PRILOG 4.Memorandum podnosioca zahtjeva

Broj:______________

Mjesto i datum

Bosna i HercegovinaFederacija Bosne i HercegovineFEDERALNO MINISTARSTVO ENERGIJE, RUDARSTVA I INDUSTRIJE Alekse Šantića bb 88000 MOSTAR

Predmet: Izjava o tačnosti dostavljenih podataka

U skladu sa članom 16. Stav (5) Uredbe o postupku, kriterijima, formi i sadržaju zahtjeva za izdavanje energetske dozvole za igradnju novih i rekonstrukciju postojećih proizvodnih postrojenja ( „Službene novine Federacije BiH“, broj ___/14) , dajemo slijedeću:

I Z J A V U

Izjavljujemo pod punom krivičnom i materijalnom odgovornošću da su svi podaci koje smo naveli i dostavili u prilogu Zahtjeva za izdavanje energetske dozvole, broj:__________ od ___________ , istiniti i tačni.

Naziv podnosioca zahtjeva

Matični registracioni broj podnosioca zahtjevaIdentifikacioni broj podnosioca zahtjevaPorezni broj podnosioca zahtjevaIme i prezime, funkcija ovlaštenog lica

Mjesto i datum

Potpis

Pečat