yoĞun bakimda nonİnvazİf mekanİk ventİla syon ( niv )
TRANSCRIPT
Noninvazif Mekanik Noninvazif Mekanik VentilasyonVentilasyon
( NIV )( NIV )
Dr. Ömer Torun Şahin
BIPAP EV VENTİLATÖRÜ
YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜBIPAP vision
Non-invaziv ventilasyon (NİV),
spontan soluyan hastalarda
endotrakeal entübasyon uygulanmadan
ventilasyon desteğinin sağlanmasıdır.
Tanım
Non-invaziv ventilasyon (NİV),endotrakeal entübasyonsuz (veya
trakeotomisiz) ventilasyon
Amaç; endotrakeal entübasyonla oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınmak
Etki Mekanizmaları
Transpulmoner basınç artışı Sağdan sola intrapulmoner şant ↓
Akciğer kompliyansı ↑
Dakika ventilasyonu ↑
Solunum işi ↓
Sol ventrikül transmural basıncı ↓ Afterload ve KD
↓
NIV Hedefleri
Kısa dönem (akut)1. Semptomları
iyileştirmek 2. Solunum işini azaltmak3. Gaz değişimini
düzeltmek4. Hasta konforunu
arttırmak5. Hasta ventilatör
senkronizasyonu6. Riskin azaltılması7. Entübasyondan
kaçınma
Uzun dönem (kronik)
1. Uyku süresini ve kalitesini arttırmak
2. Yaşam kalitesini arttırmak
3. Fonksiyonel durumu düzeltmek
4. Yaşamı uzatmak
Spontansolunum NİV
Endotrakeal Entübasyon
+mekanik ventilasyon
Altta yatan nedenin tedavisi sırasında zaman kazandırmalıdır
İnvazif Ventilasyonun İnvazif Ventilasyonun KomplikasyonlarıKomplikasyonları
Endotrakeal Tüp nedeniyleVAP
Sinüzit
Siliyer aktivitenin azalması
Konuşamama
Yiyip, içememe
İnvazif Ventilasyonun İnvazif Ventilasyonun KomplikasyonlarıKomplikasyonları
Ekstübasyon sonrası Vokal kord disfonksiyonu
Trakeal stenoz
Sedasyon ihtiyacı Kardiyo-vasküler instabilite
Gecikmiş weaning
Azalmış öksürük
Azalmış barsak aktivitesi
NIV malzemeleri
MaskeVentilatörVentilatör tüpleri
Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman
1) Maske ve maskeyi tutan aparat2) Ventilatör3) Ventilatör devresi4) Aksesuarlar
a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici
NIV’nin başarısınıUygun ventilatör seçimiUygun maske seçimiHasta ve ventilatör arasındaki uyum etkiler
MaskeMaske
NazalOro-nazal Tam yüz maskesi Helmet
Nazal yastıkNazal maske
Tam yüz maskesi (Full face mask)
Yüz maskesi (oro-nazal maske)
Helmet (Miğfer)
Helmet MaskeleriHelmet Maskeleri
Hacimler: 6 L; 8 L; 8,5 L; 10,5 L; 12 L; 18 L; 19 L
HelmetHelmet
Cilt nekrozu Omuzlarda Gözlerde tahriş Hava kaçağı Boğulma hissi/korkusu
Ölü boşluk fazla İşitsel sorunlar ???
Maske SorunlarıMaske Sorunları
Yüz dokusuna yaralanmaGöz irritasyonuSinüs ağrısıAbdominal distansiyonKulak rahatsızlığı
Maske UyumsuzluklarıMaske Uyumsuzlukları
Ventilatörler
Ventilatör SeçimiVentilatör Seçimi
NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir
İnvazif mekanik ventilatörlerAvantajlar: yüksek basınç ve FiO 2 sağlanabilir, detaylı
monitorizasyon.
Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm.
Non-invazif mekanik ventilatörlerAvantajlar: Daha ucuz, hava kaçağı kompansasyonu daha iyi
Ventilasyon ModlarıVentilasyon Modları
CPAP / BiPAP
PSV
Volum limited ventilasyon
Proportional assist ventilasyon
(PAV)
Ventilatör DevreleriVentilatör Devreleri
Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri)Ölü boşluk artabilir
Akım düşük tutulursa geri soluma ve karbondioksit retansiyonu
Çift hortumlu devreler (YB ventilatörleri)Ölü boşluk az
Geri soluma yok
NİV
aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!!
NIV için Hasta Seçimi
Temel GereksinimlerGeri döndürülebilir hastalıkSpontan solunum aktivitesiHavayolu reflekslerinin varlığıEtkin öksürebilmeMaskenin uyumu
Kardiyopulmoner arrestAğır organ yetersizlikleriAğır ansefalopati (GKS< 10)Üst GİS kanamasıHemodinamik düzensizlik veya ağır
aritmiler
NIV KontrendikasyonlarıNIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM
Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları
Üst hava yolu tıkanmasıHastanın koopere olamamasıHastanın havayolunu koruyamamasıHastanın sekresyonlarını atamamasıAspirasyon riski
NIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM
Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon
sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma
Brochard L. N Engl J Med 1990; 323: 1523-1530
NİV uygulanan hastalarda endotrakeal entübasyon sıklığında konvansiyonel tedavi grubuna göre 3 ila 4 kez azalma; ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinde, nozokomiyal pnömoni insidansında ve mortalitede azalma
Keenam SP. Crit Care Med 1997; 25: 1685-1692Keenam SP. Critical Care Clinics 1998; 14: 359-372Lightowler JV. Br Med J 2003; 326: 185-195Peter JV. Crit Care Med 2002; 30: 555-562
İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltır
PEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar rezistansı azaltır
(hava yollarının dinamik kollapsına karşı durarak) ve oto - PEEP'in etkilerini dengeler
Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: 1311-1318Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069-1076
Akut KOAH alevlenmesinde NİV'un kanıta dayalı tıpa bağlı olarak hastanın yararına olduğu kabul edilmektedir
Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi
NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir
NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltır
Conti G. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-1707Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310
İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir strateji olmalıdır
Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi
Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında)
daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez
Moretti M. Thorax 2000; 55: 819-825
Başarısızlığın erken belirtileri; pH NİV'dan önce < 7.20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7.30 Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra PaC0 2> 90 mmHg Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar) Ajitasyon Koopere olmama NİV'u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi
Anton A. Chest 2000; 117: 828-833Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880
Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310
Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi
Astımda NIV
Kullanımı destekleyen RKÇ yok17 hiperkarbik astımlıdan 2’si intübe
edilmiş Meduri 1996, Chest
Teorik yararlarıBronkodilatörler daha etkin uygulanması
OtoPEEP’in azaltılması
Sekresyonların atılmasının kolaylaşması
Ani kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli
Hipoksik Solunum YetersizliğiHipoksik Solunum Yetersizliği
ARDSRocker GM. Chest 1999; 115: 173-177
Hastane kökenli olmayan pnömopatiler
Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591
Hastane kaynaklı pnömopatiler ve postoperatif solunum yetersizlikleri
Antonelli M. N Engl J Med 1998; 339: 429-435
Toraks travmasıGregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: 785-790
Başarısızlık oranı % 50 - 100 arasında değişmektedir.
Endotrakeal entübasyon gerekli olduğu durumlar
Ciddi ve uzamış hipoksi Yüksek FiO2 ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç Pulmoner recruitment(açma) manevralarının
gerçekleştirilmesi gereksinimi Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların
atılmasında yetersizlik Hemodinamik instabilite Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ
yetersizliği)
Hipoksik Solunum YetersizliğiHipoksik Solunum Yetersizliği
Kardiyojenik Akciğer ÖdemiKardiyojenik Akciğer Ödemi
Rezistans artar, kompliyans azalırŞant artar, hipoksi gelişirVentrikül ön ve son yükü artar Solunum işi ve oksijen tüketimi
artar
Kardiyojenik Akciğer Ödeminde Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NİVNİV
Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir
Solunum kaslarının oksijen tüketimi azalır
Alveoler recruitment, FRC'nin artması, intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın düzelmesi ile gaz değişimi düzelir
Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma
Yan AT. Chest 2001; 120: 1675-1685Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: 2457-2461Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: 1233-1241
Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361-366
Postoperatif Solunum YetersizliğiPostoperatif Solunum Yetersizliği
Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi)
FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas yorgunluğunun artması ile hipoksemiye neden olur
Ventilatörden Ayırmada NİV
Programlanmış erken ekstübasyon
Ekstübasyon sonrasında solunum
yetmezliği
Ekstübasyon Sonrasında Solunum Yetersizliği
Klinik ve kan gazı parametrelerinde
iyileşmeHilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353
Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25: 1374-1380
Yeniden entübasyon sıklığında ve
hastanede kalış süresinde azalma
(özellikle KOAH'lı hastalarda) Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353
Ventilatörden Ayırmada NİV
KOAH’a bağlı hiperkapniAkut pulmoner ödemEkstübasyon sonrası glottik ödem
olgularında seçkin weaning yöntemi
Ventilatörden AyırmaVentilatörden Ayırma StratejileriStratejileri
Basınç ve FiO 2 desteği azaltılırDaha sonra NIV’siz zamanların
süresi uzatılırNİV sadece gece uygulanırHasta 24 saati maskesiz tolere
edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır
İİmmün mmün YYetersizlietersizliğği i OOlan lan HHastalar astalar ve 'DNR' ve 'DNR' KKararararıı AAllıınan nan HHastalarastalar
Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90)
Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487
Nasıl Başlanmalı?Nasıl Başlanmalı? Hastaya açıklama yapılmalı Hastanın başı 45 derece yükseltilmeli Uygun maske seçilmeli O PEEP ve 8-10 cmH 2O PS ile
başlanmalı Başlangıçta maske elle tutulmalı Maske sabitlenmeli PEEP ve PS yükseltilmeli Monitörizasyon Gerekirse sedasyon
NİV’e Başlama AlgoritmiBaşla
Hastalar•KOAH•Akut hiperkapnik Solunum Yetmezliği•Muhtemel Entübasyon
Kontrendike•Apne•Kooperasyon yok•Havayolunu koruyamıyor•SAB <90mmHg•Geçirilmiş travma/cerrahi•ACS
Başlangıç Ayarları•Oronasal maske•PSV•FiO
2’ yi SpO
2 >90% olacak şekilde
titre et
İzle•Hasta Konforunu•Dispne düzeyini•KH,SS,SpO2•Yardımcı solunum kasları •Solunumsal paradox•Hasta-ventilatör uyumu•Maskeden kaçaklar •30-60 dk sonra kan gazı
Uyumu Artırmak için•Hastayı yönlendir•Maske uyumunu sağla, nasal veya oronasal•FiO
2 ayarla
•Sedasyon sağla•Sürekli veya aralıklı kullanıma karar ver
Başarısız•Mental durum bozuluyor•Solunum sayısı>35•Hemodinamik instabilite•Solunumsal asidozun kçtüleşmesi•SpO2>%90 tutulamıyor/maske tolere edilemiyor/sekresyonlar atılamıyor•Hasta istemiyor
Entübasyonu düşün
Evet
EvetHayır
Evet
Hasta tolere edebiliyorsa 12 saat NIV uygula
Bakım:•Gastrik distansiyon?•Bronkodilatatör tedavi•Gözlerde kuruma? Yüzde çatlak?
Tolere edebildiği kadar titre et:•PS hedefi 10 cm H2O, tolere ediyorsa ayır•FiO2 %40, SpO2 > % 90 ise ayır
NIV’dan ayırma denemeleri
Yorgunluk belirtilerini izle, şayet:•Solunum sayısı>25•Dispnede kötüleşme•Yardımcı solunum kaslarının kullanımında artış•Hasta istiyorsa
Tekrar NIV’a başlaNIV kullanılmadan geçen sorunsuz 24 saat
NIV’u sonlandır
Evet
Hayır
NİV Başarısını Belirleyen Etkenler
Ventilatör senkronizasyonuDüşük Apache II skoruKaçak olmamasıSekresyonun az olmasıpH’nın düzelmesiOksijenasyonun düzelmesiSolunum hızının düşmesiPaCO2’nin düşmesiNörolojik skorun düzelmesi
NİV uygulaması başarısız ise Endotrakeal entübasyon + Mekanik
ventilasyon her an bir seçenektir.
2 saat içinde düzelme yoksa Endotrakeal entübasyon
geciktirilmemelidir.
Noninvaziv ventilasyonun Noninvaziv ventilasyonun istenmeyen istenmeyen etkileri etkileri
ve ve komplikasyonlarıkomplikasyonları Hava kaçağı % 80-100 Rahatsızlık hissi % 30-50 Eritem % 20-34 Cilt nekrozu % 13-46 Mukozalarda kuruma % 10-20 Göz irritasyonu % 10-20 Aerofaji % 5-10 Klostrofobi % 5-10 Aspirasyon pnömonisi < % 5 Pnömotoraks < % 5
Perrin C. Muscle Nerve 2004;29:5-27
Sonuç ISonuç I
Genel bir çözüm değildir Başarı doğru hasta seçimi ve uygun
metodolojiye bağlıİnvazif ventilasyona bağlı gelişen
komplikasyonların pek çoğu engellenir
Solunum yetmezliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50-90).
NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş yükünü ve nefes darlığını azaltır
En fazla faydalanan hastalar; KOAH alevlenmesi ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır
Sonuç II
Sonuç IIISonuç IIINIV’un ilk bir saati oldukça kritiktir ve
deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunmasını gerektirir
İlk 30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum hızı ve kan gazlarında bir iyileşme yoksa invaziv mekanik ventilasyon düşünülmelidir
NIV uygulanan ortam tarif edilen süreci karşılayacak şekilde organize edilmelidir