Dr ibrahim Akdağ

Zehirlenmelerdetedavi algoritması

Kardiopulmoner destek

Gastrik lavaj

Aktif kömür uygulaması

Spesifik gastrik tedaviler

Forse diürez

İdrarın alkali veya asitleştirilmesi

Kolinerjik zehirlenme: İshal,idrar inkontinansı,miyosis,

bradikardi, salgılarda artış,kusma

(organik fosforlu bileşikler,mantar,

Fizostigmin, Asetilkolin,Edrofonyum)

Antikolinerjik Zehirlenme: Hipertermi,cilt ve ağızda kuruluk,yutma

güçlüğü,midriyasis,taşikardi,hipertansiyon,

idrar retansiyonu,solunum depresyonu,

barsak seslerinde azalma,deliryum.

(Atropin,scapolamin,Antihistaminikler,

TSA, Fenotiazinler,Antiparkinson ilaçlar)

Sempatomimetik zehirlenmeler: MSS uyarımı,tremor ,anksiyete ,

ajitasyon,Konvulziyonlar,hipertansiyon,

taşikardi, terleme,başağrısı.

(Amfetamin,Kokain,Efedrin,Fensiklidin

Teofilin,LSD)

Narkotik zehirlenme : MSS depresyonu,solunum depresyonu,

Myosis,Hipotansiyon.

(Narkotik analjezikler;Morfin vb,Klonidin)

Yoksulluk sendromu : Midriyasis,Taşikardi,Göz yaşı salgısında

artış,ishal,Halusinasyonlar,Konvulsiyonlar.

(Alkol,Barbitüratlar,Narkotikler,

Benzodiazepinler vb.)

Diyalizle uzaklaştırılabilen ilaçlar ve toksinler

Düşük molekükağırlıklı (500Da ‘dan küçük) Dağılım hacmi küçük Proteine bağlanma oranı düşük Suda çözünen Diyalizdeki klirensi vucuddaki klirensinden fazla olan

Diyalizle iyi temizlenmeyen ilaçlar

Yağda çözünen ilaçlar

Proteine bağlı olan ilaçlar

Molekül ağırlığı yüksek olan ilaçlar

Zehirlenmelerde Hemodiyaliz ve Hemoperfüzyon

endikasyonları Ciddi entoksikasyonu olan

Yoğun tedaviye rağmen kliniği kötüleşen hastalar

Koma hali uzamış hastalar

Vücud klirensi bozuk olan hastalar(KC,Bb yet)

Geç etkili ve toksik metaboliti olan ilaçlar(Metanol,Etilenglikol)

Pnomoni sepsis yada şiddetli KOAH olanlar

Hipotansiyon ,hipotermi ve hipoventilasyon gibi Medulla

Fonksiyonlarının baskılandığı durumlar

Multiple ilaçla zehirlenmeler

Digital intoksikasyonu gibi diyalizle uzaklaştırılması normal eliminasyonundan hızlı olan ilaçlar

Zehirlenmelerde Hemodiyaliz

Perkütan vasküler giriş yolu gerekir.

Yüksek etkinlikli bir diyalizör gerekir.

Diyaliz süresi uzun olmalı veya CAVH,CAVHD tercih edilir.

Sıklıkla hipopotasemi ve Hipofosfatemi gelişir.

Diyalizatdaki asetat ve bikarbonat nedeniyle Alkaloz oluşabilir.

Hasta üremik ise Uzun sürweli diyaliz Disequilibrium nedeni olabilir.

Zehirlenmelerde Hemoperfüzyon

Karbon ,aktif kömür veya polistiren reçinesi gibi adsorban bir kartuştankan geçirilir Devresi diyalizatsız hemodiyalize benzer,rutin dializ pompaları kullanılır Avantajı Proteine bağlanan ve yağda çözünen ilaçların hemodiyalize oranla daha iyi temizlenmesidir. Kartuşlar selluloz kaplı kömür,selluloz nitrat kaplı karbon Heparin hidrojel kaplı karbon olabilir. Antikoagülasyon Hemodiyalizdeki gibidir. Seansı 3 saat sürmelidir Aktif kömür doyum noktasına gelir. Kartuşun maliyeti yüksektir. Özellikle tarım ilaçları ile (organik fosfor) zehirlenmelerde hayat kurtarıcı olabilir.

Hemoperfüzyonla temizlenen ilaçlar

Analjezikler(Acetaminophen,propoxyphen)

Kadiovasküler ajanlar(Digoksin,Prokainamid,Kinidin)

Antikanser ilaçlar(Mtx)

Sedatifler (Barbitüratlar,Ethylclorvynol,

Meprobamate ,Diazepam,Methaqualone)

Theophyline

Phenylbutazone

Amanita phalloides

Hemodiyalizle temizlenen ilaçlar

Alkol(Ethanol,methanol,Ethylen glycol,Isopropanol.)

Analjezik(Aspirin,Metilsalisilat)

Antimikrobialler(Aminoglukozidler,Penisilin,İNH)

Elektrolitler ve metaller(Na,K,Mg,Ca,Li,Cl,F,Hg,As,Pb)

Sedatifler(Diazepam,Trisiklik antidepresanlar)

Amanita phalloides

Hemodiyaliz ve Hemoperfüzyonun etkinliğini etkileyen faktörler

İlacın Adsorban afinitesi yada diyaliz membran permiabilitesi

Kan akım hızı

Diyalizat akım hızı

Membran veya adsorbanın yüzey alanı

İşlemin süresi

Adsorbanın kapasitesi

Zehirlenmelerle İlişkili Akut Renal Yetmezlik Nedenleri

Böbreğe direk toksik etkililer(ağır metaller,CCl4)

İlaç ilişkili hipotansiyon(Barbitüratlar)

Hemoglobinüri ve Akut intravasküler hemoliz nedeni olan

ilaçlar (Arsenik)

Myoglobinüri ve akut rabdomyoliz (barbitürat ,eroin ,Etanol)

Hipersensitivite reaksiyonuna neden olanlar(Sulfonamidler)

Ürat nefropatisi(antitümör ajanlar)

Obstrüktif üropati(Mtx,Sülfonamidler)

İlaç ilişkili Hepatorenal sendrom (Parasetamol,Halotane,CCl4)

Metanol ve etilenglikol

Çok toksiktir,12 saat latend periyodun ardından Başağrısı halsizlik,

vertigo konvulziyon ,görme bozukluğu,solunum depresyonu gelişir

Solunum desteği,Hidrasyon,Asidozun tedavisi,Etanol%10,Dextroz

Diyaliz alkol ve metabolitlerni(oksalik asit,Formik asit,

glikolik asit)uzaklaştırır.

Asidozuda düzelttiğinden etkinliği yüksektir.

Lityum intoksikasyonuZehirlenmeler nispeten sıktırToksik seviyesi 2 mg/dı üstüdür2,5 mg/dl üzeri değerlerde hemodiyaliz düşünülmelidirUzun ve birkaç seans hemodiyalize gerek vardır.

12 akut,174akut-kronik,19 kronik zehirleme vakasındaToplam 9 hasta hemodiyalize alınmış .2hasta exitus olmuş .Morbidite %0,5 ve Mortalite %1 olarak tesbit edilmiş Bailey at all.Ther Drug Mon.2000Dec

İki çocuk hastaya semptomatik akut lityum intoksikasyonu ile CVVHD uygulanmış.Total süre 1,hastada 34,5 saat ve 2,hastada 26 saat.Komplikasyongelişmemiş. Etkili ve güvenilir olarak yorumlamışlar. Meyer RJ at all.Am j Kidney 2001May

Aspirin zehirlenmesi

Zehirlenmelerde konvansiyonel tedavi etkili olur .

Ciddi zeirlenmelerde (kan seviyesi 80 mg/dl üzerinde ise)

MSS bulguları ve koma varsa hemodiyaliz ve hemoperfüzyon

tercih edilmelidir.

1975-85arasında 2204 salisilat intoksikasyonlu hastadan 97

tanesi incelenmiş .7 hastada exitus gelişmiş.(%0,3)

Gecikmiş prezentasyon,koma,hiperpreksi,pulmoner ödem,

asidemi mortalitede etkili. Chapman at all.QJ Med 1989Aug

Teofilin zehirlenmesi

Hem hemodiyaliz hemde hemoperfüzyonla temizlenirToksik seviyesi 20 mig/ml üzeridir.

Boston10 yıllık prospektif çalışmada Teofilin int.

(30 tanesi akut intoksikasyon)nedeni ile 56 hasta

(39diyalize ve 17 hasta hemoperfüzyona) alınmış

.mortalite olmamış.Hemoperfüzyon dahaetkili bulunmuş.

Shannon MW Acad. Emerg. Med.1997jul

Digital zehirlenmesi

Hipokalemi,Hiperkalsemi ve alkalozla beraberdir.

Başlangıç tedavisi aktif kömür ve elektrolitlerin düzeltilmesidir.

Hemoperfüzyonla önemli ölçüde temizlenir.

Hemodiyaliz ve Hemoperfüzyonun komplikasyonları Mikroembolizasyon

Anaflaksi ve immün reaksiyon Hipotansiyon Trombositopeni Hipoglisemi Hipopotasemi Hipofosfatemi Isı kaybı Kanama Hava embolisi Postperfüzyon Rebaund