zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. intenzivna terapija. normalno. podro. č....
TRANSCRIPT
![Page 1: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/1.jpg)
Zdravljenje sladkorne bolezniFarmakoterapija
14. 12. 2004
Marko Medvešček
![Page 2: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/2.jpg)
Opredelitev sladkorne
bolezni
Kronična hiperglikemija!
Deficit insulina
Destrukcija
celic
beta
Disfunkcija
celic
beta/ zmanjšana
občutljivost
na
insulin
Patologija
bolezni
Metabolični
simptomi(tipična
klinična
slika)
Kronična
okvara
tkiv
![Page 3: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/3.jpg)
Klinične oblike sladkorne bolezni
Sladkorna bolezen
tipa
1 (cca
5 % vseh diabetikov)
Sladkorna bolezen
tipa
2 (cca
90 % vseh diabetikov)
Nosečnostna sladkorna
bolezen
Drugi tipi sladkorne
bolezni
(“Sekundarna sladkorna
bolezen”)
![Page 4: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/4.jpg)
Celice B vLangerhansovem
otočkuIzguba endogenega insulina
Tip 1: avtoimunski propad beta celic
Inzulinska sekrecija pri zdravih ljudeh
Čas Čas
06000600 10001000 14001400 18001800 22002200 02000200 06000600
800800
700700
600600
500500
400400
300300
200200
100100In
zulin
Inzu
lin(( p
mol
pmol
/min
)/m
in)
Polonsky et al. New Eng. J.Med. 1996; 334
![Page 5: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/5.jpg)
−20 −10 0 10 20 30
International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.
Leta bolezni
Delovanje celice β
Glukoza v krvi
Insulinska
rezistenca
Insulinska
sekrecija
7,¸0 mmol/l Na tešče
Po obroku
Naravni potek sladkorne bolezni tipa 2
![Page 6: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/6.jpg)
Trebušna maščoba - ↓občutljivost
na
insulin (insulinska
rezistenca)
Carey DG et al. Diabetes 1996;45:633.
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Intraabdominalna
maščoba
(%)
Insu
linsk
aob
čutlj
ivos
tGIR
(μm
ol/m
in/k
g FF
M)
2520 30 35 40 45 50
BMI <25kg/mBMI >25kg/m2
![Page 7: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/7.jpg)
Metabolični sindrom = “preddiabetes”
tipa 2
Suhi: do 3 %(“Metaboličnadebelost z norm. TT”)
Suhi + debeli:MetS
& BMIEvropa: 10-15%ZDA: 25%
Cameron
et
al.Endo
Metab
Clin
NAm
2004; 33: 351-75.
St-Onge
et
al.Diabetes Care2004; 27: 2222-8.
![Page 8: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/8.jpg)
Prehrana Telesna
aktivnost/pripravljenost
Socioekonomskistatus
Porodna
teža, rast
v otroštvu Geni
HipertenzijaHiperkoagulabilnost,
motena
fibrinoliza
Hipoandrogenost
(M),Hiperandrogenost
(Ž)
Endotelina
disfunkcija
Hiperurikemija
Hormoni
maščobnegatkiva
Vnetje
Trebušna
debelostektopična
razporeditevmaščevja
Insulinska
rezistenca/hiperinsulinemija
Debelost
Diabetes KV bolezni
Dislipidemija• Nizek
HDL, visoki
TG• Visok
apoB, nizek
ApoA• Majhni
gosti
delci
LDL
Hiperglikemija•na
tešče•postprandialno
MetS
![Page 9: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/9.jpg)
2002 → 150 mio
2025 → 300 mio
Prevalenca diabetesa in motene
tolerance za glukozo
Slovenija: cca 100.000 oseb s SB
↑ 1 % / leto ?
Svet:
![Page 10: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/10.jpg)
Diabetes
Mikroangiopatija
Nevropatija Makroangiopatija
![Page 11: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/11.jpg)
Kronične okvare zaradi diabetesa
Diabetična
retinopatijaVodilni vzrok slepote
Diabetična
nefropatijaVodilni vzrok končne odpovedi ledvic
Srčno-žilne bolezni
Možganska kap2 to 4x
povečano tveganje
Diabetična
nevropatijaVodilni vzrok netravmatske
amputacije
8/10 diabetikov umre za SŽB
![Page 12: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/12.jpg)
Glikiran hemoglobin (HbA1c)
Merilo z urejenost glikemije
Obdobje zadnjih 8-10 tednov
Terapevtična
ciljna meja:< 7 %
![Page 13: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/13.jpg)
13579
111315
6 7 8 9 10 11 12
Retinop
Nefrop
Nevrop
Mikroalb
RE
LA
TIV
NO
TV
EG
AN
JE
HbA1cSkyler: Endo Met Cl N Am 1996
Tip 1: HbA1c & tveganje za mikroangiopatijoin nevropatijo
(DCCT)
![Page 14: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/14.jpg)
DCCT
Intenzivna insulinska
terapija pri diabetikih tipa 1
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med . 1993;329:977-986
Sred
nja
vred
nost
HbA
1c (%
) 11
10
9
8
7
6
50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Leta raziskave
Konvencionalna
terapija
Intenzivna
terapija
Normalnopodročje
![Page 15: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/15.jpg)
Učinki
znižanja
hiperglikemijez intenzivnim zdravljenjemz insulinom 10 let (DCCT)
↓ 63 % ↓
54 %
↓ 60 %
↓
NS
(premalodogodkov)
![Page 16: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/16.jpg)
Tip 2: boljša urejenost glikemioje zmanjšuje kronične
komplikacije (UKPDS, študija cca 10 let)
Stratton IM et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405-412
0
p<0.0001 p<0.0001
p<0.0001 p<0.0001p=0.035
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
-50
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
Zman
jšan
o tv
egan
je(%
)
Umrljivost
zaradi DM2
AMI CVI PAOB Mikrovaskul.
bolezen
KatarkataSmrt zaradi ateroskl. bol.
Celotna umrljivost
21 21
14 1412
43
37
19
![Page 17: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/17.jpg)
Za vsak 1% znižanja HbA1c
Tveganje manjše za*
1%
Smrt zaradi diabetesa –21%
Miokardni
infarkt –14%
Mikrovaskularni zapleti –37%
Periferna
žilna bolezen / Diabetično stopalo
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–12
UKPDS: učinki znižanja HbA1c za 1%, 10 let
–43%
*p<0.0001
![Page 18: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/18.jpg)
Antihiperglikemična terapija tipa 1 in 2
sladkorne bolezni
![Page 19: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/19.jpg)
Insulin glargin
2000
Mejniki v zdravljenju sladkorne bolezni
Bigvanidi
1960
Insulinska
terapija
1922
Sulfonilsečnine
1950
Insulinske
črpalke
Pozno
1970
NPHinsulin
1946
Lente insulin
1952
HbA1c
1975
DCCT
1993
Insulinski
analogi
1996
UKPDS
1998
Glukometri
![Page 20: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/20.jpg)
Insulinska terapija
tipa 1
![Page 21: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/21.jpg)
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9dopoldan popoldan
zajtrkkosilo
večerja75
50
25
0 bazalni
insulin
Insulin(µU/mL)
noč
Normalna slika
insulina
v krvi
prandialni
insulinanabolično
delovanje
antikatabolično
del.
![Page 22: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/22.jpg)
bazalni
insulin
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9dopoldan popoldan
zajtrkkosilo
večerja
75
50
25
0
Insulin(µU/mL)
Nadomestiti bazalni in prandialni
insulin
prandialni
insulin
noč
![Page 23: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/23.jpg)
Povzeto po McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.
Raven plazemskega insulina pri zdravem
Zajtrkt VečerjaKosilo
Plaz
emsk
iniv
o
Endogeni insulin
![Page 24: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/24.jpg)
Bolli
GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
Raven plazemskega insulina
pri nadomeščanju z injekcijami
Zajtrk VečerjaKosilo
Plaz
emsk
iniv
o
Bolusni
insulinBazalni
insulin
Endogeni
insulin
![Page 25: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/25.jpg)
Trajanje učinka insulinov na glikemijo
Insulin Začetek delovanja Vrh delovanja Trajanje delovanja
Ultra-kratkodelujočiKratki (navadni humani)Lispro, Aspart
(analoga)30-60 min 2-4 h 6-8 h
15 min 1-2 h 3-5 h
Srednjedolgo
delujočiNPHDetemir
1-3 h—
5-7 h4-6 h
13-16 h20 h
DolgodelujočiGlargin 1-2 h “Brez vrha” ~24 h
BifazičniProtamin
/ lispro
ali aspart
70/30%NPH / navadni humani50-90/50-10%
30-60
min 2-4 h 13-16
h
Standardna mera za hipoglikemizantno
moč
= 1 I.E.
![Page 26: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/26.jpg)
Trajanje učinka insulinov na glikemijoNi
vo p
lazem
skeg
ains
ulin
a
Kratki (navadni humani), 6-8 hNPH, 13-16 h
Čas
(h)
Glargin
(analog), 24 h
Aspart, lispro
(analoga
humanega), 3-5 h
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240
![Page 27: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/27.jpg)
Insulinski analogi
(z DNA-tehnologijo modificirani humani insulini)
Humani
InsulinA-veriga
B-veriga
Lys Pro
Gly
Arg
Arg
Asp
Lispro
Aspart
Glargin
![Page 28: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/28.jpg)
Raztopina pripravkaPH 4,5 Podkožje
pH 7.4
Precipitacija
DisolucijaHeksameri Dimeri Monomeri
Kapilarna
membrana
Insulin v krvi
10-3
M 10-5
M 10-8
M
Podaljšano sproščanje glargin insulina
![Page 29: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/29.jpg)
ČČasas
popo
aplikacijiaplikaciji
((ureure))
HHitr
ost
itros
t inf
undi
ranj
ain
fund
iranj
agl
ukoz
egl
ukoz
e
(mg/
kg/m
in)
(mg/
kg/m
in)
PovzetoPovzeto
popo
LantusLantus®®
(insulin (insulin glarginglargin) EMEA ) EMEA Summary of Product Characteristics 2002.Summary of Product Characteristics 2002.
30 30 00112233445566
00 20201010
Insulin Insulin glarginglargin
NPH NPH iinsulinnsulin
Trajanje učinka bazalnih insulinovna glikemijo
![Page 30: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/30.jpg)
Disociacija navadnega humanega insulina
in kratkodelujočega analoga
(lizpro)
Navadni humani
insulin10-3
M 10-3
M 10-5
M 10-8
M Vrh delovanja2-4 hr
po injekciji
Û Û Û
formulacijaKapilarna
membrana
Lizpro
insulin10-3
M 10-3
M 10-3
M Vrh delovanja 1 hr
po injekciji
Û Û
formulacija prehodno
Cisza
K, et al, Structure, 1995; 3:615-622.
![Page 31: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/31.jpg)
Profil insulina v
plazmi
vs
navadni insulin
400350300250200150100
MealSC injection
500
0 30 60Time (min)
90 120 180 210150 240
Lispro
Regular Human
500450400350300250
150
50
200
100
00 50 100
Time (min)150 200 300250
Aspart
Regular Human
Plas
ma
Insu
lin (
pmol
/L)
Plas
ma
Insu
lin (
pmol
/L)
MealSC injection
Heinemann, et al. Diabet Med . 1996;13:625-629; Mudaliar , et al. Diabetes Care . 1999;22:1501-1506.
Analoga humenaga insulina lizpro in aspart
![Page 32: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/32.jpg)
Približevanje fiziološki ravni insulina v krvi z analogi
ure dneva
0
10
20
30
40
50
60
70
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
Insu
lin (m
E/l)
Normalna raven insulina
večerjazajtrk kosilo
Kratko + dologo
delujočanalog
insulina
Navadni humani insulin+NPH
![Page 33: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/33.jpg)
Injekcijski pribori za insulin
![Page 34: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/34.jpg)
Insulinska črpalka
![Page 35: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/35.jpg)
Indikacije za črpalko
Neurejena glikemija pri tipu 1
Če na analogih:•Nespoznavanje
hipoglikemij
•Nočne hipoglikemije•Jutranje hiperglikemije
Nosečnost pri tipu 1
![Page 36: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/36.jpg)
Funkcionalna insulinska
terapija
(FIT)
Terapevtični poskus:posnemanje fiziološkega profila insulina
ure dneva
0
10
20
30
40
50
60
70
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
insu
lin (m
E/l)
Normalno izločanje insulina
večerjazajtrk kosilo
Insulinska terapija
Prilgajanje potrebam:
OH v hrani, tel. akt.+ sprotne korekcije glikemije
![Page 37: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/37.jpg)
Prilagajanje odmerka glede na okoliščine in izvid samokontrole glukoze v krvi
Odmerek
zdravila
Telesnadejavnost
OH,stres
Glukoza
![Page 38: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/38.jpg)
Zajtrk Kosilo Večerja Spanje
Glukozav krvi
Insulinv krvi
Funkcionalna insulinska
terapija
(FIT):
Bazalni in prandialni insulin
Prilgajanje potrebam (OH, tel. akt, sprotne korekcije) s kratkim ins.
Dolgodelujoč
insulin
glargin
(analog)
Ultrakratko
delujoč
insulin
(analog)
* * *
![Page 39: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/39.jpg)
Zajtrk Kosilo Večerja Spanje
Glukozav krvi
Insulinv krvi
* * **
Prilagoditev terapije pri poslabšanju(n. pr. okužbi)
![Page 40: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/40.jpg)
Kosilo Večerja Spanje
Glukozav krvi
Insulinv krvi
** **
Prilagoditev terapije pri izpuščenem obroku
![Page 41: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/41.jpg)
Antihiperglikemičnaterapija tipa 2
![Page 42: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/42.jpg)
1.Hujšanje pri debelosti
Telesna dejavnostPrehrana
2.Zdravila
![Page 43: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/43.jpg)
Farmakoterapija tipa 2
•Bigvanidi•Sulfonilsečnina•Prandialni
izločevalci
insulina
•Inhibitorji α-glukozidaze•Tiazolidindioni
![Page 44: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/44.jpg)
Mesta delovanja peroralnih
antidiabetičnih zdravil
Sonnenberg
and Kotchen
Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7(5):551-555.
ABSORPCIJA GLUKOZE ↓
MIŠICA
PANKREAS
MAŠČOBNO TKIVO
JETRA
ČREVO
HIPERGLIKEMIJA IZKORIŠČANJE GLUKOZE↑
PRODUKCIJA GLUKOZE ↓
IZLOČANJE INZULINA
↑
Tiazolidindioni
SulfonisečninePrand. izločevalci
Bigvanidi
Inhibitorjialfa-glukozidaze
![Page 45: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/45.jpg)
Bigvanidi
Prandialniizločevalci
Tiazolidindioni
Inhibitorjialfa-glukozidaze
Antidiabetična peroralna zdravila
Metformin(Glucophage,Aglurab,Gluformin)
Akarboza(Glucobay) Rosiglitazon
(Avandia), Pioglitazon
(Actos)*
Glibenklamid(Glibenklamid, Daonil, Euglucon)Gliklazid(Diaprel, Diaprel
MR)Glikvidon(Glurenorm)Glimepirid(Amaryl)Glipizid(Antidiab, Glucotrol
XL)Klorpropamid(Diabinese)
Repaglinid(NovoNorm)Nateglinid(Starlix)*
* Ni na tržišču
Sulfonilsečnine
![Page 46: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/46.jpg)
Bigvanidi –
ključne
lastnosti
Mehanizem
delovanja ↓↓
Produkcija glukoze v jetrih
↑
Privzem
glukoze v tkivih
Mesto delovanja Jetra, mišice
Znižanje HbA1c 1.5 –
2.0%
Insulin v krvi ↓
Glavni neželen učinek GI težave, redko
laktatana
acidozaVpliv na telesno težo ↓ ↔
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
![Page 47: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/47.jpg)
Metformin
Edino peroralno antidiabetično
zdravilo,
ki ima dokazano antiaterogeno delovanje
(manjše tveganje za miokardni infarkt) pri
debelih diabetikih tipa 2
= zdravilo prvega izbora pri debelih!
![Page 48: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/48.jpg)
Sulfonisečnine –
ključne
lastnosti
Mehanizem
delovanja ↑ Inzločanje
insulina
Mesto delovanja Beta celice pankreasa
Znižanje HbA1c 1.5 – 2.0%
Insulin v krvi ↑
Glavni neželen učinek Hipoglikemija
Vpliv na telesno težo ↑
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
![Page 49: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/49.jpg)
SulfonislečnineGlibenklamid(Glibenklamid, Daonil, Euglucon)Gliklazid(Diaprel, Diaprel
MR*)Glikvidon(Glurenorm)Glimepirid(Amaryl)Glipizid(Antidiab, Glucotrol
XL*)Klorpropamid(Diabinese)
* prilagojeno sproščanjeOdmerjanje enkrat dnevno
![Page 50: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/50.jpg)
-
vlakna iz hipromeloze:
-
z veliko viskoznostjo
-
z majhno viskoznostjo
- magnezijev stearat
- brezvodni kolidni
silikagel
-
gliklazid
po
30 mg
-
kalcijev hidrogenfosfat
dihidrat
- maltodekstrin
zrnca: hidrofilni
matriks:
lubrikanta:
Diaprel MR: prirejeno sproščanje na osnovi
hidrofilnega matriksa
![Page 51: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/51.jpg)
Učinek hidrofilnega matriksa
- gliklazid
po
30 mg
zrnca:
-
vlakna iz hipromeloze:
-
z veliko viskoznostjo
-
z majhno viskoznostjo
hidrofilni
matriks:
![Page 52: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/52.jpg)
Glucotrol XL: prirejeno
sproščanje
na
osnovi GITS sistema
Gastrointestinal therapeutic system
Glipizide
in drug layer is forced out through a precisely drilled orifice at a controlled rate
Water enters the pill through a special semipermeable
membrane
Pill shell containing the “push”
layer is excreted
“Push”
layer expands at a controlled rate
3
1
4
2
![Page 53: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/53.jpg)
Prandialni (hitri) izločevalci
insulina
“Prandialni regulatorji”
Mehanizem
delovanja ↑
Izločanje
insulina
Mesto delovanja Beta celice pankreasa
Znižanje HbA1c 0.5 –
2.0%
Insulin v krvi Kratkotrajno (4h)
↑
Glavni neželen učinek Hipoglikemija
Vpliv na telesno težo ↑
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
![Page 54: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/54.jpg)
HO O
HO O
Nateglinid(Starlix)
D-phenylalanine
Repaglinid(NovoNorm)
Meglitinid
Glibenklamid
OH
O O
H
NN
H
N
OOHO
H
N
O
S
O
OO
H
N H
NO
CI
O
H2
N
HN
O
Prandialna izločevalca
insulina:
repaglinid, nateglinid
![Page 55: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/55.jpg)
Prandialna regulacija glikemije
Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–86
16.7
11.1
5.6
00600
1200
1800
2400
0600Ura
Plaszmska
glukoza(m
mol/l)
Postprandialni
vrhovi hiperglikemije
Hiperglikemija
na tešče
Normalno
Prandialna
regulacija
“PRANDIALNIREGULATORJI”Repaglnid, nateglinid
![Page 56: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/56.jpg)
Prandialna regulacija
glikemije
Nateglinid vs
glibenklamid
Δins
ulin
(pm
ol/l)
Comparison between nateglinide and glyburide ofthe potentiation of insulin secretion from placebo
Hollander P et al. Diabetes Care (in press)
300
250
200
150
100
50
0
–500 2 4 6 8 10 12
Time (hours)
Placebo (n=47)Glyburide10 mg (n=47)Nateglinide120 mg (n=48)
• Change from baseline in insulin AUC (0–12 hours)after 8 weeks’ treatment
Incremental insulin AUC: glyburide 2-fold >nateglinide (p<0.05);nateglinide and glyburide >placebo (p<0.05)
![Page 57: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/57.jpg)
Zaviralci alfa-glukozidaze –
ključne
lastnosti
↓
Absorpcija glukoze v prebavilihTanko črevo
0.4 –
1.2%
↔
Flatulenca, meteorizem, diareja↔
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
Mehanizem
delovanja
Mesto delovanja
Znižanje HbA1c
Insulin v krvi
Glavni neželen učinek
Vpliv na telesno težo
![Page 58: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/58.jpg)
Upočasnitev absorpcije OH z inibitorjem∝-glukozidaze
OH absorpcija
Duodenum Jejunum Ileum
Brez akarbozeZ akarbozo
Jejunum
Ileum
Jejunum
Ileum
Brez akarboze Z akarbozo
OH absorpcija
Ogljikovi hidrati
![Page 59: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/59.jpg)
Tiazolidindioni – ključne
lastnosti
Mehanizem
delovanja ↑↑
Občutljivost na inzulin
(privzem
glukoze v tkivih)↓
Produkcija glukoze v jetrihMesto delovanja Maščobno tkivo, mišice,
jetraZnižanje HbA1c 1.0 –
1.4%
Insulin v krvi ↓
Glavni neželen učinek Edem, dilucijska
anemija
Vpliv na telesno težo ↑Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
![Page 60: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/60.jpg)
Tiazolidindioni (TZD) –
agonisti
PPARγ
GlaxoSmithKline
Takeda/Lilly
Pioglitazon
(ACTOS)O
OS
NH
Et
N
O
Prirejeno
-
Saltiel
AR, Olefsky
JM. Diabetes 1998; 445: 1661-1669
Rosiglitazon
(AVANDIA)O
OS
NH
NN
CH3
O
![Page 61: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/61.jpg)
Superdružina jedrnih receptorjev
SteroidniTiroidniReceptor
Ščitničnihormoni
Steroidnihormoni
Ligand
Peroxisome proliferator activated receptorji (PPAR)
Za retinoičnokislino
RAR RXRPPARα ? PPARγPPARδ
TZDFibrati 9-cis retinoična
kislina
![Page 62: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/62.jpg)
Aktivacija PPARγ:
PPARγ
Prirejeno
-
Arner
P. Diabetes Obes Metab 2001; 3
(Suppl
1): S11-S19
RXR
Retinoična
kislina
PPARγ
agonist
(TZD)
Genska
transkripcija
Protein
synthesis
mRNA
Metabolični
učinki Proliferacija
M celic
![Page 63: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/63.jpg)
TZD aktivirajo PPARγ
v preadipocitih
in adipocitih
Preadipocit
diferenciacije
TZD
Pojačana
ekspresija
specifičnih
genoveg
aP2,LPL,FAS,PEPCK
Pojačana
ekspresijaspecifičnih
genov, npr. za
GLUT4
Adipocit
Glukoza
Glukoza
Glukoza
PPARγ
Potenciranjez insulinom
stimulrane
![Page 64: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/64.jpg)
Aktivacija PPAR-γ
v maščobnem
tkivu:
znižanje PMK → zmanjšanje
insulinske
rezistence
Izboljšanje občutljivostina insulin
Manjša
proizvodnja
glukoze
Majhni, na
insulin občutljiviadipociti,
Mediatorji
(TNFa...),
lipoliza
itd. Večji
privzem
glukoze
PPAR-γ
TZD Znižanje
TG
Znižanje
TG& PKC
PMK
v krvi
![Page 65: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/65.jpg)
Vpliv PPAR-γ agonistov
na trebušno
debelost
Trebušna
debelost
Visceralno maščevje
![Page 66: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/66.jpg)
Endothelial dysfunction
Hypertension
Hyperglycemia
Dyslipidemia
Inflammation
INSULINRESISTANCE
Rosiglitazon: potencial za vpliv na KV tveganje
Festa
A, et al. Circulation 2000; 102:42–47.
Reaven
GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131.
Atherosclerosis, cardiovascular disease
MicroalbuminuriaHypofibrinolysis
↑
vascular reactivity
↓
microalbuminuria
↓
BP
↓
hyperglycemia
↑
HDL and↓
sdLDL
↓
PAI-1
↓
CRP
↓
Atherosclerosis, cardiovascular disease?
RSG↓
IR
![Page 67: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/67.jpg)
Insulin pri tipu 2– ključne lastnosti
↓
Produkcija glukoze v jetrih
↑
Utilizacija
glukoze↓
LipolizaMaščobno, mišično, jetrno tkivo1.5 –
2.0%
+
↑
hipoglikemija
↑↑
Mehanizem
delovanja
Mesto delovanja
Znižanje HbA1c
Insulin v krvi
Glavni neželen učinek
Vpliv na telesno težo
![Page 68: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/68.jpg)
Peroralni antidiabetiki: stranski učinki
Razred Stranski učinkiInsulin sekretagogi
(sulfonilsečnine,glitnidi)
Porast telesne teže, hipoglikemija
Bigvanidi
(metformin) Gastrointestinalni; laktacidoza
Tiazolidindioni Porast telesne teže, zadrževanje tekočin-
edemi,dilucijska
anemija; kongestivno srčno popuščanje;hipoglikemija
v komb. s sulfonilsečnino
α-Glukozidazni
inhibitorji
Gastrointestinalni
*
![Page 69: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/69.jpg)
Metformin
Aerobni Laktat
Hipoksija(Disfunkcijasrca, pljuč,cirkulacije)
Akumulacija metformina(Renalna
insuff)Slabo odstranjevanje laktata(Hepatocelularna
insuff)
Metforminska laktacidoza
AcidozaAnerobni
metabolizem
![Page 70: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/70.jpg)
Glavne kontraindikacije za peroralna zdravila
SU:
hujša ledvična (razen glikvidon), jetrna odpovedMetf:
ledvična, jetrna odpoved, hipoksija
TZD:
popuščanje srca, hujša ledvična, jetrna odpovedAkarboza:
hujša jetrna odpoved?
![Page 71: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/71.jpg)
Strategija antihiperglikemičnegazdravljenja pri tipu 2
![Page 72: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/72.jpg)
Progresiven porast glikemije s časom
⇒
Progresivno večja potreba po izdravljenju
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
9
8
7
6(6.2% zgornja meja normale)
00 3 6 9
Leta 12 18
7.4%
8.4%
8.7%
Sred
nji H
bA1c
(%)
Progresivno popuščanje beta celice
UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58
Leta pred diagnozo
Del
ovan
je b
eta
celic
e(%
)
–10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6––1212
100
80
60
40
20
0
Leta po diagnozi
Dg DM2
HbA1c
v raziskavi UKPDS
![Page 73: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/73.jpg)
HbA1c
Leta
bolezni
Učinek enega terapevtičnega ukrepa
Normalno
območje
HbA1c
Brez zdravljenja
Učinek ukrepa
![Page 74: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/74.jpg)
HbA1c
Leta
bolezni
Princip stopenjskega zdravljenja pri tipu 2
Ukrep 1 Ukrep1+2
Raven za akcijo
Ukrep 1+2+3.... Insulin
Ciljna raven
![Page 75: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/75.jpg)
Peroralni antidiabetiki:
mehanizmi delovanja, učinek na HbA1c
Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349.
Razred Delovanje Znižanje
HbA1c
%Insulinski
sekretagogi
(sulfonilsečnine, glitinidi)
Spodbujajo izločanje insulina
1.0-2.0
Bigvanidi
(metformin) Zavirajo produkcijo glukoze v jetrih
1.0-2.0
Tiazolidindioni Spodbujajo delovanje insulina v mišicah, maščevju in jetrih
0.5-1.0
α-glukozidazni
inhibitorji Upočasnijo
GI absorbcijo
OH 0.5-1.0
![Page 76: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/76.jpg)
Dieta/
fizična akt.
POAD
monoterapija kombinacija Insulin
Stopenjsko zdravljenje
POAD
+/-
insulin
Stopnje zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2
Debeli:metformin
Suhi: SU /glitinidi
POAD = peroralni
antidiabetik
![Page 77: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/77.jpg)
7
6
9
8
HbA
1c(%
)
10
POAD monoterapija
Dieta POADkombinacija
POAD + basalni
insulin
Tradicionalni pristop v zdravljenju sladkorne bolezni tip 2
POADMonoterapija
titracija
Trajanje diabetesa
POAD/
+ več
injekcij insulina
![Page 78: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/78.jpg)
POAD
+ bazalni insulin
POAD/
+ več
injekcij insulina dnevno
Dieta
POAD
monoterapija
POAD
kombinacija
“Treat-to-target” pristop v zdravljenju glikemije:
zgodnja uporaba zdravil in njihovih kombinacij, doseganje ciljne vrednosti HbA1c
POAD
titracija
Trajanje diabetesa
7
6
9
8HbA
1c(%
)
10
![Page 79: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/79.jpg)
Insulinska terapija pri tipu 2
Enostavna terapija za neokretne starejše bolnike:NPH insulinom pred spanjem (A)
(+ kasneje kratko delujoč
insulin pred obroki?) Bifazični
insulin (30 ali 40 % kratko del. ins.) (B)(1x ali 2x /dan)
Zahtevnejši bolniki: insulin pred obroki in pred spanjem(ni razlike v primerjavi s tipom 1)
Zajtrk Kosilo Večerja Spanje
Glukozav krvi
Insulinv krvi
Zajtrk Kosilo Večerja Spanje
Glukozav krvi
Insulinv krvi
(A) (B)
![Page 80: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/80.jpg)
Hiperglikemija + KV dejavniki tveganja
+ Hipertenzija+ Kajenje
+ Hipertenzija+ Kajenje
+ Hipertenzija+ Kajenje+ Dislipidemija+ Drugi elementi MetS
+ Hipertenzija+ Kajenje
Multifaktorski vzrok nastanka kroničnih okvar
pti tipu 2:
![Page 81: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/81.jpg)
Terapevtični cilji pri osebah s
sladkorno boleznijo 2003Parameter Vrednost
HbA1c (DCCT stand.)
≤
6,1 %
KS na tešče
≤
6,0 mmol/l
Samok. KS na tešče
4,0 - 5,0 mmol/l
Samok. KS pp
4,0 - 7,5 mmol/l
Krvni tlak
< 130 / 80 mmHgHolesterol
< 4,5 mmol/l
LDL holesterol
< 2,5 mmol/l
European
guidelines
on cardiovascular
disease
prevention
in clinical
practice.Konsenz združenj: IDF Euro, EASD, EAS, EHN, ESC, ESH, ISBM, ESGP/FM.
European
Heart
Journal
2003; 24:1601-10.
![Page 82: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/82.jpg)
HbA1c<6.5%
P<0.001
P=0.19
P=0.001
P=0.21
Intenzivnaobravanava
Konvencionalnaobravanava
P<0.06
Holesterol<4.5 mmol/l
Trigliceridi<1.7 mmol/l Sist
KT<130 mm Hg
Diast
KT<80 mm Hg
80
70
60
5040
30
2010
0
Bolniki
(%)
STENO 2(2): Nepopolna uspešnost doseganja terapevtičnih
ciljev pri diabetikih tipa 2 z μA
v 8 letih
![Page 83: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/83.jpg)
Primarni sestav (“compsite”) srčno-žilnih dogodkov
85 dogodkov pri 35 “konvecionalnih” bolnikih (44%)33 dogodkov pri 19 “intenzivnih” bolnikih (24%)
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0 183
365
548
730
913
1095
1278
1460
16 1825
20 2190
2373
2555
2738
2920
3103
Months of Study
verj
etno
st z
a do
gode
k
12 24 36 48 60 72 84 960 Meseci
No. at riskConventionalIntensive
8080
7278
7074
6371
5966
5063
4461
4159
1319
Raven tveganja 0.47 (0.24- 0.73); p=0.007
Konvecionalna skupina
Intenzivna skupina
Verjetnost za primarni (“composite”) dogodek
↓
samo 53 % !
![Page 84: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/84.jpg)
Hipoglikemija
![Page 85: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/85.jpg)
Iatrogena hipoglikemija
⇐ Insulin⇐ Insulinski
izločevalci
(Sulfonlisečnine / hitri izloč.)
![Page 86: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/86.jpg)
Hipoglikemija zaradi insulina!
Vzroki:
1.
izpuščen obrok
hrane
(najpogosteje)2.
telesna
dejavnost
(pogosto)3.
prevelik
odmerek
insulina
(redko)
![Page 87: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/87.jpg)
Obrambni mehanizem
zaščite
možgan
(protiuravnava s hormoni
pri
hipoglikemiji)
Adrenergični
alarm Adrenalin
Hrana
Glukoza
iz
jeter Glukagon
Regeneracija
glikemije
![Page 88: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/88.jpg)
Klinična hipoglikemična
reakcija
“Hipoglikemija”
Adrenergični
simptomiin znaki
Nevroglikopenični
simptomiin znaki
TahikardijaZnojenjeTresenje
rokBledica
Težave
s koncentracijoLakota NemirZožena
zavest
KrčiSmrt
![Page 89: Zdravljenje sladkorne bolezni 14. 12. 2004 · terapija. Intenzivna terapija. Normalno. podro. č. je. U č inki znižanja hiperglikemije. z intenzivnim zdravljenjem. z insulinom 10](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042620/5b0398e57f8b9a3c378c78da/html5/thumbnails/89.jpg)
Ukrepi zdravljenja
hipoglikemije
Lahka hipoglikemija
(brez
motnje
zavesti, požiranja):
•zaužiti
cca
15 gr
OH
(npr. 2 dl mleka)+ ponovno
čez
15 min, če
znaki
ne minejo
Težka hipoglikemija
(z motnjo
zavesti):
Potrebna je tuja (zdravniška) pomoč
•glukoza
i/v: 40
–
50 % glukoza, 100 -
200+ ml(dokler
se bolnik
ne zbudi, ali
je KS cca
10 mmol/l)•če
glukoza
i/v ni
možna
-
glukagon
i/m: 1 mg + po
15 min pp.še 1 mg(skupno
ne več
od
2 mg zaradi
bruhanja
pri
večjem
odmerku).
Glucagen
1 mg Hypo-Kit
Glukoza 40 % Braun