Broj polise

Izjavljujem da sam na sva pitanja istinito i potpuno odgovorio, kao i da ne postoje nikakve materijalne injenice koje su mi poznate a nisam ih prijavio. Takoe, svojim potpisom na ovom obrascu, ovlaujem svakog lekara kao i lekarske i zdravstvene ustanove koje sam konsultovao ili bio leen u njima da prue, na zahtev ovlaenog lekara Generali Osiguranja Srbija a.d.o., sve informacije koje se tiu mogprethodnog i sadanjeg zdravstvenog stanja.

Generali Osiguranje Srbija a.d.o.Milentija Popovia 7b11070 Beograd / SrbijaT +381.11.222.0.555F +381.11.222.79.92kontakt@generali.rsgenerali.rs

Prijava tete za dopunskozdravstveno osiguranje

ZA (SN PR 08) 17-01

Page 1Page 2

Broj polise: JMBG osiguranika: Adresa i telefon osiguranika: Ime i prezime osiguranika: Broj zdravstvenog kartona osiguranika i naziv i adresa zdravstvene ustanove: Da li je osiguranik ranije dobio naknadu po osnovu DZO, kada i po kom osnovu: TB1: TB2: TB3: TB4: HI4: HI3: HI2: HI1: Mesto i datum: Prijava za teu bolest: Prijava za hirurku intervenciju: Moj HIT tekui raun: