zapleti in pristopi v rehabilitacijski zdravstveni negi... · urgentna stanja koja se javljaju pri...

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije

SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN

ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI

Strokovni seminar z mednarodno udeležbo

ZAPLETI IN PRISTOPI V

REHABILITACIJSKI ZDRAVSTVENI NEGI

ZBORNIK PREDAVANJ

Topolšica, 10.03.2016

http://www.google.si/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwje2JeAwODLAhUEtxQKHZUiCMYQjRwIBw&url=http://www.zbornica-zveza.si/sl/predstavitev-zbornice-zveze&psig=AFQjCNHKwTstqKkzNQ2ryaek3K4ydVdVlA&ust=1459155347759207

Zapleti in pristopi v rehabilitacijski zdravstveni negi

ii Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti


iii Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije

Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški

dejavnosti


ZAPLETI IN PRISTOPI V REHABILITACIJSKI ZDRAVSTVENI NEGI


UREDNIK:

Romana Petkovšek-Gregorin Veronika Vidmar

ORGANIZATOR SREČANJA:

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

PROGRAMSKO-ORGANIZACIJSKI ODBOR: Veronika Vidmar, Bojana Hočevar Posavec, Romana Petkovšek-Gregorin

Predsednica sekcije: Veronika Vidmar, dipl.m.s.

Jezikovno pregledal: Jasmina Vajda Vrhunec

Prva izdaja: marec, 2016

Naklada: 100 izvodov

Recenzenti:

mag.Tamara Štemberger Kolnik, dipl.m.s., ET

Veronika Vidmar, dipl.m.s.

Bojana Hočevar Posavec, dipl.m.s., mag.zdr.neg. Romana Petkovšek-Gregorin, dipl.m.s., mag.zdr.neg.

Izdajatelj in založnik:

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije


CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-083:615.82/.84(082)

STROKOVNI seminar z mednarodno udeležbo Zapleti in pristopi v rehabilitacijski zdravstveni negi (2016 ; Topolšica)

Zbornik predavanj / Strokovni seminar z mednarodno udeležbo Zapleti in pristopi v rehabilitacijski zdravstveni negi, Topolšica, 10. 3. 2016 ;

[organizator srečanja Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih

tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti ; uredili Romana Petkovšek-

Gregorin, Veronika Vidmar]. - 1. izd. - Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih

sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti,

2016

ISBN 978-961-273-123-6

1. Dodat. nasl. 2. Petkovšek Gregorin, Romana 3. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih

sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

283808000

http://www.google.si/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwje2JeAwODLAhUEtxQKHZUiCMYQjRwIBw&url=http://www.zbornica-zveza.si/sl/predstavitev-zbornice-zveze&psig=AFQjCNHKwTstqKkzNQ2ryaek3K4ydVdVlA&ust=1459155347759207


iv Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in

zdravstvenih tehnikov Slovenije


v Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti



ZAPLETI IN PRISTOPI V REHABILITACIJSKI ZDRAVSTVENI NEGI


Program

7.30 – 8.30 Registracija udeležencev

Moderatorici: Mirjam Salobir in Bojana Hočevar Posavec

8.30 – 8.45 Pozdrav udeležencev srečanja

8.45 – 9.05 Vpliv periferne arterijske bolezni na kakovost življenja pri pacientih po

amputaciji spodnjega uda – Romana Petkovšek Gregorin, dipl. m. s., mag.

zdr. neg., URI – Soča

9.05 – 9.25 Vpliv telesne dejavnosti na zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 – Martina

Omerzo, dipl. m. s., URI – Soča

9.25 – 9.45 Akutni infarkt miokarda – Romana Palić, bacc.med.techn., Danijela Šmelcelj,

med.ses., Irena Ošlaj, med.ses. in doc.dr.sc. Joško Bulum, dr.med., spec.

int.med., Klinički bolnički centar Zagreb, Hrvaška

9.45 – 10.05 Vloga zdravstvene nege pri rehabilitaciji pacientov po akutnem

koronarnem dogodku – Lilijana Žerdoner, mag. zdr. nege., Bolnišnica

Topolšica

10.05 – 10.25 Pristopi pri globoki venski trombozi v rehabilitacijski ustanovi – Marijana

Žen Jurančič, dr. med., URI - Soča

10.25 – 10.35 Razprava

10.35 – 11.00 Odmor za kavo

11.00 – 11.20 Agresija in bolezen – ovira ter izziv med zdravljenjem – dr. Vesna

Radonjić Miholič, spec. klin. psihologije, URI – Soča

11.20 – 11.40 Avtonomna disrefleksija – nujno stanje, ki lahko ogrozi življenje Zdenka

Dimnik Vesel, viš. m. s., ET, URI – Soča

11.40 – 12.00 Urgentna stanja koja se javljaju pri primeni intermitentne kateterizacije –

Snežana Pavlović, VMS/struk. sestra, dipl. defektol. in Staša Milekić, VMS,

Klinika za rehabilitaciju Dr. Miroslav Zotović, Beograd, Srbija

12.00 – 12.20 Dehidracija pri starostniku – Mateja Marija Belej, dr. med., spec. spl.

medicine, Thermana Laško


vi Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

12.20 – 12.40 Hipodermokliza – Klavdija Lah, dipl. m. s. in Melita Belej, dipl. m. s.,

Thermana Laško

12.40 – 13.00 Razprava

14.0 – 14.00 Kosilo

14.00 – 14.20 Respiratorni zapleti v rehabilitaciji – Irena Grošelj, dipl. fizio., URI - Soča

14.20 – 14.40 Zapleti pri aspiraciji dihalnih poti – Bojana Hočevar Posavec, dipl. m. s.,

mag.vzg. in men.v zdr., URI – Soča

14.40 – 15.00 Vloga in pomoč medicinske sestre pri zapletih in motnjah požiranja –

Mirjam Salobir, m.s., Terme Topolšica

15.00 – 15.20 Zapleti s katerimi se lahko srečamo pri pacientih z vstavljeno

Baklofensko črpalko – Branka Vipavec, dipl. m. s., URI – Soča

15.20 – 15.40 Ali kolonizacija z večkratno odpornimi mikrobi predstavlja oviro pri

rehabilitaciji pacientov – Irena Zupančič Knavs dipl. m. s., URI -Soča

KAZALO Vpliv periferne arterijske bolezni na kakovost življenja

pri pacientih po amputaciji spodnjega uda – študija Romana Petkovšek-

Gregorin 5


vii Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

primera

Vpliv telesne dejavnosti na zdravljenje sladkorne

bolezni tipa 2 Martina Omerzo

15

Vloga zdravstvene nege pri rehabilitaciji pacientov po

akutnem koronarnem dogodku Lidija Žerdoner

21

Dehidracija pri starostniku Mateja Marija Belej

27

Hipodermokliza Klavdija Lah,

Melita Belej 33

Avtonomna disrefleksija – nujno stanje, ki lahko ogrozi

življenje Zdenka Dimnik Vesel

37

Pristopi pri globoki venski trombozi v rehabilitacijskih

ustanovah Marijana Žen Jurančič

41

Respiratorni zapleti v rehabilitaciji Irena Grošelj

47

Zapleti pri aspiraciji dihalnih poti Bojana Hočevar Posavec

55

Vloga in pomoč medicinske sestre pri zapletih

in motnjah požiranja Mirjam Salobir

69

Agresija in bolezen – ovira in izziv med zdravljenjem Vesna Radonjić Miholič

77

Zapleti, s katerimi se lahko srečamo pri pacientih z

vstavljeno baklofensko črpalko Branka Vipavec

85

Ali kolonizacija z večkratno odpornimi mikrobi

predstavlja oviro pri rehabilitaciji pacientov Irena Zupančič Knavs 93

Akutni miokardni infarkt

Romana Palić

Danijela Šmeljcel

Irena Ošlaj

Joško Bulum 103

Urgentna stanja koja se javljaju pri primeni

intermitentne kateterizacije Snežana Pavlović

Staša Milekić 113


1 Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti



VPLIV PERIFERNE ARTERIJSKE BOLEZNI NA KAKOVOST ŽIVLJENJA PRI

PACIENTIH PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA – ŠTUDIJA PRIMERA

The influence of peripheral arterial disease on quality of life on a patients

after lower limb amputation-case study

Romana Petkovšek - Gregorin dipl.m.s., mag.zdr.neg.

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča

[email protected]

Povzetek

Glavni vzrok amputacij spodnjih udov je v večini primerov prizadetost perifernega

arterijskega žilja kot posledica ateroskleroze, ki prizadene različne dele arterijskega žilja.

Razjeda na stopalu nastane kot rezultat kombinacije periferne arterijske bolezni, nevropatije

in vnetja. Namen raziskave je predstaviti zaplete, ki vodijo v amputacijo spodnjega uda.

Izvedena je retrospektivna raziskava in narejen je pregled dokumentacije. Uporabljena je tudi

študija primera. Iz raziskave je razvidno, da se je pacientki, vključeni v študijo primera, kljub

obojestranski podkolenski amputaciji v času rehabilitacije pomembno izboljšala sposobnost

na področju gibanja in izvedbe vsakodnevnih aktivnosti.

Ključne besede: amputacija, periferna arterijska bolezen, razjeda.

Abstract

In the majority of cases, the main reason for lower extremity amputation is the peripheral

arterial disease resulting from atherosclerosis that affects different sections of the arterial

system. A food ulcer occurs as a result of the combination of peripheral arterial disease,

neuropathy and an infection. The purpose of the research is to discuss the complications

leading to lower extremity amputation. It is based on a retrospective research and a

documentation review as well as a case study. Research findings indicate that the patient in

the case study significantly improved her movement and performance of everyday activities

during rehabilitation, although she had undergone a bilateral below-knee amputation.

Keywords: amputation, peripheral arterial disease, ulcer.

UVOD

Amputacija je zadnja faza v zdravljenju žilne bolezni in prva faza v rehabilitaciji pacienta po

amputaciji spodnjega uda. V pacientovo življenje prinaša omejitve in jo doživlja kot izgubo

številnih funkcij: telesne funkcije, videza in socialnih interakcij (Prešern - Štrukelj, 2008).

Periferna arterijska bolezen (PAB) se pri pacientih s sladkorno boleznijo pojavlja prej kot pri

preostalih prebivalcih in napreduje hitreje (TACS working group, 2000). Razjede na



diabetičnem stopalu in amputacije spodnjega uda so pogoste komplikacije sladkorne bolezni

in so povezane z obolevnostjo, zmanjšano kakovostjo življenja, nezmožnostjo ter visoko

socialno in ekonomsko obremenjenostjo (Morey-Vargas, Smith, 2015). Uspešna rehabilitacija

ni le oskrba z ustrezno protezo, temveč čim bolj ohranjena pacientova dejavnost in

sodelovanje v družbi (Prešern - Štrukelj, 2008).

Amputacija spodnjega uda

Glavni vzrok amputacij spodnjih udov je v večini primerov prizadetost perifernega

arterijskega žilja kot posledica ateroskleroze, ki prizadene različne dele arterijskega žilja

sočasno ali s časovnim zamikom (Flis, Miksić, 1994). Okrog 90 % amputacij se izvede zaradi

PAB in sladkorne bolezni. Le 10 % amputacij je posledica različnih poškodb, tumorjev

(mehkotkivnih ali kostnih) in prirojenih nepravilnosti udov (Blinc, 1999; Schoppen et al.,

1999; Singh, 2002; Erjavec, Prešern - Štrukelj, 2003). Približno 80 % pacientov je po

amputaciji spodnjega uda starih nad 60 let (Blinc, 1999). Sladkorna bolezen je eden izmed

glavnih vzrokov za netravmatske amputacije spodnjega uda (Shojaiefard et al., 2008). V več

kot 75 % primerov so povzročene z razjedo na stopalu (Jindeel, Narahara, 2012).

Po mednarodnih podatkih je izvedenih do 30 amputacij na 100.000 prebivalcev (Prešern -

Štrukelj, 2003). Na zahodu Švedske se število amputacij giblje od 12 do 71 amputacij na

100.000 prebivalcev (Bäck-Pettersson, Björklund, 2005). Raziskava iz leta 2008 navaja, da v

ZDA trenutno živi 1 Američan, ki ima amputiran ud, na 190 Američanov. Projekcija do leta

2050 predvideva, da se bo to število podvojilo. Glavni vzrok povečanja števila amputiranih

oseb velja pripisati procesu staranja populacije, povečanju števila obolelih za sladkorno

boleznijo in PAB (Ziegler-Graham et al., 2008). V Sloveniji je po nekaterih podatkih 30

amputacij na 100.000 prebivalcev – vsako leto se v povprečju izvede od 400 do 500 amputacij

(Prešern - Štrukelj, 2003).

Amputacija spodnjega uda je indicirana v primeru neuspelega poskusa revaskularizacije ali če

te pri pacientih ni mogoče izvesti zaradi različnih vzrokov – v primeru obsežne prizadetosti

tkiva ali prisotnosti vnetja (Norgren et al., 2007). Povzroči pomembno spremembo

funkcijskih sposobnosti pri posamezniku, zlasti pri starejših pacientih s številnimi kroničnimi

obolenji (Callaghan et al., 2004). Pacienti imajo zaradi ateroskleroze pogosto pridružene še

druge kronične bolezni (sladkorna bolezen, možganska kap, miokardni infarkt itd.), kar

pomembno vpliva na načrtovanje rehabilitacijskega programa in odločitev o opremi s protezo

za manjkajoči spodnji ud (Prešern - Štrukelj, 2003).

Pacienti z amputacijo spodnjega uda so nezadovoljni s kakovostjo svojega življenja (de

Godoy et al., 2002). Soočajo se s trojno izgubo, kamor spadajo telesna funkcija, občutek

manjkajočega uda in telesna podoba (Racy, 2004). Našteto vodi v izogibanje določenim

aktivnostim in v izgubo samozaupanja (Miller et al., 2002).

Periferna arterijska bolezen

PAB označuje kronične motnje arterijske prekrvavitve udov, ki jih v veliki večini primerov

povzroča ateroskleroza (TACS working group, 2000; Blinc, Kozak, 2008). Bolezen se razvija



počasi, dolgo je asimptomatska, v napredovani fazi pa povzroča čedalje hujšo ishemijo

(Fontain et al., 1954). Asimptomatsko PAB dokažemo z znižanim razmerjem med sistoličnim

tlakom v gležnju in na nadlahti (gleženjski indeks – GI) na manj kot 0,9 (Prešern - Štrukelj,

2003). Normalno je arterijski tlak v gležnju enak ali višji od tlaka na nadlakti. Čim nižji je GI,

tem bolj je PAB napredovala.

PAB se pojavlja v pozni odrasli dobi in napreduje počasi, aterosklerotične lehe so praviloma

stabilnejše, aktivnost vnetnega procesa pa je manj izražena. Zaradi postopnega napredovanja

in hkratnega razvoja kolateral je klinična slika manj izražena. Najpomembnejša dejavnika

tveganja za razvoj PAB sta kajenje in sladkorna bolezen (Blinc, 1999). Ima jo 15–20 %

prebivalcev razvitih držav, ki so starejši od 55 let (Hirsch et al., 2001). Število obolelih za

PAB narašča s starostjo (Urbančič - Rovan, 2003; Fawkes et al., 2013). V Združenem

kraljestvu prizadene enega na pet moških in eno na osem žensk, starih 50–75 let (ASH

research report, 2014). Težko PAB, ki nakazuje kritično ishemijo, so ugotovili pri 1,2 %

populacije, stare ≥60 let (Sigvan et al., 2007), in pri skoraj 5 % pacientov v primarni

obravnavi, starih ≥65 let (Diehm et al., 2004). Pri 70-letnikih je PAB prisotna kar pri 14,5 %

prebivalcev (Norgren et al., 2007a).

Pacienti s PAB imajo štirikrat večje tveganje za srčni infarkt in dva- do trikrat večje tveganje

za možgansko kap (Ziegler-Graham et al., 2008).

PAB je pri pacientih s sladkorno boleznijo približno petkrat pogostejša kot pri pacientih, ki

nimajo sladkorne bolezni (TACS working group, 2000).

Zmanjševanje tveganja aterosklerotičnih zapletov

Za zmanjšanje tveganja aterosklerotičnih zapletov pri PAB so potrebni nefarmakološki

(nekajenje ali prenehanje kajenja, gibanje, ustrezna prehrana, uravnavanje telesne teže) in

farmakološki ukrepi (antiagregacijsko, antihipertenzivno in lipolitično zdravljenje) (TASC

working group, 2000). V stadiju intermitentne klavdikacije je najboljša redna intervalna hoja

(American diabetes association, 2007), razen če sposobnost hoje ni omejujoče majhna. Vadba

mora trajati 35–50 minut in se izvajati 3–5-krat na teden vsaj šest mesecev. Intervalni mišični

trening poveča razdaljo, ki jo pacienti prehodijo brez bolečine, v povprečju za 100–150 %

(Stewart et al., 2002).

Spremembe na koži stopala

Razjeda na stopalu nastane kot rezultat kombinacije PAB, nevropatije in vnetja (Boulton et

al., 2005). Težave s prekrvavitvijo povzročijo podaljšano celjenje razjede, kar lahko vodi do

nastanka infekcije (Shojaiefard, 2008). Razjeda na stopalu predstavlja multifaktorski proces.

To je posledica kompleksne interakcije več etioloških dejavnikov, ki delujejo sinergično in

povzročijo poškodbo tkiva. Diabetična nevropatija, deformacija stopala, nenormalni stopalni

pritiski, manjše poškodbe, PAB, predhodne razjede stopala in v anamnezi predhodne manjše

amputacije stopala so ključni dejavniki za razvoj razjede na stopalu (Monteiro-Soares et al.,

2012).



Pri pacientih se lahko razvijejo številne težave s stopali (razpoke na koži, kalus, odrgnine,

žulji, razjede itd.). Nastale težave se lahko poslabšajo in vodijo v resne težave (Shojaiefard,

2008). Letno je pojav razjede na nogi pri pacientih s sladkorno boleznijo v visoko razvitih

državah omejen na 12–25 % (Mayfield et al., 2003). Poleg zgodnjega odkrivanja in obravnave

težav s stopalom je pomembno tudi zgodnje ugotavljanje dejavnikov tveganja (Shojaiefard,

2008). Najučinkovitejša preventiva pred velikimi amputacijami je presejanje pacientov, ki ga

izvajajo za to usposobljene klinike (BMJ Publishing Group, 2009). Razjede na diabetičnem

stopalu in amputacije spodnjega uda so pogoste komplikacije sladkorne bolezni in so

povezane z obolevnostjo, zmanjšano kakovostjo življenja, nezmožnostjo ter visoko socialno

in ekonomsko obremenjenostjo. Tako razjede kot amputacije je mogoče preprečiti.

Zdravstveni delavci, ki se ukvarjajo s pacienti s sladkorno boleznijo, morajo poznati, razumeti

in obvladati številne poglede na nego diabetičnega stopala (Morey-Vargas, Smith, 2015).

Multidisciplinarni pristop, vključno s preventivno strategijo, izobraževanje zaposlenih in

pacientov ter multifaktorsko zdravljenje razjed na stopalih zmanjšajo možnost amputacije za

več kot 50 % (Apelqvist, Larsson, 2000). Z zgodnjim prepoznavanjem in celovito obravnavo

se zagotovi hitro celjenje razjede, zmanjšujeta se obolevnost in smrtnost, preprečujejo se

amputacije prstov in amputacije na višjih nivojih (Brem et al., 2006).

Najpomembnejši korak pri zmanjševanju stroškov oskrbe pacientov s sladkorno boleznijo je

preprečevanje amputacije spodnjega uda. Spremljanje stroškov zdravljenja razjede ne bi

smelo biti osredotočeno na kratkoročne učinke zdravljenja, temveč predvsem na dolgoročne

učinke, kot sta preprečevanje amputacij in preprečevanje ponovnega nastanka razjede

(Apelqvist, Larsson, 2000).

Edukacija

Težavam s stopali se je težko izogniti. Za zmanjšanje tveganja njihovega nastanka je potrebna

visokokakovostna preventivna oskrba. Obstaja pozitivna povezava med dobrim stanjem noge

in prejetimi nasveti za nego stopal (Department of health – London, 2001).

Znanje in dosledna skrb za ogroženi ud lahko pomagata pacientom, da se izognejo

morebitnim težavam, ki lahko vodijo do amputacije spodnjega uda. Pacientova sposobnost

nadaljnje hoje in kakovost njegovega življenja sta odvisni od natančnega pregledovanja

stopal, izbire ustrezne obutve, določenih zapovedi in prepovedi ter zavzetosti tima za oskrbo

stopal (Holstein, Sorensen, 2009).

Pomanjkanje znanja pri pacientih s sladkorno boleznijo se kaže predvsem na področjih, kot so

zaznavanje manjših poškodb stopal, nagnjenost k nastanku razjede in vpliv kajenja na

pacientovo cirkulacijo, v slabem znanju o pomembnosti pravilne izbire čevljev in načinu,

kako to izvesti (Pollock et al., 2004; Feinglass et al., 2012).

Prizadevanja za izboljšanje znanja o negi stopal lahko prispevajo k preprečevanju amputacij

udov (Pollock et al., 2004).



Izid rehabilitacije in kakovost življenja

Z ocenjevanjem kakovosti življenja se že vrsto let ukvarjajo in jo raziskujejo znanstveniki,

prav tako pa je tudi ena izmed pomembnih tem, s katerimi se vse življenje ukvarjajo ljudje.

Danes je jasno, da predstavlja kakovost življenja celovito blagostanje, na katerega vplivajo

objektivni pokazatelji, velik del pa predstavljajo tudi subjektivna percepcija, vrednote

telesnega, materialnega, socialnega in čustvenega blagostanja ter osebni razvoj (Martinis,

2005).

Ugotovljeno je bilo, da na izid rehabilitacije in opremo s protezo vplivajo starost, amputacija

na višjem nivoju, sočasna druga bolezenska stanja in vzroki, ki so privedli do amputacije

(Kent, Fyfe, 1999). Singh in sodelavci (2008) so v svoji raziskavi ugotovili, da je pri ženskah

manjša verjetnost, da bo po opremi s protezo uspeh izida rehabilitacije dober. Spol in socialna

izolacija sta pomembna dejavnika, ki vplivata na izid rehabilitacije po amputaciji spodnjega

uda. Običajno imajo ženske slabše rezultate kot moški, prav tako ljudje, ki živijo sami,

dosežejo slabši izid rehabilitacije kot ljudje, ki živijo z zakoncem (Singh et al., 2008).

Nivo amputacije predstavlja pomembno dejstvo pri napovedovanju uspešnosti izida

rehabilitacije (Prešern - Štrukelj, 2002).

Metode dela

V raziskavi smo želeli predstaviti vpliv sladkorne bolezni in obremenjenosti preostale noge

zaradi treninga hoje na razjedo na nogi, ki je nastala zaradi prizadete cirkulacije kot posledice

PAB. Izvedena je bila retrospektivna raziskava in narejen je bil pregled dokumentacije. Prav

tako je bila izvedena kvalitativna raziskava, uporabljena pa je bila tudi študija primera.

V študiji primera je opisan potek rehabilitacije pacientke po amputaciji spodnjega uda.

Opisano je, kako je bila pacientka najprej hospitalizirana zaradi amputacije ene noge. Zaradi

težav, ki so se pojavile med hospitalizacijo, je bila nato premeščena na drugo kliniko, kjer je

sledila še amputacija njene druge noge. Po drugi amputaciji je bila pacientka ponovno sprejeta

na rehabilitacijsko obravnavo. Predstavljen je končni izid rehabilitacijske obravnave

pacientke po podkolenski amputaciji obeh spodnjih udov.

Pacientka je v sodelovanje v raziskavi privolila s pisnim soglasjem, prav tako je raziskavo

odobrila etična komisija Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije –

Soča (URI – Soča).

Primer

81-letna K. A. je bila sprejeta na URI – Soča zaradi podkolenske amputacije desnega

spodnjega uda, narejene aprila 2014 zaradi kritične ishemije in gangrene. Sladkorno bolezen

so ji diagnosticirali leta 1988, v zadnjih treh letih pa si nivo krvnega sladkorja uravnava z

inzulinom. Leta 2011 so ji zaradi težav s srcem vstavili srčni spodbujevalnik. Zdravi se zaradi

kronične atrijske fibrilacije. Ugotovljeno ima tudi kritično ishemijo levega spodnjega uda.

Leta 2014 so ji širili žilje na levem udu. Od ostalih bolezni ima še arterijsko hipertenzijo. Iz

priloženih izvidov je razvidno, da ima slabšo funkcijo ledvic, da se štiri leta zdravi zaradi



PAB in da je predhodno utrpela možgansko kap z blagimi posledicami. Takrat je tudi začela

prejemati antiagregacijsko terapijo.

Živi sama v individualni hiši brez arhitektonskih ovir. V bližini živi sin z družino, ki ji nudi

vso podporo. Pred amputacijo je bila pokretna na krajše razdalje. Imela je bolečine v stopalih.

Zaradi njih je le s težavo hodila. Zaradi udobnosti je nosila moževe čevlje. Pred amputacijo je

imela več težav z levo nogo, med drugim je imela na njej tudi okvarjeno senzibiliteto. Prve

težave so se pojavile na palcu desne noge, potrebna je bila ablacija nohta. Nastala razjeda se

ni celila, iz nje je prominirala kost. Prišlo je do vnetja, ki se je širilo na ostale prste na desni

nogi. Sledila je amputacija desne noge pod kolenom. Po navedbah pacientke je bila po

amputaciji doma samostojna, potrebovala je samo pomoč pri kopanju in povijanju

podkolenskega krna. Potrebovala je minimalno pomoč pri transferu. Za urin in blato je bila

kontinentna, vid in sluh sta bila primerna njeni starosti. Ocena funkcijske neodvisnosti je ob

sprejemu znašala 53 točk (motorični FIM). Njen indeks telesne teže je znašal 28,1. Ocena

ogroženosti za padec po lestvici Jokohama, ki se meri z ocenami od 1 do 3, je bila 3, kar

predstavlja visoko ogroženost za padce. Prisotne so bile fantomske bolečine, ki jih je s

pomočjo vizualne analogne lestvice (VAL) ocenila na 6/10 točk. Prisotne so bile tudi bolečine

v levi nogi, ki jih je z lestvico VAL ocenila na 9/10 točk. Leta 2014 se ji je razjeda pojavila še

na levi nogi, najprej na palcu, ki je nato napredovala v suho gangreno na vseh prstih razen na

mezincu. Stopalo je bilo na preostali nogi rdečkasto obarvano.

Na URI – Soča jo je pregledal tudi zdravnik specialist interne medicine. Navajala je tudi

zadihanost ob naporu. Tipni so bili pulzi arterij femoralis in poplitee. Parcialni tlak kisika,

izmerjen na dorzalnem delu stopala, je bil 4. Mnenje internista je bilo, da je kardialno

kompenzirana z normalnim krvnim tlakom. Na drugi nogi je bila prisotna kronična kritična

ishemija z izčrpanimi možnostmi revaskularizacijskih posegov. Internist je bil mnenja, da je

pacientka sposobna za protetično oskrbo.

Začela je s treningom hoje, najprej brez proteze v bradlji, nato je sledil trening hoje s

pripomočkom in hoduljo. Izdana je bila naročilnica za podkolensko protezo, ki ji je sledil

odvzem mere za protezo. Vzporedno s treningom hoje se ji je postopoma slabšala razjeda na

palcu leve noge, in sicer je poleg nje nastala tudi razjeda na dorzumu istega stopala. Na

oddelku so bile izvajane redne preveze razjed na levem stopalu. Obvezilni material, ki je bil

uporabljen, je bila penasta alginatna obloga. Kljub rednim prevezam je bila razjeda ob vsaki

prevezi večja, pojavili sta se tudi rdečina in oteklina na stopalu. Kljub povišanim odmerkom

analgetika so bile bolečine čedalje hujše. Postale so neobvladljive in so bile prisotne tudi v

mirovanju. Bile so tako hude, da pacientka ni bila sposobna stopiti na nogo. Sama jih je

ocenila na 10/10 točk. Pojavila sta se vnetje in oteklina na nartu stopala. Uvedena ji je bila

antibiotična terapija, prav tako ji je bila zvišana doza analgetikov. Stanje se ni izboljšalo, zato

je bila z namenom nadaljnje obravnave premeščena na oddelek za žilno kirurgijo. Tudi ob

odpustu je motorični FIM znašal 53 točk.

Dva meseca po odpustu se je pacientka vrnila na URI – Soča. V tem času so ji amputirali tudi

levo nogo, tako da je bila sedaj prisotna obojestranska podkolenska amputacija spodnjih udov.



Pooperativnih zapletov ni bilo. Po drugi amputaciji je bila odpuščena v domačo oskrbo. Na

začetku je bila nepokretna, pomoč sta ji nudila sin in vnukinja. Ob ponovnem sprejemu na

URI – Soča je potrebovala izdatno pomoč pri transferu. Zgornji del oblačil si je oblekla sama,

pri oblačenju spodnjega dela je potrebovala pomoč. Prav tako je potrebovala pomoč pri

anogenitalni negi in kopanju. Ob sprejemu je bolečino z lestvico VAL ocenila na 7/10 točk.

Na nobenem izmed krnov ni bila prisotna razjeda. Pregledal jo je internist, ki je predlagal

obremenilno testiranje. Ugotovil je, da pacientka zmore polno obremenitev 30 W ob

minimalnem porastu srčne frekvence. Ocenil je, da je telesna obremenitev na meji

zmogljivosti za hojo z obema podkolenskima protezama. Namestitev obeh podkolenskih

protez je možna predvsem za pomoč pri izvajanju dnevnih aktivnosti in za hojo na krajše

razdalje. Predpisana ji je bila tudi leva podkolenska proteza. Po prejemu obeh podkolenskih

protez je začela z intenzivnim treningom hoje in učenjem nameščanja obeh protez. Pacientka

je kljub starosti zelo dobro napredovala. Ob koncu rehabilitacije je bila sposobna hoditi z

obema podkolenskima protezama in ob pomoči hodulje na krajše razdalje. Protezi si je tudi

samostojno namestila. Hoje po stopnicah kljub dobremu napredku ni osvojila.

Diskusija

V opisani študiji primera je bil kljub slabemu začetku rehabilitacije končni izid zelo dober.

Pacientka je bila opremljena z dvema podkolenskima protezama, s katerima je hodila na

krajše razdalje. Prav tako si je protezi samostojno namestila. V opisanem primeru je imela

pacientka obojestransko podkolensko amputacijo, v povezavi s katero Prešern - Štrukelj

(2002) napoveduje uspešen izid zdravljenja. V nasprotju z navedbami Singha in sodelavcev

(2008) je pacientka zelo dobro napredovala. Različni avtorji so ugotovili (Kent, Fyfe, 1999;

Karmarkar, 2009; Prešern - Štrukelj, 2002), da nivo amputacije pomembno vpliva na izid

rehabilitacije in da imajo pacienti po amputaciji na višjem nivoju večje težave pri uporabi

proteze, zato so za gibanje vezani na invalidski voziček. Obojestranska podkolenska

amputacija predstavlja najugodnejši izid pri obojestranskih velikih amputacijah in tudi

napredek pacientke v študiji je bil zelo ugoden. Pacientka je kljub temu, da de Godoy in

sodelavci (2002) ter Racy (2004) opisujejo pri teh pacientih nezadovoljstvo s kakovostjo

svojega življenja, zadovoljna, saj je imela ob odpustu iz URI – Soča manjše bolečine, prav

tako se je izboljšala njena pokretnost – pred drugo amputacijo zaradi bolečin sploh ni mogla

stopiti na prizadeti ud. K ugodnemu izidu rehabilitacije je veliko pripomogla njena družina,

saj ji je ves čas stala ob strani, kar je po Singhu in sodelavcih (2008) eden izmed dejavnikov,

ki pozitivno vplivajo na izid rehabilitacije.

Zaključek

PAB povzroči hude zaplete na žilju spodnjih udov, kar lahko pripelje celo do amputacije

udov. Pomembno je, da se pacienti zavedajo dejavnikov tveganja in se pravočasno odzovejo

na simptome, ki vodijo do okužbe. S pravočasnimi preventivnimi ukrepi in s pravočasnim

odzivom na spremenjeno situacijo se lahko vsaj delno izognejo neželenim posledicam, ki

vodijo v gibalno oviranost.

LITERATURA



American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2007. Diabetes Care 2007; 30(1):

S4-41.

Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic

foot. Diabetes Metab Res Rev, 2000; 16 (1): S75-83

ASH Research Report, 2014. Smoking and peripheral arterial disease. Dostopno na:

http://ash.org.uk/files/documents/ASH_190.pdf [12. 8. 1015].

Bäck-Pettersson S, Björkelund C. Care of eldery lower limb amputees, as described in medical and

nursing records. Scand J Caring Sci 2005; 19(4): 337-43.

Blinc A, Kozak M. Periferna arterijska bolezen in sladkorna bolezen. In: In: Urbančič - Rovan V, Koselj

M, Triler C. (eds) – 3. izdaja. Oskrba diabetičnega stopala – priročnik za medicinske sestre in

zdravstvene tehnike. Ljubljana: Združenje endokrinologov Slovenije pri Slovenskem zdravniškem

društvu, 2008.

Blinc A. Epidemiologija in etiopatogeneza periferne arterijske okluzivne bolezni. Periferna arterijska

okluzivna bolezen; Otočec: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih

društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, 1999: 6-9.

BMJ Publishing group. Foot ulcers and amputation. McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada,

2009; 80(8): 789-90.

Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson - Tennvall G, et al.The global burdenof diabetic foot disease. Lancet

2005; 366(9498): 1678-9.

Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJM. Evidence-based protocol for diabetic

foot ulcers. Plast. Reconstr. Surg, 2006; 117: 193S-209S.

Bulton AJ.The pathogenesis of diabetic foot problems: An overview. Diabetes Med, 1996; 13: 12–6.

Callaghan BG, Johnston M, Condie ME. Using the theory of planned behavior to develop an assessment

of attitudes and beliefs towards prosthetic use in amputees. Disabil Rehabil 2004; 26(14-15): 924-

30.

de Godoy JMP, Braile DM, Buzatto SHG, Longo O, Fontes OA. Quality of life after amputation.

Psychology, Health & Medicine, 2002; 7: 397-400.

Department of health. National Service Framework for Diabetes: Standards. London: Department of

Health 2001: 1-45.

Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Haberl R, Lange S, et al. High prevalence of peripheral

arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study.

Atherosclerosis, 2004; 172(1): 95-105.

Erjavec T, Prešern - Štrukelj M. Rehabilitacija bolnikov z amputacijo spodnjih udov in najpogostejšimi

spremljajočimi obolenji. Žilne bolezni pri osebah z ogrožajočimi spremljajočimi bolezenskimi

stanji. Ljubljana: Med. Razgl. 2003; 42(2): 81-8.

Fawkes FGR, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral arterial

disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. The lancet 2013; DOI:

10.1016/SO140-6736(13)61249-0.

Feinglass J, Shively VP, Martin GJ, Huang ME, Soriano RH, Rodriguez HE, et al. How »preventable« are

lower extremity amputations? A qualitative study of patient perceptions of precipitating factors.

Disability & Rehabilitation, 2012; 34(25): 2158-65.

Flis V, Miksić K. Koliko je bolnikov s kritično kronično ishemijo spodnjih udov (KKIU)? Zdrav Vestnik

1994; 63(1): 23-4.

Fontaine R, Kim M, Kieny R. Diechirurgishe behandlung der pheripheren durchblutungsstörungen. Helv

Chir Acta 1954; 5(6): 499–533.

Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral

arterial disease detection, awareness and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317–24.



Holstein PE, Sorensen S. Limb salvage experience in a multidisciplinary diabetic foot unit. Diabetes care

2009; 22(2): B97-103.

Jindeel A, Narahara KA. Nontraumatic amputation: incidence and cost analysis. Int J Low Extrem

Wounds, 2012; 11(3): 177-9.

Karmarkar AM, Collins DM, Wichman T, Franklin A, Fitzgerald SG, Dicianno BE, et al. Prosthesis and

wheelchair use in veterans with lower-limb amputation. Journal of Rehabilitation

Resarch&Development (JRRD) 2009; 46(5): 567-76.

Kent R, Fyfe N. Effectiveness of rehabilitation following amputation. Clin Rehabil 1999; 13(1): 43-50.

Martinis T. Percepcija kvalitete života u funkciji dobi. Zagreb: Filozofski fakultet Sveučilišta, Odsjek za

psihologiju; 2005. Dostopno na: http://darhiv.ffzg.hr/337/ (27. 12. 2009).

Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes care,

2003; 26(1): S78.

Miller MC, Speechley M, Deathe AB. Balance confidence among people with lower limb amputation.

Physical Therapy, 2002; 82(9): 856-65.

Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, et al. Predictive Factors for diabetic foot ulceration: a

systematic review. Diabetes Metab Res Rev, 2012; 28(7): 574-600.

Morey-Vargas OL, Smith SA. Be smart: strategies for foot care and prevention of foot complications in

patients with diabetes. Prosthetics and Orthotics International, 2015; 39(1): 48-60.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral

Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(1): 1-75.

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowker FG. Inter-society consensus fort he

management of peripheral arterial disease. J Vas Surg, 2007a; 45(S): S5-67.

Pollock RD, Unwin NC, Connolly V. Knowledge and practice of foot care in people with diabetes.

Diabetes Research and Clinical Practice, 2004; 64(2): 117-22.

Prešern - Štrukelj M. Rehabilitacija starejših po amputaciji spodnjih udov. 13. dnevi rehabilitacijske

medicine-amputacije in protetika. Ljubljana: Inštitut republike Slovenije za rehabilitacijo, 2002:

27-33.

Prešern - Štrukelj M. Rehabilitacija bolnikov po amputaciji udov. Osnove fizikalne medicine in

rehabilitacije gibalnega sistema. Ljubljana: Državna založba Slovenije, d. d., 2003: 309-19.

Prešern - Štrukelj M. Rehabilitacija bolnika po amputaciji spodnjega uda. In: Urbančič - Rovan V, Koselj

M, Triler C. (eds) – 3. izdaja. Oskrba diabetičnega stopala – priročnik za medicinske sestre in

zdravstvene tehnike. Ljubljana: Združenje endokrinologov Slovenije pri Slovenskem zdravniškem

društvu, 2008: 239-51.

Racy JC. Psyhological adaptation to amputation. In: Smith DG, Michael JW, Bowker JH (eds). Atlas of

amputations and limb deficiences: surgical, prosthetic and rehabilitation principles, Third edition.

American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont IL, 2004: 727-38.

Schoppen T, Boonstra A, Groothoff JW, de Vries J, Göeken LN, Eisman WH. The timed'up and go'test:

reliability and validity in persons with unilateral lower limb amputation. Archives of Physical

Medicine and Rehabilitation, 1999; 80(7): 825-8.

Shojaiefard A, Khorgami Z, Larijani B. Independent risk factors for amputation in diabetic foot. J

Diabetes Dev Ctries, 2008; 28(2): 32-7.

Sigvant B, Wilberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, et al. A population-

based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia

and sex differences. J Vasc Surg, 2007; 45(6): 1185-91.

Singh JA. General principals of amputation surgery. In: Burger H, ed. 13. dnevi rehabilitacijske medicine-

amputacije in protetika; 2002 Mar 15.-16. Ljubljana: Inštitut RS za rehabilitacijo; 2002: 11-6.

Singh R, Hunter J, Philip A, Tyson S. Gender differences in amputation outcome. Disability and

Rehabilitation 2008; 30(2): 122-5.



Steed L, Cook D, Newman S. A systematic review of psychosocial outcomes following education, self-

management and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Education and

Counselling 2003; 51(1): 5-15.

Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercises training for claudication. N Engl J Med,

2002; 347: 1941-51

The TASC working group. Management of peripheral arterial disease-Transatlantic inter-society

consensus. Intermittent claudication. Int Angiol 2000; 19(1): 1-139.

Urbančič - Rovan V. Diabetična noga: definicija, etiopatogeneza, klasifikacija in terapevtski pristop.

Oskrba diabetičnega stopala. V: Priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana:

Klinični center – Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, 2003: 76-84.

Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, Travison TG, Brookmeyer R. Estimating the prevalence

of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil, 2008; 89: 422-9.



VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI NA ZDRAVLJENJE SLADKORNE

BOLEZNI TIPA 2

Effects of physical activity in the treatment of type 2 diabetes

Martina Omerzo, dipl. m. s.


[email protected]

Povzetek

V članku je predstavljen vpliv telesne dejavnosti na zdravje pacientov s sladkorno boleznijo

tipa 2. Telesna dejavnost vpliva na presnovo in druge dejavnike tveganja za nastanek bolezni

srca in ožilja, kar je zelo pomembno za paciente s sladkorno boleznijo tipa 2. Obravnavani so

tudi možni zapleti in podani nasveti za varno telesno vadbo.

Ključne besede: sladkorna bolezen tipa 2, inzulin, telesna dejavnost.

Abstract

The article deals with the impact of physical activity on the health of patients suffering from

type 2 diabetes. Physical activity influences digestion and other cardiovascular disease risk

factors, which is crucial for type 2 diabetes patients. Moreover, it discusses possible

complications and provides advice on safe physical activity.

Keywords: type 2 diabetes, insulin, physical activity.

UVOD

Sladkorna bolezen je skupina kroničnih presnovnih motenj, ki jim je skupna hiperglikemija

bodisi zaradi nezadostnega izločanja inzulina bodisi zaradi njegovega nezadostnega delovanja

ali zaradi obojega. Posledica je motnja presnove ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob.

Kronična hiperglikemija povzroči okvaro ali odpoved več organov, zlasti oči, ledvic, živcev,

srca, možganov in žilja (Koselj, 2008).

V Sloveniji je registriranih več kot 90.000 pacientov s sladkorno boleznijo, pri čemer jih ima

75 % pravo sladkorno bolezen (4.500 jih ima tip 1, vključno z okoli 600 mladostniki, 1 % je

nosečnostne in drugih vrst sladkorne bolezni, ostali imajo tip 2), 25 % pa jih ima moteno

toleranco za glukozo, kar ob 6-odstotni prevalenci pomeni še okoli 40.000 neodkritih

pacientov s sladkorno boleznijo. Zadnja poročila navajajo za Slovenijo 8-odstotno razširjenost

sladkorne bolezni v populaciji 20–79 let. Nosečnostno sladkorno bolezen ima 2–5 %

mailto:[email protected]



nosečnic. Sladkorna bolezen je etiološko heterogena, ima pestro klinično sliko in je pogosto

asimptomatična (Čokolić, 2006).

Sladkorno bolezen delimo na štiri skupine. Nimamo zanesljivega testa, s katerim bi z

gotovostjo ločili posamezne skupine. Ločimo jih po kliničnih značilnostih in po poteku

(Koselj, 2008).

Vrste sladkorne bolezni

Sladkorno bolezen tipa 1 sestavljata dve podskupini: imunsko povzročena in idiopatska

sladkorna bolezen tipa 1. Najpogostejša je imunska oblika, medtem ko je druga oblika redka.

Pojavljata se predvsem v mladosti. Večina pacientov zboli do tridesetega leta starosti, lahko

pa tudi pozneje. Zaradi avtoimunskega procesa so uničene celice beta trebušne slinavke in

pacient nima lastnega inzulina. Za zdravljenje je potreben inzulin (Koselj, 2008).

Sladkorna bolezen tipa 2 je najpogostejša oblika sladkorne bolezni. Pojavljati se začne po

štiridesetem letu starosti. Včasih se pojavi tudi v mladosti. Nastane zaradi odpornosti proti

inzulinu. Poteka počasi. Na začetku jo spremlja blaga hiperglikemija ob hiperinzulinemiji,

končno se zmanjša izločanje inzulina in raven hiperglikemije postane visoka. Zdravljenje je

uspešno s pravilno prehrano, telesno dejavnostjo in peroralnimi antidiabetiki. Pozneje je

potreben inzulin (Koselj, 2008).

Nosečnostna sladkorna bolezen se pojavi v nosečnosti, po porodu ali dojenju pa izgine. Šele

takrat je mogoče dejansko opraviti razvrstitev sladkorne bolezni, ki se je prvič pojavila v

nosečnosti (Ravnik - Oblak, 2009).

Drugi tipi sladkorne bolezni: v to skupino spadajo nekatere oblike sladkorne bolezni, ki jih

povzročajo razne bolezni in nekateri drugi vzroki. Najpogosteje se sladkorna bolezen razvije

po akutnem in kroničnem pankreatitisu, poškodbah ali resekciji trebušne slinavke, ob

novotvorbah ali nekaterih endokrinih boleznih. Pogosto jo povzroči tudi uporaba nekaterih

zdravil (Koselj, 2006).

Diabetično stopalo

Pod izrazom diabetična noga razumemo bolezenske spremembe – okužbo, razjedo ali

uničenje globokih tkiv noge ob spremljajoči nevropatiji in/ali periferni žilni bolezni spodnjih

okončin pri pacientih s sladkorno boleznijo. Za nastanek bolezenskih sprememb na nogah

pacientov s sladkorno boleznijo sta najpomembnejša kronična zapleta sladkorne bolezni

okvara živčevja (nevropatija) in okvara ožilja (angiopatija). Zaradi slednje pride do motenj v

arterijski prekrvavitvi. Razjede zaradi mehanskih poškodb, neprimerne obutve, neustrezne

nege ali nestrokovne pedikure, ki jo izvajajo bodisi slabo poučeni pacienti ali neprimerno

usposobljeni pedikerji, se rade okužijo. Sposobnost celjenja razjed je pri pacientih s sladkorno

boleznijo slabša (Urbančič - Rovan, 2008).

Pacientova stopala morajo biti vselej zavarovana. Vedno naj nosi čevlje in nogavice. Uporaba

čevljev brez nogavic lahko povzroči žulje. Vsaka obutev mora biti ravno prav velika. Z leti se

noga razleze, postane večja, morda je deformirana, otečena. Vse to mora pacient s sladkorno

boleznijo upoštevati, preden se obuje. Svetujemo mu, naj ne nosi starih čevljev, ki se mu

gotovo ne prilegajo več tako kot nekoč (Slak, 1998).



Po Slakovi (1998) ima dober čevelj mehak zgornji del iz naravnega materiala, debel gumijast

podplat, dovolj prostora za prste, vložek, ki ga je mogoče odstraniti, vezalke ali zapenjanje na

ježka (Velcro trakove) in nizko peto.

Pacient naj čevelj vsak dan skrbno pregleda. Notranjost čevlja naj preišče z roko in odstrani

morebitne tujke. Pred obuvanjem naj se še enkrat prepriča, da v čevlju ni ničesar. Tudi

nogavica se mora gladko prilegati stopalu (Slak, 2008)

Hipoglikemija

Hipoglikemija nastane pri zmanjšanju krvnega sladkorja pod spodnjo normalno mejo, ki

znaša 3,5 mmol/l. Jatrogena hipoglikemija je pogostejša pri pacientih, ki se zdravijo z

inzulinom. Pri pacientih, ki se zdravijo z oralnimi pripravki sulfoniluree z dolgim delovanjem,

se lahko pojavijo dolge hipoglikemije. Klinično sliko označujejo adrenergični in

nevroglikopenični znaki, ki so navedeni v tabeli.

Tabela 1: Klinična slika hipoglikemije

Adrenergični znaki se pojavijo pri koncentraciji krvnega sladkorja pod 2,8 mmol/l, klinično

značilni znaki, ko se krvni sladkor zmanjša pod 2,5 mmol/l, na primer hude motnje zavesti, pa

nastopijo pri vrednosti krvnega sladkorja okoli 1 mmol/l (Čokolić, 2006).

Zapleti, ki nastopijo med telesno dejavnostjo

Med telesno vadbo lahko pride do poškodb, ob nepravilni obutvi pa se lahko razvije

diabetično stopalo. Priporočamo kakovostno opremo in redno natančno pregledovanje nog.

Telesna vadba je zelo pomembna za paciente s sladkorno boleznijo. Vedno jo je treba

individualno prilagoditi, za kar pa so potrebne izkušnje, ki jih pacient največkrat pridobi sam.

Dobro je, da se s svojim zdravnikom posvetuje o prilagoditvah odmerkov zdravil za sladkorno

bolezen pred začetkom in ob večjih spremembah telesne vadbe (Završnik, 2006).

Vpliv telesne dejavnosti na sladkorno bolezen tipa 2

Glavna motnja sladkorne bolezni tipa 2 je povečana odpornost proti inzulinu, na katero zelo

ugodno vpliva prav telesna dejavnost. Redna telesna vadba tako pomaga zmanjševati

glikemijo, ugodno vpliva na krvne lipide, arterijsko hipertenzijo in fibrinolizo, je pa tudi v

Adrenergični znaki Nevroglikopenični znaki

znojenje kognitivne motnje

palpitacije, tahikardija moten vid, izguba barv

tremor prstov občutek nemoči

vznemirjenost lakota

bledica parestezije okrog ust

zvišanje krvnega tlaka neobičajno vedenje

nevrološki izpadi, generalizirani krči

izguba zavesti

smrt



veliko pomoč pri hujšanju ter ima pomembno vlogo v preventivi nastanka sladkorne bolezni

tipa 2 in pri preprečevanju kardiovaskularnih bolezni (Vrtovec, 2009).

Študije so pokazale, da redna telovadba izboljša glukozno toleranco in zmanjša inzulinsko

rezistenco (Završnik, 2006).

Redna telesna dejavnost zniža raven trigliceridov z veliko vsebnostjo lipoproteina zelo nizke

gostote (VLDL); večina raziskav je potrdila tudi zvišanje holesterola HDL, vpliva na

holesterol LDL pa ne (Vrtovec, 2006).

Znana je povezava med inzulinsko odpornostjo in arterijsko hipertenzijo. Ob redni telesni

vadbi se je znižala arterijska hipertenzija, in sicer najbolj pri hiperinzulinemičnih pacientih

(Vrtovec, 2009).

Veliko pacientov s sladkorno boleznijo tipa 2 ima okvarjeno fibrinolitično delovanje ob

zvišani ravni zaviralca 1 aktivatorja plazminogena (PAI-1). Številne raziskave so potrdile

povezanost telesne vadbe z izboljšanjem fibrinolitičnega delovanja (Vrtovec, 2006).

Telesno dejavni pacienti izgubijo več teže v primerjavi s tistimi, ki hujšajo le z redukcijsko

dieto. Poleg tega je morda še pomembnejše dejstvo, da telesno dejavni debeli ljudje hitreje

izgubljajo maščevje okoli trebušnih organov (Vrtovec, 2009).

Priporočena je blaga telesna vadba, na primer hoja, kolesarjenje ali plavanje. Potrebna je

redna vadba, na primer vsaj trikrat na teden po pol ure, s predhodnim ogrevanjem (raztezanje

mišic) in naknadnim ohlajanjem. Telesna dejavnost naj bo zmerna. Na začetku je treba

postopoma večati napore (Završnik, 2006).

Na kaj mora biti pacient pri telesni dejavnosti še posebej pozoren

Pred in med telesno dejavnostjo ter po njej naj pacient pije dovolj nesladkane tekočine (vodo

ali mineralno vodo).

Naj ne vadi, če ima slabo urejeno sladkorno bolezen. Če se zdravi z inzulinom, naj pred vadbo

preveri morebitno vsebnost ketonov v seču in glikemijo. Kadar krvni sladkor presega 14

mmol/l in ima pacient ketone v seču, naj športno dejavnost odloži, dokler si ne uredi

sladkorne bolezni.

Če ima pacient pogosto hipoglikemije ali jih ne čuti, naj se sam ne loteva športnih dejavnosti

(Vrtovec, 2009).

Pred načrtovano daljšo dejavnostjo naj vedno zniža odmerek inzulina ali tablet.

Pred telesno vadbo naj si ne vbrizga inzulina v del telesa, ki bo med vadbo dejaven (Vrtovec,

1998).

Upošteva naj, da bo pri večini nekoliko daljših in napornejših dejavnosti potreboval dodatni

obrok oziroma dodatne ogljikove hidrate. Če se zdravi z inzulinom, naj ima vedno s seboj

nekaj sladkorja (v kockah, Vitergin itd.). Če so vrednosti glukoze v krvi pred naporom v

normalnih mejah, je priporočljivo zmanjšati odmerek hipoglikemičnega zdravila (Vrtovec,

1998).



Svetujemo mu dodatne obroke hrane pri večini daljših in napornejših dejavnosti. Za

predvidene daljše podvige, kot je hoja v hribe, mora bolnik imeti s seboj 30–60 g

ogljikovih hidratov in okoli 15 g beljakovin za dodatne obroke, ki jih mora pojesti takoj, ko si

izmeri koncentracijo sladkorja v krvi, kadar je ta manjša od 4,4 mmol/l ali če je na meji

vrednosti, ob kateri običajno začuti simptome hipoglikemije (Vrtovec, 2009).

Uporablja naj primerno in čim bolj »zdravo« opremo (primerne nogavice, obutev). Pred vsako

telesno dejavnostjo in po njej naj si pregleda noge, če morda ni dobil odrgnin, žuljev in drugih

znamenj vnetja (Vrtovec, 1998).

Izogiba naj se vadbi v izjemno vročih in tudi zelo hladnih dnevih.

Vedno naj ima s seboj diabetično izkaznico ali ustrezne podatke o bolezni in kraju, kamor naj

ga odpeljejo v nujnem primeru (Vrtovec, 2009).

Zaključek

Telesna dejavnost je za paciente s sladkorno boleznijo tipa 2 zelo pomemben del zdravljenja.

Ima veliko pozitivnih učinkov na zdravje. Prav tako pa si pacient z nepravilnim izvajanjem

telesne dejavnosti lahko škoduje. Telesna dejavnost zahteva od pacienta veliko znanja – le na

tak način lahko premaga ovire in tako pripomore k dobremu počutju.

LITERATURA

Čokolić M. Akutni zapleti sladkorne bolezni. In: Čokolić M, ed. Sladkorna bolezen. Maribor: Splošna

bolnišnica Maribor – Klinični oddelek za interno medicino, Oddelek za endokrinologijo; 2006:

31-4.

Čokolić M. Sladkorna bolezen – kratek pregled. In: Čokolić M, ed. Sladkorna bolezen. Maribor: Splošna


8-13.

Koselj M. Definicija, diagnoza, klasifikacija in epidemiologija sladkorne bolezni. In: Bohnec M, Klavs

J, Tomažin Šporar M, Krašovec A, Žargaj B, eds. Sladkorna bolezen – priročnik. Ljubljana:

samozaložba; 2006: 42-7.

Koselj M. Sladkorna bolezen, kronični zapleti pomen in preventiva. In: Urbančič - Rovan V, Koselj M,

Triller C, eds. Oskrba diabetičnega stopala – priročnik za medicinske sestre in zdravstvene

tehnike, 3. izdaja. Ljubljana: Združenje endokrinologov Slovenije pri Slovenskem zdravniškem

društvu; 2008: 7-24.

Ravnik - Oblak M. Opredelitev, razvrstitev, klinična slika, diagnostika in epidemiologija sladkorne

bolezni. In: Mrevlje F, ed. Sladkorna bolezen – priročnik za zdravnike, 3. izdaja. Ljubljana:

Slovensko osteološko društvo; 2009: 1-7.

Slak M. Nega nog in oskrba ran pri sladkornem bolniku. In: Bohnec M, Čerpnjak A, Mrevlje F, eds.

Sladkorna bolezen – priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Klinični

center –Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni; 1998: 134-40.

Slak M. Zdravstveno-vzgojni program o diabetični nogi, nega nog in medicinska pedikura. In: Urbančič

- Rovan V, Koselj M, Triller C, eds. Oskrba diabetičnega stopala – priročnik za medicinske

sestre in zdravstvene tehnike, 3. izdaja. Ljubljana: Združenje endokrinologov Slovenije pri

Slovenskem zdravniškem društvu; 2008: 267-88.

Urbančič - Rovan V. Diabetična noga – definicija, etiopatogeneza in klinična slika. In: Urbančič - Rovan

V, Koselj M, Triller C, eds. Oskrba diabetičnega stopala – priročnik za medicinske sestre in



zdravstvene tehnike, 3. izdaja. Ljubljana: Združenje endokrinologov Slovenije pri Slovenskem

zdravniškem društvu; 2008: 25-54.

Vrtovec M. Telesna vadba v zdravljenju sladkorne bolezni. In: Mrevlje F, ed. Sladkorna bolezen –

priročnik za zdravnike, 3. izdaja. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo; 2009: 41-54.

Vrtovec M. Preprečevanje in zdravljenje sladkorne bolezni z redno telesno vadbo. In: Bohnec M,

Čerpnjak A, Mrevlje F, eds. Sladkorna bolezen – priročnik za medicinske sestre in zdravstvene

tehnike. Ljubljana: Klinični center – Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in

presnovne bolezni; 1998: 91-9.

Vrtovec M. Telesna vadba v zdravljenju sladkorne bolezni. In: Bohnec M, Klavs J, Tomažin Šporar M,

Krašovec A, Žargaj B, eds. Sladkorna bolezen – priročnik. Ljubljana: samozaložba; 2006: 348-

57.

Završnik M. Zdravljenje sladkorne bolezni. In: Čokolić M, ed. Sladkorna bolezen. Maribor: Splošna


14-30.



VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE PRI REHABILITACIJI PACIENTOV

PO AKUTNEM KORONARNEM DOGODKU

The role of nursing care at patients rehabilitation after acute coronary

event

Lilijana Žerdoner, dipl.m.s., mag. zdr. nege

Bolnišnica Topolšica, Oddelek za zdravstveno nego in rehabilitacijo

[email protected]

Povzetek

Bolezni srca in ožilja so v razvitem svetu še vedno vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti.

Na njihov nastanek in nadaljnji razvoj v veliki meri vplivajo različni dejavniki tveganja.

Akutni koronarni sindrom je skupek simptomov in znakov, ki nastanejo zaradi nenadnega

neravnovesja med porabo in dotokom kisika v srčno mišico. Ena izmed treh oblik akutnega

koronarnega sindroma je srčni infarkt, ki je najpogostejši vzrok smrti v razvitih državah. V

celoviti obravnavi koronarnih pacientov si je v zadnjih desetletjih rehabilitacija zagotovila

pomembno mesto in postala ključna prvina oskrbe pacientov po srčnem infarktu. V procesu

rehabilitacije pa ima pomembno mesto zdravstvena nega. Medicinska sestra je enakovredna

članica rehabilitacijskega tima ter je odgovorna za zdravstveno nego in zdravstveno vzgojo.

Izobraževanje srčno-žilnih pacientov je treba prilagoditi njihovim izkušnjam in predznanju.

Pri svojem delu smo uspešni, ko pacient razume in sprejme dejstvo, da je rehabilitacija

vseživljenjska.

Ključne besede: srčno-žilni bolnik, akutni koronarni sindrom, medicinska sestra, zdravstvena

vzgoja.

Abstract

Cardiovascular diseases remain the leading cause of illness and death in the developed world.

Their development is mainly related to a number of risk factors. Acute coronary syndrome

denotes a group of symptoms and signs that occur due to a sudden imbalance between

myocardial demand for oxygen and its supply. One of the three forms of acute coronary

syndrome is heart attack, which is the most common cause of death in developed countries. In



recent decades, comprehensive treatment of coronary patients has shown that rehabilitation is

the key element of treatment following a heart attack. However, nursing care is essential in

the rehabilitation process. The nurse, who is an equal member of the rehabilitation treatment

team, is responsible for nursing care and patient education. Note that education of

cardiovascular patients needs to be adapted to their experience and prior knowledge. Our

work is successful when our patients understand and accept the fact that rehabilitation is

lifelong.

Keywords: cardiovascular patient, acute coronary syndrome, nurse, patient education.

UVOD

Bolezni srca in ožilja so v razvitem svetu še vedno vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti

(Ivašković, 2009). Najbolj ogroženi so moški v starosti 54–64 let, medtem ko ženske umirajo

starejše. Vendar pa tudi za ženske velja, da najpogosteje umrejo zaradi bolezni srca in ožilja.

A vseeno so to bolezni, ki jih je večinoma mogoče preprečiti (Svetovni dan srca, 2015).

Dejavniki tveganja za nastanek srčno-žilnih bolezni so: visok krvni tlak, povišan krvni

sladkor, stres, kajenje, povišane maščobe v krvi, nepravilna prehrana in telesna neaktivnost,

veliko vlogo pa imajo tudi družinska podvrženost, spol in starost (Poles, 2012). Nekaterim

državam je s preventivnimi programi uspelo zajeziti bolezni srca, med njimi tudi Sloveniji

(Svetovni dan srca, 2015). Pacientov, ki doživijo srčni infarkt, je zelo veliko. Glavni

povzročitelj je arterioskleroza, proces, pri katerem se na stenah arterij naberejo maščobe, ki

jih počasi preraste vezivno tkivo v žilah. V te tvorbe se vgradi še kalcij in nalepijo krvne

ploščice (trombociti), kar povzroči, da je žila vse slabše prehodna (Karen, 2009).

Akutni srčni infarkt je stanje, pri katerem pride do odmrtja srčne mišice zaradi pomanjkanja

dotoka kisika ob zapori koronarne žile. Je eden izmed treh oblik akutnega koronarnega

sindroma (AKS) in je najpogostejši vzrok smrti v razvitih državah.

Noč (2011) navaja, da je skupna značilnost pacientov z AKS ishemična srčna bolečina –

stenokardija, ki nastane kot posledica nesorazmerja med potrebo in razpoložljivostjo kisika v

srčni mišici.

Tipična stenokardična bolečina je stiskajoča, pekoča, neostro omejena, lokalizirana za prsnico

ali na levi strani prsnega koša. Pacient ne zna natančno opredeliti, kje čuti bolečino. Pogosto

se bolečina širi v vrat, spodnjo čeljust, ramena in po mezinčevi strani v roke. Lahko se širi

tudi v desno ramo, epigastrij ali hrbet med lopaticami. Bolečino lahko spremljajo dispnoa,

strah, hladen pot, bledica slabost in bruhanje (Ploj, 2011).

Zdravljenje je usmerjeno k čim hitrejši vzpostavitvi krvnega obtoka v prizadeti koronarni

arteriji.

Zaradi vedno večje pojavnosti bolezni srca in ožilja se zdravstvena oskrba teh pacientov v

zadnjih letih zelo hitro spreminja. Pri zdravljenju se uporabljajo novejši pristopi, s katerimi se

dosega hitrejša rehabilitacija in izboljšuje kakovost njihovega življenja po odpustu iz

bolnišnice. Danes se za zdravljenje pacientov z AKS v večini primerov uporablja



koronarografija s perkutano koronarno intervencijo. S to metodo se doseže hitra vzpostavitev

pretoka krvi v koronarni arteriji in s tem oskrba srčne mišice s kisikom. Tako se doseže

manjša okvara srčne mišice, kar pripomore k večji kakovosti nadaljnjega življenja (Kralj,

2015).

Rehabilitacija bolnikov po akutnem srčno-žilnem dogodku

Od nastanka AKS do odpusta iz bolnišnice se dogodki za paciente odvijajo hitro. V Bolnišnici

Topolšica je bilo pri obravnavi pacientov v procesu srčno-žilne rehabilitacije zaznano, da se

pacienti pogosto ne zavedajo, kaj natančno se jim je zgodilo in kako nadaljevati življenje.

Zelo so prestrašeni in zaskrbljeni. Informacije, ki so jih sprejeli v času zdravljenja, so pičle,

veliko jih sploh niso razumeli ali pa jih niso slišali. Ne morejo razumeti svoje fizične nemoči.

Pogosto svoje zdravstveno stanje zanikajo.

Prav zato je za celovito obravnavo pacienta po AKS postala nepogrešljiva rehabilitacija, ki si

je v zadnjih desetletjih, tako Poles (2012), zagotovila pomembno mesto in postala ključna

prvina oskrbe bolnikov po srčnem infarktu.

Rehabilitacija pacienta s srčno-žilno boleznijo obsega različne medicinske aktivnosti, s

pomočjo katerih pacient po končanem akutnem zdravljenju ponovno vzpostavi telesno,

duševno in socialno ravnovesje ter se kar najhitreje spet zadovoljivo vključi v družinsko in

delovno okolje.

Z rehabilitacijo poleg izboljšanja telesnega stanja dosežemo tudi zmanjšanje možnosti

ponovnih zapletov, pacientu podaljšamo preživetje in mu izboljšamo kakovost življenja.

Pomembno vlogo ima tudi pri izboljšanju psihičnega stanja.

Poles (2012) meni, da mora biti rehabilitacija pacientov s srčno-žilno boleznijo celovita in

doživljenjska. Sestavljajo naj jo ocena ogroženosti, ocena stanja, odstranjevanje dejavnikov

tveganja, optimalna medikamentna terapija, redna individualno prilagojena telesna vadba,

sproščanje in izobraževanje.

Karan (2009) navaja, da je osnovna filozofija rehabilitacije in rehabilitacijske zdravstvene

nege pomoč prizadeti osebi, da spozna svoje ohranjene sposobnosti ter jih uporabi za čim

boljše delovanje in življenje, saj je prihodnost odvisna od njenih preostalih sposobnosti, ne pa

od stopnje prizadetosti in invalidnosti. To lahko dosežemo s timskim pristopom v okviru

rehabilitacijskega tima, središče katerega so pacient in njegovi svojci.

Vloga zdravstvene nege

Ker so zaradi narave dela medicinske sestre pri bolnikih prisotne štiriindvajset ur na dan, je

značilno, da z njimi navežejo boljši in pristnejši odnos kot ostali člani rehabilitacijskega tima

(Žerdoner, Turinek, 2011). Z izvajanjem zdravstvene nege po procesni metodi dela

sistematično in individualno ugotavljajo probleme in potrebe pacientov, vključenih v program

rehabilitacije. Informacije, ki jih medicinske sestre pri obravnavi pacientov pridobijo, so jim v

pomoč tudi pri izoblikovanju zdravstvenovzgojnega programa. Žerdoner in Turinek (2011)

navajata, da za paciente niso pomembni samo rezultati zaključka rehabilitacije, temveč tudi



njihovo nadaljnje življenje v domačem okolju, pri tem pa morajo sodelovati vsi izvajalci

rehabilitacijskega tima. Kot nadalje pojasnjujeta Žerdoner in Turinek (2011), je pri

izobraževanju pacientov zelo dobrodošla tudi prisotnost družinskih članov, ki so lahko

pacientu v veliko oporo. Če so svojci ustrezno ozaveščeni, lažje spremljajo pacientov pogosto

zelo tvegan način življenja.

Zato celostna zdravstvena obravnava v procesu rehabilitacije zajema tudi zdravstveno vzgojo

pacientov in svojcev. Zdravstvena vzgoja temelji na privzgoji načel zdravega načina življenja.

Medicinska sestra je članica zdravstvenega tima in je odgovorna tako za zdravstveno nego kot

za zdravstveno vzgojo.

Hoyer (2005) navaja, da z zdravstveno vzgojo skušamo vplivati na ljudi, na to, da postanejo

aktivni, kar je temeljni pogoj, da lahko prevzamejo svoj del odgovornosti za lastno zdravje.

To pa je mogoče le, če so ustrezno obveščeni in motivirani, imeti morajo dostop do informacij

in možnost nadzirati dejavnike, ki vplivajo na njihovo zdravje.

Kot pojasnjujeta Žerdoner in Turinek (2011), je za dodatno motivacijo in nadaljnje življenje

potreben tudi dobro zastavljen zdravstvenovzgojni program, ki temelji na individualnih

potrebah vsakega posameznika. Pomembno je, da bodo pacienti znali uspešno uporabljati

posredovano znanje, spretnosti in informacije v vsakdanjem življenju.

Zdravstvena vzgoja srčno-žilnih pacientov

Načrtovati, oblikovati in izvesti zdravstvenovzgojni program nam predstavlja kompleks

načrtovanih aktivnosti, ki se izvajajo z določenimi cilji in v določenem časovnem obdobju.

Naš končni cilj naj bo: sprememba vedenja pacienta v zvezi z zdravjem, zmanjševanje

njegovih zdravstvenih problemov in tako povečanje kakovosti njegovega življenja (Žerdoner,

Turinek, 2011).

V Bolnišnici Topolšica poskušamo izobraževanje srčno-žilnih pacientov prilagoditi njihovim

izkušnjam in predznanju.

Vsebine izobraževanja so naslednje:

pomen pravilnega in rednega jemanja zdravil,

koristni nasveti kot pomoč pri zdravljenju bolezni srca in ožilja,

spremembe prehranjevalnih navad,

znižanje telesne teže,

redna telesna dejavnost,

redne kontrole krvnega tlaka, holesterola in krvnega sladkorja,

poznavanje anatomije in fiziologije srca in ožilja,

simptomi, diagnostika in zdravljenje,

znaki poslabšanja in ukrepanje,

nadzor nad boleznijo,

izogibanje dejavnikom tveganja,

pomen opustitve kajenja,

pomen umirjenega življenjskega sloga in psihosocialne podpore,

socialna mreža in oblike pomoči.



Za izvedbo zdravstvenovzgojnega svetovanja uporabljamo naslednje metode dela:

predavanje,

pogovor,

vodeni pogovor,

intervju,

metode praktičnih del.

Naloga medicinskih sester v Bolnišnici Topolšica je, da poskušamo pacienta v procesu

rehabilitacije naučiti, kako naj deluje samozaščitno in se izogiba dejavnikom tveganja. Cilj

tovrstnega poučevanja je, da bo pacient svojo bolezen poznal, jo sprejel, prepoznal znake

poslabšanja in znal z njo živeti. Ko pacient to razume in sprejme dejstvo, da je rehabilitacija

vseživljenjska, vemo, da smo bili pri svojem delu uspešni.

Hoyer (2005) poudarja, da je zdravstvena vzgoja kompleksna dejavnost, ki stremi k

spremembi življenjskega sloga pacientov, kar posledično vodi k njihovemu kakovostnejšemu

življenju v prihodnje, s tem pa dosežemo tudi njihovo večje zadovoljstvo.

Zaključek

Vsak rehabilitacijski program pomeni izziv tako za vse izvajalce programa kot za pacienta. Če

želimo pacientom zagotoviti uspešno rehabilitacijo in posledično kakovostnejše življenje, je

potrebno konstruktivno sodelovanje celotnega strokovnega rehabilitacijskega tima. Da je

uspeh zagotovljen, pa je potrebno tudi sodelovanje motiviranega pacienta, ki se mora

zavedati, da lahko zase največ stori sam. Ivašković (2008) navaja, da je eden izmed

pomembnejših ciljev rehabilitacije dosežen, ko bolnik razume, da je le on tisti, ki lahko vpliva

na povečanje svojih telesnih zmogljivosti, zmanjšanje števila srčno-žilnih zapletov in

izboljšanje kakovosti življenja.

LITERATURA

Hoyer S. Pristopi in metode v zdravstveni vzgoji. Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Visoka šola za

zdravstvo; 2005.

Ivašković D. Rehabilitacija srčno-žilnega bolnika. Novo mesto: Krka, d. d. Novo mesto; 2008.

Karan K. Kaj je rehabilitacija. In: Romana Petkovšek Gregorin. Rehabilitacijska zdravstvena nega

starostnika z žilno problematiko: zbornik predavanj. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške

nege Slovenije – Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški

dejavnosti; 2009: 3-9.

Kralj M. Vloga medicinske sestre ob koronarografiji in perkutani koronarni intervenciji. In: Andreja

Kvas. Bolnik z miokardnim infarktom. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije,

Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji; 2008: 15-23.

Noč M. Akutni koronarni sindrom. In: Košnik, M, Mravlje, F, Štajer, D, Črnelč, P, Koželj, M, Andoljšek,

D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Založba Littera Picta, d. o. o., Slovensko medicinsko društvo;

2011.



Ploj T. Simptomi in znaki bolezni. In: Košnik, M, Mravlje, F, Štajer, D, Črnelč, P, Koželj, M, Andoljšek,

D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Založba Littera Picta, d. o. o., Slovensko medicinsko društvo;

2011.

Poles J. Ali koronarni bolniki po PCI in stentiranju potrebujejo rehabilitacijo? Združenje internistov

Slovenije – Sestanek 2012. Slovensko zdravniško društvo.

Svetovni dan srca: bolezni srca in srčna kap vodilni vzroki smrti. Uredništvo Domovina; september 2015.

Žerdoner L, Turinek JR. Pomen zdravstvene nege pri rehabilitaciji pacientov, obolelih za KOPB. In:

Prestor L, Bratkovič M, eds. Zbornik predavanj/Strokovni seminar Novi izzivi pri obravnavi

pulmološkega pacienta, Velenje 27.–28. maj 2011. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške

nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov

Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pulmologiji; 2011: 89–95.



DEHIDRACIJA PRI STAROSTNIKU

Dehydration in older adults

Mateja Marija Belej, dr. med., spec. spl. medicine

Thermana Laško

[email protected]

Povzetek

S starostjo se zmanjša celokupni volumen vode v telesu, moteno je zaznavanje žeje, ledvice

pa imajo slabšo zmožnost za koncentriranje urina. Zelo pomembno je uživanje dovolj

tekočine. Dehidracija je pri starostnikih zelo pogosta in ima lahko resne posledice, ki vplivajo

na izid zdravljenja. Dehidraciji se lahko izognemo in jo pozdravimo, če jo odkrijemo

pravočasno. Ugotovljeno dehidracijo je treba energično zdraviti, preprečimo pa jo lahko s

preprostimi ukrepi, kot je spodbujanje k pitju. Pri zdravljenju dehidracije damo prednost pitju

tekočin, med katerimi je na prvem mestu voda.

Ključne besede: starostnik, dehidracija, dejavniki tveganja, zapleti dehidracije, zdravljenje,

preventiva.

Abstract

With aging, the total body water volume decreases, thirst sensation is diminished and kidneys

are less able to concentrate urine. An appropriate fluid intake is of great importance. Many

elderly people are at risk of insufficient fluid intake. Dehydration is a frequent condition with

serious effects on the therapeutic outcome. If diagnosed early, dehydration can be avoided and

successfully treated. Once diagnosed, dehydration requires a serious treatment and can be

prevented with simple measures, such as encouraging a sufficient fluid intake. When treating

dehydration, oral fluid repletion should be the preferred method. In this respect, water is the

first choice.




Keywords: elderly person, dehydration, risk factors, dehydration complications, treatment,

prevention.

UVOD

Voda ima v človeškem telesu številne funkcije in je bistvenega pomena pri vseh fizioloških

procesih, ki se izvajajo. S starostjo postanejo moteni mehanizmi, ki uravnavajo optimalno

količino vode v telesu, zato so starostniki mnogo bolj ogroženi za dehidracijo (Faes, Spigt,

2007).

Dehidracija je pogost problem pri starostniku. Pri njem je prisotna spremenjena vsebnost vode

v telesu, zmanjšana je tudi funkcija ledvic in slabše je zaznavanje žeje. S pomočjo študij so

ugotovili, da je dehidracija prisotna kar pri 50 % febrilnih starostnikov in je tudi zelo pogosta

pri varovancih domov starejših občanov. Dehidracija predstavlja eno izmed najpogostejših

diagnoz pri hospitaliziranih starostnikih. Na žalost je včasih diagnoza težavna, ker simptomi

niso vedno izraženi (Faes, Spigt, 2007).

Smrtnost dehidriranih starostnikov je višja. Dehidracija predstavlja pomemben dejavnik

tveganja za nastanek trombemboličnih dogodkov, infekcijskih obolenj, ledvičnih kamnov in

zaprtja. Zaradi tega sta pomembna pravočasna diagnoza in zdravljenje.

Dehidracijo definiramo kot zmanjšano količino vode v organizmu in se lahko pojavi s

pridruženim primanjkljajem elektrolitov. Nastane zaradi povečane izgube telesnih tekočin ali

zaradi premajhnega vnosa vode, lahko pa tudi kot kombinacija obeh (Kovač, 2011).

Dehidracija je lahko izotonična, pri kateri je izguba vode in elektrolitov uravnotežena (na

primer pri driski), hipertonična (izguba več vode kot soli, na primer pri vročini) ali pa

hipotonična (pri izločanju večje količine natrija v primerjavi z vodo), ki jo srečamo pri

pretirani uporabi diuretikov.

Dejavniki tveganja in vzroki za razvoj dehidracije

Dejavnike tveganja za razvoj dehidracije delimo na fiziološke dejavnike in dejavnike okolja

(Faes, Spigt, 2007).

Fiziološki dejavniki: starost nad petinosemdeset let, ženski spol, nizka telesna teža in slabše

zaznavanje žeje.

Dejavniki okolja: hospitalizacija, pomanjkanje negovalnega kadra v instituciji, premalo

izobražen/ozaveščen kader, poletni čas/povišana temperatura v bivalnem prostoru in

izoliranost.

Prav tako pomembni vzroki, ki lahko privedejo do dehidracije, so (Faes, 2007; Mentes,

2006b; Amella, 2004):

– funkcionalni vzroki:

– slaba pokretnost,

– težave z razumevanjem in komunikacijo,

– zanemarjanje samega sebe;

– bolezenski vzroki:

– Alzheimerjeva bolezen,



– več kot pet kroničnih bolezni, izguba tekočine pri driski, bruhanju, vročini, krvavitvi,

tahipneji, poliuriji, dekubitusu,

– sladkorna bolezen,

– zmanjšan vnos tekočine pri disfagiji in anoreksiji, zmedenost, depresija, demenca,

– strah pred inkontinenco;

– iatrogeni vzroki:

– zdravila: odvajala, diuretiki, litij, pomirjevala,

– visok vnos beljakovin,

– omejitev tekočine in soli.

Kako prepoznamo dehidracijo pri starostniku

Velikokrat pri starostniku težko prepoznamo dehidracijo. Količina celokupne vode v telesu

starostnikov je manjša, zato so tudi bolj ogroženi za dehidracijo. Vsekakor so bolj ogrožene

osebe z nižjo telesno težo, saj je pri njih težavna že manjša izguba vode. S starostjo ledvice

izgubijo zmožnost koncentriranja urina, zmanjša ali izgubi se tudi občutek žeje, kar dodatno

ogroža starostnike (Cerk, 2011).

Simptomi blage dehidracije pri starostniku (Faes, 2007):

– suha ustna sluznica, gosta in lepljiva slina,

– suha koža (slabši turgor kože),

– manjša količina izločenega urina.

Simptomi huje stopnje dehidracije (Faes, 2007):

– zmedenost in razdražljivost,

– ni potenja (pazduhe),

– vdrte oči,

– nizek krvni tlak,

– pospešeno dihanje,

– koma, delirij.

Pri dehidraciji opažamo tudi spremembe v laboratorijskih izvidih. Na dehidracijo posumimo

pri višjih vrednostih sečnine in kreatinina ter pri višjem količniku med njunima

koncentracijama. Seveda so vrednosti relativne, upoštevati moramo stanje prehranjenosti

starostnika in njegovo mišično maso. Na dehidracijo kaže tudi višja koncentracija serumske

vrednosti natrija.

Posledice dehidracije

Številne študije dokazujejo, da je dehidracija povezana z večjo umrljivostjo starostnikov, ki so

hospitalizirani. Pri dehidriranem pacientu z več kroničnimi boleznimi pride večkrat do

hospitalizacij. Čedalje več dokazov je tudi, da je celo starostnik z blago dehidracijo

dovzetnejši za razvoj različnih bolezni. Dehidracija lahko pri starostniku povzroča naslednja

stanja (Begum, 2010; Costello, 2008; Popkin, 2010; Manz, 2007): poslabšanje kognitivnih



funkcij, padce, poškodbe, povišano telesno temperaturo, večja nihanja krvnega sladkorja pri

diabetikih, ortostatsko hipotenzijo, suho ustno sluznico, infekcije urinarnega trakta, ledvične

kamne, preležanine in večjo toksičnost zdravil. Zanimiva so opažanja, da se pri ponovni

rehidraciji starostnikov večina teh simptomov popravi. V neki študiji, ki so jo izvajali v

Ameriki v domovih upokojencev, so starostnikom povišali vnos zaužite tekočine za dva

kozarca dnevno. Posledično so opazili manj zaprtij in manj padcev.

Obravnava dehidracije pri starostniku

Ko prepoznamo dehidracijo pri starostniku, jo zdravimo z dovajanjem več tekočine. Poznamo

štiri načine dovajanja tekočine (Faes, 2007; Hebuterne et al., 2007): per os (prek ust),

enteralno (prek nazogastrične sonde ali PEG), aplikacija v subkutani prostor in aplikacija

tekočin intravenozno. Odločimo se za način, ki najbolj ustreza pacientovemu stanju. Če je le

mogoče, skušamo doseči rehidracijo s pitjem dovolj tekočine, seveda če stopnja dehidracije ni

prehuda. Če pacient ne more zaužiti dovolj tekočine prek ust, je možno dovajanje tekočine

prek nazogastrične sonde, ki nam omogoči dovolj hitro in zadostno hidracijo brez tveganja

preobremenitve kardiovaskularnega sistema. Intravenozna aplikacija tekočin je zelo

učinkovita zlasti pri hujši dehidraciji, ko klinično stanje pacienta zahteva hitro ukrepanje. Ta

način je nekoliko bolj tvegan, zahteva nadzor in prisotnost ustreznega strokovnega kadra.

Zelo zanimiva alternativa vsem omenjenim trem načinom je infuzija tekočin v subkutani

prostor ali hipodermokliza. Njena uporaba je enostavna, nenevarna in učinkovita. Mnogo let

je bila zapostavljena, sedaj pa se zaradi praktičnosti njena uporaba širi zlasti v domovih

upokojencev in tudi v domačem okolju.

Preprečevanje dehidracije

Najprej je pomembno ozaveščanje starostnikov, njihovih družin, skrbnikov in negovalnega

kadra o pomembnosti zadostnega pitja. Starostnike je treba spodbujati k pitju. V domovih

upokojencev se ponekod že izvajajo ukrepi za preprečevanje dehidracije, kot na primer (Faes,

2007; Bennet, 2000):

– pogosto ponujanje vode in napitkov,

– svetujejo se tudi mleko, sokovi, čaji in neslane juhe,

– kava in pravi čaj imata diuretični učinek, zato naj se uživata v omejenih količinah,

– pijače, ki jih ima starostnik najraje, naj bodo na dosegu rok,

– pitje sočasno z zaužitjem zdravil,

– vsaj 1,5 l tekočine dnevno v obdobjih, ko je večja ogroženost za dehidracijo.

Zelo pomembno je beleženje količine zaužite tekočine pri ogroženih starostnikih, prav tako je

treba biti pozoren na znake za morebitno dehidracijo.

Pokazalo se je, da so ti preprosti ukrepi zelo učinkoviti pri preprečevanju dehidracije in njenih

posledic. Že samo z ustnim spodbujanjem k pitju dosežemo ustrezno hidracijo pri 78 %

starostnikov v domovih upokojencev. Potekajo tudi študije, ki dokazujejo ekonomsko korist

teh ukrepov, saj z njimi preprečujemo mnoge hospitalizacije.

LITERATURA



Amella EJ. Feeding and hydration issues for older adults with dementia. Nurs Clin North Am, 2004.

39(3): 607-23.

Begum MN, Johnson CS. A rewiew of the literature on dehydration in the institucionalized elderly. e-

SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2010. 5(1): e47-e53.

Bennet JA, Thomas V, Riegel B. Unrecognized chronic dehydration in older adults: examining

prevalence rate and risk factors. J Geront Nurs, 2004. 30(11): 22-80

Cerk K, Aleš A. Starostniki in ledvice. In: Košnik M, Mrevlje F, eds. Interna medicina. 4. izdaja.

Ljubljana: Litterapicta 2011. 1158.

Durso S. Homeostasis. In: Bowker L, Price J, Smith S. Oxford American Handbook of Geriatric

Medicine. Oxford University Press 2010. 413-7.

Faes MD, Spigt MG, Olde Rikkert MD, Geriatrics and Aging, 2007. 10(9): 590-6.

Hodgkinson B, Evans D, Wood J. Maintaining oral hydration in older adults: a systemic review. Int J

Nurs Pract, 2003. 9 (3): 19-28.

Kovač J. Hipernatriemia. In: Košnik M, Mrevlje F, eds. Interna medicina. 4. izdaja. Ljubljana:

Litterapicta 2011. 73-6.

Mentes J. Oral hydration in older adults: greater awareness is needed in preventing, recognising, and

treating dehydration. Am J Nurs, 2006b. 106(6): 40-9.



HIPODERMOKLIZA

Hypodermoclysis

Klavdija Lah, dipl. m. s.

Melita Belej, dipl. m. s.

Thermana Laško, Zdravilišče Laško (negovalni oddelek)

[email protected],

[email protected]

Povzetek

Namen prispevka je predstaviti zdravstvenim delavcem v Sloveniji dokaj neznano metodo

aplikacije hidracijskih tekočin. Predstavljena so dejstva iz zgodovine, ki jim sledi prikaz

indikacij in kontraindikacij uporabe hipodermoklize. Predstavljeni so tudi sam postopek,

mesta aplikacije in tekočine, ki se lahko uporabljajo. V razpravi so podane ugotovitve uporabe

hipodermoklize.

Ključne besede: hidracija, prednosti hipodermoklize, uporaba hipodermoklize.

Abstract

The purpose of the paper is to present a relatively unknown method of hydration fluid

application to medical professionals in Slovenia. We present some facts from the history and

outline the indications and contraindications of the use of hypodermoclysis. We also present

the procedure itself, the fluids and places on the body where it can be applied. In the

discussion, we provide our findings regarding the use of hypodermoclysis.

Key words: hydration, advantages of hypodermoclysis, use of hypodermoclysis.

UVOD



V Zdravilišču Laško se v največ primerih srečujemo s pacienti po možganski kapi. Ti pacienti

imajo velikokrat težave s požiranjem (disfagija), kar lahko vodi v dehidracijo. Definicija

hipodermoklize govori o vnosu tekočine v subkutani prostor (Ashby et al., 1992). Prva

poročila o njeni uporabi segajo v leto 1895, ko so jo uporabili med izbruhom epidemije kolere

v Indiji (Rogers, 1910). Uporaba hipodermoklize se je znova močno povečala v dvajsetem

stoletju, vendar so jo zaradi pogostih škodljivih učinkov zaradi napačne uporabe hipertoničnih

raztopin po letu 1950 skoraj popolnoma ukinili (Rochon et al., 1997). Po letu 1980 je v

primerjavi z intravenoznim postopkom spet postala bolj priljubljena, zlasti v geriatriji in

paliativi (Lipschitz et al., 1991). Razne študije iz tujine dokazujejo, da je hipodermokliza

varen, udoben in praktičen, vendar preredko uporabljen način hidracije (Slesak et al., 2003).

Tehnično je tekočine lažje aplicirati in nadzorovati subkutano kot intravenozno.

Metode

Izbrali smo pregled literature, pri čemer smo uporabili deskriptivno metodo dela in metodo

kompilacije. Za zbiranje in analizo literature smo izbrali pregled domače in tuje strokovne

literature po mednarodnih bazah podatkov (Proquest Social Journals, CINAHL, MEDLINE,

BioMed Central) in vzajemni bibliografsko-kataložni bazi podatkov slovenskih knjižnic

(COBIB.SI). Uporabili smo posamezne ključne besede in kombinirane iskalne nize v

slovenskem in angleškem jeziku. Pri iskanju v ostalih podatkovnih bazah smo uporabili

napredno iskanje po celotnem besedilu. Iskali smo prispevke, ki so pretežno v angleškem

jeziku, pri tem pa smo uporabili ključne besede in kombinacijo iskalnih nizov.

Parenteralno nadomeščanje tekočin ljudem, ki težko oziroma premalo pijejo

Obstajata dva načina parenteralnega nadomeščanja tekočin ljudem, ki zaradi različnih

vzrokov težko pijejo. Tekočina se lahko aplicira v žilo ali pa v podkožje. Podkožje sestavlja

predvsem maščobno tkivo, iz katerega tekočine hitro pridejo v krvne žile. Hipodermokliza je

primeren način nadomeščanja tekočin bolnikom, ki jih skozi usta ne morejo dobiti dovolj

zaradi šibkosti, bruhanja, vnetja v ustni votlini, povečanega potenja, pospešenega dihanja

skozi usta ali driske ali pa zaradi drugih vzrokov izgubljajo veliko tekočin (Brenneis et al.,

2002).

Indikacije za hipodermoklizo (Ferry et al., 1999):

– preprečevanje ali zdravljenje zmerne in blage dehidracije pri:

o bolnikih z disfagijo,

o bolnikih, ki izgubljajo tekočino zaradi bruhanja, driske, diuretikov itd.,

o bolnikih s težkim perifernim venskim dostopom.

Kontraindikacije za hipodermoklizo (Ferry et al., 1999):

urgentna stanja, na primer šok, huda dehidracija,

motnje strjevanja krvi,

srčno popuščanje,

odpoved ledvic,

edemi.



Postopek aplikacije hipodermoklize

Za aplikacijo hipodermoklize uporabljamo postopek subkutanega vboda s silikonskim

metuljčkom velikosti 21–25 G, ki se ga fiksira s klasičnim polprepustnim prozornim obližem.

Menjavo subkutane igle izvajamo vsakih 5–7 dni ali po potrebi tudi pogosteje (Bruera,

Macdonald, 2000).

Mesta za aplikacijo hipodermoklize

Najpogosteje za aplikacijo uporabljamo predel prsnega koša (izogibamo se lateralni legi na

ramenskem obroču in tkivu dojk), predel trebuha okrog popka (ta predel se ne uporablja v

primeru ascitesa) in predel pod lopatico, ki je zelo uporaben pri nemirnih pacientih, pri katerih

obstaja nevarnost, da bi si kanilo z infuzijo lahko iztaknili (Brenneis et al., 2002).

Na vseh treh področjih se izogibamo koži, ki je bila pred kratkim obsevana, je kakor koli

poškodovana, vneta. Pomembno je premisliti, kako bo nastavljena igla vplivala na možnost

svobodnega gibanja osebe, posebno na gibanje v sklepih in pregibanje telesa. Če so težave z

absorpcijo, se priporočata predela prsnega koša in trebuha (Brenneis et al., 2002).

Primerne tekočine in hitrost pretoka pri hipodermoklizi

Najpogosteje uporabljene in najbolj priporočljive tekočine za infuzije so 0,9 % NaCl, 0,45 %

NaCl ter mešanica 0,9 % NaCl in 5 % glukoze (Frisoli et al., 2000). V obdobju štiriindvajsetih

ur se priporoča do 1,5 l tekočine, aplicirane na enem mestu, če so potrebne večje količine

tekočin, pa lahko vstavimo iglo za aplikacijo tekočin na dve različni mesti. To je potem

največ 3 l tekočine s podkožno infuzijo v štiriindvajsetih urah (Jain et al., 1999). Maksimalna

hitrost pretoka pri hipodermoklizi je lahko do 500 ml/8 h. Takšna hitrost zahteva uporabo

infuzijske črpalke. Medtem pa priporočljiva povprečna hitrost pri hipodermoklizi, ki znaša

100 ml/h, ne zahteva uporabe infuzijske črpalke (Brenneis et al., 2002).

Nadzor

Nadzor je potreben vsaj eno uro po vstavitvi subkutane igle za hidracijo, da preverimo hitrost

infuzije in morebiten pojav nezaželenih učinkov, kot so (Baron et al., 2004):

rdečina (normalno je lahko prisotna do eno uro po vbodu),

bolečina ali občutljivost na mestu vboda,

znaki edema,

zatekanje tekočine ob igli,

abscesna tvorba,

krvavitev, modrica.

Stranski učinki

Stranski učinki so redki in se jim pogosto lahko izognemo z upoštevanjem smernic za

hipodermoklizo (Schen, 1997). Možni stranski učinki so:

lokalni edem,

lokalno vnetje ob igli,

bolečina ali neugodje na mestu infuzije.



Razprava

Subkutana infuzija tekočin ali hipodermokliza je lahko zelo uporabna metoda za izboljšanje

blage do zmerne dehidracije pri ljudeh, pri katerih je onemogočen vnos tekočin per os

(Sassion, Shvrartzman, 2001). Ta način hidracije se v tujini v zadnjih dvajsetih letih uporablja

vse pogosteje, zlasti v geriatriji in paliativi (Lipschitz et al., 1991). Številne tuje študije

dokazujejo, da je to varen, udoben, praktičen in cenovno ugoden postopek hidracije, hkrati pa

avtorji ugotavljajo, da je kljub številnim prednostim v primerjavi z intravenozno hidracijo še

vedno preredko uporabljen (Slesak et al., 2003).

Zaključek

Metoda hipodermoklize bi se lahko začela uporabljati tudi v drugih ustanovah, zato je bila

izbrana za temo prispevka. Na ta način se metoda lahko predstavi tudi drugim ustanovam v

Sloveniji. Ker nekateri zdravstveni delavci še vedno najbolj zaupajo intravenozni aplikaciji

infuzije, bi morda bilo treba z dodatnimi izobraževanji pridobiti zaupanje zdravstvenih

delavcev v subkutano aplikacijo hidracijske tekočine.

LITERATURA

Ashby M, Fleming BG, Keam E, Lewis S. Subcutaneous fluid infusion (hypodermoclysis) in palliative

care: new role for an old trick. Med J Aust. 1992; 156(9): 669.

Rogers L. A simple curative tretment of cholera. BMJ. 1910; 2(2595): 835-9.

Rochon PA, Gill SS, Litner J, et al. A sistematicreview of the evidence for hypodermoclysis to treat

dehydration in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1997; 52A(3): 169-76.

Lipschitz S, Campbell AJ, Roberts MS, Wanwimalruk S, McQueen EG, McQueen E, et al. Subcutaneous

fluid administration in eldery subjects: Validation of an under-used technique. J Am Geriatr Soc.

1991; 39(1): 6-9.

Slesak G, Schnurle JW, Kinzel E, et al. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in

geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2003; 51(2): 155-60.

Brenneis C, Bruera E, Campbell S, Cantwell P, Clark T, Chobanuk J, et al. 99 Common Questions (And

more) About Palliative Care: A Nurses Handbook (second editon). Edmonton, Alberta, Canada;

2002.

Ferry M, Dordaine V, Costans T. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis a practical approach. I Am

Geriatr Soc. 1999; 47(1): 93-5.

Bruera E, Macdonald N. To hydrate or Not to hydrate: How Should It Be? Journal of Clinical Oncology.

2000; 18(5): 1156-8.

Frisoli AJ, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous Hydration By Hypodermoclysis.

Drugs&Aging. 2000; 16(4): 313-9.

Jain S, Mansfield B, Wilcox MH. Subcutaneous fluid administration - better than the intravenous

approach? J Hosp Infect. 1999; 41(4): 269–72.

Baron M, Fryer N, Ferdinand A, MaCartney A, Amos P, Woodley S, et al. Guidelines for the

administration of subcutaneous fluids. Subscuaneus fluids Policy. 2004: 3-16.

Schen R. Information from. Administration of fluid by subcutaneous infusion. Harefuah 1997; 132: 716-

7.



Sassion M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An alternative infusion technique. American family

physician. 2001; 64: 1575-8.

AVTONOMNA DISREFLEKSIJA – NUJNO STANJE, KI LAHKO

OGROZI ŽIVLJENJE

Autonomic dysreflexia - urgency of situation that may threaten of life

Zdenka Dimnik Vesel, viš. m. s., ET

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut republike Slovenije – Soča

[email protected]

Povzetek

Avtonomna disrefleksija je življenjsko ogrožajoče stanje, ki se lahko pojavi v akutnem ali

kroničnem obdobju pri osebah z okvaro hrbtenjače. V prispevku so opisani preventiva,

sprožilni dejavniki, simptomi in algoritem ukrepanja ob nastopu zapleta.

Ključne besede: avtonomna disrefleksija, sečni mehur, debelo črevo, krvni tlak.

Abstract

Autonomic dysreflexia is a life-threatening condition that may occur during acute or chronic

periods in subjects with spinal cord damage. This paper describes the triggering factors,

prevention, symptoms and the algorithm of action in case of complications.

Keywords: autonomic dysreflexia, urinary bladder, colon, blood pressure.

UVOD

Preživetje po hudih boleznih ali poškodbah se ob napredku medicinske znanosti nenehno

povečuje (Zalar, 2014). Povečujeta se število pridruženih bolezni in okvar ter število različnih

zdravil, ki jih pacienti potrebujejo. Vse to povečuje možnost nujnih stanj in zapletov tako pri




pacientih, vključenih v programe bolnišnične, kot pri tistih, ki so vključeni v ambulantne

programe rehabilitacije. Na razširjenem strokovnem kolegiju za fizikalno medicino in

rehabilitacijo, ki je potekal 17. novembra 2010, je bil sprejet sklep, da je edino nujno stanje,

specifično za fizikalno medicino in rehabilitacijo, avtonomna disrefleksija (AD) pri bolnikih z

okvaro hrbtenjače (Burger, 2014). AD je prekomeren odgovor avtonomnega živčevja na

zunanji dražljaj. Ta sproži generalizirano simpatično aktivnost, ki se kaže v zožitvi krvnih žil

pod ravnjo okvare, in s tem porast krvnega tlaka. Prvič se običajno pojavi v prvih dneh ali

mesecih po poškodbi v ali nad nivojem okvare Th 6, redkeje pri nižjih okvarah v prsnem delu

hrbtenjače in več let po okvari (Erjavec, 1998).

Sprožilni dejavniki za nastanek AD so najpogosteje: raztegnjenost sečnega mehurja

(zamašitev stalnega urinskega katetra, nepravočasna izvedba katetrizacije), raztegnjenost

debelega črevesa (obstipacija, prisotnost trdega blata v črevesu – impaktacija), urodinamska

preiskava, okužba sečil, kamni v sečnem mehurju ali ledvicah, žolčni kamni, razjeda zaradi

pritiska, vraščen noht, pretesna oblačila, povoji, obutev, pretesno zavezane vezalke, pritisk

ortopedskih pripomočkov, mišični krči, hemoroidi, invazivni poseg, spolni odnos, erekcija,

ejakulacija, vibrostimulacija, porod in dojenje, menstruacija, sončne opekline (Puzić, 2015).

Znaki in simptomi AD

Puzić (2015) navaja, da se znaki in simptomi AD delijo na:

– znake zaradi posledic delovanja parasimpatičnega živčnega sistema, ki so:

o pulzirajoč glavobol,

o bradikardija (lahko tahikardija),

o zamašen nos,

o zariplost obraza,

o lisasta koža,

o potenje nad ravnjo okvare;

– znake in simptome zaradi povečane aktivnosti simpatičnega živčnega sistema, ki so:

o hladna bleda koža,

o kurja polt, pod ravnjo okvare,

o mrzlica brez povišane temperature,

o široke zenice,

o meglen vid.

Krvni tlak je pri pacientu z AD zelo povišan, to je 20–40 mmHg nad običajnim pri odraslih in

15–20 mmHg nad običajnim pri otrocih. Zelo pomembno je, da poznamo vrednost

normalnega krvnega tlaka, ki je pri osebah z okvaro hrbtenjače v povprečju nižji za 15–20

mmHg (Erjavec, Puzić, Žen - Jurančič, 2015). Posledice hude hipertenzije so lahko

možganska krvavitev, krvavitev v mrežnico, epileptični status, koma in smrt. Lahko pa AD

poteka popolnoma nemo, torej brez navedenih simptomov in znakov (Erjavec, 1998).

Preventiva

AD lahko preprečimo, če pravočasno prepoznamo in odstranimo sprožilne dejavnike

(Erjavec, Puzić, Žen - Jurančič, 2015):



– zmanjšati moramo čezmerno dejavnost in čezmerno polnjenje sečnega mehurja z

uporabo lokalnega anestetika v obliki gela ob katetrizaciji ali menjavi stalnega

urinskega katetra,

– zmanjšati moramo draženje kolona in rektuma z uporabo lokalnega anestetika in

rednim odvajanjem blata – če ugotovimo impaktirano blato, moramo pazljivo

odstraniti trde kepe blata, ker lahko poslabšamo simptomatiko,

– potrebna je edukacija zdravstvenonegovalnega osebja, da pravočasno prepozna znake

AD med različnimi posegi, preiskavami ali terapevtskimi ukrepi,

– educirati moramo tudi paciente, njihove svojce in skrbnike, da se v času

rehabilitacije naučijo pravilnega praznjenja sečnega mehurja in črevesa, preventive

nastanka razjede zaradi pritiska, da poznajo dejavnike, ki najpogosteje sprožijo AD.

Poznati morajo tudi vrednost svojega krvnega tlaka.

Kljub preprečevanju pa je AD še vedno pogosto prisotna. Za njeno akutno obravnavo je

izdelan protokol, v katerem se najprej priporočajo nefarmakološki ukrepi, v primeru njihove

neuspešnosti pa farmakološko zdravljenje (Puzić, 2015).

Algoritem zdravljenja (Erjavec, Puzić, Žen - Jurančič, 2015):

1.Splošni ukrepi:

– posedanje bolnika z nogami navzdol (zaradi možnosti ortostatskega znižanja krvnega

tlaka);

– odstranimo vse, kar lahko tišči: povoje, tesne nogavice, čevlje, trakove za pričvrstitev

urinske vrečke, opornice, trebušni pas, steznik, tesna oblačila.

2.Aktivno iskanje in odstranitev možnih sprožilnih dejavnikov:

– sečni mehur: ne smemo ga stiskati ali se udarjati v predelu mehurja;

– preverimo odtok ali zastoj urina v sečnem mehurju (cevka, urinska vrečka, kateter).

Kateter lahko prebrizgamo z 10–15 ml tekočine; zamenjavo ali vstavitev urinskega

katetra vedno izvedemo le z uporabo lokalnega anestetika;

– črevo: preverimo možnost impaktiranega blata, analnih fisur, hemoroidov. Najprej v

rektum vbrizgamo 2-odstotni Lidokain in počakamo dve minuti. Previdno preverimo

prisotnost blata v ampuli in ga ročno odstranimo. Ves čas je potrebna kontrola krvnega

tlaka na pet minut. Pri porastu krvnega tlaka poseg takoj prekinemo, dodamo

anestetični gel in ponovno poskusimo po dvajsetih minutah. Po izključitvi

najpogostejših sprožilnih dejavnikov iščemo manj pogoste.

3. Zdravljenje z zdravili

Krvni tlak znižujemo z zdravili, če so prisotni simptomi in je sistolični krvni tlak pri odraslem

nad 150 mmHg, pri mladostniku nad 140 mmHg, pri otrocih, mlajših od pet let, nad 120

mmHg in pri otrocih, starejših od pet let, nad 130 mmHg.

Ni enotnih priporočil, katera zdravila so najprimernejša. Zdravniki se najpogosteje odločajo

za Kaptopril v odmerku 12,5–25 mg.



4. Spremljanje in nadaljnji ukrepi

Če simptomi izzvenijo ter smo našli in odstranili sprožilni dejavnik, spremljamo vitalne

funkcije 2–48 ur po dogodku.

Če se simptomi ne umirijo in sprožilnih dejavnikov ne najdemo, je potrebna nadaljnja

diagnostika v bolnišnici (Erjavec, Puzić, Žen - Jurančič, 2015).

Zaključek

S preventivnimi ukrepi, kot so odstranjevanje sprožilnih dejavnikov, pravočasno

prepoznavanje znakov AD, pravo ukrepanje, edukacija osebja zdravstvene nege, pacientov,

njihovih svojcev in skrbnikov, se lahko epizodi AD izognemo. Zavedati se moramo, da je to

nujno stanje, ki lahko ogrozi bolnikovo življenje.

LITERATURA

Burger H. Ali lahko v rehabilitaciji pričakujemo nujna stanja? In: Erjavec T, ed. Zapleti in nujna stanja

pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj, 14. junij 2014, Ljubljana: Univerzitetni

rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2014: 5–8.

Erjavec T. Srčno-žilni zapleti pri bolnikih z okvaro hrbtenjače. In: Marinček Č, ed. Rehabilitacija

bolnikov z okvaro hrbtenjače. 9. rehabilitacijski dnevi: zbornik predavanj, 20. in 21. marec 1998,

Ljubljana: Inštitut republike Slovenije za rehabilitacijo, 1998: 63–9.

Erjavec T, Puzić N, Žen - Jurančič M. Avtonomna disrefleksija – premalo poznano nujno stanje pri

osebah z okvaro hrbtenjače. In: Vajd R, Gričar M, eds. Zbornik izbranih poglavij, 18.–20. junij

2015, Portorož: Mednarodni simpozij o urgentni medicini, 2015: 151–3.

Puzić N. Avtonomna disrefleksija – akutna epizodična hipertenzija pri osebah z okvaro hrbtenjače. In:

Erjavec T, ed. Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj, 14. junij

2014, Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2014: 109–13.

Zalar M. Težave in izzivi pri procesu rehabilitacije, s katerimi se srečuje fizioterapevt. In: Erjavec T, ed.

Zapleti in nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih: zbornik predavanj, 14. junij 2014,

Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2014: 9–13.



PRISTOPI PRI GLOBOKI VENSKI TROMBOZI V

REHABILITACIJSKIH USTANOVAH

Approach to deep vein thrombosis in a rehabilitation facility

Marijana Žen Jurančič, dr. med.


[email protected]

Povzetek

Kljub preventivnim ukrepom je trombembolija pogost zaplet med rehabilitacijsko obravnavo.

Zlasti pri nevroloških bolnikih tipični klinični znaki niso prisotni. Glede na točkovnik po

Wellsu ocenimo klinično tveganje za globoko vensko trombozo in pljučno embolijo.

Diagnostični metodi izbora sta ultrazvok ven pri sumu na globoko vensko trombozo in

računalniška tomografija pljučnih arterij pri sumu na pljučno embolijo. Temeljno zdravljenje

je antikoagulacijsko. Preventivne metode izvajamo glede na oceno tveganja in pridružene

bolezni.

Ključne besede: trombembolija, klinični znaki, diagnostika, zdravljenje, preventiva.

Abstract

Despite preventive measures, thromboembolism is a common complication during the

rehabilitation process. In particular, typical clinical signs are absent in patients with

neurological diseases. We calculate the clinical risk of deep vein thrombosis and pulmonary

embolism according to the Wells score. Ultrasound of the vein is the diagnostic method for

suspected deep vein thrombosis, while computer arteriography of pulmonary arteries is used

for discovering pulmonary embolism. The basic treatment is anticoagulation. Preventive

measures are implemented according to the risk assessment and associated diseases.



Key words: thromboembolism, clinical signs, diagnostics, treatment, preventive measure.

UVOD

Glede na osnovno obolenje imajo bolniki v rehabilitacijskih ustanovah običajno povečano

tveganje za globoko vensko trombozo (GVT). Venska tromboza je posledica delne ali

popolne zapore vene s strdkom, ki je najpogosteje lokalizirane v venah spodnjih udov. Če je

venski trombozi pridružena še pljučna embolija (PE), jo poimenujemo s skupnim imenom

venska trombembolija. V splošni populaciji je prevalenca GVT/PE 2,5 %, v rehabilitacijskih

ustanovah pa je odvisna od osnovne bolezni (Takach Lapner, Kearon, 2013; Vižintin

Cuderman, Štalc, 2012). Največja incidenca je pri bolnikih po okvari hrbtenjače, kjer znaša

incidenca GVT/PE v prvem letu kar 27, 6 % (Geol Do, Du Hwan, 2014). Pri ortopedskih

bolnikih je incidenca pri zamenjavi kolka kar 22, 2 % in je pogosto asimptomatska

(Musselmann, 2009). V 50 % proksimalna GVT (ileofemoropoplitealna tromboza) povzroči

pljučno embolijo, ki je v kar 10 % smrtna, če ni zdravljena (Košnik, Mrevlje, Černelč, Koželj,

2011).

Klinična slika venske tromboze in pljučne embolije

Pogosto je pri bolnikih, ki so premeščeni iz akutne bolnišnice v rehabilitacijsko ustanovo,

prisotna GVT/PE, ki je asimptomatska, kljub medikamentozni preventivi (Wada, Lizuka,

Iwadate, Yamakami, Yoshinaga, 2013). Prav zato nas ne sme zavesti prepričanje, da pri

bolniku ni možna GVT/PE kljub prejemanju preventivnega odmerka antikoagulantne terapije.

Ob vsaki premestitvi bi bil smiseln rutinski ultrazvok, poimenovan doppler ven, ki pa ni

nikjer rutinsko sprejet v klinično prakso, čeprav ne zahteva veliko začetne edukacije. Prav

tako je problem dostopnost do ultrazvočnih aparatov, čeprav so se v zadnjih letih pojavili na

trgu cenovno dostopni aparati, ki imajo tudi boljše karakteristike (velikost, nastavitve).

Tipični klinični znaki za GVT so že dolgo znani in sestavljajo znan trias: otekanje, bolečina v

mišicah in sprememba barve kože (Košnik, Mrevlje, Černelč, Koželj, 2011). Posebno

pozornost je treba posvetiti nevrološkim nepokretnim bolnikom, saj zaradi osnovne bolezni

dostikrat ne razvijejo vseh opaznih kliničnih znakov.

Pljučna embolija je že dolgo znana kot bolezen z mnogimi obrazi in je na žalost lahko v

skoraj 50 % še zmeraj klinično nerazpoznavna. Sicer so tipični simptomi za pljučno embolijo

nenadna dispneja, plevritična bolečina, hemoptiza in sinkopa, tipični znaki pa so tahipneja,

tahikardija, poki nad pljuči, četrti ton, poudarjena pljučna komponenta drugega tona in napete

vratne vene (Miniati, Cenci, Monti et al., 2012).

Pred napotitvijo na diagnostiko ocenimo klinično verjetnost pljučne embolije (tabela 1) ali

venske tromboze (tabela 2) po Wellsu (Wells, Anderson, Rodger et al., 2000).

Tabela 1: Ocena klinične verjetnosti pljučne embolije po Wellsu Klinični podatki Točke

Klinični znaki/simptomi venske tromboze (najmanj oteklina in bolečnost v predelu globokih ven) 3

Druga diagnoza je manj verjetna kot pljučna embolija 3

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Miniati%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22383978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cenci%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22383978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Monti%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22383978



Srčna frekvenca >100/min 1,5

Imobilizacija (>3 dni) ali operacija v zadnjih 4 tednih 1,5

Predhodna pljučna embolija/venska tromboza 1,5

Hemoptiza 1

Rak (zdravljen ali paliativno oskrbljen v zadnjih 6 mesecih) 1

Ocena verjetnosti pljučne embolije

Majhna ≤4

Večja >4

Vir: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients

probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb

Haemost 2000; 83: 416-20.

Tabela 2: Ocena klinične verjetnosti venske tromboze po Wellsu Klinični podatki Točke

Rak (aktivno ali paliativno zdravljen v zadnjih 6 mesecih) +1

Paraliza, pareza ali mavčna imobilizacija spodnje okončine +1

Ležanje več kot 3 dni ali večji kirurški poseg v zadnjih 4

tednih

+1

Lokalizirana občutljivost v poteku globoke vene +1

Oteklina celotne spodnje okončine +1

Oteklina goleni (več kot 3 cm večji obseg, merjeno 10 cm pod

tuberositas tibiae)

+1

Vtisljivi edem simptomatske noge +1

Povrhnje nevarikozne kolateralne vene +1

Predhodno dokumentirana venska tromboza +1

Druga diagnoza vsaj tako verjetna kot venska tromboza –2

Ocena verjetnosti venske tromboze

Majhna 0-1

Večja ≥2

Vir: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients

probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb

Haemost 2000; 83: 416-20.

Diagnostični postopek

S pomočjo točkovnika ocenimo klinično verjetnost za GVT/PE in bolnike razdelimo v skupini

z majhnim in velikim tveganjem glede na kombinacije simptomov in znakov. Bolniki v

rehabilitacijskih ustanovah so že zaradi narave bolezni avtomatično opredeljeni kot skupina z

velikim tveganjem (Kelly, Yoder, Tang et al., 2010).

Pri bolnikih z majhnim tveganjem in negativnim izvidom D-dimera v krvi lahko avtomatično

izključimo GVT/PE.



Pri vseh ostalih bolnikih moramo opraviti serijski ultrazvok – doppler ven, ki se opravi po

spodnjem algoritmu za zdravljenje, s katerim postavimo dokončno diagnozo GVT (Kozak,

Štalc, Ježovnik et al., 2014).

Za potrditev pljučne embolije opravimo računalniško tomografsko angiografijo, izjemoma

ventilacijsko perfuzijsko scintigrafijo pljuč. Če je prisotna hemodinamska prizadetost bolnika

(šok, oživljanje), lahko začnemo zdravljenje na osnovi ultrazvočnega izvida srca, ki potrdi

prizadetost desne strani srca (Torbicki, Perrier, Konstantinides et al., 2008).

V nadaljnjem diagnostičnem postopku pri sumu na pljučno embolijo opravimo še naslednje

preiskave: elektrokardiogram, rentgensko slikanje prsnih organov, plinska analiza arterijske

krvi, določanje natriuretičnih peptidov v krvi (brain natriuretic peptid) in troponina v krvi

(Torbicki, Perrier, Konstantinides et al., 2008).

Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih z veliko klinično verjetnostjo GVT/PE začnemo

zdravljenje s terapevtskim odmerkom nizkomolekularnega heparina in opravimo potrebno

diagnostiko najkasneje v štiriindvajsetih urah (Kozak, Štalc, Ježovnik et al., 2014).

Slika 1 (10): Diagnostični algoritem pri sumu na vensko trombozo Legenda: da – pozitiven, ne – negativen, UZ – ultrazvočna preiskava, gol. VT – golenska venska tromboza.

Zdravljenje



Temeljno zdravljenje pri trombemboliji je antikoagulacijsko. Glede na to lahko izbiramo več

vrst zdravil, odvisno od bolnikovih pridruženih bolezni in stanj ter morebitnih zadržkov v

povezavi s posameznimi zdravili (Kozak, Štalc, Ježovnik et al., 2014):

zdravljenje z nizkomolekularnimi heparini,

zdravljenje z nefrakcioniranim heparinom,

zdravljenje s kumarini,

zdravljenje z novimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili – NOAK,

trombolitično zdravljenje in

vstavitev filtra v spodnjo votlo veno.

Zgornjemu načinu zdravljenja pridružimo še fizikalno zdravljenje: hojo in kompresijsko

zdravljenje. Pri bolnikih, ki imajo potrjeno GVT, uporabljamo umerjene kompresijske

nogavice 2. stopnje do kolen. Priporočena kompresija naj traja vsaj pol leta po nastanku GVT,

če ni prisoten potrombotični sindrom. Smisel kompresijskega zdravljenja je v hitrejšem

izboljšanju simptomov, zmanjšanju otekline in bolečine. Pri obsežni oteklini stegna je

smiselno povijanje do dimelj (Kozak, Štalc, Ježovnik et al., 2014). Ni nobenih kontraindikacij

za zgodnjo mobilizacijo bolnika (Aissaoui, Martins, Mouly et al., 2009). Če pri bolnikih s

pljučno embolijo ne potrdimo istočasne GVT, kompresijsko zdravljenje ni potrebno. Pri

bolnikih z vensko trombozo zgornjega uda kompresijsko zdravljenje ni potrebno.

Preventiva GVT/PE v rehabilitacijskih ustanovah

Primarno preventivo GVT/PE izvajamo praviloma v akutnih bolnišnicah in kot nadaljevanje

zdravljenja v rehabilitacijskih ustanovah. Pri kirurških bolnikih razdelimo bolnike v več

skupin tveganja, odvisno od narave posega. Poleg tega moramo upoštevati tudi individualne

dejavnike tveganja pri bolniku. Najvišje tveganje za GVT imajo bolniki s predhodno utrpelo

GVT, trombofilijo, paralizo noge in imobilizacijo okončine (Beyer-Westendorf, Bogorad,

Tautenhahn, Marten, Schellong, 2013). Spodnja tabela prikazuje incidenco trombembolij

glede na klasifikacijo tveganja (JCS, 2011).

Tabela 3: Stopnje tveganja, incidenca GVT in priporočeno zdravljenje

Vir: JCS Guidelines for pulmonary thrombembolism and DVT. Circ J 2011; 75: 1258-81.

V preventivi trombembolij lahko uporabljamo več načinov zdravljenja, odvisno od možnosti

zdravljenja v posamezni ustanovi in individualnih značilnosti bolnika (JCS, 2011):

zgodnja mobilizacija in aktivne vaje,

Distalna GVT (%)

Proksimalna GVT (%)

Simptomatska PE (%)

Usodna PE (%) Priporočeni ukrepi

Majhno tveganje

2 0,4 0,2 0,002 Zgodnja imobilizacija

Srednje tveganje

10 4 2 0,1 Kompresijsko povijanje

Visoko tveganje

20–40 8 4 1 IPC ali antikoagulantna terapija

Zelo visoko tveganje

40–80 20 10 5 Antikoagulantna terapija



nameščanje elastičnih nogavic,

intermitentna pnevmatična kompresija,

nefrakcionirani heparin,

nizkomolekularni heparin,

nova antikoagulantna zdravila – NOAK.

Zaključek

Incidenca trombembolij je v rehabilitacijskih ustanovah še vedno visoka, kljub prisotnim

preventivnim ukrepom. Klinična slika pogosto ni značilna, prav tako je prisotna pogosto

neodkrita GVT pri premestitvi iz akutne bolnišnice. Točkovniki kot ocena tveganja so v

rehabilitacijskih ustanovah pogosto nezanesljivi, zato priporočamo serijski ultrazvok ven pri

visoko ogroženih bolnikih. Za zdravljenje na novo odkrite GVT/PE se vedno pogosteje

odločamo za novejša antikoagulantna zdravila, saj niso potrebne pogoste laboratorijske

kontrole in tudi interakcije z ostalimi zdravili so v primerjavi z varfarinom manjše.

LITERATURA Vižintin Cuderman T, Štalc M. Venski trombembolizmi. In: Mavri A, Vene N, eds. Priročnik za uporabo

novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško

društvo, Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje tromboemboličnih bolezni pri

Združenju za žilne bolezni; 2012: 48-62.

Takach Lapner S, Kearon C. Diagnosis and management of pulmonary embolism. BMJ. 2013; 346: f757.

Geol Do J, Du Hwan Kim. Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury in Korean patients

at acute rehabilitation unit. J Korean Med Sci; 2014: 28 (9): 1382-7.

Musselmann C. Rate of venous thrombembolism after total hip and total knee replacment in inpatient

orthopedic rehabilitation. Med Klin. 2009; 104(9): 694-8.

Košnik M, Mrevlje F, Černelč P, Koželj M. Globoka venska tromboza. Interna medicina. Littera picta

2011: 337-44.

Wada M, Lizuka M, Iwadate Y, Yamakami I, Yoshinaga K. Effectiveness of deep vein thrombosis

screening on admission to a rehabiliation hospital: a prospective study in 1043 consecutive patients.

Thromb Res. 2013; 131(6): 487-92.

Miniati M, Cenci C, Monti S, et al. Clinical presentation of acute pulmonary embolism: survey of 800

cases. PLoS One. 2012; 7: e30891.

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients

probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.

Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.

Kelly BM, Yoder BM, Tang CT, et al. Venous thromboembolic events in the rehabilitation setting. PM

R. 2010; 2(7): 647-63.

Kozak M, Štalc M, Ježovnik MK, et al. Predlog smernic za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze.

In: Kozak M, Blinc A, eds. UPORABNA angiologija, Otočec, 11. in 12. april 2014: predlog

smernic za odkrivanje in zdravljenje bolnikov z žilnimi boleznimi. Ljubljana: Slovensko

zdravniško društvo, Združenje za žilne bolezni. 2014: 87-109.

Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute

pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary

Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008; 29: 2276-315.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23427133

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Miniati%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22383978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cenci%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22383978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Monti%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22383978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Clinical+Presentation+of+Acute+Pulmonary+Embolism%3A+Survey+of+800+Cases






Aissaoui N, Martins E, Mouly S, et al. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the

management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol. 2009; 137: 37-

41.

Beyer-Westendorf J, Bogorad V, Tautenhahn I, Marten S, Schellong S. Predictors od deep venous

thrombosis in patients admitted to rehabiliation clinics after major orthopaedic surgery. Vasa. 2013;

42(1): 40-9.

JCS Guidelines for pulmonary thrombembolism and DVT. Circ J 2011; 75: 1258-81.

RESPIRATORNI ZAPLETI V REHABILITACIJI

Respiratory complication in rehabilitation

Irena Grošelj, dipl. fiziot.

[email protected]

Povzetek

Dihanje je zapleten proces, na katerega vplivajo številni dejavniki. Respiratorni sistem

sestavljata dve ločeni komponenti: respiratorne mišice in pljuča z alveoli, prek katerih poteka

izmenjava plinov s krvjo. Potovanje zraka v in iz pljuč imenujemo ventilacija. V prispevku so

predstavljeni najpogostejši respiratorni zapleti po poškodbah in pri živčno-mišičnih boleznih.

Pojasnjeni so osnovni pojmi respiratorne fizioterapije in primeri uporabe posameznih

postopkov. Respiratorna fizioterapija je v zadnjih letih v razvitem svetu doživela pravi razcvet

in se še vedno razvija. Na Inštitutu za rehabilitacijo Republike Slovenije – Soča je prisotna od

leta 2004 in je pomemben član medicinskega tima.

Ključne besede: respiratorna fizioterapija, poškodba glave, poškodba hrbtenjače, respiratorna

obravnava, živčno-mišična obolenja.

Abstract

Breathing is a complex process that is influenced by many factors. The respiratory system

consists of two separate components: the respiratory muscles and the lungs with alveoli,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aissaoui%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18691773

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Martins%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18691773

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mouly%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18691773

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=A+meta-analysis+of+bed+rest+versus+early+ambulation+in+the+management+of+pulmonary+embolism%2C+deep+vein+thrombosis%2C+or+both+.



through which gases are exchanged with blood. Respiration can be described as the journey of

air in and out of the lungs. In this article, we learn about the most common respiratory

complications after injuries and neuromuscular diseases. We also look at the basic concepts of

respiratory physiotherapy and clarify when individual procedures are used. In recent years,

respiratory physiotherapy has experienced a real boom and it is still progressing in the

developed world. Respiratory physiotherapy is available at the Institute for Rehabilitation and

it has been a valued member of the medical team since 2004.

Keywords: respiratory physiotherapy, cervical injury, spinal cord injury, respiratory

treatment, neuromuscular diseases.

UVOD

Nevrološke poškodbe prinesejo posamezniku dramatične spremembe. Večinoma se zgodijo

nenadoma, nepričakovano in posežejo na vse ravni človekovega delovanja. Obseg sprememb,

ki jih povzročijo poškodbe, zahteva multidisciplinarni timski pristop (medicinski, psihološki

in socialni). Najbolj ogrožena skupina ljudi so mladi v starosti 20–40 let. Približno 50 %

pacientov s spinalno poškodbo ostane tetraplegikov, od tega jih ostane 4 % na mehanski

ventilaciji (Tedde et al., 2012). Poleg obsežnega fizičnega primanjkljaja, ki je največkrat

trajne narave, nastopijo tudi čustveni pretresi.

Po pisnih podatkih so se s poškodbo hrbtenjače srečevali že v antičnem obdobju, vendar je

bila takrat smrtnost 100-odstotna. V času prve svetovne vojne je 90 % pacientov s poškodbo

hrbtenjače umrlo že v prvem letu po poškodbi, le 1 % pacientov je preživelo več kot dvajset

let. Napredek medicinske znanosti in izboljšana medicinska oskrba sta prispevala k temu, da

se je smrtnost znižala, pacienti živijo dlje in z manj komplikacijami (Harvey, 2008).

V osnovi ločimo dve osnovni motnji ventilacije: obstrukcijo in restrikcijo, ki ju med seboj

ločimo s spirometrijo. Pacienti, ki so vključeni v rehabilitacijo, imajo v večini restriktivno

pljučno obolenje. Tu gre za zmanjšanje vseh pljučnih volumnov. Pacienti imajo povečano

frekvenco dihanja in občutek težke sape (Žen Jurančič et al., 2014).

Najpogostejši respiratorni zapleti

Najpogostejši respiratorni zapleti, ki prizadenejo tovrstne paciente, so (Frownfelter, Dean,

2006):

zastoj sekreta v zgornjih dihalih,

atelektaza,

aspiracijska pljučnica,

respiracijska insuficienca,

komplikacije po izključitvi dihanja skozi nos,

sindrom utrujenih respiratornih mišic.

Ti zapleti so tudi največji vzrok obolevnosti in smrtnosti. Največja stopnja umrljivosti je od

šest do dvanajst mesecev po poškodbi, po prvih dveh letih je krivulja smrtnosti vzporedna z

ostalo populacijo (Liaw et al., 2000).



Zmanjšano respiratorno funkcijo opazimo pri (Greenwood et al., 2003):

akutnih in potencialno ozdravljivih boleznih (npr. Guillain-Barre sindrom, miastenia

gravis, poliomielitis),

poškodbah hrbtenjače,

živčno-mišičnih obolenjih (mišične distrofije, bolezni motoričnega nevrona).

Pomembno je prepoznati prve znake, ki kažejo na zmanjšanje respiratorne zmogljivosti. S tem

vplivamo na nadaljnjo obolevnost in smrtnost ter izboljšujemo kakovost življenja. Velikokrat

pa šibkost respiratornih mišic spregledamo, ker nimajo tipičnega poteka in znakov

(Greenwood et al., 1997).

Zastoj sekreta v zgornjih dihalih

Respiratorne mišice gradijo vlakna, ki jih z mikroskopskim pregledom delimo v dve skupini

mišičnih vlaken: hitra mišična vlakna (FT), ki so bela, in rdeča mišična vlakna (ST), ki so

počasna. Glede na metabolično aktivnost so ST-vlakna bolj oksidativna kot FT-vlakna, ki so

bolj glikolitična. To pomeni, da se z vadbo nizke intenzitete obnavljajo ST-vlakna, medtem

ko se z vadbo višje intenzitete obnavljajo FT-vlakna (Silverthorn, 1998; Potočnik et al.,

2013).

Pri posameznikih po poškodbi hrbtenjače je respiratorna funkcija okvarjena zaradi popolne ali

delne paralize respiratornih mišic. Stopnja okvare je odvisna od višine poškodbe, okvarjenosti

hrbtenjače in časa poškodbe (West et al., 2014). Poškodba nad nivojem C3 povzroči parezo

ali paralizo diafragme, zato so pacienti v večini primerov odvisni od mehanske ventilacije

(Stiller, Huff, 1999). Poškodba pod nivojem C4 povzroči paralizo interkostalnih mišic,

diafragme in pomožnih respiratornih mišic. Mišice, ki sodelujejo pri vdihu, so:

m. sternocleidomastoideus, trapezius, m. serratus posterior superior, m. serratus posterior

inferior, m. quadratus lumborum, m. pectoralis minor in major, m. erector spinae, mm. scaleni

in mm. intercostales. Mišice, ki sodelujejo pri izdihu, pa so naslednje: trebušne mišice,

m. latissimus dorsi in m. transversus thoraci. Pri tetraplegijah so okvarjene tako inspiratorne

kot ekspiratorne mišice (Tamplin, Berlowitz, 2014).

Šibkost inspiratornih mišic zmanjša vitalno kapaciteto in ekspanzijo prsnega koša, medtem ko

šibkost ekspiratornih mišic zmanjša moč učinkovitega kašlja, kar posledično lahko privede do

atelektaz in številnih respiratornih infekcij. Šibkost inspiratornih in ekspiratornih mišic ni

hkratna. Lahko se pojavi najprej šibkost ene in šele nato druge mišične skupine (Aslan et al.,

2013).

Trebušna prepona razširi spodnji lateralni in anteriorni del prsnega koša, omogoča ventilacijo

in učinkovit kašelj, koncentrična kontrakcija poveča velikost prsne votline, ekscentrična

kontrakcija pa je potrebna za forsiran izdih in podaljšano fonacijo. Če je ta oslabela ali

paralizirana, lahko privede do neustrezne ventilacije, posledično pa pride do zastoja sekreta v

pljučih.



Pri posameznikih pride do znatno zmanjšanih vrednosti pljučnih volumnov (Uijl et al., 1999).

Vitalna kapaciteta (VC), forsirana vitalna kapaciteta (FVC), forsirani izdihani volumen v 1 s

(FEV1) in maksimalni izdih zraka (MEF) so zmanjšani za okoli 30 % glede na normalne

vrednosti (Kang, Bach, 2000). Prav tako sta zmanjšani tudi moči inspiratornih (MIP) in

ekspiratornih (MEP) mišic (Stiller, Huff, 1999). Šibke oziroma paralizirane respiratorne

mišice imajo za posledico zmanjšane pljučne volumne, neučinkovit kašelj, večje število

respiratornih infekcij in zmanjšano komplianco oziroma ekspanzijo prsnega koša (Tamplin,

Berlowitz, 2011; Vazquez et al., 2013). Večina pacientov z nevrološko poškodbo in živčno-

mišičnimi obolenji ima spremenjeno mehaniko dihanja. Velikokrat imajo občutek dispneje že

v ležečem položaju, brez kakršne koli aktivnosti (Tamplin, Berlowitz, 2014).

Klinični znaki šibkosti respiratornih mišic so naslednji: dispneja, ortopneja, hitro in plitvo

dihanje, zaspanost preko dneva, jutranji glavoboli, nespečnost, utrujenost in izčrpanost (Aslan

et al., 2013).

Atelektaza

Najhujši zaplet zastoja sekreta v dihalih je nastanek resorbcijskih atelektaz. Klinični znaki za

majhne atelektaze so lahko prisotni ali minimalno prisotni. V primeru povečanja atelektaz se

po pravilu proporcionalno poveča frekvenca dihanja, pride do padca nasičenosti krvi s

kisikom in posledične tahikardije. Pri obsežnih atelektazah je potrebna toaletna bronhoskopija

(Žen Jurančič, 2014). Preventiva atelektaz je zgodnja respiratorna fizioterapija, kjer lahko

uporabljamo aktivne in pasivne tehnike, ki so predstavljene v nadaljevanju. Upoštevati

moramo primerne drenažne položaje, pacient pa nikakor ne sme ležati na prizadeti strani

(Frownfelter, Dean, 2006).

Aspiracijska pljučnica

Disfagija je pri nevroloških pacientih glavni dejavnik tveganja za aspiracijo in je pogost pojav

(Ramsey et al., 2003). Pri pacientih, za katere sumimo, da imajo težave s požiranjem, moramo

upoštevati vse vidike pravilnega hranjenja.

V prospektivni študiji, ki so jo objavili Chaw in sodelavci (2012), so ugotovili, da ima kar

40 % posameznikov z okvaro vratnega dela hrbtenjače težave s požiranjem. Pogosto teh težav

ne zaznamo, vendar pa lahko pripeljejo do številnih nepojasnjenih respiratornih zapletov,

malnutricije in smrtnosti (Pierson, Kecmarek, 1992). Želimo poudariti, kako pomembno je

timsko sodelovanje vseh zdravstvenih profilov (zdravnika, medicinske sestre, respiratornega

fizioterapevta, fizioterapevta, logopeda, delovnega terapevta, psihologa itd.), da se izognemo

morebitnim zapletom.

Respiracijska insuficienca

Nastane lahko zaradi odpovedi respiratornih mišic. V začetni fazi odpovedi bolniki največkrat

navajajo težko sapo ob naporu in v ležečem položaju. V nadaljnjem poteku se frekvenca

dihanja še poveča, dihanje je plitvo, zaradi padca pO2 je prisotna cianoza (Alvarez et al.,

2015). Pacientom ustrezajo drenažni položaji z dvignjenim vzglavjem, v tem položaju tudi

spijo. Ko so adaptacijski mehanizmi izčrpani, se začne razvijati hiperkapnija. Na klinične



znake hiperkapnije moramo biti pozorni, ker lahko vodi do sekundarnega zastoja srca zaradi

zastoja dihanja. Znaki hiperkapnije so: spremenjeno duševno stanje (nemir, zmedenost,

zaspanost), glavobol, tremor, znojenje, hipertenzija, tahikardija, aritmija in nezavest.

Respiracijska insuficienca lahko nastane v nekaj minutah ali urah ter predstavlja hudo motnjo

v izmenjavi O2 in CO2. V takem primeru moramo čim prej narediti plinsko analizo arterijske

krvi. Pacientu največkrat koristi podporna, neinvazivna ventilacija (Žen Jurančič, 2014;

Podbregar, 2003).

Komplikacije po izključitvi dihanja skozi nos

Pri pacientih, ki imajo traheostomo, je zgornji del dihal izključen in njegova dejavnost

odpade. Nosna sluznica, ki zaradi svoje posebne zgradbe in z občutljivimi nevrovegetativnimi

refleksi zagotavlja, da je zrak, ko pride v sapnik, ogret na 36 ◦C, do 98 % zasičen z vlago in

čist, te naloge pri traheotomiranem bolniku ne opravlja več. Neugodne fizikalne lastnosti

vdihanega zraka lahko povzročijo izsušitev, kronično vnetje in poškodbo sluznice. Zato na

sluznici dihal visokoprizmatični epitelij postopno metaplazira v ploščatega. Pri začasni

traheostomi se površina sluznice sapnika zaradi močne obnovitvene sposobnosti

respiratornega epitelija znova normalizira. Pri trajni traheostomi, kjer je sluznica

neprenehoma izpostavljena neustreznim vplivom, pa ostanejo spremembe epitelija trajne.

Zato lahko pride do granuloma, brazgotinske zožitve, zasušene sluzi (Slapničar, 2001).

Kanila je tujek v sapniku, zato mora biti izbrana zelo premišljeno. Čim bolj mora ustrezati

anatomskim razmeram posameznika, tako po obliki kot velikosti. Kljub vsem upoštevanim

kriterijem lahko povzroči razjedo sapnika. Kašljanje in izkašljevanje zahtevata določene

prilagoditve ter sta včasih otežena ali sploh nista možna, zato so potrebne aspiracije. Dnevna

produkcija sekreta je okoli 25–30 ml/dan (Wilkins et al., 2003). Ker kanila deluje kot tujek in

s tem draži sapnik, je sekreta še bistveno več. Kanilirani bolniki težko govorijo, njihov glas je

lahko spremenjen ali je celo onemogočen. Vsaj delno pa lahko to komplikacijo omilimo.

Predvsem so ključne dobra hidracija, primerna vlažnost in čistost prostora. Čim več

poskušamo uporabljati vlažilne filtre (tako imenovane noske), ki jih namestimo neposredno

na kanilo. Žal so primerni le za nekatere. Mnogi pacienti so tako šibki, da ne zmorejo

premagati upora (približno 5 cmH2O), ki ga nudi vlažilni filter (Wilkins et al., 2003).

Sindrom utrujenih respiratornih mišic

Pri vseh poškodbah je zelo pomembna zgodnja rehabilitacija. Že v akutni fazi moramo veliko

pozornost nameniti treningu respiratornih mišic. To je specifičen trening, ki vključuje

inspiratorne in/ali ekspiratorne respiratorne mišice z namenom izboljšati moč in njihovo

vzdržljivost (Berlowitz, Tamplin, 2013; Gigliotti et al., 2006).

Mišice respiratornega sistema lahko krepimo na enak način kot ostale mišice, to je po načelih

pravilnega treninga in povečanega obremenjevanja (Tamplin, Berlowitz, 2014; Sheel et al.,

2008). V primeru, če se ne držimo primernih načel oziroma standardov treninga, lahko pride

do sindroma utrujenih respiratornih mišic, ki dodatno poglobi hipoksemijo in hiperkapnijo.

Utrujenost nastane zaradi neravnovesja med zahtevo po povečani ventilaciji in zmožnostjo

inspiratornih mišic. Delo dihanja se iz 2-odstotne porabe O2 poveča na več kot 20 % vse



energije, ki jo porabi telo (American Thoracic Society, 2003). Za slabšo učinkovitost

inspiracijskih mišic sta krivi tudi hipoksija mišic in hiperinflacija pljuč. Pacientovo dihanje je

hitro in plitvo, največkrat lahko opazimo tudi paradoksno dihanje in respiracijski alternans

(izmenjujoče se prsno in trebušno dihanje), kar kaže na utrujenost trebušne prepone. Pojavita

se hiperkapnija in acidoza, nastopita zastoj dihanja in smrt. To lahko preprečimo z dodatno

respiratorno podporo (neinvazivna ventilacija, mehanska umetna ventilacija) in sočasnim

odstranjevanjem vzroka (npr. obsežen plevralni izliv) (Podbregar, 2003; Murray, Mason,

2010).

Respiratorna fizioterapija

Uporabljamo aktivne in pasivne fizioterapevtske tehnike.

Aktivne fizioterapevtske tehnike in metode omogočajo pacientu, da s svojo trenutno močjo,

sposobnostjo in voljo naredi vaje in/ali izvede manevre, s katerimi pridobiva na pravilnem

vzorcu dihanja, povečani elastičnosti prsnega koša in pravilni tehniki dihanja. Te tehnike in

metode izboljšajo moč tako inspiratornih kot ekspiratornih mišic ter vplivajo na izboljšanje

pljučnih volumnov (Frownfelter, Dean, 2006; Rakef, 2001).

Med aktivne fizioterapevtske tehnike in metode štejemo (Frownfelter, Dean, 2006; Rakef,

2001):

incentivni spirometer: poznamo volumske, pretočne in volumsko-pretočne incentivne

spirometre. Glede na anamnezo in stanje pacienta se odločimo za najustreznejši

pripomoček;

dihalne vaje: koordinacija gibanja in dihanja, učenje poglobljenega vdiha in

kontroliranega izdiha;

vaje z različnimi pripomočki – Threshold PEP, Threshold IMT: pacientu, ki spontano

diha, omogočajo večanje upora pri vdihu in/ali izdihu;

acapella: pripomoček, ki ob forsiranem izdihu skozi ustnik povzroči vibracije. Te

vibracije se prenesejo navzdol v grlo in večje dihalne poti. Ob intenzivnejšem

izvajanju se prenesejo še nižje, kar povzroči prenos sluzi iz malih dihalnih poti v

velike;

trening respiratornih mišic s pomočjo naprave Respifit »S«: vključuje trening mišične

moči in/ali trening vzdržljivosti.

Pasivne fizioterapevtske tehnike in metode omogočajo izpeljavo neke terapije brez

sodelovanja pacienta (Frownfelter, Ryan, 2000).

Med te tehnike in metode štejemo (Bach, 2002; Bach, Saporito, 1996):

asistirano izkašljevanje in asistirano forsirano izkašljevanje: odvisna sta od pomoči

respiratornega fizioterapevta (Žen Jurančič et al., 2011);

drenažni položaji: to so položaji pacienta, kjer s pomočjo gravitacije omogočimo lažje

dreniranje sluzi iz malih dihalnih poti v velike. Poznamo več različnih drenažnih

položajev, zato je ključno, da respiratorni fizioterapevt dobro obvlada anatomijo

pljučnega sistema. To tehniko največkrat uporabljamo v kombinaciji z vibracijami in

perkusijo;



perkusija: uporablja se za luščenje sekreta iz sten dihalnih poti. Izvajamo jo lahko s

kupolasto oblikovano dlanjo ali s pomočjo različnih pripomočkov. Tehnika se izvaja

ritmično, v katero koli smer, tako med vdihom kot izdihom;

vibracija: namen vibracije je premakniti sluz iz malih dihalnih poti v večje. Izvajamo

jo lahko z roko, največkrat pa s pomočjo električnega strojčka. Izvaja se samo med

izdihom, medtem ko je potek vibracije v smeri od malih dihalnih poti proti velikim;

izkašljevalnik: to je aktivno-pasivna tehnika, kjer nam s pomočjo pozitivnega pritiska

uspe doseči maksimalen vdih, nato pa mu sledi takojšen negativen pritisk, ki simulira

fiziološki kašelj. Ta tehnika je zelo učinkovita pri šibkem, neučinkovitem kašlju.

Za izbiro pravilne tehnike, metode in njihovega pravilnega zaporedja mora respiratorni

fizioterapevt poznati vse absolutne in relativne kontraindikacije posameznih tehnik ter možne

zaplete. Prav tako morata biti medicinska sestra in zdravstveni tehnik seznanjena s postopki

respiratorne fizioterapije in možnimi zapleti pri posameznem bolniku.

Zaključek

Obsežne poškodbe in živčno-mišična obolenja imajo pogosto za posledico restriktivne motnje

ventilacije. Atrofija diafragme se zgodi že približno po osemnajstih urah nedejavnosti, čeprav

patofiziologija še ni dovolj natančno razjasnjena (Vazquez et al., 2013). Prav zato je zgodnja

in pravilna respiratorna rehabilitacija ključna pri uspešnosti okrevanja. Za čim boljše

okrevanje mora respiratorni fizioterapevt oceniti bolnikovo respiratorno stanje, izdelati

program respiratorne obravnave, ga nenehno prilagajati in spremljati napredek ter evidentirati

kakršne koli spremljajoče spremembe. Pri tem pa mu je v veliko pomoč tim medicinskih

sester in zdravstvenih tehnikov, saj izključno z medsebojnim sodelovanjem lahko uspešno

izvajamo respiratorno rehabilitacijsko nego in respiratorno fizioterapijo.

Za konec naj omenimo, da imajo tovrstne poškodbe in obolenja dolgoročen vpliv na

posameznikovo kakovost življenja, ki se drastično poslabša. Poleg zdravstvenega pa je tu še

ekonomski vidik. Stroški neustreznega zdravljenja poškodb in kasnejših komplikacij, ki bi jih

z ustreznim pravočasnim zdravljenjem lahko preprečili, so izredno visoki. V Sloveniji

natančna analiza stroškov še ni bila narejena, v tujih člankih pa takšne analize že obstajajo

(angl. cost benefit analysis).

LITERATURA

American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on

cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167 (2): 211-77.

Alvarez JML, Quevedo OP, Furelos LR, et al. Pulmonary complicationc in Patients with brain injury.

Pulm Res Respir Med Open J. 2015; 2 (21): 69-74.

Aslan GK, Gurses HN, Issever H, et al. Effects of respiratory muscle trainig on pulmonary functions in

patients with slowly progressive neuromuscular disease: a randomized controlloed trial. Clin Reh

2013; 1-9.

Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis: prolongation of life by noninvasive respiratory aids. Chest 2002;

122(1): 92-8.

Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory

failure: a different approach to weaning. Chest 1996; 110: 1566-71.



Berlowitz DJ, Tamplin J. Respiratory muscle training for cervical spinal cord injury (Review). The

Cochrane Library 2013; 7: 1-35.

Chaw E, Shem K, Castillo K, et al. Dysphagia and Associated Respiratory Considerations in Cervical

Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2012; 18(4): 291-9.

Frownfelter D, Dean E. Cardiovascular and pulmonary physical therapy, evidence and practice, 4th ed.

St. Louis: Mosby Inc, 2006: 392-4, 453-64.

Frownfelter D, Ryan J. Dyspnea: measurement and evaluation. Cardiopul Phys Ther J 2000; 11 (1): 7-14

Gigliotti F, Binazzi B, Scano G. Does training of respiratory muscles affect exercise

performance in healthy subjects? Resp Med 2006; 100: 1117-20.

Greenwood R, Barnes MP, Mcmillan TM, et al. Neurological Rehabilitation, Neurogenic respiratory

failure. 2003. 26: 299 – 309.

Harvey L. Management of spinal cord injuries. Churrchill Livingstone: Elsevier Ltd, 2008.

Kang S, Bach JR. Maximum insufflation and capacity: Vital capacity and cough flows in neuromuscular

disease. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79 (3): 222-7.

Liaw MY, Lin MC, et al. Resistive Inspiratory Muscle Training: Its Effectiveness in Pacients With Acute

Complete Cervical Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 752-6.

Murray JF, Mason RJ. Murray & Nadel's textbook of respiratory medicine, 5th Elsevier 2010.

Podbregar M. Spremembe presnove v mirovanju pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja z

zaviralci adrenergičnih receptorjev beta: doktorska disertacija. Ljubljana, 2003.

Potočnik N, Lenasi H, Finderle Ž. Navodila za vaje iz fiziologije napora s teoretičnimi osnovami.

Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za fiziologijo; 2013: 23-7.

Rakef J. Respiratorni terapevt v intenzivni terapiji. Zbornik predavanj SRKF. Ljubljana, 2001.

Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of disphagia and aspiration risk in acute stroke

patients. Stroke, 2003; 34: 1252-7.

Sheel WA, Reid DW, Townson, FA, et al. Effects of Exercise Training in Spinal Cord Injury. A

Systematic Review. J Spinal Cord Med 2008; 31(5): 500-8.

Silverthorn DU, Human Physiology, 2nd ed. Prentice Hall, San Francisco, CA: Pearson Education, 2001.

Slapničar M. Fizioterapija pri bolniku s trahealno kanilo. 20. podiplomski seminar respiratorne in

kardiovaskularne fizioterapije. Sekcija za respiratorno in kardiovaskularno fizioterapijo pri DFS,

Ljubljana, 2001.

Stiller K, Huff N. Respiratory muscle training for tetraplegic patients. A literature review. Aust J Phys

1999. 45: 291-9.

Tamplin J, Berlowitz DJ. A systematic review and meta-analysis of the effects of respiratory muscle

training on pulmonary function in tetraplegia. Spinal Cord 2014; 52: 175-80.

Tamplin J, Brazzale DJ, Pretto, JJ, et al. Assessment of Breathing Patterns and Respiratory Muscle

Recruitment During Singing and Speech in Quadriplegia. Arch Phys Med Rehabil 2011; 92: 250-6.

Tedde ML, Filho PV, Hajjar LA, et al. Diaphragmatic pacing stimulation in spinal cord injury: anesthetic

and perioperative management. Clinics 2012; 67(11): 1265-9.

Uijl SG, Houtman S, Folgering HTM, et al. Trainig of the respiratory muscles in individuals with

tetraplegia. Spinal Cord 1999; 37: 575-9.

West CR, Taylor BJ, Campbell IG, et al. Effects of inspiratory muscle training on exercise responses in

Paralymic athletes with cervical spinal cord injury. Scand J Med Sci Sports 2014; 24: 764-72.

Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL. Egan's fundamentals of respiratory care. St. Louis: Mosby Inc 2003.

Vazqueez RG, Sedes PR, Farina MM, et al. Respiratory management in the pacient with spinal cord

injury. BioMed Research International 2013; 1-12.

Žen Jurančič M. Respiratorni zapleti pri rehabilitaciji. Zbornik prispevkov; Zapleti in nujna stanja pri

rehabilitaciji gibalno oviranih. Ljubljana, 2014: 93-8.



Žen Jurančič M, Erjavec T, Majdič N. Pljučna funkcija pri bolnikih z okvaro hrbtenjače po končani

primarni rehabilitaciji. Rehabilitacija 2014; 13(1): 4-9.

Žen Jurančič M, Grošelj I, Hočevar Posavec B. Osnove rehabilitacijske respiratorne nege. Interno

gradivo. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2011.

ZAPLETI PRI ASPIRACIJI DIHALNIH POTI

Complications of nasotracheal and endotracheal suctioning procedure

Bojana Hočevar Posavec, dipl. m. s.,mag.zdr.neg.


[email protected]

Povzetek

Najpogostejša težava v rehabilitacijski respiratorni zdravstveni negi je zapora zgornjih dihal.

Izkašljevanje izmečka (sputuma) ni normalen proces, temveč nakazuje draženje dihalnega

sistema (tujek, sputum). Nabiranje sluzi v dihalih vodi v stopnjevanje zapore, okvare dihal in

zagone okužb. Medicinska sestra izvaja aktivnosti, ki so potrebne za vzdrževanje proste

zgornje in spodnje dihalne poti pri pacientu. Skrbi za zadostno hidracijo, ustrezno

prehranjenost, dihalne vaje, izvajanje inhalacij, pomoč pri izkašljevanju in namestitvi v

ustrezne drenažne položaje. Za aspiracijo se odločimo, kadar pri pacientu opazimo znake,

značilne za zaporo zgornjih dihalnih poti. Poseg je invaziven, zato se lahko pojavijo zapleti.

Najpogostejši zapleti so poškodba dihalne poti, hipoksija, respiratorna okužba, dihalna stiska

in drugi, ki so podrobneje opisani v prispevku. Ključnega pomena so upoštevanje protokolov,



razumevanje možnih zapletov, strokovna in nežna izvedba, da se ta neprijetni poseg izvede

varno.

Ključne besede: respiratorna zdravstvena nega, aspiracija skozi nos, aspiracijski kateter,

proces.

Abstract

The most common complication in respiratory rehabilitation nursing care is the barring of the

upper respiratory tract. Coughing up sputum is not a normal process, but it indicates irritation

of the respiratory system (foreign particles, sputum). The accumulation of mucus in the

respiratory system leads to the escalation of barring, respiratory failure and relapses of

infections. The nurse preforms activities which are necessary for the maintenance of a clear

upper and lower respiratory tract. The nurse ensures sufficient hydration and proper nutrition,

encourages breathing exercises and applies inhalations to help with assisted coughing and

prone positioning of the patient. Patients need to be suctioned when they are unable to clear

their airway effectively and when aforementioned signs are evident. The procedure is invasive

and complications may arise. The most common complications include injury to the airways,

hypoxia, respiratory infection, respiratory distress and other that are also described in this

paper. It is crucial to acknowledge protocols, apply the best practice procedure and consider

the seriousness of potential consequences in order to carry out aspiration safely.

Keywords: respiratory nursing care, nasopharyngeal suctioning, suctioning catheter, process.

UVOD

Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična, saj obravnava paciente vseh starosti in z

različnimi obolenji. Medicinske sestre morajo poznati posebnosti teh obolenj in biti

pripravljene na možne zaplete. Najboljša pripomočka za pravočasno odkrivanje nihanj v

pacientovem zdravstvenem stanju sta opazovanje in merjenje vitalnih funkcij. Spremenjen

vzorec dihanja je pogosto prvi pokazatelj sprememb, ki se dogajajo v telesu pacienta, saj pri

veliko boleznih predstavlja takojšnji kompenzacijski mehanizem (Butler-Williams et al.,

2005; Jevon, 2010; Kenward et al., 2001). Dihanje je izmenjavanje plinov med zunanjim

okoljem in celicami. Aktiven del pljuč so alveoli, vsi drugi deli dihalne poti predstavljajo

črpalko za zrak. Dihanje je pod nadzorom centra v podaljšani hrbtenjači.

Dihanje sestavljajo tri faze (Žen Jurančič et al., 2011):

– ventilacija: gibanje zraka med zunanjim okoljem (zrak iz atmosfere) in pljuči ter nazaj,

– difuzija: izmenjava plinov med pljučnimi mešički in krvjo v pljučnih kapilarah,

– perfuzija – transport: prenos plinov (kisika in ogljikovega dioksida) po krvi do vseh

celic organizma in nazaj.

Zgornji del dihalnih poti (nos, žrelo, grlo in traheja) navadno zagotavlja dovolj učinkovit

sistem za potrebno prilagoditev vdihanega zraka. Deluje kot filter za tuje delce in mikrobe ter

ogreje in vlaži vdihani zrak. Ko zrak potuje pod karino (razcepišče traheje) ter vstopa v



spodnje dihalne poti in alveole, je ogret na telesno temperaturo in polno nasičen z vodno paro

(Billau, 2004a). Zdrav odrasel nekadilec proizvede približno 100–150 ml sputuma na dan, ki

ga pogoltne. Izkašljevanje sputuma ni normalen proces, temveč nakazuje draženje dihalnega

sistema (tujek, sputum) ali okužbo (Robinson, Scullion, 2009). Nabiranje sluzi v dihalih vodi

v stopnjevanje zapore, okvare dihal in zagone okužb. Kašelj je refleksni obrambni mehanizem

organizma, ki preprečuje vstop različnim vsebinam v spodnje dihalne poti. Refleks kašlja je

velikokrat povezan z zaščitnim mehanizmom bronhokonstrikcije in sekrecije sluzi, s čimer

organizem fiziološko prispeva k boljšemu učinku kašlja. Proces kašlja obsega kompleksne

refleksne loke, različne receptorje na različnih ravneh dihalnih poti, refleks je tudi različen v

fazi spanja ali budnosti. Kašelj lahko sprožimo zavestno ali nezavestno. Receptorji za kašelj

so najbolj na gosto razporejeni v orofarinksu, larinksu, predvsem okrog glasilk, njihova

gostota pa se proti periferiji pljuč zmanjšuje. Prisotni so tudi v predelu bobniča in zunanjega

sluhovoda. Praktično brez receptorjev za kašelj so bronhioli in pljučni acinus. Pri boleznih, ki

zajemajo te predele, se mora vsebina oziroma sluz pomakniti v tako imenovano tusigeno

cono, da se lahko izloči s pomočjo kašlja. Kašelj je suh, dražeč ali produktiven, gnojen,

občasno krvav in lahko povzroči številne dodatne težave, kot so dispneja, bruhanje, bolečine,

zlomi reber, sinkope ali motnje spanja (Fležar, 2008). S primerno hidracijo in inhalacijo

fiziološke raztopine olajšamo izkašljevanje gostega vlečljivega sputuma. Priporočljivo je, da

pacient na dan zaužije 2000–2500 ml tekočine, če za to ni zdravstvenih omejitev (npr. bolezni

srca ali ledvic) (Blaznik et al., 2013; Nursing interventions for ineffective airway clearance,

2012).

Najpogostejša težava v rehabilitacijski respiratorni zdravstveni negi je zapora zgornjih dihal.

Zapora dihal s sekretom je pri pacientih z nevrološkimi obolenji posledica več dejavnikov

(Finder et al., 2004; Gauld, 2009). Značilna zanje je predvsem oslabelost dihalnih mišic. Ta je

lahko prisotna tudi pri normalnem izvidu spirometrije. Testi pljučne funkcije potrdijo

restriktiven vzorec ventilacije. Tak vzorec dihanja pomeni, da osebe dihajo z manjšimi

pljučnimi volumni in večjo frekvenco dihanja. Vrednosti testov MIP (maksimalni inspiratorni

tlak) in MEP (maksimalni ekspiratorni tlak) sta lahko znižani že za 50 %, preden se znižajo

vrednosti vitalne kapacitete (VC) in forsiranega ekspiracijskega volumna v prvi sekundi

(FEV1). Za učinkovit manever kašlja je treba ustvariti vsaj 40 cm vodnega stolpca

učinkovitega ekspiratornega tlaka (Wilkins et al., 2003). Pri pacientu z okvaro hrbtenjače je

pljučna funkcija odvisna od stopnje in ravni okvare hrbtenjače. Pri popolni prekinitvi

hrbtenjače je prisotna popolna odsotnost motorične in senzorične funkcije pod ravnjo

poškodbe, pacientovo stanje se redko popravi (Sheel et al., 2008). Pri nepopolni prekinitvi je

prisotna rezidualna funkcija, ki ima tendenco k izboljšanju med rehabilitacijo (Brown et al.,

2006; Mueller et al., 2008). Pri prekinitvi v višini prvega in drugega vratnega vretenca nastopi

takojšnja smrt zaradi paralize diafragme. Prizadetost v višini tretjega in četrtega vratnega

vretenca ima za posledico hud upad mišične moči dihalnih mišic. Pacienti hitro, plitvo dihajo,

pri tem pa uporabljajo pomožne dihalne mišice (predvsem m. sternocleiodomasteoideus in m.

scalenus) (Brown et al., 2006). Medicinska sestra izvaja aktivnosti, ki so potrebne za

vzdrževanje proste zgornje in spodnje dihalne poti pri pacientu. Skrbi za zadostno hidracijo,

ustrezno prehranjenost, dihalne vaje, izvajanje inhalacij, pomoč pri izkašljevanju in namestitvi

v ustrezne drenažne položaje. Pri nekaterih pacientih je glede na naročilo zdravnika potrebna



tudi aplikacija antibiotikov, bronhodilatatorjev, steroidov in drugih zdravil. Aspiracije se

izvajajo izjemoma pri pacientih, ki sami ne morejo izkašljevati, obilna sekrecija pa jih hudo

draži in duši (Ivanuša, Železnik, 2008).

Aspiracija

Aspiracija sekreta iz žrela ali sapnika je pasivna toaleta zgornjih dihalnih poti, ki je potrebna

za vzdrževanje proste dihalne poti. Je poseg, pri katerem se uvaja tanek plastični ali gumijasti

kateter skozi nos, usta ali sapnik (tubus, kanilo). Razlika med faringealno in trahealno

aspiracijo je v globini aspiracije in morebitnih posledicah (Ivanuša, Železnik, 2008).

Medicinska sestra oceni, kako globoka aspiracija je potrebna, kar je razloženo v nadaljevanju

prispevka.

Za aspiracijo se medicinska sestra odloči, kadar pri pacientu opazi znake, značilne za zaporo

zgornjih dihalnih poti (Billau, 2004b; Raca, 2008; Mackenzie et al., 2008; Žen Jurančič et al.,

2011):

– glasno dihanje, hropenje: pojavi se nenormalen zvok dihanja. Prekomerni glasovi pri

vdihu in izdihu se pojavijo zaradi obilice sekreta;

– pogosto kašljanje: pacient se ne more odkašljati in si očistiti dihalne poti zaradi

povečane količine in/ali gnojnosti sputuma;

– povečan napor pri dihanju: pojavi se nepravilen, spremenjen vzorec dihanja. Dihanje

je hitro (nad 25 vdihov/min), jasno vidna je aktivnost pomožnih dihalnih mišic;

– pojav sluzi na vrhu kanile ali v dihalih ter spremembe v sekreciji (gostota in barva);

– padec nasičenosti krvi s kisikom pod 90 %, kar se pokaže tudi kot sprememba barve

kože (cianoza);

– prisotnost strahu pri pacientu zaradi oteženega dihanja.

Zapleti aspiracije

Poseg je invaziven, zato moramo biti pripravljeni na zaplete. Pozorno opazujemo pacientove

vitalne funkcije in nasičenost krvi s kisikom s pulzno oksimetrijo. Če med posegom pulz pade

za več kot 20 utripov/min ali naraste za več kot 40 utripov/min, če nasičenost krvi s kisikom

pade pod 90 % ali 5 % pod osnovno vrednost, takoj prenehamo z aspiracijo. Prav tako jo takoj

prekinemo, če nastane dihalna stiska (Billau, 2004b; Ivanuša, Železnik, 2008; Žen Jurančič et

al., 2011).

Dihalna stiska je najvažnejši zaplet. Vzrok je neprehodnost dihalne poti zaradi gostih in

lepljivih izločkov, tujka v dihalih ali izpada kanile ali tubusa. Če pravočasno ne ukrepamo,

lahko ogrozimo pacientovo življenje (Žen Jurančič et al., 2011).

Poškodba sluznice dihalnih poti je najpogostejši zaplet (Billau, 2004b). Nastane pri

pregloboki, grobi in sunkoviti aspiraciji. Pozorni moramo biti, da ne nastavimo previsokega

tlaka vakuuma, saj aspiracija pri 200 mmHg (28 kPa) ni učinkovitejša kot pri 100 mmHg (14

kPa). Nikoli ne smemo vzpostaviti tlaka vakuuma ob vstavljanju katetra, med aspiracijo pa ne

višjega od 150 mmHg (20 kPa) (AARC, 2004; Freeman, 2011). Tkivo na notranji strani

dihalnih poti je občutljivo. Če se kateter prilepi na tkivo in ga povlečemo, lahko povzroči



krvavitve, vnetja, postopoma pa se lahko izoblikujejo granulacije. Veliko granulacij lahko

blokira dihalno pot ali povzroči krvavitve, ki zahtevajo kirurško intervencijo.

Hipoksija lahko nastane ob predolgo trajajoči aspiraciji, ki vodi v izgubo volumna in

koncentracije kisika (Billau, 2004b; Mackenzie et al., 2008; Freeman, 2011; Wainwright,

Gould, 1996). Pred posegom pacienta prosimo, naj šestkrat globoko vdihne, če zmore in če za

to ni kontraindikacij. Če stanje pri pacientih, ki so na podporni ventilaciji, to dopušča, pred

aspiracijo izvedemo hiperoksigenacijo s 100-odstotnim kisikom. Tako zagotovimo

hiperoksigenacijo, ki pomaga zagotoviti zadosten arterijski kisik in tudi zmanjša možnost

motenj srčnega ritma. Aspiracija naj ne bi trajala dlje kot 10–15 s in nikoli ne več kot trikrat

zaporedoma. Med posameznimi aspiracijami pacientu dovolimo, da se odpočije in nadiha

(3–10 vdihov).

Motnje srčnega ritma (bradikardija, tahikardija, srčni zastoj) nastanejo zaradi hipoksije in

draženja n. vagusa (Billau, 2004b; Raca, 2008).

Motnje krvnega tlaka: zaradi hipoksije in draženja n. vagusa lahko tlak pade ali naraste (Žen

Jurančič et al., 2011).

Atelektaze (kolaps alveolov) nastanejo zaradi vsrkavanja zraka iz alveolov. Rizična dejavnika

sta visok tlak aspiracije in suh, zasušen sekret (Raca, 2008; AARC, 2004).

Respiratorna okužba je posledica nesterilnega postopka aspiracije. Če se uporabi

kontaminiran kateter, je to vstopno mesto za bakterije, kar vodi v traheitis, pnevmonijo in

formacijo fistule. Aspiracijski katetri morajo ostati sterilni in jih odpremo tik pred uporabo.

Uporabimo jih le enkrat in jih ne uporabljamo kot prve za aspiracijo oralnih sekrecij (Billau,

2004b).

Paroksizmalni kašelj je nenaden napad kašlja, ki ga lahko povzroči draženje trahealne

sluznice z aspiracijskim katetrom (Billau, 2004b).

Siljenje na bruhanje: bruhanje se pojavi zaradi dotika zadnjega dela žrela. Možnost bruhanja

zmanjšamo z namestitvijo pacienta v položaj za izvedbo postopka in s previdnim, nežnim

uvajanjem katetra.

Aspiracijo izbruhane ali regurgirane vsebine v pljuča preprečimo z ustrezno napihnjenostjo

balončka kanile ali tubusa in s pravilno namestitvijo. Po končani trahealni aspiraciji z novim

katetrom poaspiriramo še nos in usta, saj s tem med drugim lahko preprečimo tudi tihe

aspiracije.

Strah – aspiracija je lahko grozljiva izkušnja. Prestrašen pacient je tahikarden, hipertenziven

in se aktivno upira procesu aspiracije. Da bi se temu izognili, je potrebna primerna razlaga, ki

na pacienta deluje pomirjujoče.



Pojavijo se lahko še drugi zapleti, kot so porast intrakranialnega pritiska, ekstubacija,

dekanilacija in pnevmotoraks (AARC, 2004; Billau, 2004b; Raca, 2008).

Pri vzpostavitvi umetne dihalne poti (traheostome) se zmanjšajo fiziološko čiščenje dihalnih

poti, vlaženje in segrevanje zraka, kar vpliva na sluznico dihalne poti. Vse to lahko vodi v

zastajanje sekreta in nastajanje atelektaz ter poveča število zapletov in hospitalizacij. Če

aspiracijskega katetra ne moremo vstaviti skozi kanilo, je verjetno ta zamašena z izločki. Če

ima kanilo z notranjim delom, ga najprej očistimo in zamenjamo. Kadar pa ima enojno kanilo,

vbrizgamo sterilno 0,9-odstotno raztopino NaCl (do 3 ccm), vendar le v primeru, če je to

nujno potrebno. S tem povzročimo močan refleks kašlja, kar pomaga pri odstranitvi sekrecije

in sledeči vstavitvi aspiracijskega katetra (Billau, 2004b).

Priprava pripomočkov za aspiracijo

Aspiracija je aseptična metoda dela. Ob ugotovitvi, da jo bo pri pacientu treba izvajati, ob

postelji zagotovimo ustrezne pripomočke.

V sklopu posteljne enote pripravimo (Žen Jurančič et al., 2011):

– aspirator, ki je lahko baterijski ali priključen na elektriko z odprtim ali zaprtim

sistemom (ugodnejši – vsebina ne pride v stik z okoljem). Cevke in zbirni kontejner

menjamo vsakih štiriindvajset ur, da preprečimo okužbo;

– razkužilo za izpiranje aspiracijske cevi – klorov preparat Izosan v 2-odstotni raztopini,

ki ga zamenjamo trikrat dnevno, saj je aktiven le osem ur po pripravi;

– koša za odpadni material in zdravstvene odpadke;

– razkužilo za roke;

– sterilne sukcijske katetre (preverimo debelino);

– rokavice za enkratno uporabo;

– sterilne PVC-rokavice.

– sterilno mazilo za aspiracijski kateter (po potrebi);

– lahko tudi monitor za spremljanje nasičenosti krvi s kisikom;

– pozorni smo tudi na pripravo osebnih varovalnih sredstev, kot so plastificiran

predpasnik, maska, zaščitna očala in kapa, pri pacientih z večkratno odpornimi

bakterijami.

Preverimo, ali aparat za aspiracijo deluje in je vakuumski pritisk nastavljen. Poskušamo

izbrati čim nižji vakuum, ki še omogoča učinkovito aspiracijo. Predlogi za izbiro vakuuma so

prikazani v tabeli 1.

Tabela 1: Vrednosti najnižjega in najvišjega vakuumskega pritiska (Lasten, 2015)

NAJNIŽJI TLAK NAJVIŠJI TLAK

ODRASLI 80 mmHg 10,7 kPa 0,11 bar 150 mmHg 20 kPa 0,19 bar

OTROK 60 mm Hg 8 kPa 0,07 bar 100 mmHg 13,3 kPa 0,13 bar

DOJENČEK 40 mm Hg 5,3 kPa 0,05 bar 80 mmHg 10,7 kPa 1,11 bar

Izbira aspiracijskega katetra



Za varno in učinkovito aspiracijo je zelo pomembna velikost aspiracijskega katetra. Zunanji

premer na aspiracijskem katetru naj ne bo večji kot polovica notranjega premera na dihalni

cevi (Ivanuša, Železnik, 2008). Formula: delimo notranji premer (mm) dihalne cevke z 2, kar

daje zunanji premer (mm) katetra, nato pa to pomnožimo s 3. Na primer: 8 ÷ 2 = 4 (zunanji

premer), 4 × 3 = 12 – torej je primeren kateter velikosti 12 (Ch). Kadar ima pacient kanilo,

izračunamo: 2 × (št. kanile – 2). Na primer: 2 × (8 – 2) = 2 × 6 = 12 Ch (Mackenzie et al.,

2008). Dolžino katetra se ugotavlja z merjenjem razdalje od nosu (ali ust) do spodnjega roba

uhlja za faringealno aspiracijo in od nosu (ali ust) do spodnjega roba prsnice za trahealno

aspiracijo (Ivanuša, Železnik, 2008).

Na trgu obstaja veliko katetrov, pozorni pa smo, da vedno izberemo pravi, najmanjši možni

kateter, ki še aspirira sekret. V tabeli 2 so predstavljene širine in dolžine aspiracijskih

katetrov.

Tabela 2: Širine in dolžine aspiracijskih katetrov (TIK, 2015)



Raziskave so pokazale, da večočesni (dve ali več odprtin) katetri povzročijo manj poškodb

dihalne sluznice kot enoočesni katetri. Male stranske luknjice večočesnega katetra posesajo

vase sekrecijo, medtem ko enoočesni kateter povleče vase tako sluznico kot sekrecijo

(Russell, 2004). Na slikah so prikazani različni aspiracijski katetri, ki so primerni za

aspiracije. Slike so povzete s spletne strani TIK, d. o. o., ali so slikane s strani avtorja

prispevka.

Slika 1: Večočesni kateter (TIK, 2015)

Posebno pozornost moramo nameniti izbiri otroških aspiracijskih katetrov, ki naj ne bodo širši

od Ch 6–8 za otroke, starejše od treh let, in Ch 5 za dojenčke, dolžina pa naj bo 30 cm (Žen

Jurančič et al., 2011).

Slika 2: Otroški kateter (TIK, 2015)

Za učinkovito aspiracijo iz levega bronhija uporabimo poseben kateter, ki je ukrivljen ali

spiralno zavit v distalnem delu, z zaobljeno konico in glavico ter s stranskimi odprtinicami.

Dvojna S-krivulja daje katetru večjo elastičnost in tako lažje zdrsi v želeno smer. Ob uvajanju

ga usmerjamo v nasprotno smer kot končni del S-ja. Imenuje se Coude kateter (Žen Jurančič

et al., 2011).



Slika 3: Coude kateter (Lasten, 2015).

Proces izvajanja aspiracije

Pred posegom si medicinska sestra umije in razkuži roke. Poizve, ali so se pri pacientu že kdaj

izvajale aspiracije ter o morebitnih posebnostih in zapletih ob tem. V tabeli 3 je prikazan

postopek izvedbe posega.

Tabela 3: Proces izvajanja aspiracije

Intervencija Razlog

Če je le mogoče, dobimo pacientovo

privolitev.

Zagotovimo mu primerno razlago, saj je

aspiracija neprijazen poseg. Razlaga zmanjša

stres in zagotovi sodelovanje.

Preverimo delovanje aspiratorja. S tem povečamo varnost pri izvedbi

postopka.

Nadenemo si plastificiran predpasnik,

zaščitno masko in ostala varovalna sredstva

po potrebi. Razkužimo si roke.

Zmanjšamo nevarnost prenosa okužbe na

zdravstveno osebje. Večina pacientov kašlja

tudi po aspiraciji, lahko neposredno v

izvajalca.

Nazalna ali trahealna aspiracija naj bi se

izvajala v supiniranem položaju (Fowlerjev

položaj) s 60–700 dvignjenim vzglavjem ali v

napol Fowlerjevem položaju (450) s

hiperekstendiranim vratom. Za paciente, ki

imajo kanilo ali tubus, je najprimernejši

supiniran položaj.

S tem preprečimo aspiracijo ev. izbruhane ali

regurgitirane vsebine v pljuča.

Namestimo monitor za merjenje nasičenosti

krvi s kisikom.

S tem spremljamo raven kisika v krvi in

lahko pravočasno prenehamo z izvajanjem.

Idealna nasičenost krvi s kisikom je >94 %

med aspiracijo. Za paciente s KOPB pa

88–92 %.

Zmanjšamo nevarnost nastanka hipoksije.

Hiperoksigenacija pacienta – dodamo

100-odstotni kisik, če ni kontraindikacije.

Zavestni pacient naredi šest globokih vdihov

ali jih poglobimo z ročnim balonom (če ni

kontraindikacij).

Pomaga, da ohranimo zadostno raven kisika

in zmanjšamo možnost hipoksije ali

kardioaritmije.

Pri pacientu opazujemo frekvenco dihanja,

pulz in nasičenost krvi s kisikom.

Nazofaringealna aspiracija lahko povzroči

stimulacijo n. vagusa, kar vodi v

bradikardijo, hipoksijo in povzroči

bronhospazem.

Če ni kontraindikacij, pacientu rahlo

nagnemo glavo nazaj.

Pri pacientu s tubusom ali kanilo vedno

preverimo napihnjenost balončka in

ustreznost fiksacije. S tem preprečimo

aspiracijo ev. izbruhane ali regurgitirane

vsebine v pljuča in ekstubacijo ali



dekanilacijo.

Vključimo aspirator in preverimo jakost

vleka, kot je bilo predhodno že zapisano.

Aspiracija s previsokim tlakom ni

učinkovitejša. Prevelik vlek lahko povzroči

poškodbe sluznice.

Odpremo ovoj primernega katetra in pazimo

na sterilnost.

Preprečimo nastanek okužbe. Preverjena

debelina katetra zmanjša možnost nastanka

poškodb.

Nadenemo si zaščitne rokavice in sterilno

rokavico na dominantno roko.

Zmanjšamo možnost prenosa okužb.

Izvlečemo kateter iz ovoja in ga pritrdimo na

cev aspiratorja tako, da ga ne onesterilimo.

Konico lahko namažemo s sterilnim

mazilom.

Gel nam lahko olajša uvajanje skozi nos in

zmanjša neprijeten občutek pri pacientu.

Ne izvajamo sukcije! Nežno vstavimo

aspiracijski kateter v nos proti nasprotnemu

očesu. Če začutimo močan upor, poskusimo

z drugo nosnico. Ko začutimo oviro v nosnici

na koncu farinksa, počasi zasukamo kateter

med prsti in nadaljujemo z vstavljanjem.

Vzpostavljen vakuum ob vstavljanju katetra

bi povzročil poškodbe na sluznici in

krvavitve. Ovira v nosnici je lahko deviacija

nosnega pretina.

Če poskusimo aspirirati skozi usta, pacienta

prosimo, naj vdahne, in mu pri tem uvedemo

kateter v sapnik. Pazimo, da se s katetrom ne

dotaknemo mehkega neba.

S tem preprečimo bruhanje.

Da zmanjšamo možnost vstopa katetra v

požiralnik, pacienta prosimo, naj rahlo

vzvrne glavo nazaj, iztegne jezik in zakašlja.

Če je pacient nezavesten, potisnemo kateter v

trahejo med vdihom, ko je epiglotis odprt in

so glasilke razmaknjene.

Če je šel kateter v požiralnik, ga potegnemo

malo ven in poskusimo ponovno doseči

trahejo. Kateter je v traheji, ko pacient

dražeče zakašlja.

Ko začutimo upor, se s katetrom dotaknemo

karine, kar pacienta nadraži in začne kašljati.

Sedaj počasi in konstantno povlečemo

kateter navzven za 1 cm in začnemo s

sukcijo. Kateter počasi in enakomerne

vlečemo ven. Medtem ko se aspiracija izvaja,

ne smemo katetra pomikati navzgor in

navzdol, niti ne smemo z njim krožiti!

Če bi že takoj vzpostavili sukcijo, bi

poškodovali razcepišče karine in vzdražili n.

vagus. Počasno izvlačenje zmanjša možnost

potrebe po ponovni aspiraciji. Sedaj so

katetri večočesni in poberejo vso sluz.

Aspiracija naj ne bi trajala dlje kot 10–15 s,

ker kasneje nastopi hipoksija. Dobra

smernica za zdravstvene delavce pri

aspiraciji je, da naj sami med aspiracijo

zadržijo dih, ker tudi pacient takrat ne diha.

Preveč dolga aspiracija lahko povzroči

aritmijo ali srčni zastoj. Dodatne

komplikacije, ki še lahko nastanejo, so

bronhospazem in okužbe.

Ko je aspiracijski kateter popolnoma

izvlečen, spustimo vakuum. Aspiracijski

kateter ovijemo okoli sterilne orokavičene

roke. Rokavico potegnemo čez uporabljen

kateter in odvržemo. Aspiracijsko cev

izperemo z zadostno količino razkužila in jo

obesimo na držalo za cev.

S tem zmanjšamo možnost okužbe. Klorov

preparat naj bo sproti pripravljen in redno

menjan, kot je že bilo opisano, drugače je

neučinkovit.



Pacientu damo kisik, če ga potrebuje, ter

opazujemo frekvenco dihanja in nasičenost

krvi s kisikom. Preverimo, ali potrebuje

nadaljnje intervencije ali je stanje stabilno.

Priporočljivo je, da se pacienta čim manj

aspirira. Nikoli ne aspiriramo več kot

trikrat zaporedoma. Nikoli ne aspiriramo

skozi traheostomsko cevko, ko se ta začne

celiti.

Če je potrebna ponovna aspiracija, si

razkužimo roke, vzamemo nove rokavice,

nov kateter in postopek ponovimo.

Med posameznimi aspiracijami dovolimo

pacientu, da se odpočije in nadiha, če je to

potrebno, ga ventiliramo za nekaj minut ali

sam naredi 3–10 vdihov.

Po končani trahealni aspiraciji z novim

katetrom poaspiriramo še nos in usta.

S tem preprečimo tihe aspiracije.

V skladu z zdravstvenimi in varnostnimi

napotki odvržemo rokavice, izključimo

aspirator, si razkužimo roke in poskrbimo za

pacientovo ugodje.

V negovalno dokumentacijo zabeležimo

barvo, količino in morebitne primesi v

sputumu ter morebitne zaplete in o njih

poročamo.

Večino sluzi odstranimo iz desnega bronhija. Aspiracija levega bronhija je težavnejša zaradi

same anatomske lege. Aspiracija iz levega bronhija je možna, če obrnemo glavo na desno. Še

učinkovitejša je, če se uporabi poseben Coude kateter. Ob dobro izvedeni levo- in

desnostranski aspiraciji se včasih izognemo bronhoskopiji in bronhoaspiraciji s fiberoptičnim

bronhoskopom (Žen Jurančič et al., 2011).

Aplikacija fiziološke raztopine v trahejo

Aplikacija fiziološke raztopine (0,9 % NaCl) je tehnika, ki se uporablja kot ustaljena praksa v

zdravstveni negi že vrsto let. Vendar pa obstaja zelo malo dokazov, da je to učinkovita

metoda. Strokovna literatura navaja celo kontraindikacije za rutinsko uporabo in priporoča, da

se ta postopek opusti (Ackerman, 1993; Clarke, 1995; Morris, 2010; Žurga, 2010). Zmotno je

razmišljanje, da vbrizgavanje pospeši izločanje izločkov, ker stimulira refleks kašlja in tako

izboljša učinek aspiracije (Hyland, 2003). Dokazano pa obstaja možnost okužbe spodnjih

dihalnih poti in nastanka pljučnice (Morris, 2010). Prav tako tudi aplikacija fiziološke

raztopine močno prestraši pacienta, saj ima občutek, da se duši v lastnih izločkih.

V primeru, da je sekrecija gosta in čepkasta, potrebuje pacient dodatno hidracijo in vlaženje v

obliki inhalacij (Roman, 2005).

Kontraindikacije za aspiracijo

Vse naštete kontraindikacije so relativne, saj je nazotrahealna aspiracija poseg, ki lahko rešuje

življenje (AARC, 2004, Žen Jurančič et al., 2011).

Nazotrahealne aspiracije ne izvajamo pri (AARC, 2004; Billau, 2004b; Žen Jurančič et al.,

2011):

– stridorju zaradi nevarnosti popolne obstrukcije;

– poškodbi frontalnega dela lobanje in odtekanju likvorja. V tem primeru je povečana

možnost okužbe centralnega živčnega sistema;

– pacientih, ki dobivajo heparin ali imajo motnje strjevanja krvi. Pri njih je večja

nevarnost krvavitve;



– pljučnem edemu, ki ima sicer veliko penastega sekreta, vendar bi s pogostimi

aspiracijami odstranili tudi surfaktant;

– poškodbah grla ali traheje;

– močnem bronhospazmu bronhialnih mišic.

Pozorni moramo biti tudi pri pacientih, ki imajo alergijo na lateks, saj v tem primeru

uporabimo katetre in rokavice, ki ga ne vsebujejo.

Zaključek

Najpogostejša težava v rehabilitacijski respiratorni zdravstveni negi je zapora zgornjih dihal s

sluzjo zaradi neučinkovitega izkašljevanja ob oslabelih dihalnih mišicah. Najboljša

pripomočka medicinskih sester za pravočasno odkrivanje slabšanja pacientovega

zdravstvenega stanja sta pravilno opazovanje in merjenje vitalnih funkcij.

Medicinska sestra izvaja aktivnosti, ki so potrebne za vzdrževanje proste zgornje in spodnje

dihalne poti. Skrbi za zadostno hidracijo, ustrezno prehranjenost, dihalne vaje, izvajanje

inhalacij, pomoč pri izkašljevanju in namestitvi v ustrezne drenažne položaje. Če so bili

uporabljeni že vsi ukrepi in se pacient ne more odkašljati, se izvede aspiracija.

Za učinkovito aspiracijo so potrebni priprava pacienta (razložimo mu postopek, ga pomirimo,

namestimo v ustrezen položaj, če je to mogoče, izvedemo hiperoksigenacijo), izbira pravih

katetrov, nastavitev optimalnega tlaka in pravilno izveden poseg.

Pomembno je, da aspiriramo levo in desno stran pljuč. Medtem ko se izvaja konstantna

sukcija, se s katetrom ne pomikamo navzgor in navzdol, niti z njim ne krožimo.

Aspiracija ni enostaven poseg, zato so v prispevku predstavljeni možni vzroki zapletov. Ob

upoštevanju navodil, razumevanju možnih zapletov, strokovni in nežni izvedbi lahko ta

neprijetni poseg izvedemo varno.

LITERATURA

AARC clinical practice guideline: nasotracheal suctioning - 2004 revision & update. Respir Care 2004;

49: 1080-4.

Billau C. Humidification. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional handbook.

Cambridge: Cambridge University Press; 2004 (a): 143-56.

Billau C. Suctioning. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional handbook.

Cambridge: Cambridge University Press; 2004 (b): 157-71.

Blaznik U, Fajdiga Turk V, Gregorič M. Priporočila glede uživanja tekočin [Internet]. Ljubljana:

Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2013. Dostopno na

http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=78&pi=6&_6_id=2324&_6_PageIndex=0&_6_groupId=-

2&_6_newsCategory=IVZ+kategorija&_6_action=ShowNewsFull&pl=78-6.0 (14. 4. 2014).

Brown R, DiMarco AF, Hoit JD, Garschick E. Respiratory dysfunction and management in spinal cord

injury. Respir Care 2006; 51: 853-70.



Butler-Williams C, Cantrill N, Maron S. Increasing staff awareness of respiratory rate significance. Nurs

Times 2005; 101: 35-7.

Clarke L. A critical event in tracheostomy care. Br J nUrs 1995; 4(12): 676-81.

Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, et al. Respiratory care of the

patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir

Crit Care Med 2004; 170: 456-65.

Fležar M. Fiziologija kašlja. In: Triller N, Turel M, eds. In: Simpozij o kašlju: zbornik sestanka,

Ljubljana, 10. maj 2008. Ljubljana: Združenje pnevmologov Slovenije, 2008: 4-6.

Freeman S. Care of adult patients with a temporary tracheostomy. Nurs Stand 2011; 26: 49-56.

Gauld LM. Airway clearance in neuromuscular weakness. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 350-5.

Hyland D. A Descriptive Study of Tracheostomy Care as practiced by nurses in ENT wards in Ireland.

MSc Dissertation. Ireland: Faculty of Nursing, Royal College of Surgeons. 2003.

Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dopolnjena izd. Maribor: Fakulteta za

zdravstvene vede; 2008.

Jevon P. How to ensure patient observations lead to prompt identification of tachypnoea. Nurs Times

2010; 106: 12-4.

Kenward G, Hodgetts T, Castle N. Time to put the R back to TPR. Nurs Times 2001; 97: 32-3.

Mackenzie S, Murphy P, Bodenham A, Bell D, Bonner S, Branch F, et al. Standards for the care of adult

patients with a temporary tracheostomy [Internet]. London: The Intensive Care Society; 2008.

Dostopno na: http://www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-standards/ (12. 2. 2013).

Morris LL. Care of the Tracheostomy Patient. In: Morris LL, Afifi MS eds. Tracheostomies The

Complete Guide. New York: Springer Publishing Company 2010: 211-41.

Mueller G, de Groot S, Van der Woude L, Hopman MT. Time-courses of lung function and respiratory

muscle pressure generating capacity after spinal cord injury: a prospective cohort study. J Rehabil

Med 2008; 40: 269-76.

Nursing interventions for ineffective airway clearance [Internet]. Nanda Nursing Interventions; 2012.

Dostopno na: http://nanda-nursinginterventions.blogspot.com/2012/01/nursing-interventions-for-

ineffective.html (12. 2. 2013).

Raca S. Pomen inhalacij in aspiracij pri bolnikih s traheostomo. In: Miklavčič T, Ceglar K, Režun P, eds.

Menjava trahealnih kanil: izobraževalni seminar: zbornik predavanj. Ljubljana: Univerzitetni

klinični center, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, 2008: 35-46.

Robinson T, Scullion JE. Oxford handbook of respiratory nursing. Oxford: Oxford University Press;

2009.

Roman M. Tracheostomy tubes. Med Nurs 2005; 14(2): 143-5.

Russell C. Tracheostomy tubes. In: Russell C, Matta B, ed. Tracheostomy: a multi-professional

handbook. Cambridge: Cambridge University Press; 2004: 85-114.

Sheel AW, Reid WD, Townson AF, Ayas N. Respiratory management following spinal cord injury. In:

Eng JJ, Teasell RW, Miller WC, Wolfe DL, Townson AF, Hsieh JTC, et al., eds. Spinal cord injury

rehabilitation evidence (SCIRE). Vancouver: ICORD Press; 2008: 1-40.TIK, d. o. o. Dostopno na:

http://www.tik.si/images/stories/PDF/aspiracijski%20kateter%20z%20regulatorjem%20vleka..pdf

[5.7.2015].

TIK, d. o. o. Dostopno na:

http://www.tik.si/index.php?option=com_content&task=view&id=47&Itemid=82 [5.7.2015].

Wainwright SP, Gould D. Endotracheal suctioning: an example of the problems of relevance and rigour in

clinical research. J Clin Nurs 1996; 5: 389-98.

Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL, eds. Egan's fundamentals of respiratory care. 8th ed. St. Louis:

Mosby; 2003: 884-5.

http://www.tik.si/images/stories/PDF/aspiracijski%20kateter%20z%20regulatorjem%20vleka..pdf



Žen Jurančič M, Grošelj I, Hočevar Posavec B. Osnove rehabilitacijske respiratorne nege. Ljubljana:

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. 2002.

Žurga M. Aplikacija oziroma vbrizgavanje fiziološke raztopine v trahejo, da ali ne? Pregled tuje

literature. In: Ceglar K, Miklavčič T, Novak S, Stele M, Vidnjevič T, Žurga M. eds. Zdravstvena

nega otorinolaringološkega pacienta. Strokovne vsebine MS in ZT Klinike za ORL in CFK

Ljubljana, 2010; 4(2): 6-7.



VLOGA IN POMOČ MEDICINSKE SESTRE PRI ZAPLETIH

IN MOTNJAH POŽIRANJA

The role and help of a nurse in the case of complications and swallowing

disorders

Mirjam Salobir, m. s.

Terme Topolšica

[email protected]

Povzetek

Motnje požiranja se pojavljajo kar pri tretjini do petini bolnikov, ki so utrpeli možgansko kap,

zboleli za Parkinsonovo boleznijo ali multiplo sklerozo. Taki bolniki se sami niso sposobni

prehranjevati, kar lahko vodi v njihovo hiranje ali celo v težje komplikacije. Prav zato je

nujna strokovna in kakovostna pomoč medicinske sestre, ki s svojimi pravilno izvajanimi

postopki doseže cilje hranjenja. Ti cilji so preživetje, dobro počutje in ugodje bolnika po

hranjenju, brez nepotrebnih zapletov. Čeprav se večina postopkov hranjenja izvaja pri vseh

bolnikih enako, je vsak bolnik unikum, kar strokovno usposobljena sestra hitro spozna ob

siceršnji vsakodnevni obravnavi bolnika. Hranjenje bolnika poteka po vnaprej pripravljenem

postopku, v okviru katerega se izvajajo vse potrebne funkcije pred, med in po hranjenju,

vključno s pozornostjo in ukrepanjem ob morebitnih zapletih. V primerih, ko hranjenje skozi

usta ni mogoče, je treba bolniku uvesti hranilno sondo.

Ključne besede: motnje požiranja, hranjenje, medicinske sestre.

Abstract

Dysphagia or the swallowing disorder occurs in one fifth to one third of patients who have

had a stroke or suffer from the Parkinson's disease or multiple sclerosis. Such patients are

unable to eat by themselves, which can lead to cachexia or even more difficult complications.

The expertise of a nurse is therefore necessary in properly implementing the procedures to

achieve feeding – survival, well-being and comfort of the patient after feeding without

unnecessary complications. Although most of the feeding procedures are performed in the

same way, each patient is unique and a qualified nurse can recognise the characteristics during

daily treatment of the patient. Feeding of the patient is carried out in line with a predetermined

procedure, which includes all the necessary functions, attention and measures in case of

potential complications both during and after the feeding. If feeding by mouth is no longer

possible, a feeding tube needs to be inserted.

Key words: swallowing disorders, feeding, nurses.



UVOD

Požiranje je najkompleksnejši refleks živčnega sistema, saj vključuje šest možganskih živcev

in usklajeno delovanje petindvajsetih mišičnih skupin. Celotno dogajanje strogo nadzoruje

tudi centralno živčevje (Hočevar Boltežar, 2012). Delovanje takšnega števila mišic in živcev

je vpleteno zato, ker sta dihalna in prebavna pot medsebojno povezani. S svojim normalnim

delovanjem preprečujejo, da bi hrana in tekočina vdirali v dihalni sistem in prišli do pljuč

(Vidmar, 2012).

Za večino ljudi je požiranje enostavna in samoumevna naloga, ki jo opravijo brez vsakršnega

napora, torej ne da bi morali na to sploh misliti. Vsak človek se v svojem življenju vsaj za hip

zave, kako pomemben je požiralni refleks, ko se mu zatakne košček mesa, ko prehitro

pogoltne jajčni rumenjak ali marmorni kolač ali ko z vsem srcem upa, da bo žvečilni gumi le

našel pot do želodca. Kako se torej počuti bolnik ob dejstvu, da morda do konca življenja ne

bo mogel uživati ob hrani, saj bo s strahom pogoltnil vsak grižljaj? Takrat postane

pomembno, da ima ob sebi strokovno usposobljeno osebo, ki mu bo znala pomagati in mu bo

pri tem ohranila občutek normalnosti, pomembnosti. Najpogosteje je ob hranjenju prisotna

medicinska sestra, zato je pomembno, da je ta dobro usposobljena, da prepozna težave pri

požiranju, da zna ob teh težavah pravilno ukrepati ter da zna bolnika in svojce pomiriti in

poučiti o pravilnem hranjenju.

Vzroki za nastanek motenj požiranja

Prehranjevanje in uživanje tekočin pri zdravem človeku potekata nemoteno, kadar pa zaradi

bolezni ali poškodb pride do težav pri požiranju ter s tem do zmanjšanja vnosa hrane in

tekočine, to lahko privede do hiranja, hujšanja, izsušenosti (Žemva, 2011).

Motnje požiranja se lahko pojavljajo v različnih obdobjih življenja zaradi različnih vzrokov

(Žemva, 2011):

– slabo zobovje,

– vnetje ustne votline ali okužbe sluznice,

– stanje po obsevanju,

– zarastline v žrelu in požiralniku,

– benigni ali maligni tumorji v dihalnem ali prebavnem traktu,

– mehanske poškodbe, ki onemogočajo pravilno delovanje mišic,

– stanja po kirurških posegih,

– počasnejše peristaltike in slabše zapore dihalnih poti pri starostnikih.

Zelo pogost vzrok so nevrološke bolezni, med katerimi je najpogostejša možganska kap

(Žemva, 2011). Literatura navaja, da se disfagija pojavi pri 29–67 % bolnikov po možganski

kapi. Bolniki s Parkinsonovo boleznijo lahko kar v 52–82 % pričakujejo motnje požiranja.

Preostala degenerativna obolenja so še: amiotrofična lateralna skleroza (ALS) ali Lou-

Gehrigova bolezen, multipla skleroza in miastenija gravis, pri katerih se težave stopnjujejo do

stanja, ko ne morejo več oblikovati grižljaja, niti ga pogoltniti. Motnje požiranja so prisotne

tudi pri drugih boleznih, kot so: cerebralna paraliza, polimiozitis, Alzheimerjeva bolezen



(84 %), Guillan-Barrov sindrom, bolezni dihal (kronična obstruktivna pljučna bolezen –

KOPB) ali šibkost zaradi splošne oslabelosti (Hočevar Posavec, 2012).

Znaki motenj požiranja

Motnje požiranja spoznamo po naslednjih značilnih znakih (Vidmar, 2012):

- znaki ob hranjenju:

o zaletavanje ali zatikanje hrane,

o težave pri požiranju tekočine,

o kopičenje hrane v kotičkih ust,

o kašljanje,

o davljenje,

o prekomerno slinjenje,

o težave z dihanjem;

- znaki po hranjenju:

o spremenjen glas po zaužiti hrani,

o težje dihanje,

o povišanje telesne temperature.

Znak za težave pri požiranju je lahko tudi izguba telesne teže ali zavračanje hranjenja in

uživanja tekočin.

Vsi navedeni znaki ne nastopajo pri isti osebi, temveč se pojavljajo glede na vzroke, ki

izhajajo iz osnovne bolezni (Vidmar, 2012).

Naloge medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov so, da prepoznajo bolnikove težave pri

hranjenju, poskrbijo za pravilen in varen vnos hrane in tekočine, vzdržujejo prehranjenost,

preprečijo izgubo telesne teže ter dihalne težave (Vidmar, 2012).

Pomoč medicinske sestre bolniku z motnjami požiranja

Prepoznavanje motenj požiranja

Ob sprejemu bolnika je treba:

- opraviti negovalno anamnezo oziroma izpolniti sprejemno dokumentacijo zdravstvene

nege,

- pregledati dokumentacijo, ki jo bolnik prinaša s seboj,

- opazovati bolnika: opazujemo stopnjo zavesti, pojav kašlja, kakovost glasu, ocenimo

slinjenje in sposobnost požiranja (Hočevar, 2012),

- zelo pomembno je pregledati ustno votlino: preverimo gibljivost in moč jezika,

gibanje ustnic in mehkega neba, ustreznost ustne higiene in stanje zobovja (Hočevar,

2012).

Če na začetku nismo prepričani, ali ima bolnik motnje požiranja, lahko stanje preverimo z

enostavnim preizkusom (Mlakar, 1976). Sedečemu bolniku damo v usta trikrat zaporedoma

po eno čajno žličko vode. Prste ene roke položimo na grlo, da lahko občutimo požiranje. Pri



vsaki žlički opazujemo: odsotnost požiranja, kašljanje, kašljanje z zamikom in spremenjen

glas, ki ga ugotovimo tako, da bolnika zaprosimo, naj reče »aah«. Če so navedeni znaki

prisotni, bolnika ne hranimo skozi usta. Poskrbimo, da ga pregledata zdravnik in logoped. V

nasprotnem primeru bolniku opravimo vodni test, ponudimo kozarec vode (30–90 ml) in

ponovimo postopek. Zopet ga opazujemo, in če se pojavijo znaki motenj požiranja, ne sme

uživati hrane skozi usta. Poskrbimo za dodatne preiskave. Če bolnik vodo popije brez napora,

je požiralni refleks prisoten in bolnik motenj požiranja nima (Hočevar Posavec, 2012).

Priprava pacienta na hranjenje

Pacienta je treba seznaniti z načinom hranjenja in ga ustrezno zaščititi, da se ne umaže.

Nudimo mu pomoč pri higieni rok in ga opremimo s pripomočki (zobna proteza, prilagojen

jedilni pribor, krožnik z dvignjenim robom, prilagojen lonček za pitje, slamica, nedrseča

podloga itd.). Pacienta namestimo v sedeč položaj na stolu, vozičku ali v postelji. Drža glave

naj bo sredinska, brada rahlo nagnjena naprej in sklonjena proti prsnemu košu. Če je to

potrebno, pacienta podpremo z blazinami (Vidmar, 2014).

Priprava prostora

Zelo pomembno je tudi okolje, kjer se pacient hrani. Hranjenje lahko poteka v sobi ali

jedilnici. Prostor mora biti čist, urejen, prezračen, primerno topel. V okolju ne sme biti

ničesar, kar bi motilo čutne zaznave ali odvračalo pacientovo pozornost od hranjenja (Vidmar,

2014).

Priprava izvajalca

Oseba, ki bo pacienta hranila, torej medicinska sestra ali zdravstveni tehnik, mora biti urejena

(roke, lasje, zaščita delovnega oblačila – predpasnik), seznanjena s pacientovo zdravstveno in

negovalno dokumentacijo, predajo službe, zdravnikovimi navodili glede hranjenja in

predpisano dieto (Vidmar, 2014).

Priprava hrane

Hrana mora biti prehransko pestra, uravnotežena, upoštevati je treba dieto in pacientove

potrebe po hranilih (povečan metabolizem, rane, hujšanje itd.), biti mora pestrih barv,

različnih oblik, prijetnega vonja, da spodbudi vse čute pri sprejemanju hrane. Za lažje

uživanje hrane jo serviramo v odprtih posodah ali takih, ki se z lahkoto odprejo. Hrana mora

biti enostavna za prijemanje. Tudi tekstura mora biti prilagojena pacientovim zmožnostim

hranjenja in požiranja (Vidmar, 2014).

Prehrana bolnikov z motnjami požiranja obsega pet različnih stopenj hrane, ki se razlikuje po

teksturi in gostoti. Hrano glede na teksturo lahko razvrstimo na pet stopenj disfagičnih diet

(hrana v obliki želejastih pirejev, sesekljana hrana, zrnata hrana, zrezana hrana, prilagojena

normalna hrana), tekočine pa po gostoti na štiri stopnje. Nekaterim bolnikom z disfagijo lahko

pitje redkih pijač povzroča težave. Nekatere pijače so naravno goste, redke pijače pa lahko

zgostimo s posebnim škrobom ali gelom (Sedej, 2011).

Izbor pripomočkov za hranjenje



Obstaja vrsta pripomočkov, ki olajšajo hranjenje in pitje: posebno oblikovane skodelice, ki

omogočajo pitje brez nagibanja glave nazaj, in take, kjer je količina tekočine za požirek že

vnaprej določena. Različne oblike, možnosti držanja in različne teže skodelic omogočajo

posamezniku učinkovito pitje. Posebno so oblikovane tudi žlice za bolnike z motnjami

požiranja.

Hranjenje

Smernice za hranjenje bolnika z motnjami požiranja (Žemva, 2010):

- preveri, ali je hrana na pladnju prava glede diete in teksture za bolnika,

- zagotovi bolniku mirno okolje in odstrani moteče dejavnike v času obroka,

- bolnik naj sedi vzravnano – če je mogoče, naj bo položaj v kolkih 90glava naj

bo v sredinskem položaju, brada rahlo nagnjena naprej in sklonjena proti bradi, po

potrebi uporabi blazine in bolnika z njimi pri sedenju podpri,

- pred hranjenjem opravi bolniku ustno higieno, da mu iz ust odstraniš bakterije,

- bolnika hrani v sedečem položaju, tako da si z očmi v višini njegovih oči,

- bolnika hrani počasi,

- spodbujaj varno požiranje tekočine in pri tem uporabljaj primerno oblikovane

skodelice,

- prepričaj se, da je bolnik grižljaj požrl, preden mu ponudiš naslednjega,

- opazuj bolnika, spremembe in motnje požiranja med hranjenjem in še trideset

minut po njem,

- bolniku opravi ustno nego po vsakem hranjenju in mu odstrani ostanke hrane,

- bolnik naj sedi vsaj trideset minut, ker to spodbuja čiščenje, praznjenje požiralnika

in zmanjšuje refluks;

- zabeleži količino zaužite hrane in tudi tisto, ki je ostala nezaužita, ter oceni, ali je

bila zaužita hrana ustrezna glede na bolnikove potrebe,

- zabeleži potek hranjenja, vse spremembe pri požiranju in težave pri hranjenju

bolnika.

Pri nekaterih bolnikih so lahko posledice bolezni že tako velike, da ne morejo samostojno

požirati hrane. Takrat zdravnik uvede nazogastrično sondo ali pa z operativnim posegom

opravi endoskopsko gastrostomo (PEG). Za bolnika je PEG prijaznejša, saj ne pritiska na

nosno sluznico, redkeje jo je treba menjati, skrita je pred pogledi, se redkeje maši, bolnika pa

tudi manj moti in je tako nevarnost samoodstranitve manjša (Vidmar, 2012).

Ukrepi pri zapori dihalne poti

Med hranjenjem se košček hrane bolniku lahko zatakne bodisi globoko v ustih, žrelu ali

vhodu v sapnik. To se zgodi predvsem zaradi slabo prežvečenih kosov hrane ali hlastnega in

hitrega uživanja ob sočasnem govorjenju. Večino tujkov je mogoče izločiti s kašljanjem brez

dramatičnih posledic. Včasih se zgodi, da tujek, ki zaide v dihalno pot, oteži dihanje, zapre

dihalne poti in povzroči smrt zaradi zadušitve.

Zadušitev je možna tudi z izbruhano maso, predvsem pri nezavestnem bolniku, ki ne leži na

boku. Bolniki po nezgodni možganski poškodbi včasih dajejo v usta vse, kar jim pride pod



roke. Lahko se zgodi, da bolniku tujek uide v žrelo ali sapnik in povzroči zadušitev. Pri

nudenju prve pomoči je ključno, da hitro prepoznamo znake zapore dihalnih poti in da znamo

s primernimi ukrepi preprečiti smrt. Zapora dihalne poti je lahko delna ali popolna. Če tujek

vidimo, ga lahko iz ust in žrela odstranimo s prstom, ki ga zaščitimo z gazo, robcem ali

rokavico. Vendar pa moramo biti pazljivi, da tujka ne bi potisnili globlje v dihalno pot (Tušar,

2007).

Postopek reševanja zapore dihalne poti je odvisen od resnosti ovire. Kadar nam človek lahko

pove, da se duši, ga spodbujamo k učinkovitemu kašlju. Če je zapora popolna, prizadeti na

vprašanja ne more odgovoriti, temveč samo neučinkovito kašlja, hrope, med poskusi vdiha

slišimo piske, bolnik je poten, bled in modrikast. Dokler je zavesten, mu v takem stanju lahko

pomagamo tako, da se postavimo ob njegov trup, ga nagnemo nekoliko naprej in udarjamo z

izmenjujočimi se udarci med lopaticami (do pet udarcev z dlanjo). Po vsakem udarcu

preverimo, ali se je zapora dihalne poti sprostila. Če po petih udarcih med lopaticami nismo

bili uspešni, stopimo za bolnika, ga nagnemo naprej in roke sklenemo okoli zgornjega dela

trebuha tako, da stisnemo dlan v pest, jo položimo v predel med popkom in žličko ter

izvedemo močan sunek, ki je usmerjen proti sebi in navzgor (Heimlichov prijem). Tega

prijema ne smemo izvajati pri nosečnicah in dojenčkih. Ponovimo ga do petkrat. S temi

manevri povečujemo pritisk v trebušni votlini, ki se posredno prenese na prsni koš. Povečan

pritisk v prsnem košu stisne dihalne poti in tujek lahko iztisne navzven. Izmenično

nadaljujemo z udarci med lopaticama in Heimlichovim prijemom, dokler se tujek ne odstrani

in dokler je prizadeti še pri zavesti (Tišlar, 2007; Mohar, 2008). Če je prizadeti nezavesten, ga

položimo na tla v hrbtni položaj, pokličemo pomoč in začnemo izvajati temeljne postopke

oživljanja (Mohar, 2008).

Zaključek

Medicinske sestre, ki imajo stik z bolniki z motnjami požiranja, morajo osvojiti širok nabor

znanja za ustrezno oskrbo – biti morajo pozorne na bolnikove reakcije, želje in potrebe.

Bolniku z motnjami požiranja je med hranjenjem treba posvetiti precej več časa in pozornosti.

Tako oskrba postane za oba udeleženca precej lažja in uspešnejša.

Kakovostno in strokovno hranjenje bolnikov z motnjami požiranja zagotavlja, da bo bolnik

zaužil ustrezno količino hrane in tekočine brez komplikacij, da bo ohranil primerno težo ali jo

celo pridobil, da med ali po hranjenju ne bo prišlo do bruhanja, aspiracije ali celo pljučnice ter

da se bo bolnik po hranjenju počutil dobro.

LITERATURA

Hočevar Boltežar I. Fiziologija požiranja ter nevrološko pogojene motnje požiranja In: Petkovšek

Gregorin R. ed., Zbornik predavanj: Motnje požiranja in načini hranjenja, Laško, 22. marec 2012.

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester,

babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v

rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2012: 1-6.

Hočevar - Posavec B, Vidmar, V. Dileme, s katerimi se srečujejo medicinske sestre pri zdravstveni

obravnavi bolnikov z motnjami požiranja. Rehabilitacija. 2015; XIV(1): 117-23.



Hočevar - Posavec B. Preprečevanje nastanka aspiracijske pljučnice pri bolnikih z motnjami požiranja. In:

Petkovšek Gregorin R. ed., Zbornik predavanj: Motnje požiranja in načini hranjenja, Laško, 22.

marec 2012. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev

medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2012: 41-8.

Mohar M. Akutna dihalna stiska zaradi zapore zgornje dihalne poti. In: Grmec Š. ed., Nujna stanja:

Priročnik. Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 5. izd. Ljubljana. Zavod za razvoj

družinske medicine; 2008: 181-7.

Sedej I, Zupanc V, Bizjak M. Prehranska podpora bolnika po možganski kapi in disfagične diete.In:

Zupanc V, Pražnikar A, eds. Disfagija in možganska kap. Ljubljana: Nevrološka klinika, UKC;

2011: 155-68.

Mlakar, N. Nega bolnika z motnjami požiranja. Obzornik zdravstvene nege. 1976; X (1): 34-8.

Tišler U. Prva pomoč pri zapori dihalnih poti s tujkom. 2007. Dostopno na:

http://www.pomagamprvi.si/Obnovi_znanje_prve_pomoci/Prva_pomoc_pri_zaporidi

halnih_poti_s_tujkom/ (20. 12. 2015).

Vidmar V. Vloga medicinske sestre pri hranjenju bolnika po nezgodni možganski poškodbi. In:

Petkovšek Gregorin R. ed., Zbornik predavanj: Motnje požiranja in načini hranjenja, Laško, 22.

marec 2012. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev

medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2012: 57-65.

Vidmar V. Rehabilitacijska zdravstvena nega pacientov po poškodbi glave. In: Erjavec T. Karan K. eds.,

Rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike

Slovenije – Soča; 2014: 58-60

Žemva, N. Motnje požiranja. Združenje bolnikov s cerebrovaskularno boleznijo Slovenije. 2011.

Dostopno na: http://www.zdruzenjecvb.com/clanki/pdf/18-motnje-poziranja.pdf (15. 9. 2015).

Žemva N. Varno požiranje in hranjenje. In: Petkovšek Gregorin R. ed., Zbornik predavanj: Varnost in

rehabilitacijska zdravstvena nega, Ljubljana, 15. april 2010. Zbornica zdravstvene in babiške nege

Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije,

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2010:

75-6.

http://www/

http://www.zdruzenjecvb.com/clanki/pdf/18-motnje-poziranja.pdf%20%20%20(15



AGRESIJA IN BOLEZEN – OVIRA IN IZZIV MED ZDRAVLJENJEM

Aggression during illness - challenge and obstacle during treatment

dr. Vesna Radonjić Miholič, specialistka klinične psihologije


vesna.radonjic76@ gmail.com

Povzetek

Bolezen prinaša eksistencialne strahove, kar vzbuja osnovne obrambne vedenjske vzorce boja

ali bega. Agresivno vedenje je lahko del takšnega vzorca. Pri nekaterih boleznih je lahko del

klinične slike. Kaže se lahko v različnih oblikah: besedno ali telesno, direktno ali indirektno,

usmerjeno navzven ali proti sebi ipd. Vedno je neprimerno, nevarno ter ga moramo

pravočasno prepoznati in ustrezno obravnavati. Za zdravstvene delavce je pomembno, da

razumejo in prepoznajo znake, ki kažejo, da se razvija agresivno vedenje, da lahko skušajo

zmanjšati dejavnike v okolju, ki jih povzročajo, da umirjajo situacijo ter da hkrati ocenijo

stopnjo ogroženosti in se ustrezno zaščitijo. Ustrezno prepoznavanje in obravnava agresije

morata biti dela pripravljenega protokola oskrbe v zdravstveni ustanovi.

Ključne besede: bolezen, agresija, obvladovanje.

Abstract

A disease brings about existential fears, which trigger basic defensive behavioural patterns of

fighting or escaping. Aggressive behaviour can be a part of this pattern or even a part of the

clinical picture of certain diseases. It occurs in various forms: verbal or physical, direct or

indirect, outward- or inward-oriented etc. However, it is always inadequate and dangerous and

should be recognised and treated in time. Health care workers need to understand and identify

the signs of potential aggressive behaviour and try to eliminate any triggering factors in the

environment in order to ease the situation. Moreover, they need to be able to assess the level

of danger and protect themselves accordingly. Adequate identification and treatment of

aggression need to form part of a fixed treatment protocol in a health care institution.

Keywords: disease, aggression, control.

UVOD

Agresija kot samozaščita in destrukcija



Agresija ali agresivno vedenje je fizično ali besedno vedenje, katerega namen je povzročanje

fizične ali psihične škode drugim (Kompare et al., 2002). S takim vedenjem ljudje izražajo

različna čustva ali doživljanja: jezo, frustracije, sovraštvo, včasih tudi strah, nelagodje, sram.

Je čustvena reakcija, ki se sproži v situacijah, ko posameznik meni, da je ogrožen ali da je

oviran v zadovoljevanju svojih potreb. Agresija se lahko pojavlja v različnih vedenjskih

oblikah. Lahko je besedna (vpitje, kletvice, grožnje, obtoževanje, pisanje pritožb ipd.) ali

telesna (pretep, ščipanje, grizenje, praskanje, uporaba orožja ipd.), pasivna (neodzivanje,

ignoriranje) ali aktivna. Stopnja vznemirjenja je lahko različna in poteka od blage nejevolje

do hudega in izčrpavajočega vznemirjenja. Usmerjena je lahko navzven ali proti sebi. Čeprav

je v osnovi samozaščitna, je destruktivna. Njen namen je prizadeti, poškodovati, odstraniti,

uničiti. Tako vedenje je lahko ozko usmerjeno v konkretno oviro ali pa se njen vpliv prelije

čez celotno odzivanje posameznika (govor, gibi, drža, pogled ipd.), ki se osnovnega čustva

niti več ne zaveda.

Posamezniki se razlikujejo po tem, kako izražajo svoja čustva, pri čemer imajo pomemben

vpliv tako značajske poteze kot naučene oblike vedenja in okoliščine, ki tovrstna doživljanja

izzovejo. Med spoloma je razlika predvsem v načinu izražanja agresije (ženske pogosteje

izražajo besedno agresijo, moški fizično), manj pa v njeni pojavnosti. Intenzivnost agresivne

reakcije praviloma odraža stopnjo ogroženosti ali oviranosti, ki jo prepoznava posameznik,

njegovo energetsko opremljenost in stopnjo samokontrole. Čeprav se ljudje razlikujemo po

tem, koliko in kako izražamo agresijo, so posamezne življenjske okoliščine, ki jo pogosteje

izzovejo (vojne, kaos, katastrofe, zmedenost ipd.).

Bolezen in agresija

Bolezen povzroča spremembe na različnih ravneh našega doživljanja in delovanja. Ovira ali

otežuje delovanje telesa, hkrati pa vzbuja tudi spremembe našega čustvenega doživljanja in

vedenja. Kot zavestna bitja pa vsako bolezen tudi presojamo in doživljamo kot grožnjo ter

temu primerno razvijamo svoje odzivanje. Eksistenčni strahovi spadajo med primarna čustva

in se nanje tudi burno odzivamo. Osnovni vzorec odzivanja na grožnjo je reakcija boja ali

bega: spoprijeti se in premagati grožnjo ali ji uiti. Agresija je značilna in pogosta oblika

vedenja v situacijah, ki jih posameznik doživlja kot ogrožajoče. Tudi to je razlog, da

agresivno vedenje pogosto spremlja bolezni in zdravljenje.

Sama bolezen na več ravneh vpliva na pojav agresivnega vedenja. So bolezni, pri katerih je

agresivno vedenje eden izmed simptomov (možganske poškodbe, demence ipd.), bolezenski

procesi oslabijo samokontrolo in znižajo prag frustracijske tolerance (hitreje se pojavi

vznemirjenost, slabše se obvladuje impulzivno vedenje), hkrati pa potekajo sočasno z

boleznijo tudi duševni procesi soočanja z boleznijo in razvijanje obrambnih vzorcev vedenja

za obvladovanje zaznanih stisk.

Agresivno vedenje kot pogost simptom nekaterih bolezni

Kar nekaj je nevroloških bolezni, pri katerih se razmeroma pogosto pojavljajo znaki

agresivnega vedenja (možganska kap, Alzheimerjeva bolezen ipd.). Motnja se lahko pojavi

kot odziv na pacientovo nesposobnost, da bi dojel in razumel, kaj se z njim dogaja, ko ne

zmore organizirati svojega vedenja, impulze iz okolja pa doživlja kot ogrožajoče.



Možganska kap in agresija

Po možganski kapi lahko pacienti slabše dojemajo situacijo: ne razumejo, kaj ali kdo ovira

njihovo hoteno gibanje (pareze in plegije), ali ne prepoznajo lastnih ohromljenih udov

(neglekt, pogosteje prizadeta leva stran), čutenje se spremeni in ustvarja tuj, ogrožajoč svet

(dvojne slike, hiper- ali hiposenzibilnost), procesi orientacije in razumevanja so lahko ovirani,

močno upočasnjeni in okrnjeni, kar povzroča zmedo pri presoji in vznemirjenje v doživljanju.

Tako stanje pa je le korak oddaljeno od hudega občutka ogroženosti, še posebej če v bližini ni

znanih oseb. Mnogi pacienti po kapi so izredno hitro vznemirjeni, hitro zajokajo, nekateri se

ujezijo in tovrstnih čustvenih odzivov ne zmorejo niti nadzorovati niti ustaviti. Morda še v

opozorilo: pogoste kletvice, ki jih slišimo tudi pri urejenih pacientih z motorično afazijo,

praviloma ne pomenijo agresivnega vedenja. Tem pacientom se zgodi, da ne zmorejo najti

želene besede, zato namesto nje spontano izrečejo kletvice.

Primeri iz prakse

Sedeminšestdesetletna pacientka po možganski kapi je med diagnostičnim postopkom

nenadoma začela doživljati motnje vidnega dojemanja (iz iluzij v halucinacije in

depersonalizacijo). Obraz terapevtke se je v njenem doživljanju spreminjal, kar jo je vse bolj

plašilo. Sprva se je še delno zavedala (»vem, da to ni mogoče, ampak jaz resnično vidim, kako

se vaš obraz spreminja, kako lahko postaja napadalen moški ...«), postopoma pa je vse bolj

izgubljala nadzor in je iz nemira prehajala v hudo vznemirjenje.

Petinsedemdesetletni dedek se je z vnukom sprehajal po bolnišničnem hodniku, ko je

nenadoma obstal pred oknom in rekel, da bo pa sedaj »skočil in ušel iz tega zapora«.

Devetinšestdesetletni pacient po kapi je opisal, kako se je hudo razjezil, vpil na ženo in vrgel

vanjo kozarec. Povedal je, da ga je obšla in preplavila močna jeza, in čeprav je kmalu začutil,

da to ni prav, je ni mogel ustaviti, dokler se ni sama polegla.

Mnogi svojci povedo, da agresivno vedenje močno otežuje nego in vzdušje v domačem

okolju, včasih pa celo onemogoča bivanje takega pacienta doma. Razen nelagodja doživljajo

tudi strah, da jih pacient ne bi poškodoval, še posebej ponoči ali ob slabšem počutju.

Agresija pri pacientih z Alzheimerjevo boleznijo

Pacienti z različnimi oblikami demence postanejo občasno vznemirjeni, razburjeni, tudi

napadalni. Pogosto je zunanjim opazovalcem težko ugotoviti, kaj je povzročilo njihovo

vznemirjenje, saj je težko slediti njihovemu načinu doživljanja in razmišljanja.

Opozoriti velja na paciente z Alzheimerjevo boleznijo, saj njihovo število močno narašča.

Agresivno vedenje je pri njih pogostejše v kasnejših obdobjih bolezni in postaja njen

simptom. Za mnoge svojce je prav to vedenje najbolj moteče, saj se lahko agresivno vedenje

pojavi pri njih nenadoma, brez opozorila.

Nezgodne možganske poškodbe in agresija



Nezgodne možganske poškodbe so pogostejše pri mlajših osebah. Med najpogostejšimi vzroki

njihovega nastanka so prometne nesreče, poškodbe pri športnih aktivnostih, nasilje.

Možganske poškodbe povzročajo zelo raznolike posledice. Prizadenejo in spremenijo lahko

zavest, gibanje, čutenje, mišljenje, spomin, sporazumevanje, čustvovanje, zavedanje sebe,

vedenje. Poškodovani se med seboj razlikujejo glede na značilne posledice, stopnjo

prizadetosti in potek okrevanja. Okrevanje je lahko dolgotrajno, večkrat tudi nepopolno,

predvsem pa tudi neenakomerno.

Agresivno vedenje se pri teh pacientih pogosteje pojavi v zgodnjem obdobju okrevanja, ko so

še prisotne motnje zavesti. Pri nekaterih pacientih pa so težave z nekontroliranim agresivnim

vedenjem prisotne še leta po poškodbi (impulzivnost, oslabljena samokontrola).

Primeri iz prakse

Enaindvajsetletni študent po nezgodni možganski poškodbi je med okrevanjem spomine na

zgodnje okrevanje opisal kot stanje popolne groze. Znašel se je v tujem prostoru, med

neznanci z maskami, ki se jih je bal. Njihovi dotiki so bili zanj boleči in so ga strašili. Želel

jim je uiti, a ni mogel, kar ga je še bolj vznemirjalo. Čeprav si zaradi spominskih motenj ni

mogel poustvariti resnične podobe o tem, kaj se mu je dogajalo, je neverjetno natančno

opisoval doživljanja in strahove v posameznih trenutkih okrevanja.

Štiridesetletna gospa po možganski poškodbi, ki jo je utrpela v prometni nesreči, ni

prepoznala napisov, ljudi, ni se mogla vrniti v službo. Imela je občutek, da je izločena iz

lastnega življenja. Ko se je poskušala vrniti v svoj prejšnji slog življenja, je povsod naletela

na ovire. To ji je vzbujalo nejevoljo in jezo.

Lahko pa se pacienti agresivno odzivajo tudi na spremenjen odnos okolja do njih (stereotipi,

nezaupanje, pokroviteljstvo, pomilovanje).

Najstniki s kroničnimi boleznimi

Adolescenca je že sama po sebi stresna, še bolj pa se zaplete ob kronični bolezni in

dolgotrajnem zdravljenju, saj ima to praviloma vpliv na proces osamosvajanja, razvoj

samopodobe ter medsebojne odnose s starši in vrstniki. To je obdobje, ki je najbolj

nezdružljivo z boleznijo in je potrebne mnogo pozornosti, da dosežemo ustrezno sodelovanje

pri zdravljenju in okrevanju. Posebno pozornost moramo posvetiti opogumljanju in podpori

mladostnikov, da odgovorno in dejavno prevzamejo skrb zase in svoje zdravljenje. Najstniki

so občutljivi na zapovedi in prepovedi, na omejitve, do katerih lahko pride zaradi posledic

bolezni (diabetes, nalezljive bolezni, zmanjšana odpornost pri transplantaciji ipd.). Njihova

agresija se lahko kaže v zavračanju priporočene terapije in navodil za preoblikovanje

življenjskega sloga. Mlade paciente s kroničnimi boleznimi je treba čim prej aktivno vključiti

v proces zdravljenja, jim razložiti pomen terapij in jih spodbujati k neodvisnemu življenju,

kadar je to le mogoče.

Agresija, ki nastane v procesu soočanja z boleznijo in njenimi posledicami



Proces dojemanja bolezni, spoznavanja, kaj prinaša v pacientovo življenje, spoprijemanja z

njo in prilagajanja na nove razmere je dolgotrajen in boleč. Pacient v tem času postopoma

spoznava bolezen, ugotavlja, kaj prinaša v njegovo življenje, presoja, kaj mora opustiti, kaj

spremeniti in kako znova polno živeti. To je proces, med katerim se mora pacient odzivati na

bolezen tako kognitivno kot čustveno – od zanikanja, dvomov, čustvenega pogajanja, prek

nejevolje, jeze in žalosti do čustvenega ravnovesja ob soočenju z novo situacijo. Švicarska

psihiatrinja, ki je delala s pacienti v terminalni fazi, je opisala pet stopenj v procesu soočanja z

lastno fatalno boleznijo: zanikanje in osamitev, nejevolja in jeza, pogajanje, depresija in

sprejemanje (Kubler Ross, 2014).

V zgodnjem obdobju se pri nekaterih pacientih žalost ob soočenju z lastno boleznijo,

negotovostjo ali nemočjo lahko izraža kot agresija do drugih v okolici. Agresivno vedenje

nekateri pacienti izkazujejo predvsem do bližnjih, tistih, ki jim nudijo pomoč.

Agresivno vedenja pa lahko sprožajo tudi neprimerni odnosi okolice do pacientov, ki se med

zdravljenjem in okrevanjem vračajo v svoje vsakdanje življenje. Mnogi pacienti se srečujejo s

predsodki, nezaupanjem, izogibanjem, mnogi prijatelji se odtujijo.

Vpliv agresije na proces zdravljenja in okrevanja

Čeprav so različne oblike agresivnega vedenja razmeroma pogoste v zdravstvu, jih ne smemo

prezreti ali podcenjevati. Agresivno vedenje je vedno nesprejemljivo in moramo biti nanj

pozorni. Pacientovo agresivno vedenje močno otežuje ali celo onemogoča zdravljenje.

Otežuje komunikacijo, ovira potrebno sodelovanje med procesi diagnostike, zdravljenja in

okrevanja, lahko pa celo neposredno ogroža samega pacienta, njegove svojce, negovalce,

zdravstvene delavce.

Agresivno vedenje med zdravljenjem lahko izkazujejo pacienti, njihovi spremljevalci ali celo

zdravstveni delavci. Prav zato morajo biti vsi, ki sodelujejo v procesu zdravljenja ali pomoči

obolelim, seznanjeni z različnimi oblikami agresivnega vedenja, vzroki za njihov nastanek,

dejavniki, ki jih krepijo ali umirjajo, načini presoje ogroženosti, značilnostmi komunikacije z

agresivnim posameznikom ter ustreznim obvladovanjem nevarnosti.

Dejavniki, ki sprožajo ali krepijo agresivne odzive

Pri prizadevanju, da bi zmanjšali pojavnost in izraženost agresivnega vedenja pri pacientih, je

pomembno, da poznamo dejavnike, ki lahko sprožijo ali okrepijo vznemirjenje in agresivno

vedenje.

Pacient se lahko vznemiri zaradi frustracije, strahu pred ponižanjem, če se ne more izraziti ter

sporočiti svojih potreb in strahov, če ima oslabljeno samokontrolo ali če izgublja občutek

nadzora nad situacijo, prav tako pa ga lahko jezi preveč pokroviteljski odnos ali pomilovanje.

Potrebuje razumevanje in spoštovanje.

Dejavniki v okolju in situacije, ki lahko sprožijo agresivno vedenje: hrup, neznano okolje, več

oseb, hitro gibanje, nepričakovani ali nerazumljivi dotiki, dolgo čakanje itd.

Vedenja negovalcev in zdravstvenih delavcev, ki lahko sprožijo vznemirjenje: nejasne

zahteve, hiter ali manj razumljiv govor, postavljanje preveč vprašanj, nestrpnost, preslišanje

ali ignoriranje pacientovih sporočil itd.



Zdravstveni delavci se morajo zavedati, da s svojim vedenjem ter načinom besedne in

nebesedne komunikacije vplivajo na pacientovo doživljanje in soustvarjajo klimo, potrebno za

sodelovanje med procesom zdravljenja in okrevanja. Pacienti so v situaciji, ki je zanje

praviloma manj znana, pogosto frustrirajoča, zaskrbljeni, jih je strah in so zato še mnogo

pozornejši na nebesedna sporočila zdravstvenih delavcev. Iščejo in potrebujejo zavest, da jih

zdravstveni delavci vidijo, pozorno poslušajo, spoštujejo in jim želijo pomagati. Jeza,

frustracije, nestrpnost, napetost, ki jih terapevt preživlja, se lahko kaj hitro odrazijo skozi

njegovo držo, pogled, način govora. Mnogi pacienti, še posebej tisti, ki so manj orientirani,

zmedeni, lahko to stisko začutijo, in ker je ne razumejo, postanejo vznemirjeni.

Osredotočenost na pacienta in svoje delo je zelo pomemben dejavnik primerne delovne klime

v procesu zdravljenja in oskrbe pacienta.

Napotki za vedenje pri obravnavi agresivnega pacienta

Zavedati se moramo, da agresivno vedenje ne odraža vedno tudi pacientove osebnosti, da je

lahko izraz bolezni ali stiske.

So pacienti ali bolezni, kjer lahko pogosteje pričakujemo agresivno vedenje (možganska kap,

nezgodna možganska poškodba, meningitis, možganski tumor, epilepsija, zloraba alkohola,

drog ipd.).

Pri delu s pacientom bodimo vedno pozorni, tankočutno prisluhnimo, skušajmo biti sočutni,

predvsem pa spoštljivi. Psihomotorični tempo in glasnost govora približajmo pacientovemu,

nadzorujmo svoje nebesedno odzivanje. Poskrbimo za mirno in sproščeno klimo, za dovolj

informacij in skrajšajmo nepotrebno čakanje.

Bodimo pozorni na znake pri pacientu, ki nakazujejo, da narašča vznemirjenje in se razvija

agresivno vedenje. To so lahko rdečica, zožen in fiksiran pogled, napetosti v ramenih in

čeljustih, stisnjene pesti ipd. Ob tovrstnih znakih umirjajmo svoje delovanje in bodimo

pozorni na odziv. Včasih je učinkovit že krajši predah (le nekaj trenutkov, vendar pri tem

vseeno ostanimo osredotočeni na pacienta).

Agresivno vedenje se lahko pojavi nenadoma, nepredvidljivo. Pomembno je, da ostanemo

mirni, a pozorni. Poskušajmo oceniti, kaj je agresijo izzvalo. Omejimo svoje dejavnosti in

preverimo resnično stopnjo ogroženosti. Ob izvajanju posega pri pacientu se poskušajmo

počasi umakniti, pri tem pa se trudimo ostati pozorni. Prisluhnimo pacientu, skušajmo ga

razumeti, izogibajmo pa se nasprotovanju ali podcenjevanju njegovega doživljanja.

Pomembno je tudi, da se izogibamo intenzivnega in dolgotrajnega neposrednega očesnega

stika z vznemirjenim pacientom. Poskusimo v prostoru zmanjšati intenzivnost vseh dražljajev,

ponudimo mu miren prostor, morda kozarec vode. Posebej na zmedenega pacienta, ki se težko

orientira, lahko zelo pomirjevalno vpliva prisotnost svojca. Znana oseba, ki ji zaupa, ga lahko

zelo pomiri. Včasih vznemirjenje v teh pogojih izzveni in se s pacientom lahko dogovorimo

za nadaljevanje posega ali ga začasno prekinemo.

Vsako prerekanje ali povečevanje konfliktov situacijo praviloma poslabša. Ko se pacient

umiri, moramo z njim delati normalno.



Kadar je agresija del bolezni, njen simptom, jo je treba prav obravnavati. Pacienta je treba

soočiti in seznaniti s težavo, ga naučiti, kako jo lahko obvladuje, ter mu v nekaterih primerih

pomagati tudi z ustreznim zdravilom.

Lahko pa se zgodi, da posamezni pacient z duševno motnjo razvije negativen odnos do

posameznega terapevta, kar lahko sčasoma postane tudi nevarno (grožnje, napadanja,

zalezovanja ipd.). V teh primerih potrebuje tak terapevt zaščito ustanove (zdravstvene

ustanove, kjer je zaposlen, policije, pravosodja).

Zdravstveni delavci morajo poznati smisel in pojavnost agresivnega vedenja pri pacientih.

Pogoji in način dela naj bodo organizirani s čim manj motnjami (telefoni, nenajavljeno

vstopanje tujih oseb ipd.). Ob pojavu agresivnega vedenja je treba ostati miren, pozoren.

Oceniti je treba ogroženost ter ukrepati mirno, zbrano in odločno. Poskušati je treba s

primernim pristopom, čeprav to včasih ne zadostuje – še zlasti tedaj, ko je agresija del

bolezenske slike. Takrat se poskusi tudi z zdravili oziroma je včasih treba vključiti tudi pomoč

kompetentnih oseb (varnostnik, policija).

Zaključek

Vsi zdravstveni delavci se lahko pri svojem delu srečajo z agresivnim vedenjem. To vedenje

lahko sprožijo nekatere bolezni, psihiatrične bolezni ali zloraba drog. Včasih je treba pacienta

pred pregledom umiriti (Fulde, Preisz, 2014).

Agresivno vedenje ni niti primerno niti sprejemljivo, v nekaterih primerih pa lahko celo

ogroža zdravje in življenje zdravstvenih delavcev, zato ga moramo jemati resno. Zdravstvena

ustanova mora imeti pripravljen protokol za ravnanje v tovrstnih situacijah.

Zdravstveni delavci morajo biti ustrezno usposobljeni, da prepoznajo in razumejo agresivno

vedenje, presodijo stopnjo ogroženosti ter primerno ukrepajo in se zaščitijo. Pri delu s

pacienti, pri katerih je agresija del bolezenske slike, morajo biti pozorni tudi na to, da nevarni

predmeti niso v dosegu pacienta, da imajo zagotovljeno možnost umika iz prostora ob izbruhu

napadalnosti in da imajo možnost poklicati pomoč. Zagotavljanje varnosti zdravstvenih

delavcev in pacientov je ena izmed pomembnih nalog zdravstvene organizacije.

LITERATURA

Kompare A, Stražišar M, Vec T, Dogša I, Jaušovec N, Curk J. Psihologija. Spoznanja in dileme. 1 izd., 2.

natis. Ljubljana: DZS, 2002.

Kubler Ross E. On Death and Dying: What the Dying Have to Teach Doctors, Nurses, Clergy and Their

Own Families. New York: Scribner, 2014.

Fulde G, Preisz P. Managing aggressive and violent patients v

www/australianprescribar.com/magazine/34/4/115/8



ZAPLETI, S KATERIMI SE LAHKO SREČAMO PRI PACIENTIH Z

VSTAVLJENO BAKLOFENSKO ČRPALKO

Complications which can be seen in patients with inserted Baclofen pump

Branka Vipavec, dipl. m. s.


Ambulanta za zdravljenje spastičnosti

[email protected]

Povzetek

Implantacija baklofenske črpalke je kirurški poseg, ki je, kot vsi ostali posegi, tvegan že sam

po sebi. Črpalka je vstavljena pod kožo trebuha in povezana s katetrom, prek katerega dovaja

zdravilo v hrbtenični kanal. Rezervoar črpalke se polni skozi kožo v različnih časovnih

presledkih, ki so odvisni od višine dnevnih odmerkov, večinoma na vsake 3–4 mesece.

Pacienti so tako izpostavljeni številnim zapletom, ki so lahko povezani s kirurškim posegom

(okužba operativne rane), človeškim dejavnikom pri programiranju črpalke (nehotena

nastavitev previsokega ali prenizkega odmerka) in tehničnimi težavami sistema (neprehodnost

katetra, motnje v delovanju pogonskega mehanizma).

Ključne besede: rehabilitacija, baklofenska črpalka, spastičnost, zapleti, naloge medicinske

sestre, varnost pacienta.

Abstract

The implantation of the baclofen pump is a surgical procedure, which is as risky as any other

procedure. The pump is implanted under the skin of the abdomen and is connected to a

catheter, which delivers the medication to the spinal canal. The reservoir of the pump can be

refilled through skin in different time intervals, depending on the daily dosage, but mostly

every 3 to 4 months. As with any surgery, there are certain risks and side effects associated

with the surgical procedure (risk of infection around the area), the human factor related to

dosing/programming errors of the pump (accidental setting of a withdrawal or an overdose)

and technical problems of the system (blockage of the catheter, pump malfunction).

Keywords: rehabilitation, baclofen pump, spasticity, complications, tasks of the nurse, patient

safety.

UVOD




Spastičnost je pogost motorični sindrom, ki ga povzročajo kronične okvare osrednjega

živčevja zgornjega motoričnega nevrona pri različnih boleznih in poškodbah možganov ter

hrbtenjače. Spastičnost predstavlja več nenormalnih pojavov, ki jim je skupna pretirana,

nenadzorovana refleksna motorična dejavnost: povečan mišični napon, ojačan kitni refleks s

klonusom, mišični spazmi itd. (Gregorič, 2003).

Učinkovita terapija za zdravljenje spastičnosti je dovajanje zdravila (baklofena) v hrbtenični

kanal. To zdravljenje imenujemo terapija z intratekalno baklofensko črpalko (Grabljevec et

al., 2002).

Zdravljenje spastičnosti z baklofensko črpalko je indicirano pri hudi, moteči in razširjeni

spastičnosti, ko odpovedo vsi drugi fizikalni, rehabilitacijski in farmakološki ukrepi

(Grabljevec et al., 2009).

Pacientom s tem načinom zdravljenja olajšamo rehabilitacijo, preprečujemo zaplete, ki sicer

terjajo dodatno zdravljenje, in zmanjšamo potrebo po drugih zdravilih. Kakovost življenja se

zaradi manjše spastičnosti, olajšane gibljivosti in manjših bolečin izboljša pri 88 % pacientov

(Sampson et al., 2002).

Baklofen (Lioresal) je zdravilo, ki deluje kot mišični relaksant in GABA agonist ter slabo

prehaja krvno-možgansko kapilarno pregrado. Na receptorje GABAb deluje z visoko gostoto

v povrhnjih plasteh zadnjih stebričkov hrbtenjače. Dovajan v hrbtenični kanal subarahnoidno

(intratekalno) deluje neposredno na hrbtenjačne receptorje in učinkuje na spastičnost veliko

močneje kot pri zdravljenju s tabletami. Učinkoviti odmerki intratekalno dovajanega

baklofena so približno stokrat manjši od običajnih odmerkov v tabletah. Zaradi nizke

vsebnosti v krvi so sistemski stranski učinki bistveno manjši (Grabljevec et al., 2009).

Baklofen v hrbtenični kanal dovajamo s kirurško podkožno vstavljeno črpalko, ki je

programabilna, kar pomeni, da lahko vsakodnevno spreminjamo in individualno prilagajamo

odmerek baklofena (Grabljevec, 2010).

Kandidati za zdravljenje z intratekalnim dovajanjem baklofena so pacienti s hudo

spastičnostjo, ki jo povzročajo različne poškodbe in bolezni osrednjega živčevja, najpogosteje

nezgodne poškodbe in bolezni hrbtenjače, poškodbe in okvare možganov, multipla skleroza,

možganska kap, cerebralna paraliza in nekatere degenerativne bolezni živčevja (Grabljevec,

2010).

Cilji terapije so najpogosteje zmanjšanje bolečih spazmov, preprečevanje kontraktur,

izboljšanje gibanja, posebno hoje, olajšanje higiene, nege in rehabilitacijske obravnave

(Gregorič, 2003).

Simpson et al. (2002) poročajo, da pri 89 % pacientov zdravljenje z intratekalnim baklofenom

pomembno zmanjša tudi bolečine, povezane z mišičnimi krči. Funkcionalne gibalne

sposobnosti se lahko izboljšajo pri 60–70 % pacientov, kar pomeni, da lažje hodijo, tisti, ki ne

morejo hoditi, pa se lažje premeščajo, lažje sedijo ter bolje uporabljajo aktivni in električni

voziček. Zaradi manjše spastičnosti, olajšanja gibljivosti in manjših bolečin se izboljša

kakovost življenja (Grabljevec et al., 2009).

Pred samim posegom testiranja učinka intratekalnega baklofena se pacientu z lumbalno

punkcijo vstavi začasni intratekalni kateter. Prek katetra se pacientu vsakih štiriindvajset ur

vbrizgajo posamezni stopnjujoči se odmerki baklofena oziroma se učinki baklofena testirajo z

začasno zunanjo programabilno črpalko, ki dovaja baklofen v želenem dnevnem odmerku.



Tak način testiranja popolnoma posnema delovanje kirurško vstavljene črpalke in lahko traja

do deset dni. Med testiranjem se skupaj s pacientom opazuje in ocenjuje vpliv baklofena na

spastičnost, bolečino, gibanje, sedenje, izvajanje dnevnih in terapevtskih aktivnosti ter na

počitek (Grabljevec et al., 2009).

Osnovne značilnosti baklofenske črpalke

Črpalka (slika 1) je elektronsko programabilna (Synchromed II., Medtronic Inc., ZDA) in ima

volumen rezervoarja 20 ml ali 40 ml. Delovanje črpalke zagotavlja baterija, ki ima povprečno

življenjsko dobo 5–7 let, odvisno od dnevnega odmerka. Po izteku trajanja baterije je treba s

ponovnim kirurškim posegom zamenjati črpalko, katetra pa ne. Nemoteno in varno vodenje

pacienta po implantaciji omogoča dovršen računalniški program v črpalki, ki s sistemom

varnostnih zvočnih signalov opozori na izpraznjen rezervoar, iztrošenost baterije ali nenadno

ustavitev črpalke. Rezervoar črpalke polnimo skozi kožo v različnih časovnih presledkih, ki

so odvisni od višine dnevnih odmerkov, to je na 15–180 dni. Dnevni odmerki so individualno

prilagojeni potrebam posameznih pacientov, odvisno od stopnje spastičnosti in učinka

baklofena na njihovo funkcijsko stanje (Grabljevec et al., 2009). Pri elektronski programsko

nastavljivi črpalki s programatorjem (slika 2) telemetrično določamo količino odmerkov in

način dovajanja zdravil, ki lahko poteka stalno ali prekinjeno v določenih časovnih presledkih

– bolusih ali kot kombinacija obojega (Grabljevec et al., 2009).

Slika 1: Baklofenska črpalka (lasten vir)



Slika 2: Telemetrični programator za baklofensko črpalko (lasten vir)

Zapleti pri pacientih z vstavljeno baklofensko črpalko

Zapleti so redki, vendar je treba zgodaj prepoznati simptome in znati ukrepati. Če ima pacient

baklofensko črpalko, je treba biti pozoren na morebitne komplikacije. V primeru poznega ali

neustreznega prepoznavanja zapletov lahko ti potencialno ogrožajo življenje in zahtevajo

zdravljenje v enoti intenzivne terapije (Grabljevec et al., 2009).

Možni zapleti so (Grabljevec, 2014):

– predoziranje z baklofenom,

– odtegnitev baklofena,

– okužba črpalke, katetra ali rane,

– okvara črpalke,

– zapleti s katetrom: premik ali zasuk katetra (baklofen ne priteka v hrbtenični kanal) in

razpoka ali odklop katetra s črpalke (povzroča uhajanje baklofena).

Zapleti so lahko farmakološki, povezani z delovanjem baklofena, večinoma pa so tehnične

narave. Premajhno ali preveliko dovajanje baklofena je lahko posledica človeške napake pri

programiranju odmerkov ali polnjenju rezervoarja črpalke. Okužbe črpalke in katetra so lahko

posledica drugih sistemskih ali primarnih okužb drugje v pacientovem telesu. Črpalko in njen

notranji del (rezervoar) lahko okužimo pri polnjenju oziroma že pri njeni vgradnji med

kirurškim posegom (Bhimani, 2008).

Zapleti, povezani z implantacijo intratekalne baklofenske črpalke

Okužba črpalke, katetra ali okolnega tkiva je najpogostejši pooperativni zaplet. Upoštevati je

treba, da je črpalka prek silikonskega katetra neposredno povezana s centralnim živčevjem in



da razrast patogenih bakterij po materialu pomeni hitro napredujoč meningitis in v skrajnem

primeru ventrikulitis (Grabljevec, 2014).

Naloge medicinske sestre

Vsakodnevno je treba spremljati:

– rano nad črpalko (rdečina, dehiscenca, oteklina, hematom),

– mesto ob vstopišču katetra v hrbtenjačo (rdečina, izloček),

– kožo nad potekom katetra od črpalke do hrbtenjače (znaki vnetja, rdečina, topla koža).

Ukrepanje

Ob pojavu zgoraj opisanih znakov je treba obvestiti dežurnega zdravnika za baklofensko

črpalko.

Zapleti, povezani s polnjenjem baklofenske črpalke

Rezervoar črpalke se v povprečju izprazni na 3–4 mesece, najkasneje pa v 6 mesecih, kot je

obstojnost zdravila. Postopek polnjenja črpalke opravimo z vstavitvijo igle v rezervoar

črpalke skozi kožo in podkožno odprtino za polnjenje ter rezervoar napolnimo z brizgo z

zdravilom. Ob vsakem postopku polnjenja je treba s programatorjem na novo programirati

črpalko. Premajhno ali preveliko dovajanje baklofena je lahko posledica človeške napake pri

programiranju odmerkov in polnjenju rezervoarja črpalke (Grabljevec et al., 2009).

Zapleti

Nehotena nastavitev previsokega ali prenizkega odmerka baklofena.

Naloge medicinske sestre oziroma skrbnika

Spremljati je treba opozorilne znake za predoziranje baklofena oziroma znake odtegnitve.

Ukrepanje

V primeru komplikacij je treba obvestiti dežurnega zdravnika za baklofensko črpalko.

Zapleti, povezani s programiranjem črpalke

Predoziranje zdravila v intratekalnem prostoru

Čezmerno dovajanje (predoziranje) baklofena povzroča mišično hipotonijo, padec krvnega

tlaka, upočasni bitje srca, zoži zavest in oslabi dihanje (Grabljevec, 2014).

V preglednici 1 so opisani znaki čezmernega odmerjanja v intratekalnem prostoru.

Preglednica 1: Znaki predoziranja baklofena (Grabljevec, 2014)

Nenaden izrazito znižan mišični tonus

Ozke zenice (kot pri opioidnem predoziranju)

Prekomerno slinjenje, slabost in bruhanje

Občutek »prazne glave«, zaspanost, vrtoglavica

Izguba zavesti

Koma, depresija dihanja, apneja



Vzroki predoziranja intratekalnega baklofena (Grabljevec, 2014):

– napaka pri programiranju dnevnega odmerka – najpogosteje ob implantaciji, neposredno po

posegu oziroma implantaciji,

– napaka pri vnosu pravilne koncentracije zdravila v sistem programatorja ob programiranju

črpalke po rednem polnjenju,

– tehnična napaka črpalke z neustreznim čezmernim dovajanjem zdravila (izjemno majhna

verjetnost).

Obravnava stanj s predoziranjem intratekalnega baklofena (Grabljevec, 2014):

- blagi simptomi (hipotonus, vrtoglavica) z ohranjenimi vitalnimi znaki:

– obvestiti zdravnika za baklofensko črpalko, ki bo programiral črpalko v korakih,

– hospitalizacija je potrebna le izjemoma;

- ogrožajoči simptomi z motenimi vitalnimi znaki (izguba zavesti):

– takoj je treba obvestiti zdravnika za baklofensko črpalko, ki bo nemudoma ustavil

črpalko,

– vzpostavitev intravenozne poti,

– ob prvih znakih vitalne ogroženosti je pacienta treba sprejeti na oddelek za

intenzivno nego.

Nenadna prekinitev dovajanja zdravila v intratekalni prostor (odtegnitev)

Če se dovajanje blakofena nenadno zmanjša ali prekine, nastopijo hudi, življenjsko nevarni

zapleti z motnjami zavesti, krči, zvišano telesno temperaturo ali v najhujših primerih z

nezavestjo (Grabljevec, 2014).

V preglednici 2 so opisani znaki odtegnitvenega sindroma.

Preglednica 2: Znaki odtegnitve baklofena (Grabljevec, 2014)

Nenaden in nepojasnjen dvig mišičnega tonusa

Generalizirana srbečica

Povišana telesna temperatura (brez znanih vnetnih razlogov)

Tresavica

Glavobol

Dezorientiranost in halucinacije

Pri pacientih s poškodbo hrbtenjače – avtonomna vegetativna distonija

Rabdomioliza

Akutna ledvična odpoved

Hipoksična možganska okvara, smrt

Vzroki odtegnitve intratekalnega baklofena (Grabljevec, 2014):

prazen rezervoar črpalke (alarm je izklopljen),

nizek volumen zdravila v rezervoarju ob nizkem dnevnem odmerku in visoki

koncentraciji zdravila,

napaka pri polnjenju rezervoarja – zdravilo ni v rezervoarju črpalke,

tehnična napaka v delovanju črpalke (korozija),



zapleti s prehodnostjo, položajem ali kontinuiteto katetra v ekstratekalnem prostoru.

Obravnava stanj z odtegnitvijo intratekalnega baklofena (Grabljevec, 2014):

ob prvih znakih vitalne ogroženosti je pacienta treba sprejeti na oddelek za intenzivno

nego,

takoj je treba obvestiti zdravnika za baklofensko črpalko, ki bo dal nadaljnja navodila.

Zaradi opisanega je za paciente z vstavljeno baklofensko črpalko v Službi za zdravljenje

spastičnosti URI – Soča vzpostavljena neprekinjena štiriindvajseturna telefonska

pripravljenost zdravnika.

Zaključek

Zdravljenje pacientov z baklofensko črpalko je povezano z invazivnim kirurškim posegom.

Zapleti pri zdravljenju so povezani s človeško ali tehnično napako ter v primeru poznega ali

neustreznega prepoznavanja potencialno ogrožajo življenje in zahtevajo zdravljenje v enoti

intenzivne terapije. Medicinska sestra/zdravstveni tehnik ima pomembno vlogo pri zgodnji

prepoznavi morebitnih zapletov. Z zgodnjim prepoznavanjem simptomov predoziranja

oziroma odtegnitve baklofena in s pravočasnim ukrepanjem lahko v veliki meri prepreči tudi

življenjsko ogrožajoče komplikacije.

LITERATURA Bhimani R. Intrathecal Baclofen Therapy in Adults and Guideline for Clinical Nursing Care.

Rehabilitation Nursing 2008; 33(3): 110–6.

About sever spasticity. Dostopno na: http://www.medtronic.com/patients/severe-

spasticity/about/index.htm (11. 1. 2016).

Grabljevec K, Gregorič M, Bošnjak R. Zdravljenje spastičnosti z intratekalnim baklofenom. Ljubljana:

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2009.

Grabljevec K. Nujna stanja pri pacientih z implantirano baklofensko črpalko. In: Erjavec T, ed. Zapleti in

nujna stanja pri rehabilitaciji gibalno oviranih. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut

Republike Slovenije – Soča, 2014: 25–30.

Grabljevec K. Zdravljenje spastičnosti – z dokazi podprta medicina. In: Marinček Č, Groleger K, eds. 21.

Dnevi rehabilitacijske medicine, Z dokazi podprta rehabilitacija; 26.–27. marec 2010. Ljubljana:

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2010: 9, suppl. 1: 27–41.

Gregorič M. Terapija spastičnosti. In: Štefančič M, ed. Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije

gibalnega sistema. Ljubljana: DZS, 2003: 453–63.

Sampson F. C, Hayward A, Evans G, eds. Functional benefits and cost/benefit analysy of continouos

intrathecal baclofen infusion for the management of severe spasticity. J Neurosurg 2002; 96(6):

1052–7.

http://www.medtronic.com/patients/severe-spasticity/about/index.htm

http://www.medtronic.com/patients/severe-spasticity/about/index.htm



ALI KOLONIZACIJA Z VEČKRATNO ODPORNIMI MIKROBI

PREDSTAVLJA OVIRO PRI REHABILITACIJI PACIENTOV V

URI – SOČA

Is colonization with multiresistant microbes an obstacle in the

rehabilitation of patients in the URI-Soča

Irena Zupančič Knavs, dipl. m. s., strok. sodelavka za področje zdravstvene nege


[email protected]

Povzetek

Na rehabilitacijo v Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenija – Soča se

sprejema paciente iz slovenskih bolnišnic, socialnovarstvenih zavodov, prihajajo pa tudi od

doma in v manjšem odstotku iz tujine. Nekateri pacienti so kolonizirani z večkratno

odpornimi mikroorganizmi. Kolonizacija ni kontraindikacija za rehabilitacijo, le datum

sprejema se pogosto preloži zaradi potrebne namestitve v sobo z izolacijo. V članku so najprej

predstavljene okužbe v zdravstvu. V nadaljevanju so pojasnjeni sprejem pacienta z večkratno

odpornimi mikroorganizmi v Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenija – Soča

in ukrepi za izvajanje zdravstvenonegovalnih aktivnosti pri teh pacientih. Namestitev pacienta

v sobo za izolacijo privede do pojava stigmatizacije, kar se odraža tudi v pacientovem

psihičnem stanju.

Ključne besede: pacient, izolacija, kolonizacija, stigmatizacija, zdravstvena nega.

Abstract

The University Rehabilitation Institute Republic of Slovenia (URI – Soča) admits patients

from Slovenian hospitals, social welfare institutions and patients’ homes. A smaller

percentage of patients come from abroad. Some patients are colonised with multi-resistant

organisms (MRO). Colonization is not a contraindication for rehabilitation, but the date of

acceptance is often postponed due to the necessary accommodation in the insolated room.

This article first describes what infections in health care are. Then it explains the admission

process of patients with MRO to URI Soča and measures the implementation of healthcare

nursing activities on those patients. Accommodation of the patient in the isolation room leads

to the phenomenon of stigmatization, which is also reflected in the patient's psychological

condition.

Keywords: patient isolation, colonization, stigma, nursing.

UVOD

Bolnišnične okužbe so okužbe, ki nastanejo pri pacientih med bivanjem v bolnišnici ali po



odpustu iz nje in so v neposredni vzročni zvezi s postopki diagnostike, zdravljenja,

zdravstvene nege in rehabilitacije (Zupanc, 2010). Zaradi zdravljenja z antibiotiki pride pri

pacientih do selekcije odpornih sevov, ki se zlasti v bolnišnici širijo med pacienti s stikom,

prek rok osebja in kontaminirane okolice pacienta. Sevi lahko povzročijo okužbo ali

kolonizacijo (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2010). O kolonizaciji govorimo

takrat, ko je bakterija naseljena na koži ali sluznicah posameznika in ne povzroča bolezni.

Kadar človek zaradi prisotnosti te bakterije zboli s kliničnimi znaki, govorimo o okužbi, ki jo

je treba zdraviti (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012b).

Zaradi poškodbe ali bolezni tudi pacienti, ki so kolonizirani, potrebujejo rehabilitacijo. Kot že

omenjeno, kolonizacija z večkratno odpornimi mikroorganizmi (VOM) ni kontraindikacija za

rehabilitacijo. Pred sprejemom v Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenija –

Soča (URI – Soča) želimo podatek, ali je pacient koloniziran z VOM. V vse slovenske

bolnišnice smo že leta 2009 poslali dopis, da naj nas ob pošiljanju predloga za sprejem

oziroma pred dejanskim sprejemom seznanijo z rezultati brisov na MRSA in ESBL (Dopis,

2009). Tudi kadar prihajajo pacienti od doma, naj bi imeli na napotnici podatek o morebitni

znani kolonizaciji z VOM.

Ali predstavlja kolonizacija oviro za rehabilitacijo? Če pacient potrebuje rehabilitacijo, ga

sprejmemo kljub kolonizaciji, sprejmemo pa ga takrat, ko imamo prosto sobo oziroma

posteljo v sobi za izolacijo.

Sprejem in namestitev pacienta z VOM v URI – Soča

Sprejemi v URI – Soča so načrtovani. Pacienti prihajajo k nam iz bolnišnic, negovalnih in

oskrbovalnih ustanov, od doma in iz tujine. Kot je bilo omenjeno že v uvodu, želimo pred

sprejemom podatek, ali je pacient koloniziran z VOM in s katerim, da lahko uredimo

namestitev. Če je le možno, koloniziranega pacienta namestimo v enoposteljno sobo s

sanitarijami, kadar imamo prostor v večposteljni sobi, pa paciente z enako kolonizacijo

namestimo kohortno (več pacientov z enako okužbo v eni sobi, kot kontaminirano področje

upoštevamo en meter površine okoli bolnikove postelje (Miklavčič, 1999).

Kadar nimamo proste postelje, pacientu ne odpovemo sprejema, temveč se datum sprejema

preloži do prve možne ustrezne namestitve. Kadar pa kolonizacijo z VOM ugotovimo šele ob

sprejemu, pacienta odpustimo in ga sprejmemo nazaj takoj, ko nam to dovoljujejo pogoji

namestitve.

Ob sprejemu se sobni zdravnik pogovori s pacientom o kolonizaciji z VOM in mu razloži

potrebne zaščitne ukrepe (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča,

2012c). Pove mu tudi, da bo zdravstvenonegovalno osebje uporabljalo zaščitna oblačila in

zakaj. Pacient dobi v podpis izjavo, da je seznanjen s tem, da je koloniziran z VOM, in da bo

upošteval navodila zdravstvenonegovalnega osebja (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut

Republike Slovenije – Soča, 2015).

Medicinska sestra ali zdravstveni tehnik pacientu pokaže postopke razkuževanja rok

(Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012c).

Izvajanje kontaktne izolacije



Pri pacientu, koloniziranem z VOM, izvajamo kontaktno izolacijo. Ob sprejemu ga

namestimo v enoposteljno sobo s sanitarijami ali kohortno, kadar imamo prosto posteljo v

sobi, kjer so že nameščeni pacienti z enako kolonizacijo. Med posteljnimi enotami

zagotovimo najmanj en meter prostora. V bolniški sobi je poleg postelje in nočne omarice

nameščena oprema, ki je nujno potrebna. Vsa oprema in pripomočki ostajajo v bolniški sobi

in jih ne prenašamo v druge prostore. Kadar je to potrebno, pa jih, preden jih odnesemo iz

bolniške sobe, razkužimo. Bolniška soba mora imeti svoje sanitarije. Na vrata z obeh strani

prilepimo list z napisom »POOSTREN HIGIENSKI REŽIM«. Vrata bolniške sobe morajo

biti zaprta (Zupančič Knavs, 2010).

Nadzorne kužnine

Nadzorne kužnine odvzemamo po protokolu, zapisanem v Programu obvladovanja

bolnišničnih okužb. Kadar nimamo svežih podatkov o nadzornih kužninah, jih odvzamemo v

prvih oseminštiridesetih urah (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije –

Soča, 2013a). Odvzemi niso ravno prijetni, saj z njimi posegamo tudi v intimne predele

pacienta. Pacienti se v upanju, da bodo rezultati negativni, ne pritožujejo nad odvzemi, tudi če

nadzorne kužnine odvzamemo večkrat. V naši ustanovi se sicer srečujemo tudi z

odklanjanjem odvzema nadzornih kužnin pri nekaterih pacientih iz tujine, vendar moramo po

protokolu tudi njim odvzeti nadzorne brise (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike

Slovenije – Soča, 2013a).

Zdravstvena nega

Pri delu s pacienti, nameščenimi v izolacijski sobi, uporabljamo standardne higienske ukrepe,

ki obsegajo: higieno rok, uporabo rokavic ob vsakem stiku s pacientom, uporabo tehnike

»nedotikanja«, uporabo osebnih zaščitnih sredstev, takojšnje ukrepanje ob razlitju kužnega

materiala, preprečevanje poškodb z ostrimi predmeti (Lužnik - Bufon, 2009).

Zdravstvena nega pacienta poteka v bolniški sobi. Vse pripomočke, ki jih potrebujemo pri

zdravstveni negi, in bolniško perilo namestimo v omaro v prostoru ali predprostoru (Zupančič

Knavs, 2014). Zdravstvenonegovalno osebje pri delu uporablja zaščitna oblačila (zaščitne

predpasnike in plašče, zaščitne maske, zaščitne rokavice). Pri delu smo pozorni, da si

odstranjujemo rokavice, da roke razkužujemo pri prehodu iz umazanega v čisto področje in da

zamenjamo zaščitna oblačila pri prehajanju od enega pacienta k drugemu.

Ob odhodu iz bolniške sobe moramo pacienta higiensko urediti, razkužiti si mora roke

(Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012b). Hlačne plenice,

predloge in urinske vrečke namestimo tako, da ne dovoljujejo iztekanja izločkov. Kadar

pacient kašlja, mu namestimo zaščitno masko. Ročaje invalidskega vozička ob odhodu iz

bolniške sobe razkužimo. Pri prevozu pacienta v terapevtske prostore in na preiskave ne

uporabljamo zaščitnih rokavic.

Po Programu obvladovanja bolnišničnih okužb ves odpadni material, ki nastane v bolniški

sobi s poostrenim higienskim nadzorom, odvržemo v kontejnerje za infektivne odpadke

(Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2013b).



Omejitev gibanja

O omejitvi gibanja pacienta, ki je koloniziran z VOM, se z njim ob sprejemu pogovori

zdravnik. Pacient bolniške sobe naj ne bi zapuščal, razen če je to nujno potrebno. Njegovo

gibanje je torej omejeno in s tem tudi socialni stiki z drugimi pacienti, razen pri kohortni

izolaciji.

Obiskovalci, ki obiščejo svojca, nameščenega v sobi s poostrenim higienskim nadzorom, se

morajo ob prihodu oglasiti pri medicinski sestri oziroma zdravstvenem tehniku na oddelku.

Pomembno je, da se jih pouči o ukrepih kontaktne izolacije. Tudi njim je treba razložiti

pomembnost in postopek izvajanja higiene rok.

Obiskovalci naj bi prihajali v omejenem številu – dve osebi naenkrat. Kadar pacienti lahko

hodijo ali sedijo na invalidskem vozičku, je dovoljeno, da gredo z obiskovalci na sprehod

izven stavbe. Pred odhodom iz bolniške sobe naj bi si razkužili roke (Univerzitetni

rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2012a).

Vendar pa se nam dogaja, da se pacienti kljub seznanitvi s kolonizacijo in omejitvijo gibanja

zadržujejo v skupnih prostorih, bifeju, uporabljajo pa tudi skupne sanitarije. Tako se povečuje

možnost za prenos VOM s stikom in prek površin.

Izvajanje terapevtskih programov

Terapevtski programi pri pacientih, koloniziranih z VOM, potekajo večinoma v bolniški sobi.

Terapevti prinesejo terapevtske pripomočke v sobo in jih po terapiji tam tudi pustijo. Vendar

pa to zmanjša izbor terapevtskih pripomočkov, ki bi jih sicer pacient lahko uporabljal, če ne bi

bil koloniziran. Manjši je tudi izbor pripomočkov glede materialov, iz katerih so, kajti po

vsaki uporabi je treba pripomočke razkužiti z ustreznim razkužilom.

Nekaterih pripomočkov pa terapevti v bolniško sobo ne morejo prinesti. V takem primeru se

terapija koloniziranega pacienta izvaja v zato namenjenem terapevtskem prostoru. Pacient

pride na terapevtski program kot zadnji oziroma pred odmorom, da se po terapiji lahko izvede

razkuževanje opreme in pripomočkov. Kadar pacient zapusti bolniško sobo, si razkuži roke –

enako pred vstopom v terapevtski prostor (Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike

Slovenije – Soča, 2012a).

Premestitve v druge bolnišnice in odpust

Kadar želimo poslati pacienta, koloniziranega z VOM, na hospitalizacijo v drugo bolnišnico

zaradi obravnave, ki je v naši ustanovi ne moremo nuditi, ali zaradi poslabšanja zdravstvenega

stanja, lahko kolonizacija postane ovira, razen če je pacient življenjsko ogrožen. Pacienta v

drugi ustanovi pregledajo, uredijo terapijo in ga zaradi nezmožnosti namestitve zaradi

kolonizacije pošljejo nazaj v URI – Soča, čeprav bi v tistem trenutku potreboval intenzivnejšo

terapijo, kot mu jo lahko nudimo pri nas.



Tudi kadar želimo koloniziranega pacienta po končani rehabilitaciji premestiti v

socialnovarstveno institucijo, predstavlja kolonizacija oviro, kajti tudi tam imajo prostorske

težave.

Stigmatizacija izolacije

Stigmatizacija (zaznamovanost; Slovar slovenskega knjižnega jezika, 2000) je bila opisana

kot atribut (značilen spremni pojav; Besede slovenskega jezika, 2005), ki prikaže osebo

drugačno od ostalih v splošni populaciji. Pacienti v izolacijskih sobah čutijo, da stigma

diagnoze nalezljive bolezni vpliva na odnos zaposlenih, kar posledično vpliva tudi na njihovo

nego. Diagnoza nalezljive bolezni se pogosto povezuje s tem, da je oseba umazana ali nečista.

Psihološke raziskave so pokazale, da pacienti, ki pripisujejo vzrok za njihove bolezni drugim

ljudem, pogosto doživijo zelo negativna čustva, kot sta depresija in jeza. Tako je tudi v

primeru bolnišnično pridobljenih okužb. V bolnišnicah imajo pacienti zdravstvene delavce

odgovorne za njihovo okužbo. Eden izmed najočitnejših primerov stigmatizacije je prikaz

pacientove diagnoze na vratih bolniške sobe. Pacient ima pravico do zaupnosti, zdravstveni

delavci pa imamo dolžnost skrbnega ravnanja za zaščito drugih pacientov. Stigmatizacijo

lahko pacienti doživljajo še huje, saj pri delu uporabljamo zaščitna oblačila. Madeo (2003) je

v nedavni študiji navedla številne komentarje pacientov, kot na primer: »Imel sem občutek,

kot da sem bil umazan, nečist, tako so me videli zdravniki in medicinske sestre, ki so prihajali

v sobo, nosili so predpasnike in se me dotikali z rokavicami.«

Stigmo običajno spremljajo tudi negativna čustva, kot so strah, krivda, sram, ki še dodatno

prizadenejo samopodobo in samospoštovanje bolne osebe. Krivda in sram sta toliko večja,

čim bolj socialno nesposoben se zdi posameznik sam sebi in čim bolj so navzven opazni

telesni in socialni simptomi bolezni. Pojavijo se vprašanja, kot so: zakaj prav jaz, kaj sem

storil, da je to doletelo prav mene, ipd. »Primanjkljaj« potisne posameznika v položaj

»nedoraslega« subjekta, ki mu nekaj manjka do priznanja normalne človeškosti. Tudi strah je

redni spremljevalec vsake bolezni, osamitev pa ga še krepi. Osamitev pacienta ni samo nova

življenjska ovira, temveč občutek popolne drugačnosti, izvzetosti, kar lahko vodi v

sekundarno prostovoljno izolacijo. Pogosta posledica je občutek prikrajšanosti, občutek

krivičnosti življenja (Unuk, 2009).

Raziskava pri pacientih z MRSA na spinalni enoti je pokazala, da so bolniki verjeli, da je bilo

njihovo zdravljenje ogroženo zaradi njihove okužbe. To ni nič nenavadnega, saj so izolacijske

sobe na oddelkih običajno oddaljene od sestrske postaje, zaradi česar je težko privabiti

pozornost medicinskih sester. Ugotovljeno je bilo, da se, tudi če je klicna naprava pacientom

dosegljiva, zdravstvenonegovalno osebje odzove z zamudo, kar lahko pri pacientu sproži jezo

in občutek zanemarjenosti (Madeo, 2003).

Vendar pa je iz literature razvidno, da biti v izolaciji ni vedno negativna izkušnja in da

nekateri pacienti to doživljajo kot priložnost za zasebnost. Pri teh pacientih se niso razvila

negativna čustva, ki jih pripisujejo izolaciji. Nekateri pacienti imajo raje samoto izolacije, saj

jim je zagotovljen dober spanec (Madeo, 2003).



Odnos zdravstvenega osebja do pacienta v izolaciji

Odnos zdravstvenega osebja do pacienta v izolaciji zajema spoznavanje pacienta, ugotavljanje

njegovih potreb in pričakovanja. Primeren pristop do pacienta se začne s prvim stikom,

praktično takoj ob sprejemu v sobo za izolacijo (Unuk, 2009). Zdravstvenonegovalno osebje

pri svojem delu s pacienti, ki so kolonizirani ali okuženi z VOM, uporablja zaščitna oblačila.

Vstopanje v izolacijsko sobo je običajno omejeno na nujna opravila, saj si je pri vsakem stiku

s pacientom treba nadeti zaščitna oblačila. Nekaj študij je pokazalo, da so zato zdravstveni

delavci manj pogosto vstopali k pacientom, nameščenim v izolaciji, in da so zanje porabili

manj časa kot za tiste, ki tam niso bili nameščeni. Opisujejo tudi, da je izolacija vplivala na

varnost pacientov, zabeleženih pa je bilo tudi več neželenih dogodkov (Abad, Fearday,

Safdar, 2010).

Kot je že bilo omenjeno, so običajno izolacijske sobe nameščene na koncu bolniškega

oddelka, tako da je reakcijski čas od klica pacienta do prihoda zdravstvenonegovalnega osebja

daljši, kot če bi bil pacient nameščen v sobi bližje sestrski postaji. Izvajanje ukrepov za

obvladovanje okužb, kot je uporaba zaščitne obleke pri zdravljenju pacienta, lahko predstavlja

dodatno oviro za učinkovito komunikacijo (Madeo, 2003).

Zaključek

Pri pacientih, ki so okuženi ali kolonizirani z VOM, izvajamo kontaktno izolacijo. Pacienta

namestimo v sobo s poostrenim higienskim nadzorom in pri delu z njim uporabljamo zaščitna

oblačila. Nekaj dni izolacije je res lahko dobrodošlih, vendar so kolonizacije z VOM običajno

tiste, ki zahtevajo daljše obdobje bivanja pacienta v izolaciji (Unuk, 2009). Pri pacientih

prihaja do stigmatizacije in pojava negativnih čustev, kot sta depresija in jeza. Da do tega ne

bi prihajalo, bi morali zdravstveni delavci k pacientom v izolaciji pristopati pogosteje, ne

samo takrat, ko je to nujno potrebno.

LITERATURA Abad C, Fearday A, Safdar N. Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. J

Hosp Infect. 2010; 76(2): 97-102.

Besede slovenskega jezika. Ljubljana: Založba ZRC; 2005. Dostopno na: http://bos.zrc-

sazu.si/besede.html (1. 1. 2016).

Dopis, poslan vsem slovenskim bolnišnicam, dne 21. januarja 2009. Ljubljana: Univerzitetni

rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2009.

Lužnik - Bufon T, ur. Strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprečevanje okužb, ki so

povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2009:

26-34.

Madeo M. The psychological impact of isolation. Nurs Times. 2003; 99(7): 54-5.

Miklavčič V. Preprečevanje nastanka in širjenja razistentnih bakterijskih sevov in ostalih

mikroorganizmov. Obzor Zdr N. 1999; 33(1/2): 93-7.

Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Preprečevanje prenosa večkratno odpornih mikroorganizmov

v bolnišnicah, negovalnih in oskrbovalnih ustanovah in v ambulantni zdravstveni dejavnosti.

Ljubljana: Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS; 2010. Dostopno na:

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_podrocja/zdravstv

http://bos.zrc-sazu.si/besede.html

http://bos.zrc-sazu.si/besede.html

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/zdravstveno_varstvo_v_posebnih/NAKOBO_september_2010/MZ_pogl_5.1._Odporni_mikro_2010.pdf



eno_varstvo/zdravstveno_varstvo_v_posebnih/NAKOBO_september_2010/MZ_pogl_5.1._Odporn

i_mikro_2010.pdf (3. 2. 2016).

Slovar slovenskega knjižnega jezika. Ljubljana: Založba ZRC; 2000. Dostopno na: http://bos.zrc-

sazu.si/sskj.html (6. 12. 2015).

Unuk Š. Vpliv izolacije na pacienta v času hospitalizacije [diplomsko delo]. Maribor: Univerza v

Mariboru; 2009: 23, 26.

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Epidemiološko spremljanje bolnišničnih

okužb. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski

inštitut Republike Slovenije – Soča; 2013a. Dostopno na intranetu Univerzitetnega

rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-

preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/3-epidemiolosko-spremljanje-bolnisnicnih-okuzb (2. 2.

2016).

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Izjava. In: Preprečevanje bolnišničnih

okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2015.

Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča:

http://intranet.ir-rs.si/intranet/podrocje-pacientovih-pravic (3. 2. 2016).

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Kontaktna izolacija pri bolnikih z

večkratno odpornimi mikrobi. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana:

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2012a. Dostopno na intranetu

Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-

rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/5-obravnava-bolnikov-z-

veckratno-odpornimi-mikrobi (2. 2. 2016).

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Ločevanje odpadkov v URI Soča. In:

Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut

Republike Slovenije – Soča; 2013b. Dostopno na intranetu Univerzitetnega rehabilitacijskega

inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-

bolnisnicnih-okuzb-pobo/10-gospodarjenje-z-odpadki (2. 2. 2016).

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. MRSA/Informacija za bolnike in

svojce. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski

inštitut Republike Slovenije – Soča; 2012b. Dostopno na intranetu Univerzitetnega

rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-

preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/5-obravnava-bolnikov-z-veckratno-odpornimi-mikrobi (2.

2. 2016).

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Preprečevanje širjenja MRSA: navodila

za zdravstvene delavce in sodelavce. In: Preprečevanje bolnišničnih okužb – POBO. Ljubljana:

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2012c. Dostopno na intranetu

Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije – Soča: http://intranet.ir-

rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/5-obravnava-bolnikov-z-

veckratno-odpornimi-mikrobi (2. 2. 2016).

Zupanc U. Preprečevanje prenosa okužb pri bolnikih na rehabilitaciji. In: Petkovšek - Gregorin R, ed.

Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega: zbornik predavanj, 15. april 2010. Ljubljana:

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester,

babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v

rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2010: 83-8.

Zupančič Knavs I. Preprečevanje prenosa večkratno odpornih mikrobov v rehabilitacijski zdravstveni

negi. In: Petkovšek - Gregorin R, ed. Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega: zbornik

predavanj, 15. april 2010. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza



http://bos.zrc-sazu.si/sskj.html

http://bos.zrc-sazu.si/sskj.html

http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/3-epidemiolosko-spremljanje-bolnisnicnih-okuzb

http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/3-epidemiolosko-spremljanje-bolnisnicnih-okuzb

http://intranet.ir-rs.si/intranet/podrocje-pacientovih-pravic

http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/5-obravnava-bolnikov-z-veckratno-odpornimi-mikrobi



http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/10-gospodarjenje-z-odpadki

http://intranet.ir-rs.si/intranet/kakovost/29-preprecevanje-bolnisnicnih-okuzb-pobo/10-gospodarjenje-z-odpadki








strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti; 2010: 10-7.

Zupančič Knavs I. Preprečevanje prenosa večkratno odpornih mikrobov v rehabilitacijski zdravstveni

negi. In: Erjavec T, Karan K, eds. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Univerzitetni

rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča; 2014: 211-20.



Nelektorirani prispevki



AKUTNI INFARKT MIOKARDA

Romana Palić, bacc.med.techn.

Daniela Šmalcelj, med.sestra

Irena Ošlaj, med.sestra

Doc.dr.sc. Joško Bulum dr.med., spec.int.med

Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska

[email protected]

Sažetak

Akutni infarkt miokarda među važnijim je uzrocima smrtnosti u razvijenom svijetu,

uključujući i Hrvatsku. Zadnjih je godina došlo do smanjenja stopa smrtnosti u Hrvatskoj

zbog akutnog infarkta miokarda, međutim i dalje je drugi po redu pojedinačni uzrok smrtnosti

u muškaraca, a u žena je na četvrtom mjestu. Najčešći uzrok akutnog infarkta miokarda su

aterosklerotske promjene (u oko 90 % slučajeva) na koronarnim arterijama s dodatnom

trombozom, što rezultira suženjem lumena žile sve do potpunog začepljenja. Pri tome nastupa

okluzija koronarne arterije koja ima za posljedicu odumiranje, odnosno nekrozu zahvaćenog

dijela miokarda.

Kao i većina drugih kardiovaskularnih bolesti čija je osnovna patologija ateroskleroza, akutni

infarkt miokarda je u velikoj mjeri preventabilna bolest, što je u čvrstoj vezi sa životnim

navikama i promjenjivim fiziološkim čimbenicima. Dokazano je da promjena čimbenika

rizika smanjuje smrtnost i pobol od ove bolesti.

Akutni infarkt miokarda i njegove komplikacije predstavljaju naglo nastalo, po život

ugrožavajuće stanje koje zahtjeva hitno liječenje i specifičnu sestrinsku skrb. Uspješnost

zdravstvene njege i liječenja ovise o međusobnoj suradnji cijelog medicinskog tima

(mediciskih sestara i liječnika) i bolesnika.

Vrlo je važan korektan i kvalitetan odnos unutar tima koji se svojom dinamikom i retorikom

odgovorno nosi s činjenicom da su medicinske sestre neizostavan partner u svakom složenom

procesu i da su izazov baš ovakvi slučajevi. Njih je potrebno strukturalno prenositi

edukacijom ostalim kolegicama kako bi ojačali multidisciplanirani pristup kao egzaktnu

činjenicu međusobne profesionalne edukacije i suradnje.Također je neophodan dijalog

usavršavanja koji če u budučnosti osvjetliti put kvalitetnim smjernicama i postupcima kao




stup sestrinske skrbi i intervencija.

Ključne riječi: Medicinska sestra, intervencije, prevencija, pacijent,

UVOD

Akutni infarkt miokarda spada u kardiovaskularne bolesti te je su u razvijenim zemljama

zapada najčešći uzroci smrti. Usprkos značajnom smanjenju smrtnosti tijekom protekla tri

desetljeća, još uvijek uzrokuju više smrti, invalidnosti i ekonomskih gubitaka od bilo koje

druge bolesti.

Prema literaturnim podacima u SAD-u godišnje se bilježi oko 1,5 milijun infarkta, a u

Engleskoj oko 300 000. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u 2011. godini

u Hrvatskoj je hospitalizirano 7538 bolesnika s akutnim infarktom miokarda, a od toga bilo je

4794 muškaraca i 2744 žena (Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, 2013). Pojavnost i

dobno standardizirane stope smrtnosti od akutnog infarkta miokarda variraju prema regijama.

Trend smanjenja mortaliteta od akutnog infarkta miokarda primjećen je i u Hrvatskoj, što je i

objavljeno u zadnjem Izvješću Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZJZ) o umrlim osobama

u Hrvatskoj u 2012. godini. Iz Izvješća je vidljivo da kardiovaskularne bolesti (KVB) po prvi

put imaju manje od 50% udjela u smrtnosti i pobolu među cijelim stanovništvom (a smrtnost

od akutnog infarkta miokarda po prvi put je manja od smrtnosti od cerebrovaskularnih

bolesti).

Do značajnog smanjenja mortaliteta bolesnika s akutnim infarktom miokarda doveo je

napredak perkutane intervencije na koronarnim arterijama. Osim takvog intervencijskog

liječenja, smanjenje učestalosti i stope smrtnosti je posljedica i promjena životnog stila,

naročito prestanka pušenja i poboljšanja farmakološkog liječenja.

Usprkos smanjenju mortaliteta, kardiovaskularne su bolesti i dalje globalni javnozdravstveni

problem, pa stoga postoji potreba proučiti to područje i sa sestrinskog gledišta.

Medicinska sestra koja radi u koja radi u laboratoriju za interventnu kardiologiju vrlo važan

član zdravstvenog tima. Kako bi medicinska sestra adekvatno mogla tim bolesnicima pružati

potrebnu zdravstvenu skrb, potrebno je posjedovati znanja o dobroj kliničkoj praksi, o

uzrocima i komplikacijama bolesti, invazivnim i neinvazivnim kardiološkim dijagnostičkim i

terapijskim procedurama. Mora poznavati djelovanje i nuspojave lijekova, takodjer mora biti

educirana i osposobljena za osnovno i napredno održavanje żivota,te biti upoznata s novim

tehnološkim dostignućima. Samo takva stručno osposobljena sestra je sposobna da

samostalno rješava sestrinske probleme i ravnopravan je suradnik u medicinskom timu pri

rješavanju sestrinsko medicinskih problema.

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda ili srčani udar (lat. infarctus myocardii acutus) je odumiranje manjeg

ili većeg djelića srčanog mišića zbog naglog prestanka cirkulacije kroz neku od arterija koje

krvlju opskrbljuju srčani mišić. Akutni infarkt miokarda se događa kada jedna od koronarnih

arterija postane u potpunosti začepljena ateromom.



Razvijena ateroskleroza krvnih žila preduvjet je za nastanak tog začepljenja. Aterosklerotska

bolest koronarnih arterija vodeći je uzrok smrti u zapadnom svijetu. Ateroskleroza se razvija

postupno, tijekom mnogo godina. Nedovoljan protok ili prekid protoka kroz koronarne

arterije najčešće nastaje zbog začepljenja arterija krvnim ugruškom, koji se s vremenom

postupno stvara na podlozi krvne žile oštećene aterosklerozom. Arterosklerotski plakovi

sužavaju promjer krvne žile, stvarajući podlogu na kojoj se lako formira krvni ugrušak koji

tako još više sužava krvnu žilu.

Proces aterosklerotskog suženja koronarnih arterija je strogo individualan i može biti vrlo

spor i postepen, dok je u oko 50% slučajeva dramatično brz. U području infarkta nastaje

ožiljkasto tkivo koje više ne sudjeluje u radu srca. Takvo propadanje tkiva zbog nedostatka

kisika dovodi do ireverzibilne smrti stanica srčanog mišića. Veličina nekrotičnog područja

zavisi od veličine pogođene koronarne arterije, postojanja kolateralne cirkulacije i miokardne

potrošnje kisika u datom trenutku. Akutni infarkt je posljednja faza i samo jedan od oblika u

razvoju koronarne bolesti (ishemijska bolest srca).

Klasifikacija akutnog infarkta miokarda

S obzirom na EKG promjene, razlikuju se dva tipa akutnog infarkta miokarda:

- akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI, prema engl. ST- Elevation

Myocardial Infarction);

- akutni infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI, prema engl. Non STElevation

Myocardial Infarction).

Ova je podjela vrlo važna jer određuje posebnost liječenja STEMI odnosno NSTEMI. Kako je

za dijagnozu infarkta miokarda osnovni parametar povišenje srčanih biljega (najvažniji

troponin), posljednjih godina dolazi do veće učestalosti NSTEMI od STEMI. Bolnički

mortalitet je veći u bolesnika sa STEMI (7%) u odnosu na bolesnike s NSTEMI (5%), ali

nakon 6 mjeseci je podjednak. Međutim, duže praćenje nakon jedne i više godina pokazuje da

veći mortalitet imaju bolesnici s NSTEMI. To se objašnjava činjenicom da su ti bolesnici

starije dobi i imaju veći komorbiditet.

Podjela po lokalizaciji:

– infarkt septuma i prednjeg zida;

– infarkt dijafragmalnog zida;

– infarkt zadnjeg zida.

Čimbenici rizika

Čimbenici rizika su oblici ponašanja ili uvjeti koji povećavaju mogućnost razvoja akutnog

infarkta miokarda. Neki su rizični čimbenici van čovjekove kontrole dok se većina njih

možete mjenjati, te tako utjecati na smanjenje rizika prvog ili ponovljenog akutnog infarkta

miokarda.

Veliki dio, do sada, poznatih čimbenika rizika za akutni infarkt miokarda vezan je uz navike

današnjega čovjeka. Glavni čimbenici rizika za kardio-vaskularne bolesti su uporaba duhana,

povišeni krvni tlak i povišeni kolesterol u krvi, čimbenici koji su izravno povezani s životnim



stilom, prehrambenim navikama pojedinaca, kao i sa stupnjem tjelesne aktivnosti. Ostali

čimbenici koji su povezani s kardiovaskularnim bolestima uključuju prekomjernu tjelesnu

težinu i pretilost, diabetes melitus, prekomjernu konzumaciju alkohola.

Promjenjivi čimbenici rizika

– pušenje;

– alkohol;

– hiperlipidemija;

– debljina;

– hipertenzija;

– dijabetes;

– tjelesna neaktivnost.

Nepromjenjivi čimbenici rizika

– dob;

– spol;

– genetska predispozicija.

Razvitak bolesti osobito je ubrzan kod istodobnog prisustva nekoliko čimbenika rizika, pri

čemu dva ili više čimbenika umnožavaju (a ne zbrajaju) svoje učinke. Dokazano je da

promjena čimbenika rizika smanjuje smrtnost i pobol od ove bolesti. U zadnjem desetljeću se

sve više provode istraživanja u svrhu otkrivanja novih markera i čimbenika rizika koji bi se

mogli povezati s razvojem koronarne bolesti.

U novije vrijeme se sve češće govori i o psihosocijalnim i socioeko-nomskim čimbenicima

koji mogu biti povezani s koronarnom bolesti. Ovi čimbenici su ovisni o podneblju,

kulturološkim i socioekonomskim uvjetima. To područje još nije dovoljno istraženo, ali

predstavlja kliničko-epidemiološki izazov za buduće analize.

Simptomi akutni infarkt miokarda

Infarkt miokarda pojavljuje se iznenada i predstavlja akutnu opasnost za život. Prve minute i

sati kada neko doživljava infarkt srca, čine životnu dramu i oboljelog i njegove okoline. To su

one minute kada se čovjek zaista bori za život.

Nažalost, nema sigurnih znakova koji bi jednoznačno upozoravali na infarkt. Najčešći

simptomi koji bi trebali pobuditi sumnju i potaknuti bolesnika ili okolinu da zatraži liječničku

pomoć su:

– bol u prsištu

– blijeda i znojem orošena koža

– mučnina i povraćanje

– osjećaj jake vrtoglavice i skučenosti

– iznenadno ubrzano lupanje srcanesvjestica

Važno je znati da kod akutnog infarkta miokarda ne moraju biti prisutni ovi svi simptomi.

Također, sve spomenute tegobe mogu se pojaviti i kod drugih, često bezazlenih bolesti i



stanja. Ipak, u najvećem broju bolesnika infarkt miokarda se javlja pojavom žestoke boli u

prsima (tablica br. 1), koja slabo reagira na preparate nitroglicerina.

Međutim, moguć je i infarkt bez bolova (npr. u 20% bolesnika javlja se infarkt bez boli, što se

najčešće susreće kod dijabetičara i žena). To je tzv. „tihi infarkt“ koji može ostati neprepoznat

baš zbog toga što su mu simptomi nejasni i nekonvencionalni. To može biti općenito loš

osjećaj, simptomi slični probavnim smetnjama (nadutost, problemi sa gutanjem - važno je na

to obratiti pažnju ukoliko se ti simptomi protežu duže od dva dana), jaka bol ili pritisak oko

čeljusti i vratu također može biti indikator infarkta (pogotovo ako se bol postepeno pogoršava,

bol u sredini leđa - često identificiran kao bolan mišić, može biti simptom infarkta), otežano

disanje – problemi sa disanjem koji nisu popraćeni bolovima u prsima mogu biti simptom

infarkta, iako se češće manifestiraju kod starijih ljudi ili pak dijabetičara (otežano disanje

manifestira se zbog činjenice da srce više ne radi pravilno zbog čega se pluća pune sa vodom).

Tablica br. 1: karakteristike boli koja je najčešći znak akutnog infarkta miokarda

Karakter:

Obično jaka bol koju bolesnici često opisuju kao "pritisak" ili

"stezanje". Javlja se i osjećaj gušenja. Promjena položaja nema

utiecaja na oštrinu bola.

Lokalizacija: Središnji prostor grudi, iza grudne kosti.

Širenje: Ruke, ramena, vilica ili leđa.

Pojavnost: Zbog napora ili uzbuđenja, nakon obroka, statičkog napora, za

hladnog vremena, najčešće ujutro.

Trajanje: Preko 30 minuta, a može trajati i više sati.

Izvor: modificirano prema Chung E.K. 100 Questions and Answers about Heart Attack and Related Cardiac

Problems. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers ations 2004.

Dijagnosticiranje akutnog infarkta miokarda

Dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja ukoliko bolesnik ima barem dva od tri

slijedeća pokazatelja (Chung, 2004):

– postojanja tipične boli u grudima

– elektrokardiografske promjene s formiranjem Q zupca

– evolutivne promjene serumskih kardijalnih markera (troponin i CK-MB).

Danas u bolnicama postoje dijagnostičke metode kojima se pouzdano može otkriti infarkt u

ranoj fazi (kao i njegov opseg) tako da je od velikog značenja javiti se liječniku na vrijeme.

Dijagnoza se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze praćene fokusiranim fizikalnim

pregledom, procjenom faktora rizika i odgovarajućih dijagnostičkih pretraga EKG-a i

laboratorijske analize kardiospecifičnih enzima.

Analize kardiospecifičnih enzima - Stanice miokarda koje umiru otpuštaju svoje sadržaje u

krvotok. Povišene razine kreatin kinaze (CK) u krvi, osobito MB izoenzima, jaka su

indikacija infarkta. Razina troponin I enzima također je kritični dio evaluacije mogućeg

infarkta miokarda jer se njegova razina diže ranije nego razina CK-MB izoenzima. Razine

mogu ostati povišene nekoliko dana. CK razine obično se ne dižu do oko 6 sati nakon

infarkta, a u normalu se vraćaju unutar 48h. Na osnovi analiza srčanih markera vrši se

kliničko procjenjivanje i upućivanje na daljnje liječenje.



Elektrokardiogram - Kod većine infarkata, EKG će dati točnu dijagnozu. Karakteristične

elektrokardiogramske promjene prate infarkt miokarda, i najranije promjene pojavljuju se

gotovo odmah s početkom kompromitiranja miokarda. EKG bi se trebao izvesti odmah na

svakoj osobi kod koje se imalo sumnja na infarkt. Tijekom akutnog infarkta miokarda, EKG

napreduje kroz tri faze (Chung, 2004):

– odskakanje T vala nakon čega slijedi inverzija T vala (A i B na slici br. 1). T val ostaje

invertiran mjesecima, ili čak godinama

– elevacija ST segmenta (C na slici br. 1) - ST segment se obično vrati na osnovnu liniju

unutar nekoliko sati

– pojava novih Q valova (D na slici br. 1) - Novi Q valovi pojave se unutar nekoliko sati

do nekoliko dana od akutnog infarkta miokarda. U većini slučajeva, ostaju prisutni

ostatak života bolesnika.

Slika br. 1: EKG – akutni infarkt miokarda Izvor: http://perpetuum-lab.com.hr/forum/page/wiki/plab_wiki/_/interna-medicina/ekg-vodic/6-ishemija-i-

infarkt-miokarda-r39

Ipak, inicijalni EKG ne mora uvijek biti dijagnostički, a evolucija elektrokardiogramskih

promjena varira od osobe do osobe. Ukoliko je EKG normalan, ponavlja se snimanje za 6 h i

12 h.

Intervencije medicinske sestre u dijagnosticiranju akutnog infarkta miokarda

Medicinska sestra je osoba koja uz bolesnika provede najviše vremena. Ona je važna karika

između liječnika i bolesnika. Važnost njene uloge u zdravstvenoj skrbi bolesnika s akutnim

infarktom miokarda se prepoznaje od prijema bolesnika, pa sve do otpusta iz bolnice (u

posthospitalnu zdravstvenu skrb ovih bolesnika su pak uključene patronažne medicinske

sestre). Medicinska sestra aktivno sudjeluje u dijagnostičko-terapijskim kardiološkim

postupcima. Njen pozitivan pristup, uz adekvatno informiranje bolesnika, su izuzetno važni za

uspješnu dijagnostiku i daljnje liječenje.

Najčešće sestrinske dijagnoze su:

– strah u/s dijagnostičkim kardiološkim postupcima, dijagnozom i ishodom liječenja.

Očituje se izjavom bolesnika: „Bojim se kako će to sve završiti“.

– neupućenost u dijagnostičke kardiološke postupke u/s nedostatkom informacija što se

očituje izjavom bolesnika: „Čemu služi taj pregled?“, „Hoće li me boljeti?“



Medicinska sestra ima bitnu ulogu kod dijagnosticiranja akutnog infarkta miokarda. Prije

izvođenja samih dijagnostičkih zahvata važno je informirati i educirati bolesnika o važnosti i

načinu izvođenja dijagnostičkog postupka. Važno je da medicinska sestra s bolesnikom

uspostavi odnos povjerenja jer je to preduvijet kvalitetnog i bezbolnog obavljanja

dijagnostičkog postupka. Da bi medicinska sestra aktivno sudjelovala u dijagnostičko-

terapijskim kardiološkim postupcima, mora biti adekvatno obrazovana i osposobljena.

Potrebno je da medicinska sestra ima sljedeće kompetencije:

– poznavanje osnovnih aspekata opće psihičke i fizičke pripreme bolesnika za

dijagnostičko-terapijske kardiološke postupke;

– poznavanje načina komunikacije i motivacije usmjerenih na pozitivan pristup

bolesnika prema dijagnostičko-terapijskim kardiološkim postupcima;

– sposobnost pokazivanja empatije.

Osim što medicinska sestra mora imati usvojena znanja za pripremu bolesnika na

dijagnostičko-terapijske kardiološke postupke, također mora biti upoznata s protokolima

pripreme materijala i instrumenata za određene postupke. Potrebno je da primjenjuje stručne

kriterije za uporabu aparature. Medicinska sestra priprema i dokumentaciju za dijagnostičko-

terapijske kardiološke postupke.

Liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda

Akutni infarkt miokarda zahtijeva hospitalizaciju i liječenje u koronarnoj jedinici ili u jedinici

intenzivnog liječenja. Prvi terapijski cilj mora biti suzbijanje smrtnosti. Važno je kod

bolesnika što prije uspostaviti protok krvi kroz začepljenu koronarnu ateriju i omogućiti

opskrbu miokarda kisikom. Akutni infarkt miokarda je klasičan primjer bolesti koja zahtijeva

prvi stupanj hitnosti zbrinjavanja bolesnika. Osobama koje su imale akutni infarkt miokarda

najviše se može pomoći ako je od početka bolova prošlo manje od 2 sata.

Zbog izrazite ovisnosti uspjeha liječenja ovih bolesnika o vremenu koje je proteklo od nastupa

simptoma, brza i točna dijagnostika, ali i stupnjevanje rizika može pridonijeti odabiru

optimalnog liječenja i bitno utjecati na ishod i životnu prognozu. Svim bolesnicima koji su

imali infarkt treba uraditi koronarografiju (koja spada u invazivnu kardiološku dijagnostiku).

Na temelju tih nalaza se donosi odluka o daljem načinu liječenja. Izbor liječenja zavisi od:

kliničke slike;

– općeg stanja bolesnika i najvaznije;

– vremenu dolaska u bolnicu.

Liječenje akutnog infarkta miokarda se može sastojati od:

– medikamentoznog tretmana (lijekovima koji štite od smetnji srčanog ritma);

– ponovnog otvaranja zatvorenih srčanih krvnih žila - perkutana koronarna intervencija

(PCI);

– bypass operacije (rjeđe).

Medikamentozni tretman – lijekove koji se koriste u liječenju bolesnika s infarktom miokarda

možemo generalno podijeliti u 5 kategorija: antiishemijske, antiagregacijske ili



antitrombocitne, antikoagulantne, lijekove za revasku-larizaciju i lijekove za dugoročno

liječenje tj. sekundarnu prevenciju nakon preboljelog infarkta miokarda. Sve ove vrste

lijekova značajno utječu na preživljenje, dugoročnu prognozu i kvalitetu života bolesnika.

Perkutana koronarna intervencija (PCI) je minimalno invazivna metoda liječenja koronarne

bolesti. Nakon postavljanja dugačkih tankih šupljih katetera kroz arteriju u nozi ili ruci u ušće

koronarne arterije uđe se s tankom žicom preko katetera u koronarnu arteriju. Preko žice se

zatim uvede do mjesta suženja koronarne arterije balon koji se napuše i time proširi suženje.

Na kraju se na isti način na mjesto ranijeg suženja postavi metalni stent (mrežica) koja

onemogućava pojavu ponovnog suženja arterije na tom mjestu. Definira se kao angioplastika

i/ili implantacija stenta bez prethodne ili potpomognute trombolize ukoliko se uradi brzo od

strane iskusne ekipe. Iskusni tim ne podrazumijeva samo interventnog kardiologa već i

iskusno osoblje. To znači da se primarni PCI može provoditi samo u centrima s jasno

definiranim i ustanovljenim interventnim kardiološkim programom.

Operacija aortokoronarnog premoštenja (bypass, CABG) - bypass operacija izvodi se kako bi

se poboljšao protok krvi do srčanog mišića, te kako bi se smanjili simptomi i poboljšalo

funkcioniranje srca. Koristeći premosnice - arteriju stijenke prsnog koša (unutarnja grudna

arterija) i/ili dio vene s noge (vena safena) kirurg premošćuje suženja u koronarnim

arterijama.

Pred kardiolozima koji se bave liječenjem bolesnika sa akutnim infarktom miokarda danas

stoji veliki broj mogućnosti. Prilikom donošenja odluke o izboru optimalne strategije

liječenja, ovisno o potrebama i rizicima pojedinog bolesnika i vremenu proteklom od nastanka

tegoba, liječnici se često služe bodovnim sustavima za procjenu rizika koji su nastali

povezivanjem kliničkih i laborato-rijskih podataka. Na temelju tog određuju koji će se

modalitet liječenja primjeniti.

Zaključak

Imajući u vidu starenje populacije, sveprisutnu globalizaciju i urbanizaciju, socioekonomsku

situaciju, te visoku prevalenciju nekih čimbenika rizika kao što su pretilost, dijabetes i

sjedilački način života, moguće je očekivati velika opterećenja kardiovaskularnim bolestima.

Doduše, u Hrvatskoj je (kao i u ostalom dijelu tzv. razvijenog svijeta) zadnjih godina prisutan

trend smanjenja smrtnosti od akutnog infarkta miokarda. No, unatoč velikom napretku u

dijagnostici i terapiji, akutni infarkt miokarda ostaje i dalje značajan uzrok pobola, radne

nesposobnosti, invalidnosti i prerane smrtnosti, pa samim time i ogromnih troškova

zdravstvene zaštite u općoj populaciji.

Stoga je potrebno intenzivno raditi na programima promicanja zdravlja i prevencije ove

bolesti (uz uključivanje drugih sektora u sprječavanje bolesti), te osigurati dostupnost

odgovarajuće zdravstvene skrbi. Neophodno je potrebno intenzivirati akcije prevencije

kardiovaskularnih bolesti na svim razinama zdravstvene zaštite.

Važnu ulogu u prevenciji akutnog infarkta miokarda imaju medicinske sestre – kao edukatori.

One sestrinskim edukativnim intervencijama kod bolesnika nastoje osvijestiti saznanje o



važnosti promjene načina života kojom se može uvelike smanjiti rizik od pojave bolesti i

osigurati si dulji i kvalitetniji život.

LITERATURA

Kardiovaskularne bolesti u Hrvatskoj. HZJZ Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, Zagreb 2013.

Pridobljeno sa: http://javno-zdravlje.hr/kardiovaskularne-bolesti-2/ (04.12.2015).

Objavljeno Izvješće o umrlim osobama u Hrvatskoj u 2012. godini. HZJZ Ministarstvo zdravlja

Republike Hrvatske, Zagreb 2013. Pridobljeno sa: http://www.hzjz.hr/wp-

content/uploads/2013/11/umrli_20141.pdf (4.12.2015).

Chung E.K. 100 Questions and Answers about Heart Attack and Related Cardiac Problems. Sudbury:

Jones and Bartlett Publishers; 2004.

Kasalo M, Radeljić V. Kardiorespiratorna reanimacija. Medix. 2005; 9(59): 119–21.

Videnović M. Sestrinske intervencije i prva pomoć u tretmanu bolesnika sa akutnim infarktom miokarda

u vanhospitalnim uslovima. Timočki medicinski glasnik. 2006; 31(3): 69–82.

Šepec S. Kompetencije medicinskih sestara opće zdravstvene njege. Zagreb: Hrvatska komora

medicinskih sestara; 2008.

Perišić V. i suradnici. Kardiovaskularna prevencija i rehabilitacija: gdje smo i kuda idemo? Cardiologia

Croatica. 2012; 7(5–6): 158–69.

Portal „Hrvatski časopis za javno zdravstvo„ Kralj V. Kardiovaskularne bolesti. URL

http://www.hcjz.hr/old/clanak.php?id=14547 pogledano 28.10. 2013.

Thygesen K., Alpert H.S., Jaffe A.S., Simoons M.L., Chaitman B.R. and White H.D. Third universal

definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2012.; vol. 33, str. 2551–2567

Parker J.N. and Parker P.M. Heart Disease: A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research

Guide to Internet References. San Diego: ICON Health Publications 2003.

Čukljek S. Osnove zdravstvene njege. Zagreb: Zdrav. veleučilište 2005.

Fučkar G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 1992.

Šepec S. i suradnici. Standardizirani postupci u zdravstvenoj njezi. Zagreb: Hrvatska Komora

Medicinskih Sestara 2010.

Henderson V. Osnovna načela zdravstvene njege. Zagreb: Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju 1994.

Krapp K. The Gale Encyclopedia of Nursing & Allied Health. Farmington Hills: Gale Group 2002.

DeLaune S.C. and Ladner P.K. Fundamentals of Nursing: Standards & Practice. New York: Delmar

2002.

Chambers J. The Facts on File Encyclopedia of Health and Medicine. New York: An Amaranth Book

2007.

Kralj V. Kardiovaskularne bolesti – veličina problema i mogućnost prevencije. Cardiologia Croatica

2012.; vol 7 br. 9-10, str. 231-233

Singer M. and Grant I. ABC of Intensive care. London: BJM Books 2006.

WEB STRANICE:

Portal „Moje srce“. Srčani udar za početnike. URL http://mojesrce.com/ pogledano

Portal „Pliva zdravlje“. Bolesti srca. URL http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16069/Dijagnoza-

i-terapija-infarkta-miokarda.html pogledano 02.10.2013.

Portal „Elsevier“. Acute Myocardial Infraction. URL

https://www.clinicalkey.com/topics/gerontology/acute-myocardial-infarction.html p

http://javno-zdravlje.hr/kardiovaskularne-bolesti-2/

http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2013/11/umrli_20141.pdf

http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2013/11/umrli_20141.pdf



URGENTNA STANJA KOJA SE JAVLJAJU PRI PRIMENI

INTERMITENTNE KATETERIZACIJE

Snežana Pavlović, VMS/struk. sestra, dipl. defektol.

Staša Milekić, VMS

Klinika za rehabilitaciju “Dr. Miroslav Zotović”, Beograd, Srbija

[email protected]

Sažetak

Izhodište: Intermitentna kateterizacija danas predstavlja najzastupljeniju i najsigurniju metodu

pražnjenja m.bešike. IK je dosta bezbedna metoda, ipak, mogu se javiti određena urgentna

stanja. Cilj ovog rada je da opiše postupak IK i vrste mogućih komplikacija, te da uz

statističke podatke prikaže učestalost urgentnih stanja u postupku IK i čiste ISK.

Metodologija: Izvršeno je deskriptivno istraživanje u cilju prikupljanja podataka o urgentnim

stanjima koja se javljaju prilikom primene IK i ISK sa namerom da se sistematski i činjenično

opišu i definišu određene specifične osobine istraživanih metoda i komplikacija. Dat je kratak

statistički prikaz broja izvedenih IK i ISK na Klinici za rehabilitaciju „Dr. Miroslav Zotović“

u poslednjih godinu dana te broj i procenat (gde je ukupan broj IK = 100%) nastalih urgentnih

stanja.

Zaključak: Iz navedenog rada i statističke analize možemo zaključiti se Urgentna stanja kod

primene IK I ISK uglavnom javljaju kod primene IK (40%) i to kao posledica komplikacija

koje redovno prate pacijenta sa visokom lezijom km.

Ključne riječi: Urinary tract; Spinal cord injury, Intermittent catheterization, Clean

intermittent selfcatheterization, Emergencies, Rehabilitation nursing.

UVOD



Za pražnjenje neurogene bešike kod pacijenata sa lezijom kičmene moždine (KM) danas se

kao najsigurnija metoda smatra intermitentna kateterizacija (IK). U bolnicama se primenjuje

sterilna a u kućnim uslovima može da se primenjuje tzv. čista IK. Primena IK omogućava

nesmetano obavljanje najvažnijih funkcija m. bešike:

normalno sakupljanje urina i

kompletno pražnjenje.

Intermitentna katetrizacija uz dodatnu primenu lekova za relaksaciju m. bešike održava

funkciju pod niskim intracističkim pritiskom i omogućuje rastegljivost bešike u granicama

bezbednih urodinamskih vrednosti čak i kod dugotrajnog tretmana. Ukoliko je indikovano

koriste se i druge metode kao što su: stalni urinarni kateter, refleksno pražnjenje, Creve-ov i

Valsavin metod.I.K. se u našoj ustanovi (Klinika za rehabilitaciju „Dr. Miroslav Zotović“,

Beograd, Srbija) primenjuje od 1979. god. Tada je predlagana kao jedna od mogućnosti, u

slučajevima kada druge metode nisu mogle da se primenjuju. Druge metode su bile

dominantne i prihvatljivije za pacijente. Korišćenje IK u kućnim uslovima za najveći broj

pacijenta tada je predstavljalo veliki problem jer mesečno su na nalog mogli da dobiju samo 4

Folijeva katetera koji inače nisu prikladni za izvodjenje IK.

Od 2002. god. na nalog je moglo da se dobije 50 PVC katetera za jednokratnu upotrebu

mesečno i od tada u našoj ustanovi IK postaje dominatna tehnika. Pacijenti se brzo osobađaju

stalnog urinarnog katetera i primenjuje se IK koju sprovode med. sestre. Ovakav tretman

neurogene m. bešike doveo je do drastičnog pada uroloških komplikacia kao što su: urinarne

infekcije, kalkuoza i erozije uretre i vrata m. bešike. Važna je pravilna edukacija pacijenta za

izvođenje intermitentne kateterizacije u kućnim uslovima. Kateter treba da se uvodi u bešiku

atraumatski i na neinfektivan način.

Atraumatska aplikacija zahteva upotrebu odgovarajućeg katetera, odgovarajućeg rastvora za

premazivanje katetera, obazrivo uvlačenje katetera kroz uretru, oblast sfinktera i vrata m.

bešike. Kateter se uvlači dok ne počne da otiče urin. Da bi se obezbedilo kompletno

pražnjenje bešike potrebno je lagano izvlačenje katetera uz Valsavin manevar ili ekspresiju

bešike. Ako se ova tehnika pravilno izvodi maksimalan rezidualan urin iznosi do 6 ml.

U kućnim uslovima mogu da se koristi sterilni ili resterilisani kateteri. Kada su resursi

ograničeni kateteri mogu da se ponovo upotrebljavaju više puta. Neki kateteri imaju

specijalne osobine kao što je hidrofilnost koja se aktivira potapanjem katetera u sterilnu vodu.

Primena ovakvih katetera značajno smanjuje uretralnu traumu.

IK je dosta bezbedna metoda tako da se retko sreću urgentna stanja. Ipak povremenu može da

se javi: autonomna disrefleksija kod kvadriplegičara i pacijenata sa visokom torakalnom

lezijom KM, akutno krvarenje iz uretre i mnogo ređe iz m. bešike usled mehaničkog oštećenja

kao i akutni pijelonefritis.

Najčešća urgentna stanja koja se javljaju prilikom primene ik

I Autonomna disrrefleksija



Česta komplikacija lezije kičmene moždine koja se javlja kod pacijenata sa lezijom iznad

šestog torakalnog pršljena. Ona predstavlja urgentno stanje koje može biti opasno po život

pacijenta.

Najvažniji simptomi su: jaka pulsirajuća glavobolja i znojenje uz hipertenziju (TA-

250/150mmHg), usporen rad srca, ježenje kože tzv. guščija koža, znojenje kože iznad visine

lezije, crvenilo lica i kože iznad nivoa lezije i zapušenost nosa usled dilatacije krvnih sudova.

Stanje je praćeno subjektivnim osećajem straha pacijenta.

Nekontrolisano visok krvni pritisak je najopasniji deo autonomne disrefleksije jer ako je

previsok može dovesti do moždanog udara.

Uzroci autonomne disrefleksije su: distenzija karličnih organa usled prepunjenosti m. bešike i

deblog creva, urinarna infekcija, dekubitalni ulkusi, dijagnostičke procedure (cistoskopija,

ginekološki pregled), bol izazvan traumom (prelom kostiju ili posekotine), visoke ili niske

temperature, opekotine od sunca, uska odeća, pritisak na penis ili testise, menstrualni bolovi,

želudačni ulkus, jatrogeno, neki lekovi npr. Digitalis.

Uzrok autonomne disrefleksije je patološka reakcija nervog sistema na bol zbog lezije

kičmene moždine. Bol dovodi do kontrakcije krvnih sudova i skoka arterijskog pritiska. Zbog

lezije kičmene moždine izgubljena je mogućnost da mozak povratnom spregom utiče na

krvne sudove ispod nivoa lezije. Do dilatacije dolazi samo iznad lezije i ne dolazi da pada

krvnog pritiska. Sistem jedino preko Vagusa pokušava da utiče na poremećaj što dovodi do

usporenog rada srca. Tako krvni pritisak ostaje visok uz bradikardiju.

Na ovakvo stanje mora se odmah reagovati, a preventiva je najbolji način da se izbegne kriza

za šta je potrebna pravovremena edukacija i pacijenta i porodice o protokolu za trening

mokraćne bešike i debelog creva.

Lečenje:

1. Postaviti pacijenta u sedeće položaj što će dovesti do pada krvnog pritiska.

2. Pronaći i otkoloniti uzrok disrefleksije. Najčešći uzrok je prepunjena bešika. Bešiku treba

lagano i u potpunosti isprazniti. Naglo pražnjenje bešike može isprovocirati spazam praćen

novim skokom krvnog pritiska. Ako bešika nije uzrok autonomne disrefleksije, proveriti da

stolica u debelom crevu nije uzrok tegoba. Ako je stolica u rektumu, potrebno ju je

odstraniti (rukom-prstima). Pre nego počne odstranjivanje stolice potrebno je u rektum

staviti lek koji smiruje i pričekati pet minuta da počne da deluje. Takodje potrebno je

proveriti da li postoje problemi sa kožom. Pacijent se skine do gole kože i pregleda se da li

na telu ima posekotine modrice ili rane. Posebno obrati pažnju da li na prstima nogu postoji

ungus inkarnatus.

3. Za obaranje krvnog pritiska dati neki lek, tipa blokatora kalcijumskih kanala. U praksi

dovoljno je dati 5 mg Nifelata da pacijent sažvaće.

4. Redovna kontrola krvnog pritiska na svakih sat vremena. Voditi računa da krvni pritisak ne

padne suviše nisko, posebno kod kvadriplegičara ili da ne dodje do novog skoka tenzije u

okviru novog ataka autonomne disrefleksije.

5. Kod jednog manjeg broja pacijenata napadi disrefleksije javljaju se učestalo pri svakom

manjem rastezanju karličnih organa i takvo stanje se označava kao statusom disreflektikus.



U takvom slučaju pacijent se postavlja u ležeći položaj sa podignutim uzglavljem, prekida

se intermitentna kateterizacija i plasira se prohodni stalni urinarni kater uz praćenje krvnog

pritiska. Ovo stanje traje nekoliko dana i kada prestane nastvlja se sa IK.

II Akutno krvarenje iz uretre i m. bešike

Hematuria je veoma čest simptom koji nekada i ne zahteva lečenje a nekada predstavlja

veoma ozbiljan zdravstveni problem.

Prisustvo krvi u urinu nije uvek vidljivo. Kada je količina crvenih krvnih zrnaca u urinu mala

ona izgleda normalno. Ovo se zove mikroskopska hematurija jer su eritrociti vidljivi samo

pod mikroskopom. Obično se otkriva tokom pregleda mokraće zbog nekog drugog razloga.

Kada je krv u urinu vidljiva, mokraća može izgledati rozikasto, tamno braon (kao čaj) ili

crvena. Potrebna je veoma mala količina krvi u mokraći da bude vidljiva otprilike petina

kafene kašičice krvi na pola litre urina.

Dobro poznati uzroci hematurije su: kamen u bubrezima, infekcije urinarnog trakta ili

genitalnih organa (češće kod žena), blokade najčešće uretre kamenom, tumorom, pritiskom

tkiva koje ih okružuju, rak bubrega, bešike ili prostate, oboljenja bubrega, poremećaja krvnog

pritiska, povrede, neki lekovi kao što su antibiotici-rifampin, analgetici kao aspirin,

antikoagulansi kao varfarin, benigno uvećanje prostate često kod starijih muškaraca, hronične

bolesti kao dijabetes, hipertenzija i anemija, virusne infekcije, zapaljenje bubrega.

Kod pacijenata koji primenjuju IK, krvarenje iz uretre se često sreće kod novih pacijenata i

posledica je primene neadekvatne tehnike plasiranja katetera. To kasnije može da dovede do

meatalne stenoze, uretralne strikture, naročito kod muškaraca. Strikture su češće kod onih koji

su prethodno dugo nosili stalni kateter. Kod takvih pacijenata često se sreću i uretralne fistule.

Krvarenje iz bešike može da se javi usled mehaničkog oštećenja pri kateterizaciji ali takođe

može da bude i usled kalkuloze, tumora i infekcije.

Lečenje akutnog krvarenja podrazumeva hemostazu kompresijom uretre i slanje pacijenata

hitno kod urologa. Obično se obustavlja IK i urin se drenira preko stalnog katetera u trajanju

od 3 do 6 nedelja uz profilatičku primenu antibiotika.

III Akutni pijelonfritis

Često se javlja nakon duže primene stalnog urinarnog katetera u trajanju od više meseci.

Uzročnik su bakterije koje su preko katetera inficirale m. bešiku. Najčešći izazivači

su: Pseudomonas, E. coli, Proteus, Citobacter, Klebsiella, Staphilococcus aureus.

Kod pacijenata sa lezijom KM nisu prisutni simptomi kao što su bolovi u slabinskom predelu

ni bolno mokrenje, ali se javlja visoka telesna temperatura preko 380C, zamućen urin jakog i

neprijatnog mirisa uz često prisutnu hematuriju.

Dijagnoza se postavlja pregledom urina gde se konstatuje veliki broj Le do pijurije i prisustvo

eritocita. Primena urinokulture sa antibiogramom ukazuje na uzročnike koji pripadaju gram

negativnim batkerijama koje su u bolničkim uslovima često rezistentne na većinu antibiotika.



Lečenje podrazumeva visoku hidrataciju pacijenata infuzijama do 3 lit (u zavisnosti od stanja

kardiovaskularnog sisitema) uz primenu antipiretika i antibiotoka prema antibiogramu.

Podaci o broju pacijenata sa hitnim slučajevima koji se javljaju prilikom primene ik i

isk

U periodu od novembra meseca 2014. do novembra meseca 2015. zabeleženo je 30 pacijenata

kod kojih je primenjivana metoda IK i 50 pacijenata koji su edukovani za samostalno

izvođenje čiste ISK. U istom periodu nije zabeleženo ni jedno urgentno stanje kod pacijenata

koji su primenjivali ISK na osnovu čega možemo zaključiti da su sestre edukatori na klinici

izuzetno uspešno edukovale pacijente za izvođenje ISK tako da su komplikacije svedene na

minimum.

Metod Br.pacijenata Br.urg.stanja Autonomna

disrrefleksija

Akutno

krvarenje

Akutni

pijelonefritis

IK 30 12 10 2 0

ISK 50 0 0 0 0

Tabela 1: Broj pacijenata sa IK i ISK i broj urgentnih stanja, izvor: Klinika za rehabilitaciju „Dr. Miroslav

Zotović“, za period nov. 2014. – nov. 2015.

Od ukupnog broja izvedenih IK, u 40% slučajeva došlo je do komplikacija, odnosno

urgentnih stanja. Od toga, najveći procenat 83,34% izazvano je Autonomnom disrrefleksijom

dok je 16,67% pacijenata imalo Akutno krvarenje. Nije zabeležen ni jedan slučaj Akutnog

pijelonefritisa. Značajna je činjenica da se ovaj vid urgentnih stanja uglavnom javlja kod

pacijenata sa visokom lezijom km u torakalnom ili vratnom delu kičme. Iz toga proizlazi da se

veći broj urgetnih stanja javlja prilikom IK kod kvadriplegija s obzirom na specifičnosti

njihovog stanja.

Metod % urg.stanja Autonomna

disrrefleksija

(%)

Akutno

krvarenje

(%)

Akutni

pijelonefritis

IK 40 83,34 16,67 0

ISK 0 0 0 0

Tabela 2: Procenat pacijenata sa IK i ISK i procenat urgentnih stanja, izvor: Klinika za rehabilitaciju „Dr.

Miroslav Zotović“,za period nov.2014. – nov. 2015.

Sestrinske procedure u primeni intermitentne kateterizacije (IK)/ intermitentne

samokateterizacije mokraćne bešike (ISK)

IK/IKS je medicinsko – tehnička radnja kojom se obezbeđuje pražnjenje mokraćne bešike

kateterom u strogo određenim vremenskim intervalima. Intermitentnu kateterizaciju izvodi

edukovana sestra sa profesionalinim iskustvom.

Pre izvođenja IK potrebna je psihička priprema pacijenta. Edukovana sestra koja izvodi IK

kroz razgovor upoznaje pacijenta sa prednostima i tokom izvođrnja intermitentne

kateterizacije.

Potrebno je da pacijent voljno IK i da učestvuje u njenom ivođenju što je jedan od preduslova

na što bolju edukaciju pacijenta za ISK.



IK se izvodi u čistoj prethodno kvarcovanoj prostoriji za intervencije a kod nepokretnih

pacijenata radi se u sobi pacijenta na nivou postelje.

Od potrebnog materijala za izvođenje IK medicinska sestra na kolica pripremi:

- Doboš sa sterilnim tupferima i gazom;

- Kasetu sa sterilnim peanima;

- PVC rukavice i sterilne hirurške rukavice;

- Sterilni kateteri za jednokratnu upotrebu (Nelatonov ili Timanov kateter, prednost su

već lubrifikovani kateteri);

- Lubrikantno sredstvo, 2% Xilocain ili Scinsept mucosa;

- Sapun ili skinmansoft za pranje ruku medicinske sestre;

- Doboš sa kompresama;

- Dezinfekciono sredstvo (3% Acidi borici ili skinsept mucosa za dezinfekciju

spoljašnjeg otvora uretre;

- Strerilni bubrežnjaci za sakupljanje ispuštenog urina;

- Graduisana menzura;

- Lista evidencije treninga mokraćne bešike;

- PVC kesa za odlaganje upotrebljenog materijala (katetera, gaza i rukavica);

- PVC kesa za odlaganje upotrebljenih kompresa.

Pre izvođenja IK medicinska sestra koja izvodi IK i sestra koja asistira pri izvođenju

intervencije peru temeljno ruke sapunom i pacijnta postavljaju u odgovarajući položaj.

Izvođenje IK:

1. Muškarci zauzimaju horizontalni položaj na leđima sa blago flaktiranim nogama u

kolenima a žene zauzimaju ginekološki položaj.

2. Sestra stavlja PVC rukavice za jedokratnu upotrebu, oslobađa pacijenta donjeg dela odeće.

3. Ispod njega postavlja mušemu u čist čaršaf i pacijentu se iznad toaletne posude pere

anogenitalna regija blagim rastvorom sapuna.

4. Sestra baca upotrebljene PVC rukavice i pere ruke i navlači sterilne hiruške rukavice a

potom stavlja sterilnu kompresu preko anogenitalne regije pacijnta.

5. Levom rukom fiksira penis između trećeg u četvrtog prsta a desnom rukom prevlači

prepucijum preko glansa.

6. Sestra koja asistira dodaje sterilnim peanom sterilnu gazu natopljenu 3% Acidi borici ili

Skinsept mukoza sestri koja izvodi kateterizaciju, koja desnom rukom dva do tri puta

dezinfikuje vrh glansa u spoljašnje ušće uretre.

7. Upotrebljena gaza se baca a sestra koja asistira dodaje sestri koja izvodi intervenciju

sterilnim peanom sterilni kateter. Edukovana sestra prihvata sterilnim peanom vrh katetera

a drugi kraj katetera hvata između četrvtog i petog prsta desne ruke.

8. Ako kateter nije lumbrifikovan na njegov vrh se u maloj količini nanosi 2% Xilocain ili

Sinsept mukosa ili sterilan Parafin i kateter se lagano plasira u spoljašnji otvor uretre pri

čemu je penis u vertikalnom položaju.

9. Kada se oseti prvi blagi otpor penis blago flektirati u horizontalni položaj i plasirati

kateter. Kada iz katetera potekne urin to je znak da smo u mokraćnoj bešici. Ako nema



urina kateter malo povući unazad jer postoji mogućnost da keteter udara u zid mokraćen

bešike.

10. Urin lagano ispuštati a kraj katetera na kom ističe urin držati iznad sterilnog bubrežnjaka a

nikako u bubrežanjku u urinu. Kod žena je izvođenje IK jednostavnije jer je uretra kraća a

princip izvođenja intervencije isti. Razlika pri izvođenju IK je što sestra svojom levom

rukom na kojoj je navučena sterilna rukavica razdvaja labie minor i major.

11. Nakon kateterizacije sestra koja asistira evidentira vrednost rezidualnog urina u listu

evidencije treninga mokraćne bešike.

12. Pacijent se zbrinjava i postavlja u odgovarajući korektivni položaj u postelji a upotrebljeni

materijal rasprema.

Upotrebljeni bubrežnjaci i peani se mehanički peru deterdžentom i vodom i dezinfikuju u 2%

rastvoru Sekuept pulver a kateteri gaze i rukavice se bacaju. Upotrebljena kolica se peru

mehanički i dezinfikuju rastvorom Incidura.

Edukacija pacijenta za čistu intermitentnu samokateterizaciju (ISK)

Edukacija pacijenta za čistu ISK vrši dobro edukovana sestra već sa početkom treninga

mokraćne bešike kada inermitentnu kateterizaciju izvodi edukovana sestra. Veoma je važno

da pacijnt voljno učestvuje u edukaciji, da je motivisan i da je u potpunosti upoznat sa

prednostima, značajem i tokom izvođenja čiste ISK.

Da bi se započelo sa edukacijom pacijenta edukovana sestra mora proceniti da li pacijnt

ispunjava minimum osposobljenosti:

- da je očuvana funkcija GE, odnosno šake i prstiju;

- da su svesni i orjentisani;

- da imaju dobar balans u sedećem položaju;

- da se mogu osloboditi donjeg dela odeće i postaviti u odgovarajući položaj u postelji;

- kod dece do 16 godine starosti za izvođenje čiste intermitentne samokateterizacije

edukuje se roditelj ili pratilac.

Potrebno je da sestra edukator upozna pacijnta sa:

- položajima koje može zauzimati u toku ISK;

- mogućim komplikacijama koje mogu nastati pri izvođenju čiste ISK (moguće

povređivanje urinarnog kanala pri plasiranju kaetera koje se manifestuje blagom

hematurijom; kod nemogućnosti plasiranje katetera pacijentu reći da je potrebno da se

relaksira; pacijentu naglasiti da na vreh katetera stavlja male količine lubrikantnog

sredstva;

- upoznati pacijenta sa sredstvima koja mora koristiti za dezinfekciju ruku

(Skinmansoft), meatusa (Skinsept mukoze);

- kateterima koje može koristiti za čistu ISK (sterilni PVC kateteri – Nelatonov ili

Timanov, sve više su u preporuci već lumbrifikovani kateteri).

Sredstva za čistu ISK:

- sterilan PVC kateter;

- sapun i voda;



- nekoliko tupfera gaze natopljenih u antiseptinom rastvoru;

- 2% Xilocain ili Sikinsept mukosa;

- posuda za oticanje urina ako toalet nije dostupan;

- ako se ISK izvodi kod žena neophodno je ogledalce da bi pacijentkinja mogla videti

spoljašnji otvor uretre;

- ako se ISK izvodi van kuće pacijent može koristiti urin kesu za ispuštanje urina koju

pre ispuštanja urina fiksira za kateter.

Način izvođenja čiste ISK:

U početku pri izvođenju ISK na nivou postelje pacijentu asistira sestra – edukator.

Intermitentna samokateterizacija u postelji počinje obaveznim pranjem ruku pacijenta vodom

i sapunom ili dezinfekcijom odgovarajućim sredstvom.

1. Pacijent zauzima adekvatan položaj u postelji.

2. Jednom rukom obuhvata penis kod muških pacijenata ili razmiču labii minor i major kod

ženskih pacijenata.

3. Ako je žena, postavlja ogledalce ispred sebe da bi mogla videti spoljašnji otvor uretre što

joj olakšava precizno plasiranje katetera.

4. Drugom rukom se gazom natopljenom antiseptičnim rastvorom dezinfikuje spoljašnji otvor

uretre pokretima od otvora uretre put distalno.

5. Zatim istom rukom kojom je obavio dezinfekciju uzima kateter.

6. Na vrh katetera se u maloj količini nanosi 2% Xilocain gel a potom se lagano plasira u

otvor uretre sve dok ne potekne urin.

7. Kada urin prestane da teče kateter lagano izvlačiti iz bešike što posebno treba naglasiti

pacijentu da ne bi došlo do povređivanja urinarnog kanala.

8. Suvom gazom se prebriše meatus.

Metoda se primenjuje 4-6 puta u toku 24 časa. Kod kateterizacije mokraćne bešike dozvoljen

je unos tečnosti od 2000 do 3000 ml. Najbolje bi bilo za pacijenta da u kućnim uslovima svaki

put koristi nov sterilan kateter. Ako ekonomski uslovi pacijentu ne dozvoljavaju savetujemo

da pacijent jedan kateter može prati i dezinfikovati više puta. Kateter nakon potrebe dobro

oprati toplom vodom i sapunicom i posušen čuvati do sledeće upotrebe. Pacijentu napomenuti

da upotrebljeni materijal adekvatno odlaže.



Slika 1: Materijal za izvođenje IK; Izvor: Lastna slika, 2005

Prikaz slučaja:

Pacijent (P.M.), starost 38 god. iz Beograda, povređen skokom u vodu na glavu, 05.08.2015.

godine, prilikom čega je zadobio prelom šestog vratnog pršljena, dg. Qvadriplagia Asia A,

primljen na kliniku 10.09.2015. sa već plasiranim stalnim folyevim kateterom.

14.09.2015., pacijent se žali na jaku, pulzirajuću glavobolju koja ne prolazi, osećaj ježenja,

orošen hladnim znojem u predelu ramena i glave.

Objektivno, pacijent rumen u licu sa prisutnim crvenim pečatima po telu, koža naježena

(guščija). Obavešten dežurni lekar koji ordinira jednu tabletu Nifelata a’ 5mg da sažvaće i sve

vreme prati stanje pacijenta. Sprovedene sestrinske procedure: merenje tenzije 230/120 mm

hg; pacijentu odmah podignuto uzglavlje; proverena prohodnost stalnog katetera pri čemu je

konstatovano da je kateter neprohodan. Pristupljeno je deplasiranju stalnog katetera uz

konstantno merenje TA. Plasiran novi kateter pri čemu je krenulo isticanje urina. Nakon

svakih 100ml klemovan kateter na 2 min. Nakon klemovanja katetera nastavljeno ispuštanje

urina prema gore navedenoj proceduri. Posle 20 min, ukupna količina ispuštenog urina

iznosila je 1500 ml. TA postepeno pada, nakon 30 min iznosi 160/90, pacijent se više ne žali

na pulzirajuću glavobolju. 30 min posle, TA iznosi 110/70, rumenilo u licu nestaje i pečati po

telu se povlače.

U toku dana, pacijentu je praćeno stanje vitalnih parametara (puls i TA).

Zaključak

Nabrojana su najčešća urgentna stanja koja se sreću kod primene IK mada je to u sadašnjim

okolnostima najbolja metoda za upravljanje neurogeneom bešikom.

Najčešći razlozi za prihvatanje IK kao metode za pražnjenje mokraćne bešike mogu se

smatrati jednostavnost postupka, kompletno pražnjenje mokraćne bešike, smanjena učestalost

komplikacija i prevencija istih.

Glavni razlog za neprihvatanje ove metode su uglavnom finansijske i tehničke prirode u

smislu nabavne cene katetera i problema pri nabavljanju neophodnog materijala.

Za uspešnu kontrolu pražnjenja bešike veoma je važno da pacijenti prihvate preporučivanu

metodu, jer na taj način ostvaruju bolji kvalitet života.



LITERATURA

Abrams P et al.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the

standardisation subcommittee of the international continence society. Neurourol Urodyn 2002;

21:167-178

Beiring-Sorensen F et al.: International urodynamic basic spinal cord injury data set. Spinal cord 2008;

46:513-516

Dahlberg A, Perttila I, Wuokko E, Ala-Opas M: Bladder management in persons with spinal cord

leison.Spinal cord 2004; 42:694-698

Frankel HL et al.: Long term survival in spinal cord injury: a fifty year investigation. Spinal cord 1998;

36:266-274

Madersbacher H, Wyndaele JJ, Igawa Y, et al. Conservative management in neuropathic urinary

incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, et al., editors. Incontinence. Plymouth,

UK: Health Publication Ltd 2002; Committee 10E:697–754

Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Charter-

Kaster E, Giulio del Popolo, Kramer G, Pannek J,Radziszewski P, Wyndaele J.: EAU Guidelines o

n Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. Europen Urology 2009; 56: 81-88

Springhouse: Sestrinske procedure; Data Status; Beograd 2010

Konjikušić V, Kocev N.: Zdravstvena nega u procesu rehabilitacije; Čigoja štampa, Beograd 2005; 118-

122



Zahvala sponzorjem

zapleti in pristopi v rehabilitacijski zdravstveni negi... · urgentna stanja koja se javljaju pri...

Documents