Znieczulenie

w ginekologii

Znieczulenie jest szeregiem działań medycznych, które ma na celu wprowadzenie pacjentki w stan bezbolesności.

Anestezjolog kwalifikuje pacjentkę do znieczulenia, wybiera jego rodzaj i przeprowadza znieczulenie, czuwa również nad bezpieczeństwem pacjentki podczas całego zabiegu operacyjnego oraz nadzoruje okres pooperacyjny.

Rodzaj znieczulenia jest uzależniony przede wszystkim od stanu zdrowia matki jak i dziecka

Cesarskie Cięcie może być zaplanowane, jako najlepszy sposób rozwiązania, już na długo przedspodziewanym porodem.

Najczęściej jest ono zalecane jeśli ryzyko komplikacji porodu drogami naturalnymi jest zbyt duże. Przykładem może być sytuacja, gdy dziecko znajduje się w niekorzystnejpozycji.

W innych przypadkach decyzja o Cięciu Cesarskim jest podejmowana nagle, najczęściej już w trakcieporodu. Jest to tzw. Cesarskie Cięcie ze wskazań nagłych. Najczęściej może się to zdarzyć jeśli poród nie postępuje lub postępuje zbyt wolno, pogarsza się stan dziecka lub matki, albo też wystąpi kombinacja tych czynników.

Są dwa główne rodzaje znieczulenia do cięcia cesarskiego. Znieczulenie ogólne, – kiedy matka jest

uśpiona, oraz znieczulenie regionalne, – kiedy matka jest w pełni przytomna i tylko dolna połowa jej ciała jest znieczulona.

Większość cięć cesarskich jest przeprowadzana w znieczuleniu regionalnym. Ten rodzaj znieczulenia jest bezpieczniejszy dla matki i dziecka

1. Znieczulenie podpajęczynówkowe – jest stosowane najczęściej. Może być użyte zarówno do ciecia planowego jak i do nagłego.

2. Znieczulenie zewnątrzoponowe -jest często stosowane do zmniejszenia bólu w trakcie porodu, ale może też być również użyte do cięcia cesarskiego.

3. Kombinacja znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego – stosuje się jednocześnie oba powyższe typy znieczulenia, uzyskując szybkie znieczulenie do operacji z jednoczesną możliwością dostrzyknięcia środka znieczulającego w razie potrzeby, oraz dla zwalczania bólu po operacji

Odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych, po wstrzyknięciu środków znieczulających miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym

Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U niektórych z ASA IV częściowa blokada jest korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza jeśli współistnieją choroby serca, układu oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku kiedy metabolizm i wydalanie leków jest upośledzone).

Rodzaj operacji• region: od Th4 aż po S2-S3• czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż

3-4 godz.• przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej

utracie Sprawność operatora Możliwość nadzoru pooperacyjnego

Bezwzględne: brak zgody pacjenta choroby neurologiczne sepsa i bakteriemia hipowolemia i wstrząs choroby układu krążenia:

• ciężka choroba niedokrwienna• niedawno przebyty zawał serca• ciężkie wady wrodzone serca• nabyte wady zastawkowe serca• miażdżyca naczyń mózgowych• ciężka postać nadciśnienia tętniczego• niedociśnienie

Względne: znaczne zniekształcenia kręgosłupa silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie pacjenci z grupy wysokiego ryzyka zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka

międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa

Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok. 10-15 min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i tetrakainy ok. 10-30 min

Czynniki wpływające na czas trwania: rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i

mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami, bupiwakaina, ropiwakaina działają długo

dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości L2 działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2 razy dłużej niż 10 mg

wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina)

- 1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)- 1 prowadnik dla igły- 1 igła do wykonania znieczulającego bąbla

śródskórnego- 1 igła do znieczulenia nasiękowego- 1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania środka

znieczulającego- 1 serweta z otworem w środku, gaziki, rękawiczki,

gąbki, pojemnik ze środkiem dezynfekcyjnym- strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml środki znieczulające miejscowo atropina, midazolam, anestetyk dożylny,

sukcynylocholina, środki obkurczające naczynia, katecholaminy

kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG, zestaw

do intubacji, sprzęt do wentylacji tlenem, pulsoksymetr

wywiad: układ krążenia, oddechowy, nerwowy, stosowane leki

badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i dużych stawów

badania diagnostyczne: układ krzepnięcia (płytki, czas krwawienia)

rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie techniki znieczulenia

premedykacja: unikać silnej sedacji

Ze względu na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań znieczulenia, muszą być przygotowane do natychmiastowego użycia sprzęt i środki do znieczulenia ogólnego, zestaw do resuscytacji, źródło tlenu oraz urządzenie do mechanicznej wentylacji!!

Przed ułożeniem pacjenta należy dokonać pomiaru tętna i RR, a także założyć kaniulę dożylną i podać odpowiednio zbilansowany płyn elektrolitowy.

Ułożenie: pozycja boczna pozycja siedząca ułożenie na brzuchu

Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie wkłucia, która przebiega przez górne brzegi talerzy biodrowych, krzyżująca się z kręgosłupem na wysokości wyrostka kolczystego 4 kręgu lędźwiowego lub

w przestrzeni L4/L5 Dezynfekcja na dużej powierzchni miejsca wkłucia Napełnienie strzykawek środkiem

znieczulającym miejscowo

dokładna obserwacja pomiar tętna i RR co 1 min ciągła ocena zasięgu znieczulenia

(drażnienie zimnem)Wczesne objawy spadku ciśnienia: pacjent skarży się na „dziwne uczucie” bladość i ziewanie nudności wymioty

Przy utrzymującej się blokadzie konieczna jest stała kontrola ciśnienia i akcji serca, gdyż nadal mogą występować spadki ciśnienia i bradykardia.

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:- blokada czuciowa o co najmniej 4

segmenty lub <Th10- stabilizacja hemodynamiczna- dobre samopoczucie chorego

Częstość występowania 4,5/100 000

Powikłania wczesne: spadek ciśnienia tętniczego krwi bradykardia nudności i wymioty całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe:

• niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku• znaczny spadek ciśnienia tętniczego• bezdech• rozszerzenie źrenic• utrata przytomności

spadek temperatury ciała

zaburzenia czynności pęcherza moczowego bóle głowy bóle pleców powikłania neurologiczne

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:; Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi

młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14% Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami

głowy w wywiadzie Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych

pacjentów zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien

znajdować się z boku Nie wykonywać znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych 24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma

wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne

• łatwa technika, pewność blokady

• szybki początek blokady

• redukcja bezpośrednich działań niepożądanych

środków miejscowo znieczulających

• stabilizacja metaboliczna i endokrynna

• redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych

• redukcja śródoperacyjnej utraty krwi

• bezpieczeństwo znieczulenia

• zachowana świadomość pacjenta

• możliwość sedacji

• małe koszty

• możliwość trudności identyfikacyjnych- otyłość - zwyrodnienie kręgosłupa- urazy- operacje

• możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych- hipotensja- bradykardia

• możliwość popunkcyjnych bólów głowy

Polega na umieszczeniu w pobliżu nerwów przekazujących ból z macicy i dolnej połowy ciała cienkiej plastikowej rureczki (cewnika), przez którą podaje się środek znieczulający w sposób ciągły. Znieczulenie to jest często stosowane do zmniejszenia bólu w trakcie porodu, ale może też być również użyte do cięcia cesarskiego. Wtedy dodaje się bardziej stężony środek znieczulający, zapewniając znieczulenie wystarczające do przeprowadzenia operacji. Znieczulenie to działa stosunkowo wolno i wymaga większej ilości środka znieczulającego do uzyskania odpowiedniego znieczulenia. (często stosuje się Bupiwakainę)

prośba matki nadciśnienie indukowane ciążą ciąża mnoga ułożenie pośladkowe uzależnienie matki od leków

narkotycznych choroby układu oddechowego matki długotrwały, bolesny poród noworodek niedojrzały, dużego ryzyka

brak zgody pacjentki alergia na leki znieczulenia miejscowego brak sprzętu resuscytacyjnego zaburzenia krzepnięcia stany zapalne na skórze okolicy lędźwiowej hipowolemia brak doświadczenia anestezjologa w

wykonywaniu znieczulenia zewnątrzoponowego i leczeniu ewentualnych powikłań.

Bezwzględnie obowiązujekontrola ciśnienia tętniczego:

po każdej podanej dawce leku co 5 min. przez 20 min., a następnie w 30-tej minucie od podania leku

po podłączeniu wlewu roztworu przez pompę infuzyjną ciśnienie tętnicze kontrolujemy co 1 godzinę

Zalety:◦ analgezja◦ zapobieganie hyperwentylacji i nadmiernemu

zużyciu tlenu◦ brak negatywnego wpływu na opróżnianie żołądka◦ łatwość wykonania ewentualnego cięcia

cesarskiego w znieczuleniu przewodowym◦ zapobiega wzrostowi ciśnienia u położnic

z nadciśnieniem indukowanym ciążą

Wady:◦ konieczność podłączenia wlewu dożylnego◦ częściowy blok ruchowy◦ zatrzymanie moczu◦ dreszcze◦ przedłużony 2-gi okres porodu◦ niewystarczające znieczulenie

Zalety:◦ mniejsza kwasica płodu w 2-gim okresie porodu◦ lepszy przepływ łożyskowy◦ mniej urazowy poród

Wady - brak jeżeli:◦ nie doszło do spadku ciśnienia ◦ nie przekroczono dawki maksymalnej leków

miejscowo znieczulających

◦ spadek ciścnienia◦ nudności◦ wymioty◦ omdlenia◦ nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej◦ Ból pleców.◦ Wymioty i nudności.◦ Zatrzymanie moczu – trudności z oddawaniem moczu.◦ Uogólniony świąd całego ciała.◦ Niezamierzone pozostawienie końcówki cewnika w

przestrzeni zew.oponowej.◦ Przebicie opony twardej z następowymi bólami głowy.◦ Powstanie krwiaka w przestrzeni zewnątrzoponowej, z

następowymi ubytkami (porażeniami) neurologicznymi. Prawdopodobieństwo powstania krwiaka po tym znieczuleniu wynosi mniej niż 1 : 150 000, zaś po znieczuleniu podpajęczynówkowym mniej niż 1 : 200 000.

◦ Zatrucie lekami miejscowo znieczulającymi objawy: szum w uszach, drętwienie języka, zaburzenia

rytmu i depresja układu krążenia, śpiączka, drgawki, bezdech.

Wykonuje się go poprzez podanie dożylne środków o bardzo mocnym działaniu, mają one na celu całkowite wyłączenie  świadomości kobiety. Znieczulenie to stosuje się najczęściej,  gdy zachodzi nagła potrzeba uśpienia pacjentki np.  w celu cesarskiego ciecia lub operacji po porodzie. W czasie znieczulenia ogólnego konieczna jest intubacja, czyli wprowadzenie do tchawicy rurki ułatwiającej oddychanie. Gdy zabieg operacyjny zostaje zakończony, następuje wtedy wzbudzenie pacjentki. Po zastosowaniu znieczulenia ogólnego spotkanie z dzieckiem się nieco oddali, pierwsze karmienie odbywa się po kilku godzinach.

W przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi bezpieczniej jest unikać znieczulenia regionalnego

Czasem wskazania do cięcia cesarskiego są tak nagłe, że nie ma wystarczającej ilości czasu na wykonanie znieczulenia regionalnego

Zmiany chorobowe kręgosłupa mogą uniemożliwić wykonanie znieczulenia regionalnego

Czasem znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe nie działa prawidłowo

Poród znieczulany lekami przeciwbólowymi podawanymi domięśniowo jest obecnie dominującym sposobem łagodzenia dolegliwości bólowych w Polsce (obok porodu, w którym kobiecie nie są podawane żadne środki łagodzące ból).

Polega na domięśniowym podawaniu meperydyny (Petydyna, Dolargan, Dolcontoral, Dolantyna), leku z grupy narkotycznych (opioidowych) leków przeciwbólowych

1.) Nie jest to metoda bezpieczna dla dziecka – podawanie Dolarganu powoduje:

Osłabienie oddechu dziecka bezpośrednio po urodzeniu się.

Dziecko jest podsypiające po porodzie. Produkt przemiany Dolarganu, norpetydyna, ma

działanie drgawkorodne - może wywoływać u dziecka napady drgawek. Może także prowadzić do przedłużonej niewydolności oddechowej dziecka po porodzie.

2.) Nie jest to metoda najlepsza dla matki: Matka odczuwa ból. Dolargan nasila mdłości i powoduje wymioty.

3. Dolargan można podać rodzącej najpóźniej na 3 godziny przed zakończeniem porodu – jeżeli poród ulegnie skróceniu, to noworodek będzie pod wpływem Dolarganu słabiej oddychał i uzyska obniżoną punktację w skali Apgar.

Jeżeli poród ulegnie wydłużeniu, to kolejnej   już nie będzie można podać ze względów bezpieczeństwa – matka będzie w dalszym ciągu odczuwała ból podczas porodu.

Dolargan nie powinien być podawany domięśniowo – słabo się wchłania z pośladków i w niemożliwym do przewidzenia stopniu, w związku z czym niemożliwe jest przewidzenie jego działania po podaniu domięśniowym.

Wstrząs jest określeniem klinicznym , charakteryzującym stan nieprawidłowej perfuzji tkanek prowadzącej do niedotlenienia komórek i akumulacji materiałów toksycznych w wyniku zaburzonego metabolizmu komórkowego. Pojęcie wstrząsu związane jest załamaniem się metabolizmu komórkowego oraz homeostazy w mikrokrążeniu , prowadzących do nieodwracalnych zmian w układzie krążenia. Klasyfikacja etiologiczna wyróżnia :

wstrząs kardiogenny :rzut serca ulega gwałtownemu obniżeniu, pomimo prawidłowej ilości krwi krążącej, a jego przyczyną jest najczęściej zawał serca;

wstrząs hipowelemiczny: rozwija się w wyniku utraty objętości krwi krążącej na skutek krwotoku, utraty elektrolitów lub zakażenia;

wstrząs septyczny: może być powikłaniem każdego zakażenia w wyniku którego do organizmu wnikają toksyczne substancje;

wstrząs urazowy; wstrząs anafilaktyczny: rozwija się w wyniku ostrej reakcji

alergicznej mediatorem, której jest IgE.

Ciąża, a szczególnie III trymestr i początek połogu, jest okresem wzrostu ryzyka wystąpienia wstrząsu. Chociaż w przeważającej części przyczyną wstrząsu w ciąży jest gwałtowna utrata krwi lub zakażenie , to jednak nie można zapomnieć o innych przyczynach jak uraz czy alergia

Najczęściej występuje wstrząs hipowolemiczny, który spowodowany jest zewnętrzną lub wewnętrzną utratą krwi prowadzącą do niedotlenienia i do ostrej ataksji naczynioruchowej.

Rozpoznanie:-pomiar ciśnienia krwi i tętna-ocena temperatury oraz koloru skóry i błon

śluzowych-stwierdzenie różnicy w temperaturze ciała

między regionami centralnymi a obwodowymi

-ocena wypełnienia naczyń żylnych- ocena opóźnienia w wypełnianiu się kapilar po

uciśnięciu paznokcia-pomiar wydalania moczu w ciągu godziny-OCŻ obniżone

Objawy zagrożenia wstrząsem:- ciśnienie skurczowe poniżej 100 mm Hg-tętno powyżej 100 uderzeń na minutę-obwodowa bladość powłokObjawy wstrząsu wyrównanego-ciśnienie skurczowe poniżej 80 mm Hg –

zagrożenie życia-tętno powyżej 140 /min-sinica paznokci i błon śluzowych- blada skóra pokryta potem, duszność-nudności , wymioty-oliguria lub anuria

Objawy wstrząsu nie wyrównanego- porażenie naczyń obwodowych, obniżenie

refleksu żylnego,- niewyczuwalne tętno na tętnicy

promieniowej,- trudno wyczuwalne tętno na tętnicy szyjnej,- trudno oznaczalne lub nieoznaczalne

ciśnienie krwi,- bezmocz.

każda pacjentka we wstrząsie powinna znaleźć się w szpitalu, między objętością wyrzutową serca a aktualnym zapotrzebowaniem krwi na obwodzie,

położenie pacjentki na wznak z uniesieniem kończyn ku górze,

ochrona przed utratą ciepła prze dokładne okrycie, podanie tlenu, zapewnienie dostępu do naczynia żylnego, dostęp do dokumentacji- szczególnie znajomość grupy

krwi,Opanowanie krwawienia w sytuacji poza szpitalem przez zaklemowanie naczyń,

ucisk dwuręczny macicy, ucisk aorty brzusznej, wykonanie tamponady pochwy i szybki transport do szpitala,

w szpitalu – wykonanie odpowiedniego opracowania rany lub zabiegu operacyjnego.

Uzupełnienie płynów: koloidy, krystaloidy, albuminy. Jeśli utrata krwi jest większa niż 30% należy

przetaczać krew lub masę czerwonokrwinkową w ilości wyrównującej wartości utraconej krwi.

Kontrola zaburzeń w układzie krążenia: RR, tętna - jeśli utrzymuje się znaczna hipotonia i wypełnienie łożyska naczyniowego – dopamina 100-200mg w 500 ml 5% roztworu glukozy lub 0,9%NaCl ze stałą kontrolą ciśnienia tętniczego i OCŻ.

Środki przeciwbólowe -podawać tylko , jeżeli są konieczne np. Dolargan w małych dawkach (50mg).

Monitorowanie czynności nerek -założenie cewnika do pęcherza moczowego, ocena diurezy co godzinę (norma 40 – 60 ml/h).

Należy zawsze podejrzewać możliwość zaburzeń krzepnięcia krwi, jeżeli krew wycieka z narządów rodnych nie krzepnie lub krzepnie bardzo wolno.

Pobrać krew w celu oznaczenia stężenia fibrynogenu w surowicy oraz produktów rozpadu fibryny.

Przeciwwskazania w postępowaniu leczniczym dotyczą:

- podawania epinefryny - podawania morfiny - wspomagania ciepłem : rozszerzenie naczyń

obwodowych poduszką elektryczną lub butelkami z gorącą wodą.

Łożysko przodujące: Częstość występowania 0,1 do 1% ciąż. Objawia się

niebolesnym krwawieniem z dróg rodnych spowodowany oddzielaniem łożyska od doczesnej, rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem ultrasonograficznym.

Leczenie zachowawcze( uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej i leżenie) utrzymywane tak długo jak tylko możliwe przy ciągłej ocenie stanu płodu, krwawienie spontanicznie może się zatrzymać w każdej chwili, może również ulec niespodziewanie nasileniu się. Śmiertelność okołoporodowa matek nie przekracza 0,9% , śmiertelność płodów/noworodków 17 do 26%. Pacjentki u których poprzednie ciąże powikłane były wystąpieniem łożyska przodującego i zakończone cięciem cesarskim przedstawiają zwiększone ryzyko wystąpienia wrośnięcia łożyska (ok. 24%), ale prawdopodobieństwo wystąpienia jednej z odmian wrośnięcia łożyska wzrasta niepomiernie po następnych cięciach cesarskich np. po 4 wzrasta do 64%. Niemożność oddzielenia łożyska od macicy powoduje masywny krwotok z groźbą wystąpienia zaburzeń krzepnięcia krwi; leczeniem definitywnym po urodzeniu dziecka jest histerektomia.

Przedwczesne oddzielanie łożyska : To częściowe lub całkowite odklejenie

prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu następujące przed porodem płodu

Patofizjologia: odklejenie łożyska następuje na skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu. Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska.

Przyczyny: Zaburzenia układu krążenie matki (Nadciśnienie indukowane

ciążą,  Stan przedrzucawkowy,  Rzucawka, Nadciśnienie samoistne, Choroby nerek z zaburzeniami układu krążenia, Zespół żyły głównej dolnej, Palaczki tytoniu

Czynniki mechaniczne (Uraz fizyczny brzucha, Krótka pępowina, Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy - spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu, po porodzie pierwszego bliźniaka; Liczne wieloródki, Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy)

Inne (np. Jatrogenna hiperkinetyczna czynność skurczowa macicy)

Objawy kliniczne: Ból podbrzusza (nagły, kłujący) Wzrost napięcia podstawowego macicy (macica drewniana,

tkliwa) Krwawienie, krwotok (krew ciemna ze skrzepami)Badania dodatkowe: KTG - cechy niedotlenienia płodu USG - krwiak założyskowy Badania laboratoryjne (niedokrwistość, małopłytkowość,

wzrost FDP, wzrost D-dimerów, spadek stężenia fibrynogenu)

Powikłania: Wstrząs DIC Udar maciczno-łożyskowy Ostra niewydolność nerek Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa Śmierć płodu Śmierć matkiPostępowanie: Szybkie ukończenie ciąży   Przy żywym płodzie cięcie cesarskie Przy martwym płodzie z krwawieniem nie

zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami natury

To zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy.

Główna przyczyna zgonów kobiet w I trymestrze ciąży!

Występuje 1-1,5/100 ciąż. Przyczyn wiele, ale najistotniejsza to

przebyte stany zapalne w miednicy mniejszej.

Może być: -jajowodowa(99%) -jajnikowa(<0,5%) -brzuszna(<0,1%) -szyjkowa(Radko)

Objawy: ból w podbrzuszu krwawienie po zatrzymaniu m-ki osłabienie ból barkówBadanie dodatkowe: β HCG: 600-800mU/l lub wzrost nieodpowiadający

tygodniowi ciąży oraz brak obecności pęcherzyka ciążowego w jamie macicy (USG)

Różnicowanie: zap. przydatków zap. wyrostka robaczkowego pęknięcie ciałka żółtego lub pęcherzyka jajnikowego skręcenie torbieli jajnikaLeczenie:1. chirurgiczne laparoskopia laparotomia2. zachowawcze

Przyczyny są następujące: rozejście się blizny po poprzednich operacjach na

mięśniu macicy; spontaniczne pęknięcie po przedłużonym I

okresie porodu z hipertonicznymi skurczami macicy i obecnością dużego płodu;

jatrogenne jako wynik rękoczynów i instrumentalnych zabiegów położniczych.

Objawy: hipowolemia spowodowana krwotokiem do jamy

brzusznej i/lub z dróg rodnych. zaburzenia akcji serca płodu ostry ból brzucha nagłe ustanie czynności skurczowej krwawienie z dróg rodnych

Nadciśnienie w przebiegu ciąży stanowi duże zagrożenie dla matki i płodu, stanowiąc jedną z trzech ( obok krwotoków i zakażeń) głównych przyczyn śmiertelności okołoporodowej matek i noworodków. Jest to schorzenie przebiegające z:

Podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi – 140/90 lub wzrost o 30 mm Hg dla CTK skurczowego, wzrost o 15 mm Hg dla CTK rozkurczowego, mierzone dwukrotnie, w odstępie co najmniej 6 godzin, w porównaniu do wartości obserwowanych na początku ciąży.

Białkomoczem - > 0,5 g/l, 300 mg/24 godz., lub 1g/l w dwóch przypadkowych próbkach moczu pobranych w odstępach minimum 6 godzin.

Obrzękami – szybki przyrost masy ciała o nie mniej niż 0,5 kg/tydzień, zwykle powyżej 2000 g/tydzień.

Nadciśnienie współistniejące – nadciśnienie przewlekłe, poprzedzające ciążę lub nie ustępujące po porodzie.

Nadciśnienie pogarszane przez ciąże – nadciśnienie przewlekłe, poprzedzające ciążę, które w czasie ciąży uległo pogorszeniu.

** Nałożony stan przedrzucawkowy ** Nałożona rzucawka Nadciśnienie przemijające - nadciśnienie, które rozwija

się po zakończeniu drugiego trymestru ciąży. Charakteryzuje się niewielkim podwyższeniem ciśnienia tętniczego, które nie wpływa na przebieg ciąży. Ta odmiana nadciśnienia ustępuje po porodzie, ale może pojawić się ponownie w następnej ciąży.

Nadciśnienie indukowane ciążą (Gestoza) to nadciśnienie, które rozwija się jako konsekwencja ciąży i ustępuje po porodzie:

** nadciśnienie bez białkomoczu lub patologicznych obrzęków

** zagrażająca rzucawka, stan przedrzucawkowy z białkomoczem i/lub patologicznymi obrzękami:

- średniego stopnia - ciężka ** Rzucawka, białkomocz i/lub patologiczne obrzęki w

przebiegu drgawek.

Dla dziecka Dla dziecka Dla matki Dla matki

- opóźnienie rozwoju - opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznegowewnątrzmacicznego

- niedotlenienie na - niedotlenienie na skutek niewydolności skutek niewydolności maciczno-łożyskowejmaciczno-łożyskowej

- małowodzie- małowodzie

- przedwczesne - przedwczesne odklejenie łożyskaodklejenie łożyska

- wcześniactwo i jego - wcześniactwo i jego następstwa następstwa

- objawy ze strony OUN, - objawy ze strony OUN, w tym drgawki i udar w tym drgawki i udar mózgumózgu

- przedwczesne - przedwczesne odklejenie łożyska odklejenie łożyska

- DIC i jego powikłania- DIC i jego powikłania-zwiększone ryzyko zwiększone ryzyko rozwiązania cięciem rozwiązania cięciem cesarskimcesarskim

- niewydolność nerek- niewydolność nerek

- niewydolność lub - niewydolność lub pęknięcie wątroby pęknięcie wątroby

I. Centralny układ nerwowy – może dochodzić do krwawienia do przestrzeni pozanaczyniowej lub nawet do masywnego krwotoku do mózgu, dochodzi do uszkodzenia mózgu.

II. Oczy – może wystąpić zarówno odklejenie się siatkówki, jak i ślepota pochodzenia korowego na skutek ogniskowego niedotlenienia.

III. Układ oddechowy – w ciężkim przebiegu stanu przedrzucawkowego może wystąpić obrzęk płuc.

IV. Wątroba – uszkodzenia mogą być minimalne, ale w ciężkich przypadkach dochodzi do podwyższenia poziomu enzymów wątrobowych (AspAt, AlAt). Może dojść do powstania krwiaka podtorebkowego, pęknięcia wątroby ( powikłanie obarczone śmiertelnością 65%) lub rozwoju zespołu HELLP.

V. Nerki – występuje obniżenie perfuzji kłębuszkowej. Przepływ nerkowy i filtracja kłębuszkowa są obniżone o ok. 20-30% w porównaniu do wartości stwierdzanych u zdrowych ciężarnych

VI. Przepływ maciczno-łożyskowy – u dziecka z uwagi na niewydolność łożyskową możemy obserwować wewnątrzmaciczną hipotrofię płodu.

Zespól HELLP – ciężkie powikłanie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki. Składa się na niego grupa objawów:

- niedokrwistość hemolityczna - podwyższone poziomy enzymów wątrobowych - małopłytkowośćWystępuje w ok. 10 % nadciśnienia indukowanego

ciążą o ciężkim przebiegu i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia zarówno matki jak i płodu. Kryteria diagnostyczne tego zespołu to:

- Dehydrogenaza mleczanowa > 600 U/l - Bilirubina całkowita > 1,2 mg/dl - AspAt > 70 U/l - Płytki krwi poniżej 100 000/mm3Ciąża powinna być zakończona metodą najbardziej

skuteczną. Jeżeli szyjka jest dojrzała i poród drogami natury wydaje się możliwy, to powinno się przeprowadzić amniotomię oraz rozpocząć kroplowy wlew oksytocyny w celu indukcji porodu. Jeżeli poród naturalnymi drogami jest mało prawdopodobny to powinno się wykonać cięcie cesarskie.

Chore o lekkim przebiegu nadciśnienia mogą być leczone ambulatoryjnie pod warunkiem rygorystycznego przestrzegania następujących zasad:

◦ ograniczenie aktywności fizycznej (leżenie w łóżku)

◦ codzienny pomiar białkomoczu (testem paskowym) i ciśnienia tętniczego krwi.

◦ 2 x w tygodniu zapis kardiotokograficzny◦ dokładna informacja pacjentki o niepokojących

objawach i możliwość stałego kontaktu z lekarzem prowadzącym.

Chore o ciężkim przebiegu nadciśnienia powinny być hospitalizowane, nadzór powinien obejmować:

pomiar KTG co 4 do 6 godzin codzienny pomiar masy ciała ciężarnej i codzienny

pomiar białkomoczu 2 x w tygodniu klirens kreatyniny i dobowa utrata

białka z moczem 1 x w tygodniu ocena czynności wątroby, poziom

białka w surowicy krwi, poziom elektrolitów i badanie układu hemostatycznego z uwzględnieniem poziomu fibrynogenu, produktów degradacji fibryny i płytek

2 x w tygodniu ocena stanu płodu oraz ocena ilości wód płodowych

wiek ciążowy oceniamy ultrasonograficznie co 2 tygodni.

Rzucawka – to stan, w którym u ciężarnej z objawami gestozy lub u kobiety w połogu występują drgawki ( z utratą przytomności) – początkowo toniczne tj. zaciśniecie dłoni, zębów, możliwość przygryzienia języka, a następnie klonicznych, które obejmują całe ciało.

Rzucawka jest częstą przyczyną śmiertelności matek. Zwraca się uwagę na skurcz naczyń mózgowych i niedokrwienie mózgu. Profilaktykę rzucawki można podzielić na pierwotną (pierwszego rzutu) i wtórną (drugiego rzutu). Profilaktyka pierwszego rzutu to zapobieganie wystąpieniu napadu drgawek w ogóle, natomiast profilaktyka drugiego rzutu ma za zadanie zapobiec nawrotom napadów.

Objawy:- znaczny i szybki wzrost ciśnienia krwi- pobudzenie- ból w nadbrzuszu- zaburzenia widzenia- znaczny wzrost białkomoczu- oliguria (poniżej 30 ml/h)- senność, silny ból głowy

1. Przerwanie napadu drgawek, udrożnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych:

◦ założenie cewnika dożylnego ◦ Siarczan magnezu: początkowo 4-6 g w ciągu 5 minut,

następnie 1g/godzinę we wlewie kroplowym◦ Diazepam ( Relanium) ◦ W przypadkach opornych na leczenie należy rozważyć

zwiotczenie ciężarnej i rozpoczęcie kontrolowanego oddychania, szczególnie gdy mamy do czynienia z niedotlenieniem.

2. Wyrównanie kwasicy ( np. Natrium bicarbonicum).3. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.4. Zwiększenie diurezy – w czasie rzucawki dokładnie

kontrolujemy bilans płynów i kontrolujemy diurezę godzinową, która powinna wynosić powyżej 30 ml/godz.

5. Nadzór nad wewnątrzmacicznym stanem dziecka – ciągły zapis kardiotokograficzny, przy stwierdzeniu zagrożenia wewnątrzmacicznego dziecka najczęściej podejmowana jest decyzja o rozwiązaniu drogą cięcia cesarskiego.

6. Monitorowanie: częsta kliniczna ocena stanu chorej, pomiary RR i diurezy godzinowej, badanie EKG, pulsoksymetria – pomoże wcześniej rozpoznać obrzęk płuc, pomiar OCŻ.

PORONIENIA dzielimy na: * zagrażające * rozpoczynające się * w toku * niekompletne * kompletne * septyczne * nawykowePostępowanie zależy od rodzaju poronienia.Postępowanie zachowawcze w poronieniu

zagrażającym i ewentualnie rozpoczynającym się.

Rozpoznawanie: _ Badanie kliniczne _ USG _ Bad. Laboratoryjne

Jest przyczyną prawie 10% ogólnej śmiertelności położniczej. Śmiertelność w pierwszej godzinie wynosi blisko 50%. Objawia się: nagłą dusznością, sinicą, spadkiem RR, drgawkami, śpiączką.

Płyn owodniowy z komórkami płodu i jego wydzielinami przedostaje się do krążenia matki przez uraz szyjki macicy, macicy lub żyły macicy w miejscu separacji łożyska. Powoduje to:

- ostrą zatorowość naczyń płucnych - zespół DIC - atonię macicyWczesna faza (do 30 minut) cechuje się ostrą

hipoksją i niewydolnością prawej komory wskutek bardzo dużego nadciśnienia płucnego. U pacjentek, które przeżywają, rozwija się niewydolność lewej komory wskutek hipoksji i depresyjnego działania mediatorów.

Gorączka połogowa jest najczęściej pochodzenia macicznego (endometritis) i pojawia się w pierwszych 2-7 dniach po porodzie. Takie zakażenie jest zwykle wielobakteryjne. Wywołać je mogą zarówno bakterie tlenowe jak i beztlenowe, wstępujące do macicy z dolnych pięter dróg rodnych.

Rozpoznanie endometritis opiera się zwykle na takich objawach klinicznych jak:

- gorączka - złe samopoczucie - bóle brzucha - tkliwość macicy - złowonne odchody połogowe - tachykardiaLeczenie: - antybiotykoterapia - metronidazol - jeśli podejrzewa się pozostawienie w macicy części

popłodu, należy wyłyżeczkować jamę macicy.