JE LI SUMNJIVI NOVAC BIO U OPTJECAJU: a) da b) ne

Ur. broj:

VRSTA NOVCA:

MJESTO OTKRIVANJA:

DATUM OTKRIVANJA:

VRSTA VALUTE:

novčanica

HRK

kovani novac

EUR

Datum:

ZAHTJEV ZA TEHNIČKU ANALIZU

APOEN

BROJ KOMADA

SERIJSKI BROJ(za novčanice)

serijski broj 1

serijski broj 2

DATUM IZDANJA (za novčanice)GODINA IZRADE (za kovani novac)

NAZIV I ADRESA INSTITUCIJEKOJA JE IZDVOJILA SUMNJIVI NOVAC

POSLANO NA ZNANJE(naziv i adresa obaviještenih institucija)

a) šalter banke / financijske institucije

b) šalter ovlaštenog mjenjača

c) u postupku obrade (brojenje/sortiranje)

d) javnost/maloprodaja

e) policijska zapljena

f) ostalo:

DNC-1-03 • STR. 1/3

Adresa

Ime i prezime osobe za kontakt

Broj telefona

Elektronička adresa (za dostavu izvještaja)

(obavezan unos)

OIB

Podnositelj Zahtjeva

Trg hrvatskih velikana 3, 10000 Zagrebtel.: 01 4596 376 • telefaks: 01 4610 549www.hnb.hr

DIREKCIJA NACIONALNIH CENTARA ZA BORBU PROTIV KRIVOTVORENJA, ANALIZU NOVČANICA I ANALIZU KOVANOG NOVCA

POPUNJAVA HNB – DIREKCIJA NACIONALNIH CENTARA ZA BORBU PROTIV KRIVOTVORENJA, ANALIZU NOVČANICA I ANALIZU KOVANOG NOVCA

DETALJI O NAČINU OTKRIVANJA SUMNJIVOG NOVCA:

PRILOG:

NAPOMENA:

Potpis podnositelja Zahtjeva:

Datum zaprimanja Zahtjeva:

Ur. broj obrade:

DOSTAVLJENO ODGOVARA NAVEDENOM:

a) u potpunosti b) ne odgovara c) djelomično

Potpis zaposlenika HNB-a:

DNC-1-03 • STR. 2/3

ZAHTJEV ZA TEHNIČKU ANALIZU

DIREKCIJA NACIONALNIH CENTARA ZA BORBU PROTIV KRIVOTVORENJA, ANALIZU NOVČANICA I ANALIZU KOVANOG NOVCA

NAPOMENA:

AKO JE POSTUPKOM TEHNIČKE ANALIZE UTVRĐENO DA DOSTAVLJEN SUMNJIV GOTOV NOVACIMA UVJETE ZA ZAMJENU, NOVČANA SREDSTVA ŽELIM ZAPRIMITI:

UPLATOM NA RAČUN

PREUZIMANJEM NA BLAGAJNI HNB-a

IBAN (International Bank Account Number) – međunarodni broj bankovnog računa:

(Napomena: vrijedi samo za gotov novac kune)

BIC (Business Identifier Code) kod:

Naziv i sjedište banke:

Vlasnik računa (samo ako je različit od podnositelja Zahtjeva):

NAPUTAK ZA POPUNJAVANJE ZAHTJEVA ZA TEHNIČKU ANALIZU

U obrazac ZAHTJEVA ZA TEHNIČKU ANALIZU treba unijeti sve podatke koji se u obrascu traže.

Podaci o instituciji koja upućuje Zahtjev za tehničku analizu:• podnositelj Zahtjeva – upisuje se naziv institucije• OIB institucije• adresa (ulica, kućni broj, poštanski ured, mjesto, općina/grad)• ime i prezime osobe za kontakt• broj telefona• e-adresa za dostavu izvještaja o tehničkoj analizi.

Ur. broj: Urudžbeni broj podnositelja Zahtjeva.

Datum: Datum popunjavanja Zahtjeva.

Opis sumnjivog primjerka upućenog na tehničku analizu:• VRSTA NOVCA – označiti vrstu novca za analizu (način označavanja “X”)• VRSTA VALUTE – označiti vrstu valute (po potrebi dopisati oznaku valute)• APOEN – navesti apoene (nominalnu vrijednost) sumnjivog novca• BROJ KOMADA – za svaki apoen navesti broj komada• SERIJSKI BROJ – podatak se upisuje samo za novčanice

(u slučaju različitih serijskih brojeva na istoj novčanici treba upisati oba serijska broja)• DATUM IZDANJA / GODINA IZRADE – za novčanice upisati datum izdanja, za kovani novac godinu izrade.

Mjesto otkrivanja: Označiti mjesto otkrivanja (po potrebi dopisati mjesto).

Datum otkrivanja: Upisati datum otkrivanja sumnjivog primjerka.

Je li sumnjivi novac bio u optjecaju: Odabrati da ili ne.

Naziv i adresa institucije koja je izdvojila sumnjiv novac: Navesti naziv institucije i odjela te adresu gdje je sumnjivi novac izdvojen iz

optjecaja.

Poslano na znanje: Upisati nazive i adrese institucija koje su obaviještene o pronalasku sumnjivog novca.

Detalji o načinu otkrivanja sumnjivog novca: Navesti način otkrivanja sumnjivog novca (DNT, bankomat, polog klijenta, naziv pravne

osobe, adresa).

Prilog: Navesti sve što je poslano kao prilog Zahtjevu.

Način zaprimanja novčanih sredstava: Ako je označen izbor zaprimanja novčanih sredstava uplatom na račun, obvezan je unos podataka o računu. Podnositelj Zahtjeva preuzima odgovornost za točnost upisanih podataka.

Napomena: Izvanredno, ako podnositelj Zahtjeva nije u mogućnosti primiti uplatu na račun ili doći osobno na blagajnu HNB-a, potrebno je navedeno upisati u polje “Napomena”.

Potpis: Vlastoručni potpis podnositelja Zahtjeva.

Obavještavamo vas da će Hrvatska narodna banka sve osobne podatke prikupljene predmetnim obrascem obrađivati isključivo radi postupanja po vašem zahtjevu, i to u svrhu poduzimanja i provođenja mjera za sprečavanje krivotvorenja i otkrivanje krivotvorina, za što je nadležna na temelju članaka 76., 76.a i 76.b Zakona o Hrvatskoj narodnoj banci (“Narodne novine”, br. 75/2008., 54/2013. i 47/2020.), članka 2. Odluke o osnivanju Nacionalnog centra za borbu protiv krivotvorenja, Nacionalnog centra za analizu novčanica i Nacionalnog centra za analizu kovanog novca (“Narodne novine”, br. 37/2008.), članaka 14., 15. i 16. Odluke o postupanju s neprikladnim i sumnjivim gotovim novcem (“Narodne novine”, br. 30/2021.) te članka 4. Odluke o provedbi Uredbe Vijeća (EZ) br. 1338/2001 o utvrđivanju mjera potrebnih za zaštitu eura od krivotvorenja i Uredbe Vijeća (EZ) br. 1339/2001 (“Narodne novine”, br. 138/2020.).

Napominjemo da je davanje traženih osobnih podataka nužno kako bi Hrvatska narodna banka mogla postupiti po vašem zahtjevu. Slijedom navedenog, ako se uskrate traženi osobni podaci, Hrvatska narodna banka možda neće moći postupiti po tom zahtjevu.

Hrvatska narodna banka vaše će osobne podatke iz zahtjeva obrađivati u skladu s opisanom svrhom, u razdoblju u kojem je obrada tih podataka nužna radi postizanja svrhe u koju su prikupljeni, a najduže u roku određenom internim aktom kojim se uređuju obrada i zaštita arhivskog i registraturnog gradiva Hrvatske narodne banke.

Ako tehnička analiza pokaže da je sumnjiv novac dostavljen na analizu krivotvoren, vaši osobni podaci bit će proslijeđeni Ministarstvu unutarnjih poslova Republike Hrvatske, kojemu je Hrvatska narodna banka u skladu s važećim propisima dužna dostaviti presliku ovog zahtjeva za tehničku analizu. U slučaju davanja vaših osobnih podataka na korištenje drugim primateljima, Hrvatska narodna banka o tome će vas prethodno informirati u skladu s važećim propisima o zaštiti osobnih podataka.

Obavještavamo vas o pravu na pristup vašim osobnim podacima, što znači da imate pravo na svoj zahtjev dobiti potvrdu o tome obrađuje li Hrvatska narodna banka osobne podatke koji se odnose na vas te, ako obrađuje, da imate pravo dobiti informacije, osobito o svrsi obrade, kategorijama osobnih podataka koji se obrađuju, primateljima ili kategorijama primatelja kojima su osobni podaci otkriveni ili će im biti otkriveni, o predviđenom razdoblju u kojem će osobni podaci biti pohranjeni te o pravima koja kao ispitanik možete ostvariti u odnosu na Hrvatsku narodnu banku kao voditelja obrade osobnih podataka, primjerice, o pravu na ispravak osobnih podataka koji se na vas odnose.

Za sva pitanja i informacije vezane uz ostvarivanje vaših prava na zaštitu osobnih podataka koji su sadržani u predmetnom zahtjevu, slobodno se obratite službeniku za zaštitu osobnih podataka Hrvatske narodne banke na e-adresu sluzbenik.osobni@hnb.hr.

DNC-1-03 • STR. 3/3

ZAHTJEV ZA TEHNIČKU ANALIZU

DIREKCIJA NACIONALNIH CENTARA ZA BORBU PROTIV KRIVOTVORENJA, ANALIZU NOVČANICA I ANALIZU KOVANOG NOVCA