zehİrlenmeler

ZEHİRLENMELERZEHİRLENMELER

PLANPLAN

• Tanım

• Epidemiyoloji

• Sınıflama

• Klinik ve Laboratuvar Tanı

• Tedavi

• Prognoz

• Sık karşılaşılan zehirlenmeler

ZEHİRZEHİR

Oral, inhale,deri,mukoza ,konjoktiva ve paranteral

yolla alındığında

•organizmaya zarar veren,•toksik belirtilere yol açan•yaşamı tehdit eden bir maddedir.

• Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik • Vücuda zarar verecek miktarda • Organizmada bazı belirti ve bulgular

’Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan bir madde yoktur. Doğru kullanım (doz) ilaçla-toksin arasındaki farkı gösterir’’

Paracelsus 1493-1541

ZEHİRLENMEZEHİRLENME

OLUŞ SÜRESİ

• Akut

• Kronik

KAPSADIĞI KİTLE

• Yaygın

• Bireysel

• Çevresel (bitkisel,hayvansal)

• Endüstriyel

• Ev kazaları

• Mesleksel

• İntihar amaçlı

• Cinayet

• Savaş

• Kaza

OLUŞ ŞEKLİ


Gelişmiş ülkelerdeGelişmiş ülkelerde

1.Trafik kazaları

2.Boğulma, suda

3.Düşme

4.Zehirlenmeler4.Zehirlenmeler

ZEHİRLENMELER

Gelişmekte olan ülkelerdeGelişmekte olan ülkelerde

1. Yanıklar

2.2. Zehirlenmeler %80 kaza sonucuZehirlenmeler %80 kaza sonucu

3. Trafik kazaları

Türkiye’de

1. Trafik kazası

2. Düşme

3. Yanıklar

4. Zehirlenmeler

• Ölen / Kurtarılan -sakat 1/200-900


1997 yılında

• 5077 zehirlenme olgusu

• Zehirlenme/ toplam acil olgu %0,9

• %54,7’sinin erkek

Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153


• %80’i <5 yaş

• en sık 1,5-3 yaş erkekte sık

• İntihar amaçlı %6,7

• %71,4 kız

Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153


• İlkbahar ve yaz ayları en sık zehirlenmelerin yaşandığı aylardır.


İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen zehirlenme olguları

Halit Çam*, Evrim Kıray**, Yücel Taştan*, Hilda Çerçi Özkan**2003, Cilt 38, Sayı 4, Sayfa(lar) 233-239

% KIŞ İLKBAHAR YAZ SONBAHAR

İlaç 48,5 45 44,8 53

Besin 20 3,5 -

CO 2,8 - - -

Temizlik mad 31 15 34 17

Hidrokarbon 3 12,5 10 3

Organofosfor - - 3,5 6,6

Mantar - - - 6,6

Diğer 14 7,5 3,5 6,6

TÜRKİYE’DE ZEHİRLENMELER

43%

6%

5%

7%

8%

9%

22%

ağrı kesici

besin

insektisit

CO

temizlik

hidrokarbon

nedeni bilinmeyen

Sakarya bölgesindeki zehirlenmelerin geriye dönük incelenmesi,Çocuk sağlığı ve hastalıkları Dergisi 2006;49;301-306

52%

27%

5%

4%

12%

ilaç

korozic

co

pesticid

diğer

31%

13%9%9%

38%MSSilaçları

analjezik

vitamin

antihipertansif

diğer

Çocuk yoğun bakım ünitesinde 2004-2005 tarihleri arası zehirlenme olguları Poyrazoğlu H.M Erciyes Üniversitesi

10%

90%

zehirlenme

diğer0

20

40

60

erkek kız

cinsiyet

020406080

il ilçe köy

merkez62%12%

12%

14%tıbbi

veteriner

tarım

beslenme

Amitriptilin en sık

• 1 Ocak 2000-31 Aralık 2002

• 354 hastanın 198( % 56)’i erkek, 156 (%44)’sı kız

• % 63.5’ini 13 ay-4 yaş

• İlaçlar (%44.9), temizlik maddeleri (%26.2), hidrokarbonlar (%7.3), besinler (%7), insektisid-pestisid (%6.7), karbonmonoksit (%1.7)ve diğer maddelerler (%5.9)

• MSS etkili ilaçlar (% 44.6) analjezik-antipiretik ilaçlar (%15.7) • Vakaların büyük bölümü ilk iki saat içerisinde getirilmiş

başvurular en çok 19-24 saatleri arasında yapılmıştır. • Olguların çoğunluğu 24 saat içinde taburcu edilmiştir.

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen zehirlenme olgularıHalit Çam*, Evrim Kıray**, Yücel Taştan*, Hilda Çerçi Özkan**2003, Cilt 38, Sayı 4, Sayfa(lar) 233-239

ZEHİRLENMEDEN KORUNMA

İlaçlar• Bütün ilaçlar kilitli dolaplarda saklanmalıdır.• Çocuklara ilaç verirken asla şeker diye verilmemelidir.

Misafirliğe gittiğiniz yerlerde çocuğunuzun ilaçlardan uzak olduğuna emin olun.

• Çocukların açamayacağı paketler, çocuklar için güvenli paket demek değildir.

• İlaçları daima orjinal paketlerinde bulundurun.• Çocuklarınıza asla karanlıkta ilaç vermeyin.• Çocuklarınıza herhangi bir ilacı verdikten sonra uygun

şekilde kaldırıldığına emin olun.

ZEHİRLENMEDEN KORUNMATemizlik Malzemeleri• Temizlik malzemeleri ve aerosolleri çocukların

uzanamayacakları dolaplara koyun.• Asla lavoba altına yada alçak dolaplara temizlik

malzemeleri ve deterjanları koymayın.• Temizlik malzemelerini asla kullandığınız eski içecek

şişelerine koymayın.• Temizlik malzemelerini kullandıktan sonra kutularını

asla ortada bırakmayın.• İnsektisitleri ve rodentisitleri asla döşeme üzerine

açıkta bırakmayın.• Otomobil ve bahçe malzemelerini mutlaka güvenli bir

yere kilitleyin.

ZOR AÇILAN AMBALAJ UYGULANMASI

1960'larda aspirin zehirlenmesinden yılda

140 civarında ölüm olurken, 1987 yılında

aspirine bağlı hiçbir ölüm görülmemiştir.

Goodman and Gilman's Pharmacology. 8 edi. sayfa 55. (1990).

• Anamnez • Çevrede araştırma yapmak • Sistemlerle ilgili bulguların araştırılması

ZEHİRLENMELER TANIZEHİRLENMELER TANI

ZEHİRLENMELER TANIZEHİRLENMELER TANI

Örnek alma

• Kan

• İdrar

• Mide içeriği

• Saç ve tırnak

• Otopsi

• Toksik maddenin cinsi • Alınan miktar• Zehirlenme yolu• Alınış zamanı• Önceden mevcut hastalık varlığı• Zehirlenme belirtileri• Yapılmış olan sağaltımlar• Daha önce zehirlenme olup olmadığı• Zehirlenme nedeni• Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler

ANAMNEZANAMNEZ

MUNCHAUSEN BY PROXY SENDROMU

• tekrarlayan asidoz

• polimikrobiyal sepsis

• tekrarlayan malabsorbsiyon sendromları

• hipoglisemi

• büyüme geriliği

• bir çocukta birden fazla zehirlenme öyküsü olduğunda akla gelmelidir.

ZEHİRLİ OLMAYAN MADDELER

• tükenmez kalem boyaları • sabun• şampuan• pil• mum• kil• nem giderici paketler• makyaj malzemesi

• mürekkep, • el ve tıraş losyonu -krem• gazete• ayakkabı boyası• kibrit kutusunun sürtünme

yüzeyi • tatlandırıcılar, • diş macunu,• termometre civası

FAZLA MİKTARI TOKSİK OLANLAR

• kolonya ve benzerleri

• deodorant

• saç spreyleri

• saç boyaları

• kibrit çöpü (20’den fazla)

• oral kontraseptifler

• güneş yağları

TEK DOZU FATAL OLABİLENLER

• kalsiyum kanal blokerleri

• benzokain• klorokin • siklik antidepresanlar• hipoglisemik ajanlar • metil salisilat

• kinidin• beta blokerler• kamfor • klonidin• difenoksilat HCL/

atropin sülfat (lomotil) • fenotiazindir

• Akut başlangıç• Pika hikayesi• 1-5 yaş• Zehirlenme öyküsü• Psikososyal sorunlar• Birden fazla sisteminin tutulması• Bilinç değişikliği• Çözülemeyen klinik tablo

ZEHİRLENMEDEN ŞÜPHELENMEZEHİRLENMEDEN ŞÜPHELENME

• Gastrointestinal sistem

• Solunum sistemi

• Deri ve Mukozalar

• Parenteral

ZEHİRİN VUCUDA GİRİŞ YOLLARIZEHİRİN VUCUDA GİRİŞ YOLLARI

• Genellikle başlangıçta bulgu yok

• Belirtiler çoğunlukla 2-4 saat sonra

KLİNİKKLİNİK

• Vital bulgular

• Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi

• Bilinç durumu

• Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu

FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE

SEMPATOMİMETİKLER

• Ajitasyon, delirium,psikoz, konvülsiyon• Taşikardi,ateş,hipertansiyon(bradikardi)• Taşipne• Reaktif pupil,midriatik• Terli cilt,mukoza kuru olabilir.• Bağırsak sesleri canlı

KOKAİN-AMFETAMİN-FENSEKLİDİN-EFEDRİN-PSÖDOEFEDRİN

ORGANOFOSFATLARKOLİNERJİKLER

• Somnolans, koma, delirium, fasikülasyon• Taşikardi(NİKOTİNİK),bradikardi• AKB N / ↑(NİKOTİNİK)• Ateş yok• Taşipneik,bronkospazm• Miyotik pupil• Kuru kızarık cilt• Barsak sesleri azalmış• Salivasyon,lakrimasyon,üriner inkontinans KARBAMAT-NİKOTİN-FİZOSTİGMİN

OPİAT-KLONİDİN

• Somnolans, koma• Hipotermi• Bradikardi• Hipotansiyon• Solunum yetmezliği• Pupil çok ufak(Nokta pupil)• Bağırsak sesleri azalmış• Deri normal

Klonidin intoksikasyonu uyarı ile solunumsal ve hemodinamik düzelme

geçici olarak uyandırılma vardır

Opiat zehirlenmesi

ağrılı uyaranlara rağmen uyanmaz

SEDATİF-HİPNOTİK/ BARBİTÜRAT

• Somnolans, koma• Kalp hızı normal• Solunum azalmış• Hipotermi• Hipotansiyon• Pupil normal• Bağırsak sesleri normal• Deri büllü

SALİSİLATLAR

• Somnolans, koma, konvülsiyon• Kalp hızı normal veya artmış• AKB normal• Taşipne,Hiperepne• Ateş• Pupil normal• Barsak seleri normal• Deri normal• Tinnitus

ANTİKOLİNERJİK SENDROM

• Ateş,taşikardi,hipertansiyon• Flushing• Kuru cilt • Kuru ağız • Midriasis • Delirium• Solunum yetersizliği,üriner kontinans• Bağırsak seslerinde azalması TSA-SKOPOLAMİN-ATROPİN-ANTİHİSTAMİNİK-AMANTADİN

ANTİKOLİNERJİK SENDROM

• Deli gibi delirmiş

• Yarasa gibi kör

• Pancar gibi kırmızı

• Kemik gibi kuru

• Hades gibi sıcak

Sempatomimetikler (Amfetaminler,Kokain)

Antikolinerjikler (Antihistaminikler, diğerleri)

Organofosfatlar (insektisitler, sinir gazı)Opiatlar /

Opiatlar / Klonidin

Barbitüratlar / sedatif hipnotikler

Salisilatlar Teofilin

Mental durum / MSS

Ajitasyon, delirium, psikoz, konvülziyon

Delirium, psikoz, koma, konvülziyon

Konfüzyon, fasikülasyon, koma

Öfori, somnolanş koma

Somnolans, koma

Letarji konvülziyon

Ajitasyon, tremor, konvülziyon

Kalp hızı Artma Artma Azalma (veya artma)

Azalma ----- ----- Artma

Kan basıncı Artma Artma ----- Azalma Azalma ----- Azalma

Isı Artma Artma ----- Azalma Azalma Artma -----

solunum ----- ----- Artma Azalma Azalma Artma Artma

pupil Geniş, rekatif

Geniş, harekette yavaşlama

Küçük Çok küçük ----- ----- -----

Barsak sesi Mevcut Azalma Hiperaktif ----- ----- ----- -----

deri Diaforez kırmızı, kuru Diaforez ----- ----- ----- -----

diğer ----- ----- ----- ----- ----- Kusma Kusma

DEMİR

• Ateş

• şok

• hiperglisemi,

• hemorajik diare,kusma

CIVA

• Stomatit

• davranış değişimleri

• gingivitis

• salivasyon

TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR

• Konvulsiyon,

• Koma,

• Asidoz,

• Taşiaritmi,

• QRS genişlemesi

• Hipotansiyon

NEFES KOKUSU

Nefesteki koku

Naftalin

Meyve kokusu

Sarımsak

Keskin acı bir koku

Badem veya tuzlu fıstık

Toksin

naftalin

isopropanol,aseton

arsenik, organikfosfor

siyanür

fare zehiri

Toksik madde öğrenilebildiyse

• toksik maddenin toksisite dozu• lethal dozu• yarılanma süresi • metabolizma ve itrah yolları• semptomları, klinik seyri, yol açabileceği

laboratuar değişiklikler • antidotu veya özgün tedavisi olup olmadığı• semptomatik tedavisinin bilinmesi gerekir.

• Tam kan sayımı

• Tam idrar tetkiki

• Pıhtılaşma testleri

• Sedimentasyon

• Radyolojik inceleme

• EKG, EMG, EEG

• Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda toksik madde araştırması

İstanbul Çocuk Kln Der 1983; 28:85-100

LABORATUVARLABORATUVAR

• Kan gazları, pH

• Kan elektrolitleri

• Glisemi,

• Keton

DEMİR – 3 – KLORÜR TESTİ

Tüpte oluşan renk Yeşil renk

Mavi-yeşil renk

Yeşil-gri renk

Mor renk

Mavi-mor renk

ToksinFenilketonüri,tirozinemi,direktbil

Histidinemi,feokromasitoma

Akağaç şurubu idrarı hastalığı

Salisilatlar

Fenotiazinler

ANYON GAP

• Na + K-( Cl ve HCO3 )

• Normalde 15 den küçüktür.

ANYON GAP

1. Laksatifler ve kolsişin AG normaldir

2. Lityum zehirlenmesinde AG düşük

3. Laktik asidoz(ethanol, İNH, Demir zehir)

Ketoasidoz (diabet komasında )

Eksojen organik asitlerin varlığında anyon gap artmıştır.

ADBG

• kloral hidrat

• ağır metaller

• demir

• fenotiazin

• yavaş salınan metaller görülebilir.

EKG

• Antiaritmik

• Beta-bloker

• Calsiyum kanal blokerleri

• Lityum

• Fenotiazinler

• Teofilin

• Trisiklik antidepresan

TEDAVİDETEDAVİDE

• Destek tedavileri

• Antidotlar

• Sık görülen zehirlenmelerin farmakolojisi

• Toksik maddenin eliminasyon yöntemleri

• Hasta ve yakınlarına yeterli emosyonel destek

Zehirlenme olgularının %80’i 1. veya 2. basamak

sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilir

• Zehirle Temasın Kesilmesi• Ortamdan uzaklaştırma• Dekontaminasyon• Emilimin azaltılması

• Spesifik Antidot Tedavisi• Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması

• Adsorban maddelerin kullanımı• Diyaliz, hemoperfüzyon• İdrar atılımının arttırılması

• Destek Tedavisi• Gözlem• Karar Verme

İstanbul Çocuk Kln Der 1993; 28:85-100

TEDAVİ TEDAVİ

•

• Solunum hastanın ortamdan uzaklaştırılması(hareketsiz şekilde)

• Deri

derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması,venöz bandaj

• Oral

kusturma veya gastrik yıkama ,laksatif ,aktif kömür• Göz

serum fizyolojik ile yıkama

TEMASIN KESİLMESİTEMASIN KESİLMESİ

• Dilüsyon

• Mide boşaltma

• Aktif kömür

• Katartik (barsaklara geçenler için NaSO4, MgS04)

• Barsak yıkama

GİS DEKONTAMİNASYON

Mental durumda değişiklik veya öğürme

refleksi deprese olmuş hastalarda, gastrik

lavaj öncesi endotrakeal tüp yerleştirilmesi

gastrik lavajın aspirasyonunu önleyecektir.

• Travmatik değildir

• Daha büyük partiküller çıkartılabilir

• Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki

maddeler çıkarılabilir

• İlk 1 saatte yapılırsa %30-40 atılır.

KUSTURMAKUSTURMA

• İpeka şurubu

• Apomorfin

• Farenksin parmakla uyarılması

• Tuzlu su

• Sıvı bulaşık deterjanı

KUSTURMA YÖNTEMLERİKUSTURMA YÖNTEMLERİ

İPEKA ŞURUBU

• Spontan kusma oluşmadığında

• Aktif kömüre bağlanmayan ilaçlar

• Bitki parçaları veya tohumları gibi taneli maddeler

Doz

6-12 ay 15ml temız sıvı/kg içinde 10ml ipeka

1-5yaş 120ml temız sıvı içerisinde 15ml ipeka

>5yaş 240-480ml temiz sıvı içerisinde 30ml ipeka

( 20 dk sonra tekrarlanabilir)

SIVI BULAŞIK DETERJANI

Bir su bardağına 3 çorba kaşığı sıvı

deterjan konur içilirse 6.5 dakika içinde

kusma gözlenir. Çocuklarda bu dozun

1/2-1/4’ü kullanılabilir.

GÜNLÜK UYGULAMA

• 28 hastane acil polikliniği ile görüşülmüş• %90’ mide yıkamayı sürdürüyor• % 76’sı aktif kömür veriyor• %19’u İpeka kullanıyor

McGuffie AC, Wilkie SC, Kerr GW.The treatment of overdose--time for a change?Scott Med J. 2000 Jun;45(3):

KUSTURMA İŞLEMİNİN KOMPLİKASYONLARI

• - Aspirasyon• - Durdurulamayan kusmalar• - Letarji• - Mallory-Weiss yırtılması• - Myokardiyal toksisite• - Noromüsküler zayıflık• - Pnömomediastinum• - Pnömotoraks

• Bilinç bozukluğu• Kuvvetli asit ve alkali ,narkotik alımı• Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması• Hasta 6 aylıktan küçükse• Hidrokarbon zehirlenmesi• Gebeliğin son dönemleri• Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıkları• Kontrol edilemeyen hipertansiyon• Kesici-keskin solid toksik maddelerin alınması• Konvulziyon geçirme veya eğilimi• Hızlıca oral antidot verilmesi gereken durumlarda

KUSTURMANIN KUSTURMANIN KONTRAENDİKASYONLARIKONTRAENDİKASYONLARI

GASTRİK LAVAJ

Bush F ve Jukes E tarafından birbirinden habersiz

şekilde 1822 yılında tarif edilmiştir.

GASTRİK LAVAJGASTRİK LAVAJ

• Büyük çaplı sonda 18-20 Fr,• İlk 4 saatte

• İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı

• Yıkama materyali vücut ısısında• Küçük çocuklarda SF daha büyüklerde su

veya % 0.45 NaCl

• Her seferde 15 ml/kg (3-4 ml/kg/doz)

• Verilen geri alınmalı• En az 10-12 kez tekrar

GASTRİK LAVAJ

• Madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli

• Organik fosfor, arsenik, paraquot, sülfirik asit ve hidrosülfirik asit, siyanür hemen

• Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan hastalarda 12-24 saat sonra bile mide lavajı yapılmalı

• Dijital ve INAH zehirlenmelerinde antidot verildikten sonra lavaj

MİDE LAVAJI KOMPLİKASYONLARI

- Pulmoner aspirasyon- Larengospazm, solunum yetmezliği veya hipoksi- Oral travma (mukoza, diş v.s.)- Baş,boyun ve göğüste peteşiler- Ozefagus-midede laserasyon, hatta perforasyonlar, - mediastene aktif kömür geçmesi- Tüpün dönmesi ve hatta tıkanması- Ozefageal spazm olabilir. Tedavide sedatifler, glukagon

ve nitrogliserin kullanılır.- Hipotermi, elektrolit bozuklukları

• Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür)• Renal yolla atılımın hızlandırılması

- Forse diürez- Ozmotik diürez- İyonize diürez (asit, alkali)- Diüretikler

• Beden dışı yöntemler- Peritoneal diyaliz- Hemodiyaliz- Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem)- Hemofiltrasyon

• Kan değişimi• Plazmaferez• BOS drenajı

ATILIMIN HIZLANDIRILMASI

Zorlu diürez:Zorlu diürez:

• Sıvı yükleyerek GFR artırmak• Diürezi 2-3 katına çıkarmak • Distal tübülde rezorpsiyon süresini kısaltmak


ZORLU DİÜREZ

• Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. • - Metabolize olarak atılan ilaçlarda

yararı yoktur. • - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün,

» 80 ml/kg/8 saat SF verilir

» 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanır.

• - Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır (3000 ml/m2/gün)

ZORLU DİÜREZ

• Nötral

• Asidik

• Alkali• non-iyonize = lipofilik• iyonize =hidrofilik

Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali idrarda iyonize hale dönüşmektedir.

NÖTRAL DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER

- Alkoller (ethanol, - Disopramid - Neostigmin

methanol, etilenglikol) - Etiklorvinol - Paraquat

- Amonita falloides - Etosüksimid - Pindolol

- Arsenik - İndometazin - Primidon

- Asebutolol - İodin - Prokainamid

- Atenolol - Kaptopril - Ranitidin

- Atropin - Klonidin - Simetidin

- Baryum - Klorakin - Terbutalin

- Bromid - Metildopa - Toksalbümin

- Digoksin - Nadolol - Tolmetin

ALKALİ DİÜREZ

• NaHCO3, 0.5-2 mEq/kg/saat i.v. verilir .(4-5 mEq/kg/h)

• idrar pH’sı 7.8-8’de tutulur.• alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yakından izlenmelidir

• Bu yüzden solusyonlar 20-40 mEq /l K içermelidir.

ALKALİ DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU

ZEHİRLENMELER - Arsin - Kumarinler

- Borik asit - Lityum

- Diflunisal (aspirin - Methotreksat

benzeri NSAİD) - Nalidiksik asit

- Epdantoin - Nitrofurodantin

- Fenilbutazon - Penisilinler - Fenobarbital - Primidon

- Florid - Salisilatlar

- Formaldehit - Sulfodiazin

- 2,4 D (Herbisid) - Tesbih ağacı

- İbuprofen - Tetrasiklinler

- İzoniazid - Toksalbüminli bitkiler (Hindyağı v.s.)

- Kinolonlar - Tolbutamid

- Klorpropamid - Uranyum

ASİT DİÜREZ

• C vitamini, 0.5-1 g verilerek • Amonyum klorür, 75 mg/kg/gün 4-6 dozda p.o • idrar pH’sı 5’in altında tutulur.

• Asit diürez tehlikelidr.

ASİT DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU

ZEHİRLENMELER - Amantadin -Haloperidol

- Amfetamin* - Kinidin

- Difenhidramin -Mupivakain, lidokain

- Fenfluramin - Nikotin

- Fenilproponolamin * - Orfenadrin

- Fenotiazinler - Striknin

- Fensiklidin * - Teofillin

- Trisiklik antidepresanlar**

*Rabdomyoliz ve myoglobinüri nefrotoksisitenin engellenmesi için alkali diürez

**Kardiak aritmi için alkali idrar öncelikli

RABDOMYOLİZ VE MYOGLOBİNÜRİ

• Uzayan koma, konvulziyon ve doku hipoksisinde (CO zehirlenmesi)

• sıvı yüklemesi ve diüretik yapılır. • İdrar pH’sı 6.5 ve üzerinde tutulmalıdır. • Myoglobinüri durumunda loop diüretikleri yerine

mannitol kullanılmalıdır (750 mgr/kg iv)


• DiyalizDiyaliz

Yağda eriyen ve proteine bağlananlara etkisiz

1. Barbitürat, alkol, parasetamol

2. Ağır salisilat zehirlenmesi

3. Metanol-etanol >20 mg/dl +asidoz

4. Semptomatik teofilin • Hemoperfüzyon Hemoperfüzyon yağda eriyen ve proteine bağlananyağda eriyen ve proteine bağlanan

• Periton dializi

ANTİDOTANTİDOT

- Spesifik Antidotlar

- Lokal Antidotlar

“ En iyi antidot eğitimdir”Tüm toksinlerin ancak % 2’sinde spesifik antidot vardır.

SPESİFİK ANTİDOTLAR Toksin Antidot Asetaminofen N-asetilsistein

Arsenik BAL, Penisilamin, DMSA

Benzodiazepinler Flumazenil, Aminofilin

Civa BAL

Demir Deferoksamin

Digitalis Spesifik Fab antikor

Etilen glikol Ethanol, 4-metilpirazol

Fenotiazinler Difenhidramin, Biperiden

Heparin Protanin sülfat (100 IU:1mg)

INAH Pridoksin (g:g)

Karbon monoksit Hiperbarik oksijen

Kumadin Vit K1

Kurşun CaNa2EDTA, DMSA, BAL, Penisilamin

Methemoglobinemi Metilen mavisi

Narkotikler Naloksan

Organofosfatlar Atropin-Oksimler

Sokmalar (yılan, akrep, örümcek) Özel antivenomlar

N-asetilsistein

• 140 mg/kg po yükleme dozu

• 70 mg/kg 17 doz 4 saatte bir

• İv uygulanabilir

Sodyum nitrat-Sodyum tiyosülfat

• Siyanür zehirlenmesi

• Sodyum nitrat 0,33 mg/kg/doz %3 lük solusyon iv 2,5-5 ml

• 15 dk da sodyum tiyosülfat %25 lik 1,65 ml/kg iv 2,5-5 ml/dk 30-60 dk da tekrarla

Atropin-pralidoksim

Kolinesteraz inhibitörleri için

• Atropin 1-4 mg veya 0,05 mg/kg iv 2-5 dk aralarla

2 mg lık dozlar muskarinik etki düzelene kadar tekrarlanır.

• Pralidoksim 20-50 mg/kg iv yavaş,sonra 10-20 mg/kg/saat sürekli infüzyon

Desferoksamin

• Demir 50mg/kg im max 1 g 8 saatte bir

• Ağır zehirlenmede

15 mg/kg /saat iv infüzyon

24 saatte 6 gr aşma.

Dimerkaprol

• Kurşun,Arsenik,Krom,Kobalt,Bakır

• 2-4 mg/kg/doz 4-8 saatte bir 5 gün IM

• 3 mg/kg/doz 12 saatte bir IM

Dimerkaptosüksinik asit

• Kurşun

• 30 mg/kg/gün 3 dozda 5 gün po

• Sonra 20 mg/kg/gün 2 doz 14 gün po

Etanol

• Metanol-etilen glikol

• 600 mg/kg yükleme (iv %10 )

(po %50 ) RAKI

• 100-200 mg/kg/saat infüzyon iv

• Etanol düzeyi 100 mg/dl olmalıdır

Etilendiamin tetra asetat

Kurşun,bakır,cıva,nikel,çinko,kobalt,berilyum

Manganez

25-50 mg/kg/gün im 2-4 dozda

veya iv sürekli infüzyon 5 gün

Flumazenil

• Benzodiazepin doz aşımında

• 0,02 mg/kg iv max 0,2 mg

• Total doz 3 mg kadar tekrarlanır.

• TSA alımında kontraendike

Metilen mavisi

• Methemoglobinemi

• 1-2 mg/kg/doz iv %1 lik

• Gerekirse 4 saat içinde tekrarlanabilir.

• Süt çocukları 4 mg/kg/gün geçmemeli

Nalokson

• Narkotikler-propoksifan

• 0,1 mg/kg /doz iv

• 2 dakikada yanıt yoksa 0,3 mg/kg iv

Oksijen

• Karbonmonoksit

• %100 O2

• 30 dakika

• 4 saat süre ile

AKTİF KÖMÜR

• Toksini efektif olarak emer ve sistemik emilimini önler

• 1gr/kg dan PO veya NG max 50-60 gr

• 10 gr kömür/gr alınan ilaç• Aktif kömürün etkinliği partiküllerin küçüklüğüne

ve total yüzey alanına bağlıdır.• % 20-25’ lik solüsyonlar halinde içirilir

AKTİF KÖMÜR

• Orta derecede zehirlenmelerde ilk 1 saat içinde başka bir işlem yapılmadan sadece aktif kömür verilmesi yeterli olabilir.

AKTİF KÖMÜR Amerika ve Avrupa Zehirlenme Kurulları Ortak Görüşü

(J Toxicol Clin Toxicol 2000;37:731-751)İNTESTİNAL DİALİZ

• Teofilin-KİNİN• Karbamezepin• Fenitoin• Fenobarbital• Digoksin• Salisilatlar• Siklosporin• Nortriptilin• Dapson

• Amitriptilin• Propoksifen- Morfin• Amfetamin türevleri• Fensiklidin• İzopropil alkol• Mepivekain

Multipl dozlarda verilmesi gereken ilaçlar (Her 2-4 saatte bir yapılır)

• 2 saatte bir yapılırsa aktif kömür 0.5 g/kg, • 4 saatte bir yapılırsa 1 g/kg dozunda (maksimal

50-60 g). • Genellikle 1 g/kg ile başlanır, 3 kez 0,5 g/kg verilir

• Oniki ay altındaki çocuklarda sorbitol ve aktif kömürle tekrarlayıcı işlem yapılmaz. Çocuklarda hipernatremi ve ağır diare tablosu gelişebilir.

İNTESTİNAL LAVAJ

• Polietilen glikol ile hazırlanan sodyum, potasyum, klor sülfat ve bikarbonattan oluşun özel bir solüsyonla yapılır.

• ilaç dolu paket yutulması,• uzun etkili yavaş çözünen ilaçlar, • demir sülfat, • lityum, çinko, civa, kurşun tuzlarında (olta yutulması), • disk pil yutulması • paraquat

İNTESTİNAL LAVAJ

• 9 ay 5 yaş arası 500 ml/saat,• 6-12 yaşya, 1000, • 12 yaş üzerinde 1500-2000 ml/saat dozunda yaklaşık 6-

8 saat süreyle nazogastrik yolla verilir.

• Rektal atık berraklaşıncaya kadar verilir.• Bu sıvıyla barsaklar yıkanmış ve toksik maddelerden

temizlenmiş olmaktadır.

• Depolanan toksik maddenin parçalanmasını sağlamak,

• Parçalanarak toksik metabolit oluşturanların da

parçalanmasını engellemektir.

TOKSİK MADDENİN METABOLİZMASININ DEĞİŞTİRİLMESİ

• Parasetamol alımında simetidin enzim inhibitörü olarak verilir.

• Methanol ve etilenglikol alımında ise metabolitlere çevrilmesini engellemek için alkol dehidrogenaz enzimi etanol verilerek engellenir

• Ayrıca enzim inhibisyonu için metilpirazol türevleri de denenmektedir.

• Vücutta biriken maddelerde ise (digitoksin, D vitamini gibi) enzim indüksiyonu yararlıdır. Bu amaçla fenobarbital ve epdantoin verilir.

1. Hastayı stabilize et (havayolu, solunum, dolaşım)2. Nedeni bilinmeyen bilinç değişikliği ile gelen hastalara oksijen ve glukoz uygula3. Hastadan, yakınlarından, hastayı getiren doktorlardan ayrıntılı öykü al. 4. İlacın ismi, ne kadar aldığı, ne zaman aldığı, yapılan girişimleri ayrıntılı şekilde

öğren DAİMA EN KÖTÜ SENARYOYU DÜŞÜN5. Hastayı ayrıntılı muayene et6. İlacın yan etkileri, toksik dozu, yarılanma ömrü hakkındaki bilgiyi dosyasına ekle7. Ölçülebilinen ilaçların kan düzeyi için kan al8. Aktif kömür etkisiz değilse her zehirlenme olgusuna ilk 4 saatte aktif kömür uygula9. Antidotu varsa uygula10. Hastaneye yatırmak açısından değerlendir11. Toksik madde dializabl ise iyonize diürez uygula12. Psikiyatrik konsültasyon açısından değerlendir.13. Aileyi eğitmek ve zehirlenmeleri önlemek amacıyla bilgi ver14. Adli rapor yaz

SEMPTOMATİK VE SUPPORTİF TEDAVİ

- Solunum desteği- Kardiyovasküler destek- Konvülziyonların önlenmesi- Termoregülasyonun sağlanması- Su, elektrolit, asit-baz dengesi- Organ yetmezliği tedavisi (karaciğer, böbrek, kalp v.s.)- Hematolojik problemlerin tedavisi (trombosit, K vitamini, DİK tedavisi gibi)- Karın ağrısı-kolik tedavisi yapılır. Örümcek sokması, kurşun ve kolşisinde damardan kalsiyum yararlıdır.- Anafilaksi ve benzer reaksiyonların tedavisi- Enfeksiyonların önlenmesi- Psikiatri konsültasyonu

Glaskow Koma Skalası(1-4 yaş)

Göz açma Sesli yanıt Motor yanıt

4.Kendisi 5.uyumlu 6.kendiliğinden hareket

3.sözle 4.anlamlı dalgın yanıt 5.Ağrılı yeri gösterme

2.ağrıyla 3.anlamsız yanıt 4.Ağrıyla geri çekme

1.Yanıt yok 2.anlamsız ses,saldırgan 3.üst flex,alt ext

1.yanıt yok 2.üst alt ext

1.yanıt yok

• Merkezi sinir sistemi:

Bilinç ve refleks kontrolü yapılmalı,

antikonvülsan fenitoin, fenobarbital,benzodiazepin,pridoksin

beyin ödemi manniol 0,5-1 g/kg/doz

• Solunum sistemi:

Mekanik ventilasyon,Entübasyon,O2,hava yolu

• Hipotermi:

Hastada hipotermi varsa müdahele edilmelidir.

SEMPTOMATİK TEDAVİ

Kardiyovasküler sistem:

• İV yol açılmalı, CVP kateteri konmalı

• monitörize edilmelidir.

• volüm kaybı varsa yerine koymak,

• aritmi ile mücadele ve kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkat

• Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi, hiperglisemi gibi

metabolik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalıdır

Hematolojik

• Anemi düzelt, eritrosit süspansiyonu

SEMPTOMATİK TEDAVİ

ZEHİRLENMELERDE DİYAGNOSTİK İLAÇ

UYGULAMALARI Toksin Kullanılan Ajan ve Dozu Yol Pozitif Cevap

Benzodiazepinler Flumazenil i.v. Şuur düzelmesi

0.02 mgr/kg

Dijitalis Spesifik Fab antikoru i.v. Disritmi kaybolur,

hiperpotasemi azalır,

ve şuur açılır

İnsülin Glukoz 1 gr/kg i.v. Şuur düzelir

Demir Deferoksamine

40 mg/kg i.m. Pembe idrar gözlenir

INAH Pridoksin 5 g i.v. Konvulziyon durur

Opiatlar Naloksan 0.1 mg/kg i.v. Şuur düzelir

Fenotiazinler Difenhidramin i.v. Distini ve tortikolis

1 mg/kg çözülür

Organofosfatlar Atropin i.v. Atropine cevap yavaştır

0.05 mg/kg (tolerans)

Genel mortalite %0.04,

Hastanelere baş vuran hastalarda %0-2

Yoğun bakım ihtiyacı acil servise

başvuran hastaların %10-20

PROGNOZPROGNOZ

PROGNOZPROGNOZ

Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en

önemli faktörlerden birisi başlangıçla

tedavi arasında geçen süredir. Bu

nedenle hasta oyalanmamalıdır

GÖZLEM GÖZLEM

En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır

Hastaya ve etkene göre değişebilir

• Akut zehirlenmeler hızlı ve doğru karar vermeyi

gerektirir

• Hastaların %80’i herhangi bir sağlık kuruluşunda,

%15-18’i acil servislerde veya normal servislerde

tedavi edilebilir

• Sadece %2-5’i yoğun bakım ünitelerinde tedavi

ihtiyacı göstermektedir

ASETAMİNOFEN ZEHİRLENMESİASETAMİNOFEN ZEHİRLENMESİ

• Tek seferde 200 mg/kg

• Arka arkaya 20-30 mg/kg/doz

• Günlük 160 mg/kg olan durumda

• Birkaç gün 90 mg/kg/gün üstüste

N -Asetil benzokinonimine oluşumu artar.

Glutatyona bağlanarak detoksifiye edilir.

Miktarı artarsa eşik değeri aşar KC hasarı yapar.

Asetaminofen zehirlendirilmesinde 3 evresi:

• Evre 1: (½-24 saat) Sıklıkla asemptomatik

Bulantı kusma, terleme ve solukluk görülür

• Evre 2: (24-72 saat):

Ek olarak sağ üst kadran ağrısı, AST, ALT,Bil ve ALP ↑

• Evre 3: (72-96 saat sonra)

Sarılık, trombositopeni, uzun Aptt

Fulminan karaciğer yetersizliği (<12 yaş nadir)

Hepatik ensefalopati

Böbrek yetersizliği ve kardiyomyopati

• Asetaminofen için 4. Saatteki muhtemel toksisite seviyesi 200mg/l ,12.

saatte 50 mg/l KC hasar olasılığı(ALT AST >1000)

• Riskli olan P 450 enzim indükleyici alan veya kötü beslenenler yüksek risk

altındakiler gibi kabul edilmelidir.

• 2 saate kadar gastrik lavaj

• Aktif kömür 6 saate kadar uygulanabilir.

• NAC için yükleme dozu 140 mg /kg dır, en etkili olduğu dönem ilk 8

saattir.4 saatte bir 70 mg/kg dozunda 17 doza tamamlanır.(40 mg/ml)

• NAC tedavisinden sonra INR,KC fonks,kreatinin,elektrolitler için kan

alınmalıdır.

• Anormal sonuç varlığında 16 saatlik NAC tedavisi tekrarlanır.

Diğer tedavi rejimleri:• 20 saatlik uygulama;

150 mg/kg 15 dakika yükleme,50 mg/kg/4

saatte,100 mg/kg/16 saatte,toplam 300 mg/kg

• 48 saatlik uygulama;

140 mg/kg 1 saatte,70 mg/kg 1 saatte,4 saat ara

ile 12 kez ;toplam 980 mg/kg

• NAC allerjisinde bulantı kusma flushing ürtiker

• 30 dk içinde gelişir.

• 4 saat içinde 50 mg/kg dozda infüzyona tekrar başlanır.

Olgu sunumu

• 11 aylık kız • İştahsızlık kusma ateş çok su içme• Yakınmaları 5 aydır var• 4 ay AS,20 günlük İS,40 günlük mama• Ca değeri 18mg/dl bulunmuş• PTH 1,84pg/ml(14-70) 25 OH 200ng/ml(10-40)• İdrar Ca 10 mg/kg/gün(N <4)• Renal USG nefrokalsinozis• Uzun kemiklerin distal, metastatik kalsifikasyon• 5,5 ve 9 aylıkken iki kez 300000 Ü oral almış.400 Ü

damlaya devam etmiş.

• Serum fizyolojik(3000ml/m2) +furosemid

• Metilprednizolon,fosfat,kalsitoninden fayda görmedi

• Metilprednizolon 0,25 mg/kg/günaşırı

• Bifosfonata 5 mg/günaşırı

• Kalsitonin akut tedavide tercih

• Stoss tedavi önerilmiyor

• 2000-3000 Ü/gün tedavi rejimi kullanımı daha güvenli.

Olgu sunumu

• 3 yaşında kız olgu

• 10 draje kolşisin

• bilinci uykuya meyilli

• bilinç letarjik

• KN: 130/dk, SS:30/dk, TA: 90/60 mmHg

• diğer muayene bulguları olağan

• AST 154 LDH 1141 CPK -MB 22 CPK 33• PZ 22 APTT 90 fibrinojen 208• Beyin CT Normal• EKG aritmi EKO normal• 8 . Saatte bilinç açılmış• 14. saatte aniden ex olmuş.

• Hücre bölünmesini inhibe eder • GİS ve kemik iliği• Hipovolemik şok, nöromusküler paralizi, böbrek

yetmezliği, kalp yetmezliği, aritmi, solunum depresyonu ve konvulsiyonlardır.

• Hiponatremi, hipokalemi ve metabolik asidos gelişebilir. • Yüksek dozlarda ölüm görülebilmektedir • Subakut ve kronik toksisitede solukluk, letarji, güçsüzlük,

myalji, eritema büllozum ve eritema nodozum benzeri deri lezyonları, alopesi

• Kolşisin intoksikasyonu hayatı tehdit eden nadir görülen bir durumdur ve

• 1.5 mg/gün fazla dozlarda toksik etki. • Fatal dozu ise çok değişkenlik gösterir. 7 mg gibi

çok düşük dozlar öldürücü olabildiği gibi çok yüksek dozlar yaşamı tehdit etmeyebilir.

• Semptomlar ilaç alımından sonra 24 saat içinde görülür

• Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı ilk belirtilerdir.

• antikolşisin antikoru ?• Sonuç olarak:

1. Kolşisin masum bir ilaç değildir,

2. Terapötik ve toksik doz aralığı birbirine çok yakındır,

3. Akut toksisiteye bağlı ani kardiyopulmoner arrest

• 150 mg/kg ve üzeri(300 mg/kg ağır zehirlenme)• Kronik 100 mg/kg/gün iki günden fazla alınması • Solunum merkezini uyarıcı etkisi var.

• Evre 1: Respiratuar alkaloz ve alkali idrarİdrardan Na ,K,HCO3 kaybı

• Evre 2: Respiratuar alkaloz ve asidik idrar (Potasyum deplesyonu)K/H değişimi

• Evre 3: Metabolik asidoz ve asidik idrar(ilaç alımından 4-6 saat)Dehidratasyon,hipopotasemi,laktik asit

SALİSİLAT ZEHİRLENMESİSALİSİLAT ZEHİRLENMESİ

• Emilim pasif difüzyonladır.Fazla aspirin alınınca çözülmez ve aspirin kitlesinden sürekli salınım olur.Ağır toksisitede plazma düzeyi artar.Asidozdada noniyonize forma geçerek dokulara yerleşir.

• Karaciğerde metebolize olup böbrekten atılan salisilat karaciğer doyunca t½ 4 saatten 36 saate kadar çıkabilir.

NORMOGRAM

mg/dl

6 12 24 36 48 60

45

65

85

120 AĞIR

ORTA

ASEMP

HAFİF

• 6 . saaatte ilacın doruk seviyesine bakılmalıdır.• Ağır zehirlenmede saatlik idrar ph ve miktarı

ölçülmelidir.• Plazma Ph,rutin,APTT,TK bakılmalıdır.• Fe Cl3 testi sadece ilacın varlığını gösterir.

• Dehidratasyon

• Hiperepne

• Kusma

• Letarji

• Tinnitus

• Ani işitme kaybı

TEDAVİ

• Kusturmayın -lavaj uygulayın• Aktif kömür• Hiperpirekside soğuk uygulama• Sıvı elektrolit için %5 DW+KCL(20-40 Meq/l)• HCO3 1-2 Meq iv saatte• Amaç idrar alkalileştirilmesi• İdrar akımı 2 ml/kg/h olmalıdır.• Kan glukozunu dikkatli izle• Hemodializ en son çare• Konvulziyonda diazepam

Hemodializ endikasyonları

• Akut zehirlenmede >100 mg/dl

• Kronik zehirlenmede >60 mg/dl+asidoz

• Dirençli asidoz

• Bilinç değişikliği

• Böbrek yetmezliği

• Konjestif kalp yetmezliği

• MSS bozuklukları varsa

SALİSİLAT ZEHİRLENMESİSALİSİLAT ZEHİRLENMESİHafif Orta Ağır

Plazma düzeyi <350 mg/l >350 mg/l >700mg/l

Sıvılar oral iv iv

Bikarbonat+idrar alkalileştirme

√ √

Yinelene aktif karbon

Hemodializ√ √

√

• Gözlem olarak enterik kaplı olmayanlarda en az 12 saat,enterik kaplılarda 24 saat gözlem yapılmalıdır.

METHEMOGLOBİNEMİ

• Hb okside şeklidir.Normali <%1• Fonksiyonel anemidir.O2 taşıyamaz.• Kan koyu kahverengidir.• Hipoksi ve siyanoz olabilir.Pa O2 normaldir.• Başağrısı,başdönmesi,bulantı,taşipne,taşikardi,

hipotansiyon,konfüzyon olabilir.• Hemoliz oluşabilir.• G6PD de hemoliz daha belirgindir.

TEDAVİ

• Yüksek akımlı O2

• Oksidan madde kusturulur.Lavaj.Kömür.

• Dapsonda aktif kömür verilmeye devam edilir.

• >%25-30 metilen mavisi %1 1 mg/kg 1-2 dk 1 kez tekrarlanabilir.

• Yanıt yoksa kan değişimi

NARKOTİKLER

• Solunumdepresyonu,hipotansiyon,myosis,hipotoni,idrar azalması,şok,konvulziyon

• Solunum ve tansiyon desteği• Nalokson 0,01 mg/kg iv• Yanıt yoksa 2-3 dk tekrar• Çok yüksek alınmışsa 0,1-0,2 mg/kg iv

• Brimodine %0,2 yanlışlıkla buruna damlatılmış,destek tedavisi ve naloksan kullanılabilir.

METİL ALKOL

• Sindirim,solunum,cilt yolu ile• Formik asit veya formaldehite dönüşür.• Latent evre 6-40 saat• Görme bozukluğu ve asidoz• Halsizlik,başağrısı,kusma,bulanık görme• Ağır vakalarda yüzeyel solunum,siyanoz,konvulziyon• Tam körlüğe ilerleyebilir

TEDAVİ

• Kusturulur• %2 Na HCO3 ile mide lavajı• Hidrasyon• 1 kısım SF+2 kısım %5 DW+25 Meq /l Na

HCO3 iv 20 dakikada• %50 etil alkol 1-1,5 ml/kg po• 4 saat ara ile 0,5-1 ml/kg iv 4 gün• Hemodializ,periton dializ

KARBAMEZAPİN

• GİS motilitesini azaltır.• 14 µg/ml konfüzyon,eksitasyon,agresyon,ataksi,

nistagmus,bulantı,kusma• Kardiak ritm bozukluğu• Midriasis • Hiperrefleksi→ hiporefleksi • Uygunsuz ADH sendromu yapabilir.• EKG ve glisemi takibi yapılır.

TEDAVİ

• Mide lavaj

• Tekrarlayan aktif kömür

• Destekleyici tedavi

• Yanıt yoksa hemoperfüzyon

ETİL ALKOL

• Kusma bulantı(GİS irritasyonu)• 150 mg/dl üzeri taşkınlık vb• 300 mg/dl koma• Hipoglisemi,hipotermiTedavide;• Gastrik lavaj• %25 glukoz 2 ml/kg bolus• >500 mg/l dializ

Kişinin Kilosu (kg) : 70Aldığı Alkol Miktarı (ml) : 100 ml

Alkol Cinsi : BiraRakı-Viski-Voltka-Cin-Rom-Tekila

Şarap Likör Brendi

Proof Değeri : 12 90 40 60 80

50 Promil olması için

yeterli alkol miktarı (ml) :392 ml 52 ml 118 ml 78 ml 59 ml

Alınan alkol miktarına göre kan alkol düzeyi (P) 13 P 96 P 43 P 78 P 59 P

ALKOL ALIMI İLE KAN DÜZEYİ ARASINDAKİ İLİŞKİ

D = Proof / 2 x ml x 0,789 Vd = kg x 0,53 Cd = D / Vd

METANOL

6-12 saatlik latent peryod olabilir: Non spesifik halsizlik

Baş ağrısı, kusma Abdominal ağrı Visüel değişikliklerTedavi edilmeyen hastalarda:

Koma Metabolik asidoz Solunum arresti Dolaşım sisteminde kollapsEn sık kalıcı sekel :

Optik nöropati, körlük Parkinsonizm Toxik ensefalopati Polinöropati

GÖZ ETKİLERİ• GEÇİCİ ANORMALLİKLER :

– Çift görme, görme bulanıklığı– Renk saptamada değişiklikler– Vizüel alanda daralmalar– Göz arkasında spot noktalar– Görme keskinliğinde azalma– Nistagmus

• EŞ ZAMANLI GEÇİCİ OKÜLER DEFEKTLER :– Peripapiller ödem– Optik disk hiperemisi– Pupiller ışık reaksiyonunda bozulma– Santral scotomota

• KALICI DEFEKTLER :

– Optik disk solukluğu

– Retinal arteriollerde daralma, sertleşme

– Pupiller ışık reaksiyonunda bozulma

– Görme keskinliğinde azalma

– Santral scotomota

– Optik sinir lif demetlerinde defektler

– Optik atrofi ve körlük

• CVS – Bradikardi– Kardiak yetmezlik– Hipotansiyon

• NÖROLOJİK SİSTEM– Extrapiramidal bozukluklar – Cerebellar infarktlar – Cerebeller hemoraji– Nöropati – Optik atrofi– Cerebrovasküler bozukluk– Opistotonus

• GİS ETKİLERİ : – Bulantı, Kusma, Abdominal ağrı– Anorexia – Diare (% 10)– Şiddetli kanstipasyon ve obstipasyon – Akut nekrotizan Pankreatitis

• GÜS ETKİLERİ : – Akut Renal yetmezlik– Hematüri

• ASİD-BAZ : – Geniş anyon gaplı metabolik asidoz klasiktir.– Asidoz 18-24 saat hatta daha fazla (48 saat)

gecikebilir.

TEDAVİNÖBETLERİN TEDAVİSİ :

DİAZEPAM :

0.2-05 mg / kgLORAZEPAM :

0,05-0.1 mg / kg

• PHENOBARBİTAL:

Yükleme: 15-20 mg/kg

Devam: 5-10 mg/kg

• PHENYTOIN:

Yükleme: 15-20mg/kg

Devam: 5 mg/kg

ANTİDOTAL TEDAVİ

• Etanol tedavisi

• Fomepizole tedavisi

ETANOL TEDAVİSİ

Etanol endikasyonları :

• Anyon gap metabolik asidoz

• Peak kan metanol düzeyinin >20 mg / dl

• Metanol alımı hikayesi olan semptomatik hasta olması

ETANOL DOZU

• 600 mg/kg yükleme (iv %10 )

(po %50 ) RAKI

• 100-200 mg/kg/saat infüzyon iv

• Etanol düzeyi 100 mg/dl olmalıdır

1. Metanol <10 mg / dl

2. Asidoz, klinik, elektrolit anormallikler, serum amilaz ve osmolal gap’ın düzelmesi.

ETANOL TEDAVİSİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ

FOMEPİZOL TEDAVİSİ

1. Yükleme dozu: 15 mg / kg

2. İdame başlangıç dozu: 10 mg / kg (12 saatte bir 4 doz)

3. İdame devam dozu: 15 mg / kg (12 saat aralıklarla)

• Kan metanol düzeyi > 30 mg / dl

• Konvensiyonel terapiye rağmen şiddetli

asid baz ve sıvı elektrolit anormallikleri

• Renal yetmezlik,

• Vizüel semptomlar.

HEMODİALİZHEMODİALİZ

ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI

INH

• 1 gr toksik,>80 mg/kg letal

• Bulantı,kusma,görme bozukluğu

• baş dönmesi,tinnitus,parazi,hiperrefleksi,

• el ayakta karıncalanma,konvulziyon,koma

• Hepatit,böbrek nekrozu,solunum durması

• rabdomyoliz

Tedavi

• INH kes• Mide lavajı• Konvulziyon(>30mg/kg INH) diazem-fenitoin• Alkali diürez• Alınan doza eşit pridoksin• Pridoksin İV:(50-357 mg/kg güvenli )• Periton dializiAkut isoniazid intoksikasyonu,konvulsiyon,rabdoyoliz,metabolik asidoz

Şişli Etfal Hastanesi,Tübitak Türk J Med 2006;36(6)-397-399

Olgu sunumu

• 16 yaşında kız hasta

• şiddetli kusma ve böğür ağrısı

• 2 yıldır giderek sıklaşan kusma atakları

• idrar yolu enfeksiyonu tanısı almış

• ajite 136/dk 25/dk

• batında yaygın hassasiyeti

• kostovertebral açı hassasiyeti

• Hiperglisemisi, hipokalemi ve tekrarlayıcı kusma

• Baba astım teofilin kullanıyor.

• Teofilin düzeyi 63,2 µg/ml (N: 10-20µg/ml)

• EKG'sinde sinüs taşikardisi mevcuttu

• pH: 7.57, HCO3 25.4 mmol/L

TEDAVİ

• aktif kömür ve sıvı desteği

• kez kısa süreli JTK nöbet diazepam

• kusma, taşikardi ve ajitasyon

• glikoz, Ca, CPK, myoglobin lökosit ↑

• magnezyum, potasyum ve fosfor ↓

Olgu sunumu

• 11 yaşında kız• Kusma, çift görme, bayılma• intrakranial kitle operasyonlusu • Epanutin tablet 200 mg/gün • Diğer bir doktor tarafından Epdantoin suspansiyonu

( 200 mg/gün) da Epanutin tb ile birlikte 20 gün süreyle kullanmış

Fizik incelemede

• vertikal ve horizontal nistagmus

• alt ekstremitelerde DTR artmış

• Fenitoin intoksikasyonu düşünülmüş

• 1 gr/kg’ dan aktif kömür

• >30mcgr/mmol hayati tehlike • normal düzey çocuklarda 10-20mcg/mmol

1. MSS depresyonu, aritmi, ataksi,

2. Görme bozuklukları,nistagmus

3. Tremor,distoni,

4. Bulantı, karaciğer enzimlerinde yükselme,

5. Deri döküntüleri,hematopoetik bozukluklar

SONUÇ:iyi öykü alımının hayati öneme sahip olabileceği

Olgu sunumu

• 14 günlük erkek hasta,VSD

• Eczane tb vermiş

• Anne 0,25 mg iki tb eritip içirmiş

• Hipoaktif dispneik YDR azalmış

• KAH 68/dk SS 42/dk TA 60/25

• Mide lavaj aktif kömür

• 0,02 mg/kg atropin

• Serum digoksin 5 ng/ml(0,8-2)

• EKG AV tam blok,RR düzensiz

• P 150 QRS 140

• Digoksin tedavisi öncesi Na K Ca bak.Çünkü hipokalemi ve hiperkalsemi toksikasyonu kolaylaştırır.

• Dehidratasyondada toksisite artar.• VSD diüretik+digoksin alan ve G6PD

nedeni ile sarılık için fotterapi alan bebekte bradikardi,VF tespit edilince digoksin seviyesi 14 ng/ml gelmiş.

Combonie ve arkadaşları

• Terapotik ve toksik doz aralığı dar

• İştahsızlık bulantı kusma huzursuzluk

• Uyuklama,renk algılamada bozulma

• EKG AV blok sinüs bradikardi,ST,VF

• Bizim hastamızda emmeme,inleme

• Tedavi digoksin kes,• AV blok varsa atropin,• AV blok yoksa KCl 3-5 Meq/kg yada 0,5 MEq/kg/saat

disritmi kaybolana kadar• Disritmi varsa lidokain,propranolol veya difenilhidantoin• İleri derece AV blokta pace• Tedaviye yanıtsız durumda FAB Ab

DİGİTALİS

Akut aşırı doz ,kronik kullanım

Bulantı,kusma

Bradikardi,hiperpotasemi

Dağılım hacmi küçük

KC den metabolize olup renal atılım

Enterohepatik resirkülasyon fazla

TEDAVİ

• Gastrik lavaj,aktive kömür• Bradikardi,AV blok Atropin • Başarısızsa geçici pace• Ventriküler aritmi lidokain fenitoin• Hiperpotasemi tedavisi.Ca verme• Digoksin Ab 40 mg Ab 0,6 mg digoksin bağlar

KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİKARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ

CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR

% 10 Asemptomatik, azalmış egzersiz toleransı

% 20 Halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, diare, titreme

% 30 Görsel bozukluklar, dispne, bayılma, konfüzyon, taşipne

% 40 Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne

% 50 Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem

% 60 Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon

% 70 Solunum yetmeliği, ölüm

Takip% 10'un altı

HAFİF

COHb <% 15 (Ham ile)COHb <% 25 (Diğer)

Sem ptom lar % 10-20 ile uyum lu

ORTA

COHb >% 15 (Ham ile)COHb >% 25 (Diğer)

Sem ptomlar >% 30 ile uyum lu

AĞIR

COHb >% 40Renal-respiratuvar yetm ezlik

Kardiyak aritm i, serebral ödemKom a

ÇOK AĞIR

CO TOKSİKASYONU SINIFLAMASI

KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİKARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ

• COHb seviyesinin > %40 olması

• Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin > %15

olması

• Şuur değişikliği

• Nörolojik bozulma

• 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik bulguların

devam etmesi

• Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler

• Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20 olması

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONU

YAŞ CİNSİYET NOROLOJİK MUAYENE

MR PROGNOZ

12 E uykuya meyilli, sözel uyandırılamıyor, ağrılı uyarıyı lokalize ediyor

Bilateral nükleus kaudatus ve putamende intensite artışı

Sekelsiz iyileşti, geç nörolojik defisit gelişti

14 K uykuya meyilli, sözel uyandırılamıyor, ağrılı uyarıyı lokalize ediyor

Normal Sekelsiz iyileşti, geç nörolojik defisit gelişti

• Taşikardi

• Ateş ve AKB normal

• Rutin kan ve biokimyasal tetkikler normal

• EEG zemin ritmi düzensizliği

• Destekleyici oksijen 1. Kız baş, kol ve bacaklarda fazla şiddette

olmayan düzensiz, aritmik, kısa süreli, istemsiz sıçrayıcı hareketler görüldü.(KORE)

Pergolid tedavisi 2. Erkek sol elde belirgin her iki elde tik benzeri

hareketler, yersiz ve zamansız gülmeler vardı. Ağzından “çık”, “çık” sesleri çıkarıyordu, konuşamıyordu. (TİK)

Haloperidol başlanıldı

• Sekelsiz iyileşen olgularda intoksikasyondan 10 gün sonra geç nörolojik bulgu ( koreatetoz ve tik bozukluğu ) görüldü.

• Sonuç olarak karbon monoksit intoksikasyonu hem erken ve hem de geç nörolojik sekele neden olabilir.

• Nörolojik sekel magnetik rezonans görüntülemesi normal olan olgularda da görülebilir.

NEUROLOGICAL SYMPTOMS AFTER CARBON MONOXIDE INTOXICATION* Zekeriya ALİOĞLU, Ahmet SARI, Müjgan AYNACI, Sibel K.VELİOĞLU, Mehmet ÖZMENOĞLUKaradeniz Technical University School of Medicine Dept.(s) of Neurology (ZA, SKV, MÖ), Radiology(AS) and

Pediatrics (MA), Trabzon, Turkey SUMMARY NOROL BIL D 16: 4 , 1999

KOSTİK MADDE ALIMIKOSTİK MADDE ALIMI

• Kuvvetli asid ve alkaliler

• Saç spreyleri, lavabo açıcıları, bulaşık deterjanı kristalleri.

• Herhangi bir semptom veya orofaringea yanık olmasa bile havayolu ödemi ve ösefagusta perforasyon yapabilir

BULGU VE SEMPTOMLAR

• stridor, ses kısıklığı,

• dispne, afoni,

• göğüs ağrısı, karın ağrısı,

• kusma (kan veya doku ile beraber)

• devamlı ağızdan salya gelmesi

12-24 saat sonra özafagoskopi?

TEDAVİ VE YAKLAŞIM

• Havayolunu stabilize fleksbl fiberoptik entübasyon • Entübasyon zarar görmüş alanı dahada travmatize

edebilir veya farinkste perforasyon gelişebilir• Kör nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. • Krikotirotomi gerekebilir• Göğüs grafisinde özefagial perforasyon veya serbest

intraperitoneal hava görülebilir• Kostik ajanın nötralize edilmesi ineffektiftir ve

endoskopinin yapılmasını geciktirir. • İpeka veya lavaj kontrendikedir

TEDAVİ

• Asit veya alkali ile nötralizasyon yapma• Karbonat veya bikarbonat verme.(gaz-perforasyon)• Ösefagus yanığı beslenme kes• Perforasyon =TPN• Süt veya su ile nötralizasyon yapılabilir.

DEMİR

• 25mg/kg/doz semptom• 50mg/kg/doz ağır toksisite• 75mg/kg/doz ciddi bulgu belirti• Demir koroziftir.(GİS ülserleri-KC nekroz)

• Plazma demir bağlama kapasitesini aşınca tubüler nekroz ,pulmoner ödem,hipotansiyon,beyin koma

,venodialatasyon

• Evre 1 : hemorajik gastroenterit• Evre 2 :6-12 saat sonra kısmi iyileşme• Evre 3 : 12 saat sonra hücresel hasar,hipoglisemi,asidoz• Evre 4 : 2-4. gün KC nekrozu• Evre 5 : GİS nedbe,stenoz

TANI

• A-FM• ADBG demir tabletleri• Hiperglisemi >150• Lokositoz >15000• 4. saatte demir >500μg/dl ağır toksik bulgu• Test deferoksamin dozu

15 mg/kg 50-100 cc %5 DW içinde bir saatte verilince idrar kırmızı şarap rengi

TEDAVİ

• Kusturma• Aktif kömür etkisiz• İntestinal irrigasyon• Desferoksamin(demir >500 μg/dl )

400 μg/dl olana kadar devam edilir• Böbrek yetmezliğinde şelasyon sonrası hemodializ • Paranteral sıvı ve asidoza karşı HCO3

KURŞUN

• Öykü:Pika öyküsü• Alım:Sindirim-solunum-cit-enjeksiyon• Birikim:Kan-YD-kemik-beyin-böbrek• Belirtiler:GİS ,MSS bozuklukları,anemi• Tipi:Akut(GİS böbrek)-kronik

BELİRTİLER(KRONİK)

• Kusma,halsizlik,baş ağrısı,metalik tat• Diş eti kurşun çizgileri• Becerilerin bozulması• Anemi• İnkoordinasyon• Karın ağrısı• Duyu bozuklukları• Adet bozukluğu• Parazi,düşük el ayak

LABARATUAR

• Kan kurşun düzeyi 80 μg/dl • Eritrosit protoporfirin 190 μg/dl • Serbest eritroporfirin 250 μg/dl • Mikrositer hipokrom anemi• Basofilik noktalanma• İdrar koproporfirin artar• Aminoasidüri,glukozüri• Diz bölgesi metafiz dansitesi artar• Suturlarda genişleme• EEG diffüz bozukluk,sinir iletim uzama

TANI

• Kurşun mobilizasyon testi

• Ca 2Na EDTA 50 mg/kg/gün İM İV

• 24 saatlik idrar toplanır• İdrar kurşun/uygulanan Ca 2Na EDTA >1 anlamlı

TEDAVİ

• Kurşunlu ortamdan uzaklaştır.

• Şelasyon tedavi endikasyonları• 2 kez >50μg/dl kan kurşun düzeyi

• 25-49μg/dl +EP 125μg/dl • Kurşun mobilizasyon testi pozitif• EDTA• BAL• D penislamin• DMSA

A. ALİFATİK:

Gaz yağı,petrol,yakıcı gazlar,katran

(Pulmoner komplikasyonlar?)

B. AROMATİK:

Benzin,toluen,neft yağı

(Sistemik etki?)

C. HALOJEN:

Karbontetraklorid,metilenklorid,trikloretan,perkloroetilen

HİDROKARBON ALIMIHİDROKARBON ALIMI

KLİNİK İZLEM

1) Eğer çocuk 6 saat boyunca

asemptomatik ve göğüs grafisi normal ise taburcu et.

2) Eğer çocuk 6 saat içinde

semptomatik hale geliyorsa yatır

3) Eğer asemptomatik fakat göğüs filmi anormal ise daha ileri

gözlem için yatırmayı düşün.Eğer aile yakın takip edebilecekse

taburcu et

• Pnömoniyi oksijen ve PEEP ile tedavi et.

• Rutin antibiyotik ve steroid önerilmiyor

1) Kusturma ve lavajdan sakın

2) Eğer hidrokarbon toksik madde (ör.insektisit,ağır metal)

içermiyorsa ve toksik dozda alınmışsa lavajı takiben kaflı tüp ile

entübasyon düşün

3) Aktif kömür verme. Aktif kömür alifatikleri bağlamaz ve

aspirasyon riskini artırır

Akciğer semptomları olanlarda akciğer filmi çek ve kan gazı

takibi yap.

TEDAVİ TEDAVİ

Eğer aromatikler 1 ml/kg alifatikler 5 ml/kg dan fazla alınmışsa veya

toksik maddelerle beraberse kusturulmaya çalışılır.

Akciğer belirtilerinde O2,buhar,bronkodilatatör,süperekfeksiyon varsa

antibiotik.KS kullanılmaz

MSS belirtilerinde O2,hidrasyon,sedasyon

BARBİTÜRATLAR

• Mide lavaj• Fenobarbital aktive kömür verilmeye

devam edilir.• Diürezin arttırılması• Furosemid 1 mg/kg 6 saatte bir 3-6 ml/kg/h idrar akımı sağlanabilmeli• İdrar alkalileştirilmesi,mekanik ventilasyon• Hemoperfüzyon,hemodializ,periton dializi

ATROPİN

• 8 saat içinde kusturma,gastik lavaj

• Fisostigmin 0,05 mg/kg iv çok yavaş,1-2 dk ara ile yinelenir.

• Sakin loş odaya alınmalı

• Soğuk uygulama ateş varsa

• Paranteral sıvı

Literatürde Datura Stramonium zehirlenmesi mevcut.Hallusinasyon,flushing,midriasis

AMFETAMİN

• Kusturulur

• Mide yıkanır

• Hidrasyon

• Klorpromazin 0,5-1 mg/kg im

• Sakin loş oda

• Ateş varsa soğuk uygulama

• Yanıt yoksa dializ

YASSI PİLLER

• Yassı piller civa veya lityum gibi potansiyel olarak tehlikeli maddeleri içerebilirler

• Mukozal korozif olarak daha tehlikelidirler.

• Burun delikleri, kulak yolu ya da özofagusa yerleşen piller hemen çıkarılmalıdır.

• Mideye indiyse hemen hemen tehlike atlatılmış demektir.

• Alkali pil ile meydana gelen zehirlenmeler özefagus ve midede yanığa yol açabilir.

YASSI PİLLER

• Eğer ilk çekilen filmde, pil ösefagusa oturmuş ve ilerlemiyorsa, acil endoskopi yapılarak oradan alınmalıdır

• Eğer pil ösefagüste ilerliyorsa, hasta taburcu edilir

• 4-7 gün içinde çıkmadı ise radyolojik takip yapılır• Pil çapı >23mm ise 48 saat süre ile radyografik

takip yapılmalı ve endoskopik işlem için persistan gastrik pozisyon varmı kontrol edilmelidir

Olgu sunumu• Olgu 1 :3,5 yaşında 132/dk-80/50mmHg-36 C

Olgu 2 : 6 yaşında 120/dk-90/60mmHg-36,8C

• GD orta turgor bozuk Olgu 1 Olgu 2

Günler 1 5 20 1 5 20

AST 8229 6900 37 1269 657 30

ALT 964 849 279 854 700 12,9

DB 0,3 0,2 0,1 0,3 0,2 0,1

İB 0,5 0,5 0,2 0,5 0,3 0,3

PT 24,6 14 12 14,1 13 13,2

APTT 25,8 20 22 23,1 21 24,1

• Gastrik lavaj,aktif kömür,zorlu diürez

• Yüksek doz penisilin,TDP

• Proteinsiz diet

• Hemoperfüzyon/24-48 saat içinde

Amanita phalloides zehirlenmesinde hemoperfüzyon uygulaması Türk Nefroloji ve Dializ

Dergisi 2001,10(4):254-256

• ABD insidans 100000 de 5• 2002 yılı retrospektif çalışma• 11 kız ,10 erkek• 6 olgu (1-5 yaş),6 olgu(5-10yaş),9 olgu(>10 yaş)• %81 sonbaharda • %71 ev içi pişmiş ,%29 çiğ• 14 olguda 3 saatte,7 olguda 6 saatten sonra semptom• %81 kusma,%24 ishal,%33 kolinerjik,%14 Kc yetm,%28 norolojik• %14 A muskarina,%14 A.phalloides,%10 Inocybe• %14 hepatik transplantasyon gerekti(A.phall)Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3)

Çiğdem Ecevit ve arkadaşları Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif incelenmesi

• Semptomların erken başlaması prognozun iyi olacağını ve GİS tutan toksinlerin ağırlıklı olduğunu gösterir.

• Çalışmada ex olanların latent periodu 6 saatten uzundu(A.Phall)

Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3)


Mantar zehirlenmesinde

• Tam kan

• TİT

• Rutin

• Koagulasyon çalışmaları

• Kan gazı

• Örnek alınmalı

Amanita Muskarin tipi:

Bulguları organik fosfor zehirlenmesine benzer.

(Terleme,lakrimasyon,myosis,inkontinans,bradikardi,bronkospazm)

Başlangıç hızlıdır.

Genellikle ölümcül değildir.

Tedavide; kusturma veya gastrik lavaj ve atropin (0,1mg/kg)kullanılır.

MANTAR ZEHİRLENMESİ MANTAR ZEHİRLENMESİ

Gimorin tipinde

• Konvulziyon,kusma,ishal,MSS deplesyon

• 6-24 saat sonra

• Piridoksin 25 mg/kg iv MSS belirtileri için

• Metilen mavisi methemoglobin >%30

Hallüsinojenik tip+antikolinerjik tip

Atropine benzer antikolinerjik etki

Delirium

30 dk-2 saat

Antikolinerjik etki varsa fisostigmin

Hiperkolinerjik etki varsa atropin

Amanitin tipi

• 12-24 saat sonra

• Karın ağrısı bulantı kusma ishal

• 24-48 saat sonra KC büyümesi

• Ölüm oranı %5-10

Tedavi(A.phalloides)• Hipoglisemi için dekstroz verilir• İlk 4 saatte gastric lavaj, tuzlu laksatifler• Sıvı replasmanı• Hepatositleri korumak amacıyla:

Sitokrom C, Thioctic asit ve Kristalize Penisilin• Anüri ile mücadele.Forse diürezden kaçın.• Konvülsiyonlarla mücadele• İnfeksiyon varsa tedavi edilmelidir• Hemodiyaliz yararlı olabilir.• Kanama varsa K vitamini

MANTAR ZEHİRLENMESİMANTAR ZEHİRLENMESİ

Silybin +NAC en etkili model düşünülüyor

36-48 saat içinde en etkili

KC yetmezliğinde transplantasyon

Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3)


Olgu sunumu

24 günlük kız bebek

Sık nefes morarma huzursuzluk

3 saat önce ada çayı yağını yanlışlıkla içirilmiş

Hiperepne hipertonisite takipne DTR artmış klonus

Opistotonus vertikal nistagmus

Mide irrigasyonu +aktif kömür

Tonik klonik konvulziyon görüldü

İv fenobarbital ile müdahale

Sarıcı ve arkadaşları Ada çayı yağının yanlış kullanımına bağlı neonatal konvulziyon Gülhane Tıp

Dergisi 2004

• Rezene papatya badem yağı anason

(kusma apne diare MSS depresyonu)

• Okaliptus ,ada çayı yağı,deve kulağı,kedi otu,kuş dili

(eksiyasyon,opistotonus,DTR artma)

Ada çayı yağı epileptojeniktir.

Olgu sunumu

15 yaş kız

Uyku hali,ekstremite ve boyunda kasılma

5 adet metpamid tb (50 mg)

El ayakta distoni

Sesli ağrılı uyaranlara yanıt az

Tükrük artmış

İv mayi+5 mg biperidon im

Metoklopamide bağlı gelişen akut distoni Gülhane Tıp Dergisi 2006-48:187-188

• Dopamin reseptörleri üzerinden etkilidir.• GİS pasajı hızlandırır.• Asteni diskinezi uyku hali galaktore• Akut distoni dozdan bağımsızdır.• Bazı çalışmalarda ensefalit ,tetani tanıları alan olgular

bahsedilmektedir ve öykü önemlidir.• %91 hospitalizasyon ihtiycı duyar

Metoklopamide bağlı gelişen akut distoni Gülhane Tıp Dergisi 2006-48:187-188

Olgu Sunumu

• 17 yaşında bayan, • intihar amacıyla chlorpyrifos • 7 gün süre ile bilinç kapalı izlendi ve multidisipliner yoğun

bakım ilkeleri doğrultusunda tedavi edildi. • 9 hafta sonra alt ekstremitelerde duyusal ve motor

denervasyon saptandı. • duyusal ve motor polinöropati tanısı alan olguya aktif

egzersiz programı önerildi, • 12 ay sonra kısmi düzelme görüldü.

• Sonuç olarak; geç dönemde periferik polinöropati

• Kolinesterazı irreversibl olarak inhibe ederler. Bulgular asetil kolin fazlalığı ile ilgilidir. Ülkemizde en fazla görülen ve en önemli zehirlenme nedenlerindendir.

• Organik fosfor irreversibl

• Karbamatlar reversibl

ORGANİK FOSFOR ZEHİRLENMESİORGANİK FOSFOR ZEHİRLENMESİ

• İçilirse 2 saat sonra

• Deri temasından 6 saat sonra

• Karbamatlar 24-36 saat sonra semptom düzelir.

261

216

276

415

542 552510

451

371335

220

269

0

100

200

300

400

500

600

NU

MB

ER O

F C

ASE

S

JANUARY MARCH MAY JULY SEPTEMBER NOVEMBER

MONTHS

Table 2: Distribution of Pesticide Poisoning Cases According to The Months Between The Years of 1995-1999

741

86

426

849

110

7

64

832

108

328

622

81

025

741

66

5 20

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900RO

UTE

OF E

XPOS

URE

1 2 3 4 5

YEARS

Table 6: Distribution of Pesticide Poisoning Cases According to Route of Exposure Between The Years of 1995-1999

ORAL INHALATION PARENTERAL OTHERS

• Dünya' da her yıl pestisitlerle 1- 5 milyon arasında zehirlenme olmaktadır. Her yıl 20 000 tarım çalışanı pestisit zehirlenmeleri sonucu ölmektedir. Dünya pestisit üretiminin % 25'i gelişmekte olan ülkelerde kullanılmasına rağmen ölümlerin % 99 'u bu ülkelerde olmaktadır.

• • "The United Nations Environment Programme:

Childhood Pesticide Poisoning : Information for Advocacy and Action.( 2004)"

KLİNİK

-Hipersekresyon

- Myozis

- Bradikardi

- Fasikülasyon

- Bronkospazm

- Kas güçsüzlüğü

- İshal

- Koma

TANI

• - Hikaye

• - Klinik bulgular

• - Kolinesteraz düzeyi veya aktivitesi

• - Lökositoz

• - Hiperglisemi

• Oral yolla alımlarda gastrik lavaj veya kusturma+kömür

• Deri ile zehirlenmelerde derinin yıkanması

• Atropin 0,02-0,05 mg/kg iv 3-8 dk bir(atropin bulgularına kadar)

• Oksim türevleri (PAM, Toxogonin)25-50 mg/kg iv 8 saatte bir

• Plazma verilmesi

• Plazma değişimi

• Mekanik ventilasyon

• Semptomatik tedavi DİKKAT:Aminofilin,fenotiazin,rezerpin Acoin düzeyini arttırdığı için kontreendike

TEDAVİTEDAVİ

Imipramine(Tofranil) amitriptyline(Laroxyl)

doxepin dothiepin

clomipramine desipramine,

nortriptyline protriptyline,

amoxapine

TRİSİKLİK ANTİDEPRESAN ZEHİRLENMESİTRİSİKLİK ANTİDEPRESAN ZEHİRLENMESİ

Amitriptilin

• depresyon tedavisi

• kronik ağrı sendromu

• okul fobisi

• nokturnal enüresis

• hiperkinezi

• uyku bozuklukları

• Antikolinerjik-adrenerjik-α blokan

• Kan/doku=1/10-1/30

• Forse diürez etkisiz.Dağılım hacmi yüksek

• t½:8-80 dk

• 10 mg/kg/doz intoksikasyon

• 15 mg/kg/doz ölüm

• Uyuklama,peltek konuşma,ataksi• Deri kızarması,midriasis,taşikardi• Delirium,huzursuzluk,halisünasyon• HT,hipertermi(kas kontraksiyonu)• Konvulziyon ,koma,solunum durması• Hipotansiyon,AV blok,QT-QRS uzaması• ORS >12 sn ciddi doz aşımı

TOKSİSİTE

• Tedavi dozunun 10 katı ciddi toksisite gösterir,

• Fatal olabilir

• Toksisite bulguları genelde ilaç alındıktan sonraki 4 saat İçinde

• Bu ilacı alan kişiler en az 6 saat gözlenmelidir.

• Ciddi aritmiler gelişebilir,

• İletim bozukluğu ilk 6 saatte mevcut ise hasta en az 12-24 saat

EKG monitörizasyonu yapılmalıdır

Tedavi• Destekleyici tedavi• Mide lavajı,kusturulmamalı• Aktif kömür 2-6 saatte tekrarlanır.• Konvulziyon diazepam 0,1-0,2 mg/kg• Myoklonik konvulziyon,psikoz,korea fisostigmin• QRS geniş,aritmi,hipotansiyon HCO3 1-2 Meq /kg iv• Ph 7,45-7,55 te tutulur• Ventriküler aritmi devam ederse 1 mg/kg/doz lidokain yükleme

sonra idame,yanıt yoksa MgSO4 uygula• VT izoproterenol• Supraventriküler aritmi fisostigmin• Hipotansiyon norepinefrin• Hipertansiyon fisostigmin

• Şeker ihtiva eden draje formatında olması

• Ambalajı kolay açılabilir.

• 2002 yılında Amerikan Zehir Kontrol Merkezi’ne kaza ile amitriptilin alan, 6 yaşın altında 923 vaka bildirilmiştir

• Jick ve arkadaşları suicidlerde antidepresanlar ile

zehirlenmeleri tüm suicidlerin %14 ü bulmuştur..

• Ocak 2000 - Haziran 2006 • Yaş ort 6,47±5,09 yıl (7ay -17)• 105 erkek, 161 kız • Mayıs (%14,3), Haziran (%13,9), Temmuz (%12,0) • En sık başvuru semptomu uykuya eğilim ( %54,1) idi

• Nörolojik semptomlar başvuru anında vakaların %85,4’ünde • %21,0gastrointestinal %20,7 solunum sistem %27,4 kardiyovasküler ,

• %15,4 başvuru anında hiçbir semptom yoktu • Mide lavajı (%95,9) aktif kömür (%94,7) • 2 vaka aritmi,konvulziyon,solunum arresti nedeni ile ex• Amitriptilin intoksikasyonunun %17,9 ile birinci sırada yer almış

Ondokuz mayıs üniversitesi tıp fakültesi çocuk acil polikliniğine başvuran amitriptilin zehirlenmesi olgularının değerlendirilmesiUzunosmanoğlu Engin1, Mutlu Birgül2, Dağdemir Ayhan3, Özkaya Ozan4, Bek Kenan4, AçıkgözYonca4, Baysal Kemal51Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim

Dalı,Samsun

• < 4 mg/kg almışsa hava yolu aç +alımdan 1 saat geçmemişse aktif karbon.Temel zehirlenme belirtileri varsa ikinci doz.

İNTOKSİKASYONLARDA YOĞUN BAKIM ENDİKASYONLARI(Brett ve ark)

• Entübasyon

• PaCo2>45 mmHg

• QRS kompleksinin süresi>0.12 saniye

• Aritmi

• 2. Ve 3. Derece AV blok

• Sistolik kan basıncı<80 mmHg

• Verbal uyarana cevapsızlık, kasılmalar

12-24 saat takip

H afif

D ikkat e t !!Entübasyon ve ventilasyon

N öbet tedavis iA ritm i tedavis i

O rta

Toksikasyon nedenlerin i gözden geçirm e

D am ar yo lu açılm ası ve h idrasyon(O ksijen, N alokson,% 25 D W bolus?)

H ospita lizasyon

Ş iddetli

D ikkat e t !!Entübasyon ve ventilasyon

N öbet tedavis iA ritm i tedavis i

H ospita lizasyon

O ksijen, do laşım desteğ i(N alokson ve % 25 D W bolus?)

Ç ok şiddetli

D eğerlendir !!D am ar yo lu açılm ası

G astrik lava jKatartik a jan lar

TedaviD ekontam inasyon ve D etoksifikasyon

Zehirlenm e ile ge len hastaAnamnez

Fizik muayene

DEĞERLENDİR!!Kan ve idrar toksikolojik taramaElektrolitlerKan glikozKaraciğer fonksiyon testleriKantitatif toksin testleriEKGKan gazlarıRie grafiAbdominal radyografi

Decision Making

N a lo ksonD e s te k te d a v isi

N a rko tik -sed a tif-h ip n o tik se n d rom

F izo s tig m in ?

A n tiko lin e rjik se n d rom

A tro p inP ra lid o ks im

K o lin e rjik se n d rom T o ks ik b u lg u la rM e ta b o lik as id o z , s iya no z , a ritm ile r

M e th e m og lo b in e m iN o n ka rd iyo je n ik p u lm o n e r ö d em

T o ks ika syo n t ip i

Plazma toksin düzeyi

Nonfatal Potansiyel olarak fatal

Monitör ile yakın takipTedavi:

Değerlendir !!

Diürez, diyaliz,, hemoperfüzyonDecision Making

TÜRKİYE’DEKİ İLAÇ VE ZEHİR DANIŞMA TÜRKİYE’DEKİ İLAÇ VE ZEHİR DANIŞMA MERKEZLERİMERKEZLERİ

Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-800 314 79 00 (4 hat), 0-312 433 70 01)

Ankara Sağlık Bakanlığı Zehir Danışma Merkezine (Tel: 114)

Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-224-442 82 93)

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-232-277 73 33)

Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi(0 312 311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133-2134)

zehİrlenmeler

Documents