Máte otázky či problém

? Volajte call centrum 0850 150 000, w

ww

.alphamedical.sk, info@

alphamedical.sk

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

Kultivácia (DEK)

Kultivácia (+anaeróbna) (PLVO) Kultivácia (MAM)

Kultivácia (KN) Kultivácia (SPI)

Kultivácia (UT)

Kultivácia (KT)

Aeróbna kultivácia (HEMAERO) Anaeróbna kultivácia (HEMANAER) Mykologická kultivácia (HEMMYK)

Plodová vodaSterilná nádobka,

skúmavka a striekačka53

Materské mliekoSterilná nádobka, skúmavka

54

KanylaSterilná skúmavka

KN

ŠpičkaSterilná skúmavka

SP

Uterus

UT

KatéterSterilná skúmavka

KT

Iný klinický materiál

70

Dekubit

DK

LikvorSterilná skúmavka

51

HemokultúraBD BACTEC Peds Plus/F – deti

BD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelíH1

HemokultúraBD BACTEC Plus Anaerobic/F

H2

HemokultúraBD BACTEC Mycosis IC/F

H3

Kultivácia, mikroskopiaVoľný antigén v likvore

(LIKM)(LIKA)

KultiváciaAnaeróbna kultivácia

(KLI)(KLIANAE)

Materiál:

Lokalizácia:

reg.

znač

ka: K

MII/

bez €

/10/

2018

/08

Plat

ná o

d 1.

10.

201

8

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO

ml/ hod.

kg

cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Váha

Výška

MC

t.

Hebd.Diuréza

Užívané lieky

Dôležitá poznámka

Fakturovať Oslob. od DPH

Pohlavie

muž žena

lekár ánopacient nie

Rodné číslo

kód ZP, samoplatca,PZS

Platiteľ

priložiť kópiu preukazu poistenca

IČ EÚ Kód krajiny

Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky

MenoPriezvisko

PSČ*

Ulica, číslo domu* Mesto/obec*

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu

Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód

ZÁKLADNÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE

INÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE

PREDPOKLADANÝ SPÔSOB INFEKCIE Práca v sťaženom prostredíPráca v potravinárstveTrauma, poranenie nechtového lôžkaIné

TRVANIE OCHORENIA

HYPERKERATÓZA nie áno

LIEČENÝ ANTIMYKOTIKAMI nie áno Akými:

NÁVŠTEVA ZARIADENÍ AKO SAUNA A POD. nie áno

FARBA NECHTOV

VÝSKYT OCHORENIA V RODINE ALEBO V OKOLÍ nie áno

POBYT V ZAHRANIČÍ nie áno Kedy a kde:

KONTAKT SO ZVIERAŤOM: nie áno S akým:

DOTAZNÍK K MYKOLOGICKÉMU VYŠETRENIU (DERMATOFYTY)

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE

VlasySterilná skúmavka, nádobka

61

NechtySterilná skúmavka, nádobka

62

ŠupinySterilná skúmavka, nádobka

63

ChlpySterilná skúmavka, nádobka

64

Iný materiál na mykológiuSterilná skúmavka, nádobka

65

Kultivácia, mikroskopia (VLA) Kultivácia, mikroskopia (NECH) Kultivácia, mikroskopia (SUP) Kultivácia, mikroskopia (CHL)

Kultivácia, mikroskopia (MYK)

Materiál:

Lokalizácia:

Lokalizácia: Lokalizácia: Lokalizácia: Lokalizácia:

Prosíme vás, vyplňte dotazník k mykologickému vyšetreniu.

Spútum na TBCSterilná nádobka

TS

Bronchoalveolárnyvýplach na TBC

Sterilná nádobkaTB

Kultivácia, mikroskopiaKultiváciaMikroskopia

(SPUBK)(SPUTBC)

(MIKSPUTBC)

Kultivácia, mikroskopiaKultiváciaMikroskopia

(BAVBK)(BAVTBC)

(MIKBAVTBC)

Kultivácia (LVTBC) Kultivácia, mikroskopia (KLIBK)

Kultivácia (MOCBK)

Kultivácia, mikroskopia (LIKBK)

Kultivácia, mikroskopia (PUNBK)

Laryngeálny výter na TBC3 tampóny na drôte

pri 1 vyšetreníTR

Iný klinický materiál na TBC

TK

Moč na TBCSterilná 60 ml nádobka

TM

Likvor na TBC

TL

Punktát na TBCSterilná nádobka, skúmavka

TP

KULTIVÁCIA MYKOBAKTERIÍ (TBC)

SPOLU VYŠ.Podpis pacientaOsobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov