Broj 47/godina XXjun 2018.ISSN 1452-3272dijaliza.nsp@gmail.comwww.ns-nefro.org

ZOBNATICA 2018.

"Jun-mesec donatorstva"

"Sekundarnihiperpara-

tireodizam"

dr DušanJerinkić

"Koštana bolest kod bolesnika na

hemodijalizi"

Tatjana Kosanović

Život na dijalizi- večita borba

bubrežnihbolesnika

Predsednik saveza bubrežnih invalida Vojvodine Zoran Mišković

Značaj donošenja novog zakona

o transplantaciji organa i tkiva

u svrhu lečenja (ZOT)

prof. dr DušanŠćepanović

"Vaskularni pristup za dijalizu sa

komplikacijama"

LjiljanaŠpišak

Ulcerozni kolitis i koštani

metabolizam kod bolesnika

na hemodijalizi

dr VesnaVukelić

5.

10.

11.

12.

14.

16.

18.

20.24.

26.

28.32.

ZNAČAJ DONOŠENJA NOVOG ZAKONAO TRANSPLANTACIJI ORGANA I TKIVAU SVRHU LEČENJA (ZOT)

ZNAČAJ MENTALNOG ZDRAVLJA ZA KVALITETNO LEČENJE PACIJENATA NA DIJALIZI

ZNAČAJ MENTALNOG ZDRAVLJA ZA KVALITETNO LEČENJE PACIJENATA NA DIJALIZI

LEČENJE DISLIPIDEMIJA (POREMEĆAJAMETABOLIZMA MASTI) U HRONIČNOJBUBREŽNOJ BOLESTI

NIJE SKUPA PREVENCIJA, SKUPA JE INFEKCIJA

SOCIJALNA ZAŠTITAHOLESTEROL

PSIHOSOCIJALNA PODRŠKAMEDICINSKIH SESTARA I TEHNIČARAPACIJENTIMA NA HEMODIJALIZI

NEGA BOLESNIKA NAPERITONEALNOJ DIJALIZI

ULCEROZNI KOLITIS I KOŠTANIMETABOLIZAM KOD BOLESNIKANA HEMODIJALIZI

ZOBNATICA 10. JUN 2018. GODINEJUN - MESEC DONATORSTVA

VASKULARNI PRISTUPI ZA DIJALIZUSA KOMPLIKACIJAMA

Broj 47/jun 2018.

PRIJATELJI SAVEZA:

Ministarstvo za rad,

zapošljavanje,boračka i soci-jalna pitanja

SAVEZ BUBREŽNIHINVALIDA VOJVODINE

21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6-8Tel/faks: 021/6333-866www.ns-nefro.orgdijaliza.nsp@gmail.comŽiro račun: 340-2437-88

Projekt menadžer: Zoran Mišković

Sekretar saveza bubrežnih invalidaVojvodine i koordinator projekta:Radoslav Jovičić

Za izdavača:Radoslav Jovičić i Zoran Mišković

Glavna urednica:Dr Božana Peregie-mail: bnoskovperegi@gmail.com

Stručni saradnici:Prof. dr Dušan Šćepanović,Puk. prof. dr Zoran Kovačević,As. dr Saša Borović mr. sc.,Kardiohirurg institutaza kardiovaskularne bolesti "Dedinje"Dr Ivan Čurić,internista, kardiolog,nefrolog, FMC Novi SadDr Zorica Dragaš,specijalista socijalne medicine,Zavod za javno zdravlje Subotica,Centar za promociju zdravlja,Dr. sc. med. Stevan Pavlović,internista-nefrolog, DirektorSpecijalne bolnice za hemodijalizu“Fresenius Medical Care” Beograd,Dipl. pharm. Jasmina Vukša- Apoteka Subotica

Foto-video prilozi: Tomek Bela

Adresa Redakcije:Novi Sad, Bul. oslobođenja 6-8Tel: 069/712-547, 712-557, 712-535Tel/faks: 021/6333-866

Tiraž – 2.500 primeraka

Prelom i dizajn:Rade Gardinovačkiradegardinovacki@gmail.com

Lektor: dipl. pravnik Nada Abramović

Štampa:Štamparija MAXIMA GRAF,Petrovaradin, Vladana Desnice 13

List izlazi četiri puta godišnje.

BESPLATAN PRIMERAK

Rukopisi i fotografije se ne vraćaju.

List je upisan u registar Ministarstva za pravosuđe i lokalnu samoupravu podbrojem 3144 od 20. avgusta 2001. godine.

Podaci o katalogizaciji:UDK broj: 061:612.38(497.113)ISSN broj: 1452-3272COBISS broj: 176096775Izdato od strane: Narodna biblioteka Srbije

"Stavovi izneti u podržanom medijskomprojektu nužno ne izražavaju stavoveorgana koji je dodelio sredstva"

BAČKA TOPOLA

INDUSTRIJA MESA

Sremski Karlovci

Dragi prijatelji! Životni rulet u kome svakodnevno po-

kušavamo da nađemo svoju srećnu kockicu nastavlja da se svakodnevno kocka sa našim životima. Neću da pitam, jer nigde i ne možemo naći zvaničan podatak koliko naših članova godišnje premine na dijalizi, koliko novih bolesnika dođe na dijalizu, a da ne pričam o tome da nigde nema zva-ničnog podatka o tome koliko se lica na jedinstvenoj listi čekanja za kadaveričnu transplantaciju nalazi u Srbiji. A onda sledi pitanje, koliko je lica transplantirano, a još značajnije koliko trenutno u Srbiji ima živih transplantiranih lica. Koliko u proseku godina kao srećnici kvalitetno žive sa novim organom, a koliko je na žalost i iz kojih razloga preminulo.

Mislim da su ovo najobičnija pitanja svakog građanina, a posebno svih onih bolesnika koji vide šansu za novi život u transplantaciji o kojoj maštaju, sanjaju i misle da će im ili sreća ili humanost nekih ljudi promeniti životne patnje. Nažalost, i dalje se svakodnevno susrećemo sa istim problemima o kojima pričamo godinama i deklarativno ulivamo nadu onima koji pokušavaju da pobede ili

makar remiziraju u borbi između života i sudbine. Svi očekujemo da će novi Zakon o transplantaciji organa doneti boljitak i promeniti naše ka-tastofalno stanje koje prerasta u nacionalni strateški problem, ali i ovom prilikom ponovo podsećamo na sledeće:

Zakon je samo normativno regulisanje principa, ali njegovo sprovođenje i posvećenost nosioca i aktera u sprovođenja zakona, kao i brzina dono-šenja podzakonskih propisa, će biti merilo efikasnosti i ocena u promeni sagledavanja ovog društvenog problema;

Da bi transplantacija stvarno i bila efi-kasniji i kvalitetniji vid lečenja, priprema bolesnika mora biti stručna, efikasna, brza, blagovremena i uz osnovne preduslove, a to su: kvalitetna dijaliza, posvećenost lekara na Odeljenjima za hemodijalizu svakom pojedinačnom pacijentu, primena savremenih metoda i lekova kojih na žalost (onih najefikasnijih) na Listi lekova nema, kvalitetno lečenje anemije u kojoj standard mora biti Hgb 110gr/lit, a ne kao u praksi Hgb 90-100gr/lit i stalne transfuzije krvi...

Medijska promocija ne može biti minut zastarelih priloga na Javnom medijskom servisu, već to mora biti komunikacija na svim nivoima gradova, opština, mesnih zajednica, a bez uče-stvovanja predstavnika udruže-nja bolesnika svaka komunika-cija je bezkorisna.

Nadamo se da će jednom da se stvarno pojača objektivna, nepristrasna i profesionalna kontrola zdravstvenih ustanova od strane nadležnih inspekcij-skih organa Ministarstva zdrav-lja, ali u saradnji sa pacijentima

kako bi napokon shvatili koliko je mnogo više problema na odeljenjima za dijalizu na teritoriji Republike Srbije. Očigledno Ministarstvo ne raspolaže istinitim podacima. Svi mi koji smo dugogodišnji pacijenti ubeđeni smo da samo kontrolno telo koje će predstavljati eminentni i objek-tivni predstavnici nefrološke struke, uz podršku kardiologa, endokrinologa i he-matologa, može dati pravi izveštaj o stanju, načinu lečenja, protokolima lečenja i po-štovanju postojećih standarda i propisa kojima je puno toga rešeno normativno, ali praksa je???

Mi čekamo našeg Godoa!

Čekajući Godoa

Zoran Mišković,Predsednik

Savezabubrežnih

invalidaVojvodine

5

JUN 2018

4

JUN 2018 SA SVIH STRANA

069/712 547: 069/712 557: 069/712 535

Smatrajući da jasna i razumljiva informacija predstav-lja veliku pomoć u prevazilaženju teške i stresne situa-

cije kada je potrebno krenuti na program Hemodija-lize, ovom prilikom želimo da ukažemo na osnovna

obeležja hronične bubrežne slabosti. Jer, to je je-dan od načina da se sami pacijenti, ali i članovi njihovih porodica lakše prilagode novonastaloj situaciji.

Na ovaj način želimo da utičemo i na celu društvenu zajednicu da se o ovoj teškoj, podmukloj bolesti mnogo ozbiljnije deluje preventivno, preko primarnih zdravstvenih institucija, a u dogledno vreme da se uvede i skrining, koji trenutno u Srbiji ne postoji.

� Uređivački�odbor

www.ns-nefro.org

Šta je HBI?Moja fistulaVeštački bubreg

Vrste dijaliza

Šta je dnevna bolnica?

„Bubrežna dijeta“

Značaj užine tokom dijalize

Čiji je moj mesečni nalaz krvi?

Pravo na invalidsku penziju

Pravo na tuđu negu i pomoć

Pravo na socijalni dodatak

Zaveštanje organa i donorstvoŠta nakon transplantacije?

Specifični vidovi diskriminacije

Ja i s

port

ske a

ktiv

nost

iKa

ko do

kućn

e dija

lize?

Hepa

titis

Dijabetes i

ja

Kako do donorske kartic

e?

Participacija i učešće

Subvencija na pretplatu za TV

Energetski zaštićeni kupac

Lista lekovaBesplatno parkiranje

Želim na more... Kako?

Pravo na rehabilitacijuPravo na život

Lista za kadaveričnu transplantaciju

Posle više od godinu i po dana od zavr-šetka javne diskusije na predlog izmena i dopuna novog Zakona o presadjivanju organa i tkiva u svrhu lečenja (ZOT) predlog je konačno stigao u skupštinsku procedeuru gde će prvo biti razmatran u Odboru za zdravlje i porodicu (OZP) NSRS. Javna diskusija je raspisana još 7. 12.2016. i objavljena samo na website ministarstva zdravlja (MZ) što smatramo velikim ne-dostatkom i nedovoljno transparentnom procedurom jer ni u jednom mediju, a naročito u onim koji najredovnije prate ovu tematiku – RTS javni servis i „Politika“ nije objavljena ili izrečena nijedna jedina reč niti komentar. Predstavnici stručnih udruženja su pozive dobijali na sam dan diskusije, a medju njima i autor ovih redova. Javna diskusija je trajala od 9-30.12. 2016. Sama činjenica da nisu bili poznati članovi komisije koju je odredilo MZ do samog početka govori da nisu konsulto-

vana nijedna od glavnih stručnih udruže-nja kao što su SLD, LKS, Dekanati MF pr-venstveno u Beogradu i Novom Sadu, kao ni jedan jedini predstavnik iz našeg tima gde se Transplantaciona Mreža Srbije (TMS) i njen Predsednik još od 2007. (ne-uspešno) bore za najpre donošenje, a zatim i izmene i dopune ZOT u skladu sa princi-pima Eurotransplanta (ET) i UNOS (United Network for Organ Sharing). Takodje nije pozvan niko iz Bioetičkog društva Srbije (BDS) koje je organizovalo više od deset javnih tribina na temu transplantacije, a zajedno sa autorom teksta i stručnim udruženjem kao što je Lekarska komora Beograda (RLK BG), najbrojnija i najrepre-zentativnija udruženjima pacijenata kao što su na prvom mestu Savez Bubrežnih Invalida Vojvodine (SBI APV) i njen Pred-sednik neumorni Dipl.ing. g. Zoran Miš-ković, kao i Savez organizacija bubrežnih invalida Srbije (SOBIRS) i Forum žena SPS.

Medju samim članovima komisije MZ jedina osoba koja je imala konkretno isku-stvo sa transplantacijom je Dr Mirjana Laušević, nekadašnji transplantacioni koordinator KCS, dok su svi ostali članovi komisije bez izuzetka, uz puno poštovanje za njihovu struku i status (koji nema nikakve veze niti iskustvo sa transplanta-cijom!?) lekari koji su o transplantaciji samo čitali ili bili saradnici u pratećim službama i granama medicine koje opsulžuju tran-splantacioni program.

Želimo da napomenemo da smo kao pojedinci i udruženja na čijem smo čelu nadležnima ključne izmene i dopune ovog Zakona predlagali više puta u posladnje 4

ZNAČAJ DONOŠENJA NOVOG ZAKONAO TRANSPLANTACIJI ORGANA I TKIVA

U SVRHU LEČENJA (ZOT)Piše: prof. dr

DušanŠćepanović

JUN 2018

Već osam godina unazad Savez bubrež-nih invalida Vojvodine realizacijom pro-gramskih i projektnih aktivnosti organizu-je susrete bubrežnih bolesnika i zdravstvenog osoblja sa odeljenja hemo-dijaliza sa teritorije APV.

Ove godine susret je održan u Turističkom kompleksu ’’Zobnatica’’, Bačka Topola u adaptiranom i rekonstruisanom hotelskom kompleksu ’’Miznah’’. Tom prilikom je susret održan dana 10.06.2018. godine u sklopu trajne podrške pod sloganom ’’Jun-mesec donatorstva’’ i radnim naslovom ovogodiš-njeg susreta ’’Život na dijaliza –večita borba bubrežnih bolesnika’’. Edukativni deo susreta je realizovan uz učešće Prof. dr Dušana Šćepanovića, dr Dušana Jerinkića, dr Vesne Vukelić, med sestara Ljiljane Špišak i Tatjane Kosanović, a u ovom broju časopisa su i prezentirani autorski radovi. U susretu je učestvovalo preko 160 članova udruženja sa teritorije APV, članova porodica i prija-telji Saveza, zdravstveno osoblje sa dijaliznih centara i domova zdravlja uz prisustvo i stalnu podršku Vesne Dragojerac FOŽ SPS, i specijalnog gosta Jelene Popadić novinar-ke lista ’’Politika’’

U prvom delu edukativnog susreta pri-kazan je veoma emotivan film o transplan-tiranoj deci, a nakon toga je Prof. dr Dušan

Šćepanović održao prigodnu besedu u vezi skorog donošenja Zakona o transplanta-ciji organa uz i kritičke ocene za određene predloge koji nisu uvaženi, a iza kojih je stajao dugogodišnji stručni rad i angažo-vanje kome su podršku davali LKBG, Savez bubrežnih invalida Vojvodine, FOŽ SPS, Savez organizacija bubrežnih invalida RS, Bioetičko društvo i dr. Pored svega ostaje nada da će novi zakon ipak u mnogome promeniti sadašnje stanje i da će se mnogi uočeni nedostaci u realizaciji prethodnog Zakona otkloniti. Prvi put je uveden termin ’’pretpostavljene saglasnosti’’, ali uz malu opasku da je u članu 23. novog predloga Zakona o transplantaciji organa prvi stav prilično kontradiktoran. Nadamo se da će se na Skupštini prilikom donošenja zakona ovaj segment jasno definisati i biti u praksi jednoznačno tumačen i primenjivan.

U drugom delu programa po ko zna koji put je ukazano na strašno komplikovanu problematiku lečenja sekundarnog hiper-paratireodizma, uz napomenu da u našoj zemlji postoje Smernice koje su tačno precizirale postupke lečenja, ali na žalost mi do danas imamo samo najneefikasnije vezivače fosfata. Nekalcijumski su za nas zbog finansija misaona imenica, a proce-dure za pripremu i hirurško odstranjivanje

paratireodnih žlezdi su veoma dugotrajne kao i složena metodologija i problemi koji prate pacijente i nakon hirurške interven-cije. Na neki način učinjen je u nazad dve godine određeni pomak prilikom uvođena ’’Rextola’’ koji se nalazi na bolničkoj ’’B’’ listi i dostupan je prilikom regulisanja vitamina D i korekcije parathormona ali prema ogra-ničenjima za nivo PTH prema načelima i ograničenjima od strane RFZO. Nadamo se da će se ovom problemu pristupiti mnogo ozbiljnije te očekujemo da Udru-ženja nefrologa Srbije, Komisija za lekove, RFZO i Ministarstvo zdravlja napokon pristupe rešavanju ovog ozbiljnog proble-ma zbog koga mnogi pacijenti imaju ogromne patnje i traume koje im samo pogoršavaju i zagorčavaju život na dijalizi.

Nakon edukativnog dela susreta svi pri-sutni su imali prilike da obiđu ergelu, muzej, a u neformalnom delu susreta nakon dodele zahvalnice i plaketa uz muzičku podršku ’’Cherry bend’’ Subotica, nastavljeno je druženje. U nadi da ćemo se svi živi ponovo sresti prilikom sledećeg susreta, po ko zna koji put ponovo smo poslali našu tradicionalnu poruku:

’’Zdrav čovek ima 1000 želja, bolestan samo jednu, a mi bubrežni bolesnici 1001’’

Zoran Mišković

Tradicionalni susret bubrežnih bolesnikai zdravstvenog osoblja Vojvodine

6 7

JUN 2018 JUN 2018

godine i to 3 puta MZ (2013., 2014. I 2016), kao i Odboru za zdravlje i porodicu NSRS (februara 2015. i septembra 2016.) koji nas je u 2 navrata i zvanično pozvalo da prisustvujemo u NSRS raspravi o ovom Zakonu koji tek treba da se donese.. Inače, naše aktivnosti na izmeni i dopuni ZOT, kao i unapredjenju celokupne OTx u Srbiji traju više od decenije i veoma nam je žao što kao sigurno do sada JEDINI INICIJA-TORI I PREDLAGAČI nismo ni spo-menuti u obrazloženju razloga predlaganja nacrta Zakona iako smo našim aktivnostima, inicija-tivama i javnom pritisku na nad-ležne ovo čak i mnogo detaljnije predlagali više godine pre i MZ i UB! Još više nas je iznenadilo da MZ i UB nisu našli za shodno da nekoga od nas, kao ni predstavnike drugih stručnih i naučnih udruženja, kao i udruženja pa-cijenata i medije uključe u izradu nacrta ovog Zakona uprkos našem ogromnom ličnom i stručnom iskustvu i svim akcija-ma koje smo preduzimali da sada! Deluje zaista neverovatno da nije iskazana potreba za mišljenjem, iskustvenom i stručnom pomoći naših odavno u struci i organizaciji dokazanih profesora, bio-etičara, pravnika, psihologa, sociologa i nekoliko hiljada pacijenata i lekara or-ganizacija koje predstavljamo.

Pohvale i podrškaKao profesionalci u ovoj oblasti veoma

dobro upućeni u sve probleme vezane za transplantaciju organa (OTx) u Srbiji, kao i pacijenti kojima su presadjeni organi ili čekaju na njihovo presadjivanje, želimo da odamo priznanje MZ, UB, kao i radnoj grupi koja je konačno posle više godina naših javnih inicijativa, javnih debata, stručnih simpoziju-ma, napisanih knjiga i priručnika i bezbroj emisija i članaka u svim medijima koje smo organizovali od 19. marta 2007. pa sve do juna 2018. (znači aktivnosti traju više od 11 god.) što su uopšte pristupili izradi izmena i dopuna ZOT iz 2009.g. i makar simbilič-no, ali svakako nedovoljno, napomenuli princip pretpostavljene saglasnosti (PC) u darivanju organa koji ovako predložen ne predstavlja suštinu niti će po našem mišljenju doneti vidljivi napredak! To govori da su nadležni organi konačno shva-

tili da prvo treba uspostaviti novi i bolji sistem OTx, koji je preduslov za vraćanje poverenja gradjana u zdravstveni sistem i državu uopšte, a ogleda se izmedju ostalog u broju donora na milion stanovnika (ND/pmp) koji je 2013. bio ND=5,77/pmp, a koji se u 2016. nije spustio, već strmoglavio na manje od 2, sa časnim izuzetkom 2017. kada je ND dostigao 5,5/pmp!

Posebna pohvala ide za član 18.stav 3 gde se po prvi put predvidja i odobra-

va tzv. DOMINO TRANSPLANTA-CIJA, ali je to daleka budućnost!

Takodje pohvale i za uvodjenje INSPEKTORA ZA BIOMEDICINU!

Opšte primedbe i sugestije Zakon je u celini veoma opširan, do

detalja razradjuje do u sitnice neke opšte i ne tako bitne stvari, dok ključne odredbe oko vrste doniranja organa, obrazaca, pojma i utvrdjivanja smrti, timova i ustanova jednostavno „prepušta“ celokupnu organizaciju MZ kroz dono-šenje podzakonskih akata gde nigde nisu pomenuti oditori odnosno ekspertski timovi.

To je veoma važno, jer MZ uopšte ne mora da bude lekar, pa i uopšte ne mora nužno da poznaje ovaj proces. U svim nacionalnim organizacijama zemalja EU, a prvenstveno ET, u njihovim ustanovama, kao i u samoj centrali ET u Leidenu (NL) glavne odluke donosi tim oditora – ekspe-rata po organima!

Neki preduslovi su morali biti ispunjeni pre donošenja ZOT, kao što je informaci-oni sistem koji ne postoji a na koji se

poziva, alokacioni principi koji takodje ne postoje, kao i apostrofiranje

oditora – stručnog tima koji će da donosi i prilagodjava sve kriteriju-me na osnovu principa ET ili UNOS (United Network for Organ Sharing). Objašnjenje da će to

doneti MZ u pozakonskim aktima jednostavno ne stoji, jer upravo taj

najstručniji tim treba da donose sve ove kriterijume koje će MZ samo da potpiše, odnosno overi!

Eksplicitno treba da stoji da listu čekanja (WL) i rang lista (RL) odredjuje kompjuter-ski sistem po ugledu na ENIS ili najnoviji CORE iz ET (dostupan na Website ET), a ne da u svakoj ključnoj stvari se odlučuje u podzakonskim aktima MZ i UB!

Posebne primedbe Član 13. IZDAVANJE DOZVOLE:

Dozvola ne sme da se izdaje na neo-dredjeno vreme! Obnavljanje dozvole predlažu Oditori – najstručniji, a ne MZ ili Direktor UB! MZ samo potvrdjuje i overava odluku oditora!

Poglavlje VI čl. 22. – UZIMANJE ORGANA SA UMRLOG LICA:

Spominje se samo „smrt po neuro-loškim kriterijumima“ koje odredjuje MZ! Treba da stoji eksplicitno smrt mozga i moždanog stabla po medju-narodnim kriterijumima ( navesti Organ – telo i godinu kada su donoše-ni). Komisija može samo da konstatuje smrt, a MZ ne može da donosi kriteri-jume MS jer ne mora da poznaje tu materiju!

Čl. 51 – 56 ZOT iz 2009.Mnogo bolje i preciznije obradjuju ovaj problem i mnogo jasnije odredjuju MS. Ne vidimo razlog da se u ovo poglavlje ne uvrste i donori posle smri srca (DCD – Donation after Cardiac Daeth) jer ako u ovom momentu ne postoje tehnološ-ki uslovi za tu vrstu dijagnoze i eksplan-tacije, biće ih uskoro i na njima treba raditi.

Poglavlje VI čl. 23. – Uslovi za darivanje organa sa preminulog lica:

Ovo je ključni član celog Zakona, odnosno njegov prvi stav!

Gde će to za života (budući donor) pismeno da se izjasni bilo da je saglasan

bilo da izričito odbija da donira organe posle svoje smrti kada se u nacrtu uopšte ne spominju ni donorske karte (DK) ni registar nedonora(RND)? Donorske karte treba da imaju pravno obavezujući formu i karakter kao i izjava u registru ne-donora koju porodica NE MOŽE DA IZMENI, Znači porodica ne može da menja slobodno izraženo volju donora bilo da je saglasan ili protiv doniranja jer je to njegovo osnovno ljudsko pravo da raspolaže svojim telom i njegovim delovima!Treba eksplicitno navesti mehanizme za izdavanje DK kod izabranog lekara, MUP kod izdavanja dokumenata i uvodjenje odluke da li je gradjanin donor ili ne obzirom da su LK digitalne i čipovane! U formularima uvek ponuditi tzv. „tre-nutni izbor“ sa 3 mogućnosti. Čak je i ZOT iz 2009. predvidjao DK i RND, a ovde toga nema i to iz razloga velike „papirologije“ i angažovanja dodatnog broja ljudi i institucija. Ovo obrazloženje deluje neubedljivo jer to ne može da bude samo na dobrovolj-noj bazi već i zakonska obaveza! Pogo-tovo što su od 1.1.2017. sva dokumen-ta (vozačka dozvola, saobraćajna dozvola i lična karta) digitalizovane i čipovane, pa je veoma lako utvrditi ko je donor a ko nije. Država koja želi da unapredi program OTx ne može da traži opravdanje u povećanom obimu posla ionako prevelike administracije! Poredjenje Srbije sa Španijom i Hrvat-skom nije na mestu jer obe zemlje imaju blizu ND=40/pmp, a pre toga su imale DK i RND!

Pojmovnik u članu 3. je veoma dobar za lično i opšte informisanje, praktično je prosledjen iz predhodnog ZOT, ali smatra-mo da mu nije mesto u Zakonu već u priručniku na komentar o ZOT.

Takodje u delu o KAZNENIM ODRED-BAMA ( koji je većinom preuzet iz starog ZOT) smatramo da suviše detaljno obajša-njava sankcije koje treba da budu navedene samo informativno jer je to problem ZKP.

Generalno, kao što smo rekli i na usmenoj javnoj raspravi, vidi se da su u izradi Zakona „preovladali pravnici nad lekarima“, jer je tačno da srpski jezik ima veliki broj reči i pojmova, ali termini kao „ozbiljna neželjena reakcija“ i sl. umesto odomaćene „ozbiljna komplikacija“ koji je klasični medicinski pojam, nepotrebno uvode „novogovor“ jer se ti izrazi nigde i nikada ne upotrebljavaju niti medju leka-rima, niti medju bolesnicima!

Mi smo veoma zahvalni što smo lično pozvani na usmenu javnu diskusiju u PKS 4 dana pre njenog održavanja u Beogradu iako nigde nije najavljena u medijima niti u izjavama MZ ili UB, iako je MZ potpisao nacrt i početak javne diskusije još 7.12.2016.! Pored javne objave u svim medijima jer su se nadležni oglašavali i za znatno manje važne dogadjaje iz zdravstva gotovo sva-kodnevno, smatramo da je javna diskusija trebalo da obuhvati pozive i stručnim udru-ženjima i udruženjima pacijenata znatno „ranije i javnije“, pa se ne bi desilo da dodje samo 10-ak gradjana na javnu diskusiju i to bez prisustva ijednog medija! Neki od Predsednika udruženja su obaveštavani samo dan ranije ili na sam dan javne ra-sprave, bez predhodnog upoznavanja sa navrtom Zakona!

SA SVIH STRANAJUN 2018

8 9

JUN 2018 JUN 2018

PREDLOG MZ OZP NSRS IZMENAI DOPUNA ZOT

NAŠI PREDLOZI ZA NOVI ZOTI ORG OTx (2007 – 2018)

Predlaže se pretpostavljena saglasnost (PC) bez jasnog objašnjenja na koji način se potencijalni donor izjašnjava, ostaju dva prava veta: i donora i porodice.

Pretpostavljena saglasnost (PC) – meka varijanta u kojoj uvek neko potpisuje.

Nema registra ne – donora. Uvodi se registar non – donora

Uopšte se ne pominju DK Uvodi se „Trenutni izbor“ sa 3 varijante.

DK su samo neobavezna promocija za slučaj MS – nemaju obavezujući karakter → porodica može uvek da izmeni volju donora, bilo da je „DA“ ili „NE“.

Dve vrste DK – za MS i za SS; obe vrste DK imaju pravnu snagu jer se potpisuju i overavaju u DZ, MUP,itd. uz 2 sve-doka. Porodica nema pravo izmene volje donora.

Nije definisano.Nema validne evidencije ni za DK ni za registar non – donora.

Gradjanin uvek može da povuče potpis sa DK ili registra ne – donora.

Porodica uvek ima poslednju reč, odlučuje i pita se bez obzira da li se gradjanin izjasnio sa DA ili sa NE.

U odsustvu pisanog dokaza o doniranju ili ne-doniranju odlučuje porodica. Porodica ne može da menja volju do-nora.

Članovi porodice koji se pitaju i odlučuju o svemu nemaju nikakvu obavezu da sami potpišu DK.

Obaveza srodnika prvog reda i članova porodice kandi-data za OTx da potpišu DK pre stavljanja na WL.

Nadležni nemaju nikakvu zakonsku obavezu u aktivnos-tima oko OTx.

Uvode se obavezni formulari koji nadležni organi štampaju i šalju kod popisa i poziva na izbore.

Nema nikakvog informacionog sistema za donore i kan-didate za OTx.

Uvodi se obavezan informacioni sistem ERDK kao i cen-tralni info desk sa jednom listom čekanja.

Nema preciznih lista čekanja (WL) niti rang lista (RL) po organima. Alokacija se vrši „odokativno“.

ERDK donosi precizne i ažurirane WL i RL bazirane na medicinskim dostignućima i etičkim principima i garan-tuju poštenu alokaciju organa.

Nema referentnih zdravstvenih ustanova (RZU), ni CRL. Formiraju se referentne zdravstvene ustanove (RZU) po organima i CRL.

Nema referentnih timova niti šefova timova za eksplant-aciju (EOx) i transplantaciju organa (OTx).

Formiraju se referentni timovi i šefovi timova ad perso-nam za EOx - eksplantaciju i transplantaciju - OTx.

Postoji načelni princip razmene organa sa ET. Nema pot-pisanog „Tweening – Agrementa“ sa ET.

Organi koji se ne transplantiraju u Srbiji, kao što su pluća, pankreas i tanko crevo mogu se ustupiti ET.

Postoji 5 TC za KTx, 3 TC za LTx i 1 TC za HTx.Centralizuju se TC i svode na 1 TC za HTx, 1 TC za LTx i 3 TC za KTx.

UB je deo strukture MZ UB zamenjuje ST kao pravno lice.

U TABELI JE DATO POREDJENJE NAJVAŽ-NIJIH POJMOVA I ČLANOVA SADAŠNJEG PREDLOGA ZOT I IZMENJENOG I DOPU-NJENOG KOJI PREDLAŽU:

1. TRANSPLANTACIONA MREŽA SRBIJE I PROF. DR DUŠAN ŠĆEPANOVIĆ;

2. BIOETIČKO DRUŠTVO SRBIJE;

3. SOBIRS;4. SBI APV;5. RLK BG;6. FoŽ PO SPS. PREDLOZI SU ZVA-

NIČNO KAO INICIJATIVE POSLATI MINISTARSTVU ZDRAVLJA RS, NSRS ODBORU ZA ZDRAVLJE I PORODICU I RFZO VIŠE PUTA I TO: 13.08.2013.;

29.07.2014.; 12.02.2015.; 1.07.2016.; 14.08.2016. ODBOR ZA ZDRAVLJE I PORODICU NSRS JE ČAK DVA PUTA DISKUTOVAO O NAŠEM PREDLOGU – 25. MARTA 2015. I 18. NOVEMBRA 2016. I ODLUČIO DA NAS POZOVE NA JAVNU RASPRAVU O ZAKONU KAD BUDE NA DNEVNOM REDU ODBORA

Čl. 24.:Smatramo da porodici treba platiti troškove sahrane i sve ostalo što ide uz njih (transport, opremanje, itd.).

Poglavlje VII, nacionalna lista čekanja, član 25:

Nacionalna lista čekanja treba da se formira isključivo na osnovu infor-macionog sistema i zaštićenog softve-ra u kompjuterskom programu na osnovu kriterijuma ET i UNOS i taj program treba da bude eksplicitno naveden u ZOT. Mi smo ga nazvali ERDK (Elektronski Regiastar Donora i Kandidata) i ponudili ga ovim or-ganima više puta u poslednjih 5g! Iz toga proizilazi da treba da postoje DK u pravno obavezujućoj formi, jer onda nemate nacionalnu ERDK već samo kandidata!Poslednji stav ovog člana ova ovlašćenja daje MZ umesto ekspertskom timu oditora. Ne mogu MZ ili Direktor UB da odredjuju kri-terijuma za OTx i kako se prave WL i RL! To mora da odredi Zakon ek-splicitno, a MZ samo da potvrdi ek-spertsko mišljenje! Samo na ovaj način će transplantacioni program kao i lista čekanja biti objektivni, pravedni i transparentni, a program efikasan! Poverenje gradjana se dobija ili gubi na pravednoj i tran-sparentnoj alokaciji organa, kao i opštoj i javnoj dostupnosti rezultata OTx!

Poglavlje VIII KVALITET I SIGURNOST, član 28:

Treba da se doda da se uvode koordi-natori po organima na nivou Republi-ke na osnovu svog dosadašnjeg rada, iskustva i rezultata;Treba da se uvedu šefovi timova za OTx i EOx koje predlaže tim oditora, naj-stručnijih profesora za tu oblast u državi i ET, a ne organi vlasti ili MZ!

Član 30 – RAZMENA ORGANA: U Zakonu predvideti OBAVEZU sarad-nje u razmeni organa izmedju referen-tnih zdravstvenih ustanova (RZU) Srbije i to ne može da bude na dobro-voljnoj bazi, već na osnovu ukrštanja raspoloživog donora i svih potencijal-nih primaoca u tom trenutku bez obzira gde se nalaze na teritoriji Srbije.

In vitro fertilizacija (IVF) i OTx nemaju direktne veze. Transfuzija krvi je univerzalna grana medicine koja iako je OTx bez nj ne-moguća, nije specifično vezana samo za OTx već i za ostale grane, pa ne treba da budu u istoj upravi. SRBIJATRANSPLANT treba da bude samostalno pravno lice. Detalje o celokupnoj organizaciji UB, Direktora i sl.dajemo u posebnom prilogu uz ove sugestije i primedbe.

OBRALZOŽENJE stav III str. 2: Navodi se da je „jedna od novina ovog zakona i pojednostavljenje postupka...

U kratkom zaključku možemo reći da je pokazana volja za promenama sama po sebi korak napred, naročito čak i pokušaj u uvodjenja tzv. „meke pretpo-stavljene saglasnosti“! Ali je to apsolutno nedovoljno da bi se napravio odlučujući obrt i ovaj predlog ZOT treba popraviti našim odavno iznesenim primedbama ili ga jednostavno povući iz skupštinske procedure i sastaviti potpuno novi predlog sa novom znatno kompetentni-jom komisijom čiji članovi treba da se biraju i postavljaju isključivo prema svom znanju i iskustvu, kao i dosadašnjim ak-tivnostima i rezultatima u oblasti tran-splantacije.

Poglavlje IX, Promocija dobrovoljnog davalaštva, član 40:

Pojasniti promise oko promocije jer ovako izgleda da MZ ima pravu da zabrani promociju i sve akcije oko OTx bilo kome ko nema njegovu pismenu saglasnost. Promocija, pozitivna ili negativna, je Ustavno pravo svakog gradjanina i registrovane organiozacije da iskaže svoje mišljenje.

Poglavlje X – Uprava za biomedicinu (UB):

Ovo poglavlje treba izmeniti u celini! Ključne izmene treba da budu: Osniva se SRBIJATRANSPLANT kao posebni i nezavisni deo UB!

da bi se izbegli nepotrebni finansijski i drugi troškovi vodjenja registra... donora... nedonora... itd. To je apsurd, jer upravo precizno i de-taljno vodjenje ovih registara putem DK, RND i ERDK čini dokumentaciju kom-pletnom, omogućava uvid u sve paci-jente i glavne podatke čime im se pružaju podjednake šanse da pod istim medicinskim i etičkim kriterijmumima čekaju i dobiju neophodan organ! Ovo obrazloženje opravdava odsustvo donorskih karata i registara što je POTPUNO POGREŠNO i NE OMOGU-ĆAVA PRAVEDNO PRIKUPLJANJE I ALOKACIJU ORGANA što je osnov us-postavljanja poverenja gradjana u sistem!

10 11

JUN 2018 JUN 2018

Hemodijaliza je metoda odstranjivanja štetnih produkata metabolizma (na.pr. K,uree i kreatinina) iz krvi, kod pacijenata kojima je velikim delom ili u potpunosti prestala funkcija bubrega. Obavlja se na odeljenju HEMODIJALIZE u bolnici ili kod kuće ako za to postoje uslovi. Obično nam pacijenti dolaze 2-3 puta nedeljno, provode 4-5 sati na odeljenju i odlaze kući.

Postoje 2 grupe pacijenata koji kod nas dolaze. U 1 grupu spadaju PREDIJALIZNI pacijenti kojima je u nekom trenutku ot-krivena HBI. Oni često mesecima pa i go-dinama dolaze kod NEFROLOGA na kon-trole i unapred su pripremljeni na dijalizu koja ih neminovno očekuje jednog dana .

Ova grupa pacijenata dolazi kod nas na hemodijalizu sa već kreiranom AVF I spre-mnom za punktiranje. Znaju šta mogu da očekuju na dijalizi i psihički su već spremni na dolazak kod nas.

jentima objasnimo jeste da sama proce-dura nije strašna. Kada pacijent dođe u akutnom stanju sa plasiranim CVK, pro-cedura je bezbolna.

Svako od njih razli-čito reaguje, ali ono što je svima zajednič-ko jeste osećanje šoka i straha. Zato je naš zadatak veoma složen. U prvim danima dijalize se trudimo da ih umirimo i ohrabrimo, da bi im što više olakšali situaciju.

Ono što uvek govorim pacijentima kada me upitaju kako da prihvate da će možda morati da dolaze 2-3 puta nedeljno i da

jenata, tako i veoma često kontaktiramo i sa članovima porodice kojima dajemo instrukcije o nezi i ishrani njihovih najbližih.

Kod komplikovanijih slučajeva, kada pacijent odbija da prihvati lečenje, upuću-jemo ga na psihologa koji može imati veoma veliku ulogu u lečenju obolelog i njegovom prihvatanju kompletne situacije.

S obzirom da mnogi pacijenti u toku svog lečenja dolaze godinama kod nas, ma koliko se trudili da budemo strogo profe-sionalni, veoma često se i mi sestre zbliža-vamo sa našim pacijentima. Pa tako raz-menjujemo brojeve telefona ili kontaktiramo preko društvenih mreža. Na taj način možemo imati uvid i u privatan život naših pacijenata, a samim tim im biti dostupni za sve nedoumice u vezi lečenja i pomoći im u slučaju potrebe.

Kao što je podrška medicinskog osoblja bitna, tako je bitno i razumevanje i podrška porodice. Jer sam dolazak obolelog na dijalizu menja iz korena i ritam i navike ukućana. Stoga se mi trudimo da im edu-kacijom i uz mnogo razumevanja olakšamo privikavanje na nov način života.

Mi nismo samo sestre i pacijenti. Mi smo više od toga. Gotovo kao druga porodica.

Psihosocijalna podrška medicinskih sestarai tehničara pacijentima na hemodijalizi

Ono što uvek govorim pacijentima kada me upitaju kako da prihva-te da će možda morati da dolaze 2-3 putanedeljno i da im seživot menja iz korena, jeste da dijalizu moraju shvatiti kao načinživota

Olivera Vukolić

Medicinska sestra-tehničar Opšta Bolnica Kikinda odeljenje

hemodijalize

Ako se pridržavaju saveta lekara u vezi ishrane,piju redovno lekove, mogu da vode kvalitetan,ispunjen i dug život

U 2 grupu pacijenata spadaju oni koji su oboleli od ABI. To su pacijenti kojima je iz nekog razloga iznenada prestala funkcija bubrega. Otkrije se često veoma slučajno. Tj. onda kada se zbog narušenog zdrav-stvenog stanja jave lekaru, obično zbog povišenog pritiska, mučnine, drhtavice ili im kao komplikacija nekih drugih bolesti ili operativnih zahvata prestane rad bubrega .

Takvi pacijenti zbog brzine razvoja simp-toma i nužnosti hitne dijalize, dolaze potpuno nepripremljeni. Za njih prvi susret sa dijalizom može biti veoma traumatičan. Zato im je podrška medicinskog osoblja od velikog značaja. Prvo što takvim paci-

im se život menja iz korena, jeste da dija-lizu moraju shvatiti kao način života. Oni kod nas dolaze po lek, slično kao što dija-betičari primaju insulin više puta dnevno do kraja života. Dijaliza im menja način života, ali ne mora obavezno i kvalitet. U danima između dve dijalize oni mogu izla-ziti iz kuće, družiti se, pa čak ići i na posao ukoliko rade na nekom lakšem radnom mestu. Ako se pridržavaju saveta lekara u vezi ishrane, piju redovno lekove, mogu da vode kvalitetan, ispunjen i dug život.

Uporedo sa pacijentima, medicinsko osoblje veoma često pruža podršku i po-rodici obolelog. Kao što tešimo i trudimo se da razumemo strahove i potrebe paci-

Dijaliza je metoda za lečenje terminalne slabosti bubrega. Kada bubrezi više ne funkcionišu efikasno, tečnost se nakuplja u organizmu. Dijaliza preuzima deo funk-cije bubrega koji otkazuju i uklanja otpadne materije i višak tečnosti. Dijaliza je potrebna kada je izgubljeno 90 ili više procenata bubrežne funkcije. Na početku slabosti bubrega koriste se druge vrste terapija koje pomažu u očuvanju bubrežne funkcije i odlažu potrebu za terapijom dijalizom.

Koji tip dijalize je najbolji i kada početi sa terapijom?

Na izbor između hemodijalize i peritone-umske dijalize utiče veliki broj faktora kao što su dostupnost, pogodnost, situacija u kući i starost pacijenta. Ova odluka se na-jbolje donosi nakon razgovora sa lekarom o rizicima i prednostima oba tipa dijalize. Zajedno sa lekarom, pacijent donosi odluku o trenutku započinjanja dijalize, a prema toku otkazivanja bubrega. Na odluku utiče stepen oštećenja bubrežne funkcije. U nekim situacijama sa dijalizom mora odmah početi, a to je ako nalazi krvi govor da je funkcija bubrega vrlo loša ili bubrezi vise uopšte ne funkcionišu.

Peritonealna dijalizaPeritonealna dijaliza (PD) je

jedna od metoda lečenja paci-jenata sa bubrežnom slabošću. Kod ovog vida dijalize, trbušna maramica služi kao filter preko kojeg se procesima osmoze i difuzije iz organizma uklanjaju štetne materije. Dijalizna tečnost se ubacuje kroz kateter unutar stomaka, tu ostaje određeno vreme i potom se izliva napolje. Ovo se obavlja tokom noći, ili tokom dana. U odnosu na hemodijalizu, ona je znatno jeftinija i ne zahteva obaveznu posetu zdravstvenoj ustanovi.

Priprema za peritonealnu dijalizu podrazumeva plasiranje katetera. Pre nego što se počne sa peritonealnom dijalizom u trbusnu duplju se postavlja kateter. Kateter je napravljen od mekog materijala (obično silikona) i ima krajeve (nalik na

balone) koji se naduvaju i održavaju kateter na mestu. Kraj katetera unutar abdomena ima više otvora kojima se omogućava prolaz tečnosti. Postavlja se levo ili desno od umbilikusa, uz lokalnu anesteziju.

Nega katetera za peritoneumsku di-jalizu. Briga o kateteru i koži oko njega je vrlo važna kako bi se kateter održao u funkcionalnom stanju, ali i da bi rizik od nastanka infekcije bio što manji. Mesto plasiranja katetera se obično pokriva gazom i previja kako bi se sprečilo pomer-anje, a i kako bi se mesto održalo čistim. Mesto oko katetera treba da bude suvo sve dok ne zaraste,

Nega bolesnika naperitonealnoj dijalizi

Dugoročna nega1. Nega kože oko mesta katetera – treba

da se pere svaki ili svaki drugi dan an-tibakterijskim sapunom, ili antisep-tikom. Sapun treba da se čuva u originalnom pakovanju.Druga dez-

infekciona sredstva se upotreblja-vaju isključivo u dogovoru sa lekarom.

2. Dobijanje na težini — Povećanje težine može da bude problem za pacijente na peritoneumskoj dijalizi jer dijalizat sadrži veliku količinu dekstroze, vrste šećera. Tokom vremena organizam apsorbuje deo te dekstroze, što može da dovede do povećanja težine. Nutricionista može da pomogne kako bi se dobijanje na težini svelo na minimum i to praćenjem broja unesenih kalorija.

3. Aktivnost i peritoneumska dijaliza — Uopšteno, osobe koje koriste peri-toneumsku dijalizu treba da ograniče fizičku aktivnost kada je njihova peri-toneumska šupljina ispunjena. Vežbanje i učešće u sportovima je i dalje moguće, iako o tim aktivnostima treba razgovarati sa lekarom.

Piše: FOŽ SPS Vesna Dragojerac

12 13

JUN 2018 JUN 2018

Autor teksta: dr Emil Dijaliza spada u veoma zahtevne terapijske procedure. Jedan od preduslova za uspešno sprovo-đenje dijalize i vođenje kvalitetnog života jeste očuvanje mentalnog zdravlja. Osobe na dijalizi se susreću sa mnogim neobičnim

okolnostima i poteškoćama na koje naj-češće nisu pripremljene i koje “nisu očeki-vali” u životu da će im se desiti. Promena načina života i navika, umnogome naru-šava opšti životni komfor. Veoma često se suočavanje sa sopstvenom bolešću inter-pretira i doživljava kao “katastrofično” i “nepodnošljivo” što dalje vodi ka razvoju nezdravih emocija i promenama u pona-šanju.

Mentalno zdrava osoba je nezavisna, ispoljava i kontroliše emocije na adekvatan način, optimistična je, spremna je na kom-promise, samopouzdana, tolerantna. Ima sposobnost organizacije, poštuje etičke principe i norme.

Svaki poremećaj koji negativno utiče na proces mišljenja, osećanja, sposobnost osobe da komunicira sa svojom okolinom, kao i na druge psihičke funkcije predstavlja mentalni poremećaj odnosno - oboljenje.

Najčešća mentalna oboljenja kod osoba sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (u daljem tekstu HBI) jesu depresivni po-remećaj, anksioznost, panični poremećaj i demencija.

Zbog neobičnih ili, bolje rečeno, speci-fičnih psiholoških problema, neophodan je individualni pristup.

Suočavanje sa stresnim tretmanima i procedurama koje su, između ostalog, restriktivne, trajnosti tokom života, zavi-snosti od “mašina” , neadekvatne eduka-cije često vode u razvoj nekog od mental-nih problema.

Kao i kod populacije koja ne boluje od hroničnih telesnih bolesti, na razvoj men-talnih problema utiču i drugi faktori.

Kada govorimo o depresiji ili depresiv-nom poremećaju, zna se da je on najčešći od svih mentalnih poremećaja.

Tegobe se razvijaju postepeno, polako, ne shvataju se kao “ozbiljne”, naročito od strane okoline, sa tumačenjem da su to promene raspoloženja “koje će proći”.

Dugotrajnost i intenzitet, odnosno po-jačavanje tegoba kao i udruženost sa te-lesnim smetnjama, poremećeno svakod-nevno funkcionisanje razlikuju ih od promena raspoloženja koje su deo svakod-nevnog života. Emotivna praznina, nemo-gućnost da se doživi radost, gube se ose-ćanja prema najbližima, što nas posebno brine, potištenost, gubitak interesovanja, opšta usporenost su samo neki od simp-toma depresije. Često poričemo da problem ili bolest postoji, ne prihvataju-ći istinu, često okrivljujemo druge, sebe, “odustajemo od borbe” i izolujemo se.

Tretman i lečenje depresivnog poreme-ćaja, uz preduslov da su hemodijalize česte i redovne, podrazumeva psihoterapijski pristup i medikamentoznu terapiju.

Plan lečenja i pomoći bi trebalo da bude usmeren prema individualnim potrebama svakog pojedinca

Panični poremećaj se karakteriše izne-nadnom pojavom spontanih i neočekiva-nih paničnih napada, intenzivnim strahom, napetošću, koji je praćen telesnim simp-tomima i idejom vitalne ugroženosti.

Najčešće traje oko 20 minuta, a u desetom minutu od samog početka tegobe su najintenzivnije. Javljaju se ili spontano, bez povezanosti sa nekim do-gađajem ili doživljajem, ili se javljaju u određenim okolnostima (proces dijalize i

mogućnost komplikacija veoma brine pacijenta).

Simptomi su “gubljenje daha”, vrtogla-vica, ubrzan rad srca, preznojavanje, drh-tavica, gušenje, mučnina, utrnulost. Pre-dosećanje bliske smrti ili gubitka “kontrole nad sobom”, kao rezultat po-grešne interpretacije i zaključivanja, vodi u dalji razvitak i pojačanje simptoma do konfuzije i psihološkog bloka.

Na osnovu svih tegoba, osoba ponovo zaključuje da je opet u opasnosti i sve počinje ispočetka, tzv “začarani krug”.

Često se napušta mesto gde se to desilo, i ubuduće se izbegava (ako je to javni prevoz, javna mesta...), što vodi u “izbega-vajuće ponašanje”.

Karakterističan je i “strah od straha”.

Često sasvim obične telesne senzacije koje svi imamo, ubrzaniji rad srca nakon neke manje aktivnosti ili u mirovanju, “krčanje creva”,vrtoglavica nakon naglog ustajanja... mogu se protumačiti “da nešto sa nama nije u redu i da nam se nešto ozbiljno dešava”. Na osnovu ovih senzaci-ja zaključujemo pogrešno da smo vitalno ugroženi, povodom čega se dodatno uzne-mirimo, uz intenzivan strah i pojačanje navedenih tegoba. Na početku se osobe javljaju svom lekaru kako bi se detaljno ispitali. Često se ispoljava nezadovoljstvo dobijenim rezultatima, pa čak se i sumnja u znanje lekara jer je “sve u redu”.

Pri dijagnostici paničnog poremećaja ipak je bitno isključiti druge bolesti (po-remećeno funkcionisanje štitne žlezde, aritmije, epilepsija, hipoglikemija...). Tera-pija paničnog poremećaja podrazumeva psihoterapiju i medikamentoznu terapiju.

Na kraju, nije teško zaključiti da je pre-vencija i rana detekcija mentalnog pore-mećaja najpoželjniji vid pristupa i pomoći osobama sa HBI.

Preporučuje se pravovremena edukacija o osnovnoj bolesti, psihoterapijska podrška, motivaciona psihoterapija, koja je najefika-snija na licu mesta - u jedinicama za dijalizu.

dr Emil Tomas,

psihijatar, psihoterapeut

Značaj mentalnog zdravljaza kvalitetno lečenjepacijenata na dijalizi

Svaki poremećaj koji utiče na proces mišljenja, osećanja, sposobnost osobe da komunicira sa svojom okolinom, odnosno i druge psihičke funkcije predstavlja mentalni poremećaj odnosno oboljenje

Emotivna praznina, nemogućnost da se doživi radost, gube se osećanja prema najbližima, što nas posebno brine, potištenost, gubitak interesovanja, opšta usporenost su samo neki od simptoma depresije

12 13

14 15

JUN 2018 JUN 2018

Najvažniji dijagnostički postupak kod sumnje na ulcerozni kolitis, a nakon isklju-čenja infektoloških oboljenja, jeste rekto-sigmoidoskopija s uzimanjem uzoraka za patohistološku potvrdu dijagnoze.

Rendgensko snimanje, irigografija s dvo-strukim kontrastom, može biti korisna zbog procene proširenosti oboljenja i ot-krivanja komplikacija kao što su suženja pojedinih segmenata creva, postojanje lažnih polipa ili karcinoma. Primenom ove dijagnosticke metode je potrebno misliti na mogućnost razvoja teških komplikaci-ja, na prvom mestu toksičnog megakolo-na, u sklopu pripreme za pregled u aktivnoj fazi bolesti. Zbog ove mogućnosti a i una-pređenjem endokskopskih metoda ova pretraga primenjuje se veoma retko.

Uzrok oboljevanja od ulceroznog koli-tisa nepoznat je, a pretpostavlja se da je imunološke prirode. Ponekad mu pretho-de infektološka oboljenja kao sto su baci-larna dizenterija i ambijaza.

Bolest obično najpre zahvati rektum, a potom se širi u proksimalne-više segmen-te debelog creva.

Komplikacije ulceroznog kolitisa mogu biti lokalne i ekstraintestinalne – vezane uz ostale organe i organske sisteme.

Od lokalnih komplikacija važno je po-

propale, nekrotične sluzokože i dubokih submukoznih ulceracija .

Ovi pseudopolipi nisu premaligni polipi, ali su znak teže forme bolesti u kojoj postoji mogućnost nastanka karcinoma kolona, kao komplikacije ulceroznog kolitisa.

Zbog ove činjenice su i neophodne ko-lonoskopske kontrole ovih bolesnika kao i redovite gastroenterološke kontrole.

Ekstraintestinalne komplikacije nisu retke i zaslužuju pažnju i praćenje.

Oštećenja jetre nalaze se kod određenog broja obolelih - masna infiltracija jetre veoma je česta i rezultat je slabe prehrane. Upala žučnih kanalića i perivaskularnih prostora - hronicni holangitis - dovodi se u vezu s ponavljanim infekcijama žučnih vodova. Karcinom žučnih puteva javlja se kod ovih bolesnika češće upravo zbog hroničnog holangitisa .

Od promena na očima javljaju se najče-šće upale prednjeg segmenta oka – uveitis i iridociklitis. Kožne promene u smislu eritema nodozum nisu retke, kao ni promene u obliku afti na sluzokoži usta, koje su nekada komolikovane gljivičnom superinfekcijom.

Zglobne promene javljaju se u vidu otoka i bolova promenjivog karaktera i trajanja, prevashodno na velikim zglobo-

opštih simptoma i s manje od 4 stolice dnevno, bez rektalnog krvarenja i anemije.

Umereno tešku bolest nalazimo kod 25 % pacijenata, koji imaju 4-6 krvavih stolica dnevno, povišenu temperaturu, napetost u crevima, blaže opšte simptome, prevas-hodno slabost i bolove u zglobovima.

Tešku ili fulminantnu bolest ima oko 15% bolesnika, a karakteriše je više od 6 prolivastih stolica dnevno uz rektalno krvarenje, visoku temperaturu, dehidrata-ciju, anemiju, hipoalbuminemiju i ponekad razvoj takozvanog toksičnog megakolona, koji može biti i hirurška i smrtonosna komplikacija.

Ukoliko lekar posumnja na ovo obolje-nje, a na osnovu podataka uzetih od pa-cijenta i nakon kliničkog pregleda, potreb-no je laboratorijskim i mikrobiološkim ispitivanjima isključiti ostala infektivna oboljenja i malapsorpcijske sindrome debelog creva.

Diferencijalno dijagnostičkirazjasniti situaciju

Laboratorijski nalazi su nespecifični, često se može ustanoviti anemija koja je rezultat nedostatka gvožđa uzrokovanog krvarenjem i hroničnom upalom. Nalazimo i povišene leukocite, ubrzanu sedimenta-

Piše: dr Vesna Vukelić

Načelnica Centraza hemodijalizu Doma zdravlja

„Dr Hadži Janoš“ u Bačkoj Topoli

14

JUN 2018

Ulcerozni kolitis i koštanimetabolizam kod bolesnika

na hemodijalizi

Ulcerozni kolitis je pored Crohnove bolesti teško nebakterijsko upalno obolje-nje creva nepoznatog porekla. Hroničnog je toka u kojem se periodi aktivne bolesti izmenjuju s periodima remisije, odnosno izostankom tegoba. Ova bolest manifestu-je se krvavim prolivastim stolicama koje su posledica upalnih promena na sluzo-koži creva, a ponekad upala prodire i na dublje – submukozne strukture. Oko 60

ciju krvi, hipoalbuminemiju, poremećaje elektrolita ponekad i blago povišenu alkalnu fosfatazu.

Mikrobiološkim ispitivanjima neophod-no je isključiti infektološka oboljenja creva, kao što su npr. bacilarna dizenterija i ame-bijaza, s obzirom da terapija koja se pri-menjuje u lečenju ulceroznog kolitisa može doprineti pogoršanju pomenutih infektiv-nih oboljenja .

menuti anorektalne fisure i fistule, hemo-roide, apscese i prolaps odnosno ispadanje crevne sluzokože zadnjeg creva.

Takođe se mogu razviti suženja creva i toksični megakolon, koji je veoma teška komplikacija, upalni polipi tzv. pseudopo-lipi koji su dijagnostički kriterijum za ovu bolest.

Pseudopolipi (lažni polipi) nastaju bu-janjem zdrave sluzokože u zonama oko

vima, uz negativne serološke analize, a ankilozirajući spondilitis je kod ovih bole-snika dvadeset puta češći nego u zdravoj populaciji.

Bolesnici s ulceroznim kolitisom mogu, takođe, oboleti od pijelonefritisa i bubrež-nih kamenaca. Mokraćovodi i mokraćna bešika, zbog anatomskog položaja i blizine obolelih segmenata creva, mogu biti za-hvaćeni upalom, naročito kod bolesnika s

% bolesnika ima povremene manifestaci-je bolesti s potpunom remisijom između pojedinih napada, 5-10% obolelih ima samo jedan napad u toku života, a 5-15% bolesnika ima kontinuirane simptome bez perioda remisije. Simptomima od strane creva mogu biti pridruženi opšti simptomi kao što su bolovi u zglobovima, povišena temperatura, promene na koži, očima i kičmenom stubu.

Bolest je češća kod žena, obično počinje između druge i četvrte decenije života, a češće se javlja u naprednim socio-ekonom-skim sredinama. Osnovni simptomi su učestale krvave stolice, bol u stomaku, povišena temperatura, gubitak na težini, ali simptomi od osobe do osobe, kao i kod istog bolesnika, mogu varirati.

Blaga forma bolest nalazi se u oko 60% pacijenata, karakteriše se izostankom

Da li ulcerozni kolitis pogoršava koštani metabolizam kod bolesnika s hroničnim oboljenjem bubrega i na hemodijalizi?

16 17

JUN 2018 JUN 2018

fistulama i apscesima u neposrednom okruženju creva, te u neposrednom dodiru s urološkim strukturama.

Kod bolesnika s dugotrajnim prolivima može se razviti takozvana hipokalijemična nefropatija. Nutritivne i metabolične kom-plikacije, kao što su kaheksija i iscrpljenost, hipokalcemija, hipomagnezijemija, hipo-albuminemija, deficit gvožđa i vitamina topivih u mastima, kao što je i D vitamin, dodatno pogoršavaju telesnu homeosta-zu, ali i bubrežnu funkciju.

Lečenje ulceroznog kolitisaOno što je nama koji se bavimo hronič-

nim bubrežnim oboljenjima interesantno je i terapija ulceroznog kolitisa. Lečenje je dugotrajno i teško, obzirom da se periodi povratka bolesti i remisije smenjuju u nepredvidivim vremenskim razmacima.

Lečenje se sprovodi davanjem prepara-ta sulfasalazina i imunomodulatora si-stemski, te kortikosteroidima i sulfasala-zinom lokalno, u vidu rektalnih klizmi.

U fazi pogoršanja bolesti korisno je davanje antibiotika. U novije vreme pri-menjuje se biološka terapija, kod težih oblika bolesti.

Opšte mere poput zdravog životnog režima,

ishrane

16 17

ma, gde je opisana poremećena homeo-staza kalcijuma i fosfora, sinteza biološki aktivnog D vitamina, te poremećen koštani metabolizam.

Iz našeg iskustva...Iskustvo u praćenju pacijentkinje koja

se dijalizira u našem Centru, a boluje od ulceroznog kolitisa dugi niz godina, govori u prilog napred iznetim činjenicama.

Radi se o pacijentkinji koja je lečena imunomodulatornom terapijom duži niz godina, a u toku lečenja se razvila bubrež-na slabost, te je zapoceto zamensko lečenje hemodijalizom. Pretpostavljeni uzrok re-nalnoj insuficijenciji je medikamentozna nefropatija, odnosno nefritis pridružen ulceroznom kolitisu, obzirom da su nefro-loškom obradom isključeni drugi uzroci oslabljene bubrežne funkcije.

Dijalizni tretman podnosi dobro, uz dobre parametre izdijaliziranosti, uz zado-voljavajuće vrednosti serumskog kalcijuma i fosfora, kao i parathormona.

Godinu dana nakon otpočinjanja dija-liznog tretmana došlo je do egzacerbacije ulceroznog kolitisa, i to blaže forme, uz najvise 4 do 5 kašastih stolica dnevno. Pod kontrolom gastroenterologa intenzivirana

je medikamentozna terapija, a pacijentkinja nakon tri

ili četiri meseca ulazi u stabilnu remisiju. Međutim, na kon-trolnom merenju iPTH došlo je do z n a č a j n o g ,

gotovo dvostrukog porasta vrednosti ovog parametra, uz zadovoljavajuće vrednosti kalcijuma i fosfora, uredan ultrazvučni nalaz paratireoidnih žlezda.

S obzirom da je uzimala peroralnu formu aktivnog metabolita D vitamina, poveza-li smo porast parathormona s nedovolj-nom apsorpcijom ovog leka, uz poreme-ćenu homeostazu kalcijuma i fosfora, uslovljenu učestalim prolivastim stolicama i oštećenjem sluzokože debelog creva.

Odlucili smo se za intravenoznu primenu analoga D vitamina. Nakon tri meseca praćenja konstatovali smo značajno sma-njenje vrednosti parathormona.

Iz prikaza slučaja naše pacijentkinje vidljiva je povezanost ulceroznog kolitisa s nastankom hroničnog bubrežnog obo-ljenja. Egzacerbacija ulceroznog kolitisa može se dovesti u vezu s dodatnim reme-ćenjem homeostaze kalcijuma i fosfora te koštanog metabolizma pacijenata u od-makloj fazi hroničnog bubrežnog obolje-nja, kao i kod pacijenata na hemodijalizi.

Tako se nameće zaključak da svaki pa-cijent zaslužuje pažnju i uvažavanje nje-govih simptoma, a da pristup dijaliznom pacijentu mora biti personalizovan, uz razmatranje svih relevantnih činjenica vezanih za njegovo zdravstveno stanje.

Bolest je češća kod žena, obično počinje između druge i četvrte decenije života, a češće se javlja u naprednim socio-ekonomskimsredinama. Osnovni simptomi su učesta-le krvave stolice, bol u stomaku, povišena temperatura, gubitak na težini, ali simptomi od osobe do osobe, kao i kod istog bolesnika, mogu varirati

koja ne sadrži sveže voće i povrće koje može oštetiti obolelu sluzokožu, izbega-vanja mlečnih namirnica, mogu biti od koristi.

Mnogi od sistemski primenjenih lekova, a naročito imunomodulatori, mogu dovesti do niza oštećenja drugih organa, pa tako i bubrega. Poznati su slučajevi kad je nefropatija nastala dugotrajnom prime-nom azatioprina. Naravno da je prethod-no potrebno isključiti sve druge uzroke oštećenja bubrežne funkcije.

U aktivnim fazama bolesti kod pacije-nata koji boluju od ulceroznog kolitisa i hroničnog bubrežnog oboljenja u pood-maklim stadijumima i koji se leče hemo-dijalizom , naročito je izražen poremećaj metabolizma kalcijuma i fosfora, kao i D vitamina. Uz poremećenu ravnotežu vode, kalijuma i natrijuma, pogoršava se hipo-kalcemija. Uz to se smanjuje crevna ap-sorpija putem oštećene sluzokoze debelog creva i aktivnih metabolita D vitamina, koji se unose oralno, što sve dovodi do pogošanja koštanog metabolizma i brzog napredovanja renalne osteodistrofije.

Isto se događa i u svim malapsorpcijskim poremecaji-

18 19

JUN 2018 JUN 2018JUN 2018 JUN 2018

Tradicionalni susret bubrežnih bolesnika i zdravstvenog osoblja Vojvodine;

Zobnatica 10. jun 2018. godine Jun - mesec donatorstvaDragi prijatelji,U sklopu tradicio-

nalnih višegodišnjih aktivnosti Saveza bubrežnih invalida Vojvodine je i ove godine organizovao Susret bubrežnih in-valida - bolesnika i zdravstvenog osoblja sa Odeljenja hemodijalize. Susret je organizovan u sklopu trajne podrške vezane za "Jun-mesec

donatorstva". Ove godine projekat je nosi radni naslov "Život na dijalizi – večita borba bu-brežnih bolesnika"; .

Projekat je podržan od strane Minisatrstva za rad, zapošljavanje, boračka i socijalna pitanja i Grada Su-botica.

Susret je održan u kompleksu TC "Zobnatica" - hotel "MIZNAH", Bačka Topola, dana 10.06.2018. godine.

Edukativni deo susreta• Film o transplantiranoj deci;• Uvodna reč na temu: "Značaj

donošenja novog Zakona o presađivanju ljudskih organa u svrhu lečenja"; – Prof. dr sci Dušan Šćepa-nović;

• Predavanje na temu: "Sekundarni hiperparatireodizam"; dr Dušan Je-rinkić, endokrinolog OB Kikinda;

• Predavanje na temu: "Koštana bolest kod bolesnika na hemodijalizi" med. sestra Tatjana Kosanović, DZ "Dr Hadži Janoš" B. Topola;

• Predavanje na temu: "Da li ulcerozni kolitis pogoršava koštani metaboli-zam kod dijaliziranih pacijenata" – prikaz pacijenta – dr Vesna Vukelić, "Dr Hadži Janoš" B.Topola;

• Predavanje na temu: "Vaskularni pristup za dijalizu sa komplikacija-ma"; – viša med. sestra Ljiljana Špišak, OB Sombor;

Nakon završenog edukativnog dela programa svi učesnici su obišli ergelu konja, muzej, a tokom zajedničkom ručka uz dodelu zahvalnica i tradicio-nalnu muzičku podršku "Cherry bend Subotica", nastavljeno je druženje.

Život na dijalizi večita borba bubrežnih bolesnika

20 21

JUN 2018 JUN 2018

Intrahospitalne infekcije zovu se još i nozokomijalne, a predstavljaju infekcije pacijenta koji je hospitalizovan, a da pret-hodno nije imao infekciju i da nije bio u periodu inkubacije bolesti. Drugim rečima, intrahospitalne infekcije su one infekcije koje pacijent dobije u bilo kojoj zdravstve-noj ustanovi a da prethodno nije imao infekciju i da nije bio u periodu inkubacije infekcije.

Period inkubacije se definiše kao vreme koje protekne od momenta prodiranja klica u organizam pa do ispoljavanja prvih simptoma infekcije. Različit je za različite uzročnike infekcije, a jedan od najvažnijih faktora koji utiču na taj period jeste pato-genost mikroorganizma (sposobnost mi-kroorganizma da izazove infekciju), imu-nološkog stanja organizma, načina prodora patogena u organizam, uzrasta obolele osobe itd. Svaka infekcija koja se desi kod pacijenta 48–72 sata od prijema bolesnika ili 48–72 sata po otpustu bolesnika iz zdravstvene ustanove, a da prethodno nije

imao infekciju i da nije bio u periodu in-kubacije, može se smatrati intrahospital-nom infekcijom. Da bi se razvila intrahos-pitalna infekcija, potrebno je više faktora, a to su: prisustvo mikroorganizma u bol-ničkoj sredini (izvor infekcije), transmisija mikroorganizma sa osoblja na pacijente ili između pacijenata (put širenja) i imuno-kompromitovani bolesnici (put ulaza mikroorganizma). Odeljenje za hemodija-lizu pripada sekundarnoj zdravstvenoj ustanovi (bolnicama), međutim kao tako veoma specifično odeljenje, hemodijaliza pripada i primarnoj zdravstvenoj zaštiti (odeljenja za hemodijalizu pri domovima zdravlja), i tercijarnim zdravstvenim usta-novama (specijalizovane bolnice samo za jednu delatnost u zdravstvu – satelitski centri). Odeljenja za hemodijalizu se orga-nizuju po principu dnevnih bolnica, što znači da se u jednom danu pacijent prima u bolnicu, obavlja mu se tretman, odnosno terapijska procedura hemodijaliza, i otpušta se kući posle obavljene procedu-

re. Većini pacijenata terapijska procedura – hemodijaliza, potrebna je tri puta ne-deljno, što znači da se na svakih 48–72 sata pacijenti primaju u zdravstvenu ustanovu i u istom danu otpuštaju (obično su paci-jenti podeljeni u smenama, a dijaliziraju se po rasporedu ponedeljak–sreda–petak, ili utorak–četvrtak–subota i to u prvoj, drugoj a u nekim centrima i u trećoj smeni, a sve zbog smanjenog kapaciteta odeljenja bolnica i velikog broja pacijenata kojima je potrebna hemodijaliza). Upravo intra-hospitalna infekcija u ovakvim zdravstve-nim ustanovama ima veliki potencijal za širenje, jer dolazi do velike turbulencije pacijenata koji su imunokompromitovani, odnosno kojima je oslabljen imunitet zbog same hronične bubrežne slabosti, zbog same terapijske procedure – hemodijalize i zbog drugih udruženih bolesti koje ovi pacijenti često imaju. Zato, svaku infekci-ju koji ovi pacijenti imaju možemo sma-trati intrahospitalnom, dok se ne utvrdi drugačije. Takođe, pored opštih mera

prevencije, postoji i niz specifičnih mera prevencije, kako bi se sprečio razvoj i širenje intrahospitalnih infekcija na odeljenjima za hemodijalizu.

Ko sve može da oboli od intrahospitalnih infekcija? Pored pacijenata, moguće su i infekcije zdravstvenih radnika, tako da se opšte i specifične procedure prevencije intrahospitalnih infekcija moraju pošto-vati. Osnovna mera za sprečavanje intra-hospitalnih infekcija je zapravo sprečavanje unosa izvora infekcije u stacionarne zdrav-stvene ustanove, odnosno u ovom slučaju na odeljenja za hemodijalizu. Kako se to postiže? Na prvom mestu, to se postiže odgovarajućim građevinskim uslovima u zdravstvenim ustanovama, odnosno plan-skom gradnjom bolnica, odnosno odelje-nja za hemodijalizu. To je veoma skup proces koji zahteva dugogodišnje planira-nje, istraživanje demografskih i drugih podataka, a analizom takvih podataka dobijamo podatke gde ćemo izgraditi bolnice, koliki će biti kapacitet bolnice, i podatke koji će pomoći u samoj organiza-ciji bolnice. To znači da nećemo graditi bolnicu za hemodijalizu na nekoj lokaciji gde nije potrebna takva ustanova, jer ako je previše udaljena, pacijenti će morati dugo putovati do bolnice, što utiče na kvalitet njihovog života, a i na povećanje troškova transporta pacijenata. Dalje, ko-rišćenjem odgovarajućih građevinskih materijala, PVC prozora, ravnih površina, ravnih podova, klimatizacijom ustanove, posebnim osvetljenjem, konstruisanjem posebnog ulaza za pacijente, izlaza za pa-cijente, ulaza za hranu, izlaza za infektivni otpad, odnosno konstruisanjem cele usta-nove da se ne dozvoli ukrštanje puteva “čistog” i “prljavog” dovodi se do smanje-nja mogućnosti unosa infekcije u jednu takvu zdravstvenu ustanovu. Planska iz-gradnja takvih ustanova je obično veoma skupa za državu, pa se obično pribegava drugoj mogućnosti, a to je adaptacija po-stojeće bolnice. Planskom adaptacijom zdravstvene ustanove može se postići identičan rezultat kao i planskom izgrad-njom, ako se uzme u obzir sve gore nave-deno kod planske izgradnje, odnosno ako se ne narušava osnovni princip, a to je: da se ne dozvoli ukrštanje puteva “čistog” i “prljavog”. Međutim, još jedan važan deo u sprečavanju razvijanja i širenja intrahos-pitalnih infekcija jeste pravilna organiza-

cija rada. Da pojasnimo, čak i ako imamo planski napravljenu bolnicu, ili kompletno planski adaptiranu zdravstvenu ustanovu, ako nemamo “znanje”, odnosno pravilnu organizaciju, visokokvalifikovane zdrav-stvene radnike, visokokvalifikovan i obučen nemedicinski kadar, kontolu zdravstvenih radnika i zdravstvenih ustanova, usvajanje savremenih metoda prevencije infekcija, onda opet postoji problem, jer će na taj način doći do razvoja i širenja intrahospi-

talnih infekcija. Jedna od osnovnih mera prevencije intrahospitalnih infekcija jeste održavanje higijene. Za održavanje higije-ne odgovorne su higijeničarke, koje u našoj državi veoma često imaju mali nivo znanja o pravilnom održavanju higijene unutar zdravstvene ustanove, o putevima širenja infekcije, o savremenim metodama suzbi-janja infekcije. Savremene zemlje, odnosno zemlje Zapada, ulažu mnogo u obuku higijeničara unutar zdravstvene ustanove, jer se uvek drže principa da je jeftinija prevencija infekcije, nego lečenje infekcije (odnosi se na ljudski život koji može biti ugrožen zbog infekcije). U razvijenim ze-mljama postoje fakulteti koji pružaju znanje kako da se održava higijena u zdrav-stvenim ustanovama, u poslovnim zgra-dama, u školama, vrtićima, stambenim zgradama itd. Ne može ista krpa da se koristi za brisanje sale, za čišćenje toaleta, apoteke i kuhinje… Štaviše, postoje jasni

protokoli sa kog kraja se počinje brisanje određene prostorije i na koji vremenski period, kao i da, kad dođe do neke nezgode, takođe treba obrisati prostoriju. Postoje protokoli kada i na koji vremenski period se vrši higijena sanitarnog čvora, gardero-be, lifta, prozora, kao i održavanje klima-uređaja od strane servisa. Dalje, još jedna osnovna mera prevencije intrahospitalnih infekcija odnosi se na pravilno sprovođenje svih mera asepse i antisepse, sa kojim mora da bude upoznato ne samo medicinsko nego i nemedicinsko osoblje.

Redovnim mikrobiološkim pregledima dobija se uvid u higijensko stanje i stepen kontaminacije bolničke sredine. Postoje sanitarni pregledi zdravstvenih ustanova, kojima dobijamo važne podatke, a ukoliko se otkrije nepravilnost, treba odmah rea-govati i ispraviti to, kako ne bi došlo do širenja infekcije. Na primer, na odeljenju za hemodijalizu mora da postoji poseban ulaz “čistog” i poseban put i izlaz za “prljavo”. Pod čistim se smatra unos hrane, lekova, medicinske robe, a pod prljavim – korišćena bolnička posteljina, infektivni medicinski otpad i nemedicinski otpad. Treba da postoji posebna prostorija za čist veš, čistu posteljinu, a takođe i prostorija za infektivni medicinski otpad, koji mora da se na poseban način upakuje, označi pod posebnom šifrom, kao i da se potpiše ko ga je pakovao, pod kojim datumom i vremenom. Ta prostorija ne sme da bude blizu “čistog”, i infektivni otpad mora da se ukloni iz bolnice u roku od 48 do 72 sata. Što se tiče sanitarnog pregleda me-dicinskog i nemedicinskog osoblja, po novom zakonu odnosno Pravilniku o oba-veznim zdravstvenim pregledima zaposle-nih lica u objektima pod sanitarnim nad-zorom (Sl. glasnik RS br 3/2017), po članu 8, medicinske sestre-tehničari i higijeničar-ke rade sanitarni pregled na šest meseci, a kontrolišu se gnojna, gljivična i parazi-tarna oboljenja kože, nokti i dlake vidljive sluzokože i tuberkuloze pluća, rendgensko snimanje pluća ako postoje kliničke i epi-demiološke indikacije, radi se i bris grla, bris nosa i uzima se uzorak stolice na bak-teriološku, gljivičnu kulturu, protozoe, jaja i parazite. Lekarima se, po članu 7 istog pravilnika, sanitarni pregled radi jednom godišnje, a kontrolišu se gnojna, gljivična i parazitarna oboljenja kože, nokti i dlake vidljive sluzokože i tuberkuloze pluća. U

PREVENTIVNE MERE INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA NA HEMODIJALIZI

skupa jeU razvijenim zemljama sanitarni pregled se radi detaljnije, uzima se, pored brisa grla, nosa, uzorka stolice, čak i bris sa ruku, a lekari se ne izuzimaju u odnosu na ostalo osoblje, jer oni takođe učestvuju u procesu dijagnostike, lečenja, pregleda, terapije, nege i drugih proceduravezanih za pacijente

Nije skupa prevencija,

Autor: Miroslav Nedimović

Diplomirani organizator zdravstvene nege

20

22 23

JUN 2018 JUN 2018

razvijenim zemljama sanitarni pregled se radi detaljnije, uzima se, pored brisa grla, nosa, uzorka stolice, čak i bris sa ruku, a lekari se ne izuzimaju u odnosu na ostalo osoblje, jer oni takođe učestvuju u procesu dijagnostike, lečenja, pregleda, terapije, nege i drugih procedura vezanih za paci-jente. Još jedna od osnovnih mera jeste rano otkrivanje infekcije i sprečavanje njenog širenja.

Pacijenta pri prijemu na odeljenje za hemodijalizu treba da dočeka lekar ili me-dicinska sestra-tehničar, koji će da procene zdravstveno stanje pacijenta i, ukoliko postoji osnovana sumnja na infekciju, da ga odvoji u sobu za preglede ili interven-cije i da proceni da li je potrebna izolacija u odnosu na druge pacijente. Da se razu-memo, postoje jasni protokoli kod pacije-nata koji su hepatitis B, Hepatitis C i HIV pozitivni, koji se dijaliziraju u posebnim salama i po posebnim protokolima. Takođe kontolisanje virusnog statusa je određeno pravilnicima, a potrebna je i vakcinacija protiv B hepatitisa kod svih pacijenata i kod svih zaposlenih na odeljenju za hemo-dijalizu. Takođe je potrebno kontrolisati

nivo antitela protiv B hepatitisa, kako bismo bili sigurni da su pacijenti i osoblje zaštićeni protiv tog virusa. Ali pored toga, u današnje vreme, posebna se pažnja po-svećuje pacijentima koji su virozni, imaju neku infekciju digestivnog trakta ili bilo koju drugu infekciju, pogotovo pacijenti sa clostridium difficile ili pacijenti sa viru-sima gripa tipa H i N (H – hemaglutinin i N – neuraminidaza antigeni), koji mogu biti jako smrtonosni za imonokompromi-tovane i hronične bolesnike, a upravo su takvi pacijenti na hemodijalizi. Ukoliko postoji pacijent sa simptomima infekcije, treba ga izolovati od ostalih pacijenata, a osnovne mere prevencije jesu maska, paravan, mantil, kaljače, ili ukoliko ima dijarealni sidrom, takođe je potrebno spro-vesti dodatne mere izolacije i prevencije infekcije. Pošto su pacijenti većinom hro-nični i dugogodišnji, potrebno je obučiti pacijente da, ukoliko imaju bilo kakav problem, odmah sa “vrata” ukažu na njega medicinskom osoblju, kako bi sprečili širenje infekcije. To ne zahteva puno vremena, a benefit koji dobijamo razgo-vorom sa pacijentom uveliko nam pomaže

da spečimo širenje infekcije na druge pa-cijente, a i na osoblje na odeljenjima za hemodijalizu. Treba onemogućiti širenje infekcije kontaktima i to sa pacijenta na druge pacijente, sa osoblja na pacijente, kao i sa učenika, studenata i posete na pacijente i obrnuto.

Odeljenja za hemodijalizu treba da imaju posebne protokole za učenike, studente i posetu, jer i na taj način se može prenosi-ti i širiti infekcija. To znači da se jednostav-nim merama, odnosno upotrebom kaljača, mantila za jednokratnu upotrebu, maski, kao i sprovođenjem mera asepse i antisep-se može omogućiti nesmetana obuka učenika i studenata, a može i da se omogući poseta pacijenata na hemodijalizi. Takođe, proces hemodijalize treba da bude takav da pacijenti iz jedne smene nemaju kon-takta sa drugom smenom. Iz prostog razloga što pacijenti međusobnim kontak-tom mogu da prenesu infekciju jedni na druge, naravno nenamerno. Zato je po-trebna velika organizacija sanitetskog transporta pacijenata, da se pacijenti dovezu u određeno vreme, izdijaliziraju i da se odvezu iz ustanove pre nego što se

dovezu pacijenti iz druge smene. Takav proces nam omogućava minimalne puteve širenja infekcije, i mogućnost prenosa in-fekcije kontaktom među pacijentima je zapravo svedena na minimum.

Higijensko pranje ruku i dezinfekcija ruku je takođe jedna od osnovnih mera za sprečavanje infekcije. Jožef Lister je u XIX veku shvatio da higijenskim pranjem ruku sa 5% fenolom uveliko smanjio smrtnost ljudi od dobijanja sepse nakon amputaci-je. Posle toga, širom sveta prihvata se njegova ideja, i savremeno zdravstvo se ne može zamisliti bez tih jednostavnih mera poput higijenskog pranja ruku, dezinfek-cije i sterilizacije instrumenata, odnosno upotrebom asepse i antisepse u zdravstvu. Higijensko pranje ruku je postala rutina i nezamislivo je da se u današnje vreme ne sprovodi u svim zdravstvenim ustanovama. Higijensko pranje ruku se izvodi tako što se skine nakit, isperu se ruke pod tekućom vodom, operu se ruke pokrivajući sve po-vršine, ponovo se isperu ruke pod tekućom toplom vodom, obrišu se jednokratnim ubrusom, zatvori se slavina upotrebljenim papirom i ne koristi se lak za nokte, kao ni

veštački nokti. Preporuke savremene me-dicine se odnose na upotrebu ubrusa za jednokratnu upotrebu ili treba koristiti aparat za sušenje toplim vazduhom. Same agencije za akreditaciju zdravstvenih usta-nova ne dozvoljavaju upotrebu peškira i krpenih ubrusa za brisanje ruku. U bukval-nom prevodu: džabe nam što smo oprali ruke pravilno, ako smo ih obrisali peškirom kojim se brisalo još pet ljudi pre toga… Takođe, tečni sapun treba da stoji pored svake slavine, a ako se koristi čvrst sapun, poželjno je da bude manji iz prostog razloga da se što češće menja kako se ne bi stajanjem zagadio i bio sam izvor infek-cije. Takođe je potrebna dostupnost sred-stava za dezinfekciju ruku, jer je i to jedna od opštih mera sprečavanja stvaranja i širenja infekcije. Što se tiče specifičnih mera prevencije intrahospitalnih infekcija, one obuhvataju redovnu dezinfekciju aparata za hemodijalizu po preporuci proizvođača aparata koristeći odgovarajuća dezinfek-ciona sredstva, zamenu ultrafiltera na aparatima, redovan servis aparata od strane servisne službe, kao i brzu interven-ciju u slučaju neke nezgode. Takođe je

potrebna redovna dezinfekcija reverzne osmoze i cevovoda, i naravno dezinfekcija predtretmana vode, a sve u skladu sa pre-porukama proizvođača. Moraju se obav-ljati redovne mikrobiološke i fizičko-he-mijske kontrole vode za hemodijalizu, a i vode za piće. Pored mikrobiološke kontro-le, radi se i kontrola vode za hemodijalizu na endotoksine. Endotoksini mogu da naprave niz komplikacija pacijentima, i zato je potrebno posebnu pažnju posve-titi sprovođenju higijene i dezinfekciji prostorije gde se nalaze aparati za predtre-tman vode i aparat za reverznu osmozu.

U našoj državi postoji visokoedukovani stručni medicinski kadar koji može da prenese znanje na ostali medicinski i ne-medicinski kadar, a usvajanjem novih mera i preporuka može da se postigne mnogo. Potrebna je volja da bi se usvojile novine, ali ako se držimo osnovnog načela medi-cine – “najpre ne naškoditi” – možemo da napravimo veliki benefit i pacijentima i nama, medicinskom i nemedicinskom kadru. Takođe, još jedno načelo je jako važno: “Nije skupa prevencija, skupa je infekcija!”

IHI IHI

Prisustvo mikroorganizmau bolničkoj sredini

HEMODIJALIZA

SEKUNDARNA ZDRAVSTVENA

USTANOVA

DNEVNABOLNICA

Transmisijamikroorganizama

sa osoblja napacijente ili između

pacijenata

Imunokompromitovani pacijenti

• Osnovna mera za sprečavanje intrahospitalnih infekcija je sprečavanje unošenja izvora infek-cije u stacionirane zdravstvene ustanove.

• odgovarajućim građevinskim uslovima u zdravstvenim ustanovama(planska izgrad-nja, adaptacija postojeće bolnice, korišćenje odgovarajućih materijala, pvc prozora, ravnih površina, ravnih podova.....)

• pravilnom organizacijom rada (ne dozvoliti ukrštanje puteva ČISTOG i PRLJAVOG)

održavanjem higijene,

OSNOVNE MERE PREVENCIJE OSNOVNE MERE PREVENCIJE

pravilnim sprovođenjem svih mera asepse i antisepse

HIGIJENSKO PRANJE RUKU• redovnim mikrobiološkim pregledima radi dobijanja uvida u higijensko stanje i stepen kontaminacije bolničke sredine

• ranim otkrivanjem infekcije i sprečavanjem širenja,

• onemogućavanje infekcije kontaktima (bolesnici, osoblje, učenici, studenti, posete)

• Skinuti nakit

• Isprati ruke pod tekućom vodom, toplom

• Oprati ruke prekrivajući sve površine

• Isprati pod tekućom vodom

• Obrisati jednokratnim ubrusom

• Zatvoriti slavinu upotrebljenim papirom

• Ne koristiti lak za nokte i veštačke nokte

OSNOVNE MERE PREVENCIJE OSNOVNE MERE PREVENCIJE

HIGIJENSKO PRANJE RUKU

Dlan o dlan

Desni dlanpreko levenadlanicei obrnuto

Gornji deoprstiju osuprotni dlan

Kružno trljanjeprstiju desnogpalca u levomdlanu i obrnuto

Kružno trljanjeprstiju desneruke o levidlan i obrnuto

Dlan o dlans ukrštemimprstima

OSNOVNE MERE PREVENCIJE SPECIFIČNE MERE PREVENCIJE

• Redovna dezinfekcija aparata za hemodijalizu po preporuci proizvođača (odgovarajuća dezinfekciona sredcta, zamena ultrafiltera, redovan servis aparata – servisna služba)

• Redovna dezinfekcija reverzne osmoze i cevovoda po preporuci proizvođača

• Redovna mikrobiološka kontrola vode za hemodijalizu

24 25

JUN 2018 JUN 2018

Da bi se mogla obaviti hemodijaliza kao metoda zamene bubrežne funkcije potreb-no je kod pacijenata kreirati vaskularni pristup koji omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, njeno prečišćavanje icpo-novo vraćanje prečišćene krvi u telo bole-snika. Vaskularni pristup u ovoj metodi predstavlja “liniju života”. Adekvatan va-skularni pristup predstavlja prvi i osnovni preduslov uspešnog lečenja hemodijalizom. Drugi činioci kao što su dužina dijaliznog tretmana, karakteristike dijalizne membra-ne - dodatno doprinose kvalitetu hemodi-jalize. Bez dobrog vaskularnog pristupa nema dobre i kvalitetne hemodijalize.

Dobar vaskularni pristup je onaj vaku-larni pristup koji ima: protok od najmanje 300-350 ml/min, poseduje dovoljnu dužinu segmenta za eksploataciju, relativno se lako kreira (ima mali operativni rizik), ima nisku stopu komplikacija (tromboza, stenoza, aneurizma), ima što duži vek.

Vrste vaskularnog pristupa za hemodi-jalizu su:

1. Arteriovenska fistula (AVF prirodna vena i arterija)

2. Arteriovenski graft (AVG - koristi se kada su neadekvatni prirodni krvni sudovi)

3. Centralni venski kateter (CVK)

CVK može biti kratkotrajni i dugotrajni. Kratkotrajni CVK se koristi u slučaju akutnog oštećenja bubrega ili da se pre-mosti period dok AVF ne maturira (sazri). Mesta plasiranja CVK su vena subklaviju, vena jugularis i ređe vena femoralis. Du-gotrajni CVK (Hichman) se plasira kod pacijenata kod kojih nije moguće kreirati AVG i AVF. Za kreaciju i kvalitet vaskulat-nog pristupa potreban je tim kog čine nefrolog (koji postavlja indikaciju za he-modijalizu), vaskularni hirurg, medicinska sestra – kao bitna karika i radiolog. Izbor vaskularnog pristupa zavisi pre svega od hitnosti za HD. Pre kreiranja venskog pri-stupa obavezan je pregled vaskularnog

hirurga i dopler krvnih sudova ekstremi-teta. Veoma je važna predijalizna nega i briga o krvnim sudovima, edukacija paci-jenata kao i medicinskog osoblja o mestima punkcija vena, izbegavanje vene u lakatnoj regiji i podlaktici, štedeti dominantnu ruku.

AVF je spoj prirodne vene i najbliže arterije na ruci, najčešće. Na taj način se pravi veliki krvni sud kroz koji krv brže i jače cirkuliše, čime se ojačavaju zidovi tog krvog suda, to se zove maturacija ili sazre-vanje AVF, za šta je potrebno 6-8 nedelja. AVF je slaba tačka, „Ahilova peta“ kod pacijenata na HD i predstavlja jedno od najvažnijih pitanja u nefrovaskularnoj hi-rurgiji. Zlatni standard je da se kreira ne-koliko meseci pre započinjanja HD ako je moguće na nedominantnoj ruci. AVF bi trebao biti prvi i početni vaskularni pristup za HD.

osti AVF kao vaskularnog pristupa: du-gotrajan, omogućava odličan protok krvi, jednostavan za eksploataciju, mali troško-vi održavanja, mali broj komplikacija a višesruk benefit za pacijenta. Mane AVF su neznatne u odnosu na prednosti:

1. Treba vremena da maturira (najmanje 6 nedelja)

2. Neophodan je ubod dve igle (godišnje najmanje 312 puta). Prema podacima nacionalnog registra za vaskularne pristupe u Srbiji se oko 90 % pacijena-ta dijalizira preko AVF (zadovoljni pacijenti i zdravstveni radnici) ali je i dalje kod velikog broja pacijenta prvi vaskularni pristup CVK.

Istorijat - Brescia, Cimino, Appel i sarad-nici 1966. g uvode nativni arteriovenski pristup (povezana radijalna arterija i cefa-lična vena iznad ručnog zgloba). I danas predstavlja zlatni standard za kreiranje AV fistule (a odlikuje se niskim stepenom komplikacija i višestrukim benefitom za pacijenta).

Prikaz vaskularnih pristupa na dijalizi u Somboru: od ukupno 98 pacijenata koji su na hroničnom programu HD : CVK 47 pacijenata kao prvi vaskularni pristup, AVF 51 pacijent kao prvi vaskulatni pristup.

Ključni faktor za funkcionisanje i preživ-ljavanje AV fistule je njena kanulacija. Bezbedna kanulacija je tek nakon 6-8

Vaskularni pristupi za dijalizusa komplikacijama Autor:

Špišak Ljiljana

Viša medicinskasestra. Opšta bolnica,

Sombor - hemodijaliza

Život nije samo imati dobre karte,već dobro odigrati čak i kad su loše

Džek London

JUN 2018

nedelja nakon njenog kreiranja. Prve dija-lize preko nove fistule zahtevaju veliki oprez i pažnju čitavog medicinskog tima. Potrebna je saradnja sa vaskularnim hirur-gom, da se napravi šema i dijagram nove AV fistule. Metode kanulacije AVF su: Metoda merdevina rotacija, tehnika punk-cije u ograničenom segmentu, tehnika rupica za dugme. Uspešna kanulacija zahteva visok nivo svesti, znanja i spo-sobnosti dijaliznog osoblja i usvajanja novih znanja i veština.

Komplikacije AVF su hematom, trom-boza, aneurizma, stenoza, infekcija, peri-ferna ishemija, a svaka od njih može dovesti do gubitka venskog pristupa. Va-skularni pristupi zahtevaju posebnu pažnju i negu da bi se izbegle kompliakacije.

Nega trajnog krvnog pristupa, mere opreza su: svakodnevno pranje sapunom i vodom, kao i pre HD, svakodnevna kon-trola simptoma infekcije, svakodnevna kontrola protoka krvi u pristupu – vibra-cija, pacijent ne sme da se češe niti da otklanja kraste, ne treba da nosi usku odeću, teške stvari, ili da spava na toj ruci, nikako da meri TA na toj ruci, a i da ne vadi krv.

AVG predstavlja vaskularni pristup izbora kod pacijenata kod kojih nije moguće kreirati AV fistulu (loš kvalitet vene). Plasira se na unutrašnjem delu lakta ili iznad njega (ređe na nozi ili grudnom košu). Između arterije i vene se postavlja silikonska cevčića . Može biti zakrivljeni i ravan. AVG ima odličan protok, a mane su mu da je podložniji infekcijama, vek trajanja je kraći nego kod fistule, u slučaju zapušavanja može biti neophodna hiruška intervencija.

Privremeni CVK – najčešći razlog za njegovo postavljanje je hitnost. Trajanje mu je 2-3 nedelje. Komplikacije koje mogu nastati tokom plasiranja i upotrebe su ogromne jer je otvoren pristup bakteri-jama i virusima. Nema dovoljan protok za dijalizu. Češća je pojava ugrušaka unutar katetera koji onemogućavaju do-voljan protok krvi za kvalitetnu hemodi-jalizu. Ne sme se kvasiti, pa se mora za-štititi tokom tuširanja. Može izazvati sužavanje krvnih sudova. Nega CVK je veoma važna:

1. Sprečavanje infekcije 2. Upotreba hiruče maske pacijenta i

osoblja 3. Upotreba sterilnog materijala prilikom

manipulisanja. Prilikom pojave crveni-la, temperature ili krvarenja odmah se obratiti u dijalizni centar.

Preporučuje se smanjenje upotrebe CVK zbog mogućih komplikacija i trajnih ošte-ćenja venskog sistema koje su posledica njihovog postavljanja. Uprkos preporuka-ma, veliki broj bolesnika započinje dijalizu preko CVK (po nekim studijama 73 -90 %).

Tunelizovani CVK se koristi zbog ne-mogućnost kreiranja AV fistule i sintetskog AV grafta. Trajni tunelizovani CVK (kod starijih bolesnika i kod bolesnika sa nea-dekvatnim krvnim sudovima). Trajni CVK “nužno zlo”. Plasiranje pod ultrazvučnom kontrolom. Nakon plasiranja proverava se položaj radiološkim prikazom. Veliki broj komplikacija (tromboza, infekcija, sepsa).

Prevencija infekcije - strogo sprovođe-nje higijenskih mera kod uključenja i isklju-čenja pacijenata.

Preventivno tretiranje ulaznog mesta antibiotskom masti redukuje mogućnost bakterijemije.

27

JUN 2018

Spektar lipidnih poremećaja u hroničnoj bolesti bubrega (CKD) obično se karakteriše visokim nivoima triglicerida i smanjenom HDL frakcijom holesterola, povezano s normalnim ili neznatno sniženim holeste-rolom niske gustine lipoproteina (LDL). Ova dislipi-demija povezana je s povećanim rizikom za atero-sklerotsku ishemijsku kardiovaskularnu bolest (angina pektoris, srčani udar). Ključ za smanjenje kardiova-skularnog rizika kod ovih bolesnika je smanjenje broja i izmena sastava aterogenih lipoproteinskih čestica koje nose holesterol. Statini imaju važnu ulogu u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih događaja i smrtnosti kod bolesnika sa CKD koji nisu na hemo-dijalizi. Podaci o delovanju u smislu usporavanja progresije bubrežne slabosti su kontradiktorni.

Hronična bolest bubregai kardiovaskularni rizik

Prevalencija CKD varira od 7 do 12,5%. CKD je nezavisni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti (CVD), koje su glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod ovih pacijenata. Kardiovaskularni rizik se javlja rano u bolesnika s CKD, tj. u ranim stadijumima bubrežne bolesti. Kao što je prikazano u studiji PREVEND, albu-minurija predstavlja nezavisni faktor rizika za kardiova-skularnu i opštu smrtnost, što pokazuje da CKD utiče na razvoj i napredovanje CVD.

Međutim, patofiziološki mehanizmi ove korelacije nisu potpuno razumljivi. Uz arterijsku hipertenziju, dijabetes melitus ili dislipidemiju, mnogi drugi činoici povezani su s kardiovaskularnim rizikom, kao što su hronična upala, uremijski toksini, oksidativni stres, sma-njene nivoa NO (azot monoksid) i promenjena ravno-teža kalcijuma i fosfora.

Sa druge strane, u terminalnoj bubrežnoj bolest (ESRD-u) niski nivoi holesterola su povezani s visokim rizikom smrtnosti, verovatno odražavajući hroničnu upalu i pothranjenost, što je dovelo do naizgled para-doksalnog preokreta utvrđene povezanosti viših nivoa lipida s mortalitetom u opštoj populaciji.

Statini u bolesnikas bubrežnom slabošću: ulogau kardiovaskularnim bolestima

Lekovi koji se koriste u lečenju povišenog nivoa holeste-rola u krvi, hiperlipoproteinemija, se nazivaju statini.

Dok je nekoliko studija jasno pokazalo korisne učinke statina na kardiovaskularni morbiditet i smrtnost u opštoj populaciji, dobijeni su kontradiktorni podaci kada je populacija CKD-a ispitivana. Ipak, nedavne studije na-glasile su pozitivne rezultate i kod bolesnika s CKD, ne-zavisno od nivoa holesterola. Posebno, Studija ASCOT je pokazala smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i smrtnosti kod bolesnika s CKD-om lečenih simvastati-

nom. Podaci Pravastatin Pooling studije pokazali su da su kardiovaskularni neželjeni ishodi, uklju-čujući infarkt miokarda, koronarnu revaskulariza-ciju i srčanu smrt, smanjeni ovim statinom u pa-cijenata s CKD. Istraživanjem atorvastatina dobijeni su slični zaključci kao i istraživanjima

vezanim za rosuvastatin. Uverljivi podaci dobijeni su i kod pacijenata s transplan-

tiranim bubregom. Posebno, ALERT studija (Procena Lescol-a u transplantiranih) procenila je učinke fluvastatina, ot-krivajući bolje kardiovaskularne ishode od onih zabeleženih u placebo grupi.

Međutim, preživljavanje transplantata bubrega i smrtnost od svih uzroka nisu bili pod uticajem tretmana statinom u ovoj studiji.

Sveukupno, ovi podaci pokazuju da statini imaju pozi-tivne učinke kod bolesnika s CKD.

Međutim, ti pozitvni učinci nisu dokazani u bolesnika sa terminalnom bubrežnom slabošću ( ESRD) lečenih he-modijalizom. Nekoliko je studija sprovedeno u bolesnika koji su lečeni sa HD. 4D studija (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie) pokazala je da nema razlike između treti-ranih i netretiranih grupa u primarnoj kompozitnoj krajnjoj tački srčane smrti, moždanog udara ili nefatalnog infarkta miokarda, dok je u grupi lečenih statinom zabeleženo dvostruko povećanje fatalnih ishemijskih moždanih udara. Različita objašnjenja mogu se predložiti za ove

negativne rezultate. Prvo, mnogi kardio-vaskularni događaji kod bolesnika na di-jalizi bili su uzrokovani aritmijom ili neis-hemičnom kardiomiopatijom, koja nije u tolikoj meri povezana s aterosklerozom. Drugo, ateroskleroza je bila toliko uzna-predovala da ti bolesnici nisu mogli imati koristi od terapije lekovima.

Lipidi i statini: uloga u CKDNekoliko studija je pokazalo povezanost

između abnormalnog metabolizma lipida i progresije bubrežne bolesti, no rezultati su kontroverzni. Dok in vitro istraživanja na životinjama ukazuju na važnu ulogu lipidnih promena kod inicijacije i napre-dovanja CKD, humane studije nisu dale jedinstvene podatke. Zaključno, dok se hipolipidemijski lekovi preporučuju za sprečavanje i smanjenje incidencije atero-sklerotskih bolesti kod pacijenata s CKD-om, ne postoje uverljivi dokazi da bi mogli uzeti u obzir njihovu upotrebu za usporavanje progresije bubrežne bolesti. Štaviše, većina ovih studija su post-hoc analize koje nisu posebno dizajnirane za procenu rezultata terapije statinima u očuvanju funkcije bubrega.

Preporuke za lečenjePrema iznetim saznanjima, internacio-

nalne smernice za bubrežnu bolest (KDIGO) preporučuju inicijalnu monote-rapiju statinima ili statinima plus ezetimib u bolesnika sa HLP starijih od 50 godina i GFR manji od <60 ml / min / 1,73 m2. Kod mlađih od 50 godina preporučuje se hi-polipidemijska terapija kod osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom (šećerna bolest, postojanje kardiovasku-larnih bolesti ili 10-godišnje rizik > 10%). U bolesnika na hemodijalizi, statini se ne bi trebali inicirati de novo, s obzirom na nedostatak korisnih učinaka na kar-diovaskularni rizik, a treba ih nastaviti za one koji ih već primaju zbog pret-hodnih kardiovaskularnih komplikaci-ja. U bolesnika s transplantiranim bubre-gom, statini su indikovani zbog visokog rizika nastanka koronarne bolesti srca. Hipertrigliceridemija bi se trebala inicijal-no lečiti nefarmakološkim merama- mo-difikacijom životnog stila, dodavajući fibrate samo za nivo triglicerida > 11,3 mmol/l a zbog visokog rizika od akutnog pankreatitisa.

Početne vrednosti jetrenih transamina-za treba proveriti kod pacijenata s CKD koji počinju da uzimaju statine, ali naknad-no praćenje transaminaza verovatno nije nužno zbog niske učestalosti lezije jetre kod pacijenata s normalnim osnovnim transaminazama. Ne treba rutinski pratiti nivo kreatin kinaze (CK) u odsutnosti simptoma miopatije. Kod bolesnika s CKD-om, fibrati imaju veću verovatnoću nuspojava, osobito kada se daju istovre-meno sa statinima i generalno ih ne treba davati.

Međutim, bolesnici s CKD-om koji imaju ukupne trigliceride u serumu > 11,3 mmoll /L uprkos gore navedenim nefarmakološ-kim intervencijama mogu zahtevati spe-cifično lečenje triglicerida kako bi se sprečio nastanak pankreatitisa kao i moguće sma-njenje rizika od kardiovaskularnih bolesti. Za takve bolesnike, fibrati, kao što je gem-fibrozil, najefikasniji su u snižavanju nivoa triglicerida u serumu. Dok fibrati smanju-ju rizik od kardiovaskularnih događaja kod bolesnika s CKD-om s poznatim koronar-nim srčanim bolestima (CHD), čini se da nemaju uticaja na ukupnu smrtnost a mogu pogoršati funkciju bubrega.

Preporuke za lečenje-smernice za hro-ničnu bubrežnu bolest 2013. godine (KDIGO) i (KDOQI) ukazuju da terapija statinom nije rutinski indikovana u bole-snika na dijalizi, uključujući u ovu grupu i bolesnike s peritoneumskom dijalizom. Smernicama se predlaže nastavak terapije statinom u bolesnika na dijalizi koji od ranije primaju ove lekove, osim ako se ne pojave nuspojave. Međutim, neki kliniča-ri ukidaju terapiju statinom u bolesnika na HD na temelju nedostatka dokazane koristi. Kod bolesnika na HD sa vrlo visokim nivoima LDL-holesterola, inicijacija statina može biti ipak razmotrena.

Podaci dobijeni ekstrapolacijom iz studija na opštoj populaciji i u bolesnika s presađenim bubregom, podupiru stav da je procena i lečenje dislipidemije deo rutinskog lečenja transplantiranog bole-snika. Budući da imunosupresivni lekovi često uzrokuju sekundarne dislipidemije, lekove treba individualizirati kako bi se smanjili konkurentski rizici odbacivanja i CVD.

Zbog visoke incidence aterosklerotskih komplikacija u populaciji bolesnika sa transplantiranim bubregom, takve bole-snike treba smatrati da su visokorizični za CVD.

Statinska terapija za smanjenje atero-sklerotskog kardiovaskularnog rizika-indi-kovana je kod većine odraslih transplanti-ranih osoba. Međutim, za transplantirane u životnoj dobi od 18 do 29 godina bez prethodne aterosklerotske kardiovasku-larne bolesti ili dijabetes melitusa, odluku o lečenju statinskom terapijom treba individualizovati.

Optimalan izbor statina ili režima dozi-ranja nije poznat, jer komparativna ispiti-vanja različitih sredstava ili alternativni režimi doziranja nisu dostupni. Dok dokazi kliničkih ispitivanja iz opšte populacije ukazuju da je potencijal za smanjenje rizika ASCVD proporcionalan intenzitetu sta-tinske terapije, rizici toksičnosti takođe zavise od doze i veći su kod osoba s smanjenom glomerularnom filtracijom (GFR).

Izbor leka: Smernice za bubrežnu bolest 2013 (KDIGO) sugerišu da se među tran-splantiranim može koristiti fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin ili simvastatin. Međutim, 2011. godine izdana je oznaka upozorenja američke agencije za hranu i lekove (FDA) koja navodi kako je istovremena primena simvastatina s ciklos-porinom kontraindikovana.

ZaključakBolesnici sa CKD-om imaju visoki kar-

diovaskularni rizik, koji počinje u ranim stadijumima bolesti. Komorbiditeti, kao što je arterijska hipertenzija, dijabetes melitus i dislipidemija, doprinose ovom riziku. Statini pokazuju pozitivne učinke u CKD i kod transplantiranih bolesnika, dok u ESRD-u nisu registrovane nikakve pred-nosti u smislu preživljavanja ili kardiova-skularnih morbiditeta.

Lečenje dislipidemija (poremećajametabolizma masti) u hroničnoj

bubrežnoj bolesti

Piše: dr Ivan ČurićInternista, kardiolog

i nefrolog FMC Novi Sad

Ključ za smanjenjekardiovaskularnogrizika kod ovihbolesnika je smanjenje broja i izmena sastava aterogenih lipoprote-inskih čestica koje nose holesterol

26

28 29

JUN 2018 JUN 2018

Najznačajniji aktiKao akti međunarodnog prava najzna-

čajniji su Deklaracije UN o pravima inva-lidnih lica, Konvencija UN o pravima deteta i Konvencija o zaštiti i promovisanju prava i dostojanstva osoba sa invaliditetom. Važno je znati uslove potrebne za ostva-rivanje svih prava u oblasti socijalne zaštite, zdravstvene zaštite, zapošljavanja i radnih odnosa, penzijskog i invalidskog osigura-

Delatnost socijalne zaštite podrazume-va organizovane mere i aktivnosti na stva-ranju uslova za ostvarivanje zaštitne funk-cije porodice, uslova za samostalan život i rad lica koja se nalaze u stanju socijalne potrebe, ili za njihovo aktiviranje u skladu sa sposobnostima, obezbeđivanje sredsta-va za život materijalno neobezbeđenim za rad nesposobnim građanima i drugim građanima koji su u stanju socijalne potrebe, kao i obezbeđivanje drugih oblika socijalne zaštite.

Socijalna zaštita je organizovana druš-tvena delatnost koja ima za cilj pružanje pomoći građanima i njihovim porodicama kada dođu u stanje socijalne potrebe.

Stanje socijalne potrebe je stanje u kojem je građaninu ili porodici potrebna društvena pomoć koja ima za cilj savlada-vanje svih socijalnih i životnih poteškoća.

nja, saobraćaja, u oblasti poresko pravnog sistema i drugo.

Zabranjena je diskriminacija korisnika socijalne zaštite po osnovu rase, pola, starosti, nacionalne pripadnosti, socijalnog porekla, seksualne orijentacije, veroispo-vesti, političkog, sindikalnog ili drugog opredeljenja, imovnog stanja, kulture, jezika, invaliditeta, prirode socijalne isklju-čenosti ili drugog ličnog svojstva.

Kome je potrebna socijalna pomoćSocijalna sigurnost se obezbeđuje gra-

đanima koji su nesposobni za rad, a nemaju sredstva za izdržavanje i građanima i po-rodici koji svojim radom ili na drugi način ne mogu da obezbede dovoljna sredstva za zadovoljavanje osnovnih životnih potreba.

Radi obezbeđivanja prava utvrđenih Zakonom osnivaju se ustanove socijalne zaštite i to:centri za socijalni rad koje osniva opština, ustanove za smeštaj korisnika osniva Vlada Republike Srbije, ustanove za dnevni boravak i pomoć u kući koje osniva opština i zavodi za socijalnu zaštitu koje osniva Vlada Republike Srbije.

Ciljevi socijalne zaštite ostvaruju se pru-žanjem usluga socijalne zaštite i drugim aktivnostima koje predupređuju, umanju-ju ili otklanjaju zavisnost pojedinaca i porodica od socijalnih službi.

Radi ostvarivanja prava iz socijalne zaštite, sva zainteresovana lica treba da se obrate Centru za socijalni rad opštine na kojoj žive, podnoseći zahtev za ostvariva-nje prava, i to uživalac prava ili zakonski zastupnik, odnosno bračni drug ili lica koja u zajedničkom domaćinstvu imaju to pravo. Ceo postupak se odvija shodno odredbama Zakona o opštem upravnom postupku.

Materijalnu podršku korisnik ostvaruje putem novčane socijalne pomoći, dodatka za pomoć i negu drugog lica, uvećanog

odlučuje nadležni organ lokalne samou-prave.

Pravo na materijalno obezbeđenje ostva-ruje pojedinac odnosno porodica koja nema prihode, ili je prihod manji od nivoa socijalne sigurnosti koji je utvrđen zakonom u iznosu za celu teritoriju Repu-blike Srbije prema broju članova porodice, i ovaj iznos se usklađuje mesečno sa in-deksom rasta troškova života. Uslov za ostvarivanje ovog prava je da se sredstva za egzistenciju ne mogu obezbediti po osnovu rada, imovine ili od srodnika koji su u obavezi da ih izdržavaju. Podnosilac uz zahtev podnosi dokaze vezane za radni status (zaposlen, nesposoban za rad, ne-zaposlen) kao i za imovinu svakog člana porodice.

dodatka za pomoć i negu drugog lica, pomoći za osposobljavanje za rad, jedno-kratne novčane pomoći, pomoći u naturi i drugih vrsta materijalne podrške u skladu sa Zakonom.

U Centrima za socijalni rad u okviru tima sastavljenog od socijalnog radnika, prav-nika, psihologa i pedagoga odlučuje se o podnetom zahtevu. Na dobijeno rešenje nezadovoljna stranka ima pravo da podnese žalbu Ministarstvu rada i socijal-ne politike ukoliko je u pitanju ostvariva-nje prava koje se obezbeđuju na nivou Republike Srbije, a ukoliko su u pitanju prava koja obezbeđuje opština ili grad prema prebivalištu korisnika, i tada o žalbi

Dodatak za negu i pomoć Pravo na dodatak za negu i pomoć

drugog lica imaju lica u stanju socijalne potrebe, a koja su zbog težeg psihičkog ili fizičkog oštećenja u zadovoljavanju svojih životnih potreba u potpunosti upućena na pomoć drugih lica, kome je je zbog prirode i stanja povrede ili bolesti neop-hodna pomoć i nega za obavljanje odnosno zadovoljenje osnovnih životnih potreba, pod uslovom da se ovo pravo ne može ostvariti po drugom pravnom osnovu. Nadoknada za tuđu negu i pomoć je me-dicinska a ne socijalna kategorija. Uvećani dodatak za pomoć i negu utvrđen od 01.07.2006. godine se ostvaruje putem Centra za socijalni rad opštine na kojoj osoba ima prijavljeno prebivalište.

Pravo na pomoć za osposobljavanje za rad odnosno obrazovanje i osposobljava-nje za rad imaju deca i omladina u razvoju i odrasla invalidna lica koja se prema psiho-fizičkim sposobnostima i godinama života mogu osposobiti za određen rad i to pravo ne mogu da ostvare po drugom pravnom osnovu.

Pravo na smeštaj u ustanovu socijalne zaštite ima dete bez roditeljskog staranja i dete čiji je razvoj ometen porodičnim prilikama (dete koje nema žive roditelje, čiji su roditelji nepoznati ili su nestali i dete čiji roditelji iz bilo kog razloga privremeno ili trajno ne izvršavaju svoja roditeljska

Prava osoba sa invaliditetomu oblasti socijalne zaštite

JUN 2018

SOCIJALNA ZAŠTITA

Prava osoba sa invaliditetom u našoj zemlji uređena su mnogobrojnim zakonskim i podzakonskim aktima u okviru našeg pravnog sistema, počevši od Ustava Republike Srbije koji sadrži odredbe vezane za prava i položaj osoba sa invaliditetom, pa preko međunarodnih konvencija koje je i naša zemlja ratifikovala. Prema Ustavu Republike Srbije građani su jednaki u pravima i dužnostima i imaju jednaku zaštitu pred držav-nim i drugim organima bez obzira na rasu, pol, rođenje, jezik, nacio-nalnu pripadnost, veroispovest, političko ili drugo uverenje, obrazova-nje, socijalno poreklo, imovno stanje ili neko od ličnih svojstava.

Nada Abramović

Dipl. pravnica

Zabranjena je diskrimi-nacija korisnika soci-jalne zaštite po osnovu rase, pola, starosti, na-cionalne pripadnosti, socijalnog porekla, sek-sualne orijentacije, ve-roispovesti, političkog, sindikalnog ili drugog opredeljenja, imovnog stanja, kulture, jezika, invaliditeta, prirode socijalne isključenosti ili drugog ličnog svojstva.

30 31

JUN 2018 JUN 2018

Pravo na smeštaj u drugu porodicu imaju lica koja imaju pravo na smeštaj u ustano-vu socijalne zaštite. Prilikom izbora poro-dice u koju se smešta korisnik, ustanova koja vrši smeštaj rukovodiće se ličnim svojstvima korisnika, članova porodice u koju se korisnik smešta, stambenim i drugim mogućnostima porodice u koju se korisnik smešta, stambenim i drugim mo-gućnostima porodice i potrebama korisni-ka. U drugu porodicu može se smestiti najviše troje dece, odnosno dvoje dece ometene u razvoju, odnosno najviše tri odrasla ili tri stara lica. I ovde važe isti uslovi kao i u vezi plaćanja troškova smeštaja u ustanovu socijalne zaštite.

Prava na lokalnom nivouPrava koja obezbeđuje opština odnosno

grad su pravo na pomoć u kući, dnevni boravak, oprema korisnika za smeštaj u ustanovu socijalne zaštite ili drugu poro-dicu, jednokratne pomoći, pravo na usluge socijalnog rada i privremeni smeštaj u prihvatilište i prihvatnu stanicu.

Pravo na pomoć u kući pored starih i hronično obolelih lica, imaju i druga lica koja nisu u stanju da se o sebi staraju a imaju više od 60 godina života. Ona obu-hvata obavljanje neophodnih kućnih poslova (održavanje čistoće stana, nabavka hrane i drugih potrebnih stvari, održavanje lične higijene i slično). Zahtev za pomoć u kući obuhvata pored ostalih dokume-

nata i medicinsku dokumentaciju. Stručni tim Centra donosi rešenje o pomoći u kući, kao i visinu cene koštanja pomoći a koja zavisi od visine prihoda osobe koja je podnela zahtev.

Pravo na dnevni boravak se ostvaruje po proceni stručnog tima Centra za soci-jalni rad opštine u kojoj živi korisnik, i on se upućuje u odgovarajuću ustanovu so-cijalne zaštite koja vrši usluge dnevnog zbrinjavanja ili u vaspitno-obrazovnu ustanovu koja pruža takve usluge. Pravo na dnevni boravak ima dete ometeno u fizičkom ili psihičkom razvoju, dete obolelo od autizma, dete sa poremećajima u druš-tvenom ponašanju i odraslo lice ako mu je ovakav oblik zaštite najcelishodniji.

Oprema korisnika za smeštaj u ustano-vu socijalne zaštite ili drugu porodicu obuhvata odeću, obuću i troškove za prevoz korisnika do ustanove odnosno porodice. Ovo pravo imaju lica koja se upućuju na smeštaj u ustanovu socijalne zaštite ili u drugu porodicu.

Jednokratna pomoćZahtev za jednokratnu pomoć se

podnosi nadležnom Centru za socijalni rad radi procene stručnog tima. Ova pomoć se obezbeđuje licu koje se iznena-da ili trenutno našlo u stanju da mu je ta vrsta pomoći neophodna usled nepogoda, nesreća i nezgoda. Jednokratne pomoći mogu biti novčane ili u naturi (hrani, higi-

jenskim artiklima, lekovima), i njihov iznos ne može biti veći od prosečne zarade za-poslenog u Republici u mesecu za koji se vrši isplata.

Postoji i mogućnost dobijanja uvećane jednokratne novčane nadoknade u odre-đenim slučajevima, kada to situacija zahteva a stručni tim Centra proceni kao neophodno.

Pravo na usluge socijalnog rada imaju svi građani bez plaćanja, sem u slučaju donošenja rešenja o smeštaju u ustanovu za stare i penzionere i to ako podnosilac zahteva smeštaj u ustanovu visokog stan-darda. Uslugama se smatraju i preventivna delatnost, dijagnostika, tretman i saveto-davno-terapijski rad u cilju pružanja stručne pomoći pojedincima, porodicama i društvenim grupama da rešavaju svoje životne teškoće ili pomoć u organizovanju lokalnih i drugih zajednica da sprečavaju socijalne probleme i ublažavaju posledice.

Pravo na privremeni smeštaj u prihvati-lište i prihvatnu stanicu obezbeđuje pri-vremeno zbrinjavanje dece i omladine koju uputi nadležni centar za zdravstvenu zaštitu, vaspitanje i obrazovanje. Prihvatne stanice vrše prihvat i kratkotrajan smeštaj dece i omladine koja se nađu u skitnji, prosjačenju ili drugim slučajevima kojima je hitno potreban kratkotrajan smeštaj.

Uslovi koji su potrebni da bi se koristila napred navedena prava regulisani su od-lukama opština odnosno gradova.

JUN 2018

prava i dužnosti), dete ometeno u men-talnom razvoju umerene, teže i teške mentalne ometenosti, višestruko ometeno u razvoju, dete obolelo od autizma, kao i dete sa smetnjama u telesnom razvoju koje nema uslova da ostane u svojoj porodici (slepo dete, gluvo dete, dete sa teškim telesnim smetnjama u razvoju-paraliza, cerebralna paraliza, distrofija, plegija, pa-raplegija, kvadriplegija, multiple skleroza i ostale urođene i stečene telesne smetnje, dete sa smetnjama u mentalnom razvoju-stepena umerene, teže i teške mentalne ometenosti, dete obolelo od autizma, dete višestruko ometeno u razvoju sa dve ili više ometenosti), zatim dete sa poremećajima u društvenom ponašanju (dete koje čini krivična i prekršajna dela, ili koje bežanjem od kuće, skitnjom ili sličnim ponašanjem) narušava opšteprihvaćena društvena pravila ponašanja, zatim trudnice i samo-hrane majke sa detetom do godine dana života deteta, zatim odraslo invalidno lice sa telesnim i čulnim oštećenjima, teško hronično obolelo lice i lice ometeno u mentalnom razvoju, penzioner i drugo staro lice koje nije u mogućnosti da živi u porodici odnosno domaćinstvu i lice koje se nađe u skitnji ili mu je zbog drugih razloga potrebno privremeno zbrinjavanje i nadzor.

Ustanove socijalne zaštiteUstanove socijalne zaštite osnivaju Vlada

Republike Srbije odnosno AP Vojvodine radi pružanja trajnog ili privremenog sme-štaja odgovarajuće kategorije korisnika u kojima se obezbeđuje zbrinjavanje (stano-vanje, ishrana, odevanje, nega, pomoć i staranje, vaspitanje i obrazovanje, a zavisno od kategorije korisnika zdravstvena zaštita, vaspitanje, radno angažovanje i drugo. Te ustanove su: domovi za decu i omladinu i centar za zaštiru i odgoj dece i omladine koji obezbeđuju zaštitu dece bez roditelj-skog staranja i dece čiji je razvoj ometen porodičnim prilikama, zatim domovi za decu i omladinu ometenu u razvoju koji obezbeđuju zaštitu dece i omladine ometene u razvoju stepena umerene, teže i teške mentalne ometenosti, višestruko ometenoj u razvoju i oboleloj od autizma, zavodi za vaspitanje dece i omladine koji obezbeđuju zaštitu dece sa poremećajima u ponašanju, domovi za stara i bolesna lica i gerontološki centri koji obezbeđuju zaštitu starih lica i penzionera, zavodi (domovi za smeštaj lica ometenih u men-talnom razavoju i duševno obolela lica) i domovi za odrasla telesno invalidna lica.

Da bi se ostvarilo pravo smeštaja u usta-nove socijalne zaštite, prvo treba otići u Centar za socijalni rad opštine u kojoj

korisnik ima prijavljeno prebivalište odnosno gde živi, kako bi se dobile infor-macije o potrebnoj dokumentaciji neop-hodnoj za ostvarenje ovog prava. Onda se tako kompletna dokumentacija nakon saglasnosti stručnog tima Centra za soci-jalni rad može proslediti u dom gde bi se moglo ostvariti ovo pravo. Smeštaj se is-ključivo pokreće na lični zahtev onoga ko želi da se smesti u ustanovu, odnosno na zahtev staratelja. Troškove smeštaja u ustanovu snose same osobe korisnici, iz uslov da imaju sopstvene prihode odnosno penziju. Ako nisu u takvoj mogućnosti, onda njihovi srodnici preuzimaju obavezu izdržavanja. U slučaju da ni korisnik ni srodnik nisu u mogućnosti da snose troš-kove smeštaja, onda obavezu preuzima Republika. Tada, ukoliko korisnik posedu-je nepokretnu imovinu onda se na tu imovinu stavlja hipoteka kako bi se po prestanku smeštaja refundirali troškovi iz imovine korisnika. Osobe koje su ostvari-le pravo na tuđu negu i pomoć po osnovu invalidsko penzionog osiguranja ili preko Centra za socijalni rad, smeštajem u usta-novu socijalne zaštite ne gube ovo pravo već samo pravo na isplatu, jer se smatra da im domovi ostvaruju ovo pravo i u domovima imaju organizovanu brigu i staranje.

Stanje socijalnepotrebe je stanjeu kojem je građaninuili porodici potrebna društvena pomoć koja ima za cilj savladava-nje svih socijalnihi životnih poteškoća

32 33

JUN 2018 JUN 2018

Autor:

Jasmina Vukša mr pharm

apoteka "Subotica".

Holesterol je masni alkohol steroidne strukture, lipidni molekul koji se sintetiše u svim životinjskim ćelijama, nakon čega ulazi u sastav ćelijske membrane. Možemo reći da je holesterol jedan od ključnih sa-stojaka ćelijske membrane životinjskih ćelija, s obzirom na to da učestvuje u oču-vanju ćelijskog integriteta i transportu materija.

Holesterol je takođe naophodan za pro-izvodnju nekoliko osnovnih hormona u polnim i nadbubrežnim žlezdama, kao i za moždanu aktivnost. Najveći deo, oko 70 odsto, sintetiše se u samom organizmu, uglavnom u jetri (endogeni holesterol), dok se hranom unosi preostalih 30 odsto (egzogeni holesterol). Ishrana iz koje su u potpunosti izbačene namirnice bogate holesterolom može dovesti do oštećenja jetre i smanjenja pamćenja i koncentraci-je, a ne treba zaboraviti ni da su upravo

masti zadužene za apsorpciju liposolubil-nih vitamina (A, D, E, K), koji čuvaju naše organe i održavaju kožu zdravom.

Holesterol je liposolubilan molekul, pa se kroz krv transportuje putem posebnih nosača – lipoproteina, u zavisnosti od kojih razlikujemo „dobar“ i „loš“ holesterol. „Dobar“ holesterol ili HDL (engl. high density lipoprotein) sakuplja „loš“ tj. LDL holesterol (engl. low density lipoprotein), čije se čestice lepe za zidove krvnih sudova čineći ih tvrdim, krtim i suženim.

Trigliceridi su takođe klasa lipida (masti) normalno prisutnih u našem or-ganizmu. Zapravo, svaki višak kalorija u oganizmu se pretvara u trigliceride, koji služe kao rezervoar energije. Kada je po-trebna dodatna energija, između obroka ili nakon gladovanja, trigliceridi se razgra-đuju i oslobađaju energiju za obavljanje osnovnih životnih funkcija.

Do čega dovode povećani nivoimasnoća u organizmu?

Preteran unos masne hrane ili ugljenih hidrata, koji se takođe u organizmu kon-vertuju u trigliceride, može da dovede do povećanja nivoa holesterola i triglicerida iznad fiziološkog opsega. Zajednički naziv za povećan nivo holesterola, triglicerida i lipoproteina je hiperlipidemija. Najčešća posledica hiperlipidemije je ateroskleroza, tj. zakrčenje krvnih sudova. Kada je nivo lošeg holesterola previsok, holesterol počinje da se lepi za površinu krvnih sudova, što dovodi do sužavanja arterija i smanjenja njihove prirodne elastičnosti. Kada se tako sužen krvni sud začepi krvnim ugruškom (trombom), potpuno se prekida dotok krvi u tkivo koje taj krvni sud snab-deva, pa u srcu nastaje infarkt, a u mozgu moždani udar. Zbog toga povišen nivo lošeg holesterola predstavlja glavni rizik za

srčana oboljenja, moždani udar i bolesti perifernih arterija. Pored toga, povećanje lošeg holesterola dovodi do stvaranja ksantoma (nakupina masti pod kožom) na laktovima, kolenima i zglobovima, dok se visoke vrednosti triglicerida manifestu-ju ksantomima na stomaku, leđima, kole-nima, šakama i stopalima.

Višak neiskorišćenih masti se deponuje u organizmu u obliku masnih naslaga, odakle se po potrebi mobilišu za obavlja-nje brojnih metaboličkih procesa. Međutim, nedovoljna fizička aktivnost, stres, pušenje, konzumiranje žestokih alkoholnih pića, neredovna i nepravilna ishrana bogata holesterolom i zasićenim masnim kiseli-nama, kao i genetska predispozicija, samo su dodatni faktori rizika koji mogu dovesti do nepravilnog i nepotpunog korišćenja unetih masti, i masti stvorenih u našem organizmu, što dovodi do povećanja refe-rentnih vrednosti holesterola.

U većini slučajeva, povišene vrednosti holesterola i triglicerida u krvi u početku ne izazivaju nikakve simptome, a štetno delovanje povišenog holesterola se ispo-ljava godinama kasnije, kada bolest uzna-preduje, pa se savetuje kontrola krvi dva puta godišnje. Pošto se masnoće u krvi pojavljuju vrlo brzo nakon uzimanja hrane, neophodno je da se analiza na holesterol radi našte u jutarnjim satima, posle dva-naestočasovnog gladovanja. Analiza po-drazumeva merenje vrednosti ukupnog holesterola, LDL-a, HDL-a i triglicerida.

Šta je to dobar HDL holesterol?Holesterol se u krvi prenosi pomoću

jedinjenja koja se nazivaju lipoproteinima. Lipoproteini velike gustine se skraćeno nazivaju HDL (engl. high density lipoprote-in), a holesterol koji se njima prenosi, HDL holesterol ili dobar holesterol.

Pretpostavlja se da HDL uklanja hole-sterol iz zidova arterija i vraća ga nazad u jetru radi njegove prerade, što je glavni razlog zašto se holesterol prenošen sa HDL naziva dobar holesterol. Uklanjanjem ho-lesterola sa zidova krvnih sudova sprečava se ateroskleroza i time se smanjuje rizik od pojave srčanog ili moždanog udara.

Kod zdravih osoba, oko 30 odsto hole-sterola u krvi se prenosi putem HDL.

Muškarci imaju niži nivo HDL-a u svom organizmu od žena. Takođe, ateroskleroza je češća kod muškaraca nego kod žena.

Studije su pokazale da se za fiksni nivo lošeg LDL holesterola (holesterol koji se prenosi lipoproteinima niske gustine, engl. low density lipoprotein) rizik srčanih obo-ljenja povećava čak 10 puta kako se nivo dobrog HDL holesterola smanjuje. S druge strane, za dati nivo HDL-a rizik srčanih oboljenja se povećava tri puta kako se LDL povećava.

Čak i ljudi sa niskim nivoom lošeg LDL holesterola su donekle izloženi riziku srčanih oboljenja ako im je nizak nivo dobrog HDL holesterola.

Kako povećati dobarHDL holesterol?

Izvesne promene u ishrani i životnom stilu mogu imati pozitivne efekte na po-većanje nivoa HDL-a:

1. Unositi više maslinovog ulja.2. Unositi više omega 3 ribljeg ulja,3. Izbegavati unošenje omega 6 ribljeg

ulja, jer smanjuje ukupan nivo holeste-rola, tj. smanjuje istovremeno i loš LDL i dobar HDL holesterol (Omega 6 se nalazi i u orasima).

4. Izbegavati unošenje suncokretovog, kukuruznog i sojinog ulja, jer ona takođe smanjuju dobar HDL holesterol.

5. Izbegavati unošenja zasićenih masnih kiselina.

6. Povećati fizičku aktivnost.7. Prestati sa pušenjem.8. Smanjiti gojaznost.

ćava dobar HDL, a smanjuje loš LDL hole-sterol.

Šta je to loš LDL holesterol?Holesterol se u krvi prenosi pomoću

jedinjenja koja se nazivajulipoproteinima. Lipoproteini male gustine

se skraćeno nazivaju LDL, a holesterol koji se njima prenosi, LDL holesterol ili loš ho-lesterol.

Kada je nivo LDL holesterola povišen, LDL počinje da se lepi za unutrašnju po-vršinu krvnih sudova, čime ih sužava i smanjuje njihovu elastičnost. Ova pojava se zove ateroskleroza. Sužavanjem arterija

Jedna čaša alkohola dnevno, ili manje, povećava nivo HDL-a, doduše više kod žena, nego kod muškaraca. HDL prenosi holesterol nazad do jetre, a poznato je da holesterol ima zaštitni efekat na membra-ne ćelija. Pretpostavlja se da se ovako manifestuje potreba jetre da se zaštiti od štetnog uticaja alkohola. Jabuka, dunja i šargarepa sadrže dosta pektina koji pove-

Od A do Š o…

Holesterol i trigliceridi su dve osnovne vrste lipida (masti) u našem organizmu. Neophodni su za normalno funkcionisanje organizma, ali povećana količina holesterola i triglicerida dovodi do razvoja niza zdravstvenih problema.

Holesterol

Holesterol sam po sebi nije loš jer poseduje važnu i korisnu ulogu u našem organizmu (izgradnja ćelijskih membrana i nekoliko osnovnih hormona) te se ne treba odricati hrane koja sadrži holesterol. Treba samo voditi računa u kojoj količini se ona unosi i biti umeren u ishrani.

Nedostatak holesterola u organizmu može da ima za posledicuoštećenje jetre,smanjenje pamćenjai koncentracije.

34 35

JUN 2018 JUN 2018

U ishrani treba koristiti maslinovo ulje jer ono snižava loš LDL, a povećava dobar HDL holesterol. Za razliku od njega, suncokre-tovo, kukuruzno i sojino ulje snižavaju i dobar HDL holesterol.

Orasi i bademi su bogati mononezasi-ćenim mastima, koje smanjuju loš LDL holesterol. Orahe ne treba unositi u velikim količinama jer su dosta kalorični (100 g oraha daje 650 kcal), što može da dovede do porasta telesne težine. Nekoliko oraha dnevno je sasvim dovoljno.

Avokado je bogat istom vrstom mono-nezasićenih masti kao badem i maslinovo ulje.

Treba uzimati jagode, limun, kivi, papriku, paradajz i drugo voće i povrće koje sadrži dosta C vitamina jer je vitamin C, kao i E i beta karoten, antioksidantni vitamin, koji uništava slobodne radikale koji čine LDL holesterol toksičnim i opasnim.

Jabuka, dunja i šargarepa sadrže dosta pektina koji snižava loš LDL, a povećava dobar HDL holesterol.

Dobro je konzumirati grejpfrut jer on ne samo da snižava nivo holesterola, već i smanjuje masne naslage na zidovima ar-terija. Prednost treba dati samom plodu (mesu) grejpfruta, a ne soku od grejpfruta jer on ne sadrži korisna vlakna. Kod kon-zumiranja grejpfruta treba obratiti pažnju na lekove koji se primenjuju, s obzirom da grejpfrut, a najčešće sok, može stupiti u interakciju sa pojedinim lekovima.

Poželjno je koristiti ovsene mekinje i pahuljice.

Naročito treba izbegavati zasićene masne kiseline životinjskog porekla, koje se nalaze u punomasnom mleku, siru, masnoći iz mesa (juneće i svinjsko meso, kožica živine).

Takođe treba paziti na jaja, kavijar, dži-gericu i mozak jer su bogati holesterolom, a piti zeleni čaj, povećati fizičku aktivnost, prestati sa pušenjem, smanjiti gojaznost..

Kada se govorio visokom rizikupovišenih vrednosti holesterola, zapravo se misli na visok nivo lošeg LDL holesterola i nizak nivo dobrog HDLholesterola.

Iako količina ukupnog holesterola (zbir

količina lošeg LDL i dobrog HDL holeste-rola) može biti i ispod 200 mg/dl, to ne znači da je time smanjen rizik od srčanih oboljenja jer je bitno imati zdrav odnos količina lošeg LDL i dobrog HDL holeste-rola.

Treba težiti što manjim vredno-stima lošeg LDL holesterola, a što većim vrednostima dobrog HDL holeste-rola.

Poželjan nivo triglicerida u krvi je do 1,7 mmol/l, veće vrednosti smatraju se hiper-trigliceridemijom. Vrednosti triglicerida iznad 5 mmol/l mogu dovesti do akutnog pankreatitisa, ozbiljnog i po život opasnog stanja.

Normalan nivo ukupnog holesterola u krvi je oko 3,36–7,76 mmol/l, vrednosti preko 6,28 mmol/l smatraju se povišenim. „Loš“ holesterol ne treba da bude veći od 4,11 mmol/l, a „dobar“ holesterol mora da bude iznad 1 mmol/l, jer se u suprotnom povećava rizik od nastanka kardiovaskular-nih oboljenja. Vrednosti izvan ovih granica smatraju se hiperho-lesterolemi-jom.

Saveti koje je potrebno primeniti u ishrani:

1. Zamenite izvor proteinaCrveno meso (svinjetina, govedina, ju-

netina i meso divljači) koje sadrži holeste-rol zamenite nemasnim pilećim ili ćurećim mesom. Morska riba (losos, skuša...) ili pastrmka treba da se nađe na jelovniku dva-tri puta nedeljno, jer je bogata tzv. dobrim mastima, kao što su omega 3 masne kiseline – snažni čistači krvnih sudova od štetnih masnoća, neophodne za očuvanje ukupnog fizičkog i mentalnog zdravlja. Mahunarke (pasulj, sočivo, soja, leblebije) su dobra zamena za meso, a ujedno su i najbezbedniji prirodni lek za borbu protiv holesterola. Namirnice i pro-izvodi od soje imaju višestruke pozitivne efekte na snižavanje povećanih lipida, jer imaju vrlo malo zasićenih i dosta nezasi-ćenih masti.

2. Povećajte udeo „dobrih“ masnih kiselina u ukupnom udelu masti

U ishrani ne treba koristiti „vidljive“ masti, kao što su puter, kajmak, sirevi, kač-kavalj ili margarin. Ove namirnice su bogate nezasićenim mastima i transma-snim kiselinama, a istraživanja ukazuju na njihov štetan uticaj na zdravlje. Prednost

je potrebno dati „dobrim“ mastima (mo-nonezasićenim masnim kiselinama), po-znatim po svom dejstvu na snižavanje holesterola. Prirodni izvor ovih masti nalazi se u klicama semenki i masnim plodovima, npr. orasima i bademima, koji su dosta kalorični, pa se savetuje samo nekoliko oraha i badema dnevno kao zamena za druge izvore energije. Da bi se sprečilo začepljenje arterija usled povišenog hole-sterola i triglicerida, treba u ishrani dati prednost maslinovom ulju koje dokazano snižava loš holesterol. Kavijar, džigerica i mozak su bogati holesterolom, pa se u ishrani koriste oprezno, ali nije neophodno da se potpuno isključe.

3. Zamenite proste šećere složenimUnos šećera (slatkiši, med, beli i žuti

šećer, voće, itd.) brzo dovodi do povećanja nivoa glukoze, odnosno šećera u krvi. Deo šećera koji se unose ishranom u organizmu se potroši, a višak se pretvara u trigliceride i skladišti u organizmu. Ishrana bez kuvanog ili pečenog krompira je osnova svih dijeta za redukciju povišenih masnoća u krvi, jer je krompir bogat skrobom – šećerom koji se lako pretvara u masti. Doručak možete zameniti kombinacijom žitarica (npr. musli, ovsene pahuljice i sl.), a beli hleb onim od punog zrna (pšenični ili ražani), koji sadrže

više dijetnih vlakana. Jabuke i dunje sadrže dosta pektina koji je koristan u povećanju dobrog holesterola. Pektin ubrzava meta-bolizam, stimuliše pasažu creva i tako smanjuje količinu masnoće koju telo ap-sorbuje. Čak se i jabukovo sirće koristi kao narodni lek za snižavanje povećanih masnoća, odnosno lošeg holesterola u krvi: svako jutro pre doručka, u toku dva meseca, u čaši mlake vode razmutite supenu kašiku jabukovog sirćeta i popijte.

4. Voće i povrćeVoće i povrće koje sadrži dosta vitamina

C (jagode, limun, kivi, paprika, paradajz i dr.) posebno je značajno u borbi protiv povećanog holesterola. Vitamin C uče-stvuje u sintezi kolagena, pa tako daje podršku vezivnom tkivu koje ulazi u sastav zidova krvnih sudova. Pomažu i namirnice bogate vitaminom B6 (piridoksinom). Kako je to vitamin koji se gubi prilikom kuvanja, najbolje je jesti sirovo povrće i voće, naročito zeleno lisnato povrće. Grej-pfrut sadrži galakturonsku kiselinu i može ne samo da snizi nivo holesterola nego i da smanji već formiran plak u zidu arteri-ja. Potrebno je da se jede pulpa (meso) ploda, jer sok ne sadrži korisna vlakna. Ipak, treba biti oprezan zbog mogućih interak-cija sa lekovima.

U slučaju povećanih masnoća u krvi, uvek se prvo počinje sa promenom režima ishrane. S obzirom na to da masnoće mogu biti biljnog i životinjskog porekla, važno je obratiti pažnju na količinu i vrstu masnoće koju unosimo hranom. Ako se strogo

pridržavate pravila ishrane, moguće je normalizovati blago po-većane vrednosti holesterola i visoke vrednosti triglicerida. Međutim, osobe sa jako visokim vrednostima holesterola uglav-nom moraju koristiti i lekove uz dijetu.

Preporučeni dijetetski suplementiVećina lekara i farmaceuta, uz osnovnu terapiju, savetuju i upotrebu supleme-

nata koji dokazano deluju na sniženje povišenih masnoća u krvi, a mogu se kupiti u apotekama bez lekarskog recepta. Studije su pokazale da su najbolji minerali za sniženje holesterola hrom, kalcijum, magnezijum i cink. Pored njih, savetuje se i upotreba omega-3 masnih kiselina. Osobe koje su na terapiji antikoagulantnim lekovima (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, varfarin) ovaj suplement ne treba da koriste, jer može doći do pojačane sklonosti ka krvarenju. Veoma važan je i lecitin iz soje koji omogućava lakše metabolisanje i sprečava nakupljanje masti na zido-vima krvnih sudova, kao i njihovo taloženje u masnom tkivu. Kada se sa lecitinom istovremeno koristi i vitamin C, brže dolazi do rastvaranja arterijskih naslaga u zakrčenim krvnim sudovima.

U slučaju da promene načina ishrane posle tri do šest meseci ne daju vidne re-zultate, odnosno ako loš holesterol i trigliceridi nisu sniženi, prelazi se na terapiju lekovima.

povećava se šansa da dođe do srčanog ili moždanog udara. Zbog ovog razloga se LDL holesterol naziva lošim.

Ovaj naziv dovodi do zabune jer je ho-lesterol koji se prenosi pomoću LDL isti kao i holesterol koji se prenosi pomoću HDL (lipoproteina velike gustine). Hole-sterol sam po sebi nije loš, već način na

koji se holesterol prenosi i njegova količina izazivaju štetne posledice.

Kod zdravih osoba, oko 70 odsto hole-sterola u krvi se prenosi putem LDL.

Kako smanjiti loš LDL holesterol?Dijetom i životnim stilom. Veliku pažnju

treba posvetiti pravilnoj ishrani:

Treba unositi više mahunarke kao što su pasulj, sočivo i soja. Sojin protein znatno snižava LDL, a nalazi se u zrnu soje, sojinim pahuljicama, sojinom mleku i tofuu, ali ne i u soja–sosu i sojinom ulju.

Takože uzimati beli luk. Dva do tri čena belog luka dnevno može da smanji hole-sterol za deset odsto.

Kako ishranom regulisati povećane masnoće u krvi?

SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINEe-mail: dijaliza.nsp@gmail.com; www.ns-nefro.org

„Pokrenimo sebe - promenimo svest”

ZOBNATICA 2018.

Sekundarnihiperparatireodizam

10. jun 2018.

JUN MESEC DONATORSTVA