zorgverzekering zilveren kruis - aon
TRANSCRIPT
ZorgverzekeringZilveren KruisVerzekeringsvoorwaarden basisverzekering 2021
Basis Budget (Selectief) | Basis Zeker (Natura) | Basis Exclusief (Restitutie)
2
Inhoudsopgave
Service & contact .......................................................................................................4
Belangrijketelefoonnummersenadressen .................................................................5
Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen ...............................................................71 Begripsomschrijvingen ............................................................................................7
2 Waaropzijndebasisverzekeringengebaseerd? .....................................................15
3 Watverzekertdebasisverzekeringenvoorwieisdezebedoeld? ..........................17
4 Watisnietverzekerd(uitsluitingen)? .....................................................................17
5 Watwordtvergoed?Ennaarwelkezorgverlener,zorginstelling
ofleverancierkuntugaan?.....................................................................................19
6 Watzijnuwverplichtingen? ...................................................................................22
7 Watisuwverplichteigenrisico? ............................................................................24
8 Watiseenvrijwilliggekozeneigenrisico? .............................................................26
9 Watbetaaltu? ........................................................................................................28
10 Watgebeurteralsunietoptijdbetaalt? ...............................................................29
11 Watgebeurteralsueenbetalingsachterstandheeft? ............................................30
12 Watalsuwpremieen/ofvoorwaardenwijzigen? ...................................................32
13 Wanneergaatuwbasisverzekeringin? ...................................................................32
14 Wanneermaguuwbasisverzekeringbeëindigen?.................................................33
15 Wanneerbeëindigenwijuwbasisverzekering? ......................................................34
16 Wanneerheefturechtopdevergoedingvanzorginhetbuitenland?...................35
17 Nietaansprakelijkvoorschadedoorzorgverlenerofzorginstelling ........................36
18 Watmoetudoenalsderdenaansprakelijkzijn? .....................................................36
19 Heeftueenklacht? ................................................................................................37
20 Hoegaanwijommetuwpersoonsgegevens? .......................................................38
21 Watzijndegevolgenvanfraude? ..........................................................................39
Verzekerdezorgbasisverzekeringen .........................................................................401 Ergotherapie ..........................................................................................................40
2 Voetzorgvoorverzekerdenmetdiabetesmellitus ..................................................40
3 FysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieck ..............................................42
4 Hulpmiddelen .......................................................................................................48
5 Farmaceutischezorg:geneesmiddelenendieetpreparaten ...................................49
6 Orthodontie(beugel)inbijzonderegevallen ........................................................52
7 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdentot18jaar ..............................................52
8 Fronttandvervangingvoorverzekerdentot23jaar ................................................54
9 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdenvan18jaarenouder-kaakchirurgie ......54
10 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdenvan18jaarenouder-uitneembare
volledigeprothesen(kunstgebitten)aldannietopimplantaten ............................55
11 Implantaten ...........................................................................................................56
12 Tandheelkundigezorgvoorverzekerdenmeteenhandicap ..................................57
13 Tandheelkundigezorginbijzonderegevallen ........................................................58
14 Audiologischcentrum ...........................................................................................59
15 Zintuiglijkegehandicaptenzorg .............................................................................60
16 GeneralistischeBasisGGZvoorverzekerdenvan18jaarenouder .........................62
17 Niet-klinischegespecialiseerdeGGZvoorverzekerdenvan18jaarenouder
(tweedelijnsGGZ).................................................................................................63
3
18 Psychiatrischziekenhuisverblijfvoorverzekerdenvan18jaarenouder..................64
19 Logopedie .............................................................................................................65
20 Vervoerperambulanceofzittendziekenvervoer ...................................................66
21 Erfelijkheidsonderzoeken–advisering ...................................................................69
22 Mechanischebeademing .......................................................................................69
23 Thuisdialyse ...........................................................................................................70
24 Transplantatiesvanorganenenweefsels ................................................................70
25 Plastischechirurgie ................................................................................................71
26 Revalidatie .............................................................................................................72
27 Secondopinion .....................................................................................................75
28 Verplegingenverzorgingindeeigenomgeving(extramuraal) .............................76
29 Eerstelijnsverblijf ...................................................................................................78
30 Medischspecialistischezorgenverblijf..................................................................79
31 Bevallingenverloskundigezorg ............................................................................81
32 In-vitrofertilisatie(IVF),intracytoplasmatischesperma-injectie(ICSI)of
anderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingen,spermainvriezenen
eicelvitrificatie........................................................................................................82
33 Kraamzorg .............................................................................................................86
34 Oncologieonderzoekbijkinderen .........................................................................87
35 Prenatalescreening ...............................................................................................87
36 Diëtetiek ................................................................................................................88
37 Gecombineerdeleefstijlinterventie ........................................................................88
38 Huisartsenzorg ......................................................................................................90
39 Ketenzorgbijdiabetesmellitustype2,COPD,astmaen/ofVRM ...........................90
40 Stoppen-met-rokenprogramma .............................................................................91
41 Trombosedienst .....................................................................................................91
42 Geneeskundigezorgvoorspecifiekepatiëntengroepen(GZSP) ............................92
4
Welkom bij Aon & One Underwriting
Service & contact
Watdoenwijenwiezijnwij?
Aon is een toonaangevend adviseur in risicomanagement, employee benefits en
verzekeringen. Wij adviseren over risico’s en bemiddelen in pensioenen, hypotheken
en zakelijke verzekeringen.
Aon werkt op basis van onafhankelijkheid en heeft geen contractuele verplichtingen
om uitsluitend voor bepaalde verzekeraars of geldverstrekkers te bemiddelen.
Enkele van onze groepsmaatschappijen hebben een volmacht van één of meerdere
verzekeringsmaatschappijen. Dat houdt in dat wij van deze verzekeringsmaatschappijen
de bevoegdheid hebben gekregen om in een aantal gevallen namens hen te handelen.
Bijvoorbeeld bij het accepteren van risico’s en het afwikkelen van schades.
Uw Zorgverzekering is ondergebracht bij en wordt uitgevoerd door het volmachtbedrijf
One Underwriting B.V. (hierna: One Underwriting), onderdeel van Aon Groep Nederland
B.V. te Rotterdam (hierna: Aon). One Underwriting B.V. is statutair gevestigd te
Amsterdam, bij de KvK geregistreerd onder nummer 33109041 en is ingeschreven in het
AFM register onder nummer 12009128. De zorgverzekeringen worden uitgevoerd door
het kantoor op locatie Eindhoven, tevens bezoekadres.
De risicodragend zorgverzekeraar van deze Zorgverzekering is Zilveren Kruis
Zorgverzekeringen N.V. die statutair gevestigd is te Utrecht, KvK-nummer:
06088185 en geregistreerd is bij de AFM onder nummer 12000646. In deze
verzekeringsvoorwaarden leest u alles over uw Zorgverzekering. Om het vinden van de
juiste informatie eenvoudiger te maken, kunt u gebruik maken van de inhoudsopgave.
De telefoonnummers en adressen die voor u van belang zijn, zijn op de volgende pagina
voor u op een rij gezet. U kunt de informatie over uw Zorgverzekering ook vinden op
onze website iak.nl/zorg.
IAK is sinds 2017 Aon. De naam ‘iak’ / ‘IAK’ wordt uitsluitend nog gebruikt in verband
met de aanduiding van enkele websites of pagina’s en emailadressen.
5
Belangrijke telefoonnummers en adressen
KlantenserviceZorg+31(0)402611888/e-mail:zorg.iak@aon.nlDeklantenservicevanAonheeftgespecialiseerdemedewerkersparaatstaanomuwvragengoedte
beantwoordeneniselkewerkdagbereikbaarvan8.30tot18.00uur.
OverzichtgecontracteerdezorgaanbiedersWiltuwetenmetwelkezorgaanbiederscontractenzijngesloten?Ukuntdezeinformatievindenop
iak.nl/zorgverlenersofhiervoorbellenmetdeklantenservice.Voornietgecontracteerdezorgaanbieders
kaneenandereoflagerevergoedinggelden.Deexactehoogtevandievergoedingenvindtuopdelijst
vanvergoedingen‘nietgecontracteerdezorgaanbieders’oponzewebsiteopiak.nl/zorgdownloads.
ZiekenvervoerWiltueenFormulierMedischeVerklaringZittendZiekenvervoer?Ditkuntuvindenopdewebsiteof
telefonischopvragenbijdeklantenservice.
ZorgcoachWiltuzorgadviesofbemiddeling?UkunthiervoorbellenmetonzeZorgcoach.
Telefoon:+31(0)402611833.
AlarmcentraleSOSInternational+31(0)206515151voornoodgevallenenspoedeisendemedischehulpinhetbuitenland,
dagennachtvoorubereikbaar.
Aanvragentoestemming/machtigingUkuntuwaanvraagvoortoestemmingvooreenbehandelingsturennaar:OneUnderwriting,
afdelingMedischeDienst,Postbus90165,[email protected].
Indezeverzekeringsvoorwaardenkuntuterugvindeninwelkegevallenutoestemmingnodigheeft.
Insturennota’sAlsuzelfeennotaheeftontvangen,kuntudezeonlineindienenviadewebsiteonderuwpersoonlijke
accountopuwMijnOmgevingopiak.nl/mijn-iak/overzichtofmetbehulpvandemobieleAonZorgApp.
Kijkvoormeerinformatieopiak.nl/declareren.
Ukuntdeoriginelenotaookperpostindienenensturennaar:
OneUnderwriting
afdelingZorgschade
Postbus90164
5600RTEindhoven
Indienhetomeennotauithetbuitenlandgaat,dandientuhet‘Declaratieformuliermedischekosten
buitenland’intevullen.Ditformulierkuntuvindenoponzewebsitebijiak.nl/zorgdownloads.Ukuntook
uwdeclaratieindienenviauwMijnOmgeving.Betalingenvannota’sdoorOneUnderwritingwordenaltijd
gedaanaandeverzekeringnemer,ophetlaatstbijonsbekenderekeningnummer.
BezoekadresAon/OneUnderwriting
Beukenlaan70
5651CDEindhoven
Postbusadres(kantoorEindhoven)Aon/OneUnderwriting
Postbus90165
5600RVEindhoven
6
Onjuisteinformatie?Wijdoenonsuiterstebestomugoedeenduidelijkeinformatietegeven.Klopterietsnietinonze
communicatie?Geefhetdanaanonsdoorzodatwijdefoutkunnenherstellen.Staaneronjuisthedenin?
DanisAon/OneUnderwritinghiervoornietaansprakelijk.Aandeinhoudvanditproductofdezedienst
kuntugeenrechtenontlenen.
KlachtenHeeftueenklacht?Kijkdanopiak.nl/klacht.Ukunthiereenklachtenformulierinvullen.Ukuntookmailen
naarzorgklachten@aon.nlofbellennaaronzeklantenservice.Indienulieverperpostuwklachtwilt
indienen,kuntuditsturennaarAon,AfdelingZorgklachten,Postbus90165,5600RVEindhoven.
PrivacyAon/OneUnderwritingkanuwpersoonsgegevensgebruikenvoorverschillendedoeleinden.
Uiteraardhoudenwijonshierbijaandeprivacywetgeving.Opaon.nl/privacyverklaringleestuallesover
uwprivacyrechten.
7
Algemene voorwaarden basisverzekeringen
1 Begripsomschrijvingen
Indehiernavolgendeverzekeringsvoorwaardenwordtverstaanonder:
ApotheekOnderapotheekverstaanwijapotheekhoudendehuisartsenof(internet)apotheken,apotheekketens,
ziekenhuisapotheken,poliklinischeapotheken.
ArtsDegenedieopgrondvandeNederlandsewetbevoegdistothetuitoefenenvandegeneeskunstenals
zodaniggeregistreerdstaatbijdebevoegdeoverheidsinstantieinhetkadervandeWetopdeberoepenin
deindividuelegezondheidszorg(BIG).
BasisBudget(Selectief),BasisZeker(Natura)enBasisExclusief(Restitutie)Deproductnamenvaneenzorgverzekering/basisverzekering,diewordtaangebodenenuitgevoerddoor
OneUnderwritingB.V.(OneUnderwriting),onderdeelvanAonGroepNederlandB.V.
BasisverzekeringDezorgverzekeringzoalsdieisvastgesteldindeZorgverzekeringswet(Zvw).
BedrijfsartsEenartsdieisingeschrevenalsbedrijfsartsinhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten
(RGS)ingestelderegistervandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotBevorderingderGeneeskunst
(KNMG)endieoptreedtnamensdewerkgeverofnamensdearbodienstwaarbijdewerkgeveris
aangesloten.
BekkenfysiotherapeutEenfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3
vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsbekkenfysiotherapeut
isingeschreveninhetdeelregisterbekkenfysiotherapievanhetCentraalKwaliteitsregister(CKR)vanhet
KoninklijkNederlandsGenootschapvoorFysiotherapie(KNGF)ofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.
BewijsvandiagnoseDiagnosediedooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijk
gehandicapten,jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialistisvastgesteld
eninuwpatiëntdossierisopgenomen.Indienueenbewijsvandezediagnoseaandeparamedische
zorgverlenerkangeven,iseenverwijzingvoordebehandelingnietmeernodig.
BureauJeugdzorgEenbureaualsbedoeldinartikel10vandeJeugdwet(Jw).
CentrumvoorBijzondereTandheelkundeEenuniversitairofdaarmeedooronsgelijkgesteldcentrumvoorhetverlenenvantandheelkundige
zorginbijzonderegevallen,waarbijeenbehandelingeenbenaderinginteamverbanden/ofbijzondere
deskundigheidvereist.
CentrumvoorerfelijkheidsonderzoekEeninstellingdieeenvergunningheeftopgrondvandeWetopbijzonderemedischeverrichtingen
(Wbmv)voordetoepassingvanklinischgenetischonderzoekenerfelijkheidsadvisering.
8
ContractmetpreferentiebeleidHieronderverstaanwijeenovereenkomsttussenonsendeapotheekwaarinspecifiekeafsprakenzijn
gemaaktoverhetpreferentiebeleiden/ofdeleveringenbetalingvanfarmaceutischezorg.
DagbehandelingOpnamekorterdan24uur.
Diagnose-behandelcombinatie(DBC)EenDBCbeschrijft,doormiddelvaneenDBC-codedieopgrondvandeWetmarktordening
gezondheidszorgwordtvastgestelddoordeNederlandseZorgautoriteit(NZa),hetafgeslotenen
gevalideerdetrajectvanmedischspecialistischezorgengespecialiseerdeGGZ.Ditomvat(eendeelvan)
hettotalezorgtrajectvandediagnosediedezorgverlenerstelttotenmetde(eventuele)behandelingdie
hieruitvolgt.HetDBC-trajectbegintophetmomentdatverzekerdezichmeldtmetzijnzorgvraagenwordt
afgeslotenaanheteindvandebehandelingofna120dagenvoormedischspecialistischezorgenna365
dagenvoorgespecialiseerdeGGZ.
DiëtistEendiëtistdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,
logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.
EerstelijnsverblijfMedischnoodzakelijkkortdurendverblijfinverbandmetgeneeskundigezorgzoalshuisartsendieplegen
tebieden,aldannietgepaardgaandemetverpleging,verzorging,psychologischezorgofparamedische
zorg.Deinstellingmoeteenformeelvereistetoelatingvoordeleveringvaneerstelijnsverblijfhebbenen
moetaantoonbaarvoldoenaanallevoorwaardendaarvoor(tenzijdewetditnietmeervraagt).
ErgotherapeutEenergotherapeutdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,
logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.
EU-enEER-staatHieronderwordenbehalveNederlanddevolgendelandenbinnendeEuropeseUnieverstaan:België,
Bulgarije,Cyprus(Grieksedeel),Denemarken,Duitsland,Estland,Finland,Frankrijk(inclusiefGuadeloupe,
FransGuyana,Martinique,Mayotte,St.MartinenLaRéunion),Griekenland,Hongarije,Ierland,Italië,
Kroatië,Letland,Litouwen,Luxemburg,Malta,Oostenrijk,Polen,Portugal(inclusiefMadeiraendeAzoren),
Roemenië,Slovenië,Slowakije,Spanje(inclusiefCeuta,MelillaendeCanarischeeilanden),Tsjechiëen
Zweden.OpgrondvanverdragsbepalingenisZwitserlandhiermeegelijkgesteld.DeEER-staten(staten
diepartijzijnbijdeOvereenkomstbetreffendedeEuropeseEconomischeRuimte)zijnLiechtenstein,
NoorwegenenIJsland.
FarmaceutischezorgOnderfarmaceutischezorgwordtverstaan:
a. deterhandstellingvandeindezeverzekeringsovereenkomstaangewezengeneesmiddelenen
dieetpreparaten;
b en/ofadviesenbegeleidingzoalsapothekersdieplegentebiedentenbehoevevan
medicatiebeoordelingenverantwoordgebruik,eenenanderrekeninghoudendmethetReglement
FarmaceutischeZorgdatwijhebbenvastgesteld.
FysiotherapeutEenfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaarden,alsbedoeldinartikel3van
deWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).Onderfysiotherapeutwordtookverstaan
eenheilgymnastmasseuralsbedoeldinartikel108vandeWetBIG.
9
GeboortecentrumEenbevalfaciliteitinofophetterreinvaneenziekenhuis,eventueelgecombineerdmeteen
kraamzorgfaciliteit.Eengeboortecentrumkangelijkgeschakeldwordenaaneengeboortehotelen
bevalcentrum.
GedragswetenschapperOndereengedragswetenschapperwordtverstaaneenHBO-ofMasteropgeleideGZ-psycholoog,klinisch
psycholoog,orthopedagoog(-generalist)endekinder-enjeugdpsycholoogofdaaraangelijkwaardige
BIG-geregistreerdezorgverlener.
GeneralistischeBasisGGZDiagnostiekenbehandelingvanlichtetotmatige,niet-complexepsychischeproblemenofstabiele
chronischeproblematiek.InhetkwaliteitsstatuutGGZwordtbepaaldwiealsregiebehandelaarvoordeze
zorgmagoptreden.
GeriatrischfysiotherapeutEengeriatrischfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3
vandeWetopdeberoepenindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsgeriatrischfysiotherapeut
geregistreerdstaatinhetCentraalKwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerk
Fysiotherapie.
GespecialiseerdegeestelijkegezondheidszorgDiagnostiekenspecialistischebehandelingvan(zeer)complexepsychischeaandoeningen.Inhet
kwaliteitsstatuutGGZwordtbepaaldwiealsregiebehandelaarvoordezezorgmagoptreden.
GespecialiseerdeverplegingGespecialiseerdeverplegingiszorgzoalsverpleegkundigendieplegentebiedenmethetoogopherstel
vangezondheid,ofvoorkomenvanverergeringvanziekteofaandoeningdooronderandereverlichting
vanlijdenenongemak.Dezeverpleginghoudtverbandmetdebehoefteaangeneeskundigezorgofeen
hoogrisicodaarop.Observatie/monitoring,demetverplegingvervlochtenpersoonlijkeverzorgingen
begeleiding-waaronderhulpbijchronischegezondheidszorgproblemenen/ofcomplexezorgvragen
-vallenookonderdezeprestatie.Hierondervaltookdemetgespecialiseerdeverplegingvervlochten
directecontacttijdbijbeeldschermcommunicatieenfarmaceutischetelezorg.Hetzelfdegeldtvoorregieen
coördinatiebijmultidisciplinairezorgverleningenondersteuningeninstructierondomzakendieindirecte
relatiestaanmetdezorgbehoeftevandepatiëntendesgevraagdaannaastenvandepatiënt.Ookhet
oproepbaarzijnvandebetreffendezorgverlenerbuitendeafgesprokenvastetijdenom
gespecialiseerdeverplegingtekunnenleverenvaltonderdezeprestatie.
GezinTothetgezinbehoren:tweegehuwden,ofgeregistreerdepartners,ofduurzaamsamenlevendepersonen
endeongehuwdeeigen,stief-,pleeg-enadoptiekinderentotachttienjaar,ofeenalleenstaandemetéénof
meerkinderenzoalshierbovenvermeld.Ondergeregistreerdpartnerwordtverstaandepersoonwaarmee
verzekerdeeengeregistreerdpartnerschapheeftlatenregistreren,totstandgekomenviaeenaktevan
registratievanpartnerschapopgemaaktdoordeambtenaarvandeburgerlijkestand.Onderduurzaam
samenlevendpersoonwordtverstaandepersoondietenminsteeenjaaraantoonbaarsamenwoontmetde
verzekerdeendaarmeeeengezamenlijkehuishoudingvoertofeenpersoondieeensamenlevingscontract
metverzekerdeheeftafgeslotenwaarbijdeduurzaamheidvansamenwoningteruitsluitendebeoordeling
staatvandezorgverzekeraar.
GezondheidszorgpsycholoogEengezondheidszorgpsycholoog,diegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3
vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).
10
GGZ-instellingEeninstellingdiegeneeskundigezorginverbandmeteenpsychiatrischeaandoeninglevertenalszodanig
istoegelaten.
HuidtherapeutEenhuidtherapeutdieisopgeleidconformhetBesluitopleidingseisenendeskundigheidsgebied
huidtherapeut(Stb.2002,nr.626).Ditbesluitisgebaseerdopartikel34vandeWetopdeberoepeninde
individuelegezondheidszorg(BIG).
HuisartsEenartsdiealshuisartsisingeschreveninhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten
(RGS)ingestelderegistervanerkendehuisartsenvandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtot
BevorderingderGeneeskunst(KNMG)enopgebruikelijkewijzedealgemenepraktijkuitoefentalshuisarts.
HulpmiddelenzorgDevoorzieningindebehoefteaanindeRegelingzorgverzekeringaangewezenfunctionerende
hulpmiddelenenverbandmiddelen,rekeninghoudendmethetreglementdatwijhebbenvastgesteldover
toestemmingsvereisten,gebruikstermijnenenvolumevoorschriften.
IDEA-contractIDEAstaatvoorIntegraalDoelmatigheidscontractExcellenteApotheken.Ditisdeovereenkomsttussenons
eneenapotheekwaarinspecifiekeafsprakenoverdefarmaceutischezorgzijngemaakt.
JeugdartsEenartsdieisingeschrevenalsartsmethetprofielJeugdgezondheidszorginderegistersvandeKoninklijke
NederlandscheMaatschappijtotBevorderingderGeneeskunst,diedoordeRegistratiecommissie
GeneeskundigSpecialisten(RGS)isingesteld.
KaakchirurgEentandarts-specialistdieisingeschreveninhetspecialistenregistervoormondziektenenkaakchirurgievan
deKoninklijkeNederlandseMaatschappijtotbevorderingderTandheelkunde(KNMT).
KalenderjaarDeperiodedielooptvan1januaritotenmet31december.
KetenzorgEenzorgprogrammageorganiseerdrondomeenbepaaldeaandoening.
Kinder-enjeugdpsycholoogEenkinder-enjeugdpsycholoogdiegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3
vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)engeregistreerdstaatinhetRegister
Kinder-enJeugdpsycholoogvanhetNederlandsInstituutvanPsychologen(NIP).
KinderfysiotherapeutEenkinderfysiotherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardenvanartikel3vande
Wetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookisingeschreveninhetCentraal
KwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.
KinderoefentherapeutEenkinderoefentherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformhetBesluitdiëtist,ergotherapeut,
logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeutendieookisingeschreveninhet
doordeVerenigingvanOefentherapeutenCesarenMensendieck(VvOCM)enZorgverzekeraarsNederland
aangewezenregister.
11
KlinischpsycholoogEengezondheidszorgpsycholoogdiegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel14
vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).
KraamcentrumEeninstellingdieverloskundigezorgen/ofkraamzorgaanbiedtendievoldoetaandoordewet
vastgesteldeeisen.
KraamzorgDezorgverleenddooreengediplomeerdkraamverzorgendeofeenalszodanigwerkende
verpleegkundige.
LaboratoriumonderzoekOnderzoekdooreenwettelijktoegelatenlaboratorium.
LogopedistEenlogopedistdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,
logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.
MantelzorgVanmantelzorgissprakealseronbetaaldenlangdurigwordtgezorgdvooreenchronischziekeof
gehandicapteuituwdirectesocialeomgeving.
ManueeltherapeutEenmanueeltherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3vandeWet
opdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsmanueeltherapeutgeregistreerd
staatinhetCentraalKwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.
MedischadviseurDeartsdieonsinmedischeaangelegenhedenadviseert.
MedischspecialistEenartsdieisingeschreveninhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten(RGS)
ingesteldeSpecialistenregistervandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotBevorderingder
Geneeskunst(KNMG).
MondhygiënistEenmondhygiënistdieisopgeleidconformdeopleidingseisenmondhygiënist,zoalsvermeldinhet
zogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptist,
podotherapeutenvanBesluitfunctionelezelfstandigheid(Stb.1997,553).
MultidisciplinairesamenwerkingGeïntegreerde(keten)zorgdiemeerderezorgverlenersmetverschillendedisciplinaireachtergrondin
samenhangleverenenwaarbijregienoodzakelijkisomhetzorgprocesrondomdeverzekerdeteleveren.
OedeemtherapeutEenoedeemtherapeutdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3vandeWet
opdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG)endieookalsoedeemtherapeutgeregistreerd
staatinhetCentraalKwaliteitsregisterFysiotherapieofbijdeStichtingKeurmerkFysiotherapie.
OefentherapeutCesar/MensendieckEenoefentherapeutdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,
logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.
12
One/OneUnderwritingB.V.OneUnderwritingB.V.(hiernaook:OneUnderwriting)alsgevolmachtigdeagentaanwiedoorde
zorgverzekeraarvolmacht,alsbedoeldindeWetophetfinancieeltoezicht(Wft),isverleendterzakevan
zorgverzekeringen.
OpnameOpnameineen(psychiatrisch)ziekenhuis,psychiatrischeafdelingvaneenziekenhuis,revalidatie-instelling,
herstellingsoordofeenzelfstandigbehandelcentrum,wanneerenzolangopmedischegrondenverpleging,
onderzoekenbehandelinguitsluitendineenziekenhuis,revalidatie-instellingofherstellingsoordkunnen
wordengeboden.
OptometristEenoptometristdieisopgeleidconformhetBesluitopleidingseisenendeskundigheidsgebiedoptometrist.
Ditbesluitisgebaseerdopartikel34vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).
OrthodontistEentandarts-specialistdieisingeschreveninhetSpecialistenregistervoordentomaxillaireorthopedievan
deKoninklijkeNederlandseMaatschappijtotbevorderingderTandheelkunde(KNMT).
Orthopedagoog-generalistEenorthopedagoog-generalistdieisingeschreveninhetRegisterNVOOrthopedagoog-generalistvande
NederlandseVerenigingvanpedagogenenonderwijskundigen(NVO).
PedicureDembo-opgeleideprofessionalinparamedischevoetzorg,dieinhetbezitisvaneenRijkserkenddiploma.
PodotherapeutEenpodotherapeutdievoldoetaandeeisenalsvermeldinhetzogenoemdeBesluitdiëtist,ergotherapeut,
logopedist,mondhygiënist,oefentherapeut,orthoptistenpodotherapeut.
PolisbladDezorgpolis(akte)waarindetussenu(verzekeringnemer)endezorgverzekeraargeslotenbasisverzekering
enaanvullendeverzekeringenzijnvastgelegd.
PreferentegeneesmiddelenDedoorons,binneneengroepidentieke,onderlingvervangbaregeneesmiddelen,aangewezen
voorkeursmiddelen.
PrivékliniekEenprivékliniekiseenbehandelcentrumzondereenformeelvereistetoelatingvoordeleveringvan
medischspecialistischezorg.
PsychiaterEenartsdiealspsychiaterisingeschreveninhetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten
(RGS)ingesteldeSpecialistenregistervandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotBevorderingder
Geneeskunst(KNMG).
PsychotherapeutEenpsychotherapeutdiegeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3vandeWet
opdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).
13
RegiebehandelaarGZSPDeregiebehandelaarGZSP(geneeskundigezorgspecifiekepatiëntengroepen)iseenBIG-geregistreerde
functionaris(GZ-psycholoog,orthopedagoog-generalist,gedragswetenschapper,specialist
ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,klinischpsycholoog,klinischneuropsycholoog
ofpsychiater)dieverantwoordelijkisvoorhetinmultidisciplinairverbanduitvoerenvanhetzorg-en
behandelplan.
RevalidatieOnderzoek,adviseringenbehandelingvanmedisch-specialistische,paramedische,
gedragswetenschappelijkeenrevalidatietechnischeaard.Dezezorgwordtverleenddooreen
multidisciplinairteamvandeskundigen,onderleidingvaneenmedischspecialist,verbondenaaneen
conformdebijofdoorwetgestelderegelstoegelateninstellingvoorrevalidatie.
Sanctiewet1977DeSanctiewet1977steltwettelijkeeisenaan(financiële)instellingenomhunintegriteittewaarborgenen
zoongewenstehandel,witwassenenterrorismetebestrijden.
SpecialistouderengeneeskundeEenartsdiedeopleidingvoorhetspecialismeouderengeneeskundeheeftgevolgdenisingeschrevenin
hetdoordeRegistratiecommissieGeneeskundigSpecialisten(RGS)ingestelderegistervanspecialisten
ouderengeneeskundevandeKoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotbevorderingderGeneeskunst
(KNMG).
SpoedeisendezorgVanspoedeisendezorgissprakealsdebeoordelingofbehandelingvanklachtennietlangerdanenkele
urentoteendagkanwachtenomgezondheidsschadeofzelfsoverlijdentevoorkomen.Ofersprakeisvan
spoedeisendezorgkan(achteraf)wordenbepaalddoordemedischadviseursvandezorgverzekeraaren/of
deAlarmcentralevanSOSInternational.
SportmedischeinstellingEeninstellingdieisaangeslotenbijdeFederatievanSportmedischeInstellingen(FSMI).
TandartsEentandartsdiealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardeninartikel3vandeWetopde
beroepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).
TandprotheticusEentandprotheticusdieisopgeleidconformhetzogenoemdeBesluitopleidingseisenen
deskundigheidsgebiedtandprotheticus.
TertiaireverwijzingEenpatiëntwordtvoorzijnzorgvraagdoorzijnbehandelendmedischspecialistdoorverwezennaareen
anderezorginstelling.
U/uwDeverzekerdepersoon.Dezestaatgenoemdophetpolisblad.Met‘u(verzekeringnemer)’bedoelenwij
degenediedebasisverzekeringen/ofaanvullendeverzekeringenmetonsisaangegaan.
UitsluitingenUitsluitingenindeverzekeringsovereenkomstbepalendateenverzekerdegeenaanspraakheeftopofrecht
heeftopvergoedingvankosten.
VerblijfOpnamemeteenduurvan24uuroflanger.
14
VerdragslandElkestaatwaarmeeNederlandeenverdraginzakesocialezekerheidheeftgeslotenwaarineenregeling
voordeverleningvangeneeskundigezorgisopgenomen.HieronderwordenverstaanBosnië-Herzegovina,
Macedonië,Montenegro,Servië,TunesiëenTurkije.HetVerenigdKoninkrijk(inclusiefGibraltar)heeft
in2020eenverdraggeslotenmetdeEuropeseUnie(EU)voordevergoedingvanzorgkosten.Ophet
opmomentvanvastleggenvandezepolisvoorwaardenvoor2021ishetVerenigdKoninkrijknogin
onderhandelingmetdeEUoververlengingvanditverdrag.MochthetVerenigdKoninkrijkvoor2021tot
eenverdragkomenvoordevergoedingvanzorg,danheeftuaanspraakopdezevergoedingconformde
verdragsafspraken.WanneerhetVerenigdKoninkrijkgeenverdragsluitmetdeEU,isergeenaanspraakop
vergoedingvanzorgviadeverdragsregels.
VerloskundigeEenverloskundigediealszodaniggeregistreerdstaatconformdevoorwaardenalsbedoeldinartikel3van
deWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg(BIG).
Verwijzing/VerklaringEenverwijzing/verklaringisuiterlijkéénjaargeldig,metuitzonderingvaneenverwijzingvoorGGZ.Deze
verwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.
VerzekerdeIederdiealszodanigophetpolisbladisvermeld.
VerzekeringnemerDegenediedeverzekeringsovereenkomstmetonsisaangegaan.
WetBIGWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg.Indezewetstaandedeskundighedenen
bevoegdhedenvandezorgverlenersomschreven.Indebijbehorenderegistersstaandenamenvande
zorgverlenersdieaandewettelijkeeisenvoldoen.
Wij/onsDezorgverzekeraarenzijngevolmachtigdeagentdiealszodanigophetpolisbladstaatvermeld.
WijkverpleegkundigeEenverpleegkundigeniveau5(artikel3awetBIG,hbo-bachelor)ofverpleegkundigspecialist(artikel14
wetBIG,hbomaster).
WlzWetlangdurigezorg.
WmoWetmaatschappelijkeondersteuning.
Zelfstandigbehandelcentrum(zbc)Eeninstellingvoormedisch-specialistischezorg(IMSZ)voorverpleging,onderzoekenbehandeling,dieals
zodanigconformdebijofdoorwetgestelderegelsistoegelaten.
ZiekenhuisEeninstellingvoormedisch-specialistischezorg(IMSZ)voorverpleging,onderzoekenbehandelingvan
zieken,diealszodanigconformdebijofdoorwetgestelderegelsistoegelaten.
ZorggroepDitiseengroepvanzorgverlenersuitverschillendedisciplinesdiesamenketenzorglevert.
15
ZorgverlenerDezorgverlenerofzorgverlenendeinstellingdiezorgverleent.
ZorgverzekeraarDeverzekeringsondernemingdiealszodanigistoegelatenenverzekeringenindezinvande
Zorgverzekeringswetaanbiedt.VoordeuitvoeringvandezeverzekeringsovereenkomstisdatZilverenKruis
ZorgverzekeringenN.V.diestatutairgevestigdisteUtrecht,KvK-nummer:06088185engeregistreerdisbij
deAFMondernummer12000646.
Zorgverzekering/basisverzekeringEentussendezorgverzekeraarendeverzekeringnemertenbehoevevandeverzekeringsplichtige
afgeslotenzorgverzekering(ookwelbasisverzekeringgenoemd)volgensdeZorgverzekeringsweten
namenswieenvoorwiensrisicoOneUnderwritingB.V.(OneUnderwriting)alsgevolmachtigdeagent
dezeverzekeringaanbiedtenuitvoert.
ZorgvraagDeklachtwaarmeedeverzekerdezichineersteinstantiewendttotdespecialist(=hoofdbehandelaar).
Dehoofdbehandelaaropentvoordezezorgvraageenzorgtraject.Alledeclaratiesdiekunnenworden
herleidtotdeoorspronkelijkezorgvraagen/ofhetzorgtrajectwordengezienalséénzorgvraag.
2 Waarop zijn de basisverzekeringen gebaseerd?
Deoverheidbepaaltdeinhoudvandebasisverzekering.DitwordtvastgelegdindeZorgverzekeringswet
endedaarbijbehorenderegelgeving.Elkezorgverzekeraarmoetzichhierstriktaanhouden.Dezorg
dieindebasisverzekeringzit,isdaardoorvooriedereeninNederlandgelijk.Debasisverzekeringen
zijnzorgverzekeringenindezinvandeZorgverzekeringswet.Erzitverschiltusseneennatura-eneen
restitutieverzekering.
Heeftueennaturaverzekeringofeennaturaverzekeringmetselectievecontractering?Danheefturecht
opzorg(in“natura”).Heeftueenrestitutieverzekering?Danheefturechtopvergoeding(restitutie)
vandekostenvanzorg.Ditverschilstaatnietbeschrevenindezepolisvoorwaarden:Dezevoorwaarden
geldenvoorallesoortenbasisverzekeringen.Ongeachtdebasisverzekeringdieuheeft,sprekenwijindeze
voorwaardensteedsover‘hetrechtopzorg,medicijnenofhulpmiddelen’.Heeftueennaturaverzekering?
Danmoetuhierlezendatu‘rechtheeftopzorg,medicijnenofhulpmiddelen(in“natura”)’.Heeftueen
restitutieverzekering?Danmoetuhierlezendatu‘rechtheeftopvergoeding(restitutie)vandekostenvan
zorg,medicijnenofhulpmiddelen’.
Hethebbenvaneennatura-ofrestitutieverzekeringheeftverdergevolgenvoordehoogtevande
vergoedingalsunaareenniet-gecontracteerdezorgverlener,instellingofleveranciergaat.Meeroverdeze
lagerevergoedingengecontracteerdeenniet-gecontracteerdezorgverleners,instellingenenleveranciers
leestuinartikel5vanhetAlgemeengedeeltevandezevoorwaarden.
Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danhebbenwijvoormedischspecialistischezorgeenbeperkt
aantalziekenhuizengecontracteerd.Gaatuvoorplanbarezorgnietnaaréénvandezeziekenhuizen?
Dankrijgtueenlagerevergoeding.Meerhieroverkuntulezeninartikel5.3.2Naturapolismetselectieve
contracteringBasisBudget(Selectief).
16
Gecontracteerdezorgheefteenaantalvoordelen.Wijhebbenmeteengrootaantalzorgverleners,
zorginstellingenenleverancierscontractenafgesloten.Watzijndevoordelenalsunaareengecontracteerde
zorgverlenergaat?Degecontracteerdezorgverlenerstuurtderekeningdirectnaarons.Umerkthier
dusnietsvan.Ongeachtdepolisdieuheeft,wordtderekeningvolledigvergoedalsudaarvolgensde
polisvoorwaardenrechtopheeft.Hetverplichtenvrijwilliggekozeneigenrisicoende(wettelijke)eigen
bijdragenwordenopdevergoedinginminderinggebracht.Degecontracteerdezorgverlenersvoldoenaan
dedoordeverzekeraargesteldekwaliteitseisen.
Hetisdusbelangrijkomtewetenmetwelkezorgverlenerswijwelofgeencontracthebben.Wiltuweten
metwelkezorgverlenersenzorginstellingenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.
Bijeenaantalvergoedingenstaat,datwijuvooraftoestemmingmoetenverlenen.Ukuntdeze
toestemmingtelefonischofonlinebijonsaanvragen.Voormeerinformatieovertoestemmingkuntu
terechtoponzewebsiteofkuntucontactmetonsopnemen.
Devoorwaardenzijnalsvolgtingedeeld:
a. de‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’(algemeneinformatieoverdebasisverzekering,zoals
depremie,heteigenrisicoenwaaruzichaanmoethouden);
b. de‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’(opwelkezorgurechtheeftenwelkevoorwaardenhieraan
verbondenzijn).
2.1 Dezeverzekeringsovereenkomstisgebaseerdop:a. deZorgverzekeringswet(Zvw)endebijbehorendetoelichtingen;
b. hetBesluitzorgverzekeringendebijbehorendetoelichtingen;
c. deRegelingzorgverzekeringendebijbehorendetoelichtingen;
d. interpretatiesvanZorginstituutNederland(zogenaamde‘standpunten’);
e. hetaanvraagformulierdatu(verzekeringnemer)heeftingevuld.
Alserverschilbestaattussendezeverzekeringsvoorwaardenenéénofmeerwetsbepalingen,memorievan
toelichtingofinterpretatiedaarvan,gaandewet,toelichtingeninterpretatievoor.
2.2 OokgebaseerdopstandwetenschapenpraktijkDeinhoudvandebasisverzekeringwordtbepaalddoordeoverheidenisvastgelegdindewet-en
regelgevinggenoemdinartikel2.1.Indezewet-enregelgevingstaatonderanderedatuwrechtopzorg
naarinhoudenomvangwordtbepaalddoordestandvandewetenschapenpraktijk.Ontbreektzo’n
maatstaf?Dangeldtwatinhetbetrokkenvakgebiedgeldtalsverantwoordeenadequatezorgendiensten.
Geenstandwetenschapenpraktijk,tochtijdelijkrechtopzorgVansommigezorgisdeeffectiviteitnogonvoldoendeaangetoond.Dezezorgvoldoetdaardoornietaan
destandvandewetenschapenpraktijk.Somsheeftuopdezezorgtijdelijkalwelrecht.DeMinistervan
Volksgezondheid,WelzijnenSportwastot1januari2020bevoegdomzorgopbasisvan“voorwaardelijke
toelating”vooreenbepaaldeperiodetoetewijzen.Vooreenoverzichtvandezezorgverwijzenwijunaar
artikel2.2vandeRegelingzorgverzekering.
Ditartikelkuntuvindenop:wetten.overheid.nl.VulbijdezoekopdrachtRegelingzorgverzekeringinen
zoekdaninhetresultatenoverzichtnaarhetkopjeRegelingzorgverzekering.Drukophetplusjeenzoek
danverdernaar:Hoofdstuk2_Paragraaf1_Subparagraaf1.1_Artikel2.2.
17
2.3 SamenwerkingmetgemeentenWijhebbenafsprakengemaaktmetgemeentenomdezorginuweigenomgevingzogoedmogelijk
teorganiseren.Bepaaldeonderdelenvandezezorgwordendooronsvergoed(zoalsbijvoorbeeldde
verplegingenverzorginginuweigenomgeving).Anderezorgonderdelen,bijvoorbeeldbegeleiding,
wordendoordegemeentevergoedopbasisvandeWetMaatschappelijkeOndersteuning(Wmo).
Wijzijnopbasisvanartikel14avandeZorgverzekeringswetverplichthieroverafsprakentemakenmet
degemeente.Voorzoverditvanbelangis,hebbenweditindepolisvoorwaardenverwerkt.Alsu,zowel
zorgviadegemeente,alsviaonsontvangt,dankuntuhierovercontactmetonsopnemen.
3 Wat verzekert de basisverzekering en voor wie is deze bedoeld?
3.1 Metdezebasisverzekeringheefturechtopzorg.Deoverheidbepaaltwelkezorgverzekerdis.
Deverzekeringkanwordenafgeslotenmetofvoor:a. verzekeringsplichtigendieinNederlandwoonachtigzijn;
b. verzekeringsplichtigendieinhetbuitenlandwonen.
Inhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’vindtudevormenvanzorgdievallenonderuw
basisverzekering.
3.2 ProcedureverzekeringafsluitenU(verzekeringnemer)meldtzichbijonsvoordebasisverzekeringaan,dooreenaanvraagformuliervolledig
intevullen,teondertekenenenintesturen.Ofdooroponzewebsitehetaanvraagformulierintevullen.
3.3 AanmeldingeninschrijvingAlsuzichaanmeldt,gaanwijnaofuvoldoetaandevoorwaardenvoorinschrijvingvolgensde
Zorgverzekeringswet.Voldoetuhieraan?Dangevenwijeenpolisbladaf.Deverzekeringsovereenkomst
isvastgelegdophetpolisblad.Ditpolisbladontvangtu(verzekeringsnemer)éénkeerperjaarvanons.
Uontvangtookeenzorgpasvanons.Hetpolisbladofdezorgpasmoetuaandezorgverlenertonenbij
hetinroepenvanzorg.DaarnabestaatrechtopzorgvolgensdeZorgverzekeringswet.
3.4 DeZorgverzekeringswetbepaaltopwelkezorgurechtheeftenhoeveelOpwelkezorgurechtheeft,isvastgelegdindeZorgverzekeringswet,hetBesluitzorgverzekeringen
deRegelingzorgverzekering.Hierinstaatomwelkezorghetgaat(deinhoud)enomhoeveelzorg
hetgaat(deomvang).Uheeftslechtsrechtopzorg,alsuredelijkerwijsopdeinhoudenomvang
daarvanaangewezenbent.Wijkunnengecontracteerde-enniet-gecontracteerdezorgcontrolerenop
rechtmatigheidendoelmatigheid.
4 Wat is niet verzekerd (uitsluitingen)?
4.1 Uheeftgeenrechtopzorg,alsudiezorgnodigheeftalsgevolgvanéénvandevolgendesituatiesinNederland:a. eengewapendconflict;
b. eenburgeroorlog;
c. eenopstand;
d. binnenlandseonlusten;
e. oproerenmuiterij.
Ditisbepaaldinartikel3.38vandeWetophetfinancieeltoezicht(Wft).
18
4.2 Keuring,griepprik,doktersverklaringenbepaaldebehandelingenUheeftgeenrechtop:
a. keuringen;
b. griepprikken;
c. behandelingentegensnurken(uvuloplastiek);
d. behandelingmeteenredressiehelmbijplagiocefalieenbrachycefaliezondercraniostenose;
e. behandelingenmetsterilisatiealsdoel;
f. behandelingendiealsdoelhebbensterilisatieongedaantemaken;
g. behandelingengerichtopbesnijdenis(circumcisie)zondermedischenoodzaak;
h. hetafgevenvandoktersverklaringen.
Let op!Insommigegevallenheeftuwelrechtopdezezorg.Indepolisvoorwaardenmoetdanstaandat
wijdezezorgwelvergoeden.
4.3 AlsuuwafsprakennietnakomtofvoorgeschrevenmiddelennietafhaaltUheeftgeenrechtopzorg,alsu:
a. zorgafsprakennietnakomt;
b. hulpmiddelen,geneesmiddelenendieetpreparatennietafhaalt.
Hierbijmaakthetnietuitwiehetleveringsverzoekbijdezorgverlenerofzorginstellingheeftingediend:uof
devoorschrijver.
4.4 LaboratoriumonderzoekaangevraagddooralternatiefartsUheeftrechtoplaboratorium-en/ofröntgenonderzoek,alsditonderzoekisaangevraagddooreen
huisarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,verloskundige,
optometristofmedischspecialist.
Uheeftgeenrechtoplaboratorium-en/ofröntgenonderzoek,alsditonderzoekisaangevraagddooreen
zorgverlenerdieopdatmomentinderolvanalternatiefofcomplementairartswerkt.
4.5 KostenvanzorgdieuzelfofeenfamilieliduitvoertUmagnietuzelfzorgofeendienstverlenenofdoorverwijzenendekostendaarvandeclarerenopuw
eigenverzekering.Uheeftgeenrechtopdezezorgofeendienst.Wiltudatuwpartner,eengezinslid
en/ofeenfamilielidindeeersteoftweedegraaduzorgofeendienstverleent?Enwiltuditdeclareren?
Danmoetenwijuvooraftoestemminghebbengegeven.Wijdoenditalleeninuitzonderlijkegevallen.Er
issprakevaneenuitzonderlijkgevalalsukuntaantonendathetnoodzakelijkisdatdezorgofeendienst
uitgevoerdmoetwordendooreenfamilielidennietdooreenanderezorgverlenerkanwordenuitgevoerd.
Let op! DezevoorwaardegeldtnietvoorzorgwelkeviaeenZvw-pgbwordtverstrekt.
4.6 Zorgdievoortvloeituitterrorisme
4.6.1 Recht op een deel van de zorgIsdebehoefteaanzorghetgevolgvanéénofmeerterroristischehandelingen?Dankanhetzijndatu
rechtheeftopeendeelvandezezorg.Ditgebeurtalsheelveelverzekerdeneenberoepdoenophun
zorgverzekeringalsgevolgvanéénofmeerterroristischehandelingen.Elkeverzekerdekrijgtdanslechts
eenpercentagevergoed.Dus:isdetotaleschade(ontstaandoorterroristischehandelingen)dieineen
kalenderjaarwordtgedeclareerdbijschade-,levens-ofnaturauitvaartverzekeraarswaarvoordeWetop
hetfinancieeltoezicht(Wft)geldt,naarverwachtinghogerdanhetdoordiemaatschappijherverzekerde
maximumbedragperkalenderjaar?Danheeftualleenrechtopzorgtoteenpercentagevandekostenof
waardevandezorgofoverigediensten.Ditpercentageisvooralleverzekeringengelijkenwordtbepaald
doordeNederlandseHerverzekeringsmaatschappijvoorTerrorismeschadenN.V.(NHT).
19
4.6.2 Definities en bepalingenDeexactedefinitiesenbepalingenbijdehiervoorgenoemdeaanspraakstaaninhetclausuleblad
terrorismedekkingvandeNHT.DezeclausuleenhetbijbehorendeProtocolafwikkelingclaimsmakendeel
uitvandezepolis.Ukunthetprotocolvindenopnht.vereende.nl.Hetclausulebladkuntuvindenoponze
websiteofbijonsopvragen.
4.6.3 Aanvullende betalingHetismogelijkdatwijnaeenterroristischehandelingeenaanvullendebetalingontvangen.Deze
mogelijkheidbestaatopgrondvanartikel33vandeZorgverzekeringswet.Uheeftdanrechtopeen
aanvullendevergoedingzoalsbedoeldinartikel33vandeZorgverzekeringswet.
4.7 GeenrechtopzorgdieopgrondvaneenanderewetwordtvergoedUheeftgeenrechtopvormenvanzorgofoverigedienstendieopgrondvandeWetlangdurigezorg
(Wlz),deJeugdwet,deWetmaatschappelijkeondersteuning(Wmo)2015ofmogelijkeanderewettelijke
voorschriftenvoorvergoedinginaanmerkingkomen.Alsuenwijhierovervanmeningverschillen,
behoudenwijonshetrechtvoorommetallebetrokkenpartijen(CIZ,gemeente,mantelzorger,uen
wij)ingesprektegaan,omtebepalenuitwelkewetofvoorzieningrechtopzorgbestaat.Alsuithet
overlegvolgtdathetrechtopzorgaangewezenisopgrondvaneenanderewetofvoorzieningdande
zorgverzekeringswet,danheeftugeenrechtopdezezorgopbasisvanuwbasisverzekering.
5 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan?
5.1 Rechtopzorgbijgecontracteerdeenniet-gecontracteerdezorgverlenersMetdezebasisverzekeringheefturechtopzorg.Wijvergoedenhetdeelvandezezorgdatnietonderde
eigenbijdragen(inclusiefheteigenrisico)valt.Hoehooguwvergoedingis,hangtonderandereafvande
zorgverlener,zorginstellingofleverancierdieukiest.
Ukuntkiezenuit:a. zorgverleners,zorginstellingenofleveranciersdieeencontractmetonshebbenafgesloten
(gecontracteerdezorgverleners,zorginstellingenofleveranciers.Hiernatenoemengecontracteerde
zorgverleners);
b. zorgverleners,zorginstellingenofleveranciersmetwiewijgeencontracthebben(niet-gecontracteerde
zorgverleners,zorginstellingenofleveranciers.Hiernatenoemenniet-gecontracteerdezorgverleners).
5.2 Rechtopzorgbijgecontracteerdeenniet-gecontracteerdezorgverlenersHeeftuzorgnodigdievaltonderdebasisverzekering?DankuntuelkezorgverlenerinNederlandkiezen
dieeencontractheeftmetons.Dezezorgverlenerdeclareertdekostenrechtstreeksbijons.
Alswijeencontracthebbengeslotenmeteenziekenhuisofeenzelfstandigbehandelcentrum(ZBC),dan
hoeftdatnietaltijdtebetekenen,datwijdathebbengedaanvoorallezorgen/ofallebehandelingendie
hetziekenhuisofdeZBCverleent.HetkanookbetekenendatwijeenziekenhuisofeenZBCalleenhebben
gecontracteerdvooreenbepaaldebehandelingofeenaantalbehandelingen.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?Ofvoorwelkezorgen/ofbehandelingen
wijziekenhuizenofZBC’shebbengecontracteerd?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersof
neemcontactmetonsop.
20
Omzetplafondsa. Wijsprekenomzetplafondsafmetgecontracteerdezorgverleners.Dithoudtindatzorgverlenersineen
kalenderjaarslechtseenvoorafvastgesteldmaximumbedragvoordedoorhenteleverenzorgkrijgen
uitbetaald.Deredendatwijditdoenisomdezorgkostentebeperken.Ditisnoodzakelijkomeengrote
stijgingvandezorgpremiestevoorkomen.
b. Wijdoenerallesaanomdegevolgenvanomzetplafondsvoorutebeperken.Tochkuntugevolgen
ondervindenvanomzetplafonds.Zokanhetzijndateenzorgverlenerpaseenafspraakmetumaaktin
hetnieuwekalenderjaar.Ookkanhetvoorkomendatwijuverzoekenom,wanneerutochnoghetzelfde
kalenderjaargeholpenwiltworden,naareenanderegecontracteerdezorgverlenertegaan.Ukuntmet
eendergelijkverzoekvanonsinstemmen,ofukuntwachtentothetnieuwejaar.
c. ViadeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenerskuntuterugvindenmetwelkezorgverlenerswijeen
omzetplafondhebbenafgesproken.
d. Wijbehoudenonshetrechtvooromgedurendehetkalenderjaarzorgverleners(tijdelijk)vande
lijstmetgecontracteerdezorgverlenersvandeZorgzoekerteverwijderenophetmomentdathun
omzetplafondbereiktis.Ditbetekentdateenaantalgecontracteerdezorgverlenersper1januari
2021,indeloopvanhetjaarvandelijstmetgecontracteerdezorgverlenerswordtgeschrapt,zodatu
(bijvoorbeeld)op1december2021misschieneenbeperkterkeuzeaanbodheeftalsop1januari2021.
Houdtuhierrekeningmee.
Let op! Heeftueenrestitutiepolis?Danhebbenomzetplafondsgeengevolgenvooruwrechtop
vergoeding.Welkanhetbijvoorbeeldzozijndatunota’sinhetvervolgzelfmoetindienen.
5.3 Niet-gecontracteerdezorgverlenersWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankanditgevolgen
hebbenvoordehoogtevanuwvergoeding.Ofditzoisenhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijk
vanuwbasisverzekering.Hierondergevenwijper(soort)basisverzekeringaanwelketarievenergeldenbij
niet-gecontracteerdezorgverleners.
5.3.1 Naturapolis (Basis Zeker (Natura))Heeftueennaturapolisengaatunaareenniet-gecontracteerdezorgverlener?Danheefturechtopeen
vergoedingvanmaximaal75%vanhetgemiddeldetariefwaarvoorwijdezezorghebbeningekocht(bij
gecontracteerdezorgverleners).Voordeberekeningvanhetgemiddeldgecontracteerdtariefwordt
uitgegaanvanhetgemiddeldevanallecontractenofvanhetbasistariefofstandaardtariefvoordereguliere
prestatiesuitdeZorgverzekeringswet.Omdatergeenzichtisopdekwaliteitvandegeleverdezorgdoor
nietgecontracteerdezorgverleners,wordteraandeopslagen(toeslagen)voorkwaliteitgeenwaarde
gehecht.
Hebbenwijonvoldoendezorgingekochten/ofkaneengecontracteerdezorgverlenerdezorgnietoptijd
leveren?Danvergoedenwijdezorgtotmaximaalhet(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteld
opbasisvandeWetmarktordeninggezondheidszorg(Wmg).Isergeen(maximum)tariefopbasisvande
Wmgvastgesteld?DanvergoedenwijdezorgtotmaximaalhetinNederlandgeldendemarktconforme
bedrag.
Isersprakevaneenmaximalevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlenersopbasisvan75%van
hetgemiddeldgecontracteerdetariefofhetWmg-tarief?Danvindtueenlijstmetdehoogtevandeze
maximalevergoedingenoponzewebsite.Ukuntdezeookbijonsopvragen.
IsersprakevaneenmaximalevergoedingopbasisvanhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag?
Dankuntueenindicatievanditbedragbijonsopvragen.
21
5.3.2 Naturapolis met selectieve contractering (Basis Budget (Selectief))Naastdeinartikel5.2genoemdebeperkingbijzorgen/ofbehandelingendiewijnietinelkziekenhuisof
ZBChebbengecontracteerd,geldtdatumeteenBasisBudgetvoormedischspecialistischezorg(artikel
26,27lid1,28,31,33lid1en2)bijeenbeperktaantalgecontracteerdeziekenhuizeninNederlandterecht
kunt.Ditnoemenwijselectievecontractering.DevoordeBasisBudgetgecontracteerdeziekenhuizenkunt
uvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.Gaatunaareenziekenhuisdatnietgecontracteerdisvoor
deBasisBudget?Dankrijgtueenlagerevergoeding.Dezevergoedingisnetalsbijeengewonenaturapolis
maximaal75%vanhetgemiddeldetariefwaarvoorwijdezezorghebbeningekocht(bijgecontracteerde
zorgverleners).
Uitzonderinghieropvormtdeoperatievoorprostaatkanker.Hiervoorgeldtdeselectievecontracteringniet.
Ukuntterechtinalleziekenhuizendiewijvoorprostaatkankeroperatiesgecontracteerdhebben.
5.3.3 Voor deze zorg kunt u ook bij niet gecontracteerde ziekenhuizen terechtVooreenaantalbehandelingengeldtdetoepassingvandelagerevergoedingbijniet-gecontracteerde
ziekenhuizenuitdeartikelen5.3.1en5.3.2niet.
Hetgaatom:a. spoedeisendezorg;
b. verloskunde;
c. behandelingendievallenonder‘overigezorgproducten’,zoalskaakchirurgie,laboratoriumonderzoek
ofröntgenfoto’s;
d. behandelingenwaarvoorudooruwbehandelendspecialistnaareenanderezorginstellingbent
verwezen(tertiaireverwijzing);
e. zorgconformdeWetbijzonderemedischeverrichtingen;
f. behandelingendievallenonderdegeestelijkegezondheidszorg(GGZ);
g. vervolgbehandelingenopdebehandelingenuitat/mf,indiendezedeeluitmakenvandezelfde
zorgvraag.
VoordezezorgkuntterechtbijalleziekenhuizeninNederland.Devergoedingvandezezorgwordt
begrensddoorhet(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktordening
gezondheidszorg(Wmg).Isergeen(maximum)tariefopbasisvandeWmgvastgesteld?Danvergoeden
wijdekostentotmaximaalhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.
Ditartikelis,metuitzonderingvanspoedeisendezorg,nietvantoepassingopbehandelingeninhet
buitenland.Ziehiervoorartikel16.
Isersprakevaneenmaximalevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlenersopbasisvan75%van
hetgemiddeldgecontracteerdetariefofhetWmg-tarief?Danvindtueenlijstmetdehoogtevandeze
maximalevergoedingenoponzewebsite.Ukuntdezeookbijonsopvragen.
IsersprakevaneenmaximalevergoedingopbasisvanhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag?
Dankuntueenindicatievanditbedragbijonsopvragen.
Let op!Startunadezebehandelingeneennieuwebehandelingdiewelplanbaaris?Controleerdaneerstmetwelkziekenhuisdezorgverzekeraarafsprakenheeftgemaakt.UdoetditeenvoudigviadeZorgzoeker
opiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Zovoorkomtudatuderekeningeerstzelfofeendeel
vanderekeningmoetbetalen.
22
5.3.4 Restitutiepolis (Basis Exclusief (Restitutie))Heeftueenrestitutiepolisengaatunaareenniet-gecontraceerdezorgverlener?Danvergoedenwijdezorg
totmaximaalhet(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktordening
gezondheidszorg(Wmg).Isergeen(maximum)tariefopbasisvandeWmgvastgesteld?Danvergoeden
wijdezorgtotmaximaalhetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.
Eenlijstmetdeindicatievehoogtevandevergoedingenbijniet-gecontracteerdezorgverlenerskuntubij
onsopvragen.
5.4 SomsmoetuietsterugbetalenHetkomtsomsvoordatwijaandezorgverlenerofzorginstellingmeerbetalendanwaaropuvolgensde
verzekeringsovereenkomstrechtheeft.Ditgebeurtbijvoorbeeldalsuzelfeendeelvanhetbedrag
moetbetalenvanwegeeeneigenbijdrageofeigenrisico.U(verzekeringnemer)moetdangeldaan
onsterugbetalen.Ditinnenwijopdemanierzoalsstaatvermeldopuwpolisblad.Meerinformatieover
hetbetalenvaneeneigenbijdrage,eigenrisico,premieofanderekostenvindtuinartikel7vandeze
Algemenevoorwaarden.
5.5 AlsuzorgbemiddelingnodigheeftUheeftrechtopzorgbemiddeling.Ditbetekentdatubijvoorbeeldinformatiekrijgtoverbehandelingen,
overwachttijdenenoverkwaliteitsverschillentussenzorgverlenersofzorginstellingen.
Opbasisvandieinformatie:a. kuntuzelfuwkeuzemaken,óf
b. bemiddelenwijvoorumetdezorgverlenerofzorginstellingoverdewachtlijsten.Enregelenwijvooru
eenafspraak.
Ditnoemenwijwachtlijstbemiddeling.
Ookalsueennieuwezorgverlenerofzorginstellingzoekt,bijvoorbeeldomdatuverhuisdbent,heeft
urechtopzorgbemiddeling.Wijhelpenudanomdezezorgverlenerofzorginstellingtevinden.Wiltu
zorgbemiddelingen/ofwachtlijstbemiddeling?NeemdancontactopmetonzeZorgcoach.Uvindtde
contactgegevensopdecontactpaginaaanhetbeginvanditdocument.
6 Wat zijn uw verplichtingen?
Hieronderleestuaanwelkeverplichtingenumoetvoldoen.Schaadtuonzebelangendoordeze
verplichtingennietnatekomen?Danheeftugeenrechtopzorg.
6.1 AlgemeneverplichtingenUheeftrechtopzorgalsuaandevolgendeverplichtingenvoldoet:
a. Gaatuvoorzorgnaareenziekenhuisofpolikliniek?Danmoetuzichlegitimerenmetéénvande
volgendegeldigedocumenten:
-rijbewijs;
-paspoort;
-Nederlandseidentiteitskaart;
-vreemdelingendocument.
b. Wilonzemedischadviseurwetenwaaromubentopgenomen?Danmoetuaanuwbehandelendartsof
medischspecialistvragenomditdoortegevenaanonzemedischadviseur.
c. Umoetalleinformatiegevendiewijnodighebbenenmedewerkingverlenenaanhetverkrijgenvan
dezeinformatie.Ditisvooronzemedischadviseursofvoormensendiemetcontroleofonderzoek
belastzijn.Uiteraardhoudenwijhierbijrekeningmetdeprivacyregelgeving.
d. Umoetmeewerken,alswijkostenwillenverhalenopeenaansprakelijkederde.
23
e. Ubentverplichtom(mogelijke)onregelmatighedenoffraudedoorzorgverleners(bijvoorbeeldin
declaraties)bijonstemelden.
f. Ubentverplichteenverwijzingofverklaringteoverleggenindegevallenwaarindezenoodzakelijkis.
Deverwijzingofverklaringisalleengeldigindienuzichbinneneenjaarnaafgifteheeftgemeldbijde
zorgverlenernaarwieubentdoorverwezen.Zolangumetdezelfdezorgvraagbijdezelfdezorgverlener
onderbehandelingblijft,hoeftugeennieuweverwijzingofverklaringteoverleggen.
g. Ubentverplichtonsvoorafomtoestemmingtevragenindegevallenwaarinditnoodzakelijkis.Na
eenpositievemedischebeoordelinggevenwijonzetoestemmingindevormvaneenmachtiging.
Heeftueengeldigemachtigingenstaptuovernaareenanderezorgverzekeraar?Danneemtuw
nieuwezorgverzekeraardemachtigingoverenvergoedtdebehandelingvolgensdedaargeldende
verzekeringsvoorwaarden.
6.2 Verplichtingenalsugedetineerdbenta. Bentugedetineerd?Meldonsbinnendertigdagennadatubentopgepakt,wanneerdezedetentieis
ingegaan(ingangsdatum)enhoelangdezeduurt.
b. Bentuinvrijheidgesteld?Meldonsdanbinnentweemaandendaarna,opwelkedatumubent
vrijgelaten.
6.3 Verplichtingenalsuzelfnota’sdeclareertOntvangtuzelfnota’svaneenzorgverlener,zorginstellingofleverancier?Stuuronsdandeorigineleen
duidelijkgespecificeerdenota’s(bewaartueenkopievooruweigenadministratie).Ukuntdeoriginele
nota’sookscannenendigitaalbijonsaanleverenviadeAonZorgAppofviadeMijnOmgeving.Wij
accepterengeenkopienota’s,herinneringen,pro-formanota’s,begrotingen,kostenramingen,niet
vollediggebruikte‘rittenkaarten’(vooruitbetalingvanmeerderebehandelingeninéénkeertegelijk)en
dergelijke.Wijvergoedenalleenwanneerwijeenorigineleenduidelijkgespecificeerdenotavoorzien
vandebehandelcodehebbenontvangen.DebehandelcodeswordenopgestelddoordeNederlandse
Zorgautoriteit(NZa).
Declareertu(verzekeringnemer)denota’sdigitaal?Danbentu(verzekeringnemer)verplichtdeoriginele
nota’stebewarentotéénjaarnadatwijdezehebbenontvangen.Hetkanzijndatwijdezeoriginelenota’s
bijuopvragen.
OpdenotamoeteenAGB-codevermeldstaanindien:
a. hetopbasisvanwet-enregelgevingvoordezorgverlenerverplichtisomeenAGB-codetehebben
voorhetverlenenvandezorgdieuheeftontvangen;
b. ofhetopbasisvandezepolisvoorwaardenvoorvergoedingvandezorgverplichtisdatdezorgverlener
eenAGBcodeheeftvoordezorgdieuheeftontvangen.
Dezorgverlenerdieubehandelt,moetdenota’sopzijnnaamhebbenuitgeschreven.Isdezorgverlener
eenrechtspersoon(zoalseenstichting,maatschapofbv)?Danmoetopdenotaspecifiekstaanwie
(bijvoorbeeldwelkeartsofspecialist)uheeftbehandeld.Ukuntuwvorderingoponsnietaanderden
overdragen.Devergoedingwaarurechtopheeft,betalenwijaltijdaanu(verzekeringnemer)ophet
rekeningnummer(IBAN)datbijonsbekendis.Ookkuntueenderdegeentoestemminggevenomvooru
eenbetalinginontvangsttenemen.
6.4 Verplichting:binneneenbepaaldetijddeclarerenZorgervoordatuuwnota’szosnelmogelijkbijonsdeclareert.Doeditiniedergevalbinnentwaalf
maandennaafloopvanhetkalenderjaarwaarinubentbehandeld.
Let op!Omtebepalenofurechtheeftopdezorg,isdebehandeldatumbepalenden/ofde
leveringsdatumzoalsdieopdenotastaat.Hetisdusnietdedatumwaaropdenotaisuitgeschrevendie
bepalendis.
24
Wordteenbehandelinggedeclareerdindevormvaneendiagnose-behandelcombinatie(DBC)of
behandeltrajectvoorBasisGGZ?Danishetstartmomentvandebehandelingbepalendvoorhetrechtop
zorg.Ophetstartmomentmoetubijonsverzekerdzijn.Wiltuwetenwatvooruwsituatiegeldt?Neem
dancontactmetonsop.
Declareertunota’slaterdantwaalfmaandennaafloopvanhetkalenderjaarwaarinubentbehandeld?Dan
kuntueenlagerevergoedingkrijgendanwaaruvolgensdevoorwaardenrechtophad.Wijnemennota’s
nietinbehandeling,alsudezelaterdeclareertdandriejaarnadebehandeldatumen/ofdedatumvan
leveringvandezorg.Ditvolgtuitartikel942,Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.
6.5 Verplichting:geefwijzigingeninuwsituatiebinnen1maandaanonsdoorVeranderterietsinuwpersoonlijkesituatie?Ofindievaneenvandeandereverzekerden?Danmoetu
(verzekeringnemer)datbinnenéénmaandaanonsdoorgeven.Hetgaathierbijomallegebeurtenissen
dievanbetekeniskunnenzijnvooreenjuisteuitvoeringvandebasisverzekering.Denkaaneindigende
verzekeringsplicht,verhuizingnaarhetbuitenland,wijzigingvanuwrekeningnummer(IBAN),
echtscheiding,overlijdenoflangdurigverblijfinhetbuitenland.Alswijaanu(verzekeringnemer)een
berichtsturenaanuwlaatstbekende(e-mail)adres,danmogenwijervanuitgaandatditberichtu
(verzekeringnemer)heeftbereikt.
Let op!VerhuistubinnenNederland?Danmoetudittijdigdoorgevenaanuwgemeente.Vooronze
administratieisdeBasisregistratiePersonen(BRP)leidend.
7 Wat is uw verplicht eigen risico?
7.1 Alsu18jaarofouderbentbetaaltudeeerste€385vanuwzorgkostenzelfAlsuachttienjaarofouderbentenpremieverschuldigdbent,heeftueenverplichteigenrisicovoorde
basisverzekering.Deoverheidbepaalthoehoogditbedragis.In2021ishetverplichteigenrisico€385per
verzekerdeperkalenderjaar.
Wijbrengenhetverplichteigenrisicoinminderingopuwrechtopzorg.Hetgaathierbijomdekostendie
uindeloopvanhetkalenderjaarvanuitdebasisverzekeringmaakt.Voorbeeld:uwordtbehandeldineen
ziekenhuis,maarontvangtgeennota.Danvergoedenwijdezekostenrechtstreeksaanhetziekenhuis.
U(verzekeringnemer)ontvangtvervolgenseennotavanonsvan€385.
Let op! Fysiotherapeutischebehandelingenvooreenaandoeningdiestaatopeendoordeministervan
VWSvastgesteldelijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”(artikel3vanhethoofdstuk
‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’)wordenaltijdverrekendmetheteigenrisico.Alsdebehandeling
doorlooptinhetvolgendejaar,danbegintheteigenrisicoweeropnieuwtetellen.
7.2 VoorsommigezorgkostengeldtgeenverplichteigenrisicoWijhoudengeenverplichteigenrisicoinop:
a. dekostenvanzorgofoverigedienstendiein2021zijngemaakt,maarwaarvanwijdenota’spasna
31december2022ontvangen;
b. dekostenvanzorgdiehuisartsenplegentebieden.Devolgendezorgvormthieropeenuitzondering:
-dekostenvanzorgdiesamenhangtmetdezorgdiehuisartsenplegentebieden,alsditonderzoek
ergensanderswordtverrichtenapartinrekeningwordtgebracht.Depersoonofinstellingdiedat
onderzoekdoet,moetgerechtigdzijnhiervoorhettariefterekenendatdeNederlandseZorgautoriteit
heeftvastgesteld;
-zorgzoalshuisartsenplegentebiedenmaardieopgrondvanartikel42vanhethoofdstuk‘Verzekerde
zorgbasisverzekeringen’wordtverleenddooreenspecialistouderengeneeskundeofeenarts
verstandelijkgehandicapten.
25
c. dedirectekostenvoorverloskundigezorgenkraamzorg;
d. dekostenvaninschrijvingbijeenhuisartsofbijeeninstellingdiehuisartsenzorgverleent.
Onderinschrijvingskostenverstaanwij:
-hetbedragdateenhuisartsofinstellingdiehuisartsenzorgverleent,rekentomualspatiënt
inteschrijven.Ditistenhoogstehettariefdatalsbeschikbaarheidstariefisvastgesteldinde
Wetmarktordeninggezondheidszorg(Wmg);
-vergoedingendiesamenhangenmethoedegeneeskundigezorgbijdehuisarts,inde
huisartsenpraktijkofindeinstellingwordtverleend.Ofdiesamenhangenmetdekenmerkenvanhet
patiëntenbestandofmetdelocatievandepraktijkofinstelling.Ditvoorzoverwijdezevergoedingen
zijnovereengekomenmetuwhuisartsofinstellingenvoorzovereenhuisartsofinstellingdeze
vergoedingenbijonsinrekeningmagbrengen,alsuzichinschrijft;
e. dekostenvannacontrolesvandedonornadatdeperiodevanzorgaandiedonorisverstreken.
Dezezorgperiodeismaximaaldertienwekenof,alshetomeenlevertransplantatiegaat,eenhalfjaar;
f. deeventuelezorgkostenvandedonornadegenoemdeperiodeondere.,wanneerdezekosten
verbandhoudenmetdeopnamevoordonatie;
g. dekostenvanhetvervoervandedonoralsdedonordezevergoedkrijgtviadeeigenbasisverzekering;
h. dekostenvanketenzorgdiegedeclareerdwordenvolgensdebeleidsregelPrestatiebekostiging
multidisciplinairezorgverleningchronischeaandoeningen.Dezebeleidsregelisvastgesteldopbasisvan
deWmg;
i. dekostenvanverplegingenverzorgingzoalsverpleegkundigendieplegentebiedenvolgensartikel
28Verplegingenverzorgingindeeigenomgeving(extramuraal)vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’.
7.3 VerplichteigenrisicoisvrijgesteldVanhetverplichteigenrisicohebbenwijdevolgendekostenvrijgesteld:
a. dedirectekostenvandemedicatiebeoordelingchronischgebruikvanreceptgeneesmiddelen
uitgevoerddooreenhiervoordooronsgecontracteerdeapotheek;
b. dekostenvanhetstoppen-met-rokenprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventies
vallendonderartikel40vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.Ditgeldtalleen
wanneeruhetprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventiesafneemtbijeen
gecontracteerdezorgverlener,andersdaneenhuisarts,medischspecialistofklinischpsycholoog;
c. dekostendieverbondenzijnaanhetopzettenenuitvoerenvandelandelijkecoördinatiepuntenvoor
eerstelijnsverblijfendieaanverzekerdenwordendoorbelast.
7.4 ZorgkostendiewijnietvergoedentellennietmeevoorhetverplichteigenrisicoInsommigegevallenbetaaltuzelfeendeelvandezorgvanuitdebasisverzekering.Bijvoorbeeldbij
kraamzorgenbepaaldemedicijnen.Dezebedragenstaanlosvanhetverplichteigenrisicoentellendus
nietmeevoorhetvolmakenvande€385aanverplichteigenrisicodiewijinhouden.
7.5 Verplichteigenrisicogaatinalsu18jaarwordtWordtuachttienjaarindeloopvanhetkalenderjaar?Dangaatuwverplichteigenrisicoinopdeeerste
dagvandemaanddievolgtopdekalendermaandwaarinuachttienjaarwordt.Hoehooguwverplicht
eigenrisicodanis,hangtafvanoverhoeveeldagenwijverplichteigenrisicomogeninhouden.
7.6 VerplichteigenrisicoalsuwbasisverzekeringlateringaatGaatuwbasisverzekeringinna1januari?Danberekenenwijuwverplichteigenrisicoopbasisvanhoeveel
dagenuindatkalenderjaarverzekerdbent.
7.7 VerplichteigenrisicoalsuwbasisverzekeringeerdereindigtEindigtuwbasisverzekeringindeloopvanhetkalenderjaar?Danberekenenwijuwverplichteigenrisico
opbasisvanhetaantaldagenvanhetkalenderjaardatuwelverzekerdwas.
26
7.8 Verplichteigenrisicobijeen(DBC)ofbehandeltrajectvoorBasisGGZWordteenbehandelinggedeclareerdindevormvaneendiagnose-behandelcombinatie(DBC)?Danishet
startmomentvandebehandelingookbepalendvoorhetverplichteigenrisicodatwijmoetentoepassen.
MeeroverdevergoedingenbijDBC’senbehandeltrajectenvoorBasisGGZleestuinartikel6.4vandeze
algemenevoorwaarden.Inhetbuitenlandwordteenbehandelingnietgedeclareerdindevormvaneen
DBC.Debehandeldatumisindatgevalbepalendvoorheteigenrisicodatwijtoepassen.
7.9 VerplichteigenrisicoinminderingbrengenOntvangtuzorgvaneengecontracteerdezorgverlenerofeenzorgverlenermetwiewijeen
betaalovereenkomsthebben?Danvergoedenwijdekostenvandiezorgdirectaandezorgverlenerof
zorginstelling.Heeftunogeenbedragaanverplichteigenrisicoopenstaan?Danzalditbedragworden
verrekendofbijuwordenteruggevorderd.Ditkanookverrekendwordenmetdeclaratiestenlastevanuw
Zvw-pgb.
Heteigenrisicoinnenwijopdemanierzoalsisvermeldopuwpolisblad.Meerinformatieoverhetbetalen
vaneeneigenbijdrage,eigenrisico,premieofanderekostenvindtuinartikel9vandezeAlgemene
voorwaarden.
Alsu(verzekeringnemer)hetverplichteigenrisiconietoptijdbetaalt,kunnenwijadministratiekosten,
invorderingskostenenwettelijkerenteinrekeningbrengen.
8 Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico?
8.1 Perkalenderjaarkaneenverzekerdevanachttienjaarofouderkiezenvooreenvrijwilligeigenrisico. Ukuntinuwbasisverzekeringkiezenvoorgeenvrijwilligeigenrisicoofvooreenvrijwilligeigenrisicovan
€100,€200,€300,€400of€500perkalenderjaar.Kiestuvooreenvrijwilligeigenrisico?Dankrijgtu
eenkortingopuwpremie.Hoeveelkortingukrijgt,zietuinhet‘Premieoverzicht2021’oponzewebsite.
Ditoverzichtmaaktdeeluitvandezepolis.
8.2 GevolgvrijwilliggekozeneigenrisicoWijbrengenhetvrijwilliggekozeneigenrisicoinminderingopuwvergoeding.Ditdoenwijnadatwijhet
volledigeverplichteigenrisicohieropinminderinghebbengebracht.Hetgaatomdekostendieuinde
loopvanhetkalenderjaarvanuitdebasisverzekeringmaakt.Voorbeeld:u(verzekeringnemer)kiestnaast
hetverplichteigenrisicovooreenvrijwilligeigenrisicovan€500.Hierdoorisuwtotaleeigenrisicobedrag
(€385+€500=)€885.Ontvangtuwzorgverlener€950vanonsvoorzorgdieuheeftontvangen?Dan
brengenwijhierophettotaleeigenrisicobedragvan€885inmindering.
8.3 VoorsommigezorgkostengeldtgeenvrijwilliggekozeneigenrisicoWijhoudengeenvrijwilliggekozeneigenrisicoinop:
a. dekostenvanzorgdiehuisartsenplegentebieden.Uitzonderinghieropzijndekostenvanmetdeze
zorgsamenhangendonderzoek,alsditonderzoekergensanderswordtverrichtenapartinrekening
wordtgebracht.Depersoonofinstellingdiedatonderzoekdoet,moetgerechtigdzijnhiervoorhet
tariefterekenendatdeNederlandseZorgautoriteitheeftvastgesteld.
Daarnaastisookuitgezonderddezorgzoalshuisartsendieplegentebiedenmaardieopgrondvan
artikel42vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’wordtverleenddooreenspecialist
ouderengeneeskundeofeenartsverstandelijkgehandicapten;
b. dedirectekostenvoorverloskundigezorgenkraamzorg;
27
c. dekostenvaninschrijvingbijeenhuisartsofbijeeninstellingdiehuisartsenzorgverleent.Onder
inschrijvingskostenverstaanwe:
-hetbedragdateenhuisartsofinstellingdiehuisartsenzorgverleent,rekentomualspatiëntin
teschrijven.DitistenhoogstehettariefdatalsbeschikbaarheidstariefisvastgesteldindeWet
marktordeninggezondheidszorg(Wmg);
-vergoedingendiesamenhangenmethoedegeneeskundigezorgbijdehuisarts,inde
huisartsenpraktijkofindeinstellingwordtverleend.Ofdiesamenhangenmetdekenmerkenvanhet
patiëntenbestandofmetdelocatievandepraktijkofinstelling.Ditvoorzoverwijdezevergoedingen
zijnovereengekomenmeteenhuisartsofinstellingenvoorzovereenhuisartsofinstellingdeze
vergoedingenbijonsinrekeningmagbrengen,alsuzichinschrijft;
d. nacontrolesvandedonornadatdeperiodevanzorgaandiedonorisverstreken.Dezezorgperiodeis
maximaaldertienwekenof,alshetomeenlevertransplantatiegaat,eenhalfjaar;
e. deeventuelezorgkostenvandedonornadegenoemdeperiodeonderd.,wanneerdezekosten
verbandhoudenmetdeopnamevoordonatie;
f. dekostenvanhetvervoervandedonoralsdedonordezevergoedkrijgtviadeeigenbasisverzekering;
g. ketenzorgdiegedeclareerdwordtvolgensdeBeleidsregelprestatiebekostigingmultidisciplinaire
zorgverleningchronischeaandoeningen.DezebeleidsregelisvastgesteldopbasisvandeWmg;
h. dekostenvanverplegingenverzorgingzoalsverpleegkundigendieplegentebiedenvolgens
artikel28Verplegingenverzorgingindeeigenomgeving(extramuraal)vanhethoofdstuk‘Verzekerde
zorgbasisverzekeringen’.
8.4 VrijwilligeigenrisicoisvrijgesteldVanhetvrijwilligeigenrisicohebbenwijdevolgendekostenvrijgesteld:
a. dedirectekostenvandemedicatiebeoordelingchronischgebruikvanreceptgeneesmiddelen
uitgevoerddooreenhiervoordooronsgecontracteerdeapotheek;
b. dekostenvanhetstoppen-met-rokenprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventies
vallendonderartikel40vanhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.Ditgeldtalleen
wanneeruhetprogrammaeneventuelefarmacotherapeutischeinterventiesafneemtbijeen
gecontracteerdezorgverlener,andersdaneenhuisarts,medischspecialistofklinischpsycholoog;
c. dekostendieverbondenzijnaanhetopzettenenuitvoerenvandelandelijkecoördinatiepuntenvoor
eerstelijnsverblijfendieaanverzekerdenwordendoorbelast.
8.5 ZorgkostendiewijnietvergoedentellennietmeevoorhetvrijwilliggekozeneigenrisicoInsommigegevallenbetaaltuzelfeendeelvandezorgvanuitdebasisverzekering.Bijvoorbeeldbij
kraamzorgenbepaaldemedicijnen.Dezebedragenstaanlosvanhetvrijwilliggekozeneigenrisicoen
tellendusnietmeevoorhetgekozenbedragaaneigenrisicodatwijinhouden.
8.6 VrijwilliggekozeneigenrisicogaatinalsuachttienjaarwordtWordtuachttienjaarindeloopvanhetkalenderjaar?Dangaatuwvrijwilliggekozeneigenrisicoinop
deeerstedagvandemaanddievolgtopdekalendermaandwaarinuachttienjaarwordt.Hoehooguw
vrijwilliggekozeneigenrisicodanis,hangtafvanoverhoeveeldagenwijvrijwilliggekozeneigenrisico
mogeninhouden.
8.7 VrijwilliggekozeneigenrisicoalsuwbasisverzekeringlateringaatGaatuwbasisverzekeringinna1januari?Danberekenenwijuwvrijwilliggekozeneigenrisicoopbasisvan
hoeveeldagenuindatkalenderjaarverzekerdbent.
8.8 VrijwilliggekozeneigenrisicoalsuwbasisverzekeringeerdereindigtEindigtuwbasisverzekeringindeloopvanhetkalenderjaar?Danberekenenwijuwvrijwilliggekozeneigen
risicoopbasisvanhetaantaldagenvanhetkalenderjaardatuwelverzekerdwas.
28
8.9 Vrijwilliggekozeneigenrisicobijeendiagnose-behandelcombinatieofbehandeltrajectvoorBasisGGZWordteenbehandelinggedeclareerdindevormvaneendiagnose-behandelcombinatie(DBC)of
behandeltrajectvoorBasisGGZ?Danishetstartmomentvandebehandelingookbepalendvoorhet
vrijwilliggekozeneigenrisicodatwijinminderingmoetenbrengen.MeeroverdevergoedingenbijDBC’s
enbehandeltrajectenvoorBasisGGZleestuinartikel6.4vandezealgemenevoorwaarden.
8.10 VrijwilliggekozeneigenrisicoinminderingbrengenOntvangtuzorgvaneengecontracteerdezorgverlenerofeenzorgverlenermetwiewijeen
betaalovereenkomsthebben?Danvergoedenwijdekostenvandiezorgdirectaandezorgverlenerof
zorginstelling.Heeftudannogeenbedragaanvrijwilliggekozeneigenrisicoopenstaan?Danzaldit
bedragwordenverrekendofbijuwordenteruggevorderd.Ditkanookverrekendwordenmetdeclaraties
tenlastevanuwZvw-pgb.Heteigenrisicoinnenwijopdemanierzoalsisvermeldopuwpolisblad.Meer
informatieoverhetbetalenvaneeneigenbijdrage,eigenrisico,premieofanderekostenvindtuinartikel9
vandezeAlgemenevoorwaarden.
Alsu(verzekeringnemer)hetvrijwilliggekozeneigenrisiconietoptijdbetaalt,kunnenwij
administratiekosten,invorderingskostenenwettelijkerenteinrekeningbrengen.
8.11 VrijwilliggekozeneigenrisicowijzigenWiltuuwvrijwilliggekozeneigenrisicoaanpassen?Dankandatper1januarivanhetvolgende
kalenderjaar.Geefdewijzigingvanhetvrijwilliggekozeneigenrisicodanuiterlijk31decemberaanons
door.Dezewijzigingstermijnvindtuookinartikel13.5vandezealgemenevoorwaarden.
9 Wat betaalt u?
9.1 Wijstellenuwpremievast
9.1.1 Wij stellen vast hoe hoog de premie van uw basisverzekering is.Deverschuldigdepremieisdepremiegrondslagmineeneventuelekortingvanwegeeenvrijwilliggekozen
eigenrisicoen/ofeeneventuelecollectiviteitskorting.Beidekortingenberekenenwijopbasisvande
premiegrondslag.
Hetismogelijkomuwpremieperhalfjaarofjaarvooruittebetalen.Uontvangtdaneenkortingopde
totaalverschuldigdepremie.
9.1.2 Wij heffen premie voor verzekerden van achttien jaar en ouder. Wordt de verzekerde achttien jaar? Dan bent u (verzekeringnemer) premieverschuldigdperdeeerstevandemaanddievolgtopde
kalendermaandwaarindeverzekerdeachttienjaarwordt.
Wanneeru(verzekeringsnemer)depremieper(half)jaarvooruitbetaalt,betaaltuookdepremievooruit
vandeverzekerdedieindeloopvanditkalenderjaarachttienjaarwordt.Dezepremieisgebaseerdop
degekozenbasis-eneventueleaanvullendeverzekeringper1januarivanditkalenderjaar.Ruimvoorde
achttiendeverjaardagvandezeverzekerdeontvangtumeerinformatieoverdemogelijkheidomtussentijds
perdeachttiendeverjaardagdeverzekeringtewijzigen.Erkandansprakezijnvanrestitutieofbijbetalen
vandepremie.
9.1.3 Op het moment dat u (verzekeringnemer) niet meer deelneemt aan een collectiviteit, heeft u geen recht meer op de kortingvandezecollectiviteit.
29
9.2 U(verzekeringnemer)betaaltdepremieU(verzekeringnemer)moetdepremievooruitbetalen.Umagdepremiedieu(verzekeringnemer)moet
betalen,nietverrekenenmetuwvergoeding.
Beëindigtu(verzekeringnemer)ofbeëindigenwijuwbasisverzekeringtussentijds?Danbetalenwijpremie
dieuteveelheeftbetaald,terug.Wijgaanhierbijuitvaneenmaandmetdertigdagen.Hebbenwijuw
verzekeringbeëindigdvanwegefraudeofmisleiding(zieookartikel21vandezealgemenevoorwaarden)?
Dankunnenwijeenbedragvooradministratiekostenaftrekkenvandepremiediewijmoetenterugbetalen.
9.3 Hoeu(verzekeringnemer)depremieenanderekostenbetaaltWijhebbenhetliefstdatu(verzekeringnemer)devolgendebedragenviaeenautomatischeincassobetaalt:
a. premie;
b. verplichtenvrijwilliggekozeneigenrisico;
c. wettelijkeeigenbijdragen;
d. eigenbetalingen;
e. eventueleoverigevorderingen.
Ubetaaltdeina.totenmete.genoemdebedrageninditartikelaanOneUnderwriting.Betalingvia
automatischeincassowordtdoorAonC.V.geïncasseerdtenbehoevevanOneUnderwriting.AonC.V.isde
incassant.UkuntookbetalenviaAcceptEmail.
9.4 AutomatischeincassoDetoestemmingvoorautomatischeincassoisvantoepassingvoordebetalingvanpremie,eventueeleigen
risico,eventueleeigenbijdragenenoverigekosten.Hetautomatischteincasserenbedragvooreventueel
eigenrisico,eventueleeigenbijdragenenoverigeverschuldigdekostenisgemaximeerdtot€385.
Voorafgaandaanhetincassomomentinformerenwijuoverdehoogtevanhetteincasserenbedragenhet
momentwaaropditplaatsvindt.Voorbedragenbovende€385wordteenAcceptEmailtoegezondenvoor
hetgehelebedrag.
9.5 Afschrijving10kalenderdagenvantevorenaangekondigdUontvangtvanonseenvooraankondigingvandeautomatischeincasso.Wijproberendeze
vooraankondigingaanuteversturentienkalenderdagenvoordatwijhetopenstaandebedragincasseren.
Ditgeldtnietvoordeautomatischeincassovande(periodieke)verzekeringspremie;het(periodiek)
afschrijvenvandeverzekeringspremiewordtnietvoorafgaandaanelkeafschrijvingaangekondigd.Uw
verzekeringspremiewordtopdeeerstewerkdagvandemaandgeïncasseerd,voorafgaandaandemaand
waarinuverzekerdbent.Uvindtuwbetaalgegevensendeingangsdatumvanuwverzekeringopuw
polisblad.
10 Wat gebeurt er als u niet op tijd betaalt?
10.1 ErzijnregelsvoorhoeudepremiebetaaltAlsupremiemoetbetalen,moetuzichaanderegelshiervoorhouden.Ditgeldtookalseenderdede
premiebetaalt.
10.2 Wijverrekenenachterstalligepremieen/ofeigenrisicometzorgkostenenpgbMoetu(verzekeringnemer)nogachterstalligepremieen/ofeigenrisicoaanonsbetalen,endeclareertu
zorgkostenbijonsdiewijaanu(verzekeringnemer)moetenbetalen?Danverrekenenwijdepremieen/
ofeigenrisicometdezorgkosten.Wijverrekenenachterstalligepremieen/ofeigenrisicoookmetuw
declaratiesuituwZvw-pgb.
Alsu(verzekeringnemer)nietoptijdbetaalt,kunnenwijadministratiekosten,invorderingskosten
(waaronderincassokosten)endewettelijkerenteaanu(verzekeringnemer)inrekeningbrengen.
30
10.3 Alsu(verzekeringnemer)zichnietaandebetalingstermijnhoudtHeeftu(verzekeringnemer)ervoorgekozenompremietebetalenper(half)jaar?Enbetaaltudepremie
nietbinnendebetalingstermijndiewijhebbengesteld?Danbehoudenwijonshetrechtvooromu
(verzekeringnemer)uwpremieweerpermaandtelatenbetalen.Hetgevolghiervanisdatugeenrecht
meerheeftopbetalingskorting.
10.4 UkuntdeverzekeringpasopzeggenalsachterstalligepremieisbetaaldHebbenwijuaangemaandoméénofmeervervallentermijnenvandeverschuldigdepremietebetalen?
Dankuntu(verzekeringnemer)debasisverzekeringnietopzeggentotdatudeverschuldigdepremieen
eventueleadministratiekosten,invorderingskostenendewettelijkerenteheeftbetaald.Eenuitzondering
hieropisalswijdedekkingvanuwbasisverzekeringschorsen.
10.5 Uitzonderingopartikel10.4Artikel10.4vandezealgemenevoorwaardengeldtniet,alswijbinnentweewekenaanu
(verzekeringnemer)latenwetendatwijdeopzeggingbevestigen.
11 Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft?
11.1 Betalingsregelingalsuuwpremie2maandennietheeftbetaaldStellenwijvastdatutweemaandengeenmaandpremieheeftbetaald?Danbiedenwiju
(verzekeringnemer)binnentienwerkdagenschriftelijkeenbetalingsregelingaan.
Diebetalingsregelinghoudtin:a. datu(verzekeringnemer)onsmachtigtomautomatischnieuwemaandpremiesbiju
(verzekeringnemer)ofderdenteincasseren;
b. datu(verzekeringnemer)metonsafsprakenmaaktomuwbetalingsachterstandenschuldenuitde
zorgverzekeringaanonsintermijnenterugtebetalen;
c. datwijdebasisverzekeringnietomredenvanhetbestaanvanschuldenalsbedoeldonderb
beëindigenendedekkingvandebasisverzekeringnietomdezeredenschorsenofopschortenzolang
debetalingsregelingloopt.Ditgeldtnietalsu(verzekeringnemer)demachtiginggenoemdondera
intrekt,ofalsu(verzekeringnemer)degemaakteafsprakenoverdebetalingengenoemdonderbniet
nakomt.
Indebriefstaatdatu(verzekeringnemer)vierwekendetijdheeftomderegelingteaccepteren.Ookleest
u(verzekeringnemer)hierinwatergebeurt,alsu(verzekeringnemer)demaandpremiezesmaandenniet
betaalt.Bovendienvindtu(verzekeringnemer)bijhetaanbodinformatieoverschuldhulpverlening,hoeu
(verzekeringnemer)diehulpkuntkrijgenenwelkeschuldhulpverleningmogelijkis.
11.2 Betalingsregelingalsu(verzekeringnemer)eenanderverzekertHeeftu(verzekeringnemer)iemandandersverzekerd?Enheeftu(verzekeringnemer)demaandpremie
voordebasisverzekeringvandieverzekerdetweemaandennietbetaald?Danhoudtdebetalingsregeling
ookin,datwiju(verzekeringnemer)aanbiedenomdezeverzekeringtebeëindigenopdedagdatde
betalingsregelingingaat.
Ditaanbodgeldtalleenals:a. deverzekerdevoorzichzelfeenanderebasisverzekeringheeftafgeslotenopdedatumdatde
betalingsregelinggaatgelden;én
b. deverzekerdeonsmachtigtomautomatischnieuwemaandpremiesteincasseren,alsdezeverzekerde
bijonsverzekerdwordtviadebasisverzekering.
31
11.3 Verzekerde(n)ontvangenkopieënvaninformatieoverbetalingsregelingAlsartikel11.2vandezealgemenevoorwaardenvantoepassingis,sturenwijdeverzekerde(n)kopieënvan
destukkenzoalsgenoemdinartikel11.1,11.2en11.4diewijaanu(verzekeringnemer)sturen.Ditdoen
wijgelijktijdig.
11.4 Watergebeurtalsu(verzekeringnemer)uwmaandpremie4maandennietheeftbetaald?Heeftu(verzekeringnemer)viermaandengeenmaandpremiebetaald(exclusiefadministratiekosten,
invorderingskostenendewettelijkerente)?Danontvangenu(verzekeringnemer)enuwmedeverzekerden
eenberichtdatwijvanplanzijnu(verzekeringnemer)aantemeldenbijhetCentraalAdministratie
Kantoor(CAK),zodrau(verzekeringnemer)zesmaandenoflangergeenmaandpremieheeftbetaald.
Meldenwiju(verzekeringnemer)aanbijhetCAK?DangaathetCAKeenbestuursrechtelijkepremiebiju
(verzekeringnemer)innen.
Ookkuntu(verzekeringnemer)onsvragenofwijeenbetalingsregelingmetu(verzekeringnemer)
willenaangaan.Watdiebetalingsregelinginhoudt,leestu(verzekeringnemer)inartikel11.1vandeze
algemenevoorwaarden.Alswijeenbetalingsregelingmetu(verzekeringnemer)aangaan,meldenwiju
(verzekeringnemer)nietaanbijhetCAKzolangu(verzekeringnemer)denieuwemaandpremiesoptijd
betaalt.
11.5 Alsu(verzekeringnemer)hetnieteensbentmetdebetalingsachterstandBentu(verzekeringnemer)hetnieteensmetdebetalingsachterstanden/ofdevoorgenomenaanmelding
bijhetCAKzoalsgenoemdinartikel11.4?Laatditdanaanonswetendoormiddelvaneenbezwaarschrift.
Wijmeldenu(verzekeringnemer)dannognietaanbijhetCAK.Eerstonderzoekenwijdan,ofwijuw
schuldgoedberekendhebben.
Vindenwijdatwijuwschuldgoedhebbenberekend?Danontvangtu(verzekeringnemer)hierovereen
bericht.Alsu(verzekeringnemer)hetnieteensbentmetonsoordeel,kuntu(verzekeringnemer)dit
voorleggenaandeStichtingKlachtenenGeschillenZorgverzekeringen(SKGZ)ofaandeburgerlijkrechter.
U(verzekeringnemer)moetdatdoenbinnenvierwekennadatu(verzekeringnemer)hetberichtmetons
oordeelheeftontvangen.Wijmeldenu(verzekeringnemer)ooknunognietaanbijhetCAK.Zieookartikel
19vandezealgemenevoorwaardenoverklachtafhandeling.
11.6 Watergebeurtalsu(verzekeringnemer)uwmaandpremie6maandennietheeftbetaaldStellenwijvastdatu(verzekeringnemer)zesmaandengeenmaandpremie(exclusiefadministratiekosten,
invorderingskostenenwettelijkerente)heeftbetaald?Danmeldenwiju(verzekeringnemer)aan
bijhetCAK.Vanafditmomentbetaaltugeennominalepremiemeeraanons.HetCAKlegtdan
biju(verzekeringnemer)debestuursrechtelijkepremieop.HetCAKkrijgthiervoorvanonsuw
persoonsgegevensendievandeperso(o)n(en)dieu(verzekeringnemer)bijonsheeftverzekerd.
WijgevenalleendiepersoonsgegevensdooraanhetCAKdiehetnodigheeftombiju(verzekeringnemer)
debestuursrechtelijkepremieinrekeningtebrengen.U(verzekeringnemer)endeperso(o)n(en)dieu
(verzekeringnemer)heeftverzekerd,ontvangenhierovereenberichtvanons.
11.7 Isallepremiebetaald?Danmeldenwiju(verzekeringnemer)afbijhetCAKWijmeldenu(verzekeringnemer)afbijhetCAK,alsu(verzekeringnemer),natussenkomstvanhetCAK,de
volgendebedragenheeftbetaald:
a. deverschuldigdepremie;
b. devorderingopgrondvanzorgkostennota’s;
c. dewettelijkerente;
d. eventueleincassokosten;
e. eventueleproceskosten.
Alswiju(verzekeringnemer)hebbenafgemeldbijhetCAK,wordtdebestuursrechtelijkepremie-inning
stopgezet.Inplaatsdaarvanbetaaltu(verzekeringnemer)denominalepremieweeraanons.
32
11.8 Watwijaanu(verzekeringnemer)enhetCAKmeldenWijstellenu(verzekeringnemerenverzekerde)enhetCAKdirectopdehoogtevandedatumwaarop:
a. deschuldendieuitdebasisverzekeringvoortvloeien,(zullen)zijnafgelostofteniet(zullen)gaan;
b. deschuldsaneringsregelingnatuurlijkepersonen,bedoeldindeFaillissementswet,opu
(verzekeringnemer)vantoepassingwordt;
c. eenovereenkomstisgeslotenzoalsbedoeldinartikel18c,tweedelid,onderdeeldvande
Zorgverzekeringswet.
Dezeovereenkomstmoetzijngeslotendoortussenkomstvaneenschuldhulpverlenerzoalsbedoeld
inartikel48vandeWetophetconsumentenkrediet.Ofwijstellenu(verzekeringnemer)enhetCAK
opdehoogtevandedatumwaaropeenschuldregelingtotstandisgekomen.Aandeschuldregeling
moet,naastu(verzekeringnemer),tenminsteuwzorgverzekeraardeelnemen.
12 Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen?
12.1 Wijkunnendepremiegrondslagenvoorwaardenvanuwbasisverzekeringaanpassen.Bijvoorbeeld
omdatdesamenstellingvanhetbasispakketverandert.Opbasisvandenieuwepremiegrondslagende
veranderdevoorwaardendoenwiju(verzekeringnemer)eennieuwaanbod.
12.2 AlsuwpremiegrondslagwijzigtEenveranderingindepremiegrondslaggaatnieteerderindanzeswekennadedagwaaropwiju
(verzekeringnemer)hieroverhebbengeïnformeerd.U(verzekeringnemer)kuntdebasisverzekering
opzeggenmetingangvandedagwaaropdeveranderingingaat(meestalper1januari).
U(verzekeringnemer)heefthiervooriniedergevaléénmaanddetijdnadatwijuhebbengeïnformeerd
overdeverandering.
12.3 Alsdevoorwaardenwijzigenen/ofuwrechtopzorgwijzigtIseenveranderingindevoorwaardenen/ofhetrechtopzorginhetnadeelvandeverzekerde?Danmag
u(verzekeringnemer)debasisverzekeringopzeggen.Ditgeldtnietalsdezeveranderingontstaat,doordat
eenwettelijkebepalingwijzigt.U(verzekeringnemer)kuntdebasisverzekeringopzeggenmetingangvan
dedagwaaropdeveranderingingaat.U(verzekeringnemer)heefthiervooréénmaanddetijdnadatwiju
(verzekeringnemer)overdeveranderinghebbengeïnformeerd.
13 Wanneer gaat uw basisverzekering in?
13.1 DeingangsdatumstaatophetpolisbladDebasisverzekeringgaatinopdeingangsdatumdieophetpolisbladstaat.Dezeingangsdatumisdedag
waaropwijvanu(verzekeringnemer)uwverzoekomdebasisverzekeringaftesluiten,hebbenontvangen.
Vanaf1januaridaaropvolgendverlengenwijdebasisverzekeringiederjaarstilzwijgend.Datdoenwij
steedsvoordeduurvaneenkalenderjaar.
13.2 Alverzekerd?DankandeverzekeringlateringaanIsdegenevoorwiewijdebasisverzekeringafsluitenalopgrondvaneenbasisverzekeringverzekerdopde
dagwaaropwijuwaanvraagontvangen?Engeeftu(verzekeringnemer)aandatudebasisverzekeringlater
inwiltlatengaandandedagdieisgenoemdinartikel13.1vandezealgemenevoorwaarden?Dangaatde
basisverzekeringinopdelateredagdieu(verzekeringnemer)aangeeft.
13.3 AfsluitenbinnenviermaandennadatdeverzekeringsplichtontstaatGaatdebasisverzekeringinbinnenviermaandennadatdeverzekeringsplichtisontstaan?Danhoudenwij
alsingangsdatumaandedagwaaropdeverzekeringsplichtisontstaan.
33
13.4 VerzekeringkantoteenmaandgeldenmetterugwerkendekrachtGaatdebasisverzekeringinbinneneenmaandnadateenanderebasisverzekeringmetingangvan
1januariisgeëindigd?Danwerktdezeverzekeringterugtotenmetdedagnadiewaaropdeeerdere
basisverzekeringisgeëindigd.Hierbijkunnenwijafwijkenvanwatisbepaaldinartikel925,eerstelid,
Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.Deterugwerkendekrachtvandebasisverzekeringgeldtook,alsuuw
vorigeverzekeringheeftopgezegd,omdatdevoorwaardenverslechteren.Ditisbepaaldinartikel940,
vierdelid,Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.
13.5 UwbasisverzekeringwijzigenHeeftubijonseenbasisverzekeringafgesloten?Dankuntu(verzekeringnemer)dezewijzigenper1januari
vanhetvolgendekalenderjaar.Uontvangthiervaneenschriftelijkebevestiging.Geefdewijzigingdan
uiterlijk31decemberaanonsdoor.
13.6 AfsprakenoveringangsdatumbijcollectiviteitskortingDecollectievebasisverzekeringgeldtookvooruwgezin.Zijnerbinnendecollectieveovereenkomst
beperkendeafsprakengemaaktoverdeleeftijdwaaropuwkinderengebruikkunnenmakenvanuw
collectiviteitskorting?Daninformerenwijuwkinderendaarschriftelijkover.
14 Wanneer mag u uw basisverzekering beëindigen?
14.1 UwbasisverzekeringherroepenU(verzekeringnemer)kunteennieuwgeslotenbasisverzekeringherroepen.Ditbetekentdatu
(verzekeringnemer)debasisverzekeringkuntbeëindigenbinnenveertiendagennadatuuwpolisblad
heeftontvangen.Ukuntditdoenperbrief,telefonischofviahetcontactformulieroponzewebsite.
U(verzekeringnemer)hoefthierbijgeenredenentegeven.Wijgaanerdanvanuitdatuwbasisverzekering
nietisingegaan.
Herroeptu(verzekeringnemer)uwbasisverzekeringbijons?Danontvangtu(verzekeringnemer)
deeventueelalbetaaldepremieterug.Alswijalzorgkostenaanuhebbenvergoed,moetu
(verzekeringnemer)dezekostenaanonsterugbetalen.
14.2 UwbasisverzekeringbeëindigenU(verzekeringnemer)kuntopdevolgendemanierenuwbasisverzekeringbeëindigen:
a. Perbrief,telefonischofviahetcontactformulieroponzewebsite.Dezeopzeggingmoetuiterlijk31
decemberbijonsbinnenzijn.Debasisverzekeringeindigtdanop1januarivanhetdaaropvolgende
jaar.Heeftu(verzekeringnemer)uwbasisverzekeringbijonsopgezegd?Danisdezeopzegging
onherroepelijk.
b. U(verzekeringnemer)kuntgebruikmakenvandeopzegservicevandenieuwezorgverzekeraar.Sluitu
(verzekeringnemer)uiterlijk31decembervanhetlopendekalenderjaareenbasisverzekeringafvoorhet
daaropvolgendekalenderjaar?Danzegtdenieuwezorgverzekeraarnamensu(verzekeringnemer)bij
onsdebasisverzekeringop.
c. Heeftu(verzekeringnemer)eenanderdanuzelfverzekerdenheeftdezeverzekerdeeenandere
basisverzekeringafgesloten?Ditkanbijvoorbeeldwanneeruwzoon/dochterachttienjaarwordt,
uithuisgaat,ofwanneerersprakeisvanbeëindigingvaneenrelatieofhuwelijk.Dankuntu
(verzekeringnemer)perbrief,telefonischofviahetcontactformulieroponzewebsitedezeverzekering
voordeverzekerdeopzeggen.Isdezeopzeggingbijonsbinnenvoordeingangsdatumvande
nieuwebasisverzekering?Daneindigtdebasisverzekeringmetingangvandedagdatdeverzekerde
eennieuwebasisverzekeringkrijgt.Inanderegevallenisdeeinddatumdeeerstedagvandetweede
kalendermaanddievolgtopdedagwaaropu(verzekeringnemer)heeftopgezegd.
34
d. Hetkanzijndatu(verzekeringnemer)overstaptvandeenenaardeanderecollectievebasisverzekering,
omdatu(verzekeringnemer)eendienstverbandheeftbeëindigden/ofeennieuwdienstverbandbent
aangegaan.U(verzekeringnemer)kuntdeoudebasisverzekeringdanopzeggentotdertigdagennadat
hetoudedienstverbandisbeëindigd.Deopzeggingvindtnietplaatsmetterugwerkendekrachten
gaatinvanafdeeerstedagvandevolgendemaand.
e. Hetkanookzijndatuwdeelnameaaneencollectievebasisverzekeringviaeenuitkeringsinstantie
stopt.Deredenvanopzeggingkandanófwelzijndatu(verzekeringnemer)gaatdeelnemenaan
eencollectievebasisverzekeringviaeenuitkeringsinstantieineenanderegemeente,ófweldatu
(verzekeringnemer)aaneencollectievebasisverzekeringgaatdeelnemenomdatu(verzekeringnemer)
eennieuwdienstverbandheeft.U(verzekeringnemer)kuntdeoudebasisverzekeringopzeggentot
dertigdagennadatuwdeelnameaanhetcollectiefisgestopt.Deopzeggingvindtnietplaatsmet
terugwerkendekrachtengaatinvanafdeeerstedagvandevolgendemaand.
Beëindigenwijuwverzekeringopuwverzoek?Danontvangtu(verzekeringnemer)daarvanonseen
berichtvan.Inditberichtleestuopwelkedatumdeverzekeringeindigt.
15 Wanneer beëindigen wij uw basisverzekering?
15.1 Insommigegevallenbeëindigenwijuwbasisverzekering:a. metingangvandedagdievolgtopdedagwaaropunietmeervoldoetaandeeisenvoorinschrijving
indebasisverzekering;
b. ophettijdstipwaaropunietmeerverzekerdbentopbasisvandeWetlangdurigezorg(Wlz);
c. alsumilitairinwerkelijkedienstwordt;
d. bijaangetoondefraudezoalsstaatinartikel21vandezealgemenevoorwaardenbasisverzekeringen;
e. bijoverlijden;
f. alswijgeenbasisverzekeringmeermogenaanbiedenofuitvoeren,doordatonzevergunningomeen
schadeverzekeringsbedrijfuitteoefenen,isgewijzigdofingetrokken.Wijsturenudanuiterlijktwee
maandenvantevorenhiereenberichtover;
g. alswijvanwegevooronsvanbelangzijnderedenendebasisverzekeringuitdemarkthalen,mogenwij
eenzijdiguwbasisverzekeringbeëindigen.
Beëindigenwijuwverzekering?Danontvangtu(verzekeringnemer)daarvanonseenberichtvan.Indit
berichtleestu,waaromwijuwverzekeringbeëindigenenopwelkedatumdezeeindigt.
15.2 BasisverzekeringvervaltookbijonrechtmatigeinschrijvingKomtvoorueenverzekeringsovereenkomsttotstandopgrondvandeZorgverzekeringswet,enblijkt
laterdatugeenverzekeringsplichthad?Danvervaltdeverzekeringsovereenkomstmetterugwerkende
krachttothetmomentwaaropunietlangerverzekeringsplichthad.Heeftu(verzekeringnemer)premie
betaald,terwijlugeenverzekeringsplichtmeerhad?Danverrekenenwijdiepremiemetdevergoeding
vandekostenvandezorgdieu(verzekeringnemer)sindsdienheeftontvangen.Wijbetalenhetsaldoaanu
(verzekeringnemer)uit,alsu(verzekeringnemer)meerpremieheeftbetaalddandatu(verzekeringnemer)
aanvergoedingheeftontvangen.Heeftu(verzekeringnemer)meervergoedingontvangendanu
(verzekeringnemer)aanpremieheeftbetaald?Danbrengenwijdiekostenbiju(verzekeringnemer)in
rekening.Wijgaanhierbijuitvaneenmaandvandertigdagen.
35
15.3 Beëindigenalsubentaangemeldopgrondvanartikel9atotenmetdvandeZorgverzekeringswet
15.3.1 Heeft het CAK u bij ons verzekerd op grond van de Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering? Dankuntudezeverzekeringnogongedaanmaken(vernietigen).Ditmoetgebeuren
binnentweeweken,terekenenvanafdedatumwaarophetCAKuheeftgeïnformeerdoverdatubijons
verzekerdbent.Omdeverzekeringtekunnenvernietigen,moetuaanhetCAKenaanonsaantonendatu
indeafgelopenperiodealverzekerdbentgeweestkrachtenseenanderezorgverzekering.Hetgaatomde
periodezoalsbedoeldinartikel9dlid1vandeZorgverzekeringswet.
15.3.2 Wijzijnbevoegdeenmetugeslotenverzekeringsovereenkomsttevernietigenvanwegedwaling,als
achterafblijktdatuopdatmomentnietverzekeringsplichtigwas.Hiermeewijkenwijafvanartikel931,
Boek7vanhetBurgerlijkWetboek.
15.3.3 Ukuntdebasisverzekeringalsbedoeldinartikel9dlid1vandeZorgverzekeringswetnietopzeggenindeeerstetwaalfmaandenvandelooptijd.Hiermeewijktuafvanartikel7vandeZorgverzekeringswet,tenzij
hetvierdelidvandatartikelvantoepassingis.Dankuntuwelopzeggen.
16 Wanneer heeft u recht op de vergoeding van zorg in het buitenland?
16.1 Zorgineenverdragsland,EU-ofEER-staatGebruiktuzorgineenverdragsland,EU-ofEER-staat?
Dankuntukiezenuitaanspraakop:
a. zorgvolgensdewettelijkeregelingvandatland,opgrondvanbepalingenvandeEU-
socialezekerheidsverordening,ofzoalsisbepaaldinhetdesbetreffendeverdrag;
b. vergoedingvandekostenvanzorgdooreenziekenhuisofZelfstandigbehandelcentrum(ZBC)inhet
buitenlandwaarmeewijeencontracthebben;
c. vergoedingvandekostenvanzorgtotmaximaalhetdooronsgecontracteerdetariefindesituatiedat
eengecontracteerdziekenhuisofZBCinhetbuitenlandeendiagnostischdeelvandegecontracteerde
behandelinglaatuitvoerendooreenanderezorgverlenerwaarhetgecontracteerdeziekenhuisofZBC
eensamenwerkingsverbandmeeheeft;
d. vergoedingvandekostenvanzorgvaneennietdooronsgecontracteerdezorgverlenerof
zorginstelling.Uheeftdanrechtopvergoedingvolgenshethoofdstuk‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’totmaximaal:
-delagerevergoedingalsdezebijeenvergoedinginhethoofdstuk‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’wordtgenoemd;
-het(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktverordening
gezondheidszorg(Wmg);
-hetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.Ditgeldtalsergeen(maximum)tariefbestaatdat
opbasisvandeWmgisvastgesteld.
Devergoedingwordtverminderdmetdeeventueleeigenbijdragedieuverschuldigdbent.
Let op! VoorzorginhetbuitenlandgeldennaasthetinditartikelbepaaldeóókdevoorwaardenenuitsluitingenzoalsdievoordezezorginNederlandgelden.Iserbijvoorbeeldeenverwijzingnodig?
Dangeldtditookinhetbuitenland.
36
16.2 Vergoedingvanzorgineenlanddatgeenverdragsland,EU-ofEER-staatisGebruiktuzorgineenlanddatgeenverdragsland,EU-ofEER-staatis?Danheefturechtopvergoeding
vandekostenvanzorgvaneennietdooronsgecontracteerdezorgverlenerofzorginstellingvolgenshet
hoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’totmaximaal:
a. delagerevergoedingalsdezebijeenvergoedinginhethoofdstuk‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’
wordtgenoemd;
b. het(maximum)tariefdatopdatmomentisvastgesteldopbasisvandeWetmarktverordening
gezondheidszorg(Wmg);
c. hetinNederlandgeldendemarktconformebedrag.Ditgeldtalsergeen(maximum)tariefbestaatdat
opbasisvandeWmgisvastgesteld.
Devergoedingwordtverminderdmetdeeventueleeigenbijdragedieuverschuldigdbent.
Let op!VoorzorginhetbuitenlandgeldennaasthetinditartikelbepaaldeóókdevoorwaardenenuitsluitingenzoalsdievoordezezorginNederlandgelden.Iserbijvoorbeeldeenverwijzingnodig?Dan
geldtditookinhetbuitenland.
16.3 OmrekenkoersbuitenlandsevalutaWijvergoedendekostenvanzorgvaneenniet-gecontracteerdezorgverleneraanu(verzekeringnemer)in
euro’s.DitdoenwijvolgensdedagelijkseomrekenkoerszoalsdeEuropeseCentraleBankdezepubliceert.
Wijhanterendekoersdiegoldopdefactuurdatum.Devergoedingwaarurechtopheeft,betalenwij
altijdaanu(verzekeringnemer)uitophetrekeningnummer(IBAN)datbijonsbekendis.Ditmoeteen
rekeningnummer(IBAN)zijnvaneenbankdieinNederlandgevestigdis.
16.4 Nota’suithetbuitenlandZorgnota’smoetenzijngeschreveninhetNederlands,Frans,Duits,EngelsofSpaans.Alswijhet
noodzakelijkvinden,kunnenwijuvragenomeennotatelatenvertalendooreenbeëdigdvertaler.De
vertaalkostenvergoedenwijniet.
17 Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener of zorginstelling
Alseenzorgverlenerofzorginstellingietsdoetofnalaatwaardooruschadelijdt,zijnwijdaarvoorniet
aansprakelijk.Ooknietalsdezorgofhulpvandiezorgverlenerofzorginstellingdeeluitmaaktvande
basisverzekering.
18 Wat moet u doen als derden aansprakelijk zijn?
18.1 Iseenderdeaansprakelijkvoorkostendiehetgevolgzijnvanuwziekte,ongevalofletsel?Danmoetuonskosteloosalleinlichtingenverstrekkendienodigzijnomdekostenteverhalenopde
veroorzaker.Hetverhaalsrechtisgebaseerdopwettelijkeregelingen.Ditgeldtnietvooraansprakelijkheid
dievoortvloeituiteenwettelijkeverzekering,eenpubliekrechtelijkeziektekostenverzekeringofeen
overeenkomsttussenueneenandere(rechts)persoon.
18.2 UheefteenmeldingsplichtWordtuziek,krijgtueenongelukoflooptuopeenanderemanierletselop?Enisdaarbijeenderde
betrokken,zoalsbedoeldinartikel18.1vandezealgemenevoorwaarden?Danmoetuditzospoedig
mogelijk(laten)meldenbijons.Ookmoetuaangifte(laten)doenbijdepolitie.
37
18.3 ZondertoestemminggeenregelingtreffenmetderdenUmaggeenenkeleregelingtreffendieonsinonzerechtenbenadeelt.Umagpaseenregeling(laten)
treffenmeteenderde,ofzijnverzekeringsmaatschappijofmetiemanddienamensdiederdeoptreedt,
alsudaarvoorschriftelijketoestemmingvanonsheeft.
19 Heeft u een klacht?
19.1 Bentuhetnieteensmeteenbeslissingdiewijhebbengenomen?Ofbentuontevredenoveronzedienstverlening?DankuntuuwklachtvoorleggenaanonzeafdelingZorgklachten.Ditmoetudoenbinnenzesmaanden
nadatwijdebeslissingaanuhebbenmeegedeeldofdedienstaanuhebbenverleend.Ukuntuwklacht
aanonsvoorleggenperbrief,peremail,telefonischofviaonzewebsite.
KlachtenmoetenzijngeschreveninhetNederlandsofEngels.Alsuuwklachtineenanderetaalvoorlegt,
moetudekostenvandeeventuelevertalingzelfbetalen.
19.2 Watdoenwijmetuwklacht?Zodrawijuwklachtontvangen,nemenwijdezeopinonsklachten-registratiesysteem.Uontvangthiervan
eenbevestiging.Daarnaastgevenwijuuiterlijkbinnentienwerkdageneeninhoudelijkereactie.Alsermeer
tijdnodigisomuwklachttebehandelen,danontvangtuhierovervanonseenbericht.
19.3 Nieteensmetonzereactie?HerbeoordelingmogelijkBentuhetnieteensmetdemanierwaaropwijuwklachthebbenafgehandeld?Dankuntuonsvragen
uwklachtteherbeoordelen.UkuntuwherbeoordelingsverzoekbijdeafdelingZorgklachtenindienenper
brief,peremail,telefonischofviaonzewebsite.Uontvangthiervaneenbevestiging.Uiterlijkbinnentien
werkdagengevenwijueeninhoudelijkereactie.Alsermeertijdnodigisvoordeherbeoordelingvanuw
klacht,danontvangtuhierovervanonseenbericht.
19.4 NaastherbeoordelingooktoetsingSKGZmogelijkWiltugeenherbeoordelingaanvragen?Ofvoldoetdeherbeoordelingnietaanuwverwachtingen?Dan
kuntuuwklachtlatentoetsendoordeStichtingKlachtenenGeschillenZorgverzekeringen(SKGZ),postbus
291,3700AGZeist(skgz.nl).DeSKGZkanuwverzoeknietinbehandelingnemen,alseenrechterlijke
instantieuwzaakalinbehandelingheeftofdaaraleenuitspraakoverheeftgedaan.
19.5 BehandelingdoorburgerlijkrechterInplaatsvannaardeSKGZkuntuookmetuwklachtnaardeburgerlijkrechterstappen.Ooknadatde
SKGZeenadviesheeftuitgebracht,kuntunaardeburgerlijkrechter.Derechterzaldantoetsenofde
totstandkomingvanhetadviesaanvaardbaaris.Ookkuntunaardeburgerlijkrechterwanneerwijonsniet
houdenaanhetadviesvandeSKGZ.
19.6 KlachtenoverformulierenVindtuonzeformulierenoverbodigofteingewikkeld?Dankuntuuwklachthierovernietalleenbijons
indienen,maarookbijdeNederlandseZorgautoriteit(NZa).DoetdeNZauitspraakoverzo’nklacht,dan
geldtdezealsbindendadvies.
19.7 NederlandsrechtOpdezeovereenkomstishetNederlandsrechtvantoepassing.
19.8 Meerinformatie?Wiltumeerinformatieoverhoeubijonseenklachtindient,hoewijhiervervolgensmeeomgaanenover
deprocedurebijdeSKGZ?Downloaddandeklachtenbrochureoponzewebsite.Ukuntdezebrochureook
bijonsopvragen.
38
20 Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens?
20.1 Alsueenverzekeringoffinanciëledienstaanvraagt,vragenwijuompersoonsgegevensDezegebruikenwijonderandere:
a. omovereenkomstenaantegaanenuittevoeren;
b. omuteinformerenoverrelevanteproductenen/ofdienstenvandetotdezorgverzekeraarbehorende
bedrijvenendezeaanuaantebieden;
c. omproductenendienstenteverbeteren;
d. omdeveiligheidenintegriteitvandefinanciëlesectortewaarborgen;
e. voorwetenschappelijkonderzoekenstatistischeanalyse;
f. omrisico’sinteschatten;
g. voorrelatiebeheer;
h. omtevoldoenaanwettelijkeverplichtingen.
Vooreenvolledigoverzichtvandemogelijkegebruiksdoeleindenvanuwgegevensverwijzenwijnaarons
Privacystatement,teraadplegenopaon.nl/privacyverklaring.
Alswijuwpersoonsgegevensgebruiken,houdenwijonsaandewettenenregelsvoorprivacy.
Onderandere:a. deAlgemeneVerordeningGegevensbescherming;
b. deUitvoeringswetAlgemeneVerordeningGegevensbescherming;
c. deGedragscodeVerwerkingPersoonsgegevensVerzekeraars;
d. hetProtocolIncidentenwaarschuwingssysteemFinanciëleInstellingen;
e. gedragscodePersoonlijkOnderzoek;
f. deTelecommunicatiewet.
20.2 WijraadplegenhetCentraalInformatieSysteemvooracceptatieOmeenverantwoordacceptatiebeleidtekunnenvoeren,mogenwijuwgegevensraadplegenbijde
StichtingCentraalInformatieSysteem(CIS)inZeist.DeelnemersvandeStichtingCISkunnenookonderling
gegevensuitwisselen.Hetdoelhiervanisrisico’stebeheersenenfraudetegentegaan.Vooralleinformatie-
uitwisselingviaStichtingCISgeldthetprivacyreglementvanCIS.Meerinformatievindtuopstichtingcis.nl.
20.3 WijmogenuwgegevensdoorgevenaanderdenVanafhetmomentdatuwbasisverzekeringingaat,mogenwijaanderden(waaronderzorgverleners,
zorginstellingen,leveranciers,Vecozo,VektisenhetCAK)uwadres-,verzekerings-enpolisgegevens
vragenengeven.Ditmogenwijdoenvoorzoverditnodigisomdeverplichtingenopgrondvande
basisverzekeringnatekomen.Ishetomeendringenderedennoodzakelijkdatderdenuwadres-,
verzekerings-enpolisgegevensnietmogeninzien?Dankuntuonsdatschriftelijkmelden.Wijverkopenuw
gegevensniet.
20.4 WijregistrerenuwBurgerservicenummerWijzijnwettelijkverplichtuwBurgerservicenummer(BSN)inonzeadministratieoptenemen.
UwzorgverlenerofzorginstellingiswettelijkverplichtuwBSNtegebruikenbijelkevormvan
communicatie.OokanderedienstverlenersdiezorgbiedeninhetkadervandeZorgverzekeringswet,
moetenditdoen.WijgebruikendusookuwBSN,alswijcommunicerenmetdezepartijen.
20.5 WaarleestumeerinformatieoveruwrechtenenhetgebruikvanuwgegevensdoorAon?UvindtmeerinformatieinonzePrivacyverklaringoponzewebsite.Uneemthierkennisvandegronden
voordeverwerkingvanpersoonsgegevensenuwrechten.
39
21 Wat zijn de gevolgen van fraude?
21.1 FraudeFraudeisalsiemandeenvergoedingverkrijgtofprobeertteverkrijgenvaneenverzekeraar,ofeen
verzekeringsovereenkomstkrijgtmetons:
a. ondervalsevoorwendselen;
b. oponeigenlijkegronden/ofwijze.
Indezeovereenkomstverstaanwijhieronderspecifiekéénofmeervandevolgendeactiviteiten.
Ufraudeertalsuen/ofiemandandersdiebelangheeftbijdevergoeding:a. eenverkeerdevoorstellingvanzakenheeftgegeven;
b. vervalsteofmisleidendestukkenheeftingeleverd;
c. eenonwareopgaveheeftgedaanovereeningediendevordering;
d. feitenheeftverzwegendievooronsvanbelangkunnenzijnomeeningediendevorderingte
beoordelen.
21.2 BijfraudegeenvergoedingAlsersprakeisvanaangetoondefraude,vervaltallerechtopdevergoedingvankostenvanzorguitde
basisverzekering.Dusookvoordatgenewaarbijweleenwareopgaveisgedaanen/ofweleenjuiste
voorstellingvanzakenisgegeven.
21.3 AnderegevolgenvanfraudeDaarnaastkanfraudeertoeleidendatwij:
a. aangiftedoenbijdepolitie;
b. uwverzekeringsovereenkomst(en)beëindigen.Ukuntdanpasvijfjaardaarnaeennieuwe
verzekeringsovereenkomstbijonsafsluiten;
c. uregistrerenindeerkendesignaleringssystementussenverzekeraars(zoalshetCIS);
d. uitgekeerdevergoeding(en)engemaakte(onderzoeks)kostenterugvorderen.
40
Verzekerde zorg basisverzekeringen
Hierondervindtudezorgdieindebasisverzekeringisopgenomen.Ookleestuhieronderwelke
voorwaardengeldenvoorhetrechtopdezezorg.Kuntunietvindenwatuzoekt?Kijkdaneerstinde
inhoudsopgaveaanhetbeginvandezepolisvoorwaarden.
Botten, spieren en gewrichten
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
1 Ergotherapie
Uheeftrechtoptienuuradvisering,instructie,trainingofbehandelingdooreenergotherapeut.Ditistien
uurperkalenderjaar.Hetisdebedoelingdatudoordezeergotherapieuwzelfredzaamheidbevordertof
herstelt.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatergotherapeutenalszorg
plegentebieden.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtoptoeslagenvoor:
a. afsprakenbuitenregulierewerktijden;
b. niet-nagekomenafspraken;
c. rapporten.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdeergotherapeut
Let op!Wiltuzorgvaneenergotherapeutmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenergotherapeutdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoe
hoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel
5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkeergotherapeutenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdeergotherapeutenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
2 Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus
Heeftudiabetesmellitus(suikerziekte)?Danheefturechtopvoetzorg.Deinhoudvandevoetzorgdie
uontvangt,isafhankelijkvanuwzorgprofiel.Uwzorgprofielwordtbepaalddoordehuisarts,doorde
internistofdooreenspecialistouderengeneeskunde.Voordebeoordelinghiervangaatdeartsuitvande
Simm’sclassificatieendeeventueleoverigemedischerisico’s.
Nadevaststellingvanhetzorgprofiel,wordtervoorueenpersoonlijkbehandelplanopgesteld.Dit
doeteenpodotherapeutdiedaarvoorbekwaamenbevoegdis.Hetaantalcontrolesendeinzetvan
diagnostiekismedeafhankelijkvanhetzorgprofiel.Opwelkezorgonderdelenurechtheeft,isgeregeld
indezorgmodulePreventieDiabetischeVoetulcera2014.Dezekuntuvindenoponzewebsiteofbijons
opvragen.
41
Zorgprofiel1:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekdooreenpodotherapeut.
Zorgprofiel2:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekenhetopstellenvaneenbehandelplan
dooreenpodotherapeut;
b. controleafspraken;
c. educatieenstimulerenvanzelfmanagement;
d. preventievevoetzorgtervoorkomingvanulcussen,dezezorgkandoordepodotherapeutworden
gedelegeerdaaneenvoordezezorggekwalificeerdepedicure.
Zorgprofiel3:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekenhetopstellenvaneenbehandelplan
dooreenpodotherapeut;
b. toepassenvanpodotherapeutischetherapieoftherapieënenpodotherapeutischecontroleconsultdoor
eenpodotherapeut;
c. preventievevoetverzorgingeninstrumentelebehandelingbijdrukenwrijvingsproblemenomhetrisico
opeenulcusteminimaliseren.Dezezorgkandoordepodotherapeutwordengedelegeerdaaneen
voordezezorggekwalificeerdepedicure.
Zorgprofiel4:a. éénkeerperkalenderjaareenpodotherapeutischvoetonderzoekenhetopstellenvaneenbehandelplan
doorpodotherapeut;
b. toepassenvanpodotherapeutischetherapieoftherapieënenpodotherapeutischcontroleconsultdoor
podotherapeut;
c. preventievevoetverzorgingeninstrumentelebehandelingbijdrukenwrijvingsproblemenhuiden
nagelsmetalsdoeldatdehuidintactblijft,zodathetrisicoopeenulcuslaagblijft.Dezezorgkandoor
depodotherapeutwordengedelegeerdaaneenvoordezezorggekwalificeerdepedicure.
Devoetzorgwaaruvolgensdezepolisrechtopheeft,isgeregeldviaketenzorgofviazorgverlenersbuiten
dezorgketen.Voordevoetzorgviaketenzorgverwijzenweunaarartikel39vande‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’.
Voorwaardenvoorhetrechtopvoetzorgvoorverzekerdenmetdiabetesmellitusa. Wijstellendevolgendevoorwaardenaandepodotherapeut:
-depodotherapeutmoetgeregistreerdstaaninhetKwaliteitsregisterParamedici;
-depodotherapeutkanvoorpreventievevoetverzorgingpedicuresinschakelen.Depedicurewerktin
onderaannemerschapvoordepodotherapeut.Eenpedicureis:
-eenmedischpedicureofeenpedicuremetdeaantekening‘voetverzorgingbijdiabetici’(DV),dieis
ingeschreveninhetProCERTKwaliteitsRegistervoorPedicures(KRP);
-eenparamedischchiropodist,medischpedicureofpedicure+metdeaantekening‘voetverzorging
bijdiabetici’(DV),dieisingeschreveninhetRegisterParamedischeVoetzorg(RPV)van
brancheorganisatieStipezo(Stichtingpedicureindezorg),categorie1(A+B);
-eenmedischvoetzorgverleneringeschreveninhetregisterMedischVoetzorgverlenersvanKABIZ
(KwaliteitsregistratieenAccreditatieBeroepsbeoefenarenindeZorg).Depodotherapeutisde
hoofdbehandelaar.Depodotherapeutdeclareertperkwartaaldekostenrechtstreeksbijons.Ookals
depedicuredebehandelingdoet.
b. Uheefteenverklaringnodigvandehuisarts,internistofspecialistouderengeneeskunde.Indeze
verklaringwordtvastgelegdinwelkzorgprofielubentingedeeld.Metdezeverklaringkunnenwij
vaststellenofuvanuitdebasisverzekeringrechtheeftopvoetzorg.
c. OpdenotamoetdepodotherapeuthetZorgprofielendeprestatieomschrijvingvermelden.
42
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. voetonderzoekenbehandelingdooreenpodotherapeutofpedicurealsudiabetesmellitusheeften
rechtheeftopdebijbehorendeketenzorgwaarinvoetzorgisopgenomen.Dezevoetbehandelingen
vallendanonderdeketenzorg(zieartikel39Ketenzorgvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’);
b. hulpmiddelenvoorvoetbehandeling,zoalspodotherapeutischezolenenorthesen.Meerinformatie
hierovervindtuinhetReglementHulpmiddelen.Ukuntditreglementvindenoponzewebsiteofbij
onsopvragen;
c. voetverzorging(pedicurebehandeling),wanneerugeenzorgprofielheeft,ofzorgprofiel1heeft;
d. voetscreeningdoordehuisarts.DezevoetscreeningvaltonderHuisartsenzorg(zieartikel38
Huisartsenzorgvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’).
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
3 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck
UheeftrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieck.Hieronderleestuomwelkezorghet
gaatenwelkevoorwaardenervoorhetrechtopdezezorggelden.
3.1 Fysiotherapie,oefentherapieCesar/Mensendieckvoorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouder?Danheefturechtopdeeenentwintigstebehandeling(peraandoening)
endedaaropvolgendebehandelingendooreenfysiotherapeutofdooreenoefentherapeutCesar/
Mensendieck.HetmoetdanwelgaanomeenaandoeningdiestaatopeendoordeministervanVWS
vastgesteldelijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”.
Ukuntdezelijstvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.OpdedoordeministervanVWSvastgestelde
lijstisvooreenaantalaandoeningenookeenmaximumaantalbehandelingenofeenmaximale
behandelperiodeopgenomen.
Islymfedrainagenoodzakelijk,omdatulastheeftvanernstiglymfoedeemen/ofiserlittekentherapie
noodzakelijk?Danmaguzichooklatenbehandelendooreenhuidtherapeut.
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysiotherapeuten,
oefentherapeutenCesar/Mensendiecken,wanneerhetgaatomlymfedrainage,huidtherapeutenalszorg
plegentebieden.
43
VoorwaardenvoorhetrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendiecka. Voorustartmetdebehandelingheeftueenbewijsvandiagnosenodigvandeverwijzer(huisarts,
bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,physician
assistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialist).Metditbewijsvandiagnosekunnenwij
vaststellenofuvanuitdebasisverzekeringrechtheeftopfysiotherapieenoefentherapieCesar/
Mensendieck.
b. Wordtubehandeldinverbandmetetalagebenen?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerd
dooreenfysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkChronischZorgNetvoordespecialisatie
etalagebenen.
c. WordtubehandeldinverbandmetParkinson?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerddooreen
fysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkParkinsonNet.
d. Ontvangtuverbijzonderdefysio-ofoefentherapeutischezorg?Danvergoedenwijdekostenalleenals
detherapeutvoordiespecifiekezorgingeschrevenstaatinhetdaarvoorbestemdedeelregistervanhet
CentraalKwaliteitsregister(CKR),destichtingKeurmerkFysiotherapieofinhetsubspecialisatieregister
vandeVerenigingvanOefentherapeutenCesarenMensendieck(VvOCM).Onderverbijzonderdefysio-
enoefentherapeutischezorgwordtverstaan:
-kinderfysio-enoefentherapie;
-bekkenfysio-enoefentherapie;
-manueletherapie;
-oedeemtherapie;
-geriatriefysio-enoefentherapie.
Wiltuwetenbijwelketherapeutenudeextrakostenvanverbijzonderdetherapeutischezorgvergoed
krijgt?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.
e. HeeftumeerderebehandelingenfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieckofmeerdere
behandelarendaarvooropééndagnodig?Danmoetuiteengerichteverklaringdoordeverwijzer
(huisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,
physicianassistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialist)blijkendatdaareenmedische
noodzaakvooris.Wijmoetenuvoorafgaandaandebehandelingtoestemminghebbengegeven.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. deeerstetwintigbehandelingenperaandoening.Looptuwbehandelingvoordezeaandoeningdoor
overhetkalenderjaarheen?Danbetaaltunietopnieuwdeeerstetwintigbehandelingenzelf;
b. eenindividuelebehandelingofgroepsbehandelingdiealsenigdoelheeftdoormiddelvantrainingde
conditieteverbeteren;
c. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en
bezigheidstherapie;
d. toeslagenvoor:
-afsprakenbuitenregulierewerktijden;
-niet-nagekomenafspraken;
-rapporten;
e. verband-enhulpmiddelendieuwfysiotherapeutofoefentherapeutCesar/Mensendieckheeftverstrekt.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
44
3.2 Fysiotherapie,oefentherapieCesar/Mensendieckvoorverzekerdentot18jaarBentujongerdanachttienjaar?Enheeftueenaandoeningdievoorkomtopdedoordeministervan
VWSvastgesteldelijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”?Danheefturechtopalle
behandelingendooreenfysiotherapeutofdooreenoefentherapeutCesar/Mensendieck.Opdedoor
deministervanVWSvastgesteldelijstisvooreenaantalaandoeningeneenmaximalebehandelperiode
opgenomen.Ukuntdezelijstvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.
Islymfedrainagenoodzakelijk,omdatulastheeftvanernstiglymfoedeemen/ofiserlittekentherapie
noodzakelijk?Mogelijkmoetlittekentherapieingerichtworden?Danmaguzichooklatenbehandelen
dooreenhuidtherapeut.HeeftueenaandoeningdienietvoorkomtopdedoordeministervanVWS
vastgesteldelijst?Danheefturechtopnegenbehandelingendooreenfysiotherapeutofoefentherapeut
Cesar/Mensendieck.
Ditzijnnegenbehandelingenperaandoeningperkalenderjaar.Heeftunadezenegenbehandelingen
meerbehandelingennodig,omdatunogsteedslastheeftvandeaandoening?Danheefturechtop
maximaalnegenextrabehandelingen.Ditgeldtalleenalsdeextrabehandelingenmedischnoodzakelijk
zijn.Intotaalheeftudusrechtopmaximaalachttienbehandelingen.
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysiotherapeuten,
oefentherapeutenCesar/Mensendiecken,wanneerhetgaatomlymfedrainageen/oflittekentherapie,
huidtherapeutenalszorgplegentebieden.
VoorwaardenvoorhetrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendiecka. WordtubehandeldvooreenaandoeningdievoorkomtopdedoordeministervanVWSvastgestelde
lijst“Bijlage1bijartikel2.6vanhetBesluitzorgverzekering”?Danheeftuvoorustartmetde
behandelingeenbewijsvandiagnosenodigvandeverwijzer(huisarts,bedrijfsarts,specialist
ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundig
specialistofmedischspecialist).Metditbewijsvandiagnosekunnenwijvaststellenofurechtheeftop
fysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieckvanuitdebasisverzekering.
b. Ontvangtuverbijzonderdefysio-ofoefentherapeutischezorg?Danvergoedenwijdekostenalleenals
detherapeutvoordiespecifiekezorgingeschrevenstaatinhetdaarvoorbestemdedeelregistervanhet
CentraalKwaliteitsregister(CKR),destichtingKeurmerkFysiotherapieofinhetsubspecialisatieregister
vandeVerenigingvanOefentherapeutenCesarenMensendieck(VvOCM).Onderverbijzonderdefysio-
enoefentherapeutischezorgwordtverstaan:
-kinderfysio-enoefentherapie;
-bekkenfysio-enoefentherapie;
-manueletherapie;
-oedeemtherapie;
-geriatrischefysio-enoefentherapie.
Wiltuwetenbijwelketherapeutenudeextrakostenvanverbijzonderdetherapeutischezorgvergoed
krijgt?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.
c. Wordtubehandeldinverbandmetetalagebenen?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerd
dooreenfysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkChronischZorgNetvoordespecialisatie
etalagebenen.
d. WordtubehandeldinverbandmetParkinson?Danmoetdebehandelingwordenuitgevoerddooreen
fysiotherapeutdieisaangeslotenbijhetnetwerkParkinsonNet.
e. HeeftumeerderebehandelingenfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieckofmeerdere
behandelarendaarvooropééndagnodig?Danmoetuiteengerichteverklaringdoordeverwijzer
(huisarts,bedrijfsartstandarts,specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,
jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundigspecialistofmedischspecialist)blijkendatdaareen
medischenoodzaakvooris.Wijmoetenuvoorafgaandaandebehandelingtoestemminghebben
gegeven.
45
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. eenindividuelebehandelingofgroepsbehandelingdiealsenigdoelheeftdoormiddelvantrainingde
conditieteverbeteren;
b. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en
bezigheidstherapie;
c. toeslagenvoor:
-afsprakenbuitenregulierewerktijden;
-niet-nagekomenafspraken;
-rapporten;
d. verband-enhulpmiddelendieuwfysiotherapeutofoefentherapeutCesar/Mensendieckheeftverstrekt.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoeker
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
3.3 Bekkenfysiotherapieinverbandmeturine-incontinentievoorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanurine-incontinentie?Enwiltuditbehandelenmet
bekkenfysiotherapie?Danheeftueenmaligperindicatierechtopdeeerstenegenbehandelingendoor
eenbekkenfysiotherapeut.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwat
fysiotherapeutenalszorgplegentebieden
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en
bezigheidstherapie;
b. toeslagenvoor:
-afsprakenbuitenregulierewerktijden;
-niet-nagekomenafspraken;
-rapporten;
c. verband-enhulpmiddelendiedebekkenfysiotherapeutheeftverstrekt.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
46
3.4 Fysiotherapieinverbandmetetalagebenen(claudicatiointermittensofwelperifeerarterieelvaatlijdeninstadium2Fontaine)voorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanetalagebenen?Enwiltuditbehandelenmetoefentherapie
ondertoezichtvaneenfysiotherapeut?Danheefturechtopeentrajectvantenhoogstezevenendertig
behandelingengesuperviseerdeoefentherapiegedurendemaximaaltwaalfmaanden.Deinhouden
omvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysiotherapeutenalszorgplegentebieden.
VoorwaardenvoorhetrechtopfysiotherapieenoefentherapieCesar/Mensendieck1. DefysiotherapeutmoetzijnaangeslotenbijhetnetwerkChronischZorgNetvoordespecialisatie
etalagebenen.
2. Heeftunaafrondingvaneentrajectvanbegeleideoefentherapiebijetalagebenenhiervooropnieuw
enkelebehandelingennodig?Danmoetenwijuhiervooraftoestemmingvoorhebbenverleend.Samen
metuwaanvraagmoetueengemotiveerdeverklaringvanuwfysiotherapeutoverleggenwaaruit
demedischenoodzaakvoorextrabehandelingenblijkt.Oponzewebsitevindtueenhiervooreen
formulierdatukuntlateninvullendooruwfysiotherapeut.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. oefentherapievoorperifeerarterieelvaatlijdeninstadium3Fontaine.Uheeftdanmogelijkrechtop
fysio-ofoefentherapieopgrondvanartikel3.1;
b. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en
bezigheidstherapie;
c. toeslagenvoor:
-afsprakenbuitenregulierewerktijden;
-niet-nagekomenafspraken;
-rapporten;
d. verband-enhulpmiddelendiedefysiotherapeutheeftverstrekt.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
3.5 Fysiotherapieinverbandmetartrosevanhetheup-ofkniegewrichtvoorverzekerdenvan18jaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanartroseinhetheup-ofkniegewricht?Enwiltudit
behandelenmetoefentherapieondertoezichtvaneenfysio-ofoefentherapeut?Danheefturechtop
tenhoogstetwaalfbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiegedurendemaximaaltwaalfmaanden.
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysio-enoefentherapeutenals
zorgplegentebieden.
47
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en
bezigheidstherapie;
b. toeslagenvoor:
-afsprakenbuitenregulierewerktijden;
-niet-nagekomenafspraken;
-rapporten;
c. verband-enhulpmiddelendiedefysiotherapeutheeftverstrekt.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
3.6 Fysiotherapieinverbandmetchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)voorverzekerdenvanachttienjaarenouderBentuachttienjaarofouderenisersprakevanCOPDstadiumIIofhogervandeGOLD-Classificatie?
Enwiltuditbehandelenmetoefentherapieondertoezichtvaneenfysio-ofoefentherapeut?
Danheeftuindeeerstetwaalfmaanden,afhankelijkvandeGOLD-Classificatie,rechtopmaximaal:a. vijfbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiebijklasseA
b. zevenentwintigbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiebijklasseB1*
c. zeventigbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiebijklasseB2**,CenD
Nadeeerstetwaalfmaandenheeftu,alsernogonderhoudsbehandelingnodigis,afhankelijkvandeGOLD-Classificatie,rechtopmaximaal:a. driebehandelingengesuperviseerdeoefentherapiepertwaalfmaandenbijklasseB1*
b. tweeënvijftigbehandelingengesuperviseerdeoefentherapiepertwaalfmaandenbijklasseB2**,CenD
*B1: GOLD-Classificatievoorsymptomenenrisicoopexacerbatiesenbijeenmatigeziektelastofeen
voldoendefysiekecapaciteit
**B2:GOLD-Classificatievoorsymptomenenrisicoopexacerbatiesenvaneenhogeziektelasteneen
beperktefysiekecapaciteit
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatfysio-enoefentherapeutenals
zorgplegentebieden.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. zwangerschapsgymnastiek,postnatalegymnastiek,(medische)fitness,(sport)massageenarbeids-en
bezigheidstherapie;
b. toeslagenvoor:
-afsprakenbuitenregulierewerktijden;
-niet-nagekomenafspraken;
-rapporten;
c. verband-enhulpmiddelendiedefysiotherapeutheeftverstrekt.
48
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Hulpmiddelen
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
4 Hulpmiddelen
Uheeftrechtop:a. leveringvanfunctionerendehulpmiddelenenverbandmiddelenineigendom.Somsgeldtvooreen
hulpmiddeleenwettelijkeeigenbijdrageofwettelijkemaximalevergoeding;
b. hetwijzigen,vervangenofreparerenvanhulpmiddelen;
c. eeneventueelreservehulpmiddel.
VoorwaardenvoorhetrechtophulpmiddelenDenaderevoorwaardenvoorvergoedingvanhulpmiddelenstaaninhetReglementHulpmiddelen.Dit
reglementmaaktdeeluitvandezepolisenkuntuvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.Voorde
levering,wijziging,vervangingofhetherstelvaneengrootaantalhulpmiddelenheeftuvoorafgeen
toestemmingnodig.Ukunthiervoordirectcontactopnemenmeteengecontracteerdeleverancier.In
artikel4vanhetReglementHulpmiddelenstaatvoorwelkehulpmiddelenditgeldt.Voordelevering,
wijziging,vervangingofhetherstelvaneenaantalhulpmiddelenmoetuwelvoorafonzetoestemming
vragen.Hierbijbeoordelenwijofhethulpmiddelnoodzakelijk,doelmatigennietonnodigkostbaarof
onnodiggecompliceerdis.Bijniet-gecontracteerdeleveranciersmoetuvoorafonzetoestemmingvragen,
behalvealshetgaatomstoma-voorzieningenen/ofkathetersentoebehoren.Insommigegevallenworden
dehulpmiddeleninbruikleenaanugegeven.DitstaatinhetReglementHulpmiddelen.Indatgevalwijken
wijafvanditartikelonderaenartikel2.1vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftHeeftueenhulpmiddelnodigdatdeeluitmaaktvanmedisch-specialistischezorg?Danheeftugeenrecht
ophulpmiddelenopbasisvanditartikel.Dezehulpmiddelenvallenonderartikel30vande‘Verzekerde
zorgbasisverzekeringen’.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdeleverancier
Let op!Besteltuuwhulpmiddelenbijeenleveranciermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dan
kandevergoedinglagerzijndanbijeenleverancierdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoe
hoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel
5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
49
Wiltuwetenmetwelkeleverancierswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdeleveranciersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
5 Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten
Onderfarmaceutischezorgwordtverstaan:a. deinuwverzekeringsovereenkomstaangewezengeneesmiddelenendieetpreparatendieuterhand
gesteldworden;
b. adviesenbegeleidingzoalsapothekersdieplegentebiedenvoormedicatiebeoordelingen
verantwoordgebruikvandeindezeverzekeringsovereenkomstaangewezengeneesmiddelenen
dieetpreparaten.
DenaderevoorwaardenvoorfarmaceutischezorgstaaninhetReglementFarmaceutischeZorg.Dit
reglementmaaktdeeluitvandezepolisenkuntuvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.
Uheeftrechtopterhandstelling,adviesenbegeleidingvan:a. allebijministeriëleregelingaangewezengeneesmiddelendievoorvergoedingzijnopgenomeninhet
GVS.GVSstaatvoorgeneesmiddelenvergoedingssysteem.InhetGVSstaatwelkegeneesmiddelen
vanuitdebasisverzekeringvergoedmogenwordenenwatdemaximalevergoedingis.De
terhandstelling,adviseringenbegeleidingmoetgebeurendooreenapotheekdiemetonseenIDEA-
contractheeftgesloten;en
b. debijministeriëleregelingaangewezengeneesmiddelendievoorvergoedingzijnopgenomenin
hetGVSvoorzoverwijdezehebbenaangewezenenwijzehebbenopgenomeninhetReglement
FarmaceutischeZorg.Deterhandstelling,adviseringenbegeleidingmoetgebeurendooreenapotheek
diemetonseencontractmetpreferentiebeleidheeftafgeslotenofeenapotheekzondercontract;en
c. anderedangeregistreerdegeneesmiddelendievolgensdeGeneesmiddelenwetinNederland
mogenwordenafgeleverd.Hetmoetdanwelomrationelefarmacotherapiegaan.Onderrationele
farmacotherapieverstaanwijeenbehandelingmeteengeneesmiddelineenvoordepatiëntgeschikte
vorm,waarvandewerkzaamheideneffectiviteitdoorwetenschappelijkonderzoekisvastgesteldendie
ookhetmeesteconomischisvooruwbasisverzekering.
Onderdezerationelefarmacotherapievallen:
-geneesmiddelendiedoorofinopdrachtvaneenapotheekinzijnapotheekopkleineschaalzijn
bereid;
-geneesmiddelendievolgensartikel40,derdelid,onderc,vandeGeneesmiddelenwet,opverzoek
vaneenartsalsbedoeldindiebepaling,inNederlandzijnbereiddooreenfabrikantalsbedoeldin
artikel1,eerstelid,ondermm,vandeGeneesmiddelenwet;
-geneesmiddelendievolgensartikel40,derdelid,onderc,vandeGeneesmiddelenwet,indehandel
zijnineenanderelidstaatofineenderdelandenopverzoekvaneenartsalsbedoeldindiebepaling,
binnenhetgrondgebiedvanNederlandwordengebracht.Dezegeneesmiddelenmoetenbestemd
zijnvooreenpatiëntvandieartsdieaaneenziektelijdtdieinNederlandnietvakervoorkomtdanbij
éénopde150.000inwoners;
50
-geneesmiddelendievolgensartikel40,derdelid,onderc,vandeGeneesmiddelenwet,dieinde
handelzijnineenanderelidstaatofineenderdelandenbinnenhetgrondgebiedvanNederlandzijn
gebracht,wanneerhetgeneesmiddeldienttervervangingvaneengeregistreerdgeneesmiddeldat
tijdelijknietofnietinvoldoendeaantallenafgeleverdkanwordendoordehouderofhoudersvande
handelsvergunningofparallelhandelsvergunning,verleendkrachtensdeGeneesmiddelenwetdanwel
krachtensdeverordening,bedoeldinartikel1,eerstelid,onderfff,vandiewet,of
-geneesmiddelendievolgensartikel52,eerstelid,vandeGeneesmiddelenwet,indienhet
geneesmiddeldienttervervangingvaneengeregistreerdgeneesmiddeldattijdelijknietofnietin
voldoendeaantallenafgeleverdkanwordendoordehouderofhoudersvandehandelsvergunning
ofparallelhandelsvergunning,verleendkrachtensdeGeneesmiddelenwetdanwelkrachtensde
verordening,bedoeldinartikel1,eerstelid,onderfff,vandiewet;envandiewet;en
d. polymere,oligomere,monomereenmodulairedieetpreparaten.
WettelijkeeigenbijdrageKosteengeneesmiddelmeerdandevergoedingslimietdieinhetGVSisopgenomen?Danbetaaltudeze
kosten(bovenlimietprijs)zelf.Dezewettelijkeeigenbijdrageopgeneesmiddelenisgemaximeerdtot€250
perpersoonperjaar.Bentunieteenheelkalenderjaarverzekerdbijons?Danberekenenwijdemaximale
wettelijkeeigenbijdrageopgeneesmiddelenopbasisvanhoeveeldagenuindatkalenderjaarbijons
verzekerdbent.
Farmaceutischezorgomvateenaantal(deel)prestaties.Eenomschrijvingvandeze(deel)prestaties
vindtuinhetReglementFarmaceutischeZorg.Oponzewebsitevindtudaarnaasteenoverzichtvande
maximalevergoedingendiewijhebbenvastgesteldvoorde(deel)prestatiesfarmacie,geneesmiddelen
endieetpreparaten.Bovendienvindtuhierookdegeregistreerdegeneesmiddelendiewijhebben
aangewezenals“preferent”.Uiteraardkuntudezeinformatieookbijonsopvragen.
Voorwaardenvoorhetrechtopgeneesmiddelenendieetpreparatena. Degeneesmiddelenmoetenzijnvoorgeschrevendooreenhuisarts,medischspecialist,tandarts,
specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,verloskundigeofeenhiertoe
bevoegdeverpleegkundige(nadatditministerieelisgeregeld).
b. Eenapotheekmoetdegeneesmiddelenleveren.Dieetpreparatenmogenookgeleverdwordendoor
anderemedischgespecialiseerdeleveranciers.
c. Zijneridentieke,onderlingvervangbaregeneesmiddelen?Danheeftualleenrechtopde
geneesmiddelendiewijhebbenaangewezenof,bijeenapothekermeteenIDEA-contract,het
geneesmiddeldatdeapotheekheeftaangewezen.Isergeengeneesmiddelaangewezen?Danheeft
urechtophetlaagstgeprijsdegeneesmiddel.Uwapothekerkanuvertellenwelkgeneesmiddelhet
laagstgeprijsdis.Alleenalsersprakeisvanmedischenoodzaak,heefturechtopeenniet-aangewezen
ofhogergeprijsdgeneesmiddel.Devoorschrijver(zieonder1)moetophetreceptaangevendater
sprakeisvaneenmedischeindicatieenmoetditkunnenonderbouwen.Meerinformatiehieroverleest
uindeBegrippenlijstvanhetReglementFarmaceutischeZorg.
d. Uheeftalleenrechtopdieetpreparatenals:
-ueenaandoeningheeftwaarbijtoedieningvandezepreparateneenessentieelonderdeelisvan
adequatezorg;
-unietkuntuitkomenmetnormaleaangepastevoedingen/ofdieetproducten;
-isvoldaanaandeaanvullendevoorwaardenvoorvergoedingdiestaaninbijlage2bijdeRegeling
zorgverzekering.Bijlage2wordtregelmatiggewijzigd.Ooktijdenshetlopendepolisjaar.Ukunt
demeestactuelebijlagemetdevoorwaardenvindenopinternet:wetten.overheid.nl;tikinhet
zoekvensterRegelingzorgverzekering;klikopvind;klikopRegelingzorgverzekering;klikindelijst
linksonderaanopBijlage2;
-alszezijnvoorgeschrevendooreenartsofdiëtist.
Inartikel4.4vanhetReglementFarmaceutischeZorgstaannogeenaantalaanvullendebepalingenvoorhet
rechtopspecifiekegeneesmiddelen.Uheeftalleenrechtopdezegeneesmiddelenalsuvoldoetaandeze
bepalingen.
51
Voorwaardenvoorhetrechtop(deel)prestatiesVooreenaantal(deel)prestatiesstellenwijaanvullendeeisenaandekwaliteitvandezorgverleningen/of
randvoorwaardenvoorwelkefarmaceutischezorgumagdeclareren.Uheeftalleenrechtopdeze
deelprestatiesalsaandezeaanvullendeeisenisvoldaan.InhetReglementFarmaceutischeZorgleestu,
voorwelke(deel)prestatiesdezevoorwaardengelden.
Let op! Eigenrisicobijplaatsingspiraaltjevoorverzekerdenvanachttientoteenentwintigjaar.Bijplaatsingdooreengynaecoloogwordtzoweldeplaatsingalsdespiraalzelfvergoeduitdebasisverzekering.
Ubetaaltdaneigenrisico.Bijplaatsingdooreenhuisartsofverloskundigeworden,zoweldeplaatsing,
alsdespiraalzelfvergoeduitdebasisverzekering.Heteigenrisicogeldtdanalleenvoordespiraal.
Voordeplaatsingvandespiraaldoordehuisartsofverloskundigeisgeeneigenrisicoverschuldigd.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopdevolgendegeneesmiddelenen/of(deel)prestatiesfarmacie:
a. anticonceptivavoorverzekerdenvaneenentwintigjaarenouder,tenzijereenmedischeindicatievoor
is.Inhetkadervanditartikelverstaanwijondereenmedischeindicatieendometrioseofmenorragie
(hevigbloedverlies);
b. geneesmiddelenen/ofadviezentervoorkomingvaneenziekteinhetkadervaneenreis;
c. farmaceutischezorgwaaroverindeRegelingzorgverzekeringstaatdatudaargeenrechtopheeft;
d. geneesmiddelenvooronderzoekdiestaaninartikel40,derdelid,onderbvandeGeneesmiddelenwet;
e. geneesmiddelendiestaaninartikel40,derdelid,onderfvandeGeneesmiddelenwet;
f. geneesmiddelendietherapeutischgelijkwaardigofnagenoeggelijkwaardigzijnaanenigniet-
aangewezen,geregistreerdgeneesmiddel,tenzijbijministeriëleregelingandersisbepaald;
g. zelfzorgmiddelendienietindeRegelingzorgverzekeringstaan.Zelfzorgmiddelenzijnmiddelendieu
zonderreceptkuntkopen;
h. alle(deel)prestatiesfarmaciedienietonderdeverzekerdezorgvallen.Debeschrijvingenper(deel)
prestatiefarmacievindtuinhetReglementFarmaceutischeZorg;
i. homeopathische,antroposofischeen/ofanderealternatieve(genees)middelen;
j. nietgeregistreerdeallergenen,tenzijdebehandelingmeteengeregistreerdallergeennietmogelijkis.
Uheeftalleenrechtopeennietgeregistreerdallergeenopbasisvaneendooronsafgegevenmachtiging
opindividuelebasis.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdeapotheek
Let op! Ontvangtufarmaceutischezorgvaneenapotheekmetwiewijgeencontracthebben?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenapotheekdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoogde
vergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5van
de‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkeapothekenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdeapothekenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Mond en tanden (mondzorg)
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
Uheeftrechtopnoodzakelijketandheelkundigezorgzoalstandartsen,tandprothetici,kaakchirurgen,
mondhygiënistenenorthodontistendieplegentebieden.Indeonderstaandeartikelen(van6toten
met13)gaanwijhieropin.
52
6 Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen
Iserbijusprakevaneenzodanigeernstigeontwikkelings-ofgroeistoornisvanhettand-kaak-mondstelsel,
datuzonderorthodontischebehandelinggeentandheelkundigefunctiekunthoudenofkrijgen,
gelijkwaardigaandetandheelkundigefunctiedieuzouhebbenzonderdezeaandoening?Danheeftu
rechtopdezebehandeling.
Let op! Inanderegevallenvaltorthodontienietonderdebasisverzekering.Hiervoorkuntueenaanvullendeverzekeringafsluiten.N.B.Geldtalleenvoorverzekerdentotachttienjaar.
Voorwaardenvoorhetrechtoporthodontieinbijzonderegevallena. DebehandelingmoetwordenuitgevoerddooreenorthodontistofineenCentrumvoorBijzondere
Tandheelkunde.
b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevooreenbehandeling?Danmoetuw
tandarts,tandartsspecialistofhuisartsuhebbendoorverwezen.
c. Voordezebehandelingismedediagnostiekofmedebehandelingvananderedantandheelkundige
disciplinesnoodzakelijk.
d. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moet
uookeenbehandelplan,kostenbegroting,lichtfoto’senbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.
Uwzorgverlenersteltditplanendebegrotingop.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagop
doelmatigheidenrechtmatigheid.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. reparatieofvervangingvaneenbestaandeorthodontischevoorzieningindienudezeverliestof
beschadigtdooruweigenschuldofnalatigheid;
b. beugelcategorie1(myofunctioneleapparatuur);
c. beugelcategorie7(vacuümgevormdebeugels,aligners).
7 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar
Bentujongerdanachttienjaar?
Danheefturechtopdevolgendetandheelkundigebehandelingen:a. periodiekpreventieftandheelkundigonderzoekéénkeerperjaar(jaarlijksecontrole),ofmeerdere
kerenperjaar,alsutandheelkundigopdiehulpbentaangewezen;
b. incidenteeltandheelkundigconsult;
c. hetverwijderenvantandsteen;
d. maximaaltweekeerperjaareenfluoridebehandelingvanafhetmomentvandoorbrekenvanblijvende
gebitselementen,tenzijutandheelkundigmeerkerenperjaaropdiehulpbentaangewezen.Wij
moetenuhierwelvooraftoestemmingvoorhebbengegeven;
e. sealing(afdichtengroevenvankiezen);
f. parodontalehulp(behandelingvantandvlees);
g. anesthesie(verdoving);
h. endodontischehulp(wortelkanaalbehandeling);
i. restauratievangebitselementenmetplastischematerialen(vullingen);
j. gnathologischehulp(hulpbijkaakgewrichtsproblemen);
k. uitneembareprothetischevoorzieningen(frameprothese,partiëleprothese(plaatje)ofvolledig
kunstgebit);
l. chirurgischetandheelkundigehulp.Hetaanbrengenvantandheelkundigeimplantatenen
autotransplantatenvallennietonderdezezorg;
m.röntgenonderzoek,metuitzonderingvanröntgenonderzoekvoororthodontischehulp.
53
Voorwaardenvoorhetrechtoptandheelkundigezorgvoorverzekerdentotachttienjaara. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,kaakchirurg,mondhygiënistof
tandprotheticus.Dezemoetbevoegdenbekwaamzijnomdebetreffendebehandelinguittevoeren.
b. Gaateenkaakchirurgubehandelen?Danheeftueenverwijzingnodigvanuwtandarts,orthodontist,
huisarts,artsverstandelijkgehandicapten,jeugdartsofanderemedischspecialist.Wijmoetenu
vooraftoestemminghebbengegevenvoordevolgendebehandelingen:extractie(trekkenvan
tandenofkiezen)ondernarcose,correctievandekaakincombinatiemeteenextractie,osteotomie
(kaakoperatie),kinplastiekalszelfstandigeverrichting,pre-enperimplantologischechirurgie
(botopbouw)enhetplaatsenvanbotankersvooreenorthodontischebehandeling.
c. Uheeftalleenrechtophetplaatsenvanbotankersvooreenorthodontischebehandeling,alsersprake
isvanorthodontieinbijzonderegevallen(zieartikel6vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’).
Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.
d. Iserzorgnodigzoalsomschreveninartikel6,8,12of13vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’?
Danmoetenwijuhiervooraftoestemmingvoorhebbengegeven.Meerhieroverleestuindeze
artikelen.
e. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoorhetmakenvaneenkaakoverzichtsfoto(X21).
Uwzorgverlenerkantoestemmingbijonsaanvragen.Vervolgensbeoordelenwijdezeaanvraagop
doelmatigheidenrechtmatigheid.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. niet-restauratievebehandelingvancariësinhetmelkgebit(M05)(M05)enbehandelingvanwitte
vlekken(M05,M80enM81);
b. orthodontie.Ditvalt,metuitzonderingvandebijzondereorthodontiezoalsomschreveninartikel6van
de‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’,nietonderdebasisverzekering.Ditkanuiteenaanvullende
verzekeringvergoedworden;
c. implantaten.Dezevallenmogelijkonderartikel8‘Fronttandvervangingvoorverzekerdentot23
jaar’ofartikel13‘Tandheelkundigehulpinbijzonderegevallen’ofkunnenuiteenaanvullende
tandartsverzekeringvergoedworden;
d. autotransplantaten(J39)(hetverplaatsenvaneeneigentandofkiesnaardeplaatsvaneenontbrekende
tandofkies);
e. eentherapeutischeinjectiemetbotox(G44).
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg
Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Let op! Reguliereorthodontischehulpvaltnietonderdebasisverzekering.Hiervoorkuntueenaanvullendeverzekeringafsluiten.N.B.Geldtalleenvoorverzekerdentotachttienjaar!
54
8 Fronttandvervanging voor verzekerden tot 23 jaar
Heeftuéénofmeerontbrekende,blijvendesnij-ofhoektandendievervangenmoetenworden,omdat
dezetandennietzijnaangelegdofomdathetontbrekenervanhetdirectegevolgisvaneenongevalenis
dezeindicatieaantoonbaarvoorhetachttiendelevensjaargesteld?Danheefturechtoptandvervangende
hulpmetniet-plastischematerialen.Ditomvatonderandereeenvastebrug,etsbrug/plakbrugofkroonop
implantatenenhetaanbrengenvantandheelkundigeimplantateninhetfront.
Voorwaardenvoorhetrechtopeenfronttandbehandelinga. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,orthodontistofkaakchirurg.
b. Gaateenkaakchirurgubehandelen?Danheeftueenverwijzingnodigvanuwtandartsoftandarts-
specialist.
c. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoordebehandeling.Bijuwaanvraagvoor
toestemmingmoeteenbehandelplanmetkostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’szitten.Het
behandelplanmoetzijnopgestelddooruwtandartsofkaakchirurg.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopautotransplantaten(J39)(hetverplaatsenvaneeneigentandofkiesnaardeplaats
vaneenontbrekendetandofkies).
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg
Let op! Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
9 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - kaakchirurgie
Uheeftrechtopchirurgischetandheelkundigehulpvanspecialistischeaardenhetbijbehorende
röntgenonderzoek.Diteventueelincombinatiemeteenverblijfineenziekenhuis.
Uheeftrechtopverplegingen/ofverblijfalsdezezorgnodigisinverbandmetkaakchirurgie.Ziehiervoor
artikel30Medischspecialistischezorgenverblijfvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.
55
Voorwaardenvoorhetrechtopkaakchirurgiea. Eenkaakchirurgmoetdebehandelinguitvoeren.
b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,tandarts,orthodontist,tandprotheticus,bedrijfsarts,
specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicapten,eenanderemedischspecialist.Een
tandprotheticusmagualleendoorverwijzenbijverdenkingoppathologieineentandelozemond.
c. Wijmoetenubijdevolgendebehandelingenvooraftoestemminghebbengegeven:
-extractie(trekkenvantandenofkiezen)ondernarcose;
-correctievandekaakincombinatiemeteenextractie;
-nosteotomie(kaakoperatie);
-kinplastiekalszelfstandigeverrichting;
-pre-enper-implantologischechirurgie(botopbouw);
-hetplaatsenvanbotankersvooreenorthodontischebehandeling;
-plastischechirurgie.
d. Vraagtutoestemmingaanvooreentandheelkundigebehandeling?Danbeoordelenwijdezeaanvraag
opdoelmatigheidenrechtmatigheid.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. parodontalechirurgie;
b. hetaanbrengenvaneentandheelkundigimplantaat;
c. eenongecompliceerdeextractie;
d. autotransplantaten(J39)(hetverplaatsenvaneeneigentandofkiesnaardeplaatsvaneenontbrekende
tandofkies).
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurgLetop!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
10 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten
Uheeftrechtophetlatenmakenenplaatsenvandevolgendeprothesen:a. eenuitneembarevolledigeprothesevoorboven-en/ofonderkaak(wettelijkeeigenbijdrage25%);
b. eenuitneembarevolledigeimmediaatprothese(wettelijkeeigenbijdrage25%);
c. eenuitneembarevolledigenoodprothese(wettelijkeeigenbijdrage25%);
d. eenuitneembarevolledigevervangingsprothese(wettelijkeeigenbijdrage25%);
e. eenuitneembarevolledigeoverkappingsprotheseopnatuurlijkeelementen(wettelijkeeigenbijdrage
25%);
f. eenvolledigeprothese(klikgebit)opimplantatenvoorboven-en/ofonderkaaken
bevestigingsmaterialen(zoalsdrukknoppenenstaven)(wettelijkeeigenbijdragevan8%voorde
bovenkaakenvan10%voordeonderkaak).
56
Deeigenbijdragevooreencombinatievaneenprotheseopimplantatenopdeenekaakeneenniet
implantaatgedragenprotheseopdeanderekaak(codeJ50)is17%.Laatueenvolledigeprothese(at/mf)
reparerenofrebasen?Dangeldteenwettelijkeeigenbijdragevan10%.Wijhantereneenmaximumbedrag
voortechniek-enmateriaalkosten.Ukuntdezebedragenterugvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.
Voorwaardenvoorhetrechtopuitneembarevolledigeprothesena. Eentandarts,tandprotheticusofCentrumvoorBijzondereTandheelkundemoetdebehandeling
uitvoeren.
b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevoordebehandeling?Danmoetuwtandarts,
tandartsspecialistoftandprotheticusuhebbendoorverwezen.Eentandprotheticuskanualleen
verwijzennaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundealsueenuitneembarevolledigeprothese
heeftvoordeonder-énbovenkaak.
c. Alsdeprothesegenoemdondera,b,denebinnenvijfjaarofeennoodprothese(c)binneneenhalfjaar
moetwordenvervangen,moetenwijuhiervoorvooraftoestemminghebbengegeven.Wijbeoordelen
uwaanvraagvoortoestemmingopdoelmatigheidenrechtmatigheid.
d. Laatueenvolledigeboven-ofeenvolledigeonderprothesemakenenplaatsen?Enzijndetechniek-
enmateriaalkostenhogerdanonsmaximumbedrag?Danmoetenwijuvooraftoestemminghebben
gegeven.
e. Laatueennieuwevolledigeprothese(klikgebit)opimplantatenen/ofbevestigingsmateriaal
(drukknoppenofstaaf)voorboven-en/ofonderkaakmaken?Danmoetenwijuvooraftoestemming
hebbengegeven.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moetuookeenbehandelplan,
kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagop
doelmatigheidenrechtmatigheid.Ditisnietnodigvoordereparatieenrebasingvaneenuitneembare
volledigeprotheseopimplantatendieouderisdanvijfjaar.
f. Uheeftrechtopreparatiesaaneenuitneembarevolledigeprothesevoorboven-en/ofonderkaak,
uitneembarevolledigeimmediaatprotheseofuitneembarevolledigevervangingsprothesedooreen
tandtechnicus,alsergeenhandelingenindemondnodigzijn.Hierondervalthetbuitendemond
herstellenvaneenscheurofeeneenvoudigebreukindeprothesewaarbijdedelenvandeprothese
eenvoudiginelkaarpassen.Ofhetbuitendemondvastzettenvaneentandofkiesaandeprothese.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopdebevestigingsmaterialendiezorgenvoordeverbindingtussendevolledige
overkappingsprotheseendenatuurlijkeelementen(uweigentandwortels).
11 Implantaten
Iserbijusprakevaneenzodanigeernstigeontwikkelingsstoornis,groeistoornisofverworvenafwijkingvan
hettandkaak-mondstelseldatuzonderhetplaatsenvanimplantatengeentandheelkundigefunctiekunt
houdenofkrijgen,gelijkwaardigaandieugehadzouhebbenzonderdezeaandoening?Enisersprakevan
eenernstiggeslonkentandelozekaak?Danheefturechtopdetandheelkundigeimplantatendienodigzijn
terbevestigingvaneenuitneembarevolledigeprothese(klikgebit).
Wijhantereneenmaximumbedragvoortechniek-enmateriaalkosten.Ukuntdezebedragenterugvinden
oponzewebsiteofbijonsopvragen.
57
Voorwaardenvoorhetrechtopimplantatena. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,kaakchirurgofeenCentrumvoor
BijzondereTandheelkunde.
b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundeofkaakchirurgvoordebehandeling?Dan
moetuwtandartsoftandarts-implantolooguhebbendoorverwezen.Detandprotheticusmagualleen
doorverwijzennaareentandartsoftandarts-implantoloog.
c. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoordebehandeling.Alsudetoestemmingbijons
aanvraagt,moetuookeenbehandelplan,kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.
Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.
Let op! Uheeftmisschienookrechtopimplantatenvanuitartikel13vande‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg
Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
12 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap
Heeftueenniet-tandheelkundigelichamelijkeen/ofverstandelijkehandicap?Enkuntuzonder
tandheelkundigezorggeentandheelkundigefunctiehoudenofverwerven,gelijkwaardigaande
tandheelkundigefunctiedieuzouhebbenzonderdelichamelijkeen/ofverstandelijkebeperking?Dan
heefturechtoptandheelkundigezorg.
Voorwaardenvoorhetrechtoptandheelkundigezorgvoorverzekerdenmeteenhandicapa. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,mondhygiënist,tandprotheticus,
orthodontist,kaakchirurgofeenCentrumvoorBijzondereTandheelkunde.
b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevoordezorg?Oflaatuzichbehandelendoor
eenkaakchirurg?Danmoetuwtandarts,tandarts-specialistofhuisartsuhebbendoorverwezen.
c. Uheeftalleenrechtopdezezorg,alsunietalrechtheeftoptandheelkundigezorgvanuitdeWlz.
d. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegevenvoordezorg.Alsudetoestemmingbijons
aanvraagt,moetuookeenbehandelplan,kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.
Uwzorgverlenersteltditplanendebegrotingop.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagop
doelmatigheidenrechtmatigheid.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg
Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
58
Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
13 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen
Indevolgendebijzonderegevallenheefturechtopeentandheelkundigebehandeling:a. alsueenzodanigeernstigeontwikkelingsstoornis,groeistoornisofverworvenafwijkingvanhettand-
kaakmondstelselheeft,datuzonderdiebehandelinggeentandheelkundigefunctiekunthoudenof
krijgen,gelijkwaardigaandieugehadzouhebbenzonderdezeaandoening;
b. alseenmedischebehandelingzonderdetandheelkundigezorgaantoonbaaronvoldoenderesultaat
zalhebben.Enalsuzonderdetandheelkundigezorggeentandheelkundigefunctiekunthoudenof
krijgen,gelijkwaardigaandieugehadzouhebbenzonderdemedischeaandoening;
c. alsueenextremeangstheeftvoortandheelkundigebehandelingen,volgensdegevalideerde
angstschalenzoalsdiezijnomschreveninderichtlijnenvanCentravoorBijzondereTandheelkunde.
Voorzoverhetgaatomzorgdienietrechtstreeksinverbandstaatmetdeindicatievoorbijzondere
tandheelkundigehulp,betalenverzekerdenvanachttienjaarenoudereenbijdragetergroottevan
hetbedragdatbijdebetreffendeverzekerdeinrekeningzouwordengebracht,alsditartikelnietvan
toepassingis.Gaatubijvoorbeeldnaareenangsttandarts?Danbetaaltudoorgaanseenhogertariefdanbij
eengewonetandarts.Uheeftalleenrechtopdemeerkosten.Hetstandaardtariefvaneengewonetandarts
betaaltuzelf.
Voorwaardenvoorhetrechtoptandheelkundigezorginbijzonderegevallena. Debehandelingmoetwordenuitgevoerddooreentandarts,mondhygiënist,orthodontist,kaakchirurg
ofeenCentrumvoorBijzondereTandheelkunde.
b. GaatunaareenCentrumvoorBijzondereTandheelkundevoordebehandeling?Oflaatuzich
behandelendooreenkaakchirurg?Danmoetuwtandarts,tandarts-specialist,tandprotheticusof
huisartsuhebbendoorverwezen.EentandprotheticuskanualleenverwijzennaareenCentrum
voorBijzondereTandheelkundealsueenuitneembarevolledigeprotheseheeftvoordeonder-én
bovenkaak.
c. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moetu
ookeenbehandelplan,kostenbegrotingenbeschikbareröntgenfoto’smeesturen.Uwzorgverlener
steltditplanendebegrotingop.Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheiden
rechtmatigheid.
d. Narcose-oflachgasbehandelingenwordenalleenvergoedalslaatstemiddelineenangstreductietraject.
Denarcose-en/oflachgasbehandelingmoetwordenuitgevoerdineenCentrumvoorBijzondere
Tandheelkundeofbijeentandartsdievoldoetaanonzeeisenquadeskundigheid,organisatieen
veiligheidrondomnarcose-en/oflachgasbehandelingen.
e. Behandelingenvankaakklachten(zoalspijnklachtenvankaakgewrichtenenkauwspieren)worden
alleenvergoedalsdezeuitgevoerdwordendooreendoordeNVGPTerkendetandarts-gnatholoogof
CentrumvoorBijzondereTandheelkunde.
Let op!Uheeftmisschienookrechtopimplantatenvanuitartikel11vande‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdekaakchirurg
Let op!Wiltuzorgvaneenkaakchirurgmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenkaakchirurgdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
59
Wiltuwetenmetwelkekaakchirurgenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdekaakchirurgenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Ogen en oren
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
14 Audiologisch centrum
14.1 GehoorproblemenHeeftugehoorproblemen?Danheefturechtopzorgineenaudiologischcentrum.
Dezorghoudtindathetcentrum:a. onderzoekdoetnaaruwgehoorfunctie;
b. uadviseertoveraanteschaffengehoorapparatuur;
c. uvoorlichtinggeeftoverhetgebruikvandeapparatuur;
d. psychosocialezorgverleentalsdatvooruwgehoorprobleemnoodzakelijkis.
VoorwaardevoorhetrechtopzorgineenaudiologischcentrumUmoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,jeugdarts,
kinderarts,kno-artsoftriage-audicien.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdaudiologischcentrum
Let op!Wiltuzorgvaneenaudiologischcentrummetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankan
devergoedinglagerzijndanbijeenaudiologischcentrumdatwijwélgecontracteerdhebben.Ofditzois
enhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestu
inartikel5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkeaudiologischecentrawijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdeaudiologischecentravindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
14.2 Spraak-entaalstoornissenbijkinderenHeeftuwkindeenspraak-oftaalstoornis?Eenvoordatdoelgecontracteerdaudiologischcentrumkan
hulpbiedenbijhetstellenvaneendiagnose.Wiltuwetenwelkeaudiologischecentrawijhiervoorhebben
gecontracteerd?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.
VoorwaardevoorhetrechtopzorgineenaudiologischcentrumUmoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,jeugdarts,
kinderarts,kno-artsoftriage-audicien.
60
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdaudiologischcentrum
Let op!Wiltuzorgvaneenaudiologischcentrummetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankan
devergoedinglagerzijndanbijeenaudiologischcentrumdatwijwélgecontracteerdhebben.Ofditzois
enhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestu
inartikel5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkeaudiologischecentrawijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdeaudiologischecentravindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
15 Zintuiglijke gehandicaptenzorg
Uheeftrechtopzintuiglijkegehandicaptenzorg(ZG).Dezezorgomvatmultidisciplinairezorggerichtop
hetlerenomgaanmet,hetopheffenvanofhetcompenserenvandebeperking.Dezezorgheeftalsdoel
datuzozelfstandigmogelijkkuntfunctioneren.
Ukomtvoordezezorginaanmerkingalsu:a. eenauditievebeperkingheeft(ubentdoofofslechthorend)en/of;
b. eenvisuelebeperkingheeft(ubentblindofslechtziend)en/of;
c. nietouderbentdantweeëntwintigjaareneencommunicatievebeperkingheeft(uheefternstige
moeilijkhedenmetspraaken/oftaal)alsgevolgvaneenprimairetaalontwikkelingsstoornis.Erissprake
vaneencommunicatievebeperkingalsgevolgvaneentaalontwikkelingsstoornisalsdestoorniste
herleidenistotneurobiologischeen/ofneuropsychologischefactoren.Daarnaastiseenvoorwaarde
datdetaalontwikkelingsstoornisprimairis.Datwilzeggendatandereproblematiek(psychiatrisch,
fysiologisch,neurologisch)ondergeschiktisaandetaalontwikkelingsstoornis.
Demultidisciplinairezorgbestaatuit:a. diagnostischonderzoek;
b. interventiesdiezichrichtenophetpsychischlerenomgaanmetdehandicap;
c. interventiesdiedebeperkingopheffenofcompenserenendaarmeedezelfredzaamheid(hetzichzelf
kunnenredden)vergroten.
Bijauditieveencommunicatievebeperkingenisdegezondheidszorg-psycholoogeindverantwoordelijk
voordemultidisciplinairezorgenhetbehandelplan.Ookorthopedagogenofontwikkelingspsychologen
kunnendezetaakuitvoeren.Bijvisuelebeperkingenisdeoogartsofklinischfysicusvisueelsysteem
eindverantwoordelijkvoordemultidisciplinairezorg,alshetgaatomdecoördinatievandebehandeling
voorwatbetreftde‘visusproblematiek’.Degezondheidszorgpsycholoogofvergelijkbaregedragskundige
iseindverantwoordelijkvoordemultidisciplinairezorg,alshetgaatomdecoördinatievandebehandeling
voorwatbetreftdepsychischeen/ofgedragsproblematiekenlerenomgaanmetdebeperking.Ookandere
disciplineskunnendezetaakuitvoeren.
Voorwaardenvoorhetrechtopzintuiglijkegehandicaptenzorga. Bijauditieveencommunicatievebeperkingenmoetuzijndoorwezendooreenklinischfysicus
audioloogvaneenaudiologischcentrumofeenmedischspecialistdieopgrondvandetoepasselijke
FENAC-richtlijnenheeftvastgestelddatersprakeisvaneenauditieveen/ofcommunicatievebeperking.
b. Voorvisuelebeperkingenmoetuzijndoorwezendooreenoogartsofanderemedischspecialistdieop
grondvandeevidencebasedNOG-richtlijnVisusstoornissen,revalidatieenverwijzingheeftvastgesteld
datersprakeisvaneenvisuelebeperking.IsbijuinhetverledendeZGstoornisalvastgestelddooreen
klinischfysicusaudioloog,oogartsofmedischspecialist?EnontstaatereenZGgerelateerdezorgvraag,
zonderdatereenwijzigingvandeZGstoornisisopgetreden?Danmaguookwordendoorverwezen
dooreenhuisartsofjeugdarts.
61
Uheeftgeennieuweverwijzingnodigvooreeneenvoudigerevalidatievraag(passendbinnenzorgprogramma11*),als:a. hetgaatomeenheraanmelding;
b. ergeenwijzigingindeZG-stoornisheeftplaatsgevonden.Eriswelsprakevaneenverandering
inmedischesituatieen/ofpersoonlijkesituatiewaardoorhernieuwdebehandelingvanuitde
basisverzekeringnoodzakelijkis;
c. deZGzorgverlenervaststeltdatdehulpvraag(hulpvragen)beantwoordtkanwordenbinnen
zorgprogramma11;
d. deZGzorgverlenerdehuisartsschriftelijkinformeertoverhetgelopentraject.Dehuisarts
documenteertdeinformatieinhetdossier.
*Zorgprogramma11:ditzorgprogrammaisondermeerbestemdvoormensendiealeerderbehandeling
en/oftraininghebbenontvangenenzichopnieuwmelden(‘verkorteroute’).Ookvolwassenendievoor
het(eerst)geconfronteerdwordenmeteenveranderinginhunvisuelefunctioneren(bijvoorbeeldRetina
Pigmentosa)eneenhulpvraaghebbenveelalgerichtophetoptimaalgebruikvanderestvisus,kunnen
gebruikmakenvanzorgprogramma11,evenalsouderen(55+)meteenverworvenvisuelebeperkingen
gerichtevragenomdezelfstandigheidtebehouden.Deaandoeningisbekend,hetvisueelfunctioneren
isinbeeld,endecliëntmeldtzichmetéénoftweegerichtehulpvragen.Dezehulpvragenzijngericht
ophetlerencompenserenvandebeperkingen/ofhetoptimaalgebruikvanderestvisusmetalsdoelhet
behoudenvandezelfstandigheid.Meestalkandevraagbinnentienuurwordenbeantwoord.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. onderdelenvanzorgdiebetrekkinghebbenophetondersteunenbijhetmaatschappelijkfunctioneren;
b. complexe,langdurigeenlevensbredeondersteuningaanvolwassendoofblindenenvolwassen
prelinguaaldoven(doof/slechthorendgewordenvóórdeleeftijdvandriejaar).
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekeropiaofneem
contactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingenbijniet-gecontracteerde
zorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Psychische zorg
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
62
16 Generalistische Basis GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Heeftulichtetotmatige,niet-complexepsychischeproblemenofstabielechronischeproblematiek?Dan
heefturechtopGeneralistischeBasisGGZ(hiernatenoemen:BasisGGZ).
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatpsychiatersenklinisch
psychologenalszorgplegentebieden.
VoorwaardenvoorhetrechtopbasisGGZa. Umoetachttienjaarofouderzijn.
b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,medischspecialist,specialist
ouderengeneeskunde,artsvoorverstandelijkgehandicaptenofSEH-arts(spoedeisendehulp).Een
verwijzingisnietnodigalsersprakeisvanacutezorgofwanneeruwordtovergedragenvande
gespecialiseerdeGGZnaardebasisGGZ.
c. Deverwijzingmoetvoldoenaande‘AfsprakenverwijzingGeestelijkegezondheidszorg’zoals
vastgestelddoorhetministerievanVWS.
d. Eenverwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.Ditbetekentdatuwbehandelingbinnennegen
maandennahetafgevenvandeverwijzingmoetstarten.Zitermeerdannegenmaandentussen?Vraag
daneennieuweverwijzing.
e. Uwzorgverlenerbeschiktovereenkwaliteitsstatuutdatgeregistreerdstaatbijggzkwaliteitsstatuut.nl.
Kijkhiervooropdewebsitevanuwzorgverlenerofvraagnaarhetkwaliteitsstatuut.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftonderanderegeenrechtop:
a. behandelingvanaanpassingsstoornissen;
b. hulpbijwerk-enrelatieproblemen;
c. hulpbijpsychischeklachten,zonderdatersprakeisvaneenpsychischestoornis;
d. basisGGZ-zorgvoorverzekerdentotachttienjaar.DitvaltonderdeJeugdwet.Ukunthiervoorcontact
opnemenmetuwgemeente.
Tip!Oponzewebsitevindtueenoverzichtmetoverigeproblemenendiagnoseswaarvandebehandeling
nietonderdebasisverzekeringvaltenpsychologischeinterventieswaaropuvanuitdebasisverzekering
geenrechtheeft.
Let op! UwbehandelaarmaginprincipeéénprestatieBasisGGZperjaarvooruopenen.Uwbehandelaar
magalleennogeenprestatiebinnenhetzelfdejaaropenenalsueenterugvalheeftofalsuzichtegende
verwachtinginopnieuwaanmeldtmetdezelfdeofandereklachtennadatdevoorgaandebehandelingalis
afgerond.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
63
17 Niet-klinische gespecialiseerde GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tweedelijns GGZ)
Heeftueencomplexepsychischestoornis?Danheefturechtopniet-klinischegespecialiseerdegeestelijke
gezondheidszorg.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatpsychiatersen
klinischpsychologenalszorgplegentebieden.
Voorwaardenvoorhetrechtopniet-klinischegespecialiseerdeGGZa. Umoetachttienjaarofouderzijn.
b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,medischspecialist,specialist
ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofSEH-arts(spoedeisendehulp).Eenverwijzing
isnietnodigalsersprakeisvanacutezorgofwanneeruwordtovergedragenvandebasisGGZnaarde
gespecialiseerdeGGZ.
c. Deverwijzingmoetvoldoenaande‘AfsprakenverwijzingGeestelijkegezondheidszorg’zoals
vastgestelddoorhetministerievanVWS.
d. Eenverwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.Ditbetekentdatuwbehandelingbinnennegen
maandennahetafgevenvandeverwijzingmoetstarten.Zitermeerdannegenmaandentussen?Vraag
daneennieuweverwijzing.
e. Uwzorgverlenerbeschiktovereenkwaliteitsstatuutdatgeregistreerdstaatbijggzkwaliteitsstatuut.nl.
Kijkhiervooropdewebsitevanuwzorgverlenerofvraagnaarhetkwaliteitsstatuut.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftonderanderegeenrechtop:
a. behandelingvanaanpassingsstoornissen;
b. hulpbijwerk-enrelatieproblemen;
c. hulpbijpsychischeklachten,zonderdatersprakeisvaneenpsychischestoornis;
d. niet-klinischegespecialiseerdegeneeskundigegezondheidszorgvoorverzekerdentotachttienjaar.Dit
valtonderdeJeugdwet.Ukunthiervoorcontactopnemenmetuwgemeente.
Tip!Oponzewebsitevindtueenoverzichtmetoverigeproblemenendiagnoseswaarvandebehandeling
nietonderdebasisverzekeringvaltenpsychologischeinterventieswaaropuvanuitdebasisverzekering
geenrechtheeft.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
64
18 Psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden van 18 jaar en ouder
WordtuopgenomenineenGGZ-instelling,zoalsineenpsychiatrischziekenhuis,psychiatrische
universiteitskliniekofopeenpsychiatrischeafdelingvaneenziekenhuis?
Danheefturechtop:a. gespecialiseerdegeestelijkegezondheidszorgvolgensartikel17vande‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’;
b. uwverblijfmetofzonderverplegingenverzorging;
c. paramedischezorg,geneesmiddelen,hulpmiddelenenverbandmiddelendietijdenshetverblijfbijde
behandelinghoren.
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatpsychiatersenklinisch
psychologenalszorgplegentebieden.
Voorwaardenvoorhetrechtoppsychiatrischziekenhuisverblijfa. Umoetachttienjaarofouderzijn.
b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,medischspecialist,specialist
ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofSEH-arts(spoedeisendehulp).Eenverwijzing
isnietnodigalsersprakeisvanacutezorgofwanneeruwordtovergedragenvandebasisGGZnaarde
GGZ-instelling.
c. Deverwijzingmoetvoldoenaande‘AfsprakenverwijzingGeestelijkegezondheidszorg’zoals
vastgestelddoorhetministerievanVWS.
d. Eenverwijzingismaximaalnegenmaandengeldig.Ditbetekentdatuwbehandelingbinnennegen
maandennahetafgevenvandeverwijzingmoetstarten.Zitermeerdannegenmaandentussen?Vraag
daneennieuweverwijzing.
e. Ermoetsprakezijnvanmedischnoodzakelijkverblijfinverbandmetgeneeskundigezorg.
f. Uwzorgverlenerbeschiktovereenkwaliteitsstatuutdatgeregistreerdstaatbijggzkwaliteitsstatuut.nl.
Kijkhiervooropdewebsitevanuwzorgverlenerofvraagnaarhetkwaliteitsstatuut.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftonderanderegeenrechtop:
a. behandelingvanaanpassingsstoornissen;
b. hulpbijwerk-enrelatieproblemen;
c. hulpbijpsychischeklachten,zonderdatersprakeisvaneenpsychischestoornis;
d. psychiatrischziekenhuisverblijfvoorverzekerdentotachttienjaar.DitvaltonderdeJeugdwet.Ukunt
hiervoorcontactopnemenmetuwgemeente.
Tip!Oponzewebsitevindtueenoverzichtmetoverigeproblemenendiagnoseswaarvandebehandeling
nietonderdebasisverzekeringvaltenpsychologischeinterventieswaaropuvanuitdebasisverzekering
geenrechtheeft.
Ophoeveeldagenverblijfmetbehandelingheefturecht?BijpsychiatrischverblijfmetbehandelingheefturechtopeenonafgebrokenverblijfineenGGZ-instelling
vooreenperiodevanmaximaal1.095dagen.
Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. verblijfineenrevalidatiecentrumofziekenhuismetrevalidatiealsdoel;
b. niet-psychiatrischziekenhuisverblijf;
c. eerstelijnsverblijf.
65
Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze
dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of
vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.
AanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgeslotenWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Danheeftuvooraf
toestemmingnodig.Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetuwzorgverlenerhetaanvraagformulier
invullenoponzewebsiteviaiak.nl/zorgdownloads.Vervolgensbeoordelenwijdeaanvraagop
doelmatigheidenrechtmatigheid.Wijlatenuwzorgverlenerwetenofwijtoestemminggevenofdatwijuw
aanvraagafwijzen.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Spreken en lezen
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
19 Logopedie
Uheeftrechtopbehandelingendooreenlogopedistvoorzoverdezezorgeengeneeskundigdoelheeft.
Vandebehandelingkanwordenverwachtdatdezedespraakfunctieofhetspraakvermogenhersteltof
verbetert.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatlogopedistenalszorg
plegentebieden.Hierondervaltookstottertherapiedooreenlogopedist.
VoorwaardenvoorhetrechtopzorgLaatuzichbehandelenopschool?Danheeftualleenrechtoplogopediegegevendooreendoorons
gecontracteerdelogopedist.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. behandelingendiewijnietonderlogopedieverstaan.Ditisdebehandelingvandyslexieenvan
taalontwikkelingsstoornisseninverbandmetdialectofanderstaligheid;
b. toeslagenvoor:
-afsprakenbuitenregulierewerktijden;
-niet-nagekomenafspraken;
-rapporten.
66
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Vervoer
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
20 Vervoer per ambulance of zittend ziekenvervoer
20.1 VervoerperambulanceUheeftrechtopmedischnoodzakelijkambulancevervoeralsbedoeldinartikel1,eerstelid,onderdeelb,
vandeWetambulancevoorzieningen:
a. vanennaareenzorgverlenerofzorgverlenendeinstelling,alsdezorgdiezijleverengeheelof
gedeeltelijkvanuitdezebasisverzekeringvergoedwordt;
b. naareeninstellingwaaruopkostenvandeWlzgaatverblijven(nietbijzorgvoorslechtseendagdeel);
c. vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingwaarugeheelofgedeeltelijkopkostenvan
deWlzeenonderzoekofbehandelingmoetondergaan;
d. vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingdieeenprotheseaanmeetenpassend
maakt.DeprothesemoetgeheelofgedeeltelijkopkostenvandeWlzwordenverstrekt;
e. vanbovenvermeldezorgverlenersofinstellingennaaruwhuis,ofnaareenanderewoningalsuinuw
woningdezorgredelijkerwijsnietkuntontvangen;
f. naareenzorgverlenerbijwieofeeninstellingwaarineenverzekerdejongerdanachttienjaarGGZzorg
zalontvangendiegeheelofgedeeltelijkonderdeJeugdwetvalt.
Voorwaardenvoorhetrechtopambulancevervoera. Ambulancevervoermoetwordengoedgekeurddoordemeldkamer.
b. Besteldambulancevervoermoetwordenaangevraagddooreenhuisarts,medischspecialist,specialist
ouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofjeugdarts.Hierbijdientspraketezijnvaneen
medischenoodzaakvoorvervoer.Spoedeisendambulancevervoerhoeftniettewordenaangevraagd.
c. Uheeftalleenrechtopambulancevervoer,alsuvooruwzorgverlenernietmeerdantweehonderd
kilometerhoeftafteleggen.Ditgeldtnietalswijandersmetuzijnovereengekomen.
20.2 ZittendziekenvervoerReisturegelmatigvanennaarzorgverlenersofzorgverlenendeinstellingen?Danheeftumogelijkrechtop
devergoedingvankostenvanzittendziekenvervoermetopenbaarvervoer(laagsteklasse),(meerpersoons)
taxivervoerofeenvergoedingvan€0,32perkilometerbijvervoerpereigenauto.
67
Uheeftrechtop:a. zittendziekenvervoeralsuvoldoetaanéénofmeervandevolgendecriteria:
-uondergaatnierdialyseofondergaatconsulten,onderzoekofcontrolesondergaatdiebijdeze
behandelingennoodzakelijkzijn;
-uondergaatoncologischebehandelingenmetradio-,chemo-ofimmuuntherapieofondergaat
consulten,onderzoekofondergaatdiebijdezebehandelingennoodzakelijkzijn;
-ubentvisueelgehandicaptenkuntzichzonderbegeleidingnietverplaatsen;
-ukuntzichuitsluitendperrolstoelverplaatsten;
-ubentaangewezenopgeriatrischerevalidatie.Volgensartikel26.2;
-ubentjongerdanachttienjaarenheeftvanwegecomplexesomatischeproblematiekofvanwege
eenlichamelijkehandicaprechtopverplegingenverzorging,waarbijsprakeisvandebehoefteaan
permanenttoezichtofaandebeschikbaarheidvanvierentwintiguurperdagvanzorgindenabijheid.
-ubentaangewezenopdagbehandelingdieineengroepwordtverleendendieonderdeelisvan
eenzorgprogrammabijchronischprogressievedegeneratieveaandoeningen,niet-aangeboren
hersenletselofinverbandmeteenverstandelijkebeperkingvolgensartikel42.
b. wanneeruaanéénofmeervandehierbovengenoemdecriteriavoldoet,heefturechtopzittend
ziekenvervoer:
-vanennaareenzorgverlenerofzorgverlenendeinstelling,alsdezorgdiezijleverengeheelof
gedeeltelijkvanuitdezebasisverzekeringvergoedwordt;
-naareeninstellingwaaruopkostenvandeWlzgaatverblijven(nietbijzorgvoorslechtseen
dagdeel);
-vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingwaarugeheelofgedeeltelijkopkosten
vandeWlzeenonderzoekofbehandelingmoetondergaan;
-vanuiteenWlz-instellingnaareenzorgverlenerofinstellingdieeenprotheseaanmeetenpassend
maakt.DeprothesemoetgeheelofgedeeltelijkopkostenvandeWlzwordenverstrekt;
-vanbovenvermeldezorgverlenersofinstellingennaaruwhuis,ofnaareenanderewoningalsuinuw
woningdezorgredelijkerwijsnietkuntontvangen.
c. vervoervaneenbegeleideralsbegeleidingnoodzakelijkis,ofbijbegeleidingvanverzekerdentot
zestienjaar.Inbijzonderegevallenkunnenwijvervoervantweebegeleiderstoestaan.
Wijbepalenopbasisvandepostcodevanuwvertrekadresenuwbestemminghettevergoedenaantal
kilometers.Wijdoenditopbasisvandesnelsteroute,volgensdedooronsgehanteerderouteplanner.
Meerinformatievindtuopiak.nl/medischemachtigingofkuntubijonsopvragen.
HardheidsclausulezittendziekenvervoerAlsunietonderbovenstaandecriteriavalt,kanersprakezijnvanrechtopzittendziekenvervoeropbasis
vandehardheidsclausule.Teneerstemoetudanlangdurigaangewezenzijnopzittendziekenvervoer,
omdatubehandeldwordtvooreenlangdurigeziekteofaandoening.Tentweedemoetersprakezijnvan
eenonbillijkheidvanoverwegendeaard.Wijbeoordelenofuopbasisvandehardheidsclausulerechtheeft
opvergoeding.Indienurechtheeftopvervoeropgrondvandezehardheidsclausuledangeldtditniet
alleenvoordebehandelingzelfmaarookvoorconsulten,onderzoekofcontrolesdieuondergaatomdat
diebijdezebehandelingennoodzakelijkzijn.
EigenbijdragevoorzittendziekenvervoerVoorzittendziekenvervoer(methetopenbaarvervoer,(meerpersoons)taxivervoerofeigenauto)geldt
eenwettelijkeeigenbijdragevan€108perpersoonperkalenderjaar.
68
Voorwaardenvoorhetrechtopzittendziekenvervoera. Voorzittendziekenvervoer(methetopenbaarvervoer,(meerpersoons)taxivervoerofeigenauto)en/
ofvervoervaneenbegeleidermoetenwijuvooraftoestemminghebbengegeven.Alsersprakeisvan
eenverzekerdevanzestienjaarenouderdanwordtbepaaldoferbegeleidingnoodzakelijkis.Wanneer
ugebruikmaaktvanvervoervanennaardedagbehandelingvoorzorguitartikel42,danisergeen
toestemmingnodig.Dezorgverlenerregelthetvervoervooru.
b. Hetvervoermoetverbandhoudenmetzorgwaaruvanuitdebasisverzekeringrechtopheeftofdie
vanuitdeWlzwordtvergoed.
c. Iszittendziekenvervoerperopenbaarvervoer,(meerpersoons)taxivervoer,ofeigenautonietmogelijk?
Danmoetenwijuvooraftoestemminghebbengegevenvooreenandervervoermiddel.
d. Inbijzonderegevallenisbegeleidingdoortweebegeleidersmogelijk.Ookindatgevalmoetenwiju
vooraftoestemminghebbengegeven.
e. Uheeftalleenrechtopziekenvervoeralsuvooruwzorgverlenernietmeerdantweehonderdkilometer
hoeftafteleggen.Ditgeldtnietalswijandersmetuzijnovereengekomen.
OvernachtinginplaatsvanzittendziekenvervoerHeefturechtopzittendziekenvervoerenishetnodigdatuvooruwbehandelingopdrieofmeer
aaneengeslotendagenvanennaareenzorgverlenerofzorgverlenendeinstellingreist?Danheeftu
mogelijkrechtopeenvergoedingvantweeofmeerovernachtingenindebuurtvanuwbehandellocatie.
Ukrijgteenvergoedingvanmaximaal€76,50pernacht.Ukrijgtookeenvergoedingvoordeheen-en
terugreisvanuwhuisnaardebehandellocatieopdeeersteenlaatstedagvanuwbehandeling(opbasis
vandevoorwaardenzoalshierbovengenoemd).
Voorwaardenvoorhetrechtopeenovernachtinginplaatsvanzittendziekenvervoer:1. Wijmoetenuvooraftoestemminghebbengegeven.Daarbijwordtgekekenofovernachtenminder
belastendvooruisdanheen-enterugreizen.
2. Alsukiestvoorhetrechtopovernachting,danbehoudtuopdeeersteenlaatstedagvandie
behandelperioderechtopzittendziekenvervoervoordeheen-enterugreisvanuwhuisnaarde
behandellocatie.Opdevergoedingvandeovernachtingisgeeneigenbijdragevantoepassing.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdevervoerder
Let op!Wiltuzichlatenvervoerendooreenvervoerdermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dan
kandevergoedinglagerzijndanbijeenvervoerderdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoe
hoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel
5vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Hoedeclareerikmijnnota’s?Eengecontracteerdevervoerderstuurtdenota’svandegemaaktekostennaarons.Reistumeteen
niet-gecontracteerdetaxivervoerder,hetopenbaarvervoerofmeteigenvervoer?Gebruikdanhet
declaratieformulieromuwverzoektotvergoedingvandegemaaktekostenbijonsintedienen.Uvindt
ditdeclaratieformulieroponzewebsite.Oponsverzoekmoetukunnenaantonendatudevervoerskosten
heeftgemaakt.Wiltueenovernachtingdeclareren?Dandientudenota’svanuwovernachtingskostenbij
onsintedienen.
Ziekenhuis, behandeling en verpleging
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
69
21 Erfelijkheidsonderzoek en –advisering
Wiltueenerfelijkheidsonderzoeklatenuitvoeren?Ofwiltuzichlatenadviseren?Danheeftuhierrechtop
ineencentrumvoorerfelijkheidsonderzoek.
Dezezorgomvat:a. onderzoeknaarenvanerfelijkeafwijkingendoormiddelvanstamboomonderzoek;
b. chromosoomonderzoek;
c. biochemischediagnostiek;
d. ultrageluidonderzoekenDNA-onderzoek;
e. erfelijkheidsadviesenpsychosocialebegeleidingdiemetdezezorgtemakenheeft.
Alshetnoodzakelijkisvooradviesaanu,onderzoekthetcentrumookanderepersonendanuzelf.Het
centrumkandanookdiepersonenadviseren.
Voorwaardevoorhetrechtoperfelijkheidsonderzoeken-adviseringUmoetzijndoorverwezendoordebehandelendartsofverloskundige.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdcentrumvoorerfelijkheidsonderzoek
Let op!Wiltzichlatenonderzoekenenadviserenineencentrumvoorerfelijkheidsonderzoekmet
wiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankandevergoedinglagerzijndanbijeencentrum
datwijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoogdevergoedingdanis,isafhankelijkvan
debasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5vande‘Algemenevoorwaarden
basisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkecentrawijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverleners
ofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingenbijniet-
gecontracteerdecentravindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
22 Mechanische beademing
Uheeftrechtopnoodzakelijkemechanischebeademingenmedisch-specialistischezorgdiehiermee
samenhangt.Dezorgkanplaatsvindenineenbeademingscentrumofthuis.
MechanischebeademingthuisOnderverantwoordelijkheidvaneenbeademingscentrummagdebeademingthuisplaatsvinden.
Indatgeval:
a. stelthetbeademingscentrumvoorelkebehandelingdebenodigdeapparatuurgebruiksklaar
beschikbaar;
b. leverthetbeademingscentrumdemedisch-specialistischezorgenbijbehorendefarmaceutischezorg
dietemakenhebbenmetmechanischebeademing.
VoorwaardevoorhetrechtopmechanischebeademingUmoetzijndoorwezendooreenlongarts.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
70
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
23 Thuisdialyse
Ondergaatueendialysebehandelingbijuthuis?Danheefturechtopvergoedingvandedaarmee
samenhangendekosten.
Hetbetreft:a. denodigeaanpassingeninenaandewoningenvoorlaterherstelindeoorspronkelijkestaat.
Wijvergoedenalleendeaanpassingskostendiewijredelijkvinden.Ookvergoedenwijdeze
aanpassingskostenalleenalsanderewettelijkeregelingenhiernietinvoorzien;
b. overigeredelijkekostendierechtstreeksmetuwthuisdialysesamenhangen(zoalskostenvoor
elektriciteitenwater).Ookhierbijvergoedenwijalleenalsanderewettelijkeregelingenhiernietin
voorzien.
VoorwaardevoorhetrechtopvergoedingvandezekostenWijmoetenuvoorafschriftelijktoestemminghebbengegeven.Hiervoormoetueenbegrotingvande
kostenhebbeningediend.
Let op!Deregulierekostenvoorthuisdialyse,zoalsapparatuur,deskundigebegeleiding,onderzoekenbehandelingwordenvergoedopbasisvanmedischspecialistischezorg,ziehiervoorartikel30vande
‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.
24 Transplantaties van organen en weefsels
Bijeenorgaantransplantatieheefturechtopdevolgendebehandelingen:
a. transplantatievanweefselsenorganenineenziekenhuis.Detransplantatiemoetplaatsvindenin:
-eenlidstaatvandeEuropeseUnie;
-eenstaatdiepartijisbijdeOvereenkomstbetreffendedeEuropeseEconomischeRuimte;
-eenanderestaat.Dedonormoetdanwelwoonachtigzijnindiestaatenuwechtgenoot,
geregistreerdepartnerofbloedverwantindeeerste,tweedeofderdegraadzijn;
b. transplantatievanweefselsenorganenineenzelfstandigbehandelcentrumdatdaarvoorbevoegdisop
grondvanwet-enregelgeving.
Bijeenvoorgenomenorgaantransplantatieheefturechtopvergoedingvandekostenvanspecialistischegeneeskundigezorgdieverbandhoudtmethet:a. kiezenvandedonor;
b. operatiefverwijderenvanhettransplantatiemateriaalbijdegekozendonor;
c. onderzoeken,preserveren,verwijderenenvervoerenvanhetpostmortaletransplantatiemateriaal.
Uheeftrechtopvergoedingvandekostenvan:a. zorgwaardedonorvolgensdezepolisrechtopheeft.Dedonorheefthierrechtopvoortenhoogste
dertienweken,ofeenhalfjaaralshetomeenlevertransplantatiegaat,nadedatumvanontslaguithet
ziekenhuis.Ditmoethetziekenhuiszijnwaarindedonorverbleefomhettransplantatiemateriaalte
selecterenofverwijderen.Daarnaastheeftualleenrechtopvergoedingvandekostenvandeverleende
zorgalsdezeverbandhoudtmetdatverblijf;
b. vervoervandedonorindelaagsteklassevaneenopenbaarvervoermiddelof,bijmedischenoodzaak,
perauto.Hetvervoermoettemakenhebbenmetselectie,verblijfenontslaguithetziekenhuisofmet
dezorgalsbijpuntabedoeld;
71
c. vervoervanennaarNederlandvaneendonordiewoonachtigisinhetbuitenland.Dedonorheeft
alleenrechtophetvervoeralsueennier-,beenmerg-oflevertransplantatieondergaatinNederland.
Uheeftookrechtopdeoverigetransplantatiekostendieermeetemakenhebbendatdedonor
woonachtigisinhetbuitenland.
Let op! VerblijfskosteninNederlandeneventuelemisgelopeninkomstenhorenhiernietbij.
Voorbencgeldtdatalsdedonorzelfeenbasisverzekeringheeftafgesloten,hetrechtopvergoeding
vandekostenvanvervoerdantenlastevandebasisverzekeringvandedonorkomt.Alsdedonorgeen
basisverzekeringheeft,dankomendezekostentenlastevandebasisverzekeringvandeontvanger.
VoorwaardevoorhetrechtopdezezorgLaatudetransplantatieplaatsvindenineenziekenhuis?Enisditziekenhuisnietdooronsgecontracteerd?
Danmoetuonsvoorafschriftelijkomtoestemmingvragen.Wiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijeen
contracthebben?GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverleners.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
25 Plastische chirurgie
Uheeftrechtopchirurgischeingrepenvanplastisch-chirurgischeaarddooreenmedischspecialistineen
ziekenhuisofzelfstandigbehandelcentrum(ZBC),alsdezeingrepenleidentoteencorrectievan:
a. afwijkingeninhetuiterlijkdiegepaardgaanmetaantoonbarelichamelijkefunctiestoornissen;
b. verminkingendiehetgevolgzijnvaneenziekte,ongevalofgeneeskundigeverrichting;
c. devolgendeaangeborenmisvormingen:
-lip-,kaak-engehemeltespleten;
-misvormingenvanhetbenigaangezicht;
-goedaardigewoekeringenvanbloedvaten,lymfevatenofbindweefsel;
-geboortevlekkenof
-misvormingenvanurineweg-engeslachtsorganen;
d. verlamdeofverslaptebovenoogleden,indiendeverlammingofverslappingeenernstige
gezichtsveldbeperkingtotgevolgheeft(ditbetekentdatdeonderrandvanhetbovenooglidofde
overhangendehuidplooiéénmmoflagerbovenhetcentrumvandepupilhangt)ofhetgevolgisvan
eenaangeborenafwijkingofbijdegeboorteaanwezigechronischeaandoening;
e. debuikwand(hetabdominoplastiek),indevolgendegevallen:
-verminkingendieinernsttevergelijkenzijnmeteenderdegraadsverbranding;
-onbehandelbaresmetteninhuidplooien;
-eenzeerernstigebeperkingvandebewegingsvrijheid(alsuwbuikschortminimaaleenkwartvanuw
bovenbenenbedekt);
f. primairegeslachtskenmerkenbijvastgesteldetransseksualiteit(inclusiefepilatievandeschaamstreeken
baard);
g. agenesie/aplasievandeborstbijvrouwenendedaarmeevergelijkbaresituatiebijtransvrouwen(ook
aangeduidalsman-vrouwtransgenderpersonen).
72
Alshetverblijfmedischnoodzakelijkis,danheefturechtopdezezorgopbasisvanartikel30vande
‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.
Voorwaardenvoorhetrechtopplastischechirurgiea. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisartsofmedischspecialist.
b. Wijmoetenuvoorafschriftelijktoestemminghebbengegeven.
Waaru(volgensditarikel)geenrechtopheefta. Erzijnchirurgischeingrepenvanplastisch-chirurgischeaarddienietonderuwverzekeringvallen.U
heeftgeenrechtopdevolgendeingrepen:
-hetoperatiefplaatsenofoperatiefvervangenvanborstprothesen,tenzijdeoperatiewordtuitgevoerd
bijstatusnaeen(gedeeltelijke)borstamputatieofbijagenesie/aplasievandeborstbijvrouwen;
-hetoperatiefverwijderenvaneenborstprothesezondermedischenoodzaak;
-liposuctievandebuik;
-behandelingvanbovenoogledendieverlamdofverslaptzijn,tenzijdeverlammingofverslappingeen
ernstigegezichtsveldbeperkingtotgevolgheeft(ditbetekentdatdeonderrandvanhetbovenooglid
ofdeoverhangendehuidplooiéénmmoflagerbovenhetcentrumvandepupilhangt)ofhetgevolg
isvaneenaangeborenafwijkingofeenbijdegeboorteaanwezigechronischeaandoening.
b. Uheeftgeenrechtopbehandelingenineenprivékliniek.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)
Let op!HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudget(Selectief)eencontracthebben?
GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogte
vandevergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons
opvragen.
26 Revalidatie
Uheeftrechtopmedisch-specialistischerevalidatie(27.1)engeriatrischerevalidatie(27.2).
26.1 MedischspecialistischerevalidatieMoeturevalideren?Danheeftualleenrechtopmedisch-specialistischerevalidatie,alsdezeisaangewezen
alsdoeltreffendstemanieromuwhandicaptevoorkomen,verminderenofoverwinnen.
Ookmoetuwhandicaphetgevolgzijnvan:a. stoornissenofbeperkingeninhetbewegingsvermogen;
b. eenaandoeningvanhetcentralezenuwstelseldieleidttotbeperkingenincommunicatie,cognitieof
gedrag.
73
Doorderevalidatiemoetueenmatevanzelfstandigheidbereikenofhoudendieredelijkerwijsmetuw
beperkingenmogelijkis.
Klinischenniet-klinischrevaliderenUheeftrechtopklinischeofniet-klinische(deeltijd-ofdagbehandeling)revalidatie.Ineenaantalgevallen,
heeftuookrechtopklinischerevalidatiealsuvoormeerderedagenwordtopgenomen.Ditdoenwijalleen
alsrevalidatiemetverblijfspoedigbetereresultatenoplevertdanrevalidatiezonderverblijf.
Voorwaardenvoorhetrechtopmedischspecialistischerevalidatiea. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,arts
verstandelijkgehandicapten,physicianassistant,jeugdartsofeenanderemedischspecialist.
b. Hetverblijfmoetmedischnoodzakelijkzijninverbandmetmedischspecialistischerevalidatie.
Ophoeveeldagenklinischverblijfheefturecht?Wordtuopgenomen?Danheefturechtopeenononderbrokenverblijfineenkliniekvooreenperiodevan
maximaal1.095dagen.
Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. (psychiatrisch)ziekenhuisverblijf;
b. eerstelijnsverblijf.
Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze
dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of
vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.
AanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgeslotenWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Danheeftuvooraf
toestemmingnodig.Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetuwzorgverlenergebruikmakenvanhet
formulier‘aanvraagmachtigingniet-gecontracteerdemedischspecialistischerevalidatiezorg’welkete
vindenisoponzewebsite.
Bijdeaanvraagmoethetvolgendewordenopgestuurd:a. dediagnose,behandelplanenbehandelduurplusonderbouwing;
b. hetdoorlopenvoortraject.
Vervolgensbeoordelenwijdeaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.Uen/ofuwzorgverlener
ontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)
Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
74
WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik
dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan
devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons
opvragen.
26.2 GeriatrischerevalidatieUheeftrechtopgeriatrischerevalidatiezorg.Dezezorgomvatintegrale,multidisciplinairerevalidatiezorg.
Hetgaatomzorgzoalsspecialistenouderengeneeskundedieplegentebieden,indieneralsgevolgvan
eenacuteaandoeningsprakeisvanacutemobiliteitsstoornissenofafnamevandezelfredzaamheidener(in
verbandmetkwetsbaarheid,complexemultimorbiditeitenafgenomenleer-entrainbaarheid)voordeze
aandoening,sprakeisvanvoorafgaandemedischspecialistischezorg.Geriatrischerevalidatieisgericht
ophetverbeterenvandefunctionelebeperkingen.Hetdoelvanderevalidatieisdatuterugkeertnaarde
thuissituatie.
OphoeveeldagengeriatrischerevalidatieheefturechtUheeftrechtopgeriatrischerevalidatiemeteenduurvanmaximaal180dagen.Inbijzonderegevallen
kunnenwijeenlangereperiodetoestaan(uwzorgverlenervraagthiervoortoestemmingbijonsaan).
Voorwaardenvoorhetrechtopgeriatrischerevalidatiea. Hetverblijfmoetmedischnoodzakelijkzijninverbandmetgeriatrischerevalidatiezorg.
b. Dezorgmoetbinneneenweekaansluitenopuwverblijfineenziekenhuisalsbedoeldinartikel2.12
vanhetBesluitzorgverzekering.Inditziekenhuiskreegugeneeskundigezorgzoalseenmedisch
specialistofvergelijkbarezorgverlenerdiepleegttebieden.Umoethiervoorzijndoorverwezendoor
eenmedischspecialist.
c. Voordatuinditziekenhuisverbleef,verbleefunietvooreenbehandelingineenverpleeghuis.Wij
sprekenhierovereenverpleeghuisalsbedoeldinartikel3.1.1.vandeWetlangdurigezorg(Wlz).In
dezesituatiewordtdeherstelgerichtebehandelingnamelijkvergoeduitdeWlz.
d. Erisookrechtopgeriatrischerevalidatiezorg,alsunietineenziekenhuisverbleef.Namelijkals
ueenacuteaandoeningheeftwaardoorsprakeisvanacutemobiliteitstoornissenofafnamevan
zelfredzaamheidenuvoorafgaandmedischspecialistischezorgvoordezeaandoeningheeftontvangen.
Debeoordelinghiervan(geriatrischassessment)vindtplaatsdooreenspecialistouderengeneeskunde
bijuthuisofineeneerstelijnsverblijf,ofdooreen(klinisch)geriater,internistouderengeneeskundeof
specialistouderengeneeskundeopdeeerstehulpofviaeenspoedconsultopdegeriatrischepolikliniek.
Degeriatrischerevalidatiemoetbinnenéénweekaansluitenophetgeriatrischassessment.Umoet
hiervoorzijndoorverwezendooreenhuisarts,specialistouderengeneeskundeofartsverstandelijk
gehandicapten.
e. Isersprakevaninstroomvanuitdethuissituatieofeeneerstelijnsverblijf(ELV)zonderdater
voorafgaandemedischspecialistischezorgheeftplaatsgevonden?Dankaninbepaaldegevallende
specialistouderengeneeskundeeengeriatrischassessmentafnemen.Eenvoorwaardevooreenindicatie
voortoegangtotgeriatrischerevalidatieisdanhetvaststellenvandemedischestabiliteit.Bijacute
aandoeningenzaldespecialistouderengeneeskundedanaltijdcontactopnemenmetdebehandelend
medischspecialistofwordterbijtwijfeleenmedischspecialistgeconsulteerdomdemedische
stabiliteitvasttestellen.
f. Dezorggaatbijaanvanggepaardmetverblijfalsbedoeldinartikel2.12vanhetBesluitzorgverzekering
ineenziekenhuisofzorginstelling.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
75
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
27 Second opinion
Wiltueensecondopinion?Danheeftudaarrechtop.Meteensecondopinionlaatueendooruwarts
gesteldediagnoseofvoorgesteldebehandelingopnieuwbeoordelen.Uwartskanhierookzelfomvragen.
Eentweedeonafhankelijkeartsvoertdenieuwebeoordelinguit.Dezeartsmoethetzelfdespecialisme
hebbenofwerkzaamzijninhetzelfdevakgebiedalsdeeerstearts.
Voorwaardenvoorhetrechtopeensecondopiniona. Desecondopinionmoetbetrekkinghebbenopdiagnostiekofbehandelingendievallenonderde
voorwaardenvandebasisverzekering.
b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,medischspecialist,klinischpsycholoogof
psychotherapeut.
c. Desecondopinionmoetbetrekkinghebbenopgeneeskundigezorgdievoorubedoeldis,endieuw
eerstebehandelaarmetuheeftbesproken.
d. Tijdensdesecondopiniongeeftueenkopievanhetmedischdossiervanuweerstebehandelaaraande
tweedebehandelaar.
e. Umoetmetdesecondopinionterugnaardeeerstebehandelaar.Dezehoudtderegieoverde
behandeling.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftEensecondopinionvaltnietonderdeverzekerdezorgalsdesecondopiniongerichtisopengevolgd
wordtdooreennietindebasisverzekeringverzekerdebehandeling.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)
Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik
dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan
devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons
opvragen.
76
28 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal)
Inartikel18,29en30vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’staandevoorwaardenvoorverpleging
ineenintramuraleinstelling(bijvoorbeeldeenziekenhuis).Uheeftookinuweigenomgevingrecht
opverplegingenverzorging.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoor
watverpleegkundigenenverzorgendenalszorgplegentebieden.Dezezorgisbeschreveninde
beroepsprofielenenlandelijkkwaliteitskadervandeberoepsverenigingvoorVerpleegkundigen&
VerzorgendenNederland(V&VN).
Uheeftrechtopverplegingenverzorgingalsdezeverbandhoudtmetdebehoefteaandegeneeskundige
zorgofeenhoogrisicodaaropbestaat.Voorkinderentotachttienjaarkanverplegingenverzorgingook
geleverdwordenineenmedischkinderdagverblijfofverpleegkundigzorghuis.
Let op! Ondervoorwaardenishetmogelijkomeenpersoonsgebondenbudget(Zvw-pgb)aantevragen,
waarmeeuzelfuwverplegingenverzorgingvoorindeeigenomgevingkuntinkopen.Voorwelke
doelgroependitgeldtenwelkevoorwaardenhieraanverbondenzijn,leestuinhetReglementZvw-pgb.
Ditreglementmaaktdeeluitvandezepolisenkuntuvindenoponzewebsiteofbijonsopvragen.
Let op! Wanneerudediagnosedementieheeftenverschillendesoortenzorgenondersteuningnodig
heeft,kaniemandnodigzijndiedatcoördineert(casemanager).Afhankelijkvanuwsituatiekanhiervoor
casemanagementdementieinwordengezet.Deverpleegkundigediedeindicatiestellingdoet,bepaalt
samenmetuen/ofuwnaasteenuwbehandelendartsofcasemanagementdementienodigis.
Voorwaardenvoorhetrechtopverplegingenverzorgingindeeigenomgeving1 a. Voorvolwassenenvanafachttienjaar,bentuinhetbezitvaneendoorminimaaleenBIG-
geregistreerdeHBO-verpleegkundigegesteldeindicatie,diedezeindicatieconformdenormen
voorindicerenenorganiserenvanverplegingenverzorgingindeeigenomgevingheeftopgesteld
inuwaanwezigheid.
b. VoorkinderenonderdeachttienjaarbentuinhetbezitvaneenindicatiegestelddooreenHBO-
kinderverpleegkundigeofverpleegkundigspecialistmetopleidingtotkinderverpleegkunde.De
kinderartsofmedischspecialistblijfthierbijeindverantwoordelijkvoordebehandeling.Alsblijkt
dathetommedischekindzorggaatdandientdeHBOkinderverpleegkundigeofverpleegkundig
specialistmetopleidingtotkinderverpleegkundewerkzaamtezijnbijeenzorgverlenerdieis
aangeslotenbijdeBrancheorganisatieIntensieveKindzorg(BINKZ).Alsercapaciteitsproblemen
zijndoordekrapteopdearbeidsmarkt,kanercontactmetonswordenopgenomenommetde
betreffendezorgverlenertoteenpassendeoplossingtekomen.Deindicatiedientconformde
normenvoorindicerenenorganiserenvanverplegingenverzorgingindeeigenomgevingte
wordenopgesteldindethuissituatieinaanwezigheidvanuzelf(hetkind)indethuissituatieende
ouder(s)of(wettelijk)vertegenwoordiger.
2. EenminimaalBIG-geregistreerdeHBO-verpleegkundigemoetvoordestartvandezorgleveringeen
indicatiestellenvooruwzorgbehoefte.Methetstellenvaneenindicatiebedoelenwijhetproces
waarbijdoordewijkverpleegkundigeeninsamenspraakmetuwordtbepaaldwelkezorgunodigheeft
gezienuwindividuelesituatieenwelkeresultatenmenwilbereikenenbinnenwelketermijn.Binnen
deindicatiestellingvaltookhetvastleggenvandegemaakteafsprakenineenzorgplanenhetvertalen
vandebehoefteaanzorginurenverplegingenverzorging.InhetzorgplanlegtdeBIG-geregistreerde
HBO-verpleegkundigedezorgvraagenzorgleveringvast.Hierbijwordteenonderverdelinggemaaktin
hetaantaluurverzorgingenhetaantaluurverpleging.Deindicatiemoetzijnopgesteldvolgensdezes
normenuithetdocument‘Normenvoorindicerenenorganiserenvanverplegingenverzorginginde
eigenomgeving’enhetBegrippenkaderIndicatieproces.
3. Bijpalliatieveterminalezorgheeftdebehandelendartsvastgestelddatdepalliatieveterminalefase
isaangebroken.Deaard,inhoudenomvangvandezorg(inclusiefdevaststellingvanhetaanbreken
vandepalliatieveterminalefase)wordtuitgewerktinhetzorgplan.Deuitvoeringmoetplaatsvinden
conformdeinzichtenuithetkwaliteitskaderpalliatievezorg.
77
4. Bijgespecialiseerdeverplegingmoeteenuitvoeringsverzoekwordenopgestelddoordebehandelend
artsalshetgaatomeenvoorbehoudenhandeling.Bijrisicovollehandelingenmoetaantoonbaar
gemaaktwordendatdezeinopdrachtvaneenartswordenuitgevoerd.Degespecialiseerdeverpleging
moetwordenverleenddooreenBIG-geregistreerdeverpleegkundigediebevoegdenbekwaamisvoor
dezorgdienodigisvoordeaandoening.Deaard,omvangeninhoudvandezorgwordtuitgewerktin
hetzorgplan.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheefta. uheeftvolgensditartikelgeenrechtopkraamzorg.Datwordtvergoedviaartikel33vande
‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’;
b. uheeftgeenrechtoppersoonlijkeverzorgingvanuitdezebasisverzekering,alsurechtheeftop
persoonlijkeverzorgingtenlastevandeWetmaatschappelijkeondersteuning(Wmo);
c. uheeftgeenrechtopzorgdoorinzetvanheteigen(cliënt)netwerk(voorheengebruikelijkezorg).
Hieronderverstaanwijzorgdienaaralgemeenaanvaardbareopvattingenenopbasisvandebelasting
enbelastbaarheidvanhetnetwerkbinnendezorgsituatievandebetrokkeneinredelijkheidmag
wordenverwachtvandehuisgenoten,totwiegerekendworden,departner,ouders,inwonende
kinderenenanderenmetwiecliëntduurzaamgemeenschappelijkeenwoningbewoont.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Let op! Binnendewijkverpleegkundigezorgconstaterenwijdatersprakeisvangrotekwaliteitsverschilleninleveringvanzorg.Kwalitatiefgoedezorgvindenwijbelangrijk.Omdieredenzienwijstrikttoeopde
kwaliteitseisendiewijstellenaanonzegecontracteerdezorgverleners.Omteborgendatookdezorg
diewordtgeleverddoorzorgverlenersdiewijnietcontracterenvoldoetaanonzeeisen,hebbenwijeen
machtigingsprocedureingericht.Voorklantendiegebruik(willen)makenvaneenniet-gecontracteerde
zorgverlenergeldendeonderstaandeaanvullendevoorwaarden.Wijwillenueropwijzendatwanneeru
gebruikmaaktvanniet-gecontracteerdezorgverlenersdeafhandeltijdvannota’slangerduurt.Wijwijzenu
eropdatweinalleregio’sruimvoldoendezorgverlenershebbengecontracteerd.
Aanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreennietdooronsgecontracteerdezorgverlenera. Maaktugebruikvaneennietdooronsgecontracteerdezorgverlener?Danmoetuvooraftoestemming
bijonsaanvragen.Voorhetaanvragenvantoestemmingdientugebruiktemakenvanhetformulier
‘aanvraagmachtigingniet-gecontracteerdewijkverpleegkundigezorg’welkeukuntvindenoponze
website.Alsudetoestemmingbijonsaanvraagt,moetuhetvolgendeopsturen:
-deindicatieenhetzorgplan(opgesteldconformdebovengenoemdevoorwaarden);
-hetdiplomavandeminimaalBIG-geregistreerdeHBO-verpleegkundigediedeindicatieheeftgesteld;
-eninhetgevalvanpalliatiefterminalezorgdeverklaring,waaruitblijktdatdeingeschattelevensduur
minderdandriemaandenbedraagt.
Vervolgensbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.Wijbeoordelende
doelmatigheiddooro.a.uwindicatietevergelijkenmetsoortgelijkeindicatiesenofdezepassendisbijuw
zorgbehoefte.Wijkunnendaarvoorookeennadereonderbouwingvragenaandeverpleegkundigedieuw
indicatieheeftopgesteld.Uontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.
b. Udientzelfdenota’svanuwniet-gecontracteerdezorgverlenerbijonstedeclareren.Wijbetalengeen
nota’saanuuit,zolangergeentoestemmingisverleend.
78
29 Eerstelijns verblijf
Uheeftrechtopeerstelijnsverblijf.Hetverblijfismedischnoodzakelijkinverbandmetgeneeskundigezorg
enkangepaardgaanmetverpleging,verzorgingen/ofparamedischezorg.Uwhuisartsschatdaarbijindat
eropkortetermijnherstelteverwachtenis.Hetverblijfisoverhetalgemeengerichtopterugkeernaarde
thuissituatie.Heeftuwbehandelendartsaangegevendatuwlevensverwachtinggemiddelddriemaanden
ofkorterzalzijn?Danheefturechtoppalliatiefterminalezorgineeninstellingvooreerstelijnsverblijf.
Eerstelijnsverblijfbestaatuit:a. verblijfdatmedischnoodzakelijkisinverbandmetgeneeskundigezorg;
b. 24-uursbeschikbaarheidenzorgleveringvanverplegingen/ofverzorging;
c. geneeskundigezorggeleverddoordehuisarts,specialistouderengeneeskundeenartsverstandelijk
gehandicapten;
d. paramedischezorg(fysiotherapie,oefentherapieCesar/Mensendieck,logopedie,diëtetieken
ergotherapie)diesamenhangtmetdeindicatievoorditverblijf.
Deinhoudenomvangvandegeneeskundigezorgwordtbegrensddoorzorgzoalshuisartsenplegente
bieden.
Voorwaardenvoorhetrechtopeerstelijnsverblijfa. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,medischspecialist,SEH-arts,specialist
ouderengeneeskundeofartsvoorverstandelijkgehandicapten.
b. Wanneeruwverblijflangerdandriemaandengaatduren,moetuvoordezestigstedagvanuwverblijf
vooraftoestemmingbijonsaanvragenvoordeverlengingvanhetverblijfnadeeerstedriemaanden.
Ditgeldtnietindienersprakeisvanpalliatiefterminalezorg.
c. Uheeftvooraftoestemmingvanonsnodigwanneeruwiltverblijvenbijeennietdoorons
gecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf.Onderaanditartikelvindtumeerinformatieover
hoeuditaanvraagt.
d. VoorpalliatiefterminalezorgmoetdeuitvoeringvanzorgconformdeinzichtenuitdeZorgmodule
palliatievezorg(landelijkvastgesteldin2013)ofhetkwaliteitskaderpalliatievezorgplaatsvinden.
e. Deeerstverantwoordelijkeverpleegkundigeiseenverpleegkundigemetminimaal
deskundigheidsniveauvier.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopeerstelijnsverblijf:
a. wanneerumeteenWlz-indicatiedezorgverzilvertindeeigenomgevingviaeenvolledig-pakket-thuis,
modulair-pakket-thuisofeenPGBofineengeclusterdewoonvormuwzorgkrijgt.Hetverblijfzaldan
betaaldwordenvanuitdeWlz;
b. wanneerersprakeisvanrespijtzorg.Respijtzorgiseentijdelijkeenvolledigeovernamevanzorgmetals
doeldemantelzorgereenadempauzetegeven.DitwordtbetaaldvanuitdeWmo;
c. wanneerujongerbentdanachttienjaarengeneeskundigegeestelijkezorgnodigheeft.Ditvaltonder
deJeugdwet.Ukunthiervoorcontactopnemenmetuwgemeente.
Ophoeveeldagenklinischverblijfheefturecht?Heteerstelijnsverblijfteltmeebijhetberekenenvandemaximaletotaleverblijfsduurvan1.095dagen.
Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. (psychiatrisch)ziekenhuisverblijf;
b. verblijfineenrevalidatiecentrumofziekenhuismetrevalidatiealsdoel.
Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze
dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of
vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.
79
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Aanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreennietdooronsgecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf1. Startuwverblijfbijeenzorgverlenervooreerstelijnsverblijfopofna1januari2021?Danmoetu
vooraftoestemmingaanvragenwanneerugebruikwiltmakenvaneenverblijfbijeennietdoorons
gecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf.
2. Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetugebruikmakenvanhetformulier“Machtigingsformulier
ELVniet-gecontracteerdezorgaanbieders”datukuntvindenoponzewebsite.
3. Bijdeaanvraagvoordetoestemmingmoetudeverwijzingvandehuisarts,specialist
ouderengeneeskundeofmedischspecialistbijvoegen.Indezeverwijzingmoetdezorgvraagen
relevanteco-morbiditeitvermeldworden.UitdeonderbouwingmoetblijkenofhetomhetELV-laag,
-hoogof-palliatiefgaat.Tevensmoetindeverwijzingwordenonderbouwddatunaarverwachting
nadeopnameweerterugnaardethuissituatiekunt.Ditlaatstegeldtnietbijpalliatiefterminale
zorg.Alswijuwaanvraaghebbenontvangendanbeoordelenwijuwaanvraagopdoelmatigheiden
rechtmatigheid.Uontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.
4. Udientzelfdenota’svanuwniet-gecontracteerdezorgverlenerbijonstedeclareren.Wijbetalengeen
nota’saanuuit,zolangergeentoestemmingisverleend.
Verblijftuop31december2020bijeenzorgverlenervooreerstelijnsverblijfwelkenietdooronswordtgecontracteerdin2021?Alsuop31december2020alverblijftbijeennietdooronsgecontracteerdezorgverlenervooreerstelijns
verblijfdankuntuditverblijfafronden,zonderdaarvoortoestemmingaantevragen.Mochtunaditverblijf
opnieuwverblijvenbijditofeenanderenietdooronsgecontracteerdezorgverlenervooreerstelijnsverblijf,
danmoetuwelvooraftoestemmingaanvragen.
30 Medisch specialistische zorg en verblijf
UheeftrechtopmedischspecialistischezorgenverblijfDezezorgkanplaatsvindenin:
a. eenziekenhuis;
b. eenzelfstandigbehandelcentrum;
c. depraktijkaanhuisvaneenmedischspecialist(extramuraalwerkendspecialist),alsdezemedisch
specialistovereenAGB-codebeschikt.Ditkuntuvindenviaagbcode.nl.
Dezorgbestaatuit:a. medisch-specialistischezorg;
b. uwbehandelingeneventueleverblijfopbasisvandelaagsteklasseineenziekenhuisofzelfstandig
behandelcentrum,inclusiefverplegingenverzorging,paramedischezorg,geneesmiddelen,
hulpmiddelenenverbandmiddelendiebijdiebehandelinghoren.
80
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatmedischspecialistenalszorg
plegentebieden.
Voorwaardenvoorhetrechtopmedischspecialistischezorga. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,arts
verstandelijkgehandicapten,jeugdarts,physicianassistant,verpleegkundigspecialist,SEH-arts,arts-
assistent,klinischfysicusaudioloog,klinischtechnoloog,verloskundige(alshetomverloskundigezorg
gaatofalshetgaatomeenverwijzingnaareenkinderartsbinnendeeerstetiendagennadebevalling),
optometrist(alleenalshetomoogzorggaat),orthoptist(alleenalshetomoogzorggaat),kaakchirurg
ofeenanderemedischspecialist.
b. Naareenkno-artsmaguookzijndoorverwezendooreentriage-audicien.
c. NaareenlongartsmaguookzijndoorverwezendooreenGGD-artsalshetgaatomeenverdenkingvan
TBC.
d. Deverwijzer(zieonder1)geeftderedenvanuwverblijfdooraanonzemedischadviseur.Umoetde
verwijzerhiervoormachtigen.
e. Wordtuopgenomenvoorplastischechirurgie?Danheeftualleenrechtopdezezorgalsuonsom
toestemmingheeftgevraagd.Ditmoettenminstedriewekenvoorhetverblijfplaatsvinden.Als
bewijsvanonzetoestemminggevenwijhetziekenhuisofhetzelfstandigbehandelcentrumeen
garantieverklaring.
f. Hetverblijfmoetmedischnoodzakelijkzijninverbandmetmedischspecialistischezorg.
Let op!Indevolgendeartikelenvande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’zijnonderdelenvanmedisch
specialistischezorgapartuitgewerkt.
Hetgaatomdevolgendeartikelen:Artikel9Kaakchirurgie–tandheelkundigezorgvanachttienjaarenouder
Artikel14Audiologischcentrum
Artikel18Psychiatrischziekenhuisverblijf(GGZzorg)
Artikel21Erfelijkheidsonderzoeken–advisering
Artikel22Mechanischebeademing
Artikel23Thuisdialyse
Artikel24Transplantatiesvanorganenenweefsels
Artikel25Plastischechirurgie
Artikel26Revalidatie
Artikel31Bevallingenverloskundigezorg
Artikel32IVF/ICSI,anderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenetc.
Artikel34Oncologieonderzoekbijkinderen
Artikel41Trombosedienst
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. medischspecialistischezorgen/ofverblijf,zoalsinditartikelbeschreven,alsuineenprivékliniekwordt
behandeld;
b. behandelingentegensnurken(uvuloplastiek);
c. behandelingmeteenredressiehelmbijplagiocefalieenbrachycefaliezondercraniostenose;
d. behandelingenmetsterilisatiealsdoel;
e. behandelingendiealsdoelhebbensterilisatieongedaantemaken;
f. behandelingengerichtopbesnijdenis(circumcisie)zondermedischenoodzaak.
Geestelijkegezondheidszorg(GGZ)valtnietonderditartikel.WiltuwetenopwelkeGGZzorgu
rechtheeft?Leesdanartikel17en18vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’overniet-klinische
geneeskundigegeestelijkegezondheidszorg(tweedelijnsGGZ)enpsychiatrischziekenhuisverblijf.
81
OphoeveeldagenverblijfheefturechtWordtuopgenomeninhetziekenhuisofzelfstandigbehandelcentrum?Danheefturechtopeen
ononderbrokenverblijfinhetziekenhuisofzelfstandigbehandelcentrumvooreenperiodevanmaximaal
1.095dagen.
Devolgendevormenvanverblijftellenookmeebijhetberekenenvande1.095dagen:a. verblijfineenrevalidatiecentrumofziekenhuismetrevalidatiealsdoel;
b. verblijfineenpsychiatrischziekenhuis;
c. eerstelijnsverblijf.
Eenonderbrekingvanhooguitdertigdagenbeschouwenwijnietalsonderbreking,maarwijtellendeze
dagennietmeevoordeberekeningvande1.095dagen.Onderbreektuuwverblijfvoorweekend-of
vakantieverlof?Dantellenwijdiedagenwelmeevoordeberekening.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)
Let op! HeeftudeBasisBudget(selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik
dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan
devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons
opvragen.
Zwanger(worden)/baby/kindKijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
31 Bevalling en verloskundige zorg
Bijhetrechtopverloskundigezorgenzorgtijdensdebevallingmakenwijonderscheidtussenmedische
indicatie(32.1)engeenmedischeindicatie(32.2).
31.1 MetmedischeindicatieVrouwelijkeverzekerdenhebbenrechtop:
a. verloskundigezorgdooreenmedischspecialist.Daarondervaltookzorgdooreenverloskundigeineen
ziekenhuisdieonderdeverantwoordelijkheidvaneenmedischspecialistwerkt;
b. hetgebruikvandeverloskamer,alsdebevallingplaatsvindtineenziekenhuis(poliklinischofklinisch).
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoordezorgzoalsmedischspecialistendie
plegentebieden.
82
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
31.2 ZondermedischeindicatieVrouwelijkeverzekerdenhebbenrechtop:
a. hetgebruikvandeverloskamer,alsergeenmedischeindicatiebestaatomtebevallenineenziekenhuis
ofgeboortecentrum.Ubetaalthiervoorweleenwettelijkeeigenbijdragevan€37perverblijfsdag
(€18,50voordemoederen€18,50voorhetkind).Rekenthetziekenhuiseenbedragdathogerisdan
€262perdag(€131voordemoederen€131voorhetkind)?Danbetaaltunaastdie€37ookhet
bedragdatbovende€262perdaguitkomt;
b. verloskundigezorgdooreenverloskundige,ofalsdezenietbeschikbaaris,dooreenhuisarts.
Voorbeeld:Wijvergoedenmaximaal€225perdagvoorhetgebruikvandeverloskamer.Deberekening
hiervoorisalsvolgt:€262(ofeenhogerbedrag)-/-€37(eigenbijdrage)=maximaal€225perdagvoor
moederénkind.NBGeboortecentrabrengenvaakmaarééndaginrekening.
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoordezorgzoalsverloskundigendie
plegentebieden.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
32 In-vitrofertilisatie (IVF), intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) of andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen, sperma invriezen en eicelvitrificatie
UheeftrechtopIVFofICSI(32.1),anderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingen(32.2),sperma
invriezen(32.3)eneicelvitrificatie(32.4).
32.1 IVFofICSIWiltueenIVF-ofICSIbehandeling?Enbentujongerdandrieënveertigjaar?Danheeftuperterealiseren
doorgaandezwangerschaprechtopdeeerste,tweedeenderdepoging,inclusiefdedaarbijtoegepaste
geneesmiddelen.DedriepogingenzijnvoorIVF-enICSI-behandelingensamen.
83
WatwordtverstaanondereenIVF-ofICSIpogingtotzwangerschapEenIVF-ofICSIpogingtotzwangerschapbestaatuitmaximaalhetopeenvolgenddoorlopenvande
volgendefasen:
a. rijpingvaneicellendoorhormonalebehandelinginhetlichaamvandevrouw;
b. hetverkrijgenvanrijpeeicellen(follikelpunctie);
c. eicelbevruchtingenopkwekenvanembryo’sinhetlaboratorium;
d. terugplaatsingvanéénoftweeontstaneembryo’sindebaarmoederholteomzwangerschaptelaten
ontstaan.
Bentujongerdan38jaar?Danmagbijdeeersteentweedepogingmaaréénembryowordenteruggeplaatst.
Pasalsdefollikelpunctiegeslaagdis(faseb),tellenwijdepogingmee.Daarnatellenallepogingen
meediewordenafgebroken,voordatersprakeisvaneendoorgaandezwangerschap.Eennieuwe
pogingnaeendoorgaandezwangerschapgeldtopnieuwalseeneerstepoging.Hetterugplaatsenvan
ingevrorenembryo’svaltonderdeIVF-ofICSIpogingwaaruitzezijnontstaan,zolangergeendoorgaande
zwangerschapisontstaan.Alserweleendoorgaandezwangerschapisontstaandanmogennadeze
zwangerschapookdeoverigeingevrorenembryo’swordenteruggeplaatst.Alsditniettotresultaatleidt,
dankanerweermeteenIVF-ofICSIbehandelinggestartworden.Dezegeldtdanalseeneerstepoging.
WatwordtverstaanonderdoorgaandezwangerschapErwordtonderscheidgemaakttussentweeverschillendevormenvandoorgaandezwangerschap:
a. fysiologischezwangerschap:een(spontane)zwangerschapvantenminstetwaalfwekensindsdeeerste
dagvandelaatstemenstruatie;
b. zwangerschapnaeenIVF-ofICSIbehandelingvantenminstetienwekenvanafdefollikelpunctie
nadatdenietingevrorenembryoisteruggeplaatst.Oftenminstenegenwekenendriedagennadatde
ingevrorenembryoisteruggeplaatst.
VoorwaardenvoorhetrechtopIVFenICSIa. Debehandelingmoetplaatsvindenineenvergunninghoudendziekenhuis.
b. Voorafgaandaanuwaanvraagheeftueenmedischeindicatienodigvanuwbehandelendarts.Hieruit
moetblijkendaturechtheeftopIVFofICSI.
c. Voorbehandelingineenziekenhuisinhetbuitenlandmoetenwijuvoorafschriftelijktoestemming
hebbengegeven.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtopgeneesmiddelendienodigzijnvooreenvierdeenvolgendeIVF-poging.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
SelectievecontracteringBasisBudget(Selectief)
Let op!HeeftudeBasisBudget(selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
84
WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudgeteencontracthebben?Gebruik
dandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogtevan
devergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons
opvragen.
32.2 AnderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenBentujongerdandrieënveertigjaar?Danheeftuookrechtopanderevruchtbaarheidsbevorderende
behandelingendanIVF,inclusiefdedaarbijtoegepastegeneesmiddelen.
VoorwaardenvoorhetrechtopanderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenVoorhetrechtopanderevruchtbaarheidsbevorderendebehandelingenstellenwijdevolgende
voorwaarden:
a. Voorafgaandaanuwaanvraagheeftueenmedischeindicatienodigvanuwbehandelendarts.
b. Wijmoetenuvoorafschriftelijktoestemminghebbengegevenvoorbehandelingineenziekenhuisin
hetbuitenland.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
SelectievecontracteringBasisBudget
Let op! HeeftudeBasisBudget(Selectief)?Danisopditartikelselectievecontracteringvantoepassing.Meerhieroverleestuinartikel5.3.2vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
WiltuwetenmetwelkeziekenhuizenwijspeciaalvoordeBasisBudget(Selectief)eencontracthebben?
GebruikdandeZorgzoekeropiak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetdehoogte
vandevergoedingenbijniet-gecontracteerdeziekenhuizenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijons
opvragen.
32.3 SpermainvriezenOndergaatueenmedisch-specialistischebehandelingmetonbedoeldeonvruchtbaarheidalsmogelijk
gevolg?Danheefturechtophetverzamelen,invriezenenbewarenvansperma.
Dewetstelthieraandevoorwaardedathetinvriezenvanspermaonderdeelmoetzijnvaneenmedisch-
specialistischoncologischzorgtraject.Hetkanookgaanomeenvergelijkbarebehandelingdieniet-
oncologischis.
Hetmoetgaanom:a. eengroteoperatieaanofomuwgeslachtsdelen;
b. eenchemotherapeutischeen/ofradiotherapeutischebehandelingwaarbijuwgeslachtsdeleninhet
stralingsgebiedvallen.
85
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
32.4 Vitrificatie(invriezen)vanmenselijkeeicellenWiltumenselijkeeicellenofembryo’slateninvriezen?Danheeftudaarrechtopbijdevolgendemedische
indicaties:
a. uondergaatchemotherapiemetrisicoopeenpermanentevruchtbaarheidsstoornis;
b. uondergaateenradiotherapeutischebehandelingwaarbijuweierstokkeninhetstralingsveldliggenen
hierdoorpermanenteschadekunnenoplopen;
c. uondergaateenoperatie,waarbijopmedischeindicatie(grotedelenvan)uwbeideeierstokken
moetenwordenverwijderd.
OokrechtopinvriezenbijanderemedischeindicatiesBijdevolgendemedischeindicatieslooptueenverhoogdrisicodatuvroegtijdigonvruchtbaarwordt.
Wijsprekenhiervanalsersprakeisvanprematureovariëleinsufficiëntie(poi)voordatuveertigjaarbent
geworden.Ookdanheefturechtophetinvriezen.
Hetgaatommedischeindicatiesdiesamenhangenmetdevolgendekenmerkenvandevrouwelijkefertiliteit:a. hetfragiele-X-syndroom;
b. hetturnersyndroom(XO);
c. galactosemie.
Bijdezemedischeindicatiesheefturechtopdevolgendeonderdelenvandebehandeling:a. follikelstimulatie;
b. eicelpunctie;
c. invriezenvandeeicellen.
OokrechtopinvriezenbijIVF-ofICSIgebondenindicatieTijdenseenIVF-ofICSIpogingheeftuinsommigegevallenvanuitdoelmatigheidsoverwegingenookrecht
opinvriezen.Depogingmoetdanwelonderuwbasisverzekeringvallen.
Hetgaatomdevolgendesituaties:a. erisonverwachtgeenspermaaanwezigvanvoldoendekwaliteit;
b. erwordeneicelleningevroreninplaatsvanembryo’s.
BijIVF-ofICSIgebondenindicatieheeftualleenrechtophetinvriezenvaneicellen.
MogelijkhedennahetinvriezenvaneicellenLaatunahetinvriezenuweicellenweerontdooienmetalsdoelzwangerteworden?Danbentu
aangewezenopdefasencendvaneenIVF-ofICSIpoging(zieartikel32.1vande‘Verzekerdezorg
basisverzekeringen’).
Let op!Bijterugplaatsingmoetujongerzijndandrieënveertigjaar.
86
Voorwaardenvoorhetrechtopinvriezena. Hetinvriezenmoetplaatsvindenineenvergunninghoudendziekenhuis.
b. Laatuzichbehandelenineenziekenhuisinhetbuitenland?Danmoetenwijuvoorafschriftelijke
toestemminghebbengegeven.
c. Opbasisvandegenoemdeindicatiesheeftualleenrechtopinvriezen,alsujongerbentdan
drieënveertigjaar.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Letop!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
33 Kraamzorg
Vrouwelijkeverzekerdenhebbenrechtopkraamzorg.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordt
begrensddoorwatkraamverzorgendenplegentebieden.Kraamzorgthuiswordtookvergoedaande
voogdvandepasgeborenenaadoptieofalsdemoederisoverledentijdensofvlaknadebevalling.
Kraamzorgkanplaatsvinden:a. thuis
Voorkraamzorgthuisgeldteenwettelijkeeigenbijdragevan€4,60peruur.
b. geboorte-ofkraamcentrum
Voorligdagenineengeboorte-ofkraamcentrumwordtmaximaalachtuurkraamzorgperligdagin
rekeninggebracht.Hiervoorgeldtookeenwettelijkeeigenbijdragevan€4,60peruur.Uheeftrecht
opmaximaalvierligdagen.Voorderesterendegeïndiceerdekraamzorgureniserrechtopkraamzorg
thuis.
c. inhetziekenhuis
Verblijftuzondermedischeindicatieinhetziekenhuis?Dangeldtervoorzowelmoederalskindeen
wettelijkeeigenbijdragevan€37per(verblijf)dag(€18,50voordemoederen€18,50voorhetkind).
Rekenthetziekenhuiseenbedragdathogerisdan€262perdag(€131voordemoederen€131voor
hetkind)?Danbetaaltunaastdie€37ookhetbedragdatbovende€262perdaguitkomt.Uheeft
rechtopmaximaaltiendagenkraamzorg,terekenenvanafdedagvandebevalling.Alsdemoederen
hetkindsamenhetziekenhuisverlatenvoordatdezetiendagenverstrekenzijn,danbestaatervoorde
resterendedagenrechtopkraamzorgthuis.Voordagnegenentiengeldtdatdezealleentoegewezen
kunnenwordenopbasisvaneenherindicatiedoordeverloskundige.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
87
Hoeveelkraamzorgkrijgtu?Ophoeveeluurkraamzorgurechtheeft,hangtafvanuwpersoonlijkesituatienadebevalling.Het
geboorte-ofkraamcentrumsteltditingoedoverlegmetuvast.HierbijvolgthetcentrumhetLandelijk
IndicatieprotocolKraamzorg.Oponzewebsitevindtuhetprotocoleneentoelichtingopditprotocolof
neemcontactmetonsop.
34 Oncologieonderzoek bij kinderen
UheeftrechtopzorgvandeStichtingKinderoncologieNederland(SKION).DeSKIONcoördineerten
registreertingezondenlichaamsmateriaalensteltdediagnose.
35 Prenatale screening
Uheeftalsvrouwelijkeverzekerderechtop:a. counselingwaarbijuwordtuitgelegdwatprenatalescreeninginhoudt;
b. hetstructureelechoscopischonderzoek(SEO),ookwelde20-wekenechogenoemd;
c. decombinatietest(nekplooimetingincombinatiemeteenbloedonderzoek)naaraangeboren
afwijkingeninheteerstetrimestervandezwangerschap.Uheeftalleenrechtopdezezorg,alseen
huisarts,verloskundigeofmedischspecialistuopbasisvaneenmedischeindicatieheeftdoorverwezen;
d. deNietInvasievePrenataleTest(NIPT).Uheeftalleenrechtopdezetest,alsueenmedischeindicatieof
eenpositievecombinatietestheeft.Isdeuitslagvandecombinatietest1:200ofgroter?Dansprekenwe
vaneenpositievetest;
e. invasievediagnostiek.Uheeftalleenrechtopdezediagnostiek,alsueenmedischeindicatie,een
positievecombinatietestofeenpositieveNIPTheeft.IsdeuitslagvandecombinatietestofdeNIPT
1:200ofgroter?Dansprekenwevaneenpositievetest.
Let op! DekostenvanNIPTzullenverrekendwordenmetuweigenrisico.
VoorwaardevoorhetrechtopprenatalescreeningDezorgverlenerdiedeprenatalescreeninguitvoert,moeteenWBO-vergunninghebbenófeen
samenwerkingsverbandmeteenregionaalcentrummeteenWBO-vergunninghebben.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
88
Overig
Kijkopuwpolisbladwelkeverzekeringuheeft.HeeftudeBasisZeker(Natura)ofBasisBudget(Selectief)?
Danheeftueennaturaverzekeringenrechtopzorg(in“natura”).HeeftudeBasisExclusief(Restitutie)?
Danheeftueenrestitutieverzekeringenrechtopvergoedingvandekostenvanzorg.
36 Diëtetiek
Uheeftrechtopdrieuurdiëtetiekdooreendiëtist.Ditisdrieuurperkalenderjaar.Diëtetiekbestaatuit
voorlichtingenadviesophetterreinvanvoedingeneetgewoonten.Dediëtetiekheefteenmedischdoel.
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwatdiëtistenalszorgplegente
bieden.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
a. afsprakenbuitenregulierewerktijden;
b. niet-nagekomenafspraken;
c. rapporten.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdediëtist
Let op! Wiltuzorgvaneendiëtistmetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankandevergoeding
lagerzijndanbijeendiëtistdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoogdevergoeding
danis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5vande‘Algemene
voorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkediëtistenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevande
vergoedingenbijniet-gecontracteerdediëtistenvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
37 Gecombineerde leefstijlinterventie
Heeftueenrisicoprofielvanafmatigverhoogd,sterkverhoogdofextreemverhoogdGewichtsgerelateerd
GezondheidsRisico(GGR)volgensdeZorgstandaardObesitasvanPartnerschapOvergewichtNederland
(PON)?DanheefturechtopeenGecombineerdeLeefstijlinterventie(GLI).DeGLIiseenprogramma
gerichtophetveranderenvanuwgedrag.Hierbijkrijgtubegeleidingbijhetverbeterenvanuw
eetgewoontes,hetverhogenvanuwbewegingsactiviteitenhetvasthoudenvandezegewoontesals
duurzamegedragsverandering.Ditprogrammaheefteenduurvantweejaar.
VoorwaardenvoorhetrechtopGLIa. Umoetachttienjaarofouderzijn.Bentuzestienofzeventienjaaroud?Danheefturechtopeen
GecombineerdeLeefstijlinterventiealsuwhuisartsdezezorgvoorupassendacht.
b. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts.
c. Eenmatigverhoogd,sterkverhoogdofextreemverhoogd(GGR)moetdoordehuisartszijn
vastgesteld.Dezerisico’szijnuitgewerktindeZorgstandaardObesitasvanPON.
d. DezorgverlenerwerktmeteeneffectiefGLI-programmadatalszodanigisgeregistreerdinhet
kwaliteitsregisterLoketGezondLevenendatalsverzekerdezorgisaangemerktdoorhetZorginstituut
Nederlandendeverzekeraar.
89
e. DezorgverlenermoetminimaalbeschikkenoverdecompetentiesophetniveauvanHBO-leefstijlcoach
enmeteenaantekeningGLIingeschrevenstaaninéénvandevolgenderegisters:
i. hetRegistervoorLeefstijlcoachesvandeBeroepsverenigingLeefstijlcoachesNederland(BLCN);
ii. hetCentraalKwaliteitsregister(CKR)ofhetdeelregistervandestichtingKeurmerkFysiotherapie;
iii. of,inhetgevalvandiëtistenofoefentherapeuten,hetkwaliteitsregisterParamedici.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeftUheeftgeenrechtop:
GLIwanneerGGRvolgensdeZorgstandaardObesitasdoordehuisartsisingeschatalseenlichtverhoogd
risico.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
WijhebbenvoorGLIzorggroepengecontracteerd,diesamenwerkenmetzorgverlenersdiedeeffectieve
GLIaanbieden.Werktuwzorgverlenerinopdrachtvandezorggroep?Dankrijgtudekostenvolledig
vergoed.Dezorggroepdeclareertperkwartaaldekostenrechtstreeksbijons;dezorgverlenerdeclareert
zijnkostenbijdezorggroep.
WiltuwetenmetwelkezorggroepenwijeencontractvoorGLIhebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
Let op!GLIiseennieuwezorgoplossing,dieooknognieteerderopdezemanierdoorzorgverleners
aangebodenis.Kwalitatiefgoedezorgvindenwijbelangrijk.Omdieredenzienwijstrikttoeopde
kwaliteitseisendiewijstellenaanonzegecontracteerdezorgverleners.Omteborgendatookdezorg
diewordtgeleverddoorzorgverlenersdiewijnietcontracterenvoldoetaanonzeeisen,hebbenwijeen
machtigingsprocedureingericht.Voorklantendiegebruik(willen)makenvaneenniet-gecontracteerde
zorgverlenergeldendeonderstaandeaanvullendevoorwaarden.
AanvullendevoorwaardenwanneerdezorgwordtverleenddooreenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgeslotenWiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Danheeftuvooraf
toestemmingnodig.Voorhetaanvragenvantoestemmingmoetuwzorgverlenergebruikmakenvanhet
formulier‘aanvraagformulierniet-gecontracteerdeGecombineerdeLeefstijlinterventies’welketevindenis
oponzewebsite.
Bijdeaanvraagmoethetvolgendewordenopgestuurd:a. denaamenverwijsbriefvandehuisartswaaropstaatdatueenmatig,sterk,ofextreemverhoogdGGR
heeft;
b. denaamendeAGB-codevandezorgverlener,diehetGLIprogrammabegeleidt;
c. denaamvanhetGLIprogramma.
Vervolgensbeoordelenwijdeaanvraagopdoelmatigheidenrechtmatigheid.Uen/ofuwzorgverlener
ontvangtvanonsberichtofwijtoestemminggevenofuwaanvraagafwijzen.
90
38 Huisartsenzorg
Uheeftrechtopgeneeskundigezorgverleenddooreenhuisarts.Eenzorgverlenerdieonderzijn
verantwoordelijkheidwerkzaamis,kandezorgookverlenen.Alseenhuisartshetaanvraagt,heeftuook
rechtopröntgen-enlaboratoriumonderzoek.Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordt
begrensddoorwathuisartsenalszorgplegentebieden.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
39 Ketenzorg bij diabetes mellitus type 2, COPD, astma en/of VRM
heeftrechtopketenzorgvoordiabetesmellitustype2(voorverzekerdenvanachttienjaarenouder),
COPD,astmaofvasculairrisicomanagement(VRM)alswijhierovermeteenzorggroepafspraken
hebbengemaakt.Bijketenzorgstaatdepatiëntmetchronischeaandoeningcentraal,zorgverleners
vanverschillendedisciplineshebbeneenrolinhetzorgprogramma.Momenteelhebbenwijketenzorg
ingekochtvoordiabetesmellitustype2,COPD,astmaofVRM.Deinhoudvandezeprogramma’sis
afgestemdopdezorgstandaardDiabetesmellitus,dezorgstandaardCOPD,dezorgstandaardAstmaofde
zorgstandaardVRM.
Rechtopketenzorgbijniet-gecontracteerdezorggroep
Let op! Maaktugebruikvanketenzorgvoordiabetesmellitustype2(voorverzekerdenvanachttien
jaarenouder),COPD,astmaofVRMviaeenzorggroepdiewijniethebbengecontracteerd?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorggroepdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Heeftudiabetesmellitustype2enbentujongerdan18jaar?Ofisuwzorgverlenernietaangeslotenbijeenzorggroep?Danheeftualleenrechtopdezorgzoalsmedischspecialisten,diëtistenenhuisartsendieplegentebieden.
Datisdezorgzoalsdieisomschreveninartikel30,36en38vande‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.
Daarnaastheeftubijdiabetesmellitustype2rechtopvoetzorgzoalsomschreveninartikel2vande
‘Verzekerdezorgbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorggroepenwijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.
91
40 Stoppen-met-rokenprogramma
Uheeftmaximaaléénkeerperkalenderjaarrechtopeenstoppen-met-rokenprogrammadatalsdoelheeft
testoppenmetroken.Ditstoppen-met-rokenprogrammamoetbestaanuitgeneeskundigeeneventuele
farmacotherapeutischeinterventiesdiegedragsveranderingondersteunenmetalsdoelstoppenmetroken.
Hetgaathierbijomondersteuningzoalshuisartsen,medischspecialistenofklinischpsychologendieplegen
tebieden.
Voorwaardenvoorhetrechtopeenstoppen-met-rokenprogrammaa. Umoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,bedrijfsarts,specialistouderengeneeskunde,arts
verstandelijkgehandicapten,verloskundigeofeenmedischspecialist.
b. Farmacotherapiemetnicotinevervangendegeneesmiddelen,nortriptyline,bupropionenvarenicline
wordtuitsluitendvergoedincombinatiemetgedragsmatigeondersteuning.
c. Hetprogrammamoetzijnopgesteldinovereenstemmingmetdeomschrijvingenkadersdieworden
gesteldindeZorgmodule‘StoppenmetRoken’,envoldoenaandeCBO-richtlijn‘Tabaksverslaving’.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
41 Trombosedienst
Heeftutemakenmettrombose?DanheefturechtopzorgvaneentrombosedienstDezorghoudtindatdedienst:
a. regelmatigbloedmonstersafneemt;
b. denoodzakelijkelaboratoriumonderzoekenverrichtomdestollingstijdvanuwbloedtebepalen.De
trombosedienstkandezeonderzoekenookdooreenanderlatenverrichten.Detrombosedienstblijft
verantwoordelijk;
c. apparatuurentoebehorenaanuterbeschikkingsteltomzelfdestollingstijdvanuwbloedtemeten;
d. uopleidtomdezeapparatuurtegebruikenenubegeleidtbijuwmetingen;
e. uadviseertoverhetgebruikvangeneesmiddelenomuwbloedstollingtebeïnvloeden.
VoorwaardevoorhetrechtopzorgvaneentrombosedienstUmoetzijndoorverwezendooreenhuisarts,verloskundige(ingevalvaneenzwangerschapofbevalling),
specialistouderengeneeskunde,artsverstandelijkgehandicaptenofeenmedischspecialist.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op! Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
92
42 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP)
Degeneeskundigezorgvoorspecifiekepatiëntgroepen(GZSP)iseenverzamelingvanzorgvormenvoor
kwetsbaremensendie(nog)thuiswonen.Dezorgvraagisveelzijdigenkanliggenophetsomatische,
hetpsychischeen/ofophetgedragsmatigegebied.Hetgaathierbijonderandereom:
-ouderemensenmetcomplexeaandoeningen(somatischeen/ofpsychische);
-mensenmetchronischprogressievedegeneratieveaandoeningen,zoalsbijvoorbeelddeziektevan
Parkinson,deziektevanHuntingtonenMultipleSclerose;
-mensenmetniet-aangeborenhersenletsel;
-mensenmeteenverstandelijkebeperking.
Dezorgbestaatuit:
generalistischegeneeskundigezorggerichtopkwetsbarepatiënten,zoalsouderenenmensenmeteen
verstandelijkebeperking.Debehandelingisdangerichtophetaanlerenvanvaardighedenofgedragaan
hetsysteemvandepatiënt.Hetgaatomvaardighedenengedragoverhoeomtegaanmetdegevolgen
vandeaandoening,stoornisofbeperkingvandepatiënt;zorgdienietmeeropgenezingisgericht,maar
ophetomgaanmetdeproblemenenbeperkingendieuitdeaandoeningvoortvloeien.
Dezorgdieuontvangt,wordtbepaalddoordezorgvraagendeprofessioneleafwegingendiegeldenvoor
despecifiekeinterventiesdieaangebodenworden.Dezezorgkandoordeartsverstandelijkgehandicapten
ofspecialistouderengeneeskundewordenverleend(monodisciplinairezorg).Debehandelingkanook
wordengeleverddooreenmultidisciplinairteamdatstaatonderregievanderegiebehandelaarGZSP.
Inbeidesituatieswordtdebehandelingvastgelegdineenbehandelplan.Dezezorgkanindividueelof
groepsgewijswordeningezet.DegeleverdezorgmoetvoldoenaandeUitgangspunten‘Zorgineengroep’
GeneeskundigeZorgvoorSpecifiekePatiëntgroepen(GZSP)enUitgangspunten‘Individueleprestaties’
GeneeskundigeZorgvoorSpecifiekePatiëntgroepen(GZSP)’.Dezeuitgangspuntenzijngezamenlijk
opgestelddoordiversezorgaanbieders,beroepsorganisatiesenZorgverzekeraarsNederland.Uvindtdeze
viazn.nl/publicaties.
Deinhoudenomvangvandeteverlenenzorgwordtbegrensddoorwathuisartsen,klinischpsychologen
enparamedicialszorgplegentebieden.
VoorwaardevoorhetrechtopgeneeskundigezorgvoorspecifiekepatiëntengroepenUmoetzijndoorverwezendooreenhuisartsofmedischspecialist.
Waaru(volgensditartikel)geenrechtopheeft1. Uheeftgeenrechtopzorgalsdebehandeldoelenzijnbehaaldofalsergeenbehandeldoelenmeer
zijn.
2. UheeftgeenrechtopzorgwanneereenindicatievoordeWetlangdurigezorg(Wlz)isafgegeven.
Lagerevergoedingbijniet-gecontracteerdezorgverlener
Let op!Wiltuzorgvaneenzorgverlenermetwiewijgeencontracthebbenafgesloten?Dankande
vergoedinglagerzijndanbijeenzorgverlenerdiewijwélgecontracteerdhebben.Ofditzoisenhoehoog
devergoedingdanis,isafhankelijkvandebasisverzekeringdieuheeft.Meerhieroverleestuinartikel5
vande‘Algemenevoorwaardenbasisverzekeringen’.
Wiltuwetenmetwelkezorgverlenerswijeencontracthebben?GebruikdandeZorgzoekerop
iak.nl/zorgverlenersofneemcontactmetonsop.Eenlijstmetde(indicatieve)hoogtevandevergoedingen
bijniet-gecontracteerdezorgverlenersvindtuookoponzewebsiteofkuntubijonsopvragen.
93
OvergangsregelingHeeftuin2020eenindicatieontvangenvanhetCentraalIndicatieorgaanZorg(CIZ)?Enbentuop
31-12-2020nognietgestartmetdebehandeling?DankuntumetdezeindicatievanhetCIZnogtoten
met31-03-2021uwbehandelingstarten.Startuwbehandelinglater,danheeftueenverwijzingvanuw
huisartsofmedischspecialistnodig.
Bentuop31-12-2020alinbehandeling?Dankuntudezebehandelingafmaken.Deregiebehandelaar
GZSPbepaalthoelanguzorgnodigheeft.
Aon Nederland C.V.Postbus90165,5600RVEindhoven|Beukenlaan70,5651CDEindhoven t+31(0)402611911|[email protected]|www.iak.nl
AonNederlandC.V.isgeregistreerdbijdeAFMondernummer12009529. AonNederlandC.V.isstatutairgevestigdinRotterdamenbijdeKvKgeregistreerdondernummer24061634.BV
-ZK-20
21