ziua mondialĂ a siguranȚei pacientului - prezentare de … · - prezentare de caz - dr....
TRANSCRIPT
![Page 1: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/1.jpg)
ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI
- PREZENTARE DE CAZ -
Dr. Georgeta-Florentina Ursu
Medic primar cardiolog
EVENIMENT ADVERS - EAAAM
![Page 2: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/2.jpg)
INTRODUCERE• Analiza acestei prezentari de caz ca eveniment santinela este in
acord cu Protocolul de la Londra
• Procesul de investigare a evenimentelor adverse sa se realizezeintr-o atmosfera deschisa si corecta avand ca finalitate invatareadin erori si nu pedeapsa.
• Noile strategii de analiza a evenimentelor adverse arata caacestea sunt consecinta neregulilor organizationale.
• Cauza profunda (radacina) permite dezvoltarea cauzelorsubascunse sau secundare, fiind conditia favorizanta pentrucomiterea greselilor, numite si cauze imediate.
![Page 3: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/3.jpg)
• ABCES POSTPROCEDURAL INGHINAL DREPT (HEMATOM SUPRAINFECTAT)
• PTCA (angioplastie coronariana) CU STENT ACOPERIT MEDICAMENTOS PE LAD (artera coronara descendenta anterioara 85% STENOZA).
• BCI AP AGRAVAT.
• HTA STADIU 2 GRUP RISC INALT.
• IC II, III NYHA,
• DIABET ZAHARAT TIP 2 INSULINONECESITANT.
• OBEZITATE ABDOMINALA.
• TROMBOFLEBITA SECUNDARA FEMURALA DREAPTA.
• EMBOLIE PULMONARA MASIVA.
• EXITUS
Diagnostic
![Page 4: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/4.jpg)
PREZENTARE GENERALA, MOTIVELE INTERNARII
Pacienta A.C. in varsta de 56 de ani• obeza, diabetica, hipertensiva• se prezinta la UPU la data de 07.07.2019 pentru
• febra,• frison,• tumefactie,• edem la nivelul inghinal drept postprocedural – hematom suprainfectat;
• pacienta s-a externat in urma cu 5 zile de la Cardiologie dupa ointerventie de PTCA cu implantare de stent.
• Pacienta se interneaza de urgenta la sectia de Chirurgie generalapentru evacuarea abcesului inghinal care se realizeaza in urgenta inaceeasi zi.
![Page 5: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/5.jpg)
ANTECEDENTE PERSONALE; ULTIMA MEDICATIE
• Antecedente personale:• infectii abdominale repetate,• PTCA,• D.Z. tip 2,• BCI AP agravat,• infarct vechi sechela,• obezitate,• insuficienta venoasa cronica
• Ultima medicatie:• insulinoterapie,• dubla antiagregare,• hipolipemiante,• hipotensoare
![Page 6: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/6.jpg)
ISTORICUL BOLII
• Pacienta a fost externata in urma cu 5 zile din sectia de Cardiologie dupao interventie de PTCA cu implantare de stent acoperit medic. pe LAD.
• In s. de cardiologie a fost internata pe data de 23.06.2019 pentru ocoronarografie cu programare conform Protocolului sectiei.
• S-a efectuat coronarografia si rezultatul a fost: stenoza 85% LAD;
• S-a efectuat hemostaza cu AngioSeal, un dispozitiv de inchidere vascularadupa punctia arteriala femurala dreapta, o metoda moderna si sigura dehemostaza si s-a programat pentru PTCA in aceeasi internare pentru01.07.2019, cand s-a repetat punctia femurala in acelasi loc, inclusivhemostaza cu Angioseal.
![Page 7: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/7.jpg)
ISTORICUL BOLII
• Pacienta s-a externat echilibrata hemodinamic pe 2.07.2019,avand un mic hematom local.
• O prima intrebare care s-ar pune este de ce nu a fostefectuat PTCA in aceeasi sedinta cu coronarografia.
• Raspuns – pentru ca nu exista protocol in acest sens iarstenturile se comanda personalizat.
![Page 8: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/8.jpg)
EXAMEN CLINIC GENERAL
• Febra 38gr,
• obezitate gr 3,
• facies congestiv,
• edeme declive,
• tumefactie inghinala dr., eritem.
• Zgomote cardiace tahicardice
• AV100 c/min,
• TA 160/90mmHg
(07.07.2019)
![Page 9: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/9.jpg)
FACTORI FAVORIZANTI
• Terenul pacientei: • obezitate, • D.Z. tip 2, • infectii multiple abdominale, • HTA, • IM
![Page 10: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/10.jpg)
DATE PARACLINICE• Leucocitoza (12000), VSH (35), fibrinogen (623) (07.07.2019); cultura
secretiei din plaga nu a indicat infectie de spital; nu s-au efectuathemoculturi.
• CT torace: artera pulmonara amputata; tromboza masiva la niv. art.pulmonare drepte. (15.07.2019)
• ECO Doppler venos mb inf. drept: tromb la nivelul venei femuraledrepte (13.07.2019); D Dimeri 1500.
• Eco cord transtoracic: FE 50%, cavitati stangi in limite normale, cavitatidrepte dilatate; insuficienta tricuspidiana medie severa; disfunctiediastolica VS; fara imagini de vegetatii, trombi
• TEE (ecografie transesofagiana) nu s-a putut efectua (pacienta obezadispneica).
![Page 11: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/11.jpg)
TRATAMENT
• Evacuarea de urgenta a abcesului inghinal,
• Heparinoterapie,
• Dubla antiagregare - Brilique + Aspenter,
• antibioterapie in functie de antibiograma secretiei din plaga,fara consultul infectionistului,
• hipotensoare,
• diuretice,
• insulinoterapie.
![Page 12: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/12.jpg)
EVOLUTIE 1 • Postoperator pacienta a avut o evolutie usor ameliorata
clinic si biologic: afebrila, local fara edem, cu numar deleucocite in scadere.
• Dupa 4 zile pac. prezinta edem la nivelul membrului inferiordrept, febra, frison, stare generala alterata.
• Examenul Eco Doppler venos si de chirurgie vasculara,
D-Dimeri si clinica indica dezv. unei tromboze femurale dr.
• Evolutia pac. s-a degradat chiar sub trat. anticoagulantsuferind o embolie pulmonara masiva si exitus (16.07.2019).
![Page 13: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/13.jpg)
EVOLUTIE 2
Explicatia evolutiei pacientei consta in:• imobilizarea unei paciente obeze, diabetice cu o
interventie chirurgicala de evacuare a unui abcespostprocedural inghinal drept
• in conditiile intreruperii tratamentului anticoagulant siantiagregant pre- si postoperator
• pe fondul unei insuficiente venoase cronice secundareobezitatii.
![Page 14: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/14.jpg)
ANALIZA CAUZELOR EVENIMENTULUI ADVERS. CAUZE DIRECTE 1 • S-a constatat lipsa masurilor de reducere a probabilitatii
aparitiei unor consecinte nedorite. Repetarea punctiei artereifemurale in acelasi loc la interval de 5 zile si repetareahemostazei cu AngioSeal (acest dispozitiv de inchidere vasculardupa punctia arteriala femurala dreapta - contraindicatie derepetare sub 90 de zile) au determinat riscuri: hemoragic,trombotic si infectios
• Nu s-au evaluat aceste riscuri determinandu-se o eroare prinomisiune.
• Nu s-a realizat limitarea consecintelor (infectie, tromboza) larevenirea dupa 5 zile pentru internare.
![Page 15: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/15.jpg)
ANALIZA CAUZELOR EVENIMENTULUI ADVERS 2
• Tratamentul anticoagulant, antiagregant s-a intrerupt pre si post-operator determinandu-se conditii de tromboza venoasa, inclusivrisc de trombozare a stentului nou implantat.
• Consideram o eroare prin omisiune.
• Echipa medicala a gresit pentru ca organizarea activitatii dinspital a permis acest lucru.
• In aceste conditii “si cel mai bun medic va repeta aceeasigreseala”
![Page 16: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/16.jpg)
CAUZE DIRECTE 3
Din punctul de vedere al analizei cauzale a EAAAM:
• hematomul, abcesul, tromboza venoasa femurala, emboliaarterei pulmonare si decesul sunt consecinte ale unor cauzedirecte:
• deficiente in utilizarea unor tehnici terapeutice si de diagnostic(utilizare inadecvata a unei tehnici de hemostaza)
• tratamentul superficial al riscului infectios la un pacient diabetic si obezla care s-a efectuat o manevră invazivă
• deficiențe in tratarea consecintelor unui risc infectios si trombotic cunivel ridicat.
![Page 17: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/17.jpg)
CAUZA PRINCIPALA (RADACINA)
• CAUZA PRINCIPALA (RADACINA) CONSTA IN• LIPSA CULTURII SIGURANTEI PACIENTULUI• PRIN LIPSA REGLEMENTARILOR PRIVIND INTRODUCEREA UNEI
NOI TEHNICI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE• LIPSA REGLEMENTARILOR DE EVALUARE A COMPETENTEI
PROFESIONALE
![Page 18: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/18.jpg)
PLAN DE MASURI• Reglementarea privind introducerea unor noi tehnici si proceduri de
diagnostic si terapeutice
• Realizarea unui Protocol de coronarografie si angioplastie.
• Registru in care se inscriu toate interventiile si consumul de device-uri;
• Stabilirea unui Protocol de externare a pacientilor postinterventional;
• Monitorizarea postinterventionara a pacientilor;
• Introducerea in registrul de riscuri asociate interventiilor endovasculare
• Raportarea evenimentelor adverse fara caracter acuzator in scopulinvatarii din erori in Registrul National de Evenimente Adverse din aplicatiaCaPeSaRo al A.N.M.C.S.
![Page 19: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/19.jpg)
CONCLUZII• Evenimentul santinela (catastrofal) analizat arata grave deficiente
manageriale in managementul organizational si in managementulclinic.
1. Deficiente in managementul organizational:
• Lipsa prevederii controlului introducerii unor noi tehnici de diagnosticsi terapeutice printr-un protocol cu avizarea Consiliului medical.
2. Deficiente in managementul clinic:
• Lipsa preocuparii pentru mentinerea si cresterea nivelului decompetenta;
• Lipsa preocuparii pentru evaluarea respectarii bunelor practici dediagnostic si terapie.
![Page 20: ZIUA MONDIALĂ A SIGURANȚEI PACIENTULUI - PREZENTARE DE … · - PREZENTARE DE CAZ - Dr. Georgeta-Florentina Ursu Medic primar cardiolog EVENIMENT ADVERS - EAAAM. INTRODUCERE •Analiza](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040714/5e1a6d951f7ece00cb3d876f/html5/thumbnails/20.jpg)
VA MULTUMESC!