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Abhängigkeit des Arztes und durch den ArztVaduz, 08.10.09
Zum Langzeitkonsum vonBenzodiazepinen und Analgetika–
Gibt es Alternativen?
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Was Sie erwartet:1.Warum überhaupt Benzodiazepine und wenn wie2.Die Folgen der Langzeiteinnahme3.Der Entzug4.Die Alternativen5.Schmerzmittel – ein Überblick6.Erste Behandlungs-Ansätzebei Schmerzmittelabhängigkeit
?
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Was Sie erwartet:1.Warum überhaupt Benzodiazepine und wenn wie2.Die Folgen der Langzeiteinnahme3.Der Entzug4.Die Alternativen5.Schmerzmittel – ein Überblick6.Erste Behandlungs-Ansätzebei Schmerzmittelabhängigkeit
1?
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Übersicht Indikationen Benzodiazepine• Angst• Panik• Schlafstörungen• psychogene Störungen• Überforderung• Erschöpfungszustand• Krisenintervention• Depression• Erregungszustand• allgemeine Unruhe• vegetative Störungen• Muskelkrämpfe• Antikonvulsiv
Welche Indikationen gibt es für eine
Langzeitbehandlung
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ja nein
Niedergelassene 12 80%
3 20%
15
Suchtmediziner 37 84%
7 16%
44
Leitende Ärzte 28 80%
7 20%
35
OÄ nicht Sucht 13 100%
13
90 17 107
Die üblichen Empfehlungen von Leitlinien bzw. Fachgesellschaften gehen dahin, dass Benzodiazepine im Regelfall maximal acht Wochen gegeben werden sollten. Stimmen Sie dieser Aussage zu?
84% Zustimmung !
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Das Problem off-label-useAuch wenn im klinischen Alltag bei äquivalenter Dosierung wenig Unterschiede zwischen den einzelnen Benzodiazepinenbesteht, nicht jedes ist für alles zugelassen…..
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Indi
katio
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Ang
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/ E
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kel
Epi
leps
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Wirkstoff
Diazepam X X X
Dikaliumclorazepat X X (X) X
Flunitrazepam (X)
Triazolam (X)
Loprazolam (X)
Prazepam X X (X)
(X) X
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Wenn Benzodiazepine, dann ....
Indikationen beachten
das Richtige (Halbwertszeit)
keine Verharmlosung der Non-Benzodiazepine
nur im Kontext eines Gesamtbehandlungsplanes
Überprüfung der NW im Verlauf
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Das Problem ToleranzentwicklungSchnelle Toleranz-Entwicklung gegenüber:• sedierenden• hypnotischen• psychomotorischen Effekten.
Toleranz-Entwicklung umstritten:• gegenüber anxiolytischen Effekten
(Hollister 1990; Wortington et al. 1998; Ashton 2005, O´Brian 2005).
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Phasen des Benzodiazepin-Langzeitkonsums:
Phase 1: Langzeitkonsum ohne Dosissteigerung:Ausbildung relativer Entzugserscheinungen
(„Wirkumkehr“)
Phase 2: Moderate Dosissteigerung:Kognitive, affektive und körperliche Veränderungen
(„Apathie-Phase“)
Phase 3: Deutliche Dosissteigerung:Zunehmende Sedierung, Kontrollverlust
(„Sucht-Phase“)
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Phase 1: „Wirkumkehr“Relative Entzugserscheinungen
Patienten steigern Dosis nicht („Originalstoff-Substitution“)Gewöhnung führt zur relativen UnterdosierungUnterdosierung bedeutet Entzugserscheinungen
„buntes Symptombild“
typische Trias• Verstärkt Symptome der psychischen Grunderkrankung
(nach freiem Intervall)• Stimmungslabilität• gestörtes Körpergefühl
akzessorische Symptome• Schlafstörungen• Ängste• gereizte Verstimmungszustände
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Phase 2: „Apathie-Phase“Moderate Dosissteigerung
Patienten steigern Dosis leicht („2-3 Tabletten pro Tag“)Es treten Langzeitnebenwirkungen auf.
typische Trias• Gefühlserleben abgeschwächt• Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung• gestörtes Körpergefühl / verminderte körperliche
Energie
akzessorische Symptome• Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt• Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen oder belastenden Situationen • gereizte Verstimmungszustände• Konfliktvermeidung• muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust STURZGEFAHR!• Appetitlosigkeit• Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme
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Phase 3: „Sucht-Phase“Deutliche Dosissteigerung
typische Trias• zusätzliche Quellen• Kontrollverlust / Intoxikationszeichen• Abstumpfung und fehlende Selbstkritik
• Wunsch / Zwang Substanz zu konsumieren• Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung
und Menge• Körperliche Entzugssymptome• Toleranz / Dosissteigerung• Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von derSubstanz, Vernachlässigung anderer Interessen
• Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden
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LippstädterBenzo-Check
zur Abwägung der Vor- und Nachteile der Langzeitbehandlung
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Was Sie erwartet:1.Warum überhaupt Benzodiazepine und wenn wie2.Die Folgen der Langzeiteinnahme3.Der Entzug4.Die Alternativen5.Schmerzmittel – ein Überblick6.Erste Behandlungs-Ansätzebei Schmerzmittelabhängigkeit
3?
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Benzodiazepin-Entzugssymptome IUnspezifische Symptome Häufigkeit in %
Schlafstörungen 71Angst 56Verstimmung / Stimmungsschwankungen 49Muskelschmerzen / -zuckungen 49Zittern 38Kopfschmerzen 38Übelkeit / Brechreiz / Appetitverlust 36Schwitzen 22Verschwommenes Sehen 20
nach Schöpf 1983, Laux 1995
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Benzodiazepin-Entzugssymptome IIWahrnehmungsstörungen Häufigkeit in %
Überempfindlichkeit+ gegen Geräusche 38+ gegen Licht 24+ gegen Geruch 15+ gegen Berührung 7
Qualitative VeränderungBewegungen >24Sehen >13Geschmack 13Hören 2Geruch 2
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Pharmakologische Regeln :
Äquivalente Umstellung auf ein Benzodiazepin mitmittlerer HalbwertszeitSchrittweise abdosierenmöglichst geteilte DosisAnfangs größere, zuletzt kleinere ReduktionsschritteZeitintervall zwischen Abdosierungsschritten absprechen
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Äqu
ival
enzt
abel
le B
enzo
diaz
epin
e
Zopiclon Ximovan 15
Wirkstoff Handelsname (z.B.)
mg Diazepam-Äquivalenzdosis
Alprazolam Tafil 1,5Bromazepam Lexotanil 6Brotizolam Lendormin 0,5Chlordiazepoxid Librium 50Clobazam Frisium 20Clonazepam Rivotril 2Clotiazepam Trecalmo 5Dikaliumclorazepat Tranxilium 20Flunitrazepam Rohypnol 0,75Flurazepam Dalmadorm 30Loprazolam Sonin 1,5Lorazepam Tavor 2Lormetazepam Noctamid 1,5Medazepam Rudotel 20Midazolam Dormicum 7,5Nitrazepam Mogadan 5Nordazepam Tranxilium N 20Oxazepam Adumbran 30Prazepam Demetrin 20Temazepam Planum 20Tetrazepam Musaril 50Triazolam Halcion 0,5Zolpidem Stilnox 20
Die angegebene Menge entspricht in ihrer Wirkung 10mg Diazepambzw. 30mgOxazepam
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Überblick HalbwertszeitenSubstanz Beispiele für
HandelsnamenHWZ (in h)
Metabolit(en) HWZ (in h)
Bromazepam Lexotanil® 10-20 Hydroxybromazepam kurz
Chlordiazepoxid Librium ® 5-30 DemoxepamNordazepamOxazepam
ca. 4536-20010-20
Clonazepam Rivotril ® 30-40 AminoclonazepamAcetaminoclonazepam
wirksam?
Diazepam Valium ® 20-40 NordazepamOxazepam
36-20010-20
Dikaliumclorazepat Tranxilium ® (1-2) NordazepamOxazepam
36-20010-20
Flunitrazepam Rohypnol ® 16-35 AminoflunitrazepamDesmethylflunitrazepam
wirksam?
Lorazepam Tavor ® 8-24 - -
Lormetazepam Noctamid ® 8-15 (nur teilweise Abbau zu) Lorazepam
8-24
Nordazepam Tranxilium N ® 36-200 Oxazepam 10-20
Oxazepam Adumbran ® 10-20 - -
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Stationäre Abdosierung mit OxazepamÜber 100mg Oxazepam: 50mg-Schritte
Ab 100mg Oxazepam: 30mg-Schritte
Ab 40mg Oxazepam: 10mg-Schritte
Ab 20mg Oxazepam: 5mg-Schritte
Reduktionsintervall alle 1 – 2 Taged.h. z.B. bei Dosis 300mg zwischen 3 – 5 Wochen
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Ambulante Abdosierung mit ClonazepamÜber 8mg Clonazepam: 3mg-Schritte
Ab 8mg Clonazepam: 2mg-Schritte
Ab 4mg Clonazepam: 1mg-Schritte
Ab 2mg Clonazepam: 0,5mg-Schritte
Reduktionsintervall alle 3 – 7 Taged.h. z.B. bei Dosis 20mg zwischen 39 und 89 Tagen
0,5mg und 2mg Tabletten, 10Trpf. = 1mg
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Alternativen bei Schlafstörungen
Schlafhygiene (Flyer!)
Pflanzliche Präparate
Grunderkrankung ?
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Äußerer / Innerer Reiz
Sichtbares Verhalten
Wahrnehmung
Physiologische Reaktion
Körperliche Symptome
Gefühl
Gedanke
Teufelskreislauf SchlafstTeufelskreislauf Schlafstöörungrung
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Tipps fTipps füür einen besseren Schlafr einen besseren Schlafz.B. Vor dem Hinlegen• Schlaf-Restriktion• Nicht tagsüber Schlafen• Wenn möglich „Bettschwere“ abwartenNach dem Hinlegen• Feste morgendliche Aufstehzeit • Wecker / Uhren aus Sichtweite• Wenn wieder wach: Liegen bleiben und sich
sagen: „Der Körper holt sich den Schlaf den er braucht – auch nur so zu liegen erholt mich ...“
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Alternativen bei Depressionen
Ursache Benzos ?!!
Grunderkrankung ?
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Alternativen bei Unruhe und Erregung
Ursache Benzos ?!!
Grunderkrankung ?
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Wirkstoff-Gruppe Wirkstoff Beispiel Handelsname Indikation Limitierender Faktor
Phenothiazine Promethazin Atosil® S, U Anticholinerg
Thoridazin Melleril® S, U EKG, weißes BB
Levomepromazin Neurocil® U Nur niedrig dosiert im Alter
Thioxanthene Chlorprothixen Truxal® S, U Anticholinerg
Zuclopenthixol Ciatyl-Z® U Relative: Leber, Niere, Herz, hirnorg. Veränderung
Butyrophenone Pipamperon Dipiperon® A, S, U Relative: BB, Leber, Niere, Herz
Melperon Eunerpan® S, U Relative: BB, Leber, Niere, Herz
Benperidol Glianimon® U EPS
Benzisoxazole Risperidon Risperdal® A Relative: Leber, Niere, Herz, hirnorg. Veränderung
Trizyklische Antidepressiva
Amitriptylinoxid Equilibrin® U Relative: Leber, Niere, Herz, Prostatahpertr., Engwinkelglaukom
Doxepin Aponal® S, U Relative: Leber, Niere, Herz, Prostatahpertr., Engwinkelglaukom
Opipramol Insidon® U Relative: BB, Leber, Niere, Herz, Prostatahpertr., Engwinkelglaukom
Trimipramin Stangyl® S, U Relative: Leber, Niere, Herz, Prostatahpertr., Engwinkelglaukom
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Schmerzmittel
machen nicht abhängig ……
sagen Schmerztherapeuten
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Macht die Einnahme von starken Schmerzmitteln süchtig ?
DAWN-Datenbank (Morphin, Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon, Pethidin):1990: 7476 Missbrauchsfälle1996: 5494 Missbrauchsfälle (- 25 %)
Verbrauch Morphin 1990 - 1996: + 49 %Verbrauch Hydromorphon 1990 - 1996: + 12 %Verbrauch Oxycodon 1990 - 1996: + 15 %Verbrauch Fentanyl 1990 - 1996: + 1092 %
Die zunehmende Verordung von Opioidanalgetika erhöht das Risiko einer missbräuchlichen Anwendung nicht. Bei Schmerzpatienten verursachen retardierte Opioidanalgetika bei langfristiger Anwendung keinen „Kick“ und lösen keine psychische Abhängigkeit aus. Somit kann der „Morphin-Mythos“ widerlegt werden.
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Opiathaltige SchmerzmittelHauptgruppen:• Primär Abhängige (Umstieg, Rückfall)• Fehlende Bewältigung der somatischen Grunderkrankung
Hauptsubstanzen• Tilidin (z.B. Valoron® N)• Tramadol (z.B. Tramal®)
Entzug:• Mit Originalsubstanz
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Was Sie erwartet:1.Warum überhaupt Benzodiazepine und wenn wie2.Die Folgen der Langzeiteinnahme3.Der Entzug4.Die Alternativen5.Schmerzmittel – ein Überblick6.Erste Behandlungs-Ansätze bei Schmerzmittelabhängigkeit
6?
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Grundregeln
• Nicht über den Schmerz „streiten“• „10 zu 90% Modell“• „Brücken bauen“ – physikalische Therapie
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Häufige Muster:• Schmerzmittel zur Behandlung seelischer
Schmerzen• Typisch – unschuldiges Opfer• Häufig - schief gelaufene Behandlung• Im Verlauf - im Nachhinein lebensbedrohlich• Verbunden mit Lebenskrise• Davor - Definition / Ausgleich über
körperliche Leistung
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WIE WAR DER
VORTRAG HÄGAR?