YENİ YENİ SINIFLAMADA SINIFLAMADA

UYKUDA UYKUDA SOLUNUM SOLUNUM

SORUNLARISORUNLARIDoç.Dr. Yılmaz BülbülKaradeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon

UykuUyku Uyku, insan organizmasını ruhsal ve

bedensel olarak dinlendiren, bir sonraki güne hazırlayan çok önemli bir ihtiyaç.

Uyku esnasında oluşan apne, hipopne, hipoventilasyon gibi solunum sorunları ise insan sağlığı için önemli bir tehdit.

ApneApne Solunumun en az 10 saniye süreyle durması

Obstrüktif apne (solunum çabası var) Santral apne (solunum çabası yok) Mikst apne

Apne indeksi

HipopneHipopne En az 10 saniye süreyle oro-nazal hava akımında;

%50 veya daha fazla azalma ile, SaO2’de %3’lük düşme veya arousal%30 veya daha fazla azalma ile, SaO2’de %4’lük azalma

Hipopne indeksi

Apne-hipopne indeksi

ArousalArousal Uyku sırasında daha yüzeyel uyku evrelerine

veya uyanıklığa ani geçiş.

Arousal indeksi

RERARERARespiratory Effort Related Arousal

Apne ve hipopne olmaksızın, arousal ile sonuçlanan solunum eforu artışı.

Ozefagus manometresi, nazal basınç kaydı ve indüktans pletismograf

Veya nazal basınç trasesinde düzleşme

HipoventilasyonHipoventilasyon Kabaca tidal solunum volümünün

yüzeyelleşmesi olarak tanımlanabilir.

Fizyolojik tanımlama: PaCO2 >45 mmHg.

Uyku Boz Uyku Boz SınıflamaSınıflama1979: Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders

(Association of Sleep Disorders Centers)

1991: International Classification of Sleep Disorders (AASM)

2005: International Classification of Sleep Disorders-2 (AASM)

ICSD ICSD (Uluslararası (Uluslararası Sınıflama)Sınıflama)1. Dissomniler (31)

A. Intrinsik Uyku BozukluklarıB. Extrinsik Uyku BozukluklarıC. Sirkadien Ritm Bozuklukları

2. ParasomnilerA. Uyanma BozB. Uyku-Uyanıklık Gecis Boz.C. REM Uykusuna Bağlı ParasomnilerD. Diğer Parasomniler

3. Medikal Hastalıklar ile ilgili bozukl. (mental, norolojik, diger)A. Mental BozukluklarB. Norolojik HastaliklarC. Diger Medikal Hastalıklar

4. Olası Uyku Bozuklukları

A. İntrinsik Uyku Boz• Psikofizyolojik insomnia• Uyku algılama bozukluğu• Idiopatik insomni• Narkolepsi• Rekurren hipersomni• Idiopatik hipersomni• Posttravmatik hipersomni• OSAS• Santral Uyku Apne Send.• Santral Alv. Hipoventilasyon Send.• Uykuda Periyodik Hareket Boz.• Huzursuz Bacak Send.B. Extrinsik Uyku Boz• Yetersiz Uyku Hijyeni• Çevresel Faktörlere Bağlı Uyku Boz.• Yükseklik Insomnisi• Adjusment Uyku Boz.• Yetersiz Uyku Boz.• Limited Setting Uyku Boz.• Uyku Başlangıcına Bağlı Uyku Boz.• Besin Allerjisi Insomnisi• Nokturnal Yeme İçme Send.• Hipnotiklere Bağlı Uyku Boz.• Uyarıcılara Bağlı Uyku Boz.• Alkole Bağlı Uyku Boz.• Toksinlere Bağlı Uyku Boz.C. Sirkadien Ritm Boz• Jet Lag Send.• Vardiyaya Bağlı Uyku Boz.• Düzensiz Uyku-Uyaniklik Paterni• Gecikmiş Uyku Fazı Send.• Erken Uyku Fazı Send.• 24 Saat Olmayan Uyku-Uyanıklık Boz

1. DissomnilerA. Intrinsik Uyku BozukluklarıB. Extrinsik Uyku BozukluklarıC. Sirkadien Ritm Bozuklukları

2. Parasomniler (22)

A. Uyanma BozB. Uyku-Uyanıklık Gecis Boz.C. REM Uykusuna Bağlı ParasomnilerD. Diğer Parasomniler

3. Medikal Hastalıklar ile ilgili Bozukl. (mental, norolojik, diger)A. Mental BozukluklarB. Norolojik HastaliklarC. Diger Medikal Hastalıklar

4. Olasi Uyku Bozuklukları

A. Uyanma Boz• Konfuzyonel Uyanma• Uykuda Yurume• Uyku TerorleriB. Uyku-Uyaniklik Gecis Boz.• Uykuda Ritmik Hareket Boz• Hipnik Jerkler• Uykuda Konusma• Nokturnal Bacak KramplariC. REM Uykusuna Bagli Parasomniler• Kabuslar• Uyku Paralizisi• Uykuya Bağlı Bozulmus Penil Ereksy• Uykuya Bağlı Ağrılı Penil Ereksy• REM Uykusuna Bağlı Sinus Arresti• REM Uykusu Davranış Boz.D. Diger Parasomniler• Uykuda Diş Gıcırdatma• Uykuda Enurezis• Uykuya Bağlı Anormal Yutkunma Sen• Nokturnal Paroksismal Distoni• Uykuda Ani-Açıklanmamış Olum Send• Primer Horlama• Yenidogan Uyku Apne Sendr.• Yenidogan Ani Olum Sendr• Benign Yenidogan Uyku Myoklonusu

ICSD ICSD (Uluslararası (Uluslararası Sınıflama)Sınıflama)

1. DissomnilerA. Intrinsik Uyku BozukluklarıB. Extrinsik Uyku BozukluklarıC. Sirkadien Ritm Bozuklukları

2. ParasomnilerA. Uyanma BozB. Uyku-Uyanıklık Gecis Boz.C. REM Uykusuna Bağlı ParasomnilerD. Diğer Parasomniler

3. Medikal Hastalıklar ile ilgili Bozukl. (19)

A. Mental BozukluklarB. Norolojik HastaliklarC. Diger Medikal Hastalıklar

4. Olasi Uyku Bozuklukları

A. Mental Bozukluklar• Psikozlar• Duygulanım Boz.• Anksiyete Boz• Panik Boz• AlkolizmB. Norolojik Hastaliklar• Serebral Dejeneratif Hast.• Demans• Parkinsonizm• Fatal Ailesel Insomni• Uykuya Bağlı Insomni• Uykuda Elektriksel Status Epileptikus• Uykuya Bağlı Bas ağrılarıC. Diger Medikal Hastaliklar• Uyku Hastalığı• Nokturnal Kardiyak Iskemi• KOAH• Uykuya Bağlı Astım• Uykuya Bağlı GOR• Peptik Ülser Hast.• Fibromiyalji

ICSD ICSD (Uluslararası (Uluslararası SınıflamaSınıflama)

1. DissomnilerA. Intrinsik Uyku BozukluklarıB. Extrinsik Uyku BozukluklarıC. Sirkadien Ritm Bozuklukları

2. ParasomnilerA. Uyanma BozB. Uyku-Uyanıklık Geçiş Boz.C. REM Uykusuna Bağlı ParasomnilerD. Diğer Parasomniler

3. Medikal Hastalıklar ile ilgili Bozukl. (mental, norolojik, diger)A. Mental BozukluklarB. Nörolojik HastalıklarC. Diğer Medikal Hastalıklar

4. Olası Uyku Bozuklukları (11)

• Kısa Uyuyucu• Uzun Uyuyucu• Subwakefullness Sendromu• Fragmanter Myoklonus• Uykuda Hiperhidrozis• Mensturasyona Bağlı Uyku Boz• Gebelige Bağlı Uyku Boz• Korkunç Hipnagojik

Hallusinasyonlar• Uykuya Bağlı Norojenik Tasipne• Uykuya Bağlı Laringospazm• Uykuda Boğulma Boz.

ICSDICSD (Uluslararası (Uluslararası Sınıflama)Sınıflama)

ICSD-2ICSD-2 (Intern Class (Intern Class Sleep Dis)Sleep Dis) İnsomniler

Uykuda Solunum Bozuklukları

Solunum Boz Bağlı Olmayan Hipersomniler

Sirkadien Ritim Sorunları

Parasomniler

Uyku İle İlişkili Hareket Bozuklukları

İzole Semptomlar, Normal Varyantları

Diğer Uyku Bozuklukları

ICSD-2ICSD-2 Uykuda Sol Boz Uykuda Sol Boz SınıflamaSınıflama Santral Uyku Apne Sendromları,

Primer Santral Uyku Apnesi (idiopatik) Cheyne Stokes Solunum Paternine Bağlı Santral Uyku Apnesi Yüksek İrtifa Peryodik Solunumuna Bağlı Santral Uyku Apnesi Medikal Durumlara Bağlı Santral Uyku Apnesi (Cheyne Stokes Dışı) İlaç veya Maddeye Bağlı Santral Uyku Apnesi Primer İnfant Uyku Apnesi

Obstrüktif Uyku Apne Sendromları, Erişkin Obstrüktif Uyku Apnesi Çoculuk Obstrüktif Uyku Apnesi

Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon/Hipoksemik Sendromlar Uykuya Bağlı Non-Obstrüktif Alveoler Hipoventilasyon (idiopatik) Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu Pulmoner Parankimal veya Vasküler Patolojilere Bağlı Uyku Hipoventilasyonu Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna Bağlı Uyku Hipoventilasyonu Nöromuskuler veya göğüs duvarı hastalıklarına Bağlı Uyku Hipoventilasyonu

Diğer Uyku ile İlişkili Solunum Bozuklukları Sınıflandırılamayan.

Santral Uyku Apne Santral Uyku Apne (SUA) Sendromları(SUA) Sendromları

• Primer (İdiopatik)• Cheyne Stokes Solunum Paternine Bağlı • Yüksek İrtifa Peryodik Solunumuna Bağlı• Medikal Durumlara Bağlı (Cheyne Stokes Dışı)• İlaç veya Maddeye Bağlı• Primer İnfant Uyku Apnesi

Primer Santral Uyku Primer Santral Uyku Apne S.Apne S. Oldukça nadir, etyolojisi bilinmiyor (idiopatik),

Solunum kontrol disfonksiyonu var: CO2’ye solunum yanıtı artmış

PaCO2’nin eşik değer altına düşmesi apneleri tetikliyor.

Uyanıklık sırasında paCO2 tipik olarak 40 mmHg altında.

REM sırasında apneler daha az

TanıTanı Saatte 5 veya daha fazla santral apne ve

GAUH, Sık uyanma Uykudan uyandıran n. darlığı en az birisi (+),

Diğer santral uyku apne nedenlerini dışla

Primer Santral Uyku Primer Santral Uyku Apne S.Apne S.

Cheyne Stokes Sol. Cheyne Stokes Sol. PaterniPaterni Tidal volümde kreşende - dekreşendo değişim,

Hiperpne sırasında tidal volümde progressif artış, sonra azama.

Santral apne ve hipopneler ile hiperpne periyotları siklik bir patern oluşturur,

Tipik olarak NREM evre 1 ve 2’de görülür (evre 3-4 ve REM’de kaybolma eğiliminde).

Kalp yetmezliği (%25-40), nörolojik (%10) ve renal hast. birlikte,

Cheyne Stokes Sol. Cheyne Stokes Sol. PaterniPaterniT a n ıT a n ı

Eşlik eden en az 10 adet/saat santral apne/hipopne (uyku yapısında bozulma ve arousallara neden

olan) ile birlikte solunumda kreşendo –dekreşendo tarzında değişim ve,

Kalp yetmezliği, inme veya böbrek yetmezliği eşlik etmeli.

Cheyne Stokes Sol. Cheyne Stokes Sol. PaterniPaterniSkorlamaSkorlama En az üç siklus devam eden kreşendo ve

dekreşendo tidal volüm değişikliği, veya

Kreşendo ve dekreşendo değişikliklerin en az 10 dakika sürmesi

Yüksek İrtifa Yüksek İrtifa Periyodik Sol.Periyodik Sol. 3000-4000 metre üzeri yüksekliklerde gelişir,

NREM uykusu sırasında esas solunum dürtüsü oluşturan CO2’dir.

Uyku sırasında daha belirgin,

Yüksek rakıma bağlı hipoksi, aşırı solumaya, dolayısıyla hipokarbiye neden olur ki bu da apneleri tetikler.

Periferik kemoreseptörlerin uyarılması ile tetiklendiği sanılıyor,

Yüksek İrtifa Yüksek İrtifa Periyodik Sol.Periyodik Sol. Cheyne Stokes gibi tidal volümde kreşendo ve

dekreşendo değişimler var,

PSG de daha kısa siklusludur (Cheyne-Stokesden farkı)

Yüksek İrtifa Yüksek İrtifa Periyodik Sol.Periyodik Sol.T a n ıT a n ı

4000 metre ve üzeri rakıma tırmanma,

PSG’de özellikle NREM sırasında saatte en az beş adet santral apnenin olması,

Siklus süresi 12-34 saniye olmalı.

Medikal Durumlara Bağlı Medikal Durumlara Bağlı SUASUA (Cheyne-Stokes ve (Cheyne-Stokes ve Yükseklik Dışı)Yükseklik Dışı) Bu hastalarda genellikle beyin sapı lezyonları

söz konusudur Vaskuler, Neoplastik, Dejeneratif veya demiyelinizan, Travmatik.

Nadiren kardiyak ve renal hast bağlı gelişir.

İlaçlara Bağlı SUAİlaçlara Bağlı SUA Bu hastalarda uzun süreli (en az iki ay süreyle) ilaç

veya madde kullanımı söz konusu,

Özellikle opioid kullanımına (metadon, morfin, hidrokodon) bağlı santral apneler bildirilmekte,

Bu ilaçlar mü-reseptörlerini etkileyerek; Uyku sırasında solunum depresyonu yapar, Hiperkapnik ventilatuar yanıtı deprese eder, Hipoksik solunum yanıtını arttırır.

İlaçlara Bağlı SUAİlaçlara Bağlı SUAT a n ıT a n ı

En az 2 ay süreyle uzun etkili opioid kullanımı,

PSG’de saatte en az 5 adet santral apne,

(VEYA) Periyodik solunum görülmesi (saatte 10 veya daha fazla santral apne hipopne olması ve hiperpnelerin kreşendo-dekreşendo tarzında olması) gereklidir.

Obstrüktif Uyku Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Apne Sendromu

(OSAS)(OSAS)

OSASOSAS Uyku sırasında üst solunum yollarında

tekrarlayıcı tam (apne) veya kısmi (hipopne) daralmaların olması durumu olarak tanımlanmaktadır.

Apne veya hipopneler sırasında solunum çabası vardır,

OSASOSASTanıTanı Apne-hipopne indeksinin 5 ve üzerinde olması +

Horlama, Tanıklı apne en az birisi, Gündüz aşırı uykululuk

Apne-hipopne indeksinin 15 üzerinde olması tek başına tanı için yeterli,

OSASOSASSınıflama;

AHİ: 5-15 hafif, AHİ: 16-30 orta, AHİ >30 ağır

OSAS-UARSOSAS-UARS Benzer patofizyolojik mekanizma ile oluştuğu

gerekçesiyle;

“Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu” (Upper Airway Resistance Syndrome: UARS) OSAS’ın bir varyantı olarak kabul edilmiştir.

Burada apne ve hipopne oluşmaksızın, intratorasik basınç artışı ile buna bağlı sık arousal ve gündüz aşırı uyku hali mevcut.

OSAS-UARSOSAS-UARSTanıTanı

Gündüz aşırı uyku hali,

Apne-hipopne indeksi <5,

RERA >10/saat

Uyku İle İlişkili Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon/HipokHipoventilasyon/Hipok

semik Sendromlarsemik Sendromlar • Idiopatik• Konjenital• Pulmoner Parankimal/Vasküler Patolojilere Bağlı • Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna Bağlı Uyku • Nöromuskuler veya Göğüs Duvarı Hast. Bağlı

HipoventilasyonHipoventilasyon

Kabaca tidal solunum volümünün yüzeyelleşmesi olarak tanımlanabilir.

Fizyolojik tanımlama: PaCO2 >45 mmHg.

HipoventilasyonHipoventilasyon Sol kontrolü beyin sapındaki otomatik merkez ile

istemli kortikal merkez koordinasyonuyla.

Sol merkezinden çıkan uyarılar, sıra ile medulla spinalis ve periferik sinirler vasıtasıyla solunum kaslarına ulaşır.

Sol kaslarının kasılması ile akciğerler genişleyerek ventilasyon gerçekleşir.

HipoventilasyonHipoventilasyon Sol merkezi veya daha sonraki basamaklarda oluşan

herhangi bir hasar (medulla spinalis, periferik sinirler ve kas sinir kavşağı düzeyindeki bozukluklar ile bazı kas hastalıkları) hipoventilasyon gelişimine yol açar.

Obst. akciğer hastalıkları (özel. KOAH) ve akciğerin yeterince ekspanse olmasını engelleyen göğüs duvarı ve plevral hastalıklar da hipoventilasyon nedenidir.

ICSD-2’de bu sendromlar beş alt başlıkta toplanmıştır.

Uykuya Bağlı Non-Obstrüktif Uykuya Bağlı Non-Obstrüktif Alveoler Hipovent/Hipoksemi Alveoler Hipovent/Hipoksemi (İdiopatik)(İdiopatik) Nedeni saptanamayan (solunumsal, kardiyak, endokrin veya

nörolojik nedeni olmayan) noktürnal hipoventilasyon durumu.

Diğer hipoventilasyon sendromlarına göre daha nadir.

Santral nörolojik hastalığın dışlanması için beyin MR veya CT gerekli olabilir.

PSG’de 10 saniyeden daha uzun süren, desaturasyon ve sık arousallar ile ilişkili yüzeyel soluma atakları vardır.

Konj. Santral Alveoler Konj. Santral Alveoler Hipoventilasyon/Hipoksemi Hipoventilasyon/Hipoksemi

Oldukça nadir, genellikle erken bebeklik döneminde başlar,

Primer (nöromuskuler, kardiyopulmoner) tanımlanabilir bir hastalık yok.

Sorunun solunumun otonomik kontrolünde olduğu sanılıyor,

Uyanıklıkta genellikle sorun yok. Uyku ile ventilasyon yüzeyelleşir, apne ve siyanoz atakları ortaya çıkar.

Hirschsprung hastalığı, ganglionörinom ve nöroblastom gibi hastalıklarla birlikte.

Konj. Santral Alveoler Konj. Santral Alveoler Hipoventilasyon/Hipoksemi Hipoventilasyon/Hipoksemi Hastada perinatal dönemde başlayan yüzeyel

soluma, siyanoz ve apneler vardır.

Uyku sırasında hipoventilasyon derinleşir,

PSG monitörizasyonunda apne bariz apne olmadan hipoksi hiperkapni saptanır.

Hipoksi veya hiperkapniye rağmen solunum sayısında artış olmaz.

Pulmoner Parankim veya Pulmoner Parankim veya Vasküler Pat. Bağlı Uyku Vasküler Pat. Bağlı Uyku Hipoventilasy/Hipoksemi Hipoventilasy/Hipoksemi DIAH, kistik fibrozis gibi parankimal hastalıklar veya

pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale gibi vasküler hastalıklar eşlik eder.

Uyanıklık durumunda kompanzasyon mekanizmaları ile yeterli ventilasyon sürdürülür.

Uyku sırasında kemosensitivite ve kompanzasyon etkinliği azalır ve buna bağlı desaturasyon ve hipoventilasyon ortaya çıkar.

Pulmoner Parankim veya Pulmoner Parankim veya Vasküler Pat. Bağlı Uyku Vasküler Pat. Bağlı Uyku Hipoventilasy/Hipoksemi Hipoventilasy/Hipoksemi PSG’de apne ve hipopne olmadan oksijen

desaturasyonu vardır ve uyku sırasında derinleşir, PaCO2 anormal yükselir.

PSG’de en az birisi var;

Uyku sırasında SaO2 en az 5 dk süreyle %90 altında, TST’nin %30’dan fazlasında SaO2 %90 altında, Uykuda PaCO2 yüksek

Alt Solunum Yolu Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna Bağlı Obstrüksiyonuna Bağlı Uyku HipoventilasyonuUyku Hipoventilasyonu

Obstrüktif bir akciğer hastalığı, öz. KOAH söz konusu.

İleri hiperenflasyon, diyafram hareketlerinde ↓ Uyku sırasında kemosensitivite ve kompanzasyon ↓ hipovent +

OSAS ve başka bir akciğer hastalığı varsa hipoksemi daha derin ve kardiyopulmoner fonksiyonlarda bozulma daha erken

Overlap Sendromu: OSAS + KOAH (astım, parankimal akciğer hastalıkları, kistik fibrozis, vb)

Nöromusküler veya Göğüs Nöromusküler veya Göğüs Duvarı Hastalıklarına Bağlı Duvarı Hastalıklarına Bağlı HipoventilasyonHipoventilasyon Nörolojik hastalıklar

beyin sapı enfarktı, tümörü, ansefalit, bilateral diyafragma paralizisi, myastenia gravis vb,

Kas hastalıkları muskuler distrofiler vb

Göğüs duvarı hastalıkları ileri kifoskolyoz, obezite vb

Obezite Hipoventilasyon Obezite Hipoventilasyon SendSend. Diğer nedenlerle açıklanamayan

hipoventilasyon durumunda düşünülmeli.

Tanı için: VKİ 40 üzerinde, Gündüz PaCO2’nin 45 üzerinde Uykuda PaCO2’de en az 10 birim yükselme.

Diğer Uyku İle Diğer Uyku İle İlişkili Solunum İlişkili Solunum

BozukluklarıBozuklukları

Bu sınıflamada tanımlanan uyku bozukluklarına uymayan, diğer uyku ile ilişkilendirilen solunum bozuklukları bu grupta değerlendirilir.

T e ş e k k ü r l e r ...T e ş e k k ü r l e r ...