zbornik radova i - · pdf filepred vama je zbornik radova i sažetaka drugog kongresa...

UDRUŽENJE OFTALMOLOGA REPUBLIKE SRPSKE · www.oftalmolozi.rs.ba

ZBORNIK RADOVA ISAŽETAKAPROCEEDINGS BOOK

AND ABSTRACTS

Poštovane kolege, dragi prijatelji,

Pred Vama je Zbornik radova i sažetaka Drugog kongresa oftalmologa Republike Srpske sa međunarodnim učešćem, sačinjen od radova oftalmologa iz cijelog re-giona, koji su svoje rezultate i stavove prezentovali na našem Kongresu i pripremili ih u ovako zahtjevnom formatu. Zahvaljujemo svim kolegama koji su nam kroz svoje radove donijeli savremene poglede u nauci, nove trendove u dijagnostici i nove smjernice u liječenju brojnih oftalmoloških oboljenja. I ovaj put, kao i do sada Udruženje oftalmologa Republike Srpske je uložilo veliki napor za katalogizaciju ovog izdanja u Narodnoj i univerzitetskoj biblioteci Re-publike Srpske. Veliki broj kolega je ovdje po prvi put saopštio rezultate projekata na kojima rade dugo vremena. Svaki autor je uz svoj Proceedings priložio i izjavu o autorstvu, što je bio neophodan uslov za publikaciju ovog tipa. Ove godine po prvi put na našim prostorima organizujemo posebne sesije i kurseve posvećene prematurnoj retinopatiji, dijabetičkoj bolesti oka, novim dijagnostičkim metodama, kao i tematski kurs katarakte za početnike, gdje ćemo ugostiti najeminentnije stručnjake iz ovih oblasti iz cijelog regiona. Želimo da se zahvalimo svim autorima i predavačima na našim simpozijumima i kursevima na nesebičnoj podršci i izuzetnoj kooperativnosti kojom smo završili ovaj projekat, a našim kolegama da, među ovim redovima i na našim predavanjima, nađu od-govore na brojne dileme u savremenoj oftalmologiji.

U Banjaluci, juna 2017.

Urednik Zbornika radova i sažetaka Drugog kongresaoftalmologa Republike Srpske sa međunarodnim učešćem

Prof. dr Milka Mavija

Kourednici: dr Nataša Cvijić, dr Biljana Topić, dr Miljana Tepić

Dear colleagues, dear friends,

You have received a copy of the Proceedings book and abstracts for the Second Ophthalmologists Congress of the Republic of Srpska which has gathered local as well as international participants, and which contains the works of prepared by the ophthalmologists from the entire region, who presented their results and find-ings at our Congress and prepared them in such a demanding format. We would like to express our gratitude to all colleagues who have, through their works, pre-sented some contemporary scientific views, new diagnostic trends as well as new guidelines for the treatment of numerous ophthalmic diseases. This time, as well as before, the Republic of Srpska Association of Ophthalmolo-gists has invested a great effort in cataloguing this edition at the Republic of Srpska National and University Library. For some of the colleagues these events have been the first opportunity to pres-ent the results of the projects they have been working on for a long time. Each author has enclosed a statement of authorship to his/her work which was a nec-essary condition for the publication of this type. This year, for the first time in our country, we organize special sessions and cours-es dedicated to retinopathy of prematurity, diabetic eye disease, new diagnostic methods and thematic course of cataract for beginners, where we will host the most eminent experts in this field from around the region. We wish to thank all the authors and lecturers at our symposia and courses, for the generous support and exceptional cooperation, thanks to which we have finished this project. We also wish that our colleagues find answers to many dilemmas in modern oph-thalmology right here in this place during these classes and among their fellow colleagues.

In Banja Luka, June 2017.

Editor of the Proceedings book and abstracts of the SecondOphthalmologists Congress of the Republic of Srpska

with international participationProf. dr Milka Mavija

Coeditor: dr Nataša Cvijić, dr Biljana Topić, dr Miljana Tepić

Proceedings Book and Abstracts | 2nd Congress of Ophthalmologists of Republic of Srpska with international participation4

Naučni odbor Kongresa | Congress Scientific Board

Bosna i Hercegovina | Bosnia and Herzegovina:• Prof.drMilkaMavija,Banjaluka,RS–Chairman• Prof.drPetarAleksić,Foča,RS• Prof.drEminaAlimanović-Halilović,Sarajevo,FBiH• Prof.drVahidJusufović,Tuzla,FBiH• Prof.drSuzanaPavljašević,Tuzla,FbiH• Doc.drJasminaAlajbegović-Halimić,Sarajevo,FBiH• Doc.drVesnaLjubojević,Banjaluka,RS• Doc.drSanjaSefić,Sarajevo,FBiH

Međunarodni naučni odbor International Congress Scientific Board

• Prof.drVesnaDimovska,Skopje,Macedonia• Prof.drNikicaGabrić,Zagreb,Croatia• Prof.drAnaOros,NoviSad,Serbia• Prof.drMilošJovanović,Belgrade,Serbia• Prof.drSvetislavMilenković,Belgrade,Serbia• Prof.drMirjanaJanićijević-Petrović,Kragujevac,Serbia• Prof.drMiroslavStamenković,Belgrade,Serbia• Prof.drIvanStefanović,Belgrade,Serbia• Prof.drDraganVeselinović,Niš,Serbia• Prof.drMiroslavVukosavljević,Belgrade,Serbia• Prof.drGordanaZnatanović,Niš,Serbia• Doc.drAntoanetaAdžić-Zečević,Podgorica,Montenegro• Doc.drVesnaJakšić,Belgrade,Serbia• Doc.drMiroslavKnežević,Belgrade,Serbia

Redoslijed članova Naučnog odbora je određen prema zvanju i po abecednom redu. Svi članovi Naučnog odbora su nastavnici Medicinskih fakulteta. Članovi Naučnog odbora su odgovorni za recenziju prispjelih radova. The order of Congress Scientific Board members is presented referring to their academic titles and alphabetical order. All members of Congress Scientific Board are teachers of the Medical Faculties. Scientific Committee members are responsible for the review of submitted papers.

Organizacioni odbor Kongresa | Organization Board

Prof.drMilkaMavija–PresidentDrNatašaCvijić–Vicepresident

Zbornik radova i sažetaka | II Kongres oftalmologa Republike Srpske sa međunarodnim učešćem 5

Sadržaj | Contents

ZBORNIK IZABRANIH RADOVADRUGOG KONGRESA OFTALMOLOGAREPUBLIKE SRPSKE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM 13

Doc. dr Antoaneta Ažić-ZečevićNaša iskustva u tretmanu makularnog edema različitog uzroka 15

Sonja Cekić MD, PhD | Ivan Jovanović MD, PhD | Predrag Jovanović MD, PhDMilena Vujanović MD, PhD | Gordana Stanković Babić, MD, PhDDijagnostičke metode u pacijenata sa retinopatijom pigmentosom 21

Doc. dr sci. Prim. Emir ČabrićOur experience with anti VEGF therapy inDoboj-Jug, Bosnia and Herzegovina 26

Prof. dr Vesna DimovskaStructure or function in glaucoma - Which one is the first? 31

Doc. dr Vesna JakšićDijabetička retinopatija- između teorije i prakse 38

Mirjana A. Janićijević Petrović | Katarina JanićijevićTatajana Šarenac VulovićCorneal chemical injuries and serum therapy 42

Mr sc. dr Dragica Jojić | Doc. dr Vesna LjubojevićFaktori rizika kod retinopatije prematuriteta 52

Prof. dr sci Miloš JovanovićHitna stanja u oftalmologiji 57

Prof. dr. Vahid JusufovićVitreoretinalna hirurgija u tretmanu povreda oka 63

Doc. dr Sanja Sefić-Kasumović | dr Aida KasumovićOCT angiografija u svakodnevnoj kliničkoj praksi 68

Doc. dr Miroslav Knežević | Dejan Rašić | Andrijana Rašković | Svetlana PopovićKako planirati misiju u orbiti 72

Doc. dr Vesna Ljubojević | Prof. dr Ana Oros | Prof. dr Milka MavijaMr dr Bojana Markić | dr Milan PreradovićZnačaj oftalmološkog skrininga retinopatije prematuriteta kod prijevremeno rođene djece 76


Mr dr Bojana Markić | dr Miljana Tepić | Prof. dr Milka MavijaDoc. dr Vesna Ljubojević | dr Saša Smoljanović-SkočićBiometrija oka parcijalnom koherentnom interferometrijom i aplanacionom ultrazvučnom biometrijom- poređenje dvije metode 81

Prof. dr Milka MavijaKortikosteroidi u liječenju dijabetičkog makularnog edema: pro et contra Corticosteroids in the treatment of diabetic macular edema: pro et contra 92

Doc. dr Dušan Mileusnić | Doc. dr Goran MaroševićMogućnosti savremene radioterapije u lečenju tumora oka i orbite 97

Ass Prof Suzana Nikolić-Pavljašević, MD PhDAparati za mjerenje očnog tlaka-korisne igračke ili... 104

Prof. dr Ana Oros Terapija retinopatije prematuriteta i razvoj retine 112

Aleksandra Radosavljević PhD | Vesna Jakšić Prof, PhDVioleta Vučinić Mihailović Prof, PhDKliničke specifičnosti oftalmoloških nalaza kod pacijenata sa patohistološki verifikovanom sarkoidozom pluća i neurosarkoidozom 117

Ass Dr Dijana RisimićPrevencija i lečenje dijabetičke retinopatije - uloga lasera u erianti-VEGF terapije (Prevention and treatment of diabeticretinopathy – the role of the laser in the era of anti-VEGF therapy) 126

Miroslav Stamenković, MD, PhDIntraocular foreign bodies 130

Mr sc med dr Gordana SuvajacPraktični pristup elektrodijagnostici u oftalmologiji 134

Prof. dr Zlatanović G | Ass. dr sci. med. Živković M | Zlatanović MMicić N | Stojković V | Hristov ACorticosteroids - the drug of choice in the treatment of uveitisKortikosteroidi - lek izbora kod uveitisa 139

Ass. dr sci. med. Živković M | Zlatanović M | Dayanir V | Kocaturk TZlatanović G | Jakšić V | Hristov A | Jovanović P | Đorđević-Jocić JRadenković M | Prof. dr Jovanović SOCT-Angiography: Revolution in ophthalmology is here 144


ZBORNIK SAŽETAKADRUGOG KONGRESA OFTALMOLOGREPUBLIKE SRPSKE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM 149

ORBITA, ADNEKSI I TUMORI OKA 151Miroslav Knežević | Dejan Rašić | Andrijana Rašković | Svetlana PopovićKako planirati misiju u orbiti 151

Zoran ŽikićEyelid and lacrimal surgery in children 151

Đoko Obućina | Miroljub Bogdanović | Milena Milovanović | Milica BogdanovićRekonstrukcija kontrahovanog sakusa anoftalmičnogoka oralnom mukozom 152

Dobrila Bećirović | Vesna Jakšić | Olivera Đokić | Milko LisicaNalaz na meibografiji kod osoba bez subjektivnih simptoma suvog oka-prva iskustva 152

Aida DobrijevićPrva iskustva sa meibografijom 153

Sunčica SrećkovićSuvo oko nakon operacije katarakte 154

Anica Bobić RadovanovićTerapija melanoma horoidee 155

PEDIJATRIJSKA OFTALMOLOGIJA 156Dragica Jojić | Vesna LjubojevićFaktori rizika kod retinopatije prematuriteta 156

Zorka GrgićRazvoj oka prevremeno rođene dece 157

Ana OrosTerapija retinopatije prematuriteta i razvoj retine 158

Milena VujanovićZnačaj faktora rizika od strane deteta i majke na refrakcionistatus i biometrijske karakteristike oka prematurusa 158

Vesna Ljubojević | Ana Oros | Milka Mavija | Bojana Markić | Milan PreradovićZnačaj oftalmološkog skrininga retinopatije prematuriteta kod prijevremeno rođene djece 160

TRAUMA OKA 162Miroslav StamenkovićIntraocular foreign bodies 162


Branislav StankovićStrabizam nakon povrede orbitalnog zida 162

Vahid JusufovićVitreoretinalna hirurgija u tretmanu povreda oka 163

STRABIZAM I AMBLIOPIA 164Jasmina Alajbegović-HalimićOperacije strabizma kod odraslih pacijenata 164

NEUROOFTALMOLOGIJA 165Alimanović Halilović E. | Paladino J. | Heinrich Z. | Ćorović N. | Nabil al HassanDiplopia as the first sign of meningeoma in the sella turcica space and posterior cranii cavity 165

Gordana SuvajacPraktični pristup elektrodijagnostici u oftalmologiji 166

Vesna Jakšić | Miroslav Stamenković | Olivera Đokić | Vesna Šobot | Milko LisicaQuantitative pupillometry and pupillography in a clinical practice 166

Nada Avram | Dejan Bokonjić | Dijana RisimićOptički neuritis kod Wegenerove granulomatoze 167

Bobana Petrović | Danijela Stojanović | Nataša CvijićSaša Vlaisavljević | Vanja TrkuljaPravovremeni oftalmološki pregled u prevenciji moždanogudara-prikaz slučaja 168

UVEA 170Prof. dr Zlatanović G | Ass. dr sci. med. Živković M | Zlatanović M Micić N | Stojković V | Hristov ACorticosteroids-the drug of choice in the treatment of uveitis 170

Aleksandra Radosavljević | Vesna Jakšić | Aleksandra Ilić | Dijana RisimićClinical characteristics of ocular sarcoidosis in patients with biopsy proven pulmonary sarcoidosis 170

GLAUKOM 172Zora IgnjatovićImplantacija Ahmedove valvule – različite operativne tehnike 172

Suzana Pavljašević-NikolićAparati za mjerenje očnog tlaka-korisne igračke ili... 172

Aida Drljević | Amra Nadarević Vodenčarević | Svjetlana TerzićExperience with brinzolamid 1% – brimonidin 0, 2% fixed combination for secundary glaucoma 173

Petar AleksićNeželjeni efekti lokalne antiglaukomne terapije na površinu oka 174


Vujica Marković | Dolika VasovićStečene abnormalnosti dužice udružene sa glaukomom 175

Marija BožićZnačaj okularne pulsne amplitude u dijagnostici i praćenju glaukoma 177

RETINA 178Slobodanka LatinovićAktuelni koncept anti-VEGF delovanja na horoidalnuneovaskularizaciju kod patološke miopije 178

Zoran Tomić | Ulrich SpandauCurrent surgical technique for retinal detachment with PVR 178

Vesna JakšićDijabetička retinopatija - između teorije i prakse 179

Sonja Cekić | Predrag Jovanović | Milena VujanovićGordana Stanković-Babić | Ivan JovanovićDijagnostičke metode u pacijenata sa retinopatijom pigmentosom 179

Vladislav Džinić | Ana Oros | Miroslav DžinićHirurški pristup u lečenju proliferativne dijabetesne retinopatije 180

Zoran TomićInitial experience with 3D or head up surgery 182

Irena Sesar | Ivan Ćavar | Kristina Kevilj | Antonio SesarKvaliteta života u bolesnika s dijabetičkom retinopatijom s obzirom na stupanj centralne vidne oštrine 182

Miroslav VukosavljevićMislite li o makuli kada operišete kataraktu? 183

Dragan VukovićModern understanding of diabetic retinopathy 184

Antoaneta Adžić-ZečevićNaša iskustva u tretmanu makularnog edema različitog uzroka 185

Sanja Sefić-Kasumović | Aida KasumovićOCT angiografija u svakodnevnoj kliničkoj praksi 186

Milan Preradović | Milka Mavija | Saša Smoljanović-SkočićNenad MacanovićOCT fundus angiografija u svakodnevnoj praksi – naša prva iskustva 187

Saša Smoljanović-Skočić | Milka Mavija | Sanela BurgićEmira Ignjatić | Bojana Markić Oftalmološke i sistemske manifestacije u sindromuBloch-Sulzeberger (incontinentia pigmenti) 188


Dijana Risimić Prevencija i lečenje dijabetičke retinopatije – uloga laserau eri anti-VEGF terapije 189

Milka Mavija | Bojana Markić | Vesna Ljubojević | Saša Smoljanović-SkočićEmira Ignjatić | Miljana Tepić | Biljana TopićTerapijske opcije za tretman dijabetičkog makularnog edema 190

KATARAKTA 191Bojana Markić | Miljana Tepić | Milka Mavija | Vesna LjubojevićSaša Smoljanović-SkočićBiometrija oka parcijalnom koherentnom interferometrijomi aplanacionom ultrazvučnom biometrijom – poređenje dvije metode 191

Dragan Veselinović | Aleksandar Veselinović | Marija CvetanovićCataract surgery in myopic eye 192

Damjan Kepeski | Maja KepeskaHirurgija katarakte sa zonularnim slabostima 193

Vladimir PfeiferIOL implantation in eyes without zonular support 193

Bojan KozomaraSimple fixation of three piece intraocular lens to theposterior surface of the iris 194

ROŽNJAČA, VEŽNJAČA 195Vladimir Pfeifer | Špela Štunf | Marija Ana Schwarzbartl PfeiferDescemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) 195

Mirjana A. Janićijević | Katarina Janićijević | Tatjana Šarenac VulovićCorneal chemical injuries and serum therapy 196

Mirjana A. Janićijević Petrović | Katarina JanićijevićTatjana Šarenac Vulović | Nenad Petrović | Dušan TodorovićEfikasnost primene autologog seruma kod hemijskih povreda rožnjače 196

Svetlana StanojlovićKlinički značaj skleritisa i promena na periferiji rožnjače 198

Resan Mirko | Vukosavljević Miroslav | Bojan PajićKornealna topografija i kornealne aberacije posle tretmana keratokonusa cross-linking metodom 199

N. Lemaić | Z. Bokun | Đ. VeljovićMehaničke komplikacije prouzrokovane silikon hidrogel mekim kontaktnim sočivima 200


Marina Horvatić ObradovićPerforativna keratoplastika vs. lamelarna keratoplastika 201

Nada Lukić | Danka Rosić | Vesna Vukotić | Tanja Anušić-Jojić | Ivana HadžalićPojasasta degeneracija rožnjače, uklanjanje sa na-EDTA – prikaz slučaja 201

Nada Lukić | Vesna ŠobotUlcus Mooren – prikaz slučaja 202

MLADI OFTALMOLOZI 204Biljana Topić | Milka Mavija | Miljana Tepić | Aleksandra PejićBilateralni sklerozirajući pseudotumor orbite kod odraslih – case report 204

Nebojša Đogatović | Sanja Savičić | Bojan KozomaraRatimir Lazić | Nikica GabrićLiječenje komplikacija kod pacijenta sa Mb Eales-om 205

Sanja Savičić | Nebojša Đogatović | Bojan KozomaraRatimir Lazić | Nikica GabrićUloga pars plana vitrektomije u liječenju vitreoretinalnihkomplikacija nastalih kao posljedica Behçetovog uveitisa 206

Miljana Tepić | Biljana Topić | Miljan Šobot | Sanja Savičić | Milka MavijaSticklerov sindrom-prikaz slučaja 206

Ana Aničić | Ernesta Potkonjak | Bojan KozomaraRatimir Lazić | Nikica GabrićObostrana implantacija Ex-PRESS šanta kod dekompenzovanog primarnog glaukoma otvorenog ugla 207

Aleksandra Pejić | Miljan Šobot | Milka MavijaKazuistika kornealne kaustike-prikaz slučaja 208

Miloš Miličević | Ernesta Potkonjak | Bojan Kozomara Ivana Mravičić | Nikica GabrićLiječenje monokularne anizometropske ambliopijekod djece – naša iskustva 209

Ernesta Potkonjak | Miloš Miličević | Ana AničićBojan Kozomara | Nikica GabrićPoređenje 3 vrste fakičnih intraokularnihsočiva pri korekciji visoke miopije 211

Jelena Papić | Milan Vučić | S. Smoljanović-SkočićMila Pejić Marjanović | Ernesta PotkonjakIntraorbitalno strano tijelo – prikaz slučaja 212

SESTRINSTVO U OFTALMOLOGIJI 213Daliborka KuzmanovićPrednosti i nedostaci plaćanja zdravstvenih usluga na osnovu slučaja iz perspektive Univerzitetskog kliničkog centra Republike Srpske 213


Zorica VojinovićStandardi zdravstvene njege u lečenju infekcije oka 214

Duška MirnićPrednosti dnevne hirurgije katarakte za pacijenta i UKC Republike Srpske 214

Dijana RodićHRT 3-Heildeberg retinalna tomografija 215

Naza Mujkić | Zumra Brkić | Biljana SekulićSkrining glaukoma 215

Danijela MarijanacOkluzija centralne vene retine 216

Snježana SekulićUticaj dijabetičke retinopatije i makulopatijena vidnu oštrinu kod pacijenata 217

Mira BojićProgramske mogućnosti perimetra octopus 900 prou dijagnostici i praćenju pacijenata oboljelih od glaukoma 217

Bojana ZagoracRefraktivne indikacije za primjenu kontaktnih sočiva 218

Slađana KajkutSenilna makularna degeneracija 219

Rajna PavkovićUloga medicinske sestre u radu kabineta za glaukom 220

Maja GudaloUrgentna stanja u oftalmologiji sa aspekta medicinske sestre 220

Indeks autora 222

Sponzori Kongresa 227

ZBORNIK ODABRANIH RADOVADRUGOG KONGRESA OFTALMOLOGAREPUBLIKE SRPSKE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM


Naša iskustva u tretmanu makularnog edema različitog uzrokaDoc. dr Antoaneta Ažić-Zečević, KCCG Podgorica, Očna klinika

Cystoidmacularedemaisaccumulationofthe liquid inmicrocystic intra-retinalrooms.Itoccursasaresultofincreasedpermeabilityofblood-ocularbarrier.Causesofmacularedemaaredifferent,butthemostcommonare:disordersinbloodvesselsinretina(diabetesmellitus,occlusionofthecen-tral retinal vein), pigmentary retinaldystrophy, tractional, inflammatory-ascomplicationofuveitis,postsurgical,iatrogenic.

To show effectiveness of the treatment ofmacular edemawith differentcausesunderconditionsinourclinic.

Standardizedophthalmologicexamination-assessmentofthebestcorrect-edvisualacuity,measuringintraocularpressure,biomicroscopyoftheeyeandexaminationoftheeyefundusinmydriasiswithmagnifyingglass,opti-calcoherenttomography,andsometimesevenfluoresceinangiography.Weuseopticalcoherenttomography-becausethemethodisquickandnonin-vasive-indiagnosingandfollowingupthemacularedemaduringtreatment.Theauthorshowsthetreatmentofthemostfrequentkindsofedemainourcountry:diabetesmacularedema,edemacausedbyocclusionofthecentralvein,inflammatoryandpostsurgicaledema.

DuringthetreatmentweusedRanibizumabandAflibercept-intravitrealinjec-tionsthatcontainedinhibitorsoftheendothelialgrowthfactor,Ar-LFC,inhibi-torsofcarboanhydrase,corticosteroids,cytostatics.

Weestimatetheeffectivenessofthetreatmentbyfollowingthevisualacu-ity(Snellenchart),doingthecompleteophthalmologicalexamination,andmeasuringthethicknessofthemacularregionandserialscreeningofmac-ula(parallellines)withopticalcoherenttomography.Theadvantageofthismethodistheisbetterefficiencyinoculartissuesandlessside-effects.

Thesuccessofthetreatmentdependsonthecauseofmacularedemaandthemomentoftherapeuticapproach.

Ključne riječi:makularniedem,terapija,OCT


Uvod

Cistoidnimakularniedemjeakumulacijatečnostiuoblikovanimintraretinal-nimprostorimaštoprogresivnoremetianatomijumakuledovodećidopadavida.Nastajekaoposljedicapovećanepropustljivostihemato-okularnebari-jere.Uzrociedemamakulesurazličiti,alinajčešćisu:bolestikrvnihsudovaretine(dijabetesnaretinopatija,okluzijacentralneretinalnevene),pigmentnedistrofijeretine,trakcioni,inflamatorni,postoperativni,jatrogeni.Bezobziranaetiologijuoboljenjacistoidniedemmakulesevidinaoptičkojkoherentnojto-mografijikaozadebljanjeretineudruženosainraretinalnimšupljinamasman-jenereflektivnosti.OCTimaneprocjenjivznačajjerpružamogućnostkvanti-tativnogmjerenjadebljinemakulekojasemožekoristitipripraćenjukliničkogtokaoboljenja,donošenjaodlukeoterapijskompristupuiefektuistog.(1)

Cilj rada

Prikazatiuspješnosttretmanamakularnogedemarazličitoguzrokaunašimuslovimauperioduodgodinudana.

Metod rada

U laser-kabinetu jeobavljenstandardanoftalmološki pregled:odredjivanjenajboljekorigovanevidneoštrine,mjerenjeintraokularnogpritiska,preglednabiomikroskopu ipregledočnogdnaumidrijazisa lupama,optičkako-herentna tomografija, te izuzetnofluoresceinskaangiografija.Optičkuko-herentnutomografijusmozbogbrzineineinvazivnostiizvodjenjakoristiliudijagnostikovanjuipraćenjuedemamakuletokomterapije,doksmosefluo-resceinskomangiografijom kao invazivnommetodom služili rjeđe. Dakle,bezobziranaetiologijuoboljenja,OCTjenajznačajnijiuprocjeniipraćenjupacijenatasaedemommakule.

Uraduseprikazujetretmanedemamakulekojinastajeposlijeokluzijestablaili granacentralne retinalnevene, retinalnearterijskemakroaneurizme, in-flamatornogipostoperativnog.(2,3)

Obziromda je dijabetesnimakularni edemnajfrekventniji izdvojen je kaoposebanentitetibićeprikazannadrugommjestu.

Uterapijimakularnogedemanajčešćesuprimjenjeneintravitrealneinjekcijeinhibitoravaskularnogendotelnogfaktorarasta,RanibizumabiliAflibercept,Ar-LFC,inhibitorikarboanhidraze,kortikosteroidiiizuzetnocitostatici.


Nakontrolnimpregledimapacijentimajeprovjeravanavidnaoštrina,kliničkisu pregledani iOCT-om je praćena reakcija edemamakule (centralne de-bljine)narazličitevidoveterapije.

Rezultati

Prema učestalosti medju vaskularnim bolestima retine, retinalne venskeokluzijesenalazeodmahnadrugommjestuizadijabetesneretinopatije,štojeukorelacijisapodacimaizliterature.NaOCT-ustrukturnapromjenakojasenajranijeuočavajedifuznozadebljanjespoljnognuklearnogslojabezprom-jenauunutrašnjimretinalnimslojevima.Gubitak IS/OSsloja iunutrašnjihretinalnihslojevaukasnijimfazamabolestijeukorelacijislošijimishodom.(3)Utretmanu je8pacijenatasaokluzijomstable iligranecentralneveneretine.Distribucijapremapolujeekvivalentna.Zastupljenostpogodinamastarostiukazujeda jenajvećibrojpripadaostarosnomintervaluod60-70godina(6pacijenata75%),ajednapacijentkinjajemlađaod60godina,dokje1pacijentstarijiod70godina.Najčešćejevenskaokluzijaudruženasaarterijskomhipertenzijomkod6pacijenata,advojesuidijabetičari.Vidnaoštrinanapregleduprijeterapijejebila0,1kod6pacijenata,akoddvoje5/60.Svipacijentisutretitiraniintravitrealniminjekcijamainhibitoravaskularnogendotelnog faktora rasta. Nakon prve injekcije primjećeno je neznatnopoboljšanjevidneoštrineza10%,alivećnakondrugeitrećeinjekcijevidnaoštrinajekod6pacijenatabilanormalna.NakontrolnimpregledimarađenjeOCTkojiomogućujekvantifikacijumakularnogedemakaoipraćenjeter-apijskogodgovora.Kod jednepacijentkinjenijedošlodopoboljšanja,dokkodjednogpacijentapostojefazepoboljšanjaipogoršanja.Kodnjegajeuperiodupoboljšanjavidnaoštrina0,4do0,5auperiodimapogoršanja0,1.Napominjemdajepacijentistovremenodijabetičarihipertoničarikodnjegajeprimjenjenailaser-fotokoagulacija.Dakle,kod6pacijenatajepostignutastabilnavidnaoštrinaveć7mjeseciiedemumakulisepovukao,štojeveri-fikovanoinaOCT-u.

Makularni edem kao posljedica okluzije centralne retinalne vene na OCT-u (prije terapije)


Laserfotokoagulacijomsetretirajuzoneishemijeunutarkojihbiserazvilaneovaskularizacija.

Iznavedenogsedazaključitidajeveomauspješnaterapijaintravitrealniminjekcijamamakularnogedemakojijeposljedicaokluzijeretinalnevene.

Uperioduodgodinudanaliječenesudvijepacijentkinjesaretinalnomarteri-jskommakroaneurizmom.Objesuhipertoničariistarijeod50godina.Kodobjejeurađenafluoresceinskaangiografija(punjenjeuranojfazi).NaOCT-uvidljivedemretine(unutrašnjislojeviretinezadebljali).Objepacijentkinjesuimalepadvidaunilateralno:0,1i2/60.Nakontretmanalaser-fotokoagu-lacijomdošlojedopoboljšanjavidneoštrinena0,5i0,8,aedemmakulesepovukao.

Edemmakulemože biti komplikacija prednjeg, intermedijalnog i zadnjeguveitisa. U radu je prikazana pacijentkinja stara 55 godina koja je imalamakularniedemkaokomplikacijuzadnjeguveitisa.Utretmanusuprimjen-jenilokalnokortikosteroidi,nesteroidniantiflogistici,antiglaukomnekapi,asistemskiimunosupresivniljekovi.Namjesečnimkontrolnimpregledimapo-navljanimOCT-omsepratidebljinamrežnjače,veličinailokalizacijacisti,kaoinakupljanjesubretinalnetečnosti.Udužemvremenskomtretmanu,nestalajesjenkaispredokaidošlojedorezolucijemakularnogedema.

Makularni edem kao posljedica okluzije centralne retinalne vene (poslije terapije)

Edem makule kao posljedica upalnog procesa (prije terapije)


Postoperativnimakularniedemjepraćennakonoperacijekatarakte.Javljaseurazličitovrijemenakonoperacije.Napotpuno“bijelomoku”dolazidopadavidneoštrine,štoseverifikujeiOCT-om.Smatrasedakomplikacijeutokuoperacijekatarakte(puknućezadnjekapsule,prolapsstaklastogtijela,prednjavitrektomija)mogudoprinjetinastankumakularnogedema.Kodjed-nogpacijentamjesecdananakonoperacijekatarakteipostoperativnevidneoštrineVOD:0,6dolazidopadavidana0,1.Uterapijisuprimjenjeniinhibi-torikarboanhidraze(acetazolamid)ilokalnokortikosteroidneinesteroidnieantiinflamatornekapi.NakondvomjesečneterapijedošlojedopoboljšanjavidneoštrinenaVOD:0,5cc0,8-0,9ismanjenjaedemamakule.

Zaključak

Uspjehliječenjazavisioduzrokaedemamakuleitrenutkaterapijskogpris-tupa.Izborterapijezavisiodsamoguzrokaedemamakule.Nakontrolnimpregledimanaosnovuvidneoštrine,kliničkognalazainalazaOCT-a(mjeren-jedebljinemakularneregijeiretinalneatrofije)donosiseodlukadalidaljenastavitiiliprekinutiterapiju.

Nanašojklinicijeintravitrealnaterapijainhibitorimavaskularnogendotelnogfaktorarastazapočeta2014-egodine.PrvosepočeoprimjenjivatiRanibi-zumab,apotomiAflibercept.Prednostioveterapijesuuvećojefikasnostinaokularnatkiva,amanjemsistemskomefektu.(4)Pacijentisaedemomnas-talimkaoposljedicaokluzijevenskogretinalnogstablailigranasuodličnoodreagovali na intravitrealnu aplikaciju inhibitora vaskularnog endotelnogfaktorarasta.Većnakonprimljenetridozeanti-VEGFinhibitorau75%paci-jenatajedošlodostabilizacijevidneoštrineipovlačenjamakularnogedemakadajeterapijaprekinuta.Ovipacijentisuprimaliterapijuufiksnomintervaluna4-6nedelja,dokjedanpacijentdobijaterapijuuvarijabilnimintervalima.Protokoloprekidanjuiponovnomzapočinjanjuterapijenepostoji.(5,6)OCTje nezamjenjiva dijagnostičkametoda u evaluaciji efekta intravitralne ap-likacijeanti-VEGFinhibitora.

Edem makule kao posljedica upalnog procesa (poslije terapije)


Edemmakulenastaokodretinalnearterijskemakroaneurizmetretiranlaser-fotokoagulacijomseupotpunostipovukaoinijebilapotrebnaterapijaintra-vitrealniminjekcijama.

Edemmakulenastaokaokomplikacijauveitisajeliječenlokalnokortikosteroi-dimanesteroidnimantiflogisitcimanaizmjenično,tesistemskiimunomodula-torima.Zahvaljujućisvomantiedematoznom,antiangiogenomiantiinflama-tornomdjelovanju,navedeniljekoviimajuvelikiznačajuliječenjuretinalnihoboljenja,anaročitousmislupoboljšanjamakularnestruktureifunkcije.(7,8)

Literatura

1. Paović J. Dijagnostika i praćenje bolesti makule metodom optičke koherentne tomografije. Narodna biblioteka Srbije, Beograd 2008;43-46

2. Milenković S. , Jakšić V. , Jaković N. , Stefanović I. , Paović J. and FolkJ. Diagnostic and therapeutic chalenges. Retina 2010;30:1546-1548.

3. Cunha-VazJ, Cascas G. Diagnosis of macular edema Ophthalmologica 2010;224Suppl1:2-74. Rosenfeld Pj, Fung QAE, Puliafito CA. Opical coherence tomography findings after an intravitreal in-

jection of bevacizumab (Avastin) for macular edema from central retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg lasers Imaging 2005;36:336-39

5. Scott IU, Flynn HW. Reducing the risk of endophthalmitis following intravitreal injections. Retina 2007;27:10-12

6. Aiello LP, Brucker AJ, Chan S et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina 2004; 24:S3-19

7. Taylor Sr, Ligftman SL, Sugar EA, et al. The impact of macular edema on visual function in intermedi-ate, posterior, and panuveitis. Ocul ImmunolInflamm. 2012;20:171-181(PubMed:22530874)

8. Domalpally A, Altaweel MM, Kempen Jh, et al. Optical coherence tomography evaluation in the Multicentric Uveitis Steroid Tretment(MUST) trial. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20:443-447. (PubMed:2316490)


Dijagnostičke metode u pacijenata sa retinopatijom pigmentosomSonja Cekić MD, PhD, Klinika za očne bolesti, Medicinski fakultet u Nišu, SrbijaIvan Jovanović MD, PhD, Katedra za anatomiju, Medicinski fakultet u Nišu, SrbijaPredrag Jovanović MD, PhD, Klinika za očne bolesti, Medicinski fakultet u Nišu, SrbijaMilena Vujanović MD, PhD, Klinika za očne bolesti, Klinički Centar Niš Gordana Stanković Babić, MD, PhD, Klinika za očne bolesti, Medicinski fakultet u Nišu, Srbija

Abstract

Retinitispigmentosa (RP) is an inherited retinal diseasecharacterizedbyprogressive lossofphotoreceptorsandretinalpigmentepitelium.TheaimofourstudywastopresentdifferentimagingmethodsindiagnosisofRP.Inpatientswithsimptomsofnyctalopiaandvisualfieldconstriction,oph-tahalmologicalexamswerepreformedatClinicforeyedisisesinperiodfrom2012till2016.Theophtahlmologicalexaminationobtained:BCVA,anteriorandposteriorsegmentexaminatinobyslitlamp,mesurementofIOP,fotod-ocumentetion and in selected cases fluorescein angiography, computedperimetry,electroretinogram,andopticalcohernttomography(OCT).Studyobtained19patients.Maculardepresionwith thininhofcentral fovealsinwaspresentwithdisruptionofelipsoidzone.Inpatinentswithmacularoe-dema thickeningof amaculawasdetectedonOCTofmacular area. TheRNFLthickeningwaspresentintemporalandsuperiorqudrantswhereastheRNFLthinningwasmostlyfoundinnasalandinferiorquadrants.

Key words: retinitispigmentosa,diagnosis,opticalcoherencetomography

Abstrakt

Retinopatija pigmentosa (RP) je progresivo, nasledno oboljenje retineko-je dovodi do poremećaja funkcije vida usled degeneracije fotoreceptora(štapićaičepića)iretinalnogpigmentnogepitela(RPE).CiljnasegradabiojedaprikažemorazličiteimagingmetodeudijagnosticiRPkaoidaukažemonanjihovznačaj.Uperioduod2012do2016godinenaKlinicizaočnebolestiKCNišuispitanikakodkojihjepostavljenasumnja,naosnovuanamneze,naRPuradjenasusledećaispitivanja:određivanjesubjektivnevidneoštrine,pregledprednjegizadnjegsegmentabiomikroskopim,merenjeIOP-a,foto-dokumentacija i popotrebi fluoresceinskaangiografija, kompjuterizovanaperimetrija i elekrofiziološka ispitivanja (VEP i ERG) i optička koherentnatomografija(OCT).Studijajeobuhvatila19ispitanika.Ugrupiispitanikasa


RPuočenajenaglašenafoveolarnadepresijasaistanjenjempredelamakule(prosečnaCFT176±2,1µm)inarušavanjekontinuitetaelipsoidnezone.Kodispitanikasaedemomumakuliuočenojezadebljanjepredelamakule.De-bljinaRNFLvlakana,bilajeodlakogzadebljanjadopočetnogistanjenjausu-periornomitemporalnomkvadrantu.PreciznopraćenjeprogresijeoboljenjakaoiultrastrukturnihpromenaumakuliomogućavaOCT.

Ključne reči:retinopatijapigmentosa,dijagnostika,optičkakoherentnato-mografija

Uvod i cilj

Retinopatija pigmentosa (RP) je progresivno, nasledno oboljenje retinekojedovodidoporemećaja funkcijevidausleddegeneracije fotoreceptora(štapićaičepića)iretinalnogpigmentnogepitela(RPE).Kliničkadijagnozasepostavljanaosnovu:niktalopije,promenauvidnompolju,tipičnognalazapig-mentacijatipaosteoblastaiosteoklastanaočnomdnuipromenanaelekro-retinogramu(ERG).Progresijomoboljenjadolazidooštećenjačepićaisman-jenjaililigubitkavidneoštrine.Brojnehistološkestudijepokazalesudasuprvepromeneskraćivanjespoljačnjegslojafotoreceptora.Opisanepromenenastajuodperiferijekacentruštoomogučavapraćenjeprogresijeoboljenjakomparacijommorfološkihpromenaifunkcionalnogstanjaretine(1,2,3).

CiljnašegradabiojedaprikažemorazličiteimagingmetodeudijagnosticiRPkaoidaukažemonanjihovznačaj.

Metode i ispitanici

Uperioduod2012do2016godinenaKlinicizaočnebolestiKCNišuispi-tanikakodkojihjepostavljenasumnja,naosnovuanamneze,naRPurad-jenasusledeća ispitivanja:određivanjesubjektivnevidneoštrine,pregledprednjegizadnjegsegmentabiomikroskopim,merenjeIOP-aaplanacionomtonometrijom, fotodokumentacija ipopotrebifluoresceinskaangiografija,kompjuterizovanaperimetrijaielekrofiziološkaispitivanja(VEPiERG).Vid-naoštrina (BCVA)određivana jeSnellenovimznacima.Kompjuterizovanaperimetrijajerađenaprogramom24-2treshholdtestom.Optičkakoherentnatomografija(OCT)uradjenajeradiuočavanjamorfološkihpromenaumakuliimerena jedebljinanernihvlakanana3,4mmperipapilarno.KorišćenisuOCTaparati:RTVue100iCirrusHD.ZaopisivanjeOCTnalazakorišćenajeInternacionalnanomenklaturazaoptičkukoherentnutomografiju (INOCTconsensus2014)(4).


Rezultati

Studija je obuhvatila 19 ukupno ispitanika, 37 očiju, u jednog pacijentaporemećajjebiomonookularan.Prosečnastarostispitivanihpacijentabilaje23,89±2,4godine.Međuispitanicimadevetjebiloženskogpola,a10ispi-tanikamuškogpola.Vidneoštrinapacijenataprikazanajeutabeli1.

Tabela 1. Vidna oštrina pacijenata sa RP

Vidna oštrina 0,8-1,0 0,5-0,7 0,4-0,2 0,2 i manje

Broj ispitanika 14 3 1 1

TipičannalazvidnogpoljaipromenenaočnomdnupacijenatasaRPprika-zanesunaslici1i2.

Slika 1. Nalaz vidnog polja u pacijenta sa RP

Slika 2. Fotodokumentacija oba oka


NalazOCTmakuleupacijenatasaRPprikazanjenaslici3.Ugrupiispitan-ikasaRPuočenajenaglašenafoveolarnadepresijasaistanjenjempredelamakule(prosečnaCFT176±2,1µm)(slika3a).inarušavanjekontinuitetaelip-soidnezone.Kodispitanikasaedemomumakuliuočenojezadebljanjepre-delamakule(CFT309i305µm)(slika3b).Prisustoepiretinalnemembrane(ERM)uočenojeu3oka(slika3c).Sindromvitromakularnetrakcije(VMT)u2pacijenta.Učestalostpromenaprikazanajeutabeli2.

Tabela 2. Učestalost promena u makuli u očima pacijenata sa RP

Poremećaj Edem VMT Hiperreflektivni fokusi

Ruptura makule

Broj očiju sa promenom 10 (27%) 2 (5,4%) 9 (24,32%) 1 (2,7%)

DebljinaRNFLvlakana,uzavisnostioddostupnogOCTaparata,upočetnimstadijumimabilajeodlakogzadebljanjadopočetnogistanjenjausuperior-nomitemporalnomkvadrantuikoduznapredovalihslučajevadoizraženogistanjenjausvimkvadrantima.

Slika 3. OCT makule ispitanika sa RP: a) izražena foveolarna depresija sa početnim promenama u COST zoni, b) u celini zade-bljalo područje makule sa diskretnim hiper-reflektivnim fokusima, promenama u elipsoid-noj zoni i COST, c) u celi-ni zadebljalo područje makule sa diskretnim hiperreflektivnim fokusima, promenama u elipsoidnoj zoni i COST. Prisutna ERM, d) izražena foveolarna depresija, e) u zadebljalo područje makule sa centralnom depresijom naglašenom sa diskret-nim hiperreflektivnim fokusima, promenama u elipsoidnoj zoni i interdigitalnoj zoni kao i COST zoni.

a)

d)

e)

b)

c)


Diskusija

Upoređenjusazdravompopulacijomistoguzrastauočenojedasuabnor-malnostimakulečešćekodpacijentasaRP(1,2).U literaturisupromeneopisaneu45,1%očijusaRP(3,5,6).Unašihispitanikaučestalostpromenaumakuliprikazanajeutabeli2.Najčešćinalazbiojeistanjenjecentralnedebljinemakule,edemsacistamaiprisustvohiperreflektivnihfokusa.Istan-jenjecentralnedebljinemakulenijepraćenosmanjenjemvidneoštrine,uodnosunaedemkojipratinajčečćemanjipadvidneoštrine.

UpacijenatasaRPuočavajusepromeneuslojufotoreceptorasaskraćenjemdužinemembranelimitansinterne,elipsoidneiinterdigitalnezone.Navedenepromeneopisanesuiuliteraturi(3,5).Hiperreflektinifokusibilisuprisutniu9(24,32%)očiju.Prisustvoovihfokusapratipromeneuslojufotorecep-toraikorelirasavidnomoštrinom.HiperreflektivnifokusisuuočenisamoupacijenatasasmanjenjemvidneoštrineinajverovatnijesuprodukttrajnogoštećenjaćelijaRPEifotoreceptora.SličnepromeneopisujuiLuiG(2016)usvojojstudiji(8).

Precizno praćenje progresije oboljenja kao i ultrastrukturnih promena umakuliomogućavaOCTinalazkorelirasavidnomoštinom,nalazomERGiKP(3,5,9).Poremećajimakulesuuzroksmanjenjavidneoštrineotud jeznačajnoredovnopraćenjeOCTmakule.

Reference

1. Hood DC, Lazow MA, Locke KG, Greenstein VC, Birch DG: The transition zone between healthy and diseased retina in patients with retinitis pigmentosa. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 101–108.

2. Fischer MD, Fleischhauer JC, Gillies MC, Sutter FK, Helbig H, Barthelmes D: A new method to monitor visual field defects caused byphotoreceptor degeneration by quantitative optical coherence tomog-raphy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 3617–3621.

3. Yoon CK, Yu HG: The structure-function relationship between macular morphology and visual function analyzed by optical coherence tomography in retinitis pigmentosa. J Ophthalmol 2013; 2013: 821460.

4. Staurenghi G, Sadda S, Chakravarthy U, Spaide RF: Proposed lexicon for anatomic landmarks in nor-mal posterior segment spectral- domain optical coherence tomography: the IN OCT consensus. Oph-thalmology 2014; 121: 1572–1578.

5. Hood DC, Ramachandran R, Holopigian K, Lazow M, Birch DG, Greenstein VC: Method for deriving vi-sual field boundaries from OCT scans of patients with retinitis pigmentosa. Biomed Opt Express 2011; 2: 1106–1114.

6. Matsuo T, Morimoto N: Visual acuity and perimacular retinal layers detected by optical coherence tomography in patients with retinitis pigmentosa. Br J Ophthalmol 2007; 91:888–890.

7. Tamaki M, Matsuo T: Optical coherence tomographic parameters as objective signs for visual acuity in patients with retinitis pigmentosa, future candidates for retinal prostheses. J Artif Organs 2011; 14: 140–150.

8. Lui G, Lui X, Li H, Du Q, Wanf F. Optical coherence tomographic analysis of retina in retinitis pigmen-tosa patients. Ophthalmic Res 2016; 56:111-122.

9. Mitamura Y, Mitamura Azizawa S, Nagasawa T, Katome T, Eguchi H, Naito T. Diagnostic imaging in patients with retinitis pigmentosa. J Med Invest 2012; 59:1-11.


Our experience with anti VEGF therapy in Doboj-Jug, Bosnia and HerzegovinaDoc. dr sci. Prim. Emir Čabrić, Poliklinika Doboj Jug, Matuzići

Abstract

Purpose:Todescribetheshort-termanatomicalandvisualacuityresponsesafterintravitrealinjectionofantiVEGFinpatientswithdifferentretinalpa-thology.Methods: Weconductedaretrospectivestudyofpatientswithretinalpathol-ogywhoweretreatedwithintravitreal injectionofantiVEGF–aflibercept(Bayer,Germany)duringa3-monthperiod.Patientsunderwentbest-correct-edSnellenvisualacuitytesting,opticalcoherencetomography,andophthal-moscopicexaminationatbaselineandfollow-upvisits.Results: Atotalofonehundredandten(110)patientsweretreatedwithintra-vitrealantiVEGFinjectionsinthisstudy.Themeanageofallpatientswere65.81±1.13 (mean ±standard deviation-SD). The youngest patientwas 34yearsoldandtheoldestpatientwas93yearsold.Themeancentralretinalthickness±SDbySDOCTwas461.9±166.3μatbaseline.Fourweekspost-operatively,asignificantdecreaseofmeanretinalthickness±SDto367.5±142.9μwasobserved.Eightweeksaftertheinjection,themeanmacularretinalthickness±SDhadfurtherdecreasedto305.07±100.8μ.Noadversesideeffectswereobservedfollowinginjections.Conclusion: InourstudythemostcommonindicationforintravitrealantiVEGFwasdiabeticmacularedema.Treatedeyeshadasignificantdecreaseinmacularthicknessandimprovementinvisualacuity.Thefollow-upwastooshorttomakeanyspecifictreatmentrecommendations,butthefavor-ableshort-termresultssuggestfurtherstudyisneeded.

Key words:AntiVEGF,visualacuity,Macularthickness

Introduction

TheuseofintravitrealinjectionsofantiVEGFtherapyhascausedrevolutioninophthalmology.InthelasttenyearsfourantiVEGFdrugswereintroducedinophthalmology.Thefirstanti-VEGF,thatwasusedintravitrealwaspegap-tanib (Macugen)whichwas approved by Food and Drug Administration(FDA)on20041.InBosniaandHerzegovinatheanti-VEGFagentswerefirstintroducedtotreatmedicalretinadiseasesintheyear2006inUniversityClinicCenterTuzla.Sincethen,thistreatmenthasbecomeverycommonly


usedall over thecountry.Currently inBosniaandHerzegovinaavailableantiVEGFinjectionsareranibizumab(Lucentis,GenentechInc.,SouthSanFrancisco,California,USA,),bevacizumab(Avastin,GenentechInc.,SouthSanFrancisco,California,USA)and the lastonewhichwasapprovedbyUnitedStatesFoodandDrugAdministrationwasaflibercept(Eylea,Bayer,Berlin,Germany). Although ranibizumaband aflibercept are the licenseddrugsforintravitrealtreatment,bevacizumabhasbeenwidelyusedasanoff-labeltreatmentbecauseofitslowercost2.Angiogenesishasacausalroleinmanydiseases,includingproliferativediabeticretinopathy(PDR),dia-beticmacularedema(DME),neovascularage-relatedmaculardegeneration(AMD),vascularocclusionsandretinopathyofprematurity(ROP),amongothers3. In2013,bevacizumab (Avastin)and ranibizumab (Lucentis)wereranked9thand19th,respectively,intermsoftopglobalsalesofpharmaceu-ticalproductsemphasizingtheirimpactinmedicineasawhole4,5.Inclinic“DobojJugMatuzići”currentlyallthreeantiVEGFareavailable.InBosniaandHerzegovinathenumberof intravitreal injectionshasincreaseinthelastfiveyearsandthelistofindicationsfortheintravitrealinjectionseachyearcontinuestogrow.

Study

Wecarriedoutanretrospectivestudy.AnapprovalfromEthicsCommitteeBoardoftheinstitutewasobtainedtoconductthisstudyinaccordancewiththeDeclarationofHelsinki.

Methods

Areviewofcaserecordsofpatientsattendingtheretinalclinic“DobojJugMatuzići”whohadintravitrealantiVEGFinjectionsduringthestudyperiod(January2015toMarch2017)wasperformed.Demographicdata,indica-tion,numberofandtypeofinjectionwererecorded.Atthescreeningvisit,acomprehensiveophthalmicevaluationwasperformedandincludedamedi-calhistory,visualacuity,tonometry,slit-lampexamination,dilatedfundusbiomicroscopyandophthalmoscopy,andaswellOCTevaluation.Theinitialtreatmentprocedurewasperformedwithin1weekofthescreening(base-line) visit. Intravitreal injection of afliberceptwas administered. Patientswerescheduledforfollow-upexaminationsatweeks4and8afterthefirstintravitrealinjectionofaflibercept.Thesameexaminationproceduresper-formedatbaselinewereperformedateachstudyvisit.Attheendofeachfollow-upexamination,anadditionalintravitrealinjectionofafliberceptwasperformed.All intravitrealinjectionswereperformedbyexperiencedoph-


thalmologist intheoperatingtheatreunderstrictasepticconditions.Theperiorbitalareaaroundtheeyeispaintedwith10%povidoneiodinewhilea5%concentrationisinstilledintheconjuctivalsacandflushedwithsalineafter2minutes.0.5%tetracainehydrochlorideisinstilledineyeandafliber-ceptisinjected3.5to4mmbehindthelimbus.Patientisplacedontopicalantibioticsforatleast72hoursfollowingtheprocedureandreviewedatoneday.

We included inourstudypatientswhowerereceiving3 injectionsofafli-berect.WeexcludedpatientswhowerereceivingotherantiVEGFtherapyinourclinic,hadsurgery(includingphacoemulsification)withintheprior6monthsorplannedwithinthenext28days.

StatisticalanalysiswasperformedusingStatisticalPackageforSocialSci-encesversion20(SPSSInc,Chicago,Illinois,USA).

Results

Atotalofonehundredandfourty(140)eyesofonehundredandten(110)patientswereincludedinthisstudy.

Table 1. Age distribution of all the patients

AS SD MOD Min Max

65.81 1.13 75 34 93

Themeanageofallpatientswere65.81±1.13(mean±standarddeviation-SD).Theyoungestpatientwas34yearsoldandtheoldestpatientwas93yearsold.

Table 2. Sex Distribution of all the patients

Sex distirbution Number Percentage

Male 62 56%

Female 48 44%

TOTAL 110 100%

Thisstudyincluded62(56%)manand48(44%)women.

Atbaseline,71patient(65%)werephakicand39patients(35%)werepseu-dophakic.Oneofthepseudophakiceyeshadadamagedposteriorcapsule.


Ninetyfour(94)patientsreceivedthreeinjectionsofafliberceptinthepe-riodofthreemonths,therestofsixteen(16)patientsreceivedoneortwoinjections of aflibercept and theywere excluded from further evaluation.Themostcommonindicationwasdiabeticmacularedema(DME)followedbyage-relatedmaculardegeneration-wetformandfollowedbyagerelatedmaculardisease(ARMD)wetform.Atotalof62patientsreceivedantiVEGFdueDME,22patientsreceivedantiVEGFARMDand7patientsreceivedantiVEGFdueretinalveinocclusion.

Themeancentralretinalthickness±SDbySDOCTwas461.9±166.3μmatbaseline.Fourweekspostoperatively,asignificantdecreaseofmeanretinalthickness±SDto367.5±142.9μmwasobserved.Eightweeksafterthein-jection,themeanmacularretinalthickness±SDhadfurtherdecreasedto305.07±100.8μm.

Visualacuityattherightandlefteyeimprovedafterthefirstinjectionandcontinuedimprovingafterthesecondandthirdinjection.

Systemicadverseeventswerereportedinnonepatients.Ocularcomplica-tionsincludedonevitritis,andaonecaseofcapsulardamage.Ourresultsshowednoincidenceofpostintravitrealinjectionendophthalmitis.

Conclusion

InourstudythemostcommonindicationforintravitrealantiVEGFwasdia-beticmacularedema.ThiscouldbetothesimplefactthatthenumberofindividualswithDiabetesMellitusinBosniaandHerzegovinaisincreasing.EachoftheseantiVEGFinjectionsposesariskforinfection.Despiteencour-agingresultsinhaltingthediseaseandimprovingthevision,intravitrealin-jectionofanti-VEGFagentsmaybeassociatedwithsystemicadverseeventsanddevastatingocularcomplications.

Inourexperienceanintravitrealinjectionofaflibereptmayprovideaneffec-tiveandsafeoptionforpatientswithage-relatedmaculardegenerationordiabeticmacularedema.

Alimitationofthepresentstudyistheshortfollowupperiod,whichdidnotallowforanyestimationofthelong-termefficacyandsafetyofthistreat-ment.However, the resultspresentedhereinarepromising.Treatedeyeshadasignificantdecreaseinmacularthicknessandimprovementinvisualacuity.


References

1. Al-Hinai AS. Experience of intravitreal injections in a tertiary Hospital in Oman. Oman J Ophthalmol 2015;8:166-70.

2. Mathalone N, Arodi-Golan A, Sar S, Wolfson Y, Shalem M, Lavi I, Geyer O: Sustained elevation of in-traocular pressure after intravitreal injections of bevacizumab in eyes with neovascular age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250: 1435–1440.

3. Kowanetz M, Ferrara N. Vascular endothelial growth factor signaling pathways:therapeutic perspec-tive. Clin Cancer Research 2006;12:5018–22

4. PMLive, “Top Pharma list, ” November 2014, http://www. pmlive. com/top_pharma_list/Top_50_pharmaceutical_products_by_global_sales

5. Vikas Tah, Harry O. Orlans, Jonathan Hyer, et al. , “Anti-VEGF Therapy and the Retina: An Update, ” Journal of Ophthalmology, vol. 2015, Article ID 627674, 13 pages, 2015. doi:10. 1155/2015/627674


Structure or function in glaucoma - Which one is the first?Prof. dr Vesna Dimovska, University Eye Clinic, Medical Faculty of Skopje, Skopje, Macedonia

Abstract

Itisundisputablefactthatearlydiagnosingofglaucomaplaysakeyroleinrelationtotreatmentchoiceanditseffectiveness.Despiteallimprovementsandupgradingofdiagnostictechnology,combinationofallavailablediag-nosticmethodsandpropercomprehensiveresultinterpretationistheonlyadequateandmedicinebasedapproachtoexactdiagnosisofthedisease.Thediagnosisandtreatmentmakingdecisionis, ingeneral,basedonthedataemergingfromtwobasictypesofdiagnostictechnologythatprovideevidenceregardingstructuraldamageoftheopticnerve(assessmentofop-ticnervehead,peripapillaryretinalnervefiberlayerandmacularthicknessmeasurements),and,ontheotherhand,functionalevaluationofretinalsen-sitivityenabledbyvisualfieldassessment.Numberofstudiesisreportingevidencethatstructuraldamageusuallypre-cedesfunctionallossinglaucoma.Accordingtosomereports,thisprocesscouldappearupto5yearsbeforefunctionaldamage.But,thereisstillalackofagreementregardingthesignificanceofimagingmethods(OpticalCoher-enceTomography,HeidelbergRetinalTomography)comparedwith visualfieldassessmentasaparameteroffunctional loss.Suchadisagreementraisesthequestion–whichassessmenthasgreaterimportanceinthepa-tientsthathaveinconsistentresultsoftheinvestigations,and,howcanwecomparethedatafrombothtypesofinvestigations.Furthermore,isthereawaythatcouldembracebothtypesofexaminationinordertounifytheresultinasinglemetricthatwouldreflecttherelationshipbetweenstructuralandfunctionaldamageinglaucoma.ThesearethegeneralissuesthatIwouldtrytohighlightinthefollowingarticle.

Key words: glaucoma, retinalnervefiber layer,macular thickness,opticalcoherencetomography

Introduction

“A diagnosis of glaucoma requires not only spottingthe condition’s characteristics and signs, but also determiningthe rate of structural and functional progression”

(Robert Murphy, 2012).


Evaluation of the relationship between anatomical structure (optic nerveheadandretinalnervefiberlayer)andfunctionrepresentedbyvisualsensi-tivityevaluation(visualfield–VF),canfacilitatetheassessmentofrelativeefficacyofstructuralandfunctionaldiagnosticmethodsinglaucomadam-agedetection.Successfulandeffectivemanagementofglaucomadependsonobtainingaccurateinformationregardingpatient’sstageofthedisease,aswellastheriskofitsprogression.

Althoughasignificantcorrelationbetweenstructureandfunctionisexpect-ed,numberofstudiesthathaveusedavailablemeasurementshavereportedweak,or,atbest,moderaterelationship.Oneofthereasonstoexplainsuchlevelofrelationshipissuggestedtobethevariabilityassociatedwithmea-surementsobtainedbydifferentavailabletechnologies.1

Functional diagnostic methods, such as standard automated perimetry(SAP) have been still considered as “gold standard” for assessment ofglaucomatousneuropathy.But, it isnonselectiveandsubjectivetestthatrequirespatientcooperationandconcentrationinalongerduration.Also,a numberof studieshave shown insufficient sensitivity of perimetry fordetectingearlyglaucomatousdamage.Thosedisadvantageshaveleadtothenecessityofdevelopingobjectiveandaccurateexaminationmethodstoserveasalternativeandadditionaldiagnostictool.

TheadventofOpticalCoherenceTomography (OCT), especiallySpectralDomainOCT(SD-OCT),hasbypassedthegapofinconsistenciesimmanenttovisualfieldassessment.Itrepresentsthegroupofnon-invasive“imag-ing”methodsandsubstantiallyhadrevolutionizedtheknowledgeofoph-thalmologistsregardingthesubtlepathologicmechanismsandprocessesthatareaffectingneuro-retinalstructures.

Themethodiscapableofprovidingquantitativeandobjectiveassessmentofopticdisc,maculaandperpapillaryretinalnervefiberlayeringlaucoma.Themethodisbasedontheprincipleoflow-coherenceinterferometry,pro-vidingcrosssectionalimagesoftheopticnerve,peripapillaryretinalnervefiberlayerandmacularregion.SD-OCTasmoresophisticatedtechnologyhasenhancedresolution,decreasedscanacquisition timeand improvedmeasurements reproducibility, compared to previous older technologies.Regardingglaucoma,ithasbeensuccessfullyusedfordiseasedetectionandevaluationofprogression,but the limitedagreementbetweenstruc-turalandfunctionaltestshasindicatedthestrongnecessityofacombinedapproachforrecognitionandmonitoringofthedisease.Additionally,recentadvancesinretinalsegmentationalgorithmswithSD-OCThavemadepos-sibletheautomateddetectionofboundariesofindividualretinallayersin


themacularregion,obtainingnewandpreciseparameterforglaucomaas-sessment.2

Issues related to structure-function relationship in glaucoma

Glaucomaisadiseasethatrequiresdataobtainedbyconductingstructuralandfunctionalteststorecognizealterationsassociatedwiththelossofreti-nalganglioncells(RGCs).Although,functionalmethods,suchasstandardautomatedperimetry(SAP)remains“goldstandard”fordiagnosingandmon-itoringofglaucomatousneuropathy,high-resolution imagingdeviceshaveexcellentaccuracyinprovidingevidenceforstructuraldamageinglaucoma,especiallythethinningofRNFL.Ingeneral,theclinicalproceduresshouldpro-videcomplementaryassessmentofglaucomatousneuropathy,butcompari-sonsofthetwoapproacheshavereporteddiscrepanciesinthetime-cours-esofstructuralandfunctionaldefects.Numberofstudiesisreportingthatstructurallossesprecedefunctionalloss,evenupto5years(pre-perimetricglaucoma),whileotherresearcherssuggestintervalofRGCsdysfunctionpri-ortodetectablestructuralalterationscausedbyRGCdeath.Anyway,itseemsmorelikelythatthereisanoverallcorrelationbetweenstructureandfunctioninglaucomatousdiseasebecausetheunderlyingchangesinbothpathophys-iologicmechanismsarecausedbythelossofRGCs.3

Manyfactorsareaffectingtherelationshipbetweenstructureandfunction,andthereforearelimitingdirectcomparisonofsensitivityevaluatedbySAP,andOCTmeasurementsofRNFLandmacular thickness, thatare reflect-ingstructuralchanges.3,4Oneofthereasonsforthedisagreementbetweenstructureandfunctionmeasurementsissuggestedtoreferonthedifferentscalesofthemeasurementsbetweenthetwomethods.SAPmeasuresvisu-alsensitivityoverlogarithmicscale(range4log.units),whileOCTmeasuresRNFLthicknessandmacularinnerlayersoveralinearrangeofapproximate-ly25to200micronsinnormalindividuals.3,4,5

ThestudiesthathavebeenanextensionoftheworkofQuigleyandcowork-ershavehighlightedtheimportanceofdeterminingthecorrectscale(linearvslogarithmic)fordescribingtherelationshipbetweenstructurallossandvisualfielddefect.Ithasbeenestimatedthatlinearrelationshipmayimprovetheunderstandingof the relationshipbetweenstructureand function forearlyglaucoma,whereasalogarithmicrelationshipallowsformappingthestructure-functioncorrelationoveralargerage.6

Different investigatorshaveuseddifferentmethodstoevaluatethestruc-ture-functionrelationshipinglaucoma.


Someoftheresearchersarepointingoutthenecessityofincludingsocold“correctivefactors”,suchasageandstageofthediseaseinthemodelforresultanalysis.Itisconsideredthatwhenageandstageofthediseasearevariables incorporated into the OCT-derivate parameter values, there hasbeenreportedexcellentagreementwithSAP-obtainedestimatesforallthesubjects.Onepossibleexplanationfortheneedofstage-correctivefactorintheanalysismodelisglialremodelingoftheretinalnervefiberlayerduringthediseaseprocess.3

Regressionanalysis isestimatedasmostcommonandeffectivemethodof investigatingthecorrelationbetweenstructureandfunctionduringthecourseofglaucoma.Someresearchersareconsideringthequantitativere-gressionmodelsasthemostsuitablemethodsforassessingcorrelationofSAPandRNFLmeasurementsperformedbyOCT.Therearedatareportingthatnon-linearregressionmodelsaremoreappropriatetoevaluatestruc-ture-functioncorrelation inadvancedglaucoma,findingmoderate levelofcorrelation.4

Retinalganglioncell(RGCs)losshasbeenclearlyestablishedasbasicandcrucialpathophysiologicalphenomenoninglaucomadevelopment.Retinal-nervefiberlayerandretinalganglioncellstogethercompriseabout40%oftheretinalthickness,andabout50%oftotalRGCsarelocalizedintheregion-ofmacula.Inhumanandexperimentalprimatemodelsofglaucoma,RGCslosswasidentifiedaroundthefoveaatearlydiseasestages.Quigleyandco-workers(1998)haveestimatedthatapproximately50%ofRGCswerelostbeforedetectablevisualfield lossonGoldmannkineticperimetry.Recentstudiesarecalculatingwith20%lossofRGCsbeforedetectablevisualfielddamageonSAP.6

NumberoftotalRGCsvariesinrangeof0.7-1.5millions,inaverageabout1millionRGCs,with50%localizedwithincentral4-5mmofthemacularregionandpeakdensityof15000mm2.Itmakesonlyabout7.3%oftotalretinalarea,thepartwhichisnotproperlycoveredwithvisualfieldassessmenttests.7

Macularthicknessmeasurementswerealsofoundtocorrelatewithperipap-illaryretinalnervefiberlayerthicknessmeasurements.RNFLthicknessmea-surementsinanumberofstudieshadshownhighersensitivityandspeci-ficityforthedetectionofglaucomatousvisualfielddamagecomparedwithmacularthicknessmeasurements.8

Glaucomapreferentially thins theganglioncell complex (GCC) inmacula,whichincludestheaxons,cellbodiesanddendritesofretinalganglioncells.


TheGanglionCellComplexhasbeenidentifiedashighlysensitiveandspe-cific for diagnosing glaucoma and monitoring itsprogression (Rao et al,Ophthalmology2010).Therefore, studiesbasedon imagingmethodshadrevealedthepossibilityofusingmacularthicknessasamarkerforglaucomadetectionandprogressionassessment.

AlthoughthereportsaresuggestingthatGCCmeasurementsandaverageRNFLparametersperformsimilarlyintermsofglaucomadiagnosis,RNFLmeasurementsaremorereproducibleandthereforemaybetterdetectglau-comatousprogression.7,8

Combining structural and functional data for optimizing diagnosis accuracy

The rapid evolvement of OCT-technology has enabled reliable measure-mentsofRNFLthickness.bettertopographicinformationoftheopticnerveheadandgoodinformationregardingmaculardamage.But,nevertheless,cliniciansareoftenfoundinasituationofdiscrepanciesbetweentheresultsofimagingtechnologyandfunctionaltests.

Therefore,alotofglaucomatologistshavealertedtheneedofdevelopingasinglemeasurementorunitthatwouldcombinestructuralandfunctionaldataandproviderelevantandtrustworthyinformation.

Ingeneral, it isconsideredthatvisualfieldsusuallyperformpoorlyatthelevelofearlyglaucomadamage.Besides,visualfieldstendstounderesti-

Fig. 1. Macular Ganglion Cell Complex (mGCC) (Courtesy of d-r V. Poposki)


matetheamountofneuraldamageduringtheearlystageofthedisease,andatthesametime,underestimatealsotherateofprogressionthatmaybedeveloping.

Ontheotherhand,attheearlystageofthedisease,OCTusuallyprovidesrelevantandgoodassessmentofstructuraldamage.OneoftheessentiallimitationsofOCTisthefactthatitbecomesinsufficientasthediseasebe-comesmoreadvanced.Whenglaucomatousdamagereachescertainpoint,thetechnologycouldnotdetectfurtherdamage(“flooreffect”).9

Medeirosandcoworkershavedevelopedasingleindexthatcombinesthetwotypesofinformation,translatingtheresultsofbothtestsintoasinglecommonunitthatiscalledcombinedstructure-functionindex(CSFI).TheindexrepresentsestimatedRGCslossinpatientswithglaucomacomparedwithestimatedRGCslossforcertainage.Itisconsideredtoobtainbetterassessmentofglaucomatousdamagecomparedwithsinglestructuralandfunctionalparameters.2,9,10

Regardingglaucomaprogression,theglobalaveragethicknessofRNFLisestimatedtohaveveryhighreproducibilityandaccuracyfordetectingpro-gression.ForSD-OCT,achangeinaveragethicknessofmorethan5μmbe-tweenthemeasurementsshouldbesuspiciousforindicatingtrueglauco-matousdamage.9

Fig. 2. RNFL thickness measurement (SD-OCT Topcon 3D 2000)


Unfortunately,thereisstillmissingdefinitionof“goldstandard”indiagnosingglaucoma,oraccuratemeasureforassessmentofglaucomaprogression.

Thepreciserelationshipbetweenstructureandfunctionisvariableatanin-dividuallevelandbothtestsarenecessaryforquantificationofthestageofglaucoma.

Thestrongeststructure-functionassociationwasfoundforretinalnervefi-berlayermeasurementsinarcuateareas,aswellastheinnerretinalthick-nessforthemacularmeasurements.1

Summary

• Atthispoint,thereisnoagreementonwhetherstructuralorfunctionaltestsaremostsensitive fordetectionofearlyglaucomatousdamage.Althoughthelargelossofretinalganglioncellsbeforestatisticallysig-nificantdamageofvisualfieldsindicatethatstructuralchangeprecedesfunctionalloss,thisconclusionisnotfullyelucidatedyet.

• Combinedstructure-functionindexesthathaveshownincreasedsignifi-cancetowardssinglediseaseparameters,isexpectedtobeimplementedinthecommerciallyavailabletechnologiesinthefuture.

• Structure-functionrelationshipineverypatientwithglaucomashouldbeinterpretedonlycomplementarytoclinicalriskandallavailablediagnos-ticmethods.

References

1. Rao HL, Zangwill LM, Weinreb RN, Leite MT, Sample PA, Medeiros FA. Structure-function relationship in glaucoma using Spectral domain optical coherence tomography, Arch Ophthalmol 2011; 129(7): 864-871

2. Meira-Freitas D, Lisboa R, Medeiros FA. Advances in the structural evaluation of glaucoma with Opti-cal coherence tomography, Current Ophthalmology Reports 2013; 1(2):98-105

3. Wheat JL, Rangaswamy NV, Harwerth RS. Correlating RNFL thickness by OCT with perimetric sensi-tivity in glaucoma patients, J Glaucoma 2012; 21(2):95-101

4. Kostianeva SA, Konareva-Kostianeva MI, Atanassov MA. Relationship between visual field changes and optical coherence tomography measurements in advanced open-angle glaucoma, Folia Medica 2016; 58(3): 174-180

5. Abadia B, Ferreras A, Calvo P, et al. Relationship between Spectral domain optical coherence to-mography and standard automated perimetry in healthy and glaucoma patients, BioMed Research International 2014

6. Mackenzie PJ, Cioffi GA. Measuring structure and function in patients with glaucoma, Medscape Ophthalmology, Glaucoma Expert Column Series 2017

7. Dimovska V. Significance of macular thickness in glaucoma, South-East European Journal of Oph-thalmology 2015; 1(1):11-16

8. Aref AA, Budenz DL. The Ganglion Cell Complex, Glaucoma Today9. Medeiros FA. Managing glaucoma with structure and function, Review of Ophthalmology 201510. Kirstein EM. Structure and function relationship in glaucoma – historical perspective to a practical

approachChapter 10. Open Access 2014, DOI: 10. 5772/57601


Dijabetička retinopatija- između teorije i prakseDoc. dr Vesna Jakšić, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija; Klinika za očne bolesti, KBC Zvezdara, Beograd, Srbija

Apstrakt

Diabeticretinopathy(DR)isessentially,butnotexclusively,amicrovasculardisease.Ithasadichotomousapproach-thepresenceorabsenceofnewvessels,thepresenceorabsenceofsub-fovealmacularoedema.Theroleoftheretinalpigmentepitheliumandchoroidalcirculationindiabeticretinopa-thyislargelyunknown.Theaimofthispresentationistoprovideevidence-based,clinicalapproachforthebestmanagementofdifferentaspectsofdiabeticretinopathy.Additionaly,itisfocusedondiabeticopticopathy,vitre-oushaemorrhageandcataractsurgeryindiabeticpatientssincewedidnotawareenoughaboutitsclinicalrelevance.Besidementioned,importanceoftimelyrecognizingfeaturesofnon-proliferativeretinopathyenablestopre-dictanindividual’sriskoffuturediabeticretinopathyprogression.

Key words:diabeticretinopathy,diabeticopticopathy

Apstrakt

Dijabetičkaretinopatijasegotovoisključivodefinišekaomikroangiopatija.Klasifikacija jebazirananadihotomompristupu-prisustvoiliodsustvono-voformiranihkrvnihsudovai/iliprisustvoiliodsustvosubfovealnogmaku-larnogedema.Ulogaretinalnogpigmentnogepitelaihoroidalnecirkulacijeuglvnom ostaje nedovoljno razjašnjena. Cilj ovog rada je da se prikažudosadašnjadostignućaukliničkomznačajurazličitihaspekatadijabetičkeretinopatije.Posebanfokusćebitistavljennamanjepominjanealikliničkijakočesteproblematosudijabetičkaoptikopatija,hemoftalmusiodlukaooperacijikataraktekodpacijenatasadijabetičkomretinopatijom.Takođe,biće reči o pravovremenom prepoznavanju kliničkih znaka koji možu daukažunapredstojećuprogresijudijabetičkeretinopatije.

Ključne reči:dijabetičkaretinopatija,dijabtičkaoptikopatija

Dijabetičkaretinopatija(DR)idijabetičkamakulopatija(DM)suvodećiuzrokslepila iliznačajnogpadavida.Usvakodnevnojkliničkojpraksisuseust-alilaznanjaiprihvatilikliničkinalazikaoaksiomi.Ali,suštinski,nekapitanja,


dilemeiličakneznanja,ostajutrajno.Ciljovogradajebiodaukažemnaonastanjakojaseprevideiolakoshvatajukodvećineoftalmologa.Sobziromnaformatovogteksta,daljećetaksativnobitiiznetedilemeitvrdnje,onekojesusaglasnealiionekojeotvarajuprostorzadiskusiju.

Gotovousvimudžbenicima,DRsedefinišeisključivokaomikroangiopati-ja(1).Ali,neretko,usvakodnevnojkliničkojpraksi,srećemopravumakroangi-opatijukojasekliničkimanifestujekaoplamičastahemoragijailicottonwooleksudatuzhorizontalno raspoređenaretinalnanervnavlakna.Dalje,kadasegovoriimikroangiopatiji,trebalobirazlikovatiizolovanuigeneralizovanukapilarnuokluziju.PrvikliničkiznakDRjeposledicaizolovane,anegeneral-izovane,kapilarneokluzije.Kadasenatakavterenizolovaneokluzijerazvijeedemizneokludiranihkapilara,nastajusakularnefomacijekojesezovumi-kroaneurizme.Drugiznak izolovaneokluzijesutačkastehemoragije.Beletačkekojesevidenaretinisutakođeposledicaizolovanogdogađajaalitadaseradiotrombozimikroaneurizme.

Kliničkiznacigeneralizovanekapilarneokluzijesumrljastehemoragije,intra-retinalnemikrovaskularneanomalije(IRMA)ipromenenavenama.Posledi-caovogstanjajeneovaskularizacijaretine.

Ekstenzivna okluzija između venula i arteriola vodi formiranju IRMA.Promenenavenamapodrazumevajuzadebljanjekalibravene,uduplavanjevenaitzv”looping”.Ovepromenesunajčešćeposledicatromboziranjailičakneuspeleproliferacijeendotelauciljudaseoforminovavena.

Potom,patogenezaDRgotovoda isključujeuticaj retinalnogpigmentnogepitelaihoroidejenarazvojkliničkeslike.Dalje,podelaDRjezasnovananadihotomompristupukliničkiznačajnognalaza-imaliilinemaneovaskular-izacijei/ilimakularnogedema.Klinički,mnogojevećiznačajimaliilinemaishemije, iako je ima,gde je lokalizovana.Zatim,u relevantnimvodičima,standard za postavljanje dijagnoze je, uprkos praktičnom radu, isključivofluoresceinskaangiografija(FAG)aneOCTangiografija(OCTA)pačakineOCTmakule.

Definicija dijabetičkogmakularnog edema (DME) podrazumeva prisustvoeksudacijeitransudacije,hemoragijaipovećanjeretinalnedebljinealiOCT-pokazujeintraretinalnutečnostkojanekadainepovećavadebljinuretinejerjefoveavećbilaistanjenapreeksudacijeuintraretinalniprostor.Sakliničkogaspektajemnogovažnijepostojanjesignifikantnogedema(centralnoiliuokolinimakule),ishemijai,napokon,eksudacija-sailibezistanjenjaretinal-nogtkiva(2,3).


DMEjeposledicakapilarneokluzije(ishemije)kojajerezultatakumulacijeeksudatausledoštećenehemato-okularnebarijere (ekstracelularniedem)ilihipoksije(intracelularniedem).Fokalniedempredstavljacurenjeizmik-roaneurizmidokjedifuzniedemposledicaslomaautoregulacijekapilarnogsegmentailiishemijefovealnezone.

PosebankliničkiproblempredstavljadijabetičkapapilopatijakojauglavnomnekorelirasastepenomDR.Vidnaoštrinamožedugoostatizadovoljavajuća.Takođe,ukliničkojpaksineretkosrećemobledupaigotovovoštanupapilu.Obanalazasedefinišukaodijabetičkaoptikopatija.Oovomejeveomamalogovorenodoskorašnjihsaznanjadajeoptikopatijaznačajnočešćanegoštoonjojmislimo,potomdajeuzrokznačajnompaduvidneoštrinei,napokon,dajekliničkiveomačestoudruženasaintenzivnomishemijskombolešćuarterijskihkrvnihsudova,posebnomagistralnih.

Posebnu pažnju privlače dva problema o kojima veoma retko govorimoa klinički su jako bitni. Prvi je kada operisati kataraktu kod pacijenta sadijabetičkomretinopatijomilidijabetičkimedemom(4).Drugi jehemoftal-mus ilikrvustaklastomtelu.Ovajhemoftalmusmožebiti intravitrealni ilisubvitrelani.Zavisnoodstepenatežine,hemoftalmusmožebitilakšiilitežialisvakakojeuvekznakrupturekrvnogsudailineovaskularizacije.Kadajepravovremezavitrektomiju,zavisiodtipadijabetesaistarostipacijenata(5).Naprimer,kodmladihpacijenatasatipom1,ranavitrektomijabitrebalodaseradiposle3-4nedelje,akodstarijihsatipom2,posle3mesecaodnas-tankahemoftalmusa.Upraksiveomačestopreviđamodabismotrebalidasvakenedeljezakazujemoultrazvukina2nedeljeradimogonioskopiju,štojepreporučenistandard.

DobropoznatikliničkipredznakprogresijeneproliferativneupriloferativnuDR, jeveličina ishemijeodnosnostepenkapilarneokluzije.Novoformiranikrvni sudovi su inače asimptomatski sve dok ne dođe do dinamičke in-etrakcijevitreoretinalniminterfejsa.Ova interakcijarezultira inflamatornimodgovoromifibrozomodnosnocikatrizacjom,Regresijaneovaskularizacijenemožebitispontanaosimkodretkihslučajevaautoinfarkta.Bezobziranaterapijskiizbor(laseri/iliintravitrealnainjekcija),novoformiranikrvnisudregresirausledglioze,redukcijeveličineneovaskularizacijeismanjenjadis-talnogvolumena.Klinički,tomožemoprepoznatikaoregresijuIRMA,resorp-cijuhemoftalmusailiretinalnihhemoragija.

DR predstavlja gotovo svakodnevni izazov u kliničkoj praksi. Pravilnotumačenjenalazajepretpostavkapredvidivostiprogresijeiliregresijestanjanaokuipravovremenogterapijskogdelovanja.


Literatura

1. “Diabetic Retinopathy Guidelines”. The Royal College of Ophthalmologists. London: 2013. 2. Panozzo G Parolini B, Gusson E et al. Diabetic macular edema: an OCT-based classification. Semin

Ophthalmol 2004; 19(1-2): 13-20. 3. Stewart MW, Rosenfeld PJ. Predicted biological activity of intravitreal VEGF Trap. British Journal of

Ophthalmology 2008; 92(5): 667-668. 4. Menchini U, Cappelli S, Virgili G. Cataract surgery and diabetic retinopathy. Semin Ophthalmol. 2003

Sep;18(3):103-8. 5. Laidlaw DA. Vitrectomy for diabetic macular oedema. Eye 2008; 22(10):1337-41.


Corneal chemical injuries and serum therapyMirjana A. Janićijević Petrović, Clinic of Ophthalmology, Clinical Centre of Kragujevac in Kragujevac, Serbia; Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac in Kragujevac, SerbiaKatarina Janićijević, Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac in Kragujevac, SerbiaTatajana Šarenac Vulović, Clinic of Ophthalmology, Clinical Centre of Kragujevac in Kragujevac, Serbia; Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac in Kragujevac, Serbia

Abstract

Aim: Toevaluatesuccessrate(efficacy,safety)intreatmentofpost-chemi-calinjuriesandcornealdefectsusingautologousserumeyedrops.Material and Methods:Authorsreviewed112patients(123eyes)hospital-izedinClinicofophthalmologyfrom2013to2016,whohadpost-causomacorneal defects that were nonresponsive to conventional treatment andweretreatedwithserumtherapy.Authorscorrelatedtimeofepithelializationofdefectswithrateofepithelialhealing.Results: Authors investigated 112 patients (65 males, 47 females; aged18-74) for treatmentofcornealdefects.Applicationofautologousserumtherapy63(51.22%)of123eyeswashealedinanaveragetimeof4weeks.Among116eyes,epithelialdefectshealedin8(6.50%)within1week,inad-ditional22(17.89%)in1-2weeks,totalling21(17.07%)within3weeks.Sixeyes(4.88%)completelyhealedat5week;twoeyes(1.62%)hadsubsequenthealingofepithelialdefectat6week;theremainingeighteyeshealedwithin1.5month.Conclusion:Usingserumtherapy,itwasmanagedtoreducetimeofheal-ingfromelevenweeks,whichwerenecessaryjustcoupleyearsago(before2010)tofour(maximumsix)weekstocompletehealingwhicharenecessarytoday.

Keywords:chemicalinjuries,cornealdefects,autologousserum,therapy

Introduction

Authorsevaluatetheefficacyandsafetyofautologousserumapplicationinthetreatmentofpost-causomalargeandpersistentcornealepithelialde-fects(timeofclosureofepithelialdefects).


Authorshaveestablishedtheprotocolfortheuseofautologousserumintheophthalmicpractice(eyedropform)andreportedastherelativenewserumtreatmentforseriouschemicaleyeinjuries(causoma).

Chemical eye injuries are described as urgent trauma of eye (an urgentophthalmologicpathology)andlocalizedmostlyonanteriorsegmentwithcomplicationsandresidualsequelsascornealpersistentepithelialdefects,macularcornealopacities,neovascularisation,dryeye,etc.

Diagnosticprocedureiseasy,buttherapyiscomplex.

Thelocalserumtherapyhasthebiomechanicalandbiochemicalpropertiessimilartonormalhumantears.Tearfilmcomponents,suchasmanygrowthfactors,fibronectinandvitaminAplaythemostimportantroleinthefunc-tionalproliferation,migrationanddifferentiationofcornealandconjunctivaepithelium(theepitheliotrophiceffectontheocularsurface).Theautolo-gousserumcontainsimmunoglobulinsuchasIgG,lisozymeandsupple-mentalfactors,whichendowitwithcertainbactericideandbacteriostaticeffects.

SerumexhibitscharacteristicswhicharesimilartothoseoftearsasregardsthepHandtheosmolarity.

Liketears,itcontainsgrowthfactorsandbactericideswhichallowthetreat-mentwithtopicalautologousserumnotonlytohumidifytheeyesurface,buttoprovidenutritionalandgrowthfactorsnecessarytomaintaincellularfeasi-bilityintheepithelialrepairprocessesandwhichreducetheriskofcontami-nations.

Varyingmethodsforthepreparationandregimetoapplicationofautologousserumeyedropswereusedaswellasdifferentconcentrations[1].

Material and Methods

Authorsreviewedthemedicalrecordsofthe123eyesfromthe112patientswhichhospitalizationintheourClinicofophthalmologyfromthe1stJune2013.tothe1stJune2016,whohadpost-causomapersistentcornealepithe-lialdefectsthatwerenonresponsivetoconventionaltopicalmedicaltreat-ment,andweretreatedwithautologousserumeyedrops.Authorscorrelatedthetimedurationoftheepithelializationofdefectsduetousageofautolo-gousserumeyedropswithrateofepithelialhealing.


Autologous serumwas prepared fromwhole blood. Bloodwas obtainedfromthepatientswhowerehealthyandhadnohistoryofbacteremia,hepa-titis,HIV,fungalinfection,etc.

Thepatientsappliedtheserumeyedropsonceeverytwohoursfor30andmoredays(50%dilutedofautologousserum).

Allpatientsunderwent thecompleteclinicalophthalmicexamination.Pa-tients were examined before treatment and on weekly basis during thetreatment.Clinicalexaminationincludedclinicalevolutionwithfluorescingstainingpatternofthecornea,Schemer’stests(normal,10mm/5minutesormore)andtearfilmbreak-uptime(normal,10secondsormore).Largeandunusualepithelialdefectsweremeasuredwith theslitbeam.Fluorescingstainingscores(Fl+++,Fl++,Fl+,Fl+/-,Flø)aswellassubjectivesymp-tomgrading,wereperformedathospitalizationandweeklyduringtheserumtreatment.

Inourstudyweextractedblood,whichwasdistributedintubes.Subsequent-lythetubeswereleftinverticalpositionat22°Cforabout2hourstoallowcoagulation.Authorsdirectlycentrifugethebloodandwaiteduptotwodays.Aftercoagulatingtheblooditwascentrifugedtoseparatetheautologousserumfor5minutesat5000rpm.Thetimeandpowerofcentrifugationisim-portantinproducingtheamountofautologousserumwithoutproducinghe-molysisandonthecontrary,itisconsideredthatwithlesscentrifugalforceorlesstimenotonlylessserumisobtainedbutitcanretainremainsofplate-letmembraneswhich,ifthedosageislargeenough,cancausecellapopto-sis.Afterseparatingtheserum,authorsgoontopreparetheeyedropswithfreshserumorstoreitintesttubesshieldedfromlightbyaluminumpaper.Mostpreparedalltheautologousserumeyedropswithfreshserum,givingtheflaskstothepatientfortheirutilization,recommendingthemtokeeptheoneinuseintherefrigeratorat4ºCandstoringtherestat–20°C.Theutiliza-tionof20%concentrationofautologousserumisempirical,infactnosignifi-cantdifferenceshavebeenfoundbetweenthemigrationofepithelialcellsofinvitrocultureswithconcentrationbetween10%and20%.Someauthorsbelievethat thegreaterconcentrationwouldhavemoreeffectontheeyesurface.Theseauthorsutilizeconcentrationsof50%and100%.Themoststandardizedutilizationofautologousserumisatconcentrationof20%or50%.Thisconcentrationseemssufficientandavoidstheirritationsderivedfromthehigherviscosityofhighlyconcentratedpreparations,andconsider-ablyreducesthenumberofbloodextractions.Thenumberofapplicationsvariesfromonceeveryhourtothreetimesaday(instillationsevery2-3hoursandutilizethesameflaskforoneweek).


Patientsinthisstudyused50%autologousserum,oneevery2-3hours,dur-ingdayandthesameflaskwasusedforsevendays.Authorshaven’thadanycaseofconjunctivitisorcornealinfectionsduetotheapplicationofau-tologousserumeyedrops.ForpatientsinstudytheautologousserumwasobtainedfromtheourClinicforTransfusion.

The statistical analyzes done bySPSSprogram versus 20.0 (by theChi-Squaretest;p-valuesarecalculatedwithsignificantlevelof0.05).

Results

Atotalofthe123eyesfromthe112patients(65malesand47females;agedbetweenofmin–18andmax–74)failedconventionaltopicalmedicalther-apyfortreatmentofthecornealepithelialdefectsandweretreatedwith50%autologousserumeye-dropstoevery2-3hourswhileawake.

Themediantimedurationoftheepithelialdefectspriortoinitiationofautolo-gousserumeyedropswas4.63weeks.Afterinstitutionofautologousserumtherapy,63(51.22%)ofthe123eyeshealedinthemeantimeof28.1days.

Authors investigated 112 patients (65males, 47 females; aged 18-74) fortreatmentofcornealdefects.Applicationofautologousserumtherapy63(51.22%)of123eyeswashealedinanaveragetimeof4weeks.Among116eyes,epithelialdefectshealedin8(6.50%)within1week, inadditional22(17.89%)in1-2weeks,totalling21(17.07%)within3weeks.Sixeyes(4.88%)completelyhealedat5week;twoeyes(1.62%)hadsubsequenthealingofepithelialdefectat6week;theremainingeighteyeshealedwithin1.5month.

Thetimeperiodofautologousserumtreatmentrangedfrom7-42(10+/-3days).

Authorsprovedthattherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthenumberofgenderinourhospitalizedpatientswithchemicalinjuriesoftheeyes(χ2=1.301,p=0.254)(Table1).


Table 1. Frequency of chemical eye injuries by age groups and gender.

Age groups:

Male Female

18-32 17 18 35

33-46 25 15 40

47-60 19 12 31

61-74 4 2 6

Total 65 47 93

Authorsproved that therewerenostatisticallysignificantdifferencesbe-tweentheagegroupsofpatientsanddistributionofthetimeofcompleteepithelializationdefectinthecorneabythenumberofweekstoduringthehealingprocess(χ2=22.334,p=0.099).Weshowedthatthehealingtimewasstatistical significant and associated with young age groups (χ2=17.667,p=0.001)(Table2).

Table 2. Correlation between age groups and the length of healing.

Age groups Number of weeks the length healing

0 I II III IV V VI

18-32 31 3 4 9 14 1 0

33-46 30 4 4 9 12 0 1

47-60 26 1 3 6 13 2 1

61-74 6 0 0 3 0 2 1

4 groups 93 8 11 27 39 5 3

Wehadalsoshownthatthetimeofcompleteepithelializationdefectsofcor-nealasteduntil6weeks(Fl+/-aswellasclinicalsignsofepithelialization)andwashighstatisticalsignificantdifferencesinthesecond,thethirdandthefourthweekofhospitalization(numberoftheeyes)andinmostofourpatients(χ2=319.508,p<0.01)(Table3).


Table 3. The correlation between the size ofefect and the length of healing.

Clinical signs (size of defect) Number of weeks the length healing

0 I II III IV V VI

Fl +++ 107 90 49 1 0 0 0

Fl ++ 5 5 15 7 3 0 0

FL + 4 12 19 8 4 1 0

Fl +/- 0 5 12 48 4 2 0

Fl ø 0 4 17 31 56 5 3

Total Eyes 116 116 112 95 64 8 3

Clinicalmanifestationsandslit-lampexamoffindingswereinrelationtotheseverityofthekeratopathy.

Manypatientsshowed thesubjective improvementof keratopathysymp-tomsaftertheautologousserumapplications.

Noneofthesamplesexaminedshowedsignsofbacterialorfungalinfectionorallergicirritation.

Therewerenolocalsideeffectsfromautologousserumtherapy.

Thecornealepithelialization, cornealepithelial cell squamousmetaplasiaandtearstabilityimprovedsignificantlywiththetherapy,butthevisualacu-ity, regressionofvascularpannusandsubepithelialscarringshowedonlyslightimprovementwiththistreatment.

Discussion

Authorscorrelatedthemediantimedurationoftheepithelializationofde-fectsduetousageofautologousserumeyedropswithrateofepithelialheal-ing.Usingautologousserumeyedropsitwasmanagedtoreducethetimeofhealingfromelevenweeks(2.5mounts),whichwerenecessaryjustcoupleyearsago(before2010)tofour(maximumsix1.5mount)weekstocompletehealingwhicharenecessarytoday.

Afterthetreatmenttherewerenoindicationsforsurgicaltherapysuchaspenetrating keratoplasty, conjunctiva-plastic, amniotic membrane trans-plantation,etc.


Theclinicalstudies(personalexperienceandliteraturereviews)performedshowedavariableefficacywiththepreparativeprocessandtheuseofau-tologousserumeyedropsvaryingconsiderablybetweenthedifferentstud-iesincludingthisstudy,too[2].

Theuseof50%autologousserumeyedropsappearstobeanefficacioustreatmentmodalityforpersistentcornealepithelialdefectsthatarerecalci-tranttoconventionaltherapy[3],whatthisstudyproved.

Inpatientsforwhomserumtreatmentisindicated,butautologousserumisunavailableorunsuitableforuse,theallogeneicserumoffersanalternativeoptionfortherapy[4],whatwasnotthecasesinthisstudy.

Platelet-richplasmaharborswithhighconcentrationsofgrowthfactorsre-latedtothepromotionofmanytypeswoundhealing.Itcouldbeaneffectivetreatmentoptionforchronicocularsurfacediseaseandothersimilardis-easesasourpost-causomainjures[5].

Aclinicalpilotstudywascarriedouttoexaminepotentialusesandinvitrotoxicitytestingoncornealepithelialcellcultureswasperformedtocomparetheeffectofserumdropswithunpreservedhypromellose(hydroxypropyl-methylcellulose). In vitro toxicity testingdemonstrated that serumdropshavereducedtoxicitycomparedwithunpreservedhypromellose[6],butpa-tientsinourstudyappliedonlyautologousserumwithoutuseofhyprom-elloseorsimilarproducts.

Autologousserumeyedropswerefoundeffectiveinthetreatmentofseveredryeyediseasesandotherscornealproblemsasevidencedbyimprovementoftearstabilityandocularsurfacevitalstainingscores[7].

Somestudiesshowedtheeffectofautologousserumeyedropapplicationintheaniridickeratopathy.Autologousserumeyedropsimprovedaniridickeratopathy inpatientswith lightormoderateseverity. In thesepatients,useofautologousserumeyedropswassuperiortoconventionaltherapywithsubstitutetearsfor improvingtheocularsurfaceandthesubjectivecomfort[8].

Eyedropspreparedfromautologousserumarearelativenewtreatmentop-tionforsevereocularsurfacedisease.Itsupportsthemigrationofcornealepithelialcellsandthedifferentiationofconjunctivaepithelialcells.Meth-odological variations determine the biochemical properties and thus theknownepitheliotrophiceffectofserumeyedrops.


Effectivenessofserumtreatmenthasbeenprovenformanydiseases:chem-icaleyeinjuries,keratoconjunctivitissicca,superiorlimbickeratoconjuncti-vitis,recurrenterosionsyndromeandpersistentepithelialdefects.Aunifiedstandardofpreparingtheautologousserumeyedropshasnotbeenelabo-ratedandinvariouspublicationsdifferentmodesofpreparationofthesolu-tionhavebeenused.Itisimportanttodocumentindicationsforthistreat-mentappropriately,aswellastobecautiouswhilepreparingandusingthesolution[9].

Authors review showed themechanisms responsible formaintenance ofcornealhomeostasisaswellasthedevelopmentthemodesoftreatmentforvariouscornealdiseases.Theresidentcellsofthecornea-epithelialcells,fibroblastsandendothelialcellsalsoengageinmutualinteractionsthroughthenetworksystems.Inseekinganalternativetofibronectineyedrops,au-thorswereinvestigatingtheeffectsofapeptidecorrespondingtothesec-ondcell-bindingdomainoffibronectinoncornealepithelialwoundhealing.

Triptolideoritsderivativesarethuspotentialdrugsforthetreatmentofcor-nealulcerandwouldworkbyactingdirectlyoncornealfibroblastsratherthanbyinhibitingthesecretedenzymes(matrixmetalloproteinase)respon-sibleforcollagendegradation[10].

Theotherstudyoftheimpactoftopicaltreatmentwithautologousserumontheclinicalevolutionofpersistentcornealepithelialdefects,observeditseffectonthesquamousmetaplasiaincasesofdryeye.Autologousserumtreatmentaccelerateshealingandapplicationcausesaninvolutionofsqua-mousmetaplasia[11].

Autologousserumwaspreparedfromthepatients,dilutedto20%andusedsix to ten timesaday.TheconcentrationofvitaminA,epidermalgrowthfactorandtransforminggrowthfactor-betawasmeasuredat1weekand1month(storedintherefrigeratorand1monthand3monthsinthefreezer)[12],butwe,serumusedbypatientsinthisstudypreparedandstoredinadif-ferentway,itwasobtainedfromthepatientsanddilutedto50%andpatientswereinstructedtouseisonceevery2-3hours,butitwasstoredinrefrigera-toron4ºCforsevendays.

Authorsdeterminetheefficacyofautologousserumdropsinthetreatmentofsuperiorlimbickeratoconjunctivitis.Autologousserumapplicationcanbeusedasanalternativemodeoftherapyinthisandknowncornealpathology[13].

Authorsstudiedtheeffectoftopicalfibronectinonepithelialinjureshealingandulcerationinalkali-burnedtherabbitcorneas.Fibronectinaccelerated


thecompletesurfacere-epithelialization.Aprominentfibronectin-fibrinogenmatrixremainedonthesurfaceoffibronectin-treatedcorneas,presumablyaidingsurfacere-epithelializationanddecreasingcornealulceration[14].

Clinicalstudiesshowedavariableefficacyofserumapproach,butthepa-rameters for theproductionofbloodproductvariedsignificantly.Clottingtime,centrifugationanddiluentshavethesignificantimpactonthecompo-sitionandepitheliotrophiceffectsoftheserum[15].

Exposeshovedtheelaborationprocess:microbiologicalcontrolandeffec-tivenessofeyewashpreparedwiththepatient’sserumforthetreatmentofinjurecorneasofdifferentetiology.Theeyewashesgotreadyundersterileconditions,usingthepatient’sserumdilutedto20%withphysiologicsolu-tioninthetreatmentinseriouscasesofchemicalinjures,dryeye,cornealulceration[16],whoseexperiencewedonotshare.

Investigate thesterilityofnon-preservedautologousserumdrops inhos-pitalizedpatientswithpersistentcornealepithelialdefectswasconductedusingblood,chocolate,endow,andSabouraudagarmedia,thesterilityofautologousserumdropswasassessedonthedaybeforeapplicationandonthe4thand7thdays.Patientshadreceivedtopicalautologousserumtherapyandprophylacticantibioticdropsforatleast7days.Byadditionalapplicationofprophylacticantibioticdrops,infectionsmaybeavoidedevenifrefrigeratednon-preservedautologousserumisusedupto7days[17,18],whatauthorsappliedonpatientinthisstudy.

Asaconclusion,theapplicationofautologousserumeyedropshasproventobeeffective,practicableandsafetherapyinpatientswithpost-causomacornealpersistentepithelialdefects.

Usingserumtherapy, itwasmanagedto reducethe timeofhealing fromelevenweeks,whichwerenecessaryjustcoupleyearsago(before2010)tofour(maximumsix)weekstocompletehealingwhicharenecessarytoday.

References

1. Geerling G, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. A literature review and recommendations for their application. Ophthalmologe 2002; 99(12): 949-59.

2. López-García JS, García-Lozano I, Rivas L, Martínez-Garchitorena J. Use of autologous serum in oph-thalmic practice. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82(1): 9-20.

3. Jeng BH, Dupps WJ Jr. Autologous serum 50% eye drops in the treatment of persistent corneal epi-thelial defects. Cornea 2009; 28(10): 1104-8.

4. Chiang CC, Chen WL, Lin JM, Tsai YY. Allogeneic serum eye drops for the treatment of persistent corneal epithelial defect. Eye (Lond) 2009; 23(2): 290-3.


5. Kim KM, Shin YT, Kim HK. Effect of autologous platelet-rich plasma on persistent corneal epithelial defect after infectious keratitis. Jpn J Ophthalmol 2012; 56(6): 544-50.

6. Poon AC, Geerling G, Dart JK, Fraenkel GE, Daniels JT. Autologous serum eye drops for dry eyes and epithelial defects: clinical and in vitro toxicity studies. Br J Ophthalmol 2001; 85(10): 1188-97.

7. Kojima T, Ishida R, Dogru M, Goto E, Matsumoto Y, Kaido M, Tsubota K. The effect of autologous serum eye drops in the treatment of severe dry eye disease: a prospective randomized case-control study. Am J Ophthalmol 2005; 139(2): 242-6.

8. López-García JS, Rivas L, García-Lozano I, Murube J. Autologous serum eye drops in the treatment of aniridic keratopathy. Ophthalmology 2008; 115(2): 262-7.

9. Wilczyński M. The use of autologous serum in the treatment of the ocular surface diseases. Klin Oczna 2009; 111(10-12): 363-8.

10. Nishida T. The cornea: stasis and dynamics. Nihon Ganka Gakkai Zasshi 2008; 112(3): 179-212. 11. Alvarado Valero MC, Martínez Toldos JJ, Borras Blasco J, Almiñana Almiñana A, Pérez Ramos JM.

Treatment of persistent epithelial defects using autologous serum application. Arch Soc Esp Oftal-mol 2004; 79(11): 537-42.

12. Tsubota K, Goto E, Shimmura S, Shimazaki J. Treatment of persistent corneal epithelial defect by autologous serum application. Ophthalmology 1999; 106(10): 1984-9.

13. Goto E, Shimmura S, Shimazaki J, Tsubota K. Treatment of superior limbic keratoconjunctivitis by application of autologous serum. Cornea 2001; 20(8): 807-10.

14. Phan TM, Foster CS, Shaw CD, Zagachin LM, Colvin RB. Topical fibronectin in an alkali burn model of corneal ulceration in rabbits. Arch Ophthalmol 1991; 109(3): 414-9.

15. Liu L, Hartwig D, Harloff S, Herminghaus P, Wedel T, Geerling G. An optimised protocol for the produc-tion of autologous serum eye drops. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243(7): 706-14.

16. García Jiménez V, Veiga Villaverde B, Baamonde Arbaiza B, Cahue Carpintero I, Celemín Viñuela ML, Simó Martínez RM. The elaboration, use and evaluation of eye-drops with autologous serum in cor-neal lesions. Farm Hosp 2003; 27(1): 21-5.

17. Sauer R, Blüthner K, Seitz B. Sterility of non-preserved autologous serum drops for treatment of persistent corneal epithelial defects. Ophthalmologe 2004; 101(7): 705-9.

18. Salman IA, Gündoğdu C. Epithelial healing in experimental corneal alkali wounds with nondiluted autologousserum eye drops. Cutan Ocul Toxicol 2010; 29(2): 116-21.


Faktori rizika kod retinopatije prematuritetaMr sc. dr Dragica Jojić, Klinika za dječije bolesti, Univerzitetski klinički centar Republike SrpskeDoc. dr Vesna Ljubojević, Klinika za očne bolesti, Univerzitetski klinički centar Republike Srpske; Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci

Ključne reči: retinopatijaprematuriteta, terapijakiseonikom,faktori rizika,prevremenorođenadeca

Retinopatijaprematuriteta (ROP) jebolestokakodprevremeno rođenedecekojanastajeporemećajemvaskulogenihfaktorabitnihuregulisanjusazrevanja i razvojakrvnemrežeretine.ROPjemultifaktorijalnabolestidodatnirizikofaktorimogubiti:primenaoksigenoterapija,višeplodnatrudnoća,pol,produženamehaničkaventilacija,transfuzijakrvi,primenakortikosteroida,hiperglikemija,sepsa,slabopostnatalnonapredovanjeutežini,bronhopulmonalnadisplazija,nekrotizirajućienterokolitis,otvorenduktus arteriozus i intraventrikularna hemoragija. Najznačajniji faktorrizikaupatogeneziROP-asuniskagestacijskastarostimalaporođajnamasa(posebnoispod1000g)(1).Sapodizanjemnivoaneonatalnenege,svevišepreživljavajudecaniskegestacije imaleporođajne težineštopovećavaincidencuROP-aivodirazvojutežihoblikabolesti.Usvetuseprocenjujeda11,1%svihživorođenihčineprevremenorođenadecau2010.godini(14,9milionabebajerođenopre37nedeljetrudnoće),uzprisutanstalnitrendrastauvećinizemalja.ZemljeurazvojuprikazujuprisustvoteškogROP-akoddecesavišomgestacijom ivećomporođajnomma-som,dok visoko razvijene zemalje imajupreživljavanje izrazitonezreledece,veomamaleporođajnemase,akodnjihječešćateškaformaROP-a(2).IncidencaROP-avariraurazličitimpopulacijamairasama.UliteraturijevišeradovakojiukazujunavećuučestalostROP-akoddecemuškogpola.Muškipoljepovezansapovećanimrizikomprevremenogporođajaineonatalnogmorbiditetaimortaliteta(3).TakođejeopisanodajeROPneštočešćikoddecebeleraseuodnosunadecucrnerase.KontraverznojetumačenjekolikointrauterinizastojrastautičenarazvojteškogROP-a.Unekimstudijama,kaokodDarlowisaradnika,decasaintrauterinimzastojemrasta,četiriputasuuvećemrizikudarazvijuROPuodnosunadecurođenuodgovarajućegrastazagestaciju(4),dokdrugestudijenisunašlepovezanost.


Oksigeno terapija

Uticajvisokihkoncentracijakiseonikauarterijskojkrviidugotrajnaterapijakiseonikomjenajvišeispitivanipraćenfaktorrizika.Svaprevremenorođenadecaimajukontinuiranimonitoringperkutanevrednostiarterijskesaturacijehemoglobinakiseonikom(SaO2)pulsnimoksimetrom.Kiseonikseprimenju-jeuterapijiuvidukontrolisanepovećanekoncentracijeinspiratornogkiseo-nika.Kliničkimispitivanjemjepokazanodanijevažnasamoprimenavisokihkoncentracijakiseonikauudahnutomvazduhu,negoizasićenostkrvikis-eonikom, ali i uzrast novorođenčeta kada se primenjuje kiseonik. Fluktu-acijearterijskogpritiskakiseonika,hiperoksijaihipoksija,mogudovestidooštećenja kapilara retine, a dodatna ishemija stimuliše vazoproliferaciju.Castilloisaradnicipreporučujukodprevremenorođenedecedaseodržavaujednačeninivosaturacijeuciljusmanjenjahiperoksije,atobiznačajnouti-calonasmanjenjeteškogROP-a(5).Prekinuta jekliničkapraksaprimenevisokihkoncentracijakiseonika,aliseROPidaljejavlja,zatosuistraživanjabazirananaodređivanjuoptimalnognivoakiseonika.Hiperoksičnaizlaganjaporođenju,čakikratkotrajna,mogudovestidooksidativnogstresakojimožeuticatinaapoptozuismrtćelija.Zbogštetnihefekatahiperoksijepromenjenjestavokorišćenjudopunskogkiseonikaureanimacijinovorođenčadi.Natemeljusadašnjihsaznanja,akosezapočnereanimacijasobnimvazduhomuslučajupotrebeprimenjujesedodatnikiseonik(6).NedavnorandomiziranoistraživanjeBOOSTII jepokazaloda jeugrupidecesnižomsaturacijomkiseonika(85-89%)smanjenrizikrazvojateškogROP-a,ali jebiopovećanriziksmrtnogishoda(7).KoristećipodatkemetaanalizaSUPPORTiBOOSTIIstudijeinedavnopublikovanogkanadskogistraživanjapreporučujesecilj-nasaturacijakiseonikaurangu90-95%(8).Međutim,jošuveksemaloznakolikokiseonikanovorođenčetuzapravotreba,ilikolikojekiseonikasigurnodatiuprvihnekolikonedeljaživota.KliničkimispitivanjemjepokazanodapostojipovezanostsaturacijekrvikiseonikomipojaveROP-a,nižasaturacijakiseonika(70-96%)uprvimnedeljamaživotasmanjujerizikrazvojateškogROP-a,anakon32nedelje,visokasaturacijakiseonika(94-99%)smanjujeriziknapredovanjaROP-a(9).RezultatiovestudijevremenskisepodudarajusapatogenetskimfazamarazvojaROP-aigovoreupriloghipotezidavisokasaturacijakiseonika imarazličiteefekteurazličitimuzrastimakodprevre-menorođenedece.

Prevremeno rođena deca niske gestacije nemaju dovoljno surfaktanatatako da razvijaju respiratorni distres sindrom (RDS). Do sada provedenestudijenisuuspelepokazatiuticajprimenesurfaktantanasmanjenje in-cidenceROP-a(10).Čestosuudruženebolesti:bolesthijalinihmembrana,atelektaza,pneumonija,apnoičnekrize,plućnahemoragija.Zapostizanjeadekvante saturacija postoji potreba za korišćenjem viših koncentracija


kiseonika. Mehanička ventilacija primenjuje se kod prevremeno rođenedecesatežimoblicimaRDSkojisuzavisniodvišihkoncentracijakiseonikazapostizanjeadekvantesaturacija.Utokuprimenemehaničkeventilaciječešće su fluktuacije oksigenacije, prisutan je veći rizika od hiperoksije.StudijesupokazaledadužaprimenamehaničkeventilacijejepovezanasavećimrizikomzarazvojROP-a.Unedavnoobjavljenomradu,Finerisarad-nici(11)suprikazalinižuincidenceROP-aihroničneplućnebolestiprire-striktivnojprimenimehaničkeventilacijeprimenomneinvazivneventilacijepozitivnimpritiskom.

Anemijakodprevremenorođenedeceimadodatninepovoljanuticajnahi-poksijuretine,jersmanjujedopremanjekiseonikaretini.Uliteraturisenavodiuticajna razvoj teškogROP-a,primenavelikihvolumenadeplazmatisaniheritrocita tokomtransfuzije,kaoprimenavećegbroja transfuzijakrvi (12).Mada,nekiautorinalazedaanemijaiprimenapolitransfuzijanemaznačajazarazvojROP-a.Primenjujeselečenjesahumanimrekombinantnimeritro-poetinom(hrEPO)kakobisesmanjilapotrebazatransfuzijamakrvi.NađenesunjegovepovišenekoncentracijeuuzorcimastaklastogtelanovorođenčadisateškimROP-omito10putavišenegouserumu.UticajnjegoveprimenenapojavuteškogROP-ajeurazličitimstudijamarazličita.

Prenatalna i neonatalna infekcija

Razmatranojedaperi-ipostnatalnainfekcijakojaizazivaupalniodgovorkodprevremenorođenedecemožeuticatinaretinudarazvijeteškiROP-a.Jednahipoteza jedacirkulišući inflamatornicitikiniutičunaretinu.Cito-kiniimajusposobnostdamodelirajuangiogenezu:onimoguimatiianti-ipro-angiogenetskuaktivnost,kaoianti-ipro-inflamatornuaktivnost.Kor-diniranavremenskiiprostornaekspresijacitokinačinisedajeobaveznaivažnazanormalnirazvojretine.Kodprenatalneinfekcije,npr.horioamnio-nitisa,dolazidopovećanjaproteinavezanihzainflamacijukaoštosucito-kini,povezanajesapreterminskimporođajem,istotakoisapostnatalnimmorbiditetimakaoštosuintraventrikularnahemoragija,bronhopulmonalnadisplazija,nekrotizirajućienterokolitisiROP(13).Neonatalnaipostnatalnasepsa,kandidasepsamogupovećatirizikzarazvojROP-a.

Faktori rizika koji mogu da imaju uticaja na razvoj ROP

Slabopostnatalnonapredovanjeutežinisepojavilokaofaktorrizikazaraz-vojteškogROP-akodprevremenorođenedecepočetkomnovogmilenijuma.Binenbaumisaradnici(14)suusvomradupratilipostnatalniporastutežinii


utvrdilidadobronapredovanjeznačajnoredukujebrojdecesaROP-omkodvisokorizičnepopulacije.KaofaktorrizikazarazvojROP-ase ispitujese-rumskakoncentracija insulinusličanogfaktorrasta1(IGF-1)koji jevažansomatski faktor rasta koji korelira saporođajnommasom i gestacijskomstarosti (15). Usporen postnatalni rast uslovljava nizak nivo IGF-1 koji jeznačajanmarkerzanastanakteškogROP-a.

KontraverznasutumačenjaurazličitimstudijamauticajanarazvojROP-a,prenatalnog ili postnatalnog davanja glikokortikosteroida, višeplodnetrudnoće, trudnoćenakon in-vitro fertilizacije. Istraživanja su fokusirana inaulogugenetikezarazvojROP-a.StudijaHaiderisaradnikaprikazujedagenetskičinioci(mutacijagenazaNorrie-ovubolesti)možeimatiuloguupredispozicijinovorođenčetazaROPuzniskugestacijuiproduženuoksig-enoterapiju(16).Potrebnojedasebudućaistraživanjafokusirajunaidenti-fikacijispecifičnihgenskihfaktorauzpotencijalnespoljašnjefaktorerizika.

Faktori rizika koji nemaju uticaja na razvoj ROP

Izlaganjesvetlostipojačavametaboličkuaktivnostneuronalnihelemenataretineiimazaposledicustvaranjeslobodnihradikala.VelikamulticentričnaLIGHT-ROPstudijanijepokazaladaosvetljenjenaodeljenjimaintenzivnoglečenjautičenarazvojROP-a.Madajeprisutnotumačenjedatrebasmanjitiosvetljenjedo31.gestacijskenedelje,aizlagatisvetlostinovorođenčadkodkojihpočinjedaserazvijaROP-a(17).

Zaključak

Poslednjihgodinaprisutanjesvevećibrojprevremenorođenedeceniskegestacijeimaleporođajnetežine,njihovpostnatalnitokpratebrojnikomor-biditeti,zatojevažnoodreditištojemogućepreciznijesvefaktorerizikakojimogudautičunarazvojROP-a.Poznatojedaniskagestacija,malateles-namasanarođenju,dugotrajnodavanjedodatnogkiseonikasunajvažnijinezavisni prognostički faktora, ali ovi faktori nisu dovoljni. Rana identifi-kacijavisokorizičneprevremenorođenedecemožepružitineonatolozimaioftalmolozimamogućnostdasekorigujusadašnjioftalmološkiskriningkriterijumiidasefokusirajupregledisamonavisokorizičnunovorođenčad.Potrebnojeraditinaprevencijiprevremenograđanja,razumnokoristitiok-sigenoterapijuimehaničkuventilaciju.Takođejepotrebnaedukacijaosobljaopotencijalnimrizicimazbogizloženostikiseoniku,prihvatitiupraksidasekoristekontrolisaneilimitiranesaturacijekiseonikamereneprekopulsneok-simetrijeisveovozajednomožedaredukujeincidencuitežinuROP-a.


Literatura

1. Lundgren P, Kistner A, Andersson EM, et al. Low Birth Weight Is a Risk Factor for Severe Retinopathy of Prematurity Depending on Gestational Age. Vavvas D, ed. PLoS ONE. 2014;9(10):e109460.

2. Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, et al. International NO-ROP Group. Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: implications for screening programs. Pediatrics. 2005;115(5):517-25.

3. Jacobson L, Hard AL, Horemuzova E, et al. Visual impairment is common in children born before 25 gestational weeks-boys are more vulnerable than girls. Acta Paediatr 2009;98:261-5.

4. Darlow BA, Hutchinson JL, Henderson-Smart DJ, et al. Prenatal risk factors for severe retinopathy of prematurity among very preterm infants of the Australian and New Zealand Neonatal Network. Pediatrics 2005;115(4):990-6.

5. Castillo A, Deulofeut R, Critz A and Sola A. Prevention of retinopathy of prematurity in preterm infants through changes in clinical practice and SpO2 technology. Acta Paediatr. 2011;100(2):188–92.

6. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M. Resuscitation of Newborn Infants with 21% or 100% Oxygen: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology. 2008;94:176-82.

7. Stenson BJ, Tarnow-Mordi WO, Darlow BA, et al for the BOOST II collaborative group. Oxygen satura-tion and outcomes in preterm infants. A lower oxygen-saturation target decreases retinopathy of prematurity but increases mortality in premature infants. N Engl J Med 2013;368:2094-104.

8. Schmidt B, Whyte RK, Asztalos EV, et al. Canadian Oxygen Trial (COT) Group. Effects of targeting higher vs lower arterial oxygen saturations on death or disability in extremely preterm infants: a randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2111-20.

9. Colaizy TT, Longmuir S, Gertsch K, et al. Klein Use of a Supplemental Oxygen Protocol to Suppress Progression of Retinopathy of Prematurity. IOVS 2017; 58(2): 887-91.

10. Seger N, Soll R. Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome Cochrane Database Syst Rev. 2009;15:CD007836.

11. Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, et al. Early CPAP versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. N Engl J Med. 2010;362(21):1970–9.

12. Wang Y-C, Chan O-W, Chiang M-C, et al. Red Blood Cell Transfusion and Clinical Outcomes in Ex-tremely Low Birth Weight Preterm Infants. Pediatrics and Neonatology 2016; http://dx. doi. org/10. 1016/j. pedneo. 2016. 03. 009)

13. Sood BG, Madan A, Saha S, et al. Perinatal systemic inflammatory response syndrome and retinopa-thy of prematurity. Pediatr Res 2010;67:394-400.

14. Binenbaum G, Ying G-Shuang, Quinn GE, et al. A clinical prediction model to stratify retinopathy of prematurity risk using postnatal weight gain. Pediatrics, 2011;127(3): e607-614.

15. Lofqvist C, Andersson E, Sigurdsson J, et al. Longitudinal postnatal weight and insulin-like growth factor I measurements in the prediction of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2006; 124:1711.

16. Haider MZ, Devarajan LV, Al-Essa M, et al. Retinopathy of prematurity: mutations in the Norrie dis-ease gene and the risk of progression to advanced stages. Pediatr Int. 2001 Apr;43(2):120-3.

17. Raghuveer TS, Bloom BT. A paradigm shift in the prevention of retinopathy of prematurity. Neona-thology 2011;100:116-129.


Hitna stanja u oftalmologijiProf. dr sci Miloš Jovanović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Klinika za očne bolesti KCS, Beograd, Srbija

Abstract

Emergencies in ophthalmology are relevant to clinical but alsowithme-dikolegalaspect.Theclinicalsignificanceoftheseconditionscomesfromthefactthatonlyurgentdiagnosisandurgentimplementationofadequatetherapycanensurethepreservationofvisionindiseasedeye.Medicolegalcharacterimpliestheexistenceofpossiblelegalresponsibilityofthetreatingphysician,ifthesepatientshasnotbeentimelydiagnosethediseaseanddidnotconductappropriatetherapy.Ophthalmologicalconditionspriorityresponseinclude:ocularinjury,acuteglaucoma,occlusionofthecentralretinalartery,orbitalcellulitis,cavernoussinusthrombosis,endophthalmitis,retinaldetachmentandtoxiccauseofblindness.Ophthalmologicalconditionsofthesecondlevelemergencyconsistingof:acuteinflammationofthelacrimalglands,acuteinflammationofthelacri-malbags,hordeolum,conjunctivitis,bacterialcornealulcer,viralkeratocon-junctivitis,acutecornealhydrops,spontaneoushyphema,hemophtalmos,uveitis,retinalbleeding,occlusionofthecentralretinalvein,andinflamma-tionoftheopticnerve.Foreachoftheseophthalmicconditioninbothgroupsofurgency,thereisaspecialtreatmentprotocolthatmustbefollowed.

Key words:emergency,ophthalmology,treatment

Uvod

Kadasegovoriohitnimakutnimstanjimaumedicini,ondasemislinaonaoboljenjailipovredekojezahtevajuneodložnehitnedijagnostičkeiterapijskepostupke radi spašavanja života pacijenta.Međutim, pojamhitnih stanjauoftalmologijisedoneklerazlikujeodtoga.Naime,nepostojioboljenjenipovredaokakojimjeneposrednougroženživotpacijenta.Postoje,međutim,situacijekojeozbiljnougrožavajuoko,štozaposledicumožeimatigubitaknjegovefunkcijevidailigubitakifunkcijevidaianatomskigubiitakokakaoorgana.

Kadasepacijentijavelekaru,uplašenizbogiznenadnogdešavanjanaoku(ilinaočima),razlozizatomogubitinekiodsledećihsimptoma:boluoku,


iznenadnipadvida,iliistovremenoprisustvoobaovasimptoma.Simptomisečešćepojavljujusamonajednomoku.Ponekadasemogusrestibolipadvidanaobaokaistovremeno.

Oftalmološka stanja prvog reda hitnosti

Oftalmološkimstanjimaprvogredahitnostipripadaju:povredeoka,akutnian-gularniglaukom,okluzijaarterrijecentralisretine,celulitisorbite,trombozaka-vernoznogsinusa,endoftalmitis,ablacijaretineirazličititoksičniuzrocislepila.

Kadasuupitanjupovredeokaondatrebaimatiuvidudajepovređenookokojejedotadabilonormalno,okonakojejepacijentdobrovideo.Zbogtogapostojivelikouznemirenjepacijenta, ili roditeljaakose radiopovrediokakoddece.Od lekaraseočekujehitna intervencija, aod te intervencijeseočekujedapacijentponovodobrovidi,kaoiprepovrede.Nažalost,tonijeuvekmogućejersupovredeokanekadateškeiostavljajutrajneposlediceumanjenjailičakgubitkavida.Iztograzloga,sapacijentomiliroditeljimakodpovređenedece,trebapažljivoalivrlodetaljnorazgovaratiiupoznatiihsasituacijomnapovređenomokuiomogućemkrajnjemishodutepovrede12.

Poprirodi stvari, zapovredeseuvekvezujebol.Međutim,očna jabučicanemapodjednakusenzitivnuinervacijuusvimsvojimdelovima,takodaipo-jedineteškepovredeokanemorajubitipraćenebolom.Ukolikosuoperacijeneophodneondaseoneradeposvimprincipimamikrohirurgije(slika1).

Slika 1. Penetrantne povrede očne jabučice


Akutni angularni glaukom je jedno od najukutnih stanja u oftalmologiji.Klinička slika je urgentna jer intenzivan bol nastaje kao „grom iz vedrogneba“,apostojiidrastičanpadvidanazahvaćenomoku3.Pružanjeterapijejeurgentnojertrajanjetakoakutnopovišenogintraokularnogpritiskamožedovestidotrajnoggubitkavida(slika2).

Okluzijacentralneretinalnearterijesekarakterišesatrikardinalnaznaka:izn-enadangubitakvida,bezbolova,okobelomirno.Običnonastajekaoposledi-canekogopštegvaskularnogoboljenja.Lečenjejeurgentnoalinajčešćebezznačajnoguspeha.

Celulitis orbite predstvalja infektivno zapaljenje sadržaja očne šupljine.Običnonastajekaoposledicaširenjazapaljenskogprocesa izokolnihsi-nusailiposlepovredapredelaorbite.UpočetkujetonegnojnozapaljenjepraćenoblažomkliničkomslikomusmislucrvenilaIotokakapaka,konjunk-tivalnehiperemije,uzpostojanjeblažegbolapripokretanjuočnejabučice.Kasnije,akosesprovodinedovoljnoilineadekvatnolečenje,dolazidonas-tankaflegmoneorbite,štopredstavljagnojnuupalusadržajaorbite.Kliničkizancisukrajnjeozbiljniipacijentodajeutisakteškogbolesnika.Flegmonaorbiteje jednoodretkihoboljenjaokakodkogjeugroženživotpacijentajersegnojniprocesmožepropagiratiukranijumidovestidotrombozeka-vernoznogsinusaidoencefalitisa.Zatojelečenjeurgentnoisprovodisesistemnomprimenomvisokihdozaodgovarajućihantibiotikaidrugomtera-pijom.

Slika 2. Akutni angularni glau-kom


Trombozakavernoznogsinusanastajekaoposledicahematogenogširenjainfekcije iz nekog udaljenog žarišta organizma, grla, sinusa ili iz orbite.Započinje unilateralno ali se bitno proširuje i na drugi kavernozni sinus ispuštainadrugookoiorbitu.Radiseoozbiljnojbolesti,abolesnikježivotnougrožen.Lečenjejeurgentnoiulečenjuučestvujetimlekaraneurohiruirg,oftalmolog,otorinolaringologiinternista.

Endoftalmitispredstavljagnojnuupaluunutrašnjegsadržajaočnejabučice.Najčešćenastajekaoposledicaotvorenepovredeočnejabučiceilipostop-erativno,nakonnekihodintraokularnihoperacija.Kliničkaslikajedramatičnai karakteriše se postojanjem jakog bola u oku, padom vida, crvenim inatečenimkapcima,hemozomkonjunktive,edematoznomrožnjačom,gubit-komcrvenogrefleksa.Lečenjeantibioticimaširokogspektratrebazapočetiodmahčimseposumnjanaendoftalmitis,prenegoštoizolujemouzročnik45.

Ablacijaretinepredstavljaodlubljenjeretineodsvojepodloge,anajčešćesejavljaiznenadabeznekogposebnoguzroka.Zavisnoodtogadalijeablaci-jomzahvaćenamakula,postojiiumanjenjevidneoštrine.Rešavaseoperaci-jomistogapripadahitnimstanjimajerhitnaoperacijaomogućujeočuvanjefunkcijevida6.

Veliki broj različitih organskih ili neorganskih materija mogu dovesti dooštećenjavida.Spomenućemosamoneke:metanol,halogeniugljovodoni-ci,arsen,olovo.Oštećenjevidamožebitiizazvanoinekritičnomupotrebompojedinih lekova: etambutol, izonijazid, hloramfenikol, amidaron, penicila-min,vinkristinpačakisalicilata.Metanoljeodposebnevažnostizalekarauhitnojslužbi, jerpored togaštodovodidoslepilanaobaoka,direktnougrožavaiživotpacijenta.Nephodnajeurgentnaterapija,a lečenjepaci-jentasesprovoditimski.

Oftalmološka stanja drugog reda hitnosti

Uoftalmološkastanjadrugogredahitnostipripadaju:akutnozapaljenjesu-znekesice,akutnozapaljenjesuznežlezde,hordeolum(čmičak),akutnikon-junktivitisi,bakterijskiulkusrožnjače,virusnikeratokonjunktivitis,akutnihi-dropsrožnjače,spontanahifema,hemoftalmus,uveitis,retinalnokrvarenje,okluzijacentralneretinalneveneIzapaljenjeoptičkognerva7.

Zajedničkozasvaovaoboljenjajedanjihovkrajnjiishodlečenjanijeudi-rektnojzavisnostiodurgentnosprovdeneterapije.Trećinaodnjih(akutnozapaljenjesuznekesice,akutnozapaljenjesuznežlezde,hordeolum,kon-junktivitisi)nijepraćenamogućimsmanjenjemvidnanazahvaćenomoku,


dokkodostalih,akoselečenjenesprovedenaadekvatannačinmožedoćidosmanjenjavidanazahvaćenomoku.Prvutrećinuoboljenjamožetretiratiusvojojambulantiilekarneoftalmolog,odnosnolekarurgentnemedicine.

Greške koje treba izbegavati pri zbrinjavanju bolesnika sa oftalmološkim poremećajima

Pojedini lekovi za lokalnu upotrebu (kapi, masti) u oftalmologiji moguispoljitištetnodejstvonaoko.Lokalnianesteticiuvidukapi(najčešće1%tetrakain)sublagotvorniumnogimsituacijamakadakodpacijentapostojijakbolzbogaficiranostirožjače.Međutim,dužaupotrebatihlekovadovodidoisušivanjapovršinerožnjačepazaposledicuimakeratopatiju.Iztogra-zlogalokalnianesteticisenikadaneprepisujupacijentunareceptvećseprimenjujuuambulantiodstranelekara.

Midrijaticitakođemoguispoljitisvojštetanefekatkodpacijenatasauskimprednjekomornimuglom idovodedonastankaakutnogangularnogglau-coma.Iztograzlogamidrijaticisenekoristekodpacijenatakodkojihpostojiuzanikomorniugao,odnosnokodkojihpostojipredispozicijazanastanakangularnogglaucoma.

Primenakortikosteroidatakođemožedaispoljisvojnegativniefekat.Dužaprimena kortikosteroida od dve nedelje, kod pojedinih pacijenata, možedovestidoskokaintraokularnogpritiska,odnosno,donastankasekundar-nogsteroidnogglaucomaIirevezibilnogoštećenjapapilevidnogživca.

Ukolikopostojeotvorenepovredeočnejabučiceondanetrebauokodavatiantibiotike,nitibilokojedruge lekove,uvidumasti.Razlogzato jeprodi-ranjemastiuunutrašnjostočnejabučiceiispoljavanještetnogdejstvanaunutrašnjostokatemasnepodloge,kojaseuztoiteškouklanja.

Opasnost za oko posebno predstavlja upotreba zagađenih preparata zaoči.Tojeposebnoopasnoakosetipreparatiupotrebljavajuutokuintra-okularnihoperacijailipostoperativnokodpacijenatasatomvrstomsprove-denihoperacija.Nekadaiidealnosprovedenaoperacijaupostoperativnomtkumožebitikompromitovanaendoftalmitisomkaoposledicomkorišćenjainficiranihkapi8.

Literatura

1. McGwin G. Owsley C. Incidence of Emergency Department Treated Eye Injury in the United States, Arch Ophthalmol 2005;123:662-666.


2. Jovanović M, Stefanović I. Mechanical injuries of the eye: incidence, structure and possibilities for prevention – II. Vojnosanit Pregl 2010;67;983-990.

3. Cvetković D. Prilog kliničkoj slici akutnog glaukoma, Acta Ophthalmol Jug 1974;12:248-252. 4. Barry P, Cordoves L, Gardner S. ESCRS Gudelines for prevention and Treatment of Endophthalmitis

Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions 2013. 5. Reynolds DS, Flynn NW. Endophthalmitis after penetrating eye trauma. Curr Opin Ophthalmol

1997;8:32-38. 6. Sun JK, Young LHY. Retinal detachment. In Albert DM, Miller JW, Azar DT, Blodi BA. Eds.

Albert&Jakobiec Principles and Practice of Ophthalmology-Philadelphia: Sounders; 2008; chap 182. 7. Jovanović M. Hitna stanja u oftalmologiji, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd,

2015. 8. Friling E, Lundrstom M, Stenevi U, Montan P. Six-years incidence of endophthalmitis after cataract

surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013;39:15-21.


Vitreoretinalna hirurgija u tretmanu povreda okaProf. dr. Vahid Jusufović, Univerzitetsko klinički centar Tuzla, Klinika za očne bolesti, Bosna i Hercegovina

Sažetak

Povrede oka predstavljaju jedan od najznačajnijih uzroka sljepila i slabo-vidostiusvijetu.Procjenjujesedajeoko1.6milionaljudiusvijetuslijepoidodatnih2.3milionaslabovidnousljedposljedicapovredaoka.Navedenipo-daciukazujunaznačajglobalnogproblemapovredaokainjihovihposljedicanasavremenodruštvouopšte.Navrijemeposavljenadijagnozainavrijemeobavljentretmansuključuspjehazadobivanjedobrihanatomskih i funk-cionalnihrezultata.Vitrektomijajejednaodnajsloženijihmikrohirurškihop-eracijaoka.Čestojeijedinaterapijamnogihbolestizadnjegsegmentaoka,uključujućiitrauma.Operacijavitrektomijezahtjevavrsnoghirurga,primjenuvrlospecifičnoginstrumentarijumakaoisavremenuvisokuspecijaliziranuopremu,dabiseuspješno izvela.Upravouspješno liječenjepovrijeđenogoka,jeodređenoovimfaktorima.Vitreoretinalnahirurgijapokazalasekaonajučinkovitiji metod u liječenju najtežih povreda oka. Ovakav pristup jenužankodtraumatskihablacijaretine,traumatskog„macularhola“,intraoku-larnihstranihtijela,traumatskogendoftalmitisa,luksacijeipotonućasočivailiintraokularnogsočivakaoikodvitreoretinalnihkrvarenja.IakotehnikaitehnologijanapredujupovredeokaidaljepredstavljajujedanodnajvećihproblemauoftalmološkojhirurgijiširomsvijetapatakoiuBosniiHercegovini.Liječenjejeveomakompleksnoimogućedaseradisamouvisokospecijalizovanimustanovama.Iskustvenosemožedonijetizaključakdavelikiprocenatpovredaokaukonačnomtretmanuzahtjevaintervencijuvitreoretinalnoghirurgaidaoperacijanaprednjemsegementunijedovoljnazauspješantretmanpovredaoka.

Ključne riječi: povredeoka,vitreoretinalnahirurgija,tretman

Uvod

Povredeokapredstavljajujedanodnajznačajnijihuzrokasljepilaislabovid-nostiusvijetu.Procjenjujesedajeoko1.6milionaljudiusvijetuslijepoido-datnih2.3milionaslabovidnousljedposljedicapovredaoka1.Skoropolovina(48%)svihokularnihpovredadešavasekodosobaizmeđu18i45godina.Oko25%svihpovredasedešavakodmlađihod18godina,dok27%povreda


dešavasekodstarijihod45godina.Istraživanjaširomsvijetapokazalasudauosobemuškogspolačeščeizloženapovredama2,3.

Prilikom klasifikacije zbrinjavanja povreda oka, potrebno je koristiti stan-dardizovanedefinicijepojmovavezanihzapovredeoka.Još2002.godinepredloženo je da se koristi BETT- Birmingemska Terminologija OkularneTraume(eng.BirminghamEyeTraumaTerminology)4.BirmingemskomTer-minologijomOkularneTraume(BETT)mehaničkepovredeokasupodijeljeneuotvorene izatvorene,aonesudaljepodijeljenenakontuzionepovrede,lamelarnelaceracijeodnosno,penetrantnepovredesaibezintraokularnogstranogtijela,peforatvinepovredeirupturubulbusa.

Vitrektomija

Prvipočeciparsplanavitrektomije(PPV-a)vezanisuRobertaMachemer-akoji još1971.Godinepredstavlja17gaugesistem(1,5mmdiameter).Već1974.GodineConnorO´MalleyiRalphHeintzpredstavljajumanjisistemod20gauge(0,9mmdiametar),kojijeomogućavaosklerotomijesa3portakojećekasnijepostatistandardmodernogPPV-a.Sistemod25gaugapredstav-ljenje2002.godineodstraneFujia,a2005.godineEckardtkoristi23gaugesistem(0,7mmdiametar).StanleyChangjebioprvihirurgkojipočinjesakombinovanimradom.Sotkrićem25Gminimalnoinvazivnevitreoretinalnehirurgijeomogućenojeizvođenjezahvatanastražnjemsegmentuokakrozspojnicu i rezovenaskleriod055mm.Prednostioveoperacijesumanjaupalnareakcija,većikomforzabolesnikateskraćenovrijemeoperativnogzahvata.Tokom2010.godineOshimajepredstaviojošimanjeinstrumenteod 27 gauga (0,4 mm diametar). Vitrektomija je jedna od najsloženijihmikrohirurškihoperacijaoka.Čestojeijedinaterapijamnogihbolestizadn-jegsegmentaokauključujući ikodrazličitihtraumaoka.Operacijavitrek-

Dijagram broj 1. BETT klasifikacija


tomijezahtjevavrsnoghirurga,primjenuvrlospecifičnoginstrumentarijumakaoisavremenogvisokospecijalizovanogaparatadabiseuspješnoizvela.

Vitrektomijaseizdvodikrozdvamalaotvoranaskleriupredjeluparsplana(3,4-4,5mmodlimbusarožnjače),pomoćupneumatskognožićaiuzpomoćendoiluminacije,tesenatajnačinuklanjapatološkisupstrat5.

Stavovi Američke Akademije Oftalmologa (eng. American Academy ofOphthalmology–AAO)suda jeparsplanavitrektomija (PPV)nužnakodsljedećihstanja:• Traumatskogendofltalmitisa;• Intraokularnihstranihtijela;• Traumatskeablacijeretine;• Perforativnihpovredeoke;• Traumatskih“macularhole”• Vitreoretinalnihkrvarenja;• Luksacijeipotonućasočivailivještačihintraokularnihsočiva(IOL);

Učestalosttraumatskogendoftalmitisaješiromsvijetaupadujerseobavez-noširomsvijetapatakoiuBosniiHercegovinikoristeantibioticipreoperativ-no.Endofalmitisjeveomaopasnakomplikacijanakonotvorenepovredeoka.Kodsvihpenetrirajućihpovredaokaučestalostendoftalmitisasekrećeod2do7%6.Uprkosnapredku,prognozakodtraumatskogendoftalmitisajeidaljeloša.Prognozajelošazbogvisokovirulentnihmikroorganizamakaoizbogodgađanjaoperativnogzahvata.Takođerprimjećenojedaseendoftalmitisčešćejavljakodpovredasaintraokularnimstranimtijelomnegokodpovredabezintraokularnogstranogtijela6.Incidencatraumatskogendoftalmitisagdjestranotijelonijeizvađenokrećeseod5%do30%.Uretrospektivnojstudijikojajeobuhvatala589očiju,kod7,5%pacijenataserazvioendoftalmitis7.Pre-madostupnimpodacimaAAOkodpenetrantnihpovreda,utvrđenojedaseintraokularnastranatijelanalazeuprocentuido41%.Zbogvelikemogućnostinastankaendoftalmitisa,pravovremenitretmanjepresudan.Vrijemeinačinekstrakcije intraokularnog stranog tijela ovisi o njegovu sastavu, veličini,

Slika 1. Debljine vitrektoma


smještajuitoksičnosti.Metalnastranatijelapotrebnoještoprijeodstranitizbogveliketoksičnosti.Uidealnimuslovimastranatijelapotrebnojeodstra-nitiurokuod24h.Većinustranihtijelaodželjezaibakra,kaoivelikih,oštrihstranihtijelatrebaizvaditiizokaštoprije.Stranatijelaodnehrđajućegčelika,aluminija i olova sumanje toksična, pa je imoguća odložena ekstrakcijaodnosnovitrektomijaupovoljnijimuvjetima.Plastičnaistaklenastranatijelamogusetakođerizvaditikroz7-14dana.Hitnavitrektomijajenužnakodsvihtoksičnihiegzogenihbiološkihstranihtijelagdjejeopasnostodpojaveend-oftalmitisavrlovelika.Uslučajevimaruptureiliablacijemrežnicejeapsolutnoindiciranavitrektomija.Nakonkompletnevitrektomijeeventualneruptureiliablacijuretinetrebatretiratiplombomiliunutrašnjomtamponadompomoćuplina.Premadostupnimpodacimatraumatskeablacijeretinečine10do40%svih ablacija retina8. Predpostavlja se da je učestalost javljanja traumskeablacije0,2/10.000osoba.Ablacijaretinesejavljakod30%svihpovredaoka,kakootvorenihtakoizatvorenihpovredaoka.Većinatraumatskiablacijaret-inedešavasekodmlađihosobakojesudoživilepovredunaradnommjestu.Upravonamjeparsplanavitrektomija jeomogućiladaimamoboljerezul-tatenakontraumatskeablacijeretine.Traumatskimacularholenijerijetkostnakontraume,posebnokodmlađihosoba.Macularholesejavljakod1.4%pacijenatasazatvorenompovredomokaikod0,15%pacijenatasaotvore-nompovredomoka9.Prognozaitretmanjeindividual.Postojirelativnovisokastopasponatnihzatvaranjamacularhole.Uzadnjevrijemevitrektomijaimaveomavažnuuloguutretmanumacularhole.TrenutnistavovisudaseuradiPPVsatriporta,potompeelingmembranaitamponadasagasom.Povredajejedanodvodećiuzrokvitreoretinalnogkrvarenja,akodmlađihosobatrau-majevodećiuzrokvitreoretinalnogkrvarenja.Odsvihvrstavitreoretinalnihkrvarenjanjih12-19%suposljedicatraume10.

Različitasumišljenjatejepotrebnodasesvakompacijentupristupiindi-vidualno.Još1979.godineRyaniAllensuutvrdilidajeidealnooperacijuraditiu rasponuod4do10dananakonpovrede.Naosnovupodatakaostanjupovrijeđenogoka(endoftalmitis,zaostalointraokularnostranotijelo,traumatskakataraktaufazibubrenjaidr.),kaoinaosnovuizvršenihpregle-da(funkcijavida,ultrasonografija,dr.)postojiklasičnapodjelaparsplanavitrektomijuna:hitnu(unutarnekolikosati),akutnu(1–3dana),ranu(2–6sedmica)ikasnu(poslje6.sedmica)5.

DokjeKuhn2014.godineobjasniodapostoje4mogućeopcijekadaćeseraditioperativnizahvat:• ranamogućnost(2-4dananakonpovrede);• odgođenamogućnost(5-7dananakonpovrede);• kasnamogućnost(8-14dananakonpovrede);• jakokasnamogućnost(poslije2sedmice).


Iskustvo na UKC Tuzla

GodišnjeuuKlinicizaočnebolesti,UniverzitetskoKliničkogcentrauTuzlisvake godine hospitalizira prosječno oko 50 pacijenata zbogmehaničkihpovreda.SvimpacijentimanaUKCTUZLAsapovredomokonakonprijemaubolnicuordiniranaseobaveznolokalna,apopotrebiisistemskaodnosnointravenska iliperoralnaantibiotskaterapija.Kodpacijenatasaotvorenimmehaničkimpovredamaokaikodpacijenatasazatvorenimpovredamaokagdjeseevidentiranarušavanjeintegritetatkivaokailiokolnihstrukturaokanakoninicijalneprocjenevrsteitežinepovredeokadaljeseplaniraoperativ-nizahvatpovrijeđenogokaulokalnojiliopštojanesteziji.Prilikomsaniranjaotvorenihpovredaokagdje jeutvrđenapotrebazaprimarnimsaniranjempovredeusmisluzatvaranjeraneiočuvanjaintegritetaoka,poprijemuubol-nicuobaveznoseuradeosnovnelaboratorijskeanalizekrvi,urina,elektrokar-diogramiRTGsnimakorbiteipluća,uzobavezanpregledspecijalisteinternemedicineispecijalisteanestezije,azatimseuradioperativnizahvatuopštojanesteziji.Ukolikojeprocjenjenoneophodnimkodpojedinihpacijenatana-knadnoseurade i dodatnioperativni zahvatekstrakcije katarakte ili parsplanavitrektomije.NaUniverzitetskoKliničkomCentruuTuzli,svelikimus-pjehomvitreoretinalnihirurzirješavajusvevrsteokualrnihtrauma.Određenibrojvitreoretinalnihoperacijauradiseneopsrednopopovrijeđivanju(izmed-ju4-12h),doknajvećibrojvitreoretinalnihoperacijauradiseuperioduod7do15dananakonpovrede.VelikibrojpacijenatakojijehospitalizirannaUKCTuzlajezadobioozljeduokarukovanjemalatomkodkuće,navikendiciilinarandommjestu,takodasedobardiotihozljedamogaospriječitiupotrebomzaštitneopreme.

Reference

1. Negrel AD, Thylefors B. 1998. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol. 5:143-1692. Kinderan YV, Shrestha E, Maharjan IM, Karmacharya S. 2012. Pattern of ocular trauma in the Western

Region of Nepal. Nepal J Ophthalmol. 4(7):5-9. 3. Northey LC, Bhardwaj G, Curran S, McGirr J. 2014. Eye Trauma Epidemiology in Regional Australia.

21(4):237-246. 4. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. 2004. The Birmingham Eye Trauma Terminology system

(BETT). J Fr Ophtalmol. 27(2):206-210. 5. Vukosavljević M. Vojnosanit Pregeld 2005; 62(7-8);519-523. 6. Brinton G S et al: Post traumatic endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1984; 102: 547-5507. Chaudhry, I. A. et al. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:181–186. 8. M. W. Balles, “Traumatic retinopathy, ” in Principles and Practice of Ophthalmology, D. M. Albert and

F. A. Jakobiec, Eds. , vol. 2, pp. 1029–1031, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 1994. 9. F. Kuhn, R. Morris, C. D. Witherspoon, and L. Mann, “Epidemiology of blinding trauma in the United

States Eye Injury Registry, ” Ophthalmic Epidemiology, vol. 13, no. 3, pp. 209–216, 2006. 10. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997;42:3-39


OCT angiografija u svakodnevnoj kliničkoj praksiDoc. dr Sanja Sefić-Kasumović, dr Aida Kasumović, Očna poliklinika „Dr Sefić“ Sarajevo

Abstract

In the past couple of years optical coherence tomography angiography(OCTA)hasbecomethemaintoolinevaluationandmanagementofretinaldiseases ineverydaypractice.Thenon-invasivenatureof thetestand itsabilitytoshowimagesofintraocularstructuresinvivowithveryhighreso-lutionoffersanincredibleamountofinformationconnectedtothepresentlevelofneovascularchangesinmaculardiseasesandglaucoma.Itprovidesstructural,histologicalandbloodflowinformationatthesametime.Itisuse-fulfordetection,qualificationandquantificationofmacularandopticnerveheadpathology.NoneofothermachinesortestswealreadyusecanshowpathologyasbrilliantlyasOCTAcan.Opticalcoherencetomographyangiog-raphy(OCTA)isanewnon-invasiveimagingtechniquethatemploysmotioncontrastimagingtohigh-resolutionvolumetricbloodflowinformation.Theuseofthesplit-spectrumamplitudedecorrelationangiography(SSADA)al-gorithmimprovesthesignaltonoiseratioofflowdetection;thustheapplica-tionofthisalgorithminOCTAcanassistvisualizationretinalvascularmesh-work.OCTAoffersmanyadvantages;thebiggestoneisimprovingpatient’scarebydecreasingdiseasemorbiditythroughprevention,earlierdetectionandpromptintervention.Itiseasiertofollowupthetherapycurveafteranti-VEGFtherapydaybyday.Furtherstudiesarerequiredinlargernumberofeyestoinvestigatetheassociationbetweenretinalflowcompromiseanditsinfluenceonretinalpathologies.

Ključne riječi: OCTA,OCTangiografija,retina

Optičkakoherentnatomografijaangiografija(OCTangiografija,OCTA)pred-stavljanovuineinvazivnudijagnostičkumetodukojaomogućavaregistracijupokretnihkontrastnihslikamikrovaskularnecirkulacije.Temeljisenadvijepatentiranetehnologije:angiografijidekorelacijeamplitudepodijeljenogspe-ktra(SplitSpectrumAmplitudeDecorrelationAngiography–SSADAproto-kol) itehnologijikorekcijepokreta(MotionCorrectionTechnology–MTC).KompanijaOptoVuelansiralajeprviOCTAsistem,AngioVue,naXXXIIKon-gresuhirurgakatarakteirefraktivnehirurgijeuLondonu2014.godine.DanasOCTangiografijapredstavljasastavnidiodijagnostičkeoftalmološkeprakse.OptoVue je razvilanovi,neinvazivninačinmikrovaskularnogsnimanja ivi-


zualizacijekrvnihsudovakojiomogućavanjihovu identifikacijuuzpomoćdetekcijekretanjacrvenihkrvnihćelija,eritrocita,krozmrežukrvnihsudova.AngioVuesistemtokomobradebilježislikumakuleilividnogživcarazličiteveličinezamanjeod3sekunde.Slikeseprikupljajuunizutesenaknadnoprovodikorekcijapokretaradiuklanjanjasakadičnihartefakata.Segmentaci-jauslojevevršiseautomatskiradiidentifikacijeprotokanamjestuinteresa,testogadozvoljavapraćenjepatološkihstanjanarazličitimdubinama.Zarazlikuoddosadašnjihtradicionalnihangiografskihtehnika,pomoćuAngi-oVuesistemadobijasedubokaciljnaslika,tejeomogućenasegmentacijaiizolacijaodređenihslojevaretineuzvisokurezolucijuslike.OCTAprikazujevaskularnestruktureretineinvivobezupotrebekontrasta.Slikajasnoprika-zujekrvniprotokželjenogdijelaidebljinepresjekaretineutrenutkusnimanja.VažnojeshvatitidaseinformacijedobijeneOCTAprotokolomrazlikujuodonihkojesudobijenefluoresceinskomangiografijom (FA).FAkoristi kon-trastnubojuzavizualizacijuzidakrvnogsuda.AngioVuesistemreagiranakretanjekrvnihćelijatenatajnačindetektiraprotok,anezidkrvnogsuda.AngioFlowsnimanjejebrzo,nezahtijevapripremunitiširenjezjenicatetrajenekolikominuta.Jasnoseprikazujukapilarneabnormalnosti.Nemacuren-ja,magleimrljapasuslikepretjeranooštreiprevišesuhe.OptoVuekoristiAvantisistem,brzSD-OCTsistemzaobraduslike,kaoosnovuplatformezaAngioVuesistem.OCTAprogramdozvoljavasnimanjeretinesatriuvećanja:3x3mm,6x6mmi8x8mm,doksepapilamožesnimatiuvećanjem3x3mm,4.50x4.50mmi6x6mm.Retinajesastavljenaodtrivaskularnemreže,jednepovršinskeidvijeduboke.OCTAsistemdvijedubokevaskularnemreženemožeprikazatiodvojeno,teihprikazujekaojedinstven,uniformnisloj.Super-ficijalnavaskularnamrežajegrađenaodmnogobrojnihkapilaralinearnogra-sporedakojiformirajumrežupremafoveiteformirajugornjeidonjekapilarnearkade.Kapilarisuraspoređeniipovezaninatajnačindaformirajupravilnučipkastu ilipaučinastumrežuokocentralne foveolarneavaskularne regijekružnogoblika (FoveolarAvascularZone-FAZ).Dubokavaskularnamrežaunutarnjeretinesastojiseodgustoraspoređenih,sitnih i jakorazgranatihkapilarakojipraterasporedsuperficijalnemrežetesuizmeđusebepovezanitankimhorizontalnimvezamaianastomozama.MrežajepravilnaisežedoFAZ-a,kaoisuperficijalna.AngiografijomsetakođerprikazujeislojvanjskeretinekojajeavaskularnainasliciOCTAseprikazujekaotamnazonabezkrvnihsudova.Ovajslojpredstavljadioslikenakojemsenajčešćevidear-tefaktiradirefleksijeprotokaunutarnjihslojevaretine.Artefaktiprotokauk-lanjajusepost-procesingsoftverom.Horiokapilarnislojpokazujeslivenipro-toklobularno-zrnastestrukturekojujeteškoprepoznatijerjegustaizbijenaumakuli.Osimšto jeOCTAkorisnadijagnostičkametodazavizualizacijuvaskularnihpromjenaretine,dajemogućnostiangioanalitike.Angioanalitikapredstavlja razvijensoftverkojidajedodatnemogućnostiukvantifikaciji iprocjenipatološkihstanjaretine.Podacisepohranjujuimoguseiznovapo-


navljatiiporeditiradikontroleprogresijepatološkihpromijenailiefikasnostiterapije.Angioanalitikanamomogućavamjerenjeianalizuregijasaibezpro-toka,prikazujegustoćukapilarnihmrežaikvantificiraveličinuiizgledFAZ-a.Regijeprotoka(Flowarea)predstavljavrstumjerenjakoja jeodposebnoginteresazapraćenje razvojaneovaskularnemembraneuslučajevimakojisutretiranianti-VEGFterapijomilisteroidima.Ispitivačtrebajasnoodreditigranicuanaliziranogsegmentakojisoftverautomatskiidentificiraiizračunaprotokutojregiji.Svisepodacipohranjujuradipoređenjaianalize.Regijebezprotoka(Nonflowarea)iliregijesaispadomuprotoku(Vasculardropoutarea)predstavljajupodručjavaskularnogoštećenja,ishemijeilivaskularnogdropout-a.Tačnooznačavanje,mjerenjeipoređenjeregijabezprotokadajenovemogućnostiupraćenjuishemičnihretinopatija.SSADAprotokolbilježiregijeukojimasenedetektiravaskularniprotokodvojenoupovršinskomidubo-komvaskularnompleksusu.Ispitivačmožeizabratiregijuinteresaimanu-elnooznačitisumnjivedijelovenakojimasoftverautomatskiobojiishemičneregije.Ishemičneregijebojeseužutoisoftveristovremenoračunanjihovuveličinu.Mapagustineprotoka(Flowdensitymap)predstavljavrstuangio-analitikekojajedizajniranasciljemdasenajednojmapiodvojeregijeured-nogprotokaodonihkojeimajuoslabljendopotpunoreduciranprotok(odva-janjeregijasaibezprotoka).Omjerpovršineregijasaprotokomibezprotokamožebitiprikazanbrojčanoilipomoćuskaleubojama.Ovaanalizadajepo-datkeoprosječnojgustinikapilarnemrežeusvakomsektorumakularno iparamakularno.Kalkulacijagustinekapilarnemožeseprimijenitikakozasu-perficijalnitakoizadubokivaskularnipleksus.Ovasemogućnostangioanal-itikekoristiusvimvaskularnimokluzivnimbolestima,upraćenjudijabetičkeretinopatijeteuprocjeniregresijepromjenanakonlaserfotokoagulacijei/ilianti-VEGFterapije.DonedavnosuFAGiICGbilizlatnistandarduslikovnomprikazuretinalnevaskularizacije.PoredećiOCTAsaovedvijemetode,možesezaključitidanovametodaimabrojneprednostialiirazlike.SSADAproto-koljeneinvazivnametoda,nezahtijevapripremupacijentanitiintravenskuaplikacijukontrasta,vrlojebrzaiomogućavaizraduslikeunekolikominuta.Neinvazivna prirodaOCTAdopušta češće i bolje praćenje pacijenta kao ievaluacijuodgovoranaterapiju.BitnojeshvatitidaOCTAnemožepokazatipropuštanjejernemaaplikacijeboje,većsepatologijavizualiziradrugačijimmetodama koje su bazirane na analizi dubine i izgleda vaskularne prom-jene.HoroidalneneovaskularizacijeprikazujusekaojasnivaskularnimodeliprisutniiznadRPE(CNVtipII)iliizmeđuBruhovemembraneiRPE(CNVtipI).OCTAdopuštapreciznuanalizuimjerenjeregijabezkapilarnogprotoka,kaoineovaskularizacijairegijasapojačanimprotokom,upravoizrazlogaštonemacurenjabojeimaskiranjaslikekaokodFAG-a.Analizaparapapilarneprokrvljenosti,protokaunutardiska,analizarešetkastepločeotvarajunovavrataboljemrazumijevanjupatofiziologijeglaukomatepozicioniraOCTan-giografijukaostandardprotokolapregledaglaukomskogpacijenta.


Reference

1. Lumbroso B, Huang D, Souied E, Rispoli M. Practical handbook of OCT angiography. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2016. p. 1-21.

2. Lumbroso B, Huang D, Chen JC, Jia Y, Rispoli M, Romano A et al. Clinical OCT angiography atlas. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. p. 1-20.

3. Chen CL, Wang RK. Optical coherence tomography based angiography. Biomed Opt Express. 2017;8(2):1056–1082.

4. Hoon M, Okawa H, Della Santina L, Wong RO. Functional architecture of the retina: development and disease. Prog Retin Eye Res. 2014;42:44-84.

5. Simon S. Gao, Yali Jia, Miao Zhang, Johnny P. Su, Gangjun Liu, Thomas S. Hwang et al. Optical coher-ence tomographyangiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016; 57(9):27–36.

6. Chalam KV, Sambhav K. Optical coherence tomographyangiography in retinal diseases. J Ophthal-mic Vis Res. 2016;11(1):84–92.

7. Zhang A, Zhang Q, Chen CL, Wang RK. Methods and algorithms for optical coherence tomography-based angiography: a review and comparison. J Biomed Opt. 2015;20(10):100901.


Kako planirati misiju u orbitiDoc. dr Miroslav Knežević, Dejan Rašić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Klinika za očne bolesti Kliničkog centra SrbijeAndrijana Rašković, Svetlana Popović, Klinika za očne bolesti Kliničkog centra Srbije

Abstract

Differencebetweenexaminingeyeandorbitisthatyoucan’tseeorbitalcon-tentdirectly.Ifthereisprocessintheorbityouneedimagingequipmenttovi-sualizeproblem.BestsolutioninouropinionismultisliceCTscan.Itshowsbones,softtissuechangesandverygoodangiography.Alsosoftwareen-ablesyoutomakereconstructions,3Dreconstructions,allplainssectionssothatyoucanlocateorbitaldiseaseandseeitsrelationswithsurroundingtissues.Mostimportantforplanningorbitalsurgeryistodefineapproach.Ifyouselectgoodapproachsurgerywillbesuccessful.UltrasoundcanbeusedforfastevaluationandMRIisrarechoiceforpuredefinedsofttissuelesions.

Ključne reči: orbita,idiopatskaorbitalnainflamacija,dijagnostikaorbite

Oko jedostupanorganštonamdajemogućnostdadirektno iuzpomoćaparata izvršimoserijepregledanaosnovukojihćese jasnoutvrditikojeoboljenje nastalo. Za razliku od oka, prostor oko oka– sadržaj orbite, jenedostupaninačinpregledanja,procenjivanjaiodlukaolečenjujedrugačiji.Manjibrojpromenauprednjojorbitisupalpatornodostupnepasedodiromipritiskommožedobitiznačajanbrojinformacija(veličina,oblik,pokretljivost,čvrstina,fiksiranost)ilisuvidljivepodkonjunktivompasemogukliničkido-brosagledatiiproceniti.Kodsvihpromenapostavljenihdubljeuorbiti,semprotruzije(pomeranjeokaunapred,pričemusenestičeutisakdaimapomer-anjaokaustranu)ilidislokacije(pomeranjeustranuuzpomeranjeunapred),nijednadrugamanifestacijanijekliničkividljiva.Iskusanlekarmožeizvućianamnestičkiikliničkiznačajnukoličinuinformacija,alisutosveposredneinformacijeuodnosunavidljivupromenunarožnjači,uočnomsočivuilinaretini.Dabisedobilainformacijasčimseimaposlaištajenajboljiizborzadaljelečenjemoraseprvosagledatipromenapomoćuultrazvuka(ehografi-ja),kompjuterizovanetomografijeCTilinuklarnemagnetnerezonaceNMR.

Ehografija–ultrazvučnipregledorbiteimaprednostidajebrzzasprovođenje,jeftinipraktičnonajlakšedostupan.Problemsaovakvimpregledomjedasamolekarkojijaizvršiopregledznaštajevideo.Pozicijasondejepozna-


tasamonjemutakosvakokogledaslikunalazamožedavidipostojanjepromene,alinemožedaznagdejeonauorbiti.Svakoizvođačpregledadržisondupoduglomkojinijedefinisantakodapreglednije identičnoponov-ljiv,aiopis(izveštaj)jesubjektivnainterpretacijaviđenogidostazavisiodiskustvaideskriptivnesposobnostilekarakojijepregledao.Veomaznačajannedostatakjemaladubinaprodoratakoseposlednjatrećinaorbitenevidiuopšte.

CT postaje dostupna metoda sa sve većim brojem nabavljenih aparata.Pregledtrajerelativnokratko.Dajejasnovidljivekoštanestruktureštojekodorbiteodvelikogznačaja.Dodatnisistemiomogućujubesprekornosniman-jesakontrastomvremenskiusklađenosamomentomsnimanja.Programizaobradusnimakaomogućujudasečitavaglava(koštanestrukture),vasku-larnamrežailiidentifikovanamasauorbitidobijeu3Dslicikojaserotirauprostoruradipreciznogsagledavanja.Nedostacimetodesuzračenje(kojejesvedenonaminimumzbogpreciznihsistema ikratkog trajanja) imaloslabijaidentifikacijamekihtkivauodnosunaNMR.

NMR daje najbolje identifikovane mekotkivne strukture. Nedostatak jepreskupaopremasapregledomkojipredugotrajetakodaseradimalibrojpregleda.Nevidesekoštanestrukturejasno.Najvećiproblemjedaradiolozisnimkeradena6mmređena3mm,amolbadapresecibuduna1mmseretkoispuni.Takoširokipresecičinehirurganesigurnimvezanozakontaktpromenesaokolnimstrukturama,apriobradidajugranuliraneneupotre-bljiveprikaze.OčekivanjedaćeNMRrazdvojiti identifikovativrstumeko-tikvnepromenenijetačno.1

Najboljiizborzasagledavanjeiplaniranjeoperacijeuorbitijeuovommomen-tumultislajsniCT(16slajsovaminimalno,64optimalnoa128ivišeidealno),iakonijeznačajnarazlikaumogućnostidaidentifikujetetiptkivnepromenesamodijagnostičkimaparatima.2Kombinacija snimanja sapresecimanamanjeod1mm, isporukunalazanakompaktdisku idobrogprogramazasagledavanjećedatinajvišeinformacijaopromeni.Svedijagnostičkeinfor-macijebezanamnezeikliničkogpregledanisudovoljnezaodlukuolečenju.3Bitnojedasepreciznolocirapromena,sagledajugranice(kontaktsaokol-nimstrukturama)inaosnovutogadonesenekolikobitnihodluka.Najvažnijejezapravodalilečitiiliseodlučitizaoperaciju.

Medikamentnolečenjeorbitenaoftalmologijiseprimenjujeuglavnomkodinfekcijaiinflamacija.Infekcijeu95%slučajevapotičuodupalesinusaos-talosuizuzeciiteškoihjeklasifikovati.Inflamacijesuteškeikompleksnezaprocenjivanje.NajčešćajeGraves-ovaorbitopatijakojaselečimultidisci-plinarnoudogovorusaendokrinologomiimavelikibrojatipičnihslučajeva


čakido20%.Dalekotežiproblemsuidiopatskiinflamatornisindromiuorbitigdesenaradiološkimnalazimavidinejasnoograničenamasa.Najnovijistavmeđunarodnegrupeorbitalnihhirurgajedaseprvomorauzetibiopsijazasvakupromenuuorbitikodkojesesumnjanainflamaciju.4Nažalostpoka-zalosedajevelikibrojtumoralečenkortiprotokolimakaodajeupitanjuin-flamacija,pajepreporukaprvoraditibiopsijuiakojeinflamacijazatimuvestikortikoprotokol.

Hirurškolečenjeječešćiizbor,auznovupreporukućepostatiiosnovnisemzamiozitiskojikadajekliničkijasan,panemapotrebezabiopsijomkaoikodGraves-oveorbitopatije.

Osnovnokodplaniranjaoperacijejeograničenostmase.Jasnoograničenepromeneseuglavnomuklanjajuucelosti.Nasuprotograničenim,masasanejasnimgranicamaseteškomožeodvojitiodokolinepaseuglavnomplani-rabiopsija,alisenalicumestahirurgodlučujespramponašanjatkivadalidaukloniivećideomaseiličakpokušauklanjanjeicele.Kodvelikihmasačakikadasenemožeuklonitisveredukcijaćeznačajnosmanjitiprotruziju,asamimtimiizloženostokatakoimaopravdanja.Naosnovuograničenostiseipacijentusaopštavadaliseplanirauzimanjeisečkailiuklanjanjemaseucelosti,uzvažnunapomenu,planira idogovordaćese ipakfinalnaod-lukadonetiutokusameoperacijekadasepromenasagleda(procenikonzis-tencija iponašanjetkiva,mogućnostodvajanjaodokoline, izgledgranica,zahvaćenostznačajnihstruktura).

Druga bitna stavka u proceni je lokalizacija. Pozicija same promene dik-tirapristup.Masauglavnompotisne,anekada i infiltrišestruktureorbite.Sprampregrupisavanjazdravihstrukturainajbližegputadopromene,akojineoštećujeznačajnestruktureseplanirapristup–mestoulaskauorbitu.Pogrešnomestoulaska–pogrešanpristup,ćevasdovestiusituacijudailinemožetedauklonitepromeniilidaćeteoštetitistrukturekojisuneophodnezanormalnofunkcionisanjeoka.

Trećajeodnossaokolinom.Nijednadijagnostičkametodanemožepreciznodavamdainformacijudalipromenakojajeudirektnomkontaktusamišićem,jabučicom,kostiinfiltrišeisteilijesmoukontaktusnjima.Odnossakostimailipostojanjeprodoraukranijum,sinusećezahtevatiangažovanjeneurohiru-ga,maksilofacijlnoghirurgailispecijalsituORL,averovatnoidrugačijipristup(kroznosilikranijum)ilikombinovanpristupkrozorbituidodatnikojitrebazakompletnouklanjanjemaseakokrozorbitunemožedaseuklonicela.

Četvrtajeveličinapromene.Kadajepromenamanjaulazniputjenajčešćedovoljanzauklanjanje,alikada jevelikapostavljasepitanjekuda je izva-


diti.Moraseplaniratiimogućnostdodatnogširenjarezailičakprivremenouklanjanjekostisamodasepromenaizvadiiztesneorbite.Maliprodoriusinuseilikrozfisuresemogudohvatitiizorbitepanemapotrebezadodat-nimotvorima,aliogromnemasezahtevajudaseotvorikranijum,egzenteršeorbitaizatimkroznosdodatnočistenosnihodniciisinusi.

Zaključak

KadabolesnikdođesaznacimadaneštorasteiguraokonašprviizborjeCTorbitapresecinamanjeod1mmsanalazomnaCR-uudicomformatu(damoguslikedaserekonstruišuirotiraju).Akonemakliničkihznakova,apaci-jentjeposlatpodsumnjomnapromenuuorbitinašizborjeehografija–brzjeftinnačindasevidiimalimaseiakoimaradimoCT.NMRtražimoizuzet-noretkosamozaupale,nejasnodefinisanemekotikvnemalepromene.PopreuzimanjuCDsledisagledavanje iopisonogaštasamovidelisanapo-menomštaikakouraditiilištajošdodatnoproveritiprekonačneodluke.Poproveri,uviduuopisradiologakojisenečitaunaprediproveresopstvenogopisapromenesedogovaraprijem i intervencija.Ovakvaproceduranamsmanjujemogućnostgreškeuplaniranjunaminimum.

Literatura

1. Pointdujour-Lim R1, Lally SE, Shields JA, Eagle RC Jr, Shields CL. Orbital Schwannoma: Radiographic and Histopathologic Correlation in 15 Cases. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2017 Mar 28.

2. Kim HY1, Hwang JY2, Kim HJ1, Kim YK1, Cha J1, Park GM1, Kim ST1. CT, MRI, and 18F-FDG PET/CT findings of malignant peripheral nerve sheath tumor of the head and neck. Acta Radiol. 2016 Jan 1:284185116684674.

3. Li J1, Zhou LP, Jin J, Yuan HF. Clinical diagnosis and treatment of intraorbital wooden foreign bodies. Chin J Traumatol. 2016 Dec 1;19(6):322-325.

4. Mombaerts I1, Rose GE2, Garrity JA3. Orbital inflammation: Biopsy first. Surv Ophthalmol. 2016 Sep-Oct;61(5):664-9.


Značaj oftalmološkog skrininga retinopatije prematuriteta kod prijevremeno rođene djeceDoc. dr Vesna Ljubojević, Klinika za očne bolesti, Univerzitetski klinički centar Republike Srpske; Medicinski fakultet Univerziteta u Banja LuciProf. dr Ana Oros, Medicinski fakultet Univerziteta u Novom SaduProf. dr Milka Mavija, Klinika za očne bolesti, Univerzitetski klinički centar Republike Srpske; Medicinski fakultet Univerziteta u Banja LuciMr dr Bojana Markić, Klinika za očne bolesti, Univerzitetski klinički centar Republike Srpske; Medicinski fakultet Univerziteta u Banja Lucidr Milan Preradović, ZU „Medico Laser“, Banja Luka

Apstrakt

Retinopatijaprematuriteta jeoboljenjeoka,odnosnokrvnihsudova retinetokomnjihovograzvojakodprijevremenorođenedjece.Karakterišesepres-tankomrazvojanormalnihkrvnihsudova,obliteracijomipojavomprolifera-tivneretinopatijekojamožedovestidosljepilakodprematurusa.Ciljefektivnogprogramaskriningaprematurneretinopatijejeidentifikovatiprijevremenorođenudjecukojazahtijevajutretman,međuprematurusimakojinezahtijevajutretman. Idealanprogramskriningatrebadaobezbijedidijagnostikovanjesvihslučajevaprematurneretinopatije,njihovopraćenjeiistovremenodaminimizirabrojstresnihskriningpregleda.NeonatalnanjegaprematurusimauznatnojmjeriodređujepojavuistepentežineROP-a.UrazličitimzemljamaincidencijaROPstadijum3.jerazličitaikretalaseod5.2-25.5%.Programoftalmološkogskriningaseprilagođavasvakojzemljipojedinačnoirazvijaseutijesnojsaradnjipedijatraneonatologaioftalmologa.Tehnološkirazvojmedicinejepoboljšaoneonatalnunjeguitimedoveodopovećanjastope preživljavanja prematurusa. Povećanje broja prematurusa utiče narastznačajaprevencijeprematurneretinopatije.

Ključne riječi: prematurna retinopatija, neonatalni skrining, prematurus,sljepilo

Abstract

Retinopathyofprematurityisadiseaseoftheeyeorretinalbloodvesselsduringtheirdevelopmentinprematureinfants.Itischaracterizedbytheendofthedevelopmentofnormalbloodvessels,obliterationandtheappearance


ofproliferativeretinopathy,whichcanleadtoblindnessоfprematureinfants.Thegoalofaneffectivescreeningprogramofprematureretinopathy istoidentifyprematureinfantswhorequiretreatmentamongprematurein-fantswhodonotrequiretreatment.Theidealscreeningprogramshouldprovidediagnosticsofallcasesofprematureretinopathy,theirmonitor-ingandatthesametimetominimizethenumberofstressfulscreeningexaminations.NeonatalcareofprematureinfantsinaconsiderableextentdeterminestheoccurrenceandstageofROP.Indifferentcountries,incidenceofROPStage3isdifferentandrangedfrom5.2to25.5%.Theophthalmologicalscreeningprogramhasbeenadaptedtoeachcoun-tryindividuallyandisdevelopingincloseco-operationofpediatricneona-tologists and ophthalmologists. Technological development of medicineimprovedneonatalcareandincreasedthesurvivalrateofprematureinfants.Asthenumberofprematureinfantsincreases,thesignificanceofpreventionoftheretinopathyofprematurityisincreasing.

Key words: retinopathyofprematurity;neonatalscreening; infant,prema-ture;blindness

Retinopatijaprematuriteta jeoboljenjeoka,odnosnokrvnihsudova retineutokunjihovograzvojaijavljasejedinokodpreterminskenovorođenčadi.Manifestujeseprestankomrazvojanormalnihkrvnihsudovaipojavompro-liferativneretinopatije,kojamožedovestidosljepilakodmalogaliznačajnogprocentaprijevremenorođenedjece[1-3].

Retinopatijuprematuriteta(ROP)jeprviputopisaoTerrykaoretrolentalnufibroplaziju.Ovooboljenjejenazivanoi“kiseoničkosljepilo”,jersegodinamazaglavnoguzročnikasmatraokiseonik.Izmeđuvisokihdozakiseonikairaz-vojaoboljenjajeutvrđenapovezanost.Visokedozekiseonikadovodedova-zoobliteracijekrvnihsudovakojiserazvijaju,teprelazaknasobnookruženje,štoodgovarauslovimarelativnehipoksije,izazivaproliferacijukrvnihsudovaifibrozu.Kodterminskenovorođenčadiretinajeupotpunostipravilnorazvi-jenaiROPsenemožerazviti.Kodpreterminskenovorođenčadirazvojret-ine,kojiideanteriornoodpapileoptičkogživcatokomgestacijskogperioda,jenepotpunsastepenomnezrelostiretinekojizavisiuglavnomodstepenaprematuritetanarođenju.ROPjeproceskojiserazvijauvremenukojeslijediposlijeprijevremenogrođenja[1-3].

Savremeni operativni tretmani prijevremeno rođene djece redukujunepoželjni ishodovogoboljenja.PravovremenootkrivanjeaktivnogROP-akojizahtijevatretmanjeneophodan.


CiljefektivnogprogramaskriningaROP-ajeidentifikovatirelativnomalibrojaprematurusakojizahtijevajutretmanROP-ameđumnogovećimbrojempre-maturusakojinezahtijevajutretman,akodkojihsenastojiminimizirabrojstresnihskriningpregleda.Idealanprogramskriningatrebadaobuhvatide-tekcijusvihslučajevaprematurneretinopatijeinjihovopraćenje,aistovre-menotrebadaseizbjegnunepotrebnipregledi[1-3].

NeonatalnanjegaipotporaprematurusimaudobrojmjeriodređujepojavuistepentežineROP-a.

Naosnovukliničkihistraživanjaurazvijenimzemljamasudefinisanikriteri-jumi zaoftalmološki skriningROP-a.Selekcija pacijenata i vrijemeprvogpregledasuglavneodredniceskrininga.

UVelikojBritanijiKraljevskikoledžoftalmologaje2008.godinedaokriteri-jume za skrining. Prema njima, sve bebe starosti 32 nedjelje i manje iliporođajnomtjelesnommasom1500gimanje,trebauključitiuskriningROP.Jedankriterijjedovoljanzauključenjeuskrining[4].

AmeričkaakademijapedijataraiAmeričkaakademijaoftalmologasu2001.godinedefinisalikriterijezaskrining.Prematurusigestacijskestarosti(GS)≤28nedeljaiporođajnomtjelesnommasom≤1500gsetrebajuuključitiuskrining,teprematurusisatjelesnommasomizmeđu1500i2000gsanestabilnim kliničkim statusom i koji imaju visoki rizik za razvoj ROP-apremaprocjeni njihovog pedijatra ili neonatologa. Prvi pregled treba dabude4nedeljepostnatalnestarosti(nakonrođenja)iliizmeđu31.i33.ne-deljepostmenstrualneilipostkonceptualnestarosti(„postmenstrualage“-PMA),[1].

Svaki program skrininga je dizajniran da implementira standarde njege iprevencije,ali imaće imane.Tosupretjerivanje iobuhvatanjeskriningomprematurusakojinisuurizikuilineobuhvatanjeprematurusasaaktivnimoblikomROP-akojitrebajuliječenje.

AmeričkaakademijapedijataraiAmeričkaakademijaoftalmologasu2006.godine redefinisali kriterijumezauključenjeprematurusauoftalmološkiskriningROP-a.Kriterijumisupooštreni,tesudatepreporukedasesvipre-maturusigestacijskestarosti≤32nedeljeitjelesnemase≤1500guključeuskrining.Uztotrebadaseuključeprematurusisagestacijskomstarošćuvećomod32nedjeljeitjelesnommasomizmeđu1500i2000g,akojisutrebalikardiorespiratornupotporuikoji imajuvisokrizikzarazvojROP-apremaprocjeninjihovogpedijatrailineonatologa.Kriterijumisurevidirani2013.godineipreporučenojeuključenjeuskriningpramturusasaGS≤30


nedeljaivećomod30nedeljaitjelesnommasomizmeđu1500i2000g,akojisutrebalikardiorespiratornupotporuikojiimajuvisokrizikzarazvojROP-a[5,6].

U Institutu zaneonatologijuKCSrbijeuBeogradu, skiningomzaROPsuobuhvaćena prijevremeno rođena djeca sa tjelesnommasom ≤ 2000 g igestacijom≤37nedelja.

Prvipregledradiseu32.nedeljigestacijezaprematuruse31.nedeljuinižegestacije,zadjecuod32.do33.nedeljegestacijeuuzrastuoddvijenedeljenakonrođenja,azadecu≥34nedeljegestacijeuuzrastuodjednunedeljunakonrođenja.

U nastojanju da se smanji broj oftalmoloških pregleda koji su stresni zaprematuruse date su preporuke na koji period se trebaju raditi kontrolnipregleditokomskrininga,odnosnopreporukezafrekvencijaskriningpregle-da.Kontrolnipreglediseodređujunaosnovu:lokalizacijaprocesanaretinikoja se imenuju zonom, težine patološki izmijenjene vaskularizacije kojase imenuje stadijumom, te prisustvom pojačane izvijuganosti i dilatacijeposteriornih retinalnihkrvnihsudovaunajmanjedvakvadranta retineštose imenujekaoznakplus-plusdisease.Razvojemjedinstveneanatomskeklasifikacije, Međunarodne klasifikacije prematurne retinopatije–Interna-tionalClassificationforRetinopathyofPrematurity(ICROP),omogućenojeujednačavanjekriterijumapraćenjaretinopatije[6,7].Pregleditrebadabudujednomsedmičnoilinamanjedanakada:krvnihsudovazavršavajuuzoni1,zatimpreplusiliplusbolestjeprisutna,testadijum3.bolestisanajmanjomproširenošćujeprisutan.Pregledseobavljajednomudvijesedmiceusvimostalimstanjima(stadij1.i2.uzoni2.),svedokseneispunekriterijumizaprekidskrininga.Skriningsezavršavakadajekrvnavaskularnamrežaret-ineucjelostipravilnorazvijena.Oftalmološkimskriningomipravovremenimtretmanomznačajnoseredukujesljepiloioštećenjevidakodprijevremenorođenedjece.

Urazličitimzemljamaincidencijaaktivnogoblikaprematurusneretinopatijekojizahtijeva tretman je različita.UAustriji incidencijaprematurusne reti-nopatijeje16.0%,uBelgiji19.8–25.5%,uNjemačkoj14.8-19.5%,auVe-likojBritaniji 5,2%.U studijiWallace i koautorauSjedinjenimAmeričkimDržavamajeutvrđenaincidencijateškogROP-akodpreterminskedjeceod18%,asasmanjenjemsaturacijeoksigenomna90-96%incidencijajekodprematurusaiznosila14%[9].UstudijiLaiikoautoraujedinicamaneona-talneintenzivnenjegekodprijevremenorođenedjecejeutvrđenaincidencijaprematurusneretinopatijekod12,5%[10].


Programoftalmološkogskriningaseprilagođavasvakojzemljipojedinačnoi razvija se u tjesnoj saradnji pedijatra neonatologa i oftalmologa. Sapoboljšanjemneonatalne njege usljed tehnološkog razvojamedicine dol-azidoposljedičnogpovećavanjastopepreživljavanjaprijevremenorođenedjece i povećanjabroja djece koja trebaju skrining.Sapovećanjembrojaprematurusaniskegestacijeitjelesnemaseznačajprevencijeprematurneretinopatijesepovećava.

Literatura

1. American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabis-mus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for reti-nopathy of prematurity. Pediatrics 2001;108(3):809-3.

2. OrosA. Prematurna retinopatija. Beograd: Zadužbina Andrejević, edicija-Posebna izdanja, 2003. 3. Oros A. Značaj skrininga prematurne retinopatije. u Božović-Prekrajski N. Klinički seminari.

Beograd:Trgo-Vid, 2007. 4. Royal College of Ophthalmologists, Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for the

screening and treatment of retinopathy of prematurity. London, 2008. 5. American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmol-

ogy, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006;117(2):572-6.

6. American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmol-ogy, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus and American association of certified orthoptists. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 20013;131(1):189-7.

7. Gole GA, Ells AL, Katz X, Holmstrom G, Fielder AR, Capone A, Flznn JT, Good WG, Holmes JM, McNa-mara J et all. The International classification of retinopathy of prematurity Revised. Arch Ophthalmol 2005;123:991-9.

8. Olujić M, Oros A, Bregun Doronjski A, Velisavljević Filipović G. Testiranje kriterijuma za skrining pre-maturne retinopatije. Med Pregl 2012;65(9-10):409-6.

9. Wallace DK, Veness-Meehan KA, Miller WC. Incidence of severe retinopathy of prematurity before and after a modest reduction in target oxygen saturation levels. J AAPOS. 2007 Apr;11(2):170-4.

10. Lai YH, Tseng HI, Yang SN, Hsu HT, Chen HL. Neonatal intensive care unit-specific screening criteria for retinopathy of prematurity. Kaohsiung J Med Sci. 2012 Nov;28(11):601-6.


Biometrija oka parcijalnom koherentnom interferometrijom i aplanacionom ultrazvučnom biometrijom - poređenje dvije metodeMr dr Bojana Markić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina; Klinika za očne bolesti, UKC Republike Srpske, Bosna i Hercegovinadr Miljana Tepić, Klinika za očne bolesti, UKC Republike Srpske, Bosna i HercegovinaProf. dr Milka Mavija, Doc. dr Vesna Ljubojević, dr Saša Smoljanović-Skočić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina; Klinika za očne bolesti, UKC Republike Srpske, Bosna i Hercegovina

Uvod

Zahvaljujućisavremenim,nekontaktnim,optičkimbiometrijskimuređajima,kojisebazirajunaprincipimaparcijalnekoherentneinterferometrije(IOLMas-ter;CarlZeissMeditec)iliniskekoherentnereflektometrije(LenstarLS900biometer;Haag-StreitAG),mogućejedobitičitavnizparametarakojiodslika-vajuanatomskamjerenjaoka.Pomoćuobauređaja,IOLMaster-aiLenstar-a,dobijajusevrijednostiaksijalnedužineočnejabučice(Axial length,AL),dubinaprednjeočnekomore(anteriorchamberdepth,ACD),keratometrijaiudaljenostbijelo-bijelo(white-to-whitedistance,WTW).Lenstarpružeido-datnamjerenjaito,određivanjedebljinerožnjače,debljineprirodnogsočiva,debljineretineutačkifiksacijeidecentracijuvidnogaksisa.

Zbogvisokogstepenapreciznosti,reproducibilnosti,brzineizvođenjaisig-urnostiusmislumogućegprenošenjainfekcije,nekontaktneoptičkemetodesuubrzopozapočinjanjunjihoveprimjene,zauzeleuloguzlatnogstandardaubiometrijioka.

Poredkeratometrije,aksijalnadužinaokajenajvažnijiparametaruodređivanjunajprikladnijegvještačkogintraokularnogsočiva(intraocularlens,IOL)[1,2]uvrijemekadaseplaniraoperacijakatarakte,ačijenetačnoodređivanjeimaznačajanuticajnapostoperativnirezultatrefrakcije.MjerenjeALimaširokuprimjenuiuutvrđivanjurefrakcijeudječijojdobi[3],verifikovanjuurođenihilistečenihodstupanjauveličiniočnejabučice,određivanjunajprikladnijegin-traskleralnogimplantanakonevisceracije[4].Dužinaočnejabučicesepos-matraikaoprediktivnifaktorzanastanakprimarnogglaukomazatvarajućegugla[5,6],adovodiseiuuzročno-posljedičnuvezusavisinomintraokular-nogpritiska(intraocularpressure,IOP)prijeinakonoperacijekatarakte[7],


lokalnoprimjenjeneantiglaukomsketerapije[8,9]ilifiltrirajućeantiglaukom-skeoperacije[10,11,12].

Dubina prednje očne komore je jedan od bitnih parametara sadržan umnogim savremenim formulama za izračunavanje jačine IOL-a. Takođe,nekaod istraživanjakojasu ispitivalauticajoperacijekataraktenavisinuIOP-a,identifikovalasuACDkaojedanodfaktorakojijepovezansapostop-erativnimsniženjemIOP-akodoboljelihodglaukoma[13,14,15].

U slučajevima kada postoji intenzivnije zamućenje rožnjače, makularnooboljenje,krvarenjeiliznačajnijazamućenjaustaklastomtijelu,uznapredo-valagustailisubkapsularnaposteriornamrena,nistagmus,nestabilansuzniprekornealnifilmililošafiksacija,mjerenjaoptičkimbiometrimasuteškoiz-vodljiva,nepreciznailigotovoupotpunostionemogućena,aštojeslučajuoko8–17%očiju[16,17].

Uovakvimslučajevima,dabisedobilavrijednostAL,primjenjujesekonven-cionalna ultrazvučnaA-scan biometrija sondom frekvencije 10MHz. Tre-nutnoseprimjenjujutrirazličitetehnikeA-scanbiometrijeito:aplanaciona,imerzionaiimerzionaB-scan/vektorA-scanbiometrija.

Aplanacionametodamožedaseizvodiusjedećempoložajuilipoložajusu-pinacijeispitanika,uzupotrebuSlit-lampeilimanuelno.Podrazumijevapris-lanjanjeultrazvučnesondenaprethodnoanesteziranu rožnjaču. Izvođenaodstraneinajiskusnijegispitivača,blagakompresijarožnjačejeneizbježnaipromjenjivapriuzastopnimmjerenjima,akrećeseurasponuod0,14do0,28mm[18].DobijenavrijednostALjekraća,uodnosunastvarnu,zaprosječno0,24mm [18]. Isto tako,pogrešnopozicioniranasonda ili „zarobljen“suznimeniskusizmeđuvrhasondeirožnjače,značajnoutičnunatačnostmjerenja.

Imerzionatehnikajepreciznijauodnosunaaplanacionualijemanjekomfor-nazapacijenta.Izvodiseupoložajusupinacijeiliuzavaljenompoložaju.ZaizvođenjetehnikejepotrebnaupotrebasterilnihimerzionihkapicazasonduiliskleralnihcilindaratipaPrager,HanseniliKohn,kaoirastvor2.5%hidroksipro-pilmetilcelulozeifiziološkeotopineuomjeru40:60ukojiseuranjasonda.Nemaprisutnevarijabilnostiizmeđuuzastopnihmjerenjajernemakontaktasa rožnjačom, a dobijena vrijednost AL je gotovo jednaka stvarnoj dužini.PrisustvomjehurićavazduhauimerzionomrastvorudajelažnodužuAL.

Imerziona B-scan/vektor A-scan tehnika ne dovodi do kompresije narožnjaču, a dvodimenzionalni B-scan prikaz, horizontalnim pristupom,pomaže da se preklopljeni A-scan vektor, kojim se vršimjerenje, dovedetačnoufoveu.Ovatehnikajenaročitovažnakadasemakulanalazinarubu


stafiloma.Zahvaljujućiomogućenojvizuelizaciji,ovametodajejošdosljed-nijauodnosunaimerzioniA-scan.Glavninedostatciseogledajuurezolucijipostignutoj10MHzfrekvencijomultrazvučnihtalasa,opremajeznačajnoskuplja,potrebanjevisokstepenvještineispitivačaizahtjevaviševremenazaizvođenje.Zbogsveganavedenog,ovametodasenijepokazalakaopopu-larnausvakodnevnogoftalmološkojpraksi.

Kakosusebiometrijskamjerenjadobijenaoptičkimmetodamapokazalakao komparativna sa mjerenjima dobijenim imerzionim A-scan-om [19],preporukajeda imerzioniA-scanbudedrugametodaizborausvimonimslučajevimakodkojihsenijemoglaprimijenitioptičkametoda.Međutim,aplanacionaA-scantehnikajebrza,jeftina,nezahtijevadodatnuopremuikaotakva,iporedutvrđenihnedostataka,pokazalasekaoširokoprihvaćena,itonesamouzemljamaurazvoju.UUjedinjenomKraljevstvuVelikeBritanijeiSjeverneIrske,aplanacionametodajemetodaizboranaspramimerzionekojaserijetkokoristi[20].

Cilj rada: utvrditistepentačnostimjerenjaaksijalnedužinebulbusaidubineprednjeočnekomoredobijenihultrazvučnomaplanacionomA-scanbiometri-jomupoređenjusarezultatimadobijenimpomoćuIOLMaster-akaoiutvrditinivoodstupanjadobijenihvrijednostiumjerenjimarazličitihispitivača

Materijal i metode: prospektivnom,presječnomstudijom,vršenomuperi-oduodfebruaradomarta2017. ,uKabinetuzaultrazvukKlinikezaočnebolesti Univerziterskog kliničkog centra Republike Srpske, analizirani supodacibiometrijskihmjerenjakod62 ispitanika (62oka). IspitanicisubiliosobekojesusejavljaleuKabinetzaultrazvukradibiometrijeiproračunajačine vještačkog intraokularnog sočiva u sklopu preoperativne pripremeza planiranu operaciju katarakte sa implantacijom intraokularnog sočiva.Ispitanicisupodijeljeniudvijegrupeodpo31ispitanika,ovisnooispitivačukojijevršiomjerenja.Prviispitivačjesadugogodišnjimiskustvomuprim-jeniaplanacioneA-scanmetodeidrugi,beziskustvauprimjeninevedenemetode.Analiziranisupodacimjerenjajednogokakodsvakogispitanika.

Dabibiliuključeniuistraživanje,ispitanicisumoralibitiosobekodkojihjein-dikovanaoperacijakatarakte,bezobziranaživotnudob,pol,rasnuilietničkupripadnost.Sviispitanicisuupoznatisaciljemistraživanjaineškodljivostiprimijenjenihdijagnostičkihmetoda,zaštosudalisvojusaglasnost.

Kriterijzaisključenjeizistraživanjasubileosobekodkojihse,zbogbilokograzloga,nitinajednomokunijemoglasprovestibiometrijaIOLMaster-om.AplanacionaA-scanbiometrijajevršenapomoćuaparataTomey,AL-100Bi-ometer(Japan).


Statistička analiza podataka je vršena primjenom softvera IBM SPSSStatistics 21.0. Bland-Altman analiza je korištena za utvrđivanje stepenaodstupanjamjerenjaALiACDdobijenihaplanacionimA-scan-omuodno-sunaIOLMasterkaoizautvrđivanjenivaodstupanjadobijenihvrijednostiumjerenjimarazličitih ispitivača.KakobiseutvrdilopostojanjestatističkiznačajnihrazlikaizmeđudvaispitivačaumjerenjimadobijenihIOLMasteriAscanmetodomkorištenjeMann-WhitneyUtest.Kaostatističkiznačajneuzetesuvrijednostiukojimajep<0,05.

Rezultati

Istraživanjemjeobuhvaćenuzorakod62ispitanika(62oka).Formiranesudvijegrupesapo31ispitanikom(31oko).GrupuIsučiniliispitanicikodko-jihjemjerenjavršioispitivačsadugogodišnjimiskustvomuprimjeniA-scanmetode,aGrupuII,ispitanicikodkojihjemjerenjavršioispitivačbeziskust-va.Ukupnimuzorkomsuobuhvaćeniispitaniciod43do87godinastarosti,prosječnestarosnedobi70,18(±9,83)godine.

UTabeli1prikazanisuosnovnipokazateljideskriptivnestatistikazaALiACDzaispitanikeobegrupe.UGrupiI,srednjavrijednostrazlikeumjerenjimaALIOLMaster-omiA-scan-omjeiznosila0,09(±0,09),auGrupiII,0,44(±0,25),odnosno,mjerenjaaksijalnedužinebulbusaA-scan-omsu,uobegrupe,po-kazalatendencijuodređivanjanižihvrijednostiuodnosunaIOLMaster.

KadajeupitanjumjerenjeACD,uGrupiIsrednjavrijednostrazlikeumjerenji-maIOLMaster-omiA-scan-omjeiznosila-0,10(±0,32)mm,odnosno,mjeren-ja A-scan-om su pokazala tendenciju određivanja nešto viših vrijednostiuodnosunaIOLMaster.Istaanaliza,primijenjenanaGrupuII,pokazalajedajesrednjavrijednostrazlikeumjerenjimaIOLMaster-aiA-scan-aiznosi-la0,06(±0,44),odnosno,mjerenjaACDA-scan-omsupokazalatendencijuodređivanjaneštovišihvrijednostiuodnosunaoptičkubiometriju.

Tabela 1. Deskriptivna statistika za AL i ACD za ispitanike Grupe I i Grupe II

Minimum Maximum aritmetička sredina

standardna devijacija

Grupa I (N = 31)

IOLMaster AL (mm) 21,78 25,78 23,12 0,98

IOLMaster ACD (mm) 2,03 3,63 2,76 0,48

A-scan AL (mm) 21,53 25,77 23,02 1,01


Minimum Maximum aritmetička sredina

standardna devijacija

A-scan ACD (mm) 2,13 3,73 2,86 0,49

dfAL (IOLMaster AL – A-scan AL)

-0,04 0,33 0,09 0,09

dfACD (IOLMaster ACD – A-scan ACD)

-1,16 0,58 -0,10 0,32

Grupa II (N = 31)

IOLMaster AL (mm) 21,63 24,87 23,22 0,90

IOLMaster ACD (mm) 2,47 5,45 3,20 0,53

A-scan AL (mm) 21,30 24,48 22,78 0,90

A-scan ACD (mm) 2,47 4,08 3,14 0,38

dfAL (IOLMaster AL – A-scan AL)

-0,05 0,94 0,44 0,25

dfACD (IOLMaster ACD – A-scan ACD)

-0,52 2,16 0,06 0,44

AL (Axial length) = aksijalna dužina; ACD (anterior chamber depth) = dubina prednje očne komore

AnalizomkorelacijeizmeđuIOLMaster-aiA-scan-azamjerenjeAL,iuGrupiIiuGrupiII,utvrđenojedapostojivisokapozitivnakorelacijakojajestatističkiznačajna(p<0.01),redomr1=0,997ir2=0,963.Međutim,T testomjeutvrđenodapostoji statistički značajnoneslaganje (p<0.01)dobijenihmjerenja izdvijemetodeuobeispitivanegrupe,redomt1AL(30)=6,116it2AL(30)=9.857(Tabela2).

Za mjerenje ACD, analizom korelacije je utvrđeno da postoji statističkiznačajnaveza(p<0.01)izmeđudvijemetodemjerenjaikodobeispitivanegrupe,redomr1=0,783ir2=0,58.TtestomjeutvrđenodapostojisaglasnostudobijenimmjerenjimaACDizdvijemetodeitokodobeispitivanegrupe,re-domt1ACD(30)=-1,819;p=0,079it2ACD(30)=0,719;p=0,477(Tabela2).


Tabela 2. T test razlika IOLMaster – A-scan za AL i ACD

Test Value = 0

t df p aritmetička sredina

95% interval povjerenja

donja granica gornja granica

Grupa I

dfAL 6,116 30 0,000 0,01 0,06 0,13

dfACD -1,819 30 0,079 -0,10 -0,22 0,01

Grupa II

dfAL 9,857 30 0,000 0,44 0,35 0,57

dfACD 0,719 30 0,477 0,06 -0,11 0,22

dfAL (Difference Axial length) = srednja vrijednost razlike aksijalnih dužina; dfACD (Differ-ence anterior chamber depth) = srednja vrijednost razlike dubina prednje očne komore

GrafičkiBland-Altmanprikaznamdajeuviduopštuusaglašenostizmeđudvi-jemetodemjerenja,IOLMasteraiA-scana.NaGrafikonima1i2suprikazanioviodnosizaALzaobeispitivanegrupe.

Grafikon 1. Grafički Bland-Altman prikaz opšte usaglašenosti između dvije metode mjerenja AL (Grupa I)

+1,96*SD = 0,273

+1,96*SD =0.9186

M = 0,0981


Grafikon 2. Grafički Bland-Altman prikaz opšte usaglašenosti između dvije metode mjerenja AL (Grupa II)

NaosnovugrafičkogBland-Altmanprikazamožesesastepenomsigurnostiod95%rećidasevećinarazlikeumjerenjimaALuGrupiIkrećeurasponuod-0,077do0,273mm,auGrupiII,između-0,0456i0,9186mm.LinearnaregresionaanalizapodatakaizGrupeIjepokazaladapostojineravnotežauproporcionalnojdistribuciji,B=-0,035,t1(30)=-2,306;p<0.05,odnosnodajeonaprisutnijakodnižihvrijednostimjerenja,kaoštosevidiiizBland–Altmangrafikona(Grafikon1).UGrupiII,regresionaanalizajepokazaladapostojiravnotežauproporcionalnojdistribuciji,B=-0,002,t2(30)=-0.033.

MedijaneuvrijednostirazlikeALumjerenjimadvijemetodeIOLMasterAL–A-scanALzaGrupu1iGrupu2subileredom0,07i0,42.Mann-WhitneyUtestomjeutvrđenopostojanjestatističkiznačajnerazlikeizmeđuIspitivačaI(srednjavrijednostrangova18.55,sumarangova575,00)iIspitivačaII(sred-njavrijednostrangova18.55,sumarangova1378,00)uodnosunasrednjevrijednostirazlikeALumjerenjimadvijemetodeIOLMasterAL–A-scanAL;U=79.50,Z=-5,654,p<0.01,gdjejeonnižikodIspitivačaI.

Diskusija

U našem okruženju, zbog uznapredovalog stadijuma katarakte ili prisus-tva subkapsularnog posteriornog zamućenja sočiva, kod 19% pacijenatanije moguće dobiti vrijednost aksijalne dužine bulbusa pomoću optičkihbiometrijskihuređaja.Kodtihpacijenata,usklopupreoperativnepripremezaoperacijukatarakte,biometrijuradimopomoćuaplanacionogA-scana.UnašemradusmoispitalipreciznostkontaktneA-scanmetodeumjerenjuak-

-1,96*SD = -0,077

-1,96*SD = -0,0456

M=0,4365


sijalnedužinebulbusaidubineprednjeočnekomoreupoređenjusamjeren-jima ispitivanih parametara dobijenih pomoću IOLMaster-a. Ispitali smo iuticajvještineispitivačanarezultatemjerenjaA-scan-om.

IuGrupiI,kodkojihjemjerenjavršioispitivačsadugogodišnjimiskustvomuprimjeniA-scanbiometrije,kaoiuGrupiIIkodkojihjemjerenjavršioispitivačbez iskustva,bila jeprisutnastatističkiznačajna razlikakada jeupitanjuodređivanjeaksijalnedužinebulbusa,upoređenjusamjerenjimadobijenimIOLMaster-om.Uobegrupe,mjerenjaALA-scan-omsupokazalatendencijuodređivanjanižihvrijednostiuodnosunaIOLMaster,pričemujeutavrijed-nostuGrupiIiznosila0,09(±0,09)mm,auGrupiII,0,44(±0,25)mm.Dobijenirezultatisuusaglasnostisadosadašnjimsaznanjimaorazlikamaizmeđuultrazvučneioptičkebiometrije.

Bitnarazlikaizmeđudvijemetodejeupočetnojtačkimjerenja.UltrazvukmjeriALodprednjepovršineapeksarožnjačedounutrašnjegraničnemembranefovee.OptičkibiometrimjereALoddrugeglavneravnirožnjače(0,05mmdu-bljeodapeksarožnjače)doslojafotoreceptora(0,25mmdubljeuodnosunaunutrašnjugraničnumembranu)fovee[21].Teoretski,optičkibiometriimajudužaočitanjaALuodnosunaultrazvukpremaformuliALop=ALus+0,20mm[21].Konačno,ultrazvučnamjerenjaseizvodekrozanatomski,aoptičkakrozvidniaksis.

Osimtoga,nemožesezanemaritiiuticajkompresijenarožnjačuprimjeren-jimaA-scan-om.Poznato jedauokuprosječnedužineodoko23,5mm,greškaod1,0mmuALjejednakagreškiurefrakcijiodoko2,35Dsph.Greškamožebitiivećaitooko3,75DsphuočimasakratkomALod20mm[22].

Neravnoteža u proporcionalnoj distribuciji AL dvije metode, u našemistraživanjujebilaprisutnauGrupiIitokodnižihvrijednostimjerenja,aštojeusaglasnostisadosadašnjimistraživanjima[22].

Unašemistraživanju,uGrupiIjerazlikaumjerenjimaizmeđudvijemetodeiznosila0,09mm,odnosnooko0,27Dsph,štosepokazalokaostatistički,alineikliničkiznačajnim.KadajeupitanjurezultatGrupeII,greškazaALjeiznosila0,44mm,odnosno1,12Dsph.Ovajrezultatjestekliničkiznačajnagreškaakoseuzmeuobzirdajepoželjnopostoperativnopostićirefrakcijudo+/-1,00Dsph[23],izuzevuslučajevimagdjenaodlukuopostignutojpost-operativnojrefrakcijiutičerefrakcijadrugogpseudofaknogoka.

Ranija istraživanjakojasuporedilaaplanacioniA-scan ioptičkebiometreumjerenjuAL, izvijestilasuo jednakim iliboljimrezultatimasaoptičkombiometrijom[24,25].Henessyisaradnici[26]su,analizom36očiju,došlido


zaključkadanijebilaprisutnakliničkiznačajnarazlikaumjerenjuALkon-taktnomiimerzionomA-scanmetodom.

Međutim, sva dosadašnja istraživanja upozoravaju na značajan uticajvještineiiskustvaispitivačanarezultatemjerenjaALaplanacionimA-scan-om[27].Iunašemistraživanjujenađenastatističkiznačajnarazlikaumjerenjimadvaispitivača,pričemuseIspitivačIpokazaokaoprecizniji.

Kadajeupitanjumjerenjedubineprednjeočnekomore,unašemistraživanjunijenađenastatističkiznačajnameđuispitivačkarazlikakaonirazlikaizmeđudvijemetodebiometrije.Dobijenirezultatisuusaglasnostisarezultatimadrugihistraživača[28]imožesezaključitidajeaplanacioniA-scanpreciznametodazamjerenjeACD,neovisnaovještiniispitivača.

Zaključak

AplanacionaA-scanbiometrija,izvođenaodstraneispitivačasaiskustvomje,sakliničkoggledišta,preciznametodazaodređivanjeaksijalnedužinebulbusaidubineprednjeočnekomore.Zaštopreciznijamjerenja,potrebnojepridržavatisesljedećihsavjeta:• Provjeriti da li je uređaj kalibrisan i da li su ispravnopodešenebrzine

prostiranjazarazličitemedije(npr.katarakta,afakija,pseudofakija)• Provjeriti da li suprisutni ultrazvučni odjeci rožnjače, prednje i zadnje

površinesočivakaoiretineidalisuamplitudezadovoljavajuće• Neadekvatna pozicija duž optičkog nerva se prepoznaje u odsustvu

skleralnogodjeka(šiljka)• Amplifikacija signala (gain) treba da je podešen na najnižu vrijednost

pomoćukojesemogudobitidobraočitanja• Povestiračunaoaksijalnomporavnanju,naročitosaručnomsondomi

kodpacijentakojinijeumogućnostidafiksirasvjetlosnisignal• Nevršitiprevelikpritisaksondom-kompresijanarožnjačuredovnodovo-

didogreškeumjerenjima• Uobziruzeti5-10najdosljednijihrezultatasanajnižomstandardnomdevi-

jacijom(idealno<0,06mm)• Greškaumjerenjusepovećavauslučajevimanedovoljnog ilimasnog

suznogmeniskusausljedprethodnoapliciranemastizaokularnuprim-jenuilimetilceluloze

• Posebanoprezkodveomakratkih(manjeod22mm)iliveomadugih(dužeod25mm)aksijalnihdužina.GreškeuALsuznačajnijeukratkihbulbusa,akoddugačkihbulbusajemogućeprisustvoposteriornogstafiloma

• Obratitiposebnupažnjukodneočekivanihrezultata(npr.AL27mmkodpacijentasarefrakcijomod+4,00Dsph)


• Uvijekuraditimjerenjaobaokaiponovitiihukolikojerazlikaizmeđudvaokavećaod0,3mmiliakoseuzastopnamjerenjarazlikujuzavišeod0,2mm

• UkolikosemožedobitipouzdanpodatakopodjednakojrefrakcijiobaokaprijenastankamonokularnekataraktekojazahtijevamjerenjeA-scanom,kaovodiljauodređivanjuALzaokosakataraktom,možeposlužitiALdrugogokadobijenaoptičkombiometrijom

• Odvojitidovoljnovremenazabiometriju

Reference

1. Skiadaresi E, McAlinden C, Pesudovs K, Polizzi S, Khadka J, Ravalico G. Subjective quality of vision before and after cataract surgery. Arch Ophthalmol. 2012;130: 1377–82.

2. McAlinden C, Moore JE. Multifocal intraocular lens with a surface-embedded near section: Short-term clinical outcomes. J Cataract Refract Surg. 2011;37: 441–445.

3. Mutti DO, et al. Refractive error, axial length, and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48. 6: 2510-9.

4. Kaltreider SA, Lucarelli MJ. A simple algorithm for selection of implant size for enucleation and evis-ceration: A prospective study. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:336–41.

5. Lowe RF. Aetiology of the anatomical basis for primary angle-closure glaucoma. Biometrical com-parisons between normal eyes and eyes with primary angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol. 1970; 54. 3: 161.

6. Marchini G, et al. Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular di-mensions in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 1998; 105. 11: 2091-8.

7. Guan H, Mick A, Porco T, Dolan BJ. Preoperative factors associated with IOP reduction after cataract surgery. Optom Vis Sci. 2013; 90: 179–84.

8. Kim CS, Kim KN, Kang TS, Jo YJ, Kim JY. Changes in Axial Length and Refractive Error after Nonin-vasive Normalization of Intraocular Pressure from Elevated Levels. 2016; Am J Ophthalmol. 2016; 163:132–9.

9. Arranz-Marquez E, Teus MA. Relation between axial length of the eye and hypotensive effect of latanoprost in primary open angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 2004; 5: 635–7.

10. Nemeth J, Horoczi Z. Changes in the ocular dimensions after trabeculectomy. Int Ophthalmol. 1992; 4–5: 355–7.

11. ook MS, Kim HB, Lee SU. Short-term effect of mitomycin-C augmented trabeculectomy on axial length and corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2001; 4: 518–23.

12. Cashwell LF, Martin CA. Axial length decrease accompanying successful glaucoma filtration sur-gery. Ophthalmology. 1999; 12: 2307–11.

13. Slabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB, Chen PP. The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients. Am J Ophthalmol. 2014;157: 26–31.

14. Liu CJ, Cheng CY, Ko YC, Lau LI. Determinants of long-term intraocular pressure after phacoemulsifi-cation in primary angle-closure glaucoma. J Glaucoma. 2011; 20:566–70.

15. Shams PN, Foster PJ. Clinical outcomes after lens extraction for visually significant cataract in eyes with primary angle closure. J Glaucoma. 2012; 21: 545–50.

16. Freeman G, Pesudovs K. The impact of cataract severity on measurement acquisition with the IOL-Master. Acta Ophthalmol Scand. 2005; 83: 439–42.

17. Hill W, Angeles R, Otani T. Evaluation of a new IOLMaster algorithm to measure axial length. J Cata-ract Refract Surg. 2008; 34: 920–24.

18. Holladay JT. Ultrasound and optical biometry. Cataract Refract Surg Today Eur. 2009;. 19. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Coffman PG, Brown LK. Immersion A-scan compared with partial

coherence interferometry: outcomes analysis. J Cataract Refract Surg. 2002;28:239–42. 20. Gale RP, Saha N, Johnston RL. National biometry audit II. Eye. 2006;20:25–8.


21. Byrne SF. A-scan axial length measurements: a handbook for IOL calculations. 1995; Grove Park Publishers. New York

22. Basic and Clinical Science Course, Section 3: American Academy of Ophthalmology 2011-2012; 211–23.

23. Gale RP, Saldana M, Johnston RL, Zuberbuhler B, McKibbin M. Benchmark standards for refractive outcomes after NHS cataract surgery. Eye. 2009;23:149–52.

24. Shen P, Zheng Y, Ding X, et al. Biometric measurements in highly myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2013; 39:180–7.

25. Bjeloš Rončević M, Bušić M, Cima I, et al. Comparison of optical low-coherence reflectometry and applanation ultrasound biometry on intraocular lens power calculation. Graefes Arch Clin Exp Oph-thalmol. 2011;249:69–75.

26. Hennessy MP, Franzco, Chan DG. Contact versus immersion biometry of axial length before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29:2195–8.

27. Cataract in the Adult Eye. Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. Elsevier. 2016;19.

28. Domínguez-Vicent A, Pérez-Vives C, Ferrer-Blasco T, García-Lázaro S, Montés-Micó R. Device inter-changeability on anterior chamber depth and white-to-white measurements: a thorough literature review. Int J Ophthalmol. 2016;9(7):1057-65.


Kortikosteroidi u liječenju dijabetičkog makularnog edema: pro et contra Corticosteroids in the treatment of diabetic macular edema: pro et contraProf. dr Milka Mavija, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Univerzitetski klinički centar Republike Srpske, Banjaluka

Abstract

Overthelastfewyearstherehavebeenchangesinthetherapeuticorderofpriorityinthetreatmentofdiabeticmacularedemaanditisnowclearthatthefirstplaceinthisracewonanti-VEGFdrugs,whilesecondandthirdplaceis shared by laser and intravitreal corticosteroids. Its necessary a goodknowledgeofthepathophysiologicalmechanismsinthepropertreatmentofdiabeticmacularedema,becausesomeofourpatientshavemoreVEGFintheirretina,andothershavemoredifferentmediatorswholedtothecol-lapseofhematoocularbarrier,sotheyneedtoactwithdifferenttherapeuticmodalities.ItisnotdisputedthatVEGFisthemostimportant,butnottheonlyfactoronwhichwecanandshouldactinourpatients,becausewecaninfluenceonotherinflammatorymediatorsusingotherdrugs,primarilycorticosteroids,andprobablymanyotherdrugsthatarecurrentlybeingtestedinacascadecollapsehematoocularbarrierinpatientswithdiabeticmacularedema.Thefuturewillcertainlybringnewoptionsgraduallyevolved,anditsuptoustopatientlywait,preferringtoputthebestofwhatwehaveavailableforourpatients.

Ključne riječi:dijabetičkimakularniedem,kortikosteroidi,antiVEGF,laser

Sažetak

Tokomposlednjihnekolikogodinadošlojedoizmjeneuterapijskomredosli-jeduutretmanudijabetičkogmakularnogedemaisadajejasnodasuprvomjestoutojtrciosvojiliantiVEGFlijekovi,adrugoitrećemjestodijelelaseriintravitrealnikortikosteroidi.Potrebnojedobropoznavanjepatofiziološkihmehanizamaupravilnomtretmanudijabetičkogmakularnogedema,jernekinašipacijentiimajuvišeVEGFusvojojretini,anekivišedrugihmedijatorakojisukodnjihdovelidoslomahematookularnebarijere,pajenanjihpotreb-nodjelovatiidrugačijimterapijskimmodalitetima.NijespornodaVEGFjeste


najvažniji,alinijeijedinifaktornakojimožemoitrebamodjelovatikodnašihpacijenata, jer možemo uticati i na ostale inflamatornemedijatore prim-jenomdrugihlijekova,prevashodnokortikosteroida,aliivjerovatnobrojnihdrugih lijekova koji se trenutno ispituju u kaskadi slomahematookularnebarijerekodpacijenatasadijabetičkimmakularnimedemom.Budućnostćesasvimsigurnodonijetinovetarapijskeopcije,ananamajedaihstrpljivočekamo,opredjeljujućisezanajboljeodonogštonamjenaraspolaganjuzanašepacijente.

Danassunamdostupnebrojneterapijskeopcijezatretmandijabetičkereti-nopatijeidijabetičkogmakularnogedema.Svakakodaprvoštoutretmanudijabetičke retinopatije i makulopatije trebamo uočiti predstavlja posto-janjemetaboličkekontrolekodnašihpacijenata.Čak ikadasmosvjedociuspješnostinašihprimijenjenihterapijskihtretmanakodtakvihpacijenata,imiinašipacijentimoramobitisvjesnidabezadekvatnekontroleosnovnebolestitajuspjehmožebitisamoprolazaniveomakratkogvijeka.Stogajestriktnametaboličkakontrolaprvonačemuseobaveznomorainsistitatipri-likomtretmanadijabetičkeretinopatijeimakulopatije.(1)

Laserska fotokoagulacija je decenijama bila zlatni standard u tretmanudijabetičkemakulopatije.Danasseznadajeprimjenastandardnogfokalnogiligridlaserautretmanudijabetičkogmakularnogedemaindikovanasamozaoneslučajevekliničkisignifikantnogmakularnogedemakojinezahvatacentarmakule.(2,3)

BrojnestudijesudokazaleznačajantiVEGFlijekovautretmanudijabetičkogmakularnogedemaipotvrdileefikasnostisigurnostovihlijekova.NajjeftinijiinajdostupnijiantiVEGFlijekzatretmandijabetičkemakulopatijejesvakakobevacizumabionseširokoprimjenjujeuvećinioftalmološkihcentaraširomsvijeta,madajejošuvijekofflabel.Zaliječenjedijabetičkogmakularnogede-masuobobreniranibizumabiaflibercept,alijenjihovaprimjenaveomasku-pa,uglavnomoko1.000Eura.Potrebnesubrojneintravitrealneaplikacijedabisepostigladužailikraćastabilizacijamakularnogedemakoddijabetičara,štoznačajnoposkupljuje liječenjedijabetesa ikomplikacijazacjelokupanzdravstvenisistem.(4,5)

KodpacijenatakodkojihliječenjeantiVEGFlijekovimanijedaloadekvatnerezultate savjetuje se aplikacija kortikosteroida, čija primjena u tretmanudijabetičkog makularnog edema počiva na činjenici da inflamacija igraznačajnuuloguunjegovomnastanku.Kortikosteroidi smanjujunastanakinflamatornihmedijatoraiVEGF,dokanti-VEGFterapijautičesamonaVEGF.UpravozbogtogaliječenjeantiVEGFlijekovimanedajeadekvatnerezultatezasvenašepacijente.Krozliteraturujepokazano,dasuantiVEGFlijekoviu


tretmanupacijenatasadijabetičkimmakularnimedemomuspjeliostvaritiznačajanibrzodgovorsamokodpolovinepacijenata,dok jednačetvrtinapacijenatapokazujeosrednjiodgovor,ajednačetvrtinauopštenereagujenaterapijuantiVEGFlijekovima.(6,7)

Primjena kortikosteroidne terapije u tretmanu dijabetičkog makularnogedemapočivanačinjenicidaoniučestvujuustabilizacijihematookularnebarijere,djelujuantiinflamatorno,antiedematoznoiantiangiogenetski.Kor-tikosteroidi smanjuju centralnu makularnu debljinu i poboljšavaju vidnuoštrinukodpacijenatakojipokazujusuboptimalnanodgovornaanti-VEGFlijekove.Takođe,tretmankortikosteroidimajeefikasnijikodpacijenatasadu-gotrajnim,hroničnimdijabetičkimmakularnimedemom.(8)

Nanašimprostorimaodkortikosteroidnihpreparatauliječenjudijabetičkogmakularnogedemanajčešćekoristimotriamcinolonacetonidkojijefabričkipakovanukoncentraciji40mg/1ml.Kakotriamcinolonacetonidostajekaodepopreparat,kojidajemehaničkiosnovzanastanakpovišenjaintraokular-nogpritiskaposlednjihgodinasesvečešćeodlučujemodagaaplikujemoudozi20mg/0,5mlsubtenonijalno,čimesmanjujemomogućnostnastankapovišenja intraokularnogpritiska i sekundarnogglaukoma.Ukoliko se tri-amcinolonacetonidaplikujeintravitrealno,tadajepotrebnaznačajnomanjakoncentracija zaovuvrstuaplikacije, odnosno4mg/0,1ml.Međutim,nanašemtržištutrenutnonisudostupnioriginalnipreparatikortikosteroidazaintravitrealnuaplikacijuuovojdozi,aintravitrealnaaplikacijatriamcinolonabimoglaprilikomaplikacijeuobičajenihampuliranihlijekovakojisunamijen-jenizaintravenskuaplikacijumoglauzrokovatiitoksičkumakulopatiju,paiuvealnureakcijuzbogprisustvakristalinskihdepozitakojipotičuodkonzer-vansabenzilalkoholaipolisorbita.Možeseobezbijeditiiintravitrealnaap-likacijaintravenskogtriamcinolonacetonidafiltriranjemoriginalnogampu-liranoglijekakrozmikropornipapir,alinionanijedovoljnobezbjednazbognedovoljne sigurnosne procedure i mogućnosti nastanka infekcije. Sub-tenonijalneaplikacijetriamcinolonacetonidajesumnogobezbjednijenegointravitrealne,aliihjepotrebnočestoponavljati.Usvakomslučaju,ipacijentinjegovoftalmologmorajubitisvjesničinjenicedagotovotrećinaočijukojesutretiranenaovajnačinimapovišenjeintraokularnogpritiska,kojemože,alinemorabititranzitornogkarakteraidavišeodpolovinepacijenatanakondvegodinedobijeposteriornusubkapsularnukataraktu,kojamože,alinemorabitiindikacijazaoperaciju.Izborizmeđudvailitrizlaponekadmožebititežinegoštoočekujemo,alismomakarsigurnidajeneštolakšikodnašihpseudofaknihpacijenata.

Najboljiefekatsanajmanjeneželjenihdejstavaodsvihkortikosteroidnihli-jekovauliječenjudijabetičkogmakularnogedemadajeintravitrealnaprim-


jena implanta deksametazona 700 mikrograma (Ozurdex, Allergan), kojise postepeno kontinuirano oslobađa biodegradacijom, hidrolizacijom to-kom90-100danaitokomtogperiodadajeznačajnosmanjenjeedemasapoboljšanjemvidneoštrine.Nakonšestmjeseciaplikacijaimplantasemožeponoviti,implantpokazujedobrutolerancijutokomsvih180dana,uzznačajnomanjepostoperativnihkomplikacijeuodnosunaostalekortikosteroidneim-plante.Ipak,premarezultatimadvijerandominiziranestudijekodoko32%pacijenatajavljasepovišenjeintraokularnogpritiska,kojejeuglavnompro-laznogkaraktera.Kod41%pacijenatasapovišenimintraokularnimpritiskompotrebna je primjenaantiglaukomskihmedikamenata, a kod kod0,6% tihpacijenataitrebekulektomija.PojavakataraktekodaplikacijeOzurdexim-plantajezabilježenakod5%pacijenataiuglavnomseradilooposteriornojsubkapsularnojkatarakti,aostalekomplikacijesuvezanezakomplikacijekojesejavljajuikodsvihostalihintravitrealnihlijekovaiučestalostnjihovogjavljanjajenasličnomnivou.(9-11)

KodnašihpacijenatasmoseodlučivalinaaplikacijudeksametazonimplantauslučajevimadijabetičkogmakularnogedemakojinijedaozadovoljavajućiterapijskiodgovornaprethodnoprimijenjenadvaantiVEGF lijeka (ranibi-zumabiaflibercept)uzeventualnoprimijenjenilaserskitretmanmakularnogedema.Tipacijentisuprvoprimilipodvijemjesečneinjekcijeranibizumaba,nakojesuproglašeninonresponderima,azatimseliječenjenastavilosapodvijeinjekcijeaflibercepta,nakojetakođernisupokazalidobarterapijskiod-govor.Nakontogajeurađenfokalniiligridlaser,iukolikojeionprošaobezznačajnogterapijskogodgovora,kodtihpacijenatasmopredlagaliprimjenudeksametazonimplantatakojisupacijentisamifinansirali.Netrebaposeb-nonaglašavatidajecijenaovoglijekaod1.100Eurapoimplantuisuviševi-sokazaogromnuvećinunašihpacijenata.Unajvećembrojuslučajevagdjenašipacijentinisumoglifinansiratiovajlijekodlučilismosenaposteriornusubtenonijalnuaplikacijutriamcinolonacetonida.

Dakle,primjenakortikosteroidauliječenjudijabetičkogmakularnogedematrebabitiograničenanaonepacijentekodkojihseprimjenomantiVEGFlijekovanijepovukaoedem,kojinisuodreagovalina laser fotokoagulacijuilikodkojihprimjena laseranedolaziuobzirzbogblizinefovee.Pacijentikodkojihjedijabetičkimakularniedempraćenvelikimbrojemslivenihtvr-dihdepozitaumakuli,takođerćeunekimslučajevimaboljeodreagovatinaprimjenukortikosteroida,negonadrugeterapijskeizbore.Nesmijemozabo-ravitinaneželjeneefekteusmislupovećanjaintraokularnogpritiskairaz-vojasubkapsularnekatarakte,kojesasobomnosisubtenonijalnailiintravit-realnaaplikacijakortikosteroidaikojiihizbogtogastavljajuteknadrugoilitrećemjestoumaratonskojtrcizaliječenjedijabetičkogmakularnogedema.Zasadajedinubezbjednuprimjenukortikosteroidauliečenjudijabetičkog


makularnog edema vidimo u aplikaciji intravitrealnog implanta deksam-etazona700ngsapostepenimoslobađanjem.

Literatura

1. MavijaM. Dijabetičkaretinopatijaifaktoririzika, monografija, ISBN: 978-86-7244-978-5, Zadužbina Andrejević, Beograd 2011.

2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macu-lar edema. Early treatment diabetic retinopathy study report number 1. Archives of Ophthalmol-ogy. 1985;103:1796–806.

3. Luttrull JK, Dorin G. Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review. Curr Diabetes Rev 2012;8(4):274–284.

4. Brown DM, Schmidt-Erfurth U, Do DV, et al. : Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema: 100- Week Results From the VISTA and VIVID Studies. Ophthalmology. 2015; 122(10): 2044–52.

5. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macu-lar edema. N Engl J Med. 2015 Mar 26. 372(13):1193-203.

6. Romero-Aroca P, Baget-Bernaldiz M, Pareja-Rios A, Lopez-Galvez M, Navarro-Gil R, Verges R. Dia-betic macular edema pathophysiology: Vasogenic versus inflammatory. J Diabetes Res. 2016; 2016:2156273. doi:10. 1155/2016/2156273

7. Singer MA, Kermany DS, Waters J, Jansen ME, Tyler L. Diabetic macular edema: it is more than just VEGF. F1000Res pii: F1000Faculty Rev-1019.

8. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, et al. : Randomized trial eval-uating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064–1077

9. Boyer DS, Yoon YH, Belfort Jr R, Bandello F, Maturi RK, Augustin AJ, et al. Three-year, randomized, sh-am-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014;121:1904–14.

10. Maturi RK, Bleau L, Saunders J, et al. : A 12-month, single-masked, randomized controlled study of eyes with persistent diabetic macular edema after multiple anti-VEGF injections to assess the ef-ficacy of the dexamethasone-delayed delivery system as an adjunct to bevacizumab compared with continued bevacizumab monotherapy. Retina. 2015; 35(8): 1604–14.

11. Dugel PU, Bandello F, Loewenstein A. Dexamethasone intravitreal implant in the treatment of dia-betic macular edema. Clin Ophthalmol. 2015;9:1321–1335.


Mogućnosti savremene radioterapije u lečenju tumora oka i orbite Doc. dr Dušan Mileusnić, Doc. dr Goran Marošević, International Medical Centers – Centar za radioterapiju, Banja Luka

Abstract

Treatment of orbital and ocular tumors presents a therapeutic challengebecauseof thenecessity todestroy the tumorwhilesparingsurroundingsensitivehealthytissues.BothexternalbeamRT(EBRT)andbrachytherapyareused.Tumorsofthebulbarconjunctiva,squamouscellcarcinomaandmalignantmelanomacanbetreatedwitharadioactiveplaque:90Sr, 106Ru,125I. ConjunctivalMALT lymphoma can be treatedwith electrons, deliver-ingthedoseof25–30Gy.Discreteretinoblastoma(RB)canbetreatedwithplaquetherapy,125Ior106Ru.ForlargeRB,multipletumorsorvitreousseeds,thewholeeyecanbetreatedwithan125Iapplicator,sparingthebonyorbit,orwithEBRT,usingX-raysorprotontherapy.Uvealmalignantmelanomascanbetreatedwithplaqueorprotontherapywithexcellentlocalcontrol.Themainconcernwithradiationtherapyisdamagetopartsoftheeye,leadingtoproblemssuchascataracts,retinaldetachment,glaucoma(increasedpres-sureinsidetheeye)orbleedingintotheeye.Theriskdependsonthesizeandlocationofthetumor.

Radioterapija (RT) je medicinska disciplina koja se zasniva na primenijonizujućeg zračenja u lečenju bolesti i simptoma. Najčešće se primen-jujeu lečenjumalignihbolesti (radijaciona onkologija),ali jemogućanjenaprimenaiuterapijipojedinihnemalignihbolesti(benignitumori,vaskularniporemećaji,inflamatorneidegenerativnebolesti,sistemskaoboljenja).Ra-dioterapijaseprimenjujekao lokalna ili lokoregionalnaterapijskametoda.Zračenje se koristi kao lek, koji se pomoću savremenih radioterapijskihaparataiodgovarajućihtehnikazračenja,preciznodoziraiusmeravana„cilj-nivolumen”–zračenivolumentkivaukomesenalazetumorskećelije,saciljemnjihovetrajnedevitalizacije,uzistovremenonastojanjedaštomanjivolumenokolnogzdravogtkivaprimidozuzračenjakojabimogladadovededopojavekomplikacijalečenja.Radioterapijaseprimenjujekaojedininačinlečenjailiukombinacijisadrugimterapijskimmetodamakodoko40-50%pacijenataobolelihodmalignihbolesti(50%kaokurativnaterapijai50%kaopalijativnaterapija).

Uradioterapijiseprimenjujefotonskoikorpuskularnozračenjekojeimaen-ergijupotrebnudase izatomaživematerije izbaceorbitalnielektroni,što


dovodidojonizacijeatoma.Fotonskozračenjepofizičkimkarakteristikamaspadauvisokoenergetskideospektraelektromagnetskogzračenja,aza-visnodaligagenerišuradioterapijskiaparatiilinastajeraspadomradioizo-topamožedabudeXiγzračenje.Korpuskularnozračenjeseuradioterapijinajčešćesprovodielektronima,asamoustrogo indikovanimslučajevimamogu da se koriste protoni. Jedinica apsorbovane doze zračenja u tkivujeGrej/centigrej (1Gy=100cGy).Zavisnoodudaljenosti izvorazračenjaodpovršinetela i tumora, radioterapijamožedasesprovodisaodređenedistanceodpovršinetela–kaoteleradioterapija ili transkutana radioterapija (grč.tele–daleko)iizneposredneblizine–kaobrahiterapija(grč.brachus–kratak),gdeseizvorzračenjadovodiukontaktsatumorom.

Danassezasprovođenjetranskutaneradioterapijenajčešćekoristilinearni ak-celerator elektrona(LINAC),kojifunkcionišepoprincipuubrzanja(akceleracije)elektrona.Usavremenojteleradioterapijisekoriste linearniakceleratorikojiemitujumegavoltažnofotonsko (X) ikorpuskuskularnozračenje (elektroni)različitihenergija,štoodređujeprodornostzračenjaudubinutkiva(energijazračenja je izražena umegaelektronvoltima –MV). Indikacija za primenuodređenevrsteienergijezračenjanajvišezavisiodlokalizacijetumorautelu.Tumorilokalizovaninakožiiliupovršnimdelovimatelazračeseslabijeprodor-nimzračenjem(X-zracienergije4–6MVilielektronimaodgovarajućeenergije),kojeseapsorbujeutumoruinjegovojbližojokolini,uzpoštedudubljihtkivnihstruktura.Tumorilokalizovaninavećojudaljenostiodpovršinetelazračeseprodornijim,visokoenergetskimX-zračenjem(10–18MV),kojesvojimfizičkimkarakteristikamaomogućavapošteduzdravogtkivaublizinipovršinetela iboljiterapijskiefekatnadubinigdejelokalizovantumor.Savremenilinearniakceleratori,kaonajsofisticiranijitehnološkisistemikojisekoristeumediciniuopšte,opremljenisukompleksnomtehnologijomkojadigitalizacijomgotovosvihfunkcijaLINAC-aomogućavavelikumobilnostglaveaparataikolimatorazračnogsnopauodnosunabolesnikapozicioniranognaterapijskomstolu.Naovajnačinseprimenomsavremenihtehnikazračenja,kaoštosukonfor-malnaradioterapija,IMRT(intenzitetomzračnogsnopamodulisanozračenje),istereotaksičnozračenje,postiževisokapreciznostisporukeplaniranedozezračenjanaciljnivolumen(tumor)uzistovremenomaksimalnupošteduokol-nogzdravogtkiva.Apsorpcijazračenjautkivuodređenajeenergijomzračenjaiatomskomstrukturomtkivakojesezrači.Kakosetokomzračenjaosimtu-moraozrače idruge tkivnestrukture,uplaniranju radioterapije trebavoditiračunaodozikojajeaplikovananasvakuodnjih.

Ciljprimeneradioterapijeulečenjumalignihbolestijedevitalizacijaćelijskepopulacijetumora,štosepostižesprečavanjemnjihovereproduktivnespo-sobnosti.Poštotokomzračenjanijemogućeizbećiozračivanjezdravogtki-vauneposrednojblizinitumora,saprocesomdevitalizacijemalignihćelija


istovremenosedešavaiprocesoštećenjaćelijskepopulacijeokolnogzdra-vogtkiva.Kakoseletalnedozezračenjazamalignoizdravotkivomanjeilivišerazlikuju,doziranjeitehnikuzračenjatrebaplaniratitakodasepostigneoptimalan „terapijski odnos” tj.maksimalni terapijski efekat uzminimumkomplikacijalečenja.Ovopodrazumevauništenjećelijskepopulacijetumorauzkontrolunivoaoštećenjaćelijazdravogtkivakoje,akojevećneizbežno,trebadabudeminimalnoireverzibilno.

Sva zdrava tkiva i ćelije imaju prag tolerancije na jonizujuće zračenje.Zračenje dozom čija je vrednost iznad praga radiotolerancije može dadovededoireverzibilnihoštećenjanormalnogtkivaipojaveterapijskihkom-plikacija.Komplikacijeuzrokovanezračenjemmogudasepodelenafunk-cionalnaimorfološka oštećenjatkivaiorganaionkogenezu,kojanastajekaorezultatkasnihmorfološkihoštećenjairezultirapojavom„denovo”malignihtumoranaorganimakojisuuokviruradioterapijeprimarnemalignebolestibiliozračenidozamaznatnomanjimodterapijskih.Pojavakomplikacijaseodvijau tri faze:akutne (rane) komplikacije (javljajuseu tokusprovođenjaradioterapijeilinekolikonedeljanakonzavršenogzračenja,ponekadmogudabuduvrloizražene,aliobičnoimajureverzibilnikarakter);subakutnekom-plikacije(javljajusenekolikonedeljadonekolikomesecinakonsprovedenogzračenja)ikasne komplikacije(običnonastajuvišemesecipaigodinanakonsprovedenogzračenjaiovepromenesunajčešćeireverzibilne).

Istaukupnadozazračenjaaplikovanau jednoj frakciji ilipodeljenauvišefrakcija,savremenskimintervalomizmeđudveuzastopnefrakcijeodjednogilivišedana,nedajeistiradiobiološkiefekat.Standardnimfrakcionisanjemseukupnaterapijskadozadelinavišepojedinačnihdnevnihdoza(zračnefrakcijeiliseanse),takodasepojednojfrakcijinaciljni(tumorski)volumenaplikujedozaod1,8do2Gy,odnosnooko10Gynedeljno.Frakcionisanjemukupnedoze zračenja postiže se da broj preživelihmalignih ćelija nakonsvakefrakcijeuvekbudemanjinegobrojpreživelihćelijazdravogtkiva.Po-sleodređenogbrojafrakcijadolazidodevitalizacijesvihmalignihćelija,dokpopulacijaćelijazdravogtkiva,kojejeuključenouzračnivolumen,preživljavauzodređenegubitkeubrojuifunkcionalnosti.Akoseukupnadozaaplikujenestandardnimrežimomujednojilimanjembrojufrakcija,efekatzračenjanabiološkisistemjeveći,bilodajerečotumoruilizdravomtkivu,negoakoseistadozaaplikujeuvećembrojufrakcija.

Radioterapija tumora oka i orbite

Lečenjemalignihtumoraokaiorbiteradioterapijompredstavljavelikitera-pijski izazov, kakozbogširoke lepeze različitihhistopatoloških formiovih


tumora, tako i zbog neophodnosti poštede više zdravih tkivnih struktura,kojesunamalomanatomskomprostoruubliskomkontaktusatumorom.Transkutanaradioterapijafotonimaielektronimanajčešćesesprovodinalinearnimakceleratorima(LINAC),doksezakorpuskularnozračenjeproton-imakoristevrlosloženitehnološkisistemi.Brahiterapijasenajčešćeizvodiaplikovanjemilifiksiranjemkontaktnihplakovasaradioaktivnimizotopomkao izvoromzračenja,nadeobulbusazahvaćen tumorom(kontaktna bra-hiterapija) ilidirektnimuvođenjemradioaktivnog izotopau tumorsko tkivopreko odgovarajućih vodiča ili katetera (intersticijalna brahiterapija). Izborizotopaodređenjenjegovimfizičkimiradiobiološkimkarakteristikama(ob-lik i veličina izotopapripremljenogzakliničkuprimenu; vrstaemitovanogzračenja: fotonsko/korpuskularno; prodornost, distribucija i radiobiološkekarakteristikeemitovanogzračenja)kojeseprilagođavajukliničkimkarak-teristikama tumora (veličina, položaj, radiosenzitivnost, anatomski odnosipremaokolnimtkivnimstrukturama).

1. Tumorikapkaibulbarnekonjunktive:tumorikapkasunajšećeplano/ba-zocelularnikarcinomi,kojiseupočetnomstadijumupodjednakouspešnomogutretiratihirurškiiliradioterapijom.Zbogpovršinskelokalizacijetu-moraineophodnostipoštededubljelokalizovanihzdravihtkivnihstruktu-raokaiorbite,zračenjetumorakapkasenajčešćesprovodielektronima,dozom40-50Gy.Tumoribulbarnekonjunktive(planocelularnikarcinom,melanom)mogusetretiratiaplikovanjemdozeod50Gyu5frakcija,kon-taktnombrahiterapijom (plakovima)sa izotopima 90Sr, 106Ru i 125I, uzis-tovremenupošteduzdravihtkivnihstruktura.Akotumorinfiltrišeforniksilitarzalnukonjunktivumožesezračitiprotonimailiintersticijalnombra-hiterapijom (125I). Lokalno uznapredovali tumori konjunktive, bulbusa iparanazalnihšupljinasaširenjemuorbitunajčešćeseinicijalnotretirajuhirurški,uzadjuvantnu radioterapijuelektronima ili fotonima (običnoukombinacijisahemioterapijom),pričemuse,zavisnoodhistopatološkeformeidrugihkliničkihparametara,transkutanozračenjesprovodifoton-ima,aplikovanjemdozeod40do60Gy.1-3

2. Vaskularni tumori orbite: u slučaju njihove neresektabilnostimogu seuspešnotretiratitranskutanomradioterapijomkojase,zavisnoodlokak-izacijetumorasprovodifotonimailielektronima,aplikovanjemdoze:1.5–7.5Gyzaintraorbitalnikapilarnihemangiom;20GyzaKaposisarkom;12-30Gyzauvealniangiom;14–40Gyzakavernoznihemangiom.1

3. Tumorilimfoidnogtkivaorbite,bulbusaikonjunktive:iakosesvrstavajuuradiosenzitivnetumore,radioterapijaseprimenjujeuširokojlepeziap-likovanedoze.BenignalimfoidnahiperplazijaiMALTlimfomisetretirajutranskutanomradioterapijom(LINAC),fotonimaielektronima,aplikovan-jemdoze25-30Gy,doksedrugeformelimfomatretirajudozomod15-46Gy.4,5


4. Meningeomorbite: Transkutana radioterapija fotonima se sprovodi naLINAC-u,aplikovanjemdozeod50do54Gy.1,4

5. Gliomoptičkognerva:Transkutana raditerapija fotonimasesprovodinaLINAC-u,visokopreciznimtehnikamazračenja(IMRT,stereotaksičnara-dioterapija),aplikovanjemdozeod45do54Gy.1,4

6. Rabdomiosarkomorbiteseufazilokalizovanebolestiinicijalnolečipri-menomhemioterapijeitranskutaneradioterapijefotonima,pričemusenatumoraplikujedozaod45do50Gy.Iakoprocenatuspešnoglečenjaiznosioko90%,teškosemožeizbećioštećenjezdravihtkivnihstrukturaokaiorbite,kojesemanifestujeuvidukasnihterapijskihkomplikacija.1

7. Adenoidcističnikarcinomlakrimalnihžlezdasesvrstavaurelativnoradiorezistentnetumore.Zbogčestoprisutnogperineuralnogširenja,operativ-niradikalitetseteškopostiže.Postoperativnatranskutanaradioterapijaaplikovanjemdozeod60do66Gypoboljšavalokalnukontrolubolesti.1

8. Tireoidnaoftalmopatija(Grave’s):TranskutanaRTfotonimasesprovodinaLINAC-u,aplikovanjemdozeod20Gyu10frakcija.1,6

9. Pseudotumor(idiopatskapseudoinflamacija)orbite:semožetretiratiste-roidima,imunosupresivnomterapijomaliitranskutanomradioterapijom,uciljusupresijeimunereakcijeiprevencijefibroze,štosemožepostićiaplikovanjemdozeod20do25Gy.1

10.Retinoblastommanjihdimenzijamožesetretiratikontaktnombrahitera-pijom(125Iili106Ru),aplikovanjemdozeod40Gyu4-5frakcija.Većiretinoblastomi,pogotovoakosuprisutnimultipnitumoriilivitrealnapropagaci-ja,zračese fotonimanaLINAC-u,aplikovanjemdoze40-45Gy.Nakonenukleacije,zračenjeorbitesezbogpovećanogrizikarecidiviranjailivećnastalogrecidivaretinoblastoma,možesprovestiintersticijalnombrahiterapijom(125I),uzpošteduokolnihorbitalnihstrukturaikontralateralnogoka.1,4,7

11.Uvelnimelanommanjihdimenzijase,saodličnomlokalnomkontrolombolestimožepodjednakouspešnozračitiprotonskomilistereotaksičnomradioterapijomikontaktnombrahiterapijomizotopima106Ru,125Ii103Pd,aočuvanjefunkcijevidazavisiodveličineilokalizacijetumora.Malanomsaekstraokularnomekstenzijomseuokviruinicijalnogilipostoperativnogterapijskog pristupa tretira transkutanom radioterapijom, aplikovanjemdozeod50Gyu25frakcija.1,4,8

12.Metastatski tumoriuoku iorbiti:Transkutana raditerapija fotonimasesprovodinaLINAC-u,visokopreciznimtehnikamazračenja,aplikovanjemdozeod30do40Gy.1


Radioterapija oka i orbite / tumora glave i vrata – terapijske komplikacije

Zbogbliskogprostornogodnosatumoraokaiorbitesaokolnim„zdravim“tkivnimstrukturama,radioterapijaoveregiječestojepovezanosa(i)reverzi-bilnimoštećenjemokolnogzdravogtkiva/organa,štodovodidopojaveranihikasnihterapijskimkomplikacija.Takođe,ikodzračenjatumoraglaveivrata(naročitoepifarinksa,paranazalnihšupljina,mozga,hipofize,koželica/nosa)potrebnoje,uciljuprevencijeoštećenja,presveganeurooptičkihstruktura(sočivo,retina,optičkinerviihijazma),voditiračunaodozizračenjakojajeookviruradioterapijeprimarnogtumoraaplikovananatzv.„organeodrizika“(OAR). Intenzitet komplikacija zavisi od više faktora: lokalizacije i dimen-zijatumora,opštegstanjapacijenta,vrsteaplikovanogzračenjainjegovogradiobiološkogefekta(fotoni,elektroni,protoni),veličineukupnoaplikovanedoze,kaoidozeaplikvaneujedinicivremena(„doserate“).

• Kapciitrepavice:Radijacionidermatitisiepilacija(trepavice/obrve):Kožatokom transkutanog zračenja reagujepojavomeritema (20Gy), suve ivlažnedeskvamacije(50-60Gy).Uokvirukasnihkomplikacijamogućajepojavateleangiektazija,atrofijeihipopigmentacijezračenekože.Epilacijamožebitiprolaznanakonaplikovanih20-30Gy,dokjeuglavnomtrajnaakoseaplikujevećadozazračenja.1,9

• Lakrimalniaparat:Uključivanjesuznežlezdeugeometrijuzračnihsnopo-vaiozračivanjedozomvećomod40-50Gymožekrozduživremenskipe-rioddovestidoireverzibilnogoštećenjauvidufibrozeiatrofiježlezdanogparenhima,saposledičnimoštećenjemrožnjače(keratitissicca).1,9

• Rožnjača:Oštećenje rožnjačetokomsprovođenja radioterapijskogtret-mananastajepresvegazbogpromenjenogkvantiteta/kvalitetavlaženjaokasuzama,štodovodidokliničkeslike„siccakeratitisa“.Iskustvaau-torakojisuprimenjivalibrahiterapijuprednjegsegmentaokakontaktnombrahiterapijomgovoredaaplikovanjeirelativnovelikihdozazračenjanedovodidoranihikasnihoštećenjarožnjače.1

• Sočivo:Kataraktanastalakaoposledicaoštećenjajonizujućimzračenjemnajčešća je kasna oftalmološka komplikacija koja se javlja u okvirusprovođenja radioterapije tumoraoka, orbite, CNS, regije glave i vrata.Smatrasedaukupnadozaaplikovananasočivostandardnimrežimomfrakcionisanjanebitrebaladabudevećaod8Gy.1

• Sklera:je(sličnorožnjači)relativnoradiorezistentna,pajemogućedaina-konozračivanjadozomod60Gynedođedonjenogoštećenja.Međutim,autorikojisuprimenjivalikontaktnubrahiterapijuepiskleralnimplakovi-ma(dozavećaod600Gy)navodemogućnostnjenogoštećenjauviduistanjenjenamestupozicioniranjaplaka,naročitokadasebrahiterapijasprovodibetaemiterima(90Sri106Ru).1


• Iris: Radijacioni iritismože da nastane nakon aplikovanja doze od 10-20Gyujednojfrakciji,30-40Gyu10frakcijaili70-80Gyu35-40frak-cija. Zračenje takođemože da dovede do neovaskularizacuje irisa saposledičnimglaukomomštoje,zbogulaznedozekrozprednjisegmentoka,relativnočešćakomplikacijazračenjaprotonima.1

• Retina, horioidea, optički nerv, hijazma: Vaskulopatija uzrokovanazračenjem predstavlja osnovu za funkcionalno oštećenje horioidee ineurooptičkihstruktura.Aplikovanjedozeod35do55Gypovezanajesaumerenimrizikom,adozevećeod55Gysaznačajnopovećanimrizikomzanastanakovihkasnihkomplikacijaradioterapijskogtretmana.Dijabe-tesi simultano primena radiohemioterapije snižavaju prag tolerancije ipovećavajurizikzapojavukomplikacija.1,9

• Koštane strukture orbite: ozračeneu adolescentnoj (razvojnoj) dobi, uokviruradioterapijkogtretmanatumoraoka/orbiteiliprimarnihkoštanihtumora,mogubitihipoplastičnei/iliasimetrične.1,9

• Hipotalamusihipofiza:mogubitifunkcionalnooštećeniprilikomzračenjatumoraubliziniovihstrukturadozomvećomod55Gy.1,9

Literatura

1. Finger P. Radiotherapy for orbital tumors: Concepts, Current Use, and Ophtalmic Radiation Side Ef-fects. Survey of Ophtalmology. 2009; 54 (5):545-67.

2. Ogawa K, Toita T, Kakinohana Y, et al. Postoperative radiotherapy for squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: analysis of local control and late complications. Oncol Rep. 2001;8(2):315—9.

3. Lecuona K, Stannard C, Hart G et al. The treatment of squamous carcinoma of the conjunctiva with beta irradiation. International Society of Ocular Oncology (ISOO) meeting. Cambridge: England. 8–12 September 2009.

4. Stannard C, Sauerwein W, Maree G, Lecuona K. Radiotherapy for ocular tumors. Eye. 2013;27: 119-127.

5. Hata M, Omura M, Koike I et al. Treatment effects and sequelae of radiation therapy for orbital muco-sa-associated lymphoid tissue lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81: 1387–1393.

6. Hahn E, Laperriere N, Ann Millar B et al. Orbital radiation therapy for Graves’ ophtalmopathy: Measur-ing clinical efficcacy and impact. Practical Radiat. Ocol. 2014; 4 (4):233-39.

7. Shields CL, Shields JA, Cater J, Othmane I, Singh AD, Micaily B. Plaque therapy for retinoblastoma. Long term tumour control and treatment complications in 208 tumors. Ophtalmology. 2001; 198: 2116–2121.

8. Dendale R, Lumbroso-Le Rouic I, Noel G et al. Proton beam radiotherapy for uveal melanoma;results of Curie Institute-Orsay Proton Therapy Centre. Int. J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 780-787.

9. Bentzen SM, Constine LS, Deasy JO, et al. Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC): An Introduction to the Scientific Issues. International journal of radiation oncol-ogy, biology, physics. 2010; 76(3):S3-S9.


Aparati za mjerenje očnog tlaka-korisne igračke ili... Ass Prof Suzana Nikolić-Pavljašević, MD PhD, Poliklinika za očne bolesti JZNU Dom zdravlja, Tuzla, Bosna i Hercegovina; Eye Policlinic Public Health Centre Tuzla, Bosnia and Herzegovina

Abstract

Aimofthisarticle istopointsomedifferenttypesof intraocularpressuremeasurement deviceswith their adventages and disadventages inmain-straingoalachivement-measurementofintraocularpressureandglaucomadiagnoseadjust,confirmandcontrolofdiseaseprogression.Toyordeviceorbothinone,shouldbesupportinIOPcontrolinpracticeandtherefortheyareusefulinglaucomadiagnoseandcontrolofdiseaseprogressionandtherapyresultsaswell.

Key words: devices,intraocularpressure,measurement

Uvod

Ulogaočnogtlakaupatogeneziiliječenjuglaukomajenespornajerintraoku-larnitlakjestejediniizmjenjivirizikfaktoruovebolestiikaotakavjenajčešćeprimjenjivanparametarzapostavljanjedijagnozeipraćenjeprogresijeglau-koma.Iakojeintraokularnipritisak(IOP)odsutaniztrenutnedefinicijeglau-koma,onpostajeiostajesamomjerljivfaktorrizikazarazvojovebolesti.TerapijskeprocedurekojesekoristeuciljusmanjenjaIOPsaciljemzaustavl-janjapogoršanjabolestiipropadanjanervnihvlakanaočnognerva,danasseoslanjajuuglavnomnavrijednostikontroleIOP.DanasudijagnoziipraćenjuglaukomaporedvrijednosiIOP,vrlovažnuuloguimaju:procijenastanjavid-nogživca(pregledočnogdnaiOCT),vidnopolje,debljinarožnice.

1.1. Goldmannova aplanaciona tonometrija (GAT)

Ovametodajestandardna-zlatnistandardukliničkojpraksikojasekoristipreko50godina.PretečaovogaparatajebioMakloffovaplanacionitonom-etarkojijeopisanprviputa1885.godinegdjesesrednjavrijednostodređujenakonvišemjerenja.Golowom(1895)jeprvikalibriraoinstrumentnabaziLambert-Fickovogzakonakojisezasnivanačinjenicidazonazaravnjenja(A)zrakailitečnostiokruženatankomelastičnomisuvommembranomdi-


rektnojeproporcionalnatežini(W)ravnesuveitvrdezaravnjenepovršineaindirektnojeproporcionalnaunutrašnjempritisku(P)satečnimsadržajem.

Goldmanova tonometrija obezbjeđuje pojedinačno,momentalnomjerenjaIOPpacijentausjedećempoložaju.OvakvamjerenjanemoguukazatinavarijacijeIOPutokunoćiiliutokudanapasemožepropustitipovišenevri-jednostiu60%vremena.

1.2. Perkinsov aplanacioni tonometar

OvajaparatjesteumanjenaverzijaGATaliikodjednogikoddrugogaparatatreba imatiu vidudebljinu rožnice, zakrivljenost rožnice, elastičnost ihi-dracijuiste.TačnojedaočisapovećanomdebljinomrožnicekodovakvihmjerenjamogudatipovišenevrijednostiIOPaistotakokodpromjenjeneza-krivljenostirožnicemožemodobitinetačnamjerenjaIOPaštojeposljedicaprincipanakomsezasnivaovajtipmjerenja.IzvjesnestudijesuukazaledabiomehaničkiporemećajrožnicekojijeposljedicaLASIKtretmanaitekakoutičenaposoperativnomjerenjeIOPGATilizračnomtonometrijom.

Studija iz1998godinedajeprednostupotrebiPerkinsoveaplanacioneto-nometrijeuodnosunaGATkodpretilihosobagdjeotežanodisanjeikom-presijagrudnogkošamogudovestidopovećanogvenskog tlakaa time idotranzitorneelevacijeIOPpasePerkinsovatonometrijapreporučujekod

Slika 1. Goldmanova aplanaciona tonometrija (GAT)

Slika 2. Perkinsov aplanacioni tonometar


pacijenatasaprekomjernomtjelesnomtežinomdabiseizbjeglepogreškeudijagnoziglaukoma.(1)

Perkinsovaplanacioni tonometar imaprednostuupotrebi kodpacijenatakojinemogusjeditikaonaprimjerdjeca,pacijentibezsvijestiipacijentiuanesteziji(2).

1.3. Dinamička tonometrija po Paskalu (Dinamic contour to-nometry Pascal)

Uperioduod1998do2002,HartmutKanngiesseriYvesRobertsaSwissFederalInstituteofTechnologyisaUniversityHospitalZurich,razvilisuteo-retskuosnovuikliničkupotvrdukonceptakojiserazlikovaouodnosunara-nijeprimjenjivanumetodologijumjerenjaIOPanazvanajedinamičkaimpre-sionatonometrija(DCT)(8).

OvajmetodmjerenjaIOPsezasnivanaotiskuanenazaravnjenjuinapravljenjetakodasesmanjiuticajbiomehaničkihkarakteristikarožnicenamjerenjeIOPaštopodrazumijevanjenudebljinu,elastičnost,tvrdoćuizakrivljenost.Kodovogaparatamjerenjeovisiodzakrivljenostianeoddebljinerožnice.

Ovajaparatimazakrivljenupovršinukojadodirujerožnicuinematangen-cijalnogdjelovanjasilejersedodiraparataprenosinačitavurožnicuanesamonavrhiakojevrhrožnicebezcentralnogpritiskaodnosnouovomaparatupritisakdjelujenaobjestrane(unutraivani)ondaonmorabitijed-nak.Konuspritiskomuzrokujestanjedarožnicazauzimaoblikkojijeslobo-danuodnosunapojasnusiluiliradijacionipritisakpajeusljedtogapritisakjednakiunutraivani.

Naosnovustudijakojesuprovedene,DCTsepokazao izuzetnopouzdanitačanausvomdjelovanjuneovisioddebljinerožniceiliodedemaiste.OvajaparatsepokazaokorisnimikodpacijenatanakonLasiktretmanakao

Slika 3. Paskalov dinamički tonometar


ikodpacijenatasatanjimrožnicamauodnosunaprosječnevrijednostigdjedrugemetodemjerenjanedajupouzdanerezultate.PovršinarožnicekojasekoristiprimjerenjuIOPDCTsekrećeod5,5do9,2mmadebljinarožniceod300do700µm.Izvanovihparametarasistemskegreškepostepenorastu.

1.4. Pneumotonometrija- pulsair non contact tonometer

OvajnačinmjerenjaIOPsezasnivanapritiskukojiproizvodinarožnicuzračnitalas.NaovajmetodmjerenjaIOPutičudebljinarožnice(štojedebljarožnicarezultatisumanjepouzdani)kaoinepouzdanmetodkodmlađihpacijenata.Pneumotonometrijasepreporučujezaskriningglaukomaalimanjejepouz-danmetodzapraćenjebolesti.

1.5. Tonopen

Tono-PenslužizabrzotačnoijednostavnomjerenjeIOPanezavisiodcen-tralizacijerožnicejersemožeodreditiusvakojpozicijiizahtjevajednostavnuobuku.Dajemuprednostuodnosunadrugeaparatejernezahtijevakalibrac-ijuiuvijekjespremanzaupotrebu.Aparatsekoristitakodajednimpritiskomnadugmeidodiromnaanesteziranurožnicumjerenjebudezavršenoaštosezvučnimsignalompotvrdi.Prednostmudajesposobnostdaseupotrebi

Slika 4. Keelerova pneumotonometrija

Slika 5. Tonopen ručni mjerač IOT


usvimpozicijamačakikodpacijenataukrevetuiliuinvalidskimkolicima.IzmjerenevrijednostiIOPsečitajusadisplejasaobjestranenaaparatu.Uzaparattrebakoristitidodatnosredstvouvidufilmakoještitirožnicuisamaparatiakoseupotrebidrugosredstvomožesedobitipogrešnoočitanjenaaparatu.

1.6. Ručni tonometar Diaton

Ovavrsta tonometra se koristi za ručnomjerenje IOTuoftalmologiji, op-tometriji,porodičnojmediciniineurologijijošod2006.godine.Jednostavnaprimjena-prekogornjegkapka,mudajeprednostuprimjeniuodnosunadru-gevrsteručnihmjerača.OvimaparatomjemogućemjeritiIOTkoddjece,kodabnormalnostirožnice,edema,erozije,keratoprotezeiuslučajevimavirus-nih infekcija,alergijskihreakcija,sindriomasuhogoka,kontraindikacijazatonometrijuprekorožnice.MožedasekoristinakonhirurgijerožniceimožesekoristitizamjerenjeIOTkodpacijenatakojinosekontaktneleće,takođe.InovativnipristupmjerenjuIOTotvaraširokemogućnosti izadoktoreizapacijentejeraparatdoktorimadajetačanrezultat,brzijednostavannačinmjerenja(sveganekolikosekundi)dajesliku„uptodate“pristupupacijentu,smanjujetroškovedrugihmaterijalaazapacijenta:nemakontaktaaparatsarožnicom,nemarizikaodinfekcije,nemapotrebezaanestezijomuvidukapiasamametodamjerenjaIOPjebezbolna.

Tabela 1. Prikaz karakteristika različitih parametara u različitih vrsta tonometara

KARAKTERISTIKE Diaton Shiotz Airjet Tonopen ICare

Bez kontakta sa rožnicom + - - - -

Prenosivost i lako rukovanje + + - + +

Očitanje IOP bez uticaja rožnice + - - - -

Slika 6. Ručni tonometar Diaton


KARAKTERISTIKE Diaton Shiotz Airjet Tonopen ICare

Digitalna IOP indikacija + - + + +

Mjerenje u sjedećem položaju + - + + +

Mjerenje u poluležećem položaju + + - + -

Mjerenje u kratkom vremenu + - + - +

Sterilizacija nije potrebna + - + - +

Anestezija nije potrebna + - + - +

Moguće mjerenje sa lećama + - - - -

1. 7. I-care tonometar

Ovajaparatjenapravljentakodanetrebaupotrebukapikaoijednostavanzarukovanjedagamožekoristitiiosobakojanemastručnoznanje.Primjenomaparatadobijesevišekratnomjerenjesajednimpritiskomnadugmeaimajednostavanpoložajkodupotrebezanavigacijupoložajaaparata.

Sam aparat se pojavio u nekoliko podtipova: icare ic 100 za profesion-alnuprimjenu, icarezakućnuprimjenukodpacijenatasaglaukomomzacjelodnevnopraćenjeIOP,icareTAO1mjerenjeIOPbezanestezijeizračnogvalazgodanzamjerenjeIOPkoddjeceidmemntnihpacijenata,icarePROzaprimjenukodležećihpacijenataiimamogućnostčuvanjapodataka,icarevetzamjerenjeIOPkodživotinjakaoiicareTONOLABzamjerenjeIOPkodlabo-ratorijskiheksperimentalnihživotinja.

Slika 7. Različiti tipovi icare aparata za mjerenje IOP


1.8. Kontaktna leća za mjerenje očnog tlaka

Sarazvojemtehnologijeuciljukomforapacijenataprilikomnošenjakontakt-nihleća,razvijasesvakidaniprimjenatemetodeurazličitesvrhe(naprim-jer:mjerenjevrijednostišečeraizsuza).Ovajmetoduciljuprimjenezahtjevaobukuodstraneprofesionalnoglica.Ovajsiguraniosjetljivsistemjenein-vazivanipraktičan.Postavljanjeiskidanjekontaktnelećejezapacijentajejednostavnoaliobukamorabitiodstraneobučenogosoblja.Lakojeprim-jenjivozaspoljnepacijentekojetrebapratiti24sataapacijentmožeobavljatisvakodnevneaktivnosti.NakonperiodapraćenjaIOPpodacikojisusačuvaniputemsoftverasemogupohranitikaojedinstvensisteminformacijaukonti-nuitetusaprirodnimpromjenamautoku24sata.

Zaključak

Tonometrijajemetodakojaimaposebanznačajiudijagnosticiiupraćenjui procjeni glaukoma. Svakim danom ova metoda doživljava novi pristupstaromprincipu.Goldmanovaaplanacionatonometrijajestemetodamjeren-jaIOPkojasekoristipreko50godina,aliikaotakva,kaozlatnistandard,imasvojihograničenjainedostataka.OvajradjeimaozaciljupoznatipraktičaresaraznimvrstamatonometarakojisezadnjihgodinapojavljujunatržištusaciljemdaseobezbijedilakšiijednostavnijinačinmjerenjaIOP.Jednojetačno-svinoviaparatiimajuiprednostiinedostatkeusvakodnevnojprimjeniupraksialinaodlucijeoftalmologa,daizabereaparatkojićeusvakodnevnojpraksidatiočekujućerezultate-dabudutačni,pouzdaniuprimjeni,precizni,sigurniaveomavažno,sacijenompristupačni.MjerenjeIOPzahtjevaozbil-janpristupdokonačnedijagnozeglaukoma-potvrditiiliisključitinaosnovusamojednogparametrakaoštojeIOPjestenemogućealivrijednostiIOPvari-rajuoddnevnihfiziološkihvrijednostipadopatološkihvrijednostikojevodedodijagnozeglaukoma.Oftalmologtrebadadaprocjenuosatnjuoptičkognervakadjeupitanjukonačnadijagnozaglaukoma,rezultatipraćenjaitera-pijesamogglaukomaiprocjenudaljnjihmjerauliječenjusamebolestialipritomejedinijednostavaniorijentacioniparametarjesteIOP.

Slika 8. Kontaktna leća i metod za mjerenje IOP


Literatura

1. Gonzaga dos Santos M, Makk S, Berghold A, Eckhardt M, Haas A. Intraocular pressure difference in Goldmann applanation tonometry versus Perkins hand-held applanation tonometry in overweight patients. Ophthalmology, December 1998: 105(12);2260-2263.

2. Arora R, Bellamy H, Austin M. Applanation tonometry: a comparison of the Perkins handheld and Goldmann slit lamp-mounted methods. Clin Ophthalmol. 2014 Mar 26;8:605-10.

3. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:714-720.

4. Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology. 2001;108:1779-1788.

5. Herndon LW, Weizer JS, Stinnett SS. Central corneal thickness as a risk factor for advanced glau-coma damage. Arch Ophthalmol. 2004;122:17-21.

6. Copt RP, Thomas R, Mermoud A. Corneal thickness in ocular hypertension, primary open-angle glau-coma, and normal-tension glaucoma. Arch Ophthalmol. 1999;117:104-105.

7. Bron AM, Creuzot-Garcher C, Goudeau-Boutillon S, d’Athis P. Falsely elevated intraocular pressure due to increased central corneal thickness. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237:220- 224.

8. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44:367-408.

9. Kanngiesser HE, Nee M, Kniestedt C, et al. The theoretical foundations of dynamic contour tonom-etry. Poster presented at: The Annual Meeting of the Association for Research in Vision and Ophthal-mology; May 6, 2003; Fort Lauderdale, FL.

10. Kaufmann C, Bachmann IM, Thiel MA. Intraocular pressure measurements using dynamic contour tonometry after laser in-situ keratomileusis. IOVS. 2003;44:9:3790-3794.

11. Bresson-Dumont H, Lehoux A, Kponoume C, Santiago PY. What should we think? Is pneumotonom-etry still reliable? J Fr Ophthalmol 2007 May; 30(5):66-71.


Terapija retinopatije prematuriteta i razvoj retineProf. dr Ana Oros, Medicinski fakultet Novi Sad, Univerzitet u Novom Sadu

Abstract

Theroleofophthalmologistsinprematurelybornchildrenisbasedontheprinciplesofmutuallyfirmlyconnected.Themainobjectiveistoestablishthevisualprocessesinprematurelybornchildrenandcompletionofvisualperception.Targetstoachievetheaimswithintheretinopathyofprematurityaredefiningthedevelopmentoftheretinaandcentralnervoussystem.ThebasisonwhichtheguidelinescanbeimplementedistheRetCamscreeningforretinopathyofprematuritysoftwaredatabase.Therowsofimagesandthesoftwaretoolconsistsofobjectificationinthefieldofdiagnosticsandtherapeuticresults.Thetherapeuticmodel isrepresentedbystoppingtheactivitiesofretinopathyandfacilitatingtheoveralldevelopmentanddiffer-entiationoftheretina.

Abstrakt

Uloga rada oftalmologa kod prevremeno rodjene dece zasniva se nameđusobnočvrstopovezanimprincipima.Osnovniciljjeuspostavljanjevid-nogprocesakodpreveremenorođenedeceikompletiranjevizuelnepercep-cije.Odrednicezapostizanjeciljauokviru retinopatijeprematuritetasudefini-sanjerazvojaretineicentralnognervnogsistema.OsnovnakomeseodrednicemogurealizovatijesteRetCamskriningnaRet-inopatijuprematuritetaisoftverskabazaskrininga.RetCamslikeisoftverčinealatobjektivizacijeudomenudijagnostikeiterapijskihrezultata.Terapijskisezastupamodelzaustavljanjaaktivnostiretinopatijeiomoguća-vanjecelokupnograzvojaidiferencijacijeretine.

Terapija retinopatije prematuriteta i razvoj retine

Prematuritetsamposebipredstavljarizikzarazvojvidazbogmogućnostirazvojanoksinanivouretineicentralnognervnogsistema.Retinopatijapre-maturitetajebolestokakojasejavljaunajranijimfazamaživota,isključivokodprevremenorođenedece.Razvojretineseprekidaipostajeožiljnotkivobezfunkcijevida.Bezpravilnog ipravovremenoglečenjaprematurnareti-


nopatijaneminovnododovdidoslepila.Slepilonastupaunajranijemperioduprevremenorođenogdeteta.Nastanakslepilamožedasespreči,možedase redukuje oštečenje vida, razvojem programa oftalmološkog skriningarizičnihprematurusaipravovremenimhitnimlečenjemretinopatijeprematu-ritetaotkriveneoftalmološkimskriningom.Svetskazdravstvenaotganizaci-jaSZOusvomprogramuVision2020uvrstilajeretinopatijuprematuritetauprvihpetuzrokaslepilanačijemsprečavanjutrebaaktivnoraditi.

Retinopatijaprematuritetajeishemijomindukovanaproliferativnaretinopati-ja na terenu nezrelosti. ROP,može da namposluži u objašnjenju prirodeprocesa retinopatije prematuriteta: R-retinopatija, O-okluzija, P-prolifer-acija.Uprvojfazivisokedozekiseonikadovodedookludiranjazavršetakarazvijajućihkrvnihsudovaidosupresijestvaranjafaktorarastazaendotelkrvnihsudova(vascularendothelialgrowthfactor-VEGF)1,2.Dotadanorma-lanrazvojkrvnihsudovasezaustavljaapredeliretineispredzastojapostajuhipoksični.Tadazapočinjedrugafazagdehipoksijanevaskularizovaneret-inestimulišestvraranjefaktorarastazaendotelkrvnihsudovaizapočinjeprocesangiogenezenaishemičkomterenu,odnosnoneovaskularizacijeporubovimaishemičnogpojasaperiferneretine3.Formirasemezenhimoendo-telijalnišantkojipredstavljapatognomoničnulezijuretinopatijeprematurite-ta.Intenzitetneovaskularizacijezavisiodveličineishemičnogpodručja,kojejepodlogazastvaranjefaktorarastazaendotealkrvnihsudova.Indukovanafaktoromrastazaendotelkrvnihsudova,opsežnostiintenzitetneovasku-larizacije jasnokorelirasaveličinomavaskularnogpodručja. Faktorrastazaendotelkrvnihsudova jeglikoprotein inajpotetntniji jemitogeni faktorendotelnihćelija,najsnažnijijevazopermeabilnifaktoriinhibišeapoptozu.Njegovu sintezupotencira hipoksija, slobodni radikali kiseonika i citokini.Sintezafaktorarastazaendotelkrvnihsudovaregulišeseputemkiseonikaiposebnogproteinaindukovanoghipoksijom(hypoxiainuciblefactor-HIF),kojiregulišetranskripcijuraznihgenavezanihzaangiogenezu.Aktivnostret-inopatijeproporcionalnajeveličiniareeavaskularneretineisključeneizproc-esavaskularizacije,tedirektnoodkoncentarcijiprodukovanogfaktorarastaendotelakrvnihsudova.Zahvaćenostkrvnogsudavisokomdozomfaktorarastazaendotelkrvnihsudovamanifestujeseintenziviranjemtortuozitetaidilatacijekrvnihsudova,azatimneovaskualrizacijom4,5,6,7.

Razvojmrežnjačejefunkcionalnovezanzarazvojkrvnemreže.Morfološkiparamateri krvnih sudova mrežnjače, njihov rast, prostorna distribucijau komparativnom preseku vremena omogućena je analizom slike snim-ljene fundus kamerom RetCam3. RetCam3 je kamera posebno kreiranazamogućnostsnimanjamrežnjačeistrukturaočnogdnakodprevremenorođenedece8.


Skriningnaretinopatijuprematuritetatrebadaobezbedipravovremenude-tekcijusvihprevremenorođenihbeba.Pregledimaoftalmologaobezbeđujese otkrivanje aktivne bolesti retinoaptije gde je intervencija neophodna.Razvijen softver deskriptivnih karakteristika za evidenciju skrininga i tre-manaomgućujeformirannjebazeskriningaibazetretmana.Ovebazesupovezane i omogućavaju dostupnost evaluacije rezultata skrininga i tret-mana.SistemskladištenjapodatakajedeskriptivnepriordeibaziranjenaMeđunarodnojKlasifikacijiRetinopatijePrematuriteta(ICROP).Ovajsoftverjeosnovasoftverazaanalizuslike.Polazišteciljnogradasoftverazaanalizuslike jestekvantifikacijanalazadobijenihRetCam3aparatomkojiposedu-jemo,gdesesnimcisvakogdetetaskladište.Ovimseomogućujeobjektivnoanaiziranjestanjarazvojakrvnihsudovamrežnjačeideterminantezastojasa karakteristikama retinopatije9. Softverom za analizu slike omoguućjeobjektivnomerenje, otkrivanje i praćenje parametara širine, dužine, toka,račvanjairasporedakrvnihsudovaimeđusobniodnoskrvnihsudovaudveravni.Definišuseparametarikojiupotpunostiodređujumorfologijukrvnihsudovaretinetokomnormalnograzvojakodpreveremnorođenedeceito-komrazvojaretinopatijeprematuriteta.10,11Osnovaradasoftveraobradeslikejeanalitikamorfometrijskihparametarakrvnihsudovaretineimatematičkopreračunavanje morfometrijskih karakteristika kod retinopatije prematu-ritetauzprediktivnoskorovanjezazapočinjanjebiološketerapijeipraćenjeterapijskogučinkabiološketerapije.

Razvijen jemodel terapijegdesenesamosprečibolestvećseomogućipotpuni,uredanrazvojkrvnemrežeatimeiretine.TojeantiVEGFbaziranaterapija13,14,15,16.Ranije je intervencijakodaktivnogoblikaretinopatijepre-maturitetapodrazumevalakrioililaserskuterapiju,sadajevišeprihvaćenabiološka, medikamentozna terapija, sa posebnim načinom aplikovanjalekadirektnouoko,poprincipimaminimalneintervencionetehnike.Ovojeogromnarazlikapremalaserterapiji,kojomseretinabezrazvijenihkrvnihsu-dovaisključujeizdaljegrazvoja.Osnovakrioilasertraepijejestedestruisatiizvoraktiviranjabolesti17.Modelmedikamentnebiološketerapije,kojaseug-lavnomsamojednomaplikujedirektnoispredretine,jestemolekulskiblok,kada aplikovani posebno kreiranimolekuli vezuju samo specifične formemolekulakarakterisičnihzabolest18.VektorrazvojaaktivnostiRetinopatijePrematuritetaiobrnutjevektorupovlačenjaaktivnostinakonprimenjeneter-apije.PostojećaRetCam3ibazasoftveračinealatobjektivizacijeudomenunesamodijagnostikevećiterapijskihrezultatauRetinopatijiPrematuriteta,saposebnnodefinisanimdeterminantamamorfodinamskihkarakteristikakrvnihsudova.EfekatantiVEGFciljneterapijeomogućujenesamozaustav-ljanje bolesti, već, rasterećenjem od aktivnosti retinopatije prematuriteta,stvarauslovezauredanrazvojkrvnemreže.19,20,21Kakojerazvojretinetesnovezanzarazvojkrvnemreže, terapijskimobezbeđenjemnesmetanograz-


vojakrvihsudova,razvijaseiretinauceliniipotpuno.Uspostavljanjevidnogprocesakodpreveremenorođenedeceikompletiranjevizuelnepercepcijepostojanisuciljeviupristupuprevermenorodjenedece22.

Zaključak

Vidjesterezultatfunkcionalnogskupakompleksnihprocesaretineimozga.Prematuritetsamposebipredstavljarizikzarazvojvidazbogmogucnostirazvojanoksinaretiniicentralnomnervnomsistemu.Uspostavljanjevidnogprocesakodpreveremenorođenedeceikompletiranjevizuelnepercepcijejesteglavniciljupristupupreveremenorodjenomdetetu.Oftalmološkeos-novezarealicijujesupravovremeniskriningnaretinoaptijuprematuritetaipravovremenaadekvatnaterapijaretinopatijeprematuriteta.BazaRetCamslika i softver čine alat objektivizacije u domenu skrininga, dijagnostike iterapijskihrezultataretinopatijeprematuriteta.AntiVEGFterapijablokiraak-tivnostretinopatijeiomogućujedaljirazvojretine,zarazlikuodkrioilaserterapije,gdeseblokiraaktivnostputemdestrukcijeishemičniharearetine,odnosnozonastvaranjaviskihvrednostiVEGF.

Literatura

1. Smith, LE. (2002). Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Acta Pediatr Suppl. 91(437), 26-28. 2. Heckmann, M. (2008). Pathogenesis of retinopathy of prematurity. 105(12), 1101-1107. 3. Budd, S. J. , Hartnet, M. E. (2010). Increased angiogenic factors associated with peripheral avascular

retina and intravitreous neovascularization: a model of retinopathy of prematurity. Archives of oph-thalmology. 128(5):589-95.

4 Flynn, J. T. , Chan-Ling, T. (2006). Retinopathy of prematurity: two distinct mechanisms that underlie zone 1 and zone 2 disease. Am J Ophthalmol 142:46 –59.

5. Askie, L. M. , Henderson-Smart, D. J. , Irwig, L. , Simpson, J. M. (2003). Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med. 349:959-67.

6. Olujić M, Oros A, Bregun Doronjski A, Velisavljev Filipović G. (2012) Factors given by birth and oxy-genotherapy in relation to development of Retinopathy of Prematurity. Med. Pregl. 65(7-8):326-330

7. Keshet, E. (2003). Preventing pathological regession of blood vessels. J. Clin. Invest. 112:27–29. 8. Fijalkowski N, Zheng LL, Henderson MT, et al. Stanford University Network for Diagnosis of Retinopa-

thy of Prematurity (SUNDROP): Five Years of Screening With Telemedicine. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;23:1-8.

9. Conor Heneghan, John Flynn, Michael O’Keefer, Mark Cahillc Characterization of changes in blood vessel width and tortuosity in retinopathy of prematurity using image analysis. Medical Image Anal-ysis 6 (2002) 407–429

10. David K. Wallace:COMPUTER-ASSISTED QUANTIFICATION OF VASCULAR TORTUOSITY IN RETINOP-ATHY OF PREMATURITY, Trans Am Ophthalmol Soc 2007;105:594-615

11. Milošević, N. T. , Olujić, M. , Oros, A. and Jelinek, H. F. (2013) Retinopathy of Prematurity: Fractal Analysis of Images in Different Stages of the Disease, in Advances in Intelligent Control Systems and Computer Science. Vol. 187, L. Dumitrache, Ed. Springer Berlin Heidelberg, 2013, pp. 91-101. (DOI: 10. 1007/978-3-642-32548-9_13; ISBN: 978-3-642-32547-2)

12. Quiroz-Mercado, H. , Martinez-Castellanos, M. A. , Hernandez-Rojas, M. L. , Salazar-Teran, N. , Chan, R. V. P. (2008). Antiangiogenic therapy with intravitreal bevacizumab for retinopathy of prematurity. Retina 28(3), 19-25.


13. Kong, L. , Mintz-Hittner, H. A. , Penland, R. L. , Kretzer, F. L. , Chevez-Barrios, P. (2008). Intravitreal bevacizumab as anti-vascular endothelial growth factor therapy for retinopathy of prematurity: A morphologic study. Archives of Ophthalmology 126, 1161–1163.

14. Mintz-Hittner, H. A. , Kuffel, R. R. (2008). Intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for treatment of stage 3 retinopathy of prematurity in zone I or posterior zone II. Retina 28(6), 831-838.

15. Mintz-Hittner, H. A. (2010). Avastin as monotherapy for retinopathy of prematurity. Journal of Ameri-can Assotiation for Pediatric Ophththalmology and Strabismus 14(1), 2-3

16. Mintz-Hittner, H. A. , Kennedy, K. A. , Chuang, A. Z. for the BEAT-ROP Cooperative Group. (2011). Ef-ficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. The New England Journal of Medicine 364(7), 603-615.

17. OrosA. Prematurna Retinopatija. 2003. Beograd, Zadužbina Andrejević, edicija-Posebna izdanja 18. Chow, L. C. , Wright, K. W. , Sola, A. (2003). Can changes in clinical practice decrease the incidence of

severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 111:339-45 19. Oros A, Dedović-Bjelajac B, Olujić M. (2010) Aplication of anti-VEGF therapy in Severe Forms of ROP.

Proceedings of Congress Hot topics in ROP, USA2010;20. Oros A, Razvoj vida kod prevermeno rodjene dece, Klinički seminari, Institut za Neonatologiju Beo-

grad, urednik Rankovic-Janevska M, 119-127, Beograd 2013. 21. Oros A, Borović S, Pantelić J, Rasić D, Djordjević M, Sarenac T. (2015) Therapeutic approach in ROP.

Proceedings of 1ndCOFD & 12ndSEEOS, Montenegro, Budva 2015 October 15-18. p22. Oros A, Razvoj vida kod prevermeno rodjene dece, Klinički seminari, Institut za Neonatologiju Beo-

grad, urednik Rankovic-Janevska M, 119-127, Beograd 2013.


Kliničke specifičnosti oftalmoloških nalaza kod pacijenata sa patohistološki verifikovanom sarkoidozom pluća i neurosarkoidozom Aleksandra Radosavljević PhD, Klinika za očne bolesti, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija; Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, SrbijaVesna Jakšić Prof, PhD, Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija; Klinika za očne bolesti, Kliničko bolnički centar Zvezdara, Beograd, SrbijaVioleta Vučinić Mihailović Prof, PhD, Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija; Institut za plućne bolesti, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Running head:Sarkoidozaokakodpacijenatasasarkoidozomplućaineu-rosarkoidozom

Abstract

Instudyareanalyzedclinicalcharacteristicsofocularsarcoidosis(OS) ingroupof23patientswithneurosacoidosiscomparedto65patientswithoutcentralnervoussystem(CNS)involvement,treatedatthesinglecenterforsarcoidosis,inathree-yearperiod.OSwasdiagnosedbasedontheInterna-tionalWorkshopcriteria(2009)andwaspresentin10(43.5%)patientswithneurosarcoidosisand19(29.2%)patientswithoutCNSinvolvement(p>0.05).Patients with neurosarcoidosismore often had acute onset and chroniccourseofdiseaseandrequiredcontinuousimmunosuppressivetreatment(p<0.05).Frequencyofconjunctivallesions,dryeyeandalltypesofuveitisdidnotdifferbetweengroups.Neuroophthalmologicalmanifestationssuchasptosisanddiplopiaswereexclusivelypresentinpatientswithneurosar-coidosis.Therewerenodifferencesbetweengroupsinoccurrenceofocularcomplicationssuchascataract,glaucomaandmacularpathology.Incon-clusion,patientswithneurosarcoidosishadseverecourseofdiseaseandneuroophthalmologicalmanifestationsthatneededmoreaggressivetreat-ment.

Uvod

Sarkoidoza je idiopatsko, multisistemsko granulomatozno inflamatornooboljenjenepoznateetiologije,kojeprimarnozahvataplućaihilarnelimfnečvorove,abilokojiorganmožebitizahvaćenuključujućiokoinjegovaadnek-sa.Najčešćeobolevajumladeisredovečneosobe.Osnovnupatohistološku


promenupredstavljanekazeoznogranulomatoznozapaljenjekojesesas-tojiizmodifikovanohmakrofaga,epiteloidnihivišejedarnihdžinovskihćelija,okruženihobodomlimfocita ifibroblastasaodsutnomnekrozom.Tipičnekliničke manifestacije obuhvataju bilateralnu hilarnu limfadenopatiju,plućneinfiltrate,očneikožnepromene,aligotovosvisistemiorganamogubitizahvaćeniuključujućijetru,slezinu,perifernelimfnečvorove,pljuvačnežlezde,srce,endokrini,centralninervniimišićno-skeletnisistem.

Ciljistraživanjabiojeanaliziratiučestalostikliničkekarakteristikesarkoidozeokaugrupipacijenatasaplućnomsarkoidozomsaposebnimosvrtomnapacijentesaudruženomneurosarkoidozom.

Materijal i metode

Prospektivnastudijakonsekutivnihpacijenatahospitalizovanihu referent-noj ustanovi za sarkoidozu pluća u Srbiji, u periodu od januara 2012. dodecembra2014.godine.Dijagnozasarkoidozepluća jepostavljenanakonpatohistološkepotvrdenekazeoznihgranulomauuzorcimadobijenihbron-hoskopijomkodpacijenatasakarakterističnomkliničkomslikom,nalazimana plućima i biohemijskim nalazima, a pri čemu je isključeno postojanjegranulomapoznate etiologije, poput tuberkuloze, silikoze, berilioze. Dijag-nozasarkoidozeokajepostavljenapremakriterijumimaInternationalWork-shop onOcular Sarcoidosis(1). Dijagnoza neurosarkoidoze je postavljenaodstraneneurologanakonadekvatne imidžingdijagnostike ianalizecere-brospinalnetečnosti(2).

StudijajeizvedenauskladusapravilimaHelsinškedeklaracijeibilajeodo-brenaodstraneetičkogkomitetaMedicinskogfakultetaUniverzitetauBeo-gradu.PodacisuanaliziranipomoćuStatSoftStatistica10,metodamaStu-dentovogt-testazapoređenjenumeričkihvarijabliiχ2orFisherovogtestatačneverovatnoćezakategoričkevarijable.Nivostatističkeznačajnosti jebiop=0.05

Rezultati

Ustudijujeuključenoukupno88pacijenatasasarkoidozompluća,odko-jihje23imalopotvrđenuineurosarkoidozu.Većinapacijenatasubilistariježivotnedobi(prosečno51,2±11,2godina)iženskogpola(76%).Prosečnotrajanjesarkoidozebiloje5,5±7,4godina.Ukupnogledanovećinapacijen-atasuimaliIiIIstadijumsarkoidozepluća(65%i31%,respektivno)iakutnipočetakbolesti praćenhroničnim tokom (51%).Kožnepromeneu sklopu


sarkoidozeimaloje25pacijenata(28,4%),doksuperifernilimfničvorovi(5,7%),jetra(4,5%),slezina(2,3%)isrce(4,5%)biliređezahvaćeni(Tabela1).

Postojanjeoftalmološkihmanifestacijajeutvrđenokod32pacijenta(36.4%)iuključivalojelezijenakožikapaka(2,3%),orbitalnelezije(2,3%),konjunkti-valnelezije(7,9%),prednjiuveitis(2,3%), intermedijalniuveitis(1,1%),zadnjiuveitis (15.9%), panuveitis (5,7%) i neurooftalmološkemanifestacije (9,1%).Komplikacijesarkoidozeokasučinilekatarakta(20,4%),glaukom(5,7%),cis-toidniedemmakule(3,4%),nastanakepiretinalnihmembrana(4,5%),atrofijaretine(2,2%)ihoroidalnaneovaskularizacija(1,1%).Binokularnaslabovidostuzrokovanasarkoidozomokautvrđenajekod1pacijenta(1,1%),usledpost-ojanja komplikacija zadnjeg uveitisa. Pacijenti sa neurosarkoidozom suekskluzivno imalineurooftalmološkemanifestacijepoputpromenanaop-tikusu,diplopijaiptoze(Tabela2).Orbitalnelezijeigranulomakožekapakasučešćebiliprisutnikodpacijenatasaneurosarkoidozom,madarazlikanijedostiglastatističkuznačajnost(Tabela2).Nijebilorazlikeupostojanjusuvogoka,konjunktivalnihlezija,pojavisvihformiuveitisainjihovihkomplikacijaizmeđupacijenatasasarkoidozomplućaineurosarkoidozom.

Diskusija

Neurooftalmološkemanifestacijesubileprisutnekod9,1%pacijenatasasar-koidozom.Ipak,urazličitimstudijamapostojalesuznačajnerazlikeumani-festacijamainflamatornihpromenausklopusarkoidozenavidnomživcuivariralesuod0,9%uNemačkoj(3),3%uAustraliji(4),do8,5%uTurskoj(5)ičak19,6%uIndiji(6),štosemožeobjasnitirazličitimdemografskimkarakter-istikamaispitivanihpopulacija.

Od ukupno88 pacijenata sa sarkoidozompluća, 23 (26,1%) pacijenata jeimalodokazanesarkoidnelezijeucentralnomnervnomsistemu.Prisustvoneurosarkoidozejekoreliralosapostojanjemoftalmološkihsimptomaisar-koidozeorbite,odnosnopacijentisaneurosarkoidozomsuznačajnočešćeuodnosunapacijentesasarkoidozomdrugihorganaimalioftalmološkesimp-tomeisarkoidozuorbite.UnorveškojstudijiHeuseraisaradnika,ječak66%pacijenatasaneurosarkoidozomimalooftalmološkeilineurooftalmološkesimptomeiznakove(7)clinical,laboratoryandimagingdataofpatientswereanalysed.RESULTS:Fifteenpatientswereidentified,fourmenand11wom-en,withameanageof44.1years(range26-65years.

U ispitivanoj grupi, pacijenti sa neurosarkoidozom su češće imali sar-koidozuorbiteisarkoidnepromenenakožikapaka,alirazlikanijedostiglastatističkuznačajnost(p=0,066).Nijebilorazlikeuprosečnojvidnojoštrini,


učestalostibilokojeformesarkoidnoguveitisaikomplikacijauveitisakodpacijenata sa neurosarkoidozomu odnosu na pacijente sa sarkoidozomplućabezzahvatanjaCNS.

UstudijisprovedenojuLondonu,Menezoisaradnicisuustanovilidajekodpacijenatasaneurosarkoidozom14,9%imalodiplopije,33,3%prednjiuveitis,18,5%zadnjiuveitis(51,8%ukupnojeimalouveitis)ipo7,4%jeimalounilater-alniibilateralniedemvidnogživca.Autorisuzaključilidasupacijentisaneu-rosarkoidozomimalivišuincidencuoftalmološkihmanifestacijanegoosobesasarkoidozomdrugihorgana,ajednaodhipotezakojombisepokušaoob-jasnitiovakavnalazpretpostavljasličnupatogenezupromenanavenskimkrvnimsudovimaoka i perivaskularnimmeningealnim lezijama, u sklopusarkoidnogvaskulitisa(8)andevaluatewhetherthetypeofeyeinvolvementmayhelp in thediagnosisofneurosarcoidosis.METHODS:Retrospective,casehistorystudy.Wereviewedthemedicalrecordsof46patientswhoat-tendedthesarcoidosisclinicsat theRoyalBromptonandMoorfieldsEyeHospitalovera4-yearperiodwithadiagnosisofdefiniteandprobableneu-rosarcoidosissupportedbylaboratoryinvestigationsandexclusionofothercausesfortheneurologicalsymptoms.RESULTS:Cranialnerveinvolvementwasthemostcommonneurologicalmanifestationinthisseries.Amongthe27patientswithcranialneuropathy,lowermotorneuronefacialpalsywasthemostfrequentlyseenin19patients(70.4%.

UstudijiSternaisaradnikasprovedenojna33pacijentasaneurosarkoido-zom u SAD, 54,5% ovih pacijenata je imalo i oftalmološke manifestacijebolesti,odkojihjenajčešćibiouveitiskod45,4%,apotomkonjunktivitiskod9,1%.Promenenavidnomživcusuregistrovanekod12,1%pacijenata(9)Balti-more,from1975through1980.Neurologicalproblemscouldbeattributedtoneurosarcoidosisin33patients(5.1%.UstudijiEcksteinaisaradnikakojajesprovedenakod20pacijenatasaneurosarkoidozomuSAD,otkrivenojedasuovipacijentiimaliznačajneabnormalnostiuprosečnojdebljinimakuleiperipapilarnogslojanervnihvlakana(usmisluedemailiatrofije),učak60%slučajeva(75%onihkojiimajuočnesimptomei33%asimptomatskihpacijen-ata),upoređenjusazdravimispitanicima.Osimtogapostojalajenegativnakorelacijaizmeđuprosečnedebljinemakuleidužinetrajanjaosnovnebolesti.

KomplikacijesarkoidozeokasubileneštonižeodonihkojesuregistrovaneustudijamasprovedenimuEvropi(3,10).Kodpacijenatasauveitisom,povidopasnekomplikacijesuuključivalesekundarniglaukom(22,7%)ipromeneumakulikaoštosuepiretinalnemembrane(18,2%),cistoidnimakularniedem(CME)(13,6%),atrofijafotoreceptoramakularnogpodručja(9,1%)ihoroidal-naneovaskularizacija(4,5%).


Vidnaoštrinanaokusasarkoidozomjekoreliralasaprisustvomprednjeguveitisa, katarakte, glaukoma, i promena na papili vidnog živca, odnosnopostojanjeovihpromenauzrokovalo jeznačajnonižuvidnuoštrinu.Osimtoga,vidnaoštrinajekoreliralasadužinomtrajanjasarkoidozeplućaitokomsarkoidozepluća,odnosnoosobesatežimformamasistemskebolesti(dužetrajanjebolestiihroničnitok)suimaleznačajnonižuvidnuoštrinu.

Zaključak

Sarkoidozaokajebilaprvapoučestalostiekstrapulmonalnamanifestacijasarkoidoze kod pacijenata u Srbiji. Neurosarkoidoza i neurooftalmološkepromene su bile značajno češće zastupljene nego što je to publikovanou drugim evropskim studijama i korelirale su sa težom kliničkom slikomsistemskebolestiiagresivnijimterapijskimmodalitetima.

Tabela 1. Kliničke karakteristike u seriji 23 pacijenta sa neurosarkoidozom I 65 pacijenata sa plućnom sarkoidozom bez zahvatanja CNS

Varijabla Neurosarkoidoza N (%) Plućna sarkoidoza N (%) p-vrednost

PolŽenskiMuški

20 (87.0)3 (13.0)

47 (72.3)18 (27.7)

0.254

Pozitivan porodična istorija

2 (8.7) 2 (3.1) 0.279

Starosna dob u vreme postavljanja dijagnoze (godine)a

45.4 ± 10.8 45.8 ± 10.7 0.871

Dužina trajanja sar-koidoze (dodine)a

7.5 ± 8.6 4.9 ± 6.9 0.144

Serumski-ACEa 58.9 ± 24.8 59.0 ± 32.3 0.985

Nivo kalcijuma u 24-h urinua

3.6 ± 1.8 4.2 ± 1.9 0.250

Radiološki stadijum I II III IV

14 (60.9)8 (34.8)1 (4.3)0 (0.0)

43 (66.2)19 (29.2)2 (3.1)1 (1.5)

0.878


Varijabla Neurosarkoidoza N (%) Plućna sarkoidoza N (%) p-vrednost

Klinički tok sarkoidozeAkutniHroničniAkutni početak I hronični tok

2 (8.7)3 (13.0)18 (78.3)

24 (36.9)14 (21.5)27 (41.5)

0.008

Broj recidiva sar-koidoze pluća 0 1 2 3 4

18 (78.3)2 (8.7)2 (8.7)1 (4.3)0 (0.0)

42 (64.6)11 (16.9)11 (16.9)0 (0.0)1 (1.5)

0.267

Vanplućne mani-festacijeOko I adneksaKožaPeriferni limfni nodusiSrceJetraSlezinaKostiŠtitna žlezda

10 (43.5)6 (26.1)4 (17.4)2 (8.7)1 (4.3)0 (0.0)1 (4.3)1 (4.3)

22 (33.8)19 (29.2) 1 (1.5)2 (3.1)3 (4.6)2 (3.1)0 (0.0)0 (0.0)

0.4550.7740.0160.2791.0001.0000.2610.261

TerapijaBez terapijeRanije primenjeni steroidi SteroidiSteroidi + MetotreksatHlorokin Hidroksihlorokin Steroidi + Hidroksihlo-rokin

1 (4.3)0 (0.0)

17 (73.9)3 (13)1 (4.3)0 (0.0)1 (4.3)

8 (12.3)13 (20.0)

41 (63.1)1 (1.5)0 (0.0)2 (3.1)0 (0.0)

0.008

aSrednja vrednost ± SD; SD, standardna devijacija; ACE, angiotenzin konvertujući enzim

Tabela 2. Kliničke karakteristike sarkoidoze oka u seriji 23 pacijenta sa neurosarkoidozom i 65 pacijenata sa plućnom sarkoidozom bez zahvatanja

Varijabla Neurosarkoidoza N (%) Sarkoidoza pluća N (%) p-vrednost

Zahvaćeno okoNi jednoMonokularnoBinokularno

8 (34.8)5 (21.7)10 (43.5)

33 (50.8)9 (13.9)23 (35.4)

0.519



Prosečna BCVA zahvaćenog okaa

(opseg)

0.88 ± 0.26 (0-1.0)

0.84 ± 0.25 (0.08-1.0)

0.534

Prosećan IOP zahvaćenog oka (mmHg)a (opseg)

14.4 ± 2.7 (10-18)

14.8 ± 3.9 (10-36)

0.640

Prisutni oftalmološki simptomiDužina trajanja simp-toma (godine)Postojanje sarkoidoze oka

16 (69.6)

0.43 ± 1.87

10 (43.5)

40 (61.5)

0.68 ± 1.93

22 (33.8)

0.616

0.591

0.455

Tip sarkoidoze okaSuvo okoSchirmer test (srednja vrednost OU)a

TBUT (srednja vred-nost OU)a

Pozitivan Rose Bengal testOrbitalne lezijeKožne promeneKonjunktivalne lezijeSkleritisUveitis (ukupan broj pacijenata)Izolovani prednji uveitisIzolovani intermedi-jalni uveitisIzolovani zadnji uveitis Panuveitis

8 (34.8)6.34 ± 2.22

5.78 ± 2.21

6 (26.1)

2 (8.7)2 (8.7)1 (4.3)0 (0.0)7 (30.4)

0 (0.0)

0 (0.0)

5 (21.7)

2 (8.7)

20 (30.8)7.63 ± 4.07

6.28 ± 3.25

16 (24.6)

0 (0.0)0 (0.0)6 (9.3)1 (1.5)15 (23.0)

2 (3.1)

1 (1.5)

9 (13.8)

3 (4.6)

0.7220.155

0.501

0.319

0.0660.0660.6711.0000.491

1.000

1.000

0.507

0.603

Karakteristike pred-njeg uveitisaSerofibrinozni prednji uveitisGranulomi u komor-nom ugluPASGranulomi dužiceAtrofija dužice

2 (8.7)

0 (0.0)

0 (0.0)0 (0.0)1 (4.3)

5 (7.7)

1 (1.5)

2 (3.1)3 (4.6)1 (1.5)

1.000

0.623

1.0000.5640.457



Karakteristike inter-medijalnog uveitisaSnow ballsKarakteristike zadn-jeg uveitisaVitrealna zamućenja Retinalni vaskulitisHoroidalni granulomiGranulomi optikusa

1 (4.3)

0 (0.0)5 (21.7)3 (13.0)1 (4.3)

2 (3.1)

5 (7.7)8 (12.3)6 (9.2)0 (0.0)

1.000

0.3200.3120.6920.261

Komplikacije sar-koidoze okaKataraktaGlaukomCMOERMMakularna atrofijaCNV

3 (13.0)0 (0.0)1 (4.3)1 (4.3)1 (4.3)0 (0.0)

15 (23.1)4 (6.2)2 (3.1)3 (4.6)1 (1.5)1 (1.5)

0.3800.5691.0001.0000.4571.000

Neurooftalmološke manifestacijePtozaDiplopijeRAPDEdem PNOAtrofija PNOHornerov sindrom

4 (17.4)4 (17.4)1 (4.3)2 (8.7)1 (4.3)1 (4.3)

0 (0.0)1 (1.5)0 (0.0)0 (0.0)1 (1.5)0 (0.0)

0.0040.0000.2610.0660.4570.261

Prisutsvo slabovidosti zahvaćenog okaUmereno (0.05 < BCVA ≤ 0.3)Teško (BCVA ≤ 0.05)

1 (4.3)1 (4.3)

3 (4.6)0 (0.0)

0.239

a Srednja vrednost ± SD (opseg); SD, standardna devijacija; BCVA: best-corrected visual acu-ity; IOP: intraocular pressure; TBUT: tear break-up time; CMO: cystoid macular edema; ERM: epiretinal membrane; CNV: choroidal neovascularization; PAS: peripheral anterior syn-echiae; RAPD: relative afferent pupillary defect

Reference

1. Herbort CP, Rao N a, Mochizuki M. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inflamm. 2009;17(3):160–169.

2. Zajicek JP, Scolding NJ, Foster O, Rovaris M, Evanson J, Moseley IF, et al. Central nervous system sarcoidosis – diagnosis and management. QJM Mon J Assoc Physicians. 1999;92(2):103–117.

3. Heiligenhaus A, Wefelmeyer D, Wefelmeyer E, Rösel M, Schrenk M. The eye as a common site for the early clinical manifestation of sarcoidosis. Ophthalmic Res. 2011;46(1):9–12.


4. Gillman A. , Steinfort C. Sarcoidosis in Australia. Intern Med J. 2007;37(6):356–359. 5. Sungur G, Hazirolan D, Bilgin G. Pattern of ocular findings in patients with biopsy-proven sarcoidosis

in Turkey. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6):455–461. 6. Babu K, Kini R, Mehta R, Abraham MP, Subbakrishna DK, Murthy KR. Clinical profile of ocular sarcoid-

osis in a South Indian patient population. Ocul Immunol Inflamm. 2010;18(5):362–369. 7. Heuser K, Kerty E. Neuro-ophthalmological findings in sarcoidosis. Acta Ophthalmol Scand.

2004;82(6):723–729. 8. Menezo V, Lobo A, Yeo TK, du Bois RM, Lightman S. Ocular features in neurosarcoidosis. Ocul Im-

munol Inflamm. 2009;17(3):170–178. 9. Stern BJ, Krumholz A, Johns C, Scott P, Nissim J. Sarcoidosis and its neurological manifestations.

Arch Neurol. 1985;42(9):909–917. 10. Lobo A, Barton K, Minassian D, du Bois RM, Lightman S. Visual loss in sarcoid-related uveitis. Clin

Exp Ophthalmol. 2003;31:310–316.


Prevencija i lečenje dijabetičke retinopatije - uloga lasera u eri anti-VEGF terapije (Prevention and treatment of diabetic retinopathy - the role of the laser in the era of anti-VEGF therapy)Ass Dr Dijana Risimić, Medicinski fakultet Univetziteta u Beogradu, Klinika za očne bolesti, KliničkicentarSrbije

Abstrakt

Background:AccordingtoInstituteofPublicHealthofSerbiadataitisesti-matedthatinRepublicofSerbiawithoutKosovoandMetohija(hereinafter:Serbia)approximately710,000personsor12.4%ofadultpopulationsufferfromdiabetes.Datafromthesamesourceindicatethatdiabeticretinopathy,asamicrovascularcomplication,ispresentinapproximately3,6%diabeticpatients.Purpose: Emphasize the importance of screening, early detection, treat-mentand implementationofanadequatehygienic-dietary regimenof lifeofpeoplewithdiabetesinordertopreventcomplicationssuchasdiabeticretinopathyandoptimizetreatmentinordertopreventblindness.Methods: PatientsexaminedandtreatedattheClinicforEyeDiseases,Clini-calCenterofSerbiaintheperiod2015-2016,aswellaspatientshospitalizedattheClinicforEndocrinology,DiabetesandMetabolicDiseases.Results: Preventionofdiabeticretinopathyisveryimportant.Whendiabeticcomplicationsoccur,therapyofdiabeticretinopathy,dependingonthetypeandthedegreeofchangesislaserphotocoagulationandintravitrealapplica-tionofangiogenesisinhibitors(anti-VEGFdrugs)and/orthecorticosteroiddrugs.Worldwidely,andalsoinSerbiaintravitrealtherapywithanti-VEGFdrugsin-creasinglygaininginimportance.Theuseoflasersisnowadayscontrover-sial,butstillhasanimportantplaceinthetreatmentofthisdisease.Conclusion: Adequatemetaboliccontrolofthedisease,screening,real-timediagnosisandtherapyarecrucialforthepreventionofdiabeticretinopathyanditsadequatetreatment.

Keywords:diabetes,diabeticretinopathy,angiogenesis inhibitors,cortico-steroids,laserphotocoagulation.


Uvod

Dijabetesjejednoodnajčešćihhroničnihnezaraznihoboljenjaipredstav-lja veliki javno-zdravstveni problem. Svetska zdravstvena organizacija iMeđunarodna federacija zadijabetesprocenjujuda2014.godineusvetuoddijabetesaboluje387milionaljudi,adaćesebrojobolelihoddijabetesado2035.godinepovećatina592miliona.Iakosenajvišestopeincidencijeregistrujuurazvijenimzemljama,najvećiporastbrojaobolelihočekujeseuzemljamaurazvoju,gdespadainašazemlja1.PremaproceniInstitutazajavnozdravljeSrbije,uRepubliciSrbijibezKosovaiMetohijeoddijabetesabolujepribližno710.000osobaili12,4%odraslogstanovništva2.Ukolikose“epidemijadijabetesa”neusporiizaustaviprocenjujesedaće2040.godinesvakisvaki5stanovnikSrbijeimatidijabetes!Dijabetičkaretinopatijapred-stavljamikrovaskularnukomplikacijudijabetesaipotencijalnooslepljujućubolest. Skrining dijabetičke retinopatije predstavlja blagovremeni uvid ustanjeretinepomogućstvuceledijabetesnepopulacije.PremapodacimaIn-stitutazajavnozdravljeSrbijepromenenaočnomdnuuzrokovanedijabete-somima3,6%dijabetičarauSrbiji(3,2uCentralnojSerbijii4,4%uVojvodini).

Najvećibrojkomplikacijadijabetesanaokusemožeuspešnolečitiakosenavremeotkriju.

Cilj: Ukazati na značaj skrininga, blagovremenog otkrivanja, terapije isprovođenjaadekvatanoghigijensko-dijetetskogrežimaživotaosobaobo-lelihoddijabetesa,auciljusprečavanjanastankaiadekvatnoglečenjakom-plikacijadijabetesa,kaoštojedijabetičkaretinopatija.

Materijal i metode: PacijentipregledaniilečeninaKlinicizaočnebolesti,KCSuperioduod2015-2016.godine,kaoipacijentihospitalizovaniKlinicizaendokrinologiju,dijabetesibolestimetabolizma,aupućeninaKlinikuzaočnebolesti,KCSradikonsultativnogpregleda.

Rezultati: Skriningpodrazumevaotkrivanjebolestiulatentnojfazi,odnosnouonojfaziukojojjošnijedošlodoispoljavanjakliničkihsimptoma.Vremeprvog pregleda kao i učestalost narednih pregleda zavise od tipa dijabe-tesa,trajanjaosnovnebolesti,stepenaretinopatije iživotnogdobaosobe.Osobamaobolelimodtipa1dijabetesmelitusasavetujeseprvioftalmološkipregledočnogdnautokupuberteta,jerseretinopatijaizuzetnoretkojavljaudečijemuzrastu,štoznačinepredvanaestegodineživota.Ukolikosedijabe-testip1javionakonpubertetaondaočnodnotrebapregledatipetdosedamgodinanakonpojavebolestijersupromeneretinedotoguzrastaretke.Akosenakontrolnompregleduneutvrdipostojanjeretinopatijesledećukontrolutrebazakazatiza jednugodinu,aakosupromeneprisutneondatotreba


učiniti i ranije.Kodpacijentataobolelihod tipa2dijabetesmelitusaočnodno trebapregledati čimseuspostavi dijagnoza jer je početakovog tipadijabetesačestoneprimetan,pasedešavadaoftalmologpostavidijagnozudijabetesmelitusanaosnovupromenanaretini.Utrudnoćipregledtrebaizvršitiuprvomtrimestrutrudnoće.Akoseotkrijeretinopatijasavetjesekon-trolisanjesvakogmeseca.3

Terapijadijabetičkeretinopatijeobuhvata,zavisnoodvrsteistepenapromenanaočnomdnulaserfotokoagulaciju,intravitrealnuprimenuinahibitoraangio-genezei/ilikortikosteroidaioperativnolečenjeunajtežihkomplikacijaboles-ti-vitreoretinalnuhirurgiju.Intravitrealnaterapijainhibitorimaangiogenezeusvetu,aikodnassvevišedobijanaznačaju,aprimenalaserajeudanašnjevremekontroverzna,alijosuvekimaznačajnomestoulečenjuovogoboljenja,posebnouzemljamaurazvoju,kaoštojeSrbijagdenekividovilečenjanisudostupnicelokupnomstanovništvu.4,5Fokalnalaserfotokoagulacijazafokal-nimakularniedemmožebititerapijaizboraunekimslučajevima.Zalečenjedifuznogmakularnog edema kod najvećeg broja naših pacijenata najboljiefekatlečenjajepostignutprimenominhibitoraangiogeneze.Bevacizumab(Avastin®) ”off label” jenajčešćekorišćen lekza lečenjenašihpacijenata,prvenstvenozbogcene,alisukodpacijenatakojinisureagovalinaterapiju(neresponderi) ikojisu imalihroničanedemmakulebolji rezultatidobijeniprimenomlekaaflibercept(Eylea®)i/ilikortikosteroidaintravitrealnouviduimplantadeksametazona(Ozurdex®)ilitriamcinolonacetonida(Kenalog®)subtenonijalno.Panretinalna laserfotokoagulacija jemetoda izbora u tera-pijiproliferativnedijabetičkeretinopatije,iakoseodličnirezultatilečenjaoveuznapredovaleformebolestimogupostićiiprimenominhibitoraangiogene-zekaosamostalneterapijeiliukombinacijisalaserom.Ponekadjeprimenaijednogidrugogvidalečenjaneophodnaisvakakakodajenajboljerezultatezboginhibicijeangiogenezekojajekodoveformebolestijakoizražena.

Zaključak

Značajan uticaj na nastanak dijabetičke retinopatije, ali i efekat terapijeima metabolička kontrola. Ipak, adekvatna i blagovremena terapija jenajznačajnijazalečenjaovogoboljenjakojamožedovestidoozbiljnogpadavidneoštrine,paislepila.Iztihrazloga,uvođenjeskriningaiblagovremenopostavljanjedijagnozedijabetičkeretinopatijesuodključnogznačajazapre-vencijunastankaiadekvatnolečenje.

Kombinovana terapija inhibitorima angiogeneze i kortikosteroidima, kao ipromenaterapijesajednognadrugilekiprimenalaserapremaindikacijamadajeobećavajućerezultateulečenjudijabetičkeretinopatije.


Literatura

1. Sicree R, Shaw JE, Zimmet PZ. The Global Burden of diabetes. In: Gan D, ed. Diabetes Atlas. 4th ed. Brussels: International Diabetes Federation.

2. Institut za javno zdravlje Srbije ”Dr Milan Jovanović Batut”. Rezultati istraživanja zdravlja stanovništva Srbije 2013. godina. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije ”Dr Milan Jovanović Batut”; 2014.

3. International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 2-7 Copyright © ICO January 2017.

4. Beaulieu, W. T. , Bressler, N. M. , Melia, M. , Owsley, C. , Mein, C. E. , Gross, J. G. , . . . Glassman, A. R. (2016). Panretinal Photocoagulation Versus Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: Patient-Centered Outcomes From a Randomized Clinical Trial. American Journal of Ophthalmol-ogy, 170, i. DOI: 10. 1016/j. ajo. 2016. 08. 008

5. Sivaprasad, Sobha et al. “Clinical Efficacy and Mechanistic Evaluation of Aflibercept for Proliferative Diabetic Retinopathy (acronym CLARITY): A Multicentre Phase IIb Randomised Active-Controlled Clinical Trial. ” BMJ Open 5. 9 (2015): e008405. PMC. Web. 6 May 2017. 6.

6. International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care | Page 6-11 Copyright © ICO January 2017.


Intraocular foreign bodiesMiroslav Stamenković, MD, PhD, Eye Clinic, Zvezdara Medical University Center, Belgrade, Serbia

ClassificationanddefinitionofoculartraumawasbasedontheBirminghamEye TraumaTerminology (1). Open-globe injury indicates a full thicknesswoundoftheeyeball.Herein,IOFBindicatesanyopen-globeinjurywithare-tainedIOFB,thatis,penetrating,rupture,ormixed.Aself-sealingwoundwasawoundoftheglobewallthatclosedtightlybyitselfwithoutprimaryrepair.

Anintraocularforeignbody(IOFB)isencounteredin18%to41%ofopenglobeinjuries.Patientswith IOFBsareoverwhelminglymale (>90%)andyoung.Meanageatpresentationis25to39years66%ofinjuredarebetween21yearsand40yearsofage.Majorityhavegoodpreinjuryvisualacuity(2).

Mechanism of injury is predictive of the presence of IOFBs. Hammering,grinding,orshavingmetal,machineyardworksuchaslawnmowing,andex-plosivesexposureareparticularlyhighrisk(3,4)intraoperativemanagementandpostoperativecareofpatientswithintraocularforeignbodiesandpres-entamanagementalgorithm.

Recent findings

Thepreoperativeassessmentincludesanevaluationofconcomitant,poten-tiallylife-threateningconditions,aswellasarelevanthistoryandophthalmicexamination.Neuroimaging,preferablywithnoncontrasthelicalcomputedtomography,providesexcellent informationabout intraocular foreignbodysize, shape and location. The preoperative assessment provides valuableinformationforprognosis,counseling,andintraoperativeguidance.Thede-cisionofdelayedversusimmediateintraocularforeignbodyremovalmustbeguidedbythepatient’smedicalstatus,availabilityofadequateoperatingfacilitiesandstaff,andthepresenceofclinicalendophthalmitis.Theadmin-istrationofperioperativesystemicandtopicalthirdorfourth-generationfluo-roquinolonesmayplayaroleindecreasingtheincidenceofpostoperativeen-dophthalmitis.IntravitrealantibioticswarrantconsiderationinpatientswithaGramstainpositivefororganisms,incasessuspiciousforendophthalmitis,andinhigh-risksettings.Boththematerialandsizeoftheforeignbodyareconsiderationsinthechoiceofinstrumentandextractionsiteused(sclerot-omyversusscleraltunnel.Entrysitewascategorizedbythewound’smostposteriorextentaszone1forcornea,zone2forscleraupto5mmposterior


tothecorneosclerallimbus,andzone3forscleramorethan5mmposteriortothe limbus.Accordingto literaturethemostcomonentrysite iscornea65%,followedbysclera25%andthelimbus10%.PosteriorsegmentIOFBsarethemajorityofIOFBs.Mostareidentifiedinthevitreous,butothersmaybepreretinal,subretinal,orsuprachoroidalinlocation.Thirty-fourto56%ofposteriorsegmentIOFBsareaccompaniedbyvitreoushemorrhageand12%to73%bytraumaticcataract,whichmaypreventvisualizationoftheIOFB(5).

ThediagnosticchallengeisindifferentiatingthosepatientswhohaveIOFBsfromthosewithopenglobeinjuriesorblunteyetraumaintheabsenceofIOFBs.ConsideringsubtlesignsthatmaysuggestthepresenceofanIOFB:unilateraluveitis,focallensopacities,IOPasymmetry,pupilasymmetry,irisheterochromiaandself-sealingwounds.Computerizedtomography(CT)isthepredominantimagingtechniqueinthesettingofoculartrauma.Itrepre-sentsstandardcomponentofopenglobeinjuryprotocols(6).

Echographyisusedinupto42%ofIOFBsandupto64%ofanteriorsegmentIOFBs.ThismethodismoreuserdependentthanCTbutcanbeupto98%sensitiveindetectingIOFBsintheappropriateclinicalsetting.EchographyissuperiortoCTindetectingcoexistentintraocularpathologysuchasretinaldetachment,choroidaldetachmentandvitreoushemorrhage.

MagneticresonanceimagingisrarelyusedbecauseofthehighriskofIOFBmovementanddamagetoadjacenttissue.ThisprocedureshouldonlybeusedafterthepresenceofmetallicIOFBshasbeenexcluded.

DefinitivemanagementofanIOFBinjuryconsistsoftimelyrepairoftheen-trysite,removaloftheIOFBandattentiontoconcomitantoculardamage.Priortosurgery,severalimportantpreparatorymeasuresshouldbetaken.Tetanusstatusshouldbeaddressedandprophylaxisgiven.Ifthereisanyan-ticipateddelayinsurgicalintervention,antibioticprophylaxisshouldbead-ministeredassoonaspossible.Otherpreoperativeconsiderationsincludedeterminationoflastfoodintake(NPOstatus),previousanestheticreactionsandsystemiccomorbiditiesforanesthesiaplanning.

Primary surgical intervention should generally be performed quickly andprimarysurgicalgoalsincludeclosureofentrywound,extractionofIOFB,tratmentofassociatedinjuriesandpreventionofendophthalmitis.TherearemanymethodsortechniquestoremoveIOFBs.Aimofthetreatmentistorestoretheocularintegrityandobtaingoodvisualoutcomes.MostofthestudiesreportthatdelayinIOFBremovalincreasestheriskforendophthal-mitis,ontheotherhandColyeretal.reporteddelayedIOFBremovalwithoutendophthalmitis(7)noncomparative,interventionalcaseseries.


Participants

Seventy-nineeyesof70UnitedStatesmilitarysoldiersdeployedinsupportofoperationsIraqiFreedomandEnduringFreedomsustainedIOFBinjuriesandsubsequentlyweretreatedattheWalterReedArmyMedicalCenterwithaminimumof6monthsoffollow-up.

Intervention

The principal procedure performedwas 20-gauge 3-port vitrectomywithIOFBremovalthroughlimbalorparsplanaincision.

Main outcome measures

Finalvisualacuity,rateofproliferativevitreoretinopathy,rateofendophthal-mitis.

Results

Averagepatientagewas27years,withanaverageof331daysofpostopera-tivefollow-up.AverageIOFBsizewas3.7mm(range,0.1-20mm.Anterior-chamberforeignbodiesareideallyremovedthroughasecondarylimbalinci-sion.Thesurgicalapproachesforposteriorsegmentforeignbodiesincludevitrectomyandremovalwiththehelpofmagnetorforceps.

Vitrectomy,bytheremovalofbloodinthevitreous,preventsinflammatoryandfibrousresponsesthatmayleadtotractionalsequelintheposteriorseg-mentandallowsanimprovedviewoftheretinafacilitatingtreatmentofreti-nalbreaks.

Post-traumaticinfectiousendophthalmitisisanuncommonbutseverecom-plicationofoculartrauma.TheincidenceofendophthalmitisfollowingopenglobetraumawithanIOFBrangesfrom3.8%to48.1%,withhigherinfectionratesreportedineyeswithretainedIOFBscontaminatedwithorganicmatterfromaruralsetting.ThepresenceofanIOFBincreasestheincidenceofpost-traumaticendophthalmitis.ThecompositionoftheIOFBmayplayaroleininfection;non-metallicIOFBsmayhaveahigherriskofendophthalmitis.

Symptomsofpost-traumaticendophthalmitisincludedecreasedvisualacu-ity, photophobia, tearing, painwith eyemovement, and increasing ocular


pain.Painfromtraumamaybedistinguishedfromthatofendophthalmitisifitisoutofproportiontothedegreeofinjury.Thevisualprognosisintrau-matizedeyeswithendophthalmitisisextremelypoor.Theinfluenceofen-dophthalmitisonvisualprognosisinanopenglobeinjuryisdescribedintheoculartraumascore(OTS).TheOTScanprovideaprobabilityestimateofthevisualoutcomeaneyetraumapatientwillattain6monthsafterinjury.ThevariablesusedtocalculatetheOTSincludethepatient’spresentingvisualacuity,presenceofrupturedglobe,endophthalmitis,perforatinginjury,reti-naldetachment,and/orafferentpupillarydefectasaresultoftheinjury(8).

References

1. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). J Fr Ophtalmol. 2004 Feb;27(2):206–10.

2. Greven CM, Engelbrecht NE, Slusher MM, Nagy SS. Intraocular foreign bodies: management, prog-nostic factors, and visual outcomes. Ophthalmology. 2000 Mar;107(3):608–12.

3. Yeh S, Colyer MH, Weichel ED. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008 May;19(3):225–33.

4. Parke DW, Flynn HW, Fisher YL. Management of intraocular foreign bodies: a clinical flight plan. Can J Ophthalmol / J Can d’Ophtalmologie. Elsevier; 2013;48(1):8–12.

5. Zhang Y, Zhang M, Jiang C, Qiu HY. Intraocular Foreign Bodies in China: Clinical Characteristics, Prog-nostic Factors, and Visual Outcomes in 1421 Eyes. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):66–73. e1.

6. Parke DW, Pathengay A, Flynn HW, Albini T, Schwartz SG, Albini T, et al. Risk factors for endophthal-mitis and retinal detachment with retained intraocular foreign bodies. J Ophthalmol. Hindawi Pub-lishing Corporation; 2012;2012:758526.

7. Colyer MH, Weber ED, Weichel ED, Dick JSB, Bower KS, Ward TP, et al. Delayed Intraocular Foreign Body Removal without Endophthalmitis during Operations Iraqi Freedom and Enduring Freedom. Ophthalmology. 2007 Aug;114(8):1439–47.

8. Pieramici DJ, Eong K-GA, Sternberg P, Marsh MJ. The Prognostic Significance of a System for Clas-sifying Mechanical Injuries of the Eye (Globe) in Open-Globe Injuries. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2003 Apr;54(4):750–4.


Praktični pristup elektrodijagnostici u oftalmologijiMr sc med dr Gordana Suvajac, Očna bolnica “Profesional Dr Suvajac”, Beograd

Abstract

Inregulardailyophthalmologypracticewemeetallkindsofeyepathologyandsomeofthemcausemanydilemmasinproposingtherightdiagnosis,treatmentandprognosis.Ophthalmologyexamsnowdaysofferallkindsofmorphologicalevaluationsofeyeparts,butonlyfewofthemtovaluethefunctionalcapacityoftheeyeandopticnerve.Thispaperiswritteninor-dertoshowfunctionalbenefitofelectrophysiologyexamsinophthalmologythroughtheoryandcasepresentation.Eventhoughelectrophysiologyisanoldtechnicnowwithimprovedmodalities,softwareandprotocolscanbeveryeasyusedeveninchildrensoitofferaquickandeasytoreadresultsforthefirstexamandfollow-ups.

U svakodnevnoj praksi oftalmolozi se susreću s raznovrsnom patologi-jom, pa dilema o pravoj dijagnozi može biti vrlo česta. Postoji čitav nizdijagnostičkihprocedurakojiomogućavaanatomsko-morfološkosagleda-vanjestanjaretine:HRT,kaoifunkcionalnoispitivanjestanjaočnognerva(ispitivanje vidnog polja), fundus autofluorescencija, optička koherentnatomografija(OCT),fluoresceinskaangiografijaštonajčešćerešavaproblemdijagnostike.Međutim,ponekadjepotrebnosprovestiielektrofiziološkaispi-tivanjakojanammogudatiodgovornapitanjedalijeupitanjuproblemretineilisprovodnogoptičkogputa?Prvielektroretinogramkodčovekajedobijen1877.g(Dewer)idošlosedologičnogzaključkadabiovumetodutrebalouvestiukliničkirad.KahniLow-ensterin(1924)susenadalidaćeelektroretinografijabitiodsličnekoristikaoelektrokardiografijapripregledusrčanihbolesnika,izatosupokušalidajeuveduukliničkupraksu1.Ali,zbogkomplikovanogizvođenjaovemetodepregleda,kakozasamogbolesnikatakoizaosoblje,moralisudaodustanuodsvojenamere.Kasnije,bilojejošpokušajaalielektrofiziološkoispitivan-jenijemoglodaprodreusvakodnevnikliničkirad,svedoknijenapravljenapodesnijaaparaturazaregistrovanjeakcionihstrujaretine.Danaspostojemodernimultifunkcionalnisimulatorikojiu jednomkompaktnomsistemuobjedinjujukompletnuelektrofiziološkudijagnostikuoka:• multifokalniERG,• multifokalniVEPi• senzorniEOG.


Posebnim simulatorom omogućena su dijagnostička ispitivanja i unajmlađemuzrastu koja su, ipak, kompleksnija nego kod odraslih iz višerazloga:simptomatologijuizričuroditelji,većinadijagnostikenijestandard-izovanailijesuvišekomplikovanazamlađedete.

Elektrofiziološko ispitivanje vidnog sistema obezbeđuje objektivne infor-macijeofunkcijividnogputa,kojeječestovrloznačajnozapostavljanjepre-ciznedijagnoze,procenedaljeevolucijebolestikaoiodređivanjeadekvatnogterapijskogpristupa.IspitivanjesedanasusvetuizvodipremaICEVstandardiprotokolimakojejepropisaloovoudruženje(ICEV-InternationalSocietyofClinicalElectrophysiologyofVision).

Najčešćeizvođenitestovi:

1.Elektroretinografija(ERG),kojapredstavljaukupniodgovorretinenasvet-losnu stimulaciju celog polja, a zapravo govori o funkciji fotoreceptora iunutrašnjihnuklearnihslojevaretine1.TrebaimatinaumudaERGimaznačajasamoakoseprocenjujesostalimpodacimadobijenimprioftalmološkompregledu.KaopodtipERG-aispitujeseslikovni(eng.Pattern)ERGzakojisesmatradajeuskopovezansfunkcijomganglijskihćelijaretineifunkcijemakule.Novina jeda jeposlednjihnekolikogodinauelektroretinografskoispitivanjeuključenimultifokalniERG(mfERG),kojireflektujelokalniretinalniodgovorizazvanfunkcijomčepićasuperponiranomnaprethodnosvetlosnoadaptiranesvefotoreceptore.IakojošuveknepodležeICEVstandardu,ovajtestimaširokuprimenuuispitivanjufunkcijemakulekodbolestiretinekojepogađajuisključivoilidominantnoovajdeoretine.ZasadajezaovuvrstuispitivanjaICEV2,3.doneovišeprotokola,paseočekujeiskorastandardizaci-jametodeispitivanja.2. Elektrookulografiju (EOG), kojom se ispituje funkcija pigmentnog epi-tela retine (RPE), kao i njegova interakcija s fotoreceptorima (pre svegaštapićima).3.Vizuelneevociranepotencijale (VEP)kojimasedobija informacijao in-trakranijalnomdeluvidnogsistema.

Ponekadfineidiskretnepromeneretinemogubitiproblemzakliničkudetek-ciju,aliseelektroretinografskivrlojasnouočavaju,pajesvepacijentekojisežalenasmetnjevezanezasužavanjevidnogpolja,problemaorijentacijeprislabomosvetljenjukorisnoielektrofiziološkiispitati.Elektrofiziološkoispiti-vanje,anaročitoERG,namkoristiupostavljanjudijagnoze,predviđanjuprog-nozeiterapijskomefektuugrupibolestikojičineprimarnaočnaoboljenja(retinitispigmentoza,horoideremija,Leberovakongenitalnaamauroza,ahro-matopsije,Ušerovsindrom…).


Navedenjeiprimerpacijentakojijenanašuklinikuprimljenradirepozicijeimplanta(PCIOL)uzrelativnoslabvid.Pacijentstarosti49godina,operi-sanjezbogprisustvaobostranekatarakte,sasledstvenomsubluksacijomimplanta.Premadokumentacijivišegodinavođenpoddijagnozomvisokemiopije.Tokomdetaljnogoftalmološkogispitivanja,poredostaloguočenjenistagmus,aksijalnaosovinaoko26mm,kaoiznačajnepromenenaočnomdnukojesuukazalenapojedinaočuvanaostrvaretine,uzznačajangubitaktkiva,abezstafiloma.Elektroretinografijomdokazanajeizuzetnoslabodzivsaretine,neformiranetalase,ineštoboljiodgovorustimulacijijačimintenz-itetomsvetla.SprovodljivostuočenaVEP-ombilajegotovonormalna.

Takođekodvisokemiopije,glaukoma,dijabetičneretinopatijemožemoovimispitivanjimadobitiznačajnepodatke.Recimo,ukolikoseradiodijabetičnojretinopatijisamnogobrojnimeksudatima ihemoragijamaERGmožebiti inormalaandokkodproliferativnetalasbimasubnormalnuvrednostidužetraje.Kodvisokemiopijenaprimer,imamosubnormalniERGveomaranoidoksenisuispoljiliznacimiopnehoroidoze.Kodkongestivnihpromenanaočnomdnukojeseviđajukodglaukoma,papilitisa,trombozevenecentralisretineERGjeupočetkusubnormalan,apotomnegativanštoukazujedajebioelektričnasposobnostretineumanjenazbogcirkulacijskihporemećaja.Retrobulbarnineuritissuindikacijazaelektrofiziološkoispitivanjejerufaza-maoporavkakodovihpacijenatavidnaoštrinamožebitipotpunoočuvana,kaoimorfologijaočnogdna.ERG,apresvegaVEPuovomslučajunedvos-mislenoukazujunazalečenjezapaljenskogprocesaiukolikoseradioprvomatakuolakšavajudaljeusmeravanjenadijagnostiku,pailečenje1.Redovnoelektrofiziološkopraćenjepacijenatasretrobulbarnimneuritisommožeuka-zatinapočetaknovognapada.Onoštoje izuzetnointeresantnačinjenicajestedaseovadijagnostikausvetuprimenjujeikodpacijenatakojinikadausklopumultiplesklerozenisuimalismetnjisvidomjerjepokazanodasepraćenjeoporavkaidejstvaterapijemožesprovestiikrozprocesremijelin-izacijeočnognerva.

Elektrofiziološkim ispitivanjemmoguće je otkriti vrlomale ekspanzivneiliinvazivnetumorskeprocesekojivršekompresijunavidniput,ačestoos-tanuneotkrivenisofisticiranomdijagnostikom,poputnuklearnemagnentnerezonance.

Poznatojedanekilekovipoputderivatahlorokvina,vigabatrin,etambutol,vinkristinisl.delujutoksičnonamakuludovodećidomakulopatijeidasesniženjeelektričneaktivnostifotoreceptorauočavamnogoprepojavesub-jektivnihsimptoma.Stogajeuperspektiviovometodaizborazadetekcijutoksičnihmakulopatijaipravovremenoisključivanjetoksičnoglekaizterapi-je.Multifokalnaelektroretinografija(mfERG)predstavljanajosetljivijumeto-


duzadetekcijutoksičnihtalogaokofotoreceptoramakuleštoomogućavablagovremenuobustavuilizamenuterapije.Značajnojeitoštoodsistem-skihimunološkihbolestiobolevadominantnoradnoaktivnapopulacija,kojaseranoidugoročnopodvrgavalečenjurazličitimterapijskimmodalitetimaodkojihsunekiitoksičnizaoko.Kodovegrupeljudiumanjenjevidnefunk-cijedovodidoradnenesposobnosti,dopovredanaradu,paidosmrtnogishoda.Faktorvremenauotkrivanjutoksičnihprodukatalečenjajeodvelikevažnosti.

UslučajuneobjašnjiveslabovidostikoddeceERGiVEPdaćepodatkedalipostojinekopatološkostanjekojeometavidiliseradionedovoljnojrazvijen-ostividnogkorteksa.

Takođe,decasproblemimakretanjautami,snalaženjauprostoru,sagleda-vanjadetalja,detekcijebojaisl.sukandidatizaovuvrstudijagnostikeko-jomsepotvrđujuivrlosuptilnegenskegreške(poputonihkodahromatop-sijeiparcijalnogalbinizma).Decasnistagmusomvrločestosukandidatizaelektrofiziološkoispitivanje.

Vizuelnievociranipotencijali(VEP)predstavljajuodgovornastaodominant-nokaoposledicafunkcijevidnogkorteksa.Onjedeoelektroencefalograf-skog ispitivanja (EEG). Monokularnom jednostavnom belom svetlosnomstimulacijom dobijaju se odgovori registrovani elektrodama postavljenimnaokcipitalnojregiji islužezatumačenjefunkcijevidnogputa,presvegaoptičkognervaihijazme4.

IlustrativanprimerVEP-ajeispitivanjefunkcijevidnogživcakodmladepaci-jentkinje(30),kojaseoftalmologužalinanaglipadvidadesnogokautrajan-juod7dana.Negiraranijaočnaoboljenja,sistemskebolesti,konzumiranjelekova ilidrugihdopunskihmedicinskihsupstanci,kao izloupotrebusup-stanci.Pozavšenom,kompletnomoftalmološkomispitivanjunisunađenepatološkepromeneninajednomoku.Kompjuterizovanovidnopoljeotkrivadifuznipadsenzitivnostinadesnomokuuzproširenjeslepemrlje.Ispitivanjevizuelnihevociranihpotencijalanadvakanalaukazalojenaizraženudes-nostranoproduženulatencuodgovora,sniženuamplitudutalasaneštološijeformiranosti,dokjeodgovorobakortikalnacentrautokulevostranestimu-lacijeodgovaraofiziološkomodgovoru.Nalazkaotakavodgovarademijelin-izacionomprocesudesnogoptičkognervatejepacijentkinjalečenausmisluretrobulbarnogneuritisauzdaljuneurološkuevaluaciju.

Dokaz da je ovo dijagnostika relativno prilagođena i dečijemuzrastu je iprimerdevojčicestarostitrigodinekodkojejeustanovljenaintermitentnaegzotropijanadesnomokuuzatrofičanizgledpapileočnogživcaiizraženu


slabovidost.UtokuVEPispitivanja,detejeispoljilopunusaradnujuiuočenisudesnostranoslaboformiranitalasi,slaberepetitivnosti,kojisuodgovarajućelatencezauzrastalijakoniskeamplitude,doknalevojstrainnisuuočeneovakvepromeneInalazodgovarauzrastuistepenumaturacije.

Refrence

1. Fishman GA, Birch DG, Holder GE. et all. Electrophysiologic Testing, 20012. Myake Y. , Electrodiagnosis in Retinal Disease, 20063. McCulloch DL. Marmor MF, Brigell MG et all. ICEV Standard for full field clinical electroretinography

(2015 update), 20154. Kriss A, Thompson D. , Pediatric Visual Electrophysiology, 2000


Corticosteroids - the drug of choice in the treatment of uveitis Kortikosteroidi - lek izbora kod uveitisaProf. dr Zlatanović G, Ass. dr sci. med. Živković M, Zlatanović M, Ophthalmology Clinic, Clinical Center Nis, SerbiaMicić N, Stojković V, Hristov A, Eye hospital „Maja Clinic“, Nis, Serbia

Theprincipleofuveitistreatmentinvolvesthetreatmentofanacuteepisode,preventionofrelapsesandresolvingcomplications.Theaimistodrawat-tentiontotheuseofcorticosteroidsinuveitis,methodofadministrationandpossiblecomplications.Corticosteroidsinthetreatmentofuveitisusedpri-marilybecauseofitsimmunosuppressiveeffect.Theeffectofsteroidhor-monesoftheimmunesystemislocalandsystemic.Manypreparationsarecurrentlyavailable,havedifferent features, therefore,needsdifferentdrugconcentrations.Topicalsteroidsarethebestchoiceinanterioruveitistreat-ment.Otheroptionisperibulbarinjectionsofsteroids.Systemicsteroidsaretheinitialchoiceoftherapyinmostpatientswithbilateralvisionthreateningendogenousuveitis.Corticosteroidsarethedrugsofchoiceinuveitistreat-ment,whereinthedosage,routeapplicationofthedrugandlengthoftreat-mentdependsontheseverityofthedisease.

Key words: corticosteroids,uveitis,topicalsteroids,systemicsteroids

Principlečenjauveitisapodrazumevalečenjeakutnognapada,sprečavanjerecidivairešavanjeposledica.Gordonje1950.godineuveokortikosteroideuterapijuočnihinflamatornihoboljenjaiodtadasuoniosnovmedikamen-tozneterapijeuveitisa.1Sintetskipreparatikojelekariprimenjujusuvarijacije(analozi)onihnormalnoprisutnihutelu.Kortikosteroidisuuvedeniuterapijuuveitisazbognaročiteefikasnostikodimunosupresije.

Kodljudisekortikosteroidinesmatrajucitotoksičnimagensima,većnormal-nimhormonimanadbubrežnežlezde.Efekatsteroidnihhormonanaimunisistemjeilokalniisistemski.Esencijalnosupogođenesveceluralnekompo-nentenasistemskomnivou.AdicijasteroidaindukujepromeneurecirkulacijisavelikimbrojemTćelija,naročitoThelper.Ovajfenomenrezultujeslomomimunoreaktivnihćelijauaktivacijiinflamatornereakcije.Dokazanjeiefekatnaneutrofile.Iakosupromeneimunogsistemaduboke,važnojeznatidasuprivremene.FaucidokazujedaseTćelijavraćanapresteroidninivonakon24sata.Ovaobservacijajenajvažnijaustrategijilečenjaakutnoginflamator-nogstanjauokuilibilogdeuorganizmu.2


Značajni efekti na ćelijsku funkciju su primećeni nakon primene steroi-da. Efekat na populacije imunih ćelija karakteristične aktivnosti, sman-jenje produkcije limfokina, usporavanje reakcije kasne hipersenzitivnostii promene u ostalim reakcijama hipersenzitivnosti. Primena steroida imaefekteinavaskularniendotel.Smanjenjeeksudacijeizkapilarnogendotelazavremeinflamatorneepizodenakonprimenesteroidarezultujesmanjenjuotokatkiva.Utokuinflamatornogodgovorapostojismanjenjeintracelular-nogfluidaiotokaćeliještoeliminišesmanjenjećelijskefunkcijeilizu.Efekatsteroidanamembranelizozomazakojesesmatralodasustabilišućifaktorostajenejasan.

Mnogipreparatisutrenutnodostupni,imajurazličitemogućnosti,stogasupotrebnerazličitekoncetracijeleka.

Topikalni steroidisunajboljiizborkodprednjihuveitisa.

Naš izbor jeDexamethason alcohol (Maxidex) iPrednizolon acetat,pričemujepenetracijadexamethasonalkoholabolja,asamimtimiefikasnostkodtretiranjaaktivneinflamacije.Nakonpostavljenedijagnozeneophodnojedainicijalnaterapijeuveitisabudeagresivna,uzprimenulekanasatvremenautokubudnogstanjailinapetnaestminutautokuprvogsata.Kodteškihprednjihuveitisamožeseizbećidavanjesubkonjunktivalnihinjekcijaukapa-vanjemdexamethasonalkoholana5minutautokujednogsatanajmanje7dana.Čestojeuzrokzaneuspehterapijenepoštovanjepropisanešeme.Hronična oboljenja je teže kontrolisati. Kada se propisana šema pokažeefikasnom(smanjenjemeskudacijeukomori)zakazujemokontrolena2-3dana.Jednomnedeljnopočinjemosasporimsmanjenjemkojejeindividu-alnozapacijenta.Osobesabrojnimatacimazahtevaju jednudodvekapidnevno,nedeljamailimesecima.

Drugamogućnostjeperibulbarna injekcija steroida.Opštijeizborizmeđudugodelujućihlekovaikratkodelujućihpreparata.Mogusedavati1-2nedeljeitokaododatakterapijiteškogiupornogprednjeguveitisa,unilateralnomzadnjemi intermedijalnomuveitisu,uvremehirurgijenauveitičnomoku ikodpacijenatakodkojihsistemskuprimenusteroidatrebaizbeći.Efektivnajeterapijaikodcistoidnogedemamakule,čakikoddece, iakoprocedurazahtevaprimenuopšteanestezijekoddece.

UdrugojstudijiautoraBui-Quoc-a je61pacijentsauveitisomprimio istuterapiju.SkokIOP-azabeleženjekod21%pacijenata,a52%saangiografs-kimpoboljšanjemkaoipoboljšanjemvidneoštrine.Višepristupazaperioku-larniminjekcijamajesugerisanoaliprimenitionajsanajboljimkomforom.3


SupertemporalnipristupbulbusukojijeopisalaSchleagelsesmatraonaj-bezopasnijiminajbezbednijimzapenetracijubulbusa iprimenulekasub-tenonalnoiupredelumakule.

Freeman i sar. su demonstrirali temporalni pristup efikasnijim za pristupmakule4.Primenombilokogpristupasmanjujesepotrebazasistemskomprimenomsteroidakododraslih.

AkonepostojekontraindikacijeprimenjujeseTriamcinolon (Kenalog)40mgu1mljeruzrokujemanjufibrozu.Nekipraktičarisusugerisalikombinacijusteroidaianestetika.Našstavnijetakavjervećivolumenčiniprocedurubol-nom.Alternativnipopularnipristupjeinjekcijasteroidadirektnokrozdonjikapakdonjegforniksa(iglomod25G)pripogledunaviše.5,6,7

Retkosesteroidaplikujeviaparsplanauperifernuretinu,tehnikamakojeuzrokujupovećanjeIOP-aindukovanimsterodiima.Ukolikosesprovodiam-bulantnopotrebnajeobservacija30-90min.Primenjivalismosteroidnein-jekcijeu4-12nedeljnomintervaluuserijamaod2-4injekcije.

Anecortav-acetat jemodifikovani steroid za periokularnu primenu. Njegovučinakjenausporenjerastakrvnihsudovainhibicijommigracijeendoteli-jalnihćelija.

Dodatnilokalnipristupkojijeprivukaopažnjujeintrabulbarnoprimenjivanjesteroida.Dodanasjeovarutinskaprimenapostignutakorišćenjemtripristu-pa(direktnainjekcija2-4mgtriamcinolonauvitreus,injekcijasolubilnoglekauprednju ilizadnjukomoru, iliplasiranjesporodelujućeg fluocinolona ace-toning implantauoko.Intraokularnasteroidnainjekcijajetakođeefektivantretmancistoidnogedemamakule.Injekcije2mgtriamcinolonauuveitičneočisacističnimmakularnimedemom.Surodexjeimplantkojisadrzi60mgdexametazonairazgradjujesenakonjednenedelje.Fluocinolon-acetonid im-planti pokazujupozitivanterapijskiodgovor.Jaffeisaradnicisusaopštilidanakon10mesecipraćenja4od7očijusa implantompostižupoboljšanjevizusazanajmanjetriredanaoptotipu.8,9

Topikalna aplikacija steroida indukujeporast intraokularnogpritiskakodznačajnogbrojapacijenata,pazahtevajuredovnopraćenje.Našejeiskust-vodanekipacijentisauveitisomdobroreagujunasteroidnuterapijualiuzdramatičanskokIOP-ačak isaumerenimšemamaprimene.Reaktivacijaherpetičnogkeratitamožedanastanenakonsteroidneterapije.Periokularnainjekcijasteroidaimasekundarneefektekarakterističnezanačinaplikacije.Iakojeefikasnakoddecesauveitom,zahtevaopštuanestezijusapratećimpotencijalnimneželjenimefektima.Oftalmologmoradavodiračunaopo-


tencijalnojpenetracijibulbusa.Kontinuiraneperiokularneinjekcijeindukujuorbitalneprobleme,proptozubulbusaifibrozuekstraokularnihmišića.Prob-lemjeizraženijikodprimenedepo-preparata,kadagatrebahirurškiukoniti,štojenekadaiozbiljnijizahvat.Kontraindikovanajeprimenakodpacijenatasaskleritisomiokularnomtoksoplazmozomjerinhibirasintezukolagenaipotencijalneopasnostiodspontaneperforacije.

Sistemski steroidi suinicijalniizboruterapijivećinepacijenatasabilater-alnimzavidpretećimendogenimuveitisom.Padvidneoštrineuvećiniin-flamatornihoboljenja, intermedijalnog izadnjegdelabulbusa je razlogzaprimenukortikosteroidasistemski.

Pacijentatrebadetaljnoinformisatiodužiniterapije,ciljevimaineželjenimefektima.SavetujemozapočinjanjeterapijePrednisonom 1-1.5mg/kgdnev-no.Relativnovisokedozeidnevnaterapijapovećavaefikasnostterapije.Vi-sokedozesteroidaodržavatidoprvihrezultatapričemuterapeutodređujeadekvatanvremenskiperiodzaprocenuefektaterapije.Našeiskustvojenajmanje7dana.Ukolikojepozitivanefekatsteroida,započetipostepenuredukciju doze.Brzo smanjenje uzrokuje recidive.Postepeno smanjenjeomogućujelekarudaprocenipotencijalnureaktivacijukojasemanifestujeblagominflamacijomiminimalnimsmanjenjemvidneoštrine.Nekipaci-jentiiziskujuperiodičnuprimenusteroidadokjedrugimaneophodnadu-gotrajnaprimenadozeodržavanja.10Terapijanadrugidanjepredloženaodnekihautorasaciljemdasesmanjeneželjeniefekti.Našejeiskustvodapacijentisa težim inflamatornimoboljenjem iperzistentnimmakularnimedemomnereagujuadekvatnonaterapijunadrugidan.Zavećinupaci-jenatasaozbiljniminflamatornimoboljenjem,čestoviđamosubdoziranjekojetraje3-4nedeljepraćenobrzimsmanjenjemdoze.Ovakavpristupnedajerezultatekodvećinepacijenata.Našstavjenesmanjivatidozuispod10ili20mgjošizvesnovremenakonsmirivanjaočnogoboljenja,najčešćeokotrimeseca.

Opštašemasmanjenjadoze:

• ukolikojedozaprednizonavećaod40mgdnevnomožesesmanjivatiza10mgsvakeilisvake2.nedelje;

• ukolikojedozaod20-40mgsmanjujesepo5mgna1-2nedelje;• akojeizmeđu10-20mgpo2.5mgna1-2nedelje;• akojedozamanjaod10mgmožesesmanjivatiza1-2.5mgna1-4ne-

delje.Kada je jasno da je potrebna dugotrajna terapija (duže od tri meseca)razmišljaseouvođenjudrugogleka.


Intravenska pulsna terapijasetakođemožeprimeniti,alijemanjeefikasnakodhroničnihuveita.Koristilismoi.v.1gmetilprednizolonautrajanjuod3danaulečenjuVogt-Kojanagi-HaradaSyiBehčet-ovebolesti.Pacijentisuhospitalizovani i pregledani internistički pre uključivanja terapije. Još nijepotvrđenodaovajmetoddajeboljerezultateodvisokihdozaperos(80mgprednisona)aliponašemiskustvuzasigurnobrzoblokiraakutniprocesaliibrzodovodidorecidiva.Pacijentatrebaobavestitiopotencijalnimneželjenimefektimakortikosteroidaitokakokodlokalnetakoikodsistemskeprimene.

Pitanjekojesepermanentnonamećedaliželjeniefekatpobedjujeneželjeneefekte.Tojeimperativkojimoradavodipraktičara.Odgovornijejednostavan,asaradnjalekar-pacijentjenajvažnija.Iakosusteroidiosnovauterapijiuvei-ta,statusnekihpacijenatajerezistentannasteroide.Zaonenadugotrajnojterapijirizikodnastankaneželjenihefekatajeizvestan.Ostaliimunomodula-tornilekovisuadjuvantnaterapijauciljusmanjenjadozesteroida.Kombinaci-jasteroidaiovihlekovaomogućujeopravdaniiefektivnirežimzaodređenepacijente. Iakouvekzapočinjemolečenjesteroidimauključujemodrugi lekukolikojepotrebnodužeod3-4mesecalečenjaukontroliinflamacije.

Ovajdrugačijipristuporanijemuvođenjudodatnihlekovapredstavljavažnuprocenunašeterapijskestrategije.

Reference:

1. Gordon DM, McLean JM. Effects of pituitary adrenocorticotropic hormone (ACTH) therapy in oph-thalmologic conditions. JAMA 1950; 142:1271–1276

2. Fauci AS. Clinical aspects of immunosuppression:use of cytotoxic agents and corticosteroids. In: Immunology. WB Saunders, Philadelphia 1978

3. E Bui Quoc et al. Intraocular Pressure Elevation After Subtenon Injection of Triamcinolone Acetonide During Uveitis. J Fr Ophtalmol 25 (10), 1048-1056. 12 2002

4. Freeman WR, Green RL, Smith RE. Echographic localization of corticosteroids after periocular injec-tion. Am J Ophthalmol 1987;103 (Pt 1):281–8

5. Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR et al. Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular oe-dema: an optical coherence tomography study. Ophthalmology 2001; 108:765–772

6. Das-Bhaumik RG, Jones NP. Low-dose intraocular triamcinolone injection for intractable macular oedema and inflammation in patients with uveitis. Eye 2006;20:934–937

7. Jaffe GJ, Martin D, Callanan D, Pearson PA, Levy B, Comstock T. Fluocinolone acetonide implant (Retisert) for noninfectious posterior uveitis: thirty-four-week results of a multicenter randomized clinical study. Ophthalmology. 2006;113:1020–1027.

8. Ferrante P, Ramsey A, Bunce C et al Clinical trial to compare efficacy and side-effects of injection of posterior sub-Tenon triamcinolone versus orbital floor methylprednisolone in the management of posterior uveitis. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32:563–568

9. Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group, Kempen JH, Altaweel MM, Hol-brook JT et al. Randomized comparison of systemic anti-inflammatory therapy versus fluocinolone acetonide implant for intermediate, posterior, and panuveitis: the multicenter uveitis steroid treat-ment trial. Ophthalmology 2011;118(10):1916–1926

10. Rupesh A, Somasheila M, Virender S, Jyotirmay B. Current approach in diagnosis and management of anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2010 Jan-Feb; 58(1): 11–19.


OCT-Angiography: Revolution in ophthalmology is hereAss. dr sci. med. Živković M, Ophthalmology Clinic, Clinical Center Nis, Serbia; Medical Faculty, University of Nis, SerbiaZlatanović M, Ophthalmology Clinic, Clinical Center Nis, SerbiaDayanir V, BATIGOZ Health Group Eye Clinic, Izmir, Turkey Kocaturk T, Adnan Menderes University Medical School, Department of Ophthalmology Aydin, TurkeyZlatanović G, Ophthalmology Clinic, Clinical Center Nis, Serbia; Medical Faculty, University of Nis, SerbiaJakšić V, Medical Faculty, University of Belgrade, SerbiaHristov A, Eye hospital „Maja Clinic“, Nis, SerbiaJovanović P, Đorđević-Jocić J, Ophthalmology Clinic, Clinical Center Nis, Serbia; Medical Faculty, University of Nis, SerbiaRadenković M, Ophthalmology Clinic, Clinical Center Nis, SerbiaProf. dr Jovanović S, Faculty of Medical Sciences, University of Kragujevac, Department of Ophthalmology, Kragujevac, Serbia

OCTangiography(OCTA)isanon-invasive,dyelesstechniquethatuseslightraystoformdetailedthree-dimensionalimagesoftheretinaandvisualizethepresenceorabsenceofflowinthebloodvessels.OCTAtechnologyisonagoodwaytobeafuturegoldenstandardofretinalandchoroidalimag-ing.Additionally,OCTAcanbeusedtoexplorethevasculatureoftheopticnerve.OCTAisquickanduserfriendlyandpresentsvolumetricfactswiththeclinicalcapabilityofspecificallylocalizinganddelineatingpathologyinconjunctionwiththecapabilitytoexposebothstructuralandbloodfloatin-formationintandem.Itisgoingtorevolutionariesthewaypatients’manage-mentintheclinicsettings.Theexceptionalimagequality,safe,fast,nodila-tionbeingnecessary,andnobrightflashinglightsbeingused,itisdefinitelypreferablenotonlywithdoctorsbutamongthepatientsaswell.

Key words: OCTAngiography,AngioPlex,retina,glaucoma

Ophthalmologyisabranchofmedicinethathasexperiencedinthelast10years thebiggest advancement.Several revolutionarydiscoveriesmarkedthelastdecadeinophthalmology.DefinitelyOCTangiographyisoneofthem.1TheintroductionoftheAngioPlexOCTangiography–OCTA(CirrusHD-OCTModel5000instrument,CarlZeissMeditec,Dublin,CA)bringsatotallynewanddifferentviewontheretinaanditscare.OCTAisanon-invasive,dyelesstechnique that uses light rays to form detailed three-dimensional imagesoftheretinaandvisualizethepresenceorabsenceofflowinthebloodves-sels.RetinalandchoroidpathologiesthataresusceptibletoAngioPlexOCT


examination includediabeticretinopathy(DR),veinocclusions,age-relatedmaculardegeneration,pathologicalmyopiaandmanyothers.2,3,4,5OCT-Aal-lowsvisualizationofalltypesofchoroidalneovascularizationCNV,includingtype1,type2,type3(alsoknownasretinalangiomatousproliferation),andpolypoidalchoroidalvasculopathy.6,7QuerquesetaldemonstratedthatOCTAisvery important indiagnosisofquiescentnon-exudativeneovasculariza-tionseveninasymptomaticpatients.8Thisnewfindingmaybeusefultoiden-tifyapopulationatriskofdevelopingsymptomaticAMD.8Also,Quaranta-ElMaftouhetaldemonstratedthatOCTangiographyallowsdetectionofCNVinchroniccentralserouschorioretinopathy(CSC)notvisiblewithotherim-agingtechniques.TheirconclusionwasthatCNVcorrespondstothesmallundulatingRPEdetachmentonB-scanandthatthismightallowanappropri-atetreatmentresultinginabettervisualoutcome.5Parodietalinvestigatedchangesinsuperficialanddeepcapillaryplexusesinpatientswithadult-on-setfoveomacularvitelliformdystrophy(AOFVD)andfoundreducedvascularflowdensityatthelevelofsuperficialcapillaryplexus(SCP),butanincreasedflowintheparafovealareaofthedeepplexus(DCP).TheysuggestedthatthereducedvascularflowdensityattheSCPlevelmaybebecauseofavascularimpairmentattheleveloftheinnerretinallayers,includingretinalnervefiberlayerandganglioncelllayer,andcouldcontributetothepathophysiologyofthedisease,affectingthesecond-stepneuronsinthevisualpathway.3Inpa-tientswithretinitispigmentosa,mostofthevascularimpairmentobtainedbyOCTAwerelocalisedintheDCP,withrelativesparingoftheSCP.2

Additionally,OCT-Acouldinanearfuturebecomeastandardcriterionfortheproperselectionofintervalbetweenanti-VEGFinjections.Huangetaldem-onstrateddramaticshutdownofCNVflowinthe initial2weeksafteranti-angiogenicinjection,followedbyre-appearanceofchannelsat4weeksandre-accumulationoffluidsat6weeks.ReboundofCNVflowareamaybealeadingindicatorthatprecedesfluidreaccumulationandvisualdecline.TheysuggestedthatOCTangiographyscansevery14to15daysmaybeappropri-atefordeterminingthedirectionandrateofCNVflowareachangeandcouldprovideinformationonwhetherextensionoftreatmentintervalwouldbesuc-cessful.9Definitely,OCTAallowsthecliniciantovisualizeCNVnoninvasivelyandmayprovideamethodforidentifyingandguidingtreatmentofCNV.

Forthefirsttimewecanmeasuredimensionsofthefovealavascularzone(FAZ)withgreatreproducibility.12,13,14OCTAallowsabettervisualizationofFAZinpatientswithdiabeticretinopathy;enlargementofFAZ,capillarydropout,abettervisualizationofnon-perfusedarea.Thus,OCTangiographyoftheFAZmightbebeneficialforidentifyingearlymicrovascularabnormali-tiestodeterminetheappropriatetreatmenttargetforpatientsaccordingtotheirriskprofile.15,16


OCTAcanbeusedalsotoexplorethevasculatureoftheopticnerve.10,11Untilnow,fewpapershavebeendoneonperipapillaryvesseldensityinglaucoma,andreportedanopticnervehead(ONH)vesseldensityreductionof10%–34%inglaucomatouseyes.StudyoftheperipapillaryvesseldensitybyLiuetalevaluated12glaucomatouseyesandfoundareductioninperipapillaryvesseldensityof13%whencomparedwiththatin12controleyes.10Raoetalfoundthatmacularandinsidediscvesseldensitieshadsignificantlylowerdiagnosticabilitiesinprimaryopenangleglaucoma(POAG)comparedwiththevesseldensitiesintheperipapillaryregion.Diagnosticabilitiesofvesseldensitiesofallregionsincreasedwithincreasingseverityofglaucoma.Diag-nosticabilityofONHvesseldensityincreasedineyeswithhigherpretreat-mentIOP.11Yarmohammadietalhasfoundthatreducedperipapillaryandmacularvesseldensityweredetectableintheperimetricallyintacthemireti-naeofglaucomaeyeswithasingle-hemifielddefect.Theirconclusionwasthat OCTA potentially shows promise for identifying focal glaucomatousdamagebeforeVFdefectsaredetectable.17

Sincemanystudiespointedouttheassociationbetweenpseudoexfoliationglaucomaandvasculardiseases,OCTAmighthelpustobetterunderstandthepathogenesisofpseudoexfoliationglaucoma.Also,vasculardysfunctionhasbeenproposedasoneofthemostimportantfactorsinthedevelopmentandprogressionofnormaltensionglaucoma(NTG).ThismakesthestudyofocularbloodflowinNTGextremelyessential.FurtherstudiesonmacularandperipapillaryvesseldensitiesaswellasdimensionsonFAZinpatientswithglaucomaareneededinordertoestablishapossibleroleofOCTAasoneofthebiomarkersforglaucoma.

Definitely, with the revolutionary discovery as OCTA is, FAZ is becomingmoreimportant,andmaybe,inthefuture,couldrepresentavalidscreeningtoolforanearlierdiagnosisandfollowupofpatientswithdifferentretinalandvascularpathologies.1OCTAisquickanduserfriendlyandpresentsvol-umetricfactswiththeclinicalcapabilityofspecificallylocalizinganddelin-eatingpathologyinconjunctionwiththecapabilitytoexposebothstructuralandbloodfloatinformationintandem.Itisgoingtorevolutionariesthewaypatients’managementintheclinicsettings.Toevaluatetreatmentefficacyandmonitordisorderprogression,AngioPlexusesFastTractoeradicateeyemovement and provides live-tracking. Any further follow-ups images aredoneeasilyastheimagescouldbeobtainfromthesamelocation.Thesys-temispoweredviaopticalmicroangiographyalgorithms,atechniqueusedtoofferhighest-qualityOCTangiographyimages.

OCTAmightalsoconsequentlyendupasastandardfirstexaminationstepforpatientswithretinaldisease.Inaddition,itcangivesuggestionswhere


furtherinvestigationswhichincludeFAorindocyaninegreenareessential.1,18OCTAtechnologyisonagoodwaytobeafuturegoldenstandardofretinalandchoridalimaging.Theexceptionalimagequality,safe,fast,nodilationbeingnecessary,andnobrightflashinglightsbeingused,itisdefinitelypref-erablenotonlywithdoctorsbutamongthepatientsaswell.

Refrences

1. Rabiolo A, Carnevali A, Bandello F, Querques G. Optical coherence tomography angiography: evolu-tion or revolution?, Expert Review of Ophthalmology, 11:4, 243-245, DOI: 10. 1080/17469899. 2016. 1209409

2. Battaglia Parodi, M. , Cicinelli, MV. , Rabiolo, A. et al. Vessel density analysis in patients with retinitis pigmentosa by means of optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol. 2017;101:428-432

3. Battaglia Parodi, M. , Rabiolo, A. , Cicinelli, MV. et al. Quantitative analysis of optical coherence to-mography angiography in adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy. Retina. 2017;31. http://dx. doi: 10. 1097/IAE. 0000000000001539.

4. Chidambara, L. , Gadde, SG. , Yadav, NK. et al. Characteristics and quantification of vascular changes in macular telangiectasia type 2 on optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol. 2016;100;1482-1488.

5. Quaranta-El Maftouhi M, El Maftouhi A, Eandi CM (2015) Chronic central serous chorioretinopathy imaged by optical coherence tomographic angiography. Am Ophthalmol 160(3):581–587

6. De Carlo, TE. , Romano, A. , Waheed, NK et al. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int J RetinaVitreous. 2015;15;1-5.

7. Inoue M, Balaratnasingam C, Freund KB. Optical coherence tomography angiography of polypoidal choroidal vasculopathy and polypoidal choroidal neovascularization. Retina. 2015;35(11):2265–2274.

8. Querques G, Souied EH. Vascularized drusen: slowly progressive type 1 neovascularization mimick-ing drusenoid retinal pigment epithelium elevation. Retina. 2015;35(12):2433–2439.

9. Huang D, Jia Y, Rispoli M, et al. Optical coherence tomography angiography of time course of choroi-dal neovascularization in response to anti-angiogenic treatment. Retina. 2015;35(11):2260–2264.

10. Liu L, Jia Y, Takusagawa HL, et al. Optical coherence tomography angiography of the peripapillary retina in glaucoma. JAMA Ophthalmol. 2015;133(9):1045–1052.

11. Rao HL, Pradhan ZS, Weinreb RN, Reddy HB, Riyazuddin M, Dasari S, Palakurthy M, Puttaiah NK, Rao DA, Webers CA. Regional Comparisons of Optical Coherence Tomography Angiography Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2016 Nov;171:75-83.

12. Hussain, N. and Hussain, A. Diametric measurement of foveal avascular zone in healthy young adults using optical coherence tomography angiography. Int J Retin Vitr. 2016:2:27. doi:10. 1186/s40942-016-0053-8

13. Shahlaee, A. , Pefkianaki, M. , Hsu, J. et al. Measurement of Foveal Avascular Zone Dimensions and its Reliability in Healthy Eyes Using Optical Coherence Tomography Angiography. Am J Ophthalmol. 2016;161:50-5.

14. Magrath, GN. , Say, EA. , Sioufi, K. et al. Variability in foveal avascular zone and capillary density using optical coherence tomography angiography machines in healthy eyes. Retina. 2016;16. http://dx. doi: 10. 1097/IAE. 0000000000001458

15. Couturier A, Mané V, Bonnin S, et al. Capillary plexus anomalies in diabetic retinopathy on optical coherence tomography angiography. Retina. 2015;35(11):2384–2391.

16. De Carlo TE, Chin AT, Bonini Filho MA, et al. Detection of micro- vascular changes in eyes of patients with diabetes but not clinical diabetic retinopathy using optical coherence tomography angiogra-phy. Retina. 2015;35(11):2364–2370.

17. Yarmohammadi, A, Zangwill LM. , Diniz-Filho, A. et al. Peripapillary and macular vessel density in patients with glaucoma and single-hemifield visual field defect. Ophthalmology. 2017;10. http://dx. doi: 10. 1016/j. ophtha. 2017. 01. 004.

18. Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney MJ. Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol 2015;133: 45–50.

ZBORNIK SAŽETAKADRUGOG KONGRESA OFTALMOLOGAREPUBLIKE SRPSKE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM


ORBITA, ADNEKSI I TUMORI OKA

Kako planirati misiju u orbitiMiroslav Knežević, Dejan Rašić, Andrijana Rašković, Svetlana Popović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Klinika za očne bolesti KCS, Serbija

Difference between examining eye and orbit is that you can’t see orbitalcontentdirectly.Ifthereisprocessintheorbityouneedimagingequipmenttovisualizeproblem.Bestsolution inouropinion ismultisliceCTscan. Itshowsbones,softtissuechangesandverygoodangiography.Alsosoftwareenablesyoutomakereconstructions,3Dreconstructions,allplainssectionssothatyoucanlocateorbitaldiseaseandseeitsrelationswithsurroundingtissues.Mostimportantforplanningorbitalsurgeryistodefineapproach.Ifyouselectgoodapproachsurgerywillbesuccessful.UltrasoundcanbeusedforfastevaluationandMRIisrarechoiceforpuredefinedsofttissuelesions.

Keywords:orbit,idiopathicorbitalinflammation,diagnosticsorbit,orbits,or-bitdiagnostics,diagnosticsorbit,idiopathicorbitalinflammation

Eyelid and lacrimal surgery in childrenZoran Žikić, University Hospital Zvezdara, Belgrade, Serbia

Themostcommoncongenitaleyelidabnormalityisptosis.Ptosismaybeas-sociatedwithotherdisorderssuchasinMarcusGunnorblepharophymosissyndrome.Othercongenitaleyelidproblems,whicharepresented, includecolobomaandepiblepharon.Acaseofeyelidavulsionbydogbite,specificforthisagegroup,ispresented,alongwithappliedtechniqueofreconstruction.Congenitalnasolacrimalductobstructionoccursin2-5%ofnewborns.Thespontaneousresolutionofthisconditionexceeds90%inthefirst12monthsoflife,hencesurgicaltreatmentisdeferredbeforethisage.Treatmentop-tionsincludesyringing,probingandinsertionofasiliconestent,ingeneralanaesthesia.Asimultaneousendoscopicnasalinspection,andifindicated,inferiorturbinateinfracture,shouldbecarriedout.Incasesoftreatmentfail-ureorcompleteblockageofthenasolacrimalduct,aDCRisindicated.Intheunlikelyeventofcanalicularagenesis,theonlyavailableoptionisaconjunc-tival-DCRwithinsertionofaglasstube.

Key words:eyelid,lacrimal,surgery


Rekonstrukcija kontrahovanog sakusa anoftalmičnog oka oralnom mukozomĐoko Obućina, Gamma medicina, Beograd; Stankov oftalmologija, BeogradMiroljub Bogdanović, Gamma medicina, BeogradMilena Milovanović, Gamma medicina, BeogradMilica Bogdanović, Gamma medicina, Beograd

Cilj rada: Ukazati na indikacije za upotrebu oralnogmukoznog grafta urekonstrukcijianoftakičnogkontrahovanogsakusauciljuobezbjeđenjanor-malneretencijeproteze.Materijal:Uposljednjedvijegodine(2015-2016)operisalismo18slučajevakontrahovanogsakusa,uzupotrebuoralbemukozeiskleralneplombe.Metoda: Hughes-ovarekonstrukcijauzupotrebudermalnoggraftailiflapa.Rezultat:U15/18(83.33%)dobilismozadovoljavajućerezultateufunkcio-nalnomiestetskomsmislu.Koddvaslučajapostiradijacionogsindromsa,operacijajeponovljena.Zaključak: Ova vrsta operacije obezbjeđuje efikasnu rehabilitaciju kodteškihslučajevakontrakcijesakusa,kadajeizestetkihilifunkcionalnihra-zloganemogućenošenjeproteze.

Ključne riječi:Hughes,kontrakcijasakusa

Nalaz na meibografiji kod osoba bez subjektivnih simptoma suvog oka-prva iskustvaDobrila Bećirović, Ordinacija „Macula” Beograd, Srbija; Ordinacija „Iris“ Čačak-Valjevo, SrbijaVesna Jakšić, Ordinacija „Macula“ Beograd, Srbija; Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, SrbijaOlivera Đokić, Medicinski fakultet Univerziteta u Prištini, K. Mitrovica, SrbijaMilko Lisica, Ordinacija „Iris“ Čačak-Valjevo, Srbija

Uvod:SobziromdaMeibomovežlezdeimajuključnuuloguuformiranjulip-idnogslojasuza,disfunkcijaovihžlezdaječestuzroktzv.„evaporativnog“suvogoka.Beskontaktnainfra-redmeibografijajenovadijagnostičkameto-dakojomsemožedetektovatiipratitimorfologijaMeibomovihžlezda.Cilj:utvrditidalipostojiodnosmorfološkognalazaMeibomovihžlezdade-tektovanoIRmeibografijomuodnosunamorfologijuivicekapakaikvaliteta/


kvantitetasuznogfilmakodosobakojeinačenemajusimptomesuvogoka.Metodologija:IRbeskontaktnameibografijajerađenauordinaciji„Macula“BeogradnakameriEssilorRetina400®takoštojevolonterimakojisupot-pisalipristanaknaispitivanje,snimanizgledMeibomovihžlezdinatarzalnojkonjunktivieverzijomdonjegkapka.Metodajebezbolna,trajeparsekundiikomfornapopacijenta.AparatimainkorporiranuCCDkameruod2mega-pixela,IRiluminacijuisnimanjeLEDsvetlom.Meiboscore,kojijekorišćen,senalaziusoftverskompaketuovekamere iuključuje4stepenagubitkaMeibomovihžlezda.SuznifilmjeprocenjenTBUTmetodomnaspaltlam-pi (srednja vrednost tri uzastopnamerenjanakon instalacijefluoresceinaudonjiforniks),potomjeprocenjenizgledivicakapakastepenovanod0-4(iregularnaivica,vaskularneabnormalnosti,nalaznakantusu,antero-poste-riornopomeranjemukokutanespojnice)irađenShirmertestbezanestezijeRezultati:ovomstudijomjeobuhvaćeno36očijukod18volontera(podjed-nakbrojženaimuškaraca,prosečnastarosnadob41.2±19.2,opseg12-48godina)kojinemajunikakvesimptomesuvogoka.Kriterijumisključenjajebioskorašnjahirurškaintervencijailiinfekcijaokaauslovuključenjajedanisunosiocikontaktnihsočivaidanemajusimptomesuvogoka.Ukupnojekod9pacijentaili50%svihnađenhroničniblefaritis,akod3ili30%foli-kularnahipertrofija.TBUTKorišćenjeIRmeibografijeutvrđenajeznačajanstatistička pozitivna korelacija između starosti osoba koje su ispitivane imeiboskora(R0.421,p<0,01)kaoinalazanaivicikapaka(R-0,274;p<0,01)kaoiznačajnanegativnakorelacijaizmeđuBUT(R-0,168;p<0.01)iShirmera(R-0,289,p<0,01).Zaključak:beskontaktnameibografijajekorisna,brza,pouzdanametodazaprocenumorfologijeipotencijalaMeibomovihžlezda.

Prva iskustva sa meibografijomAida Dobrijević, ZU Dr Dobrijević, Bosna i Hercegovina

Uvod:Meibomovežlijezdeprodukujumeibum-lipidnislojsuznogfilma.Dis-funkcijaMeibomovihžlijezda(MGD) jenajčešćiuzroksuvogoka jer izazi-vaisparavanjesuzaidestabilizacijusuznogfilma.MeibografijajeimagingmetodakojaomogućavaobservacijuMeibomovihžlijezdainvivo.Cilj:PrikazatiMeibografiju–jednostavnumetoduzapostavljanjedijagnozesuvogokanastaluzbogdisfunkcijeMeibomovihžlijezda.MaterijalimetodePacijentiunašojambulantipregledanisubezkontaktnimRetina400Essilormeibografomtokomaprila2017.god(tadajenabavljenaparat).Pregledanisupacijentisaibezsimptomasuvogoka.Zaključak:Razvojembezkontaktnemeibografijeomogućavasebrzilakuvid


umorfologijuipromjeneMeibomovihžlijezda.Jednostavnajezaizvođenjeiugodnazapacijenta,teskraćujevrijemedopostavljanjadijagnozeiprimjeneefikasneterapije.Kaotakvanašlajemjestounašojsvakodnevnojpraksi.

Ključne riječi:suvooko,Meibomovežlijezde,meibografija

Suvo oko nakon operacije katarakteSunčica Srećković, Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu, Klinika za oftalmologiju, Klinički Centar Kragujevac

Suvookajehroničnamultifaktorijalnabolestpovršineokakojajerezultatpromenesastavaistabilnostisuznogfilma.Najčešćenavođenirazlozinas-tankasuvogokasustarenje, osobeženskogpola, bolesti vezivnog tkiva,dijabetesmelitus, nošenje kontaktnih sočiva, upotreba lekova kao što suantihistaminici,antiholinergičkilekovi,antidepresivi,oralnikontraceptivi,lo-kalnaoftalmološkaterapijakojausebisadržikonzervanse,okularnebolestikaoštosublefaritis,disfunkcijaMeibomovihžlezdaipterigijum.Simptomisekrećuodblageprolazneiritacijedoupornesuvoće,crvenilaokaividnihsmetnji. Klinički nalaz obuhvata punctatni keratitis, perzistentne epiteli-jalnedefekte, prisustvofilamenata, keratoconjunctivitis gornjeg limbusa ipadvidneoštrine.HirurškeintervencijenaprednjemsegmentokaitoPRK,LASIKihirurgijakataraktetakođemoguuzrokovatiilipogoršatisimptomeveć postojećeg suvog oka. Faktori rizika za nastanak suvog oka nakonnekomlikovanefakoemulzifikacijesulokalnaprimenaanestetikaidrugihle-kovaupreoperativnomipostoperativnomperiodu,izloženostsvetluopera-ciongmikroskopa,remećenjekornealneinervacijehirurškimrezomidejstvoultrazvučneenergijenakornealnestrukture.Hirurškimrezomuzrokovanadenervacijarožnjačedovodidosmanjenjatreptanja,smanjenjaprodukcijesuza,povećanjapropustljivostiepitela,padametaboličkeaktivnostiepitelaiotežanogzarastanjaepitelnihlezija.Ispiranjeokularnepovršinetokominter-vencijeihirurškamanipulacijamoguoštetitipeharastećelijeiskratitivremeTBUTtesta.Oslobađenimedijatoriinflamacijetakođeuzrokujupromenuak-tivnostikornealnihnerava.Simptomisuvogokanastajuneposrednonakonhirurškeintervencije,aregeneracijasubepitelnihkornealnihaksonakojaseodvijapoddejstvomneuralnogfaktorarastasedešavaokoprvogmesecaštoodgovaravremenusubjektivnogpoboljšanjasimptomasuvogoka.Imajućiuviduočekivanjapacijentaupogleduvidneoštrinenakonoperacijekatarakteneophodno jeupoznatipacijentasamogućnošćupojavesuvogokaupostoperativnomperioduiznačajupreventivnogtretmana.

Ključne reči:suvooko,suznifilm,fakoemulzifikacija


Terapija melanoma horoideeAnica Bobić Radovanović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Klinika za očne bolesti KCS

Melanomhoroideejenajčešćitipmelanomauvee,najučestalijegprimarnogmalignogintraokularnogtumoraodraslih.Terapijamelanomahoroideetrebadabudeindividualizovana,amoraserazmotritičitavnizkarakteristikakakotumoraiobolelog,takoiodredjenogterapijskogpostupka.Ciljoftalmološketerapije melanoma horoidee je apsolutna lokalna kontrola bolesti da bise umanjilamogućnost diseminacije tumora, uz nastojanje da se očuvaanatomski integritetoka inajboljamogućavidnafunkcija.Svremeni tera-pijski postupci, prvenstveno modaliteti zračne terapije, uspešno ispunja-vajupostavljeneciljeve.Enukleacija,kaoprimarnaterapija,ostajesamozapraktičnoafunkcionalneočisauznapredovalimtumorompraćenimozbiljnimsekundarnimpromenama.Uprkosuspešnojlokalnojterapijibolesti,životnaprognozaobolelih jepraktičnonepromenjena.Zatosenaporiusmeravajunadefinisanjepouzdanihprediktoraprognozebolesti,na iznalaženjetera-pijemikrometastazatumoradabisepreveniraorazvojmakrometastazainatraženještoefikasnijeterapijemetastatskebolesti.Autoriiznosepodatkeopostojećojsituacijiuterapijimelanomahoroideeunašojsredini.

Ključne riječi: melanom,horoidea,terapija


PEDIJATRIJSKA OFTALMOLOGIJA

Faktori rizika kod retinopatije prematuritetaDragica Jojić, Klinika za dječije bolesti, Univerzitetski klinički centar Republike SrpskeVesna Ljubojević, Medicinski fakultet, Banja Luka, Univerzitetski klinički centar Republike Srpske

Retinopatijaprematuriteta(ROP)jebolestokakodprevremenorođenedecekojanastajeporemećajemvaskulogenihfaktorabitnihuregulisanjusazre-vanjairazvojakrvnemrežeretine.ROPjemultifaktorijalnabolestidodatnirizikofaktorimogubiti:primenaoksigenoterapija,višeplodnatrudnoća,pol,produženamehaničkaventilacija,transfuzijakrvi,primenakortikosteroida,hiperglikemija,sepsa,slabopostnatalnonapredovanjeutežini,bronhopul-monalnadisplazija,nekrotizirajućienterokolitis,otvorenduktusarteriozusiintraventrikularnahemoragija.NajznačajnijifaktorrizikaupatogeneziROP-asuniskagestacijskastarost imalaporođajnamasa(posebnoispod1000g)(1).Sapodizanjemnivoaneonatalnenege,svevišepreživljavajudecani-skegestacijeimaleporođajnetežineštopovećavaincidencuROP-aivodirazvojutežihoblikabolesti.Usvetuseprocenjujeda11,1%svihživorođenihčineprevremenorođenadecau2010.godini(14,9milionabebajerođenopre 37 nedelje trudnoće), uz prisutan stalni trend rasta u većini zemalja.Zemlje u razvoju prikazuju prisustvo teškog ROP-a kod dece sa višomgestacijomivećomporođajnommasom,dokvisokorazvijenezemaljeimajupreživljavanjeizrazitonezreledece,veomamaleporođajnemase,akodnjihječešćateškaformaROP-a(2). IncidencaROP-avariraurazličitimpopu-lacijamairasama.UliteraturijevišeradovakojiukazujunavećuučestalostROP-akoddecemuškogpola.Muškipoljepovezansapovećanimrizikomprevremenogporođaja ineonatalnogmorbiditeta imortaliteta (3).TakođejeopisanodajeROPneštočešćikoddecebeleraseuodnosunadecucrnerase.Kontraverznojetumačenjekolikointrauterinizastojrastautičenaraz-vojteškogROP-a.Unekimstudijama,kaokodDarlowisaradnika,decasaintrauterinimzastojemrasta,četiriputasuuvećemrizikudarazvijuROPuodnosunadecurođenuodgovarajućegrastazagestaciju(4),dokdrugestudijenisunašlepovezanost.

Ključne riječi:retinopatijaprematuriteta,terapijakiseonikom,faktoririzika,prevremenorođenadeca


Razvoj oka prevremeno rođene deceZorka Grgić, Klinika za očne bolesti, Kliničkog centra Vojovdine u Novom Sadu

Cilj:Ispitatirazvojbiometrijskihkarakteristikaokatokomprvegodineživotaprevremenorođenedece,saaktivnimoblikomretinopatijeprematuritetauzlaserterapijuibezretinopatije.Metode:IspitivanjejesprovedenonaKlinicizaočnebolesti,KliničkogcentraVojovdineuNovomSadu,kaoprospektivnalongitudinalnastudija.Unjemujeučestvovalo87prevremenorođenihbebaizprogramaskriningnaprema-turnuretinopatiju.MerenjasuvršenaultrazvučnomAmetodomudobiod3i12meseciživotaprematurusa,apraćenisuparametriaksijalnedužine,dubineprednjeočnekomoreidebljineočnogsočiva,naobaoka.Rezultati:Uispitivanomuzorkuaktivnioblikretinopatijeprematuriteta,gdejerađenalaserskafotokaogulacijaretineimaloje28.74%beba.Udobiod3mesecaprosečnevrednostimerenihparametara,nadesnomi levomoku,ugrupidecebezaktivneretinopatijesuiznosile:aksijalnadužina16.89mmdesnoi16.90mmlevo,dubinaprednjeočnekomore2.33mmdesnoi2.39mmlevo,adebljinasočiva4.12mmdesnoi4.08mmlevo.Ugrupiprematurusasa aktivnom retinopatijom, u istomuzrastu, prosečne vrednosti aksijalnedužinedesnogokasubile16.43mm,alevog16.35mm,dubinaprednjeočnekomore2.33mmdesno,2.35mmlevo,adebljinasočiva4.00mmnadesnom,odnosno3.93mmnalevomoku.Sa12meseciugrupidecebezaktivneformeprematurneretinopatijeaksijalnedužinedesnogodnosnolevogokasubile20.41mmi20.19mm.Vrednostidubineprednjeočnekomoresuuprosekubilepodjednakenaobaokaiiznosilesu3.10mm.Debljineočnogsočivasuuistojgrupiiuistomuzrastuuprosekuiznosile4.30mmnadesnomi4.29mmnalevomoku.Decasaaktivnomformomprematurneretinopatijesuimalaprosečnevrednostiaksijalnedužinedesnogoka19.74mm,alevog19.80mm,dok su dubine prednje očne komore desnog, odnoso levog oka iznosile2.89mmi2.88mm.Debljineočnogsočivasa12meseciuanaliziranojgrupisuprosečnonadesnomokubile4.35mm,analevom4.39mm.Zaključak:Ugrupidecesaaktivnomretinopatijomprematuritetakojajetre-tiranametodomlaserskefotokoagulacijeretine,aksijalnedužineobaokasuuprosekubilestatističkiznačajnomanjeuodnosunagrupubezretinopati-je i sa 3 i sa 12meseci starosti. Statistička značajnost nije registrovanapoređenjemparametaraočnekomoreisočiva.Međutim,trebaprimetitidasuprosečnevrednostidubineprednjeočnekomorenaobaokaiuobaispi-tivanauzrastabilemanjeugrupisaaktivnomformomretinopatije.Debljinaočnogsočivajesa12mesecinaobaokabilauprosekuvećanakonlaserskefotokoagulacije,štosemeđutimnemožerećizauzrastod3meseca.Upravoovadvaparametraipromeneunjihovimvrednostimabimogleukazatina


mogućeuzrokevećeučestalostimiopijemeđuprematurusimasaaktivnimoblikomretinopatijeprematuritetagdejerađenlaser.

Ključne reči: Biometrija;Očna refrakcija;Prematurna retinopatija;Prevre-menorođenadeca

Terapija retinopatije prematuriteta i razvoj retineAna Oros, Klinika za očne bolesti KC Vojvodine, Novi Sad; Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu, Srbija

Sažetak rada:Ulogaradaoftalmologakodprevremenorodjenedecezasni-vasenameđusobnočvrstopovezanimprincipima.Osnovniciljjeuspostavl-janjevidnogprocesakodpreveremenorođenedeceikompletiranjevizuelnepercepcije.Odrednicezapostizanjeciljauokviruretinopatijeprematuritetasudefinisanjerazvojaretineicentralnognervnogsistema.OsnovnakomeseodrednicemogurealizovatijesteRetCamskriningnaRetinopatijuprema-turitetaisoftverskabazaskrininga.RetCamslikeisoftverčinealatobjek-tivizacijeudomenudijagnostikeiterapiskihrezultata.Terapijskisezastupamodelzaustavljanjaaktivnostiretinopatijeiomogućavanjecelokupnograz-vojaidiferencijacijeretine.

Ključne riječi:terapija,retinopatijaprematuriteta

Značaj faktora rizika od strane deteta i majke na refrakcioni status i biometrijske karakteristike oka prematurusaMilena Vujanović, Klinika za očne bolesti KC Niš, Srbija

Cilj:Prikazatiuticajfaktorarizikaodstranemajkeistranedetetanarefrak-cionistatusibiometrijskekarakteristikeokaprevremenorođenedece.Ispi-tanici imetode: IspitivanjejebilosprovedenokaoprospektivnastudijanaKlinicizaočnebolestiKliničkogcentrauNišutokom2014godine.Ispitivan-jemjebiloobuhvaćeno250prevremenorođenedecestarostidevetmeseciživota.Kontrolnugrupučiniloje250terminskenovorođenčadiistestarosti.Pregledsesastojaoodsledećihkoraka:prikupljanjeheteroanamnestičkih


podatakaopostojanju faktorarizikazaprevremenorođenje,uvidumedi-cinskudokumentacijuodotadašnjemlečenju,procenavidneoštrinedeteta,ortoptičkipregled,određivanje refrakcionogstatusaucikloplegiji, pregledočnogdna,pregledprednjegsegmentaoka,ultrazvučnipregledoka.Rezultati: U studijskoj grupi od 250 nedonoščadi 134 (53.60%) je bilomuškogpola,a116(46.40%)ženskogpola.Sličnajebilapolnastrukturaiukontrolnojgrupi(M:Ž=51.20%:48.80%).Najčešćarefrakcionagreškakakoustudijskojtakoiukontrolnojgrupibilajehipermetropija(28.40%:39.60%),dokjemiopijastatističkiznačajnobilačešćaustudijskojgrupi(13.20%:1%).Ustudijskojgrupinađenajestatističkiznačajnomanjadubinaprednjeočnekomore,većadebljinasočivaineštovećazakrivljenostrožnjačeuodnosunakontrolnugrupu.Odfaktorarizikaodstranedetetakojiutičunapojavumiopijeihipermetropijekaoinabiometrijskeparametreokanajjačiuticajimajugestacijska starost i telesnamasana rođenju, primenamehaničkeventilacijeioksigenoterapije,visinaApbgarskorau1minutu,kaoiprisustvointrakranijalnihhemoragija,sepse,pneumonije.Odfaktorarizikaodstranemajkenajjačiuticajnapojavurefrakcionihanomalijakaoinabiometrijskeparametreokapokazalisu:održavanatrudnoća(hipertenzija,preeklampsija,DM),višeplodnatrudnoća,započinjanjetrudnoćemetodamaasistiranere-produkcije,starostmajkepreko40godina,pušenje.Zaključak:Dokazanivisokuticajfaktorarizikaodstranedetetaaliiodstranemajkenarefrakcionistatusibiometrijskeparametreokanedonoščeta,semože iskoristiti kao vodič za rani skrinig refrakcionih anomalija, te timesprečavanjepojaveslabovidostiirazrokostikodovevulnerabilnepopulacijedece.

Ključne riječi:prematurnaretinopatija,refrakcioneanomalije,faktoririzika


Značaj oftalmološkog skrininga retinopatije prematuriteta kod prijevremeno rođene djeceVesna Ljubojević, Medicinski fakultet Banja Luka, Republika Srpska, BiH; Klinika za očne bolesti UKC RS Banja LukaAna Oros, Klinika za očne bolesti KC Vojvodine, Novi Sad; Medicinski fakultet Univerziteta u Novom SaduMilka Mavija, Medicinski fakultet Banja Luka, Republika Srpska, BiH; Klinika za očne bolesti UKC RS Banja LukaBojana Markić, Medicinski fakultet Banja Luka, Republika Srpska, BiH; Klinika za očne bolesti UKC RS Banja LukaMilan Preradović, Specijalna hirurška bolnica iz oblasti oftalmologije „Medicolaser“ Banja Luka

Retinopatija prematuriteta je oboljenje oka, odnosno krvnih sudova ret-ine tokom njihovog razvoja kod prijevremeno rođene djece. Karakterišese prestankom razvoja normalnih krvnih sudova, obliteracijom i pojavomproliferativne retinopatije kojamože dovesti do sljepila kod prematurusa.Ciljefektivnogprogramaskriningaprematurneretinopatijejeidentifikovatiprijevremenorođenudjecukojazahtijevajutretman,međuprematurusimakojinezahtijevajutretman. Idealanprogramskriningatrebadaobezbijedidijagnostikovanjesvihslučajevaprematurneretinopatije,njihovopraćenjeiistovremenodaminimizirabrojstresnihskriningpregleda.Neonatalnanjegaprematurusimau znatnojmjeri određujepojavu i stepen težineROP-a.UrazličitimzemljamaincidencijaROPstadijum3. jerazličita ikretalaseod5.2-25.5%.Programoftalmološkog skrininga se prilagođava svakoj zemljipojedinačnoirazvijaseutijesnojsaradnjipedijatraneonatologaioftalmolo-ga.Tehnološkirazvojmedicinejepoboljšaoneonatalnunjeguitimedoveodopovećanjastopepreživljavanjaprematurusa.Povećanjebrojaprematu-rusautičenarastznačajaprevencijeprematurneretinopatije.AbstractReti-nopathyofprematurityisadiseaseoftheeyeorretinalbloodvesselsduringtheirdevelopmentinprematureinfants.Itischaracterizedbytheendofthedevelopmentofnormalbloodvessels,obliterationandtheappearanceofproliferativeretinopathy,whichcanleadtoblindnessоfprematureinfants.Thegoalofaneffectivescreeningprogramofprematureretinopathyistoidentifyprematureinfantswhorequiretreatmentamongprematureinfantswhodonotrequiretreatment.Theidealscreeningprogramshouldprovidediagnosticsofallcasesofprematureretinopathy, theirmonitoringandatthesametimetominimizethenumberofstressfulscreeningexaminations.NeonatalcareofprematureinfantsinaconsiderableextentdeterminestheoccurrenceandstageofROP.Indifferentcountries,incidenceofROPStage3isdifferentandrangedfrom5.2to25.5%.Theophthalmologicalscreening


programhasbeenadaptedtoeachcountryindividuallyandisdevelopingincloseco-operationofpediatricneonatologistsandophthalmologists.Tech-nologicaldevelopmentofmedicineimprovedneonatalcareandincreasedthesurvivalrateofprematureinfants.Asthenumberofprematureinfantsincreases,thesignificanceofpreventionoftheretinopathyofprematurityisincreasing.

Ključne riječi: prematurnaretinopatija,neonatalniskrining,prematurus,sljepilo.


TRAUMA OKA

Intraocular foreign bodiesMiroslav Stamenković, Klinika za očne bolesti KBC Zvezdara, Beograd

ClassificationanddefinitionofoculartraumawasbasedontheBirminghamEye TraumaTerminology (1). Open-globe injury indicates a full thicknesswoundoftheeyeball.Herein, IOFBindicatesanyopen-globeinjurywitharetainedIOFB,thatis,penetrating,rupture,ormixed.Aself-sealingwoundwasawoundoftheglobewallthatclosedtightlybyitselfwithoutprimaryrepair.Anintraocularforeignbody(IOFB)isencounteredin18%to41%ofopenglobe injuries.Patientswith IOFBsareoverwhelminglymale (>90%)andyoung.Meanageatpresentationis25to39years66%ofinjuredarebetween21yearsand40yearsofage.Majorityhavegoodpreinjuryvisualacuity(2).MechanismofinjuryispredictiveofthepresenceofIOFBs.Ham-mering,grinding,orshavingmetal,machineyardworksuchaslawnmow-ing,andexplosivesexposureareparticularlyhighrisk(3,4).Entrysitewascategorizedbythewound’smostposteriorextentaszone1forcornea,zone2forscleraupto5mmposteriortothecorneosclerallimbus,andzone3forscleramorethan5mmposteriortothelimbus.Accordingtoliteraturethemostcomonentrysiteiscornea65%,followedbysclera25%andthelimbus10%.PosteriorsegmentIOFBsarethemajorityofIOFBs.Mostareidentifiedinthevitreous,butothersmaybepreretinal,subretinal,orsuprachoroidalinlocation.Thirty-fourto56%ofposteriorsegment IOFBsareaccompaniedbyvitreoushemorrhageand12%to73%bytraumaticcataract,whichmaypreventvisualizationoftheIOFB(5).

Key words:foreignbody,oculartrauma

Strabizam nakon povrede orbitalnog zidaBranislav Stanković, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Klinika za očne bolesti KCS, Beograd

Strabizamnakonpovredeorbitalnogzidauključujerazličiteilikombinovaneetiološkefaktore.Frakturepodaorbitesunajčešće,izbogmogućihposledi-capobinokularnividimajuposebanznačajkoddecemlađeod7godina.Procenadali,kadaikakorekonstruisatifraktureorbitalnogzidazaviseodprocenemotilitetaiorbitalnogvolumena.Operacijastrabizmaserazmatraukolikodupleslikezaostanuuprimarnompoložajuipripogledunanižeili


ukolikopostojiznačajantortikolis,iuvekseplaniranakonorbitalnerekon-strukcijekadajeonaindikovana.Možebititeškoakoneinemogućeupot-punostikorigovatiograničenostpokretaoka,iuspostavljanjekorisnogpoljabinokularnogvidajezadovoljavajućirezultat.

Vitreoretinalna hirurgija u tretmanu povreda okaVahid Jusufović, Klinika za očne bolesti UKC Tuzla; Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli

Povrede oka predstavljaju jedan od najznačajnijih uzroka sljepila i slabo-vidostiusvijetu.Procjenjujesedajeoko1.6milionaljudiusvijetuslijepoidodatnih2.3milionaslabovidnousljedposljedicapovredaoka.Navedenipodaciukazujunaznačajglobalnogproblemapovredaoka i njihovihpo-sljedicanasavremenodruštvouopšte.Navrijemeposavljenadijagnozainavrijemeobavljentretmansuključuspjehazadobivanjedobrihanatomskihifunkcionalnihrezultata.Vitrektomijajejednaodnajsloženijihmikrohirurškihoperacijaoka.Čestoje i jedinaterapijamnogihbolestizadnjegsegmentaoka, uključujući i trauma. Operacija vitrektomije zahtjeva vrsnog hirurga,primjenu vrlo specifičnog instrumentarijuma kao i savremenu visokuspecijaliziranuopremu,dabiseuspješnoizvela.Upravouspješnoliječenjepovrijeđenogoka,jeodređenoovimfaktorima.Vitreoretinalnahirurgijapo-kazalasekaonajučinkovitijimetodu liječenjunajtežihpovredaoka.Ova-kavpristupjenužankodtraumatskihablacijaretine,traumatskog„macularhola“, intraokularnih stranih tijela, traumatskog endoftalmitisa, luksacije ipotonućasočivailiintraokularnogsočivakaoikodvitreoretinalnihkrvarenja.IakotehnikaitehnologijanapredujupovredeokaidaljepredstavljajujedanodnajvećihproblemauoftalmološkojhirurgijiširomsvijetapatakoiuBosniiHercegovini.Liječenjejeveomakompleksnoimogućedaseradisamouvisokospecijalizovanimustanovama.Iskustvenosemožedonjetizaključakdavelikiprocenatpovredaokaukonačnomtretmanuzahtjevaintervencijuvitreoretinalnoghirurgaidaoperacijanaprednjemsegementunijedovoljnazauspješantretmanpovredaoka.

Ključne riječi:povredeoka,vitreoretinalnahirurgija,tretman


STRABIZAM I AMBLIOPIA

Operacije strabizma kod odraslih pacijenataJasmina Alajbegović-Halimić, Klinika za očne bolesti UKC Sarajevo

Odrasli,kaoidjeca,moguimatiproblemsapogrešnimpoložajemočiju.Stra-bizamkododraslihmožebitiposljedicanetretiranihilinedovoljnotretiranihrezidualnih strabizama iz djetinjstva ili se javlja kao novonastali problemkodpacijenatakojinikadaprijenisuimalistrabizam,aliseonpojaviokaorezultatnekihdrugihporemećaja.Najćeščejeriječoneurološkimstanjimatipamoždanogudara,paralizeilitumora,hormonalnihpromjenaidijabete-sa,kaoipovredaglave,orbita ioka.Nerijetko, javljaseinakonodređenihoftalmološkihoperativnihzahvatatipaablacijeretine,alinijeisključenodase nekada jave i bez jasnodefinisanog razloga. Tretman strabizama kododraslihuključujeliječenjeprizmamaioperativnimzahvatom.Benefittret-manastrabizamakododraslihpacijenata,zavisiodtipastrabizmaipreop-erativnihproblemakojepacijentima,usmislu,redukcijaieliminacijadupleslike,unapređenjestereovida,proširenjevidnogpolja,teunapredjenjeemo-tivnog,socijalnogiekonomskogbenefitatakodje.Dobarishodhirurškekore-kcijesvakakopridonosipoboljšanjunačinaikvalitetaživotapojedinca.

Ključne riječi:strabizam,odraslipacijent,operativnizahvat


NEUROOFTALMOLOGIJA

Diplopia as the first sign of meningeoma in the sella turcica space and posterior cranii cavityAlimanović Halilović E., Eye Clinic, Clinical Center of Sarajevo UniversityPaladino J., Clinic for neurosurgery treatment, Clinical hospital Center Rebro, Medical Faculty of Zagreb University, Heinrich Z., Gamma knife center Zagreb, Unit for radio surgical treatment, Clinical hospital Center Rebro, Medical Faculty of Zagreb University, Ćorović N., Institute for physiatric medicine and rehabilitation, Clinical Center of Sarajevo UniversityNabil al Hassan, Eye Clinic, Clinical Center of Sarajevo University

Background:Seriousapproachbytheophthalmologist,incaseofpatientprob-lemsthatseemsinsignificantandontimediagnosis,cancontributetotheearlydetectionoftumorprocessesinthebrainaswellastheiradequatetreatment.Aims: Toshowhowparesthesiainthebackoftheheadanddiplopiaoccur-rencecanindicatetumorprocessinthebrain.Patients and methods:Thefemalepatientscameforthefirsttimeatoph-thalmologistofficewithparesthesia in thebackof theheadanddiplopiawhenlookingintonearandfarobjects.Ophthalmologistperformedexami-nationofeyefundus,diplopiatestsaccordingtoHessLancastercomputer-izedvisionfield,thanreferredthepatientonCTofthecranii,brainMRIandneurosurgeonexamination.iResults: Infindingswehadchangesinformofparesisofn.abducenslat.sin,andinvisionfielddevelopmentofhomonymebitemporalehemianopsie.Statusoftheexaminationfunduswasnormal.MRIofthebrainshowedtumormassintheleftparasellarspace(sinuscavernosus)whichwasspreadingintoposteriorcraniicavitytowardsmedullaspinalis.TumorcompressedVIbrainnerveintheDorellospacewhichcauseddiplopia.Attheclinicforneurosur-gerypatientunderwentsurgeryofthemeningeomaintheleftpterocivalre-gion,andafterwardspatientwastreatedwiththeGammaKniferadiotherapy.Afterconductedphysicalrehabilitationtherewasastabilizationofgeneralstatewithsignificantreductionofdiplopia,normalfindingofeyefundusandpreservedvisionfunctions.Conclusion:Successfulinterdisciplinarycooperationindiagnosis,therapyandrehabilitationbroughthealingtothepatient.

Key words:diplopia,meningeoma,neurosurgery,GammaKnife,physicalre-habilitation.


Praktični pristup elektrodijagnostici u oftalmologijiGordana Suvajac, Specijalna bolnica za oftalmologiju Profesional dr Suvajac, Zemun, Srbija

Inregulardailyophthalmologypracticewemeetallkindsofeyepathologyandsomeofthemcausemanydilemmasinproposingtherightdiagnosis,treatmentandprognosis.Ophthalmologyexamsnowdaysofferallkindsofmorphologicalevaluationsofeyeparts,butonlyfewofthemtovaluethefunctionalcapacityoftheeyeandopticnerve.Thispaperiswritteninor-dertoshowfunctionalbenefitofelectrophysiologyexamsinophthalmologythroughtheoryandcasepresentation.Eventhoughelectrophysiologyisanoldtechnicnowwithimprovedmodalities,softwareandprotocolscanbeveryeasyusedeveninchildrensoitofferaquickandeasytoreadresultsforthefirstexamandfollow-ups.

Кey words:electrophysiologyexams,morphologicalevaluationsofeye

Quantitative pupillometry and pupillography in a clinical practiceVesna Jakšić, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia; University Eye Clinic, Belgrade, Serbia; Ordinacija Macula, Belgrade, SerbiaMiroslav Stamenković, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia; University Eye Clinic, Belgrade, SerbiaOlivera Đokić, Ordinacija Macula, Belgrade, Serbia; Medical faculty, University in Pristina, K. Mitrovica, SerbiaVesna Šobot, University Eye Clinic, Belgrade, SerbiaMilko Lisica, Iris group, Cacak-Valjevo, Serbia

Background: Pupillometry as an objective and noninvasive examinationofpupilsizevariabilityandit sdynamicresponseondifferentilluminationwhichcanbeusedtoassesstheactivityoftheautonomousnervoussys-tem.Twoyearsago,theAmericanMedicalAssociationhasreleasedacodeforpupillometry (0341T—Quantitativepupillometrywith interpretationandreport,unilateralorbilateral)asareflectionofraisingusingofpupillometryinaclinicalpractice.Aim:torepresentourclinicalexperiencewithquantitativepupillometryandpupillographyMaterial and method: wereportourclinicalexperiencewithpupillometry


andpupillographyincoropratedinEssilor®WAM700-analyzerproducedbyConclusion: Pupillometry is being usedmorewidely for assessing laserrefractivecorrectionpatients.RecentstudiesdemonstratetherelationshipbetweenpupilresponsesandearlysignsofParkinson’s,Alzheimer’s,autism,cardiovasculardiseaseandothersystemicrheumatologies.

Optički neuritis kod Wegenerove granulomatozeNada Avram, Univerzitetska bolnica Foča, Medicinski fakultet Foča, Republika Srpska, BiHDejan Bokonjić, Univerzitetska bolnica Foča, Medicinski fakultet Foča, Republika Srpska, BiHDijana Risimić, Medicinski fakultet univerziteta u Beogradu, Klinika za očne bolesti KCS Beograd

Uvod: Wegener-ova granulomatoza je idiopatska multisistemska granu-lomatoznabolest koja se karakteriše generalizovanimvaskulitisommalihkrvnihsudova.Kliničkemanifestacijesuvrlorazličite.Najčešćesupogod-jeniplućaibubrezi.Bolestjeopisanaurazličitojživotnojdobi,alinajčešćeod40g,saučestalostioko3osobena100.000ljudi.Cilj:ukazatinaznačajblagovremenedijagnostikeiterapijekaoinamultidis-ciplinarnipristupuliječenju.Materijali metode: U našem radu prikazujemo slučaj vanplućnekomplikacije(egzacerbacje)bolestinaokukod16-godišnjedjevojčice.Izan-amnezesaznajemodasedjevojčicaod11godineživotaliječizboggranulo-matoznebolestipluća-Wegener.Djevojčicasejavilaoftalmologuzbogslabi-jegvidanalijevomoku(utokusmanjivanjadozesteroida),VOD.1,0VOS:0,3sapadomvidado3/60.FOD:PNOnalazuredan,FOS:PNOnejasnihgranica,edematozna.Kolornivid-Ischiaratest:ODuredan,OS:poremećajraspozna-vanjacrveneboje.ZbogsumnjenakomplikacijuosnovnebolestiuradjenjeCTorbita.Udesnojorbitinalazjebiouredan,dokCTlijeveorbiteukazujedajeapeksorbitesalijevestraneobliterisanmekotkivnompromjenom,aner-vusopticusucjelostiuvećan.UrađenjeNMRkojijepotvrdioCTnalaz,tj.idaseradiokomplikacijiosnovnebolesti.Rezultati: Naprimjenjenepulsnedozekortikosteroidadošlojedopoboljšanjaistabilizacijevidneoštrine,VOD:1,0VOS:1.0.Nakonterapijeostalajesman-jenakontrastnaosjetljivost.Zaključak:Zahvaljujućiblagovremenojkliničkojprocjeniiterapijidošlojedopoboljšanjavidneoštrineizaustavljanjanapre-dovanjakomplikacijaWegenerovegranulomatozenaoku.

Ključne riječi: Neuritis,Wegenerovagranulomatoza,Kolornivid


Pravovremeni oftalmološki pregled u prevenciji moždanog udara-prikaz slučajaBobana Petrović, JZU Bolnica Istočno SarajevoDanijela Stojanović, JZU Bolnica Istočno SarajevoNataša Cvijić, Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaSaša Vlaisavljević, Klinika za vaskularnu hirurgiju, Univerzitetski klinički centar Republike SrpskeVanja Trkulja, JZU Bolnica Istočno Sarajevo

Uvod:Suženjekarotidniharterijamožebitiasimptomatskoilisimptomatsko,apremadužini trajanja i reverzibilnosti simptomamožesemanifestovatikaotranzitorniishemičkiatak(TIA),retinalnaembolizacijai infarktmozga(moždaniudar).Premastepenusuženjamožebitiniskostepenastenozado50%,srednjestepenastenozasasuženjem50-69%,tevisokostepenasteno-za69-95%.Suženjeiznad95%jesubokluzijaizahtijevaposebanpristupuodabiruliječenjasvakogbolesnikaponaosob.Svebolesnikekodkojihsedi-jagnostikujesimptomatskiznačajnastenozaiznad69%trebauputitivasku-larnomhirurgu,daseprocijeniieventualnoučiniendarterektomija–opera-tivnoodstranjenjeaterosklerotskogplaka.Prikaz slučaja: Prikazujemoslučajmuškarca, starosti 56godina, koji sejaviosategobamauviduizraženogbolaulijevomoku,povremenoduplimslikamanaistomibolomulijevojpoloviniglaveivrata.Opisanetegobesubileprisutne idan ranije.Pacijentnavodida jehipertoničar,dugogodišnjipušačidapovremenokonzumiraalkohol.Ranijeoperisaokataraktunaobaoka.Napregleduseustanovi:vidnaoštrinanaobaokasakorekcijom1,0,biomikroskopskinalaz–obostranopseudofakija,indirektnomoftalmoskopi-jomsenađenafundusudesnogokahipertonoizmjenjenikrvnisudovigr.II,analijevommikroembolizacijaarterijskihkrvnihsudovaretine,hipertonoizmjenjenikrvnisudovi,subokluzijaACRramustemoralissuperioretinferiorcumramusnasalisinf.Pacijentupućenneurologuihospitalizovannaneu-rologijupodsumnjomnamozdaniudar.TA:180/110mmHg,diplopije,nižepostavljenlijeviugaousana,glikemija:9,5mmol/lholesterol:8,7;trigliceridi:11,3,Konsultujeseinternistakojipostavidijagnozuhipertenzije,hiperlipopro-teinemije,DiabetesmellitustypIIdenovo.CDSMAV(kolordoplermagistral-niharterijavrata),pokažesubokluzijulijeveACIcirkumferentnimmješovitimplakovima,dominantnofibrokalcifikovanimudužemsegmentu.Tokomhos-pitalizacijebolesniktretiraninfuzionimrastvorimablokatorimaH2receptora,polivitaminskom terapijom, osmotskim diureticima, dvojnom antiagrega-cionomterapijom,antikoagulantnomterapijom(niskomolekularniheparin),antihipertenzivima (ACE–inhibitori, blokatori Ca kanala), hipolipemicimia,oralnim antidijabeticima, vazoaktivnim supstancama, analgeticima, seda-tivimauzoftalmološkutopikalnuterapiju.Potomseuputinahospitalizaciju


uKlinikuzavaskularnuhirurgiju,KCBanjaluka,gdjeseuradiCTangiografijakarotidnogslivakojapokažeSuboslusioACIl.sin(97%)etStenosisACIl.dex.nonsignificans(30%).Izvedesehitanoperativnizahvat–Endarterecto-miaACIetACCl.sin.pereversionem.Zaključak: Pravovremenimoftalmološkmipregledom,uzdetaljnuanamn-ezu,tediagnostikovanommikroembolizacijomarterijskihkrvnihsudovaret-inekaoihitnimdiagnostičko-terapijskimpristupomneurologaivaskularnoghirurga,možesepreveniratiprijetećamoždanavaskularnainfarkcija.

Ključne riječi:mikroembolizacijaACR,suboslusioACIl.sin,endarterecto-miaACIetACCl.sin.


UVEA

Corticosteroids-the drug of choice in the treatment of uveitisProf. dr Zlatanović G, Ass. dr sci. med. Živković M, Zlatanović M, Micić N, Stojković V, Hristov A, Ophthalmology Clinic, Clinical Center Nis, Serbia; Eye hospital „Maja Clinic“, Nis, Serbia

Theprincipleofuveitistreatmentinvolvesthetreatmentofanacuteepisode,preventionofrelapsesandresolvingcomplications.Theaimistodrawat-tentiontotheuseofcorticosteroidsinuveitis,methodofadministrationandpossiblecomplications.Corticosteroidsinthetreatmentofuveitisusedpri-marilybecauseofitsimmunosuppressiveeffect.Theeffectofsteroidhor-monesoftheimmunesystemislocalandsystemic.Manypreparationsarecurrentlyavailable,havedifferent features, therefore,needsdifferentdrugconcentrations.Topicalsteroidsarethebestchoiceinanterioruveitistreat-ment.Otheroptionisperibulbarinjectionsofsteroids.Systemicsteroidsaretheinitialchoiceoftherapyinmostpatientswithbilateralvisionthreateningendogenousuveitis.Corticosteroidsarethedrugsofchoiceinuveitistreat-ment,whereinthedosage,routeapplicationofthedrugandlengthoftreat-mentdependsontheseverityofthedisease.

Key words: corticosteroids,uveitis,topicalsteroids,systemicsteroids

Clinical characteristics of ocular sarcoidosis in patients with biopsy proven pulmonary sarcoidosisAleksandra Radosavljević, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Klinika za očne bolesti KCS, SrbijaVesna Jakšić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Klinika za očne bolesti KCS, SrbijaAleksandra Ilić, Klinika za očne bolesti KCS, SrbijaDijana Risimić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Klinika za očne bolesti KCS, Srbija

Purpose: To analyze the frequency and clinical characteristics of ocularsarcoidosisinagroupofpatientswithpulmonarysarcoidosistreatedinatertiary care center.Methods: Prospective study of consecutive patients


hospitalizedbetweenJanuary2011andDecember2014atthesinglerefer-ralcenterforsarcoidosisinSerbia.Thediagnosisofpulmonarysarcoidosiswasobtainedusingpathohistologicalevaluationoftissuespecimensafterbronchoscopy.OcularsarcoidosiswasdiagnosedbasedontheinternationalcriteriaoftheInternationalWorkshoponOcularSarcoidosis(2009).Results:Totalof116consecutivepatientshospitalizedatInstituteofPulmonaryDis-eases,wereexaminedatUveitisDepartmentbyasingleuveitisspecialist.Pathohistologicalconfirmationofpulmonarysarcoidosiswasobtainedin88patientsandtheywerefurtheranalyzed.Atexam,themajorityofpatientswereelderadults(averageage51.2±11.2years)andfemaleswerepredomi-nant(76%).Averagedurationofsarcoidosiswas5.5±7.4years.ThemajorityofpatientshadstageIandIIpulmonarysarcoidosis(65%and31%,respec-tively)andacuteonsetfollowedbyachroniccourseofthedisease(51%).Sarcoidskinlesionswereconfirmedin25patients(28.4%),whileperipherallymphnodes,liver,spleenandheartlesionswerelesscommon(5.7%,4.5%,2.3%and4.5%respectively).Ocularsarcoidosiswaspresentin32patients(36.4%)andincludedeyelidskinlesions(2.3%),orbitalinflammation(2.3%),conjunctivallesions(7.9%),anterioruveitis(2.3%),intermediateuveitis(1.1%),posterioruveitis(15.9%),panuveitis(5.7%)andneuroophthalmologicalmani-festations(9.1%).Complicationsincludedcataract,glaucoma,cystoidmacu-laredema,epiretinalmembraneformationandchoroidalneovascularization(in18,5,3,4,and1patientrespectively).Binocularvisualimpairmentduetoocularsarcoidosiswaspresentin1patient(1.1%).Treatmentoptionsinclud-edsteroidsorimmunospressivesandcorrelatedwithmoreseverecourseofthedisease,includingcardiacsarcoidosis,neurosarcoidosis,lymphnodesarcoidosisandnumberofrelapses.Conclusion:Ocularsarcoidosisisasig-nificantcauseofnon-infectiousposterioruveitis. Its recurrentnatureandvision-threateningpotentialwarrantpermanentpatientfollow-up.

Ključne riječi:ocularsarcoidosis,sarcoiduveitis,uveiticcomplications


GLAUKOM

Implantacija Ahmedove valvule – različite operativne tehnikeZora Ignjatović, Miloš klinika, specijalna bolnica za oftalmologiju, Beograd

Cilj: PrikazatiindikacijeirazličiteoperativnetehnikeprilikomugradnjeAhm-edovevalvule,kojaječestooperacijaizborakododredjenihtipovaglaukomailiposleneuspelihstandardnihoperacija.Metod: Video film prikazujeoperacije implantacija Ahmedove valvule sapozicioniranjemcevčiceuprednjukomoruiliprekoparsplanauprostorCV-a,zavisnoodtipaglaukomaiprethodnihoperacijanaoku.Takodjesuprikazaniislučajevikodkojihjeneophodnoprekrivanjevalvuleskleralnimpatchom.Rezultati: Dugoročnastabilnostvalvulekaoikompenzacijaglaukomasma-traseuspehomoperacije.Urezultatimasekomentarišuiprednostikaoipo-tencijalnekomplikacijeAhmedovevalvule.Zaključak: Adekvatan izbor operativne tehnike u zavisnosti od osnovnebolesti i lokalnognalazadirektnoutičenadugoročniuspehoperacijekodimplantacijaAhmedovevalvule.

Aparati za mjerenje očnog tlaka-korisne igračke ili... Suzana Pavljašević-Nikolić, JZNU Dom zdravlja Tuzla

Ulogaočnogtlakaupatogeneziiliječenjuglaukomajenespornajerintraoku-larnitlakjestejediniizmjenjivirizikfaktoruovebolestiikaotakavjenajčešćeprimjenjivanparametarzapostavljanjedijagnozeipraćenjeprogresijeglau-koma.Iakojeintraokularnipritisak(IOP)odsutaniztrenutnedefinicijeglau-koma,onpostajeiostajesamomjerljivfaktorrizikazarazvojovebolesti.TerapijskeprocedurekojesekoristeuciljusmanjenjaIOPsaciljemzaustavl-janjapogoršanjabolestiipropadanjanervnihvlakanaočnognerva,danasseoslanjajuuglavnomnavrijednostikontroleIOP.DanasudijagnoziipraćenjuglaukomaporedvrijednosiIOP,vrlovažnuuloguimaju:procijenastanjavid-nogživca(pregledočnogdnaiOCT),vidnopolje,debljinarožnice.

Ključne riječi: vidniživac;vidnopolje;rožnica,glaukom


Experience with brinzolamid 1% – brimonidin 0,2% fixed combination for secundary glaucomaAida Drljević, Dom Zdravlja TuzlaAmra Nadarević Vodenčarević, Dom Zdravlja TuzlaSvjetlana Terzić, Klinika za očne bolesti UKC Tuzla

Introduction: Glaucoma is a common sight-threatening condition that isprimarilytreatedbyloweringintraocularpressure(IOP).Themainfirst-linetreatmentstrategyforglaucomaistoreduceIOPbytopicalocularhypoten-sivemedications,butmanypatientsespeciallywithsecundaryglaucomarequiremultiplemedicationsforadequateIOPcontrol.Objective:Toevaluatetheefficacyoftopicalfixedtherapyofbrinzolamid1%-brimonidin 0,2% for secondary glaucoma. PATIENTSANDMETHODS:Thestudydesignwasretrospective.Ten(10)patientsdiagnosedwithsec-ondaryglaucomawereenrolled fromHealthCenterTuzla,DepartmentofOphthalmology, fromMarch2016 toApril2017.The IOPchangebetweenthebaselinevisitbeforeswitchtothebrinzolamid1%-brimonidin0,2%fixedcombinationoccurred,andthefirstfollow-upcontrolaftertheswitch,servedas an indicator of compliance. RESULTS: Themost common reason forhighIOPwasneovascularglaucoma.Neovascularglaucomawasobservedinthree(3)patients,followedbysecondaryglaucomaaftersurgeryintwo(2)patientsandtraumaticglaucomaintwo(2)patients.Weobservedalsoinone(1)patientuveiticglaucomas.The IOPdecreasedonaveragefrom49.7±8.78mmHg to 25.2±5.07mmHg There were no common systemicadverseeffectsinnine(9)patients.Onlyonepatientreportedthatsinceheuseddrugshadoraldryness.Conclusion:MonotherapydidntprovidesufficientIOPreductioninthesepa-tients,therebynecessitatingtheuseofmultipleIOP-loweringmedications.Multidrugregimensmaybecomplex.Weconcludethatsimbrizaiseffectiveinthetreatmentofsecundaryglaucoma,althoughthereisaalwaysaneedtobeawareofpotentialcomplicationofsecundaryglaucoma.CurrentlyinBosniaandHerzegovinaSimbrinzaistheonlyfixedcombinationwithoutaβ-blocker. Longer-termexperiencewill determine if additional adverse ef-fectsoccurorifefficacyismaintainedoverlongerperiods.

Ključne riječi: secundaryglaucoma,fixedcombinations


Neželjeni efekti lokalne antiglaukomne terapije na površinu okaPetar Aleksić, Očna kuća Oculus, Srbija

Dugotrajnaupotreba lokalne terapije kodhroničnihočnihoboljenja (glau-kom)možeimatineželjeneefektenapovršinuoka.MožebitiudruženasatoksičnimIinflamatornimpromjenama,posebnokodpacijenatakojiupotre-bljavajuvišelijekova.Konzervansisudjelimičniodgovornizaneželjeneoku-larneefektepremdatačanmehanizamovihefekatanijepoznat.Glaukomioboljenjapovršineokačestosupratećaoboljenjainjihovoliječenjebitre-baloposmatratizajedno(66%pacijenatasaoboljenjimapovrčineokaliječisezbogglaukoma).Dugotrajna lokalnaupotrebakapikojesadržekonzer-vansemogu rezultovatiu/Ilipogoršatisuvooko;kao rezultatsuvooko jepreovladjujućekodpacijenatakojisuliječenisaantiglaukomnimlijekovima.Najčešćiuzrocisuvogokakodglaukomnihpacijenatasusniženjeprodukcijesuza iefekatkonzervansauantiglaukomnim lijekovima.Konzervansi tipadeterdzentabenzalkonijumhlorid(BAK)uticunanajvecidiopovršnogslojasuznogfilmainapovršinuoka(epitelrožnjačeIvežnjače.Alergijskereakcijepreosjetljivostinakonzervansesumnogomanjeuobičajenenegotosične(3-5%pacijenataimaalergiju,10-12%crveniloiiritaciju).Osnovterapijekodglaukomnihpacijenatasaoboljenjimapovrsineokasuantiglaukomnilijeko-vibezkonzervansazalokalnuprimjenu(tafluprost,fiksnakombinacijatimo-lol/dorzolamidfreepreservative)ivjestackesuzebezkozervansa(magis-tralnapripremaiufiolamazajednokratnuupotrebu).Kapibezkonzervansačuvajuzdravupovršinuoka,poboljšavajutolerancijuikomforipoboljšavajukomplijansu.Izgrupenašihpacijenataliječenihzbogglaukoma,kojisuimalineželjeneefekteantiglaukomneterapije,izdvajamodvakarakteristicnaprim-jera.Kodprvogpacijenta(z59god.)(oddjetinstvavisokamiopija,uradjenatrepanotrabekulektomijaioperacijakataraktenaobaoka)zbogosjetljivostinalokalnuantiglaukomnuterapiju(Cosopt,Xalatan)uradjenajeselektivnalasertrabekuloplastika(SLT).PrijeSLTvrijednosiIOP:TOD:24mmHg,TOS:30mmHg,anakonintervencijeTOD:20mmHg,TOS:23mmHg.Intervenci-jomSLT-anijepostignutozadovoljavajućesnizenjeIOP-atesuuključenean-tiglaukomnekapibezkonzervansa(Cosoptfreepreservative,AlphaganP).Našdrugipacijent(z62god.)liječenadesetgodinazbogglaukomaotvore-nogugla(Timolol,Trusopt)zboglokalnihneželjenihefekataterapijeiopštihtegoba(nesanicaidepresija)uradjenajeSLT.PrijeSLT-a,uzlokalnuterapi-ju:TOD:21mmHg,TOS:22mmHg.TrimjesecanakonobostranouradjeneSLT:TOD:16mmHg,TOS:17mmHg.Utokutrogodišnjegpraćenjapostig-nut jezadovoljavajućiciljni IOPbezterapije.Oboljenjapovršineokačestosuudruženasaglaukomom.iuslučajujasnodijagnostifikovanogoboljenja


površineokausklopuglaukoma,izborodgovarajućihkapičestojeograni-cenu svakodnevnoj praksi.Opsta intencija je koristenje kapi bez konzer-vansa,aunekimslucajevimamoraseuraditiselektivnalasertrabekuloplas-tikailifistulizirajućaoperacija.Kodpacijenatasaglaukomomioboljenjimapovrsineoka,poredefikasnogsnižavanjaintraokularnogpritiska,ciljterapijetrebadabudepoboljšanjekoličineikvalitetasuznogfilmaipoboljšanjana-lazanapovrsinioka.

Ključne riječi:neželjeniefektilokalneantiglaukomsketerapijenapovršinuoka

Stečene abnormalnosti dužice udružene sa glaukomomVujica Marković, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Klinika za očne bolesti KCS, SerbiaDolika Vasović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Uvod:Stečeneabnormalnostidužiceobuhvatajutrigrupebolesti:1.stečeniektropijumpigmentnoglistadužice,2.ICE(iridokorneoendotelijalni)sindrom,3.Iridoschisis.Stečeniektropijumpigmentnoglistaodlikujeseproliferacijompigmentnogepiteladužicesapupilarneivicenaprednjupovršinudužice,dis-genezomkomornoguglaiglaukomom.ICEsindromobuhvatagrupuunilat-eralnoispoljenihistečenihoboljenjakodmlađihosoba,kojasekarakterišurazličitimstepenomatrofijedužice,oštećenjemendotelarožnjače,prisust-vomperifernihprednjihsinehijaukomornomuglu iglaukomom.Sindromobuhvatatrikliničkaoblika:1.Progresivnuatrofijudužice,2.Chandler-ovsin-dromi3.Cogan-Rees-ov(IrisNevus)sindrom.Iridoschisisjeretkooboljenjedužicekodosobastariježivotnedobi.Odlikujeserazličitimstepenomatrofi-jedužice,uvekbilateralneispoljenostiiseparacijompovršnihslojevastromedužicetipičnolokalizovanimudonjimkvadrantimaoka.Oboljenjejeuviso-komprocentuslučajevaudruženosaangularnimglaukomom.Cilj:Ciljjedasenanašembolesničkommaterijaluutvrdiudruženoststečenihabnormalnostidužicesaglaukomom,efekatlokalnemedikamentneterapijeipotrebazahiruškimtretmanomukontroliintraokularnogpritiska(IOP).Metode: Pregledi pacijenata su obuhvatali biomikroskopski pregled, to-nometriju,indirektnugonioskopiju,ultrazvučnubiomikroskopiju,spekularnumikroskopiju,kompjuterizovanuperimetriju,oftalmoskopiju,primenuHajdel-bergretinalnetomografijeIIihistološkipregleduzorakairidektomije.Rezultati:Ugrupioboljenjastečenogektropijumapigmentnoglistapraćenasu24bolesnikakojisupodeljeniudvegrupe:1.prvagrupasasamostalno


ispoljenim ektropijumomuvee (10 bolesnika) od kojih je kod 5 bolesnikaanamnestičkizabeleženainflamacija,ishemijaitrauma,dokkodpreostalih5bolesnikanisuregistrovanenekedrugesistemskebolestianioboljenjaokai2.drugagrupauokviruICEsindromasaprisutnimektropijumomuvee(14bolesnika).Kodsvihbolesnikajezabeleženamonokularnaispoljenost.Uokviruprvegrupeod10bolesnikakod8(80%)jeregistrovansekundarniglaukom koji je kompenzovan: medikamentnom terapijom (4 bolesnika),dokjekodpreostalih4sprovedenhiruškitretman(TTR)ukontroli IOP-a.U drugoj grupi kod svih 14 bolesnika je registrovan sekundarni glaukomikodsvihjesprovedenhiruškitretmanukompenzacijisekundarnogglau-koma.UgrupioboljenjasaICEsindromomsmopratili36bolesnika(24ženei 12muškaraca), prosečnestarosti 38godina imonokularne ispoljenosti.Odukupnogbojabolesnikakod22(72,2%)jeregistrovansekundarniglau-kom.Bolesnicisupodeljeniudvegrupe:1.prvagrupasaICEsindromombezektropijumauvee(22bolesnika)odkojihjekod12(54,5%)registrovansekundarniglaukomkojijekompenzovanmedikamentromterapijomkod6akodpreostalih6jesprovedenhiruškitretman(TTR)i2.drugagrupaICEsindromsaektropijumomuvee(14bolesnika)kodkojihjesekundarniglau-komzabeleženkodsvih14(100%)ikodsvihjesprovedenhiruškitretmanukontroliIOP-a.UgrupioboljenjasaIridoschisis-ompratilismo20bolesnika(prosečnastarost61godina),svibilateralne ispoljenosti.Od20bolesnikakod16(80%)jeregistrovansekundarniglaukomkojijekod6kompenzovanmedikamentromterapijom,kod5glaukomkompenzovankombinacijomme-dikamentneiprimenomYaglaseriridotomije,dokjekodpreostalih5sprove-denhiruškitretman(TTR).Zaključak:Iakosustečeneabnormalnostidužiceretkaibenignaoboljenjaoka,potrebanjevisokstepenoprezadabiseblagovremenodijagnostikovaopridruženi glaukom što jemoguće ranije, te da bi se primenommedika-mentneterapijeiunajvećembrojuslučajevahiruškimtretmanompredupre-dilanjimeizazvanaireverzibilnaneuropatijaoptičkogdiska.

Ključne riječi: sekundarniglaukom,ektropijumuvee,ICEsindrom,Iridos-chisis


Značaj okularne pulsne amplitude u dijagnostici i praćenju glaukomaMarija Božić, Medicinski fakultet u Beogradu; Klinika za očne bolesti KCS

Sažetak:Okularnapulsnaamplituda(OPA)predstavljarazlikuizmedjuvred-nostisrednjegsistolnog idijastolnog intraokularnogpritiska(IOP).OPAjeparametar čija nam vrednost postaje poznata jednostavnom upotrebomDinamičke konturne tonometrije (DCT), metode koja nije samo alterna-tivninačinmerenjavrednostiIOP-a,većimetodakojaomogućavaanalizuperiodičnekrivuljepromenaIOP-aufunkcijivremena.VisinaIOP-adobijenaDCTmetodom je rezultat ravnoteže koju ostvaruju IOP, rigiditet rožnjace,athezionasilasuznogfilmaiapozicionasilatonometra.OPAnamnepružadirektnuinformacijuoprotokukrviuočnomživcu,alipredstavljaindirektanindikatorhoroidalneperfuzijekojireflektujestanjeuprotokukrvikrozoko,iuvezijesasrčanimritmomufunkcijivremena.VrednostiOPAzaviseod:punjenja intrabulbarnihkrvnihsudova i rigiditetaokularnihstruktura (VonSchulthessisar,2006).Ispunjenosthoroidalnihkrvnihsudovapovezanajesavaskularnimsnabdevanjemglaveoptičkogživca,jerovavaskularizacijapotičeizistogizvora–aa.ciliaresposterioresbreves.ZatojemogućedaOPAindirektnodajepodatkeostanjuperfuzijeglaveoptikusa,štoje,poredvrednostiIOP-a,bitanparametarupraćenjuobolelihodglaukoma.TomeupriloggovoreipodaciizstudijekojomjedokazanodasuniževrednostiOPApovezanesaodmaklijimglaukomatoznimoštećenjima(Weizerisar,2007).UovomradubićeprezentovanirezultativezanezavrednostiOPAkodrazličitihtipovaistadijumaglaukoma,kaoikodsistemskihbolesti(distiroidneoftal-mopatije)iposlenekihoftalmološkihterapijskihprocedura(laserfotokoagu-lacijeretine)ioperacija(ablacijeretine).

Ključne riječi: glaukom,okularnapulsnaamplituda,dinamičkekonturneto-nometri


RETINA

Aktuelni koncept anti-VEGF delovanja na horoidalnu neovaskularizaciju kod patološke miopijeSlobodanka Latinović, Očna bolnica Vidar Orasis Swiss, Novi Sad

Horoidalnamiopnaneovaskularizacijaimasvojespecifičnostiibezlečenjadovodidogubitkavidanaobaoka.Tosevidiiunašemuzrorkugdejegu-bitakcentralnogvidanastaonajednomokuzbogmCNVkojajebezlečenjanapredovaladoatrofičnogožiljka. Intravitrealni aflibercept i bevacisumabsuefikasniupoboljšajuVAkodmCNV,samanjimbrojemukupnihinjekcijanegokodAMDa.PrimetilismodajepadvidneoštrinedobarparameterzaprocenuaktivnacijemCNV i da tadadata injekcijabrzodajepoboljšanje.Boljirezultatisuumlađihpacijenatasaranijezapočetomterapijom.Našepozitivnoiskustvonamalombrojuočiju,ohrabrujenasdanastavimodaljaistraživanja.Međutim,dugoročnaprognozajejošuvekrazlogzazabrinutostzbogpretećegrazvojahorioretinalneatrofijebilospontanoilizbogučestalijeprimeneantiVEGFštojepredmetbudućihistraživanja.

Ključne riječi:patološkamiopia,miopnaCNV,atrofija, therapy,anti-VEGF,bevacizumab,aflibercept

Current surgical technique for retinal detachment with PVRZoran Tomić, Milos Eye Hospital, Belgrade, SerbiaUlrich Spandau, Department of Ophthalmology, Uppsala, Sweden

Purpose:Topresentcurrentsurgicaltechniqueandourresultsinthetreat-mentof retinaldetachmentcomplicatedbyproliferative vitreoretinopathy(PVR).Methods:CurrentmanagementofPVRincludingprinciplesoftreat-ment,overviewof themostoftenusedclassificationsandsurgicalstepswerepresented.Retrospectiveconsecutiveinterventionalcaseseriesof50eyesin49patientssufferedretinaldetachmentwithPVRgrade≥C2thatweretreatedattheDepartmentofOphthalmology,UniversityHospitalinUp-psala/Swedenintheperiodoffiveyears(2006-2010)werereviewed.Results:Retinawascompletelyattachedin48eyes(96%)aftermeannum-


berof2,6repeatedsurgeries(1-6).Visualacuityimprovedby≥2linesatSnel-lenchartsin41eyes(82%),remainedunchangedin8(16%)andworsenedin1eye(2%).Conclusion:Currentsurgicaltreatmentincludingsmallgauge(25)fourportparsplanavitrectomywithbimanualdissectionofallmembranes,combinedwithphaco/PCIOL,encirclingbandandsiliconeoiltamponadeforadvancedcases(grade≥C2)isanefficientandsafemethodinthemanagementofretinaldetachmentcomplicatedbyPVR.

Key words: retinaldetachment,PVR,VPP

Dijabetička retinopatija- između teorije i prakseVesna Jakšić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; Klinika za očne bolesti KBC Zvezdara, Beograd, Srbija

Diabeticretinopathy(DR)isessentially,butnotexclusively,amicrovasculardisease.Ithasadichotomousapproach-thepresenceorabsenceofnewvessels,thepresenceorabsenceofsub-fovealmacularoedema.Theroleoftheretinalpigmentepitheliumandchoroidalcirculationindiabeticretinopa-thyislargelyunknown.Theaimofthispresentationistoprovideevidence-based,clinicalapproachforthebestmanagementofdifferentaspectsofdiabeticretinopathy.Additionaly,itisfocusedondiabeticopticopathy,vitre-oushaemorrhageandcataractsurgeryindiabeticpatientssincewedidnotawareenoughaboutitsclinicalrelevance.Besidementioned,importanceoftimelyrecognizingfeaturesofnon-proliferativeretinopathyenablestopre-dictanindividual’sriskoffuturediabeticretinopathyprogression.

Key words:diabeticretinopathy,diabeticopticopathy

Dijagnostičke metode u pacijenata sa retinopatijom pigmentosomSonja Cekić, Predrag Jovanović, Milena Vujanović, Gordana Stanković-Babić, Ivan Jovanović, Klinika za očne bolesti KC Niš

Uvod i cilj: Retinopatija˝pigmentosa(RP)jeprogresivo,naslednooboljenjeretinekoje dovodi do poremećaja funkcije vida usled degeneracije fotore-


ceptora(štapićaičepića)iretinalnogpigmentnogepitela(RPE).CiljnasegradabiojedaprikažemorazličiteimagingmetodeudijagnosticiRPkaoidaukažemonanjihovznačaj.Metode i ispitanici:Uperioduod2012do2016godinenaKlinicizaočnebolestiKCNišuispitanikakodkojihjepostavljenasumnja,naosnovuanam-neze,naRPuradjenasusledećaispitivanja:određivanjesubjektivnevidneoštrine,pregledprednjegizadnjegsegmentabiomikroskopim,merenjeIOP-aaplanacionomtonometrijom,fotodokumentacijaipopotrebifluoresceinskaangiografija,kompjuterizovanaperimetrijaielekrofiziološkaispitivanja(VEPi ERG). Optička koherentna tomografija (OCT) uradjena je radi uočavanjamorfološkihpromenaumakuliimerenajedebljinanernihvlakanana3.4mmperipapilarno.Studijajeobuhvatila19ispitanika.Rezultati:UgrupiispitanikasaRPuočenajenaglašenafoveolaenadepre-sijasaistanjenjempredelamakule(prosečnaCFT176±2,1µm)inarušavanjekontinuitetaelipsoidnezone.Kodispitanikasaedemomumakuliuočenojezadebljanjepredelamakule(CFT308i305µm)najednomokuudvaslučaja.DebljinaRNFLvlakana,uzavisnostioddostupnogOCTaparata,upočetnimstadijumimabilajeodlakogzadebljanjadopočetnogistanjenjausuperior-nomitemporalnomkvadrantuikoduznapredovalihslučajevadoizrađenogistanjenjausvimkvadrantima.NalazOCTkoreliraojesavidnomoštrinomispitanika,nalazomERGiKP.Zaključak: Precizno praćenje progresije oboljenja kao i ultrastrukturnihpromenaumakuliomogućavaOCTinalazkorelirasavidnomoštinom,nala-zomiERGiKP.

Ključne riječi:retinopatijapigmentosa,dijagnostika,optičkakoherentnato-mografija

Hirurški pristup u lečenju proliferativne dijabetesne retinopatijeVladislav Džinić, Klinika za očne bolesti KC Vojvodina; Očni centar DžinićAna Oros, Klinika za očne bolesti KC VojvodinaMiroslav Džinić, Očni centar Džinić

Cilj rada:prikazatirezultatehirurškoglečenjapacijenatasaproliferativnomdijabetesnomretinopatijom,parcijalnimodnosnototalnimhemoftalmusom,epimakularnommembranomitrakcionomablacijomretine.Metode:radomjeobuhvaćen31pacijent(31oko)obolelihodproliferativnedijabetesneretinopatijesaprisutnimparcijalnimodnosnototalnimhemoftal-musom,epimakularnommembranomitrakcionomablacijom.Vidnaoštrina


kretala se u rasponu od L+P+ do 0,1. Nakon kompletnog oftalmološkogpregledakojijeuključivaoodređivanjevidneoštrineoptotipimapoSnellen-u,merenjeintraokularnogpritiska,oftalmoskopiju,ultrazvučnipregled(US)i optčku koherntnu tomografiju (OCT) indikovano je operativno lečenje.Svimpacijentima sa hemoftalmusomodnosno prisutnomaktivnomneo-vaskularizacijom, 3-5danapreoperacije aplikovana je intravitrealna inek-cijabevcizumab-a(0.05ml-1,25mg).Kombinovanafakoemulzifijacijai3portodnosno4portbimanuelnaparsplanavitrektomijasprovedenajeuistomaktu.Implantacijahidrofobnogintraokularnogsočiva,zadnjakapsulotomija,membranektomija,peelingmembranelimitansinterne,laserfotokoagulacijaitamponadaprimenom1300cst(Oxane)silikonskoguljaodnosnovazduhajeizvršenausvihpacijenatauzavisnostiodstdijumaPDR-a.Nakonoper-atvinogzahvataprimenjenajelokalnaterapijatobramicin-deksametazonai nesteroidnih antilinflamatornih kapi u trajanju od mesec dana. Periodpraćenjaiznosioje18meseci.Rezultati: vidna oštrina pre operativnog zahvata u 10 očiju iznosila jeL+P+,dokjesrednjavrednostividnihoštrinaupreostalih21očijuiznosila0,05(0,0083–0,1).U17očijuuočenesuproliferacijesaizraženomtrakci-jomnaretinuilokalizovanomtrakcionomablacijom.U17očijuizvršenajetamponada silikonskim uljem (pacijenati sa izraženom fibrovaskularnomproliferacijomitrakcionomablacijom)dokjeu14očijukaotamponadapri-menjenvazduh.Srednjavrednostnajboljekorigovanevidneoštrinenakonoperativnogzahvataiznosilaje0,32(0,033–0,6).U3okasapreoperativnomvidnomoštrinomL+P+nijedošlodopromenevidneoštrine.Zaključak:naosnovunašestudijehirurškipristupu lečenjukomplikacijaproliferativnedijabetesneretinopatijepredstvaljametoduizboraupacijenatakodkojihprimenaprethodneterapijenijedalaadekvatnerezultate.Preopera-tivnaprimenaanti-VEGF-a(bevacizumab)uznačajnojmeriredukujeintenz-itetkakointroperativnihtakoipostoperativnihhemoragija.Post-operativnavidnaoštrinazavisilajeodstanjemakuleprehirurškeintervencijeiostalajestabilnazaperiodpraćenja.

Ključne riječi:dijabetesnaretiopatija,proliferativedijabetesnaretinopatija,epimakularnamembrana,parsplanavitrektomija


Initial experience with 3D or head up surgeryZoran Tomić, Miloš klinika, Beograd

Purpose:Toupdateparticipantsofthemeetingwithanewviewingsystemandnewsurgicalconceptinvitreoretinalsurgery.Method:Personalinitialexperienceafter10surgeriesperformedrecentlyin2017onNGENUITYsys-tem™,Alconwasreviewed.Results:Advantagesanddisadvantagesofthesystemaccordingtothepersonaljudgementwerepresented.Conclusion:Numerousadvantagesmakethenew3Dsystemsuperiorcomparedtotheconventionalsurgicalsystemwithoperatingmicroscope.(Presentationtimerequired5min)

Keywords:vitreoretinalsurgery,3Dsystem,conventionalsurgical

Kvaliteta života u bolesnika s dijabetičkom retinopatijom s obzirom na stupanj centralne vidne oštrineIrena Sesar, Ivan Ćavar, Kristina Kevilj, Antonio Sesar, Klinika za očne bolesti SKB Mostar

Dijabetička retinopatija (DR) je kronična vaskularna komplikacija šećernebolesti. Karakterizirana je ishemijom, edemom i neovaskularizacijamamrežnice.PrisutnostDR iposljedičnogsmanjenjavidneoštrineznačajnosmanjujetjelesnuipsihičkukomponentukvaliteteživota.UKlinicizaočnebolestiSKBMostarurazdobljuod1.10.2016.do1.3.2017.provedenajeprospektivnastudijaparova.Uistraživanjujesudjelovaloukupno100ispi-tanika,ito50ispitanikauskupinisvidnomoštrinom0,8-1,0i50ispitanikauskupinisvidnomoštrinom<0,8.Odtogaje52ispitanikabilomuškogspola,a48ženskogspola.Prosječnastarostispitanikabilaje63±12godina.SvibolesnicisDRispunilisutriupitnika:dvaupitnikakojimjerekvalitetuživota,SF-36iEQ-5D,isociodemografskiupitnik.IndeksnevrijednostiiVASanalizaupitnikaEQ-5D,kaoidomenetjelesnogiduševnogzdravljaupitnikaSF-36,pokazalesudajekvalitetaživotaznačajnovećauskupinibolesnikasDRčijajevidnaoštrina>0.8.Također,bolesnicisDRkojiseoddijabetesaliječe5-10godina,imajuvišustručnuspremuimjesečneprihode≥300KMboljesuoci-jenilikvalitetuživotanegoispitanicikojioddijabetesabolujuvišeod20godi-na,imajunižustručnuspremuiprihode<300KM.Zaključno,ovoistraživanje


pokazalo jedaDRznačajnoutječenakvalitetuživota,asocioekonomskičimbeniciimajujakovažnuuloguutome.

Ključne riječi:šećernabolest,dijabetičkaretinopatija,kvalitetaživota,so-cioekonomskičimbenici

Mislite li o makuli kada operišete kataraktu?Miroslav Vukosavljević, Klinika za očne bolesti, Vojnomedicinska akademija, Beograd; Medicinski fakultet Univerziteta odbrane u Beogradu; Specijalna bolnica za oftalmologiju „Milmedic“ Beograd

Ciljevifakohirurgijesupresvegazadovoljnipacijentiishodomoperacije,štosepostiženesamooperacijombezkomplikacija,većiupotrebompremijumgrupesočiva,malimrezom,ranijomoperacijom,upotrebomfemtosekond-noglasera.Preoperativnapripremapacijanata,preciznakalkulacijasočivakao i odgovarajuča postoperativna nega i praćenje pacijenta su takođeveomavažnikaoisamaoperacija.Prilikompreoperativnepripremeistan-dardnogoftalmološkogpregledapregledočnogdnačestootkrije različitepromeneužutojmrlji,kojezahtevajudodatnudijagnostiku(FA,OCT)ičestokonsultaciju vitreoretinlnog hirurga. Dijabetična retinopatija, epiretinalnemembrane,krvarenjaumakuli,lamelarnerupturemakule,senilnadegener-acijasunajčešćepromenekojesesusrećuusvakodnevnomradu.Otkrićepromenastavljanaspredodluku-da lioperisati iline?Kakoćeoperacijakatarakte uticati na promene na očnom dnu? Prepoznavanje makularnepatologijepreoperacijekataraktejeobaveznodabiseobezbedilapravilnaprocenaštaprvoraditi-kataraktuililečitimakulu,omogućavaodgovarajućiizborsočivakaoIrealističnuprocenupostoperativnevidneoštrine-nemapostoperativnihiznenađenja.Hirurgmoradaznaukakvomjestanjumakulapacijentapreimplantacijesočiva(posebnouslučajupremijumgrupesočiva)aliIpacijentmoradaznaukakvomjestanjumakulapreoperacijekatarakte.

Ključne riječi:fakohirurgija,femtosekondlaser


Modern understanding of diabetic retinopathyDragan Vuković, Specijalna bolnica za oftalmologiju „Oculus“, Beograd, Srbija

Medicalprofessionusedtoawaitstheappearanceofretinalvascularchangesbeforeestablishingthediagnosisofdiabeticretinopathy(DR).Modernunder-standingofDRrecognizesthatthevisiblevascularchangesaretheresultofa longprocessofbiochemicalderangement.Thecellularandbiochemicalprocessesfromdiabetescausedysfunctioninretinalneurons,glia,andvas-cularcells,resultingincapillarylossandsubsequentlyhypoxia,whichcausesproductionofvascularendothelialgrowthfactor-VEGF.Diabetesthroughhy-perglycemiatriggers increase insuperoxideproductionfrommitochondria.SuperoxideinhibitsGAPDH,causingaccumulationofglycolysismetabolites.Onecentralconsequenceisglycationofproteins(AGE),withmyriaddown-streameffectsincludingextracellularmatrixalteration,inflammation,vascu-larocclusion,cytokineproduction,andcelldeath.Glycosylatedproteinscanrearrangeanddehydratefurthertoproducebrownandfluorescentpigments,whichalsoactascross-linksbetweenproteins.Theseoxidized,dehydrated,cross-linkedproteincompoundsare irreversiblyalteredandarecollectivelytermedadvancedglycationendproducts(AGE).TheglycatedprecursorsofAGEhavepathologicaleffectsbyalteringproteinstructureandfunctionwith-incells,aswellasalteringextracellularmatrix(ECM)componentsandECMin-teractionswithcellreceptorssuchasintegrins.ThemorecomplexinterlinkedAGEcanalsomakelong-termalterationstothefunctionoflong-livedstruc-turalproteinsintheECM,inparticularcollagen,resultinginachronicfunction-alchangeandcreatingadepotofpathologicalsignalingatRAGE.Collagencross-linkingalsoincreasesvascularstiffnessandprovidesamolecularlinkbetweendiabetesandhypertension.Manystudiesdemonstratethattheneu-ralretinamaybeaffectedbydiabetesbeforevascularchangesappear.Neuraldegenerationfromdiabetesresultsinreleaseofvascularpermeabilityfactorswhichleadtodamagetoretinalcapillaryendotheliumandpericytescausingbreakdownintheintegrityofblood-retinabarrierleadingtotheaccumulationofmacrophagesanddamagetoretinalneurons.Thatisquiteobviousthatderangementsinphysiologypredatethevisiblehistopathology.Wecanun-derstandthatvenousdilatation,perhapstheearliestfunduscopicchange,isaphysiologicadaptationtothealteredphysiologyofinsufficientoxygensup-plycalledhypoxia.Apoptosisofcapillarypericyteswhichleadstomicroan-eurysms, isaphysiologicadaptationtolostofcapillariesandischemia.Atadvancedstages,severeischemiaresultsinhighlevelsofVEGFandabnor-malnewvesselproliferation.Wecanrealizethelimitationsoftheseconceptsanddevelopnewmethodstoassessocularbiochemistryandphysiology,so


astodiagnosediabeticretinopathyinthestageofphysiopathologyandnotawaitthemoreadvancedstagesofclinicallyevidenthistopathology.Theear-lierdiagnosisaffordedbythisapproachwillenableinterventionatanearlierstageinthenaturalhistoryofdiseasewhenabnormalitiesaremorelikelytobereversible,anddiseaseprogressioncanmoreeffectivelybemitigated.

Key words:diabetes,retinalvascularchanges,neuraldegeneration,ocularbiochemistryandphysiology

Naša iskustva u tretmanu makularnog edema različitog uzrokaAntoaneta Adžić-Zečević, Klinički centar Crne Gore

Cystoidmacularedemaisaccumulationofthe liquid inmicrocystic intra-retinalrooms.Itoccursasaresultofincreasedpermeabilityofblood-ocu-larbarrier.Causesofmacularedemaaredifferent,butthemostcommonare:disordersinbloodvesselsinretina(diabetesmellitus,occlusionofthecentralretinalvein),pigmentaryretinaldystrophy,tractional,inflammatory-ascomplicationofuveitis,postsurgical, iatrogenic.ToshoweffectivenessofthetreatmentofmacularedemawithdifferentcausesunderconditionsinourclinicStandardizedophthalmologicexamination-assessmentofthebestcorrectedvisualacuity,measuringintraocularpressure,biomicroscopyoftheeyeandexaminationoftheeyefundusinmydriasiswithmagnifyingglass,opticalcoherenttomography,andsometimesevenfluoresceinangi-ography.Weuseopticalcoherenttomography-becausethemethodisquickandnoninvasive-indiagnosingandfollowingupthemacularedemaduringtreatment.Theauthorshowsthetreatmentofthemostfrequentkindsofedemainourcountry:diabetesmacularedema,edemacausedbyocclusionofthecentralvein,inflammatoryandpostsurgicaledema…Duringthetreat-mentweusedRanibizumabandAflibercept-intravitrealinjectionsthatcon-tainedinhibitorsoftheendothelialgrowthfactor,Ar-LFC,inhibitorsofcarbo-anhydrase,corticosteroids,cytostatics.Weestimatetheeffectivenessofthetreatmentbyfollowingthevisualacuity(Snellenchart),doingthecompleteophthalmologicalexamination,andmeasuringthethicknessofthemacularregionandserialscreeningofmacula(parallellines)withopticalcoherentto-mography.Theadvantageofthismethodistheisbetterefficiencyinoculartissuesandlessside-effects.Thesuccessofthetreatmentdependsonthecauseofmacularedemaandthemomentoftherapeuticapproach.

Ključne riječi:Cystoidmacularedema,intravitrealinjections


OCT angiografija u svakodnevnoj kliničkoj praksiSanja Sefić-Kasumović, Aida Kasumović, Privatna očna poliklinika „Sefić“ Sarajevo Bosna i Hercegovina

Optičkakoherentnatomografijaangiografija(OCTangiografija,OCTA)pred-stavljanovuineinvazivnudijagnostičkumetodukojaomogućavaregistracijupokretnihkontrastnihslikamikrovaskularnecirkulacije.Temeljisenadvijepatentiranetehnologije:angiografijidekorelacijeamplitudepodijeljenogspe-ktra (Split Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography – SSADA pro-tokol)itehnologijikorekcijepokreta(MotionCorrectionTechnology–MTC).KompanijaOptoVuelansiralajeprviOCTAsistem,AngioVue,naXXXIIKon-gresuhirurgakatarakte i refraktivnehirurgijeuLondonu2014.godine.Da-nas OCT angiografija predstavlja sastavni dio dijagnostičke oftalmološkeprakse.OptoVuejerazvilanovi,neinvazivninačinmikrovaskularnogsnimanjaivizualizacijekrvnihsudovakojiomogućavanjihovuidentifikacijuuzpomoćdetekcijekretanjacrvenihkrvnihćelija,eritrocita,krozmrežukrvnihsudova.AngioVuesistemtokomobradebilježislikumakuleilividnogživcarazličiteveličinezamanjeod3sekunde.Slikeseprikupljajuunizutesenaknadnoprovodi korekcija pokreta radi uklanjanja sakadičnih artefakata. Segment-acijauslojevevršiseautomatskiradiidentifikacijeprotokanamjestuinte-resa,testogadozvoljavapraćenjepatološkihstanjanarazličitimdubinama.Zarazlikuoddosadašnjihtradicionalnihangiografskihtehnika,pomoćuAn-gioVuesistemadobijasedubokaciljnaslika,tejeomogućenasegmentacijaiizolacijaodređenihslojevaretineuzvisokurezolucijuslike.OCTAprikazujevaskularnestruktureretineinvivobezupotrebekontrasta.Slikajasnoprika-zujekrvniprotokželjenogdijelaidebljinepresjekaretineutrenutkusnimanja.Važno jeshvatitidase informacijedobijeneOCTAprotokolomrazlikujuodonih koje su dobijenefluoresceinskomangiografijom (FA). FA koristi kon-trastnubojuzavizualizacijuzidakrvnogsuda.AngioVuesistemreagiranakretanjekrvnihćelijatenatajnačindetektiraprotok,anezidkrvnogsuda.AngioFlowsnimanjejebrzo,nezahtijevapripremunitiširenjezjenicatetrajenekolikominuta.Jasnoseprikazujukapilarneabnormalnosti.Nemacuren-ja,magleimrljapasuslikepretjeranooštreiprevišesuhe.OptoVuekoristiAvantisistem,brzSD-OCTsistemzaobraduslike,kaoosnovuplatformezaAngioVuesistem.OCTAprogramdozvoljavasnimanjeretinesatriuvećanja:3x3mm,6x6mmi8x8mm,doksepapilamožesnimatiuvećanjem3x3mm,4.50x4.50mmi6x6mm.Retinajesastavljenaodtrivaskularnemreže,jednepovršinske idvijeduboke.OCTAsistemdvijedubokevaskularnemreženemožeprikazatiodvojeno,teihprikazujekaojedinstven,uniformnisloj.Super-ficijalnavaskularnamrežajegrađenaodmnogobrojnihkapilaralinearnogra-


sporedakoeiformirajumrežupremafoveiteformirajugornjeidonjekapilarnearkade.Kapilarisuraspoređeniipovezaninatajnačindaformirajupravilnučipkastu ili paučinastumrežuoko centralne foveolarne avaskularne regijekružnog oblika (Foveolar Avascular Zone-FAZ). Duboka vaskularnamrežaunutarnje retinesastojiseodgusto raspoređenih,sitnih i jako razgranatihkapilarakojipraterasporedsuperficijalnemrežetesuizmeđusebepovezanitankimhorizontalnimvezamaianastomozama.MrežajepravilnaisežedoFAZ-a,kaoisuperficijalna.AngiografijomsetakođerprikazujeislojvanjskeretinekojajeavaskularnainasliciOCTAseprikazujekaotamnazonabezkrvnihsudova.Ovajslojpredstavljadioslikenakojemsenajčešćevidearte-faktiradirefleksijeprotokaunutarnjihslojevaretine.Artefaktiprotokauklan-jajusepost-procesingsoftverom.Horiokapilarnislojpokazujesliveniprotoklobularno-zrnastestrukturekojujeteškoprepoznati jer jegustaizbijenaumakuli.

Ključne riječi: OCTA,OCTangiografija,retina

OCT fundus angiografija u svakodnevnoj praksi – naša prva iskustvaMilan Preradović, Specijalna hirurška bolnica iz oblasti oftalmologije “Medicolaser” Banja Luka RS/BiHMilka Mavija, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti UKC Republike Srpske, BanjalukaSaša Smoljanović-Skočić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti UKC Republike Srpske, BanjalukaNenad Macanović, Specijalna hirurška bolnica iz oblasti oftalmologije “Medicolaser” Banja Luka RS/BiH; Klinika za očne bolesti UKC Republike Srpske, Banjaluka

Angiografija bazinaranaoptičkoj koherentnoj tomografiji (OCT-A) je novametodavizualizacijekrvnihsudovaretineihoroidejemakularnogpodručjakojaomogućavafunkcionalnuanalizutokakrviurazličitimpresjecimapo-menutihstruktura.OCT-Apočivanakonceptudasuustatičkomokujedinepokretnestrukturećelijekrvikojeprolazekrozkrvnesudove.Vizualizacijakrvnihsudovaseostvarujenaosnovu razlike izmeđupokretnihćelijaun-utarkrvnihsudovainepokretnogokolnogtkiva.ArtefaktiupravljenjuslikeseizbjegavajutakoštoseradisekvecaOCT-Bscanovanaistojlokacijiret-ine.Novimodul zaOCT-A uređaja Spectralis proizvođačaHeidelberg En-gineeringkoristiaktivnopraćenjeokatokomkojegaseu istovrijemevršiakvizicijafotografijafundusaiOCTslikainatajnačinostvarujedasedobijuslikebezartefekatauzrokovanihpokretima.Sobziromnavelikuučestalostoboljenjaretineunašojpopulaciji,posebnodijabetesneretinopatijeidegen-


eracijemakulepovezanesastarenjem,uvođenjeovedijagnostičkemetodeznačajno unapređuje dijagnostiku i praćenje rezultata liječenja ovih paci-jenata.KrozprimjereiznašekliničkeprakseprikazaćemoprimjenuOCT-Aangiografijekodnajčešćihoboljenjamakularnogpodručja.

Ključne riječi: OCTangiografija,dijabetičkaretinopatija,degeneracijamakule

Oftalmološke i sistemske manifestacijeu sindromu Bloch-Sulzeberger (incontinentia pigmenti)Saša Smoljanović-Skočić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaMilka Mavija, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaSanela Burgić, Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaEmira Ignjatić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaBojana Markić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti UKC RS Banjaluka

Uvod:Incontinentiapigmenti(IP)jerijetka,nasljednaimultisistemskabolest,kojaseprenosidominantnovezanozaXhromozomtesejavljauženskojpopulaciji,dokjeobičnoletalnazamuškefetuse.Karakterišesepromjen-amanakoži,kosi,noktimaizubimaudruženesaporemećajimaočijuiCNS-a.Cilj:CiljnašegradajeprikazoftalmološkihidrugihsistemskihmanifestacijasindromaBloch-Sulzebergerupacijentkinjeuzrasta16godina.Metod: Pacijentkinjajepregledanaodstranedermatologa,neuropedijatra,stomatologa,kliničkoggenetičarauzkompletnuortooptičkuioftalmološkuobraduuključujućigonioskopiju,funduskolorfotografijuiokularnukoher-entnutomografiju.Rezultat: Oftalmološkim pregledom utvrđena je redukcija vidne oštrine,prisustvostrabizma,kaoipromjenenaočnomdnuuviduhipoplaziježutemrlje iperiferneneovaskularizacijemrežnjače.Dermatološkimpregledompotvrđenojeprisustvodiskretnihpromjenakožeinoktiju,pregledomneuro-pedijatraprisustvoepilepsijeinespecifičnihpromjenananalazumagnetnerezonance mozga. Pregled stomatologa nije ukazivao na prisustvo bilokakvihpatološkihpromjena.Nalazkliničkoggenetičarajepotvrdiodaseradiooklasičnomilitipu2IncontinetiapigmentiuzrokovanamutacijomgenaNEMOiliIKBKGkojisenalazinaXhromozomunapozicijiq28.Zaključak: Neurološkeioftalmološkepromjenesunajozbiljnijemanifestaci-jeovogsindromanastalihkaoposljedicavaskularnihanomalija,anegenet-


skideterminisanihpromjenaustrukturisamihćelijakojeukolikosenetreti-rajunavrijememogudovestidorazvojasljepila.

Ključne riječi: Incontinentia pigmenti, periferna neovaskularizacijamrežnjače,hipoplazijamakule,oftalmološkistatus.

Prevencija i lečenje dijabetičke retinopatije – uloga lasera u eri anti-VEGF terapijeDijana Risimić, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; KCS Beograd

Uvod: Dijabetesjejednoodnajčešćihhroničnihnezaraznihoboljenjaipred-stavljavelikijavno-zdravstveniproblem.SvetskazdravstvenaorganizacijaiMeđunarodnafederacijazadijabetesprocenjujuda2014.godineusvetuoddijabetesaboluje387milionaljudi,adaćesebrojobolelihoddijabetesado2035.godinepovećatina592miliona.Iakosenajvišestopeincidencijeregis-trujuurazvijenimzemljama,najvećiporastbrojaobolelihočekujeseuzeml-jamaurazvoju,gdespadainašazemlja(1).PremaproceniInstitutazajavnozdravljeSrbije,uRepubliciSrbijibezKosovaiMetohijeoddijabetesabolujepribližno710.000osobaili12,4%odraslogstanovništva(2).Dijabetičkareti-nopatijapredstavljamikrovaskularnukomplikacijudijabetesaipotencijalnooslepljujućubolestkojupremapodatcimaInstitutazajavnozdravljeSrbijeima3,6%dijabetičarauSrbiji(3,2uCentralnojSerbijii4,4%uVojvodini).Cilj: Ukazati na značaj skrininga, blagovremenog otkrivanja, terapije isprovođenjaadekvatanoghigijensko-dijetetskogrežimaživotaosobaobo-lelihoddijabetesa,auciljusprečavanjanastankaiadekvatnoglečenjakom-plikacijadijabetesa,kaoštojedijabetičkaretinopatija.Materijalimetode:Pacijentipregledani i lečeninaKlinicizaočnebolesti,KCSuperioduod2015-2016godine,kaoipacijentihospitalizovaniKlinicizaendokrinologiju,dijabetesibolestimetabolizma,aupućeninaKlinikuzaočnebolesti,KCSradikonsultativnogpregleda.Rezultati: Značajna je prevencija dijabetičke retinopatije, a kadanastanukomplikacije terapija dijabetičke retinopatije obuhvata, zavisno od vrste Istepenapromena laserfotokoagulaciju retine, kao i intravitrealnuprimenuinahibitoraangiogeneze i/ili kortikosteroida Intravitrealna terapija inhibito-rimaangiogenezeusvetu,aikodnassvevisedobijanaznačaju,aprimenalaserajeudanašnjevremekontroverzna,alijosuvekimaznačajnomestoulečenjuovogoboljenja.Značajanuticajnanastanakdijabetičkeretinopatije,aliiefekatterapijeimametaboličkakontrola,aliiadekvatnaiblagovreme-naterapijamožeimatiuticajnarezultatelečenjaovogoboljenjakojemožedovestidoozbiljnogpadavidneoštrine,paislepila.


Zaključak:Uvođenjeskrininga,blagovremenapostavljanjedijagnoze,tera-pijaiadekvatnametaboličkakontrolaovebolestisuodključnogznačajazaprevencijunastankadijabetičkeretinopatijeinjenoadekvatnolečenje.

Ključne riječi:dijabetes,dijabetičkaretinopatija,inhibitoriangiogeneze,kor-tikosteroidi,laserfotokoagulacija.

Terapijske opcije za tretman dijabetičkog makularnog edemaMilka Mavija, Bojana Markić, Vesna Ljubojević, Saša Smoljanović-Skočić, Emira Ignjatić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaMiljana Tepić, Biljana Topić, Klinika za očne bolesti UKC RS Banjaluka

Uizboruodgovarajućihterapijskihopcijazatretmandijabetičkogmakular-nog edema danas pred nama stoji nekolikomogućnosti: laserfotokoagu-lacijapotipufokalnogiligridlasera,intravitrealnaaplikacijainhibitoraangio-geneze,subtenonijalnaili intravitrealnaaplikacijakortikosteroida.Laserskitretmani u liječenju dijabetičkogmakularnog edema su indikovani samozaoneslučajeveukojimaedemnijezahvatio foveu.Ukoliko jemakularniedemlokalizovancentralno,laserfotokoagulacijaćerijetkokadadovestidoodgovarajućeg funkcionalnog defekta, bez neželjenih dejstava. Intravit-realnaaplikacija inhibitoraangiogeneze je indikovanau liječenju fokalnogidifuznogmakularnogedemakojizahvatasamcentarmakule idanas jeonaprviterapijskiizboruliječenjudijabetičkogmakularnogedemaimoraseponavljatiuzastopnouvidumjesečnihtretmanailiuvidutretmanakojipodrazumijevajuintravitrealneaplikacijeondakadasuonepotrebne.Prim-jenasubtenonijalnihiintravitrealnoaplikovanihkortikosteroidnihpreparatajeindikovanauslučajevimakojinisupokazaliznačajnuregresijunaprimjenuinhibitoraangiogeneze.Najvećibrojslučajevaćeuspješnoodreagovatinakombinovanuprimjenusvihovihterapijskihmodaliteta.Pritomejenajvažnijimonitoringterapijskogodgovorakodsvihstanjadijabetičkogmakularnogedema,gdjedanasnezamjenjivuuloguimajuimidžingmetode.

Ključne riječi:dijabetičkimakularniedem,laser,inhibitoriangiogeneze,kor-tikosteroidi


KATARAKTA

Biometrija oka parcijalnom koherentnom interferometrijom i aplanacionom ultrazvučnom biometrijom – poređenje dvije metodeBojana Markić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti, UKC RS BanjalukaMiljana Tepić, Klinika za očne bolesti, UKC RS BanjalukaMilka Mavija, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti, UKC RS BanjalukaVesna Ljubojević, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti, UKC RS BanjalukaSaša Smoljanović-Skočić, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Zbogvisokogstepenapreciznosti,reproducibilnosti,brzineizvođenjaisig-urnostiusmislumogućegprenošenjainfekcije,nekontaktneoptičkemetodesuzauzeleuloguzlatnogstandardaubiometrijioka.Uslučajevimainten-zivnijegzamućenjarožnjače,krvarenjaustaklastomtijelu,uznapredovalojgustoj ili subkapsularnoj posteriornojmreni, nistagmusu ili lošoj fiksaciji,mjerenjaoptičkimbiometrimasuteškoizvodljiva,nepreciznailigotovoupot-punostionemogućena.Unašemregionu,tojeslučajkod19%pacijenata.Utimslučajevima,zadobijanjemjereaksijalnedužinebulbusa(Axiallength,AL)idubineprednjeočnekomore(anteriorchamberdepth,ACD),asciljemdobijanjaparametaraneophodnihzakalkulacijuvještačkogintraokularnogsočiva,primjenjujeseaplanacionaultrazvučnaA-scanbiometrija.Cilj rada:utvrditistepentačnostimjerenjaaksijalnedužinebulbusaidubineprednjeočnekomoredobijenihultrazvučnomaplanacionomA-scanbiometri-jomupoređenjusarezultatimadobijenimpomoćuIOLMaster-akaoiutvrditinivoodstupanjadobijenihvrijednostiumjerenjimarazličitihispitivačaMaterijal i metode: Prospektivnom, presječnom studijom, analizirani supodaci62ispitanika(62oka)kojimatrebadauslijedioperacijakatarakte,akojimasubiometrijskamjerenjaALiACDvršenaaplanacionimA-scanomiIOLMaster-om.Formiranesudvijegrupesapo31ispitanikom(31oko)uovisnostidali jeispitivačbiosaprethodnimiskustvomuprimjeniaplana-cionogA-scanailibeziskustva.Rezultati: UobegrupejenađenastatističkiznačajnarazlikaizmeđudvijebiometrijskemetodezamjerenjeAL.MjerenjaALA-scan-omsupokazalatendencijuodređivanjanižihvrijednostiuodnosuna IOLMaster,pričemujetavrijednostuGrupiIiznosila0,09(±0,09)mm,auGrupiII,0,44(±0,25)


mm,aštosepokazalobezkliničkogznačajazaGrupuI.UmjerenjuACD,niujednojgrupi,nijenađenastatističkiznačajnarazlikaizmeđudvijemetodebiometrije.Mann-WhitneyUtestomutvrđenajestatističkiznačajnarazlikaumjerenjimadvaispitivača,aispitivačsaprethodnimiskustvomuprimjeniaplanacionogA-scanasepokazaokaostatističkiznačajnopreciznijim.Zaključak:AplanacionaA-scanbiometrija,izvođenaodstraneispitivačasaiskustvomje,sakliničkoggledišta,preciznametodazaodređivanjeaksijalnedužinebulbusaidubineprednjeočnekomore.

Ključne riječi:aplanacioniA-scan,IOLMaster,aksijalnadužinabulbusa,du-binaprednjeočnekomore

Cataract surgery in myopic eyeDragan Veselinović, Aleksandar Veselinović, Marija Cvetanović, Klinika za očne bolesti KC, Niš

Myopiaishighlyprevalentinthegeneralpopulation,affectingapproximately25%.Thereafewspecifikriskandchalengesinpatientswithhightmyopiaduringthecataractsurgeru,but,twoofthemostcommonlydiscussedcat-aractsurgeryrisksforhighlymyopicpatientsare increasedriskofretinaldetachmentandvariablepostoperativerefractiveerror.Discusions:Patientexpectations is alwaus important, spetialy in hightmyopic patients withcataract.Itisimportanttohaveathoroughdiscussionwiththehighlymyo-picpatientaboutsettingrealisticgoalsandexpectationsregardingcataractsurgeryoutcomes.Oneofthedifficultieswithpreoperativecalculationsinhighlymyopicpatientsisthedeterminationofaxiallength.However,almostalleyeswithpathologicmyopiaarethoughttohavesomedegreeofposte-riorstaphylomata.ThereisalsocontroversyoverwhichformulaisthebestforcalculatingIOLpower.Therearesomeproceduresthatwehavetodotoprevetsomecomplications:ensuringadequatepressurizationoftheanteriorchamberduringcapsulorrhexis,minimizingincisionleakageandrepeatedcollapseoftheanteriorchamber,decreasingirrigatingbottleheightandin-creasingflow…Cataractsurgeryinmyopiceyesrequiresextraattention.Concludions:Itisimportanttohaveaditeilddiscussionwiththehighlymyo-picpatientaboutsettingrealisticgoalsandexpectationsregardingcataractsurgeryoutcomes.Oneofmoustimportantruleiswhenpossible,itisbetertoplaceanIOLratherthanleaveahighlymyopicpatientaphakic.Althoughthepatiensareoftenhighlysatisfied,cataractsurgeryinmyopiceyesposesparticularchalengesandrisks.

Key words:myopia,cataractsurgery,preventioofcomplicatins


Hirurgija katarakte sa zonularnim slabostimaDamjan Kepeski, Maja Kepeska, ZU dr Vlajko Lukić, Bijeljina

Uvod: Hirurgijakataraktesazonularnimslabostimapredstavljaizazovzbogmogućih intra- i postoperativnih komplikacija. Najčešći slučajevi su kodpseudoeksfolijativnog sindroma, traumatskih katarakti i zonuloliza, kao ijatrogenihintraoperativnihzonuloliza.Cilj: Uretrospektivnojstudijianaliziralismometodeirezultatekod16očijusasegmentnimzonulolizamanevećimod3h(90stepeni).Materijal i metode: Korištenisupodatciivideosnimcikod16očijuoperi-sanihuperioduod2014.–2017.god.Hirurgijujeradiojedanhirurg,usvimslučajevimajerađenafakoemulzifikacija,akorištenesuikapsularnekukice,CTRprstenovi,kaoiprednjavitrektomijagdejebiloneophodno.Rezultati: UsvimslučajevimajeimplantiranPCIOLukapsularnuvrećicusazadovoljavajućompostoperativnomstabilnošću.Zaključak: Fakoemulzifikacijajemetodaizborakodkataraktesazonularnimslabostima.Potrebnajepažljivahirurškatehnika,dobrapreoperativnapri-premaiplanoperacije.CTRprstenoviomogućavajudobrupostoperativnustabilnostPCIOL-bagkompleksakodočijusasegmentnimzonulolizamanevećimod3h(90stepeni).

Ključne reči: katarakta,fakoemulzifikacija,zonuloliza,CTR

IOL implantation in eyes without zonular supportVladimir Pfeifer, University Eye Hospital, Medical Center Ljubljana, Slovenia; Eye Surgery Center Dr. Pfeifer, Ljubljana, Slovenia

Purpose: TopresentdifferentsurgicalmethodsofIOLimplantationineyeswithoutzonularsupport.Method: Techniqueslikesuturelessscleralfixation,irisArtisanIOLfixationandscleralsuturingarecompared.Results: Alltechniquesseemstobesafeandpredictive.ArtisanIOLrequires5.5mmincisionandcaninduceastigmatism,alsoinflammationcanbeaproblem.Scleralsuturing ischallenging,suturescandegrade, IOLcanbetiltedattheendofprocedure,sometimeshapticcanbefoundoutofsulcus,retinaldetachmentcanoccur.Thescleraltunnelfixationisdifficulttoman-


age,thereisminimalintraocularscleralcontact,longtermresultsareexcel-lent.TheflangeIOLfixationisthemostpromisingminimalyinvasivenewtechnique.Conclusion:Thesuturelessscleraltunnelfixationseemstobethetechniqueofchoiceineyeswithnozonularsupport.

Key words: IOLimplantataion,zonularsuppor

Simple fixation of three piece intraocular lens to the posterior surface of the irisBojan Kozomara, Klinika Svjetlost Banja Luka

Purpose:Topresentasimpleandefficientsurgicaltechniqueofthreepieceintraocularlens(IOL)fixationtotheposterioririssurfaceinpatientswithoutcapsularsupport.Methods:aprospectivestudyofpatientswherecapsularsupportwas lostduringphacoemulsificationcataractsurgery,andwherethethreepieceIOLwasfixatedtotheposteriorsurfaceofthe iris.Allpa-tientsunderwentstandardpreoperativeexamination, andallhadgrade2andgrade3cataracts.Duringphacoemulsification,alosscapsularsupportoccurredand the IOLcouldnotbe implantedproperly.Aftervitreousandremnantsofthecorticalmaterialwerecleanedfromtheanteriorandpos-teriorchamber,asimpletechniqueisusedtofixatetheIOLtotheposteriorsurfaceoftheirisusing10-0prolynesutureonalongneedle.Allsurgerieswerefinishedwiththewoundhydrationandintracameralantibioticinstilla-tion.Patientswerefollowedonedayafterthesurgery,andthenagainatoneweekandonemonthpostoperatively.Uncorrectedandbestcorrectedvisualacuity(UCVA,BCVA),possiblemyopicshiftpresence,intraocularpressure(IOP),positionoftheIOLandpossiblepupilovalizationwerefollowedateachpostoperativeexam.Forthisstudy,resultatonemonthpostoperativelyarepresented.Results:Twentyfivepatients(27eyes)inaperiodofonemonthwereevaluated.Atonemonth,meanvalueofUCVAwas0.64±0.11,andBCVAwas0.88±0.12.Therewasameanvalueinmyopicshiftof-1.06±2.44.Intra-ocularpressurewasnormalinallcases,therewasnoIOLdecentration,whilefoureyeshadstretchedpupilshorizontally.Conclusion:IOLfixationtotheposterioririssurfaceisasafemethodinpatientswithoutpropercapsularsupport.Futurestudiesonalargersampleandlongerfollowupareneededtobetterunderstandthistechnique.Keywords:CataractComplication,IOLFixation,Technique.

Key words:CataractComplication,IOLFixation,Technique.


ROŽNJAČA, VEŽNJAČA

Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK)Vladimir Pfeifer, Špela Štunf, Marija Ana Schwarzbartl Pfeifer, University Eye Hospital, Medical Center Ljubljana, Slovenia; Eye Surgery Center Dr. Pfeifer, Ljubljana, Slovenia

Purpose:Todescribeour lateststandardizedDMEKtechnique, the trans-plantpreparation,descemetorhexis,implantation,unrollingandpositioning.Methods:Inlastdecadethereistrendtowardslamellarkeratoplasty.Newtechniquesweredeveloped.The lamellar techniques induce les traumaandprovidequickerrehabilitation,preservationofnormalcornealtopog-raphy,preservationofthetectonicstrengthoftheeyeandgreaterpredict-abilityofrefractiveoutcomefromtripleprocedures.IntechniquedescribedthegraftpreparationisperformedusingaThandissector.Transplantisloadedin1.8mmIOLcartridgeusingsurfacetensionoftheEusol-C®.Do-normembraneistouchedonlyoncethroughthesurgery.Scubatechniqueisusedforgraftpreparationandnotouchtechniqueisbeingusedforgraftopeningandpositioning.Descemetorhexisisbeingperformedunderco-hesiveviscoelastic.Results:Thesurgicaloutcomeoflamellarsurgeryiscomparableorbettertopenetratingkeratoplastyregardingvisualacuity,therehabilitationtimeisshorterandtheprocedurecanberepeated.DMEKtechniqueasdescribedisrepeatableandprovidesgoodresults.VisualacuityiscomparabletoPKPandthereislessinducedastigmatism.Conclusions:ThislamellartechniqueofcornealtransplantationisexcellentalternativetoPKP,providesshorterrehabilitation,lesinducedastigmatism.Patientscanseewelloneweekafterthesurgery.Thesurgicaltechniquede-scribedcanprovideasmoothtransitionfromPKPtoDMEK.

Key words:DMEK,transplantpreparation,descemetorhexis,implantation


Corneal chemical injuries and serum therapyMirjana A. Janićijević, Katarina Janićijević, Tatjana Šarenac Vulović, Fakultet medicin skih nauka Univerziteta u Kragujevcu; Klinika za oftalmologuju KC Kragujevac

Toevaluatesuccessrate(efficacy,safety)intreatmentofpost-chemicalin-juriesandcornealdefectsusingautologousserumeyedrops.MaterialandMethods:Authorsreviewed112patients(123eyes)hospitalizedinClinicofophthalmologyfrom2013to2016,whohadpost-causomacornealdefectsthatwerenonresponsivetoconventionaltreatmentandweretreatedwithserumtherapy.Authorscorrelatedtimeofepithelialisationofdefectswithrateofepithelialhealing.Results: Authorsinvestigated112patients(65males,47females;aged18-74)fortreatmentofcornealdefects.Applicationofautologousserumtherapy63(51.22%)of123eyeswashealedinanaveragetimeof4weeks.Among116eyes,epithelialdefectshealedin8(6.50%)within1week,inadditional22(17.89%)in1-2weeks,totaling21(17.07%)within3weeks.Sixeyes(4.88%)completelyhealedat5week;twoeyes(1.62%)hadsubsequenthealingofepithelialdefectat6week;theremainingeighteyeshealedwithin1.5month.Conclusion:Usingserumtherapy,itwasmanagedtoreducetimeofhealingfromelevenweeks,whichwerenecessaryjustcoupleyearsago(before2010)tofour(maximumsix)weekstocompletehealingwhicharenecessarytoday.

Key words:chemicalinjuries,cornealdefects,autologousserum,therapy

Efikasnost primene autologog seruma kod hemijskih povreda rožnjačeMirjana A. Janićijević Petrović, Katarina Janićijević, Tatjana Šarenac Vulović, Nenad Petrović, Dušan Todorović, Klinika za oftalmologiju, Klinički centar Kragujevac u Kragujevcu; Fakultet medicinskih nauka, Univerziteta u Kragujevcu, Srbija

Uvod:Hemijskapovredajeurgentnapatologijaprednjegsegmentaoka.In-cidencijaje18%svihočnihtrauma.Kliničkekarakteristikesudefektikonjuk-tiva/rožnjače,ishemijalimba,fibroze,panusi,superinfekcijerožnjačeidrugo.Ciljrada:Ciljistraživanjajeanalizaefikasnosti/bezbednostilokalneaplikacijeautologogserumaulečenju(vremeepitelizacijelezija)bolesnikasahemijs-kimpovredamarožnjače,odnosnoskratitivremeizlečenjakauzomaiizbeći


komplikacijeuzprimenulokalnogautologogseruma.Materijal i metode:IstraživanjejesprovedenouKliničkomcentruKraguje-vac,naKlinicizaoftalmologiju,kaoretrospektivnaikliničkastudijaod2013.do2016.godine.Praćenjeefekatterapijekodkauzomarožnjače(Hughesdo3.stepena,gradacijeFL+++;++;+;+/-;Ø)autologimserumom(priprema,kon-trolasterilnosti,primena)kod93hospitalizovanih(116očiju),starostiod18do75godina.Kliničkaevaluacijajeuključivalaanalizuevolucijeintenziteta„fluoresceinskogbojenjarožnjače“,Schirmer-ovtest,pucanjesuznogfilma–tTBUTidr.Autorisuporedilismovremeepitelizacije,odnosnoepiteliotrofičkiefekatpovršineoka,krozstopeizlečenja/totalnogterapijskogbenefita.Rezultati:Autorisupokazalidanepostojiznačajnarazlikameđupolovimai vremenaepitelializacije kornee (χ2=1,301; p=0,254).Nije bilo značajnerazlike između starosnih grupa i vremena epitelializacije / broj nedelja(χ2=22,334; p=0,099). Vreme zarastanja je statistički značajno pove-zano samlađim starosnim grupama (χ2=17,667; p=0,001). Pokazana jestatističkiznačajnarazlikaterapijskogtajmingaudrugoj,trećoj,četvrtojnedeljihospitalizacije/brojočiju(χ2=319,508;p<0,01).Primenomserum-sketerapije56očiju(48,28%)jezaraslojeuvremenuod4nedelje.Među116očiju,epitelnidefektjezarastaokod4oka(3,45%)za1nedelju,kod17očiju(14,65%)za1-2nedelje,kodpreostalih31oka(26,72%)za3nedelje.Petočiju(4,31%)jeizlečenoza5nedelja;3oka(2,59%)jeimalozarastanjeza6nedelja;56očijujeizlečenoza4nedelje,apreostalih8očijuza6ne-delja.Srednjevremeepitelizacijepriaplikacijeautologogserumaje4,63nedelje(116očijujezarasloza28,1dan).Intervalefektivnogtajmingase-rumsketerapije7-28(3+/-3)dana.Zaključci:Lokalnaprimenaautologogserumapokazalaseefikasna/bez-bedna terapija kod bolesnika sa postkauzomalnim defektima rožnjače.Koristeći serumsku terapiju, skraćeno je vreme lečenja, sa deset nedel-ja,kojesubilineophodnedoprepargodina,načetirinedeljezaizlečenjekauzoma,danas.Lokalnaprimenaautologogserumanijedalaneželjenelo-kalneisistemskereakcije.

Ključne reči:hemijskapovredarožnjače,defektirožnjače,autologiserum,efikasnostserumsketerapije


Klinički značaj skleritisa i promena na periferiji rožnjačeSvetlana Stanojlović, Klinika za očne bolesti, KCS; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Uvod:Skleritismožebitiizolovanabolestoka,međutim,kodpolovinepaci-jenatajavljaseusklopusistemskihautoimunihbolesti,kaoštojereumatoid-niartritis(RA)iligranulomatozasapoliangitisom(GPA)ranijepoznatakaoWegenerovagranulomatoza.Prisustvonekrotičnogskleritisi/iliperifernogulceroznogkeratitisa(PUK)najčešćejeposledicasistemskogvaskulitisaismatrasedaukazujenapovećanrizikmortalitetakodpacijenatasaRA.Cilj: Daprikažemokliničekarakteristikeiterapijskipristupkodnekrotičnogskleritisaiperifernogulceroznogkeratitisausklopusistemskihautoimunihbolesti.Materijal i metode:PrikazslučajevaRezultati:Muškarac,star61godinu,saGPArazviojebilateralninekrotičniskleritisiPUK.Inflamacijajezahvatilaceluprednjuskleru iperiferijurožnjačeobaoka.Promenenaokunastalesu 3meseca nakon indukcione terapije pulsnim dozama ciklofosfamida.Nakonprimene tripulsnedozekortikosteroidauzperoralniciklofosfamid,saniranajenekrotičnainflamacijasklerenavišeod90%površinezahvaćeneskleritisom.DugotrajanitežakobliknekrotičnogskleritisaiPUKadoveojedogubitkavidanadesnomoku.Žena,stara64godinesaseropozitivnimero-zivnimreumatoidnimartritisomrazvilajebilateralniperiferniulceroznikera-titis.Akutnakornealnainflamacijanastalajedokjebolesnicabilanadoziodržavanjametotreksatom(15mgnedeljno).Promenenaperiferijirožnjače(PUK) javilesusesuprvona levomoku,alisupotpunosaniraneperoral-nomprimenomsteroida.Nakon6mesecidošlojedopojaveprogresivnogPUKainadesnomoku.Primenjenajepulsnadozaciklofosfamidakojomjeupotpunostizaustavljenainflamacija.Madajekeratitisupotpunostisaniran,iregularniastigmatiozamusledperifernog istanjenja rožnjačedoveo jedoznačajnogsniženjavidneoštrinenaobaoka.Zaključak:Sistemskaimunomodulatornaterapijapredstavljajediniraciona-lanpristupulečenjunekrotičnogskleritisaiperifernogulceroznogkeratitisausklopusistemskihautoimunihbolesti.

Ključne riječi:skleritis,periferni,ulcerozni,keratitis


Kornealna topografija i kornealne aberacije posle tretmana keratokonusa cross-linking metodomResan Mirko, Klinika za očne bolesti, Vojnomedicinska akademija, Beograd; Medicinski fakultet Univerziteta odbrane u Beogradu; Specijalna bolnica za oftalmologiju „Milmedic“ BeogradVukosavljević Miroslav, Klinika za očne bolesti, Vojnomedicinska akademija, Beograd; Medicinski fakultet Univerziteta odbrane u BeograduBojan Pajić, Specijalna bolnica za oftalmologiju „Milmedic“ Beograd

Cilj: Ispitatiefekatcross-linking(CXL)procedurenavrednostistrmekera-tometrijeikornealnihoptičkihaberacijajednugodinuposletretmanakera-tokonusa.Metod: Izvedenajeprospektivnastudija.Svipacijentisuispitivanipreijed-nugodinuposleCXLprocedurenakornealnomtopograferuradiodređivanjavrednosti:strmekeratometrije(K2)ikornealnihoptičkihaberacija(3rdordercoma90°,3rdordercoma0°,4thorderastigmatism45°,4thordersphericalaberration,4thorderastigmatism0°).Rezultati:Prosečnavrednoststrmekeratometrije(K2)preoperativnobilaje51,7±3,85D,apostoperativno50,26±4,04D.GodinudanaposletretmanaCXLproceduromdolazidosmanjenjastrmekeratometrijezaprosečno1,44±0,71D.UnašojstudijigodinudanaposletretmanaCXLproceduromdolaziidosmanjenjavrednostivertikalnekomesaprednjekornealnepovršineza0,374µm,horizontalne komesaprednje i zadnje kornealnepovršine za0,073 i0,176µm,kosogastigmatizmasazadnjekornealnepovršineza0,230µm,isferneaberacijesaprednjekornealnepovršineza0,381µm.Zaključak:CXLprocedura jeefikasnau tretmanukeratokonusa jerdovo-di do smanjenja strme keratometrije, što vodi smanjenju astigmatizma ipoboljšanjuvidneoštrine.CXLproceduradovodiidosmanjenjakornealnihoptičkihaberacijaitimedopoboljšanjakvalitetavida.

Ključne riječi:cross-linking,keratokonus


Mehaničke komplikacije prouzrokovane silikon hidrogel mekim kontaktnim sočivimaN. Lemaić, Multi Lens – BeogradZ. Bokun, KBC ZemunĐ. Veljović, Tehnološko-metalurški fakultet – Univerzitet u Beogradu

Uvod: Upotrebom silikon hidrogel mekih kontaktnih sočiva značajno jesmanjenaučestalostiozbiljnostmnogihneželjenihkliničkihkomplikacija.Prisustvokontaktnogsočivanapovršiniokaiinterakcijekojetadanastajumoguprouzrokovatimehaničkekomplikacije.Cilj:Utvrditiuticajsvakodnevnogkorišćenjasilikonhidrogelmekihkontakt-nihsočivananastajanjemehaničkihkomplikacija.Metode: Istraživanje je sprovedeno u periodu april 2012. – mart 2017.Praćenoje46pacijenatakojisupremavrstikorišćenihsilikonhidrogelmekihkontaktnihsočivapodeljeniutrigrupe:1)Zeissair–AerofilconA,2)IMaxx–EnfilconA,3)ContaVision–ComfilconA.Biomikroskopomjepregledanprednjisegmentokapreiposlepodešavanjakontaktnihsočiva.Spoljašnjaiunutrašnjapovršinanovihikorišćenihkontaktnihsočivaistevrstepregle-danajeskenirajućimelektronskimmikroskopom(Tescan/mira3xmuFESEMycroscopie).Zapregledpoprečnogpresekasočivasuobrađenaosnovnommetodologijomstandardnehistološketehnikeuautomatskomprocesoruteukalupljenauparafinisečenamikrotomom.Takodobijenipresecisuobo-jeni rutinskomhematoksilin eozinmetodom i pregledani svetlosnimmik-roskopomnauveličanju40x.RezultatiUstanovljenajepojava:mucinballs(mucinske loptice),LIPCOF(lidparallelconjunctival folds)naborikonjunk-tiveparalelnisaivicomkapka,CEFs(conjunctivalepithelialflaps)bulbarnikonjunktivalni epitelni režnjevi podjednako u svim gupama. Skenirajućimelektronskimmikroskopomevidentirana jehrapavostpovršinakontaktnihsočiva. Vidljive su poluloptaste prominencije veličine1-3 µm na površinisočivaodkojihposlekorišćenjaostajusamootisci.KarakterističanjeizgledpovršinasočivavezanihzapojavuCEFsgdepostoje i dodatnepromene.Svetlosnimmikroskopom nisu viđene promene na presecima korišćenihkontaktnihsočiva.Zaključak:Silikonhidrogelmekakontaktnasočivaimajudobrobalansiraneosobinematerijalakojeomogućujunjihovudugoročnukompatibilnost.To-komupotrebemenjajusvojafizičkaihemijskasvojstva.Evidentiranjeblažioblikmehaničkihkomplikacija.

Ključne riječi:SilikonHydrogel,Mekakontaktnasočiva,mehaničkekom-plikacije,mikroskopskaanaliza


Perforativna keratoplastika vs. lamelarna keratoplastikaMarina Horvatić Obradović, Specijalna bolnica za oftalmologiju „Oculus“, Beograd, Srbija

Perforativnakeratoplastikajehirurškaprocedurakojomseneprovidnideorožnjače domaćina celom debljinom zamenjuje providnom rožnjačomdavaoca (kadavera).Keratoplastika (perforativna ili lamelarna)predstavljanajuspešnijutransplantacionuprocedurukodčoveka.Smatrasedajeus-pehpostignutukolikojerožnjačaostalaprovidnagodinudanaposleoper-acije,štoseidešavau90%slučajeva.Unekimslučajevimakeratoplastikaseradiukombinacijisanekomdrugomhirurškomprocedurom,najčešćesaekstrakcijomkatarakteiugradnjomveštačkogsočiva(„triple“).Generalno,ciljkeratoplastikejedasepostigneštoboljavidnaoštrina.

Ključne riječi:keratoplastika;veštačkosočivo

Pojasasta degeneracija rožnjače, uklanjanje sa na-EDTA – prikaz slučajaNada Lukić, Danka Rosić, Vesna Vukotić, Tanja Anušić-Jojić, Ivana Hadžalić, JZU Bolnica Mladen Stojanović, Prijedor

Uvod: Band keratopathy-pojasasta degeneracija roznjace je stanje kojekarakterisedeponovanjesoliKalcijumauBowman-ovumembranu.Uzrocimogubiti–ocni(hronicniprednjiuveitisnprkoddjeceusklopuJIA;slijepeamauroticneoci;silikonskouljeuprednjojkomori;hronicniedemroznjace);-senilna pojasasta degeneracija(zdrave osobe); -metabolicki(metastatskekalcifikacijekodhiperkalciemije,kodnpr.hiperparatireoidizma,akromega-lije, sarkoidoze, insuff bubrega). Karakterise se perifernim sivobjelicastimzamucenjemroznjaceu interpalpebrarnompredjelu,odvojenood limbusaprovidnomzonom;potomsirenjekacentruuvidutrake(centralni“kredasti”plak)sakasnijimpucanjemepitela.Prikaz slučaja:Pacijentudobiod74god,saakromegalijom,primljenuJZUBolnica“DrMladenStojanovic”PrijedornaOdjeljenjeoftalmologije,zbogni-skevidneostrine(BCVA:5/60naobaoka)iizrazenogosjecajanelagodnostinaobaoka,azboguznapredovalepojasastedegeneracijeroznjaceipucanjaepitela.Utopikalnojanestezijiseuradisledece:-ucinisekompletnaabrazijaepitelanozicemNo15,-potomseaplicira0.1%solNaEDTA,sacekase10-


15min,teseotkloneparcicikalcifikatapincetom,kaoIskidanjenozicem(uparnavratadopotpunedekalcifikacije);–apliciraseterapijskamembrana;uz preporucenu terapiju antibiotskimkapima i vjestackimsuzamanakonotpusta.Naprvojpostoperativnojkontroli jezadesnookoBCVA:0,5;a li-jevoBCVA:0,6;uzdefekteepitelaroznjace.PotomnakonmjesecdanaBCVAdesno:0,7-0,8;alijevoBCVA:0,6;uzpotpunuepitelizacijurožnjače,satrans-parentnimcentralnimdijelomisubepitelnimdepozitimakalcijumaperifernorubnona3hi9h.Zaključak:Bandkeratopatijaseuovomslucajutretiralametodomdekalcifi-kacijepomocuhelatnogagensaNaEDTA,kojinakonapliciranjaIdjelovanjaod10-15min–vezesoli kalcijuma iomogucavauklanjane istihsjecivom,postupakseponavljaouparputa.Doponovnereepitelizacijejepotrebnopardana,tesestogaapliciralaterapijskamembrana.Druginacinilijecenjasuexcimerlaserkeratektomijaililamelarnakeratoplastika.Vaznojeispitatiili-jecitibilokojepridruzenosistemskooboljenjekojeleziuosnoviporemecaja,dabisepreveniralirecidivi.

Ključne riječi:Band,keratopathy,EDTA,pojasasta,roznjaca,degeneracija

Ulcus Mooren – prikaz slučajaNada Lukić, JZU Bolnica Mladen Stojanović, PrijedorVesna Šobot, Klinički centar Zvezdara, Beograd, Srbija

Uvod: Mooren-ov ulcus je rijetko, ali ozbiljno stanje najvjerovatnije uzro-kovanoautoimunimodgovoromnakornealnestromalneantigene.Premakliničkomispoljavanjurazlikujuse3tipapromjena:1.Unilateralnaulceracija(uglavnomkodbijeleraseičešćekodžena)2.Bilateralniagresivnioblik(ug-lavnomkodmladihosoba indijskogporijekla)3.Bilateralni indoletnioblik(uglavnomkodstarijihosobaindijskogporijekla)PrikazslučajaPacijentica,stara39godinajavilaseprviputnapregledzbogfotofobije,crvenila,suzenjaiblagogosjećajažuljanja lijevogoka.Klinički jebioprisutanmanjidefektrožnjačeparalimbalnona5h,tejepostavljenadijagnozaKeratitismarginalisiuključenalubrikantnaikortikosteroidnaterapijalokalnoukapima.Nakon-trolnimpregledimaregistrujesekonstantnaprogresijaulceracijecirkumfer-encijalno,uzlimbusnaobestrane,kaoiudubinustromerožnjače.Nakonnekolikomjesecipromjenesuzahvatile2/3obimarožnjačeuzprijetnjuper-foracijenapojedinimmjestimauzprozirancentralnidiorožnjačeiočuvanuvidnuoštrinu,alisajakoizraženimpodražajemokaifotofobijom.Metodomeliminacije drugih stanja postavljena je dijagnoza Mooren-ovog ulkusarožnjače.Urađenajesvadostupnadijagnostikauključujući:KKS,SE,fibrino-gen,biohemijskeanalize,analizeurina,CRP,RF,WR,AST-o,kaoiRTGsrca


iplućaiinternističkipregled.Svepretragesubileufiziološkimgranicama,osimrentgenografijeplućanakojojsubileprisutnepromenetipaSequelleTBC pulm. l. dex.Mikrobiološkim pregledombrisa rožnjače i konjunktivenađena fiziološka flora. Citološkim pregledom uzorka ulceracije rožnjačenađeninflamatorniinfiltratmješovitogtipa.Obziromdanijebiloodgovoranadatuterapiju,kojujepacijenticakoristilavišemjeseci,odlučenojedasehirurškiodstranizadebljalakonjunktivadužlezijeuzlimbus,a4mmširine.Pretpostavljasedaseususjednojkonjunktivistvarajuantitijelanaantigenestromerožnjačeidaekszicijamožedaprekinedaljenapredovanjebolesti.Ulokalnojanestezijiurađennavedenioperativnizahvatiapliciranaterapijskamembrana.UterapijiuzvještačkesuzedatekortikosteroidneiCyclosporinA1%kapiutrajanjuod3nedelje.Sedamdanaodoperativnogzahvatadolazidopoboljšanjakliničkeslikeismanjenjapodražajaipostepenogpopunja-vanjaperifernogdefektarožnjačetkivom.Nakonmjesecdanapacijenticamožeponovodadržiokootvorenimuzblagufotofobiju,tenegativnimfluo-resceinskimtestomnarožnjači.Zaključak: OvajslučajnamgovoridakodovakvihpromjenanarožnjačikojenanašempodručjunisučestetrebamislitiinaMooren-ovulcus.Hirurškaterapijajemoždajedanoddokazadaseradioautoimunomprocesunaper-iferijirožnjače,adasetajprocesodvijabašuizmijenjenojiinflamiranojkon-junktivinalimbusu,tesenakonodstranjenjatogdijelakonjunktivepotakneprocesoporavkauzdodatnuimunosupesivnuterapiju.

Ključne riječi: UlcusMooren,hirurškaterapija


MLADI OFTALMOLOZI

Bilateralni sklerozirajući pseudotumor orbite kod odraslih – case reportBiljana Topić, Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaMilka Mavija, Klinika za očne bolesti UKC RS Banjaluka; Medicinski fakultet Univerziteta u BanjaluciMiljana Tepić, Klinika za očne bolesti UKC RS BanjalukaAleksandra Pejić, Klinika za očne bolesti UKC RS Banjaluka

Pseudotumor orbite je idiopatski upalni proces orbite uzrokovanmioziti-som,vaskulitisom,tumorom,pseudolimfomom,tegranulomatoznimupal-ama.Rijedakidiopatskihroničniinflamatorniproceskojiimitiraneoplazmejesklerozirajućibilateralinipseudotumororbite.Važno jenapraviti razlikuizmeđusklerozirajućegbilateralnogpseudotumoraorbita ineoplazmi.Ciljrada jeprikazatislučajbilateralogorbtalnogpseudotumorakododraslog,radnosposobnogM.P.starog45.god.,kodkogabolestpočinjekaospo-ro progresivna, bilateralna proptoza, koja se manifestuje diplopijama,ograničenimpokretima ekstraokularnihmišića (Hess Lancaster test uka-zujenahiperfunkcijugornjegpravogmišićadesnoidonjegpravogmišićalijevo),uzočuvanuvidnuoštrinu iuredanfundus.Anamnestičkisedobijepodatako liječenjuHodgkin lymphomaprije16god. ,ostalikomorbiditetinisu dijagnostiči dokazani (oboljenje štitne žlijezde, diabetes, hipertenzijasistemskavezivnabolesttkiva….).Urađeniselaboratorijskiiimidžingtestovikojimasedobijeblagopovišenprolactinuokvirumikroadenomahipofize,akoji isključujurecidivHodgkin lymphoma,Gravesophthalmopaty,ToolosaHuntsy,myastheniagraves,Wegener’sgranulomatoza…Pacijentuseordini-rapulsnadozakortikosteroidautrajanjuodtridanapotomdozaodržavanjaudvanavrata,uzsubjektivnopoboljšaneIblagopovlačenjeproptoze,alibezznačajnihobjektivnihdokaza(kontrolnaMRI,Hess-Lancastertest,ECHOBscanekstraorbitalinmišića,egzoftalmometrija…),kadasepočinjerazmišljatiu pravcu postojanja sklerozirajućeg bilateralnog pseudotumora orbite.Zaključak:postojanjebilateralnogpseudotumoraorbiteiodsustvosistem-skebolestipredstavljarijetkooboljenje idokazujesemetodomisljučenja.Prepoznavanje progresivvne prirode skerozirajućeg pseudotumora orbite,refrakternostinaprimjenjenukortikosteroidnuterapiju,moguseizbjećine-potrebnihirurškizahvati.

Ključne riječi:perzistirajućaproptoza,diplopije,kortikosteroidnaterapija


Liječenje komplikacija kod pacijenta sa Mb Eales-omNebojša Đogatović, Sanja Savičić, Bojan Kozomara, Klinika Svjetlost Banja LukaRatimir Lazić, Nikica Gabrić, Klinika Svjetlost Zagreb

Cilj rada:Istražitidjelovanjeoperativnihikonzervativnihmetoda,minimalnoinvazivnih, kod pacijenta sa komplikacijama Eales-ove bolesti, hemofta-musomnajednomokuiretinalnimneovaskularizacijamanadrugomoku.Metod: Ovaj klinički slučaj prikazuje prospektivno praćenje pacijenta saMb.Eales-om.Pacijentsejaviounašuklinikuzbognaglogpadavidanali-jevomoku.Najboljekorigovanavidnaoštrinanadesnomokuiznosilaje0,4(poSnellenu)ilijevo0,05(poSnellenu)iaplanacionomjerenimtonusom10mmHgdesnoi12mmHglijevo.Nadesnomokunapravljenjesnimakfoto-fundusa,FAGkaoiOCTmakuleiOCTangiografija,gdjesemoguuočitiper-iferne neovaskularizacije, intraretinalne mikrovaskularne abnormalnosti izoneishemije.Lijevojeprisutanhemoftalmus,dokumentovanultrazvučnommetodomnakojojsenisumoglevidjetidrugepromjene.Nakonurađenihdijagnostičkih i laboratorijskihproceduraustanovilismodase radioMb.Eales.Primjenjenajeanti-VEGFterapijaiintenzivanLFCdesno,alijevoin-travitrealnaaplikacijaanti-VEGF lijekakojanijedalazadovoljavajući rezul-tatuvidupovlačenjahemoftalmusa,potomvitrektomijasatamoponadomsilikonskimuljemiopsežnimLFCuzprethodnuprimjenuanti-VEGFlijeka.Anti-VEGFlijekjeprimjenjenusterilnimuslovima,uzprethodnoodređivanjenajboljevidneoštrinepoSnellenu,mjerenjeintraokularnogpritiskaaplana-cionomtonometrijompoGoldmanuisnimanjecentralnefoveolarnedebljine(CFT)OCT-om.Rezultati:Nadanprimanjaintravitrealnihinjekcijauobaoka,kojesmodaliurazmakuod7dana,najboljekorigovanavidnaoštrinadesnoiznosilaje0,4(poSnellenu)i0,05lijevo(poSnellenu).Sobziromdalijevonijedolazilodopoboljšanjakliničkognalazurađenajevitrektomija.Nakongo-dinudanaliječenjanajboljakorigovanavidnaoštrinadesnojeostalaistadoknalijevomokujedošlodopoboljšanjainajboljakorigovanavidnaoštrinaiznosilaje0,1(poSnellenu).Uperiodupraćenjanismouočilineželjeneefektenakonintravitrealneaplikacijelijeka,aplikacijeLFCilivitrektomije.Zaključak:UprikazanomslučajuprimjenaLFC-aianti-VEGFnajednomokukaoioperativnizahvat(vitrektomija)nadrugomokuimalajezarezultatsta-bilizacijustanjanaobaokaipoboljšanjevidneoštrinelijevo.

Ključne riječi: Mb.Eales,vitrektomija,anti-VEGF,vaskulitis,hemoftalmus


Uloga pars plana vitrektomije u liječenju vitreoretinalnih komplikacija nastalih kao posljedica Behçetovog uveitisaSanja Savičić, Nebojša Đogatović, Bojan Kozomara, Klinika Svjetlost Banja LukaRatimir Lazić, Nikica Gabrić, Klinika Svjetlost Zagreb HR

Cilj:Prikazati rezultateparsplanavitrektomijekodpacijentkinjesaBehçe-tovimuveitisomitotalnimhemoftalmusominjenefekatnakonačnuvidnuoštrinu.Materijalimetode:Uovomprikazuslučajaradiseo44-godišnjojpaci-jenticikojasejavilaunašuklinikuzbogprogresivnogpadavidaitotalnimhe-moftalmusomnalijevomoku.Prethodnonijeimaladijagnostikovanunijednusistemskubolest.VidnaoštrinajebilaL+P+,atonusjebio12mmHg.Aplici-ranajojjejednadozaintravitrealnoganti-VEGFlijeka(bevacizumab),alibezikakvogpoboljšanja.Iztograzlogajepacijenticaupućenanašemvitreoreti-nalnomhirurgukojijeuradioparsplanavitrektomiju.IntraoperativnosenađeishemičkiokluzivniretinalnivaskulitisidrugiznakovinaretinikojiupućujunaBehçetovuveitis.UrađenajefakovitrektomijaiendolasersainstilacijomSF620%.Također,uzetjeuzorakvitreusazaPCRiposlannalaboratorijskuanalizu.Rezultat:Poslijeurađenefakovitrektomijepacijenticijevidnaoštrinaznačajnopoboljšana,itonaBCVA0.16.PCRrezultatiuzorkavitreusasubilinegativni.Nakonoperacijejeupućenainternistinadetaljnuinternističkuob-radu,nakonkojejojjedijagnostikovanBehçetovsindromiuključenaoralnakortikosteroidna terapija. Zaključak: Pars plana vitrektomija je uspješna uliječenju vitreoretinalnih komplikacija nastalih kao posljedica Behçetovoguveitisa,uključujućiodstranjenjezamućenihmedija,kaoidavrati,stabilizujepačakIpoboljšakonačnuvidnuoštrinu,bezštetnihposljedicapooko.

Ključne riječi: Behçetov uveitis, Fakovitrektomija, Vitreoretinalne kom-plikacije,Vaskulitis

Sticklerov sindrom-prikaz slučajaMiljana Tepić, Biljana Topić, Miljan Šobot, Klinika za očne bolesti, UKC BanjalukaSanja Savičić, Klinika Svjetlost Banja LukaMilka Mavija, Klinika za očne bolesti, UKC Banjaluka; Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci

Sticklerovsindrom jenajčešćahereditarnahijaloidoretinopatijasaoptičkipraznim vitreusom. Osnovna karakteristika hereditarnih vitreoretinopatijajelikvefakcija(sinhiza)staklastogtijelakojasemanifestujeoptičkipraznim


staklastimtijelom,osimuskogkortikalnogdijelauviduavaskularnemem-branekojajecijelomcirkumferencijompripojenazaretinu.Promjenenafun-dusuuključujuperivaskularnuiekvatorijalnupalisadnudegeneracijuretine.Kliničkaslikasemožemanifestovatiorofacijalnimabnormalnostima,gen-eralizovanimskeletnimabnormalnostimaioftalmološkimpromjenama.Odoftalmološkihmanifestacijanajčešćesumiopija,glaukomotvorenoguglaikatarakta.Pacijentisaovimstanjemimajukondenzovankorteksstaklastogtijelakojiječvrstopripojenzaretinu.Ranoprepoznavanjeovogsindromajeveomaznačajnozbogvelikeučestalostipojaveablacijeretine.Samutaci-jomCOL2A1genasuudruženeruptureretineuoko91%,aablacijaretineuoko53%slučajeva.Rupturesunajčešćemultiple,velikeiimajutendencijustvaranjaproliferativnevitreoretinopatije,teliječenjenastalihablacijamožebiti veomakomplikovano, zbogčegasepreporučujeprofilaktička terapijarupturaretine.Prikaz slučaja:Muškaracstarosti25godinasejavionanašuklinikuzbognaglogpadavidanalijevomoku,kojisedesio4danaprijeoftalmološkogpregleda. Nakon detaljnog oftalmološkog pregleda i ultrazvučne dijag-nostikeuočenojepostojanjeparcijalnoghemoftalmusanalijevomokuuzpodručjadegenerativnihpromjenanaretinisanepravilnimrupturamaretineiizraženomtrakcijomkondenzovanogvitreusa.Zbogpostojanjahemoftal-musanalijevomokunijebilomogućeuraditilaserfotokagulaciju.Nakontrol-nimpregledimajeuočenapostepenaresorpcijahemoftalmusa,tepostojan-jepromjenanaobaokauviduperifernihdegeneracijaretine,vitreoretinalnihproliferacija i rupturaretine.Pacijent jeupućennanaoperativno liječenje(ParsPlanaVitrektomija)prvolijevog,apotomidesnogokakodeminentnogstručnjakazavitreoretinalnuhirurgiju.

Ključne riječi:Sticklerovsindrom,PVR,ablacijaretine

Obostrana implantacija Ex-PRESS šanta kod dekompenzovanog primarnog glaukoma otvorenog uglaAna Aničić, Ernesta Potkonjak, Bojan Kozomara, Klinika Svjetlost Banja LukaRatimir Lazić, Nikica Gabrić, Klinika Svjetlost Zagreb

Uvod:ImplantacijaEx-PRESSšantajejednaodnajnovijihprocedurauhirur-gijiprimarnogglaukomaotvorenogugla.Cilj rada: PokazatiupotrebuEx-PRESSšantakodpacijentasaglaukomomotvorenog ugla, koji je bio rezistentan namaksimalnumedikamentoznuterapiju.


Materijal i metode: radiseoprikazuslučajapacijentastarosti64godinesadijagnostikovanimprimarnimglaukomomotvorenogugla.Pacijentjeimaouznapredovaluglaukomskuoptičkuneuropatiju,biojerezistentannamaksi-malnumedikamentoznuterapiju,ačijajepreoperativnavrijednostintraoku-larnogpritiskabila29mmHgnadesnomoku i28mmHgna lijevomoku.PacijentuseuradiobostranaimplantacijaEx-PRESSšantatipaR,zajednosafakoemulzifikacijomiugradnjomzadnjegkomornogintraokularnogsočiva.Rezultat: Postoperativnavrijednostiočnogpritiskadesnogoka jebila12mmHg,alijevogoka15mmHg.Redukcijaočnogpritiskanakonoperativnogzahvatajebilaza59%nadesnomokuiza46%nalijevomoku,uzobostranoočuvanjevidneoštrineod0,9premaSnellen-u.Zaključak: Ex-PRESS šant je specijalni aluminijumski implant kojiomogućavadreniranjekomornetečnostiusubkonjunktivalniprostor,apro-cedurajemanjeinvazivna,preciznijaisamnogoboljomkontrolomintraoku-larnogpritiskaodtradicionalnetrabekulektomije.

Ključne riječi:glaukom,Ex-PRESSšant

Kazuistika kornealne kaustike-prikaz slučajaAleksandra Pejić, Miljan Šobot, Klinika za očne bolesti UKC RSMilka Mavija, Klinika za očne bolesti UKC RS; Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci

Korneosimblefaron predstavlja adhezije između tarzalne konjunktive irožnjače.Najčešćesejavljakaoposljedicatrahoma,hemijskihpovreda,ro-zacee,teusklopuočnogožiljavajućegpemfigoida.CiljnamjebioprikazatislučajpacijentkinjeN.Š.,starosti81godinu,upućeneodstranenadležnogoftalmologanapregleduKlinikuzaočnebolestiUKCRS,poddijagnozomkorneosimblefaronanaobaoka.VidnaoštrinanaobaokajebrojanjeprstijuL+P+. IntraokularnipritisaknaobaokaN+1dig.Biomikroskopskimpregle-domprednjegsegmentaevidentiranjeizraženeritemkapaka,višedonjegkapka, ptoza gornjeg kapka, koja desno prekriva 2/3 rožnjače, a lijevo½rožnjače.Prisutanjeankiloblefaron,madaroza,polioza,trihijazaidistihijaza,sa teleangiektazijama, te iregularnom površinom i zadebljanim rubovimakapaka.Rimepalpebralissusuženeiskraćene.Punktumi i izvodnikanaliMeibomovihžlijezdanisuvidljijvi,plikeikarunkulezaravnjene.Tarzalnakon-junktivadonjegkapkaupotpunosti jesraslasabulbarnomkonjunktivom,bezprisutnogsakusa,dokjetarzalnakonjunktivagornjegkapkautempo-ralnomsektorusraslasabulbarnomkonjunktivom,aostalidiorubakapka


jedjelimičnoslobodan.Izraženkorneosimblefaron,rožnjačakeratinizovana,bezsjajaismanjenetransparencije,vidljiveiregularnepovršine,Fl+ugorn-joj polovini, mjestimično sa retencijom fluoresceina. Cijelom površinomrožnjačeprisutnajedubokavaskularizacija.Desnojepupilablagovertikalnoizdužena,alijevovertikalnoizduženaiascendiranaka1h.Zbogsmanjenetransparencije rožnjače, dublje strukture se ne analiziraju. Iz anamnezesaznajemo da je pacijentkinja samoinicijativno od 1996. godine počelapovremeno,uobaokadaukapavalimunikombinacijukortikosteroidnihian-tibiotskihkapi.Kakonavodi,nakonukapavanjalimuna,vidbijojserazbistrio,tebiprivremenoostvarivalaboljuvidnuoštrinu.Negiraranijepovrede,upaleočiju,kao ioperativne intervencijeodznačaja.N.Š. jenaknadnoopservi-ranaodstranepsihijatra,tejedijagnostikovandepresivnisindrom,saper-ceptivnimobmanamačulavidaisluha.Pacijentkinjijeobjašnjenostanjenaočima,tejojjepredočenamogućaterapijauvidutransplantacijerožnjače,za šta pacijentkinja nije pokazala interesovanje. Nekoliko dana nakonpregledahospitalizovanajenanašojKlinicizbogdaljeobrade,tepripremeautolognogseruma.Poslijeprimjenepropisaneterapije,došlojedodiskret-nogpoboljšanjanalazanaprednjemsegmentuobaoka,tejepacijentkinjaotpuštenakućisapreporukomzakontroluidaljuterapiju,alinakontogavišenismoimaliuvidunjenozdravstvenostanje.

Ključne riječi: Korneosimblefaron,limun,depresivnisindrom

Liječenje monokularne anizometropske ambliopije kod djece – naša iskustvaMiloš Miličević, Ernesta Potkonjak, Bojan Kozomara, Klinika Svjetlost Banja LukaIvana Mravičić, Nikica Gabrić, Klinika Svjetlost Zagreb

Cilj: Ispitati efikasnostprovođenjaokluzijedominantnogokakoddjeceuliječenjumonokularne ambliopije, u zavisnosti od dobi i vrste refraktivnegreške.Metode: rađena je retrospektivnastudijanaambliopnimpacijentima,kojisuliječeniuKliniciSvjetlostBanjalukauposlednje4godine.Ustudijusuuključenipacijentiudobi3-8godinakojimajeprovjeromvidneoštrinenaoftalmološkom pregledu dijagnostikovana monokularna ambliopija uzro-kovananejednakomrefraktivnomgreškomnadesnomilijevomoku.Najboljekorigovanavidnaoštrinanaambliopnomokusekretalaod0,05poSnellenudo0,6poSnellenu,sasrednjomvrijednošćuod0,279±0,137.Pacijentimajeordiniranaodgovarajućakorekcija ipreporučenosvakodnevnoprovođenjeokluzijedominantnogoka.Režimokluzijejebiotakavdasedominantnooko


svakodnevnozatvaraloonolikosatikoliko jedijete imalogodina.Provjeravidneoštrinerađenajenakon3,6i12mjeseci.Poređenisurezultatinakon12mjeseciodpočetkaliječenja.Rezultati:studijomjeobuhvaćeno75pacijenatakojisupodobipodijeljeniu3starosneskupine.Prvugrupučinili supacijentiudobi3-4godine (26pacijanata),drugugrupupacijenti5-6godina(26pacijenata),atrećugrupupacijenti7-8godina(23pacijenta).Godinudananakonliječenjasrednjavri-jednost najbolje korigovane vidne oštrine na ambliopnom oku iznosila je0.731±0.320.Utvrđeno je statistički značajno poboljšanje u prosječnoj vri-jednosti vidne oštrine (p0.05) kod sve tri dobne skupine.Kod pacijentataudobi3-4godinetopoboljšanje je iznosilood0.300±0.1166nadanprvogpregledado0.915±0.1804godinudanakasnije.Kodpacijenataudobi 5-6godinatopoboljšanjejeiznosilood0.294±0.1590nadanprvogpregledado0.773±0.3040godinudanakasnije.Pacijentiudobi7-8godinaostvarilisupoboljšanjevidneoštrineod0.237±0.1278nadanpregledado0.474±0.3030godinudanakasnije.Vidnuoštrinuod1.0naprethodnoambliopnomokupostigloje54,7%pacijenata(41/75),itoudobi3-4godine80.8%(21/26),udobi5-6godina61.5%(16/26)iudobi7-8godina17.4%(4/23).Premavrstire-fraktivnegreškeimalismo27pacijenatasahipermetropijomnaambliopnomoku(srednjavrijednosthipermetropije+3,8611±1.2016Dsph),23pacijentasamiopijom(srednjavrijednostmiopije-3,3370±1.5894Dsph),te25pacijentasaastigmatizmomnaambliopnomoku.Iovdjejeuvrđenostatističkiznačajnopoboljšanjeu prosječnoj vrijednosti vidneoštrine (p0.05) kod sve tri sku-pine.Kodpacijentatasahipermetropijomnaambliopnomokutopoboljšanjejeiznosilood0.304±0.1315nadanprvogpregledado0.841±0.2620godinudanakasnije.Kodpacijenatasamiopijomnaambliopnomokutopoboljšanjejeiznosilood0.187±0.0978nadanprvogpregledado0.507±0.3061godinudanakasnije.Pacijentisaastigmatizmomnaambliopnomokuostvarilisupoboljšanjevidneoštrineod0.336±0.1350nadanpregledado0.818±0.2940godinudanakasnije.Kodpacijenatasahipermetropijomnaambliopnomokuvidnaoštrinaod1.0postignutajekod70.4%(19/27).Kodpacijenatasami-opijomnaambliopnomokuvidnaoštrinaod1.0postignutajekod21.7%paci-jenata(5/23).Kodpacijenatasaastigmatizmomnaambliopnomokuvidnaoštrinaod1.0postignutajekod68%pacijenata(17/25).Zaključak:uovojstudijiokluzijadominantnogokapokazalasekaoefikasnaterapijskaprocedurauliječenjuambliopnihpacijenatasaanizometropijom.Znatnoboljepoboljšanjevidneoštrineostvarenojekodmlađihpacijenata(3do4godine).Istotakoznačajnijepoboljšanjevidneoštrineostvarenojekodpacijenatasahipermetropskomiastigmatskomnegokodpacijenatasamiopskomrefraktivnomgreškomnaambliopnomoku.

Ključne riječi:ambliopija,anizometropija,okluzija,hipermetropija,astigma-tizam,miopija


Poređenje 3 vrste fakičnih intraokularnih sočiva pri korekciji visoke miopijeErnesta Potkonjak, Miloš Miličević, Ana Aničić, Bojan Kozomara, Klinika Svjetlost Banja LukaNikica Gabrić, Klinika Svjetlost Zagreb

Cilj: Uporeditinajboljekorigovanuvidnuoštrinu,intraokularnipritisakidubi-nuprednjeočnekomorekodvisokihmiopaprijeinakonimplantacije3vrstefakičnihintraokularnihsočiva.Metode: Prospektivnakomparativnastudijakojomseželiuporeditipreopera-tivnanajboljekorigovanavidnaoštrinasapostoperativnomvidnomoštrinom(Snellentablice),dubinaprednjeočnekomore(mjerenenaAllegroOculyzeruPentacamu)teintraokularnipritisak(poGoldmannu)prijeiposlijeoperaci-jekodpacijenatakojimasmoimplantirali fakičnaintraokularnasočiva.Svipacijenti suprije operacije bili podvrgnuti preoperativnompregledu koji jeuključivaoodredjivanjevidneoštrinepoSnellenu,manifestneicikloplegičnerefrakcije,intraokularnogpritiska(Goldmantonometrijom),pahimetrijeidu-bineprednjeočnekomore(AllegroOculyzer),azaVisianImplantableColla-merlens(ICL)sočivoiwhite-to-white(WTWnaZeissIOLMaster)uzman-uelnomjerenjekaliperom.Usvimslučajevimaprimjenjivalasestandardnahiruškaproceduraza implantaciju fakičinih intraokularnihsočiva.Nijebilokomplikacijatokomninakonoperacijeusvetrigrupe.Vrijemepraćenjaovihpacijenataje1godina.Ustudijunisubiliuključenipacijentiispod21godinestarosti,pacijentisaoboljenjimaokaisaastigmatizmomvećimod1Dcyl.Rezultati: Ukupnosmoanalizirali30ljudi(30očiju),počevšiodjuna2015.g.Srednjadobpacijenataiznosilaje30,22±4,31.Srednjavrijednostdioptrijazasvetrigrupeiznosilaje-12,79±1,42.Pacijentesmopodijeliliu3grupeodpo10očiju.PrvojgrupismoimplantiraliVisianImplantableCollamerLens,drugojgrupiAMOVerisyseitrećojgrupiAMOVeriflexfakičnointraokularnosočivo.Uprvojgrupi(VisianImplantableCollamerLens)dobilismopoboljšanjepost-operativnevidneoštrineuodnosunanajboljekorigovanupreoperativnuvidnuoštrinu(0,63±0,21na0,77±0,25),povišenjevrijednostiintraokularnogpritiska(13,60±1,65na15, 60±1,35mmHg) i smanjenje vrijednosti prednje komore(3,25±0,31na3,18±0,33mm).Udrugojgrupi(Verisyse)smodobilipoboljšanjepostoperativnevidneoštrineuodnosunanajboljekorigovanupreoperativnuvidnuoštrinu (0,52±0,21na0,64±0,26)povišenjevrijednosti intraokularnogpritiska(11,80±0,92na12,30±1,34mmHg)ismanjenjaprednjeočnekomore(3,50±0,22na3,46±0,21mm).Utrećojgrupi(Veriflex)smodobilipoboljšanjepostoperativnevidneoštrineuodnosunanajboljekorigovanupreoperativnuvidnuoštrinu(0,52±0,23na0,61±0,30)tepovišenjevrijednostiintraokularnogpritiska(11,13±0,99na12,75±1,67mmHg)ismanjenjaprednjeočnekomore


(3,35±0,11na3,30±0,11mm).Zaključak: Implantacija sve tri vrste fakičnih intraokularnih sočiva je efi-kasnaisigurnametodaukorekcijivisokemiopije,poboljšavakvalitetvidakodvisokodalekovidnihpacijenataiuspješnoihrješavaovisnostionošenjukorekcije.

Ključne riječi: fakičnaintraokularnasočiva,visokamiopija,VisianImplant-ableCollamerLens,Verisyse,Veriflex

Intraorbitalno strano tijelo – prikaz slučajaJelena Papić, Milan Vučić, S. Smoljanović-Skočić, Mila Pejić Marjanović, Klinika za očne bolesti, UKC RS BanjalukaErnesta Potkonjak, Klinika Svijetlost Banjaluka

Uvod:Intraorbitalnastranatijelasustranatijelakojasusmještenaunutaror-bite,aizvanočnejabučice.Posastavusedijelenametalnainemetalna,anemetalnamogubitineorganskaiorganska.Prikazslučaja:Muškaracdobi60godinaŽ.K.jeprimljennaKlinikuzaočnebolestiUKCRSBanjalukanakonpadaiudarcaglavomozemljuuetiliziranomstanju.Naprijemujeprisutanizraženotokdesneperiorbitalneregije,ograničenmotilitetusvimpravcimauz protruziju, bolna oftalmoplegija i dislokacija desnog bulbusa ka dole inazalno.BCVAOD=0.2(Snellen),TOD=28mmHg(Goldman),abiomikroskop-skiizraženahiperemijaihemozakonjunktive.Nafundususeuočavajunaboriretineutemporalnojpolovini.Rezultati:Poprijemuseordiniraantitetanusnazaštita,sistemskaantibiotskaterapijailokalnaantiglaukomskaterapija.Paci-jentjeupućennahitnukompjuterizovanutomografijuorbita,gdjeseprikažetubularnastrukturadenzitetagasapromjera2.7cmx3mmkojasepružaparalelnolateralnomzidudesneorbitebezevidentnogprekidakontinuitetakože.Drugidanhospitalizacijemaksilofacijalnihirurguradiincizijuidrenažuapscesaorbite,nakončeganedolazidopoboljšanja.Sutradanseprikažedrvenostranotijelokojeprominiraizkožeperiorbitalneregijeionosehirurškiodstrani.Narednihdanadolazidopoboljšanja,apotomdopotpunogoporav-kavidneoštrine(BCVAOD=1.0).Zaključak:Intraorbitalnastranatijelaspadajuuhitnastanjauoftalmologiji,tezahtijevajubrzudijagnostičkuobraduiad-ekvatnoliječenje.Stranatijelaorganskogporijeklapredstavljajuradiološkiidijagnostičkiizazovjersuradiodenzitetomsličnaorbitalnommasnomtkivui gasu. Zato se u tomslučaju sigurnije osloniti namagnetnu rezonancu ihirurškueksploracijutkivanegonakompjuterizovanutomografiju.

Ključne riječi:intraorbitalnoorganskostranotijelo,kompjuterizovanatomo-grafija,magnetnarezonanca


SESTRINSTVO U OFTALMOLOGIJI

Prednosti i nedostaci plaćanja zdravstvenih usluga na osnovu slučaja iz perspektive Univerzitetskog Kliničkog Centra Republike SrpskeDaliborka Kuzmanović, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Danas se u svijetu dosta novca odvaja za zdravstvo jer su zdravstveneuslugeveomaskupe.Zbogtogasevećinazdravstvenihsistemaborisaman-jkomfinansijskihsredstava,bezobziranakojinačinsefinansiraju.Zdravst-veneustanoveuRepubliciSrpskoj,patakoiUniverzitetskiKliničkiCentarRepublikeSrpske(UKCRS),suuhroničnomnedostatkunovcaivećinatihustanova posluje negativno što se svakodnevno može čuti u medijima.Zatojeodizuzetnogznačajanačinplaćanjazdravstvenihusluga,odnosno,kakoćezdravstveneustanoveodFondazdravstvenogosiguranjaRepub-likeSrpske(FZORS)naplatitisvojeusluge.Do2011.godinesusezdravst-veneuslugekodnasplaćalenaosnovubolničkogdanaštojedovodilodorazličitih zloupotreba jer su bolnice neosnovano zadržavale bolesnike naliječenjudabiostvarilevećibrojbolničkihdanainaplatilevišesredstavaodFZORS.Ustalnomiznalaženjunačinakakodasezdravstveneuslugeštorealnijeplaćaju,adanačinplaćanjaneutičeinakvalitetpruženihusluga,tedaseštovišeonemogućerazličitezloupotrebe,u2011.godiniseprihvaćamodelplaćanjazdravstvenihuslugaposlučaju,štopredstavljaprekretnicuudotadašnjemnačinuplaćanjazdravstvenihusluga.Ovajmodelplaćanjazdravstvenihuslugajeizuzetnokompleksan.Implementacijaovogmodelajezahtijevalaanalizusituacijenaterenu,otkuplicencezakorišćenjeklasifi-kacijedijagnozaiprocedura,obimnuedukacijuučesnikaukodiranjuiinfor-macionuinfrastrukturu.Sobziromdasenovimodelplaćanjazdravstvenihuslugarelativnokratkoprimjenjujekodnas,alidovoljnodabibilomogućenaosnovudosadašnjegiskustvasagledatisvepozitivneinegativnestranenovognačinaplaćanjazdravstvenihusluga,namećesepotrebadasenaos-novuiskustavaUKCRSsagledajusviaspekteplaćanjazdravstvenihuslugaposlučaju.


Standardi zdravstvene njege u lečenju infekcije okaZorica Vojinović, Klinika za očne bolesti KCS Beograd

Glavnu ulogu u nastanku infekcije rožnjače ima narušavanje integritetaprednje površine rožnjače, odnosno postojanje defekta epitela rožnjače.Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda biomikroskopom,a potvrđuje se na osnovu rezultata dobijenog u meterijalu uzetom zamikrobiološkipregled izkonjuktivalnogsakusa idirektno izulceracijenarožnjači.Ulogamedicinskesestreulečenjuinfekcijejakojevelika,jeronasprovodiordiniranuterapijuusvetrismene,aterapijajeučestala,intenziv-naizahtevavelikuodgovornost.Zatojepotrebnoznanje,iskustvo,stalnakontinuiranaedukacijaivisokaprofesionalnosturadu.

Prednosti dnevne hirurgije katarakte za pacijenta i UKC Republike SrpskeDuška Mirnić, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka,

Katarakta je zamućenje inače providnog sočiva oka, sa dominantnomzastupljenošću kod starije populacije. Vodeći je uzrok reverzibilnog slj-epilausvijetu.U2010.god.kataraktajebilauzroksljepilakod35,1mil-ion ljudi,ado2020.god.premaprocjenamaSZOslijepoćebiti76mil-ionaljudi.Metodaliječenjajeoperativna.CiljradajeprikazatiprednostidnevnehirurgijekataraktenaKlinicizaočnebolestiUKCRS,uodnosunadvodnevnuhirurgiju,kojajeranijebilapraksa.Premastatističkimprocje-nama,pouvođenjudnevnehirurgije,uodnosunaistiperiodprošlegodinepovećao se broj operisanih za 75%. Smanjenjemukupnog broja hospi-talnihdana,ostvarićeseuštedaodpribližno158.000kmnagodišnjemnivou. Postoperativne nekorigovane vidne oštrine su prosječno 0,3 i u90%slučajevasumnogoboljenegoprijeoperacije.Kod5%pacijenataseočekujepoboljšanjevidneoštrineuprvih7danaodoperacije,aoko5%imanepromijenjenuvidnuoštrinuzbogpromjenanazadnjemsegmentuoka.Boravakubolničkomokruženjujekratkotrajan,apostoperativniopor-avakugodnijiibržiukućnimuslovima.Zaključak: dnevnu hirurgiju katarakte na Klinici za očne bolesti UKCRS izvodimona zadovoljstvo pacijenata i osoblja skraćujući boravak ubolničkim uslovima, štedeći novac ustanovi, smanjujući bespotrebnoangažovanje zdravstvenih radnika, te postižući izuzetnepostoperativne


rezultatebezpostoperativnihkomplikacijakojebibileuvezisakraćomhospitalizacijom

Ključne riječi:dnevnahirurgija,katarakta,dnevnahirurgija

HRT 3-Heildeberg retinalna tomografijaDijana Rodić, Klinika za očne bolesti UKC RS

Laserskosnimanjeocnognervailiheildebergretinalnatomografija-skrace-nohrtjeizuzetnopreciznadijagnostickaprocedurazaranootkrivanjeglau-koma.Hrtsnimanjenamdajedetaljanuvidustrukturuoptickognervakaoidebljinuslojanervnihvlakanamreznjace,tojestdajenamuvidustrukturekojeibivajuostecenekodpostojanjaglaukomakaoposledicapovisenogoc-nogpritiska.HRTjenezaobilaznidiodijagnostikekodpostojanjasumnjenaglaukomjerseradioobjektivnojdijagnostickojmetodi.

Skrining glaukomaNaza Mujkić, Zumra Brkić, Biljana Sekulić, UKC Tuzla–Klinika za očne bolesti

Glaukomobuhvataširokspektaroboljenja.Ranijejebiosamovisokočnipri-tisak,adanas,tojebilokojeoboljenjekojeuzrokujekarakterističnuoptičkuneuropatijuiuzrokjeprogresivnoggubitkavidnogpolja.Možebitipraćenvisokim,normalnimilisniženimvrijednostimaintraokularnogpritiska.Cilj rada:Prikazativažnostranogotkrivanjaglaukoma,brojnovootkrivenihpacijenataskriningomidatipreporukeovažnostiprevencijeglaukoma.Metode rada: U sklopu sedmiceprevencije glaukoma, koja se obilježavaumjesecumartu,od2010.GodineuUKCTuzla–Klinikazaočnebolestiseorganizira humanitarnomjerenje IOT-a. U 2014 godini skriningom je biloobuhvaćeno93pacijenta,u2015godini101pacijent iu2016.godini120pacijenta.Zanavedenegodinerađenajeprospektivnastudijaukojojsusvipacijentikojisuse javili zamjeranje IOTbilianketirani.Anketniupitnik jesadržavaosledećapitanja:dob,spol,ranijuistorijuoftalmološkihoboljenja,prisustvoglaukomauporodici,daliimašećernubolest,povišenemasnoćeukrvi,varijacijekrvnogpritiska,dalijepušač.Rezultatisuanaliziranitepri-kazanuutabelamaigrafikonu.Zaključak: Svakegodine sepovećavabroj pacijenata za skrining, što sepredpostavlja da je javnost više informisana. Pacijenti su bili oba spola


prosječneživotnedobi57.2god.Brojnovootkrivenihglaukomazanavedeniperiodje11.7%odukupnogbrojakojisusejavili,štojeizuzetnovelikibrojpacijenata,akouzmemouobzirposljediceoboljenja.Glaukomsečešćeja-vljakodpacijentasaranijomoftalmološkomdijagnozom.PušenjemožemoizdvojitikaoznačajanrizikofaktorzanastanakglaukomaPreporuke: Veća involviranost ljekara opšte prakse, oftalmologa kao iljekara drugih specijalnosti. Podizanje svijesti samih bolesnika i ostalogstanovništva,općenitoovažnosti ipotrebi zaštitevida.Provođenje javnozdravstvenihprogramausmislupredavanja,članakaunovinama,promo-tivnihemisijaumedijima.Kontinuiranimprovođenjemovihprogramanašebidruštvoucjeliniimalokoristinazdravstvenom,socijalnomiekonomskomnivou.

Okluzija centralne vene retineDanijela Marijanac, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Tromboza/okluzija retinalnevene je,poslijedijabetične retinopatije,drugivodeći uzrok slabovidosti uzrokovane oboljenjima krvnih sudova oka.Okluzijavenaecentralisretinaemožebitipotpunoilidjelimičnozapušenjeglavnog venskog stabla ili njegovih ogranaka.Okluzija vene se ispoljavakompletnom opstrukcijom ili smanjenjem protoka krvi kroz zahvaćenikrvni sud, što uzrokuje povećanje venskog pritiska unutar krvnog sudai posljedično zadržavanje i povećanu propustljivost kapilara u područjunarušenecirkulacije.Poremećenavenskacirkulacijauzrokujeedemmacu-laeluteaeeipojavuintraretinalnihipreretinalnihkrvarenja.Faktorikojiutičunanastanakokluzijeretinalnihvenskihsudovasu:starost,arterijskahiper-tenzija,hiperlipidemija,diabetesmellitus,ishemijskabolestsrca,gojaznost,glaukom,homocistinemia,retinalniflebitis,sistemskilupuseritematosus,okluzijekarotidnihkrvnihsudovai„sleepapnea“sindrom.PremaopseguokluzijeCRVpostojedvaoblikabolesti:

Blaga,neishemičnaformakojaseodlikujedjelimičnomokluzijomvenskogstablaivenskomstazom;

Teška,ishemičnaforma,gdjesenafluoresceinskomangiogramuuočavajupodručjapreko10papilarnihpromjerakapilarneokluzijeigubitkakapilara–hemoragičnaretinopatija.Dijagnozaretinalnihvenskihokluzivnihbolesti:anamnestičkipodaci,lokalninalaz,dijagnostičkitestovi(kolorfundusfoto-grafija,optičkakoherentnatomografija(OCT),fluoresceinskaangiografija,ultrasonografija).Terapijskipostupciuliječenjuvenskihokluzivnihbolesti


retine obuhvataju: intravitrealnu aplikaciju kortikosteroida, intravitrealnuaplikaciju antiVEGFpreparata, lasersku fotokoagulaciju i hemodilucionuterapiju.

Ključne riječi:okluzijacentralneveneretine,neishemijskaiishemijskafor-ma,faktoririzika

Uticaj dijabetičke retinopatije i makulopatije na vidnu oštrinu kod pacijenataSnježana Sekulić, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Sažetak:Diabetesmellitusjehronično,progresivnooboljenje,epidemijskihi/ilipandemijskihrazmjera,kojesekarakterišehroničnomhiperglikemijomidrugimbiohemijskimporemećajimaproteina i lipida.Najčešćahroničnakomplikacijadijabetesajedijabetičkaretinopatija,kojajejedanodnajčešćihuzrokagubitkavida.Pojavasljepilaje25putačešćakodpacijenataoboljelihoddijabetesa,negokodopštepopulacije.Faktoririzikakojidovodedonastan-kaipogoršanjadijabetičkeretinopatijesu:lošakontroladijabetesmelitusa,trajanjedijabetesa,arterijskahipertenzija,hiperlipidemija,proteinurijaimi-kroalbuminurija,sniženevrijednostihematokritaitrudnoća.Pridržavanjemciljevaliječenjadijabetesamožesespriječitipojavaretinopatijekodvelikogbrojaoboljelih.

Ključne riječi:dijabetesmellitus,dijabetičkaretinopatija,dijabetičkamaku-lopatija,glikoregulacija,laserfotokoagulacija,faktoririzika

Programske mogućnosti perimetra octopus 900 pro u dijagnostici i praćenju pacijenata oboljelih od glaukomaMira Bojić, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Glaukomjeoboljenjekojedovodidokarakterističnihstrukturnihpromjenaoptičkognerva,akojesesvremenomodražavaju inanjegovufunkcijuusmislupojavespecifičnihdefekatauvidnompolju(VP).Standardnaautom-


atizovanaperimetrija(Standardautomatedperimetry,SAP)podrazumijevastatičkukompjuterizovanupragovnuperimetrijucentralnih30ºvidnogpoljakojaseizvodisauobičajenimbijelimstimulusomnabijelojpozadini(white-on-white, W-W) i sa unaprijed definisanim softverskim specifikacijamaperimetra.OsimSAP,koristiseikratkotalasnaautomatizovanaperimetrija(Short wavelength automated perimetry, SWAP) kod koje se koristi plavistimulusnažutojpozadini(Blue-on-Yellow,B-Y).EyeSuitesoftverperimetraOctopus900pro(Haag-Streit)omogućavaprikazdobijenihrezultatauvidustandardnogispisa„7u1“(7-in-1printout),„4u1“i„1u1“zaW-WiB-Y,klastergrafika(ClusterGraph)ipolarnoggrafika(PolarGraph).Kodklastergrafika(Cluster graph) ispitivane tačke sugrupisane (klasterovane) duž snopovanervnihvlakanaradiboljeanalizepromjenaukrucijalnimzonama.Polarnigraf omogućava direktno poređenje sa strukturnim nalazima prikazanimnaMoorfields-ovojregresionojanaliziHRT3ipredstavljasponu„struktura–funkcija“.Sciljempraćenjapromijenauvidnompolju,razvijenjesoftver(EyeSuiteProgressionAnalysis)kojiomogućavaprikazipoređenjerezultatasvihranijeurađenihpregleda.UsvakodnevnomraduuKabinetuzavidnopoljeKlinikezaočnebolesti,kodosobasasumnjomnaglaukomiliobolje-lihodglaukoma,najzastupljenijisuzahtjevizaSAP,programglaukom,W-W.ZbogvelikefizičkeudaljenostiKabinetazavidnopoljeiKabinetazaglaukomkaoinedostatkatehničkepodrške,perimetarOctopus900pronijeuvezanuinternuinternetvezuštojeinajznačajnijirazlogzaštosuostaleprogramskemogućnostiperimetranedovoljnoiskorištene.

Ključne riječi: “perimetarOctopus900pro”, “standardnaautomatizovanaperimetrijabijelo–bijelo”,“standardnaautomatizovanaperimetrijaplavo–žuto”,“klastergrafik”,“polarnigrafik”,“analizaprogresije”

Refraktivne indikacije za primjenu kontaktnih sočivaBojana Zagorac, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Uspješno nošenje kontaktnih sočiva u velikoj mjeri zavisi od pravilnoodređene indikacije za njihovo nošenje. Kontaktna šočiva „nevidljivenaočale”, postavljaju se direkno na rožnjaču i postaju sastavni dio pre-lomnog aparata oka. Prema indikacijama kontaktna sočiva se dijele na:1. Optička-radi korigovanja refrakcionih anomalija ili regulacije kornealnepovršine 2. Terapeutska-radi zaštite ili ozdravljenja rožnjače 3. Kozmets-ka-radi promjene boje očiju imedicinskih indikacija poboljšanja spoljnogizgleda oka (kolobomdužice, albinizam)Najčešće se primjenjuju optička


kontaktnasočivazakorekcijurazličitihrefrakcionihanomalija(miopija,hip-ermetropija,astigmatizam,anizometropija,keratokonus...).Miopijajerefrak-cionaanomalijakodkojeseparalelnisvjetlosnizracikojidolazeizdaljine,poslijeprelamanjakrozrožnjačuisočivo,fokusirajuprijemrežnjačeustak-lastomtijeluistvarajunaretinirasipnekrugove.Hipermetropijajerefrakcio-nagreškaukojojse,zarazlikuodmiopije,zracisvjetlalomeizamrežnjače.Astigmatizamjerefrakcionagreškakojanastajezbognepravilnozakrivljenerožnjačekojazrakesvetlanelomiusvimmerdijanimajednako,aponekadi zbog nepravilno zakrivljenog očnog sočiva. Kerаtokonus je progresivnаbolestrožnjačekojazahvataobaokaaliobičnoаsimetrično,odnosnojed-novišeoddrugog.Keratokonuspredstavljaslаbljenjekolagenaodkojegjesastavljenjarožnjača.Slabljenjevezaizmeđumolekulakolagenadovodidodeformacijepovršinerožnjаče,onaseistanjuje, ispupčujeidobijakupastioblik.Pogoršanjevidanаstаjeprvenstvenozbogneprаvilnogаstigmаtizmаimiopije(kratkovidosti),аsekundаrnoizbogožiljakanarožnjаči.Kontakt-na sočiva se prema svojim karakteristikama dijele na: 1.Meka kontaknasočiva2.Polutvrdakontaktnasočiva(gaspropusna-RGPkontaktnasočiva)3.Tvrdagasnepropusnakontaktnasočiva(PMMA)-danasserijetkokoriste.Postojebrojneprednostiali inedostacinošenjakontaktnihsočiva,kojisemoguizbjećipravilnimfitovanjemsočivaiadekvatnomobukompacijentazanošenjekontaktnihsočiva.

Ključne riječi:kontaktnasočiva,refrakcioneanomalije,prednostiinedosta-cinošenjakontaktnihsočiva

Senilna makularna degeneracijaSlađana Kajkut, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Senilnadegeneracijamakulejevodećiuzrokslabovidostiisljepilauekonom-skirazvijenomdijelusvijeta.Senilnadegeneracijamakulejeoboljenježutemrlje (maculae luteae)kojekarakterišeprisustvodruza ilihoroidalneneo-vaskularizacije,naosnovučegaseoboljenjedijelinasuvuivlažnuformu.Faktoririzikazanastanakovogoboljenjasustarosnadobvećaod50go-dina,pozitivnaporodičnaanamneza,pušenje,prethodnaoperacijakatara-kte,ateroskleroza,gojaznostpraćenapovećanimindeksomtjelesnemase(BMI),arterijskahipertenzijaikardiovaskularnaoboljenja,nedovoljanunosvitaminaA,CiE,omega3masnihkiselina,mineralacinkailuteinauishrani,upotrebaaspirina igenetski faktori.Mogući faktori rizikasu:alkoholizam,izloženostsuncuiUVzracima,unosvitaminaB,hormonalnistatusikoličinavitaminaD,Creaktivniproteinimarkeriinflamatornereakcije.Simptomise-


nilnedegeneracijemakulesusmanjenavidnaoštrinanajednomiliobaoka,metamorfopsije,fotopsije,centralniskotom,poteškoćeuadaptacijinatamu.Dijagnostički testovizaotkrivanjesenilnedegeneracijemakulepodraumi-jevajuopštioftalmološkipregled,sterebiomikroskopskipregledočnogdna,optičku koherentnu tomografiju (OCT), fluoresceinsku angiografiju (FA).Terapijskiprotokolizamakularnehoroidalneneovaskularizacijekojiseprim-jenjujuuRepubliciSrpskojiFederacijiBosneiHercegovinepodrazumijevajuprimjenuAnti-VEGF(VascularEndothelialGrowthFactor)terapijekojajeda-nasjedanodvodećihtretmanauliječenjumakularnehoroidalneneovasku-larizacijeipodrazumijevaliječenjesljedećimlijekovima:Afliberceptom(Ey-lea),Ranibizumabom(Lucentis)iBevacuzimabom(Avastin)

Ključne riječi:senilnamakularnadegeneracija,faktoririzika,antiVEGFtera-pija

Uloga medicinske sestre u radu kabineta za glaukomRajna Pavković, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Glaukomjebolestočnogživcaodkojebolujevelikibrojljudikodnasiusvi-jetu,apredstavljadrugiuzrokpojavesljepila.Brojoboljelihodglaukomaizdanaudanrasteakaoposljedicaovebolestivišeod6mil.ljudiuSvijetujeslijepo.SobziromdasesvakodnevnouKabinetuzaglaukomUKCRSpregle-davelikibrojpacijenata(višeod6000godišnje)ulogamedsestreuradujeodogromnevažnostiivelikapomoćljekaru.

Ključne riječi: medicinskasestra,glaukom

Urgentna stanja u oftalmologiji sa aspekta medicinske sestreMaja Gudalo, Klinika za očne bolesti, UKC RS Banjaluka

Urgentnastanjauoftalmologijisuonastanjakojatražehitnuineodložnustručnupomoć.Oko, organ vida je nezamjenjiv dio našeg tijela koji namomogućavanormalnofunkcionisanjeiorijentacijuuprostoru.Nekipacijentigubečulovidapostepeno,takodaseonijednostavnonavikavajunatakavnačinživota.Međutim,uneuporedivotežojsituacijisuonipacijentikojina-


gloizgubevid.Neka,naglonastalaoštećenjasemoguhitnimintervencijamaotkloniti,aakosedugočekadopružanjaprvepomoći,nažalost,možesetrajno izgubiti vid.Vrlovažnozaurgentnastanjauoftalmologiji, jedaseštoranijedođedopreciznijeanamneze,naročitokodpovredaokakojaćesadržavati-vrijeme,načinivrstupovrede,testanjeokaprijeiposlijepovrede.

Urgentna stanjauzrokovana vaskularnimpromjenama (okluzija zbogem-bolusailiateromasatrombom)Urgentnastanjauzrokovanapovredamaoka:• Podjelapovredapremaanatomijioka(povredeprednjegizadnjegseg-

menta)• Podjelapovredepremauzrokunastankapovrede:

• Mehaničkepovredeoka(tupeipenetrantne)• Fizičkepovredeoka(termičkeiradijacijske)• Hemijskepovredeoka(povredenastalekiselinamaibazama)• Eksplozivnepovredeoka(blastsindrom)

Urgentnastanjauzrokovanapostojećimoboljenjimaoka:• Akutninapadglaukoma• Boluoku• Upaleoka• Ablacijaretine(nastalaurokuod24h)

Ključne riječi: urgentnastanja,pravovremenapomoć


Indeks autora

AAidaDobrijević153AidaDrljević173AidaKasumović68,186AleksandarVeselinović192AleksandraIlić170AleksandraPejić204,208AleksandraRadosavljević117,170AlimanovićHalilovićE.165AmraNadarevićVodenčarević173AnaAničić207,211AnaOros76,112,158,160,180AndrijanaRašković72,151AnicaBobićRadovanović155AntoanetaAdžić-Zečević15,185AntonioSesar182

BBiljanaSekulić215BiljanaTopić190,204,206BobanaPetrović168BojanaMarkić76,81,160,188,190,191BojanaZagorac218BojanKozomara194,205,206,207,209,211BojanPajić199BranislavStanković162

ĆĆorovićN.165

DDaliborkaKuzmanović213DamjanKepeski193DanijelaMarijanac216DanijelaStojanović168DankaRosić201DayanirV144DejanBokonjić167DejanRašić72,151


DijanaRisimić126,167,170,189DijanaRodić215DobrilaBećirović152DolikaVasović175DraganVeselinović192DraganVuković184DragicaJojić52,156DušanMileusnić97DušanTodorović196DuškaMirnić214

ĐĐokoObućina152Đorđević-JocićJ144Đ.Veljović200

EEmiraIgnjatić188,190EmirČabrić5,26ErnestaPotkonjak207,209,211,212

GGoranMarošević97GordanaStankovićBabić21,179GordanaSuvajac134,166

HHeinrichZ.165HristovA139,144,170

IIrenaSesar182IvanaHadžalić201IvanaMravičić209IvanĆavar182IvanJovanović21,179

JJakšićV144JasminaAlajbegović-Halimić164JelenaPapić212JovanovićP144JovanovićS144


KKatarinaJanićijević42,196KocaturkT144KristinaKevilj182

MMajaGudalo220MajaKepeska193MarijaAnaSchwarzbartlPfeifer195MarijaBožić177MarijaCvetanović192MarinaHorvatićObradović201MicićN139,170MilanPreradović76,160,187MilanVučić212MilaPejićMarjanović212MilenaMilovanović152MilenaVujanović21,158,179MilicaBogdanović152MiljanaTepić81,190,191,204,206MiljanŠobot206,208MilkaMavija76,81,92,160,187,188,190,191,204,206,208MilkoLisica152,166MilošJovanović57MilošMiličević209,211MiraBojić217MirjanaA.JanićijevićPetrović42,196MirjanaA.Janićijević196MiroljubBogdanović152MiroslavDžinić180MiroslavKnežević72,151MiroslavStamenković130,162,166MiroslavVukosavljević183

NNabilalHassan165NadaAvram167NadaLukić201,202NatašaCvijić168NazaMujkić215NebojšaĐogatović205,206NenadMacanović187NenadPetrović196


NikicaGabrić205,206,207,209,211N.Lemaić200

OOliveraĐokić152,166

PPaladinoJ165PetarAleksić174PredragJovanović21,179

RRadenkovićM144RajnaPavković220RatimirLazić205,206,207ResanMirko199

SSanelaBurgić188SanjaSavičić205,206SanjaSefić-Kasumović68,186SašaSmoljanović-Skočić81,187,188,190,191,212SašaVlaisavljević168SlađanaKajkut219SlobodankaLatinović178SnježanaSekulić217SonjaCekić21,179ŠpelaŠtunf,195StojkovićV139,170SunčicaSrećković154SuzanaNikolić-Pavljašević104SuzanaPavljašević-Nikolić172SvetlanaPopović72,151SvetlanaStanojlović198SvjetlanaTerzić173

TTanjaAnušić-Jojić201TatjanaŠarenacVulović42,196

UUlrichSpandau178


VVahidJusufović63,163VanjaTrkulja168VesnaDimovska31VesnaJakšić38,117,152,166,170,179VesnaLjubojević52,76,81,156,160,190,191VesnaŠobot166,202VesnaVukotić201VioletaVučinićMihailović117VladimirPfeifer193,195VladislavDžinić180VujicaMarković175VukosavljevićMiroslav199

ZZ.Bokun200ZlatanovićG139,144,170ZlatanovićM139,144,170ZoraIgnjatović172ZoranTomić178,182ZoranŽikić151ZoricaVojinović214ZorkaGrgić157ZumraBrkić215

ŽŽivkovićM139,144,170


Sponzori Kongresa

GENERALNI SPONZOR

BAUSCH & LOMB(PharmaSwiss)

FraAnđelaZvizdovića1/B7,Sarajevo

ZLATNI SPONZORI

CARL ZEISS D.O.O.

AntunaHeinza3,Zagreb

MEDICOM

SaveŠumanovića89,Bijeljina

SREBRNI SPONZOR

Novartis Pharma Services Inc.

FraAnđelaZvizdovića1/11,Sarajevo

ALCON PHARMACEUTICALS LTD

PredstavništvouBiHFraAnđelaZvizdovića1,Sarajevo

BAYER

Trgsolidarnosti2A,Sarajevo

HEMOFARM D.O.O.

Novakovićibb,BanjaLuka

INSPIREHL D.O.O.

Rajlovačkacesta23,Sarajevo

PFIZER BH D.O.O.

FraAnđelaZvizdovića1,Sarajevo

UNIMED PHARMA

Španskihboraca22b,Beograd

ADRIALINE D.O.O.

IlijeGarašaninabb,BanjaLuka


Sponzori Kongresa

MES D.O.O.

Goraždanska42,Zenica

ĐAKOVIĆ D.O.O.

AlejaSvetogSave51,BanjaLuka

Dietpharm B&H

ATLANTICBRANDSBulevarPekaDapčević29,eograd

OPTOCENTAR

Vlaškaulica64,Zagreb

OCTAL PHARM

Pijačna14A,Sarajevo

AbbVie d.o.o.

Kolodvorska12/3,Sarajevo

Institucije

MINISTARSTVO ZDRAVLJAI SOCIJALNE ZAŠTITEREPUBLIKE SRPSKETrgRepublikeSrpske1BanjaLuka

MINISTARSTVO NAUKE I TEHNOLOGIJEREPUBLIKE SRPSKETrgRepublikeSrpske1BanjaLuka

KLINIČKI CENTARBANJA LUKADvanaestbebabbBanjaLuka

GRAD BANJA LUKA

zbornik radova i - · pdf filepred vama je zbornik radova i sažetaka drugog kongresa...

Documents