zijn er argumenten voor ‘single file use’ … · periradiculaire parodontitis (1). deze...
TRANSCRIPT
Academiejaar 2014-2015
ZIJN ER ARGUMENTEN VOOR ‘SINGLE FILE USE’ IN DE
ENDODONTIE?
Junior DELFORCHE
Promotor: Prof. Dr. Roeland De Moor
Begeleider: Filip Calberson
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
Academiejaar 2014-2015
ZIJN ER ARGUMENTEN VOOR ‘SINGLE FILE USE’ IN DE
ENDODONTIE?
Junior DELFORCHE
Promotor: Prof. Dr. Roeland De Moor
Begeleider: Filip Calberson
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van
resultaten uit deze Masterproef.
Datum
Delforche Junior Prof. Dr. R. De Moor
Voorwoord
Het schrijven van deze masterproef is voor mij een leerrijke ervaring geweest die mij heel
wat heeft bijgebracht over het onderwerp endodontologie. Ik wens oprecht de personen te
bedanken die een bijdrage hebben geleverd aan het realiseren van deze masterproef. In de
eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn promotor Prof. Dr. R. De Moor. Ik heb een
uitstekende persoonlijke begeleiding gekregen en heel wat waardevolle suggesties. Ook wil
ik Filip Calberson bedanken voor de raad die hij mij gegeven heeft.
Inhoudsopgave
1. Abstract ........................................................................................................................................... 1
2. Afkortingenlijst ................................................................................................................................ 3
3. Inleiding ........................................................................................................................................... 4
3.1 Wat is “single-use”? ................................................................................................................ 5
3.2 Infectiecontrole ....................................................................................................................... 6
3.2.1 Sterilisatie ........................................................................................................................ 6
3.2.2 Presterilisatie ................................................................................................................... 7
3.2.3 Prionen ............................................................................................................................ 8
3.3 Doeltreffendheid ................................................................................................................... 10
3.3.1 Snijefficiëntie ................................................................................................................. 10
3.3.2 Defecten na sterilisatie .................................................................................................. 10
3.3.3 Mechanisch falen........................................................................................................... 11
3.3.4 Impact breuk op prognose ............................................................................................ 11
3.4 Legale aansprakelijkheid ....................................................................................................... 12
3.4.1 Legale gevolgen voor de tandarts ................................................................................. 12
3.4.2 Policy statements .......................................................................................................... 12
4. Doelstelling .................................................................................................................................... 13
5. Materiaal & methoden .................................................................................................................. 14
6. Resultaten...................................................................................................................................... 15
6.1 Infectiecontrole ........................................................................................................................... 15
6.1.1 Pre-sterilisatie ....................................................................................................................... 15
6.1.2.Sterilisatie ............................................................................................................................. 19
6.1.3 Prionziekte ............................................................................................................................ 22
6.2 Mechanische eigenschappen ...................................................................................................... 28
6.2.1 Snijefficiëntie ........................................................................................................................ 28
6.2.2 Defecten na sterilisatie ......................................................................................................... 29
6.2.3 Impact breuk op prognose ................................................................................................... 31
6.3 Legale aansprakelijkheid ............................................................................................................. 33
6.3.1 Legale gevolgen voor de tandarts ........................................................................................ 33
6.3.2 Policy statements ................................................................................................................. 34
7. Discussie ........................................................................................................................................ 40
Conclusie ........................................................................................................................................... 46
8. Referenties .................................................................................................................................... 47
9. Bijlagen .......................................................................................................................................... 59
9.1 Bijlage 1: zoekstrategie ................................................................................................................ 59
1
1. Abstract
Inleiding:
Hedendaagse criteria voor hygiëne en steriliteit zijn scherp afgelijnd. Men kan zich de vraag
stellen of endodontische vijlen (manueel en roterend) door hun specifiek design wel degelijk
effectief te steriliseren zijn. Een tweede vraag die vervolgens rijst is of “single use” of
“eenmalig gebruik” niet aan te raden valt. Een tweede reden die tot voorzichtigheid noopt,en
die “single use’ mee kan motiveren, is de kans op breukgevaar na veelvuldig gebruik van
vijlen of wanneer zware krachten op vijlen worden uitgeoefend of wanneer vijlen onder
spanning worden gezet tijdens gebruik.
Doel:
De doelstelling van deze literatuurstudie is of er argumenten te vinden zijn voor het
enkelvoudig gebruik van endodontische vijlen. Factoren als infectiecontrole en mechanische
eigenschappen dienen hierbij in beschouwing genomen te worden. In een aantal landen
bestaan policy statements van officiële gezondheidsorganisaties die enkelvoudig gebruik
opleggen. Het is interessant om hun argumenten stil te staan. Hedendaagse legale
aspecten van aansprakelijkheid bij breuk van endodontische vijlen zouden eveneens
enkelvoudig gebruik kunnen stimuleren.
Methodologie:
Om een antwoord te kunnen bieden op de onderzoeksvraag, werd een literatuurstudie
uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van PubMed. Vooreerst werden MeSH-termen
opgezocht die gerelateerd waren aan het topic, daarna werden deze MeSH-termen
gecombineerd met elkaar en/of met keywords in de zoekopdrachten. Relevante publicaties
werden geselecteerd indien er een mogelijk pluspunt of minpunt van enkelvoudig of
meervoudig gebruik van endodontische vijlen terug te vinden was.
Resultaten:
De sterkste argumenten voor single-use van endodontische vijlen werden gevonden op het
vlak van infectiecontrole. De opkomst van prionziekten en hun resistentie tegen
conventionele sterilisatiemethoden baart menig man zorgen. Er is daarnaast ook een invloed
van hergebruik op de mechanische eigenschappen van endodontische vijlen. Dit zijn ook
argumenten die gebruikt worden door verschillende politieke instanties om hun single-use
beleidslijnen te onderbouwen.
2
Conclusie:
Door de ingewikkelde architectuur, die eigen is aan endodontische vijlen, is het reinigen en
steriliseren van endodontische instrumenten op een reproduceerbare wijze erg moeilijk. Tot
wanneer er een doeltreffende manier gevonden wordt om endodontische vijlen te steriliseren
en 100% debrisvrij (en dus ook prionvrij) te maken, beschouwt men endodontische vijlen
beter als single-use.
3
2. Afkortingenlijst
SUD: Single-use device
SEM: Scanning Electron Microscopy
EDS: Energy-dispersive X-ray spectroscopy
WHO: World Health Organisation
MHRA: Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency
SCENIHR: Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks)
HGR: Hoge Gezondheidsraad
RVS: Roestvrij staal
NiTi: Nikkel-titanium
CHX: Chloorhexidine
TSEs: transmissible spongiform encephalopathies
CJD: Creutzfeldt-Jakob disease
SEAC: Spongiform Encephalopathy Advisory Committee
4
3. Inleiding
Het doel van een wortelkanaalbehandeling is de genezing en/of preventie van
periradiculaire parodontitis (1). Deze infectiecontrole gebeurt door het reinigen en
vormgeven van het wortelkanaal, het verwijderen van pulpaweefsel, bacteriën en hun
endotoxines, gevolgd door cleaning en shaping en vervolgens het drie dimensionaal
afsluiten van de tand, zowel apicaal als coronaal (1).
Het vormgeven van het wortelkanaalsysteem is kritiek, niet enkel voor een effectieve
reiniging, maar ook voor de driedimensionale obturatie (1). Er is een diversiteit aan
instrumenten ontworpen voor de vormgeving van wortelkanalen. Deze omvatten
handinstrumenten en motorisch aangedreven instrumenten voor de preparatie van
het wortelkanaal, maar ook instrumenten voor obturatie.
Endodontische instrumenten of vijlen zijn niet goedkoop, en worden door veel
tandartsen hergebruikt om materiaalkosten te drukken. Op deze manier wordt het
leven van de vijlen uitgerekt om er zoveel mogelijk uit te halen als mogelijk is. Toch
zijn er enkele serieuze gevaren verbonden aan het hergebruiken van vijlen die niet
gemaakt zijn voor herhaaldelijk gebruik. Het hergebruik van medische hulpmiddelen
vereist een grondige voorbehandeling met reinigen, ontsmetten en steriliseren van
een reeds gebruikt instrument, met de bedoeling dit instrument dezelfde kwaliteiten
en eigenschappen te geven als het oorspronkelijk product. Men kan zich de vraag
stellen of het hergebruik van endodontische vijlen wel verantwoord is op vlak van
infectiecontrole, doeltreffendheid en legale aansprakelijkheid wanneer een vijl faalt.
5
3.1 Wat is “single-use”?
De uitdrukking “single-use” houdt in dat een medisch instrument geproduceerd is met
het doel gebruikt te worden bij één individuele patiënt tijdens één enkele procedure
om vervolgens weggegooid te worden. Het is niet gemaakt om opnieuw gebruikt te
worden, zelfs niet bij dezelfde patiënt (2). Op de verpakking van medische
instrumenten bestemd voor eenmalig gebruik, is vaak volgend symbool te zien ter
verduidelijking van de gebruikswijze. Een symbool dat trouwens door veel
tandartsassistenten (74%) en tandartsen (57%) niet herkend wordt (3).
Figuur 1. Symbool voor “do not re-use”, “single use” of “single-use only”.
6
3.2 Infectiecontrole
Infectiecontrole is een belangrijke kwestie voor zowel geneeskunde als
tandheelkunde. Dit komt vooral door de ongerustheid die er heerst rond besmettelijke
ziekten en hun mogelijkheid op overdraging binnen gezondheidsinstellingen. De
tandarts en zijn personeel dient elke patiënt als een potentiele infectiehaard te
beschouwen, ongeacht of die patiënt dan werkelijk een infectie heeft of niet (4). Voor
deze reden is het noodzakelijk dat men gebruik maakt van enkele fundamentele
infectiecontroleprocedures bij het behandelen van patiënten.
Zowel het tandheelkundig personeel als de patiënten lopen het risico op het
besmetten van elkaar wanneer geen doeltreffende maatregelen worden genomen
(5,6) . Het is immers een eeuwenoude waarneming dat een ziekte zich kan
verspreiden tussen verschillende personen door een verscheidenheid aan kanalen.
Aangezien micro-organismen de voornaamste oorzaak zijn van endodontologische
pathologie, zijn strikte en doeltreffende procedures voor infectiecontrole een
noodzaak.
Tijdens cleaning en shaping van een wortelkanaal, kan organisch en anorganisch
materiaal zich ophopen op de endodontische vijlen. Directe of indirecte contaminatie
leidt tot het overdragen van infectieuze agentia (7). Wanneer infectiecontrole niet
verzekerd kan worden voor het hergebruik van endodontische vijlen, is enkelvoudig
gebruik van deze vijlen de logische oplossing. Er werd heel wat onderzoek gedaan
om het principe van “single-use” van endodontische vijlen sterk te maken. In deze
literatuurstudie werd naar argumenten gezocht in de verschillende pijlers van
infectiecontrole om samen een sterke fundering voor het principe van single-file use
te construeren.
3.2.1 Sterilisatie
Sterilisatie is een absoluut noodzakelijke stap in de steriele behandeltechniek die
endodontologie vereist. Het is een proces dat als doel heeft om alle micro-
organismen op een instrument te doden, inclusief microbiële sporen, die het
moeilijkste zijn om te doden (8). Als het sterilisatieproces effectief is tegen bacteriële
sporen, zal het ook effectief zijn tegen mycobacteriën en alle virussen, waaronder
7
herpes simplex virus, hepatitis en HIV. Er zijn geen verschillende niveaus van
steriliteit; een instrument is ofwel steriel of het is het niet. Sterilisatie kan gebeuren
door middel van warmte, scheikundige stoffen, straling, hoge druk en filtratie of
combinaties hiervan. Hiernaast wordt momenteel ook onderzoek gedaan naar
sterilisatie door middel van plasma (9,10).
Vandaag zijn drie verschillende sterilisatietechnieken courant in de tandheelkunde
(18):
- Verhitting met stoom onder druk (autoclaaf)
- Verhitting met droge lucht in een sterilisatieoven (dry heat)
- Sterilisatie door middel van chemische damp (chemiclaaf)
Ter volledigheid dient ook vermeld te worden dat er een vierde methode voor
steriliseren is, namelijk sterilisatie door middel van een CO2 laser. Deze methode
wordt vandaag minder gebruikt, maar kent een opmars. De eerste twee technieken
worden het meest gebruikt. Hierbij is stoomsterilisatie één van de meest effectieve
types van sterilisatie, op voorwaarde dat het correct wordt uitgevoerd. Sterilisatie is
een proces dat een grote aandacht voor detail vereist, waarbij zowel menselijke,
mechanische als microbiële factoren het resultaat kunnen beïnvloeden (11).
Daarnaast komt dan nog eens dat endodontische vijlen lange, smalle, tapse
instrumenten met spiraalvormige snijranden zijn, waardoor zij een ingewikkeld,
onregelmatig oppervlak hebben. Bijgevolg kan residueel materiaal op het oppervlak
van het instrument achterblijven, zelfs na sterilisatie. Op deze manier kan mogelijks
infectieus materiaal overgedragen worden van een geïnfecteerde patiënt naar
anderen (7). Men kan zich de vraag stellen of de constructie en het complexe design
van endodontische vijlen wel een adequate sterilisatie toelaten. Een effectieve
sterilisatieprocedure is een voorwaarde voor het hergebruiken van endodontische
vijlen.
3.2.2 Presterilisatie
Effectieve sterilisatie van alle herbruikbare instrumenten en desinfectie van alle
oppervlakken die mogelijks besmet kunnen worden tijdens de behandeling, zijn
kernelementen in de strategie om mogelijke infectieoverdracht te minimaliseren.
8
Opdat deze processen doeltreffend zijn, is vooreerst een grondige reiniging vereist
(12,13). Met reinigen wordt gedoeld op het fysiek verwijderen van vuil en
verontreinigingen. Er is dus eerst een doeltreffende procedure nodig om
tandheelkundige instrumenten, in dit geval dan endodontische vijlen, te reinigen
voordat ze klaar zijn om gesteriliseerd te worden.
Er zijn vandaag verschillende procedures met het oog op het reinigen van
tandheelkundige instrumenten. Deze “presterilisatie” methoden zijn:
- Manuele reiniging
- Ultrasone reiniging
- Reiniging met een afwasautomaat-desinfector
Er zijn verschillende studies die reeds hebben geprobeerd om te bepalen welke de
beste methode is voor het reinigen van tandheelkundige instrumenten (14). In de
literatuur blijkt er een grote variatie te zijn in kwaliteit van de reiniging en in methodes
die gebruikt worden om endodontische vijlen te reinigen. Een doeltreffende reiniging
voor de sterilisatie is een voorwaarde voor een doeltreffende sterilisatie, dewelke op
zijn beurt één van de voorwaarden is voor het veilig hergebruiken van endodontische
vijlen.
3.2.3 Prionen
In het Verenigd Koninkrijk is er sinds de opkomst van Creutzfeldt-Jakob ziekte enige
bezorgdheid ontstaan over de mogelijke transmissie van prionen door middel van
endodontische vijlen. Creutzfeldt-Jakob Disease of CJD is een overdraagbare
aandoening, veroorzaakt door prionen. Dit zijn infecterende proteïnachtige partikels,
die bij opstapeling in het centraal zenuwstelsel overdraagbare spongiforme
encefalopathieën (of transmissible spongiform encephalopathies, TSE’s) zoals CJD
veroorzaken. Men maakt zich vooral zorgen over de iatrogene transmissie van
variant Creutzfeldt-Jakob ziekte of vCJD, één van deze overdraagbare spongiforme
encefalopathieën. (15).
Prionen huizen onder meer in de perifere takken van de nervus trigeminus. Hieronder
valt dus ook de tandpulpa, waarmee endodontische vijlen in contact komen bij een
wortelkanaalbehandeling. CJD kan dus theoretisch overgedragen worden tijdens
9
wortelkanaalbehandelingen via contact met pulpaweefsel (16).
Het belangrijkste verschil tussen prionen en andere pathogenen is dat prionen geen
nucleïnezuur bevatten. Daarom kunnen deze niet geïnactiveerd worden door
conventionele sterilisatiemethoden, zoals sterilisatie door middel van een autoclaaf
(121°C, 20min) of sterilisatie door UV en gammastraling (17).
10
3.3 Doeltreffendheid
Naast het uitsluiten van kruisinfectie, dient de ideale herbruikbare vijl ook haar
doeltreffendheid te behouden voor elke patiënt waarbij men die vijl gebruikt.
Voor een endodontische vijl is het doel cleaning en shaping van het wortelkanaal.
Daaruit volgt dan ook dat de snijefficiëntie van die vijl een erg belangrijke eigenschap
is. Een vijl die minder tandmateriaal kan wegnemen omdat ze te bot is, verlengt de
behandeltijd, vermindert de kosteneffectiviteit en vermoeit de behandelende tandarts
vergeefs. Naast de invloed van meervoudig gebruik op de snijefficiëntie werd ook de
invloed van de sterilisatie, die bij hergebruik vereist is, onderzocht.
3.3.1 Snijefficiëntie
Meerdere studies hebben de snijefficiëntie van verschillende endodontische
instrumenten onderzocht door middel van verschillende technieken zoals het meten
van de veranderingen in dentinedikte (18), vergelijken van het wortelkanaalvolume
en het debris ontstaan tijdens de behandeling (20), het gewichtsverlies van de tand
(19) en nog veel meer. In hoeverre de manipulatie tijdens de
wortelkanaalbehandeling de snijefficiëntie van een endodontische vijl zal
verminderen, zal meespelen in het bepalen of deze endodontische instrumenten al
dan niet herbruikbaar zijn.
3.3.2 Defecten na sterilisatie
Instrumenten die gemaakt zijn voor enkelvoudig gebruik, kunnen bij het steriliseren
aangetast worden door chemische agentia, hitte of druk (2). Hierdoor kunnen de
materiaaleigenschappen gewijzigd worden, wat zich meestal uit in degradatie met als
gevolg mogelijks falen van een instrument. In de endodontologie is dat falen het
breken van een wortelkanaalinstrument.
Wanneer ze voor lange duur blootgesteld worden aan hogere temperaturen kunnen
instrumenten die gemaakt zijn uit roestvrij staal (RVS) of nikkel titaan (NiTi), zoals
endodontische vijlen, microstructurele veranderingen ondergaan. Hierdoor kunnen
de eigenschappen van het materiaal veranderd worden met een verkorte levensduur
als gevolg.
11
Uit metallurgisch oogpunt zijn de temperaturen die gebruikt worden bij sterilisatie niet
hoog genoeg om enige faseverandering van belang te veroorzaken. Wanneer een
endodontische vijl echter meerdere sterilisatiecycli ondergaat, kan dit wel een effect
hebben op de gesmede metaalstructuur van het instrument. Dit kan dan mogelijks
resulteren in een vermindering van torsiesterkte en verweken of zachter worden van
de vijl (21).
3.3.3 Mechanisch falen
Een succesvolle endodontische behandeling hangt af van een serie opeenvolgende
procedures waaronder ook cleaning en shaping van het kanaal. Tijdens de
wortelkanaalinstrumentatie kunnen procedurefouten optreden zoals ledging, zipping,
kanaalperforatie en apex transportatie (22). Hiernaast is ook separatie van een
endodontisch instrument een problematisch incident. Deze procedurefout kan een
adequate cleaning en shaping bemoeilijken.
3.3.4 Impact breuk op prognose
Breuk van een wortelkanaalinstrument is een complicatie van de endodontische
wortelkanaalbehandeling die het reinigen bemoeilijkt, de behandeltijd verlengt en de
tandartservaring van de patiënt beïnvloedt. De manier van managen van een
afgebroken instrument moet gebaseerd worden op het effect van het gebroken
instrument op de prognose (23). Er zijn tegenstrijdige studieresultaten rond de
klinische significantie van afgebroken vijlen die achterblijven in behandelde
wortelkanalen (22). Als de invloed van een achtergebleven wortelkanaalinstrument
een nefaste factor is voor de prognose van het element en breuk te vermijden is door
endodontische vijlen niet te hergebruiken, dan zou dit een argument voor single-use
kunnen zijn. Hoe dan ook blijft preventie van afgebroken endodontische vijlen van
groot belang. Daarom is het van belang om de verschillende factoren die bijdragen
tot fractuur te kennen en te begrijpen.
12
3.4 Legale aansprakelijkheid
3.4.1 Legale gevolgen voor de tandarts
Claims, rechtszaken, aansprakelijkheid, aanklachten en schadevergoedingen zijn
onderwerpen waarmee praktiserende tandartsen liever niet te maken willen hebben.
Toch komt een toenemend aantal tandartsen er jaarlijks mee in aanraking. De relatie
tussen tandarts en patiënt lijkt steeds meer juridische aspecten te krijgen (24). Er
werd aangetoond dat een tandarts een niet verwaarloosbare kans loopt om
geconfronteerd te worden met een klachtenprocedure (25). Endodontologie is een
vakgroep binnen de tandheelkunde waarbinnen vaker geklaagd wordt (24). Gelet op
de impact van de klachtenprocedure en de maatregels die hierop kunnen volgen
voor de tandarts, is preventie van (psychische) problemen gewenst. Preventie is
mogelijk door een goede opvang, en vooral door een goed riskmanagement (25).
Voor een goed riskmanagement is het voor de tandarts nodig om mogelijkse risico’s
te identificeren en te beoordelen.
3.4.2 Policy statements
De preventie van iatrogene infecties bij patiënten die tandheelkundige, medische of
chirurgische procedures ondergaan is een essentiële component van de veilige en
kwaliteitsvolle gezondheidszorg die vele politieke instanties beamen (26). Het
hergebruik van SUD’s (single-use devices) is momenteel niet gereguleerd binnen de
Europese Unie. Deze praktijk wordt door verschillende nationale wetgevingen in
Europa gereguleerd. Sommige landen staan het hergebruik toe onder strikte regels,
terwijl andere landen het verbieden en nog anderen geen regelgeving rond de
kwestie hebben. De argumenten waarop men zich baseert voor de internationale
regulering voor het hergebruiken van medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik
werden onderzocht.
13
4. Doelstelling
Volgende PICO-vraag kan men zich stellen: Biedt het enkelvoudig gebruik van
endodontische vijlen (I) significante voordelen (O) in vergelijking met het meervoudig
gebruik van endodontische vijlen (C) bij patiënten die een wortelkanaalbehandeling
moeten ondergaan (P), waarbij gebruik dient gemaakt te worden van één of
meerdere endodontische vijlen? De doelstelling van deze literatuurstudie is een
antwoord bieden op de voorgenoemde onderzoeksvraag, waarbij gezocht wordt naar
voordelen van enkelvoudig gebruik van endodontische vijlen, vooral op vlak van
infectiecontrole en mechanische eigenschappen. Daarnaast is er de bedoeling om
argumenten te halen uit policy statements van officiële gezondheidsorganisaties en
de legale aspecten van aansprakelijkheid bij breuk van endodontische vijlen.
14
5. Materiaal & methoden
Om een antwoord te kunnen bieden op de onderzoeksvraag, werd op zoek gegaan
naar relevante artikels op PubMed. Artikelen werden online gezocht met de licentie
van de Universiteitsbibliotheek Gent, door middel van een VPN-verbinding.
Vooreerst werden MeSH-termen die gerelateerd waren aan het topic opgezocht,
daarna werden deze MeSH-termen gecombineerd in de zoekopdrachten. Ook
werden keywords of gewone zoektermen gebruikt, die al dan niet werden
gecombineerd met één of meerdere MeSH-termen. Relevante publicaties zijn
publicaties waaruit een mogelijk pluspunt of minpunt van enkelvoudig of meervoudig
gebruik van endodontische vijlen kon gehaald worden. De lijst van geciteerde werken
werd ook aangevuld met enkele ‘related articles’ die door de zoekmachines zelf
werden aangeboden. Als een bepaalde zoekopdracht met MeSH-termen te veel
resultaten opleverde, werden subheadings gespecificeerd. Oorspronkelijk werd bij
het opzoeken gefilterd op artikels die gepubliceerd waren in de laatste 10 jaar, later
werd deze filter niet meer gebruikt omdat er toch interessante en relevante artikels te
vinden waren die ouder waren dan 10 jaar. Het aantal gevonden resultaten en
relevante resultaten van de zoekopdrachten werd bijgehouden in een tabel. Na de
dubbele publicaties die bij meer dan één zoekopdracht gevonden werden weg te
cijferen, blijven 115 relevante publicaties in PubMed over. De tabel (bijlage 1) geeft
een overzicht van het aantal geselecteerde publicaties op basis van de gebruikte
zoektermen. Voor de verschillende policy statements werd gezocht op officiële
websites zoals bijvoorbeeld de website van de Belgische overheid (FOD Gezondheid).
15
6. Resultaten
6.1 Infectiecontrole
6.1.1 Pre-sterilisatie
De pre-sterilisatie, reiniging of “cleaning” kan gebeuren door manueel reinigen met
een borstel, ultrasonische reiniging (eventueel gecombineerd met manuele reiniging)
of door middel van een afwasautomaat-desinfector (ook wel een automated washer
disinfector of AWD). Een onvoldoende reiniging en/of ontsmetting kunnen de kiemen
beschermen tegen het steriliserend agens en besmettingen bij patiënten
veroorzaken. Alvorens gehersteriliseerd te worden, zou het materiaal zorgvuldig
gereinigd, ontsmet en gedroogd moeten worden.
6.1.1.1 Manuele reiniging
Manueel reinigen wordt toegepast door 91% en 96% van de algemene tandartsen in
respectievelijk Schotland en de rest van het Verenigd Koninkrijk (14,27) . Het blijkt
dus een procedure te zijn die veel gebruikt wordt. De methode van implementatie
vertoont echter verschillende tekortkomingen. Zo wordt er zelden een aparte
gootsteen gebruikt en wordt in bepaalde gevallen een gootsteen gebruikt waar ook
de handen worden gewassen en drankjes worden geprepareerd (14). Ook is er geen
standaardisatie voor het gebruik van reinigingsmiddel (14). Daarnaast maakt ook het
complexe design van de vijlen manueel reinigen moeilijk. Verder is manueel reinigen
van endodontische vijlen eerder subjectief en niet reproduceerbaar door factoren als
variaties in de watertemperatuur, het type detergent, het type borstel, het aantal
borstelbewegingen en de kracht die daarvoor gebruikt wordt (28). Een studie van
2002 uit Groot-Brittannië toonde aan dat bij 76% van de manueel gereinigde
instrumenten uit tandartspraktijken nog sporen van besmetting aanwezig waren na
sterilisatie (29).
6.1.1.2 Ultrasonische reiniging
Ultrasonisch reinigen bereikt zijn reinigingseffect doordat geluidsgolven met hoge
frequentie door de vloeistof in een ultrasoon bad worden gestuurd. Door een proces
16
dat cavitatie heet, waarbij kleine implosies krachten genereren in de
reinigingsvloeistof, wordt vuil op het oppervlak van de vijlen losgeweekt tot op
plaatsen die men met de hand niet kan bereiken (28). Ultrasonisch reinigen is
effectiever dan manueel reinigen en wordt dan ook in de meeste praktijken gebruikt.
Toch lijkt er ook hier geen standaardisatie van de procedure te zijn. Ultrasone
reinigingsapparaten dienen een detergent te bevatten dat oppervlaktespanningen
kan verlagen om zo emulgatie van vetten en dispersie van eiwitten toe te laten. Het
ultrasoon badwater kan vervuild geraken, waardoor het detergent niet langer
optimaal kan werken. Daarom wordt het aangeraden om ultrasone baden elke vier
uur te legen en te verversen, en zelfs frequenter indien het badwater te snel vuil
wordt (na elke klinische sessie). Ook wordt aangeraden om aan het eind van de dag
het apparaat te ledigen (14). In een studie uit 2007 werd het ultrasoon bad bij maar
63% van de ondervraagde tandartspraktijken op het einde van de werkdag geleegd
(14). Daarnaast is regelmatig testen van de ultrasone baden vereist om de efficiëntie
van de reiniging te verzekeren. In de praktijk bleek dat slechts bij 4% van de
tandheelkundige ingrepen de efficiëntie werd getest door middel van een aluminium
folie ablatie test. Een studie uit Groot-Brittannië constateerde dat 14% van de
ultrasonisch gereinigde instrumenten in een ziekenhuismilieu nog steeds debris
vertoonden (29).
6.1.1.3 Afwasautomaat-desinfector
Afwasautomaat-desinfectoren zijn een andere methode om debris en micro-
organismen te verwijderen van instrumenten, maar deze zijn nog niet erg alledaags
in de tandartspraktijk. Deze machines worden voornamelijk gebruikt in ziekenhuizen
(30). Bij het gebruik van een afwasautomaat-desinfector dient het te reinigen
materiaal enkel in een houder geplaatst te worden. Hierna wordt al de rest -
voorwassen, wassen, thermische desinfectie en drogen – door de machine gedaan.
De mogelijke voordelen van een afwasautomaat-desinfector bij de reinigen van
endodontische vijlen zijn toe te schrijven aan de krachtige verwarmde waterstralen
die vastgekoekt debris kunnen losweken van endodontische vijlen (30). Een
voorwaarde hiervoor is dat de endodontische vijlen in een open houder in de
afwasautomaat-desinfector worden geplaatst in plaats van een gesloten houder,
opdat de waterstraal rechtstreeks op de vijlen kan spuiten (30,32). De efficiëntie van
17
een AWD in vergelijking met een ultrasonische reiniging voor het schoonmaken van
endodontische vijlen die kunstmatig werden besmet door middel van cleaning en
shaping van wortelkanalen van geëxtraheerde tanden werd onderzocht (30). In deze
studie waren de vijlen die gereinigd werden in het ultrasoon bad significant minder
gecontamineerd dan de vijlen die gereinigd werden in de AWD. Volgens de auteurs
zou het design van de instrumentenhouder hierbij een factor spelen. Het dient
vermeld te worden dat in deze studie geen enkel van de geobserveerde vijlen
volledig vrij van debris was.
Assaf et al. (32) testten de doeltreffendheid van een AWD in combinatie met een
autoclaaf voor de sterilisatie van kunstmatig gecontamineerde endodontische vijlen.
De auteurs concludeerden hier ook dat geen enkel van de vijlen volledig debrisvrij
was. Zij toonden daarnaast aan dat de instrumenthouder een rol speelt in de mate
van ontsmetting van de vijlen: de vijlen die in de instrumenthouder werden
gesteriliseerd waren significant minder proper dan de vijlen die losjes in een metalen
mandje werden gesteriliseerd. Jammer genoeg, omdat deze vijlen op een
kunstmatige wijze werden besmet, zijn deze resultaten moeilijk te transponeren naar
de klinische situatie.
De studie door Whitworth et al. (33) onderzocht het verschil in efficiëntie tussen een
AWD en een ultrasonische reiniging voor klinisch besmette endodontische vijlen. In
deze studie werden de endodonische vijltjes gereinigd in een houder waarin ze vrij
konden bewegen. Men besluit dat de AWD in combinatie met een presoak in een
enzymatisch reinigingsmiddel de meest effectieve methode van presterilisatie was.
Toch bleek geen enkel instrument helemaal vrij van debris te zijn.
Het is belangrijk om op te merken dat wanneer reiniging niet onmiddellijk kan
gebeuren, de te reinigen instrumenten best in een stevige houder worden geplaatst
en geweekt worden in een wasmiddel, een ontsmettingsmiddel of een enzymatisch
reinigingsmiddel. Op deze manier voorkomt men uitdroging van het debris op het
instrument en wordt reiniging makkelijker en minder tijdrovend (34). Daarnaast zullen
prionen nog resistenter worden tegen inactivatie wanneer besmet weefsel opdroogt
op metalen oppervlakken (35).
18
De SEM evaluatie van Van Eldik et al. (36) bracht aan het licht dat volledig
verwijderen van biologisch debris niet mogelijk was met een AWD (88.57% debrisvrij
oppervlak) of met een ultrasonificatie waarbij de vijlen in een houder werden
geplaatst (80,67% debrisvrij oppervlak). Ultrasonificatie zonder houder, met 98.33%
van het instrumentoppervlak als debrisvrij, werd in deze studie een effectieve manier
van presterilisatie genoemd.
Figuur 2a. SEM-beeld van onvolledige debrisverwijdering op een GT 0.08 taper vijl na reiniging met ultrasoon in een houder. 2b. SEM-beeld van een Hedströmvijl ISO 35 na
reiniging met ultrasoon in een houder. 2c. SEM-beeld van onvolledige debrisverwijdering op een GT 0.06 taper vijl na reiniging met een AWD. 2d. SEM-beeld van een Hedströmvijl ISO
35 na reiniging met ultrasoon met een AWD.
Popovic et al. (37) onderzochten het achtergebleven biologisch debris op 180
endodontische vijlen uit 18 verschillende tandartspraktijken, die verschillende
protocollen hanteerden voor de presterilisatie. Debris was aanwezig op 96% van de
instrumenten die onder lichtmicroscoop werden onderzocht. De auteur concludeerde
dat er een nood aan een verbetering van de decontaminatiemethoden was en dat om
het risico op kruisinfectie volledig te elimineren er een combinatie van mechanische,
chemische en ultrasonische reiniging als standaardprotocol nodig is. Hij verwees
hiermee naar het protocol van Parashos et al. (38)
19
In de literatuur blijkt dit het enige protocol te zijn dat wortelkanaalinstrumenten 100%
debrisvrij zou kunnen maken. Parashos et al. (38) combineerden elementen van
verschillende effectieve reinigingssequenties om zo een protocol te creëren dat
endodontische vijlen op een reproduceerbare manier macroscopisch en zelfs
microscopisch proper kan krijgen. Het protocol bestond uit:
10 stevige wrijfbeurten met een schuurspons, gedrenkt in 0.2% CHX
30 minuten weken in een enzymatisch reinigingsmiddel
15 minuten ultrasonisch reinigen in dezelfde oplossing
20 seconden spoelen onder kraantjeswater
Dit protocol zou effectief zijn voor alle endodontische vijlen, ook voor nieuwe
ongebruikte vijlen. Men dient echter op te merken dat de kleuring die gebruikt werd in
deze studie (Van Gieson) echter niet specifiek is voor amyloid en geen prionen zou
kunnen detecteren (16).
6.1.2.Sterilisatie
6.1.2.1 Autoclaaf, chemiclaaf en droge lucht
Een studie uit 2009 door Morrison et al. (15) testte verschillende groepen
endodontische vijlen op steriliteit. Deze vijlen werden verzameld bij vier verschillende
tandartspraktijken, die voor de sterilisatieprocedure elk hun eigen sterilisatieprotocol
aanwendden. De verzamelde groepen verschilden onderling op vlak van
reinigingsmethode, de manier van verpakken, type sterilisator en tijd van de
sterilisatiecyclus. Sterilisatie gebeurde door autoclaaf, droge lucht of chemiclaaf. Alle
sterilisatiemethoden toegepast voor reeds gebruikte endodontische vijlen bleken
minder dan 100% effectief, waaruit men concludeerde dat de technieken die
momenteel gebruikt worden in tandartspraktijken niet voldoen (15).
De studie van Letters et al. (39) ondersteunt ook de conclusie dat endodontische
vijlen niet grondig genoeg ontsmet kunnen worden na hun gebruik. In deze studie
volgden zeven practici de decontaminatie instructies van de fabrikant: manuele
reiniging al dan niet in combinatie met ultrasonische reiniging, gevolgd door
sterilisatie met autoclaaf. Geen van beide methodes bleek een schoon oppervlak op
20
te leveren. Daarnaast stelden zij ook vast dat een totaal van 75% van de
geanalyseerde vijltjes zichtbaar besmet waren, hoewel ze door de practicus als
steriel en klaar voor hergebruik werden aanzien. Men besluit ook hier dat
endodontische vijlen niet op een betrouwbare manier kunnen ontsmet worden met de
decontaminatiemethoden die vandaag courant zijn in de tandartspraktijk (39). In
2007 besloten Smith et al. (40) dat hoewel het geruststellend is dat veel tandartsen in
zijn onderzoek een autoclaaf gebruikten, de manier waarop ze werden geïnstalleerd,
getest en gebruikt geen vrijwaring van nadelige gevolgen gaf.
Van Eldik et al. beoordeelden endontische vijlen na reinigings- en
sterilisatieprocedures door middel van zowel microbiologische evaluatie (41) en SEM
evaluatie (36). De resultaten van de microbiologische in-vitro studie toonden geen
bacteriegroei aan na de sterilisatie door middel van stoom, ongeacht of een vorm van
reiniging voor de sterilisatie werd gebruikt.
6.1.2.2 CO2 laser
Nammour et al. concludeerden in 1991 al dat de CO2 laser een belangrijk potentieel
heeft op vlak van sterilisatie en dat dit mechanisme verdere exploitatie en
ontwikkeling waard is (42). Toch is sterilisatie met CO2 weinig onderzocht in de
literatuur.
In 2010 besloten Venkatasubramanian et al. (42) uit een in-vitro studie dat enkel de
stoomautoclaaf en blootstelling aan een CO2 laser volledige sterilisatie voor
endodontische vijlen gaven. Sterilisatie door middel van droge lucht (in dit geval
glass bead steriliser) en chemiclaaf (in dit geval met glutaaraldehyde) bleken in een
in-vitro situatie slechts een sterilisatie van respectievelijk 90 en 80% op te leveren.
De bevindingen uit deze studie komen overeen met de resultaten van de studie van
Hurt et al. (hier werd de lasersterilisatie echter niet getest) (44). Ook uit de resultaten
van een recentere studie uit 2013 concludeerde men dat autoclaaf en CO2 laser
kunnen gebruikt worden als methode voor sterilisatie aangezien zij een volledig
steriel oppervlak voortbrengen in een in vitro situatie (45).
21
6.1.2.3 Plasma
Sterilisatie door middel van plasma is een sterilisatiemethode die de laatste tijd meer
en meer onderzocht wordt. Deze manier van steriliseren gebeurt doordat een gas in
de sterilisatiekamer wordt geïoniseerd door een elektrisch veld. Dit geïoniseerd gas
heet plasma en genereert vrije radicalen. Het zijn die vrije radicalen die
verantwoordelijk zijn voor het vernietigen van organisch materiaal en zo een steriel
oppervlak creëren.
In de sterilisatiekamer wordt een diep vacuüm gezogen. Dit vacuüm wordt enige tijd
gehandhaafd om de te steriliseren instrumenten te drogen en op te warmen tot +/- 40
en 45°C. Gelijktijdig wordt vloeibare waterstofperoxide van 56% in een
verdamper/condensor tot een gas gevormd van 95%. Daarna wordt het
waterstofperoxidegas in de kamer geïnjecteerd. De druk wordt daarna door middel
van gefiltreerde lucht verhoogd tot 1 atm. Hierdoor ontstaat er
waterstofperoxidedamp die tot in de verpakkingen en in en op de instrumenten
doordringt. Deze damp wordt na een diffusietijd weer uit de kamer gezogen waarna
een radiofrequentiesignaal het restmengsel activeert en omzet in een plasma.
Tijdens deze plasmafase vallen de waterstof- en de zuurstof atomen “uit elkaar” en
na het uitschakelen van de radiofrequentiebron ontstaat water en zuurstof. Deze
injectie-, diffusie en plasmafase wordt nogmaals herhaald. Hierna is het proces
beëindigd. De duur van het gehele proces is, afhankelijk van het type sterilisator en
het proces, tussen de 28 en 70 minuten (46). De sterilisatie is het resultaat van de
blootstelling aan waterstofperoxide en zijn plasma (47).
Plasma laat geen residu of toxische producten achter na sterilisatie. De gasvormige
afvalproducten van plasmasterilisatie zijn CO2, H2O en N2 (48). Hoewel het een
erkende techniek is voor het verwijderen van organisch materiaal van oppervlakken,
is er nog weinig onderzoek in de medische context. Whittaker et al. (48)
bestudeerden deze sterilisatiemethode voor tandheelkundige instrumenten en in het
bijzonder endodontische vijlen. Bij alle testobjecten, die geanalyseerd werden met
SEM (Scanning Electron Microscopy) en EDS (Energy-dispersive X-ray
spectroscopy), werd het niveau van eiwithoudend materiaal gereduceerd tot onder
de detectiegrens van de toestellen. Hij besloot dat plasmasterilisatie erg voordelig
zou kunnen zijn in het verminderen van het eiwitresidu op endodontische vijlen en
22
dat het verder onderzoek zeker waard is. Baxter et al. concludeerden dat
plasmasterilisatie zelfs TSE besmettelijkheid zou kunnen verwijderen op chirurgische
instrumenten (49). Ook vermelden beide onderzoekers dat plasma geen merkbare
invloed zou hebben op de mechanische eigenschappen van de instrumenten.
6.1.3 Prionziekte
Prionen of prion proteins (PrP) zijn infectieuze, overdraagbare, eiwithoudende
deeltjes die geen nucleïnezuur bevatten en enkel en alleen bestaan uit een
gemodificeerde isovorm van het niet-infectieuze cellulaire prion eiwit (PrPc).
Figuur 3: Prionen zijn infectieuze deeltjes ontstaan uit de misvouwing van normale eiwitten. Links: normaal gevouwen vorm aangeduid door PrPc. Rechts: verkeerd
gevouwen, ziekteverwekkende vorm aangeduid door PrPsc..
23
6.1.3.1 Pathologie
Bij de mens is het normale prion eiwit (PrPc) gecodeerd door een gen op
chromosoom 20. Het normale en niet-infectieuze PrPc is een oplosbaar en protease-
gevoelig eiwit en is onderdeel van een bepaalde veel voorkomende cellulaire
receptor. De precieze functie van dit eiwit blijft onduidelijk, maar men denkt dat het
betrokken is bij het kopermetabolisme en transport (50).
De pathogene isovorm van het prioneiwit (PrPSc en PrPres) bevat dezelfde
aminozuursamenstelling, maar terwijl PrPc rijk is aan α-helix structuren, heeft de
pathogene isovorm een hoger β-blad aandeel. Dit is een gevolg van een post-
translationele abnormale eiwitvouwing. Men weet slechts weinig over veranderingen
die zich voordoen na de eiwitsynthese, maar men veronderstelt dat de pathogene
isovorm functioneert als een soort sjabloon dat abnormale eiwitvouwing van nieuwe
PrPc promoveert.
Een gevolg van de afwijkende structuur van die pathogene isovorm is dat de
oplosbaarheid van het eiwit gereduceerd wordt. Door de sjabloonwerking is er een
aangroei van het prion. Er ontstaat een depositie van onoplosbare fibrillen in
amyloïde plaques. Deze fibrillen accumuleren op zenuwcellen, hetgeen hun functies
verstoort en leidt tot vacuolisatie en celdood. Wanneer PrPres accumuleert in het
centraal zenuwstelsel van mens of dier, kan dit microscopische vacuolisatie van het
hersenweefsel veroorzaken. Dit staat bekend als spongiforme degeneratie en is
kenmerkend voor een groep van neurodegeneratieve ziekten genaamd
“overdraagbare spongiforme encefalopathiën (transmissible spongiform
encephalopathies of TSEs)”.
PrP Prion eiwit
PrPc Cellulair prion eiwit
PrPres Protease-resistente isovorm van
prion eiwit (niet per se infectieus)
PrPsc Infectieuze pathogene isovorm
van prion eiwit (Sc staat voor
Scrapie)
24
Prionziekte is dus een soort van overdraagbare amyloïdose (eiwitstapelingsziekte)
ten gevolge van de pathologische depositie van fibrillair abnormaal gevouwen
eiwitten. Zijn incubatieperiode is afhankelijk van de dosis, de stabiliteit van het
verkeerd gevouwen eiwit en de vatbaarheid van de gastheer (16).
6.1.3.2 Prionziekte bij dieren
Bij dieren is de bekendste prionziekte de gekkekoeienziekte oftewel BSE (bovine
spongiform encephalopathy). Deze neurologische aandoening zorgde voor een
epidemie bij melkkoeien in het Verenigd Koninkrijk en werd voor het eerst
waargenomen in 1986 (51). BSE zou ontstaan zijn uit scrapie, een TSE die bij
schapen en geiten al sinds de 18e eeuw voorkomt in Europa (52). De voornaamste
oorzaak hiervoor zou besmette rundveevoeding zijn, waarin prion-geïnfecteerd
schapenvlees verwerkt werd. Het aantal BSE gevallen daalde bijgevolg wanneer de
Britse regering in 1988 het verwerken van schapenvlees in rundveevoeding verbood
(53).
6.1.3.3 Prionziekte bij mensen
De ziekte van Creutzfeldt-Jakob oftewel CJD (Creutzfeldt-Jakob Disease) is de
meest voorkomende TSE bij mensen. De symptomen (54) bij CJD patiënten zijn:
versneld opkomen van dementie
neurologische symptomen zoals moeilijkheden met stappen, schokkerige
bewegingen en soms visuele problemen
Er is momenteel geen goedgekeurd geneesmiddel voor CJD, waardoor deze ziekte
een snelle progressie kent en altijd fataal is, met een mortaliteit van 85% binnen het
eerste jaar na eerste symptomen (55,56).
De meerderheid van de CJD gevallen, zo’n 80% - 85 % hebben een onbekende
oorzaak (sporadic (sCJD) of classic). Daarnaast zijn 10% - 15% van de gevallen
overerfbare vormen van CJD (fCJD of iCJD). Deze zijn het gevolg van mutaties in het
PrP gen, dat de waarschijnlijkheid voor het misvouwen van het eiwit verhoogt
(57,58,59). Minder dan 1% van de CJD gevallen zijn iatrogeen en zijn het resultaat
van een accidentele overdracht tijdens invasieve medische procedures in of rond het
centraal zenuwstelsel (iCJD)(60). Men dient wel op te merken dat alle gevallen van
25
CJD die men kan relateren aan besmet materiaal, zich voordeden vóór de
implementatie van de strengere ontsmettingsprocedures die nu gehanteerd worden
in de gezondheidszorg. Hierdoor zijn dergelijke gevallen al sinds 1976 niet meer
gerapporteerd (55).
In 1996 werd in het Verenigd Koninkrijk voor het eerst een vorm van CJD beschreven
met verschillende klinische en pathologische karakteristieken. Deze vorm werd de
naam variant CJD of vCJD gegeven. Variant CJD verschilt van de klassieke vorm in
het feit dat het jongere patiënten treft (gemiddelde overlijden op 28 jaar i.p.v 68 jaar),
de gemiddelde ziekteduur langer is (14 maand tegenover 5 maand voor vCJD) en er
een sterke link is met blootstelling (via besmet voedsel) met TSE (61).
6.1.3.4 Risico
Tot nog toe is er slechts één risicoanalyse uitgevoerd voor twee mechanismen van
vCJD overdracht via tandheelkundige instrumenten (62):
- Accidentele abrasie van de linguale keelamandel, waarvan geweten is dat
deze besmet is bij vCJD gevallen. De kans op overdracht via dit mechanisme
is echter extreem klein.
- Contact met de tandpulpa. De pulpa vindt zijn oorsprong in de rijkelijk
bezenuwde neurale lijst. Hierdoor is het theoretisch aannemelijk dat de
tandpulpa bij subklinisch geïnfecteerde vCJD patiënten (misschien ook
mogelijk bij iCJD, sCJD) mogelijks besmettelijk is (63,64).
In 2007 hebben Bourvis et al (65) door middel van een modelmatige benadering een
theoretische schatting gemaakt van het risico op iatrogene transmissie van sCJD
tijdens een endodontische behandeling. De schatting voor het risico op infectie,
indien geen effectieve prioninactivatie werd uitgevoerd, varieerde van 3,4 tot 13 op
één miljoen gevallen. De waarschijnlijkheid dat er echter meer dan één besmetting
plaats had na een endodontische behandeling van een sCJD besmette patiënt
varieerde van 47% tot 77%, afhankelijk van de veronderstelde hoeveelheid aan
infectieus materiaal dat nodig was voor overdracht van de ziekte. Deze resultaten
maken duidelijk dat het risico op sCJD ten gevolge van het hergebruiken van
instrumenten die benut worden bij endodontische behandelingen zeker niet
26
genegeerd mag worden, wanneer geen effectieve prion decontaminatieprocedures
gebruikt worden. Tot op heden is er geen bewijs voor de aanwezigheid van PrPres in
menselijke tandweefsels (waaronder de tandpulpa) bij vCJD gevallen (63,66).
Daarnaast hebben studies geen data opgebracht met betrekking tot infectiviteit voor
menselijke orale weefsels. Er is echter bewijs dat geïnfecteerde dieren in
laboratoriumomgeving wel een niveau van besmettelijkheid ontwikkelen in de
mondholte (67, 68, 69, 70,71).
6.1.3.5 Infectiecontrole
Prionen zijn, anders dan infectieuze micro-organismen, resistent tegen de meeste
conventionele sterilisatiemethodes zoals autoclaveren (zelfs bij verhoogde
temperaturen) en sterilisatie door middel van ethyleenoxidegas (72-74). Volgende
tabel (tabel 1) geeft een overzicht van chemicaliën en processen waarop men niet
kan vertrouwen voor ontsmetting, aangezien aangetoond werd dat deze ofwel
ondoeltreffend ofwel slechts gedeeltelijk doeltreffend waren voor het vernietigen van
prionen.
Tabel 1: ondoeltreffende of gedeeltelijk doeltreffende desinfectantia (72) Chemische desinfectantia Gasvormige desinfectantia Fysische processen
Ondoeltreffend
–Alcohol –Ethyleen oxide –Koken
–Ammoniak –Formaldehyde –Droge hitte (<300°C)
–β-propiolacton –Ioniserende, ultraviolet, of microgolf straling
–Formaline
–Zoutzuur
–Waterstofperoxide
–Perazijnzuur
–Fenolen
–Sodium dodecyl sulfaat (SDS) (5%)
Variabel of gedeeltelijk doeltreffend
–Chloordioxide –Autoclaveren op 121°C gedurende 15 min.
–Glutaraldehyde 15 min. –Koken in 3% sodium dodecyl sulfaat (SDS)
–Guanidiniumthiocyanaat (4 M) –Urea (6 mol/L)
–Jodoforen
–Natrium dichloor - isocyanuraat
– Natriummetaperjodaat
27
Wanneer men tandheelkundige procedures uitvoert bij een patiënt met hoog risico op
CJD, waarin geen neurovascluair weefsel betrokken is, zijn de standaard
infectieprocedures voldoende (72). Bij het behandelen van hoog-risico patiënten
waarbij wel neurovasculair weefsel betrokken is, moeten strengere
infectiecontrolemaatregelen gevolgd worden. Daarom wordt het aangeraden dat
deze procedures uitgevoerd worden in een geschikt medisch centrum waar het
personeel ervaring heeft met CJD voorzorgsmaatregelen (75).
Door hun ongebruikelijke resistentie en de onveranderlijke fatale afloop van CJD, zijn
de procedures voor desinfectie en sterilisatie van instrumenten die mogelijks besmet
zijn met CJD prionen al jaren controversieel. Wetenschappelijk onderzoek heeft de
kans op overdracht van CJD erg laag geschat (65). Toch zijn speciale voorzorgen op
vlak van infectiecontrole mogelijks genoodzaakt tot wanneer aanvullende informatie
beschikbaar is over de overdraagbaarheid van sporadisch CJD en vCJD. De
volgende lijst met voorzorgen werd voorgesteld door Kohn et al. (76):
- Gebruik van single-use materiaal en instrumenten wanneer mogelijk
- Instrumenten die moeilijk te reinigen zijn (endodontische vijlen, ruimers en
diamant en carbide boren) als single-use beschouwen
- Minimaliseren van opdrogen van weefsel en lichaamsvloeistoffen op
instrumenten tot wanneer ze gereinigd en gesteriliseerd kunnen worden
Voor het sterilisatieprotocol wordt in de literatuur (ook door Kohn et al.) het meest
verwezen naar een document dat gepubliceerd werd door het WHO (72). De
informatie hierin terug te vinden dateert echter van 1999. De methode, aangeraden
als effectief tegen prionen, is stoomsterilisatie op 134°C gedurende 18 minuten. Dit
zou een effectief proces zijn als het op de juiste manier wordt uitgevoerd, maar in de
literatuur blijken de resultaten te variëren (77-80). Deze recentere studies leiden uit
hun resultaten af dat stoomsterilisatie mogelijks inconsistent is voor een volledige
prioninactivatie.
28
6.2 Mechanische eigenschappen
6.2.1 Snijefficiëntie
In de literatuur is er geen overeenstemming op vlak van de relatie tussen frequentie
van gebruik en fractuur. Separatie van een endodontische vijl is een multifactorieel
probleem, men kan moeilijk adviseren of schatten hoeveel cases er met één vijl
behandeld kunnen worden (81). Er wordt aangeraden dat kleine handinstrumenten
niet meer dan twee keer gebruikt worden (82). Toch kunnen zelfs de kleinste
instrumenten soms niet meer dan één maal gebruikt worden, en dan zeker niet
wanneer er een zichtbare vervorming is (83). Yared et al. ondervonden dat Profile
instrumenten tot tien keer opnieuw gebruikt konden worden in gesimuleerde
wortelkanalen zonder te breken (84). Het blijft natuurlijk logisch dat de invloed van de
gebruiksfrequentie in gesimuleerde kanalen verschillend is van die van de frequentie
in geëxtraheerde tanden. Een studie uit 2006 heeft aangetoond dat roterende
Protaper vijlen tot vier keer veilig konden hergebruikt worden (85).
Toch blijft het heel moeilijk om klinisch een specifiek getal te plakken op de
gebruiksfrequentie van een endodontisch instrument. Individuele kanalen zijn
anatomisch erg verschillend, wat het falen (lees breken) van een instrument erg
onvoorspelbaar maakt. Bijgevolg werd enkelvoudig gebruik aangeraden voor een
absolute en totale veiligheid (86). Arens et al. onderzochten in 2003 een totaal van
786 klinisch éénmalig gebruikte roterende vijlen (86). 14% van de instrumenten
vertoonde verschillende defecten en zelfs 7 vijlen waren gebroken. Hoewel
enkelvoudig gebruik hier werd aangeraden in de conclusie, blijft het duidelijk dat zelfs
enkelvoudig gebruik geen defectvrije vijlen kan garanderen (22). Uit de literatuur blijkt
dat de mechanische eigenschappen van endodontische vijlen worden beïnvloed door
hun klinisch gebruik, wat niet onlogisch is. Zo wordt ook de weerstand tegen
metaalmoeheid gecompromitteerd na herhaald klinisch gebruik (87,88), zelfs al zijn
er geen defecten zichtbaar (89).
29
6.2.2 Defecten na sterilisatie
Instrumenten die gemaakt zijn uit gesmeed metaal, zoals endodontische vijlen,
kunnen wanneer ze voor lange duur blootgesteld worden aan hogere temperaturen
microstructurele veranderingen ondergaan. Hierdoor kunnen de eigenschappen van
het materiaal veranderd worden met een verkorte levensduur als gevolg. Uit
metallurgisch oogpunt zijn de temperaturen die gebruikt worden bij sterilisatie niet
hoog genoeg om enige faseverandering van belang te veroorzaken. Wanneer een
endodontische vijl echter meerdere sterilisatiecycli ondergaat, kan dit wel een effect
hebben op de gesmede metaalstructuur van het instrument. Dit kan dan mogelijks
resulteren in een vermindering van torsiesterkte en verweken of zachter worden van
de vijl. Toch concluderen Hilt et al. (21) dat noch het aantal sterilisatiecycli, noch het
type autoclaaf een invloed heeft op de hardheid, torsiesterkte en microstructuur van
roestvrij staal en nikkel-titanium vijlen. Ook de studie van Silvaggio et al. (90) toont
aan dat sterilisatie geen negatieve effecten heeft voor endodontische vijlen.
Andere studies rapporteerden dan weer lichte tot significante negatieve effecten van
sterilisatie. Deze resultaten waren echter niet van klinisch belang (91,92). Men dient
dus rekening te houden met de impact die meervoudig gebruik van endodontische
vijlen kan hebben (22).
6.2.2.1 Invloed op snijefficiëntie
RVS
Het werd aangetoond dat meerdere malen steriliseren van endodontische RVS
instrumenten in een autoclaaf een negatieve invloed heeft op de snijefficiëntie van de
instrumenten (93,94). Ook Haikel et al. (95) kwamen tot deze conclusie, maar
beschouwde de mate van verandering niet klinisch significant.
NiTi
Op basis van het onderzoek van Rapisarda et al. (96) kan men concluderen dat ook
sterilisatie door middel van autoclaaf de snijefficiëntie van roterende NiTi
instrumenten zou verminderen. Men spreekt daarnaast van een relatie tussen de
snijefficiëntie en het aantal sterilisatiecycli. Een vermindering van de snijefficiëntie
van gesteriliseerde instrumenten zou mogelijks de proceduretijd kunnen verlengen,
aangezien het langer zou duren om eenzelfde hoeveelheid materiaal weg te nemen
met een gesteriliseerd instrument dan met een nieuwe, nooit eerder gesteriliseerde
vijl (96).
30
6.2.2.2 Invloed op oppervlakte-eigenschappen
Wanneer men de invloed van sterilisatie op de mechanische eigenschappen van
endodontische instrumenten wil analyseren, dient ook aandacht geschonken te
worden aan de invloed op het oppervlak van het instrument, aangezien dit de
weerstand tegen corrosie bepaalt.
RVS
Hilt et al. (21) concluderen dat noch het aantal sterilisatiecycli, noch het type
autoclaaf een significante invloed heeft op de microstructuur van zowel RVS als van
NiTi vijlen.
NiTi
Een studie van Valois et al. hebben aangetoond dat meerdere autoclaafcycli de
diepte van oppervlaktedefecten vergroten (97).
6.2.2.3 Invloed op torsionele eigenschappen
RVS
De resultaten uit een in vitro studie van Mitchell et al. (98) tonen aan dat herhaalde
autoclaafsterilisatie van RVS endodontische instrumenten resulteren in een
vermindering van het aantal graden hoekverdraaiing die een vijl aankan alvorens ze
breekt. Dit nadelige effect zou optreden vanaf de vijfde sterilisatiecyclus. Men dient
echter op te merken dat vanuit een klinisch standpunt deze bevindingen zich niet
vertalen in een hogere kans op instrumentbreuk in vergelijking met andere vijlen die
gebruikt worden met een juiste techniek. Dit komt omdat de koppeltesten die men in
deze studie gebruikte het klinische maximale koppel vastgelegd door de American
Dental Association (99), overschrijden. Ook Iverson et al. (100) onderzochten het
effect van autoclaaf, kogelsterilisator, droge lucht sterilisatie en koude sterilisatie op
de torsiekracht van RVS vijlen, maar vond geen significante verschillen. Chernick et
al. (101) toonden aan dat kogelsterilisatie geen schijnbare invloed had op
torsiesterkte en buigzaamheid.
NiTi
De invloed van sterilisatie op de torsionele eigenschappen van NiTi is in
overeenstemming met de invloed op RVS vijlen. Hilt et al. (21) concludeerden dat er
geen significante invloed was van autoclaaftype of aantal cycli op de mechanische
eigenschappen (torsiesterkte, hardheid en microstructuur) van zowel RVS als NiTi
vijlen. Canalda-Sahli et al. besloten dat herhaalde sterilisatiecycli met autoclaaf of
31
droge lucht wel een vermindering gaven van de flexibiliteit van NiTi en RVS vijlen,
maar dat deze niet van klinisch belang waren aangezien alle waarden onder de ISO
standaarden bleven (102). Ook voor breukweerstand en hoekverdraaiing noteerde hij
veranderingen, die echter niet van klinisch belang waren. De studie van Svec en
Powers leverde gelijklopende resultaten op: sterilisatie had geen consistent effect op
torsiemoment of hoekverdraaiing in vergelijking met de controlegroep (103).
6.2.3 Impact breuk op prognose
6.2.3.1 Invloed van kanaalinfectie
De klinische situatie, meer bepaald de aan- of afwezigheid van infectie, en het
moment van instrumentbreuk kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de
prognose en de aanpak van een afgebroken instrument.
Vitale pulpectomie
Wanneer men een vitale pulpectomie uitvoert is het wortelkanaal vrijwel steriel. Het
doel van de wortelkanaalbehandeling is om het pulpaweefsel volledig te verwijderen,
het wortelkanaal vorm te geven en te reinigen en vervolgens op te vullen om
hercontaminatie te vermijden. De obturatie van het kanaal gebeurt best in dezelfde
zittijd om eventuele besmetting tussen twee zittijden tegen te gaan. Als het
wortelkanaal nooit besmet werd, zou de aanwezigheid van een afgebroken
instrument in het kanaal geen invloed mogen hebben op de prognose (104).
Geïnfecteerd wortelkanaal
Wanneer het wortelkanaal geïnfecteerd is met micro-organismen, heeft men bij het
uitvoeren van de wortelkanaalbehandeling als doel het wortelkanaal volledig te
desinfecteren en zowel coronaal als apicaal af te sluiten. Indien instrumentbreuk in
dit geval optreedt op het einde van de instrumentatie, als de desinfectie al bereikt is,
dient men het kanaal op gebruikelijke wijze af te sluiten en het afgebroken fragment
te vervatten in de wortelkanaalvulling. De prognose is hierbij aannemelijk. Indien
echter de instrumentbreuk in een vroeger stadium van de behandeling optreedt, dan
zal de mogelijkheid tot desinfectie in het gedrang komen. De wortelanatomie die na
het instrumentfragment komt, kan ontoegankelijk worden voor verdere instrumentatie
en irrigatie. De infectie in dit deel van het wortelkanaal zal daardoor kunnen
32
persisteren en mogelijks verantwoordelijk zijn voor de faling van de behandeling
(104,105) . Fox et al. (109) voerde een radiografische studie uit ter evaluatie van de
opzettelijke obturatie van wortelkanalen met afgebroken vijlen. Zij concludeerden ook
dat het falen van de behandeling eerder afhangt van het al dan niet aanwezig zijn
van een periapicale radiolucentie dan van de aanwezigheid van een afgebroken
instrument.
Herbehandeling
De kwestie rond herbehandelen van een wortelkanaal is vergelijkbaar met die van
het geïnfecteerd wortelkanaal. Het doel is ook om het wortelkanaal volledig te
desinfecteren en coronaal en apicaal af te sluiten ter preventie van hercontaminatie.
De aanwezigheid van een peri apicale translucentie kan infectie van het wortelkanaal
bevestigen, de afwezigheid van dergelijke translucentie mag echter niet beschouwd
worden als een garantie van steriliteit. Bij een herbehandeling dient het wortelkanaal
beschouwd te worden als besmet. De aanwezigheid van een afgebroken instrument
kan mogelijks de toegang tot het wortelkanaal beperken, waardoor de infectie kan
persisteren. Als het afgebroken instrument kan verwijderd of omzeild worden
(bypass), is de kans op succes van de behandeling gelijkaardig aan die van een
conventionele behandeling (104, 23).
Figuur 4. Afgebroken roterend Niti instrument in het apicale derde van het MB kanaal met moeilijke toegang. Een poging tot verwijderen van het instrument was niet geïndiceerd in deze casus. A. Preoperatief beeld. B. Guttapas die aantoont dat de twee mesiale kanalen
samenvloeien voor de apex. C. Onmiddellijk postoperatief. D. Recal 1 jaar.
6.2.3.2 Invloed van practicus
Wanneer de endodontische behandeling wordt uitgevoerd met een hoge technische
standaard, is de invloed van een peri-apicale laesie gering (106). Wanneer de
technische standaard echter gecompromitteerd is, kan de aanwezigheid van
dergelijke laesie de kans op slagen aanzienlijk verlagen (107,108).
33
6.3 Legale aansprakelijkheid
6.3.1 Legale gevolgen voor de tandarts
Wanneer een patiënt die het om wat voor reden dan ook niet eens is met zijn
tandarts, kan die tegen hem een klacht of claim indienen. Die klacht hoeft niet
meteen een klacht bij een rechter te zijn, de klacht kan ook op lager niveau worden
ingediend, zoals bij de federale ombudsdienst. De klacht wordt schriftelijk of
mondeling ingediend bij de bevoegde dienst, vervolgens wordt een
bemiddelingsprocedure opgestart, geleid door een ombudspersoon. Indien de
partijen er niet in slagen om tot een akkoord te komen, licht de ombudspersoon de
klagende partij in over de andere instanties waarbij een verzoek kan behandeld
worden, via het ziekenfonds, de Orde der Geneesheren, de provinciale
geneeskundige commissies, de bevoegde inspectiediensten voor dit ziekenhuis of de
rechtbanken (111).
Tandartsen die single-use instrumenten hergebruiken, kunnen daardoor de legale
verantwoordelijkheid voor het veilig en adequaat presteren van een instrument
overdragen van de producent naar zichzelf (2). Het hergebruiken van instrumenten
die vervaardigd zijn met het oog op enkelvoudig gebruik kan mogelijks
aansprakelijkheidskwesties oproepen voor verschillende betrokkenen:
- De originele fabrikant van het instrument
- Diegene die het instrument klaarmaakt voor hergebruik
- De zorginstelling waar de patiënt zijn zorg ontvangt
- De zorgverlener die de patiënt behandelt
Fabrikanten proberen aansprakelijkheid meestal te vermijden door het gebruik van
etiketten die aangeven dat instrumenten voor enkelvoudig gebruik zijn. Diegene die
verantwoordelijk is voor het voorbereiden voor hergebruik van een instrument moet
kunnen verzekeren dat zijn processen in staat zijn om het instrument steriel en
functioneel te houden. De zorginstelling heeft de verantwoordelijkheid om degelijke
faciliteiten en instrumenten te voorzien. Daarnaast is de zorginstelling ook
verantwoordelijk voor alle systemen die nodig zijn voor de veilige werking van de
instelling (112).
34
Elk gebruik van materiaal dat niet conform is met de door de fabrikant toegekende
bestemming wordt niet door het K.B. van 18/03/1999 gedekt. De fabrikant is alleen
verantwoordelijk voor de kwaliteit en de werking van het materiaal als het gebruikt
wordt conform met de door hem toegekende bestemming. Als een instelling toch tot
een hergebruik overgaat dat niet door de fabrikant werd voorzien, worden alle
betrokken personen, met name de persoon of instelling die verantwoordelijk is voor
de sterilisatie evenals de geneesheer die het materiaal gebruikt en de beheerder van
het ziekenhuis, verantwoordelijk voor de kwaliteit en de werking van het materiaal
(47).
6.3.2 Policy statements
Als men het over policy statements heeft, zijn er drie soorten beleidslijnen voor
hergebruik van SUD’s (single-use devices) die kunnen gevolgd worden (113):
1. Verbod op het hergebruik van SUD’s
Deze extreme optie houdt in dat hergebruik van SUD’s volledig wordt
verboden in de Europese Unie zoals men bijvoorbeeld in Frankrijk en Japan
reeds doet.
2. Een harmonieuze regulering voor het hergebruik van SUD’s
Deze optie houdt in dat personen of instellingen die SUD’s klaar maken voor
hergebruik aan dezelfde eisen dienen te voldoen als de producent van het
instrument. De instrumenten moeten ook gelabeld worden, opdat het duidelijk
is dat ze reeds gebruikt zijn. Ze zouden daarnaast de CE markering dragen en
bijgevolg gebruik kunnen maken van het vrij verkeer van goederen in de EU.
Het hergebruiken van SUD’s voor kritisch gebruikt (i.e. instrumenten voor
chirurgisch invasief gebruik) wordt verboden omwille van het risico voor
infectie die veroorzaakt kan worden door persisterende micro-organismen.
Lidstaten kunnen bij deze optie nog altijd zelf beslissen om hergebruik in hun
land te verbieden.
3. Minimumcriteria voor het hergebruik van SUD’s
Deze beleidsoptie zou de beslissing over hergebruik van SUD’s over laten aan
de lidstaten. Indien deze het toestaan, moeten ze wel eisen dat de personen
of instellingen die SUD’s klaar maken voor hergebruik aan dezelfde eisen
voldoen als de producent van het instrument. Er zou in dit geval geen CE
35
markering zijn en daardoor geen vrije in- en uitvoer mogelijk zijn binnen de
EU.
Voor de verschillende reguleringen wordt ook een belangrijk onderscheid gemaakt in
risicograad bij het hergebruik van niet-kritische (uitwendig gebruik of klasse 1), semi-
kritische (endoluminaal gebruik of klasse 2) en kritische (invasief chirurgisch of
klasse 3) hulpmiddelen (114).
6.3.2.1 Europese Unie
Momenteel is de EU bezig met het herzien van hun richtlijnen voor medische
hulpmiddelen. De bestaande regels, die dateren van de jaren ’90, zijn niet langer
actueel door de enorme technologische en wetenschappelijke vooruitgang van de
laatste 20 jaar (115).
Aangezien ook de kwestie rondom het hergebruiken van single-use instrumenten
nood had aan extra verduidelijking, werd de Europese commissie opgedragen om
hierover tegen 2010 een rapport en eventueel waar nodig, ook een wetsvoorstel op
te maken. Voor dit rapport baseerde men zich op de bevindingen van SCENIHR van
15 April 2010. In dit wetenschappelijke opiniestuk van SCENHIR worden biologische
risico’s beschreven voor patiënten die in aanraking komen met hergebruikte SUD’s.
Deze risico’s worden dan vooral gekoppeld aan virussen en prionen. Er wordt ook
gerefereerd naar publicaties die stellen dat SUD’s die gesteriliseerd worden niet aan
dezelfde kwaliteitsstandaarden voldoen als nieuwe instrumenten (116).
Men suggereerde dat het hergebruik van instrumenten die voor enkelvoudig gebruik
bedoeld zijn, gereguleerd moest worden zoals de fabricage van deze instrumenten
gereguleerd wordt. Hergebruik van single-use instrumenten zou kunnen, maar enkel
onder erg strikte reguleringen en voorwaarden. Hierbij werd ook voorgesteld dat
hergebruik van single-use instrumenten voor kritisch gebruik, waaronder
endodontische vijlen vallen, in regel verboden moest worden (117).
Op basis van dit rapport van 27 augustus 2010 werd vervolgens door de Europese
commissie een wetsvoorstel met strikte regels rondom hergebruik van single-use
instrumenten opgesteld. Hierin wordt onder andere het mogelijk hergebruik van
medische hulpmiddelen die specifiek bedoeld zijn voor eenmalig gebruik niet
36
geaccepteerd vanuit het oogpunt van veiligheid. Enkel instrumenten die als
herbruikbaar worden bestempeld zouden hergebruikt mogen worden. Een medisch
instrument is ofwel voor enkelvoudig gebruik, en dient dan daadwerkelijk ook maar
één keer gebruikt te worden, ofwel voor hergebruik. In regel zouden alle
instrumenten herbruikbaar moeten zijn, behalve als ze voorkomen op een lijst
samengesteld door de Europese commissie.
Om een Europese wet te worden, moet het voorstel van de commissie eerst door het
Europees parlement en de raad van Europese Unie goedgekeurd worden. Er wordt
gehoopt dat men een akkoord bereikt omtrent de nieuwe regels in 2015 (115).
Momenteel beslissen alle lidstaten nog zelf hoe zij de kwestie rond hergebruik van
SUD’s aanpakken.
6.3.2.2 België
Het hergebruik na reprocessing van een medisch hulpmiddel bedoeld door de
fabrikant voor eenmalig gebruik (disposable of wegwerpmateriaal) wordt door de
huidige Belgische wetgeving niet geregeld en de controle op de procedures van
hersterilisatie van medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik is niet voorzien op
heden.
Omwille van de mogelijke kostenbesparingen en met het oog op het terugdringen
van een explosief toenemende afvalberg van wegwerpmateriaal, werd een
wetsvoorstel ingediend om het hergebruik van medische hulpmiddelen wettelijk te
regelen naar het voorbeeld van andere landen, zoals Duitsland (118). Hierbij werd
benadrukt dat een externe autoriteit wetenschappelijk en in objectiviteit zou bepalen
of een concreet hulpmiddel na hersterilisatie nog kan worden gebruikt, met andere
woorden of er een gevalideerde procedure voor reprocessing bestaat.
Het wetsvoorstel had vooral de bedoeling om een einde te maken aan de
onduidelijke situatie met het toepassen van hergebruik van disposables in sommige
ziekenhuizen en het niet (durven) hergebruiken in andere, met het niet bestaan van
enige controle op procedures van hersterilisatie en vooral met het kostenverschil
voor instellingen, die herwerkt materiaal bij elk hergebruik in rekening brengen aan
de ziekteverzekering, tegenover deze, die telkens slechts eenmalig gebruik
toepassen voor hetzelfde medisch hulpmiddel.
37
De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen bracht in 2011 volgend advies uit:
Onder toezicht van de Hoge Gezondheidsraad en aldus verankerd in de Federale
Overheidsdienst Volksgezondheid wordt een centraal orgaan voor hergebruik van
medische hulpmiddelen bestemd voor eenmalig gebruik, opgericht.
De opdrachten voor dit centrale orgaan zijn onder meer het nazicht van de
wetenschappelijke literatuur omtrent deze kwestie, nazicht van de bestaande
regelgeving in andere landen, het vaststellen van een aanbevolen gevalideerde
herwerkingsprocedure, het voorstellen van een regelgeving inzake evaluatie en
controle, het accrediteren van sterilisatiediensten en het uitwerken van voorstellen
inzake waakzaamheid met verplichte melding van incidenten. Daarnaast kan de
opmaak van een “officiële” limitatieve lijst van medische hulpmiddelen bestemd voor
eenmalig gebruik, die volgens een gevalideerde procedure mogen worden
gehersteriliseerd en hergebruikt, hiermee ook aan het belangrijkste knelpunt namelijk
de aansprakelijkheid van de ziekenhuisbeheerder, ziekenhuisapotheker en
geneesheer, een afdoende oplossing bieden (114).
6.3.2.3 Frankrijk
In Frankrijk is hergebruik van SUD’s verboden. Hiervoor baseert men zich op
recentelijke studies die bevestigen dat hergebruik bepaalde risico’s met zich
meebrengt (119). Dit zijn risico’s ten gevolge van het design en type instrument, de
bestanddelen van bepaalde sterilisatieprocessen en het klinisch gebruik.
Type en design instrument:
- Sterilisatie kan een invloed hebben op de fysische eigenschappen, de
oppervlakte-eigenschapen en de mechanische eigenschappen van het
instrument.
- Het complexe design van bepaalde instrumenten kan de sterilisatie
bemoeilijken en bijgevolg infectierisico’s met zich meebrengen.
- Gezien de hoeveelheid aan medische apparaten en materialen, kan
onmogelijk gewerkt worden met een universeel protocol. Elk systeem zou een
uitgebreide risicoanalyse nodig hebben en een wetenschappelijk onderbouwd
protocol dat door de fabrikant kan gevalideerd worden.
Bestandsdelen:
38
- De aanwezigheid van sporen van ontsmettings- of reinigingsmiddel tijdens de
sterilisatieprocedure kunnen resulteren in de vorming van toxische producten.
- Sterilisatie met ethyleenoxide kan patiënten of practici blootstellen aan de
inherente toxiciteit van dit gas.
- Er is nog geen grondige evaluatie van de specifieke risico’s van hergebruik
uitgevoerd.
Klinisch gebruik:
- Bepaalde medische toepassingen stellen instrumenten bloot aan belangrijke
besmettingen, die soms opgewassen zijn tegen hedendaagse
sterilisatieprocedures.
6.3.2.4 Verenigd Koninkrijk
Het MHRA, de medische toezichthouder in het Verenigd Koninkrijk, raadt aan om
SUD’s niet te hergebruiken. Het MHRA probeert practici bewust te maken van de
vele risico’s in hun laatst gepubliceerde richtlijnen (120).
Legale implicaties:
In het VK kent men een harmonieuze regulering voor het hergebruik van SUD’s,
waarbij de legale aansprakelijkheid voor de veiligheid van het instrument wordt
doorgegeven aan de hergebruiker wanneer die dan toch beslist om een SUD te
hergebruiken.
Veiligheidsrisico’s:
Design: Sommige instrumenten voor eenmalig gebruik kunnen op zo’n manier
gefabriceerd zijn dat herwerken mogelijks kan leiden tot schade of veranderingen
van de eigenschappen van het instrument.
Kruisinfectie: De grootste zorg blijft de mogelijkheid op kruisinfectie wanneer
instrumenten niet volledig vrijgemaakt kunnen worden van micro-organismen. Dit kan
een gevolg zijn van het design of het type materiaal.
Prionziekte:
Het MHRA maakt zich ook zorgen om de resistentie van prionen tegen de
conventionele ontsmettingsmethoden.
39
6.3.2.5 Verenigde Staten
In de Verenigde Staten maakt men op grote schaal gebruik van officieel erkende
reprocessingfirma’s, die met een limitatieve lijst van hulpmiddelen, die volgens een
gevalideerde procedure kunnen worden gehersteriliseerd, werken en de
ziekenhuizen bedienen.
Diegenen die verantwoordelijk zijn voor het herwerken van SUD’s dienen te voldoen
aan dezelfde vereisten als aan dewelke ook de fabrikant moet voldoen. Dit houdt in
dat er onder andere documenten voorhanden dienen te zijn die het herwerkte
product toelaten op de commerciële markt (121), dat de herwerkingsbedrijven
geregistreerd worden, dat alle gebruikte producten worden bijgehouden, dat falingen
van het product worden bijgehouden en geanalyseerd en dat de producten voldoen
aan de etiketteringsvoorschriften (122).
Momenteel mogen enkel klasse 1 en 2 SUD types hergebruikt worden. Het
hergebruiken van klasse 3 SUD’s zijn niet toegelaten.
40
7. Discussie
De bedoeling van deze literatuurstudie was om argumenten te vinden die het
enkelvoudig gebruik van endodontische vijlen zouden kunnen justifiëren. Deze
argumenten werden gezocht op vlak van infectiecontrole en mechanische
eigenschappen. Daarnaast werd nagegaan op welke argumenten officiële instanties
zich baseerden om hun beleid te ondersteunen.
Uit deze literatuurstudie blijkt dat het grote argument voor enkelvoudig gebruik van
endodontische vijlen terug te vinden is op het vlak van infectiecontrole.
Endodontische vijlen zijn medische instrumenten die in contact komen met steriele
plaatsen van het lichaam en het vasculair systeem waardoor ze worden
geclassificeerd als “kritische instrumenten”. Deze instrumenten dienen daarom
volledig vrij te zijn van micro-organismen wanneer ze gebruikt of hergebruikt worden,
volgens de HGR (123).
Hoewel er geen gedocumenteerde gevallen zijn van accidentele kruisinfectie ten
gevolge van een tandheelkundige behandeling, heeft de opkomst van prionziekten
en de daarbij horende ongerustheid rond iatrogene besmetting ervoor gezorgd dat de
idee van enkelvoudig gebruik van endodontische vijlen meer aandacht kreeg. Naast
het feit dat de huidige decontaminatieprocedures mogelijks ontoereikend zijn om
prionen te inactiveren(17), komt dat endodontische vijlen een ingewikkelde
architectuur hebben, wat ontsmetten van deze instrumenten op een reproduceerbare
wijze erg moeilijk maakt.
In veel tandartspraktijken worden de procedures voor het reinigen van endodontische
instrumenten weinig gecontroleerd, waardoor de kans op kruisinfectie verhoogt. Men
denkt dat de aanwezigheid van biologisch debris mogelijks de penetratie van stoom
bij sterilisatie kan voorkomen. Een andere mogelijkheid is dat biologisch debris met
een laag vochtgehalte de hitteresistentie van vegetatieve bacteriën en sporen kan
verhogen (124). Het is geaccepteerd dat de aanwezigheid van biologisch debris de
antibacteriële werking van chemische oplossingen kan benadelen. Organisch
materiaal kan kiemdodende moleculen inactiveren of, indien het opdroogt zelfs de
penetratie van chemische oplossingen verminderen (125). Het is bewezen dat
thermische resistentie van bacteriën of sporen kan verhogen wanneer deze micro-
41
organismen ingebed zijn in stoffen als olie, vetten of vuil (126-128). In de
hedendaagse literatuur is er echter geen bewijs dat biologisch debris de
stoomsterilisatie van tandheelkundige instrumenten kan verhinderen. In tegendeel, er
zijn studies die beweren dat biologisch debris geen invloed heeft op de effectiviteit
van het sterilisatieproces (41, 36, 129). Vooraf reinigen van instrumenten is
desalniettemin een vereiste stap om steriliteit te bereiken in veel infectiecontrole
handleidingen (130-132).
Voor de meeste instrumenten die dikwijls hergebruikt worden bestaan duidelijke
protocollen voor reiniging en sterilisatie. Toch zijn deze protocollen niet voor alle
single-use instrumenten even duidelijk of soms zelfs onbestaand. Zo is het ook voor
endodontische vijlen: manueel reinigen van endodontische vijlen is eerder subjectief
en niet reproduceerbaar door factoren als variaties in de watertemperatuur, het type
detergent, het type borstel, het aantal borstelbewegingen en de kracht die daarvoor
gebruikt wordt. Ultrasoon reinigen zou dan weer betere resultaten opleveren, maar
mankeert ook een standaardisatie van de procedure.
Afwasautomaat-desinfectoren zouden het reinigingsprotocol strikter kunnen maken
door automatisering. Ook het elimineren van spatten, het vermijden van
prikaccidenten en het verminderen van de reinigingstijd voor sterilisatie maken de
AWD een nuttige decontaminatiemethode voor tandheelkundige instrumenten. Zelfs
al heeft het zijn voordelen, toch lijkt de wasautomaat-desinfector endodontische vijlen
niet helemaal vrij van debris te maken. Dit versterkt dan het argument voor het
enkelvoudig gebruik van endodontische vijlen (30).
Tot nog toe zouden enkel Parashos et al. (38) een streng reinigingsprotocol hebben
ontwikkeld dat endodontische wortelkanaalinstrumenten 100% debrisvrij kan maken
op microscopisch niveau. Dit protocol is echter het enige effectieve in de literatuur en
dient nog klinisch geëvalueerd te worden. Indien de resultaten van Parashos et al.
reproduceerbaar zijn, kan dit het argument van ineffectieve reiniging weerleggen.
Men kan stellen dat er nood is aan een duidelijk en ondubbelzinnig advies voor
tandarts en tandheelkundig personeel op vlak van geschikte apparatuur, chemicaliën
en de omgeving waarin instrumenten worden gereinigd (14). Er zijn verdere studies
nodig om te bepalen welke de beste methode met reproduceerbare resultaten is voor
het reinigen van tandheelkundige instrumenten en dan tandheelkundige vijlen in het
42
bijzonder. Als deze methode niet uitgedacht kan worden, dient men misschien de
instrumenten als single-use instrumenten te beschouwen. (15).
Ook voor sterilisatie is een gevalideerd protocol fundamenteel. Het is een proces dat
een grote aandacht voor detail vereist. Dit blijkt uit het feit dat hoewel 100%
sterilisatie van endodontische vijlen in een in-vitro situatie met autoclaaf wel mogelijk
blijkt (19,20,128), men klinisch deze resultaten moeilijk kan reproduceren (12), zelfs
al worden de instructies van de fabrikant opgevolgd (15).
Stoomsterilisatie door middel van een autoclaaf wordt door de meeste tandartsen
gebruikt voor het steriliseren van herbruikbaar materiaal. Deze methode heeft
verschillende voordelen zoals een goede microbiologische letaliteit,
kosteneffectiviteit, geen toxische residu’s en de mogelijkheid om fysiek gecontroleerd
te worden. Om effectief te zijn, moet het instrumentoppervlak in direct contact zijn
met de stoom op de vereiste temperatuur en gedurende de vereiste tijdsperiode, in
de afwezigheid van lucht. Onderzoek van Smith et al. legt echter enkele
tekortkomingen bloot op vlakken als installatie, inbedrijfstelling en periodische testen
van sterilisators (40). Deze zouden te verhelpen zijn met een betere opleiding en
training van tandartsen en tandheelkundig personeel in het gebruik van sterilisatoren.
Naast stoomsterilisatie lijkt ook C02 en plasma sterilisatie veelbelovende resultaten
voort te brengen. Beiden zijn tot nog toe maar weinig onderzocht, maar verder
onderzoek zou misschien een nieuwe effectieve sterilisatietechniek die bruikbaar is in
de tandheelkunde kunnen voortbrengen.
Er is dus bewijs dat sterilisatieprocedures voor endodontische vijlen niet helemaal
effectief zijn. Dit kan door menselijke, mechanische of microbiële factoren (15,11).
Net zoals voor presterilisatieprocedures geldt hier dat er nood is aan een duidelijk
protocol en is er een zekere discipline vereist.
Kunnen die endodontische vijlen niet op een betrouwbare manier schoongemaakt
worden, dan is er de mogelijkheid dat er organisch residu achterblijft op de
instrumenten waardoor mogelijks infecties kunnen overgebracht worden van de ene
naar de andere patiënt. De grootste zorg heerst er rond het contact van de vijlen met
de tandpulpa waardoor ze het risico hebben om prionziektes over te dragen.
43
De ware impact van het risico op prioninfectie via kruisinfectie is nog onbekend, maar
wordt gezien als bestaand op basis van onderzoek op dieren en de mogelijkheid van
overdragen van de ziekte door middel van besmette oppervlakken. Prionen kunnen
overdragen worden door endodontische vijlen gebruikt in de behandeling van
patiënten met subklinische, vermoedelijke of vastgestelde vCJD. (16), wanneer die
inadequaat ontsmet worden. Prionen zijn daarboven resistent tegen de meeste
conventionele sterilisatiemethodes. Omdat de theoretische kans op infectie er is, is
het onaanvaardbaar om dit feit te negeren volgens velen. Het enkelvoudig gebruik
van endodontische instrumenten is controversieel, maar het CDC, WHO en zowel
Britse als Duitse nationale organisaties zijn van mening dat het risico het enkelvoudig
gebruik van endodontische vijlen rechtvaardigt.
In de meest recente statement van het SEAC, een onafhankelijke adviescommissie
voor spongiforme encefalopathiën in het Verenigd Koninkrijk, concludeert men als
volgt: “Het is onduidelijk of vCJD wel of niet kan overgedragen worden via
endodontische vijlen en reamers. Niettemin zou het een verstandige zet zijn om deze
instrumenten uit voorzorg als enkelvoudig bruikbaar te beschouwen, omdat
besmettelijkheid niet uit te sluiten is en er jaarlijks een groot aantal procedures wordt
uitgevoerd. Aangezien een sufficiënte decontaminatie van deze instrumenten moeilijk
is te verwezenlijken, zou enkelvoudig gebruik het risico elimineren, indien het zou
bestaan.” (64). Een voorzorgsprincipe wordt hierdoor gerechtvaardigd.
De argumenten die gezocht werden op het vlak van mogelijke nefaste invloeden van
hergebruik op de mechanische eigenschappen van endodontische vijlen zijn minder
sterk. Instrumentbreuk is een complex en multifactorieel klinisch probleem. De
vaardigheid van de practicus en de wortelkanaalanatomie hebben waarschijnlijk een
grotere invloed op instrumentbreuk dan het instrument zelf (81, 133).
Verschillende onderzoekers hebben toch getracht om een getal te plakken op het
aantal keer men een bepaald wortelkanaalinstrument kan hergebruiken. Omdat
instrumentbreuk van zoveel verschillende factoren afhangt en zelfs enkelvoudig
gebruik geen defectvrije vijlen kan garanderen, blijft het heel moeilijk om klinisch een
specifiek getal te plakken op de gebruiksfrequentie van een endodontisch instrument.
Individuele kanalen zijn daarnaast anatomisch erg verschillend, wat het falen (lees
breken) van een instrument erg onvoorspelbaar maakt. Ook al zijn gloednieuwe
44
instrumenten niet immuun voor fractuur (86), toch zou enkelvoudig gebruik volgens
veel onderzoekers een stap in de goede richting zijn naar de preventie van
instrumentfractuur. Deze visie wordt echter niet ondersteund door de literatuur, en
wordt daarom beter gezien als een mening (81).
Naast klinisch gebruik, kan ook de sterilisatie van wortelkanaalinstrumenten een
invloed hebben op de mechanische eigenschappen. Hoewel die invloed er wel is,
wordt deze beschouwd als klinisch irrelevant. Fractuur van een vijl treedt op wanneer
de vijl zich vastzet in de dentinewand van het wortelkanaal en de spanning de
functionele limiet overschrijdt (21). Instrumentseparatie tijdens een procedure is ook
hier eerder afhankelijk van andere factoren zoals correcte techniek, dan van
eventuele defecten door sterilisatie.
Single-use van endodontische vijlen zou dus mogelijks wel een positieve invloed
kunnen hebben op instrumentbreuk tijdens de wortelkanaalbehandeling. Men kan
zich dan de vraag stellen of instrumentbreuk wel zo erg is als het klinkt en of het
enkelvoudig gebruik wel rechtvaardigt.
Het slagen van een endodontische behandeling is gerelateerd aan de desinfectie van
het kanaal, ook al is er een gesepareerd instrument aanwezig. Een afgebroken
instrument is zelden de directe oorzaak van het probleem. Wanneer men dit obstakel
kan omzeilen en een goede desinfectie kan verkrijgen, zal dit nauwelijks een invloed
geven op de prognose van het behandeld element. De prognose is minder goed
wanneer een peri-apicale laesie aanwezig is op het moment van behandeling, maar
enkel wanneer die een goede kanaaldesinfectie compromitteert (134). Men kan
besluiten dat de oorzaak voor het falen van een wortelkanaalbehandeling eerder van
de aanwezigheid van een periapicale radiolucentie afhangt, dan van de
aanwezigheid van een afgebroken instrument (109).
Het breken van een wortelkaanaalinstrument, of dit nu vervaardigd is uit RVS of NiTi,
is meestal gerelateerd aan een verkeerd gebruik. De beste manier om problemen ten
gevolge van instrumentbreuk daarom te minimaliseren is volgens Simon et al. (104)
een degelijke training van de practicus, het frequent controleren op vervorming of
ontwindingen van de instrumenten en wortelkanaalinstrumenten slechts eenmalig te
gebruiken.
45
Er dient opgemerkt te worden dat hergebruik vooral gebeurt in het kader van
economische besparingen die daardoor mogelijk worden. Er zijn zowel kosten
verbonden aan enkelvoudig gebruik als aan meervoudig gebruik. Een eerste kost is
de aankoopkost. Omdat deze bij enkelvoudig gebruik bij elke
wortelkanaalbehandeling opnieuw dient verrekend te worden, zullen de
aankoopkosten die gemaakt worden bij meervoudig gebruik een stuk lager liggen.
Hiernaast zijn er de kosten van het reinigen en steriliseren van de instrumenten. Men
zou denken dat deze enkel van toepassing zijn bij meervoudig gebruik van
endodontische instrumenten. Er wordt echter aangeraden om nieuwe endodontische
instrumenten ook te steriliseren voor hun eerste gebruik. Onderzoek heeft
uitgewezen dat gloednieuwe endodontische instrumenten niet altijd proper en steriel
uit hun verpakking komen (15). Het residueel debris kan optreden als infectieagens,
maar ook als antigen en irriterende agentia (37). Een derde kost is die van het
personeel verantwoordelijk voor de reiniging en sterilisatie. Deze personeelskosten
zullen gelijkaardig zijn voor enkelvoudig en meervoudig gebruik, aangezien ook
nieuwe vijlen beter eerst gereinigd en gesteriliseerd worden. Het is dus aannemelijk
dat enkelvoudig gebruik duurder is dan meervoudig gebruik en dit dan vooral ten
gevolge van de aankoopprijs. Er zijn echter geen kwaliteitsvolle data die kunnen
bewijzen of er echt een economisch voordeel vastzit aan single-use. De mogelijke
besparingen dienen ook afgewogen te worden met de negatieve gevolgen van
hergebruik die hierboven werden besproken.
Het al of niet enkelvoudig gebruik van vijlen hangt daarnaast ook vast aan veel
potentieel legale en ethische issues. Wanneer een fabrikant zijn product als single-
use bestempelt, dan dient het ook zo door de tandarts gebruikt te worden. De
fabrikant is alleen verantwoordelijk voor de kwaliteit en de werking van het materiaal
als het gebruikt wordt conform met de door hem toegekende bestemming. Een
tandarts die een endodontische vijl hergebruikt die niet gemaakt is voor meervoudig
gebruik (en die dus als single-use wordt bestempeld) is dus zelf verantwoordelijk
voor de mogelijke nefaste gevolgen. De vraag kan ook gesteld worden of deze als
SUD bestempelde endodontische vijlen wel degelijk slechts geschikt zijn om amper
eenmaal te gebruiken. Het is niet ondenkbeeldig dat de producenten het label ‘SUD’
enkel gebruiken om hun verkoop te verhogen en vervolgens zo te houden.
46
Conclusie
Een endodontische vijl dient voor gebruik steriel en vrij van debris te zijn. Door de
ingewikkelde architectuur, die eigen is aan endodontische vijlen, is het reinigen en
steriliseren van endodontische instrumenten op een reproduceerbare wijze echter
erg moeilijk. Er is bewijs dat zowel reinigingsprocedures als sterilisatieprocedures
voor endodontische vijlen niet helemaal effectief zijn, hetgeen de kans op
kruisinfecties verhoogt. Daarbovenop komt het theoretische risico op overdragen van
prionziektes. Alhoewel dit een theoretisch risico is, kan door de ongebruikelijke
resistentie van prionen tegen sterilisatie en de onveranderlijke fatale afloop van CJD,
dit risico niet genegeerd worden. Er is daarnaast een invloed van meervoudig
gebruik van endodontische vijlen op hun mechanische eigenschappen, deze is
echter niet klinisch significant. Tot wanneer er een doeltreffende manier gevonden
wordt om endodontische vijlen te steriliseren en 100% debrisvrij (en dus ook prionvrij)
te maken, dient men endodontische vijlen te beschouwen als single-use. Wanneer
endodontische vijlen als SUD bestempeld worden en ook daadwerkelijk enkelvoudig
gebruikt worden, dient de tandarts zich ook geen zorgen meer te maken over de
verantwoordelijkheidsshift van fabrikant naar hergebruiker. De hogere kostprijs die
enkelvoudig gebruik van endodontische vijlen met zich meebrengt, dient afgewogen
te worden met de negatieve gevolgen van meervoudig gebruik.
47
8. Referenties
1. Cohen S, Burns R. Cleaning and shaping root canal systems. Pathways of the
Pulp. 8 ed. St Louis: Mosby; 2002. p. 231-91.
2. MHRA. Single-use medical devices: implications and consequences of reuse
(2013). Available from: http://www.mhra.gov.uk/home/groups/dts-
iac/documents/publication/con2025021.pdf
3. Smith A, Creanor S, Hurrell D, Bagg J, McCowan M. Management of infection
control in dental practice. J Hosp Infect. 2009 Apr;71(4):353-8.
4. Hovius M. Disinfection and sterilisation: the duties and responsibilities of dentists
and dental hygienists. International dental journal. 1992 Aug;42(4):241-4.
5. Sajjanshetty S, Hugar D, Hugar S, Ranjan S, Kadani M. Decontamination
methods used for dental burs - a comparative study. J Clin Diagn Res. 2014
Jun;8(6):ZC39-41.
6. Bentley EM. The value of ultrasonic cleaners in dental practice. Br Dent J. 1994
Jul 23; 177(2):53-6.
7. Miller CH. Infection control and office safety sterilization: Disciplined microbial
control. Den Clin North Am. 1991 Apr;35(2):339-55.
8. Woods R, Amerena V, David P, Fan PL, Heydt H, Marianos D. Sterilisation: Part
1. Instrument preparation. FDI World. 1996 Mar-Apr;5(2):7-10.
9. Morfill GE, Shimizu T, Steffes B, Schmidt HU. Nosocomial infections-a new
approach towards preventive medicine using plasmas. New J Phys. 2009;11(11):
115019
10. Sung SJ, Huh JB, Yun MJ, Chang BM, Jeong CM, Jeon YC. Sterilization effect of
atmospheric pressure non-thermal air plasma on dental instruments. J Adv
Prosthodont. 2013 Feb;5(1):2-8.
11. Hogg NJ, Morrison AD. Resterilization of instruments used in a hospital-based
oral and maxillofacial surgery clinic. J Can Dent Assoc. 2005 Mar;71(3):179-82.
12. Letters S, Smith AJ, McHugh S, Bagg J. A study of visual and blood
contamination on reprocessed endodontic files from general dental practice. Br
Dent J. 2005 Oct 22;199(8):522-5
13. Miller CH. Infection Control. Dent Clin N Am 1996; 40: 437–456.
14. Bagg J, Smith AJ, Hurrell D, McHugh S, Irvine G. Pre-sterilisation cleaning of re-
usable instruments in general dental practice. Br Dent J. 2007 May 12;202(9):E22
15. Morrison A, Conrod S. Dental burs and endodontic files: are routine sterilization
procedures effective? J Can Dent Assoc. 2009 Feb;75(1):39.
48
16. Azarpazhooh A, Fillery ED. Prion disease: the implications for dentistry. J Endod.
2008 Oct;34(10):1158-66.
17. Sakudo A, Ano Y, Onodera T, Nitta K, Shintani H, Ikuta K, Tanaka Y.
Fundamentals of prions and their inactivation. Int J Mol Med. 2011 Apr;27(4):483-
9.
18. D.M. Fayyad, A.A. Elhakim Elgendy. Cutting efficiency of twisted versus machined
nickel-titanium endodontic files. J Endod, 2011 Aug;37(8):1143-6.
19. T.S. Vinothkumar, R. Miglani, L. Lakshminarayananan. Influence of deep dry
cryogenic treatment on cutting efficiency and wear resistance of nickel-titanium
rotary endodontic instruments. J Endod, 2007 Nov;33(11):1355-8.
20. J. Wan, B.J. Rasimick, B.L. Musikant, A.S. Deutsch Cutting efficiency of 3
different instrument designs used in reciprocation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2010 May;109(5):e82-5
21. Hilt BR, Cunningham CJ, Shen C, Richards N. Torsional properties of stainless-
steel and nickel-titanium files after multiple autoclave sterilizations. J Endod. 2000
Feb;26(2):76-80.
22. Madarati AA1, Watts DC, Qualtrough AJ. Factors contributing to the separation of
endodontic files. Br Dent J. 2008 Mar 8;204(5):241-5.
23. Spili P, Parashos P, Messer H H. The impact of instrument fracture on outcome of
endodontic treatment. J Endod. 2005 Dec;31(12):845-50.
24. Vermaire, J. H.; eijkman, M. A. J. Aanklachten tegen tandartsen. Ned tijdschr
Tandheelkd. 2001; 108:11-15.
25. WG Brands. Klachten door klagers? Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: 217-
221.
26. Austalian/ New Zealand Standard. Reprocessing of reusable medical devices in
health service organisations (AS/NZS 4187:2014). Available from:
http://shop.standards.co.nz/catalog/4187:2014(AS%7CNZS)/scope?
27. Bagg J, Sweeney CP, Roy KM, Sharp T, Smith A. Cross infection control
measures and the treatment of patients at risk of Creutzfeldt Jakob disease in UK
general dental practice. Br Dent J. 2001 Jul 28;191(2):87-90.
28. Walker JT, Dickinson J, Sutton JM, Raven ND, Marsh PD. Cleanability of dental
instruments--implications of residual protein and risks from Creutzfeldt-Jakob
disease. Br Dent J. 2007 Oct 13;203(7):395-401.
29. Smith A1, Dickson M, Aitken J, Bagg J. Contaminated dental instruments. J Hosp
Infect. 2002 Jul;51(3):233-5.
49
30. Perakaki K1, Mellor AC, Qualtrough AJ. Comparison of an ultrasonic cleaner and
a washer disinfector in the cleaning of endodontic files. J Hosp Infect. 2007
Dec;67(4):355-9.
31. discussion 562-3. doi: 10.1038/sj.bdj.2008.411. Epub 2008 May 23.
32. Assaf M1, Mellor AC, Qualtrough AJ. Cleaning endodontic files in a washer
disinfector. Br Dent J. 2008 May 24;204(10):E17
33. Whitworth CL, Davies K, Palmer NO. Can protein contamination be removed from
hand endodontic instruments? Prim Dent Care. 2009 Jan;16(1):7-12.
34. Collins, A. S., Cleveland, J. L., Harte, J. A., Eklund, K. J., & Malvitz, D. M.
Guidelines for infection control in dental health-care settings-2003. MMWR Morb
Mortal Wky Rep. 2003 Dec;52(RR17);1-61
35. Smith AJ1, Bagg J, Ironside JW, Will RG, Scully C. Prions and the oral cavity. J
Dent Res. 2003 Oct;82(10):769-75.
36. Van Eldik DA, Zilm PS, Rogers AH, Marin PD. A SEM evaluation of debris
removal from endodontic files after cleaning and steam sterilization procedures.
Aust Dent J. 2004 Sep;49(3):128-35
37. Popovic J, Gasic J, Zivkovic S, Petrovic A, Radicevic G. Evaluation of biological
debris on endodontic instruments after cleaning and sterilization procedures. Int
Endod J. 2010 Apr;43(4):336-41.
38. Parashos P, Linsuwanont P, Messer HH. A cleaning protocol for rotary nickel-
titanium endodontic instruments. Aust Dent J. 2004 Mar;49(1):20-7.
39. Letters S1, Smith AJ, McHugh S, Bagg J. A study of visual and blood
contamination on reprocessed endodontic files from general dental practice. Br
Dent J. 2005 Oct 22;199(8):522-5
40. Smith AJ, Bagg J, Hurrell D, McHugh S. Sterilization of re-usable instruments in
general dental practice. Br Dent J. 2007 Oct 27;203(8):E16
41. Van Eldik DA, Zilm PS, Rogers AH, Marin PD. Microbiological evaluation of
endodontic files after cleaning and steam sterilization procedures. Aust Dent J.
2004 Sep;49(3):122-7.
42. Nammour S, Majerus P. Sterilization potential of the CO2 laser. Acta Stomatol
Belg. 1991 Dec;88(4):183-6.
43. Venkatasubramanian R, Jayanthi, Das UM, Bhatnagar S. Comparison of the
effectiveness of sterilizing endodontic files by 4 different methods: an in vitro
study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2010 Jan-Mar;28(1):2-5.
44. Hurtt CA, Rossman LE. The sterilization of endodontic hand files. J Endod. 1996
Jun;22(6):321-2.
50
45. Raju TB, Garapati S, Agrawal R, Reddy S, Razdan A, Kumar SK. Sterilizing
Endodontic Files by four different sterilization methods to prevent cross-infection -
An In-vitro Study. J Int Oral Health. 2013 Dec;5(6):108-12.
46. Reidester.com. Steriliseren door middel van waterstof peroxide gasplasma.
Available from:
http://www.reidester.com/afbeeldingen/documenten/plasma%20steri.pdf
47. Federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en
leefmilieu: Hoge gezondheidsraad. Aanbevelingen voor sterilisatie. Herziening
mei 2006; Available from:
http://health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg2/@healthprofes
sions/documents/ie2divers/19062356.pdf
48. Whittaker AG, Graham EM, Baxter RL, Jones AC, Richardson PR, Meek G,
Campbell GA, Aitken A, Baxter HC. Plasma cleaning of dental instruments. J
Hosp Infect. 2004 Jan;56(1):37-41.
49. Baxter HC, Campbell GA, Whittaker AG, Jones AC, Aitken A, Simpson AH, Casey
M, Bountiff L, Gibbard L, Baxter RL. Elimination of transmissible spongiform
encephalopathy infectivity and decontamination of surgical instruments by using
radio-frequency gas-plasma treatment. J Gen Virol. 2005 Aug;86(Pt 8):2393-9.
50. Porter SR. Prions and dentistry. J R Soc Med. 2002 Apr;95(4):178-81.
51. Prusiner SB. Prion diseases and the BSE crisis. Science. 1997 Oct
10;278(5336):245-51.
52. Brown P, Bradley R. 1755 and all that: a historical primer of transmissible
spongiform encephalopathy. BMJ. 1998 Dec 19-26;317(7174):1688-92.
53. UK Legislation. Statutory Instrument: The Bovine Spongiform Encephalopathy
Order 1988. Available from:
http://www.legislation.gov.uk/uksi/1988/1039/contents/made
54. Belay ED, Holman RC, Schonberger LB. Creutzfeldt-Jakob disease surveillance
and diagnosis. Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41(6):834-6.
55. Centers for Disease Control and Prevention. CJD (Creutzfeldt-Jakob Disease,
Classic) Available from: www.cdc.gov/ncidod/dvrd/cjd/index.htm
56. From the Centers for Disease Control and Prevention: Probable variant
Creutzfeldt-Jakob disease in a US Resident–Florida. JAMA. 2002 Dec
18;288(23):2965-7
57. National Prion Disease Pathology Surveillance Center. CJD Surveillance.
Available from: www.cjdsurveillance.com
58. D'Aignaux JH, Cousens SN, Delasnerie-Lauprêtre N, Brandel JP, Salomon D,
Laplanche JL, Hauw JJ, Alpérovitch A. Analysis of the geographical distribution of
51
sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in France between 1992 and 1998. Int J
Epidemiol. 2002 Apr;31(2):490-5.
59. Westermann G. 28th National Sterilisation Days: April 12–13, 2006, Tours, France
Zentralsterilisation Central Service, 2006 Apr;14:166
60. Brown P, Preece M, Brandel JP, Sato T, McShane L, Zerr I, Fletcher A, Will RG,
Pocchiari M, Cashman NR, d'Aignaux JH, Cervenáková L, Fradkin J,
Schonberger LB, Collins SJ. Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease at the
millennium. Neurology. 2000 Oct 24;55(8):1075-81.
61. Azarpazhoob A, Fillery ED. Prion disease: the implications for dentistry. J Endod.
2008; 34: 1158–66.
62. Department of Health: Economics and Operational Research Division (EOR4).
Risk Assessment for vCJD and Dentistry. London (2003)
63. Blanquet-Grossard F, Sazdovitch V, Jean A, Deslys JP, Dormont D, Hauw JJ,
Marion D, Brown P, Cesbron JY. Prion protein is not detectable in dental pulp
from patients with Creutzfeldt-Jakob disease. J Dent Res. 2000 Feb;79(2):700.
64. Spongiform Encephalopathy Advisory Committee (SEAC). Position statement
vCJD and Endodontic dentistry, 2006. Available from:
www.seac.gov.uk/statements/statement0506.htm
65. Bourvis N, Boelle PY, Cesbron JY, Valleron AJ.M.W. Head, D. Ritchie, V. Risk
assessment of transmission of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in endodontic
practice in absence of adequate prion inactivation. PLoS One. 2007 Dec
26;2(12):e1330.
66. Head MW, Ritchie D, McLoughlin V, Ironside JW. Investigation of PrPres in dental
tissues in variant CJD. Br Dent J. 2003 Sep 27;195(6):339-43
67. Pattison UH, Millson GC. Distribution of the scrapie agent in the tissues of
experimentally inoculated goats. J Comp Pathol. 1962 Jul;72:233-44.
68. Eklund CM, Kennedy RC, Hadlow WJ. Pathogenesis of scrapie virus infection in
the mouse. J Infect Dis. 1967 Feb;117(1):15-22.
69. Sakaguchi S, Katamine S, Yamanouchi K, Kishikawa M, Moriuchi R, Yasukawa N,
Doi T, Miyamoto T. Kinetics of infectivity are dissociated from PrP accumulation in
salivary glands of Creutzfeldt-Jakob disease agent-inoculated mice. J Gen Virol.
1993 Oct;74 ( Pt 10):2117-23.
70. Bartz JC1, Kincaid AE, Bessen RA. Rapid prion neuroinvasion following tongue
infection. J Virol. 2003 Jan;77(1):583-91.
71. Groschup MH, Beekes M, McBride PA, Hardt M, Hainfellner JA, Budka H.
Deposition of disease-associated prion protein involves the peripheral nervous
system in experimental scrapie. Acta Neuropathol. 1999 Nov;98(5):453-7.
52
72. WHO consultation. WHO Infection Control Guidelines for Transmissible
Spongiform Encephalopathies. World Health Organization Communicable
Disease Surveillance and Control, Geneva, Switzerland (1999) Report No.:
WHO/CDS/CSR/APH/2000. Avilable from:
http://www.who.int/csr/resources/publications/bse/WHO_CDS_CSR_APH_2000_
3/en/
73. Brown P1 Liberski PP, Wolff A, Gajdusek DC. Resistance of scrapie infectivity to
steam autoclaving after formaldehyde fixation and limited survival after ashing at
360 degrees C: practical and theoretical implications. J Infect Dis. 1990
Mar;161(3):467-72.
74. Brown SA, Merritt K. Use of containment pans and lids for autoclaving caustic
solutions. Am J Infect Control. 2003 Jun;31(4):257-60.
75. Fédération Dentaire Internationale. FDI policy statement on transmissible
spongiform encephalopathies: implications for the practice of dentistry (2007).
Available from:
www.fdiworldental.org/federation/assets/statements/ENGLISH/2007/TSE_2007.p
df
76. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM; Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for infection control in dental
health-care settings--2003. MMWR Recomm Rep. 2003 Dec 19;52(RR-17):1-61
77. Fernie K, Steele PJ, Taylor DM, Somerville RA. Comparative studies on the
thermostability of five strains of transmissible-spongiform-encephalopathy agent.
Biotechnol Appl Biochem. 2007 Aug;47(Pt 4):175-83.
78. Yan ZX, Stitz L, Heeg P, Pfaff E, Roth K.Infectivity of prion protein bound to
stainless steel wires: a model for testing decontamination procedures for
transmissible spongiform encephalopathies. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004
Apr;25(4):280-3.
79. Fernie K, Hamilton S, Somerville RA. Limited efficacy of steam sterilization to
inactivate vCJD infectivity. J Hosp Infect. 2012 Jan;80(1):46-51.
80. McDonnell G, Dehen C, Perrin A, Thomas V, Igel-Egalon A, Burke PA, Deslys JP,
Comoy E. Cleaning, disinfection and sterilization of surface prion contamination. J
Hosp Infect. 2013 Dec;85(4):268-73.
81. Parashos P, Gordon I, Messer H H. Factors influencing defects of rotary nickel-
titanium endodontic instruments after clinical use. J Endod. 2004 Oct;30(10):722-
5.
82. Grossman L I. Guidelines for the prevention of fracture of root canal instruments.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969 Nov;28(5):746-52
53
83. Svec T A, Powers J M. The deterioration of rotary nickel-titanium files under
controlled conditions. J Endod. 2002 Feb;28(2):105-7.
84. Yared G M, Bou Dagher F E, Machtou P. Cyclic fatigue of Profile rotary
instruments after simulated clinical use. Int Endod J. 1999 Mar;32(2):115-9.
85. Wolcott S, Wolcott J, Ishley D, Kennedy W et al. Separation incidence of protaper
rotary instruments: a large cohort clinical evaluation. J Endod. 2006
Dec;32(12):1139-41. Epub 2006 Sep 28
86. Arens F C, Hoen M M, Steiman H R, Dietz G C, Jr. Evaluation of single-use rotary
nickel-titanium instruments. J Endod. 2003 Oct;29(10):664-6.
87. Plotino G, Grande NM, Sorci E, Malagnino VA, Somma F. A comparison of cyclic
fatigue between used and new Mtwo Ni-Ti rotary instruments. Int Endod J. 2006
Sep;39(9):716-23.
88. Vieira EP, França EC, Martins RC, Buono VT, Bahia MG. Influence of multiple
clinical use on fatigue resistance of ProTaper rotary nickel-titanium instruments.
Int Endod J. 2008 Feb;41(2):163-72.
89. Galvão Barbosa FO1, Ponciano Gomes JA, Pimenta de Araújo MC.Influence of
previous angular deformation on flexural fatigue resistance of K3 nickel-titanium
rotary instruments. J Endod. 2007 Dec;33(12):1477-80.
90. Silvaggio J, Hicks ML.Effect of heat sterilization on the torsional properties of
rotary nickel-titanium endodontic files. J Endod. 1997 Dec;23(12):731-4.
91. Roulet JF. Dynamic fracture of conventional endodontic instruments versus
experimental files. J Endod. 1983 Jan;9(1):12-6.
92. Canalda-Sahli C, Brau-Aguadé E, Sentís-Vilalta J. The effect of sterilization on
bending and torsional properties of K-files manufactured with different metallic
alloys. Int Endod J. 1998 Jan;31(1):48-52.
93. Neal RG, Craig RG, Powers JM. Effect of sterilization and irrigants on the cutting
ability of stainless steel files. J Endod. 1983 Mar;9(3):93-6.
94. Schäfer E. Effects of various sterilization procedures on the cutting efficiency of
root-canal instruments. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift. 1995, 50.2: 150-153.
95. Haïkel Y, Serfaty R, Bleicher P, Lwin TT, Allemann C. Effects of cleaning,
disinfection, and sterilization procedures on the cutting efficiency of endodontic
files. J Endod. 1996 Dec;22(12):657-61.
96. Rapisarda E, Bonaccorso A, Tripi TR, Condorelli GG. Effect of sterilization on the
cutting efficiency of rotary nickel-titanium endodontic files. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Sep;88(3):343-7.
54
97. Valois CR, Silva LP, Azevedo RB Multiple autoclave cycles affect the surface of
rotary nickel-titanium files: an atomic force microscopy study. J Endod. 2008
Jul;34(7):859-62.
98. Mitchell BF, James GA, Nelson RC. The effect of autoclave sterilization on
endodontic files. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983 Feb;55(2):204-7
99. Council on Dental Materials. Instrument and Equipment, Revised American
National Standards Institute/American Dental Association Specification No. 28 for
root canal files and reamers, type K (revised 1988)
100. Iverson GW, von Fraunhofer JA, Hermann JW. The effects of various sterilization
methods on the torsional strength of endodontic files. J Endod. 1985
Jun;11(6):266-8.
101. Chernick LB, Jacobs JJ, Lautenschlager EP, Heuer MA. Torsional failure of
endodontic files. J Endod. 1976 Apr;2(4):94-7.
102. Canalda-Sahli C, Brau-Aguade E, Sentis-Vilalta J. The effect of sterilization on
bending and torsional properties of K-files manufactured with different metallic
alloys. Int Endod J. 1998 Jan;31(1):48-52
103. Svec TA, Powers JM. Effects of simulated clinical conditions on nickel-titanium
rotary files. J Endod. 1999 Nov;25(11):759-60.
104. Simon S, Machtou P, Tomson P, Adams N, Lumley P. Influence of fractured
instruments on the success rate of endodontic treatment. Dent Update. 2008
Apr;35(3):172-4, 176, 178-9.
105. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with
a standardized technique. J Endod 1979; 5: 83−90
106. Sjogren U1, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term
results of endodontic treatment. J Endod. 1990 Oct;16(10):498-504.
107. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors:
an analytical study based on radiographic and clinical follow-up examinations.
Acta Odontol Scand. 1956 14(21):1–175.
108. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman
S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study—phase 4: initial
treatment. J Endod. 2008 Mar;34(3):258-63.
109. Fox J, Moodnik RM, Greenfield E, Atkinson JS. Filing root canals with files
radiographic evaluation of 304 cases. N Y State Dent J. 1972 Mar;38(3):154-7
110. Parashos P, Harold HH. Rotary NiTi Instrument Fracture and its Consequences. J
Endod. 2006 Nov;32(11):1031-43.
111. Koning Bouwdewijnstichting. Klachtenbehandeling en ombudsfunctie in de
gezondheidszorg: een korte stand van zaken in België.(2009). Available from:
55
http://www.kbs-frb.be/uploadedFiles/KBS-
FRB/3%29_Publications/PUB_1840_Klachtenbehandeling_DEF.pdf
112. Hailey D, Jacobs PD, Ries NM, Polisena J . Reuse of single use medical devices
in Canada: Clinical and economic outcomes, legal and ethical issues, and current
hospital practice. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Fall;24(4):430-6.
113. European Commission. Impact assessment on the revision of the regulatory
framework for medical devices PART 2 - annex 1. (2012). Available from:
http://ec.europa.eu/growth/sectors/medical-
devices/documents/revision/files/revision_docs/revision_ia_part2_annex1_en.pdf
114. FOD Volksgezondheid. Advies NRZV/D/324-1: Hergebruik van Medische
Hulpmiddelen voor Eenmalig Gebruik. (2011).. Available from:
http://health.belgium.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Nationalcouncilforh
ospitalfaci/adviesprogramming2011/19067705_NL?ie2Term=erkenning&ie2sectio
n=83&fodnlang=nl#.VT3q3vmsUno
115. European Commission. Citizens’ summary for EU proposals on medical devices.
(2012). Available from: http://ec.europa.eu/growth/sectors/medical-
devices/documents/revision/files/revision_docs/citizen_summary_20120926_en.p
df
116. European Commission (SCENIHR). Safety of reprocessed medical devices
marketed for single use. (2010). Available from:
http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_027.pd
f.
117. European Commission. Proposal for a regulation of the European parliament and
of the council, on medical devices, and amending Directive 2001/83/EC,
Regulation (EC) No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009. (2012).
Available from: http://ec.europa.eu/health/medical-
devices/files/revision_docs/proposal_2012_542_en.pdf
118. Belgische Kamer van Volksvertegenwoordigers. Doc. 51 23431/001. (2006).
Available from: http://www.dekamer.be/doc/flwb/pdf/51/23431/51k1778001.pdf
119. Ministere des affaires sociales de la sante et de la ville. CIRCULAIRE DGS/SQ3,
DGS/PH2 - DH/EM1 n° 51 du 29 DEC 1994 relative à l'utilisation des dispositifs
médicaux stériles à usage unique dans les établissements de santé publics et
privés. Available from:
http://www.sideralsante.fr/repository/pdfs/211_circulaire_dgs_sq3_dgs_ph2_dh_e
m.pdf
120. MHRA. Single-use medical devices: implications and consequences of reuse
(2013). Available from:
56
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/403
442/Single-use_medical_devices__implications_and_consequences_of_reuse.pdf
121. FDA. Premarket Notification 510(k). Available from:
http://www.fda.gov/medicaldevices/deviceregulationandguidance/howtomarketyou
rdevice/premarketsubmissions/premarketnotification510k/default.htm
122. FDA. Reprocessing of Single-Use Devices
123. Hoge Gezondheidsraad . Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8279:
Aanbevelingen i.v.m. de infectiebeheersing tijdens de verzorging buiten de
verzorgingsinstellingen (thuisverzorging en/of op een kabinet)” Hoofdstuk
Instrumentenzorg (2008). Available from:
http://health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2
divers/19069789.pdf
124. Gardner J, Peel M. Sterilization, Disinfection and Infection Control. 3rd edn.
Churchill Livingstone, 1998
125. Block S. Disinfection, sterilization, and preservation. Lippincott Williams & Wilkins,
2001
126. Doyle JE, Ernst RR. Resistance of Bacillus subtilis var. niger spores occluded in
water-insoluble crystals to three sterilization agents. Appl Microbiol. 1967
Jul;15(4):726-30.
127. Rahn O. Physical methods of sterilization of microorganisms. Bacteriol Rev. 1945
Mar;9(1):1-47.
128. Yesair J, Bohrer Cw, Cameron Ej. Effect of certain environmental conditions on
heat-resistance of micrococci. Food Res. 1946 Jul-Aug;11(4):327-31.
129. Johnson MA, Primack PD, Loushine RJ, Craft DW. Cleaning of endodontic files,
Part I: The effect of bioburden on the sterilization of endodontic files. J Endod.
1997 Jan;23(1):32-4.
130. Microbiology Advisory Committee. Sterilization, disinfection and cleaning of
medical equipment: guidance on decontamination. United Kingdom: Microbiology
Advisory Committee, Medical Devices Agency, Department of Health. (2002).
Available from: www.medical-devices.gov.uk.
131. Association of Operating Room Nurses. Recommended practices for the care and
cleaning of surgical instruments and powered equipment. AORN J 1997;65 :124-
130
132. Standards Austalia International Ltd/ Standards New Zealand. Australian/New
Zealand Standard 4187. Cleaning, disinfecting and sterilizing reusable medical
and surgical instruments and equipment, and maintenance of associated
environments in health care facilities. (2003)
57
133. Shen Y, Haapasalo M, Cheung GS, Peng B.Defects in nickel-titanium instruments
after clinical use. Part 1: Relationship between observed imperfections and factors
leading to such defects in a cohort study. J Endod. 2009 Jan;35(1):129-32.
134. Panitvisai P, Parunnit P, Sathorn C, Messer HH. Impact of a retained instrument
on treatment outcome: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2010
May;36(5):775-80.
58
Figuren
1. Smith A, Creanor S, Hurrell D, Bagg J, McCowan M. Management of infection control
in dental practice. J Hosp Infect. 2009 Apr;71(4):353-8.
2. Van Eldik DA, Zilm PS, Rogers AH, Marin PD. A SEM evaluation of debris removal
from endodontic files after cleaning and steam sterilization procedures. Aust Dent J.
2004 Sep;49(3):128-35
3. Chrisantha Fernando. Thesis, chapter 1. Available from:
http://www.sussex.ac.uk/Users/ctf20/dphil_2005/Thesis/Chapter1/prions.htm
4. Parashos P, Harold HH. Rotary NiTi Instrument Fracture and its Consequences. J
Endod. 2006 Nov;32(11):1031-43.
59
9. Bijlagen
9.1 Bijlage 1: zoekstrategie
De zoektocht op PubMed bracht volgende resultaten op:
MeSH-terms #results #relevant
"Endodontics"[Mesh]AND "Prion Diseases"[Mesh] 10 4
"Endodontics"[Mesh]" AND “Dental Instruments"[Mesh] AND "Infection
Control"[Mesh]
81 15
"Endodontics" AND "Equipment Contamination"[Mesh] AND "Dental
Instruments"[Mesh]
6 3
"Equipment Contamination"[Mesh] AND "Dental Instruments"[Mesh] 68 11
"Endodontics"[Mesh] AND "Equipment Reuse"[Mesh] 68 31
"Endodontics"[Mesh]) AND "Disposable Equipment"[Mesh] 19 3
"Endodontics"[Mesh] AND "Equipment Contamination"[Mesh] 42 13
"Endodontics"[Mesh] AND “Cross Infection"[Mesh]) 4 1
"Jurisprudence"[Mesh] AND "Endodontics"[Mesh] 78 1
"Dental Instruments/adverse effects"[Mesh] AND "Endodontics"[Mesh] 154 5
Search terms (+ MeSH-terms) #results #relevant
"Endodontics"[Mesh] AND "single file" 19 2
"Endodontics" AND "single file" 276 12
"Endodontics"[Mesh] AND "fracture" AND "file" 91 14
"Endodontics"[Mesh] AND "prion" 9 2
"Dentistry" AND "prion disease" 8 3
"Endodontics"[Mesh] AND "file" AND "infection" 21 6
"Root Canal Preparation"[Mesh] AND "Contamination" 55 14
"Endodontics"[Mesh] AND "cyclic fatigue" 103 17
"Endodontics"[Mesh] AND "cutting efficiency" 52 1
"root canal" AND "prions" 7 1
"file defect" 65 5
"fractured file" 11 3
"file fracture" 16 5
"multiple use" AND "file" 1 1
"Endodontics"[Mesh] AND “multiple file use” 35 5
"Endodontics"[Mesh] AND "clinical use" 119 29
"Azarpazhooh A Fillery ED" 2 1
"Panitvisai" 7 1
#total res #total res
1427 209
Na wegcijferen van de dubbele publicaties, bleven 115 verschillende publicaties
over.