ZkuZkuššenosti se enosti se screeningemscreeningemVVV v I.trimestru tVVV v I.trimestru těěhotenstvhotenstvíí

D. BezdD. Bezdííččkovkováá, Tom, Tomášáš Zima, Zima, I.M. I.M. MalbohanMalbohan, P. , P. CaldaCalda**

ÚÚKBLD VFN a 1.LF UK, Praha 2KBLD VFN a 1.LF UK, Praha 2**GynGyn--por. klinika 1.LF UK a VFNpor. klinika 1.LF UK a VFN PrahaPraha

SOUSOUČČASNOSTASNOSTV V ČČR eR existuje funkxistuje funkččnníí a koordinovaný systa koordinovaný systéém m screeninguscreeninguDownovaDownova syndromu ve II.trimestru vsyndromu ve II.trimestru vččetnetněě externexterníí kontroly kontroly kvality. kvality.

ÚÚKBLD VFNKBLD VFN–– ScreeningScreening ve II.trimestru provve II.trimestru provááddííme 14 let me 14 let –– stanovenstanoveníí hCGhCG, AFP chemiluminiscence analyz, AFP chemiluminiscence analyzáátor tor

CentaurCentaur BayerBayer–– 4 roky 4 roky –– do 2001 se vydo 2001 se vyššetetřřoval uE3 (RIA) v souoval uE3 (RIA) v souččasnosti asnosti

jen double testjen double test–– hodnocenhodnoceníí pomocpomocíí programu ALPHA (programu ALPHA (LogicalLogical MedicalMedical

SystemsSystems London UK)London UK)

SOUSOUČČASNOSTASNOSTVyVyššetetřřovováánníí v I. trimestru se v I. trimestru se prosazuje pomaluprosazuje pomalu. . Je Je nezbytnnezbytnáá spoluprspoluprááce s gynekology a genetikyce s gynekology a genetiky

ÚÚKBLD VFNKBLD VFN–– ScreeningScreening v I.trimestru se provv I.trimestru se provááddíí 4 roky 4 roky –– stanovenstanoveníí freebhCGfreebhCG, PAPP, PAPP--A, A, KryptorKryptor BRAHMSBRAHMS–– UZ mUZ měřěřeneníí NT (NT (nuchnucháálnlníí translucencetranslucence), ), GGynyn..--por. por.

klinika, dle metodiky klinika, dle metodiky FetalFetal MedicineMedicine FoundationFoundation ––London (prof.London (prof.NicolaidesNicolaides) )

–– hodnocenhodnoceníí pomocpomocíí programu ASTRAIAprogramu ASTRAIA

ScreeningScreening v I.trimestruv I.trimestruStanovenStanoveníí specifickspecifickéého tho těěhotenskhotenskéého proteinu ho proteinu PAPPPAPP--AA

StanovenStanoveníí volnvolnéé β β podjednotkypodjednotky hCGhCG

Specializovaný ultrazvuk Specializovaný ultrazvuk -- mměřěřeneníí nuchnucháálnlníítranslucencetranslucence -- NTNT

PPřříítomnost nosntomnost nosníí kkůůstky stky –– nemnemáá rozmrozměěr r --pouze +/pouze +/--

PAPPPAPP--A aA a ffreeree ββ--hCGhCG

Plod s DS bude mít v průměru 2.0 MoM β-hCG a 0.4 MoM PAPP-A

UZ zdravUZ zdravéého plodu s oznaho plodu s označčeneníím mm měřěřenenéé NT NT (1,5 mm)(1,5 mm)

UZ plodu s DS s oznaUZ plodu s DS s označčeneníím mm měřěřenenéé NT NT (3,4 mm)(3,4 mm)

Plod s Plod s TurnerovýmTurnerovým syndromem NT syndromem NT (10 mm)(10 mm)

VolnVolnáá β β podjednotkapodjednotka hCGhCG

ProblProbléém s dosam s dosažženeníím reprodukovatelnostim reprodukovatelnosti

Pro stanovenPro stanoveníí se musse musíí materimateriáál rychle l rychle transportovat do laboratotransportovat do laboratořře nebo separovat e nebo separovat sséérumrum

Transport v chladu Transport v chladu

I.trimestrI.trimestr

VýhodyVýhody–– ččasný zasný zááchyt nejen DSchyt nejen DS, ale i dal, ale i dalšíších odchylekch odchylek–– šširiršíší momožžnosti nosti neinvazivnneinvazivnííhoho vyvyššetetřřovováánníí–– ppřři mi měřěřeneníí NT se zNT se záároveroveňň ururččíí ppřřesnesnáá gestacegestace–– NT lze zmNT lze změřěřit u kait u kažžddéého plodu zvlho plodu zvlášášťť ppřři ni náásobnsobnéé graviditgraviditěě

–– vyvyššíšší senzitivita testu psenzitivita testu přři ni níízkzkéé falefaleššnnéé pozitivitpozitivitěě–– jasnjasnéé výstupy, snadný audit a kontrola výsledkvýstupy, snadný audit a kontrola výsledkůů

jednotlivých typjednotlivých typůů screeninguscreeningu (ultrazvukov(ultrazvukovéého i ho i biochemickbiochemickéého).ho).

I.trimestrI.trimestr

NevýhodyNevýhody–– nenneníí zatzatíím dostupný vm dostupný vššemem–– nnutnutnáá týmovtýmováá spoluprspolupráácece–– ppřřesnost NT je zesnost NT je záávislvisláá na zkuna zkuššenosti enosti

ultrazvukistyultrazvukisty a kvalita kvalitěě UZUZ–– ne vne vššechny echny žženy se dostaveny se dostavíí vvččas pro as pro

screeningscreening–– chybchybíí hodnota AFP pro NTD hodnota AFP pro NTD –– UZ ve 20.týdnuUZ ve 20.týdnu

ASTRAIAASTRAIA

SSííťťový program pro sledovový program pro sledováánníí celceléého tho těěhotenstvhotenstvíí–– instalace na instalace na GynGyn.por.klinice, genetice a .por.klinice, genetice a biochemii.biochemii.ZadZadáávváánníí výsledkvýsledkůů PAPPPAPP--A a A a freefree b b hCGhCG ppřříímo mo do programudo programuVyhodnocenVyhodnoceníí ppřříímo pmo přři vyi vyššetetřřovováánníí ttěěhotnhotnéé, , odchodcháázzíí s výsledkem v ruces výsledkem v ruceMoMožžnost sledovnost sledováánníí výsledkvýsledkůů, výpo, výpoččet mediet mediáánnůů, , pravidelný auditpravidelný audit

PoPoččty vyty vyššetetřřeneníí za minulza minuléé rokyroky

rokrok I.trimestrI.trimestr II.trimestrII.trimestr

20022002 11 800800 22 500500

20032003 22 900900 22 700700

20042004 44 760760 22 700700

20052005 33 570570 11 680680

PoPoččty vyty vyššetetřřeneníí za minulza minuléé rokyroky

screening v I.trimestru zavedla v minulém roce i další centra, pokles v II.trimestru je dán vyšetřováním pouze I.trimestru

2002 2003 2004 2005

II.trimestrI.trimestr0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

1.trimestr

Gynekologové

11. – 13. týden UZ -NT + přesná délka

těhotenství

10. -12. týden laboratořI.trimestr

Vyhodnocení ASTRAIAGenetik

Výsledky I.trimestru

Pozitivnívýsledky

ProvProváádděěnníí screeninguscreeninguvv I.trimestrI.trimestru ve VFNu ve VFN

Kombinovaný testKombinovaný testNejprve biochemickNejprve biochemickéé vyvyššetetřřeneníí: 9. : 9. –– 11. týden 11. týden stanovenstanoveníí PAPPPAPP--A resp.A resp.freefree ββhCGhCGPo odbPo odběěru se tru se těěhotnhotnáá objednobjednáá na UZna UZUZ mUZ měřěřeneníí NT a dNT a déélky lky gestacegestace: 11. : 11. –– 13. týden 13. týden zzáároveroveňň hodnocenhodnoceníí celceléého ho screeninguscreeningu v I.v I.trimtrim..

GynGyn..--por.klinika VFN prosazuje pouze tento por.klinika VFN prosazuje pouze tento zpzpůůsob provsob prováádděěnníí screeninguscreeningu VVVVVV

ProvProváádděěnníí screeninguscreeningu VVVVVVSekvenSekvenččnníí screeningscreeningNejprve biochemickNejprve biochemickéé vyvyššetetřřeneníí: 9. : 9. –– 11. týden 11. týden stanovenstanoveníí PAPPPAPP--A resp.A resp.freefree ββhCGhCGUZ mUZ měřěřeneníí NT a dNT a déélky lky gestacegestace: 11. : 11. –– 13. týden 13. týden zzáároveroveňň hodnocenhodnoceníí celceléého ho screeninguscreeningu v I.v I.trimtrim. . ––momožžnost odbnost odběěru a kultivace ru a kultivace choriovýchchoriových klkklkůů

StanovenStanoveníí AFP a AFP a hCGhCG v 15v 15--17.týdnu a odd17.týdnu a odděělenlenéévyhodnocenvyhodnoceníí výsledkuvýsledku

VVěěttšíší zzááchyt, ale zchyt, ale záároveroveňň ppřředpoklad vedpoklad věěttšíšího ho mnomnožžstvstvíí AMC a tAMC a tíím i potracených tm i potracených těěhotenstvhotenstvíí, , vvěěttšíší stres pro tstres pro těěhotnouhotnou

Výsledky 2004 Výsledky 2004 -- 20052005

Výsledky kombinovanVýsledky kombinovanéého testu u 2573 pacientekho testu u 2573 pacientekFaleFaleššnnáá pozitivita 2,2 %. pozitivita 2,2 %. IdentifikovIdentifikovááno 6 plodno 6 plodůů s s trizomitrizomiíí 21 21 1 plod odhalen a1 plod odhalen ažž ve II.ve II.trimtrim..U 1 U 1 trizomicktrizomickééhoho plodu s negativnplodu s negativníím kombinovaným m kombinovaným testem, byla ptestem, byla přři standardni standardníím ultrazvukovm ultrazvukovéém vym vyššetetřřeneníí v v 21.týdnu t21.týdnu těěhotenstvhotenstvíí diagnostikovdiagnostikováána srdena srdeččnníí vada a vada a indikovindikováána na karyotypizacekaryotypizace4 plody s4 plody s EdwardsovýmEdwardsovým a 1 plod sa 1 plod s TurnerovýmTurnerovýmsyndromemsyndromem

ZZáávvěěryry

Informace o výsledcInformace o výsledcíích ch screeninguscreeningu jijižž vv I. I. trimestru graviditytrimestru gravidityVyVyššíšší senzitivita zsenzitivita zááchytu chytu DownovaDownovasyndromu psyndromu přři stejni stejnéé nebo ninebo nižžšíší falefaleššnnéépozitivitpozitivitěěJasnJasnéé výstupy, snadný audit a kontrola výstupy, snadný audit a kontrola výsledkvýsledkůů screeninguscreeningu (ultrazvukov(ultrazvukovéého i ho i biochemickbiochemickéého). ho).

ZZáávvěěryry

NahrazenNahrazeníí zatzatíím stm stáále ple přřevaevažžujujííccíího ho biochemickbiochemickéého ho screeninguscreeningu ve II. trimestru ve II. trimestru prvotrimestrprvotrimestráálnlníímm kombinovaným testem jen kombinovaným testem jen tam, kde budou podmtam, kde budou podmíínky pro dodrnky pro dodržžovováánníí ppřříísnsnéémetodiky metodiky screeninguscreeningu, jak ze strany , jak ze strany sonografistsonografistůů, , tak i biochemických laboratotak i biochemických laboratořříí

Nelze zcela opustit vyNelze zcela opustit vyššetetřřovováánníí veve II.trimestru II.trimestru --vvžždy bude skupina dy bude skupina žžen, kteren, kteráá se dostavse dostavíí kk lléékakařři i aažž ve II. trimestru a biochemický ve II. trimestru a biochemický screeningscreening pro pro nněě zzůůstane jedinou alternativou. stane jedinou alternativou.

SOUČASNOSTSOUČASNOSTScreening v I.trimestruUZ zdravého plodu s označením měřené NT (1,5 mm)Plod s Turnerovým syndromem NT (10 mm)Volná b podjednotka hCGI.trimestrI.trimestrASTRAIAPočty vyšetření za minulé rokyPočty vyšetření za minulé rokyProvádění screeningu v I.trimestru ve VFNProvádění screeningu VVVVýsledky 2004 - 2005ZávěryZávěry