4/24/18

1

FEBER UNDER FØDSEL OGCHORIOAMNIONITT

Branka M. Yli Oslo Universitetsykehus

ØKNING I TEMPERATUR-HVORDAN ?

Termoregulatoriske senter i hypothalamus må ”opp-reguleres ” pgaendogene pyrogener" produsert av bestemt vertsceller i respons på infeksjon, inflammasjon, skade eller antigen utfordring

Disse pyrogene polypeptider inkluderer • interleukiner• tumor nekrose faktor • interferon

Sessler DI. Temperature monitoring and perio- pera6vethermoregula6on Anesthesiology. 2008;109:318–338.

ETIOLOGI AV FEBER UNDER FØDSEL

Ikke infeksiøse:•Muskelarbeid: varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus -dehydrering •For varme fødestuer •Varmt bad/dusj•Epidural

Infeksiøse :•Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt•Lokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt,influensa)

Greenwell EA et al. Pediatrics 2012; Sharma SK et al. Anesthesiology 1997

Apantaku O, et al. J Obstet Gynaecol 2007 ;Deans AC et al. BMJ 1995.

Gibbs RS et al.Am J Obstet Gynecol 1991

FOREKOMST

• Total forekomst 1,6 – 16,5% Uten epidural: 1- 2,4%.

• Med epidural: • 6 timer 7%

• > 18 timer 34 %

• Epiduralstart à mors feber: 6 timer Burgess AP AP et al. Gynecol Obstet Invest. 2017 Jan Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Febimpey L et al. BJOG. 2001 JunLieberman E et al- Pediatrics 2000 JanLieberman E et al. Pediatrics 1997 Mars

4/24/18

2

P0 (45.8 vs. 77.8%, p < 0.001) I stadiet ≥720 min (OR 3.59, 95% CI 1.97-6.55, p< 0.001)II stadiet ≥120 min (OR 4.76, 95% CI 2.29-9.89, p< 0.001) PROM ≥240 min 46.4 vs. 79.6%, p< 0.001) Vaginal undersøkelse (4 vs. 6, p < 0.001) Oxytocin (44.8 vs. 63.0%, p= 0.014)

Associated morbidity :CS (22.5 vs. 44.4%, p= 0.001) Apgar score <7 at 5 min (0.7 vs. 5.6%, p= 0.011)Overflytting to NN (9.5 vs. 51.9%, p< 0.001)

54 feber / 306 ikke-febrile kontroller3 kasus :Chorioamnionitt

TEMPERATURE ØKER UNDER FØDSELTEMPERATURE – RECTAL

37.1�C (2SD 0.7) -37.4�C (2SD 1.2) ETTER 22 TIMER

Schouten FD ,et al. BJOG 2008 Aug;115(9):1131-7.

mean

+2 SD

-2 SD

Primipara høyere temperature den multipara

Golden Standard : rectal eller intrauterinOral måling bedre en de andre hud-metoder

Hvordan måle temperature reflektere fetal miljø?

Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):287-93.

The mean difference between the intrauterine and the oral temperature was 0.8C (95% CI 0.7C- 1.0C)

R O

Fusi, P. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour. Lancet i:1250-1252, 1989.

Epidural og feber Relatert til lengde av anestesi

Denne tidsrammen er forenlig med farmakologisk effekt

Within 6 hours of the onset of Epi

Feber skjer ikke ved elektiv sectio!AJ, Lipman SS,et al. Intraoperative forced air-warmingduring cesarean delivery under spinal anesthe- sia doesnot prevent maternal hypothermia. Anesth Analg2007;105:1413–9

4/24/18

3

185 kvinner i fødselMean MAT : 37.0 ̊C -- 37.6 ̊C

Mean FST : 37.8 ̊C -- 38.2 ̊C

Enda større økning hos de med EDA (P<0.001)

Lavesson T et al J Matern Fetal Neonatal Med. 2017

FETUS

MOR

Maternal axillar - fetal skalptemperatur

Epi

Epi

FST og MAT i økte lineart med fødselsprogressjon (begge P<0.001)

MEKANISME EPIDURAL UNDER FØDSEL

• Økt vasodilatasjon

• Lavere muskler aktiviet

• Reduserer hyperventilasjon

• Fremme skjelving

• Reduserer svetting(nedre del av kroppen)

• Inflammasjon Nyeste studier-evidens for

ikke infeksiøs inflammasjon

Mantha VR,et al.Scientic World Journal 2012;2012:607938

IL-6 most consist•increasing during labor• remaining elevated for at least 4h postpartum

Neonatal utfall P0, lav risiko, alle med epidural

Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454

<37,5

37,6-38,0

38,1-38,3

>38,3.

10.8%

25.2%

p<0.0001 OR 2.2; 95 %CI1.5-3.1

2.5%0.6%

p=0.005 OR 3.1;95 %CI1.1-9.2

p<0.0001 OR 2.1 95 %CI1.3-3.4

p=0.0007 OR 4.8; 95 %CI1.3-17.4

0.632.1%

Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery

4/24/18

4

Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2014, 28, 39–47

Compared with maternal temperature ≤ 37�C, subfebrile temperaturewas associated with higher rates of

caesarean deliveries aOR 1.36 [95% CI 1.25, 1.49] assisted vaginal deliveries aOR 1.20 [95% CI 1.11, 1.30]risks of early neonatal sepsis aOR 2.66 [95% CI 1.88, 3.77]NICU aOR 1.40 [95% CI 1.08, 1.83] neonatal asphyxia or seizures aOR 3.18 [95% CI 1.51, 6.70]

Mildly elevated maternal intrapartum temperature (37.1–37.5�C) was alsoassociated with adverse outcomes.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015

n = 294,329

Fetal increases consumption of O2due to fever

INTRAPARTUM FEBER OG CHORIOAMNIONITIS

RISIKO FOR ENCEPHALOPATHY

1000 term nyfødte intrapartum temperatur >38.0 vs. 5000 kontroller

50% of the infants with encephalopathy exhibited seizures

Blume HK, Li CI, Loch CM, Koepsell TD. Dev Med Child Neurol 2008;50:19e24.

4/24/18

5

Intrapartum feber og Cerebral ParesePopulasjon-basert case-control studie >2500g •48 spastisk CP /378 controller •IPF øker risiko for CP OR 9.3 (95% CI 2.7-31)

J. K. Grether and K. B. Nelson. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.

JAMA 278 (3):207-211, 1997.

Case-control studie / mikst gestasjon•688 CP / 3068 controls •IPF øker IKKE risiko for CP OR 1.2 (95% CI 0.4-3)

Neufeld MD, Frigon C, Graham AS, Mueller BA.

Maternal infection and risk of cerebral palsy in term and preterm infants J Perinatol 2005;25:

Kortsiktige og langsiktige uønskede utfall

Mor: endometritt sepsis

Barn: preterm fødsel sepsis kronisk lungesykdomCP IUFD

Chorioamnionitt

INFEKSJONSMÅTER

§ Oppadstigende§ Hematogen gjennom placenta§ Amniocentese§ Retrograd gjennom tuber

Etter Romero R, Mazor M, Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988;31:553.

TYPER AV CHORIOAMNIONITT

Kliniskv : kliniske funn og symptomer

Histologiskv : infeksjon eller inflammasjon -- placenta eller chorioamnion

Mikrobiologiskv : mikrober +++ fra amniocentese

Forekomst :vKlinisk: 1-2 % til termin; 5-10 % av preterm fødsel Histologisk: opp til 20 % til termin; > 50% av preterm fødsel

Tita TN Alan et al:Clin Perinatol. 2010; Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnioniti

4/24/18

6

Inflammajonsrespons DEFINISJON AV KLINISK CHORIOAMNIONITT

vTemperatur >38.0�C rektalt og minst to av følgende:v Maternell takykardi >100 spm. v Fetal tahykardi mer enn 160 spmv Maternell leukocytose > 15 000 v Ømhet over uterusv Illeluktende fostervann/utflod

vForekomst :1-2 % av fødsler til termin; 5-10 % av preterm fødsel

Gibbs RS et al. Am J Obstet Gynecol 1991.Acker D.et al. Am J Obstet Gynecol 1985

RISIKOFAKTORER RELATERT TIL KLINISK CHORIOAMNIONITT

Langvarig vannavgang både ved termin (PROM) og • preterm (PPROM)

>12 timer • RR = 5,8

>18 timer • RR = 6,9

Førstegangsfødende • RR = 1,8

Langvarig fødsel •Aktiv fødsel >12 timer • RR =4,0

II • stadie >2 timer RR = 3,7

Mange vaginalundersøkelser •> =3 vag • undersølser RR = 2-5

Misfarget fostervann • RR =1,4-2,3

Vaginale • patogener( GBS, bakteriell vaginosee ) RR =1,7-7,2 Maayan-Metzger et al. Fetal Pediatr Pathol 2006 May;25(3):169-77. Soper Deet al.AmJ Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3):562-6.Newton Eret.al.. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4):571-5. Soper Deetal.et al. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2):304-9.Rickert VI, et al. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):254-7. Seaward PG et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5):1024-9.Piper JM, et.al. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):741-5 Jazayeri A,et al.Obstet Gynecol 2002 Apr;99(4):548-52.Tran Shet al. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):746-50. Yancey MK et.al. Obstet Gynecol 1994 Nov;84(5):816-9.Anderson Blet al.. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):524-5.

BEHANDLING

• Generell behandling av feber : • Senke romtemperatur.• Rehydrering: Væske per oralt + NaCl eller Ringer Acetat iv • Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os. Forventet effekt etter 20-30 min. Kan gjentas etter 4-6

timer. Maks 4 g per døgn.

• Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen: • Penicillin G 1,2 g x 4-6 iv.• Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900

mg x 3 iv.• Ønsker en å dekke bredere med Gram – bakterier brukes Cefotaxim (Cefotaxim ACS®)

1-2 g x 3 iv.• Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv

4/24/18

7

BEHANDLING AV KLINISK CHORIOAMNIONITT

• Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv(Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende)

• Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.

• Alternativ behandling ved Chorioamnionitt:Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 iv.

FØDSELS FORLØP

•Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel pga inflammasjonen :

• Langsom framgang

• Mer bruk av oksytocin

• Keisersnitt

• Atoni og postpartum blødning

Rouse DJ et all.Am J Obstet Gynecol 2004Mark SP et all. Obstet Gynecol 2000Satin Aj et al. Obstet Gynecol. 1992

FORLØSNING VED CHORIOAMNIONIT

Start antibiotika behandling straks•

Antibiotika under fødsel bedrer mors og nyfødt utfall•

Det oppnås baktericid konsentrasjon inn i fostret, fostervannet og •membraner innen 30min-1 time

Planlegg snarlig forløsning, men det • anbefales ikke umiddelbart forløsning med keisersnitt, studier har vist at neonatal eller maternal utfall IKKE er bedre.

Gibbs R et all. Obstet Gynecol 1988Fishman SG et all. Semin Fetal Neonatal Med 2012

MEKANISMEVIRKNING AV INFLAMMASJON/INFEKSJON

• endotoksiner + cytokiner• systemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen• kardiovaskulær funksjon forandret • hypoperfusjon hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkning• redusert oksygen ekstraksjon i vev• synergistisk virkning med hypoksi• forandringer av blod-hjernebarrieren

• redusere terskelen for hypoksisk hjerneskade • øker hjerneinfarkter

Groner JI 1997Eklind S, et all.2001Eklind S,et all. 2004Hagberg H at all 2002

4/24/18

8

mindre tilgjengelig O2 !

Feber kan forverre fetal oksigenering 02 høyreforskyvning av O2-Hb dissosiasjonskurve

Reduced O2-- Hb affinity

FOSTEROVERVÅKNING

• Kontinuerlig fosterovervåkning nødvendig

• Ikke mulig å forutsi �et spesielt mønster�, men bli oppmerksom mot tegn på fosterdistress (f.eks fostertachykardi med variabilitet forandringer).

• En bør ha lavere terskel for operativ forløsning for mistanke om utvikling av intrauterin hypoksi

CHORIOAMNIONITT OGCP VED TERMIN

Case-control studie på 231 582 termin barn:Intrauterin infeksjon med dokumentert histologisk chorioamnionitis i morkaken og membrane

4-fold økning i CP (3.8; 95%CI 1.5-10.1)

Wu YW, et Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003;290:2677-84.

CHORIOAMNIONITT

selvstendig risiko til CPNelson KJ et al AJOG 1998

Wu et al. JAMA 2003.

O’Callaghan ME, Obstet Gynecol 2011

mengenetisk mutasjon identifisert dvs klinisk risikofaktorer kanfungere som utløser for CP der det er genetisk mottakelighet

MacLennan A et al Cerebral palsy: causes, pathways, and the role of genetic variants. AJOG 2015•

4/24/18

9

TAKK