CASE UJIANHT, DM, Dyspepsia, Pneumonia, CHF

PENYUSUN

Yovita Setiadi406 138 120PEMBIMBING

dr. Rita Naya, Sp.PDKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT HUSADA

PERIODE 24 NOVEMBER 2014 31 JANUARI 2015IDENTITAS PASIENNama: Tn T.JJenis Kelamin: Laki- lakiUmur: 52 tahun

Tempat /Tanggal Lahir: Jakarta, 8 Oktober 1962Bangsa: Indonesia Agama: BuddhaPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Tukang ojek Status Pernikahan: MenikahAlamat: Jl. GG Taruna No 31ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis, Tanggal 24 Januari 2015 Jam 22.30

Keluhan Utama: Sesak nafas yang bertambah parah sejak 4 jam SMRSKeluhan Tambahan: Batuk berdahak dan nyeri ulu hatiRiwayat penyakit sekarang: Os datang dengan keluhan sesak nafas yang bertambah parah sejak 4 jam SMRS. Os sering merasakan keluhan sesak nafas yang bersifat hilang timbul sejak 2 tahun SMRS. Sesak dirasakan tiba- tiba saat os sedang duduk santai, tidak ada aktivitas berat sebelumnya. Keluhan sesak berkurang dengan posisi duduk dibanding tiduran. Os mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesaknya, yang disertai dengan keringat dingin pada seluruh tubuh dan biasanya langsung membaik dengan mengkonsumsi obat isosorbiddinitrat. Belakangan ini sesak juga dirasakan jika os berjalan jauh. Nyeri dada disangkal. Demam, mual, muntah disangkal. Nyeri ulu hati sejak 4 jam SRMS, tidak menjalar. Rasa terbakar di dada disangkal. Os juga mengeluh ada batuk berdahak warna putih kental sejak 3 hari SMRS namun dahak susah untuk dikeluarkan. Keringat malam disangkal. Penurunan berat badan belakangan ini tidak diketahui. Kesemutan dan baal disangkal. Pilek disangkal. Riwayat makan baik, sehari 3x, porsi cukup. Riwayat minum 2 botol aqua besar sehari. Riwayat BAB: Lancar, padat, 1x/ hari, warna coklat, darah (-), lendir (-), nyeri saat BAB (-).Riwayat BAK: 5x/ malam hari. Nyeri saat BAK (-). Lancar, tidak tersendat, warna kuning.Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi (+): Amlodipin 3x 5mg sejak 2 tahun yang laluDiabetes Melitus (+): Gludepatic 2x 500mg sejak 2 tahun yang laluPenyakit jantung (+): ISDN 3x5mg tidak rutin diminum sejak 2 tahun yang laluGastritis (+)Alergi (-)

Asma (-)

TBC (-)Stroke (-)Riwayat penyakit keluarga:

Hipertensi (+): Ayah dan ibuDiabetes Melitus (+): Ayah dan ibuPenyakit jantung (+): Ayah dan ibuAlergi (-)

Asma (-)Stroke (-)Riwayat kebiasaan:

Rokok (+): 2 bungkus/ hari, selama 30 tahun, sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu

Alkohol (+): 250cc/ minggu, selama 30 tahun, sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu

Konsumsi obat- obatan (-), Riwayat gonta- ganti pasangan (-) Riwayat penggunaaan jarum suntik (-)

Pemeriksaan JasmaniPemeriksaan Umum

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos Mentis

Tinggi badan: 170 cmBerat badan: 65 kgTekanan darah: 130/ 90 mmHg

Nadi: 110x/ menit, regular, isi cukup

RR: 20x/ menit, abdominothoracal

Suhu: 36.7 0CKeadaan gizi: cukupBMI: 22.49 (normoweight)Sianosis: -

Edema umum: -

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

b. Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/- c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.

d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.

e. Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), caries dentis (+), T1-T1, faring hiperemis f. Jantung

- Inspeksi: Pulsasi ictus kordis tidak terlihat.

- Palpasi: Iktus kordis teraba ICS V MCL sinistra

- Perkusi

: Batas jantung kiri 2cm, lateral dari LMCS, ICS 5. Batas jantung kanan: Parasternal kanan. Batas pinggang jantung: ICS 2 parasternal kiri

- Auskultasi: BJ I & II regular, Gallop (-), Murmur (-) g. Paru-paru

- Inspeksi: Simetris dalam keadaan diam dan gerak.

- Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri

- Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi basah kasar +/+, wheezing (-)

h. Abdomen

- Inspeksi: Abdomen tampak rata

- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium (+) - Perkusi

: Timpani. Meteorismus (-)

- Auskultasi: Bising usus normal

i. Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat +/+, oedem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-

Status Neurologik - Rangsang meningeal

: (-)

- Peningkatan TIK

: (-)

- Nn. Craniales

: Baik

- Pupil

: Bulat, isokor, diameter 3/3 mm.

- Sensibilitas

: Baik

- Motorik

: Baik

- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik

- Fungsi luhur

: Baik

- Refleks fisiologis

: +/+

- Refleks patologis

: -/-

Kesan : Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

RingkasanTelah diperiksa seorang pria, 52 tahun, pada tanggal 24 Januari 2014 pukul 22.30 WIB. Os datang dengan keluhan sering sesak nafas sejak 2 tahun SMRS. Keluhan sesak bertambah parah sejak 4 jam SMRS. Sesak dirasakan tiba- tiba saat os sedang duduk santai, tidak ada aktivitas berat sebelumnya. Keluhan sesak berkurang dengan posisi duduk dibanding tiduran. Nyeri ulu hati dirasakan sejak 4 jam SRMS. Os juga mengeluh ada batuk berdahak warna putih kental sejak 3 hari SMRS namun dahak susah untuk dikeluarkan. Riwayat makan baik, sehari 3x, porsi cukup. Riwayat minum 2 botol aqua besar sehari.

Riwayat BAB: Lancar, padat, 1x/ hari, warna coklat, darah (-), lendir (-), nyeri saat BAB (-).

Riwayat BAK: 5x/ malam hari. Nyeri saat BAK (-). Lancar, tidak tersendat, warna kuning

KU/ Kesadaran: Tampak sakit sedang/ Compos mentisTekanan darah: 130/ 90 mmHg

Nadi: 110x/ menit, regular, isi cukup

RR: 20x/ menit, abdominothoracal

Suhu: 36.7 0C

PF Thorax: Cor: Kardiomegali, Pulmo: Rh +/+ (kedua lapang paru)Nyerti tekan epigastrium (+)

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Diagnosis Kerja:

Obs. Dyspnea ec Susp. BronkopneumoniaHT Grade 1 terkontrol obatDiabetes Melitus tipe 2, gula darah belum terkontrol obatDyspepsiaDasar Diagnosis:Sesak nafas sejak 3 hari SMRS, bertambah parah sejak 4 jam SMRS

Batuk berdahak, warna putih kental

Nyeri ulu hati

Polidipsi, Poliuri (klinis klasik DM) + Riwayat DM, disertai GDS 201PF: Thorax: Jantung: KardiomegaliParu: Rh +/+ seluruh lapang baruAbdomen: Nyeri tekan epigastrium (+)Diagnosis diferensial Diagnosis Diferensial:

CHF Pemeriksaan yang dianjurkan

Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, MCV, MCH, MCHC)Kimia darah (Ureum, Kreatinin, Elektrolit- K, Na, Cl)GDP, GDS, Hba1cKultur M. tuberculosis, Sputum BTA 3xRontgen thorax

EKGPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium 24/ 01/ 2015

Hematologi

Hb 13.3 g/dL

Ht 40%

Leukosit 13 900/UL (3 800- 10 600)

Trombosit 582 000/UL (150 000- 450 000)MCV 82 fLMCH 27 pg/mLMCHC 33 g/dLEritrosit 4.87 juta/uLKimia darahGDS 201 ng/dL

Ureum 45 ng/dL

Kreatinin 1.79 ng/dL

eGFR 40.1 ml/min/1.73m2Kalium 2.9 mmol/L (3.5-5)Natrium 141 mmol/L

SGOT 21

SGPT 21Foto Rontgen thorax 24/01/2015

Kesimpulan: Cardomegali dengan tanda- tanda congestive pulmonal curiga CAD

EKG 24/01/2015Normal

Glukosa Puasa Cito 25/01/2015: 123mg/dL (70-110)Sputum/ Kultur BTA 26/01/2015: BTA (-)Urinalisa 26/01/2015

Warna kuning muda

Kejernihan agak keruh

Berat jenis 1.006

pH 6

Protein 200 mg/dL (