zorgketen leeuwarden 30-9-10

22
1 Mario Pietersma Mario Pietersma

Upload: cva-zorgketen-leeuwarden

Post on 05-Dec-2014

924 views

Category:

Education


1 download

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

Page 1: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

11

Mario PietersmaMario Pietersma

Page 2: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

22

Duur 30 minutenDuur 30 minuten Indeling: Indeling:

• De ketenDe keten• Activiteiten in de keten LeeuwardenActiviteiten in de keten Leeuwarden• Voorbeelden uit de keten LeeuwardenVoorbeelden uit de keten Leeuwarden• Stellingen en DiscussieStellingen en Discussie

Doelstelling presentatie: de CVA-Doelstelling presentatie: de CVA-Zorgketen Leeuwarden als een voorbeeld Zorgketen Leeuwarden als een voorbeeld leren kennenleren kennen

Page 3: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

33

KetenzorgKetenzorg Waar denk je dan aan?Waar denk je dan aan? Wat is ketenzorg?Wat is ketenzorg?

Opdracht: opschrijven/formuleren Opdracht: opschrijven/formuleren

Page 4: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

44

KetenmodellenKetenmodellenTransfermodel; estafetteTransfermodel; estafette Zorg opeenvolgendZorg opeenvolgend goede transfers en doorstrominggoede transfers en doorstroming CVACVA

Dienstenmodel; orkestDienstenmodel; orkest Voorspelbare zorg o.l.v. hoofdbehandelaarVoorspelbare zorg o.l.v. hoofdbehandelaar Diabetes, COPDDiabetes, COPD

Kluwenmodel; voetbalKluwenmodel; voetbal Situationele zorg: probleemoplossingSituationele zorg: probleemoplossing casemanagerscasemanagers Dementie, palliatieve zorgDementie, palliatieve zorg

Page 5: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

55

Doelstelling van de CVA-Doelstelling van de CVA-ZorgketenZorgketen

Optimaliseren van de kwaliteit van Optimaliseren van de kwaliteit van

zorgverlening aan CVA patiënten en hun zorgverlening aan CVA patiënten en hun

partner/mantelzorg.partner/mantelzorg.

““De juiste zorg op de juiste plaats door de De juiste zorg op de juiste plaats door de

juiste mensen op het juiste moment” juiste mensen op het juiste moment”

Page 6: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

66

Hoe wordt doelstelling bereikt?Hoe wordt doelstelling bereikt?

door zorg te bieden die:door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de die zich op verschillende plaatsen in de

CVA-Zorgketen bevinden CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede waarbij sprake is van een goede

onderlinge afstemming en samenwerkingonderlinge afstemming en samenwerking

Page 7: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

77

ParticipantenParticipanten

Huisartsen Friesland-noord en MCC

Zorggroep Noorderbreedte: Bornia HerneDe Batting

MCL

ZorgverzekeraarDe Friesland

Revalidatie Friesland

Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte

Page 8: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

88

CVA zorgketenCVA zorgketen

Ziekenhuis

CVA herstel afdeling inverpleeghuizen

Revalidatie Friesland

Huis

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

poliklinisch trajectterug naar herkomst

Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd

Huisarts

Page 9: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

99

Overlegmomenten binnen de ketenOverlegmomenten binnen de keten

overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie

stuurgroepstuurgroep Hoger managementHoger management 3 x per jaar3 x per jaar

Beleids MDO’s Beleids MDO’s ziekenhuis, ziekenhuis, verpleeghuizen, verpleeghuizen, revalidatie Frieslandrevalidatie Friesland

Alle disciplines van Alle disciplines van instellingeninstellingen

Verschilt per instellingVerschilt per instelling

Medisch Keten OverlegMedisch Keten Overleg ArtsenArtsen 2 x per jaar2 x per jaar

CVA KetengroepCVA Ketengroep Leidinggevenden en Leidinggevenden en verpleegkundigen cq verpleegkundigen cq verzorgendenverzorgenden

2 cq 4 keer per jaar2 cq 4 keer per jaar

Page 10: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1010

Overlegmomenten buiten de ketenOverlegmomenten buiten de keten

overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie

KetenbegeleidersKetenbegeleiders Uitvoerend Uitvoerend management van de 5 management van de 5 Friese ketensFriese ketens

1x per jaar1x per jaar

CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen van 5 Friese ketensvan 5 Friese ketens

5x per jaar5x per jaar

Ketenbegeleiders en Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen

Zie bovenZie boven 1 x per jaar1 x per jaar

Landelijk Landelijk KennisnetwerkKennisnetwerk

Deelnemers van CVA-Deelnemers van CVA-ketens in Nederlandketens in Nederland

2 x per jaar2 x per jaar

Page 11: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1111

ScholingScholing

1 keer per 2 jaar: “Zorg om CVA”1 keer per 2 jaar: “Zorg om CVA” 3 keer per jaar: casusbesprekingen 3 keer per jaar: casusbesprekingen

thuiszorgthuiszorg 2 keer per jaar: casusbesprekingen keten2 keer per jaar: casusbesprekingen keten ? keer per jaar: casusbesprekingen CVA-? keer per jaar: casusbesprekingen CVA-

herstelafdelingenherstelafdelingen

Page 12: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1212

Voorbeelden uit de keten Voorbeelden uit de keten LeeuwardenLeeuwarden

Page 13: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1313

Stappen in de nazorgStappen in de nazorgWanneer wat wie initiatief inhoud

Bij thuiskomst uit ziekenhuis

Continueren behandeling

Huisarts Huisarts of patiënt

“reguliere” behandeling na ontslag uit instelling

3 weken na ontslag

Nazorgpoli CVA/TIA

Transmuraal CVA-vpk

Afdeling neurologie

Controle afspraken Signaleren knelpuntenZonodig verwijzen

8-12 weken na ontslag

Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige

Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner

Op basis van behoefte patiënt

Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige

6 maanden na ontslag

Huisbezoek Huisarts Transmuraal CVA-vpk

Hoe gaat het?Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner

9 maanden na ontslag

Telefonisch contact

CVA-wijkverpleegk.

CVA-Wijkverpleegk.

Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek?

1 en 2 jaar Telefonisch contact

CVA-wijkverpleeg-kundige

CVA-Wijkverpleegk. als patiënt zorg nodig heeft

Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek?

1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief)

Transmuraal CVA-vpk

Transmuraal CVA-vpk

Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde contactmomenten

Page 14: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1414

InstrumentenInstrumenten

BarthelscoreBarthelscore MRS (modified rankin scale)MRS (modified rankin scale) WOLC, CLCE-24, CSI, MMSEWOLC, CLCE-24, CSI, MMSE Folder: AandachtspuntenFolder: Aandachtspunten

Page 15: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1515

CVA-verpleegkundigeCVA-verpleegkundige

Registeren en bijhouden van patiëntenstromen Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketenbinnen de zorgketen

Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-familie, hulpverleners binnen de CVA-ZorgketenZorgketen

Contacten onderhouden metContacten onderhouden met

hulpverleners en managers binnen de hulpverleners en managers binnen de zorgketenzorgketen

Page 16: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1616

Ligduur per ziektebeeldLigduur per ziektebeeld

0

10

20

30

40

50

60

70

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

gem

idd

eld

e lig

du

ur

infarcten

bloedingen

TIA

overige diagnoses

gemiddelde ligduur alle instellingen

ontslagjaar keten

ontslag diagnose2

Page 17: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1717

Functioneel herstel na CVA Functioneel herstel na CVA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2006 2007 2008 2009 2010

Bar

thel

scor

e

Gemiddelde van Barhtel opname

Gemiddelde van Barthel 3 maand na CVA

Gemiddelde van barthel 6 mnd ha

Gemiddelde van Barthel thuiszorg

ontslagjaar keten

Gegevens

Page 18: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1818

Ontslagbestemming na CVAOntslagbestemming na CVA

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Aan

tal p

atië

nte

n

afhankelijk van meer zorg

naar oorspronkelijke woonomgeving

overleden

anders

Aantal van verblijfsduur alle instellingen

ontslagjaar keten

ontslagbestemming keten 2

Page 19: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

1919

Stelling 1Stelling 1

De ligduur van patiënten in het ziekenhuis De ligduur van patiënten in het ziekenhuis en op revalidatieafdelingen na een CVA en op revalidatieafdelingen na een CVA daalt. Als deze daalt tot gemiddeld 30 daalt. Als deze daalt tot gemiddeld 30 dagen dan leveren wij goede zorg.dagen dan leveren wij goede zorg.

Page 20: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

2020

Stelling 2Stelling 2

De nazorg voor een patiënt met CVA of De nazorg voor een patiënt met CVA of TIA hoort door neuroloog en huisarts TIA hoort door neuroloog en huisarts uitgevoerd te worden. uitgevoerd te worden.

Page 21: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

2121

Stelling 3Stelling 3

De informatievoorziening van patiënten De informatievoorziening van patiënten hoort vooral te gebeuren door CVA-hoort vooral te gebeuren door CVA-verpleegkundigen. verpleegkundigen.

Page 22: zorgketen Leeuwarden 30-9-10

2222

Bedankt voor jullie aandachtBedankt voor jullie aandacht