YÊU C I CHI TI T H NG B O HI M

S h ng b o hi m: c b o hi m:

Bên mua b o hi m: n tho i/Email: Tôi, Bên mua b o hi m yêu c u ch nh H ng b o hi m theo các h ng m ng ý r ng: Yêu c u ch nh này là m t ph n không th tách r i c a h ng nói trên u ch nh này ch có hi u l Life ch p thu n b n trong th i

c b o hi m còn s ng. ng s c kh e c a tôi không có gì i so v i l n b sung g n nh t cho công ty.

i thông tin liên l c: C p nh t cho t t c các h p ng mà Quý khách là BMBH? Có Không

a ch liên l c:

n tho i: Email:

u ch nh thông tin cá nhân: H tên Ngày sinh CMND/H chi u Gi i tính

Bên mua b o hi m

c b o hi m

i ch ký: M i giao d d a trên ch ký m i này n u yêu c c ch p thu n.

Bên mua b o hi m

i c b o hi m

i ngh nghi p: Bên mua b o hi m i c b o hi m:

Ngh nghi p m i: Mô t chi ti t công vi c:

a ch :

nh k : N Quý

i th ng ((khi có b t k s i nào, vui lòng li t kê t t c i th ng và t l th ng vào b ng)

Thêm H y u ch nh H i th ng CMND/Gi y khai

sinh/H chi u Ngày sinh Quan h v i i c b o hi m

T l th ng (%)

i s ti n b o hi m (STBH) (V thông tin vào b ng):

STBH Gi m STBH S n ph m b o hi m S ti n b o hi m m i

8. Thêm/ h y s n ph m b sung (V thông tin vào b ng):

Thêm H y S n ph m b o hi m b sung Th i h n b o hi m S ti n b o hi m

Ch ký Ch ký Ch ký Bên mua b o hi m c b o hi m n b o hi m

H tên:....................................................... ................................................. .................................................................

Ngày:............../............/.................. ... .............../............../.................. . ................/............../..................

Ph n dành cho v n /Nhân viên DVKH:

H tên:

Mã s : Phòng KD:

n tho i: Ngày nh n: Ký tên:

Ch ký hi n t i: Ch ký m i:

PH N DÀNH CHO CÔNG TY - Quý khách vui lòng không vi t vào ph n khung i

ng d n: 1. t b o v , Quý khách vui lòng không ký vào khi c n y thông tin, và ki m tra toàn b thông tin

c khi ký. 2. ngh ch d u (x) vào các h ng m c Quý khách mu n thay i. 3. i v i các yêu c u u ch nh thông tin cá nhân, Quý khách vui lòng kèm b n sao gi y t tùy thân (CMND/

Passport/ Gi y khai sinh,... ho c các gi y t có hi u l c khác). 4. i v i thay i i th ng, ph i có ch ký xác nh n ng ý c a i c b o hi m (tr i c

b o hi m là tr v thành niên ho c không có l c pháp lý làm vi c này).

CÔNG TY CP B O HI M NHÂN TH T ng 5, CR3-05A, 109 Tôn D t Tiên, Q.7, TP.H Chí Minh. T (028) 5413 7189.