yüksek riskli gebeliklerde doğum zamanlamasıtmftp.org/webkontrol/uploads/files/recep...
TRANSCRIPT
Yüksek Riskli Gebeliklerde
Doğum Zamanlaması
Prof. Dr. Recep Has
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı
Geç preterm Erken term
Son adetin ilk günü
Haftalar
7%
5%
14%
13%
22%
40%<32 weeks
32 weeks
33 weeks
34 weeks
35 weeks
36 weeks
<32 hafta
32 hafta
33hafta
34 hafta
35 hafta
36 hafta
Kaynak: NCHS, (ABD) Hazırlayan: March of Dimes Perinatal Data Center, 2006.
Tüm pretermlerin %75’i
Geç preterm doğumlar artıyor…
Geç preterm doğumlar
N=2693
Spontan
% 53
Spontan olmayan
%32
Kanıta dayalı
endikasyon
%43
Kanıta dayalı olmayan endikasyon
%57
PPROM
%15
Mortalite ↑
Mortalite / 1000 canlı doğum Geç PT Term Oran
Genel (Doğum-364. gün) 7.9 2.4 x3
Erken neonatal (0-6g) 2.8 0.5 x6
Geç neonatal (7-27g) 1.4 0.4 x3
Postneonatal (28-364 g) 3.7 1.6 x2
RR
RDS 17.3
İVK 4.9
Ölüm (< 28g) 5.9
Ölüm (1 yaş) 3.7
CP 3.1
Erken neonatal morbidite ↑
Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları
• Maternal
• Sistemik hastalıklar
• PIH
• Utero-plasental
• Myomektomi/Klasik sezaryen
• Plasenta Akreta
• Plasenta Previa
• Fetal
– Anomaliler
• İkiz Gebelikler
• Ölü Doğum öyküsü
• Oligohidramniyos
• IUGG
Maternal hastalıklar
• D. Mellitus
• Preeklampsi
Pre-gestasyonel DM
• Fetal ölüm – Risk 3.1/1000
• >34 risk artıyor • >37 hf. fetal ölüm > neonatal
ölüm • >37 hf. fetal ölümlerin %25-38’i
insülin kullananlarda
• Doğum Zamanlaması
– Vaskulopati? – Glisemi regulasyonu?
• ACOG: – Kötü: 37 hf – İyi: 38 hf
• <39 hf Akc. maturasyonu!
Persson 2005
Reddy 2010, MacIntosh 2006,Lauenborg 2003
GDM
• ACOG 2004 – >38 hf, makrosomi artar
• Cochrane 2004 – 38+ indüksiyon
• Makrosomi azalır
• SCA artmaz
• İnsülin? – A1: 41 hf
– A2: 38-39 hf
Fadl 2010
Preeklampsi
• Hafif-Ağır?
• Preterm-Term?
Ağır preeklampsi – Doğum: Tanı Anı
• Maternal morbidite ve perinatal sonuçlar açısından data yetersiz
• Yoğun bakım koşulları? – Erişkin
– Yenidoğan
• Doğum> – Eklampsi
• Prodromal bulgular
– HELLP sendromu
– Trombositopeni
– Renal yetmezlik
– Pulmoner ödem
– TA kontrol altına alınamaması
– Ablasyo
– F. Distress
– IUGG+Oligo+ Pat. Doppler
Sibai, Odendaal, Visser, Wallenburg, Hall: •10–14 gün kazanılıyor
• %5-20 Ablasyo
• %2 Pulmoner ödem
• %1-2 Eklampsi
Konservatif yaklaşım?
Hafif preeklampsi: Takip
• HYPITAT: a multicentre, open-label RCT – Koopmans, Lancet 2009
– 756 tekil gebe 36-41 hf • Indüksiyon (n=377)
• Ekspektan (n=379) – Monitor TA, proteinuri,
fetal durum
– Doğum: Kötüleşirse, PROM, fetal distres, > 41 hf
• Maternal komplikasyon – İndüksiyon grubunda
• 117 (%31)
– Ekspektan • 166 (44%)
– (RR 0.71; 95% CI 0.59-0.86)
• Maternal veya fetal ölüm yok
• 36. hf’ya kadar bekle
• 37 Hf – İndüksiyon önerilir
Hipertansiyon
• Kronik
– İlaçsız 38-39 hf
– İlaçlı • Kontrol altında 37-39 hf
• Kontrolü zor 36-37 hf
• Gestasyonel HT
– 37-38 hf
Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları
• Utero-plasental
• Myomektomi/Klasik sezaryen
• Plasenta Akreta
• Plasenta Previa
Myomektomi/Klasik sezaryen
İnsidans
• Klasik SCA
– %0,3-0,4
• Myomektomi
– %0,9
Kerr insizyonunda rüptür riski: %0,7 (%0,5-1,1)
Landon MB 2004, Zelop CM 2000, Landon MB 2010
Klasik SCA
Rüptür
%4-9
(%1-12)
ACOG 2004, Mark B, 2011
NICHD, 199-2002
Klasik SCA
Stotland NE, 2002 SCA: 36 hf
Myomektomi öyküsü
• Rüptür
– %0,5-0,7
– Laparotomik • %1,7
– Laparoskopik • %0,49
Nahum GG, 2010
SCA: 38 hf
Plasenta akreta
• 1960> 1/30000
• 1994> 1/2500
• 2002> 1/533
• 2010> 1/333
Clark SL 1985, Miller DA 1997, Wu S 2005, SMFM 2010
SCA-Previa-Akreta
Previa Akreta
Plasenta Akreta
• Sorun;
– Fetal ölüm/IUGG değil
– KANAMA/ACİL OP /HİSTEREKTOMİ
• Maternal Mortalite %5,6
• Warshak 2010
– %44 acil doğum
• O’Brien 1996
– %65 antepartum kanama nedeniyle doğum
• Robinson-Grobman 2010
– Lit. Taramasına dayalı strateji
– 34/35/36/37/38/39 hf
• 34 hf Washecka R 2002
34-35 hf
Plasenta Previa
• %0.3-0.5
– Kanama • 35 hf %4,7
• 36 hf %17
• 37 hf %30
• 38 hf %59
– Stafford 2010
• <34 hf %17
• 34-37 hf %28
– Ananth CV 2003
• Oyolese 2006
– 36-37 hf
• Zlatnik 2010
– 36 hf
Sean C 2010 36-37 hf
Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları
• Fetal
– Anomaliler
• İkiz Gebelikler
• Ölü Doğum öyküsü
• Oligohidramniyos
• IUGG
Fetal anomaliler
• %2-3
– 1/3’ü gebeliğe devam…
• Optimal doğum zamanı? – Genellenemez
• Anneye risk? – Anksiyete
– PIH, Mirror S, Ablasyo, EMR
• Fetus için risk? – Ölüm
– Kanama
– Organ hasarı
• Fetus için doğum zamanlaması? – Nadiren kritik öneme sahip
• EXIT
Fetal Hastalıklar
• SVT
• İmmunize Rh
• Hidronefroz
• Hidrotoraks
• Diyafragma hernisi
• Teratomlar
• Anevrizmalar
• EXIT
İkizler-Fetal ölüm riski
• 1000 ikiz gebelik
• En az fetal ölüm
– D. Ağırlığı
• 2500-2800 g (4.7)
– G. Haftası
• 36-37 hf (8.1)
– D. A + G. H
• 2500-2800 g+ 36-37 hf
(3.3)
Lıke B, 1996
Koryonisiteyle ilişkili sorunlar
• Dikoryonik
– Kalabalık: • Talipes
• Konjenital kalça dislokasonu
• Monokoryonik
– Bölünme • Monoamniyotik
• Yapışık ikiz
– Vasküler paylaşım • İkizden ikize transfüzyon
sendromu
• TRAP
• Fetuslardan birinin ölümü
Monoamniyotik 1/8000 İkizlerin % 1-3’ü
20.Hf sonra mortalite %13-15 32 Hf sonra mortalite %5-10
Preterm %70 Anomali %20
Doğum 32-34 hf
Büyüme diskordansı
• Diskordans %23
– Dikoryonik: %20
– Monokoryonik: %30
• Amniyos diskordansı %48
• Mortalite
– Diskordanlarda %19
– Eşit büyüyenlerde %2
• Diskordans
• EFW: %20 (B-K/B)
• AC: 20 mm
Sonntag J, 1996
Doğum
MK: 34 hf
DK: 36 hf
İkiz eşinin ölümü
• %0,5-6,8 – Cleary-Goldman, 2004
• Dikoryonik
– DİK?
• Monokoryonik – %25-30 ölüm ya da
handikap • Beyin
• Karaciğer
• Böbrek hasarı
Doğum
MK: 34 hf
DK: 37 hf
Ölü Doğum öyküsü
• 6,2/1000
– Perinatal ölümlerin yarısı
– Bebek ölüm hızına eşit
• MacDorman MF, 2005
• Sonraki gebeliklerde
– Risk 2-10 kat fazla
– %5
– Diğer riskler de fazla • Preterm doğum
• SGA
• Preeklampsi
• Ablasyo
• SCA
• Goldenberg RL 1993, Surkan PJ 2004,
Heinonen S 2000, Black M 2008
Fetal ölüm - Gebelik Haftası
MacDorman MF, 2005
Fetal ölüm öyküsü - Yönetim
• Prekonsepsiyonel – Önceki neden öldü?
– Sigara/kilo?
– Genetik/diğer konsult.
• 1. trimester – Dating
– 11-14 taraması
– Diyabet, AFS taraması
• 2. trimester – Detylı US
– AFP/Dörtlü test
– Doppler
• 3. trimester – Seri US
– Fetal hareket takibi >28 hf
– NST/mBPP >32 hf
• Doğum – GH?
Risk faktörü bulunmayanlarda doğum zamanı?
• Robert M-Siver MD, 2011
– 39 Hf !
– 37-38 Olabilir?
Yudkin PL, 1987
Oligohidramniyos varsa:
• Fetal anatomi
• Fetal büyüme
• Doppler
• EMR?
• İlaçlar
• <34 hf
– Yatış, fetal monitorizasyon
• 34-37 hf
– +Komorbidite?
– Hidrasyon/tekrar >
– mBPP
• 37 hf
– Hidrasyon/tekrar/mBPP >Doğum
Fetal Büyüme Kısıtlılığının yönetimi
• Risk altındaki fetusun saptanması
• Takip
• İdeal doğum zamanının belirlenmesi
İntaruterin Büyüme Kısıtlılığı
• Erken başlangıçlı IUBK:
– Gebelik haftası ve doğum ağırlığı önemli
– GRIT: Growth Restriction Intervential Trial
• İatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar daha yüksek
– Özellikle <28 hf : Her gün için perinatal mortalite % 1-2 azalır
– Hedef: Gebeliğin uzatılması
İntauterin Büyüme Kısıtlılığı
• Geç başlangıçlı IUBK:
– >34 hf
– Termde beklenmeyen ölü doğumların % 50’si
– Özelliği
• UA indekslerinde bozulma olmadan izole brain sparing
• Fetal kalp hızında reaktivite kaybı
– Hedef: Doğru teşhis
• risk varsa doğum (gebelik haftasının uzatılması değil)
36-37 hf
Amniyosentez- Akc maturasyonu?
• Doğum için zaten endikasyon varsa ne katar?
• Akciğerin maturasyonu tüm organları temsil ediyor mu?
• Nadiren gerekli…
Steroid > 34 hafta verilmesi fetal akciğer matüritesini artırıyor
Shanks A et al. AJOG 2010:203;
SONUÇ
• Previa 36-37 hf • Akreta 34-35 hf • Klasik insizyon 36-37 hf • Myomektomi 37-38 hf • DM
– Kontrollü 38 hf – Kontrolsüz 34-37 hf
• GDM 38-41 hf • H. Preeklamsi 37 hf • PIH 37-38 hf
• IUGG – NonMorbid 38 hf – KoMorbid 34-37 hf
• Oligo (persist) 36-37 hf • pEMR 34 hf • Anomali
– 34-39 hf
• İkiz – DK 38 hf
• sIUGG 36-37
– MK 34-37 • sIUGG-sIUMF…
– MA 32-34