Yenidoan Sevk ve Nakil Formu

HASTAYA AT BLGLERHastann Ad/Soyad:Cinsiyeti:

Anne Ad:Baba Ad:Adres:Tel/Cep Tel:Hasta ile birlikte gelen yakn:

T.C. Kimlik No:

T.C. Kimlik No:

Tel/Cep Tel:

TIBB BLGLERDoum Tarihi:Dzeltilmi ya:

Doum ekliDoumda ressitasyon:Surfaktan:Klinik zet:

NSD

Cinsi:

Gestasyon haftas:Mevcut tarts:

Vakum

Doz:

Doum tarts:Kan grubu:

Acil Sectio

Zaman:

Elektif Sectio

Tanlar/Sorunlar: Tbbi: 1)

2)

3)

4)

5)Konjenital anomailier:

Anne/bebekte enfeksiyon:

Cerrahi: 1)

2)

3)

4)

5)Transfer nedeni:leri merkeze sevk:Cerrahi merkeze sevk:Geri merkeze sevk:Konsltasyon:Grntleme:Dier:

SEVK NCES DEERLENDRMEKvz Radyan Istc Beik Vcut ss:

IV Svs yokYer:ml/saatCinsi:IV svlar1)2)3)

Ba-Boyun Sorun yokYarm damak/dudakKonal atrezi

Kaput S. HematomKitle:Strler:

DkntPletorikDier:

LaserasyonMekonyumluneriler:

FontanelDierneriler:

ekilmeHood

BE:neriler:

nlemeMek.VentilasyonBasnlar:ET tp no/cm:Po2:Gs tp(cm):

TaipneNazal CPAPBasn:

PCO2:

Sorun yokSpontanFIO2:So2:Kan gaz: pH:Akcier grafisi:

Solunum

Dolasm Sorun yokKan basncKateter: UV UA

KTA:Periferik:neriler:

frm:Kapiller dolu 3':^

Ekstremiteler Sorun yokdem Scak

Gergindrar

Sorun yokRenk deiiklii

Anomali:Souk

kkGaita

HipertonRefleksler:

Hipotonmitasyon

Sorun yokKonvlziyon:

Karn

Nroloji

Lab K..

Dier:

Anomali:

Bilin deiiklii:neriler:

3)mcg/kg/dakProstaglandin:

2)Dobutamin:Analjezik:Dier:

1)mcg/kg/dakmg/kgmg/kg

Hct:

Antibiyotikler:Dopamin:Fenobarbital:Midazolam:

lalar

Sorumlu Uzman Tabip(mza ve Kae)

HASTAYI SEVK EDENHastane

Blm

Doktor

Transfer bilgisi

Hastane

Blm

Doktor (mza-kae)

Transfer bilgisi

HASTAYI KABUL EDEN

Verildi Verilmedi

Tel:

IsYantKTASol.hzSOVent.modBasnlarpHPCO /POKanbasncIV svlarPressrlerKanekeri(Kan basnc sistolik/diyastolik, ventilatr basnlar cm su, kan ekeri mg/d olarak yazlmaldr)

Hastann Nakli Esnasnda Gelien Olaylar:

Hastaneye var saati:

Salk personeli:(mza)

Hastann nakli sorunsuz ekilde tamamlanmtr.

Sorumlu Tabip(mza ve Kae)

Form No Yayn Tarihi Revizyon No Revizyon Tarihi Sayfa No

72 12/09/2013 0 0 1/1

Page 1