuk protein yang matang sehingga

dinotasikan sebagai prM (prekursor M) dan membentuk ikatan kompleks dengan protein E. Partikel

yang belum matang diproses dalam aparatus golgi oleh protein furin , yang memotong prM menjadi

M. E yang dilepaskan dari ikatan kompleks tersebut akan berada dlam partikel dewasa dan menular

melalui virion.

Klasifikasi :

Divisio : Protiphyta

Kelas : Mikrotatobiotes

Ordo : Virales

Famili : Flaviridae

Genus : Flavivirus

Virus demam kuning

Transmisi Penyakit

Virus demam kuning terutama ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, tetapi nyamuk

lain seperti "nyamuk macan" (Aedes albopictus) juga dapat berfungsi sebagai vektor untuk virus.

Seperti arbovirus yang ditularkan melalui nyamuk, virus demam kuning diambil oleh nyamuk betina

yang menghisap darah orang yang terinfeksi. Virus mencapai perut nyamuk, dan jika konsentrasi virus

cukup tinggi, maka virion dapat menginfeksi sel epitel dan bereplikasi di sana. Dari sana mereka

mencapai  haemocoel (sistem darah nyamuk) dan dari sana  mrnju kelenjar ludah. Ketika nyamuk

mengisap darah waktu berikutnya, ia menyuntikkan air liur ke dalam luka, dan dengan demikian virus

mencapai darah orang yang digigit. Ada juga indikasi untuk infeksi vertikal dari virus demam kuning

dalam A. aegypti, yaitu transmisi dari nyamuk betina ke telur dan kemudian larva. Ini merupakan cara

infeksi vektor tanpa mengkonsumsi darah yang sebelumnya dianggap sebagai satu – satunya cara

penyebaran virus penyakit ini.

Demam kuning merupakan akibat dari adanya tiga daur penyebaran virus yang pada dasarnya

berbeda yaitu kota dan hutan (silvatik) serta savana. Daur kota dipindahsebarkan dari orang ke orang

lewat gigitan nyamuk Aedes aegypti. Sekali terinfeksi, nyamuk vektor itu akan tetap mampu

menyebaban infeksi seumur hidupnya. Demam kuning hutan berjangkit pada hewan liar. Virus demam

kuning yang sama ditularkan diantara hewan-hewan tersebut dan kadang-kadang juga terhadap

manusia oleh nyamuk selain Aedes aegypti. Ada beberapa nyamuk seperti A. Simponi yang hidup

dengan menghisap darah primata yang telah terinfeksi, menyusup ke kebun-kebun desa lalu

memindahkan virus tersebut ke manusia. Sekali demam kuning berjangkit di kembali di daerah kota,

maka daur kota demam kuning akan dimulai kembali dan kemungkinan akan berkembang menjadi

epidemi. Di Afrika ada siklus menular ketiga, juga dikenal sebagai siklus savana atau siklus menengah,

yang terjadi antara hutan dan siklus perkotaan. Nyamuk yang berbeda dari genus  Aedes terlibat. Dalam

beberapa tahun terakhir ini adalah bentuk yang paling umum demam kuning terlihat di Afrika.

Aedes aegepty

Aedes aegepty jantan (kiri) dan betina (kanan)

Pathogenesis

Flavivirus mempunyai kemampuan khas untuk berkembangbiak di dalam jaringan vertebrata

dan beberapa artropoda penghisap darah. Virus-virus ini setelah terinokulasi di dalam jaringan inang

yang rentan, berkembangbiak dengan cepat dan tidak lama kemudian menyebabkan viremia. Mereka

dapat ditemukan setempat dalam suatu organ tertentu, menyebabkan kerusakan jaringan dan

terganggunya fungsi organ, dan pada akhirnya menyebabkan kematian inang. Pada demam kuning,

kerusakan hati mengakibatkan berkembangnya penyakit kuning.

Setelah penularan virus dari nyamuk, virus bereplikasi dalam kelenjar getah bening dan

menginfeksi sel dendritik pada khususnya. Dari sana mereka mencapai hati dan menginfeksi hepatosit

(mungkin secara tidak langsung melalui sel kupfer), yang mengarah ke degradasi eosinofilik dari sel-

sel dan pelepasan sitokinin. Massa nekrotik (Councillman tubuh) muncul dalam sitoplasma dari

hepatosit. Ketika penyakit mematikan, akan muncul serangan jantung dan kegagalan multi organ

diikuti dengan kadar sitokin meningkat tajam (badai sitokinin). Tidak ada pengobatan khusus untuk

penyakit ini kecuali pengobatan untuk menghilangkan gejala dan menguatkan badan.

Diagnosis

Demam kuning merupakan jenis penyakit yang membutuhkan diagnosa secara klinis, yakni

bergantung pada keberadaan orang sakit selama waktu inkubasi. Setiap dugaan demam kuning harus

diperlakukan secara serius (6 – 10 hari setelah meninggalkan daerah dimana pasien terkena gejala

berupa demam, mual nyeria dan muntah). Konfirmasi langsung dapat diperoleh dengan Reverse

Transkripsi Rantai Reaksi Polimerase dimana genom virus diperkuat. Pendekatan lain adalah isolasi

virus dan pertumbuhan dalam kultur sel menggunakan plasma darah, ini bisa memakan waktu satu

sampai empat minggu . Demam kuning sulit ditentukan pada tahap-tahap awal karena ada sejumlah

infeksi yang mempunyai tanda dan gejala yang serupa. Diagnosis memerlukan tes darah.

Siapa saja yang menghadapi risiko (Victim)?

Demam kuning hanya terjadi di Afrika dan Amerika Selatan di negara yang terletak dekat khatulistiwa.

Pengunjung yang belum diimunisasi, dan orang tinggal di kawasan-kawasan ini menghadapi risiko

infeksi.

Pencegahan

Pencegahan pribadi terhadap penyakit demam kuning dengan cara vaksinasi serta menghindari gigitan

nyamuk di daerah dendemik demam kuning. Langkah secara kelembagaan untuk pencegahan demam

kuning termasuk program vaksinasi dan langkah-langkah pengendalian nyamuk.

Vaksinasi

Untuk perjalanan ke daerah-daerah yang terkena, vaksinasi sangat dianjurkan karena

kebanyakan para pendatang mudah terjangkit demam kuning. Efek pelindung dibentuk 10 hari setelah

vaksinasi rata – rata 95% dari orang-orang divaksinasi dan berlangsung selama paling sedikit 10 tahun

(bahkan 30 tahun kemudian, 81% pasien tetap kebal). Vaksin ini adalah virus yang dilemahkan (galur

17d) dikembangkan pada tahun 1937 oleh Max Theiler dari seorang pasien sakit di Ghana dan

diproduksi dalam telur ayam. WHO merekomendasikan vaksinasi rutin bagi mereka yang tinggal di

daerah endemik antara 9 sampai 12 bulan setelah melahirkan.

Pada sekitar 20% dari semua kasus ringan, seperti gejala flu bisa terjadi. Dalam kasus yang

jarang terjadi (kurang dari satu dalam 200.000 sampai 300.000), vaksinasi dapat menyebabkan YEL-

AVD (vaksin kuning terkait viscerotropic penyakit-demam),yang berakibat fatal pada 60% dari semua

kasus. Hal ini mungkin disebabkan oleh cacat secara genetis dalam sistem kekebalan tubuh. Namun

dalam beberapa kampanye vaksinasi, tingkat insiden 20 kali lipat lebih tinggi telah dilaporkan. Usia

merupakan faktor risiko penting, pada anak-anak tingkat komplikasi kurang dari satu kasus per 10 juta

vaksinasi. Efek samping lain yang mungkin adalah infeksi sistem saraf yang terjadi pada satu dari

200.000 menjadi 300.000 dari semua kasus, menyebabkan YEL-DAN (vaksin kuning terkait

Neurotropik penyakit-demam), yang dapat menyebabkan meningoencephalitis dan kurang dari 5% dari

semua kasus berakibat fatal.

Pada tahun 2009, vaksinasi massal terbesar terhadap demam kuning dimulai di Afrika Barat,

khususnya Benin, Liberia dan Sierra Leon. Ketika selesai pada tahun 2015, lebih dari 12 juta orang

akan telah divaksinasi demam kuning. Menurut WHO, vaksinasi massal tidak dapat menghilangkan

demam kuning karena sejumlah besar nyamuk yang terinfeksi di daerah perkotaan dari negara-negara

target, namun secara signifikan akan mengurangi jumlah orang yang terinfeksi. Namun, WHO

berencana untuk melanjutkan kampanye vaksinasi di lima negara Afrika- Republik Afrika Tengah,

Ghana, Guinea, Pantai gading dan Nigeria.

Vaksinasi Wajib

Beberapa negara di Asia secara teoritis dalam bahaya epidemi demam kuning (nyamuk dengan

kemampuan untuk mengirimkan demam kuning dan monyet rentan hadir), walaupun penyakit tersebut

belum terjadi di sana. Untuk mencegah masuknya virus, beberapa negara meminta vaksinasi dilakukan

sebelum turis berkunjung ke daerahnya, jika mereka telah melewati daerah demam kuning. Vaksinasi

harus dibuktikan di sertifikat vaksinasi yang berlaku 10 hari setelah vaksinasi dan berlangsung selama

10 tahun. Sebuah daftar negara yang membutuhkan vaksinasi demam kuning ini diterbitkan oleh WHO.

Jika vaksinasi tidak dapat dilakukan untuk beberapa alasan, mungkin akan dilakukan dispensi. Dalam

hal ini sertifikat pembebasan dikeluarkan oleh WHO disetujui pusat vaksinasi diperlukan. Meskipun 32

dari 44 negara dimana terjadi endemik demam kuning memiliki program vaksinasi, di banyak negara-

negara ini kurang dari 50% dari populasi mereka divaksinasi.

Pengendalian Vektor

Selain vaksinasi, pengendalian demam kuning nyamuk Aedes aegypti adalah sangat penting,

terutama karena nyamuk yang sama juga dapat menularkan DBD dan Chikungunya. Aedes

aegypti lebih mudah hidup dan berkembang dalam air tergenang, misalnya dalam instalasi air pada

penduduk di daerah dengan pasokan air minum genting, atau dalam limbah domestik, terutama ban,

kaleng dan botol plastik. Terutama daerah yang dekat dengan pusat-pusat perkotaan negara-negara

berkembang, kondisi ini sangat umum dan membuat habitat yang sempurna untuk Aedes aegypti. Dua

strategi yang digunakan untuk melawan nyamuk:

Pendekatan pertama adalah untuk membunuh larva yang berkembang. Langkah-langkah yang

diambil untuk mengurangi air menggenang (habitat larva), dan penggunaan larvasida sebagai sumber

makanan bagi larva ikan dan copepoda, yang mengurangi jumlah larva dan dengan demikian secara

tidak langsung jumlah transmisi penyakit nyamuk. Selama bertahun-tahun, copepoda dari genus

Mesocylops telah digunakan di Vietnam untuk memerangi  demam berdarah (demam kuning tidak

terjadi di Asia), dengan efek ytidak ada kasus demam berdarah telah terjadi sejak tahun

2001. Mekanisme serupa mungkin juga efektif terhadap demam kuning.  Pyriproxyfen

direkomendasikan sebagai larvasida kimia, terutama karena aman bagi manusia dan efektif bahkan

dalam dosis kecil. Selain itu larva, nyamuk dewasa demam kuning juga menjadi target. Tirai dan tutup

tangki air disemprot dengan insektisida. Penyemprotan insektisida di dalam rumah adalah ukuran lain,

meskipun tidak direkomendasikan oleh WHO. Serupa dengan malaria insektisida diperlakukanpada

kelambu dan berhasil digunakan melawan Aedes aegypti.

Pengobatan

Tidak ada pengobatan khusus untuk demam kuning. Dehidrasi dan demam dapat diatasi dengan

garam rehidrasi oral dan parasetamol. Setiap orang yang terinfeksi bakteri harus diobati dengan

antibiotik yang sesuai. Mendukung perawatan intensif dapat memperbaiki hasil untuk pasien sakit

serius, tapi jarang tersedia di negara-negara berkembang. Rawat Inap dan perawatan intensif dinjurkan

untuk mencegah cepat menurunnya kondisi tubuh. Metode yang berbeda untuk pengobatan penyakit

akut telah terbukti tidak berhasil; imunisasi pasif setelah munculnya gejala mungkin tidak

menunjukkan efek apapun.  Ribavirin dan obat antivirus  serta pengobatan dengan interferon tidak

memiliki pengaruh positif pada pasien.  Sebuah pengobatan simtomatik termasuk nyeri dan bantuan

rehidrasi dengan obat-obatan seperti parasetamol, asetilsalisilat (misalnya Aspirin) tidak harus

diberikan karena efeknya mengencerkan darah, yang dapat meningkatkan keungkinan terjadi

perdarahan dalam yang disertai demam kuning.

Distribusi Penyakit

Demam Kuning endemik di daerah tropis dan subtropis Amerika Selatan dan Afrika. Meskipun

Aedes aegypti vektor utama juga terjadi di Asia, demam kuning tidak terjadi di daerah-daerah Pasifik

dan Timur Tengah, alasan untuk ini tidak diketahui. Seluruh dunia ada sekitar 600 juta orang yang

tinggal di daerah endemik dan estimasi resmi WHO sebesar 200.000 kasus penyakit dan 30.000

kematian per tahun, jumlah kasus yang dilaporkan secara resmi jauh lebih rendah. Diperkirakan 90%

dari infeksi terjadi di benua Afrika. Pada tahun 2008, jumlah terbesar kasus tercatat di Togo.

Analisis filogenetik mengidentifikasi tujuh genotip virus demam kuning, dan diasumsikan

bahwa mereka berbeda disesuaikan dengan manusia dan vektor Aedes aegypti. Lima genotipe hanya

ada di Afrika, dan diasumsikan bahwa Afrika Barat – genotipe I sangat virulen atau menular, karena

tipe ini sering dikaitkan dengan wabah besar demam kuning. Di Amerika Selatan dua genotipe telah

diidentifikasi.

Yellow fever Africa 2009

Yellow fever South America 2009

Referensi

Jawetz, 1996, Mikrobiologi Kedokteran, EGC, Jakarta Pelczar, M., 1988, Dasar-Dasar Mikrobiologi, UI Press, Jakarta

http://en.wikipedia.org/wiki/Yellow_fever