Zahtev za jednostrani raskid ugovora Broj dokumenta: ORION-P3-B3-D11

Molim Vas da mi kao korisniku Orion telekom usluga omoguite raskid ugovora broj:___________________ PODNOSILAC ZAHTEVA

a. IME I PREZIME/NAZIV FIRME ______________________________

b. OVLAENO LICE ______________________________

c. JMBG/PIB ______________________________

d. ADRESA ______________________________

e. KONTAKT TELEFON ______________________________

f. KONTAKT MAIL ______________________________

PODACI O PRETPLATNIKOM BROJU

a. PRETPLATNIKI BROJ ______________________________

b. KORISNIKO IME ______________________________

c. PAKET USLUGA ______________________________

d. DATUM ISTEKA UGOVORNE OBAVEZE______________________________

e. DUGOVANJE* ______________________________

IZVETAJ O STATUSU OPREME

VRAENA DELIMINO VRAENA NIJE VRAENA NIJE IZDATA

KORISNIK JE UPOZNAT SA OBAVEZAMA U VEZI OPREME KOJU JE DOBIO NA KORIENJE U SKLADU SA OPTIM USLOVIMA OPERATORA

RAZLOG RASKIDA UGOVORA

FUNKCIONALNOST CENA MIK OSTALO _________________________________________________________________________________

(uneti: sve relevantne podatke)

*ORION TELEKOM E NAKNADNO DOSTAVITI UKUPNA DUGOVANJA KORISNIKA PO PREDMETNOM UGOVORU. ORION TELEKOM ZADRAVA PRAVO DA VRAENU OPREMU DOSTAVI OVLAENOM SERVISU NA PROVERU ISRPAVNOSTI USLUGE ZA TEKUI OBRAUNSKI PERIOD DO STUPANJA NA SNAGU RASKIDA UGOVORA, NAKNADA ZA PREVREMENI RASKID UGOVORA I NAKNADA ZA OTEENU ILI NEBLAGOVREMENO VRAENU OPREMU BIE FAKTURISANE KORISNIKU PO VAEEM CENOVNIKU ORION TELEKOMA. KORISNIK JE SAGLASAN DA MU ORION TELEKOM FAKTURIE OPREMU KOJU KORISNIK NIJE VRATIO PRILIKOM RASKIDA UGOVORA, NI U NAKNADNOM ROKU OD 7 (SEDAM) DANA. OBAVETENJE PO OVOM ZAHTEVU E BITI DOSTAVLJENO U PRIMERENOM ROKU

Potpisivanjem ovog dokumenta potvrujem da sam upoznat i saglasan sa svim obavezama koje proizlaze iz ugovora i zvaninog cenovnika. Pod punom krivinom i materijalnom odgovornou potvrujem da su gore navedeni podaci stvarni i istiniti.

Podnosilac zahteva: Za Orion telekom:

Potpis (peat) Potpis (peat)

U ____________________ Datum: _________________

Napomena zaposlenog: