Dr. Timuçin Altın

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

İç Hastalıkları Güncellemesi,

AÜTF İbni Sina Hastanesi,

22.03.2019, Ankara

YENİ ORAL ANTİKOAGULANLAR:Endikasyonlar ve özel durumlar

• NOAC:

• Non Vit K oral anticoagulant

• Novel oral anticoagulant

• New oral anticoagulant

• DOAC:• Direkt oral antikoagulan

• YOAK• Yeni oral antikoagulan

Terminoloji:

• DABIGATRAN• RİVAROXABAN• APİXABAN• EDOXABAN

Endikasyonlar:

• Non valvular (?) AF

• VTE tedavi ve profilaksi

• Non valvular: Mekanik protez kapak veya orta-ciddi mitral darlık olmaması durumu….

• EHRA 1 VHD: VKA

• EHRA 2 VHD: VKA veya NOAK

NOAK başlanırken göz önünde bulundurulması gereken noktalar:

• Böbrek fonksiyonları (CrCl)***

• Ürün özellikleri

• Hasta ile ilişkili özellikler

• Hasta tercihi (tek-çift doz/gün)

OLGU

• 68 yaş, kadın hasta, HT, DM +

• 5 yıl önce inferior MI, koroner stent.

• Çarpıntı, nefes darlığı.

EKO: İnferior hipokinezi84 kgKrea: 1,08 mg/dL

CHA2DS2VASc: 5

• 3 yıl önce……….İlaç:AtorvastatinMetoprololMetforminValsartan/hctzAspirin

VKA ? NOAK ???

SOSYAL GÜVENLİK ÖDEMESİ???• Warfarin başlandı.

(INR: 2-3)

OLGU

•10 ay sonra …………

•Konuşma bozukluğu, sol hemipleji ile acile başvuru.

• INR değeri: 2,4

•24 saat içinde tam düzelme

• TANI: TİA

•NE YAPALIM??

n= 14527

İnme sonrası sekonder koruma•İnmeden hemen sonra LMWH/heparin başlama! (Klas III)

•OAK altında inme geçirenlerde tedaviye uyumu değerlendir! (Klas IIa)

•Orta-ciddi iskemik inmede 3-12 gün OAK kesilmeli (Klas II a)

•OAK tekrar başlanana kadar aspirin verilmeli (Klas IIa)

•İnme sonrası, NOAK’lar VKA’e tercih edilmeli (Klas I) **

•OAK ve Antiplatelet kombinasyonu önerilmez (Klas III)

•WARFARİN •DABİGATRAN 2X150 MGKreaCl: 66 ml/dk

OLGU

•NE ZAMAN??

INR < 2 ise

OLGU

•2 günsonra …………• Yemek yerken aspire ediyor, hipoksi, entübasyon.

• Eklenen pnömoni ve antibiyotik tedavisi…

• Beslenme bozukluğu, NG sonda ile beslenme

•NOAK?? NG sondadan verelim mi?

• RIVAROXABAN 1X20 MG

OLGU

•6 ay sonra …………• Öğle saatlerinde, 3 saat önce başlayan göğüs ağrısı, nefes

darlığı ile acile başvuruyor.

• FM: AKB: 85/60 mmHg, S3+; AC bazallerde raller var…

• TnI: 2456

• Rivaroxaban akşam yemeği ile almış

• TANI: AKS ---- Ne yapalım????

OLGU• ACİL KAG …, SOL RADİAL ARTER.

• UFH (İŞLEMDE)

• LAD proksimalde % 99 trombotik darlık, Cx ortada %90 darlık. 2 adet DES implantasyonu.

RIVAROXABAN

• Grup 1: Riva 1x15 mg + P2Y12 inh

• Grup 2: Riva 2x2,5 mg + Aspirin + P2Y12 inh (1, 6, 12 ay) (1-, 6-, - Rivo 15+ Aspirin)

• Grup 3: VKA + Aspirin + P2Y12 inh (1, 6, 12 ay) (1-, 6-, - Rivo 15+ Aspirin)

RIVAROXABAN

DABIGATRAN

• Grup 1: DABI 2X150 mg+ P2Y12 inh (DUAL THERAPY)

• Grup 2: DABI 2X110 mg + P2Y12 inh (DUAL THERAPY)

• Grup 3: VKA + Aspirin + P2Y12 inh (TRİPLE THERAPY)

DABIGATRAN

APIXABAN

• APIX vs VKA

• ASPİRİN vs PLACEBO

APIXABAN

APIXABAN

PCI - AF

APIXABAN

+

OLGU• RIVAROXABAN 1X20 MG • RIVAROXABAN 1X15 MG

• KLOPİDOGREL 1X75 MG

OLGU

•PCI 3. gün…….• Krea: 2,1 mg/dL (hastane başvuruda: 1,05 mg/dL); 70 yaş;

81 kg.

• CrCl: 31.87****

•ABY

•Ne yapalım?? • RIVAROXABAN STOP

• LMWH

???

OLGU• 1 hafta sonra… krea: 1,28 mg/dL stabil değer. (CrCl: 52,4 mg/dL)

• RIVAROXABAN 1x15 mg• LMWH

TABURCU

• 1 yıl sonra…. krea: 1,48 mg/Dl (CrCl: 43 ml/dk)

• RIVAROXABAN 1X15 MG• RIVAROXABAN 1X15 MG

• KLOPİDOGREL 1X75 MG

OLGU• 3 ay sonra hasta Kardiyoloji polikliniğindeki doktora,

Gastroenteroloji uzmanından bir konsültasyon getiriyor:

Sn meslektaşım,AF tanısı ile izlenen hastaya 26 Mart 2019

Salı günü sabah saatlerinde kolonoskopiplanlanmaktadır. Hastanın 3 yıl önce polipektomihikayesi olması nedeniyle, tekrar polipektomiolasılığı yüksektir. Hastanın, Rivaroxabankullanması nedeniyle antikoagülasyon yönetimi için önerilerinizi rica ederim. 19.03.2019

Dr A. D.

NE YAZSAM????- Polipektomide kanama riski nasıldı acaba?- Belki de polipektomi olmaz?- Ama riske atmamak lazım..

BEN BİR KILAVUZA BAKAYIM!Hocaya mı danışsam?

Planlanan girişimsel işlemlerde NOAK Yönetimi:

Perioperatif kanama riski

• Hasta ile ilişkili faktörler:• Yaş

• Önceden kanama komplikasyon hikayesi

• Böbrek fonksiyonları

• Hastanın tromboemboli riski vs…

• İşlem/ameliyat ile ilişkili faktörler:• Ameliyata bağlı kanama riski

• NOAK’ı ne zaman kesmeliyim?

• Ne zaman tekrar başlamalıyım?

• Minör risk:

• Düşük risk: Nadir veya klinik olarak önemsiz.

• Yüksek risk: Sık veya klinik açıdan önemli.

Kanama Riski

Minör kanama riskli işlemler

Dental girişimler

1-3 diş çekimiParadontiAbse drenajıİmplant

Katarakt veya glokom girişimi

Endoskopi (biyopsi-rezeksiyon yok)

Yüzeyel işlemler (Abse drenajı; küçük cilt eksizyonları)

Sabahki dozu atla (son dozdan 12-24 saat sonra), işlemden6 saat sonra başla.

Düşük kanama riskli işlemler

• Endoskopik biyopsi

• Prostat veya mesane biyopsisi

• EPS veya klasik ablasyon

• Anjiyografi

• Pacemaker/ICD takılması

Yüksek kanama riskli işlemler

• Kompleks endoskopi (Polipektomi,ERCP+sfinkterotomi)

• Spinal ve epidural anestezi, LP

• Toraks ameliyatı

• Major abdominal ameliyat

• Ortopedik ameliyat

• KC biyopsisi

• TUR prostatektomi

• Böbrek biyopsisi

• ESWLBRIDGING ÖNERİLMEZ!!!!!

Yüksek kanama riski ve artmış tromboemboliriski olan işlemler

• Kompleks sol kalp ablasyonu(AF için pulmoner ven izolasyonu ve bazı VT ablasyonları)

HİÇ İLAÇ KESMEDEN DEVAM ET!!!!!! veya 1-2 DOZ ATLA..İŞLEM SIRASINDA DA UFH VERİP ACT 300-350 snhedefle

OLGUSn meslektaşım,AF tanısı ile izlenen hastaya 26 Mart 2019

Salı günü sabah saatlerinde kolonoskopiplanlanmaktadır. Hastanın 3 yıl önce polipektomihikayesi olması nedeniyle, tekrar polipektomiolasılığı yüksektir. Hastanın, Rivaroxabankullanması nedeniyle antikoagülasyon yönetimi için önerilerinizi rica ederim. 19.03.2019

Dr A.D.

Sn meslektaşım,Hastanın yapılan klinik ve laboratuvar tetkiklerinde,

orta-ciddi böbrek yetmezliği mevcuttur (CrCl: 42 mg/dL). İşlemin de yüksek kanama riski olması nedeniyle; hastanın son rivaroxaban dozunu 23 Mart 2019 Cumartesi akşam yemeği ile birlikte alması, daha sonra operasyona kadar ilacı kullanmaması (başka antkoagulan da almaması); işlem sonrası hemostazsağlanır sağlanmaz en kısa zamanda rivaroxabanıntekrar başlanması önerilir.

20.03.2019Dr D.T.

Yüksek kanama riskli işlemler

• Kompleks endoskopi (Polipektomi,ERCP+sfinkterotomi)

• Spinal ve epidural anestezi, LP

• Toraks ameliyatı

• Major abdominal ameliyat

• Ortopedik ameliyat

• KC biyopsisi

• TUR prostatektomi

• Böbrek biyopsisi

• ESWL

OLGU• 8 ay sonra hasta acil servise nefes darlığı, oliguri ile

başvuruyor.• Krea: 4,5 mg/dL, K: 6,5 mg/dL; Metabolik asidoz mevcut• Yaş: 72, 71 kg.• Krea klerens: 12,67***

• KRONİK DİYALİZ PROGRAMI

DİYALİZ

KBY

???

KBY

OLGU

• RIVAROXABAN 1X15 MG • APIXABAN 2X5 MG

Hasta haftada 3 kez diyalize giriyor ve son 3 aydır diyaliz dışında hastaneye başvurmasına gerek olmadan hayatınadevam ediyor……

Hangi senaryoları gözden geçirdik?

• NOAK başlama endikasyonları,

• Stroke/TİA gelişen hastalarda OAK kullanımı,

• AKS/stent konan hastalarda antitrombotik tedavi yaklaşımı,

• ABY’de ve KBY/diyaliz hastalarında antikoagulan yaklaşım,

• İnvazif/cerrahi hastalarda antikoagulan tedavi yaklaşımı.

DİĞER ÖZEL DURUMLAR

• YAŞLILAR ve DÜŞKÜN (FRAIL) HASTALAR

• CHADSVASc YÜKSEK OLANLAR

• ZAYIF (<50 kg) VE OBEZ (>120 kg) OLANLAR….

• EPİLEPSİ

• DEMANS

• MALİGNANSİ

Teşekkür ederim…..

Malignansi:

• KANSER: VTE ve AF riski (eşlik eden KKY, HT, tümör etkisi (anksiete ve ağrı-semp aktivite), Kanser tedavi komlikasyonu, ilaç YE vs..)artar.

• HOKUSAI-VTE CANCER TRIAL: Edox vs LMWH• Rekürren VTE daha az, majör kanama daha fazla…..

• AF: Çlş’lardan kanser hastaları dışlanmış.• ARISTOTLE: Apix vs VKA (Kanser hx olan ve az sayıda aktif kanser olan hasta)

• Apix etkinlik ve güvenlik açısından üstün..

Malignansi:

CV