zdravotnicke noviny 33 2009
DESCRIPTION
Odborné fórum zdravotní a sociální péče v ČR. Vše o zdravotní a sociální politice, ekonomice, kvalitě a bezpečí. Specializované odborné přílohy věnované klinické medicíně a zpravodajství z medicínských kongresů, sympozií a vzdělávacích akcí.TRANSCRIPT
Jak vybalancovat poměr veřejných a soukromých zdrojů?
Státem řízené nemocnice jsou ekonomicky zdravé
V EXKLUZIVNÍ DISKUZE POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 5
Sociální péče – zkušenosti z Velké Británie
Zobrazovací metody – CT enterogra� e a MR enterogra� e
Otazníky kolem vakcinací proti chřipce
Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG – díl čtvrtý
9 10 166
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ročník 58 • Číslo 33 • 5. října 2009
cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz
ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍA SOCIÁLNÍ PÉČE
Vážené čtenářky, vážení čtenáři,dnes je mou oprav-du milou povinnos-tí oznámit vám vý-znamné obohacení obsahu našich, či lé-pe řečeno v první řadě vašich Zdra-votnických novin. V tomto vydání na stranách 11 až 14 poprvé nacházíte pří-lohu Farmakoterapeutické informace. Řada z vás se s tímto měsíčníkem bez-pochyby již setkala, ať v podobě samo-statného bulletinu vydávaného Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), nebo jako s přílohou některého z profesních či komorových časopisů pro lékaře a far-maceuty. U nás jej budete nacházet v každém prvním čísle kalendářního měsíce.Jsme potěšeni důvěrou vyjádřenou po-skytnutím práva přetiskovat Farmako-terapeutické informace v plném znění i ve Zdravotnických novinách. Naše po-děkování za to patří jak SÚKL, tak pře-devším vám, našim čtenářům. Je to jen zásluhou vašeho zájmu o náš titul, že můžeme obsah Zdravotnických novin dále kvalitativně rozšiřovat.V dnešním čísle jsme pro vás atypicky připravili hned dvě vydání Farmakote-rapeutických informací – vedle aktuál-ního říjnového také minulé, tedy zářijo-vé. Je to tím, že jejich téma – léčba akutní pooperační bolesti – je společné, proto jsme vás nechtěli připravit ani o první část. Věřím, že toto obohacení obsahu našeho listu uvítáte, a se všemi, kdo pro vás Zdravotnické noviny připra-vují, vám budu vděčný za každý další námět, jak ve snaze o kontinuální zkva-litňování listu pokračovat dále.
Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor
◗ Slovo úvodem
◗ MZ ČR
Jako již jednou v našem seriálu, také v tomto vydání jsme následující údaje čerpali z expertní Zprávy o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR. Co tedy psali členové odborného týmu projektu Kulatý stůl k budoucnosti fi nancování českého zdravotnictví o peněžních zdro-jích poskytování zdravotní péče?
Celkové výdaje sektoru zdravotnictví, kte-ré se podílejí na hrubém domácím pro-duktu, tvoří jak výdaje v rámci veřejných rozpočtů, tak výdaje soukromých institucí. Většina z celkových prostředků ve zdra-votnictví je přerozdělena v rámci veřej-ných výdajů, které v zemích Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj
(OECD) průměrně činí 6 % hrubého do-mácího produktu (HDP). Přerozdělení těchto prostředků probíhá buď v rámci státního rozpočtu (systém národní zdra-votní služby), nebo odděleně od státního rozpočtu prostřednictvím zdravotních po-jišťoven, které vybírají fi nanční prostředky od svých pojištěnců v po jistném. Druhým zdrojem jsou soukromé výdaje, o jejichž výši do určité míry rozhodují jednotliví občané. Výše individuálních výdajů je dána ochotou jednotlivců a je-jich fi nančními možnostmi. Protože ně-které zdravotnické služby mají charakter luxusního zboží, jsou soukromé výdaje na zdravotnictví vyšší v bohatších stá-
tech. V průměru činí v zemích OECD soukromé výdaje 2,5 % HDP. Prostý prů-měr evropských členů OECD činil 2,2 % HDP v roce 2005. Z mezinárodního srovnání zdravotnic-kých výdajů dle druhů fi nancování je pa-trné, že v ČR je ve zdravotnických výda-jích zanedbatelná role korporací a po-měrně omezená role neziskových insti-tucí sloužících domácnostem. V tomto srovnání přerozděluje česká společnost větší procento výdajů na zdravotnictví pomocí veřejných rozpočtů; soukromé výdaje činí pouze desetinu z celkových výdajů (zhruba 0,8 % HDP). .......................... pokračování na straně 2
Vyplývá to z analýzy hospodaření těchto zařízení v období let 2005 až 2009, kterou si MZ nechalo vypracovat nezávislým au-ditorem a s jejímiž výsledky byly sdělo-vací prostředky seznámeny 29. září v Praze. Do auditu bylo zahrnuto všech jedenáct fakultních nemocnic v ČR, dále pražská zařízení Nemocnice Na Homolce, Insti-tut klinické a experimentální medicíny, Ústav pro péči o matku a dítě a brněnský Masarykův onkologický ústav. Jako shrnující zjištění auditu byla zfor-mulována tato konstatování:
V Nemocnice hospodaří kladně či vy-rovnaně.
V Likvidita roste a míra zadluženosti v průměru klesá.
V Produktivita práce, měřená tržbami, je stále rostoucí.
V Nemocnice stabilně udržují velmi níz-kou úroveň zásob.
V Snižuje se míra pohledávek po termínu splatnosti
V Trvale narůstají průměrné platy ve všech kategoriích.
V Počty lůžek vykazují konstantní trend.................................dokončení na straně 3
Praktičtí lékaři by si měli uvědomit, že jsou zodpovědní za své pacienty, které má chrá-nit očkování především. Právě nemocný zdravotnický pracovník při kontaktu s pa-cienty může být zdrojem nákazy a šířit tak pandemický virus chřipky dále. Ministerstvo zdravotnictví považuje bez-pečnost vakcíny za svou prioritu. Prá-vě proto se bude v České republice očko-vat až plně prověřenou a registrovanou očkovací látkou. Očkovací látka proti pan-demické chřipce, která bude v ČR k vak-cinaci použita, obdržela v minulém týdnu pozitivní stanovisko od Evropské lékové agentury (EMEA). Tímto splnila všechny přísné požadavky i z hlediska bezpečnosti této vakcíny. Jedná se o neživou vakcínu, která není schopna vyvolat onemocnění
chřipkou a je připravena technologií, která se používá při výrobě standardní sezónní chřipkové vakcíny.
K omezení očkování proti chřipce v KanaděDne 29. září uveřejnil web aktuálních in-fektologických a epidemiologických infor-mací PROMEDMAIL následující zprávu, která byla prakticky v plném rozsahu pře-vzata z novin � e Vancouver Sun: „Velmi předběžné výsledky studie prováděné v Kanadě naznačily, že u osob očkovaných proti sezónní chřipce může být vyšší prav-děpodobnost, že se nakazí novou formou chřipky pandemic (H1N1) 2009.“V ČR ani v jiných státech EU není očko-vání proti sezónní chřipce nijak omezová-
no či přehodnocováno. Studii však Česká republika ani EU neberou na lehkou váhu. Diskusi k této problematice v tomto týdnu vedl také zdravotně bezpečnostní výbor EU. Zástupci Evropského centra pro kon-trolu nemocí vyslovili nad kanadskou stu-dií pochybnosti. Státy budou informovány o podrobnostech studie, které si Evropská unie z Kanady vyžádala. V tuto chvíli dál platí, že očkování proti sezónní chřipce je výhodné. I když nechrání proti pandemic-ké chřipce, dá se předpokládat, že po-kud dojde k onemocnění pandemic-kou chřipkou, nebudou klinické příznaky provázeny případnými komplikacemi. Ofi ciální vyjádření kanadské strany není k dispozici, stejně tak nejsou žádné infor-mace o designu a statistickém hodnocení studie, ze které informace vycházíej, ani lokalita, kde byla či je prováděna. Ofi ciální stanovisko k této studii zatím nezveřejnila ani Světová zdravotnická organizace, ani Evropské centrum pro kontrolu nemocí (pozn. red.: viz také str. 10). mzčr
Pět odborných mluvčích a stínových mistrů zdravotnictví pěti po-litických stran odpovídá na naši poslední, pátou otázku týkající se budoucnosti českého zdravotnictví (předchozí díly jsme přinesli v ZN č. 29 až 32/2009). I tentokrát téma uvádíme redakčním ma-teriálem rekapitulujícím související fakta a statistická data.
Fakultní nemocnice (FN) a další zdravotnická zařízení přímo ří-zená ministerstvem zdravotnictví (MZ) absolvovala v posledních třech letech významný posun k vyšší fi nanční stabilitě a k vyšší ekonomické výkonnosti.
Ministerstvo zdravotnictví velmi znepokojuje a udivuje nezodpo-vědný postoj některých praktických lékařů, kteří veřejně deklarují svou neochotu k očkování proti pandemické chřipce A(H1N1). Svým krokem tak zpochybňují bezpečnost vakcíny samotné.
Reakce MZ na postoj k očkování proti A(H1N1)◗ Došlo po uzávěrce
■ Korporace
■ Nezávislé instituce sloužící domácnostem
■ Přímé výdaje soukromých domácností
■ Soukromé pojištění
■ Fondy sociálního zabezpečení (včetně zdravotního pojištění)
■ Vládní instituce kromě fondů sociálního zabezpečení
Poznámka: Fondy sociálního zabezpečení v českém prostředí zahrnují zdroje veřejného zdravotního pojištění
Celkové o� ciální výdaje na zdravotnictví jako podíl na HDP v roce 2005 (v % HDP)
Zdro
j: O
ECD
Hea
lth
Dat
a 20
07
Zdroj: OECD
Druhy � nancování zdravotní péče podle systému zdravotnických účastí
V tomto vydání poprvé nová přílohaFarmakoterapeutickéinformace
2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ROČNÍK 58 ČÍSLO 33 5. ŘÍJNA 2009◗ ◗ Z DOMOVA
.......................... pokračování ze strany 1
Celkové výdaje na pojištěnce v ČR (počet pojištěnců se mírně liší od počtu obyvatel) činily v roce 2006 okolo 20 000 Kč ročně. Největší část těchto výdajů tvořily výdaje zdravotních pojišťoven, které spolu s vý-daji veřejných rozpočtů činily devět dese-tin výdajů.
Možnosti veřejných rozpočtů jsou omezenéVeřejné výdaje jako podíl na HDP dosa-hovaly v roce 2006 v zemích Evropské unie (EU25) přibližně 47 % HDP. Tyto vý-daje vykazují v relativním vyjádření v ča-se v jednotlivých sledovaných zemích spí-še klesající charakter, patrně největší po-kles zaznamenalo Slovensko (pokles o 16,3 pro centního bodu za posledních deset let). Česká republika se pohybuje mírně pod průměrem Evropské unie, ve-řejné výdaje zde oscilují okolo 45 % HDP. Z hlediska možností navyšování veřejných výdajů je důležité uvážit výši veřejného dluhu a vývoje defi citu veřejných fi nancí. Státní dluh České republiky činil v červnu 1,14 biliónu korun a návrh státního roz-počtu pro rok 2010 počítá se schodkem veřejných rozpočtů ve výši 162,8 mld. Kč. Možnosti veřejných rozpočtů podílet se na navyšování zdravotnických výdajů jsou tedy v ČR do jisté míry omezené. Podíl veřejných výdajů na fi nancování zdravot-nictví je v mezinárodním srovnání velmi vysoký a jejich relativní výše v ekonomice (měřeno podílem na HDP) je srovnatelná s ostatními vyspělými státy, v některých případech dokonce vyšší (např. než v Ni-zozemí). Systém fi nancování zdravotnictví v ČR, založený na zdanění práce, dosahuje maxima svého potenciálu a další zvyšová-ní daňové zátěže pracovních výdělků by mohlo vést ke snížení konkurenceschop-nosti české ekonomiky. Veřejné zdroje sys-tému lze tedy rozšiřovat především pro-střednictvím jiných druhů zdanění (např. spotřební daně, rozšíření základny výpo-čtu pojistného o příjmy z kapitálu apod.). Výdaje vládních institucí na oblast zdraví a zdravotnictví v roce 2006 tvořily 231,150 mld. Kč. Jejich podíl na celkových veřej-ných výdajích se přitom zvyšuje. Z původ-ních asi 14 % na počátku devadesátých let představoval podíl výdajů na zdravotnictví 16,4 % v roce 2006. Tento nárůst by se mo-hl na první pohled jevit jako zanedbatelný, je však třeba si uvědomit, že jedno procen-to veřejných výdajů představuje více než 14 miliard Kč…
Soukromé zdroje nejsou jen osobní � nanceNa fi nancování zdravotní péče se význam-nou měrou podílejí také přímo jednotlivé domácnosti. Jejich prostředky jsou použí-vány pro přímou úhradu zdravotní péče nebo na soukromé zdravotní pojištění. Kolik jsou lidé ochotni zaplatit za své zdraví, souvisí s jejich příjmy po úhradě základních životních potřeb (bydlení, po-traviny, doprava do zaměstnání, péče o děti apod.). Význam výdajů domácností na zdravotní péči nespočívá pouze v ob-
jemu prostředků, které jsou na zdravotní péči vydávány, ale hlavně v tom, že se jed-ná o prostředky, které jsou pod přímou kontrolou domácností. Mimo vlastní fi -nanční výdaje se domácnosti na péči o zdraví podílejí v „naturální formě“, která spočívá v přímém ošetřování členů do-mácnosti. Tyto složky péče se zatím do výdajů na zdravotnictví běžně nezapočí-távají a jejich hodnota není ani součástí domácího produktu.Podíl soukromého sektoru na celkových výdajích na zdravotnictví je v České re-publice ve srovnání s ostatními státy po-měrně malý. Nelze přitom mluvit pouze o výdajích domácností, protože význam-nou měrou se v tomto segmentu fi nanco-vatelů projevují také výdaje podniků a fi -rem na zdravotní péči o zaměstnance (preventivní péče, prohlídky apod.). Do-mácnosti se dále pojišťují proti rizikům, která nejsou hrazena z veřejného zdravot-ního pojištění (zejména cestovní zdravotní pojištění). Současně je třeba zohlednit, že do statistik o soukromých zdrojích ve zdravotnictví nevstupují neofi ciální platby (jinak též úplatky), takže výše soukromých výdajů je pravděpodobně podhodnocena. Existující odhady podílu šedé ekonomiky na celko-vých veřejných výdajích na zdravotnictví hovoří o 10 až 20 % celkových výdajů. Pokud tedy v roce 2007 dosahovaly veřej-né výdaje na zdravotnictví 203 mld. Kč, mohly být domácnosti zatíženy dalšími 20 až 40 miliardami korun, zaplacenými „bokem“.
Očima stínových ministrů zdravotnictvíPředčasným parlamentním volbám pro letošek sice odzvonilo, přesto jsme se roz-hodli dokončit diskusi, jejíž obsah přesa-huje horizont pouhé předvolební kampa-ně. I tentokrát jsme oslovili odborné mluv-čí, respektive stínové ministry politických stran. V zájmu rovnosti dostali všichni do-tázaní předem zadaný stejný rozsah textu. Vzhledem k dodání některých textů po uzávěrce jsme odpovědi nemohli řadit dů-sledně abecedně podle názvu politické strany.
ČSSDMUDr. David Rath:
Na tuto otázku neexistuje správ-ná odpověď.V USA tvoří sou-kromé výdaje ně-jakých 60 % pří-jmů ve zdravot-nictví. V zemích EU je to od cca 9 do 25 procent. ČSSD si myslí, že v současnosti by spoluúčast pa-cientů, tedy po -díl soukromých peněz, neměla u nás překročit nějakých 14 pro-
cent. Podle posledních odhadů tato spo-luúčast stoupla za vlády ODS z 9 na 16 až 18 %, což považujeme za příliš rychlý skok. Navíc Mirek Topolánek ve své předvolební smlouvě s voliči podepsal, že spoluúčast pacientů za jeho vlády nestoupne. Pravý opak se ukázal být pravdou.
KDU-ČSLIng. Jiří Carbol:
Téma umožňuje určitou rekapitu-laci problémů, kterým se Zdra-votnické noviny delší dobu věno-valy. Statistika ukazuje, že v ob-lasti spoluúčasti jsme se dostali během roku 2008 na téměř 16 pro-cent. To je výše spoluúčasti, kte-
rá by podle názoru KDU-ČSL již neměla dále stoupat.Zdravotní péče a zdravotnictví jsou podle nás věcí veřejného zájmu. Proto je správ-né, že u nás existuje systém zdravotního pojištění, který v podstatě funguje jako systém solidární. Zdravých s nemocnými, ale také bohatších s chudšími. Na odvo-dech se primárně podílí celá aktivní spo-lečnost, poměr mezi odvody zaměstnan-ců a majitelů podniků je relativně vyba-lancovaný, i když je třeba říci, že náš sys-tém je v současnosti založen na odvodech běžných plátců daně, tedy na množství těch, kdo pracují. S poklesem počtu těch, kdo pracují, ať z důvodů demografi ckých, nebo třeba ekonomických či krize, se i so-lidární systém může dostat do vážných problémů.Proto jsem považoval tzv. Julínkovu re-formu zdravotnictví za velmi závažný ex-periment. Jestliže totiž je systém našeho pojištění v zásadě založen na veřejném pojištění, musí být výsledná služba veřej-ným statkem. Reformou se zdravotnictví mělo změnit na byznys téměř americké-ho typu, s vytvořením řetězců od doda-vatelů léčiv a lékařů sloužících v řetězci až po nemocnice a řízenou péči. Reforma nebyla jen o zisku pro monopoly, ale byla i o svobodě obyčejných uživatelů zdra-votních služeb a otázce záruk dosažitel-nosti kvalitní zdravotní péče. Soukromé-mu byznysu je možné v oblasti veřejné služby svěřit některé komodity, jako jsou lázeňství, některé specializované služby dodavatelské či specializované činnosti, jak tomu v podstatě už je dnes. Ale vy-tvořením uzavřeného podnikatelského systému „zdravotní pojišťovna – nemoc-nice – lékárna – distribuce“ by nutně do-šlo i k narušení současného solidárního systému a ke vzniku dvourychlostního zdravotnictví.Naším problémem samozřejmě je, že v posledních třech letech klesl podíl fi -nancování veřejné služby ve zdravotnictví pod 7 % HDP. Přitom mnoho mých kole-gů zastává názor, že fi nancování veřejné služby, jako je zdravotnictví či školství včetně vysokého, je jedním z úhelných kamenů lepší budoucnosti v naší zemi. Je něco nedobrého v systému, jestliže prů-měrné daňové zatížení jednoho plátce zdravotního pojištění je cca 1700 korun a stát se na odvodech podílí méně než polovinou této částky. Přitom porovnávat podíl soukromých fi nancí vynakládaných např. na léky a další služby ve srovnatel-ných státech Evropské unie, ačkoliv to nelze porovnávat paušálně vzhledem k tomu, že systémy jsou jinak nastaveny,
ukazuje, že i podíly soukromých zdrojů začaly být v posledních letech na srovna-telné úrovni. Otázka po optimální struktuře tzv. veřej-ných výdajů ve zdravotnictví je nyní mír-ně zavádějící. V každé zemi jsou totiž v tomto směru nastaveny jiné, vzájemně obtížně porovnatelné parametry, a v kaž-dé zemi EU jsou tedy veřejné výdaje jiné – jsou země s vyššími i nižšími veřejnými výdaji, než má ČR. U nás se obvykle otáz-ka otevírá tehdy, když se chce, aby si pa-cienti více připláceli ze své kapsy v hoto-vosti. Argument pak zní, že u nás je tzv. spoluúčast nižší než např. v Rakousku, kde je přes 20 %, zatímco u nás jen kolem 12 %. Dnes už je ovšem u nás podle po-sledních statistik těsně pod 16 %. Údaje v mezinárodních srovnáních je pak třeba přepočítat, případně převést na spotřební koš té které domácnosti. Mechanické převzetí čísel bez jejich správné interpre-tace je ošidné.Zásadní je tvorba zdrojů ve zdravotnictví. V zemích s národní zdravotní službou (např. NHS ve Velké Británii) jsou zdro-jem odvody daní, které jsou pak přiděleny do zdravotnictví ze státního rozpočtu ja-ko přímé veřejné zdroje. Oproti pojišťo-venskému systému není zdravotnický ba-lík striktně oddělen od ostatních veřej-ných peněz. Je zastřeno, kolik kdo do sys-tému přispěl. Solidarita vypadá jako takřka ideální a liší se jen v tom, kolik si kdo doplácí v hotovosti (označeno jako spoluúčast). Otázka po podílu veřejných zdrojů je pak jasná, je to tolik, kolik státní rozpočet do zdravotnictví přidělí.V zemích s pojišťovenským systémem, který je i v ČR, je tomu jinak. Občané neodvádějí své příspěvky (zdravotní daň) anonymně, nýbrž jmenovitě. Metodic-
kým problémem je různé nastavení zá-kladních parametrů odvodů, které znač-ně znesnadňují vzájemné porovnání jed-notlivých zemí. Některé země, klasicky např. Rakousko, mají zavedeny nižší od-vody od zaměstnanců (6 až 9 %) a více pak od nich vybírají v hotovosti (přes 20 %) – své výdaje tedy regulují vyšší „spoluúčastí“. Jiné státy to dělají naopak. Např. Česká republika má základní odvo-dy do systému veřejného zdravotního po-jištění nastaveny v cca dvojnásobné výši oproti Rakousku (13,5%) a o to nižší pak má dovýběr zdrojů pomocí tzv. spolu-účasti. Mimochodem, spolu s Belgií a Ně-meckem máme jeden z nejvyšších zá-kladních odvodů v Evropě.(Pozn. red.: pro překročení rozsahu re-dakčně kráceno, plné znění spolu s pří-spěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)
ODSBc. Marek Šnajdr:
Z důvodu časové zaneprázdněnos-ti nebyl text re-dakci v termínu uzávěrky dodán. Přineseme vám jej pro to v příštím vydání ZN.
................................dokončení na straně 3
Jak vybalancovat poměr veřejných a soukromých zdrojů?V EXKLUZIVNÍ DISKUZE POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 5
Zdro
j: Eu
rost
at
Struktura celkových výdajů domácností
www.zdravky.cz | ročník 58, číslo 33, 5. října 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, [email protected], telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, [email protected] | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, [email protected] | Ing. Jana Tlapáková, [email protected] | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, [email protected] | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | gra� cká úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová
vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, [email protected] | marketing: Petr Belica, marketing manager, [email protected] | obchod: Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, [email protected] | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, [email protected], infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, [email protected] | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649
Uzávěrka tohoto čísla 2. října 2009. Příští číslo vychází 12. října 2009 s přílohami Lékařské listy a Kongresový list. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009
Zdro
j: Zp
raco
váno
Kul
atým
sto
lem
na
zákl
adě
dat E
uros
tat
Soukromé výdaje na zdraví vs. na alkohol, tabák a narkotika v % HDP
Poznámka: Poměr výdajů na alkohol, tabák anarkotika k výdajům na zdraví naznačen na pravé ose
% H
DP
ROČNÍK 58 ČÍSLO 33 5. ŘÍJNA 2009 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY 3◗ ◗ Z DOMOVA
......................dokončení ze strany 2
KSČMMgr. Soňa Marková:
KSČM chápe a prosazuje zdra-votnictví jako veřejnou službu občanům, kteří mají ústavní prá-vo na poskytová-ní bezplatné po-třebné zdravotní péče (za podmí-nek, které stano-ví zákon), a ni-koliv jako zboží, jako nástroj obo-
hacování. Prioritou je zajištění dostup-nosti potřebné zdravotní péče pro kte-réhokoliv pacienta. Celkový objem fi -nančních prostředků vkládaných dnes do zdravotnictví by mohl být dostačující, kdyby nebyly peníze ze systému neopod-statněně odváděny (zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů – stanovení stropu pojistného, zmrazení plateb za tzv. státní pojištěnce), kdyby byl navýšen podíl DPH na zdravotnictví alespoň na prů-měr zemí EU a v neposlední řadě kdyby bylo zabráněno negativním vlivům, v dů-sledku kterých se v českém zdravotnictví ztrácí podle kvalifi kovaných odhadů 10 až 20 procent příjmů. Z tohoto pohledu považuje KSČM zvy-šování spoluúčasti pacientů za nepotřeb-né. Naopak cílově lze výši spoluúčasti pacientů spíše snížit v závislosti na lep-ším nastavení fi nancování z veřejných peněz a na vývoji ekonomiky. Nelze popírat, že současný systém je neefektiv-ní. Bez korekce jeho struktury bude ne-jen docházet k opakovaným krizím, ale bude se dále prohlubovat živelná trans-formace uvnitř systému. Tržní autoregu-lace v systému s povinným veřejným zdravotním pojištěním nemůže fungovat v situaci, kdy na jedné straně jsou ome-zené zdroje, na druhé straně spotřeba rozvíjená nikoliv konečnými spotřebiteli – pacienty, ale především zprostředko-vateli, provozovateli a poskytovateli zdravotní péče (orientovanými na maxi-malizaci svých příjmů) včetně farmaceu-tické lobby. Konečný spotřebitel čili pa-cient nemůže mít dostatek odborných informací pro posouzení svého zdravot-ního stavu a možných důsledků v bu-doucnosti o potřebné diagnostice a léčbě a jejich nákladech. V převážné většině případů tedy respektuje doporučení a rozhodnutí lékaře. Hovoříme o tzv. in-formační asymetrii, což současně zna-mená, že pacient má na výdaje v systému minimální vliv. O nákladech v systému rozhoduje tedy nikoliv příjemce, ale po-skytovatel služby. Systém zdravotnictví tak obsahuje hru-bou systémovou chybu. Stále stoupající nabídka si sama vytváří potřebnou po-ptávku, kterou nutí třetího (pojišťovnu) zaplatit. Systém nemá zpětnou vazbu, která by zajišťovala nejen informace pro regulátora systému, ale i jeho pravomoc a odpovědnost za vyrovnaný fi nanční stav. Nápravu vidíme v opatření, aby byl regulátorem jediný právní subjekt vyba-vený úplnou samostatností, odpověd-ností za svá rozhodnutí a potřebnými kompetencemi při rozhodování o uzaví-rání smluv a alokaci fi nančních pro-středků veřejného zdravotního pojištění.Povinné veřejné zdravotní pojištění všech obyvatel státu vytváří zdroj, tedy veřejné peníze, z něhož jsou na základě solidárního principu kryty náklady sou-visející s poskytováním potřebné zdra-votní péče všem obyvatelům. Protože mezi nákladové položky nepatří zisková přirážka, je diskutabilní, zda může být povinné veřejné zdravotní pojištění pro subjekty působící ve zdravotnictví cíle-ným zdrojem zisku, a tedy i možnosti je-ho užití mimo zdravotnictví.V současné době jsou ceny jednotlivých zdravotních výkonů jednotně a pevně stanoveny předem počtem a cenou bo-du, poskytovatel nemá možnost je mě-nit. Svůj zájem na vyšším příjmu tedy
realizuje vyšší frekvencí výkonů, vykázá-ním jejich většího rozsahu nebo požado-váním různých poplatků, příplatků za „nadstandard“ či sponzorských darů od pacientů. Spotřeba v systému není ovliv-něna nabízenou cenou a rozhodnutím konečného spotřebitele, ale jen poskyto-vatelem vykázaným množstvím, které může lehce ovlivnit. Návrhy na další zvý-šení soukromých zdrojů, tj. na zvýšení spoluúčasti, zavedení poplatků a pří-mých plateb pacientů, doplňkové pojiš-tění, komerční připojištění, individuální účty atd. vedou pouze k dalšímu zhorše-ní životní úrovně většiny obyvatelstva. Kalkulují totiž s tím, že nemocný člověk zaplatí za své vyléčení cokoli. Takové ná-vrhy nevedou k výraznému omezení čer-pání zdravotní péče obyvatelstvem. Do-chází pouze k zdánlivému omezení vý-konů v dané chvíli nepotřebných (např. prevence) s důsledkem přesunu nákladů do budoucna.Problematika tedy vyžaduje razantní ře-šení a změny. Zákonem se musí stanovit lokalizace užití zdrojů, které jsou k dispozici, re-strikce některých současných zvyklostí a vzhledem k tomu, že jde o veřejné pe-níze, tak i další omezení podle pravidel daných správcem těchto zdrojů. Správce veřejných peněz – jediná zdra-votní pojišťovna nebo státní fond – by měl stanovit pravidla jejich užití, čerpá-ní, počet míst čerpání (s kým uzavře smlouvu o úhradě a její rozsah podle vý-běrových řízení. Důležité je, že se všichni musí podřídit, protože zdroje nikdy ne-budou tak velké, aby byly požadavky všech uspokojeny.Tento přístup KSČM k problematice je v souladu i se závěrečnou zprávou tříleté studie OECD „Cesty k efektivně fungu-jícím zdravotnickým systémům“ z října 2004, která uvádí, že jedinou cestou ke zvýšení efektivnosti zdravotnictví je zvládnutí míry nárůstu nákladů hraze-ných z veřejných rozpočtů – veřejných fi nančních prostředků, a formuluje sti-muly pro zvýšení efektivity takto: Opat-ření na straně nabídky mají největší pří-nos pro zvýšení efektivity zdravotnictví fi nancovaného z veřejných fi nančních prostředků = např. redukce redundantní nebo nadměrné péče, zastavení plýtvání fi nančními prostředky, redukce nadměr-ných kapacit.(Pozn. red.: pro překročení rozsahu re-dakčně kráceno, plné znění spolu s pří-spěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)
TOP 09MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac:
Otázku chápe-me tak, že se jedná o poměr mezi úhradou zdravotní pojiš-ťovny a pacienta za poskytnutou zdravotní péči. Za soukromé zdroje můžeme sice považovat i vstup soukro-mých investorů do sféry posky-tování zdravotní péče, ale to je dáno spíše sta-bilním podnika-telským prostře-dím a možností návratu vlože-ných prostřed-ků. Připomeňme ještě jednou his-torku s Karlem IV., která ilu-struje náš názor na solidaritu.
Kopáč, kterého Karel IV. potkal na cestě po Čechách, králi vysvětlil, jak vychází se svým výdělkem, který činil tři peníze. Z jednoho peníze žije, jeden peníz vrací a jeden půjčuje. Z toho peníze, který vra-cí, pečuje o své staré a bezmocné rodiče. Půjčený peníz jsou prostředky vynalože-
né na výchovu dětí. Až vyrostou, opět se o něj a jeho manželku postarají. Po celá tisíciletí se až do Bismarckových časů fi -nancovala péče o potřebné především z rodinné či komunitární solidarity. Obecní či městské špitály byly známé dokonce už ve starověku. V devatenác-tém století však Bismarck zavedl pojem státem garantovaného blaha a stal se za-kladatelem nemocenského pojištění ces-tou odvodů do speciální instituce – po-kladny či pojišťovny. Později vznikl jiný systém – daňový. Lidé platí státu daň – a stát z daní fi nancuje zdravotní péči o občany. Tento Beveridgeův model z poloviny dvacátého století se používá dnes například ve Velké Británii, Itálii, Španělsku a jiných zemích. Povinné so-lidární modely fi nancování jsou však zá-kladním pilířem fi nancování zdravotní péče. Nejsou stejně úspěšné a jejich spo-lečným rysem je rozličně vysoká míra zneužívání. Čím nižší je spoluúčast pa-cienta na úhradě zdravotní péče, tím je míra zneužívání větší, a nadto je nižší kvalita zdravotní péče. Jako extrémní příklady uveďme socialistické zdravot-nictví a liberální tržní zdravotnictví, jak je známe z USA. Socialistické zdravotnictví fi nancované modelem jakési „státopojišťovny“ se vy-značovalo všeobecnou fyzickou dostup-ností, slušnou úrovní prevence, ale nižší kvalitou a výraznou nedostupností ex-celentnosti. Například ještě v osmdesá-tých letech byla hemodialýza nedostup-ná pro pacienty nad 50 let. Zdravotnictví v USA, které na ně vynakládají nejvyšší podíl HDP, je předimenzované hyper-excelentností, ale dokáže jen velmi ob-tížně pokrýt fi nancování péče pro něja-kých 45 miliónů lidí. Naše strana je stranou konzervativní, pro kterou je přiměřená solidarita alfou a omegou chápání politiky jako služby občanům. Jsme přesvědčeni, že zdravot-nictví nemůže být bez spoluúčasti pa-cientů, ale ta je nesmí ruinovat či zbída-čovat. Spoluúčast v České republice je v současné době odhadována na 8 až 12 procent z celkových alokovaných zdrojů, přičemž největší podíl připadá na doplatky na léky. Ve starších zemích EU však spoluúčast dosahuje v některých případech až 25 procent. Lze přepoklá-dat, že podíl soukromých fi nancí bude růst současně s růstem životní úrovně, ten však musí být výsledkem reálného růstu ekonomiky a ne kroků vedoucích k zadlužování země. Abychom mohli spravedlivě požadovat více peněz od občanů, musíme zvýšit efektivitu systému. Například v lékové politice chceme omezit výdaje ze zdra-votního pojištění na léky bez vědecky prokazatelné medicínské účinnosti. Vý-borných výsledků lze dosáhnout ceno-vou soutěží mezi stejnými molekulami různých výrobců, stanovením standard-ních postupů u nejnákladnější léčby i ra-zantními kroky proti fi rmami indukova-né preskripci, především v ambulantním sektoru. Nepochybně bude nutno otevřít mož-nost zpoplatnění určité části život ne-ohrožujících chorob. Pokud vláda a par-lament určí výši limitu zpoplatnění, mohly by pojišťovny například zpoplat-nit větší pacientovo pohodlí při posky-tování zdravotní péče. Pojišťovny by též mohly preferovat fi nancování prevence. Nebráníme se ani tvorbě standardů a různým platebním mechanismům včet-ně DRG, ale vždy to musí být nástroj zdravotní pojišťovny za kontrolovatel-ných podmínek. Lze přepokládat, že by vznikla skutečná soutěž o pojištěnce, podložená jeho pojistným komfortem a bezpečností, a nikoli lobbingem. Nikde totiž není psáno, že by pojišťovny vždy musely využít plný rozsah limitu spolu-účasti. Kroky TOP 09 povedou ke zvy-šování efektivity systému a půjdou ruku v ruce s našimi ekonomickými kroky ve-doucími k překonání krize a nastartová-ní růstu ekonomiky. Tak budou vytvoře-ny reálné podmínky pro takovou výši a takovou míru spoluúčasti občanů, ja-kou bude umožňovat ekonomická situ-ace země a jejích obyvatel.
Diskusi připravil Jan Kulhavý
◗ Česká lékárnická komoraJak vybalancovat poměr veřejných...
Státem řízené nemocnice... ....................................................................dokončení ze strany 1
Ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, uvedla, že státní zdravotnická zařízení jsou v součas-nosti vesměs kvalitně hospodařícími nezadluženými institucemi schopnými odolávat ekonomické krizi. I když podle jejích slov ministerstvo nemůže plně zaručit, že se krize nějakým způsobem přece jen neprojeví. „V tomto okamžiku ale platí, že zatímco před třemi lety byly přímo řízené nemocnice v propadu 966,7 miliónu korun, nyní – přesně řečeno k letošnímu 30. červnu – mají přebytek 893,7 miliónu,“ konstatovala Dana Jurásková.Z patnácti hodnocených institucí měly podle sdělení prvního náměstka ministryně Bc. Marka Šnajdra problém se splácením dluhů starších jednoho roku pouze dvě – pražská FN Na Bulovce a brněnská FN u sv. Anny. Brněnské zařízení však už dluhy srovnalo a na Bulovce nový management spěje podle Marka Šnajdra ke stejnému cíli. Prezentaci výsledků analýzy zakončil náměstek konstatováním, že fi nanční stability a vyšší ekonomické výkon-nosti nemocnic mohlo být dosaženo i díky efektivnější kontrole a racionálnější řídicí činnosti ministerstva.Náměstek Šnajdr také označil za úspěch skutečnost, že i když stoupla ekonomická stabilita všech hodnocených nemocnic, neklesla dostupnost, struktura ani kvalita poskytované péče. Za důležitý ukazatel dobrého stavu zdravotnických zařízení označil objem prostředků, které byly investovány do výstavby a do nákupu moderní zdravotnické techniky. „V roce 2005 proinvestovala jednotlivá přímo řízená zařízení přibližně 3,464 miliardy korun, loni to bylo již téměř 5,679 miliardy, přičemž ministerstvo podpořilo tyto investice zhruba třemi miliar-dami korun,“ konkretizoval tuto informaci M. Šnajdr.Produktivita práce, přepočtená na jednoho zaměstnance státních zdravotnických zařízení, stoupla v období od prosince 2005 do prosince 2008, respektive v reálném odhadu do konce letošního roku cca o 27 procent. Prů-měrné platy zaměstnanců během tohoto období stouply o 21,6 procenta. Před třemi lety činil průměrný plat lékaře v těchto zařízeních 45 000 korun a zdravotní sestry 20 000 korun. V současnosti činí průměr u lékařů 56 000 korun a u sester 27 tisíc. Tradičně nejvyšší platy mají zdravotníci v pražské Nemocnici Na Homolce, kde lékaři berou měsíčně téměř 80 tisíc a sestry zhruba 32 tisíc korun. top
Lékárníci proti nelegální výrobě drogČeská republika je dlouhodobě nejvýznamnějším evropským producentem metamfe-
taminu, který je vedle saturování domácí spotřeby vyvážen i do zahraničí, zejména do Německa a Rakouska. Metamfetamin je v ČR nejoblíbenější syntetickou drogou a jeho popularita stále roste. Podle odhadů Národní protidrogové centrály (NPC) Policie ČR se počet problémových uživatelů metamfetaminu u nás pohybuje kolem 20 900 osob, přičemž zhruba čtvrtina závislých jej užívá denně. V úterý 29. září byl
tiskovou konferencí v Praze odstartován projekt s názvem Nepodporuji výrobu drog, k jehož realizaci se spojily NPC a Česká lékárnická komora (ČLnK). Jeho dominantním
smyslem je poskytnut lékárníkům možnost deklarovat svůj odmítavý postoj k nelegální výrobě metamfetami-nu, respektive upozornit na příčinnou souvislost mezi dostupností léků s obsahem pseudoefedrinu a touto spo-lečensky nebezpečnou trestnou činností. Lékárníci svou podporu projektu mohou veřejně vyjádřit vylepením samolepky s jeho logem ve své provozovně. Samolepky jim jsou v současnosti distribuovány. top
Zákon o zdravotnických prostředcích prošel prvním čtenímPoslanecká sněmovna Parlamentu ČR (PS PČR) 30. září v prvním čtení schválila vládní návrh novely zákona o zdravotnických prostředcích. Návrh nyní čeká diskuse ve sněmovním zdravotním výboru.Norma nově defi nuje některé pomůcky užívané ve zdravotnictví a stanoví pravidla pro klinické zkoušky. Novela zároveň převádí některé kompetence v oblasti klinických zkoušek z ministerstva zdravotnictví na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Návrh vychází ze směrnic EU.Podle ministryně zdravotnictví Dany Juráskové měly být tyto směrnice převedeny do české legislativy už v pro-sinci 2008. Evropská komise prý už zahájila první kroky v řízení proti ČR. Ve stejný den sněmovna v prvním čtení zamítla vládní novelu zákona o ochraně veřejného zdraví. Jejím původ-ním cílem bylo zapracovat do českého práva evropské směrnice o hygieně venkovního koupání a ochraně před hlukem. Ministerstvo do návrhu ale na jaře přidalo i změny v systému očkování, např. zavedlo očkování proti pneumokokům, hrazené z veřejného zdravotního pojištění.Ministryně Jurásková proti zamítnutí neprotestovala, sama prý chtěla vládě navrhnout stažení novely. Změny v očkování sněmovna schválila již v rámci vládního ekonomického balíčku. Ministryně uvedla, že připraví novou normu respektující aktuální legislativní rámec. čtk
Závazky státních zdravotnických zařízení po splatnosti
Pohledávky státních zdravotnických zařízení po splatnosti
Procento závazkůpo splatnosti
Procento závazků po splatnosti více než 1 rok
18 %
16 %
14 %
12 %
10 %
8 %
6 %
4 %
2 %
0 %31. 12. 2007 31. 12. 2008 31. 5. 2009
Procento závazkůpo splatnosti
18 %
16 %
14 %
12 %
10 %
8 %
6 %
4 %
2 %
0 %31. 12. 2007 31. 12. 2008 31. 5. 2009
Procento pohledávekpo splatnosti
Procento pohledávekpo splatnosti více než 1 rok
po splatnosti
Procento pohledávekpo splatnosti více než 1 rok
Zdro
j: M
Z Č
R
◗ Poslanecká sněmovna PČR
Projekt Nepodporuji výrobu drog představili novinářům ředitel NPC plk. Mgr. Jakub Frydrych (vlevo) a prezident ČLnK Mgr. Stanislav Havlíček. Foto: Zdravotnické noviny
Měli by být lékaři oprávněni k výdeji léčiv?
◗ Na otázku odpověděli
Sedm argumentů protiDomnívám se, že otvírání této otázky není na pořadu dne a vyžadovalo by to širší diskusi o úsporách ve zdravotní péči, než jen rozbít jakžtakž zavedenou (jsou samozřejmě výjimky) spolupráci lékařské, ošetřovatelské a farmaceutické péče ku prospěchu pacienta i pro snižování veřejných nákladů. Myslím, že je nutné tuto spolupráci spíše rozvíjet tak, aby úspory nebyly jen v redukci péče, ale i ve snížení nákladů na poškození z léků či nedostatečné léčby a v omezení plýtvání s léky. Je nutno říci, že jsou i jiné modely, kde se naopak ušetří na počtu lékařů tím, že chronická medikace je do doby zásadní kontroly předepisována vyškolenými lékárníky nebo sestrami – tedy praxe, která v reálu také už nelegálně existuje (např. sestra předepisuje nemocným léky anebo předpis na léky není spojen s vyšetřením – např. u antibiotik).Já sám jsem v současnosti jak proti předepisujícím farmaceutům a sestrám, tak i proti výdeji léků u lékaře, až na zákonem stanovené výjimky. Z následujících důvodů:1. Z našich výzkumů a z mých zkušeností při vedení interaktivních dispenzačních seminářů pro lékárníky plyne, že mnoho lékařů a lékárníků spolupracuje a že se jim takto podaří chránit pacienta před pochybeními, která vznikají při preskripci léčiv anebo špatným používáním léčiva pacientem. Navíc lékárník má přehled o celé lékové anamnéze, a ne pouze o léčivech od jednoho lékaře!2. Jedním z cílů farmaceutické péče je maximalizace účinku a minimalizace rizik farmakoterapie předepsané lékaři, a tento krok by daným opatřením vymizel. Dobrý manažer zdravotnické péče by toto snad ani nemohl dopustit a měl by naopak spolupráci zdravotníků podporovat – kapacita jejich spolupráce zatím nebyla vyčerpána ani v ekonomické oblasti.3. Pokud by politické špičky připustily výdej léků u lékaře, tak de facto připustí, že je možné, aby existovaly fixní ceny léčiv. Lékárnická komora po tom volá už od konce minulého tisíciletí, protože dnes si konkuruje farmaceutická péče více tím, kolik pacient ušetří na výdeji léčiv, než tím, jakou péči dostane a jak mu to zlepší zdravotní stav – hodně to poškodilo rozvoj lékárenské péče! Nebo by lékař výdej léků dělal zdarma?4. Lékař je vytížen diagnózou a volbou terapie – mnoho pochybení u něj vzniká i pro nedostatek času, a nyní by chtěl ještě vydávat léčiva (mnoho lékárníků je vytíženo organizací výdeje, objednáváním, skladováním a vyúčtováním léčiv na 100 procent pracovní doby). Přitom není lékař v pregraduálním systému vzdělávání dostatečně vzdělán o léčivu (léková forma, vlastnosti léčivé látky apod.)!5. Spojení lékařské praxe s distribucí léčiv bude pro lékaře znamenat vyšší tlak farmaceutických firem. I když to pro mnohé může určitě být dobrým zdrojem finančního přilepšení, marketingová agresivita
farmaceutických firem je může časem unavit a poškodit. Navíc bude mít lékař větší nejistotu, pokud jej bude pacient žalovat při nezdaru nebo domnělém nezdaru léčby (z tohoto důvodu se v USA rozvinula spolupráce lékařů a klinických farmaceutů).6. Zhorší to péči o pacienta, protože si dovedu představit, že lékař bude v ordinaci vydávat léky, které jsou pro něj lukrativní, a ostatní z určitých důvodů (především ad 4.) vydávat nebude, a tím zase zhorší životaschopnost farmaceutické péče a rozvoje lékárenství (pokud se nezmění způsob financování farmaceutické péče).7. Lékaři by museli vytvářet s lékárníky farmakoterapeutické skupiny – což bych uvítal – ale nedovedu si představit, že tento „holandský“ systém by se u nás při současném stavu zdravotnictví tak rychle rozvinul.
Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.,Farmaceutická fakulta UK
v Hradci Králové,II. interní klinika FN a LF v Hradci Králové
Zlepšení komfortu pacientaMožnost výdeje léků v ordinaci by sice zvýšila zátěž lékaře (zajištění příslušné agendy a podmínek pro uchovávání a výdej léků), ale kromě významného zlepšení komfortu pacienta a jeho rodiny, kterým by odpadla nutnost cestování do lékárny a někdy čekání na lék, který není zrovna k dispozici, může mít i dopad na zlepšení pacientova zdravotního stavu, neboť by bylo možno v naléhavých případech zahájit léčbu neodkladně. Rizika s tím spojená nevidím žádná, neboť lékař musí být dobře seznámen s léky, které předepisuje, a jeho zodpovědnost za preskripci je nezastupitelná. Máli tedy plnou odpovědnost, může ji mít nejen za výběr léku, ale i jeho výdej.
MUDr. Jan Nový, privátní gynekolog, člen výboru
České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP
V určitých případech anoDomnívám se, že lékaři by takovou rozšířenou možnost mít měli. Musela by však být přesně vymezena jen na případy, kdy by to bylo odborně odůvodněné, pro pacienta výhodnější a nákladově i z hlediska distribuce, skladování a podobně efektivnější.
Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,generální ředitel Oborové zdravotní
pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
Historicky daná dělba prácePřípadné oprávnění k vybavení pacienta léčivy lékařem je zpravidla důsledkem aktuální nedostupnosti zařízení lékárenské péče. Důvodem by mohly být například
geo grafické podmínky (hory) anebo řídká místní síť lékáren. Ani s jedním z těchto problémů se v ČR díky naší hustotě výskytu lékáren a tzv. odloučených oddělení výdeje léčiv nepotýkáme. Vyjma dostupnosti pohotovostních lékáren, kde kvůli liknavosti krajů rozhodně není stav, který by nás těšil. Možnost vybavení pacienta léčivy při výkonu pohotovostní služby řeší ale již nyní zákon o léčivech. Ani tato možnost by ale nemusela být řešena, kdyby kraje plnily povinnosti a lékárenskou péči, analogicky s ostatními zdravotnickými službami, zabezpečily.Logisticky je navíc stávající systém u nás velmi dobře propracován a cena za něj je dle mého názoru pro zdravotní pojišťovny a pacienty více než akceptovatelná. Na konci logistického řetězce je tak pacientům k dispozici sortimentně plně vybavená lékárna, která současně jako zdravotnické zařízení první linie poradenstvím pacientům při samoléčbě snižuje náklady zdravotních pojišťoven. Ani jeden z těchto benefitů by výdej léčiv u lékaře nemohl nabídnout. Hlavní výhodu ale spatřuji ve staletí prověřené a historicky důvodně oddělené „dělbě práce“, spolupráci preskribujícího lékaře a léčiva dispenzujícího lékárníka, která vede k minimalizaci rizik farmakoterapie našich pacientů. Ze zkrácení cesty léčiva k pacientovi by pak právě pacient mohl být tím, kdo na tuto zkratku doplatí. V zahraničí se setkáváme naopak s tím, že lékárník léčiva také předepisuje, aplikuje očkovací látky, provádí i screeningová a jednoduchá diagnostická vyšetření. V tomto případě platí, že je to naopak důsledek nedostupnosti odpovídající lékařské péče.
Mgr. Michal Hojný,viceprezident České lékárnické komory
Jasně nastavit systémOdpověď na tuto otázku není jednoznačná, přímočará ani jednoduchá, neboť závisí na více faktorech, z nichž některé jsou obsaženy již v zadání otázky. Základem je jasné nastavení systému, které trochu postrádáme. Měla by být jasně definována role každého článku řetězce, tedy v tomto případě primární péče i lékárenské péče. Fakt je ten, že současnost asi není udržitelná. Není možné, aby v průběhu dne lékař zmocnění neměl, ale např. o pohotovostní službě této funkce bez větších problémů nabyl. Není možné také necitlivě vstupovat do již nějak nastavené sítě lékáren, ale i ordinací, změnou jejich role i postavení. Osobně se domnívám, že existuje celá řada důvodů proč ano, i proč ne. Nakonec určitou zkušenost jsme učinili se zavedením možnosti přímého objednávání vakcín do našich ordinací, čehož již celá řada našich lékařů úspěšně využívá. Důvodem, proč je nutné jasné vymezení, je i to, aby nedocházelo k profilaci ordinací více do výdejny léků než jako zařízení léčebněpreventivní péče.
MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů
pro děti a dorost ČR, o. s.
V poslední době můžeme často slýchat tvrzení typu „vzniká monopol, kterému je třeba zabránit“, „konkurence do zdravotnictví nepatří“, „konkurující si privátní pojišťovny by vysávaly zdravotní pojištění“… Jak to tedy opravdu je s tou konkurencí a monopolem ve zdravo tnictví?V současnosti jsme svědky mnoha deformací, které jsou typické pro polotovar, který zde máme. Státní a fakultní nemocnice díky nedostatečné rozpočtové kázni jsou pravidelně a nesystémově oddlužovány a dotovány z daní nás všech. Privátní subjekty na tyto dotace pochopitelně nejsou schopny nikdy dosáhnout (cca 4 mld. Kč za rok 2007). Naprosto absurdní situace vznikla ve Středočeském kraji, kde bylo několik nemocnic prodáno soukromým vlastníkům a tyto zdroje byly použity na posílení konkurenceschopnosti krajských (tedy státních) nemocnic. Síť nemocnic, propojená se zdravotní pojišťovnou na severní Moravě, je trnem oku většině levicových zákonodárců, ale jejich nečinností či spíše podvratnou činností nedošlo ke schválení zákonných mantinelů, které by daly celému systému řád. Tak vlastně absurdně pomohli tomuto subjektu v ničím nebrzděné expanzi. Snad to nebyl záměr…Prezident lékařů brojí proti monopolu subjektu, který má kolem 5 % trhu s pojištěnci, a o pojišťovně, která má 60 %, se ani nezmíní.Jak to tedy opravdu je s tou konkurencí a monopolem ve zdravotnictví? Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami je naprosto nezbytná. Musí však splňovat několik zásadních podmínek: V Žádná s pojišťoven na trhu by neměla mít dominující podíl na trhu (tj. cca více než 40 %).V Typ vlastnictví ani ziskový či neziskový princip nejsou důležité. V Všechny subjekty musí být odděleny od zdrojů státu a v případě zadlužení musí situaci řešit formou komerčních úvěrů či bankrotem. V Pojišťovny musí dostat větší pravomoci ve výběru poskytovatelů, ale také větší zodpovědnost za kvalitu péče (péče dle standardů, místní a časová dostupnost péče, second opinion u plánů řízené péče).V Přerozdělení vybraných prostředků by mělo být rozšířeno i na diagnózy pacientů – v současné době jsou kritériem pouze věk a pohlaví. Tím by se pro zdravotní po
jišťovny snížilo riziko spojené s placením péče více nemocných pacientů. V Dohled nad dodržováním těchto podmínek je nutné svěřit nezávislému úřadu typu bankovního dohledu, vybavenému dostatečnými pravomocemi. Tyto spravedlivé herní mantinely jsou základní podmínkou fungování. Naprosto
identická pravidla je ale také nutné zavést do konkurence mezi poskytovateli. Problémem není postavení praktických lékařů ani ambulantních specialistů. Není ale přece možné, aby některé krajské nemocnice pravidelně vytvářely mnohamiliónové dluhy, které opět platíme z našich daní. Nehledě na to, za jakých podmínek tyto dluhy vznikly. Výjimky samozřejmě mohou existovat, ale budou se týkat pouze extrémně drahé péče, a pak je otázkou, zda by neměla být financována v nějakém odlišném režimu. Často tak vznikají absurdní situace, že nemocnice hospodařící se ztrátou je odměněna mnohamiliónovou dotací, kterou soukromá či dobře hospodařící nemocnice není schopna získat. Je také zajímavé, že se tak děje většinou stále ve stejných krajích.A jak vidíme postavení řetězce nemocnic, lékáren, ambulancí a pojišťovny na severní Moravě? Hlavním problémem není existence řetězce jako takového, ale absence férového hřiště, na kterém se pohybuje. Právě „Julínkovy zákony“ uschované v šuplících ministerstva takové hřiště jasně definovaly. Určovaly podmínky pro vstup jiných konkurentů, určovaly povinnosti zdravotních pojišťoven, popisovaly zvýšený dohled úřadu nad subjekty, které vlastnily jak pojišťovny, tak poskytovatele atd. To vše nyní chybí, a expanze pokračuje. Představa, že zakážeme pojišťovně vlastnit a provozovat zdravotnická zařízení, je nesmyslná. Vždyť co kterémukoliv privátnímu subjektu zabrání založit si další firmu, v jejíchž statutárních orgánech budou jiní, ale spřátelení lidé? Mnohem efektivnějším řešením je zvýšený dohled nad těmito subjekty, týkající se nutnosti zajistit požadovanou péči dle standardů, mít dostatečnou síť zdravotnických zařízení zajišťujících místní i časovou dostupnost a také udržovat hospodaření a rezervy v mantinelech požadovaných zákonem a kontrolovaných úřadem pro dohled nad zdravotními pojišťovnami.
MUDr. Roman Flašar,předseda OS Lékaři pro reformu
Patří monopol a konkurence do zdravotnictví?
Centrální nákupy – evergreen „plánovačů zdravotnictví“CzechMed, Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostřed-ků, upozorňuje na nešťastná „protikrizová“ opatření v oblasti lé-kařské péče. Kraje se snaží šetřit a zakládají servisní organizace, které mají pomoci řídit náklady a nákupy nemocnic.
Zpráva, která se objevila 22. září v tisku, informuje o nové obchodní společnosti Cejiza, která byla založena na jižní Moravě a měla by pomoci kraji ušetřit náklady na provoz místních nemocnic. Vzpomeňme však společnosti Krajská zdravotní, a. s., která pro Ústecký kraj řídí nemocnice v Děčíně, Chomutově, Mostě, Teplicích a Ústí nad Labem. Jak uvádějí média, nákupy pořízené jejím prostřednictvím byly nakonec spíše prodražené než úsporné. Jednoduchá matematika, která vychází z předpokladu „větší objemy = nižší ceny = celková úspora nákladů“, neplatí pro oblast zdravotnictví stoprocentně. Speciální zdravotnický materiál a léky se nekupují jako housky na krámě anebo šroubky u Rotta. Jedná se o specifickou
komoditu, která vyžaduje spolupráci a důvěru mezi dodavateli a zdravotníky. Takový nákup si žádá určitou erudici, zkušenost, případně zaškolení pro určitý typ materiálů, přístrojů či implantátů. Personál v různých zdravotnických zařízeních je zvyklý na různé typy materiálů. Zde se jaksi vytrácí původní myšlenka, že by se ušetřilo na velkých objemech.Pokud se jedná o otázku „čistoty vztahů“ mezi dodavateli a zdravotníky, je potřeba tento vztah kultivovat, nikoli zrušit. Jak vidno ze zmiňovaného případu, ani zakládání „nezávislých“ obchodních společností není řešením situace. Kromě toho kraj se díky zřízení centrální nákupčí organizace může poté chovat jako monopol. Za CzechMed
MUDr. Miroslav Palát, prezident
Právní normy stanoví, že za výdej a nakládání s léčivy jsou zodpovědné jen osoby, které splňují určité podmínky. Jinak řečeno, lék je složité, prospěšné zboží, které však může mít i svá rizika, a proto s ním smí zacházet jen autorizovaná osoba.V nakládání s léčivy od jejich výroby až po užití pacientem nacházíme mezi zeměmi EU rozdíly – jedním je i oprávnění lékaře k výdeji. Někde jsou k tomu lékaři široce oprávněni, jinde v omezeném rozsahu a jinde vůbec ne.Výdeji léčiva konečnému spotřebiteli předchází několik kroků distribučnělogistického řetězce a každý tento krok je spojen s určitými náklady. V rámci hledání úspor přicházejí návrhy na rozšíření pravomocí lékařů, kteří by nově mohli cestu léčiva od výrobce k pacientovi zkrátit. Je to však reálné? Nemohlo by vzniknout riziko vyšší než možný užitek z ekonomických úspor?Otázka proto zní: Měli by mít lékaři v České republice možnost výdeje léčiv?
MUDr. Vojtěch Mészáros, MBA [email protected]
◗ Tak se ptám◗ Komentář
◗ Z vašich dopisů
4 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ K věci
V čele Fakultní nemocnice v Hradci Králové stojí od 1. října prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., bývalý děkan Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové. Ve funkci nahradil doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., který nemocnici vedl zhruba 13 let a loni požádal ministerstvo zdravotnictví o uvolnění z funkce. Podle svého vyjádření chce nový ředitel navázat na úspěšnou činnost svého předchůdce. Hodlá nadále udržet vyrovnané hospodaření nemocnice, přestože v příštím roce očekává dopad krize, který se zřejmě projeví i snížením tržeb. Bude také usilovat o získávání peněz z evropských fondů a pokračovat v dostavbě areálu.
FN v Hradci Králové disponuje více než 1500 lůžky a celkem zaměstnává na 4000 lidí. Ročně je zde hospitalizováno přes 40 tisíc pacientů, zhruba 40 procent z nich je operováno. Ambulantně je ošetřeno přes půl miliónu pacientů. Doc. Heger ve vyjádření pro ČTK označil prof. Prymulu za velmi vhodného nástupce. Sám se nyní vrací ke své původní profesi radiologa. Jak známo, an
gažuje se i v politickém dění – je členem hradeckého zastupitelstva, loni kandidoval za ODS na Hradecku na senátora a letos na podzim se objevil jako lídr hradecké kandidátky TOP 09 pro předčasné parlamentní volby. čtk, red
6 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ z domova
◗ ◗ ošetřovatelství a nelékařské profese
Fakultní nemocnici vede prof. Roman Prymula
◗ Královéhradecký kraj
Trh v oblasti zdravotnictví je permanentně rozšiřován o nové produkty, které sice dokážou život prodloužit, avšak již prioritně neřeší jeho kvalitu. Převažuje běžný byznys, v němž senioři vystupují v roli vděčných klientů/zákazníků. Přibývá tak lidí, kteří se sice dožívají vysokého věku, avšak s chorobami typickými pro stáří, polymorbidních, se specifickými potřebami, jejichž uspokojování je už dnes problémem prakticky ve všech vyspělých státech. Obecně lze říci, že senioři jsou sice vynikající zákazníci, ale problematičtí pacienti. Na pomezí těchto dvou odlišných pozic seniora jako překlenovací můstek působí zdravotní sestra poskytující kvalifikovanou, komplexní ošetřovatelskou péči.
V instituci, anebo doma?Je dobré si občas alespoň krátce připomenout, jak byla za bývalého „socialistického“ režimu zajišťována péče o seniory. Rodiny bez odborné pomoci a podpory byly bezmocné a své potřebné členy byly nuceny svěřovat do péče sociálního či zdravotnického zařízení. Tato plně institucionalizovaná péče byla samozřejmě drahá a neefektivní. Až po roce 1989 u nás po vzoru západních zemí pomalu vznikaly první agentury domácí péče. Začala se prosazovat idea, že lidi je třeba co nejdéle ponechat v jejich přirozeném prostředí a nestěhovat je do kolektivních zařízení, že služby musí přijít za nimi domů. Péče se stala efektivnější a levnější, zkrátila se doba hospitalizací a také vznikla nová kategorie sester specialistek pohybujících se v terénu. Při řešení mnohých problémů, které se zákonitě v novém způsobu práce objevovaly, se sestry obracely pro zkušenosti na Západ, nejvíce pak do Velké Británie, jejíž ošetřovatelský systém je považován za jeden z nejvyspělejších a nám nejbližších. Sestry vyjížděly na stáže a mnohé z nich se vracely nadšené. Při bližším pohledu se však růžové brýle začaly poněkud mlžit. Ukázalo se, že i starý osvědčený systém, který založila
slavná Florence Nightingaleová, právě absolutizací principu „péče doma“ může mít podobné účinky jako péče plně institucionalizovaná, kterou jsme zažili u nás.
Boj o přežití, nebo zvyšující se kvalita?Současné britské poznatky a zkušenosti logicky nastolily zásadní otázku, kam v dnes směřovat sociální služby a domácí péči o seniory u nás. Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP ČR) tuto problematiku dokonce postavil takříkajíc na ostří nože – shrnul ji do formulace „boj o přežití, nebo zvyšující se kvalita?“. Pod tímto názvem uspořádal OSZSP ČR koncem letošního dubna v Brně mezinárodní konferenci, které se zúčastnila pětičlenná delegace odborového svazu UNISON z Velké Británie, jenž má na starosti odboráře v nevládním a soukromém sektoru komunitní péče.Jak vypadá každodenní běžný život britských seniorů, o které je pečováno v domácnosti? Neutěšený stav popsala ve svém vystoupení Kay Petersová, předsedkyně UNISON v hrabství Surrey. V Británii dnes více než třetina lidí starších 65 let žije zcela osaměle. Britové byli, stejně jako my, zvyklí na to, že za zdravotní daně, které platí státu, se o ně stát po zdravotní stránce postará doslova „od kolébky do hrobu“, a to na vysoké úrovni a bezplatně v okamžiku čerpání jakékoliv zdravotní (a sociální) péče. V případě, že se o seniora neměl doma kdo postarat, odešel do nějakého kolektivního zařízení, které poskytovalo péči víceméně odpovídající jeho potřebám. V posledních letech se však tento systém radikálně změnil. Především péče o staré lidi byla v 90. letech z více než tří čtvrtin privatizována a nyní ji poskytují různé nevládní a soukromé komerční organizace. Pochopitelně za úhradu. Velká pečovatelská zařízení byla uzavírána a lidé vráceni do domácího prostředí, kam za nimi docházejí pečovatelé, kteří jim pomáhají s každodenní rutinou.
„Na vlastní oči“ BBCReportéři BBC provedli zajímavý průzkum. Několik se jich naoko přihlásilo do zaměstnání v pečovatelské službě. Byli bez problémů okamžitě přijati, přestože neměli žádné pečovatelské vzdělání nebo aspoň školení. Stačilo, když řekli, že mají nějaké zkušenosti s péčí o starší příbuzné. Dostali jen čtyři dvacetiminutová DVD, na která se měli doma podívat. Inkriminovaná pečovatelská společnost se stará o 15 000 seniorů v jejich domovech. V teoretické rovině má každý senior vlastní plán péče, do kterého mají být zapisovány provedené úkony. Podle reportérů má praxe tu podobu, že auto pečovatelské služby je plné zmačkaných papírů, které nikdo netřídí, nevyplňuje ani nekontroluje – prostě na to není čas. Pečovatelé dostanou z centrály po telefonu několik adres, které mají ten den navštívit; v průběhu směny k nim pak přibývají další. Na konci směny mohou být i o několik hodin pozadu, ale telefonáty pokračují dál.A klienti? Zůstávají doma v posteli bez jídla a bez pomoci dlouhé hodiny, protože třeba nějak „vypadli“ ze seznamu péče pro daný den, nebo se k nim pečovatel pro nával práce prostě nedostal. Že pečovatelé přicházejí poskytovat „péči“ v naprosto nevhodnou dobu pro klienta, je samozřejmé – jak jinak při počtu lidí, které musejí obsloužit. Podle slov Kay Petersové dochází k tomu, že občané, kteří kdysi vedli aktivní a důstojný život a řádně platili daně, jsou nyní ve stáří bezmocní, ponecháni sami sobě, bez kontaktů, bez jídla, bez léků, bez pomoci, zmatení a opuštění. Na brněnském setkání zazněly i některé sugestivní příklady, které zaznamenali reportéři BBC:Starý pán, bývalý voják, který bojoval za svou zem ve válce, vyprazdňoval svůj sáček s močí do koberce, protože k němu pečovatel nepřišel 14 hodin. Vykoupat nebo alespoň osprchovat ho nikdo nepřišel po šest měsíců. Tento kdysi hrdý a důstojný muž je prý často nucen jíst celý den jen solené smažené brambůrky ze
sáčku, protože pečovatelé nemají čas přijít a připravit mu teplé jídlo.Jiným příkladem z průzkumu reportérů byla starší žena, kterou našli silně krvácející z konečníku. Pečovatelé o ni měli strach, ale nevěděli, co si počít. Volali svému vedoucímu o radu, ale ten jim řekl, ať ji umyjí a jdou k dalšímu klientovi.Většina pečovatelů se prý snaží poskytovat klientům kvalitní péči, ale často ani nevědí, co daný člověk potřebuje, jaké léky má brát, jakou dietu dodržovat – individuální plány péče buď neexistují vůbec, nebo jsou naprosto neaktuální. Každá návštěva má trvat 20 nebo 30 minut – rozpisy návštěv ale vůbec nepočítají s časem na cestu, s přestávkami na oddech, s nepředvídanými situacemi. Také není v harmonogramu pamatováno na to, že každá návštěva se musí písemně zaznamenat. Příznačný je popis jednoho z reportérů: „Jedna návštěva trvala asi tři minuty – dost času jen na pozdrav, zapsání záznamu do knihy a rozloučení.“
Prospěch mají poskytovateléSami pečovatelé dostávají za svou práci jen o málo více než minimální mzdu. Pro společnosti organizující domácí péči je to ale velmi výhodná činnost, především proto, že neexistují žádné standardy nebo kontrola kvality služeb. Kvalita je hodnocena ve formě dotazníků, které si společnosti vyplňují samy. Průměrné náklady na hodinu práce v domácí péči jsou podle výpočtů některých místních správ kolem 22 liber. Soukromé společnosti tuto službu dodávají v průměru za 12 liber na hodinu. Pro správy je to tedy evidentně ekonomicky výhodné.
Některé místní správy využívají pro zadávání smluv pečovatelským firmám internetových aukcí a ze soutěže samozřejmě vycházejí vítězně nejlevnější soukromé společnosti. Na stížnosti neberou příliš zřetel – argumentují prý často způsobem: „Není pravdou, že pečovatel na návštěvě u klienta nebyl, to zmatený senior zřejmě na jeho návštěvu zapomněl. Konečně – o návštěvě přece existuje záznam.“UNISON důrazně varuje před překotnou privatizací péče o zranitelné seniory. V Británii vedla k prudkému poklesu kvality služeb a k obavám starších občanů o vlastní budoucnost. Pokud jde o zaměstnance, došlo ke zhoršení pracovních podmínek a k poklesu mezd. Jediné, co se zvýšilo, jsou zisky soukromých společností poskytovatelů.
Ošetřovatelství nesmí být státem podceněnoSnad každého soudného člověka musí napadnout, že ošetřovatelské povolání je (a trvale by mělo zůstat) jedním ze společensky nejdůležitějších, s nejzásadnějšími dosahy. Jakékoli nedocenění této práce za strany státní správy by mohlo mít závažné důsledky. Společenský význam tohoto povolání by neměl záviset jen na oněch několika tisících lidech, kteří je dělají z lásky a pocitu odpovědnosti. Takový stav by totiž nemusel dlouho vydržet. Jarmila Škubová,
šéfredaktorka Florence
S využitím záznamu z konference Boj o přežití, nebo zvyšující se kvalita?, který poskytla PhDr. Jana Veselá – OSZSP ČR.
Ve směrování sociální péče lze využít zkušeností z Velké BritániePodíváme-li se do demografických vývojových grafů, zjistíme, že již po roce 2050 budou téměř po-lovinu obyvatel naší země tvořit senioři. Tyto údaje ale v současnosti již nejsou anonymními čísly – budeme to my nebo naše děti, dnešní třicátníci a čtyřicátníci. Každého uvažujícího člověka asi logicky napadne, jaká zdravotní a ošetřovatelská péče ho v prostředí značně zestárlé populace čeká. Bude na to společnost mít, bude to umět a bude to chtít?
Britská delegace na brněnské konferenci. Foto: archiv OSZSP ČR
FN Olomouc získala akreditaci SAK ČRFakultní nemocnice Olomouc (FNOL) je čtvrtou FN, která splnila podmínky udělení akreditace Spojené akreditační komise České republiky (SAK ČR). Předání certifikátu se 1. října zúčastnila ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA.Přípravě na akreditaci se nemocnice věnovala několik let. „U tak velkého zařízení je nutná minimálně tříletá intenzivní příprava. Museli jsme naplnit padesát standardů, tedy popsat a v praxi upravit veškeré postupy a procesy, kterými pacienti procházejí nebo které se jich jakkoli dotýkají. Na konci srpna kontrolovali auditoři SAK ČR všechna pracoviště a sledovali dodržování standardů. Zaměřovali se na veškeré oblasti související s péčí o pacienty od kvality diagnostiky a léčby, přes dodržování práv pacientů až třeba po nakládání s odpady,“ vysvětlil manažer jakosti FNOL Ing. Jaromír Zaoral.„Akreditace je úspěchem všech zaměstnanců FNOL, protože při závěrečném auditu experti SAK ČR prověřili pracoviště zdravotnická i nezdravotnická,“ uvedl ředitel FNOL MUDr. Radomír Maráček. Získání akreditace není podle jeho slov cílem, ale začátkem nikdy nekončícího procesu zlepšování. „Je to hlavně závazek vůči pacientům a záruka, že budeme neustále zvyšovat kvalitu a bezpečnost péče,“ podotkl MUDr. Maráček. FN Olomouc získala akreditaci standardně na tři roky, po uplynutí této doby bude muset projít reakreditací. hav
◗ Olomoucký krajV Onkologické centrum Johana Gregora Mendela v Novém Jičíně (Moravskoslezský kraj) začalo jako první v ČR užívat při léčbě karcinomu prostaty tzv. permanentní brachyterapii. Tato metoda spočívá v zavádění radioaktivních zrnek jódu pacientovi natrvalo přímo do prostaty – v ideálním případě záření karcinom zcela zničí. Ve středu 30. září oznámili novojičínští lékaři, že tento zákrok byl v centru proveden již pěti pacientům. V ČR se ročně objeví kolem 5000 nově zjištěných případů karcinomu prostaty. Za 40 let stoupl počet případů šestinásobně, úmrtnost se zdvojnásobila.
V Přístroje za téměř 200 miliónů korun získá ještě do konce roku plzeňská fakultní nemocnice díky dotaci EU. Uhradí 85 % ceny, zbytek doplní stát. Přístroje zlepší především diagnostiku, zajištění a monitorování životních funkcí pacientů v onkologickém centru a traumacentru nemocnice. Oznámila to 30. září ředitelka FN Ing. Jaroslava Kunová.
V Občanské sdružení Smíření otevřelo 30. září v Chrudimi první hospic v Pardubickém kraji. Pacienty přijalo toto zařízení již 5. října. Celkové náklady na jeho výstavbu včetně nákladů na vybavení a zahájení provozu dosáhly 92 miliónů korun. Pardubický kraj daroval částku 56 miliónů, dále přispělo Ministerstvo zdravotnictví ČR, jakož i města Chrudim a Pardubice.
V Od 1. října začala působit Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), která vznikla spojením Hutnické zaměstnanecké pojišťovny (HZP) a České národní zdravotní pojišťovny (ČNZP). Nový subjekt má celorepublikovou působnost a zhruba 730 000 pojištěnců. Ředitelem ČPZP je Ing. Zdeněk Vrožina, MBA, který dříve vedl HZP. Fúzi pojišťovny stihly krátce před změnou zákona – nově se budou moci slučovat pouze tehdy, pokud některá z nich rok od založení nezíská 100 000 pojištěnců nebo se ocitne v nucené správě.
V Stanice Lékařské služby první pomoci (LSPP) ve Velkém Meziříčí na Žďársku a Náměšti nad Oslavou na Třebíčsku, které zajišťuje Zdravotnická záchranná služba (ZZS) kraje Vysočina, budou od příštího roku zrušeny. Se souhlasem starostů měst o tom rozhodla zdravotní komise kraje. V obou LSPP bylo letos v 1. pololetí ošetřeno 836 pacientů, což je meziročně o 308 méně. Ošetření jednoho pacienta je v těchto místech o 260 Kč dražší, než je průměr v kraji – uvedené opatření ušetří více než 700 000 korun, které budou převedeny do rozpočtu zdravotnictví kraje na příští rok. Obě města mají posádky ZZS, které mohou zasahovat v akutních případech. čtk, new, red
◗ Kaleidoskop
Foto
: uzi
ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny 7◗ ◗ inzerce
informace VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY
PROJEKTY • NOVÉ PROGRAMY • AKTuAliTY
Nemoc je přenášena viry, a tak ji nelze léčit an-tibiotiky. Odborníci předpokládají, že hroz-ba letošního podzimu – mutace chřipky nazývaná také mexická nebo prasečí chřipka – se přenáší stejným způsobem, jako kla-sické chřipkové viry, tedy vzduchem. Chřipkové viry, které napadnou sliznici nosu nebo krku, se rychle rozšíří v horních dýchacích cestách.
Imunitní systém, který chce infekci odvrátit, vyplaví do postižené oblasti bílé krvinky, které s infekcí bojují. Tyto pokusy organismu za-bránit infekci pak vedou k typickým průvodním příznakům. Jakou zvolit prevenci a jak zabránit chřipce, aby nás letos na podzim či v zimě skolila? Nabízíme vám pro vaše pacienty deset základních rad co dělat, aby chřipka nedostala šanci.
Chřipka postihuje zejména v podzimním období značnou část naší populace. Její příznaky na sobě někdy pocítil snad každý: horečka, bolesti hlavy a svalů a celková slabost. Onemocnění může trvat až deset dní a únava, která ho provází, nezřídka přetrvá i několik týdnů.
Aby chřipka nedostala šanci
( 1 ) Nepodceňujte očkování. Očkování proti chřipce bývá veřejností často podceňováno, přitom nás chřipka může vyřadit z běžného provozu až na tři týdny a pro osoby s oslabeným zdravím může být dokonce i smrtelná. Lékaři doporučují nechat se očkovat právě na podzim, ještě před vypuk-nutím chřipkové epidemie. Očkování je ale třeba každý rok opakovat, protože virus se mění.
( 2 ) Důležitá je dostatečná hydratace organismu, je totiž jednou z klíčo-vých zásad prevence. Nejvhodnějším prostředkem doplňování tekutin je čistá voda, nicméně dobrou volbou jsou i ovocné či zelené čaje a ředěné ovoc-né džusy. Hydratovaný organismus lépe vyplavuje toxické látky a snáze se vyrovná s útokem chřipkových virů.
(3 ) Dopujte se vitamíny. Pravid-lo pravidelného přísunu vitamínů v podobě pěti porcí ovoce a zeleniny denně platí v tomto rizikovém období dvojnásob! Zvyšte proto příjem vita-mínu C, který najdete pomerančích, grepech, citronu, rajčatech, červené paprice a bramborech, a také vitamínu E, který se skrývá v ořeších, máku, luštěninách, vaječných žloutcích a mléku.
( 4 ) Podpořte imunitu. V lidském trávicím traktu se nacházejí miliony tzv. hodných bakterií, které tvoří střevní mikrofl óru, prostředí význam-
né pro lidskou imunitu. Funguje-li vše, jak má, žijí bakterie v rovnováze a náš imunitní systém je schopen bránit se nákaze a infekcím, tedy i chřipce. Ve chvíli, kdy se však například ne-správným stravováním nebo násled-kem zvýšené konzumace alkoholu zvýší počet patogenních neboli škodlivých bakterií, imunita je osla-bena. Mezi přátelské mikroorganismy, které posilují imunitní systém, patří probiotické bakterie. Jsou tělu vlastní,
ale doplnit je můžeme i vhodnou stra-vou – zvyšte proto příjem zakysaných mléčných výrobků, kysaného zelí nebo si dopřejte probiotika z lékárny.
( 5 ) Česnek je přírodní desinfekce, tedy spolehlivý ničitel bacilů. Dokáže pročistit tělo a působí protizánětlivě,
ničí parazity, plísně, kvasinky i bak-terie. Je dokázáno, že účinné látky obsažené v česneku pomáhají hubit viry, které způsobují chřipku a nachla-zení. Česneková léčba pomůže i tehdy, dostaví-li se první příznaky nachla-zení.
( 6 ) Vyhýbejte se rizikovým místům. V době, kdy je hlášen zvýšený výskyt chřipkových onemocnění, se pokuste co nejzásadněji omezit pobyt na
místech, kde se shromažďuje větší množství lidí, raději se projděte a vyhněte se přetopeným autobusům a tramvajím, kde chřipkové viry s ob-libou číhají.
(7 ) Pravidelně větrejte. Viry chřipky se většinou přenášejí vzduchem ve formě
kapének. Co jim opravdu nesvědčí, je chladné počasí a mráz. Pravidelné větrání doma i v práci tedy brání jejich šíření.
( 8 ) Nezapomínejte na mytí rukou. Virus chřipky dokáže na vzduchu přežít až 48 hodin a s pomocí špinavých ru-kou jej pak snadno přenesete na slizni-ci, kde se uchytí. Vědci se nedávno shodli, že prosté mytí rukou je jednou z nejúčinnějších preventivních rad.
( 9 ) Nesahejte si na obličej. Tato rada může znít celkem nesmyslně, uvědomte si však, že oči, nos a ústa, nebo lépe řečeno oční, nosní a úst-ní sliznice jsou pro chřipkové viry otevřenými dveřmi do vašeho těla. Vy-varujte se proto mnutí očí, okusování nehtů a přemýšlení s prstem v ústech. Obzvlášť v kombinaci s nedodržením pravidla o častém mytí rukou je dotýkání se vlastního obličeje jednou z nejsnazších cest, jak chřipku chytit. ( 10 ) Kouření škodí zdraví. Kuřáci jsou k chřipce náchylnější. Každá vykouřená cigareta vysušuje nosní sliznici, která pak slouží jako ideální základna pro uchycení chřipkového viru. Riziko platí i pro pasivní kuřáky. Odříct si svůj zlo-zvyk není jednoduché, nicméně četné studie prokázaly, že počet kuřáků, kteří onemocní chřipkou, značně převyšuje počet nemocných nekuřáků.
Zdroj: Svět pojištěnce (podzim 2009)
PROTICHŘIPKOVÉ DESATERO
VZP inz Noviny pro lekare_280x320_3.indd 1 30.9.2009 13:11:06
◗ ◗ inzerce
S pohybem každý den – soutěž pro žáky základních škol
Soutěž, která je sou-částí kampaně
„S pohybem kaž-dý den“, je urče-na žákům zá-kladních škol.
Principem soutě-že je vyplňování
záznamového listu po-hybových aktivit po dobu minimálně 30 dnů. Nedostatečná pohybová aktivita dětí, jejich sedavý způsob života spojený s nadbytečným příjmem potravy, je jednou z významných příčin poruchy zdraví, především nadváhy a obezity. Počet léčených obézních dětí stoupá, obezita se stává hrozbou světového zdraví. Problém s nadváhou a obezi-tou se celkově týká každého druhého dítěte a situace se bude podle odha-du zhoršovat.Realizátorem kampaně „S pohybem každý den“ je Státní zdravotní ústav a jeho dislokovaná pracoviště podpo-ry zdraví ve vybraných městech České republiky.Kampaň probíhá od 15. srpna do 15. listopadu 2009 v základních ško-lách, které se do programu přihlásily. Soutěž, která je s kampaní spojena, je však otevřena pro každého žáka jakékoli základní školy, který splní podmínky soutěže. Přihlásit se může-te nejpozději do 16. října 2009 na www.szu.cz, kde také naleznete více informací.Soutěžící budou zahrnuti do slosová-ní o hodnotné ceny, na které přispěla VZP ČR.
VZP ČR na slavnostním večeru pro bezpříspěvkové dárce krve Ve středu 23. 9. 2009 se ve Valdštejnské zahradě v Praze uskutečnil slav-nostní večer pro bezpříspěvkové dárce krve, na kte-rém byly předány zlaté kříže III. st., zlaté a stříbrné plakety prof. MUDr. J. Janského. Zlaté kříže a plakety byly udělovány celkem 73 dárcům krve dle počtu odběrů. Tento večer byl pořádán Výborem pro zdra-votnictví a sociální politiku a Úřadem oblastního spolku Českého červené-ho kříže pro Prahu 3, 6, 8. Za VZP ČR přišel poděkovat a s gratulací předat ceny Ing. Jiří Malát, ředitel odboru slu-žeb klientům KP pro Hlavní město Prahu, pověřený zastupováním ředi-tele naší pražské pobočky.Všeobecná zdravotní pojišťovna si pomoci dárců krve velice váží a neza-pomíná na ně – svým pojištěncům, kteří jsou několikanásobnými bezpří-spěvkovými dárci krve a kostní dřeně, nabízí zvýhodněné cestovní pojištění. Dárci mohou získat až 35 dní pojištění léčebných výloh do zahraničí zdarma. Mohou také využít zvýhodněné sazby ročního pojištění léčebných výloh do zahraničí na opakované výjezdy.
◗ Aktuality
8 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009
Bezpečnost silničního provozu se týká všech a na jejím zvyšování by se také měli všichni podílet. Zejména je důležité zaměřit se na děti. Z celkového počtu úrazů dětí tvoří 40 % ty, které jsou způsobené právě dopravní nehodou. U dětí předškolního věku tvoří dopravní nehody dokonce dvě třetiny všech úrazů. Je třeba si uvědomit, že děti nereagují stejně jako dospělí. Stává se, že vstupují do silnice bez rozhlédnutí nebo se podívají pouze na jednu stranu. V zápalu hry se rozeběhnou a ani nepostřehnou, že jsou již na silnici. Všeobecná zdravotní pojišťovna připravila pro své klienty – malé i velké účastníky silničního provozu – celou řadu propagačních předmětů, které mohou zvýšit jejich bezpečnost.
Jak se správně pohybovat na chodníku Pro chodce jsou určeny chodníky nebo stezky pro chodce, na kterých se chodí vpravo. Kde chodník není, chodíme vlevo při kraji vozovky, tedy v protisměru jedoucích aut, která tak máme možnost vidět přijíždět. Pokud na chodník vjíždíme například na kolečkových bruslích nebo skateboardu, dáváme vždy pozor na ostatní chodce. V nepřehledných místech a za snížené viditelnosti je vhodné nosit reflexní vesty nebo využít reflexní pásky. Měly by je mít hlavně děti, ale také starší, hůř pohybliví lidé.
Pozor na přecházení přes uliciPřed samotným přecházením se vždy rozhlédneme na obě strany. Toto pravidlo dodržujeme i na světelném přechodu pro chodce, když nám svítí na semaforu zelená. Vždy se snažíme k přecházení využívat přechodu pro chodce, světelných křižovatek, podchodu nebo nadchodu. Chodci se mylně domnívají, že mají absolutní přednost. Existují ale případy, kdy toto neplatí – například vstupovat na přechod těsně před blížícím se vozidlem je zakázáno.
Přednost před chodcem má také tramvaj, která má mnohem delší brzdnou dráhu než automobil. Pokud chodí přes přechody pro chodce děti samy, je vhodné, aby měly na oblečení reflexní pásky, případně svítilny na oděv. Tyto doplňky nejen zajistí jejich bezpečnost, ale zároveň se jim zcela jistě zalíbí pro svůj atraktivní vzhled.
Na kolo s přilbou a lékárničkouNa kole jezdíme při pravém okraji vozovky. Jako cyklisté jezdíme vždy jednotlivě
za sebou. Jezdit na kole bez držení řidítek je nejen velmi nebezpečné, ale pochopitelně i zakázané. Pro cyklisty platí také další pravidla, podle věku. Děti mladší 10 let smí jezdit na silnici pouze v doprovodu osoby starší 15 let. Samy mohou děti jezdit pouze po chodníku, cyklistické stezce nebo v obytné a pěší zóně. Cyklista mladší 18 let musí mít cyklistickou ochrannou přilbu. Výbavu cyklisty by měla tvořit také na kole umístěná blikačka a cyklistická lékárnička.
Reflexní vesty pro děti a dospělé, reflexní pásky, cyklistické lékárničky, svítilny, blikačky na kolo, svítilny na oděv, samolepky „dítě v autě“, náplasti – to vše má připravené Všeobecná zdravotní pojišťovna pro ty, kteří se chtějí pohybovat bezpečně, ať už pěšky, či na kole. Jak je možné tyto předměty získat? Sledujte pozorně webové stránky www.vzp.cz a s nimi všechny akce, které pro vás VZP připravuje. Akce probíhají průběžně ve všech krajích naší republiky, a proto se dárek určitě dostane i do vašich rukou.
Narození děťátka je pro každou rodinu jedinečná událost. V loňském roce se v České republice narodilo celkem 121 294 dětí, z toho více než polovina miminek získala od Všeobecné zdravotní pojišťovny svůj první dárek – kufřík Cvrček. S takovým dárečkem mohou počítat i maminky dětí narozených v letošním a příštím roce při jejich registraci k Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR.
Tyto hodnotné propagační předměty a materiály dostávají rodiče při registraci svého dítěte k VZP již osmým rokem. V roce 2007 byla navíc zahájena spolupráce s firmou Hamé. Od té doby Všeobecná zdravotní pojišťovna předává maminkám či zákonným zástupcům novorozenců kufřík s názvem Cvrček. Kufřík obsahuje, kromě přesnídávky Hamé, také
textilní pleny, plyšového medvěda, knihu Naše miminko a další pěkné propagační předměty. Kufřík Cvrček je pro většinu rodičů milou a užitečnou pozorností pro jejich děťátko. Získat jej lze na každé pobočce Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Dárky od VZP pomohou zvýšit bezpečnost
vZP myslí na maminkyi na své nejmenší klienty
Průvodce VZP sklízí ohlasyS novým životem přicházejí na svět radosti, ale také celá řada nepoznaných situací a povinností. Aby byl začátek této životní etapy pro maminky o něco snazší, připravila pro ně VZP průvodce, který by měl sloužit především jako rozcestník v oblasti zdravotního pojištění a sociálních příspěvků a dávek. Nechybí v něm ani pár tipů a rad z oblasti stravování, kojení či zdravotní péče. Průvodce má formát otáčecího kalendáře, jehož součástí je také poznámkový blok a harmonogram péče o dítě včetně termínů na očkování. Průvodce si mohou maminky pojištěné u VZP vyzvednout na všech pobočkách pojišťovny, případně si ho prohlédnout na webových stránkách www.vzp.cz/pruvodce.
Na tenkém střevě je incidence tumorů poměrně malá oproti jiným orgánům. Na druhé straně existuje velké množství zánětů či poruch průchodnosti, které je třeba správně diagnostikovat a sledovat.Ke starším základním metodám klasické radiologie patří nativní snímek břicha, který je schopen zobrazit distenzi kliček střevních a přítomnost hladin při ileózním stavu.Ultrazvuk zobrazuje kličky střevní v závislosti na přítomnosti a charakteru střevního obsahu. Poměrně dobře zobrazuje infiltraci střevní stěny například při zánětu, kdy je zesílená stěna dobře odlišitelná od zdravých kliček. Na ultrazvuku se však poměrně špatně určuje délka postižení. Velkým problémem je zmnožený plyn ve střevech, který překrývá jednotlivé struktury.Ze skiaskopických metod je dlouho používána tzv. pasáž tenkým střevem, kdy se sleduje průchod kontrastní látky střevem po jejím perorálním podání. Mnohem detailnější zobrazení tenkého střeva umožňuje enteroklýza. Využívá dvojího kontrastu při postupné aplikaci kontrastní látky a následně methylcelulózy. Z postupného snímkování lze hodnotit rozsah postižení kliček střevních, dynamiku plnění kliček či peristaltiku. Tato metoda s sebou však přináší nepříjemné zavádění duodenální sondy, kterou se kontrastní látka i methylcelulóza aplikují.Proto byly vyvinuty nové metody CT enterografie (CTe) a MR enterografie (MRe), které jsou pro pacienty šetrnější a přinášejí i přesnější ozřejmění okolních struktur. Vyšetření CTe či MRe lze provádět na běžně instalovaných přístrojích bez nutnosti vlastnit speciální software či licence.
Příprava pacientaCTe a MRe potřebují vždy dobrou distenzi, která je zajištěna postupným frakcionovaným pitím nevstřebávajícího se roztoku cukru manitolu. Pije se objem cca 1,5 litru postupně během 45 minut podle protokolů a následně je pacient vyšetřován na dané zvolené modalitě. Předchozí příprava není příliš náročná. Postačuje
pouze jeden den před vyšetřením bezezbytková strava pro čistý tekutý obsah ve střevech, aby nedocházelo k rušivým artefaktům. Těsně před samotným vyšetřením je u obou metod podáván Buscopan intravenózně, který zajistí relaxaci trávicí trubice. U obou metod se podává standardně kontrastní látka intravenózně během vyšetření ke zvýraznění patologií –
na CT je to jódová kontrastní látka, na MR to jsou gadoliniové kontrastní látky.
Průběh vyšetření a vyhodnocení snímkůZobrazování na CT je jednodušší, standardně stačí 2 až 3 helikální náběry oblasti břicha a malé pánve prováděné vždy v nádechu. Celková doba samotného vyšetření na CT nepřesahuje 10 minut. Následně jsou data rekonstruována do MPR obrazů, případně někdy i MIP obrazů, do koronární a sagitální roviny. Hodnocení probíhá morfologicky, není nutný speciální software a lze tedy toto vyšetření provádět na všech současných přístrojích CT.Zobrazování na MR je mírně obtížnější i časově náročnější. Každý náběr dat trvá delší dobu než na CT. Průměrně se provádí 10 až 15 sekvencí na jednoho pacienta. MR umožňuje zobrazovat vyšetřovanou oblast v různých rovinách. Jejich vhodná volba stejně jako druh sekvencí záleží na zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Celková doba vyšetření dosahuje 30 minut. Pacient za tuto dobu provede 20 až 30 hlubokých nádechů se zadržením dechu pro kvalitní zobrazení dané oblasti. MR je velmi senzitivní k pohybovým, tedy i dechovým artefaktům. Výhoda MR je jednoznačně v tom, že nepoužívá rentgenové záření, a tudíž je tato metoda vhodná pro vyšetřování mladších osob a zvláště pak žen ve fertilním věku. Zároveň MR umožňuje podle nastavení sekvence zvýraznit určité tkáně oproti těm okolním (tkáňový kontrast), a tím zvýraznit i případnou patologii střev. Zároveň má MR výhodu při zobrazování patologií v malé pánvi, zejména perianálních píštělí a abscesů, které některá zánětlivá onemocnění tenkého střeva provázejí.
Jak přistupovat k MRe a CTeObě metody jsou výborné k zobrazování naprosté většiny patologií tenkého střeva. Řádně zobrazují i okolní struktury, zvláště mezenterium a jeho možnou infiltraci, nelze opomenout zobrazování patologicky změněných lymfatických uz
lin mezenteria či retroperitonea. Nevýhoda obou metod spočívá v tom, že náběr dat není dynamický a nelze sledovat peristaltiku střevní.Kterou metodu tedy pro pacienta zvolit? CTe je jednodušší a rychlejší, má stále podstatně vyšší rozlišení než MR a dané struktury se jeví ostřejší oproti okolí v rámci charakteristického obrazu vznikajícího na CT. Na druhé straně nelze opomenout radiační zátěž, která u MR není. CTe lépe zobrazuje postižení samotných střev a okolních struktur.MRe je komplikovanější vyšetření pro lékaře i pacienta. Častěji se objevují pohybové artefakty. Vyšetření by měl provádět zkušený radiolog, který musí řádně zvolit nastavení sekvencí a rovin. Pacient by měl být pro vyšetření i dobře poučen, aby správně dýchal.MRe lépe zobrazuje chronické změny zvláště s tvorbou píštělí, které jsou velmi dobře zobrazitelné a měly by být právě pomocí MR zobrazovány.Pro velmi častou diagnózu – Crohnovu nemoc – postihující ve velké míře tenké střevo doporučujeme provést první zobrazení pomocí CTe a následné kontroly na MRe. Pro zobrazování ileózních stavů bývá přínosnější klasické CT. Samotná CTe je vhodná pouze u chronických ileózních stavů. Další diagnózou, jejíž vývoj lze sledovat, je celiakie a podobná postižení tenkého střeva.
Perspektiva do budoucnostiPatologické stavy postihující tenké střevo lze ve velké míře sledovat právě pouze pomocí radiologických zobrazovacích metod. Výše popsané metody CTe a MRe patří a budou do budoucna jistě ještě více patřit do základního vyšetřovacího algoritmu nemocí tenkého střeva. Současně lze očekávat rozvoj doprovodného softwaru, který bude pomáhat s analýzou postižených úseků střeva.
MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice
Na Homolce, Praha MUDr. Zuzana Ryznarová,
Radiodiagnostické oddělení Medicon, a. s., Praha
CT enterografie a MR enterografieTenké střevo, které je nejdelší částí trávicí trubice člověka (dohromady měří 5 až 6 metrů), je vzhledem ke své poloze i anatomickému vinutí velmi obtížně přístupné zobrazovacím metodám. V současnosti již existují endoskopické metody používané gastroenterology, jako jsou enteroskopie či kapslová enteroskopie, tedy sledování střeva pomocí spolknuté „kamery v kapsli“. Přesto hlavním zobrazo-vacím oborem tenkého střeva je i nadále radiodiagnostika.
Snímek z CTe – mladý muž, M. Crohn roz-sáhle postihující kličky terminálního ilea. Zesílená stěna je hypotenzní, prosáklá, při akutním zánětu či akutní exacerbaci chro-nického zánětu se převážně sytí sliznice, která je hyperdenzní; a) transverzální řez; b) koronární řez. Foto: archiv autorů
Snímek MRe – mladá žena, M. Crohn, zánět postihuje terminální ileum se šir-ším distendovaným úsekem mezi dvěma stenotickými; a) T2 trufi koronární obraz, tekutina je světlá; b) T1 vibe postkontrast-ně, transverzální řez, zánětem postižená stěna se výrazně sytí, tekutina je tmavá; c) T1 flash postkontrastně, koronární řez, zánětem postižená stěna se výrazně sytí. Foto: archiv autorů
Komerční prezentace
V Seriál o moderních zobrazovacích metodách (2)
a
b
a
b
c
ročníK 58 číslo 33 5. října 2009 ZdravotnicKé noviny 9◗ ◗ INOVACE
• Čím to je, že jsme na vedoucích příč-kách v úmrtnosti na CMP ve světě?Cévní mozkové příhody jsou jednou z vedoucích příčin úmrtnosti ve všech zemích, a to jak rozvojových, tak rozvinutých. V České republice je tato příčina ještě rozšířenější oproti západním zemím v důsledku vyššího výskytu rizikových faktorů, jako jsou například kouření nebo špatná životospráva obecně.
• Jak lze účinně předcházet mozko-vým příhodám?Nejdůležitější je nekouřit, sportovat, zdravě jíst a v případě přítomnosti rizikových faktorů, jako jsou vysoký krevní
tlak, cukrovka nebo vysoký cholesterol, je potřeba tyto rizikové faktory minimalizovat jejich správnou léčbou.
• Jak hodnotíte prevenci cévních moz-kových příhod v České republice?Řada věcí se v posledních letech zlepšila, například léčba vysokého krevního tlaku. Řada věcí se nezlepšila, jako třeba protikuřácká opatření. Zatím u nás bohužel přílišný posun v nahlížení na nebezpečí cévních mozkových příhod není.
• Očekáváte do budoucna zlepšení v problematice vysoké úmrtnosti na CMP?
Pokud nebude existovat systém iktových jednotek pro pacienty s CMP, jako existuje systém koronárních jednotek pro pacienty se srdečním infarktem, tak k zásadnímu zlepšení nedojde. Dalším důležitým faktorem je velice omezená dostupnost zařízení následné péče a v mnohých případech jejich nedostatečná kvalita, která je daná např. počtem personálu, vybavením a tak dále.
• Proč je důležité včasné vyšetření?Důležité je, aby v případě vzniku příznaků cévní mozkové příhody pacient ihned kontaktoval linku 155, protože každou
minutu odumřou asi dva milióny mozkových buněk. Proto každá minuta rozhoduje o životě a zdraví pacienta.
• Jak probíhá vyšetření mozkové tep-ny ultrazvukem? Je to velmi komfortní vyšetření, zcela bezpečné. Například těhotné maminky se takto vyšetřují opakovaně. Na krk se přiloží ultrazvuková sonda a zobrazí se
tepny zásobující mozek. Pacienti se proto nemají čeho bát.
• Proč se přijít podívat na přednášku o vyšetření ultrazvukem na Medical Fair?Pacienti se dozvědí v kostce vše o cévních mozkových příhodách a budou moci zachránit život sobě nebo svému bližnímu.
Cévní mozková příhoda (CMP), neboli mozková mrtvice, je po srdečním infarktu druhou nejčas-tější příčinou úmrtí v České republice. Na brněnském veletrhu Medical Fair 2009 (20.–23. října) se budete moci dozvědět o tomto onemocnění více. V rámci konference „Mozkový infarkt – kaž-dá minuta rozhoduje o Vašem zdraví“ budou přednášet odborníci o prevenci a včasném vyšetření mozkové tepny ultrazvukem ve čtvrtek 22. října od 13 hodin v pavilonu C. Samotné vyšetření si návštěvníci budou moci na místě vyzkoušet „Včasné vyšetření je nezbytné, protože každou mi-nutu jde o milióny mozkových buněk,“ říká vedoucí lékař Neurologického oddělení Fakultní ne-mocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.
Mozkový infarkt? nejdůležitější je nekouřit a sportovat!
ilust
račn
í fot
o: F
n o
lom
ouc
Informace k vakcinaci proti A(H1N1)Evropská léková agentura (EMEA) doporučila Evropské komisi udělit registrace dvěma vakcínám proti pandemické chřipce A(H1N1). Aby registrované vakcíny mohly být k dispozici již před začát-kem chřipkové sezóny v nadcházejících podzimních a zimních měsících, Výbor pro humánní léčivé přípravky (Výbor) urychlil jejich hodnocení. Evropská komise registrace schválila 29. září.
Jde o dvě vakcíny – Focetria (Novartis) a Pandemrix (GlaxoSmithKline). Postup při proočkování pak závisí na vládních rozhodnutích jednotlivých členských států.Výbor v současnosti doporučuje dvoudávkové schéma v intervalu tří týdnů pro dospělé včetně těhotných žen i pro děti od 6 měsíců věku. Výbor si je vědom i toho, že jsou k dispozici předběžné informace, které naznačují, že by jednodávkové schéma mohlo být dostatečné. Protože klinické studie ještě probíhají, budou další informace k dispozici v příštích měsících a tato doporučení mohou být aktualizována.Focetria a Pandemrix byly registrovány jako tzv. mock-up vakcíny. To znamená, že jejich vývoj a registrace se uskutečnily před aktuální pandemií na základě vložení jiného kmene viru (v tomto případě H5N1) než toho, který by mohl působit pandemicky. Poté, co byl WHO identifikován pandemický kmen viru A(H1N1), výrobci byli schopni začlenit jej do mock-up vakcín a připravit konečné pandemické vakcíny.Mnohaletá zkušenost se sezónními chřipkovými vakcínami napovídá, že vložení nového kmene do vakcíny by nemělo zásadně ovlivnit bezpečnost či stupeň získané obranyschopnosti. Výbor doporučil registrace těchto dvou vakcín na základě dostupných informací o kvalitě, bezpečnosti a imunogenicitě, včetně informací z klinických studií provedených na více než 6000 subjektech při registraci mock-up vakcín a rovněž na základě informací tý-kajících se výměny kmene viru z H5N1 na H1N1. Klinické studie u dětí i dospělých stále probíhají, takže více in-formací bude dostupných až v říjnu či listopadu 2009.Doporučené vakcíny Focetria a Pandemrix obsahují přídatné látky – adjuvans – posilující svým účinkem imu-nitní odpověď tak, aby bylo možné použít co nejmenší množství virového materiálu v jednotlivé dávce. Adjuvans v přípravku Focetria byl užit už ve více než 45 miliónech dávkách v různých vakcínách od roku 1997. Adjuvans v přípravku Pandemrix byl testován v klinických studiích, které zahrnovaly několik tisíc subjektů.Tak jako při užívání všech léčivých přípravků, mohou být vzácné nežádoucí účinky rozpoznány jen při širokém užití. Evropská léková agentura si vyžádala vytvoření plánů, ve kterých se výrobci zavazují aktivně sledovat a prošetřovat bezpečnost vakcín v celé EU tak, aby v případě bezpečnostního rizika bylo možné zasáhnout v co nejkratší době. Součástí těchto plánů jsou i poregistrační studie bezpečnosti pro každou vakcínu, prováděné na 9000 jedinců.Výbor bude nadále hodnotit veškeré dostupné informace a v případě nutnosti vytvářet doporučení, která by vedla k tomu, aby přínos vakcín převážil nad případným rizikem. Nadále jsou hodnoceny a revidovány i další žádosti o registraci včetně mock-up vakcíny.Více informací je k dispozici na webové stránce Evropské lékové agentury – www.emea.europa.eu.
Sami lékaři váhajíV uplynulém týdnu se však v médiích objevila řada zpráv o tom, že někteří lékaři kvůli údajnému nedostatku informací váhají, zda se mají nechat očkovat proti nové chřipce A(H1N1). „Pozitivně lze hodnotit, že ministerstvo zdravotnictví přišlo s nabídkou možnosti očkování i pro lékaře. Nicméně se domnívám, že je skutečně výsostným právem každého lékaře, aby se rozhodl, zda se proti nové chřipce očkovat nechá, nebo nenechá,“ řekl ZN MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR. „Za sebe mohu říci, že jsem trochu rozpačitý z toho, když se v médiích objevují informace zcela opačného charakteru. Osobně se přikláním spíše k variantě nechat se očkovat, ale samozřejmě se rád seznámím s oficiálními materiály, které budou popisovat situaci z obou stran – jak s důvody, proč by vakcinace neměla pomoci, tak s důvody, proč by pomoci měla. Abych se mohl definitivně rozhodnout, potřebuji tedy více informací,“ doplnil P. Neugebauer.Ostřejší názor vyjádřil v telefonickém rozhovoru pro ZN MUDr. Milan Kubek, prezident České lékařské komory (ČLK): „Již před několika měsíci ČLK nabídla ministerstvu zdravotnictví spolupráci při řešení otázky nové chřipky A(H1N1) – pro informace hlavního hygienika ČR jsme nabídli prostor ve svém časopise a na webu. Nerozumíme tomu, proč ministerstvo tuto nabídku vůbec nevyužilo a žádné informace tedy lékařům nedistribuuje.“Podle M. Kubka je mezi zdravotníky obava z toho nechat se očkovat nevyzkoušenou očkovací látkou velká. „Ostatně nejsme v tom sami, podobně reagují zdravotníci i jinde ve světě. Například také ve Velké Británii, kde je výskyt nové chřipky největší v Evropě,“ dodal M. Kubek a zdůraznil: „Je rozhodně podivné, že firma, která má očkovací látku dodat, se ve smlouvě, již uzavřela se státem, zřekla odpovědnosti za jakékoli nežádoucí účinky. Zdravotníci rozhodně nechtějí být pokusnými králíky, na kterých se budou zadarmo provádět klinické testy a studie. Osobně se tedy očkovat nenechám, protože riziko nové chřipky není vysoké a rozhodně nevyvažuje rizika spojená s aplikací nevyzkoušené očkovací látky.“ súkl, jat
Riskantní očkování proti sezónní chřipce?Světová zdravotnická organizace (WHO) v minulém týdnu informovala o kanadské studii, podle které mohou být osoby vakcinované proti sezónní chřipce vystaveny vyššímu riziku nákazy virem pandemické chřipky A(H1N1). To by zpochybnilo dosavadní doporučení proočkovat co největší část populace proti sezónní chřipce a tím ji ale-spoň částečně imunizovat i proti pandemickému kmeni.Studií se proto v úterý 29. září zabýval i zdravotně bezpečnostní výbor Evropské unie. Její podrobnosti si od ka-nadské strany vyžádá a bude o nich informovat členské země. „Výsledky kanadské studie by mohly být zkreslené, mohlo by ale jít i o něco reálného,“ citují média ředitelku iniciativy WHO pro výzkum očkování Marii-Paule Kienyovou. Podle hlavního hygienika ČR MUDr. Michaela Víta, Ph.D., zatím doporučení očkovat proti sezónní chřipce zůstává v platnosti. V této souvislosti je varovná zpráva, která 2. října dorazila z Velké Británie. V Anglii minulý týden stoupl počet nakažených virem A(H1N1) o 50 procent, ve Skotsku se zdvojnásobil. „Je to nepochybně začátek druhého vrcholu pandemie, tím jsme si už celkem jisti,“ uvedl pro televizi BBC hlavní anglický hygienik Liam Donaldson. Britské ostrovy jsou nejpostiženější z celé Evropy. V Anglii dosud v souvislosti s novou chřipkou zemřelo 72 osob, v Severním Irsku 2, ve Walesu 1 a ve Skotsku nemoci 1. října podlehla desátá osoba. red
◗ Farmakovigilance
Inzerce
10 ZdravotnIcké novIny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ ze světa vědění
◗ Akutní stavy v kontextuTriton, 456 stran, 649 KčISBN: 978-80-7254-815-6
Publikace představuje moderně po-jatou učebnici oboru urgentní medi-cíny. Jednotlivé kapitoly jsou pře-hledně řazeny a stručně jsou zde rozebrány téměř všechny stavy, se kterými se lékař či zdravotnický záchranář v přednemocniční ne-odkladné péči může setkat. Autor MUDr. Jan Bydžovský klade důraz především na příznaky a projevy konkrétního onemocnění a dia gnostiku a léčbu v podmínkách mimo nemocniční pro-středí, kdy jsou tyto možnosti specificky omezené. Kniha je tedy určena všem zdravotním složkám prvního styku k získání nejen základního, ale i komplexního přehledu o oboru urgentní me-dicíny, dále k doplnění či získání znalostí pro řešení konkrétní naléhavé situace. Rovněž by se mohla stát důležitým pomocní-kem při studiu, zejména oborů diplomovaný zdravotnický zá-chranář nebo všeobecné lékařství, protože je zde probrána také potřebná teorie klinické propedeutiky i praktické lékařské a ošetřovatelské postupy.
◗ Medicínsko-právní terminologieGrada, 104 stran, 249 KčISBN: 978-80-247-3151-3
Ojedinělá publikace autorů JUDr. Jana Vondráčka, JUDr. Vladimíry Dvořákové a JUDr., MUDr. Lubo-míra Vondráčka je určena lékařům i právníkům, kteří se stále častěji potkávají a společně řeší problema-tické medicínsko-právní situace.
Kniha jim pomůže vzájemně lépe komunikovat a vyhnout se nedorozuměním způsobeným odlišnostmi oborů a jejich zá-kladní terminologie. Autoři srozumitelně a jednoduše formu-lují základní pojmy obou oborů, se kterými se mohou zdra-votníci a právníci při své činnosti nejčastěji setkat a které patří dle mínění autorů k všeobecnému vzdělání všech absolventů obou vysokých škol.
◗ Almanach ambulantní gynekologieMaxdorf, 456 stran, 695 KčISBN: 978-80-7345-191-2
Praktický gynekolog je lékař prv-ního kontaktu. Většina žen jej na-vštěvuje po celý život. A tak vedle klasických otázek reprodukčního zdraví (antikoncepce, hormonální substituce, opakované vaginitidy, močové infekce, inkontinence) může řešit i otázky jiné. Může pro-vádět vyhledávání populačně zá-važných chorob (karcinomu prsu, karcinomu hrdla děložního, kolorektálního karcinomu). Erudovaný gynekolog může své aktivity v každodenní praxi rozšířit o léčbu osteoporózy, obe-zity, základní prevenci ischemické choroby srdeční, primární prevenci HPV infekce očkováním či léčbu závislosti na tabáku.Kniha MUDr. Tomáše Faita, Ph.D., MUDr. Vladimíra Dvořáka, MUDr. Aleše Skřivánka a kolektivu autorů není učebnicí am-bulantní gynekologie chronicky známých témat, podává pouze shrnutí současných možností ambulantní diagnostiky a léčby. Publikace má přinášet náměty a základní návody pro kom-plexní péči o ženy, má inspirovat k rozšíření péče o pacientku do jiných oborů medicíny, zbořit časem vytvořené představy o úzké specializaci a naopak přiblížit se klasickému ideálu lé-kaře se širokým odborným rozhledem.
◗ Do vaší knihovny
◗ Z odborného tisku
Praktická gynekologieZ obsahu aktuálního vydání:D. Hrubá: Mají porod císařským řezem a porodní hmotnost vztah k výskytu alergií? • A. Kořenek: Screening poruch štítné žlázy v graviditě po porodu • J. Slíva: Hyaluronát – nejen pasivní pozo-rovatel, nýbrž aktivní modulátor imunitních reakcí • L. Minář: Ma-ligní nádory vulvy • M. Pešek: Li-chen sclerosus • V. Bella: Lymfe-dém hornej končatiny po terapii karcinómu prsníka • T. Fait: Tea Tree Oil – možnosti klinického použití • J. Mikulová: Dôkaz antichlamýdiových protilátok u žien a mužov • K. Račková: Právní aspekty ART III Medica Healthworld
Testy PSA se nehodí ke screeningu Ca prostatyVyšetření koncentrace prostatického specifického antigenu (PSA) vede v mnoha případech ke zbytečné léčbě zdravých mu-žů. Přitom existuje jen málo důkazů podporujících sice běžný, ale kontroverzní test rutinního screeningu na karcinom pro-staty. Tento poznatek zjistily dvě nové studie, jež byly publiko-vány v British Medical Journal.Podle švédských autorů měření koncentrace PSA nedokáže pre-dikovat nádorové onemocnění s přesností obvykle vyžadovanou pro screeningové testy a karcinom spolehlivě vyloučí nález jen velmi nízké koncentrace PSA (méně než 1 nanogram na mililitr).„Na základě výsledků naší studie jsme došli k závěru, že kromě sérové koncentrace prostatického specifického antigenu je za-potřebí stanovit další biomarkery, než bude možné doporučit screening populace na karcinom prostaty,“ uvedl Benny Holmström z nemocnice v Gävle ve Švédsku. Jeho tým zkoumal efektivitu testu PSA u 540 mužů, u nichž byl diagnostikován karcinom prostaty a kteří byli sledováni několik následujících let. V kontrolní skupině výzkumníci sledovali 1034 zdravých mužů.Také američtí vědci zjistili v separátní metaanalýze guidelines vztahujících se k PSA, že screening tohoto antigenu není scho-pen dostatečně rozlišovat mezi benigními a letálními karcinomy prostaty. Došli k závěru, že důkazy o nákladech a přínosech screeningu PSA jsou nedostačující k tomu, aby mohl být obecně využitelný.
Renální denervace úspěšná u refrakterní hypertenzeRadiofrekvenční ablace renálního sympatického nervového sys-tému vede k trvalému a výraznému snížení krevního tlaku u pa-cientů s těžkou hypertenzí. Tento předběžný závěr své práce prezentovali australští vědci na konferenci Transcatheter Car-
diovascular Therapeutics, jež se nedávno konala v americkém San Francisku.V rámci studie SYMPLICITY I bylo renální denervaci prove-dené pomocí radiofrekvenční ablace podrobeno celkem 70 pa-cientů s refrakterní hypertenzí, kteří i po operaci setrvali v anti-hypertenzivním režimu. „Výsledky sledování pacientů po dobu jednoho roku od operačního zákroku ukázaly redukci systolic-kého krevního tlaku o 27 mmHg a pokles diastolického krev-ního tlaku o 13 mmHg u pacientů s nekontrolovanou hyper-tenzí, kteří užívali v průměru 4,7 antihypertenziva,“ uvedl Henry Krum z Monash University v australském Melbourne. Systo-lický tlak klesl minimálně o 10 mmHg u 89 % pacientů.„I když je nezbytné získat data s delším časovým horizontem, jedná se o výrazný pokles systolického i diastolického krevního tlaku, jaký nevidíme u jiných intervenčních postupů,“ řekl Wil-liam Gray z kolumbijské univerzity.Chirurgická denervace renálního sympatiku byla sice již v mi-nulosti metodou volby u maligních hypertenzí, byla však spo-jena s perioperačními komplikacemi a dlouhodobými nežádou-cími účinky na intestinální trakt, močový měchýř i erektilní funkce. Tým vedený Krumem však přehodnotil dosavadní stra-tegie a aplikoval minimálně invazivní transkatetrový přístup, jenž výskyt uvedených komplikací minimalizoval. Výzkumné práce dále pokračují.
Psyllium pomáhá při IBSPři syndromu dráždivého trač-níku (IBS) je lepší užívat spíše solubilní vlákninu z obalů se-men indického jitrocele (psyl-lium) než nerozpustné vlákni-ny obsažené v otrubových produktech. Tak zní závěr ran-domizované studie nizozem-ských výzkumníků, publikova-ný v British Medical Journal.„Po třech měsících léčby pa-cientů užívajících psyllium by-lo zaznamenáno zlepšení ve škále závažnosti symptomů IBS o 90 bodů ve srovnání s 58 body při užívání otrub a 49 body v případě placeba,“ uvedl C. J. Bijkerk z Universi-
tair Medisch Centrum Utrecht v Nizozemí. Psyllium mělo podle něj signifikantně lepší účinky než placebo (p = 0,03), zatímco otruby nevykázaly výrazně lepší výsledky (p = 0,61).Uvedené výsledky potvrzují dřívější poznatky výzkumu, že psyl-lium přináší pacientům s IBS výrazně vyšší úlevu než produkty z otrub.American College of Gastroenterology již loni zahrnula do svých guidelines upřednostnění psyllia k léčbě IBS, i když tehdy byly důkazy pro toto doporučení ještě poměrně slabé.Bijkerk upozornil, že jejich studie byla první, která zkoumala roli vlákniny v systému primární péče, kde je léčena většina případů IBS. Do této studie se stratifikovanými pacienty bylo zapojeno 275 osob s prokázanou IBS, z nichž 56 % mělo kon-stipačně-dominantní formu. kzs
Ilust
račn
í fot
o: a
rchi
v uz
i
pro
tid
est
ičk
ov
á L
éč
ba
v k
ar
dio
Lo
gii
4FI
l Č
íslo
9/2
009
Postu
p, ja
kým
jsou
naš
e člá
nky p
řipra
vová
ny: t
émat
a na
vrže
ná re
dakč
ní ra
dou
jsou
zpra
cová
vána
vybr
aným
i odb
orní
ky z
obor
u a
proc
háze
jí rec
enzí
a eve
nt.
dopr
acov
áním
opon
enty
a re
dakč
ní ra
dou.
Aut
or m
á mož
nost
vlas
tníh
o krit
ickéh
o poh
ledu,
ale č
lánky
repr
ezen
tují i
názo
r red
akčn
í rad
y. Na
dále
prot
o ne
bude
me a
utor
y uvá
dět, v
posle
dním
čísle
každ
ého r
oční
ku vš
ak na
lezne
te so
uhrn
né po
děko
vání
všem
, kte
ří pr
o nás
člán
ky do
přísl
ušné
ho ro
čníku
naps
ali.
Podo
bně
prac
ují i
osta
tní n
ezáv
islé
lékov
é bu
lletin
y (na
př. b
ritsk
ý DTB
), sd
ruže
né v
Mez
ináro
dní s
poleč
nosti
léko
vých
bull
etinů
(ISD
B), je
jímž ř
ádný
m čl
enem
jso
u Fa
rmak
oter
apeu
tické
info
rmac
e od
roku
199
6.Fa
rmak
oter
apeu
tické
info
rmac
e jso
u vy
dává
ny S
tátn
ím ú
stave
m p
ro ko
ntro
lu léč
iv a
distri
buov
ány j
ako
přílo
ha ča
sopis
u Tem
pus M
edico
rum
a
Časo
pisu
česk
ých
lékár
níků
. Mat
eriál
pub
likov
aný v
e FI
nem
ůže
být p
oužív
án p
ro žá
dnou
form
u re
klam
y, pr
odeje
neb
o pu
blicit
y, an
i nes
mí b
ýt re
prod
ukov
án b
ez sv
olení
.
Šéfre
dakt
or: M
UDr.
Mar
ie Al
ušíko
vá, C
Sc.
Odbo
rní r
edak
toři:
MUD
r. Ja
na M
ladá,
MUD
r. M
artin
a Ko
tulko
váVý
konn
ý red
akto
r: RN
Dr. B
lanka
Pos
píšil
ová,
CSc
.Re
dakč
ní ra
da: D
oc. M
UDr. Š
. Aluš
ík, C
Sc., I
PVZ;
Pha
rmDr
. M. B
eneš
, SÚK
L; D
oc. M
UDr. J
. Fan
ta, D
rSc.,
ONP
Příb
ram
; Pro
f. MUD
r. Z. F
endr
ich, C
Sc., F
aFUK
; RND
r. J. K
ram
lová,
lék
árna
FN
Mot
ol; M
UDr. J
. Lye
r, San
te; M
UDr. J
itka P
atoč
ková
, Ústa
v far
mak
ologie
3. LF
UK;
MUD
r. B. S
eifer
t, pra
ktick
ý lék
ař; M
UDr. H
. Ska
lická
, CSc
., sou
krom
ý kar
diolog
; Pro
f. M
UDr. T
. Van
ěk, C
Sc.,
FNKV
; Pro
f. M
UDr.
J. Ži
vný,
DrSc
., VF
N.Po
radn
í sbo
r: Do
c. M
UDr. A
. Hah
n, C
Sc.,
FNKV
; Doc
. MUD
r. K.
Hyn
ek, C
Sc.,
VFN;
MUD
r. M
. Jirá
skov
á, C
Sc.,
VFN;
Doc
. MUD
r. F.
Perlí
k, CS
c., V
FN; D
oc. M
UDr.
E. R
ůžičk
ová,
CS
c., V
FN; P
rof.
MUD
r. J.
Šviho
vec,
DrSc
., 2.
LF
UK; D
oc. M
UDr.
P. Va
vřík,
CSc
., VF
N; M
UDr.
V. V
omáč
ka, F
TN.
Nák
lad
52.0
00 v
ýtis
ků
ISSN
121
1 –
0647
Kor
espo
nden
ci z
asíle
jte n
a ad
resu
: Red
akce
FI,
Stá
tní ú
stav
pro
kon
trolu
léči
v, Š
robá
rova
48,
100
41
Pra
ha 1
0
MK
ČR
E 7
101
Na
inte
rnet
u na
lezn
ete
FI n
a do
mov
ské
strá
nce
SÚ
KL
(ww
w.s
ukl.c
z).
Lé
čb
a a
ku
tn
í p
oo
pe
ra
čn
í b
oL
est
i / 1
. čás
t
K in
tram
usku
lárn
ímu
nebo
sub
kutá
nním
u po
dání
je d
opor
uče-
na je
dnot
livá
dávk
a 15
–30
mg
u do
spěl
ých
a 0,
05–0
,2 m
g.kg
-1
těle
sné
hmot
nosti
u d
ětí.
K in
trave
nózn
ímu
podá
ní (
pouz
e př
i po
žada
vku
zvlá
ště r
ychl
ého
nástu
pu ú
čink
u) j
e do
poru
čena
dá
vka
u do
spěl
ých
7,5–
22,5
mg
za d
održ
ení p
odm
ínky
pom
a-lé
apl
ikac
e (1
0 m
g za
min
utu)
. Jed
notli
vá d
ávka
pro
dět
i čin
í 0,
05 a
ž 0,
1 m
g kg
-1 tě
lesn
é hm
otno
sti. V
příp
adě
pokl
esu
účin
ku
můž
e bý
t int
ram
usku
lárn
í, su
bkut
ánní
neb
o in
trave
nózn
í apl
ika-
ce o
pako
vána
zpr
avid
la k
aždý
ch 6
–8 h
odin
. Dáv
ková
ní b
y m
ělo
být s
níže
no u
sta
ršíc
h pa
cien
tů, u
pac
ient
ů s
poru
chou
jate
rníc
h fu
nkcí
neb
o u
paci
entů
v c
elko
vě šp
atné
m fy
zick
ém st
avu.
Peth
idin
(v a
ngl.
mep
erid
in) j
e za
jímav
ý tím
, že
krom
ě op
ioid
-ní
ho ú
čink
u m
á i v
lastn
osti
slabé
ho lo
káln
ího
anes
tetik
a a
alfa
-2-
sym
pato
mim
etik
a. P
řesto
že je
v Č
R ho
jně
použ
íván
, má
řadu
vl
astn
ostí,
pro
kte
ré n
ení v
hodn
ý ja
ko p
oope
račn
í ana
lget
ikum
. Je
ho ú
čine
k je
zpr
vu k
rátk
odob
ý, a
le p
ostu
pně
se v
org
anism
u ku
mul
uje.
Met
abol
it pe
thid
inu,
nor
peth
idin
, m
á ne
urot
oxic
ké
účin
ky a
můž
e vy
vola
t kře
če. P
ethi
din
se p
odáv
á i.m
., s.c
. a i.
v.
Peth
idin
by
se n
eměl
dlo
uhod
obě
použ
ívat
u k
ojíc
ích
žen,
pro
-to
že u
koj
ence
můž
e zp
ůsob
it ne
urob
ehav
iorá
lní z
měn
y. D
ávko
-vá
ní u
dět
í (s.c
. neb
o i.m
.) je
asi
1 m
g.kg
-1 tě
lesn
é hm
otno
sti p
o 4
hodi
nách
. U d
ospě
lých
se
podá
vá d
ávka
25-
50 m
g i.v
. neb
o dá
vka
25-1
00 m
g s.c
. či i
.m.,
max
imál
ně 3
00 m
g de
nně.
Fent
anyl
, suf
enta
nil,
alfe
ntan
il jso
u kr
átko
době
úči
nné
opio
i-dy
, kte
ré se
v sy
stém
ové
anal
gezi
i pod
ávaj
í titr
ační
m z
půso
bem
i.v
. po
dosa
žení
žád
oucí
ho e
fekt
u. J
ejic
h už
ití je
lim
itová
no n
a op
erač
ní s
ály,
dos
páva
cí p
okoj
e a
jedn
otky
inte
nziv
ní p
éče.
Při
použ
ití v
PCA
je u
fent
anyl
u bo
lus 5
0–10
0 µg
a lo
ck-o
ut in
terv
al
3–10
min
ut, u
suf
enta
nilu
bol
us 2
,5–5
,0 µ
g a
lock
-out
inte
rval
3–
10 m
inut
.
nes
tand
ardn
ě po
užív
ané
a ad
juva
ntní
léky
Pro
úpln
ost j
e vh
odné
zm
ínit
se je
ště o
dal
ších
látk
ách,
kte
ré s
e v
léčb
ě po
oper
ační
bol
esti
buď
již p
ouží
vají,
ale
mim
o sc
hvá-
leno
u in
dika
ci, n
ebo
jsou
ve s
tadi
u kl
inic
kých
zko
ušek
a je
jich
využ
ití je
zat
ím n
ejist
é.Ke
tam
in je
pův
odně
urč
en k
cel
kové
ane
stezi
i a
jako
sou
část
anal
gose
dace
u b
oles
tivýc
h vý
konů
nap
říkla
d v
léčb
ě po
pále
-ný
ch. B
ylo
prok
ázán
o, ž
e v
mal
ých
dávk
ách
(1–2
mg.
kg-1
24
hod.
-1),
kter
é ne
maj
í vl
astn
í an
este
tické
a a
nalg
etic
ké ú
čink
y,
půso
bí p
řede
vším
jak
o an
tago
nista
N-m
etyl
-D-a
spar
táto
vých
re
cept
orů
a po
tlaču
je v
znik
tol
eran
ce n
a an
alge
tické
úči
nky
opio
idů
a hy
pera
lgez
ii, k
tero
u op
ioid
y vy
volá
vají9 /.
Zprá
vy
o to
m, ž
e vý
znam
ně p
oten
cuje
úči
nek
opio
idů
a sn
ižuj
e je
jich
spot
řebu
poo
pera
čně,
pok
ud b
yl v
mal
é dá
vce
(20–
40 m
g i.v
. u
dosp
ělýc
h) p
odán
běh
em c
elko
vé a
neste
zie,
jsou
zat
ím p
ouze
na
mal
ých
soub
orec
h ne
bo v
kaz
uisti
kách
, ale
pře
sto je
již
nyní
an
este
ziol
ogy
v pe
riope
račn
í ana
lgez
ii vy
užív
án.
Gab
apen
tin je
antie
pile
ptik
um, k
teré
je re
gistr
ován
o i p
ro te
rapi
i pe
rifer
ní n
euro
patic
ké b
oles
ti. P
odle
dvo
u re
cent
ních
met
aana
-lý
z10,1
1 / v
dávk
ách
300–
1200
mg
poda
ných
orá
lně
něko
lik
hodi
n př
ed o
pera
cí sn
ižuj
e sp
otře
bu a
nalg
etik
, výs
kyt p
oope
rač-
ního
del
iria
u sta
ršíc
h os
ob, v
ýsky
t nev
olno
sti a
zvr
acen
í a m
ůže
potla
čit r
eten
ci m
oči a
sní
žit v
ýsky
t svě
dění
po
opio
idec
h. N
a dr
uhé
stran
ě pů
sobí
sed
aci a
záv
ratě
a o
čeká
vaný
dlo
uhod
obý
pros
pěch
ve
smys
lu sn
ížen
í výs
kytu
dlo
uhod
obé
nebo
chr
onic
ké
bole
sti n
ebyl
pro
kázá
n, je
ho p
ouží
vání
se
prot
o za
tím o
ficiá
lně
nedo
poru
čuje
.Li
doka
in j
e m
ístní
ane
stetik
um, k
teré
při
systé
mov
ém p
odán
í ve
de k
ana
lgez
ii pr
avdě
podo
bně
mec
hani
smem
blo
kády
sodí
ko-
vých
kan
álů
perif
erní
ch n
ocic
epto
rů, d
ále
zkra
cuje
poo
pera
ční
ileus
a m
á př
ízni
vý v
liv n
a ho
jení
pop
álen
in12
,13 /.
Zatím
je sy
s-té
mov
ě po
užív
án v
per
iope
račn
í med
icín
ě po
uze
ke k
linic
kým
stu
diím
, ini
ciál
ní d
ávko
vání
je 1
,5 m
g.kg
-1 v
krá
tkod
obé
infu
zi
ještě
pře
d za
čátk
em o
pera
ce a
pok
raču
je s
e fo
rmou
kon
tinuá
l-ní
infu
ze p
o rů
zně
dlou
hou
dobu
. V Č
R je
dos
tupn
ý v
inje
kční
fo
rmě
pouz
e ve
lmi p
odob
ný tr
imek
ain,
o k
teré
m ž
ádné
zpr
ávy
týka
jící s
e vy
užití
v p
oope
račn
í ana
lgez
ii ne
jsou.
Nef
opam
v Č
R za
tím re
gistr
ován
nen
í. Pa
tří d
o sk
upin
y ce
ntrá
l-ní
ch n
eopi
oidn
ích
anal
getik
, mec
hani
smus
úči
nku
není
pře
sně
znám
�4/.
Nef
ungu
je o
vliv
nění
m C
OX
, ale
inhi
buje
zpě
tné
vstře
-bá
vání
neu
rotra
nsm
iterů
ser
oton
inu,
dop
amin
u a
nora
dren
alin
u.
Ana
lget
ický
úči
nek
dávk
y 15
–30
mg
je n
ěkde
mez
i 50–
100
mg
petid
inu.
Na
rozd
íl od
něj
nem
á an
tago
nisti
cký
účin
ek s
ant
ie-
met
iky
ze s
kupi
ny s
etro
nů (
5HT3
ant
agon
istů)
. Dop
oruč
uje
se
zahá
jit d
ávko
u 20
mg
v kr
átko
dobé
intra
venó
zní i
nfuz
i asi
20
min
ut p
řed
konc
em o
pera
čníh
o vý
konu
a p
oté
po 6
hod
inác
h,
nebo
pok
račo
vat
kont
inuá
lně
do c
elko
vé d
ávky
80
mg
na 2
4 ho
din.
Mez
i než
ádou
cí ú
čink
y pa
tří p
ocen
í, ne
voln
ost,
zmat
e-no
st, k
řeče
, tac
hyka
rdie
a p
alpi
tace
.Ta
pent
adol
je
anal
getik
um,
kter
é fu
nguj
e ja
k ag
onist
icky
na
mí-o
pioi
dníc
h re
cept
orec
h, t
ak i
nhib
icí
zpět
ného
vstř
ebáv
á-ní
nor
adre
nalin
u. T
apen
tado
l je
urče
n ja
k pr
o lé
čbu
akut
ní, t
ak
i chr
onic
ké b
oles
ti. L
imite
m je
to, ž
e je
zat
ím d
ostu
pný
pouz
e ja
ko ta
blet
y 50
, 75
a 10
0 m
g. V
dob
ě vy
dání
této
pub
likac
e je
ve
fáz
i III
klin
ický
ch z
kouš
ek15
/. M
ezi n
ežád
oucí
úči
nky
patří
ne
voln
ost,
zvra
cení
, záv
ratě
, som
nole
nce
a bo
lesti
hla
vy.
Dex
amet
haso
n a
met
ylpr
edni
solo
n jso
u da
lší l
átky
, o
jejic
hž
využ
ití v
poo
pera
ční
anal
gezi
i se
disk
utuj
e16,1
7 /. G
luko
korti
-ko
idy
jsou
inhi
bito
ry C
OX
-2 a
kro
mě
toho
maj
í řa
du d
alšíc
h úč
inků
ovl
ivňu
jícíc
h sy
ntéz
u pr
osta
glan
dinů
. Z
toho
vyp
lývá
i j
ejic
h m
írný
anal
getic
ký ú
čine
k, je
hož
nástu
p je
ale
odl
ožen
ý až
po
něko
lika
hodi
nách
od
aplik
ace,
pro
to je
lépe
pod
ávat
je ji
ž př
edop
erač
ně. D
ávko
vání
dex
amet
haso
nu je
mez
i 4–1
6 m
g i.v
., m
etyl
pred
niso
lonu
125
mg
i.v.
�FI
l Č
íslo
9/2
009FA
RM
AK
OT
ERA
PEU
TIC
KÉ
INFO
RM
AC
EM
ěsíč
ník
pro
léka
ře a
far
mac
euty
92
00
9
Obs
ahLé
čba
akut
ní p
oope
račn
í bol
esti
– 1.
čás
t ....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
....1
Lé
čb
a a
ku
tn
í po
ope
ra
čn
í bo
Le
sti
1. č
ást
Úvo
dZm
írněn
í bol
esti
a ut
rpen
í, zv
láště
pok
ud je
způ
sobe
no lé
čbou
, by
měl
o bý
t prio
ritou
pro
vše
chny
zdra
votn
íky.
Na v
ýzna
m, j
aký
je a
dekv
átní
léčb
ě po
oper
ační
bol
esti
v ro
zvin
utýc
h stá
tech
při-
suzo
ván,
lze
usuz
ovat
nap
říkla
d již
z to
ho, ž
e am
eric
ká a
lgez
i-ol
ogic
ká s
pole
čnos
t uv
eřej
nila
v r
oce
1995
v č
asop
isu J
AM
A ná
zor,
že p
oope
račn
í bol
est b
y m
ěla
být p
ovaž
ován
a za
pát
ou
vitá
lní z
nám
ku, k
terá
by
měl
a bý
t po
oper
aci s
tejn
ě sle
dová
na
a ko
rigov
ána
jako
osta
tní č
tyři
(věd
omí,
oběh
, dýc
hání
a v
nitř-
ní p
rostř
edí)� /.
Vypr
acov
aný
prot
okol
léčb
y ak
utní
poo
pera
ční
bole
sti b
ývá
i sou
částí
pož
adav
ků m
ezin
árod
ních
akr
edita
čníc
h ko
misí
. Pře
sto st
udie
v z
ahra
ničí
i v
ČR u
kazu
jí, ž
e stá
le je
ště je
po
měr
ně v
ysok
ý po
čet p
acie
ntů,
kte
ří po
ope
raci
trpí
inte
nziv
ní
bole
stí s
e vš
emi n
ežád
oucí
mi a
kutn
ími i
chr
onic
kým
i nás
ledk
y,
kter
é to
s se
bou
přin
áší.
Nov
é lé
ky a
pos
tupy
spol
u se
zvý
šeno
u po
zorn
ostí
věno
vané
této
pro
blem
atic
e by
měl
y zl
epšit
situ
aci
oper
ovan
ých
paci
entů
. Če
ská
spol
ečno
st an
este
ziol
ogie
, re
su-
scita
ce a
inte
nziv
ní m
edic
íny
reag
oval
a na
tent
o tre
nd a
vyd
a-la
dop
oruč
ení p
ro lé
čbu
akut
ní p
oope
račn
í bol
esti
mez
i svý
mi
dopo
ruče
ným
i po
stupy
2 /, do
kum
ent
byl
přija
t i
Spol
ečno
stí
pro
studi
um a
léčb
u bo
lesti
. Člá
nek
vych
ází z
těch
to m
ater
iálů
a
před
evším
z p
řipra
vova
né k
nihy
3 / a p
odáv
á po
pis
dostu
pnýc
h m
etod
tera
pie
a ná
vod
na v
ybud
ován
í sys
tem
atic
kých
pos
tupů
po
oper
ační
ana
lgez
ie v
e zd
ravo
tnic
kých
zař
ízen
ích.
Pod
obně
ja
ko ji
né a
spek
ty p
éče
o ch
irurg
ické
ho p
acie
nta,
je i
tera
pie
poo-
pera
ční b
oles
ti m
ultid
iscip
linár
ním
úko
lem
, pře
sto k
líčov
ou ro
li m
á oš
etřu
jící l
ékař
a se
stry
poop
erač
ního
odd
ělen
í.
tera
peut
ické
mož
nost
i
nef
arm
akol
ogic
ké p
ostu
pyTv
oří a
djuv
antn
í slo
žku
léčb
y, n
ebýv
ají a
ž na
výj
imky
sou
čás-
tí pr
otok
olů
poop
erač
ní a
nalg
ezie
4,5 /.
Mez
i ne
farm
akol
ogic
ké
postu
py p
atří
psyc
holo
gick
é m
etod
y, h
ypnó
za, c
hlaz
ení,
imob
i-liz
ace,
mas
áže,
aku
punk
tura
a t
rans
kutá
nní e
lekt
rická
ner
vová
sti
mul
ace
(TEN
S).
syst
émov
á fa
rmak
oter
apie
V n
ašic
h po
dmín
kách
je s
ysté
mov
é po
dání
léků
nej
častě
jší fo
r-m
ou p
oope
račn
í an
alge
zie.
Per
orál
ní m
edik
ace
je v
med
icín
ě ne
jčas
těji
použ
ívan
á m
etod
a po
dává
ní lé
ků. M
ezi h
lavn
í výh
ody
patří
nei
nvaz
ivno
st, je
dnod
ucho
st a
sam
oobs
lužn
ý zp
ůsob
pod
á-ní
. Mno
ho a
nalg
etik
je d
ostu
pnýc
h po
uze
v pe
rorá
lní f
orm
ě. P
ro
poop
erač
ní a
nalg
ezii
má
nevý
hody
pře
devš
ím v
tom
, že
paci
ent
mus
í být
scho
pen
poly
kat a
abso
rbov
at lé
k. T
o m
ůže b
ýt p
robl
ém
u ně
kter
ých
poop
erač
ních
stav
ů ne
bo je
jich
častý
ch k
ompl
ikac
í, ja
kým
i jso
u ne
voln
ost a
zvr
acen
í. D
alším
pro
blém
em m
ůže
být
pom
alý
nástu
p úč
inku
a ob
tížně
jší ti
trace
dáv
ky, k
terá
ved
e v p
ra-
xi s
píše
k p
oddá
vkov
ání n
ež p
ředá
vkov
ání a
nalg
etik
. Rek
táln
í po
dává
ní v
ětšin
u tě
chto
nev
ýhod
elim
inuj
e, n
ení v
šak
paci
enty
př
íliš d
obře
akce
ptov
áno.
Intra
mus
kulá
rní p
odán
í je n
ejča
stější
m
způs
obem
apl
ikac
e an
alge
tik v
poo
pera
čním
obd
obí.
U v
ětšin
y pa
cien
tů l
ze t
ímto
způ
sobe
m d
osáh
nout
usp
okoj
ivé
anal
gezi
e,
přes
tože
je v
elký
roz
ptyl
v a
bsor
pci z
míst
a po
dání
a a
plik
ace
můž
e bý
t nep
říjem
ná a
bol
estiv
á. J
e tře
ba m
ysle
t na
to, ž
e je
d-no
u z
kont
rain
dika
cí té
to a
plik
ace
moh
ou b
ýt i
poop
erač
ní p
oru-
chy
hem
okoa
gula
ce. K
výh
odám
pat
ří to
, že
se in
tram
usku
lárn
í ap
likac
e dá
pou
žít i
u o
sob,
kte
ré n
emoh
ou p
řijím
at p
er o
s a
je
nezá
vislá
na
jejic
h sp
olup
ráci
, par
ente
ráln
í zp
ůsob
pod
ání
má
i siln
ý pl
aceb
o ef
ekt.
Po in
tram
usku
lárn
ím p
odán
í byl
y po
psá-
ny p
řípad
y po
škoz
ení n
ervo
vých
stru
ktur
a č
astě
jší v
znik
hem
a-to
mů,
pro
to s
e ny
ní p
refe
ruje
tam
, kde
je to
mož
né (
např
íkla
d u
opio
idů)
, pou
žíva
t spí
še p
odán
í sub
kutá
nní.
Intra
venó
zní p
odá-
ní m
á op
roti
před
ešlý
m z
půso
bům
výh
odu
rych
lejší
ho ú
čink
u,
účin
nosti
i př
i niž
ších
dávk
ách
a sn
adně
jší ti
trova
teln
osti.
Mez
i ne
výho
dy p
atří
nezb
ytno
st za
jiště
ní ž
ilníh
o př
ístup
u, v
lite
ratu
ře
je p
opsá
no v
yšší
rizik
o om
ylu
stran
pod
ané
dávk
y a
vyšš
í riz
iko
vedl
ejšíc
h úč
inků
4 /. pa
cien
tem
říz
ená
anal
gezi
e (p
Ca
) je
způ
sob,
při
kter
ém s
i pa
cien
t apl
ikuj
e sám
anal
getik
um (o
pioi
d) n
ejča
stěji
buď
do ží
ly,
nebo
epi
durá
lníh
o pr
osto
ru, a
čkol
iv b
yly
pops
ány
i jin
é př
ístup
y (s
ubku
tánn
í, tra
nsde
rmál
ní io
ntof
oret
ický
a p
odob
ně).
Zákl
ad-
ním
i pa
ram
etry
, kte
ré n
asta
vuje
pře
dem
lék
ař a
pac
ient
nem
á m
ožno
st je
sám
ovl
ivni
t, jso
u ve
likos
t je
dnot
livé
dávk
y, b
ez-
pečn
ostn
í int
erva
l (lo
ck-o
ut in
terv
al) –
dob
a, p
o kt
erou
přís
troj
nedá
vkuj
e an
i kdy
ž ho
pac
ient
spo
uští,
a z
prav
idla
i m
axim
ální
ce
lkov
á dá
vka
anal
getik
a za
4 n
ebo
6 ho
din.
Zák
lade
m ú
spěc
hu
je p
řed
zahá
jení
m P
CA p
odat
nas
ycov
ací d
ávku
ana
lget
ika
tak,
ab
y by
la b
oles
t úči
nně
potla
čena
ještě
pře
d na
saze
ním
přís
troje
. Po
užití
vyž
aduj
e sp
olup
ráci
pac
ient
a (lz
e oč
ekáv
at ji
ž od
6 le
t vě
ku) a
jeho
fyzi
ckou
sch
opno
st ob
sluho
vat o
vlád
ání p
řístro
je.
Hla
vním
i výh
odam
i jso
u op
roti
jiném
u sy
stém
ovém
u zp
ůsob
u po
dává
ní o
pioi
dů v
ětší
spok
ojen
ost p
acie
nta
a kv
alitn
ější
anal
-ge
zie.
Než
ádou
cí ú
čink
y zů
stáva
jí ste
jné
jako
při
jiném
způ
sobu
po
dání
. Přís
troje
um
ožňu
jí kr
omě
bolu
sové
ho p
odán
í vět
šinou
i z
ákla
dní i
nfuz
i ana
lget
ika,
kte
rá al
e pod
le n
ěkte
rých
stud
ií zv
y-šu
je ri
ziko
pře
dávk
ován
í a n
emá
vliv
na
kval
itu a
nalg
ezie
.
reg
ioná
lní a
plik
ace
farm
akRe
gion
ální
pod
ání m
á vý
hodu
v to
m, ž
e jso
u do
zna
čné
míry
(v
záv
islos
ti na
rych
losti
abs
orpc
e do
obě
hu) e
limin
ován
y sy
s -té
mov
é úč
inky
láte
k po
užív
anýc
h k
potla
čení
bol
esti.
Tec
hnik
y sa
hají
od in
filtra
ce rá
ny p
řed
uzav
ření
m p
o bl
okád
y je
dnot
livýc
h ne
rvů
(inte
rkos
táln
í bl
okád
a, b
loká
dy n
ervů
dol
ní k
onče
tiny,
pa
rave
rtebr
ální
blo
k), n
ervo
vých
ple
tení
(bl
okád
y br
achi
ální
ho
a ce
rvik
ální
ho p
lexu
) až
po b
loká
dy c
entrá
lní (
epid
urál
ní a
sub-
arac
hnoi
dáln
í). O
becn
ě pl
atí,
že p
osky
tují
kval
itněj
ší an
alge
zii
než
systé
mov
é po
dání
. Dél
ka ú
čink
u zá
visí
na t
om, j
estli
jde
o
jedn
oráz
ovou
, neb
o ka
tétro
vou
tech
niku
. Mez
i nev
ýhod
y pa
tří
to, ž
e jso
u te
chni
cky
obtíž
nější
a ča
sto in
vazi
vněj
ší se
vše
mi r
izi-
ky, k
terá
jsou
s tí
m s
poje
na. P
opis
jedn
otliv
ých
met
od je
mim
o ro
zsah
toho
to te
xtu.
ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny 11◗ ◗ Příloha ZN
12 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ Příloha ZN
2FI l Č
íslo 9/2009
Lé
čb
a a
ku
tn
í po
op
er
ač
ní b
oL
est
i / 1. část
používané léčivé látky (podrobně viz 6,7/)
neopioidní analgetika
Paracetamol (v anglické literatuře acetam
inofen) je analgeti-kum
-antipyretikum bez antiflogistické aktivity, s dobrou gast-
rointestinální snášenlivostí, vhodné v pediatrii i u dospělých pacientů. Paracetam
ol působí analgezii ne dosud zcela známým
m
echanismem
. Má m
inimum
nežádoucích účinků. Mezi výhody
patří to, že neovlivňuje významně krevní srážlivost ani u pacien-
tů užívajících perorální antikoagulancia (lze jej použít i u hemo-
filiků) a neovlivňuje glykemii. Paracetam
ol lze podávat i během
těhotenství a kojení. Mezi rizika patří jeho toxicita. Předávko-
vání již relativně nízkými dávkam
i paracetamolu m
ůže mít za
následek závažné poškození jater a někdy akutní renální tubulár-ní nekrózu. M
éně známo je to, že při současném
podávání para-cetam
olu a antiemetik ze skupiny setronů (5H
T3 antagonistů), s výjim
kou ondansetronu, dochází ke vzájemné a oboustranné
antagonizaci účinků 8/.V
pooperační analgezii je paracetamol určen na tlum
ení mírné
až středně silné bolesti. Účinnost se zvyšuje kom
binací s opioi-dy. Je dostupný v řadě forem
(perorální, rektální, intravenózní), přičem
ž zejména intravenózní form
a je výhodná pro pooperační analgezii. V
ýhodou i.v. podání je především rychlý nástup účin-
ku. Pokud je i.v. paracetamol podán před koncem
operace, anal-gezie se projeví již při probouzení. O
proti tomu při rektálním
podání je vstřebávání nejisté, první dávka nem
usí dosáhnout účinné koncentrace ani při 40 m
g/kg. Perorálně nebo rektálně se dospělým
a mladistvým
podává 0,5–1 g paracetamolu podle
potřeby v časovém odstupu nejm
éně 4 hodin do maxim
ální den-ní dávky 4 g, nejvyšší jednotlivá dávka je 1 g. Při dlouhodobé terapii (nad 10 dnů) nem
á denní dávka překročit 2,5 g. U dětí cel-
ková denní dávka za 24 hodin nemá překročit 50 m
g.kg-1 tělesné
hmotnosti dítěte; dělí se na 3–4 dílčí dávky, pro jednorázové
podání je dávka 10–15 mg.kg
-� tělesné hmotnosti. Intravenózně
se roztok paracetamolu podává v infuzi, m
inimální interval m
ezi jednotlivým
i dávkami m
usí být nejméně 4 hodiny. U
dospělých a m
ladistvých s hmotností nad 50 kg se aplikuje 1 g až 4krát
denně, (max 4 g za den), u dětí o hm
otnosti nad 33 kg (přibližně od 11 let) nebo dospělých a m
ladistvých s hmotností do 50 kg
je jednotlivá dávka 15 mg.kg -�, m
aximálně 60 m
g.kg-1 za den
(přitom nepřekročit celkem
3 g za den), u dětí o hmotnosti nad
10 kg (přibližně od 1 roku) a méně než 33 kg je jednotlivá dávka
15 mg.kg
-1, maxim
ální denní dávka nesmí překročit 60 m
g.kg-1
(přitom nepřekročit celkem
2 g za den), u novorozenců naro-zených v term
ínu, kojenců, batolat a dětí o hmotnosti do 10 kg
(přibližně do 1 roku) je jednotlivá dávka 7,5 mg.kg
-1 hmotnosti,
maxim
ální denní dávka nesmí překročit 30 m
g.kg-1 hm
otnosti.M
etamizol je analgetikum
-antipyretikum se spasm
olytickým
účinkem. Přestože je dostupný i v perorální form
ě, v pooperační analgezii se používá především
v injekční formě v infuzi. U
dětí ve věku m
ezi 3 a 11 měsíci sm
í být injekce podána výhradně intram
uskulárně. Nesm
í se používat během 3. trim
estru těhoten-ství a při kojení (je nezbytné se vyhnout kojení během
a po dobu 48 hodin po podání m
etamizolu). K
ontraindikací kromě alergie
je i porucha krvetvorby, alergické astma vyvolané nesteroidním
i protizánětlivým
i léky, jaterní porfyrie a vrozený defekt glukózo-6-fosfát dehydrogenázy. O
patrnosti je třeba u pacientů s dalšími
formam
i astmatu, chronickou urtikarií, přecitlivělostí na alkohol,
osob starých a při hypotenzi a hypovolemii. N
ejobávanější, byť vzácný nežádoucí účinek je těžká, život ohrožující anafylaktic-ko/anafylaktoidní reakce, častěji m
ůže být ve formě kožní reak-
ce. Alergická reakce se m
ůže rozvinout i za několik hodin po podání. D
ále se může vyskytnout izolovaná hypotenze, vzácně
se může rozvinout leukopenie a velm
i vzácně agranulocytóza nebo trom
bopenie a selhání funkce ledvin.
U dospělých je jednotlivá dávka 8–16 m
g.kg-1 tělesné hm
otnosti pro perorální podání a 6–16 m
g.kg-1 tělesné hm
otnosti pro paren-terální podání (m
ax. 5 g denně), u dětí většinou 10–15 mg.kg
-1
(max. 4krát denně), u dětí ve věku 3–11 m
ěsíců smí být parente-
rálně aplikován pouze intramuskulárně.
nesteroidní protizánětlivé léky (nesteroidní antiflogistika
– nsa
) V
ětšina předpokládaného účinku NSA je zapříčiněna blokádou
cyklooxygenázy (COX
) a tím syntézy prostaglandinů z kyseliny
arachidonové. Efekt NSA je jak periferní (v m
ístě poškození), tak i na m
íšní úrovni, kde se předpokládá interference prosta -glandinů s descendentním
i antinociceptivními draham
i. NSA
tuto interferenci potlačí a umožní lepší centrální kontrolu bolesti.
Periferní analgetika mají stropový efekt, další zvyšování dávky
nevede ke zlepšení analgezie, proto se u silných bolestí kombi-
nují s opioidy. V rám
ci této kombinace m
ohou redukovat celko-vou dávku opioidů až o 46 %
. COX
se vyskytuje u člověka ve dvou form
ách: COX
-1 a COX
-2. Zatímco CO
X-1 se považuje
za konstituční a je zodpovědná i za tvorbu prostaglandinů, kte -ré hrají význam
nou úlohu v homeostáze organism
u (prokrvení sliznice gastrointestinálního traktu, ochrana žaludeční sliznice, prokrvení ledvin, agregace destiček, ochrana endotelu), CO
X-2
je indukovaná hlavně během zánětu a podílí se na tvorbě pro-
zánětlivých cytokinů a mediátorů bolesti. Předpokládalo se, že
nové látky selektivně blokující COX
-2 by měly být bezpečněj-
ší a měly m
ít méně nežádoucích účinků. Zatím
co se skutečně potvrdilo, že selektivní CO
X-2 inhibitory jsou bezpečné stran
rizika zvýšeného krvácení do GIT a poruchy funkce trom
bocy-tů, na druhé straně se ukázalo, že nežádoucí účinky na renální funkce jsou stejné jako u neselektivních inhibitorů CO
X a že
mají potenciálně nepříznivý účinek na kardiovaskulární systém
, který je závislý na dávce a délce podávání. Striktní rozdělení dvou izoenzym
ů na COX
-1 – prospěšný a COX
-2 – škodlivý je v poslední době zpochybněno a ukazuje se, že situace je m
nohem
složitější, než se původně předpokládalo. Přesto jsou především
z hlediska předpokládaného účinku na ovlivnění funkce destiček rozděleny N
SA na 3 skupiny, přičemž se stoupající selektivitou
na inhibici COX
-2 klesá riziko krvácivých komplikací, což je
důležité v bezprostředním perioperačním
období.
Neselektivní inhibitory CO
XD
iklofenak je látka s velmi dobrým
i analgetickými účinky
zejména na bolest se zánětlivou složkou a bolest po extrakci
zubů. Nežádoucí účinky jsou typické pro tuto skupinu. Je kontra-
indikován v těhotenství a během kojení. Je k dispozici v perorál-
ní i injekční formě pro i. m
. podání nebo do infuze. Parenterálně je u dospělých dávka většinou 75 m
g (infuze se 75 mg diklofena -
ku musí trvat 0,5–2 hodiny a být připravena bezprostředně před
aplikací, případně se ihned po výkonu podává 25–50 mg diklo-
fenaku v infuzi trvající 15 minut až 1 hodinu a dále se pokračuje
kontinuální infuzí 5 mg.hod
-1 až do maxim
ální denní dávky 150 m
g). V kom
binaci s centrálním svalovým
relaxans orfenadri-nem
by mělo docházet k potenciaci účinku. Perorálně se podává
u dospělých 100–150 mg denně, u m
éně závažných stavů a dětí nad 12 let obvykle postačuje 75–100 m
g denně. Denní dávka se
rozdělí do 2–3 dílčích dávek. Ibuprofen je určen pro léčbu bolesti od 3 m
ěsíců věku (hmotnost
>6 kg). Nežádoucí účinky jsou typické pro tuto skupinu N
SA,
ale považují se za mírné. Ibuprofen je kontraindikován ve 3.
trimestru těhotenství a nedoporučuje se podávat ani v prvním
a druhém
trimestru, m
ůže ale být použit během laktace. N
ení dostupný v injekční form
ě. Denní dávka by u dospělých nem
ěla překročit 2 400 m
g, podává se rozděleně na 3–6 dávek, denní dávka u dětí do 12 let věku je 20–35 m
g.kg-1 tělesné hm
otnosti rozděleně ve 3–4 dílčích dávkách.
3FI l Č
íslo 9/2009
Lé
čb
a a
ku
tn
í po
op
er
ač
ní b
oL
est
i / 1. část
Piroxikam je dostupný v injekční (pouze i. m
.) i perorální for-m
ě. Zdá se, že oproti ostatním látkám
z této skupiny přináší vyšší rizika (nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt a vyšší riziko kožních reakcí, včetně život ohrožujících bulózních reak-cí). V
ýhodou je dávkování jedenkrát denně. Lze použít na léč-bu akutní pooperační bolesti u pacientů starších 14 let, použití v těhotenství a při kojení je kontraindikováno. Při silných boles -tech aplikujem
e 1krát denně 40 mg piroxikam
u, při mírných
bolestech aplikujeme 1krát denně 20 m
g. Trvání léčby musí být
stanoveno individuálně, obvykle se doporučují 1–2 dny.
Selektivní COX
-2 inhibitory – koxibyParekoxib je jediná látka této skupiny, která je určena přím
o pro krátkodobou pooperační analgezii u osob starších 18 let. N
ežádoucí účinky a kontraindikace viz obecná charakteristika N
SA. Parekoxib je kontraindikován k léčbě bolesti po koronár -
ním by-passu, v posledním
trimestru těhotenství a během
kojení. D
alší omezení jsou podobná jako u jiných N
SAID
. Vzhledem
k tom
u, že je dostupný v injekční formě, je jeho použití v peri -
operačním období velm
i výhodné, a to i tam, kde jsou obavy ze
zhoršené funkce destiček (centrální míšní blokády, O
RL výkony, endoskopické urologické výkony). Podává se i.v. i i.m
. v dávce 40 m
g, maxim
ální denní dávka je 80 mg.
Celekoxib není registrován pro léčbu pooperační bolesti, přesto se někdy používá vzhledem
k tomu, že m
éně ovlivňuje krvácení (například po O
RL operacích a endoskopických urologických operacích). Je kontraindikován v těhotenství a během
kojení. Je dostupný pouze v perorální form
ě, dávkování u dospělých je 200 m
g denně rozděleno do 1–2 dávek.Etorikoxib je další ze selektivních inhibitorů CO
X-2, je regis-
trován pro léčbu osteoartrózy, revmatoidní artritidy, bolesti
a příznaků zánětu spojeného s akutní dnavou artritidou u osob starších 16 let. O
využití v léčbě akutní pooperační bolesti byly dosud publikovány m
éně než 2 desítky článků, byl použit pře-devším
předoperačně v jednotlivé dávce 120 mg, která vedla
ke snížení potřebných dávek opioidů a tím i ke snížení jejich
nežádoucích účinků.
Preferenční COX
-2 inhibitoryN
imesulid je registrován pro léčbu akutní bolesti u pacientů
starších 12 let. Krom
ě rizik společných s ostatními látkam
i této skupiny byla popsána i hepatotoxicita (viz např. FI č. 6/2008). Je dostupný pouze v perorální form
ě, dávka je 100 mg dvakrát
denně.M
eloxikam je dostupný v injekční (pouze i. m
.) i perorální for-m
ě. Ve schválených indikacích není uvedena akutní pooperační bolest, přesto je někdy u dospělých používán, zejm
éna perorálně. N
ežádoucí účinky jsou stejné jako u ostatních NSA
, je kontra -indikováno použití v těhotenství i během
laktace. Výhodou je
dlouhá doba účinku, dávkování je 15 mg 1krát denně.
opioidy
Opioidy působí na opioidních receptorech (m
í, kappa a delta), které se vyskytují v CN
S i mim
o něj. Opioidy dnes stále tvo-
ří základ systémové analgezie. V
léčbě pooperační bolesti se používají tém
ěř výhradně (s výjimkou nalbufinu, který u nás
není t. č. dostupný) pouze mí-opioidní agonisté. Zpravidla pla-
tí, že opioidy, které jsou účinnější, mají příznivější pom
ěr mezi
účinnou dávkou a dávkou, při které se projeví nežádoucí účinky. Slabé opioidy m
ají stropový účinek (zvyšování dávky nevede k dalším
u analgetickému účinku), silné opioidy toto om
ezení efektu nevykazují. O
pioidy nejsou schopny zpravidla utlumit
silnou bolest zcela, svými účinky na náladu však vedou k potla-
čení nepříjemných pocitů spojených s bolestí. Pro své účinky na
náladu mohou být opioidy zneužity k rekreačním
účelům, a pro -
to platí pro zacházení s většinou z nich speciální předpisy.
Mezi nežádoucí účinky opioidů patří útlum
dýchání (při vyš-ších dávkách), nevolnost a zvracení, zpom
alení motility střev
a vyprazdňování žaludku, zvýšení tonusu svěračů, spasmus
Oddiho svěrače se stázou žluči, úbytek sekrece pankreatické šťá-
vy a žluči, retence moči, sedace, vzácně euforie nebo dysforie.
Méně znám
ým nežádoucím
účinkem je vznik svalové rigidity.
Při podání opioidů, zejména při jejich neuroaxiální aplikaci, se
může objevit svědění kůže. O
pioidy mohou působit pokles tlaku
a bradykardii stimulací nervus vagus, navíc je běžně potlačena
kardiovaskulární kompenzační reakce na zátěž, takže u někte -
rých nemocných m
ůže dojít k ortostatickému kolapsu.
Tolerance se projevuje po dlouhodobé aplikaci, a to jak na něk -teré nežádoucí účinky (sedace, nauzea), tak i na analgetický efekt, takže m
usí být zvýšena dávka. Psychická závislost vzniká v souvislosti s indikovaným
používáním v terapii bolesti vel-
mi vzácně. Fyzická závislost vzniká vždy, zpravidla po 20–25
dnech, ale někdy i dříve. V poslední době se s opioidy spojuje
fenomén hyperalgezie: látky, které potlačují bolest, paradoxně
mohou snížit práh pro vyvolání bolesti. Pokles účinnosti opioidů
tak může být způsoben nejen vznikem
tolerance na analgetické účinky, ale i hyperalgezií. N
ejčastěji se v této souvislosti píše o rem
ifentanilu.M
ezi kontraindikace
opioidů patří
přecitlivělost, nitrolební
hypertenze, kraniocerebrální poranění bez umělé plicní venti-
lace, terapie inhibitory monoam
inooxidázy, porfyrie. Opioidy
používané v běžných dávkách krátkodobě k terapii pooperační bolesti jsou bezpečné v těhotenství i během
laktace, ale protože přecházejí přes placentární bariéru, je nutná opatrnost v bezpro -středním
období před porodem, aby nedošlo k útlum
u dechové-ho centra novorozence. Při použití v pediatrii je obecně nutný zvýšený dohled, zejm
éna kontrola dýchání po operaci. Citlivější na podávání opioidů jsou rovněž starší nem
ocní (možnost hlubší
sedace, vyvolání zmatenosti, halucinací), pacienti se sníženou
funkcí ledvin a štítné žlázy.Tram
adol je slabý opioid, který má některé unikátní vlastnosti.
Nepůsobí pouze na opioidních receptorech, ale i inhibicí zpět-
ného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Metabolizuje se
na analgeticky účinný O-dem
etyltramadol. Je dostupný v m
noha lékových form
ách pro parenterální, perorální i rektální podání. Sam
otný je účinný jen při mírné bolesti, ale v kom
binaci s NSA
nebo neopioidními analgetiky je výsledná kom
binace analgetic-ky m
nohem účinnější. N
evýhodou je častý výskyt nevolnosti, zvracení a závratí. Tram
adol může zesílit působení selektivních
inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), tricyklic-kých antidepresiv, antipsychotik a jiných léků, které snižují práh vzniku záchvatů, a vyvolat křeče. N
eměl by být podáván s inhi -
bitory monoam
inooxidázy. Při současném podání blokátorů 5-
hydroxytryptaminového receptoru typu 3 (například ondansetro-
nu) dochází ke snížení účinku tramadolu. Pacientům
starším 1
roku se podává 1–2 mg.kg
-1 tělesné hmotnosti po 4–6 hodinách.
U m
ladistvých a dospělých se podává 50-100 mg tram
adolu 4krát denně, nem
ěla by být překročena denní dávka 400 mg.
Morfin je protypovou látkou celé skupiny silných opioidů a je
často používán jako základní analgetikum pro srovnání účinnos-
ti dalších analgetik. Platí pro něj vše, co bylo uvedeno v obec-né části. Používá se nejrůznějším
i způsoby aplikace (p.o., i.m.,
s.c., i.v., epidurálně, subarachnoidálně, intraartikulárně). V léčbě
pooperační bolesti se používá především parenterální způsob
podání. V těle se m
etabolizuje na účinný morfin-6-glukuronid,
který je vylučován ledvinami, a proto je třeba při renální insu -
ficienci počítat s možností kum
ulace a prodlouženého účinku. D
ávkování při systémové analgezii je 1 m
g.kg-1, trvání účinku je
asi 4 hodiny. V případě použití PCA je bolus 0,5–2,5 m
g a lock-out interval 5–10 m
inut.Piritram
id je účinky podobný morfinu, ale s delším
trváním efek-
tu (asi 6 hodin), eliminace není závislá na renálních funkcích.
ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny 13◗ ◗ Příloha ZNpr
ot
ide
stič
ko
Vá
Lé
čb
a V
ka
rd
ioL
og
ii
4FI
l Č
íslo
10/
2009
Postu
p, ja
kým
jsou
naš
e člá
nky p
řipra
vová
ny: t
émat
a na
vrže
ná re
dakč
ní ra
dou
jsou
zpra
cová
vána
vybr
aným
i odb
orní
ky z
obor
u a
proc
háze
jí rec
enzí
a eve
nt.
dopr
acov
áním
opon
enty
a re
dakč
ní ra
dou.
Aut
or m
á mož
nost
vlas
tníh
o krit
ickéh
o poh
ledu,
ale č
lánky
repr
ezen
tují i
názo
r red
akčn
í rad
y. Na
dále
prot
o ne
bude
me a
utor
y uvá
dět, v
posle
dním
čísle
každ
ého r
oční
ku vš
ak na
lezne
te so
uhrn
né po
děko
vání
všem
, kte
ří pr
o nás
člán
ky do
přísl
ušné
ho ro
čníku
naps
ali.
Podo
bně
prac
ují i
osta
tní n
ezáv
islé
lékov
é bu
lletin
y (na
př. b
ritsk
ý DTB
), sd
ruže
né v
Mez
ináro
dní s
poleč
nosti
léko
vých
bull
etinů
(ISD
B), je
jímž ř
ádný
m čl
enem
jso
u Fa
rmak
oter
apeu
tické
info
rmac
e od
roku
199
6.Fa
rmak
oter
apeu
tické
info
rmac
e jso
u vy
dává
ny S
tátn
ím ú
stave
m p
ro ko
ntro
lu léč
iv a
distri
buov
ány j
ako
přílo
ha ča
sopis
u Tem
pus M
edico
rum
a
Časo
pisu
česk
ých
lékár
níků
. Mat
eriál
pub
likov
aný v
e FI
nem
ůže
být p
oužív
án p
ro žá
dnou
form
u re
klam
y, pr
odeje
neb
o pu
blicit
y, an
i nes
mí b
ýt re
prod
ukov
án b
ez sv
olení
.
Šéfre
dakt
or: M
UDr.
Mar
ie Al
ušíko
vá, C
Sc.
Odbo
rní r
edak
toři:
MUD
r. Ja
na M
ladá,
MUD
r. M
artin
a Ko
tulko
váVý
konn
ý red
akto
r: RN
Dr. B
lanka
Pos
píšil
ová,
CSc
.Re
dakč
ní ra
da: D
oc. M
UDr. Š
. Aluš
ík, C
Sc., I
PVZ;
Pha
rmDr
. M. B
eneš
, SÚK
L; D
oc. M
UDr. J
. Fan
ta, D
rSc.,
ONP
Příb
ram
; Pro
f. MUD
r. Z. F
endr
ich, C
Sc., F
aFUK
; RND
r. J. K
ram
lová,
lék
árna
FN
Mot
ol; M
UDr. J
. Lye
r, San
te; M
UDr. J
itka P
atoč
ková
, Ústa
v far
mak
ologie
3. LF
UK;
MUD
r. B. S
eifer
t, pra
ktick
ý lék
ař; M
UDr. H
. Ska
lická
, CSc
., sou
krom
ý kar
diolog
; Pro
f. M
UDr. T
. Van
ěk, C
Sc.,
FNKV
; Pro
f. M
UDr.
J. Ži
vný,
DrSc
., VF
N.Po
radn
í sbo
r: Do
c. M
UDr. A
. Hah
n, C
Sc.,
FNKV
; Doc
. MUD
r. K.
Hyn
ek, C
Sc.,
VFN;
MUD
r. M
. Jirá
skov
á, C
Sc.,
VFN;
Doc
. MUD
r. F.
Perlí
k, CS
c., V
FN; D
oc. M
UDr.
E. R
ůžičk
ová,
CS
c., V
FN; P
rof.
MUD
r. J.
Šviho
vec,
DrSc
., 2.
LF
UK; D
oc. M
UDr.
P. Va
vřík,
CSc
., VF
N; M
UDr.
V. V
omáč
ka, F
TN.
Nák
lad
52.0
00 v
ýtis
ků
ISSN
121
1 –
0647
Kor
espo
nden
ci z
asíle
jte n
a ad
resu
: Red
akce
FI,
Stá
tní ú
stav
pro
kon
trolu
léči
v, Š
robá
rova
48,
100
41
Pra
ha 1
0
MK
ČR
E 7
101
Na
inte
rnet
u na
lezn
ete
FI n
a do
mov
ské
strá
nce
SÚ
KL
(ww
w.s
ukl.c
z).
ak
tu
áL
ní i
nfo
rM
ac
e o
re
áL
né
do
stu
pno
sti L
éč
iV V
čr
19.
Gra
y A
, Keh
let H
, Bon
net F
, Raw
al N
. Pre
dict
ing
post
o-pe
rativ
e an
alge
sia
outc
omes
: NN
T le
ague
tabl
es o
r pro
ce-
dure
-spe
cific
evi
denc
e? B
r J A
naes
th 2
005;
94:
710
-4.
20.
Keh
let H
. Pro
cedu
re-s
peci
fic p
osto
pera
tive
pain
man
age-
men
t. A
nest
hesi
ol C
lin N
orth
Am
eric
a 20
05; 2
3: 2
03-1
0.21
. A
mer
ican
Aca
dem
y of
Ped
iatri
cs: T
he T
rans
fer o
f Dru
gs
and
Oth
er C
hem
ical
s In
to H
uman
Milk
ww
w.p
edia
trics
.or
g/cg
i/con
tent
/full/
108/
3/77
6 .
22.
Gad
sden
J,
Har
t S,
San
tos
AC
. Po
st-c
esar
ean
deliv
ery
anal
gesi
a. A
nest
h A
nalg
200
5; 1
01: S
62-9
.23
. M
adad
i P, R
oss
CJ,
Hay
den
MR
, Car
leto
n B
C, G
aedi
gk
A,
Leed
er J
S, K
oren
G.
Phar
mac
ogen
etic
s of
neo
nata
l op
ioid
toxi
city
follo
win
g m
ater
nal u
se o
f cod
eine
dur
ing
brea
stfe
edin
g: a
cas
e-co
ntro
l stu
dy.
Clin
Pha
rmac
ol T
her
2009
; 85:
31-
5.24
. M
cQua
y H
J. O
pioi
d us
e in
chr
onic
pai
n. A
cta A
naes
the-
siol
Sca
nd 1
997;
41:
175
-83.
25.
Lejč
ko J.
Dlo
uhod
obá
léčb
a op
ioid
y u
chro
nick
é ne
nádo
-ro
vé b
oles
ti. B
oles
t 200
3; 3
: 147
-153
.26
. D
odds
C,
Kum
ar C
M,
Serv
in,
F. A
naes
thes
ia f
or t
he
elde
rly p
atie
nt. O
xfor
d U
nive
rsity
Pre
ss, 2
007.
27.
McC
oy D
, Har
mon
D. P
osto
pera
tive
pain
in th
e el
derly
. In
: Sh
orte
n G
, et
al,
edito
rs,
Phila
delp
hia:
Sau
nder
s El
sevi
er, 2
007:
219
–224
.28
. W
orki
ng p
arty
of A
ustra
lian
and
New
Zea
land
Col
lege
of
Ana
esth
etis
ts a
nd F
acul
ty o
f Pa
in M
edic
ine.
Acu
te P
ain
Man
agem
ent:
Scie
ntifi
c Ev
iden
ce. M
elbo
urne
, 200
5: 2
0–31
.29
. Er
dine
S.
O
rgan
isat
ion
of
an
acut
e po
stop
erat
ive
anal
gesi
a te
am: A
long
-term
sur
vey
of 2
500
patie
nts.
In:
Van
Zund
ert A
, ed.
Hig
hlig
hts
in R
egio
nal A
naes
thes
ia
and
Pain
The
rapy
IV.
Bar
celo
na:
ESR
A a
nd P
ublic
idad
Pe
rman
yer,
S.L.
, 199
5: 3
9–50
.30
. Lu
beno
w T
R, e
t al.
Man
agem
ent o
f Acu
te P
osto
pera
tive
Pain
. In
: B
aras
h PG
, et
al.:
Clin
ical
Ane
sthe
sia.
5th
ed
ition
, Lip
pinc
ott:
Will
iam
s and
Wilk
ins,
2006
: 132
–40.
31.
Whe
atle
y R
G, M
adej
TH
. Org
anis
atio
n of
an
acut
e pa
in
serv
ice.
In: R
owbo
tham
DJ,
Raw
al N
, et a
l. Tr
eatm
ent o
f po
stop
erat
ive
pain
, Th
e Sw
edis
h So
ciet
y of
Med
icin
e,
2001
.
Dle
zák
ona
o lé
čive
ch m
ají
drži
telé
roz
hodn
utí
o re
gist
raci
lé
čivé
ho p
řípra
vku
povi
nnos
t oz
nam
ovat
Stá
tním
u ús
tavu
pr
o ko
ntro
lu lé
čiv
uved
ení,
přer
ušen
í či u
konč
ení a
nás
ledn
é ob
nove
ní d
odáv
ek r
egis
trova
ných
léči
vých
příp
ravk
ů na
trh
v
Čes
ké re
publ
ice.
Stát
ní ú
stav
pro
kon
trolu
léči
v na
svý
ch w
ebov
ých
strá
nkác
h (w
ww
.sukl
.cz)
zve
řejň
uje
přeh
led
těch
to h
láše
ní,
kter
ý je
je
dnod
uše
dost
upný
z d
omov
ské
strá
nky
ze s
ekce
„Př
ehle
dy
a da
tabá
ze –
léči
va“.
Hlá
šení
jsou
od
září
2009
nov
ě př
ístu
pná
ve fo
rmě
data
báze
, ve
kter
é lz
e vy
hled
ávat
pod
le n
ázvu
léči
-vé
ho p
řípra
vku,
kód
u SÚ
KL,
dat
a hl
ášen
í a je
ho ty
pu (h
láše
ní
o uv
eden
í příp
ravk
u na
trh
nebo
o u
konč
ení č
i pře
ruše
ní je
ho
dodá
vek)
. Dat
abáz
e ob
sahu
je v
šech
na h
láše
ní, k
terá
SÚ
KL
od
drži
telů
roz
hodn
utí o
reg
istra
ci lé
čiv
obdr
žel j
iž o
d po
čátk
u ro
ku 2
008.
V k
aždé
m z
ázna
mu
této
dat
abáz
e je
příp
rave
k, je
hož
se h
lá-
šení
týk
á, s
peci
fikov
án p
omoc
í ná
zvu
a kó
du S
ÚK
L, k
teré
js
ou p
ropo
jeny
s d
atab
ází l
éčiv
. Náv
štěv
ník
přeh
ledu
se
tedy
je
dním
klik
nutím
dos
tane
k b
ližší
m i
nfor
mac
ím o
nah
láše
-ný
ch lé
čivý
ch p
řípra
vcíc
h, a
to v
četn
ě pl
ného
text
u př
íbal
o-vé
ho le
táku
a s
ouhr
nu in
form
ací o
příp
ravk
u. V
záz
nam
ech
o uk
onče
ní č
i pře
ruše
ní d
odáv
ek lé
ků js
ou u
vede
ny i
příp
rav-
ky (p
ropo
jené
pře
s kó
dy S
ÚK
L s
data
bází
léči
v), k
terý
mi l
ze
nedo
stup
né l
éčiv
o př
ímo
nahr
adit
a je
ž se
v d
obě
obdr
žení
hl
ášen
í akt
ivně
vys
kytu
jí na
čes
kém
trhu
. Pop
ř. je
zde
uve
de-
na in
form
ace
o to
m, z
da s
e na
čes
kém
trhu
reá
lně
vysk
ytuj
e lé
k v
jiné
síle
, lék
ové
form
ě, v
elik
osti
bale
ní n
ebo
se s
tejn
ou
účin
nou
látk
ou.
Nov
á da
tabá
ze n
a w
ebov
é st
ránc
e SÚ
KL
přin
áší v
šem
zdr
a-vo
tnic
kým
pra
covn
íkům
akt
uáln
í př
ehle
d do
stup
nost
i lé
či-
vých
příp
ravk
ů na
čes
kém
trhu
.
ak
tu
áL
ní i
nfo
rM
ac
e o
re
áL
né
do
stu
pno
sti L
éč
iV V
čr
přeh
led
hláš
ení o
uve
dení
, pře
ruše
ní n
ebo
ukon
čení
uvá
dění
léči
v na
čes
ký tr
h na
ww
w.su
kl.c
z
�FI
l Č
íslo
10/
2009FA
RM
AK
OT
ERA
PEU
TIC
KÉ
INFO
RM
AC
EM
ěsíč
ník
pro
léka
ře a
far
mac
euty
10 20
09
Obs
ahLé
čba
akut
ní p
oope
račn
í bol
esti
– 2
. čás
t ....
......
......
......
......
......
....1
Akt
uáln
í inf
orm
ace
o re
álné
dos
tupn
osti
léči
v v
ČR
....
......
......
...4
Lé
čb
a a
ku
tn
í po
ope
ra
čn
í bo
Le
sti
2. č
ást
org
aniz
ace
léčb
y po
oper
ační
bol
esti
Aut
oři
již z
mín
ěnéh
o do
kum
entu
Léč
ba a
kutn
í po
oper
ační
bo
lest
i zdů
razň
ují,
že h
lavn
ím p
robl
émem
ned
osta
tečn
ě lé
če-
né p
oope
račn
í bol
esti
není
ned
osta
tek
léků
, lék
ovýc
h fo
rem
, al
e or
gani
zace
léčb
y po
oper
ační
bol
esti2,
3 /. D
ostu
pnos
t poo
-pe
račn
í an
alge
zie
pro
všec
hny
potře
bné
znam
ená
zejm
éna
kval
itní
zvlá
dnut
í or
gani
zace
léč
by p
oope
račn
í bo
lest
i a
přijm
utí a
poc
hope
ní f
aktu
, že
dobr
á an
alge
zie
je n
ejen
om
potře
bná,
ale
je
i zá
klad
ním
prá
vem
kaž
dého
pac
ient
a s
bole
stí
a zá
klad
ní p
ovin
nost
í ka
ždéh
o pr
acov
iště
, kte
ré
tako
véto
nem
ocné
oše
třuje
. M
oder
ní p
řístu
p k
léčb
ě vy
cház
í z tě
chto
prin
cipů
:–
mul
timod
ální
ana
lgez
ie–
volb
a ty
pu a
nalg
ezie
pod
le t
ypu
oper
ace
a oč
ekáv
ané
inte
nzity
bol
esti
(pro
cedu
re sp
ecifi
c an
alge
sia)
–
měř
ení
a za
piso
vání
int
enzi
ty b
oles
ti, n
epře
kroč
ení
pře-
dem
dom
luve
né h
odno
ty–
sled
ován
í a z
apis
ován
í efe
ktu
tera
pie
i jej
ích
nežá
douc
ích
účin
ků–
prav
idel
né v
yhod
noco
vání
syst
ému
poop
erač
ní a
nalg
ezie
Mul
timod
ální
ana
lgez
iePo
dlo
uhou
dob
u by
ly z
a zl
atý
stan
dard
poo
pera
ční a
nalg
ezie
po
važo
vány
opi
oidy
. Se
zavá
dění
m n
ovýc
h lé
ků s
e ob
jevi
la
řada
stu
dií,
kter
á zp
ochy
bnila
jejic
h vý
sadn
í pos
tave
ní. K
riti-
ka se
zam
ěřila
na
dva
zákl
adní
ned
osta
tky:
za
prvé
než
ádou
cí
účin
ky o
pioi
dů, z
ejm
éna
vzni
k ne
voln
osti,
zvr
acen
í, re
tenc
i m
oči a
pro
dlou
žení
poo
pera
čníh
o ile
u, a
za
druh
é na
to, ž
e v
bezp
ečný
ch d
ávká
ch b
oles
t sic
e ut
lum
í, al
e je
n do
jist
é m
íry.
Prot
o se
stá
le v
íce
pros
azuj
í prin
cipy
mul
timod
ální
ana
lgez
ie
– po
užití
víc
e lá
tek
a po
užití
různ
ých
post
upů.
Ten
to k
once
pt
vych
ází z
pře
dsta
vy, ž
e po
dání
láte
k z
různ
ých
skup
in a
nalg
e-tik
bud
e m
ít ad
itivn
í úči
nek
na p
otla
čení
bol
esti,
což
um
ožní
sn
ížit
celk
ové
dávk
ován
í je
dnot
livýc
h an
alge
tik,
před
evší
m
opio
idů,
a tí
m i
výsk
yt je
jich
nežá
douc
ích
účin
ků. Z
ejm
éna
tent
o bo
d je
důl
ežitý
, pro
tože
něk
teré
prá
ce z
důra
zňuj
í pou
ze
sníž
ení s
potře
by o
pioi
dů, a
niž
by s
ledo
valy
i sn
ížen
í výs
kytu
ne
voln
osti,
zvr
acen
í a p
otla
čení
stře
vní p
eris
talti
ky. T
akzv
aná
oxfo
rdsk
á lig
a an
alge
tik�8
/ dok
once
uvá
dí, ž
e úč
inno
st n
ěkte
-rý
ch se
lekt
ivní
ch in
hibi
torů
cyk
loox
ygen
ázy
2 (C
OX
-2) n
ebo
kom
bina
ce p
arac
etam
olu
s tra
mad
olem
je n
a po
tlače
ní b
oles
ti úč
inně
jší
než
sam
otné
pod
ání
siln
ých
opio
idů.
Poj
em N
NT
– nu
mbe
rs n
eede
d to
trea
t - p
ouží
vaný
aut
ory
oxfo
rdsk
é lig
y je
hod
nota
zís
kaná
z r
ando
miz
ovan
ých,
dvo
jitě
zasl
epen
ých
stud
ií, k
terá
udá
vá, j
aký
pom
ěrný
poč
et p
acie
ntů
ve s
rovn
á-ní
s p
lace
bem
mus
íme
léči
t, ab
y m
ěli a
lesp
oň 5
0% ú
levu
od
bole
sti
po d
obu
nejm
éně
4–6
hodi
n. Č
ím j
e ho
dnot
a N
NT
nižš
í, tím
je
anal
getik
um ú
činn
ější
. Tat
o ta
bulk
a by
la k
lini-
ky o
pako
vaně
zpo
chyb
něna
19,2
0 /, pr
otož
e sr
ovná
vací
hod
nota
NN
T ud
ává
pokl
es b
oles
ti na
50
% b
ez o
hled
u na
výc
hozí
ho
dnot
u bo
lest
i. Je
jist
ě ro
zdíl,
pok
ud s
e sn
íží b
oles
t na
škál
e 0–
100
ze 4
0 na
20
než
z 90
na
45. P
ouži
té s
tudi
e vy
cház
ejí
před
evší
m z
ana
lgez
ie p
o ex
trakc
i 3. m
olár
u a
nem
ohou
být
po
užity
na
jiný
typ
siln
é po
oper
ační
bol
esti.
I kd
yž in
tenz
ita
bole
sti p
o ex
trakc
i zub
u m
ůže
být s
rovn
atel
ná n
ebo
vyšš
í než
na
přík
lad
po n
áhra
dě k
yčel
ního
klo
ubu,
cel
ková
ode
zva
orga
-ni
smu
je n
esro
vnat
elná
. Pr
oto
se v
klin
ické
pra
xi st
ále v
íce u
plat
ňuje
met
oda a
nalg
ezie
př
izpů
sobe
né ty
pu o
pera
ce –
pro
cedu
re sp
ecifi
c an
alge
sia,
kt
erá
vych
ází
z po
znat
ku,
že c
hara
kter
i n
ežád
oucí
úči
nky
akut
ní p
oope
račn
í bol
esti
se m
ění s
její
inte
nzito
u a
léče
bná
stra
tegi
e by
tom
u m
ěla
odpo
vída
t. D
opor
učen
ý po
stup
Čes
-ké
spo
lečn
osti
anes
tezi
olog
ie, r
esus
cita
ce a
inte
nziv
ní m
edi-
cíny
Léč
ba a
kutn
í po
oper
ační
bol
esti
odpo
vídá
uve
dené
mu
poža
davk
u tím
, že
kla
sifik
uje
před
pokl
ádan
ou b
oles
t po
dle
inte
nzity
do
3 st
upňů
, kte
rým
odp
ovíd
á i
různ
ý an
alge
tický
re
žim
(vi
z dá
le).
Obe
cně
plat
í, že
sm
yslu
plná
kom
bina
ce je
po
uze
u lá
tek
z rů
zné
skup
iny
anal
getik
, tj.
je m
ožné
pou
žít
dvoj
- neb
o tro
jkom
bina
ci lá
tek
ze sk
upin
y ne
opio
idní
ch a
nal-
getik
, nes
tero
idní
ch p
rotiz
ánět
livýc
h lá
tek
(NSA
– v
lite
ratu
ře
se n
ejča
stěj
i obj
evuj
í sel
ektiv
ní b
loká
tory
CO
X-2
) a o
pioi
dů.
Nao
pak
za n
evho
dné
se p
ovaž
ují k
ombi
nace
láte
k z
téže
sku-
piny
(zej
mén
a růz
ných
NSA
neb
o op
ioid
ů po
dáva
ných
různ
ou
cest
ou, n
apřík
lad
k m
íšní
m s
trukt
urám
a s
ysté
mov
ě –
nepl
atí
u pa
cien
tů d
louh
odob
ě lé
čený
ch o
pioi
dy),
prot
ože
nedo
chá-
zí k
pot
enci
aci a
nalg
ezie
, ale
pou
ze n
ežád
oucí
ch ú
čink
ů. D
o té
to sk
upin
y m
ultim
odál
ní an
alge
zie p
atří
i sou
časn
é pod
áván
í an
alge
tik a
adj
uvan
tníc
h lá
tek.
Nej
více
poz
orno
sti s
e vě
nuje
ke
tam
inu,
kte
rý m
á v
mal
ých
dávk
ách
antih
yper
algi
cký
úči-
nek,
pot
encu
je a
nalg
ezii
vyvo
lano
u op
ioid
y a
potla
čuje
vzn
ik
tole
ranc
e na
opi
oidn
í ana
lgez
ii. J
eho
použ
ití je
lim
itová
no n
a po
dání
ane
stez
iolo
gy. K
oneč
ně p
osle
dní m
ožno
stí k
ombi
na-
ce je
sou
časn
é po
dání
opi
oidů
a lá
tek,
kte
ré p
otla
čují
někt
e-ré
jejic
h ne
žádo
ucí ú
čink
y na
gas
troin
test
inál
ní tr
akt (
GIT
). Je
to
např
íkla
d al
vim
opan
, je
nž s
e ne
vstře
bává
po
orál
ním
po
dání
do
oběh
u a
půso
bí t
ak p
ouze
na
rece
ptor
y ve
stě
ně
stře
va, t
akže
zab
rání
pot
lače
ní m
otili
ty s
třeva
způ
sobe
ném
u sy
stém
ově
poda
ným
i op
ioid
y (v
ČR
nen
í re
gist
rová
n za
tím
žádn
ý lé
čivý
příp
rave
k ob
sahu
jící a
lvim
opan
). Ji
ný sp
ecifi
cký
blok
átor
per
ifern
ích
opio
idní
ch r
ecep
torů
(m
ethy
lnal
trexo
n)
nepr
ochá
zí p
o sy
stém
ovém
pod
ání p
řes
hem
atoe
ncef
alic
kou
barié
ru a
kro
mě
potla
čení
úči
nků
opio
idů
na s
třevo
blo
kuje
i r
eten
ci m
oči i
nduk
ovan
ou o
pioi
dy (v
ČR
je o
d r.
2008
regi
s-tro
ván
příp
rave
k s m
ethy
lnal
trexo
nem
Rel
isto
r 12
mg/
0,6
ml,
inj.s
ol. p
ro te
rapi
i zác
py u
dos
pělý
ch, k
terá
je zp
ůsob
ená o
pio-
idy
použ
ívan
ými p
ři pa
liativ
ní lé
čbě
záva
žnýc
h on
emoc
nění
a
kter
á ne
reag
uje
na b
ěžná
pro
jímad
la).
Kom
bina
ce lo
káln
ě po
daný
ch lá
tek
je p
ředs
tavo
vána
pře
de-
vším
cen
tráln
ě po
dáva
nou
směs
í opi
oidů
a m
ístn
ích
anes
tetik
14 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ Příloha ZN
2FI l Č
íslo 10/2009
Lé
čb
a a
ku
tn
í poo
per
ač
ní b
oL
est
i / 2. část
s cílem potencovat analgetický účinek obou látek a tak snížit
jejich dávkování. Možnost použití m
enší koncentrace míst-
ních anestetik eliminuje především
riziko motorické bloká-
dy, oproti tomu nežádoucí účinky opioidů zůstávají většinou
nezměněny.
Kom
binace systémově a lokálně podaných látek využívá m
íst-ního účinku lokálních anestetik a systém
ově podaných analge-tik. Tato kom
binace umožní jak potencovat analgetické účin-
ky místní blokády, tak i elim
inovat diskomfort z oblasti, která
není blokádou ovlivněna. K systém
ové analgezii je především
vhodný paracetamol nebo N
SA, zejm
éna ze skupiny selektiv-ních blokátorů C
OX
-2, a to hlavně tam, kde je obava z rizika
krvácení, jako u kontinuálních neuroaxiálních blokád.
Volba pooperační analgezie podle jednotlivých typů operací V
ýkony s předpokládanou malou pooperační bolestí
V předoperačním
období lze podat analgetikum (opioid,
koxib), které by svým účinkem
přesahovalo i do pooperační-ho období a zajistilo adekvátní analgezii i po odeznění účinku anestetik. O
peratér může infiltrovat řez před uzavřením
rány lokálním
anestetikem. V
pooperačním období se přednostně
podávají neopioidní analgetika (metam
izol nebo paracetamol),
v případě, že bolest je doprovázena zánětlivou složkou nebo po extrakci zubů jsou účinnější N
SA. C
o nejdříve by měly být
nasazeny léky perorálně, např. dvojkombinace paracetam
ol a N
SA, paracetam
ol a slabý opioid, při větší bolesti lze použít trojkom
binaci paracetamol, N
SA a slabý opioid. Při nedosta-
tečné analgezii se podávají podle potřeby silné opioidy.
Výkony s předpokládanou střední pooperační bolestí
Předoperačně a peroperačně je postup shodný s předchozím
typem operací. Základem
kvalitní pooperační analgezie je podle typu operačního výkonu 1 až 2 dny pravidelné podává-ní dvojkom
binace neopiodních analgetik a slabých opioidů, případně trojkom
binace s NSA
. Při nedostatečném účinku je
třeba nahradit slabý opioid silným opioidem
v pravidelných intervalech.
Výkony s předpokládanou velkou pooperační bolestí
Je nutné použít vysoké dávky opioidů nebo kombinovat systé-
mové podávání analgetik s kontinuálním
i technikami regionál-
ní analgezie. Není-li zavedena kontinuální blokáda, je většinou
nutné podávat v časném pooperačním
období silné opioidy buď intravenózně titračně jako bolus nebo intravenózně kontinuál-ně, což ovšem
vyžaduje trvalou monitoraci pacienta zejm
éna s ohledem
na možný útlum
dechu. Při systémové analgezii je
výhodné použít PCA tam, kde to jde. Je popsán lepší analge-
tický efekt a zejména vyšší spokojenost pacientů ve srovnání
s analgezií aplikovanou zdravotnickým personálem
. V rám
ci m
ultimodální analgezie jsou výhodné kom
binace opioidů s neo-pioidním
i analgetiky, koxiby a případně NSA
. Při nedostatečné analgezii je nezbytné podání bolusu a navýšení dávky do katétru při použití m
etod RA, při systém
ové analgezii titrační bolusové podání silného opioidu i.v. opakovaně do dosažení uspokojivé analgezie, případně využití alternativních technik.
Pooperační analgezie po císařském řezu a u kojících m
atekŘ
ada látek používaných v pooperační analgezii může více či
méně přecházet do m
ateřského mléka a působit krom
ě mat-
ky i na kojence. Lokoregionální metody anestezie a analgezie
lze použít u kojících žen bezpečně. Za látky považované za bezpečné při systém
ové analgezii během kojení se považu-
jí paracetamol, kodein, jednotlivá dávka fentanylu, m
orfin v běžných dávkách a s výjim
kou analgezie po císařském řezu
ibuprofen. Za látky, o jejichž nežádoucích účincích není nic
známo, a proto by m
ěly být používané opatrně, se považují benzodiazepiny, antidepresiva, kontinuální podávání fentany-lu a sufentanilu, většina nesteroidních protizánětlivých léků (N
SA). N
edoporučované nebo kontraindikované jsou kyse-lina acetylsalicylová, pethidin (dlouhodobě podávaný vede k neurobehaviorálním
změnám
kojenců) a indometacin 21,22/.
Poznámka: B
yl popsán fatální útlum dechu u kojence m
at-ky, která během
laktace užívala analgetika obsahující kodein a patřila do vzácné skupiny, která rychle m
etabolizuje kodein na m
orfin 23/.
Pooperační analgezie u nemocných léčených dlouhodobě
opioidy V
celém perioperačním
období by měla být zajištěna udržova-
cí dávka opioidu, na kterou je pacient dlouhodobě nastaven. Znalost ekvianalgetických vztahů m
ezi opioidy a jejich ces-tam
i podání je klíčová 24,25/. Vhodným
opioidem pro všechny
manipulace s ekvianalgetickým
i dávkami a aplikačním
i cesta-m
i je morfin. M
orfin je základní referenční opioidní analgeti-kum
, je nejlevnější a jsou s ním největší klinické zkušenosti.
Další vhodnou variantou je piritram
id. V prostředí intenzivní
péče je možno podávat i fentanyl a sufentanil. D
osažení kvalit-ní analgezie je u této skupiny nem
ocných často velmi obtížné,
výhodné je použití PCA
. Přínosné je rovněž zapojení všech m
ožností multim
odální analgezie s nasazením neopioidních
analgetik (opioidy šetřící efekt) a využitím technik regionální
analgezie, které z tohoto hlediska mají nezastupitelné posta-
vení. Význam
nou roli mohou u opioid-tolerantních pacientů
sehrát i některá koanalgetika (ketamin, klonidin, dexm
ede-tom
idin, gabapentin). V pooperačním
období je nutno také zajistit adekvátní přechod k chronické léčbě.
Pooperační analgezie u geriatrických pacientůSkupina geriatrických pacientů není hom
ogenní, ve stáří se zvětšují interindividuální rozdíly. D
ůležitější než kalendářní věk je věk biologický. U
starších pacientů byla popsána zvý-šená citlivost na léky ovlivňující C
NS, u geriatrických paci-
entů se častěji než u mladších vyskytuje pooperační delirium
. Je třeba si uvědom
it, že jeho příčinou mohou být jak některá
analgetika (vyvolávající centrální anticholinergní syndrom),
tak i bolest při nedostatečné analgezii 26,27/. Oproti tom
u se m
éně často vyskytují nevolnost, zvracení a svědění po opio-idech. R
ovněž je ve srovnání s mladší populací nižší riziko
vzniku chronické pooperační bolesti. Lze aplikovat prakticky všechny m
etody pooperační analgezie, nutná je však redukce dávek používaných léků (např. dávky m
orfinu by měly být
poloviční oproti standardním, intervaly se zpravidla rovněž
prodlužují). Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. kontinuální tit-rační dávkování. Při renální insuficienci dochází ke kum
ulaci některých m
etabolitů: norpethidinu, morfin-3-glukuronidu,
morfin-6-glukuronidu a desm
etyltramadolu; zdá se, že použi-
tí fentanylu je bezpečnější 26,27/. Výhodná je m
ultimodální
analgezie snižující nároky na dávku opioidů a přednost mají
techniky regionální analgezie. Nefarm
akologické postupy m
ohou snižovat nároky na farmakoterapii (polohovací režim
, tepelný kom
fort, včasná individualizovaná rehabilitace). Pre-cizní m
onitoring podmiňuje bezpečnost a kvalitu pooperační
analgezie u seniorů. Pro zvýšenou toxicitu NSA
u geriatrické populace by se tyto léky nem
ěly používat. U ostatních léků je
třeba dávat pozor na kontraindikace nebo omezení dané kom
-plikujícím
i onemocněním
i.
organizace léčby bolesti
Léčba akutní pooperační bolesti je plně v kompetenci ošetřu-
jícího lékaře, který je za vedení léčby zodpovědný. Náklady
3FI l Č
íslo 10/2009
Lé
čb
a a
ku
tn
í po
op
er
ač
ní b
oL
est
i / 2. část
spojené s léčbou pooperační bolesti jsou hrazeny z prostředků pracoviště, kde je pacient hospitalizován. Zdravotnické zaříze-ní m
ůže pověřit jednoho či více lékařů, aby vytvořili protokol standardů pooperační analgezie pro dané podm
ínky. Trvalá služba léčení akutní a pooperační bolesti (A
cute Pain servi-ce – A
PS) je nejvhodnějším prostředkem
k zajištění kvalitní organizace analgetické terapie. N
abízí nepřetržitý konzultač-ní servis pro zdravotníky všech oborů, stará se o pacienty se zvláštním
i analgetickými m
etodami, lékař je zván jako konzi-
liář ke složitějším případům
nebo komplikacím
léčby. Existují různé m
odely struktury APS
28-31/. Mezi nejčastěji používaný
typ patří samostatný tým
lékař–sestra, který se 24 hodin denně věnuje pouze problem
atice léčby pooperační bolesti. Jiným
modelem
zajišťujícím A
PS je nepřetržitá dostupnost specia-lizované anesteziologické sestry, která m
á přesně vymezené
pravomoci v rám
ci APS, hodnotí účinnost léčby, řeší běžné
komplikace, vede dokum
entaci (začátek a konec terapie, kom-
plikace). V případech přesahujících tento rám
ec pravomocí m
á k dispozici kontakt na konziliárního lékaře A
PS. Lékař APS
navrhuje analgetickou léčbu, v případě, že není postupováno podle jeho doporučení, přebírá zodpovědnost za analgetickou léčbu lékař oddělení.
Měření bolesti a dokum
entaceK
aždému pacientovi m
á být založen Protokol sledování a léč-by pooperační bolesti, kde jsou intenzita bolesti, účinnost léčby a případně i výskyt kom
plikací zaznamenávány sestrou
oddělení minim
álně 4x denně. V případě nedostatečné účin-
nosti kontaktuje sestra z pooperačního oddělení ošetřujícího lékaře, který m
ůže změnit dávkování dohodnutého postupu
nebo v případě nedostatečnosti běžných metod vyžádat konzi-
lium lékaře specialisty podle zvyklostí daného zdravotnického
zařízení.A
bychom m
ohli bolest léčit, je třeba ji řádně diagnostikovat, m
ěřit a dokumentovat. Jen tak lze dosáhnout optim
álního cíle analgezie. Tím
by měl být m
írný, dobře snesitelný pocit tlaku v operační ráně s m
inimem
nežádoucích účinků léčby. Nej-
jednodušší je Lickertova verbální škála (bolest žádná, mírná,
snesitelná, silná, krutá, nesnesitelná). Nejrozšířenější m
etodou num
erického hodnocení intenzity bolesti je vizuální analo-gová stupnice (Va
s), pomocí které pacient hodnotí intenzitu
popisované bolesti na horizontální úsečce, na níž jsou z druhé strany číslice od 0 do 10. Pokud pacient používá přím
o čísla, hovořím
e o číselné škále (numeric rating scale – N
RS). Č
ís-lice 0 odpovídá nulové bolesti a číslice 10 m
aximální bolesti,
jakou si pacient dokáže představit. Nejvyšší přípustná hodnota
bývá VAS <4, nad tuto hodnotu je nutno léčebně reagovat.
Pomocí VA
S hodnotíme i účinnost léčby (například 5/2 – tedy
5 před léčbou a 2 po léčbě – nebo i např. 7/4/2). Alternati-
vou číselné stupnice může být též rozšiřující se barevná výseč
nebo škála obličejů bolesti (Faces Pain Scale), které znázorňu-jí výrazy obličejů od stavu pohody až po nejvyšší utrpení. Ta je s výhodou používána obzvláště u m
alých dětí, které dosud nedovedou přesně slovy nebo číselně vyjádřit intenzitu své bolesti, případně u geriatrických pacientů.
Závěr
Závěrem lze shrnout, že bolest je subjektivní prožitek a ve
vnímání bolesti a spotřebě analgetik jsou výrazné interindi-
viduální rozdíly, které je třeba brát v úvahu. Analgetika se liší
účinností, nežádoucími účinky, m
ožnostmi kom
binace s dal-ším
i analgetiky a kontraindikacemi. Základním
i principy poo-perační analgezie je m
ěřit intenzitu bolesti, včas reagovat na získané údaje a zahájit léčbu, kterou je třeba individualizovat podle typů operačních výkonů.
Literatura
1. A
merican Pain Society Q
uality Improvem
ent Com
mittee.
JAM
A, 1995; 1847–1880.
2. Pracovní skupina pro léčbu pooperační bolesti Č
SAR
IM:
Doporučené postupy léčby akutní pooperační bolesti.
Anest Intenziv M
ed 2008;19: 162–169.3.
Málek J, Ševčík P a kolektiv: Léčba pooperační bolesti,
Mladá fronta, 2009, ISB
N 978-80-204-1981-1.
4. Fitzgerald K
, Buggy D
. Nonconvential and adjunctive
analgesia. In: Shorten, G.D
. Editor: Postoperative pain m
anagement.
Philadelphia: Saunders
Elsevier, 2006:
197–209.5.
US D
epartment of Veterans A
ffairs: Managem
ent of postoperative pain clinical practice guideline. D
ostup-né
na http://w
ww
.oqp.med.va.gov/cpg/PA
IN/pain_cpg/
frameset.htm
.6.
Kolektiv autorů. Farm
akologie bolesti. In: Rokyta R
, Krši-
ak M, K
ozák J, editoři: Bolest. Praha: Tigis, 2006:100–
171. 7.
SPC jednotlivých látek dostupné na http://w
ww
.sukl.cz/m
odules/medication/search.php .
8. Pickering G
, Loriot MA
, Libert F, Eschalier A, B
eaune P, D
ubray C. A
nalgesic effect of acetaminophen in hum
ans: first evidence of a central serotonergic m
echanism. C
lin Pharm
acol Ther 2006; 79: 371-8.9.
Bell R
F, Dahl JB
, Moore R
A, K
also E. Perioperative keta-m
ine for acute postoperative pain. Cochrane D
atabase Syst R
ev 2006; CD
004603.10. H
o KY, G
an TJ, Habib A
S. Gabapentin and postoperative
pain – a systematic review
of randomized controlled tri -
als. Pain 2006; 126: 91-101.11. H
urley RW, C
ohen SP, William
s KA
, Row
lingson AJ,
Wu C
L. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a m
eta-analysis. Reg A
nesth Pain M
ed 2006; 31: 237-47.12. G
roudine SB
, Fisher
HA
, K
aufman
RP
Jr, Patel
MK
, Wilkins LJ, M
ehta SA, Lum
b PD. Intravenous
lidocaine speeds the return of bowel function, decreases
postoperative pain, and shortens hospital stay in patients undergoing
radical retropubic
prostatectomy.
Anesth
Analg 1998; 86: 235-9.
13. Wasiak J, C
leland H. Lidocaine for pain relief in burn
injured patients. Cochrane D
atabase Syst Rev 2007;
CD
005622.14. Evans M
S, Lysakowski C
, Tramer M
R. N
efopam for the
prevention of postoperative pain: quantitative systematic
review. Br J A
naesth 2008; 101: 610-7.15. D
rugs.com:
http://ww
w.drugs.com/new
drugs/fda-appro-ves-tapentadol-im
mediate-release-relief-m
oderate-seve-re-acute-pain-1189.htm
l.16. H
val K
, Thagaard
KS,
Schlichting E,
Raeder
J. The
prolonged postoperative
analgesic effect
when
dexamethasone is added to a nonsteroidal antiinflam
matory
drug (rofecoxib) before breast surgery. Anesth A
nalg 2007; 105: 481-6.
17. Rom
undstad L, Breivik H
, Roald H
, Skolleborg K,
Haugen T, N
arum J, Stubhaug A
. Methylprednisolone
reduces pain, emesis, and fatigue after breast augm
entation surgery: a single-dose, random
ized, parallel-group study w
ith methylprednisolone 125 m
g, parecoxib 40 mg, and
placebo. Anesth A
nalg 2006; 102: 418-25.18. B
andolier:internetová stránka http://ww
w.medicine.ox.ac.
uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/A
nalgesics/lftab.htm
l.
ročník 58 číslo 33 5. října 2009 ◗ ◗ SERVIS Zdravotnické noviny 15
Práva majitele patentu v lékařské praxiPrůmyslovým právem rozumíme především ochranu výsledků technické tvůrčí čin-nosti (vynálezy a užitné vzory), předměty průmyslového výtvarnictví (průmyslové vzory), práva na označení (ochranné známky a označení původu) a také konstrukční schémata polovodičových výrobků (topografie polovodičových výrobků). V lékařské praxi se tedy můžeme kromě jiného setkat s právy majitele patentu.
Patenty se udělují na vynálezy, které jsou nové, jsou výsledkem vynálezecké činnosti a jsou průmyslově využitelné. Za vynálezy se nepovažují zejména objevy, vědecké teorie a ma-tematické metody, estetické výtvory, plány, pravidla a způsoby vykonávání duševní čin-nosti, hraní her nebo vykonávání obchodní činnosti, jakož i programy počítačů a podávání informací.Právo na patent má původce vynálezu nebo jeho právní nástupce, přičemž původcem vynálezu je ten, kdo jej vytvořil vlastní tvůrčí prací. Případní spolutvůrci mají právo na patent v rozsahu, v jakém se podíleli na vytvoření vynálezu.
Majitel patentuSplňuje-li předmět přihlášky vynálezu stanovené podmínky a přihlašovatel zaplatí příslušný správní poplatek podle zvláštních předpisů, Úřad průmyslového vlastnictví udělí přihlašovateli patent. Přihlašovatel se pak stává majitelem patentu. Majiteli patentu vydá Úřad patentovou listinu, v níž uvede jméno původce a jejíž součástí je popis vynálezu a patentové nároky, a udělení patentu oznámí ve Věstníku Úřadu průmyslového vlastnictví.
Podnikový vynálezVytvořil-li původce vynález ke splnění úkolu z pracovního poměru, z členského nebo jiného obdobného pracovně-právního vztahu k zaměstnavateli, přechází právo na patent na zaměstnavatele, není-li smlouvou stanoveno jinak. Právo na původcovství tím není dotčeno, avšak původce, který vytvořil vynález v pracovním poměru, je povinen za-městnavatele o této skutečnosti neprodleně písemně vyrozumět a předat mu podklady potřebné k posouzení vynálezu.Neuplatní-li zaměstnavatel ve lhůtě tří měsíců od vyrozumění vůči původci právo na patent, přechází toto právo zpět na původce. Zaměstnavatel i původce jsou v této lhůtě povinni zachovávat vůči třetím osobám o vynálezu mlčenlivost.Z hlediska odměny má původce, který vytvořil vynález v pracovním poměru a na nějž zaměstnavatel uplatnil právo na patent, právo vůči zaměstnavateli na přiměřenou odměnu. Tato odměna může být zahrnuta již v odměně za-městnance, pokud je náplní jeho práce např. výzkumná činnost. Přiměřená odměna může být ale také řešena formou mimořádné odměny nebo osobního ohodnocení ze strany zaměstnavatele.
Účinek patentuMajitel patentu má výlučné právo využívat vynález, poskytnout souhlas k využívání vynálezu jiným osobám, nebo na ně patent převést. Účinky patentu nastávají ode dne oznámení o udělení patentu ve Věstníku Úřadu průmyslo-vého vlastnictví. Přihlašovateli pak přísluší přiměřená náhrada od toho, kdo po zveřejnění přihlášky vynálezu její předmět využíval. Právo na přiměřenou náhradu lze uplatnit ode dne, od nějž nastávají účinky patentu.
Rozsah ochranyRozsah ochrany vyplývající z patentu nebo z přihlášky vynálezu je vymezen zněním patentových nároků. K výkladu patentových nároků se použije i popis a výkresy. Pro období do udělení patentu je rozsah ochrany vyplývající z při-hlášky vynálezu vymezen zněním patentových nároků obsažených ve zveřejněné přihlášce.
Zákaz přímého a nepřímého využíváníNikdo nesmí bez souhlasu majitele patentu vyrábět, nabízet, uvádět na trh nebo používat výrobek, který je před-mětem patentu, nebo k tomu účelu výrobek dovážet, skladovat či s ním jiným způsobem nakládat. Dále nesmí vy-užívat způsob, který je předmětem patentu, popřípadě nabízet tento způsob k využití, nabízet, uvádět na trh, po užívat nebo k tomuto účelu dovážet či skladovat výrobek přímo získaný způsobem, který je předmětem patentu.Rovněž nikdo nesmí bez souhlasu majitele patentu dodávat nebo k dodání nabízet jiné osobě, než je osoba opráv-něná využívat patentovaný vynález, prostředky týkající se podstatného prvku tohoto vynálezu a sloužící v tomto ohledu k jeho uskutečnění.
Licence a převod patentuSouhlas (licence) k využívání vynálezu chráněného patentem se poskytuje písemnou smlouvou, přičemž licenční smlouva nabývá účinnosti vůči třetím osobám zápisem do patentového rejstříku.Pokud jde o převod patentu, převádí se patent písemnou smlouvou, která nabývá účinnosti vůči třetím osobám zá-pisem do patentového rejstříku.
Spolumajitelství patentuV případě, že přísluší práva z téhož patentu několika osobám (spolumajitelům), spravují se vztahy mezi nimi obec-nými předpisy občanského práva o podílovém spoluvlastnictví. Pokud není spolumajiteli dohodnuto jinak, má se za to, že právo využívat vynález má každý ze spolumajitelů patentu.K platnému uzavření licenční smlouvy je třeba, není-li dohodnuto jinak, souhlasu všech spolumajitelů. Pokud jde o nároky z porušení práva, pak každý ze spolumajitelů je oprávněn uplatňovat nároky z porušení práv z patentu sa-mostatně. K převodu patentu je však zapotřebí souhlasu všech spolumajitelů.
Zánik a zrušení patentuPatent zanikne, jestliže:• uplyne doba jeho platnosti,• majitel patentu nezaplatí ve stanovené lhůtě příslušné poplatky za udržování patentu v platnosti,• majitel se patentu vzdá, v tomto případě patent zanikne dnem, kdy písemné prohlášení majitele dojde Úřadu
průmyslového vlastnictví.Úřad průmyslového vlastnictví patent zruší, zjistí-li se dodatečně, že:• vynález nesplňoval podmínky patentovatelnosti, • vynález není v patentu popsán tak jasně a úplně, aby jej mohl odborník uskutečnit,• předmět patentu přesahuje obsah původního podání přihlášky vynálezu,• majitel patentu na něj nemá právo.Zrušení patentu má zpětnou účinnost ode dne počátku jeho platnosti. JUDr. David Karabec, advokát
Současné možnosti eliminačních metod v léčbě akutního selhání jaterJednodenní odborné sympozium pořádané pod patronací České společnosti HPB chirurgie, České hepatologické společnosti ČLS JEP a České gastroenterologické společnosti ČLS JEPve spolupráci s firmou Fresenius Medical Care se koná 23. října od 9:00 do 14:30 hodin v hotelu Andel‘s v Praze 5. V případě zájmu potvrďte svoji účast nejpozději do 9. října na e-mail: [email protected].
✃
✃
✃
◗ Právní poradna
◗ Pozvánka
On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.
Zpravodajství nejen z domova.
www.zdravky.cz
Spolu s funkcí ministryně zdravotnic-
tví jste přijala roli i v nekonečném seri-
álu „Hon na poplatky“. Mimochodem
váš nástup do funkce byl v tisku prová-
zen citáty vašich výroků o tom, že po-
platky by snad bylo lepší zrušit, a vzá-
pětí zase podporou jejich zachování.
Některá média a také politici bývalé
opozice to dodneška interpretují tak, že
jste byla pro zrušení poplatků, ale svůj
názor jste změnila...
Já své názory neměním. Opakovaně tvr-
dím totéž – regulační poplatky se od své-
ho zavedení už druhým rokem prakticky
neustále upravují. Mění se princip jejich
výběru, z platební povinnosti se vyčleňují
další a další skupiny populace. Proto jsem
řekla, že kdyby se změnily natolik, že by
svůj regulační smysl ztratily, byly by už sa-
mozřejmě zbytečné. Popřely by tím samy
svoji existenci, což se zatím naštěstí
neděje.Skutečně neděje? Poslanecká sněmov-
na před třemi týdny přijala hned dvě
novely – první výběr regulačních po-
platků výrazně redukuje, druhá jej zcela
ruší. Senát je sice pravděpodobně po-
slancům vrátí, zdá se však, že odpůrci
mají dost hlasů na to, aby alespoň v pří-
padě jedné z nich senátory
přehlasovali.Pokud by neprošlo úplné zrušení poplat-
ků, ale jen další omezení v té podobě, v ja-
ké je bývalá parlamentní opozice prosadi-
la, regulační princip by ještě zůstal zacho-
ván. Navzdory tomu, že by ze systému
regulace byly vyňaty skupiny obyvatel,
které lze v úvozovkách označit za největší
spotřebitele zdravotní péče. Pořád by však
povinnost hradit regulační poplatky zů-
stala zachována pro lidi ve věku od 19 do
65 let. To představuje dostatečně význam-
nou část populace, která bude motivována
své spotřební chování ve vztahu ke zdra-
votnictví zvažovat. Ale přiznám se, že
bych si velmi přála, aby systém zůstal ra-
ději zachován v současné podobě.
Brzy budete mít příležitost pokusit se
o tom před rozhodujícím hlasováním
Poslanecké sněmovny přesvědčit nejen
opozici, ale především bývalé členky
Strany zelených Olgu Zubovou a Věru
Jakubkovou či lidovce Ludvíka Hovor-
ku. Vašim předchůdcům se to nepoda-
řilo. Máte připraveny nějaké nové
argumenty?Vše, co jsem k poplatkům pokládala za
nutné sdělit, jsem ve sněmovně řekla již
12. května. Ale ráda bych zdůraznila věc,
která jako by stále unikala pozornosti:
s úplným zrušením regulačních poplatků
by také padl ochranný limit. Toto opatření
chrání především seniory a těžce chronic-
ky nemocné pacienty. Bez limitu, který byl
navíc při poslední změně poplatků snížen
na polovinu, by pacienti z už zmíněných
nejohroženějších skupin opět – tak jako
v nedávné minulosti – dopláceli měsíčně
za potřebné léky mnohatisícové částky.
Ráda bych, aby si to všichni, kdo budou
o poplatcích znovu hlasovat, uvědomili.
Je nějaká šance znovu vysvětlit efekt
regulačních poplatků, včetně vazby na
existenci ochranného limitu, také širo-
ké veřejnosti?Víte, v čem je problém? Názory laiků ani
odborníků už nejsou brány v potaz! Po-
platky jsou politikum, čím blíže budeme
volbám, tím to bude silnější. Obávám se,
8 594160 390009 21
Jediným problémem je čas
Nadstandardní ubytování?
Co to je? Ministerská konference eHealth
pro jednotlivce „Elektronická zapisovatelka“
nejen u soudu Z emocného plátcem daně?
Nic asociálního!
3
5
8
2
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY
Ročník 58 5–6 23. února 2009 cena 26 Kč předplatné 19 Kč
www.zdravky.cz
ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ
A SOCIÁLNÍ PÉČE
olu s funkcí minis-tryně zdravotnictví
Vláda premiéra Jana Fischera má před se-
bou dva hlavní úkoly: dokončit předsednic-
tví Radě EU a čelit hospodářské krizi. To
nebude ve zdravot-nictví vůbec jednodu-
ché ani s poplatky, natož bez nich. Před
dvěma týdny jste v České televizi vyčíslila možný
deficit systému koncem roku 2009 až na 22 mili-
ard korun. Mohla byste dešifrovat, z čeho se tato
částka skládá?Očekávaný výpadek příjmů ze zdravotního pojištění
bude 10 až 12 miliard – vše zatím naznačuje, že
tato predikce byla bohužel správná, deficit výběru
pojistného se začíná projevovat již dnes. Pokud by
se mělo něco zásadního stát s poplatky, bylo by to
o dalšíc
Editorial
Spolu s funkcí ministryně zdravotnic-
tví jste přijala roli i v nekonečném seri-
álu „Hon na poplatky“. Mimochodem
váš nástup do funkce byl v tisku prová-
zen citáty vašich výroků o tom, že po-
platky by snad bylo lepší zrušit, a vzá-
pětí zase podporou jejich zachování.
Některá média a také politici bývalé
opozice to dodneška interpretují tak, že
jste byla pro zrušení poplatků, ale svůj
názor jste změnila...
Já své názory neměním. Opakovaně tvr-
dím totéž – regulační poplatky se od své-
ho zavedení už druhým rokem prakticky
neustále upravují. Mění se princip jejich
platební povinnosti se vyčleňují
další skupiny populace. Proto jsem
řekla, že kdyby se změnily natolik, že by
svůj regulační smysl ztratily, byly by už sa-
mozřejmě zbytečné. Popřely by tím samy
svoji existenci, což se zatím naštěstí
Skutečně neděje? Poslanecká sněmov-
na před třemi týdny přijala hned dvě
novely – první výběr regulačních po-
platků výrazně redukuje, druhá jej zcela
ruší. Senát je sice pravděpodobně po-
slancům vrátí, zdá se však, že odpůrci pří-nich senátory
stala zachována pro lidi ve věku od 19 do
65 let. To představuje dostatečně význam-
nou část populace, která bude motivována
své spotřební chování ve vztahu ke zdra-
votnictví zvažovat. Ale přiznám se, že
bych si velmi přála, aby systém zůstal ra-
ději zachován v současné podobě.
Brzy budete mít příležitost pokusit se
o tom před rozhodujícím hlasováním
Poslanecké sněmovny přesvědčit nejen
opozici, ale především bývalé členky
Strany zelených Olgu Zubovou a Věru
Jakubkovou či lidovce Ludvíka Hovor-
ku. Vašim předchůdcům se to nepoda-
řilo. Máte připraveny nějaké nové
argumenty?Vše, co jsem k poplatkům pokládala za
nutné sdělit, jsem ve sněmovně řekla již
12. května. Ale ráda bych zdůraznila věc,
která jako by stále unikala pozornosti:
s úplným zrušením regulačních poplatků
by také padl ochranný limit. Toto opatření
chrání především seniory a těžce chronic-
ky nemocné pacienty. Bez limitu, který byl
navíc při poslední změně poplatků snížen
na polovinu, by pacienti z už zmíněných
nejohroženějších skupin opět – tak jako
v nedávné minulosti – dopláceli měsíčně
za potřebné léky mnohatisícové částky.
Ráda bych, aby si to všichni, kdo budou
o poplatcích znovu hlasovat, uvědomili.
Je nějaká šance znovu vysvětlit efekt
regulačních poplatků, včetně vazby na
existenci ochranného limitu, také širo-
ké veřejnosti?Víte, v čem je problém? Názory laiků ani
odborníků už nejsou brány v potaz! Po-
platky jsou politikum, čím blíže budeme
volbám, tím to bude silnější. Obávám se,
8 594160 390009 21
Jediným problémem je čas
Nadstandardní ubytování? Co to je? Ministerská
konference eHealth
pro jednotlivce „Elektronická zapisovatelka“
nejen u soudu Z emocného plátcem daně?
Nic asociálního!
3
5
8
2
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY
Ročník 58 5–6 23. února 2009 cena 26 Kč předplatné 19 Kč
www.zdravky.cz
ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ
A SOCIÁLNÍ PÉČE
olu s funkcí minis-tryně zdravotnictví
Vláda premiéra Jana Fischera má před se-
bou dva hlavní úkoly: dokončit předsednic-
tví Radě EU a čelit hospodářské krizi. To
nebude ve zdravot-nictví vůbec jednodu-
ché ani s poplatky, natož bez nich. Před
dvěma týdny jste v České televizi vyčíslila možný
deficit systému koncem roku 2009 až na 22 mili-
ard korun. Mohla byste dešifrovat, z čeho se tato
částka skládá?Očekávaný výpadek příjmů ze zdravotního pojištění
bude 10 až 12 miliard – vše zatím naznačuje, že
tato predikce byla bohužel správná, deficit výběru
pojistného se začíná projevovat již dnes. Pokud by
se mělo něco zásadního stát s poplatky, bylo by to
o dalšíc
Editorial
Spolu s funkcí ministryně zdravotnic-
tví jste přijala roli i v nekonečném seri-
álu „Hon na poplatky“. Mimochodem
váš nástup do funkce byl v tisku prová-
zen citáty vašich výroků o tom, že po-
platky by snad bylo lepší zrušit, a vzá-
pětí zase podporou jejich zachování.
Některá média a také politici bývalé
opozice to dodneška interpretují tak, že
jste byla pro zrušení poplatků, ale svůj
názor jste změnila...
Já své názory neměním. Opakovaně tvr-
dím totéž – regulační poplatky se od své-
ho zavedení už druhým rokem prakticky
neustále upravují. Mění se princip jejich
výběru, z platební povinnosti se vyčleňují
další a další skupiny populace. Proto jsem
řekla, že kdyby se změnily natolik, že by
svůj regulační smysl ztratily, byly by už sa-
mozřejmě zbytečné. Popřely by tím samy
svoji existenci, což se zatím naštěstí
neděje.Skutečně neděje? Poslanecká sněmov-
na před třemi týdny přijala hned dvě
novely – první výběr regulačních po-
platků výrazně redukuje, druhá jej zcela
ruší. Senát je sice pravděpodobně po-
slancům vrátí, zdá se však, že odpůrci
mají dost hlasů na to, aby alespoň v pří-
padě jedné z nich senátory
přehlasovali.Pokud by neprošlo úplné zrušení poplat-
ků, ale jen další omezení v té podobě, v ja-
ké je bývalá parlamentní opozice prosadi-
la, regulační princip by ještě zůstal zacho-
ván. Navzdory tomu, že by ze systému
regulace byly vyňaty skupiny obyvatel,
které lze v úvozovkách označit za největší
spotřebitele zdravotní péče. Pořád by však
povinnost hradit regulační poplatky zů-
stala zachována pro lidi ve věku od 19 do
65 let. To představuje dostatečně význam-
nou část populace, která bude motivována
své spotřební chování ve vztahu ke zdra-
votnictví zvažovat. Ale přiznám se, že
bych si velmi přála, aby systém zůstal ra-
ději zachován v současné podobě.
Brzy budete mít příležitost pokusit se
o tom před rozhodujícím hlasováním
Poslanecké sněmovny přesvědčit nejen
opozici, ale především bývalé členky
Strany zelených Olgu Zubovou a Věru
Jakubkovou či lidovce Ludvíka Hovor-
ku. Vašim předchůdcům se to nepoda-
řilo. Máte připraveny nějaké nové
argumenty?Vše, co jsem k poplatkům pokládala za
nutné sdělit, jsem ve sněmovně řekla již
12. května. Ale ráda bych zdůraznila věc,
která jako by stále unikala pozornosti:
s úplným zrušením regulačních poplatků
by také padl ochranný limit. Toto opatření
chrání především seniory a těžce chronic-
ky nemocné pacienty. Bez limitu, který byl
navíc při poslední změně poplatků snížen
na polovinu, by pacienti z už zmíněných
nejohroženějších skupin opět – tak jako
v nedávné minulosti – dopláceli měsíčně
za potřebné léky mnohatisícové částky.
Ráda bych, aby si to všichni, kdo budou
o poplatcích znovu hlasovat, uvědomili.
Je nějaká šance znovu vysvětlit efekt
regulačních poplatků, včetně vazby na
existenci ochranného limitu, také širo-
ké veřejnosti?Víte, v čem je problém? Názory laiků ani
odborníků už nejsou brány v potaz! Po-
platky jsou politikum, čím blíže budeme
volbám, tím to bude silnější. Obávám se,
8 594160 390009 21
Jediným problémem je čas
Nadstandardní ubytování?
Co to je? Ministerská konference eHealth
pro jednotlivce „Elektronická zapisovatelka“
nejen u soudu Z emocného plátcem daně?
Nic asociálního!
3
5
8
2
ZDRAVOTNICKÉ NOVINY
Ročník 58 5–6 23. února 2009 cena 26 Kč předplatné 19 Kč
www.zdravky.cz
ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ
A SOCIÁLNÍ PÉČE
olu s funkcí minis-tryně zdravotnictví
Vláda premiéra Jana Fischera má před se-
bou dva hlavní úkoly: dokončit předsednic-
tví Radě EU a čelit hospodářské krizi. To
nebude ve zdravot-nictví vůbec jednodu-
ché ani s poplatky, natož bez nich. Před
dvěma týdny jste v České televizi vyčíslila možný
deficit systému koncem roku 2009 až na 22 mili-
ard korun. Mohla byste dešifrovat, z čeho se tato
částka skládá?Očekávaný výpadek příjmů ze zdravotního pojištění
bude 10 až 12 miliard – vše zatím naznačuje, že
tato predikce byla bohužel správná, deficit výběru
pojistného se začíná projevovat již dnes. Pokud by
se mělo něco zásadního stát s poplatky, bylo by to
o dalšíc
Editorial
predplatne+radkova inzerce.indd 1 1.10.2009 12:10:44
16 Zdravotnické noviny ročník 58 číslo 33 5. října 2009◗ ◗ ANALÝZA
Ve třetí části (viz ZN č. 32/2009) jsme se věnovali problematice spojené se základní sazbou a jejím sbližováním.Toto pokračování, které se ve svém komentáři vrací k již publikované části vize, je věnováno navrhovaným úpravám v systému DRG v oblasti klasifikační funkce vedlejších diagnóz a úhradě vybraných lékových skupin zcela mimo systém DRG.Věříme, že prezentované názory a doporučení projdou řadou polemik a dodatečných rozborů, které povedou k vytvoření obecně přijatelného konceptu rozvoje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jeho schvalování můžete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.
Komentářk vybraným částem vizeKlasifikace IR DRGSystémy DRG zařazují hospitalizační případy (především podle hlavní diagnózy a hlavního výkonu) do základní skupiny, tzv. báze, a dále do skupiny DRG na základě vyhodnocení souboru vedlejších dia gnóz. Např. báze „Velké výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku“ se dělí na tři skupiny: bez komplikací a komorbidit, s komplikací či komorbiditou a s významnou komplikací či komorbiditou. Seznam vedlejších diagnóz, které způsobují zařazení případu do „komplikovanějších“, a tedy lépe hrazených, byl převzat s přijetím systému IR DRG v roce 2004 a od té doby nedoznal žádné změny, přestože není plně vyhovující. Expertní skupina NRC proto navrhuje revizi seznamu. Ta by patrně vedla k vyloučení některých dia gnóz, jejichž frekvence ve výkaznictví stoupá (dosahuje se tím vyšších úhrad), ale nejsou přitom průkazně spojeny s vyššími náklady.Dalším krokem by bylo stanovení kontrolovatelných kriterií pro vykázání vybraných vedlejších diagnóz. Konečně by bylo možné zvážit, zda se některé vedlejší diagnózy nemají uplatňovat v klasifikaci DRG jen v kombinaci s určitými atributy případu – konkrétními hlavními diagnózami, výkony nebo dalšími vedlejšími dia gnózami. Analýza potřebná k revizi
seznamu a funkce vedlejších diagnóz bude poměrně náročná, avšak výsledek by měl znamenat jak zřetelné zvýšení schopnosti klasifikace DRG správně predikovat (a tedy i hradit) náklady, tak vyšší „odolnost“ systému proti zneužívání.Druhým typem navrhovaného zásahu do seznamu vedlejších diagnóz je zneplatnění vybraných diagnóz jako stavů, které by zvyšovaly nárok na vyšší úhradu, pokud nastanou během pobytu (byly by tedy v terminologii DRG „komplikací“). Jejich klasifikační funkce by zůstala jen pro situace, kdy jsou přítomny při příjmu (a jsou tedy v terminologii DRG „komorbiditou“). Smyslem je nezvyšovat úhradu při preventabilních nebo potenciálně preventabilních komplikacích.Tento princip, který se začíná zvolna uplatňovat v jiných zemích, bude nejspíše rezolutně odmítán lékaři. Ti se obvykle domnívají, že změna vede k úplnému nehrazení komplikací, nastávajících během hospitalizace. Takto to ovšem není. Tím, že se případy s těmito (zdůrazňujeme, že vybranými!) komplikujícími stavy dostávají do skupiny DRG „bez komplikací“, dochází k přepočtu jejich vah. Pokud má tedy nemocnice statisticky pouze obvyklou frekvenci komplikací, jsou jí systémem DRG plně uhrazeny.
Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRGJak již bylo vyloženo v minulém příspěvku, nedovede systém DRG správně hradit specializovanou koncentrovanou (tedy do vybraných nemocnic soustředěnou) péči, pokud k systémové selekci dochází v rámci skupin DRG.Další situací, ve které systém DRG (a k němu spočítané relativní váhy) není schopen správně predikovat náklady, je stav, kdy jsou náklady spojeny s extrémně drahou léčbou určité komorbidity. Modelovým příkladem je hemofilický pacient, který přichází k léčbě třeba ortopedického nebo gynekologického onemocnění. V rámci klasifikace DRG je zařazen do příslušné ortopedické nebo gynekologické báze, a i když je mu systémem přiznán nejvyšší stupeň „komplikovanosti“, skutečné náklady na terapii mnohoná
sobně přesahují úhradu, která je spočtena ze „směsi“ sice komplikovaných, ale mnohem méně nákladných stavů. Úprava systému DRG (např. vznikem čtvrtého stupně komplikací a komorbidit) je sice možná, ale není to celkově vhodné řešení. Návrh tedy počítá se zavedením vybraných lékových skupin hrazených mimo systém DRG, jejichž indikace je nezpochybnitelná a podmínky podání kontrolovatelné. Náklady na tyto léky by samozřejmě nevstupovaly do výpočtu relativních vah.
Více z vizeVývoj klasifikace DRG v letech 2010–2013 – od platby za diagnózu k platbě za výsledekExpertní skupina pro DRG doporučuje při vývoji klasifikace DRG postupovat podle následujících principů:1. Klasifikace IR DRGV Významnější změny zavádět pouze každý druhý rok. Každý jednotlivý rok dozná klasifikace pouze menší změny, a to obvykle jen ty, které není možné odložit. Prvním rokem větší změny bude rok 2011.V Seznam vedlejších diagnóz, které způsobují zařazení do DRG s CC a MCC (příloha A a příloha C definičního manuálu), bude podroben zásadní revizi. Dosud je rozhodujícím parametrem pro tyto vedlejší diagnózy jejich vliv na délku hospitalizace. Nově bude rozhodující vliv vedlejší diagnózy na náklady péče. Dále budou stanovena pravidla pro oprávněné použití vybraných diagnóz na místě vedlejších diagnóz.Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.V Bude provedena revize klasifikace IR DRG z hlediska určování komplexnosti případu (tzv. „severity level“), tedy způsobu, kterým klasifikace IR DRG řeší split bází, kdy pro téměř každou bázi IR DRG existují tři skupiny, rozlišené mírou komplikací (komorbidit). Spektrum skupin v bázi bude řešeno mj. na základě analýz nákladové homogenity a četností případů v jednotlivých skupinách.Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.
V Do mechanismu úhrad bude postupně více promítán princip platby za výsledek (resp. za kvalitu). Ze seznamu vedlejších dia gnóz, způsobujících zařazení do DRG s CC a MCC, budou vyjmuty některé diagnózy představující komplikace zdravotní péče. Podmínkou pro uskutečnění této změny je existence a vykazování příznaku „diagnóza přítomna/nepřítomna v okamžiku přijetí pacienta“.Navrhovaný termín implementace změn v letech 2011 a 2013.2. Relativní váhyRelativní váhy budou vyhlašovány každý rok s platností pro příslušný kalendářní rok.3. Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRGBude vypracován a vydán seznam léčiv a prostředků, jejichž použití nedokáže systém DRG zohlednit. Typicky se jedná o krevní deriváty používané při ošetřování pacientů s hemofilií.Seznam bude krátký a bude se týkat především léčiv chránících život a prostředků, které se používají pro léčbu přidruženého chronického nebo akutního onemocnění pacienta, nikoliv hlavní diagnózy. Cena těchto léčiv a prostředků nebude započítána do relativních vah a jejich úhrada bude probíhat jiným mechanismem.Navrhovaný termín vydání seznamu a implementace změn do úhrad v roce 2011.4. Opatření proti zneužívání systémuBude zpracována metodika, jejímž cílem je zabránit zneužívání úhradového systému DRG neindikovanými překlady pacientů mezi zdravotnickými zařízeními a zohlednit v úhradách skutečnost, že při některých překladech není poskytnuta úplná péče (z hlediska DRG případu).Podle této metodiky bude u vybraných skupin DRG krácena úhrada v případě, že pacient bude před ukončením léčby
přeložen do jiného zařízení akutní lůžkové péče. V případě extrémního zkrácení délky pobytu bude úhrada krácena i při překladu na lůžko následné péče.Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.5. Hospitalizace pacientů, kteří by mohli být léčeni ambulantněBude vypracován a vydán seznam kritérií, které vymezují potřebnost hospitalizace pacienta, aby se zabránilo přijímání k hospitalizacím pouze za účelem dosažení úhrady. Seznam kritérií bude obecným návodem, případy musejí být posuzovány jednotlivě, a to jak podle této obecné metodiky, tak podle případných dalších pravidel stanovených mezi poskytovatelem a plátcem.Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.
Ing. Pavel Kožený, Ph.D., ředitel Národního referenčního centra
V dalším pokračování se budeme věnovat kvalitě českého Seznamu výkonů a problémům spojeným se sestavováním hospitalizačního případu.
Díl čtvrtý: Změny klasifikace DRG◗ Návrh koNcepce rozvoje a uplatNěNí DrG v Čr
Pokračujeme v představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v le-tech 2010–2013, kterou připravila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).
Ilust
race
: Shu
tter
stoc
k
Návrh předložený NRC představuje z mého pohledu klíčový dokument zejména z hlediska praktického využívání DRG. Po řadě let, kdy nebyl systém DRG z mnoha důvodů prakticky využíván, se naskýtá možnost, aby se stal standardní součástí úhradového mechanismu v segmentu akutní lůžkové péče.Dosavadní zkušenosti s využíváním systému DRG lze hodnotit z několika pohledů. Nesporným přínosem je využívání tohoto systému hodnocení v rámci NRC, které poskytuje reálný obraz o vybraném druhu zdravotní péče – jak z hlediska nákladů zdravotnického zařízení, tak i z hlediska vynaložených finančních prostředků zdravotních pojišťoven.Druhý pohled může být legislativní. A ten již není tak příznivý. Fakt, že se dosud nepodařilo ani v rámci dohodovacího řízení, ani ze strany státu prosadit plošné zavedení systému DRG do úhrad zdravotní péče, je jednoznačně negativní. Nelze tedy v plné míře využít všechny možnosti systému v objektivizaci nákladů jednotlivých zdravotnických zařízení na konkrétní zdravotní výkony.Dalším, ale nikoliv posledním pohledem může být problém realizace systému DRG v rámci zdravotní pojišťovny. V legislativní situaci, kdy je zavedení systému
více či méně dobrovolné a existuje jen velmi málo zařízení, která jsou ochotna realizovat svoje úhrady prostřednictvím DRG stoprocentně, je jeho využití velmi náročné. Pro zdravotní pojišťovnu to znamená zavedení dalšího způsobu úhrad, což představuje určitou administrativní zátěž a zejména zvýšenou náročnost pro informační systém.Z předloženého návrhu koncepce považuji za zásadní několik oblastí:1. Sbližování základních sazeb – domnívám se, že tempo, které bylo zvoleno pro 100% sblížení základních sazeb do roku 2013, je optimální. Nebylo by vhodné cílový termín dále prodlužovat, ale ani zkracovat. To by vedlo ke zbytečným diskusím, zejména na straně posky tovatelů.2. Opatření proti zneužívání systému – zřejmě žádný systém není zcela „imunní“ vůči rizikům účelového chování. Zde musejí vedle DRG sehrát klíčovou roli i zdravotní pojišťovny, které svou kontrolní činností musejí eliminovat takové nešvary, jako jsou např. překlady pacientů, motivované ekonomickými důvody.3. Nastavení kritérií pro potřebnost hospitalizace – je pozitivní jak z hlediska obecného trendu přesouvání některých druhů péče z hospitalizační do ambulant
ní sféry, tak z hlediska redukce prostoru pro účelové chování.4. Revize seznamu vedlejších diagnóz, zpřesnění metodiky extramurální péče i definování lékových skupin, které je možné z objektivních důvodů postavit „mimo“ systém DRG.5. Metodické sjednocení tvorby „balíčkových“ cen s úhradou dle DRG – odstranění metodických problémů by mělo být provedeno tak, aby v maximální možné míře zohledňovalo smluvní volnost zdravotních pojišťoven a jejich partnerů při nakupování zdravotní péče.6. Doporučení ke sjednocení tvorby Seznamu výkonů a klasifikace DRG pod jeden autorský tým, aby nedocházelo k často kontraproduktivnímu působení obou klasifikací.Zásadní bude konkrétní realizace uvedených opatření. Hlavním cílem všech zúčast něných by mělo být, aby se kultivací DRG redukovaly pouze nedostatky, bez dopadu na kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny vítají jakýkoliv další smysluplný rozvoj systému, který může v případě odpovídajícího nastavení jednotlivých parametrů výrazně přispět k objektivizaci nákladů na zdravotní péči.
Bc. Vladimír Kothera, MBA, generální ředitel ZP METAL-ALIANCE
Problematika klasifikačního systému DRG je velmi široká, ale systém sám o sobě přináší mnoho výhod. Může být používán k řízení nemocnice, umožňuje porovnávání nemocnic mezi sebou včetně určitého sledování kvality zdravotní péče. DRG lze použít také jako úhradového mechanismu a je také vhodným nástrojem pro analytické práce i pro klinický výzkum.Pro všechny tyto činnosti je nezbytná kultivace systému ve vazbě na probíhající změny poskytování zdravotní péče (technické, technologické, personální, věcné apod.). S potěšením lze přijmout informaci, že Národní referenční centrum je nezávislou organizací pro správu a vývoj klasifikačního systému DRG v České republice a že existují experti, kteří jsou schopni vytvořit koncepci rozvoje a uplatnění DRG, která vychází z reálných problémů nemocniční praxe.Obecně lze soudit, že podchycením a eliminací problémů uvedených v dokumentu dojde k výraznému zlepšení funkčnosti DRG. Zejména tvorby klinicky podobných onemocnění, která se týkají stejného orgánového systému nebo
mají stejnou etio logii a hlavně mají podobnou spotřebu nemocničních zdrojů. Jejich léčba tedy stojí nemocnici přibližně stejně peněz, má s nimi přibližně stejné náklady.Z pohledu nemocnice, která má čtyři základní lůžkové obory, 173 akutních lůžek, poskytuje široké spektrum základních služeb a je de facto uživatelem výstupů všech kultivačních procesů, je důležité, aby všechny prováděné změny byly oznamovány v dostatečném předstihu, aby probíhalo kvalifikované zaškolení a co nejvíce se zjednodušila administrativní práce pro lékaře. Mnohé z těchto požadavků doznaly v posledních letech pozitivní změnu, u některých je ještě prostor ke zlepšování, které není jen na bedrech Národního referenčního centra, ale nás všech uživatelů DRG.Rád bych vyjádřil naději, že se Česká republika připojí k těm vyspělým státům, kde se DRG standardně používá pro klasifikaci zdravotní péče. Zajisté to není systém dokonalý, ale jediný možný ke spravedlivějšímu oceňování.
MUDr. Martin Novák, ředitel Městské nemocnice Čáslav
Kultivace DRG má redukovat jen nedostatky◗ Očima plátců péče Očima poskytovatelů péče
Koncepce vychází z reálných problémů nemocniční praxe