…………………………………………..Nazwa i adres Wykonawcy ( miejscowość i data )

……………………………….

Dotyczy postepowania : pełnienie funkcji Inspektora Nadzoru nad realizacją zadań pn.

BUDOWA PLATFORMY OBSERWACYJNO-WIDOKOWEJ W RAMACH PROJEKTU PL-SK „WSZECHŚWIAT NA DŁONI 2017” – zadanie nr 1

PROJEKT i BUDOWA ZEGARA SŁONECZNEGO POD PUNKTEM WIDOKOWYM W CISOWEJ – zadanie nr 2

Wskazanie osoby odpowiedzialnej za nadzór nad robotami budowlanymi wraz z informacją na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania przedmiotowego zamówienia, zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informację - o podstawie do dysponowania tymi osobami lub osobistym wykonaniu zamówienia

Lp. Imię i Nazwisko - wykształcenie uprawnienia Podstawa dysponowania* Zakres wykonywanych - doświadczenie ( specjalność i Nr ) - umowa o pracę czynności zawodowe - umowa zlecenie (ilość lat pracy) - będę wykonywał osobiście * właściwe podkreślić

…………………….Inspektor Nadzoru

…………………………………………………………………………………………………..

.................................., data ...................... .......................................................

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Współpracy Transgranicznej Interreg V-A Polska - Słowacja 2014-2020

2