Дентал Юг № 01-02, 2011 г

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

Основы пародонтальной терапии

Как лечить, чтобы получать прибыль

Ретенция клыка (клиническое наблюдение)

Почему отказывают в продлении лицензии?

ЯНВАРЬ/ФЕВРАЛЬ 2011

« »

« »

2 № 1-2 январь/февраль'11

№ 12 8586, ЯНВАРЬ/ФЕВРАЛЬ 2011

6 НОВОСТИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

8 С. В. Дубовицкий, С. Э. Грицай, В. А. Кривоносов. Стоматологическая служба г. Сочи

10 В. Д. Вагнер, Д. А. Умарова. Состояние нормативно-правовой базы по оказанию стоматологической терапевтической помощи населению

13 ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

16 Йенс Фроне, д-р Ганс-Георг Рольни, д-р Мартин Штокхаммер. Необычные случаи из практики. Длительная персистенция мо-лочных моляров нижней челюсти

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

24 Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Л. Г. Тагиева. Основы пародонтальной терапии

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

28 Э. Р. Гайсина, Ю. В. Фазылова, Г. Р. Рувинская. Эффективность лече-ния сочетанного проявления красного плоского лишая на слизи-стой оболочке полости рта

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

30 Использование оттискного материала Identium® Medium/Identium® Light в технике двойного смешивания

ОРТОДОНТИЯ

32 Н. В. Гинали, С. М. Калужская, И. С. Дружинина. Ретенция клыка (клиническое наблюдение)

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

34 О. Р. Ибрагимов, Р. А. Хатит, Т. В. Катаева. Современные принципы достижения эстетического результата при ортопедическом лече-нии на имплантатах в эстетической зоне. Хирургический протокол

38 Н. И. Популиди, Е. Н. Шастин. Применение быстрого прототипи-рования в имплантологической практике

40 Д. В. Коротких. Методика имплантации без использования хирур-гического шаблона

44 В. А. Загорский, А. В. Севбитов, В. В. Загорский. Биомеханика вклю-ченных в блок имплантатов

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ

49 А. Н. Чуйко, Д. К. Калиновский. О некоторых возможностях совре-менных компьютерных технологий в челюстно-лицевой хирургии

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

54 И. А. Платонов. Как лечить, чтобы получать прибыль

56 В. В. Бойко. Зубные техники о «лучшем» и «худшем» ортопеде

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

60 «Мы побывали в сказке…» (Учебный центр GC в Бельгии)

64 Совещание стоматологической службы Краснодарского края

65 Акция подписки журнала «Дентал Юг» в Ростове-на-Дону

ОБРАЗОВАНИЕ

68 Неотложная помощь при соматической патологии в практике врача-стоматолога (А. Б. Бичун)

69 Психология в работе администраторов коммерческих клиник (В. В. Бойко)

70 Комплексное клиническое мышление как показатель профессио-нальной зрелости врача-стоматолога. Алгоритмы эффективной работы (И. А. Платонов)

73 План мероприятий компании GC («Джи Си») в Южном федеральном округе на январь — июнь 2011 года

74 Клиническая гнатология, часть 2 (Р. Б. Ермошенко)

76 ООО «Аллеко-Кубань» и компания «СимкоТрейдинг» приглашают вас в феврале 2011 года принять участие в углубленном практиче-ском курсе по нанесению керамики Duceram LOVE. Клинический успех, факторы риска и осложнения в регенеративной стомато-логии

77 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО»

78 Клинический успех, факторы риска и осложнения в регенератив-ной стоматологии

78 ПОДПИСКА

80 ОБЪЯВЛЕНИЯ


Профессиональное стоматологическое издание, № 1–2 (85–86), январь/февраль — 2011

Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди

Заместитель главного редактора Арина Криштопина / [email protected]Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор

Ответственный секретарь Сергей ЖуковЛитредактор/корректор Сабина Бабаева

Директор по производству рекламы Эльдар МусапаровПрепресс Twin Pix

Дизайн и верстка Александр БендарскийИздатель Ирина Головасечева

Фото shutterstock.com, Эдуард Нагайников

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТЭ. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург)Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС

А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края»В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООСК. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИИ. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ

С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУТ. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар)

А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООСМ. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи

М. М. Царинский почетный президент ККООСВ. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫтел. +7 (861) 279-44-33

Виталий Шорохов / [email protected] Эдуард Нагайников / [email protected]

ОТДЕЛ ПОДПИСКИтел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169

Алина Харченко / [email protected]

СОУЧРЕДИТЕЛИА. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко

350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113

ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П.

350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113Тел./факс +7 (861) 279-44-33

E-mail: [email protected]

Электронная версия журнала dental.newmen.info

Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди.

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи,информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).

Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г.

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только

с письменного разрешения редакции.

Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт»Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3

Тел. (380 44) 205-57-57

Тираж 5000 экз.Свободная цена.


9 ноября в Ростове-на-Дону состоялась

конференция по эстетической стомато-

логии «Просто об эстетике». Основным

докладчиком выступил доктор Карлос

Фернандес Вилларес из Университета

Complutense (Мадрид, Испания).

Это уже шестой приезд доктора в Рос-

сию, и по-прежнему его лекции вызыва-

ют большой интерес со стороны россий-

ских стоматологов. Что неудивительно,

ведь доктор Карлос Фернандес Вилла-

рес в первую очередь является практи-

кующим врачом-стоматологом и боль-

шая часть его лекций посвящена вопро-

сам, с которыми стоматологи сталкива-

ются в своей ежедневной практике: осо-

бенности применения современных

стоматологических материалов, техни-

ки нанесения материалов, инструмен-

тарий и т. п. Все вопросы доктор разби-

рает на конкретных клинических приме-

рах, что позволяет ему говорить просто

о сложных вещах.

Но, пожалуй, наибольший интерес

среди собравшихся докторов и в этот

раз вызвала практическая часть кон-

ференции, во время которой доктор

Вилларес показал на фантоме все этапы

функционально-эстетического восста-

новления скола верхнего центрального

резца с использованием силиконового

ключа. Доктор продемонстрировал по-

шаговое внесение оттенков композитного

материала для имитации первичной

анатомии зуба, объяснил особенности

формирования вторичной и третичной

анатомии зуба, а также раскрыл секреты

финальной обработки реставрации для

достижения идеального результата.

НОВОСТИ

Опытом работы делились ученые и

практики, а для студентов профильных

факультетов вузов это стало своеобраз-

ной демонстрацией достижений в вы-

бранной ими профессии. По окончании

конференции в СОГУ прошла и I Межву-

зовская студенческая олимпиада по те-

рапевтической стоматологии. Пройдя

отборочный тур, к соревнованию были

допущены 46 участников. По словам

декана стоматологического факуль-

тета СОГУ, д. м. н., профессора Дзерас-

сы Льяновой, студенческие олимпиа-

ды по стоматологии — хорошая тра-

диция крупных вузов и факультетов.

Итоги конкурса подводило жюри:

председатель — Иван Афанасьев,

победитель прошлогоднего чемпио-

ната СтАР в номинации «Эстетическая

реставрация», призер чемпионата

СтАР в номинации «Ортопедическая

стоматология»; сопредседатель —

начальник учебно-методического

управления СОГУ Татьяна Каменева;

члены жюри — врач-консультант и

лектор компании 3M ESPE Александр

Светлов, декан факультета СОГУ Дзе-

расса Льянова и заведующая кафедрой

стоматологии Кабардино-Балкарского

государственного университета Марина

Тхазаплижева.

Спонсором мероприятия выступила

компания 3М ESPE, которой факультет

благодарен за предоставленные рас-

ходные материалы и подарки для по-

бедителей и участников олимпиады.

Первые два места присуждены сту-

дентам СОГУ Наталье Овчаренко (5-й

курс) и Виктору Гонтареву (4-й курс).

Третье место поделили Залина

Гибизова (СОГУ) и Диана Гогухиа из

Кабардино-Балкарского университета

(4-й курс).

Студент, занявший первое место, полу-

чит право на бесплатные мастер-классы

в клинике «Аэлита» VIP-класса — учеб-

ном центре эстетической реставрации

при Санкт-Петербургском госунивер-

ситете. Обладатели первого и второ-

го мест будут приглашены на Всерос-

сийскую стоматологическую олимпи-

аду среди студентов по терапевтиче-

ской стоматологии. Занявший третье

место награждается профессиональ-

ным набором композитных материа-

лов компании ЗМ ESPE. Всем участни-

кам олимпиады достались книги по

эстетической реставрации — амери-

канские учебники по терапевтической

стоматологии.

Стало уже хорошей традицией про-

ведение в Северо-Осетинской госу-

дарственной медицинской академии

студенческих олимпиад по ортопеди-

ческой стоматологии.

В 2010 году кафедра получила солид-

ную поддержку от известной фирмы 3М,

изъявившей желание соучаствовать в

этом начинании.

Также учредителями и спонсорами

олимпиады выступили непосредственно

ГОУ ВПО «СОГМА» и кафедра ортопеди-

ческой стоматологии.

Предварительные отборочные туры

олимпиады проходили еще в 2009 году,

и в 2010 году для студентов 5-го курса

наступил суперфинал, в котором приняли

участие 7 самых настойчивых студентов.

В результате тщательных подсчетов

конкурсных баллов были определены

победители в первой тройке, а также

лучшие в отдельных номинациях.

Награждение состоялось в присутствии

декана стоматологического факультета

Ж. С. Албеговой, начальника центра прак-

тической подготовки Л. Н. Габараевой,

завкафедрой ортопедической стома-

тологии, д. м. н. М. Г. Дзгоевой, доцента

кафедры ортопедической стоматологии

С. К. Хетагурова.

Первой тройке победителей были

вручены грамоты с подписью прези-

дента Стоматологической ассоциации

РФ, д. м. н., профессора В. Д. Вагнера,

а также грамоты с подписью ректора

СОГМА, грамоты и призы от фирмы

«3М». Лучшим в отдельных номинациях

вручили грамоты, сертификаты и призы

от кафедры и академии.

Победителями стали И. Г. Габоева

(1-е место), Ф. Т. Каджаева (2-е место)

и Е. С. Мурай (3-е место).

Э. Р. Дзагурова — лучшая в номинации

«Определение цвета зубов по расцветке

3D-master».

К. Г. Голлоева — лучшая в номинации

«Изготовление индивидуальных от-

тискных ложек».

Т. Н. Сиукаева — лучшая в номинации

«Поиск информации в Интернете».

Б. А. Мазаева — лучшая в номинации

«Изготовление временных коронок ма-

териалом фирмы 3М Protemp».

Кафедра ортопедической стомато-

логии СОГМА благодарит участников и

жюри олимпиады, ректорат академии,

деканат стоматологического факультета,

спонсоров за поддержку в проведении

олимпиады и желает всем участникам

побед и успехов.


История оказания специализирован-

ной стоматологической помощи жителям

и гостям Сочи берет начало в середине

30-х годов прошлого столетия, когда

на базе Городской поликлиники № 1,

располагавшейся на ул. Орджоникид-

зе, было организовано зубоврачебное

отделение. Отделение состояло из не-

скольких кабинетов на 10 врачебных

кресел. В конце 40-х годов для оказания

стоматологической помощи выделяется

отдельно стоящее двухэтажное здание,

расположенное на центральной улице

города Сочи, Парковой, и образовыва-

ется первая в Сочи стоматологическая

поликлиника, которую до 1958 года воз-

главлял главный врач А. С. Динкилис. В

последующем главным врачом поли-

клиники была назначена выпускница

Первого Ленинградского медицинского

института Г. И. Молчанова, под руковод-

ством которой и проходило становление

стоматологической службы. Тогда в по-

ликлинике функционировали 3 отделе-

ния: терапевтическое, хирургическое,

ортопедическое — и зубопротезная

лаборатория. В 1963 году Стоматологи-

ческая поликлиника № 1 переехала в

жилой дом на улице Чайковского, 25/1,

и заняла весь первый этаж, где и рас-

полагается по настоящее время.

С 1987 по 2009 год МУЗ г. Сочи «Стома-

тологическая поликлиника № 1» успеш-

но руководила заслуженный работник

здравоохранения Кубани Л. И. Орлова,

которая также сыграла важную роль в

организации и развитии стоматологи-

ческой службы в постсоветский период.

Сейчас амбулаторную стоматологиче-

скую помощь в Сочи оказывают:

• пять муниципальных учреждений

здравоохранения — стоматологические

поликлиники (из них одна детская);

• при многопрофильных ЛПУ города

организовано одно стоматологическое

отделение в поселке Дагомыс, функ-

ционирует шесть стоматологических

кабинетов на территории Сочи;

• около 100 частных стоматологических

кабинетов и клиник.

Стационарная помощь стоматологи-

ческим пациентам и пациентам с па-

тологией челюстно-лицевой области

оказывается на базе ЛОР-отделения МУЗ

«ГБ № 4 г.Сочи».

1. Взрослая стоматологическая помощь

оказывается:


С. В. Дубовицкийглавный врач МУЗ г.Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1», главный стоматолог г. Сочи

С. Э. Грицай главный врач МУЗ г. Сочи «Детская стоматологическая поликлиника», заслуженный работник здравоохранения Кубани, главный детский стоматолог г. Сочи

В. А. Кривоносов заведующий ОМО ГУЗ «КСП-ККСЦ»

Проведение Дней здоровья в стоматологической поликлинике Сочи.

9№ 1-2 январь/февраль'11

1.1. В Центральном районе Сочи — МУЗ

г. Сочи «Стоматологическая поликлиника

№ 1». С ноября 2009 года МУЗ г. Сочи «Сто-

матологическая поликлиника № 1» воз-

главляет главный врач С. В. Дубовицкий.

В зону обслуживания учреждения входят

Центральный район Сочи и большая часть

Хостинского района, что составляет около

145 000 человек.

1.2. В Адлерском районе Сочи — Ад-

лерской стоматологической поликлини-

кой, которая была открыта в 1973 году. С

2003 года Адлерская стоматологическая

поликлиника учреждена комитетом по

управлению имуществом администрации

Сочи как муниципальное учреждение

здравоохранения Сочи «Стоматологиче-

ская поликлиника № 2». Возглавляет по-

ликлинику главный врач Л. Н. Ермоленко.

В зону обслуживания входят Адлерский

район, Верхне-Хостинский чайсовхоз,

Калиновое озеро, Красная Поляна. За-

крепленное за учреждением население

— 113 277 человек.

1.3. В Хостинском районе Сочи — МУЗ


№ 3», возглавляет поликлинику главный

врач С. М. Миронов. В зоне обслуживания

поликлиники 43 094 человека — населе-

ние Хостинского района Сочи.

1.4. В Лазаревском районе Сочи — МУЗ


№ 4». Стоматологическая служба была

основана в 1957 году — муниципальное

учреждение здравоохранения «Лазарев-

ская стоматологическая поликлиника»,

правопреемником которой является МУЗ


№ 4». С 1989 года поликлинику возглавляет

О. Ю. Мартиросян. Район обслуживания —

протяженностью около 70 км, от поселка

Магри до пансионата «Морская даль», и с

численностью населения 41 588 человек.

2. Детская стоматологическая помощь

оказывается:

2.1. Основная нагрузка оказания сто-

матологической помощи приходится на

МУЗ г. Сочи «Детская стоматологическая

поликлиника», основанное в 1989 году.

Здесь лечатся и проходят профилактику

около 65 тысяч детей, это детский сто-

матологический консультативный центр

Сочи. Главным врачом поликлиники со

дня ее основания является С. Э. Грицай,

заслуженный работник здравоохране-

ния Кубани, врач-стоматолог высшей

квалификационной категории, главный

детский стоматолог Сочи. Для плановой

профилактической и лечебной работы

организованы и успешно функциони-

руют стоматологические кабинеты в

школах города (14 кабинетов), а во время

школьных каникул передвижные сто-

матологические кабинеты работают в

детских дошкольных учреждениях. На

базе МУЗ г. Сочи «Детская стоматологи-

ческая поликлиника» создан и успешно

функционирует Общественный совет по

работе с детьми-инвалидами, в состав

которого вошли представители от роди-

телей детей с ограниченными возмож-

ностями, депутат Городского собрания

Сочи. Каждый последний четверг месяца

проводится «День открытых дверей

для детей-инвалидов». Осуществляется

прием на дому детей с ограниченными

возможностями.

2.2. В МУЗ г. Сочи «Стоматологиче-

ская поликлиника № 2» и МУЗ г. Сочи

«Стоматологическая поликлиника № 4»

организованы детские стоматологиче-

ские отделения.

В 2009 году в рамках подготовки Сочи

к зимним Олимпийским играм 2014 года

в МУЗ г. Сочи «Стоматологическая по-

ликлиника № 1» и МУЗ г. Сочи «Стомато-

логическая поликлиника № 2» проведен

капитальный ремонт помещений, обо-

рудованы пандусы для людей с ограни-

ченными двигательными возможностями,

установлено видеонаблюдение, а также

оборудованы электронные регистратуры.

Лечение в стоматологических поли-

клиниках города осуществляется как по

программе обязательного медицинского

страхования граждан, так и на платной

основе. Кроме населения зоны обслужи-

вания в поликлиниках города оказывается

стоматологическая помощь гражданам,

прибывающим на отдых в Сочи.

В настоящее время основными зада-

чами стоматологической отрасли Сочи

являются:

- совершенствование системы органи-

зации и управления стоматологической

службой;

- обеспечение доступности и качества

стоматологической помощи;

- усиление профилактики стоматоло-

гических заболеваний;

- улучшение финансирования и

материально-технического обеспечения;

- совершенствование кадровой по-

литики и подготовка кадров;

- развитие науки и внедрение новых

технологий.

Стоматологическая служба Сочи до-

стойно принимает всех обратившихся

в поликлиники за квалифицированной

современной стоматологической по-

мощью, что особенно актуально сейчас,

когда город готовится к проведению

зимней Олимпиады 2014 года.


МУЗ «ДСП г. Сочи». Коллектив на праздновании 20-летии поликлиники.


Анализ законодательной и нормативно-

правовой базы оказания стоматологиче-

ской помощи населению показал, что из

действующих в настоящее время приказов

ведомственного министерства более по-

ловины относятся к советскому периоду.

Положения некоторых из них актуальны и

в настоящее время, однако большинство

несут информацию, представляющую

только исторический интерес, и для ор-

ганизации стоматологической помощи

населению не являются нормативными.

Приказом МЗ СССР «О мерах по даль-

нейшему улучшению стоматологиче-

ской помощи населению» от 12 июня

1984 г. № 670 предусмотрено:

• обеспечить дальнейшее развитие сети

стоматологических поликлиник, отделе-

ний и кабинетов, обратив особое внима-

ние на организацию стоматологических

поликлиник, прежде всего детских (п. 1.2);

• укомплектовать стоматологические по-

ликлиники, отделения и кабинеты врачами

и средним медицинским персоналом в

соответствии с установленными штатными

нормативами и обеспечить систематиче-

ское повышение их профессиональной

квалификации (п. 1.3);

• принять неотложные меры к осна-

щению стоматологических поликлиник

(отделений и кабинетов) средствами

медицинской техники, инструментами

и материалами (п. 1.5);

• организовать работу стоматологиче-

ских поликлиник (отделений и кабинетов)

в две смены, обратив особое внимание

на оказание стоматологической помощи

населению в субботние, воскресные и

праздничные дни (п. 1.6.1);

• обеспечить организацию стоматологи-

ческих кабинетов на всех промышленных

предприятиях с числом работающих

1500 и более и во всех высших и средних

учебных заведениях с числом учащихся

800 и более (п. 1.6.4);

• обеспечить внедрение комплексной

программы профилактики кариеса зубов

и заболеваний пародонта (п. 1.7);

• принять неотложные меры к беспере-

бойной работе имеющихся фтораторных

установок на водопроводных станциях

(п. 1.7.1);

• обеспечить плановую санацию рта

детям, подросткам и взрослому населе-

нию (п. 1.8);

• принять меры к внедрению в прак-

тику современных методов местного и

общего обезболивания, запретить про-

ведение болезненных стоматологиче-

ских вмешательств, в первую очередь

при пульпитах, острых периодонтитах,

развившихся заболеваниях пародонта,

обработке витальных зубов, без прове-

дения соответствующей анестезии, а по

показаниям — премедикации; централи-

зовать оказание анестезиологической

помощи в крупных стоматологических

поликлиниках (пп. 1.8.5 и 1.8.6).

Этим же приказом утверждены:

• временные нормы расхода по основ-

ным видам стоматологических материа-

лов, медикаментов и инструментов на

одну должность врача стоматологиче-

ского профиля и зубного техника в год

(приложение 1);

• основные положения программы

профилактики кариеса зубов и забо-

леваний пародонта среди населения


• положение о главном враче стомато-

логической поликлиники республикан-

ского, краевого, областного подчинения


• положение о стоматологической по-

ликлинике республиканского, областного

(краевого) подчинения (приложение 4);

• дополнение номенклатуры врачебных

специальностей и врачебных должностей

в учреждениях здравоохранения (введена

должность врача-стоматолога детского)

(приложение 7).

Ряд позиций этого приказа актуален и

сегодня, ими широко пользуются органи-

заторы стоматологической службы. Но

такие, например, как нормы расхода, не

выдерживают никакой критики, потому

что там приводятся анестетики, эндо-

донтические инструменты, материалы и

медикаменты, давно уже представляющие

только историческую ценность. Однако

фонды обязательного медицинского

страхования руководствуются именно

этим приложением к приказу.

В целях развития стоматологической

помощи населению, упорядочения систе-

мы учета труда врачей стоматологическо-

го профиля и ориентации их работы на

конечные результаты приказом МЗ СССР

«О переходе на новую систему учета

труда врачей стоматологического

профиля и совершенствовании формы

организации стоматологического

приема» от 25 января 1988 г. № 50

введена система учета труда врачей, осно-

ванная на измерении объема их работы

в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Интенсификация труда врача, направлен-

ная на оказание максимальной помощи в

одно посещение, сокращает непроизво-

дительные затраты времени, связанные

с повторными посещениями. Учет труда

по УЕТ позволяет поднять заинтересо-

ванность врачей в конечных результатах

собственного труда, стимулировать у них

рост производительности и развивать

профилактическую направленность в

работе. Этим приказом утверждены:

• УЕТ врачей-стоматологов и зубных

врачей (приложение 1);

• учетная и отчетная документация

и инструкция по ее заполнению (при-

ложения 2, 3, 4).

Однако, несмотря на то что это был

единственный приказ, определяющий

объем работы врачей-стоматологов,

он отменен приказом Минздравсоцраз-

вития России.

Конечно, по прошествии более чем 20

лет многие УЕТ перестали соответствовать

затратам на их выполнение. Поэтому

приказом МЗ РФ «О совершенство-

вании системы учета труда врачей

стоматологического профиля» от 2

октября 1997 г. № 289 в связи с широко

развивающимся процессом освоения

новых технологий профилактики, диа-

гностики и лечения стоматологических

заболеваний, внедрения современных

материалов, инструментов, аппаратуры

и в целях повышения эффективности

работы и улучшения качества стоматоло-

гической помощи населению разрешено

руководителям органов управления

здравоохранением субъектов Российской

Федерации разрабатывать и утверждать:

• УЕТ врачей-стоматологов и зубных

врачей на виды работ с применением

новых технологий их производства, не

предусмотренные приказом МЗ СССР от

25.01.88 г. № 50.

• Нормы расхода на новые виды стома-

тологических материалов, медикаментов

и инструментов на одну должность врача

стоматологического профиля и зубного

техника в год.


В. Д. ВагнерПрезидент СтАР, профессор МОНИКИ, д.м.н.

Д. А. УмароваЦентральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва)


Появлению этого приказа способство-

вало в определенной мере внедрение

системы обязательного медицинского

страхования. В ряде территорий ор-

ганы управления здравоохранением

совместно с фондами ОМС разработали

новые условные единицы трудоемкости

и успешно их используют в своей ра-

боте, хотя зачастую они утверждались

без проведения хронометрирования и

экономических расчетов.

Стоматологическая наука не стоит на

месте, и постоянно разрабатываются

новые методы профилактики, диагно-

стики и лечения болезней органов и

тканей рта с применением более со-

временных инструментов, материалов и

оборудования. В связи с этим УЕТ могут

изменяться и должны пересматриваться

и утверждаться хотя бы один раз в 2—3

года, чтобы более объективно оценивать

объем работы специалистов стоматологи-

ческого профиля. Инструкция по расчету

условных единиц трудоемкости работы

врачей-стоматологов и зубных врачей

утверждена одноименным приказом

МЗ РФ от 15 ноября 2001 г. № 408. Она

может использоваться, если в настоящее

время в лечебных учреждениях приме-

няются технологии, на которые УЕТ не

рассчитаны, например новые методы

эндодонтического лечения. Для этих

целей органам управления здравоох-

ранением предоставлена возможность

выбора оптимального для определенной

технологии и конкретного субъекта Рос-

сийской Федерации метода расчета УЕТ.

При этом следует иметь в виду, что оба

они — и метод хронометража, и метод

экспертных оценок — одинаково имеют

место быть и задача органов управления

здравоохранением — решить, который из

них наиболее приемлем для их террито-

рий. Одним из основных условий является

строгое соблюдение инструкции при

расчете УЕТ по тому методу, которому от-

дано предпочтение. Министерство здра-

воохранения рекомендует привлекать к

этой работе высококвалифицированных

врачей-стоматологов, организаторов

здравоохранения, экономистов, стати-

стиков при непосредственном участии

территориальных стоматологических

ассоциаций.

Новый классификатор основных стома-

тологических лечебно-диагностических

мероприятий и технологий, выраженных

в условных единицах трудоемкости (УЕТ),

включен в качестве Приложения 3 в «Ме-

тодические рекомендации по порядку

формирования и экономического обо-

снования территориальных программ

государственных гарантий оказания

гражданам Российской Федерации

бесплатной помощи», согласованные

с Минфином России и утвержденные

Минздравом России и Федеральным

Фондом ОМС 28 августа 2001 г., и под-

лежит применению во всех субъектах

Российской Федерации. При этом сле-

дует иметь в виду, что по этим условным

единицам должен учитываться объем

работы независимо от источников фи-

нансирования, будь то территориальные

фонды обязательного медицинского

страхования, страховые компании добро-

вольного медицинского страхования,

учреждения, предприятия, организа-

ции, лично граждане при оказании им

платных медицинских услуг. При этом

следует иметь в виду, что утверждение

нового Классификатора не отменяет дей-

ствие приказа МЗ РФ от 02.10.1997 года

№ 289, то есть в случае необходимости

на территориях могут разрабатываться

и утверждаться свои условные единицы

трудоемкости.

Объем стоматологической помощи в

рамках программ государственных га-

рантий должен устанавливаться в каждом

субъекте Российской Федерации с учетом

экономических условий на территории и

финансовых возможностей в территори-

альных фондах ОМС. В настоящее время

во многих территориях перечень видов

бесплатной стоматологической помощи

явно расширен, а ее объем неоправдан-

но завышен. Это приводит к тому, что

стоматологические учреждения не в

состоянии выполнить эти объемы, что,

соответственно, вызывает недовольство

населения. Есть субъекты Федерации, где

в программу государственных гарантий

включены все виды стоматологической

помощи, в том числе дорогостоящие. Это

свидетельствует о формальном подходе

к решению данного вопроса со стороны

главных специалистов и стоматологиче-

ских ассоциаций.

При расчете стоимости стоматоло-

гических услуг должно соблюдаться

непременное условие, территориаль-

ные фонды ОМС должны оплачивать

стоматологические услуги по тарифам,

обеспечивающим «рентабельность ме-

дицинских учреждений и современный

уровень медицинской помощи» (ст. 24

Закона РФ «О медицинском страхова-

нии граждан в Российской Федерации»

от 02 апреля 1993 г. № 4741-1). К сожа-

лению, во многих субъектах Федерации

органы управления здравоохранением

согласовывают с территориальными

органами ОМС такие тарифы, которые не

только не обеспечивают рентабельность

услуг, но и не позволяют восстанавливать

реальные расходы на их оказание. Такое

положение дел не позволяет лечебным

учреждениям своевременно обновлять

оборудование, приобретать современ-

ный инструментарий и качественные

материалы.

В целях улучшения деятельности

органов здравоохранения и народно-

го образования по предупреждению

заболеваемости детей, дальнейшему

совершенствованию массовой профи-

лактики стоматологических заболеваний

в организованных детских коллективах

приказом МЗ СССР и Государствен-

ного Комитета СССР по народному

образованию «О мерах по улучшению

профилактики стоматологических за-

болеваний в организованных детских

коллективах» от 11 августа 1988 г. №

639/271 предусмотрено:

• разработать и утвердить республикан-

ские региональные программы профи-


в организованных детских коллективах

(п. 1.1.);

• организовать на базе стоматологиче-

ских поликлиник и отделений обучение

среднего медицинского персонала до-

школьных учреждений и школ осущест-

влению мер комплексной профилактики

стоматологических заболеваний в орга-

низованных детских коллективах (п. 1.3.);

• обязать руководителей детских до-

школьных, интернатных учреждений и

школ обеспечить условия для проведения

санации полости рта и профилактики

стоматологических заболеваний у детей

в течение учебного года (п. 1.4.);

• организовать в составе женских кон-

сультаций кабинеты и уголки гигиены для

проведения мероприятий по профилак-

тике стоматологических заболеваний в

антенатальном периоде (п. 3.1.);

• вводить в штаты лечебных учреждений

на каждую должность врача-стоматолога

детского должность медицинской сестры

(п. 3.2.);

• обязать педиатрическую службу ак-

тивно участвовать в организации профи-


у детей, обеспечить преемственность

работы со стоматологической службой

(пп. 3.3 и 3.4);

• обеспечить в регионах с пониженным

содержанием фтора в питьевой воде

нормативный прием эндогенных пре-

паратов фтора в организованных детских

коллективах (п. 3.5.).

Этим приказом рекомендуется пере-

смотреть нормативно-технологическую

документацию на продукты детского

питания по дополнительному снижению

сахара, расширить выпуск продуктов

детского питания со сниженным со-

держанием сахара, усилить санитарно-

просветительную работу, удовлетворить

потребность в стоматологическом обо-

рудовании, инструментарии и материалах

в школах, интернатных учреждениях, са-

наториях, разработать и утвердить новые

учебные программы школ по вопросам

гигиены и профилактики (из расчета 3



часа в год в 1—3-м классах и 1 час в год

в 4—10-м классах), дополнить учебные

программы вопросами гигиены полости

рта и профилактики стоматологических

заболеваний, вменить в обязанность

воспитателей проведение ежедневных

гигиенических мероприятий по уходу за

полостью рта с 2—3-летнего возраста и

ряда других мероприятий.

В целях ускорения развития стоматоло-

гической помощи населению приказом

МЗ СССР «О комплексной программе

развития стоматологической по-

мощи населению» от 18 ноября 1988

г. № 830 была утверждена комплексная

программа развития стоматологической

помощи в стране до 2000 г. Кроме преам-

булы, программа содержит 13 разделов,

в которых определены основные направ-

ления совершенствования стоматологии

и предусматривается:

• увеличение численности врачей-

стоматологов из расчета до 5,9 должности

на 10 тыс. населения;

• увеличение числа стоматологических

поликлиник, в том числе хозрасчетных;

• развитие материально-технического

оснащения стоматологической службы;

• увеличение численности стоматоло-

гических сестер (при соотношении между

врачами-стоматологами и сестрами 1:1);

• открытие новых стоматологических

факультетов, факультетов усовершенство-

вания врачей, подготовка научных кадров;

• развитие детской стоматологии, осо-

бенно ортодонтической помощи и про-

филактики;

• разработка и выпуск новых пломби-

ровочных материалов;

• увеличение объема помощи при за-

болеваниях пародонта и слизистой обо-

лочки рта;

• широкое внедрение анестезиологи-

ческих пособий в стоматологическую

практику;

• совершенствование методов диагно-

стики (рентгенология, функциональная

диагностика и др.).

В целях усиления заинтересованности

работников стоматологических учрежде-

ний (подразделений) здравоохранения

в росте производительности труда, по-

вышения качества и расширения объема

оказываемой специализированной по-

мощи населению приказом МЗ СССР «О

переводе на сдельную оплату тру-

да персонала стоматологических

учреждений (подразделений) здраво-

охранения» от 31 декабря 1989 г. № 63

разрешено руководителям переводить

все категории персонала на сдельную

оплату труда в пределах фонда зара-

ботной платы и средств, получаемых от

оказания платных услуг.

Приказом МЗМП РФ «О правилах

предоставления платных медицинских

услуг населению» от 29 марта 1996 г.

№ 109 объявлено постановление Пра-

вительства Российской Федерации «Об

утверждении Правил предоставления

платных медицинских услуг населению

медицинскими учреждениями» от 13

января 1996 г. № 27 и рекомендовано


здравоохранением субъектов Россий-

ской Федерации принять меры по его

выполнению.

Изданию приказа МЗМП РФ «Об орга-

низации работы стоматологических

учреждений в новых экономических

условиях хозяйствования» от 6 авгу-

ста 1996 г. № 312 предшествовало крайне

недостаточное бюджетное финансиро-

вание стоматологических учреждений,

невозможность фондов обязательного

медицинского страхования (ФОМС) ком-

пенсировать дефицит средств бюджета,

что привело к снижению уровня удо-

влетворения потребности населения в

стоматологической помощи и ее качества,

сдерживало внедрение в практику но-

вых технологий лечения. Для решения

этой проблемы, хотя бы частичного,


здравоохранением рекомендовалось

предусмотреть следующее:

• бюджетное финансирование стомато-

логических учреждений в соответствии

с выполненным объемом работы, вы-

раженным в УЕТ;

• расходы, не восстанавливаемые

бюджетом или ФОМС, компенсировать

за счет хозрасчетной деятельности в

рабочее время;

• вести отдельный учет и накопление

имущества, приобретенного по резуль-

татам хозрасчетной деятельности;

• вести раздельный статистический

и финансовый учет в зависимости от

источников финансирования.

Приказом предусмотрен ряд поручений

главному стоматологу МЗ РФ, в частности,

разработать механизм ценообразования

в стоматологии, стандарты объема сто-

матологической помощи и др.

Для обеспечения граждан гарантиро-

ванной бесплатной стоматологической

помощью, отвечающей современным

требованиям, необходимо провести

реформирование стоматологической

службы. Приказом МЗ РФ «Об утверж-

дении плана мероприятий по подго-

товке проведения реформы стома-

тологической службы» от 2 июля 1999

г. № 259 утвержден план подготовки,

предусматривающий порядок аренды,

механизм приватизации стоматологи-

ческих учреждений, их паспортизацию,

разработку сроков гарантий и др.

Приказом МЗиСР РФ «О номенкла-

туре специальностей специалистов с

высшим и послевузовским медицинским

и фармацевтическим образованием

в сфере здравоохранения Российской

Федерации» от 23 апреля 2009 г. №

210н установлено, что после оконча-

ния вуза по специальности «стомато-

логия» необходимо пройти обучение

в интернатуре или клинической орди-

натуре по основным специальностям

«стоматология общей практики» или

«клиническая лабораторная диагностика»

или «организация здравоохранения и

общественное здоровье». Только после

этого можно получить специальность,

требующую дополнительной подготов-

ки: для врачей, получивших основную

специальность «стоматология общей

практики», — ортодонтия, стоматология

детская, стоматология ортопедическая,

стоматология терапевтическая, стомато-

логия хирургическая, челюстно-лицевая

хирургия, физиотерапия, а для врачей,

получивших основную специальность

«клиническая лабораторная диагно-

стика», — бактериология, вирусология,

лабораторная генетика, лабораторная

микология.

Квалификационные требования к спе-

циалистам с высшим и послевузовским

медицинским и фармацевтическим об-

разованиям в сфере здравоохранения

утверждены одноименным приказом

МЗиСР РФ от 07 июля 2009 г. № 415н.

Одним из условий качественного ока-

зания медицинской помощи является

соблюдение стандартов лечения, одна-

ко по терапевтической стоматологии

до настоящего времени нет ни одного

утвержденного в установленном по-

рядке стандарта. Вместе с тем Советом

Стоматологической ассоциации Рос-

сии 14 сентября 2004 г. утверждены

«Рекомендации по эндодонтическому

лечению». В связи с актуальностью про-

блемы подготовки стандартов в сто-

матологии Совет Стоматологической

ассоциации России принял решение о

создании комиссии по стандартизации

и сформировал рабочую группу для раз-

работки протоколов ведения больных,

организационно-техническую поддержку

которой оказывает клиническая лабора-

тория проблем стандартизации в стома-

тологии НИМСИ МГМСУ. Одним из первых

был разработан Протокол ведения

больных кариесом, утвержденный

заместителем министра здравоох-

ранения и социального развития РФ

14 сентября 2006 г. Советом Стома-

тологической ассоциации России 21

сентября 2010 г. утверждены Протокол

ведения больных пульпитом и Прото-

кол ведения больных периодонтитом.

На наш взгляд, нормативно-правовая

база по организации стоматологической,

в том числе терапевтической, помощи

населению требует актуализации.



ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

Вопрос: Т. В., Краснодарский край

Здравствуйте, уважаемый Алек-

сандр Александрович! Прежде всего

от лица многочисленных коллег хочу

поблагодарить журнал «Дентал Юг» и

лично Вас за то, что Вы делаете для нас:

помогаете тысячам стоматологов разо-

браться в достаточно сложных законо-

дательных дебрях.

На основании Федерального зако-

на «О лицензировании отдельных ви-

дов деятельности» от 08.08.2001 года

128-ФЗ «срок действия лицензии может

быть продлен по заявлению лицензиа-

та» (Статья 8). Для продления лицензии

на меддеятельность необходимо все-

го три (!) документа:

• заявление лицензиата;

• копия документа, подтверждающего

наличие лицензии;

• квитанция об уплате госпошлины.

При этом «переоформление доку-

мента, подтверждающего наличие

лицензии, осуществляется в течение

десяти дней (!) со дня получения лицен-

зирующим органом соответствующего

заявления» (Статья 11).

Основанием для отказа в продле-

нии лицензии может служить только

приостановка или отзыв лицензии.

Других причин для отказа в продлении

лицензии нет!

Однако в Краснодаре при обраще-

нии граждан по вопросам продления

лицензии сотрудники управления по

лицензированию, как правило, отка-

зывают в продлении лицензии, снова

инициируя процесс получения лицен-

зии и превращая, таким образом, ли-

цензиата в соискателя лицензии. А это

уже совсем другая история, требующая

гораздо больших материальных и вре-

менных затрат!

Как известно, федеральные законы

действуют на всей территории Рос-

сии. Тогда почему в Москве, Санкт-

Петербурге, Самаре и других городах

лицензии на медицинскую деятельность

продлеваются, а в Краснодаре, по сути,

каждый раз приходится получать «с

нуля»?

Очень хотелось бы услышать ваш ком-

ментарий по этому очень важному для

нас и совсем не простому вопросу.

С уважением, Т. В., врач-стоматолог,

Краснодарский край.

Ответ

Уважаемые коллеги! Протокол прод-

ления лицензии в порядке переоформ-

ления именно такой, как вы его описали.

Здесь даже прибавить нечего. Такой же

порядок и в Ставрополе. Мы в декабре

продлевали своей клинике лицензию,

предоставив следующие документы: за-

явление, старая лицензия, бланк оплаты

госпошлины, ОГРН и Устав организации.

Притом продлили за 10 дней, без про-

верки, выдав новый бланк не по дате за-

явления, а по дате окончания предыду-

щей лицензии. Что вам делать? Написать

заявление на продление лицензии в

порядке переоформления, получить

письменный отказ и направить заяв-

ление в региональный ФАС. В апреле

2010 года Российская ФАС разослала по

региональным ФАС методичку о соблю-

дении лицензионного законодательства

в здравоохранении, где все эти моменты

подробно расписаны, и региональные

отделы ФАС просто обязаны стоять на

позиции соблюдения законодатель-

ства. Мы пошли дальше, обратившись

в Комитет по лицензированию с прось-

бой переоформить лицензию на новый

адрес осуществления деятельности.

Естественно, комитет нам отказал. Мы

обратились в региональную ФАС, и на

заседании комиссии ФАС было при-

нято решение в нашу пользу. Комитет

обратился в Суд первой инстанции (это

вообще беспрецедентно, чтобы одна

государственная служба судилась с

другой государственной службой), суд

защитил точку зрения ФАС. Представи-

тели комитета пообещали обратиться в

арбитражный суд. Решения пока нет, но

прецедент получился. Так что не бойтесь

отстаивать свои права. Самое главное

— на все получайте письменный отказ.

И еще совет: настоятельно рекомендую

создать сообщество представителей

частной медицины, где членами явля-

ются хозяйствующие субъекты, опти-

мальная форма — НП (некоммерческое

партнерство). Мы со своим партнер-

ством были инициаторами создания

уже общероссийского союза. Адрес на-

шего НП: medprivat-sk.ru, адрес союза:

prvatmed.ru. Зайдите на эти сайты, там

много полезной информации.

С уважением,

д. м. н. А. А. Долгалев

Ведущий рубрики — А. А. Долгалевд. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края»

Туроператор «Кубаньтурист»

Прямые вылеты из Краснодара

Милан

Продажа авиабилетов во всех кассах города и в офисе «Кубаньтурист»

Высококвалифицированные и опытные специалисты отдела авиаперевозок помогут подобрать удобные варианты

стыковки рейсов, грамотно выбрать тариф.

Туры в Италию (Милан), в Германию (Мюнхен) по тел. (861) 268-44-25, на Кипр по тел. (861) 268-66-65,

в Дубай (ОАЭ) по тел. (861) 268-28-72.

Самара ДубайСтамбул

Гюмри (Армения)МюнхенНижневартовск

Волгоград

Минск

Ларнака (Кипр)

г. Краснодар, ул. Комсомольская, 70, тел. (861) 268-48-39,

тел./факс (861) 268-27-71, www.kubanturist.ru


Д-р Йенс Фроне в течение 30 лет наблю-

дал в своей стоматологической клинике

пациентов пожилого возраста с персистен-

цией молочных зубов, в том числе пациента

в возрасте почти 79 лет с молочным зубом в

полости рта. При обследовании пациентов,

направленных из других стоматологических

клиник для проведения хирургических

вмешательств, молочные зубы обнаружива-

лись как дополнительные данные осмотра.

Врачи-стоматологи д-р Ганс-Георг Рольни

и д-р Мартин Штокхаммер подготовили

дальнейшие материалы. Для обследования

и ведения документации применялись

следующие методы: опрос, клинический

осмотр, перкуссия, зондирование, про-

верка жизнеспособности пульпы зубов

(витальности), рентгенологическое об-

следование (прицельные внутриротовые

рентгенограммы зубов и ортопантомограм-

мы), изготовление цветных фотографий

(внутриротовые слайды), изготовление

моделей, занесение данных в медицинскую

карту пациента.

Все 4 клинических случая наглядно по-

казаны в таблице № 1.

Пациентка проходит лечение и наблю-

дается в нашей клинике. Возраст — 56 лет.

Дата обследования — 01.04.1992.

Анамнез. Некоторые из зубов не про-

резались, в полости рта еще сохраняется

один молочный зуб. В юношеском возрасте

проводилось ортодонтическое лечение в

области верхней челюсти. Документация о

лечении не сохранилась. Семейный анамнез

без особенностей.

Данные объективного обследования. Частичная потеря зубов. Дефект зубного

ряда в области в/ч замещен при помощи

комбинированного несъемно-съемного

протеза.

Персистенция 75-го зуба in situ, обшир-

ная пломба из амальгамы, поставленная

коллегой в другой клинике (alio loco), значи-

тельная подвижность (III степени). 85-й зуб

отсутствует, почти полное закрытие дефекта

за счет мезиального наклона 46-го зуба.

Рентгенологическое обследование. В области 75-го зуба отмечается расширение

пародонтальной щели, а также значитель-

ное кариозное поражение без инфрапози-

ции. 45-й и 35-й зубы отсутствуют (рис. 1).

Диагноз. Персистенция 75-го молоч-

ного зуба, маргинальный и апикальный

пародонтит. Первичная адентия 35-го и

45-го зубов.

Лечение и ведение пациента. 75-й зуб

был удален 01.04.1992. В последующем было

проведено замещение дефекта при помощи

мостовидного протеза из металлокерами-

ки в области 33, 34, 36-го зубов. Согласно

телефонному опросу пациентки в декабре

2008 года, мостовидный протез до этого

времени еще сохранялся в полости рта.

Эпикриз. Несмотря на патологические

изменения в области 75-го зуба, он необыч-

но долго сохранялся в полости рта. Показа-

ния к удалению зуба в связи с различными

значительными патологическими измене-

ниями (кариес и пародонтит) не вызывали

сомнений. В связи с почти непрерывным

зубным рядом в области н/ч было принято

решение о протезировании при помощи

мостовидного протеза. Установка имплан-

тата в области одного отсутствующего зуба

не представлялась возможной.

Пациент проходит лечение и наблюдается

в нашей клинике. Возраст — 68 лет. Дата

обследования — 20.12.2007.

Анамнез. 45-й и 35-й зубы не прорезались

(адентия). 75-й зуб удален коллегой в другой

клинике (alio loco) в раннем взрослом возрас-

те. Дефект в течение многих лет оставался

незамещенным, а затем был установлен

мостовидный протез. Пациент считает, что

75-й зуб можно было бы сохранить, если бы

предполагалось, что 85-й зуб сохранится до

настоящего времени. В августе 2005 года

проводилось лечение пародонтита.

У одной из дочерей пациента 75-й и 85-й

зубы были удалены коллегами (alio loco)

в возрасте 28 лет, отмечалась первичная

адентия двух постоянных зубов. Дефекты

были замещены при помощи имплантатов.

У второй дочери первичной адентии не

наблюдалось.

Данные объективного обследования. Полноценный прикус с почти полностью

сохранившимися естественными зубами

и только одним мостовидным протезом.

Персистенция 85-го зуба in situ, обширная

пломба из композита (Tertic-flow и Tetric

Cеram) на МОД и щечной поверхностях.

Патологическая подвижность зуба отсут-

ствует (нулевая степень подвижности).

Перкуссионный звук без особенностей.

Глубина зубо-десневых карманов у 85-го

зуба: дистально — 3 мм, мезиально — 5 мм.

Проба на холод указывает на наличие жиз-

неспособной пульпы (зуб витальный).

Рентгенологическое обследование. Жевательная поверхность 85-го зуба на-

ходится примерно на 1 мм ниже уровня

окклюзионной плоскости. Дистальный

корень 85-го зуба немного укорочен. Па-

родонтальная щель прорисовывается в

достаточной мере. Альвеолярная часть

нижнечелюстной кости в области 85-го зуба

достигает эмалево-цементной границы.

Горизонтальной и вертикальной убыли

костной ткани не отмечается. 45-й зуб от-

сутствует (рис. 2).

Диагноз. Персистенция 85-го молочного

зуба далеко за пределы нормального воз-

раста смены молочных зубов. Зуб покрыт

Йенс Фроне (Jens Frohne)д. м. н., челюстно-лицевой хирург, врач-стоматолог (Швебиш-Гмюнд, Германия)

д-р Ганс-Георг Рольни

(Hans-Georg Rollny) врач-стоматолог (Швебиш-Гмюнд, Германия)

д-р Мартин Штокхаммер

(Martin Stockhammer)врач-стоматолог, владелец стоматологической клиники (Швебиш-Гмюнд, Германия)

Рис. 1. 1-й клинический случай, пациентка 56 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, расшире-ние пародонтальной щели, кариес, аплазия 45-го и 35-го зубов, в области 85-го зуба почти полное закрытие дефекта за счет мезиального наклона 46-го зуба.



пломбой, полностью функционален, с ви-

тальной интактной пульпой. Незначительная

инфрапозиция зуба, возможен частичный

анкилоз. Первичная адентия 45-го и 35-го

зубов.

Лечение и ведение пациента. Соглас-

но результатам обследования, зуб интактен

и его можно сохранить. Несмотря на боль-

шую площадь коронки молочного зуба, 85-й

зуб гармонично вписывался в зубные ряды.

14.11.2008 г. был проведен контрольный

осмотр пациента: 85-й зуб по-прежнему

без патологической подвижности и изме-

нений in situ. Глубина зубо-десневых кар-

манов дистально и мезиально составляла

4 мм. ОПТГ: правильные структуры есте-

ственного прикуса, персистенция 85-го

зуба (минимальная убыль костной ткани).

Отсутствует только 6 зубов, включая пер-

вичную адентию 45-го и 35-го зубов.

Эпикриз. Данный клинический случай

по многим соображениям показателен.

Прежде всего речь идет об интактном 85-м

зубе, полностью сохранившем функции до

пожилого возраста. Поразительной была

рентгенологическая картина, не соответ-

ствующая возрасту и отображающая кост-

ные ткани альвеолярной части нижней че-

люсти в удивительным образом полностью

сохранившемся состоянии. 36-й зуб, пред-

положительно в ортогнатическом положе-

нии, после удаления 75-го зуба покрыт мо-

стовидным протезом.

Кроме того, примечательными являются

анамнез пациента и семейный анамнез.

У пациента и его дочери с обеих сторон

на нижней челюсти наблюдалась перси-

стенция молочных зубов при первичной

адентии постоянных премоляров. При-

менялись различные методы лечения.

Длительное сохранение молочного зуба в

полости рта в хорошем состоянии послу-

жило причиной для критической оценки

пациентом возможностей сохранения

зубов.

Пациентка направлена в нашу клинику

коллегой. Возраст — 74 года. Дата обсле-

дования — 20.10.1998.

Анамнез. Без особенностей.

Данные объективного обследования. Полноценный постоянный прикус с почти

полностью сохранившимися естественны-

ми зубами (отсутствуют только 45-й, 36-й

и 38-й зубы) и одним мостовидным про-

тезом. Персистенция 85-го зуба, коронка

зуба находилась in situ. Дополнительные

заключения врача-стоматолога Шток-

хаммера: зуб без кариозных поражений,

подвижность II—III степени.

Данные рентгенологического обсле-дования. 85-й зуб наклонен и не достигает

окклюзионной плоскости, коронка зуба с

остатками корней, суженное пространство

для коронки; отсутствие 45-го зуба (рис. 3).

Диагноз. Персистенция 85-го зуба с ин-

фрапозицией, почти полная резорбция

корней зуба. Первичная адентия 45-го зуба.

Лечение. Пациентке было рекомендовано

удаление 85-го зуба.

Эпикриз. Инфрапозицию 85-го зуба

можно объяснить наклоном соседних зу-

бов (возможно, произошло вколачивание

зуба — reinclusion) с последующим выдви-

жением 15-го зуба. По результатам обсле-

дования (значительная подвижность зуба

и резорбция корней) показана экстракция

85-го зуба. Поскольку пациентка не прояви-

ла заинтересованности, дальнейший план

лечения не составлялся.

Пациент направлен в нашу клинику кол-

легой. Возраст — 76 лет. Дата обследова-

ния — 16.11.2007.

Анамнез. Адентия одного зуба в об-

ласти нижней челюсти, соответствующий

молочный зуб еще сохранился. Аномалий

зубов в семье не отмечается.

Данные объективного обследования. Частичная потеря зубов, большая часть есте-

ственных зубов сохранена, дефекты зубного

ряда замещены мостовидными протезами.

Персистенция 75-го зуба. Коронка зуба со-

хранена. Наличие двух небольших пломб

(двухповерхностная пломба из амальгамы

на язычной и жевательной поверхности

зуба и одноповерхностная пломба под

Рис. 2а. 2-й клинический случай, пациент 68 лет. Прицельная внутриротовая рентгенограмма: персистенция 85-го зуба, инфрапози-ция, укорочение дистального корня зуба, пародонтальная щель равномерно вырисовывается, отсутствие горизонтальной и верти-кальной убыли костной ткани альвеолярной части нижней челюсти; аплазия 45-го зуба.Рис. 2б. 2-й клинический случай, пациент 69 лет. ОПТГ: персистенция 85-го зуба, незначительная инфрапозиция, аплазия 45-го и 35-го зубов, почти полностью сохранившиеся зубные ряды, один мостовидный протез (с 34-го до 36-го зуба, мезиальный наклон отсутствует).

Рис. 3а. 3-й клинический случай, пациентка 74 лет. ОПТГ: персистенция 85-го зуба, мезиальный наклон, инфрапозиция, почти полная резорбция корней; аплазия 45-го зуба; почти полноценные зубные ряды, 15-й и 28-й зубы выдвинуты. Рис. 3б. 3-й клинический случай, пациентка 74 лет. Прицельная внутриротовая рентгенограмма: 85-й зуб с остатками корней, вко-лачивание.

а

а

б

б



цвет зуба на жевательной поверхности),

жевательные бугорки плоские. Пародонт

почти без изменений: рецессия дистально-

щечно на 2 мм, патологическая подвижность

отсутствует (нулевая степень подвижности),

зубо-десневые карманы физиологической

глубины (1 мм), кровоточивости при зонди-

ровании не определяется (отрицательный

тест на кровоточивость — ВОР), перкуссия

отрицательная. Окклюзия гармоничная. При

поверхностном осмотре инфрапозиция

была незаметна. При проверке с помощью

синей копировальной бумаги маркируются

области дистального и мезиального краевых

эмалевых валиков. Проба на холод с целью

определения жизнеспособности пульпы

положительная.

Рентгенологическое обследование. Рентгеновские снимки делались 10 лет

назад. В области 75-го зуба резорбции кор-

ней не отмечается. Пародонтальная щель

прорисовывается в достаточной мере,

незначительная убыль костной ткани аль-

веолярной части нижней челюсти. 35-й зуб

отсутствует. Было рекомендовано изготов-

ление нового прицельного внутриротового

рентгеновского снимка, от которого пациент

отказался (рис. 4а, б).

Результаты анализа моделей:• 75-й зуб: окклюзионная поверхность

стерта, инфраокклюзия: окклюзионная

поверхность находится около 2,5 мм ниже

окклюзионной плоскости 34-го и 36-го

зубов, наибольший диаметр коронки в

сагиттальном направлении — около 9,5 мм;

• 45-й зуб: наибольший диаметр коронки

в сагиттальном направлении — около 7 мм;

• Leeway (избыток места в зубной дуге) —

около 2,5 мм.

Диагноз. Персистенция 75-го молочно-

го зуба далеко за пределы возраста смены

зубов, инфраокклюзия, коронка зуба поч-

ти полностью сохранена, имеются пломбы,

зуб полностью функционален и сохранен

in situ с жизнеспособной пульпой; первич-

ная адентия 35-го зуба.

Лечение и ведение пациента. В лечении

нет необходимости. Контрольный осмотр

через год: 75-й зуб остается без изменений

в хорошем состоянии in situ, нулевая сте-

пень подвижности, глубина зубо-десневых

карманов: мезиально — 2 мм, буккаль-

но — 1 мм, дистально — 2 мм и лингваль-

но — 1 мм. В проведении лечения необхо-

димости не возникло.

Результаты клинического обследования

пациента (возраст — около 79 лет) при по-

следующей консультации в 2009 году: 75-й

и 36-й зубы без кариозных поражений, в

частности, при зондировании аппроксималь-

но кариозных полостей не определяется.

Пломбы интактные. Оба зуба без патоло-

гической подвижности, патологические

зубо-десневые карманы не определяются.

Отмечается картина умеренного гингивита.

Рентгенологическое обследование (рис. 4е):

75-й и 36-й зубы апикально без особенно-

стей, незначительная горизонтальная убыль

костной ткани альвеолярной части нижней

челюсти у 75-го зуба. Пародонтальная щель

расширена в области фуркации 75-го зуба.

Эпикриз. Пациент преклонного возрас-

та с прекрасно сохранившимся молочным

зубом. Из всей представленной серии со-

хранившихся молочных зубов у данного

пациента зуб находится в наилучшем со-

стоянии: с наименьшей и очень незначи-

тельной патологией (незначительная ре-

цессия, 2 небольшие пломбы, стертость

коронки зуба, инфраокклюзия). Прогноз по

всем критериям (отдельным и общим пока-

зателям) говорит о дальнейшей возможно-

сти сохранения зуба на длительное время.

Тема может показаться незначительной

и банальной в связи с тем, что такие слу-

чаи встречаются редко, у ограниченного

контингента пациентов. Однако при более

подробном рассмотрении можно обратить

внимание на какую-нибудь важную не сразу

заметную деталь, помогающую поставить

диагноз и выбрать соответствующее ле-

чение.

Встречаемость, возраст. По принятой

номенклатуре диагноз «персистенция мо-

лочных зубов» ставится в тех случаях, ког-

да «молочный зуб остается in situ в полости

рта через два года после нормальной фи-

зиологической смены зубов, а зачаток по-

стоянного зуба продолжает находиться в

челюстной кости на значительном рассто-

янии от верхушки корня молочного зуба

или же отмечается аплазия зачатка посто-

янного зуба» [13].

Рис. 4а. 4-й клинический случай, пациент 63 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, корни без особенностей, инфрапозиция; аплазия 35-го зуба. Рис. 4б. 4-й клинический случай, пациент 74 лет. ОПТГ: персистенция 75-го зуба, инфрапозиция, аплазия 35-го зуба. Рис. 4в. 4-й клинический случай, пациент 76 лет. Вид в полости рта: персистенция 75-го зуба, молочный зуб интактный.Рис. 4г. 4-й клинический случай, пациенту 76 лет. Вид в полости рта (сбоку) в положении центральной окклюзии (фото сделано при помощи зеркала): при осмотре инфраокклюзия 75-го зуба незаметна. Рис. 4д. 4-й клинический случай, пациенту 78 лет. Прицельная внутриротовая рентгенограмма: персистенция 75-го зуба, зуб в хоро-шем состоянии in situ.

а б

в г д



Персистирующие молочные зубы в по-

вседневной практике врача-стоматолога

чаще встречаются в форме «скорлупоо-

бразных» остатков коронки и корня зуба

рядом с прорезавшимся постоянным зу-

бом. В то же время более или менее полно-

ценные персистирующие молочные зубы

встречаются крайне редко. Часто перси-

стирующие молочные зубы обнаружива-

ются у взрослых как случайные дополни-

тельные данные осмотра [7]. В общей слож-

ности, помимо монографий (Schafigh, 2005)

[13], в том числе только как описание слу-

чайных дополнительных данных осмотра

[1], в литературе имеются только скудные

и недостаточные сведения на данную тему.

Информацию о персистенции молочных

клыков верхней челюсти и вторых молоч-

ных моляров нижней челюсти до второго

и третьего десятилетий жизни, вероятнее

всего, можно получить из литературы или

при опросе коллег. Длительные исследо-

вания в отношении первых трех десяти-

летий жизни проводились скандинавски-

ми специалистами в связи с поиском ме-

тодов временного закрытия дефектов на

длительное время, а также на постоянное

время при адентии вторых премоляров

нижней челюсти [18, 19, 20]. Они включа-

ли, с одной стороны, закрытие дефекта об-

ласти второго нижнего премоляра за счет

сохранения второго нижнего молочного

моляра («Персистенция молочных зубов»,

Ith-Hansen и Kjaer). С другой стороны, речь

идет о соответственном закрытии дефек-

та за счет аутотрансплантации после поте-

ри молочного зуба также для сохранения

костных тканей альвеолярной части ниж-

ней челюсти (Jofesson).

Еще реже встречаются в природе мо-

лочные зубы, остающиеся в полости рта в

последующие десятилетия жизни. На вопрос

об абсолютном времени жизнеспособности

молочных зубов мы находим в литературе,

написанной на протяжении многих лет, лишь

незначительные, неточные и неполные

данные. В связи с немногочисленностью

таких данных приведем следующие цитаты.

Harnisch (1960) [5]: «Молочные зубы с нор-

мальными положением и функцией могут

оставаться до преклонного возраста функ-

ционально полноценными».

Rethmann (ок. 1967) [11] дает следующие

рекомендации: «Следует ли сохранять пер-

систирующие молочные моляры? На верх-

ней челюсти: персистирующие вторые мо-

лочные моляры никогда не сохраняют-

ся дольше чем до третьего десятилетия

жизни. На нижней челюсти: персистирую-

щие вторые молочные моляры могут при

определенных условиях сохраняться до

50—60 лет».

Schafigh (2005) [13] при проведении бо-

лее обширного исследования не обнару-

живает молочных моляров у пациентов,

возраст которых превышает 30 лет. Он от-

мечает: «Только один из 52 персистирую-

щих молочных фронтальных зубов был

удален у пациента в возрасте 74 лет в свя-

зи с выраженным маргинальным пародон-

титом и значительной подвижностью зуба.

Этот молочный клык нижней челюсти был

последним сохранившимся в полости рта

пациента зубом и служил опорным зубом

для съемного протеза с фиксацией на те-

лескопической коронке». Точный возраст

описанного пациента в другом источнике

указывается как 74,8 года. Weyers (1978) [17]

отмечает: «Из наблюдений, проводимых в

одной из семей за пациентами, у которых

отмечались уменьшение числа премоля-

ров и сопутствующие эктодермальные на-

рушения развития, было примечательным,

что бабушка одного из обследуемых паци-

ентов потеряла последний молочный зуб

в возрасте 78 лет». Таким образом, молоч-

ный зуб, независимо от того, является ли

он последним сохранившимся в полости

рта зубом или нет, может оставаться в по-

лости рта до довольно солидного возраста

и даже пережить постоянные зубы. Мы на-

блюдали самый «старый» молочный, поч-

ти интактный, 75-й зуб у пациента, достиг-

шего возраста более 78,5 года. Если счи-

тать, что продолжительность жизни вто-

рых молочных моляров нижней челюсти

в полости рта составляет несколько бо-

лее 8 лет (в среднем возраст прорезывания

этих зубов — 24—30 месяцев, возраст сме-

ны — около 11 лет), то молочные зубы, со-

хранившиеся в полости рта до 8-го десяти-

летия жизни, удивительным образом имеют

девятикратную продолжительность жизни.

В 4 клинических случаях, представленных

в данной статье, описаны пациенты в воз-

№ пациента 1. M., S. 2. K., H. 3. S., St. 4. E., J.

Пол Ж М Ж М

Дата рождения 22.09.1935 26.06.1939 31.10.1924 09.03.1931

Пациент Наша клиника Наша клиника Направлен Направлен

Возраст 56 лет 68/69 лет 74 года 76/77/78 лет

Персистенция

молочного зуба

Персистенция 75-го

зуба


зуба


зуба


зуба

Пломбы75-й — обширная

пломба из амальгамы

85-й — обширная

пломба из композита

85-й — отсутствие

кариеса

75-й — 2 небольшие

пломбы

Подвижность 75-й — III степень85-й — отсутствие

подвижности (0)

85-й — II—III степень

подвижности

75-й — отсутствие

подвижности (0)

Положение75-й — без

инфрапозиции85-й — инфрапозиция 85-й — инфрапозиция 75-й — инфрапозиция

Проверка

жизнеспособности

пульпы

75-й — + (!) 85-й — + 75-й — +

Рентген

75-й — расширение

периодонтальной щели,

аплазия 45-го/35-го

зубов

85-й — укорочение

дистального корня,

аплазия 45-го/35-го

зубов

85-й — почти полная

резорбция корней,

аплазия 45-го зуба

75-й — полноценные

корни,

аплазия 35-го зуба

Лечение Экстракция 75-го зубаЭкстракция 85-го зуба

(запланирована)



расте 56—78 лет при равном числе паци-

ентов мужского и женского пола, а также

одинаковом количестве случаев перси-

стенции молочных зубов справа и слева.

С точки зрения топографии речь шла толь-

ко о вторых молочных молярах нижней че-

люсти. По сведениям в литературе, неко-

торые подобные аномальные результаты

обследования (отсутствие вторых нижних

премоляров) чаще встречались у женщин,

с левой стороны челюсти [4].

Наиболее часто причиной персистен-

ции молочных зубов является первичная

адентия соответствующих постоянных зу-

бов (аплазия) [5, 13] и связанное с этим от-

сутствие силы, выталкивающей молочные

зубы. Moeller при более обширном орто-

донтическом исследовании определил, что

процентное соотношение адентии вторых

премоляров нижней челюсти и общего ко-

личества непрорезавшихся вследствие

адентии зубов (без зубов мудрости) состав-

ляет около 20 % [10]. Дистопия зубов так-

же является одной из причин персистен-

ции. Например, Dueker описал персисти-

рованный 85-й зуб у 19-летнего пациента

при отклонении 45-го зуба от нормально-

го положения [3].

Кроме того, различные аномалии поло-

жения (дистопии) второго премоляра ниж-

ней челюсти встречаются и без обнаружен-

ного в полости рта молочного зуба — вбли-

зи области, предполагаемой для прорезы-

вания премоляра, а также в области гори-

зонтальной ветви нижней челюсти [4]. При

этом к очень редким явлениям относится

полная инверсия (Dueker) [3], а также уди-

вительное смещение зачатка зуба через

многие годы на расстояние до 1 см в об-

ласть восходящей ветви нижней челюсти

(Sutton, 1968 [15]; позднее Luebbe и соавт.,

1999 [9]). Анамнез пациента и семейный

анамнез могут предоставлять дальнейшие

важные данные о генетической связи или

других нарушениях, например аналогич-

ные результаты обследований, проводи-

мых до этого на противоположной сторо-

не челюсти (1-й и 2-й клинические случаи).

В литературе описаны различные причины

аплазии премоляров [13, 17]. Поэтому сле-

дует проводить обследование на предмет

наличия или отсутствия вторых премоля-

ров нижней челюсти.

При проведении клинического обсле-

дования пациентов следует выяснять по-

ложение и состояние молочных моляров

нижней челюсти. Как известно, докумен-

тация результатов обследования служит

основанием для выбора метода лечения

и оценки прогноза. В четырех описанных в

данной статье клинических случаях решение

можно было принять без особых затрудне-

ний. В рамках диагностики, проводимой в

общих чертах «прима-виста» на основании

только одного критерия объективного

обследования — значительная степень

подвижности или отсутствие патологиче-

ской подвижности зуба, — было принято

решение о сохранении зубов (2-й и 4-й

клинические случаи) или удалении зубов

(1-й и 3-й клинические случаи). Последующая

более точная диагностика подтвердила

правильность принятых решений. При

этом вспомогательным средством для до-

кументации случаев может послужить со-

ставление таблицы с обзором результатов

отдельных методов объективного обсле-

дования. Мы располагали результатами

объективного обследования достаточно

хорошего качества и в достаточном количе-

стве. Наблюдаемые клинические симптомы

в основном отмечались как сопутствующие

проявления или являлись следствием про-

цессов, обычно происходящих с возрастом в

области зубов. Так, в области зубов, которые

Субъективно Жалобы и боли отсутствуют

Объективно

(положение

и состояние)

Отсутствие повреждений, функциональная полноценность, форма соответствует возрасту и типу зубов

Коронка Форма Полноценная, отсутствие пломб

Размеры Отсутствие уменьшения или увеличения

Поверхность/структура Гладкая

Цвет Нормальный, не изменен в цвете

Положение

Ортогнатическое, отсутствие инфрапозиции

Не мешает нормальной окклюзии и артикуляции

Отсутствие расстояний между зубами

Пародонт

Отсутствие подвижности или наличие

физиологической подвижности

Отсутствие рецессий

Отсутствие зубных отложений

Десневой край плотный, бледно-розового цвета,

отечность отсутствует

Отсутствие склонности к кровоточивости

Отсутствие патологических карманов

Перкуссионный звук звонкий

Проверка жизнеспособности пульпы Позитивная

Корень (корни)

(рентген)

Число

Форма

Размеры/длина

Положение

Пародонтальная щель

Пульповая камера

Костная ткань альвеолярной части

Без особенностей


Полноценные


Без особенностей, полноценная

Без особенностей, полноценная

Соответствует возрасту



рекомендовалось сохранить, отмечались

незначительная стираемость и небольшие

изменения в области пародонта. В области

зубов, подлежащих удалению, отмечались

значительное поражение кариесом и

пародонтитом (1-й клинический случай)

и существенная резорбция корней, как

перед сменой молочного зуба на посто-

янный (3-й клинический случай). Следует

обратить особое внимание на возможные

типичные результаты рентгенологического

обследования молочных зубов: резорбция

корней, анкилоз с инфраокклюзией, ре-,

инклюзия и отсутствие пародонтальной

щели [8, 12, 13].

Подобные результаты обследований

не всегда легко получить.

Удивительным было состояние костной

ткани альвеолярной части нижней челю-

сти, которая полностью сохранилась у

85-го зуба (2-й клинический случай). Усло-

вием для сохранения персистирующего

молочного зуба является его гармонич-

ность в окклюзии [5, 16].

С другой стороны, на рентгеновских

снимках в литературе показаны следую-

щие ситуации [7]:

• гармонично вписавшийся в окклюзию

85-й зуб с резорбцией корней у 19-летнего

пациента;

• 85-й и 75-й зубы в инфрапозиции (вкола-

чивание, или reinclusion) с полноценными

корнями у 49-летнего пациента.

При сравнении 2-го и 4-го клинических

случаев обращает на себя внимание то, что

результаты клинических и рентгенологиче-

ских исследований на нижней челюсти были

почти идентичны, включая гармоничность

окклюзии, и выглядели почти как в зеркаль-

ном отражении.

В таблице № 3 показана примерная по-

следовательность лечения. Подробную

информацию о выборе метода лечения мож-

но найти на официальном сайте общества

немецких врачей-стоматологов (DGZMK), где

упоминается, что следует по возможности

сохранять молочные зубы (кроме особых ис-

ключений) c точки зрения ортодонтии — для

сохранения места в зубном ряду. При этом

длительная персистенция молочных зубов

особо не оговаривается [6]. Согласно Moeller,

при отсутствии зубов мудрости «закрытия

дефекта при избытке места в зубном ряду

достичь сложно, поэтому следует подумать

об оставлении молочных зубов на все время

их жизнеспособности или временно для

сохранения места в зубном ряду с целью

дальнейшего протезирования» [10].

Условиями (благоприятными) для дли-

тельной персистенции вторых молочных

моляров нижней челюсти являются:

• Сохранение жизнеспособности пуль-

пы зуба, поскольку при «мертвой» пуль-

пе молочного зуба быстро наступает ре-

зорбция корней и выталкивание зуба из

альвеолы [11].

• Отсутствие зубов мудрости, поскольку

их наличие в связи с большей необходимо-

стью места для вторых молочных моляров

может приводить к нарушению процесса

прорезывания зубов [11].

• Как можно меньшее количество не-

прорезавшихся по причине адентии зу-

бов или отсутствие адентии, помимо об-

ласти вторых молочных моляров (Kjaer

и соавт., 2008) [20].

• Здоровый прикус и полноценные зубные

ряды являются хорошими предпосылками

для длительного сохранения молочных

зубов. Однако в 3-м клиническом случае

молочный зуб со временем стало невоз-

можным сохранить, несмотря на полно-

ценные зубные ряды.

Наличие вышеописанных признаков от-

мечается во 2-м и 4-м клинических случаях.

В данных случаях не только можно было бы

сказать, что «зубы вписываются в критерии,

по которым их можно и нужно сохранить».

Клинические

случаи

Наличие

второго

молочного

моляра

1. Лечение

второго

молочного

моляра

Отсутствие

второго

молочного

моляра

2. Лечение при

отсутствии

второго

молочного

моляра

а) общие

показанияб) специальные

а) общие

показанияб) специальные

Не подлежит

удалениюИнтактный зуб

Нет

необходимости

в лечении

Контроль


удалениюДефект коронки

Возмещение

дефекта

Пластическая

пломба

Вкладка

Накладка

Коронка


удалениюВне окклюзии

Выравнивание

окклюзии

Накладка

Коронка


удалению

Резорбция

корней

Временные

реставрации

в редких случаях

Мостовидный

протез

с включением

молочного зуба

Подлежит

удалению

Значительные

дефекты коронки

и/или корней

Несложное

удаление зубаЭкстракция

Дефект зубного

ряда

Закрытие дефекта

естественным

путем

Спонтанно?

Ортодонтическое

лечение

(наклон моляров,

смещение моляров)?

Аутотрансплантация

Подлежит

удалению

Вколачивание

Ретенция

Импактированный

зуб

Сложное

удаление

Оперативное

удаление

Дефект зубного

ряда

Замещение

дефекта

искусственным

путем

Коронка с опорой

на имплантат

Мостовидный протез



Эти зубы с незначительной патологией мож-

но было отнести к группе здоровых зубов.

При этом нет необходимости в дальней-

ших лечебных мероприятиях, кроме пе-

риодического наблюдения за состоянием

пародонта. Если речь идет о сохранении

молочных моляров на длительное или

даже короткое время, то рекомендуется

особое внимание уделять соблюдению

пациентом гигиены полости рта, а также

проведению регулярных диспансерных

осмотров врачом-стоматологом. Особое

значение эти мероприятия имеют в тех

случаях, когда отмечается инфрапозиция

молочных зубов [13].

Кроме того, при сохранении молочных

зубов на длительное время и наличии

дефектов, как и для лечения постоянных

зубов, показаны различные известные и

испытанные консервативные мероприятия:

• пломбирование зубов при помощи

пластических пломбировочных материалов

(амальгама, пластмассы) (1, 2 и 4-й клини-

ческие случаи);

• вкладки/накладки (золото [1], керамика

[2]);

• постоянные коронки.

При результатах объективного обследо-

вания — инфраокклюзия, вколачивание и

анкилоз — следует знать, что при незна-

чительной инфраокклюзии с выраженной

кривой Шпее и гармоничной окклюзии и

артикуляции нет необходимости в про-

ведении лечения (2-й и 4-й клинические

случаи).

В случаях, когда зубы находятся вне ок-

клюзии, следует подумать о возможности

выравнивания окклюзии при помощи на-

кладки/коронки или необходимости опера-

тивного удаления зуба. Чисто теоретически

вероятно проведение ортодонтической

экструзии после оперативного раскрытия

зуба. Однако применение такого метода

было бы безуспешным в связи с расходя-

щимися корнями, возможным недостатком

места для зуба, а также анкилозом.

В тех случаях, когда показана экстракция

молочного зуба, следует различать:

• простую экстракцию вторых молочных

моляров, показанную в связи с имеющимися

дефектами коронки и корней (1-й и 3-й

клинические случаи);

• сложное оперативное удаление зуба

(вколачивание зуба, ретинированный или

импактированный второй молочный моляр,

а также ретинированный, импактирован-

ный или атипично расположенный второй

премоляр на нижней челюсти).

Согласно актуальным данным, первые

молочные зубы появились у млекопитаю-

щих более чем 200 млн лет назад [14]. Диле-

танты, как правило, изумленно и скептиче-

ски или же с улыбкой на лице реагируют на

сведения о сохранении в полости рта мо-

лочных моляров у человека, возраст кото-

рого значительно превышает юношеский.

При опросе коллег-стоматологов и зубных

техников, как правило, отмечается отсут-

ствие наблюдений, связанных с данной те-

мой, на которую и в литературе имеются

лишь скудные сведения.

Описанные в данной статье четыре клини-

ческих случая охватывают периоды жизни

человека, определяемые по классификации

ВОЗ как «период зрелости», «пожилой воз-

раст» и «преклонный возраст». В статье

освещается ряд занимательных вопросов

о персистенции молочных зубов от генеза

и диагностики до лечения. Помимо мно-

жества привычных отдельных аспектов

выявляются необычные наблюдения и

взаимосвязи, например сохранение полно-

ценного состояния альвеолярной кости в

области второго молочного моляра нижней

челюсти (2-й клинический случай).

Наряду с зубами мудрости наибольшая

вариабельность топографии на нижней

челюсти (аплазия, полная инверсия или

значительное смещение положения) ха-

рактерна для второго премоляра [4]. Для

соседних с нижними «пятерками» зубов

также могут быть характерны изменения

положения (наклон, смещение, выдвиже-

ние). Такие изменения положения являются

либо причиной, либо следствием первичной

ретенции, изменения положения (вкола-

чивания) или отсутствия второго нижнего

моляра нижней челюсти.

Широкий спектр имеющихся методов

обследования является основой для вы-

бора лечения. В двух из вышеописанных

клинических случаев молочные зубы

можно было сохранить (2-й и 4-й случаи), а

в других двух случаях (1-й и 3-й) молочные

зубы подлежали удалению. Выявляемые

при объективном обследовании типичные

для персистенции сопутствующие призна-

ки (инфраокклюзия, анкилоз) отмечались

лишь частично и не оказывали негативного

влияния. Как для сохранения молочного

зуба, так и для закрытия дефекта при-

менялись обычные методы лечения. В

двух описанных клинических случаях с

возможностью дальнейшего сохранения

молочных моляров отмечались сходные

(почти как в зеркальном отражении) и

очень хорошие результаты объективного

обследования. Незначительные изменения

в области пародонта особого значения не

имели. В общем, у пациента самого стар-

шего возраста (4-й клинический случай)

самый «старый» молочный зуб находился

в самом хорошем состоянии. При этом

имелись только небольшие пломбы в

области коронки зуба.

В обоих клинических случаях прогноз

можно считать благоприятным для со-

хранения зубов еще на длительное время.

Авторы статьи провели вышеописанную

исследовательскую работу также с целью

изменить принятое мнение о небольшой

ценности молочных зубов. Основным

практическим выводом является воз-

можность сохранения вторых молочных

моляров нижней челюсти.

• Персистенции являются редкостью

и заслуживают внимания.

• Встречаются также персистенции мо-

лочных зубов в полости рта на длительное

время — сохранение жизнеспособности

молочных зубов до восьмого десятилетия

жизни. При этом речь в основном идет о

вторых молочных молярах нижней челю-

сти. Наибольший возраст пациентов со

здоровыми молочными зубами, которых

наблюдали авторы статьи, — 69 и 78 лет.

• Причиной персистенции в основном

служат первичная адентия или дистопия

вторых премоляров нижней челюсти.

Аномалии могут отмечаться симметрично

с двух сторон.

• Изготовление ортопантомограммы в

таких случаях является необходимостью.

• Для сохранения персистирующих мо-

лочных зубов могут применяться те же

методы лечения, что и для постоянных

зубов (пломбы, коронки).

• При проведении объективного об-

следования при персистенции молочных

зубов, кроме кариозных повреждений,

их последствий, а также заболеваний

пародонта, могут наблюдаться также со-

путствующие патологические изменения:

анкилозы, инфрапозиция и резорбции

корней. Для выравнивания окклюзии могут

также применяться накладки и коронки.

• Апикальный пародонтит, полная ре-

зорбция корней зубов и импактированные

зубы являются однозначными показания-

ми к экстракции зуба.

• При отсутствии одного зуба (одиноч-

ном включенном дефекте зубного ряда)

применяются как естественные методы

закрытия дефекта, так и искусственные:

коронка с опорой на имплантат или мо-

стовидный протез.

• Знания о возможности длительной

персистенции молочных зубов помогают

нам даже в «эру имплантации» понять важ-

ность поиска возможностей сохранить зуб

при помощи имеющихся консервативных

методов, чтобы избежать его экстракции

с дальнейшей необходимостью закрытия

дефекта при помощи протезных кон-

струкций.

Список литературы

находится в редакции.

Статья предоставлена журналом

DENTAL MAGAZIN (Deutscher Ärzte-Verlag

GmbH), 1/2010, стр. 54—62.

Перевод Инны Бичегкуевой.



Заболевания пародонта принято рас-

сматривать как хронические инфекци-

онные заболевания, вызывающие вос-

паление тканей, которые поддерживают

зубы, приводящие к прогрессирующей

потере костной ткани. Распространен-

ность и тяжесть заболевания пародонта

с возрастом увеличиваются.

В процесс вовлекается все большее

количество зубов, и наблюдается раз-

личная степень прогрессирующей де-

струкции тканей пародонта. Специфика

строения слизистой оболочки полости

рта и увлажненность создают условия,

способствующие размножению микро-

организмов и наиболее активных им-

мунокомпетентных клеток, медиаторов

воспаления, биологически активных

веществ и др.

Микроорганизмы полости рта адапти-

рованы, с одной стороны, к анаэробным

условиям десневых и пародонтальных

карманов, а с другой — обладают спо-

собностью удерживаться на поверхности

зубов и десневого края. Система мест-

ного иммунитета способствует преду-

преждению распространения многих

инфекционных заболеваний. Полость

рта — «арена» многих иммунологиче-

ских реакций организма. Современный

уровень знаний об этиологии, патогенезе

и методах лечения патологических со-

стояний в пародонте делает большой

акцент на определении пародонтальной

микрофлоры как доминирующей причи-

ны и фактора риска, который действует в

условиях иммунного ответа организма-

хозяина. Некоторые виды микроорганиз-

мов рассматриваются как специфические

пародонтогены, которые могут быть ино-

гда обнаружены и в здоровом пародонте.

Для развития воспалительно-дест-

ру к тивного процесса в пародонте с по-

следующими повреждением и потерей

зубов необходимо наличие:

• микробного фактора (бактериальные

пародонтогены);

• неадекватной защитной реакции им-

мунной системы организма (или ее от-

сутствие);

• негативные факторы полости рта (не-

удовлетворительная гигиена, курение,

некачественные реставрации и зубные

протезы и т. д.).

Основная тенденция терапии патоло-

гического процесса в пародонте — ком-

плексность общего и местного лече-

ния. Местное лечение направлено пре-

жде всего на ликвидацию очагов ин-

фекции в пародонтальных карманах,

конкрементно-зубного и сывороточно-

го камня, а также на приведение поло-

сти рта в состоянии санации.

Один из начальных этапов лечения па-

тологии пародонта — удаление зубных

отложений. Сегодня для этого принято

использовать электрические инстру-

менты: ультразвуковые, звуковые скей-

леры (рис. 1). Современные технологии

и материалы обеспечивают эргономич-

ность, функциональность и удобство в

применении таких аппаратов.

Ультразвуковые аппараты генериру-

ют колебания ультразвуковой часто-

ты — от 16 000 до 45 000 Гц, в результа-

те чего рабочая насадка совершает ми-

кроскопические вибрационные колеба-

ния. При этом механический компонент


Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3

А. В. Оганян к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Л. Г. Тагиева клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

К. Г. Караков профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власовак. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА


дополняется ирригацией, кавитацией

и акустической турбулентностью. Уль-

тразвуковые аппараты в зависимости

от способа генерации ультразвука под-

разделяются на магнитостриктивные и

пьезоэлектрические. В настоящее время

наибольшее распространение получили

пьезоэлектрические аппараты, превос-

ходящие магнитостриктивные по боль-

шинству технических, эксплуатационных

и клинических характеристик. Аппараты

пьезоэлектрических систем, как прави-

ло, работают в нескольких запрограм-

мированных режимах: скейлинг (удале-

ние массивных наддесневых и неглубо-

козалегающих поддесневых назубных

отложений), пародонтология (удаление

назубных отложений с поддесневой ча-

сти корня и орошение пародонтальных

карманов), эндодонтия (проведение эн-

додонтических манипуляций).

Основная функция пьезоэлектриче-

ских аппаратов осуществляется через

системы специализированных насадок.

Базовой системой для начальной обра-

ботки зуба являются металлические на-

садки для удаления наддесневых назуб-

ных отложений. Эти насадки относитель-

но короткие и мощные, требуют при ра-

боте линейного расположения.

Следует помнить о том, что не всем

пациентам рекомендовано проведение

процедур с помощью электромехани-

ческих скейлеров, имеется ряд проти-

вопоказаний, основными из которых

являются:

• эпилепсия;

• имплантированный кардиостиму-

лятор;

• злокачественные новообразования;

• острое и хроническое нарушение

носового дыхания;

• остеомиелит;

• острые инфекционные заболевания;

• острые воспалительные заболевания

или хронические заболевания в стадии

обострения;

• лихорадочное состояние с выражен-

ной гипертермией;

• гипертоническая болезнь II—III сте-

пени с гипертоническими кризами;

• тяжелый сахарный диабет;

• постинфекционный кардиосклероз

с аритмией;

• тромбофлебит;

• нарушение функции почек;

• истощение;

• эрозивно-язвенные и травматиче-

ские поражения слизистой оболочки

полости рта.

Относительные противопоказа-

ния:

• проведение кортикостероидной и

иммунодепрессивной терапии;

• раннее проведение хирургического

лечения глаз;

• беременность.

Для проведения профессиональной

чистки зубов также применяется ультра-

звуковая система Vector (рис. 2). При-

менение аппарата Vector в настоящее

время рассматривается как альтерна-

тивный минимально инвазивный метод

удаления назубных отложений, наиболее

оправданный в рамках программы под-

держивающей терапии воспалительных

заболеваний пародонта. Система Vector

представлена базовой станцией, нако-

нечником, наборами насадок и жидко-

стей.

Система Vector позволяет удалять ми-

нерализованные назубные отложения,

а также микроорганизмы, поддержи-

вающие воспалительный процесс в па-

родонтальном комплексе, деэпители-

зировать и ирригировать пародонталь-

ные карманы, осуществлять щадящую

полировку поверхностей зубов, пломб,

имплантатов и проводить микропрепа-

рирование поверхностей.

Отличительная особенность работы

системы Vector состоит в том, что на-

садка движется строго параллельно

поверхности зуба, не вращается, не ко-

леблется и не перегревается.

Это исключает возникновение «бью-

щих» моментов, препятствует повреж-

дению окружающих тканей, то есть де-

лает обработку более атравматичной и

комфортной для пациента. Система на-

садок представлена наборами для уда-

ления наддесневых назубных отложе-

ний, манипуляций в пародонтальных

карманах (возможна обработка карма-

нов глубиной до 11 мм), ухода за имплан-

татами, проведения микропрепариро-

вания полостей.

Кроме того, из-за скученности зубов,

несмотря на наличие очень тонких уль-

тразвуковых насадок, невозможно ка-

чественно удалить отложения со всех

поверхностей зубов.

Таким образом, альтернативой

в удалении зубных отложений явля-

ется использование ручных инстру-

ментов, к которым относятся:

1. Серповидные скейлеры:

• с изогнутым лезвием;

• с прямым лезвием.

2. Кюреты (рис. 3):

• универсальные;

• зоноспецифические (Грейси и др.).

3. Рашпили.

4. Долота.

5. Мотыги (рис. 4).

Приоритеты использования ручных

инструментов и в том, что уменьша-

ется риск переноса болезнетворных

бактерий на инфицированные участки

обрабатываемых пародонтальных кар-

манов, в отличие от ультразвукового

способа снятия зубных отложений, когда

имеется паровоздушная взвесь, которая

образуется с подачей спрея.

В комплекс профессиональной чист-

ки зубов входит современная методика

Air-flow (рис. 5). Суть ее проста — смесь

порошка двууглекислого натрия после

определенной подготовки с водой под

напором воздуха механически отчища-

ет над- и поддесневой мягкий и плот-

ный налет. Удаляются также на доступ-

ной глубине биопленки с микроорга-

низмами. Полируется поверхность кор-

ня зуба после других методов очистки

(ультразвук, ручной метод), удаляются

патологические грануляции из зубо-

десневых карманов. Так как воздушно-

водно-порошковая смесь подается под

давлением через специальный наконеч-

ник, очищаются все труднодоступные

места и даже зубо-десневые карманы

глубиной до 10 мм.




Местная медикаментозная терапия яв-

ляется неотъемлемой частью комплекс-

ного лечения заболеваний пародонта

(рис. 6). Специалисты применяют, как

правило, преимущественно антисепти-

ки, противовоспалительные, антигиста-

минные препараты, витамины. Местная

ме дикаментозная терапия в последнее

время вызывает много разногласий.

Предпосылками для применения мно-

гих препаратов должны быть доказанная

эффективность и безвредность. Необ-

ходимо напомнить о категорическом

запрете применения в пародонтологии

сильнодействующих и прижигающих

средств.

Арсенал средств фармакотерапии

заболеваний пародонта огромен, и

выбор их определяется необходимо-

стью воздействовать, с одной стороны,

на микр оорганизмы полости рта и па-

родонтального кармана, с другой — на

саногенетические и патогенетические

звенья патологического процесса в па-

родонте. Первое, по существу, и есть

химиотерапия. Второе — воздействие на

местное кровообращение, центральную

и периферическую нервную систему,

усиление процессов регенерации. Ме-

дикаментозное лечение заболеваний

пародонта подразумевает общеукре-

пляющую, противовоспалительную,

десен сибилизирующую терапию. Лекар-

ственное воздействие должно включать

принципы использования различных

препаратов с целью ликвидации или

замедления развития болезни воздей-

ствием этих средств на причину болезни

или ведущие звенья патогенеза, а также

с целью устранения наиболее тягостных

или прогностически неблагоприятных

ее проявлений.

Необходимо помнить о вирусной и

грибковой инфекции в развитии вос-

палительных заболеваний пародонта,

в связи с этим для терапии нужно ис-

пользовать препараты, подавляющие

рост микроорганизмов данных групп.

Эффективность скейлинга и приме-

нения схемы лекарственной терапии

практически приводит к положитель-

ному эффекту, однако последняя мо-

жет вызвать образование резистентных

штаммов. Процедура обработки корня

способствует удалению биопленок, пре-

пятствующих эффективному действию

локальной системы. Удаление зубного

камня на начальных этапах лечения необ-

ходимо для того, чтобы не происходило

кумуляции эндотоксинов и продолжения

бактериального роста и размножения.

Пародонтологи могут рассматривать

клиническое значение новых схем и си-

стем как оправданный шаг к достижению

фазы ремиссии при данной патологии.

Из всего сказанного необходимо под-

черкнуть, что в основе пародонтальной

терапии лежит подход, обеспечивающий

выбор индивидуальной схемы лечения

каждого пациента с первого посещения

с учетом последних взглядов и достиже-

ний современной науки пародонтологии.

ЛИТЕРАТУРА1. Барер Г. М., Лемецкая Т. И. Болезни пародон-

та. Клиника, диагностика, лечение: Учебное пособие. — М.: ВУНМЦ, 1996.

2. Цепов Л. М., Николаев А. И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. — М.: Мед-пресс, 2004.

3. Крылов Ю. Ф., Зорян Е. В. Использование противовоспалительных средств в паро-донтологии // Стоматология, 2000.

4. Терехова Т. Н., Попуженко Т. В. Профилактика стоматологических заболеваний. — Минск: Беларусь, 2004.

5. Гришкина М. Г. Комплексное лечение больных пародонтитом с применением ме-дикаментозных и ортопедических методов: Автореферат. — М., 1999.

Полный список литературы




Красный плоский лишай (Lichen ruber

planus) — хроническое полиэтиоло-

гическое заболевание, поражающее в

большинстве случаев кожу и слизистую

оболочку полости рта. Встречаются

случаи поражения вульвы, мочевого

пузыря и мочеиспускательного канала,

прямой кишки, пищевода, конъюнктивы,

ногтевых пластин. Распространенность

изолированного поражения слизистой

оболочки полости рта при красном пло-

ском лишае варьируется, по данным раз-

личных источников, в среднем от 25 до

35 %. Такой диапазон во многом зависит

от обследуемого контингента и числа

больных. Заболевание выявляется во всех

возрастных группах, преимущественно

у женщин старше 40 лет, на фоне раз-

личной соматической патологии. У детей

и у молодых людей встречается крайне

редко [4, 7].

Существует несколько теорий возник-

новения КПЛ, отражающих в основном

его патогенетическую сущность. В на-

стоящее время особое внимание уде-

ляют следующим теориям: невроген-

ной, наследственной, иммуноаллерги-

ческой, интоксикационной, эндокрин-

ной и инфекционной. Однако на прак-

тике встречается сочетание нескольких

факторов риска возникновения заболе-

вания, что в целом влияет на тяжесть кли-

нических проявлений. Нередко встреча-

ется сочетание красного плоского лишая

с эндокринной и сосудистой патологией

(в частности, с гипертонической болезнью,

сахарным диабетом — синдром Гринш-

пана), желудочно-кишечной патологией.

В развитии изолированного поражения

на слизистой оболочке полости рта осо-

бую роль играет иммуноаллергический

вариант [3, 4, 7, 9].

Таким образом, красный плоский лишай

следует рассматривать как многофактор-

ный процесс, в основе которого лежит

взаимосвязь местных и общих факторов.

На фоне развития процессов асептиче-

ского воспаления слизистой оболочки

рта вследствие раздражения местными

травматическими факторами (механи-

ческими, физическими, химическими)

происходит повышение проницаемости

сосудов микроциркуляторного русла. Это

способствует развитию благоприятных

условий для оседания циркулирующих

иммунных комплексов, которые вызывают

повреждение эндотелия сосудистого

русла слизистой оболочки полости рта.

При гистологическом исследовании в по-

раженных тканях выявляются иммунные

комплексы с иммуноглобулинами класса

A, M и фибрина [4, 7].

Существенная роль в инициации за-

болевания принадлежит клеткам Лангер-

ганса, которые приобретают способность

предоставлять Т-клеткам аутоантигены и

продуцировать ряд провоспалительных

цитокинов. В результате каскада реакций

происходит инфильтрация пораженного

участка Т-лимфоцитами, прилипание их к

кератиноцитам и разрушение последних

[10].

Несмотря на то что в современной лите-

ратуре представлены различные методики

лечения проявлений красного плоского

лишая (КПЛ) на слизистой оболочке по-

лости рта (СОПР), проблемы, связанные

с заболеванием, остаются актуальными

и на сегодняшний день. Продолжается

изучение этиологии и патогенеза заболе-

вания, изыскание лекарственных средств.

Целью нашей работы стали составление,

применение и оценка эффективности

предложенной схемы лечения больных

с сочетанными проявлениями КПЛ СОПР.

Под нашим наблюдением находились

15 пациентов (женщины) в возрастной

категории 45—65 лет, у которых были вы-

явлены сочетанные проявления КПЛ СОПР

(типичная, экссудативно-гиперемическая,

атипичная формы). В анамнезе обследо-

ванных больных встречаются заболевания

желудочно-кишечного тракта, эндокрин-

ной, сердечно-сосудистой систем.

Наблюдаемые пациенты предъявляли

жалобы на наличие самопроизвольной

боли в полости рта, чувство жжения, стя-

нутости и сухости, затрудненные речь и

прием пищи из-за болезненности, нару-

шение общего состояния (слабость, апа-

тия, раздражительность) и режима сна.

Часть больных указала на длительность

течения заболевания (в течение послед-

них нескольких лет, месяцев), с периода-

ми обострений. Попытки самолечения

оказались безрезультатными.

При составлении схемы обследования

и лечения учитывались преобладающие

компоненты фактора риска развития за-

болевания в патогенезе КПЛ, в связи с чем

обследованные были условно разделены

на следующие группы:

1. Лица с преобладанием неврогенного

фактора (нервно-психические потрясения,

эмоциональные переживания).

2. Лица с сопутствующей патологией вну-

тренних органов (желудочно-кишечного

тракта, эндокринной системы).

3. Лица, у которых преобладали местные

травматические факторы (острые края

зубов и пломб, использование при про-

тезировании пластмасс и разнородных

металлов, кариес пришеечной области,

травматический прикус, аномалии по-

ложения зубов, нерациональная гигиена

полости рта).

Обследование включало такие виды ис-

следований, как микробиологическое, им-

мунологическое, аллергологическое, рент-

генологическое, проба Кулаженко, люми-

несцентная диагностика, клинический и

биохимический анализ крови, консуль-

тация врачей-интернистов [1]. В связи с

большой вариабельностью клинической

картины заболевание следует дифферен-

цировать практически со всеми осталь-

ными формами дискератоза: лейкопла-

кией, красной волчанкой, папулезным

сифилидом, кандидомикозом, аллерги-

ческими высыпаниями [7, 8].

В качестве комплексной терапии КПЛ

СОПР была применена следующая схема

лечения.

Местно:

1. Санация полости рта (замена амаль-

гамовых пломб на фотополимерные ком-

позиты, сошлифовывание острых краев

зубов, лечение патологии твердых тканей

зубов).

2. Профессиональная гигиена поло-

сти рта и лечение патологии пародонта

(по показаниям).


Э. Р. Гайсинастудентка 5-го курса, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Ю. В. Фазылова к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Г. Р. Рувинскаяк. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава


3. Консультация врача стоматолога-

ортопеда, хирурга (по показаниям).

4. Антисептическая обработка полости

рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина

биглюконата.

5. Мягкие повязки с 5%-ной тетраци-

клиновой мазью и гелем «Солкосерил»

поочередно (экспозиция — 10 минут,

ежедневно 3 раза в день в течение 14

дней).

6. Инъекции 1%-ного раствора нико-

тиновой кислоты (0,5 мл), разведенно-

го в 1 мл 2%-ного раствора лидокаина,

в область поражения, субмукозно (че-

рез день, курс — 10 инъекций).

Общее лечение включало:

1. Раствор 1%-ной никотиновой кис-

лоты (1,0 мл) внутримышечно в течение

14 дней, далее в таблетках по 0,05 г 3 раза

в день в течение 2 недель.

2. Таблетки «Метилурацил» по 0,5 г

3 раза в день в течение 4 недель.

3. Таблетки «Делагил» по 0,2 г 2 раза


4. Капсулы «Аевит» по 0,5 г 2 раза в день

в течение 14 дней.

5. Таблетки «Аскорутин» по 0,05 г 3 раза


6. Диетотерапия с учетом наличия

соматической патологии (особенно

желудочно-кишечного тракта) с исклю-

чением острой, пряной, кислой, жирной

пищи [5, 6].

7. Лицам с выраженными нервно-

психическими нарушениями были ре-

комендованы седативные препараты

(настойка пустырника, валерианы, «Пер-

сен», «Ново-Пассит» и т. д.) [2].

8. Консультации врача-терапевта, га-

строэнтеролога, эндокринолога.

Различные источники указывают, что

КПЛ СОПР у женщин развивается во

время климактерического периода,

менопаузы и после нее. Исследования

Л. В. Петровой выявили истинную гипо-

эстрогенемию и дефицит эстрогенов в

тканях обследуемых. В связи с этим це-

лесообразно назначение гормональной

заместительной терапии после консуль-

тации с гинекологом и эндокринологом

[6, 9]. Одним из обязательных меропри-

ятий являлась психологическая подго-

товка пациентов. С каждой из наблюда-

емых пациенток перед началом лечения

проводилась беседа, направленная на

выработку мотивации тщательного со-

блюдения предложенной схемы лечения

и систематического посещения стома-

толога для динамического наблюдения

в отдаленные сроки наблюдения, даже

при достижении ремиссии заболевания.

Критериями оценки эффективности

проведенной терапии явились клинико-

субъективные показатели по результатам

опроса пациентов, динамика показателей

воспалительной реакции слизистой

оболочки полости рта, контурирование

элементов, выраженность сетки Уитхема,

сроки эпителизации элементов.

Проведенные исследования показали

улучшение общего состояния, восстанов-

ление ритма сна, появление аппетита,

отсутствие жалоб на чувство жжения,

сухость, дискомфорт в полости рта у всех

пациенток в среднем на 3—5-е сутки

после начала терапии.

В полости рта отмечались значитель-

ное уменьшение признаков воспали-

тельной реакции — восстановление

цвета слизистой: из ярко-красной при

экссудативно-гиперемической и атипич-

ной формах до розового цвета, ослабле-

ние контуров сетки Уитхема, восстановле-

ние рельефа слизистой оболочки десны,

формы десневых сосочков при атипич-

ной форме. Обследование через 1 месяц

после начатого лечения: у 11 (73,3 %) па-

циенток наблюдалось состояние, харак-

терное для типичной формы КПЛ СОПР,

когда у пациентов нет жалоб, а на слизи-

стой оболочке только при тщательном,

целенаправленном осмотре определя-

лась слабовыраженная сетка папул. Ана-

логичное состояние полости рта сохра-

нялось в отдаленные сроки (через 6 ме-

сяцев после завершенного курса лече-

ния, общая длительность которого со-

ставила 4 недели) у 9 (60 %) пациенток,

у 2 (13,3 %) отмечался рецидив заболе-

вания — проявления на СОПР призна-

ков экссудативно-гиперемической фор-

мы КПЛ. Лишь у 1 (6,7 %) пациентки ре-

зультаты проводимого лечения были

условно положительными — отмеча-

лось лишь незначительное улучшение

как общего состояния, так и состояния

СОПР, что связано с нарушениями схе-

мы питания и с неполным соблюдением

предложенной схемы лечения.

Таким образом, полученные результа-

ты свидетельствуют об эффективности

предложенной схемы при лечении со-

четанных проявлений (3 и более форм)

КПЛ СОПР в короткие сроки у более

чем 70 % пациентов, что подтверждают

данные современной литературы.

В то же время результаты позволяют

нам рекомендовать эту схему лечения

к регулярному применению врачами

стоматологами-терапевтами на обыч-

ном стоматологическом приеме при

лечении сочетанных форм КПЛ СОПР,

так как она достаточно проста и не тре-

бует значительных экономических вло-

жений со стороны пациента. Главное

правило — устранение первопричины

и лечение основного заболевания, за-

лог восстановления нормальной жиз-

недеятельности организма.

Важным мероприятием, влияющим

на общий результат проведенной те-

рапии, является психологическая под-

готовка и поддержка больного. Боль-

шинство больных КПЛ имеют скрытую

или явную канцерофобию. Не исключе-

но развитие рецидива заболевания, что

требует повторного лечения. Врач дол-

жен разъяснить больному важность ле-

чебных мероприятий, оказать психоло-

гическую поддержку.

ЛИТЕРАТУРА1. Барер Г. М. Терапевтическая стома-

тология. Заболевания слизистой оболоч-ки полости рта / Г. М. Барер, Е. А. Волков, В. В. Гемонов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 256 с.

2. Барер Г. М. Рациональная фармакотерапия в стоматологии / Г. М. Барер, Е. В. Зорян. — М.: Литтерра, 2006. — 568 с.

3. Боровский Е. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е. В. Боров-ский, А. Л. Машкиллейсон. — М.: МЕДпресс, 2001. — 320 с.

4. Данилевский Н. Ф. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н. Ф. Данилевский, В. К. Леонтьев, А. Ф. Несин и др. — М.: Сто-матология, 2001. — 271 с.

5. Литвинов С. Л. Эффективность различных местных медикаментозных препаратов в ком-плексном лечении больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / С. Л. Литвинов. Автореферат дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2004. — 137 с.

Полный список литературы



Рис. 1. Проявления красного плоского лишая в полости рта до лечения.

Рис. 2. Результат проведенного лечения.

30

Представляем клинический случай замещения дефекта в области 46-го зуба у пациентки 42 лет (рис. 1), ко-торая после консультации решила установить мостовидный протез, облицованный керамикой. Имплан-тат был отклонен ввиду ожидаемой необходимости в аугментации.


После выполнения оттиска верхней

челюсти для изготовления модели

челюсти-антагониста и проводнико-

вой анестезии в нижней челюсти спра-

ва последовал частичный оттиск пре-

парируемых культей зубов с исполь-

зованием материала Sil ginat® (Ket ten

bach) для изготовления временного

протеза. При препарировании культей

зубов следовало учесть, что пациент-

ка придавала особое значение эстети-

ке, поэтому необходимо было выпол-

нить внутри борозды четкий закруглен-

ный переход. По завершении препари-

рования в борозду поместили ретрак-

ционные нити, пропитанные ViscoStat

(Ultra dent) (рис. 2). Ложку Rim-Lock для

выполнения оттиска обточенных зу-

бов примерили, очистили, просуши-

ли и обработали адгезивом Identium®

Adhesive (Kettenbach), чтобы обеспе-

чить надежную ретенцию материала

в ложке (рис. 3).

После чистки и сушки отпрепарирован-

ных зубов осторожно удалили лежащие

в борозде ретракционные нити. С по-

мощью пистолета-диспенсера Automix

нанесли на культи Identium® Light (при

этом не образуется никаких пузырьков)

начиная с области десны и далее в на-

правлении окклюзии. Благодаря от-

личным гидрофильным свойствам от-

тискного материала Identium® остает-

ся в борозде и не смещается из-за на-

личия жидкости. Одновременно от-

тискная ложка заполняется материа-

лом Identium Medium, наносимым из

диспенсера Plug & Press® (Kettenbach)

(рис. 4), в течение двух минут рабо-

чего времени помещается в рот, при-

давливается от дистальной области

в мезиальную над зубными рядами и

удерживается в этом положении. Ма-

териал, нейтральный по запаху и вку-

су, необременителен для пациента и,

тем самым, исключает рвотный позыв

или слюноотделение, что всегда быва-

ет связано с опасностью смазывания.

По истечении необходимого времени

слепок выводится из ротовой полости

пациента по возможности параллель-

Рис. 2.

Рис. 4.

Рис. 1.

Рис. 3.


Рис. 5. Рис. 6.

но по отношению к зубным осям. Ре-

зультат контролируем визуально с ис-

пользованием бинокуляров. Деталь-

ные снимки, выполненные с помощью

макрообъектива, говорят сами за себя:

размещенные внутри

борозды нити отобразились в оттиске

абсолютно точно и четко (рис. 5—6).

Слепок можно заливать без времени

выдержки. Затем выполняются обычные

рабочие этапы регистрации и перено-

са. Мостовидный протез 45—47-го зу-

бов, облицованный керамикой, удалось

припасовать без корректур. Он полно-

стью соответствует функциональным и

эстетическим требованиям пациентки.

Выводы

При использовании нового оттискного

материала средней текучести Identium®

Medium (в данном случае в комбинации

с жидкотекучим Identium® Light в кар-

тридже, в технике двойного смешива-

ния) обеспечиваются:

• отличная текучесть при высокой

устойчивости;

• явно выраженные гидрофильные

свойства с соответствующей хоро-

шей текучестью;

• легкое изъятие из ротовой полости

пациента;

• длительное рабочее время при корот-

ком пребывании во рту;

• нейтральные запах и вкус;

• изготовление точной модели без вре-

мени ожидания.

При этом необходимо отметить очень

хорошее соотношение цены и качества.

В свою очередь, применение материа-

ла с диспенсером Plug & Press® проблем

не представляет, что обеспечивает от-

сутствие каких-либо дефектов.

Статья предоставлена фирмой

Kettenbach (Германия) при содействии

фирмы «ЭХО»(Новороссийск)

2-Й ЭТАП КОНКУРСА — ОЧНЫЙ (срок — середина мая 2011 года)

На гипсовой модели, где обработаны 11, 21 и 26-й зубы, воссоздайте воском анатомическую форму по образцу неповреж-денных зубов противоположной стороны или по образцу соответствующих зубов VITAPAN PHYSIODENS. Приветствуется моделирование методом наращивания.

Тренировочные модели будут высланы по адресам студентов, прошедших в финальную часть конкурса.

УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ЦЕНТР «ЭХО»

И КЛУБ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ ЮФО ОБЪЯВЛЯЮТ О ПРОВЕДЕНИИ

IX ЕЖЕГОДНОГО КОНКУРСА ЗУБОТЕХНИЧЕСКОГО МАСТЕРСТВА СРЕДИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ КОЛЛЕДЖЕЙ И УЧИЛИЩ ЮГА РОССИИ

За дополнительной информацией обращаться по телефонам: 8 962 40-11-656,

Герман Николаевич Строганов;

8 918 438-77-71,

Виталий Валерьевич Носов.

Генеральный спонсор — ООО «ЭХО»:

Новороссийск, ул. Карамзина, 21. Тел.: (8617) 61-80-84, 711-471.

Спонсор — Клуб зубных техников ЮФО.

Информационный партнер — журнал «Дентал Юг».

1-Й ЭТАП КОНКУРСА — ЗАОЧНЫЙ(срок исполнения задания — до 20 февраля 2011 года)

Изготовьте гипсовую заготовку высотой 4 см, шириной 2×2 см, вырежьте из нее 11-й или 21-й зуб с корнем, учитывая при этом анатомические признаки.

Работы присылать в жесткой упаковке по адресу 350001, г. Ставрополь, ул. Лесная, 157а, ООО «ЮРСтом».

К УЧАСТИЮ ПРИГЛАШАЮТСЯ СТУДЕНТЫ ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, НЕ ИМЕЮЩИЕ ОПЫТА РАБОТЫ.


Аномалии положения и нарушение сроков прорезывания

постоянных зубов приводят к морфологическим, функцио-

нальным и эстетическим нарушениям ЧЛО (Л. С. Персин, 2001;

С. Б. Ильина, 1996; Т. В. Комарова, 2000; Е. А. Вакушина, 2007;

Д. А. Волчек, 2007) и колеблются в широких пределах от 4 до

18 % (Т. А. Точилин, 1987; В. В. Галенко, 1990; Ф. А. Хорошилки-

на, 1997). Наиболее часто в клинике встречается ретенция клы-

ков — 51 % (Г. В. Степанов, 2006).

Ретенция фронтальных зубов (в частности, клыков) нару-

шает эстетику лица, может способствовать одностороннему

смещению зубного ряда. Описаны случаи прорезывания

ретинированных зубов в полость носа, глаза, гайморову па-

зуху, что свидетельствует о различных причинах нарушения

локализации закладки зубов.

Ретенция зуба может служить причиной развития фолли-

кулярной кисты, рассасывания корней рядом стоящих зубов,

о чем свидетельствует данное клиническое наблюдение.

В клинику кафедры детской стоматологии СГМА обратился

пациент А., 18 лет, с жалобами на болезненность при накусыва-

нии на зуб 1.1, которая появилась около 5 дней назад. Из анам-

неза выяснено, что пациент — седьмой ребенок здоровых ро-

дителей. Рос и развивался нормально. В 12 лет заметил нару-

шение зрения, обследование выявило амблиопию высокой

степени левого глаза. Лечение не проводилось.

При внешнем осмотре лицо симметричное, кожные покровы

чистые, дыхание свободное, через нос.

При осмотре полости рта зубная формула:

7654321 | 124567

765431 | 134567

Центральная линия между 1.1 и 2.1 смещена влево на 3 мм,

между 2.2 и 2.4 имеется трема 3 мм. Зубной ряд нижней че-

люсти симметричен (рис. 1). Зуб 1.1 интактный, перкуссия сла-

бо болезненна.

На компьютерной томограмме (рис. 2, 3) выявлено: корень

зуба 2.1 выражен на 1/2 длины, коронка левого верхнего клыка

расположена на месте отсутствующей верхушечной части

корня зуба 2.1 и частично внедряется в резорбированный

участок корня 1.1. Отсутствуют зачатки зубов 3.2 и 4.2.

На саггитальном срезе томограммы (рис. 4) зуб 2.3 распо-

ложен горизонтально в переднезаднем направлении. Корон-

ка ретинированного клыка находится вестибулярно, его ко-

рень — в кости подглазничной области. Вокруг коронки 2.3

на расстоянии до 1,5 мм отсутствует костная ткань, очаг име-

ет четкие границы. Между вышеописанным очагом деструк-

ции и имеющейся частью корня зуба 2.1 — костная пластин-

ка толщиной до 1 мм с четкими контурами в виде мостика. Ко-

ронка зуба 2.3 упирается в верхушечный отдел корня зуба 1.1.

На аксиальном срезе томограммы (рис. 5) корень зуба 2.3

расположен в кости верхней челюсти на уровне медиального

угла глазницы и стенки носа, коронка — в верхнем отделе

альвеолярного отростка.

Изучение микроподвижности зубов проводили с помощью

прибора «Периотест» фирмы Siemens. Выносливость опорных

тканей исследуемых зубов к горизонтальной нагрузке показа-

ла, что она снижена только у зуба 2.1 (индекс составил +12 при

физиологической норме до +9).

ЭОМ зубов верхней челюсти составила: 1.1 — 10 мА; 2.1 —

18 мА; 2.2 — 12 мА.

На основании проведенных исследований был выставлен

диагноз: ретенция зуба 2.3, фолликулярная киста; адентия 3.2

и 4.2; нейтральный прикус.

Было рассмотрено два возможных плана лечения. Пер-

вый вариант включал:

а) удаление зуба 2.1;

б) фиксацию брекет-системой зубов верхней челюсти;

в) обнажение коронки зуба 2.3 и его ортодонтическую экс-

трузию;

г) после установки клыка на место зуба 2.1, в соответствии с

анатомической формой коронки 1.1, моделирование коронки 2.3.

Второй вариант включал:

а) фиксацию брекет-системой всех зубов верхней челюсти;

б) удаление ретинированного клыка;

в) после полной оссификации дефекта и ортодонтической

коррекции прикуса введение эндодонто-эндооссального

имплантата в канал зуба 2.1.

По согласованию с пациентом был выбран второй вариант.

Предпочтение связано с более коротким сроком и меньшим

нарушением эстетики в период и после лечения.

После фиксации зубов верхней челюсти брекет-системой

было проведено хирургическое вмешательство: после анти-

септической обработки кожи лица 70°-ным спиртом и полости

рта 0,06%-ным раствором хлоргексидина под инфильтраци-

онной и подглазничной анестезией Sol. Ultracaini 4 % — 2,4 ml

произведен дугообразный разрез со стороны преддверия по-


Н. В. Гинали д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста СГМА

С. Джамильврач-ортодонт, ординатор кафедры стоматологии детского возраста СГМА

С. М. Калужскаяк. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста СГМА

И. С. Дружинина врач-рентгенолог, детская стоматологическая поликлиника (Смоленск)

Рис. 1. Зубные ряды пациента А. Рис. 2. Компьютерная томограмма (3D-моделирование).


лости рта. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут и обна-

жена коронка ретинированного зуба путем трепанации по-

датливой кости долотом без применения молотка. Фиссур-

ным бором зуб был распилен на две части, и каждая отдель-

но удалена элеватором. Костная рана антисептически обрабо-

тана, удалены остатки фолликулярной ткани. Полость запол-

нена остеопластическим материалом (колапаном) и гемоста-

тической губкой. На рану наложены кетгутовые швы и остав-

лен тонкий резиновый выпускник, удаленный спустя сутки.

В послеоперационном периоде рекомендованы холод, ке-

тонал при болях и антисептические полоскания гексоралом.

В течение первых трех дней общее состояние пациента

удовлетворительное, температура тела в норме, отек мягких

тканей не выражен, болевой симптом умеренный. Перкуссия

зубов 1.1 и 2.1 безболезненна.

При осмотре через 3 месяца после операции пациент жа-

лоб не предъявляет, на компьютерной томограмме верхней

челюсти определяется начальная оссификация дефекта в

области удаленного зуба 2.3, которая соответствует сроку

наблюдения (рис. 6).

Через год наблюдения на компьютерной томограмме (рис. 7)

определяется восстановление костной ткани на 3/4 дефекта,

пациент жалоб не предъявляет. После снятия брекет-системы

подвижность зубов верхней челюсти не выявлена. ЭОМ зубов

составила: 1.1 — 10 мА; 2.1 — 12 мА; 2.2 — 12 мА. Был наклеен

ретейнер из Filtek Supreme XT Flow.

После полной оссификации образовавшегося дефекта

и ортодонтической коррекции прикуса предполагалось для

более надежной (устойчивой) фиксации зуба 2.1 установить

эндодонто-эндооссальный имплантат. Однако финальная ком-

пьютерная томограмма (рис. 7) свидетельствует об адекватно-

сти репаративных процессов и, как следствие, хорошем про-

гнозе. Учитывая перечисленное, было решено изменить план

лечения и ограничиться наблюдением.

ЛИТЕРАТУРАБудкова Т. С., Жигурт Ю. И., Хорошилкина Ф. Я. Ретенция зубов, план

и прогноз лечения // Новое в стоматологии. — 1997. — Вып. 1 (51). — С. 46—53.

Полный список литературы находится в редакции.


Рис. 3. Компьютерная томограмма (срез фрагмента в прямой проекции).

Рис. 5. Компьютерная томограмма (аксиальный срез).

Рис. 4. Компьютерная томограмма (сагиттальный срез).

Рис. 6. Компьютерная томограмма (3D-моделирование, срез фрагмента в прямой проекции). 3 месяца наблюдения.

Рис. 7. Компьютерная томограмма (3D-моделирование, срез фрагмента в прямой проекции). 1 год наблюдения.


Большая популярность имплантоло-

гического лечения как среди пациентов,

так и среди врачей-стоматологов диктует

необходимость соблюдения требований,

предъявляемых к конструкциям в эсте-

тически значимой зоне.

В настоящее время об успехе имплан-

тации нельзя судить только по факту

остеоинтеграции. Новейшие достижения

в науке, а также повысившийся социаль-

ный статус современного человека тре-

буют большей биологической и эстети-

ческой схожести конструкции на имплан-

тате с окружающими тканями. В достиже-

нии этих целей уже многое удается, это-

му способствует определенный прогресс

в совершенствовании систем импланта-

тов, техники проведения хирургических

вмешательств, направленных на увели-

чение объема костной ткани. Сформиро-

вались определенные представления на

основе знаний и понимания биологиче-

ских принципов строения и взаимодей-

ствия тканей, окружающих зуб и ортопе-

дическую конструкцию.

Для достижения успеха необходимы

тщательное планирование и прогнози-

рование конечного результата лечения.

Эстетические риски:

• высота линии улыбки;

• биотип десны;

• курение;

• форма сохранившихся и восстанав-

ливаемых зубов;

• инфекция в области предстоящей

имплантации;

• ортопедический статус зубов, при-

лежащих к области имплантации;

• вид дефекта зубного ряда (включен-

ный или концевой);

• ширина кости и мягких тканей в об-

ласти адентии;

• высота кости и мягких тканей;

• надежды и ожидания пациента [1].

Ожидания пациента играют немало-

важную роль в успехе лечения. На этом

этапе необходимо определить степень

толерантности к компромиссному вари-

анту, который может быть нами сплани-

рован, и, что хуже, который может полу-

читься в силу различных причин в про-

цессе лечения.

Биотип десны также во многом опре-

деляет успех лечения. Недооценка этого

фактора может привести к неудовлет-

ворительному результату, несмотря на

безупречный хирургический протокол.

Остальные факторы риска опре-

деляются требованиями к конечной

конструкции, ее сочетанием с окру-

жающими тканями, рядом стоящи-

ми ортопедическими конструкциями

и реста врациями.

На последнем месте недостаточный

объем костной и мягкой тканей. Устра-

нение этого недостатка в большей сте-


О. Р. Ибрагимовк. м. н., главный врач клиники «Росс-Дент» (Краснодар)

Е. Ю. Михайлюченкостоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Р. А. Хатит хирург-стоматолог, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

С. А. Мишустинзубной техник, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Т. В. Катаевастоматолог-ортопед, стоматологическая клиника «Росс-Дент» (Краснодар)

Рис. 4. J. Kan. Позиция имплантата.Вид сформированного ложа.

Рис. 1: а — биологическая ширина, б — имплантат, в — абатмент, г — коронка.

Рис. 5. J. Kan. Установка имплантата.

Рис. 2. J. Kan. Позиция имплантата. Лунка удаленного зуба.

Рис. 6. J. Kan. Классификация положения центральных верхних резцов по данным КТ.

class

I

class

II

class

III

class

IV

Рис. 3. J. Kan. Позиция имплантата. Фор-мирование ложа под имплантат в более небном положении, чем положение корня зуба.

А

Б

В

Г


пени зависит от правильного выбора хи-

рургического протокола, который бази-

руется на оценке всех предыдущих фак-

торов риска.

Основные требования к хирургиче-

скому протоколу — оптимальная по-

зиция имплантата и создание необхо-

димого объема костной и мягкой тка-

ней. Достаточный объем костной тка-

ни обеспечивает правильную позицию

имплантата и поддержку мягких тка-

ней. В свою очередь, достаточный объ-

ем мягких тканей уменьшает резорб-

цию костной ткани и в сочетании с со-

временными требованиями к дизайну

системы имплантатов (переключение

платформ) позволяет создать необходи-

мую биологическую ширину в области

реста врации (рис. 1). Такая тесная взаи-

мосвязь различных структур может соз-

давать определенные трудности в про-

цессе лечения.

Позиция имплантата. По совре-

менным представлениям, полученным

на основании отдаленных результатов,

с целью предотвращения резорбции

наружной кортикальной пластинки со

всеми вытекающими из этого послед-

ствиями, позиция имплантата во фрон-

тальном отделе верхней челюсти долж-

на быть, во-первых, более небной, чем

положение корня зуба (рис. 2—5). Kan,

Roe, Kit и др., проанализировав сагит-

тальные срезы КТ во фронтальном от-

деле, предложили классификацию по-

ложения центральных резцов в альве-

олярном отростке (рис. 6). По данной

классификации, I класс является наи-

более оптимальным в случае одномо-

ментной имплантации, несмотря на тон-

кую вестибулярную пластинку, потому

что имеется большее количество кост-

ной ткани с небной поверхности. То есть

компьютерная томография становится

обязательной при планировании им-

плантации в данной области.

Во-вторых, имплантат должен рас-

полагаться в зоне эстетического окна

(рис. 7). В противном случае сложно

будет получить удовлетворительный

и долгосрочный результат.

В-третьих, несмотря на кажущийся

достаточный объем костной ткани после

постановки имплантата, необходимо

использовать костнопластический ма-

териал для увеличения объема как кост-

ной, так и мягких тканей, особенно при

первом биотипе десны. Это уменьшит

возможную резорбцию костной ткани и

сделает более плотными мягкие ткани

в области реставрации.

Правильную позицию имплантата

можно обеспечить за счет хирургиче-

ского шаблона. При этом диаметр им-

плантата не должен превышать 4,5 мм и

быть погруженным ниже края альвеолы.


Рис. 7. Передняя граница «эстетического окна».

Рис. 10. Пациент Т., после снятия швов.

Рис. 8. Пациент Т., удаление с одномоментной имплантацией.

Рис. 11. Пациент Т., вид слизистой через 4 месяца.

Рис. 9. Пациент Т., ротированный лоскут с неба на ножке.

Рис. 12. Пациент Т., вид слизистой через 4 месяца.


Требования к хирургической технике

исполнения заключаются в щадящем

отношении к мягким тканям: микрохи-

рургические методики, отсутствие вер-

тикальных разрезов и отслоения над-

костницы на протяженном расстоянии.

Выбор способа создания достаточно-

го объема мягких тканей зависит от кли-

нической ситуации. При одномоментной

имплантации оптимальным является

применение соединительнотканного

трансплантата с неба (расщепленного,

свободного или на ножке) (рис. 8—14).

В зависимости от клинической ситуа-

ции можно планировать различные ва-

рианты подготовки мягких тканей. Это

особенно актуально, когда планируются

мостовидные конструкции на импланта-

тах (рис. 15—20).

Немаловажную роль в получении

эстетического результата играет одно-

моментная реставрация временными

конструкциями. Для ее проведения не-

обходимо учитывать множество факто-

ров (рис. 21—23). Поэтому двухэтапный

протокол во фронтальном отделе, с по-

следующим применением временной

конструкции для формирования инди-

видуального контура десны, является

более предсказуемым с точки зрения

получения долгосрочного результата.

Достижение оптимальных результа-

тов лечения, особенно в эстетически

значимой зоне, возможно при исполь-

зовании понятных клинических прото-

колов, основанных на задокументиро-

ванных методиках, адекватных предо-

перационной диагностике и планиро-

вании. Кроме того, необходимо четкое

взаимодействие всех участников лече-

ния: пациента, хирурга, ортопеда и зуб-

ного техника [1].

ЛИТЕРАТУРАИмплантологическое лечение в эстети-

чески значимой зоне. У. Белсер, В. Мартин и др. Том 1. Изд-во «Квинтэссенция», 2010.


Рис. 16. Пациент Г., создание раневой по-верхности под промежуточной частью конструкции диодным лазером.

Рис. 19. Пациент Б., вид временной конструк-ции через 2 недели.

Рис. 22. Пациент И., установка имплантата с пластикой свободным трансплантатом с неба и временной реставрацией.

Рис. 17. Пациент Г., вид постоянной кон-струкции.

Рис. 20. Пациент Б., вид постоянной кон-струкции через 6 месяцев.

Рис. 23. Пациент И., вид постоянной кон-струкции.

Рис. 18. Пациент Б., удаление зубов 11, 21 с одно-моментной реставрацией мостовидной кон-струкцией на имплантатах в позиции 21, 22.

Рис. 21. Пациент И., адентия 13-го зуба в ре-зультате травмы.

Рис. 13. Пациент Т., вид временной конструкции. Рис. 14. Пациент Т., вид окончательной временной конструкции через 1 месяц.

Рис. 15. Пациент Г., полная адентия, им-плантаты установлены по стереолито-графическому 3D-шаблону.


Расширяющееся применение компью-

терной томографии вывело диагностику

и планирование лечения в челюстно-

лицевой хирургии и имплантологии на

принципиально новый уровень. Для

увеличения наглядности, упрощения

процесса диагностики и изготовления

вспомогательных шаблонов успешно

используются технологии быстрого про-

тотипирования, позволяющие создавать

трехмерные медицинские модели.

В данной статье коллектив авторов

представит описание метода быстрого

прототипирования и познакомит с соб-

ственным опытом использования этого

метода в имплантологической практике.

Аддитивные технологии AF (Additive

Fabrication) — новое название техно-

логии быстрого прототипирования RP

(Rapid Prototyping), отражающее суть ме-

тода, при котором изготовление изделия

происходит путем добавления материа-

ла, в отличие от традиционных техноло-

гий обработки, в основе которых лежит

принцип удаления лишнего материала.

Аддитивные технологии предполагают

формирование детали путем последова-

тельного наращивания материала слой

за слоем. В качестве модельных материа-

лов используются жидкие, порошковые,

нитевидные полимеры, литейные воски,

листовые материалы, гипсовые компо-

зиции и ряд других. Часто установки

быстрого прототипирования называют

трехмерными принтерами.

Результатом работы трехмерного

принтера является трехмерный физи-

ческий объект, чаще всего это прототип

(пластиковая трехмерная модель) циф-

рового трехмерного объекта, но зача-

стую результатом работы является ко-

нечный продукт, например протез колен-

ного или тазобедренного сустава, спе-

ченный из порошка титанового сплава,

и пресс-форма, выращенная из инстру-

ментальной стали. Особенно скоро бы-

строе прототипирование распространя-

ется в аэрокосмической отрасли (изго-

товление штучных и малосерийных де-

талей из специальных сплавов), в меди-

цине — в частности, в хирургии, проте-

зировании, стоматологии (инструменты,

имплантаты, протезы и т. д.), в инстру-

ментальной промышленности и ряде

других областей. Быстрое прототипи-

рование вполне справедливо называют

технологией XXI века, и, похоже, сейчас

уже никого не нужно в этом убеждать —

достаточно лишь взглянуть на статисти-

ку. Terry Wohlers приводит в своем еже-

годном обзоре следующие данные, ха-

рактеризующие положение дел в обла-

сти RP-технологий по состоянию на ко-

нец 2009 года:

• за 2006—2009 гг. рост инвестиций

в RP-отрасли составил 153 %;

• за период с 1993 по 2009 год ежегод-

ные продажи RP-принтеров увеличились

более чем в 30 раз.

Вопрос, стоящий перед коллективом

авторов данной статьи, был следующий:

возможность и целесообразность приме-

нения технологии быстрого прототипи-

рования в собственной стоматологиче-

ской практике. Решено было применить

технологию быстрого прототипирова-

ния для планирования имплантации и

подготовки хирургического шаблона.

Производство прототипа решено реа-

лизовать в лаборатории медицинского

прототипирования DentalProto (Италия).

Пациент № 7450, 65 лет, с диагнозом

«полная адентия верхней челюсти» (рис. 1).

План лечения: установка 6 импланта-

тов, временное протезирование верх-

ней челюсти полным съемным протезом,


Н. И. Популиди главный врач ООО «Новоросмедсервис»

Е. Н. Шастин профессор, главный врач СК «ДЕНТиК Люкс»

Рис. 1. Верхняя челюсть пациента при осмотре.

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента. Рис. 3. Компьютерная томограмма паци-ента (некоторые срезы).


отсроченное постоянное протезирова-

ние верхней челюсти условно съемным

мостовидным протезом Procera Implant

Bridge Ti Imp Lev с акриловой облицов-

кой. Протезирование нижней челюсти

в статье рассмотрено не будет.

Изучив диагностические данные, кол-

лектив авторов пришел к выводу, что

имплантация на верхней челюсти будет

затруднена из-за небольшого количества

костной ткани и достаточно сложной

анатомии. Принято решение о создании

прототипа верхней челюсти. Остано-

вимся более подробно на механизме

получения прототипа в нашем клини-

ческом случае.

Пациенту проведена компьютерная

томография челюстно-лицевой области

на спиральном томографе (использован

больничный томограф Siemens с шагом

0,5 мм), по полученным данным выпол-

нено построение виртуальной трехмер-

ной модели верхней челюсти, проведе-

но удаление шумов, мягких тканей (ис-

пользовано программное обеспечение

Siemens). Данные в формате DICOM за-

гружены на Internet-сервер компании

DentalProto. Итальянские коллеги на

основании предоставленных данных

выполнили быстрое прототипирование,

изготовив модель верхней челюсти на-

шего пациента в масштабе 1:1 из специ-

ального композита, по свойствам обра-

ботки напоминающего кость человека и

подлежащего стерилизации. Около не-

дели ушло на транспортировку прото-

типа с места изготовления в нашу кли-

нику. Стоимость изготовления с учетом

пересылки составила 150 евро.

На рисунках 4—6 достаточно наглядно

видно уровень детализации анатомиче-

ских образований, отраженных на про-

тотипе.

Для оценки наглядности прототипа в

целях подготовки к предстоящему им-

плантологическому вмешательству хи-

рургам наших клиник было предложено

подготовиться к операции по установке

дентальных имплантатов, используя че-

тыре разные технологии:

1. Данные цифровой ортопантомогра-

фии с возможностью проведения любых

измерений плюс визуальный осмотр

пациента.

2. Данные компьютерной томографии

в виде срезов по интересующим местам

с возможностью проведения любых из-

мерений.

3. Виртуальная трехмерная модель,

построенная на основании данных ком-

пьютерной томографии, с возможностью

виртуальной установки имплантатов.

4. Прототип челюсти пациента.

При помощи первых двух вариантов

хирурги безошибочно устанавливали

количество и размеры имплантатов, од-

нако решение вопросов аугментации

и окончательного позиционирования

оставляли непосредственно на опера-

ционное время. Естественно, более уве-

рены были хирурги, использовавшие

данные компьютерной томографии.

Подготовка к операции по виртуаль-

ной трехмерной модели потребовала

от хирургов больших затрат времени,

связанных с необычностью работы с

виртуальной моделью. Отсутствие на-

выков работы с трехмерными объектами

на компьютере не позволило некоторым

докторам составить план предстоящего

имплантологического вмешательства.

Всеми хирургами, участвовавшими

в эксперименте, была отмечена потря-

сающая наглядность прототипа челюсти

пациента, проработка верхнечелюст-

ных пазух, резцового канала и других

анатомических образований. Высоко

оценена также возможность проведения

«репетиции» предстоящего вмешатель-

ства вплоть до выполнения установки

имплантатов в прототип, что позволяет

ответить на вопросы о возможном воз-

никновении трещин или сколов костных

фрагментов.

Также нами отмечена высокая цен-

ность прототипа как наглядного посо-

бия для общения с пациентом. Исполь-

зуя прототип, мы смогли до вмешатель-

ства полностью разъяснить пациенту ход

операции, возможные осложнения, по-

казать анатомические сложности и мо-

тивировать на согласие с проведением

дополнительных процедур. Мы уверены,

что использование прототипа позволи-

ло нам значительно лучше информиро-

вать пациента. Очевидно, что прототип

может быть использован не только для

улучшения коммуникации врач — паци-

ент, но и в обучении персонала или меж-

врачебной коммуникации.

В нашем случае мы выполнили уста-

новку имплантатов непосредственно в

прототип, после чего был изготовлен

точный накостный шаблон для установки

имплантатов. Имплантаты установлены

с использованием шаблона, изготовлен-

ного по прототипу челюсти пациента.

Результат хороший, прогноз благопри-

ятный.

Изготовление прототипа — верх ви-

зуализации объекта, а в сочетании с ком-

пьютерной томографией — неоценимый

инструмент в руках врача, позволяющий

до операции изучить и буквально «по-

держать в руках» объект предстоящего

вмешательства.

Авторы предполагают, что особенно

актуально использование прототипов

челюстей при планировании и прове-

дении следующих видов хирургических

вмешательств:

• операции изменения прикуса;

• пересадка костных блоков;

• заблаговременная подготовка тита-

новой сетки или пластин остеосинтеза.


Рис. 4. 3D-модель верхней челюсти пациента. Рис. 5. 3D-модель верхней челюсти пациента. Рис. 6. 3D-модель верхней челюсти пациента.

Рис. 7. 3D-модель верхней челюсти пациен-та (установлены аналоги имплантатов).


Бесспорно, в настоящее время любая

операция имплантации должна строго

планироваться. При этом наряду с по-

вседневной ортопантомографией боль-

шее распространение находит компью-

терная томография, которая позволяет

оценить условия для имплантации во

всех плоскостях, выявить анатомиче-

ские особенности и построить хирурги-

ческие шаблоны по системе СAD/CAM.

Несомненно, достижения в диагности-

ческой технике расширяют возможно-

сти подробного планирования, одна-

ко усложняется сам процесс. В резуль-

тате время от консультации пациента

до имплантации существенно возрас-

тает, кроме того, происходит удорожа-

ние лечения.

В то же время по мере увеличения

клинического опыта в имплантации мы

осознаем, что в большинстве случаев

просто необходимы хирургические

шаблоны. По мере их широкого исполь-

зования возникают нюансы, влияющие

на результат.

Каждый хирург-стоматолог, практи-

кующий имплантацию с использовани-

ем хирургических шаблонов, сталкивал-

ся со следующими явлениями:

1. Точное позиционирование шабло-

на на альвеолярном гребне затрудни-

тельно даже при наличии сохранив-

шихся зубов. Особенно при использо-

вании методики отслоения свободно-

го слизисто-надкостничного лоскута

нередко можно столкнуться с неточ-

ной посадкой хирургического шабло-

на, что влияет на точность пилотного

сверления. С методиками Flap-less точ-

ность позиционирования хирургиче-

ского шаблона значительно выше, од-

нако без прямой визуализации кости

можно отклониться от середины аль-

веолярного гребня. А любое отклоне-

ние от середины гребня повышает ри-

ски перфорации кортикальной пласти-

ны в сагиттальной плоскости, что неже-

лательно. Конечно, в случае достаточ-

ной ширины гребня отклонение от его

середины не является рисковой мани-

пуляцией, однако в случае дефицита

толщины альвеолярного гребня риски

перфорации кортикальной пластины

значительно возрастают. Принцип пла-

нирования имплантатов «сверху вниз»

позволяет увидеть заранее возможную

проблему недостатка толщины греб-

ня, когда при смещении оси импланта-

та орально или вестибулярно окклю-

зионная нагрузка неоптимальна и не-

обходимо заранее запланировать ауг-

ментацию альвеолярного гребня в са-

гиттальном направлении. Но любая до-

полнительная аугментация (особенно с

использованием костных блоков) повы-

шает риски неудачи имплантации. Так-

же достаточно сложно вызвать мотива-

цию у пациента в дополнительной ауг-

ментации. Все вышеперечисленное по-

зволяет сделать вывод, что отклонение

сверления от середины гребня не всег-

да желательно и использование хирур-

гического шаблона не всегда гаранти-

рует правильное направление.

2. При использовании хирургическо-

го шаблона точное расположение оси

сверления (пилотное сверло 2 мм) за-

труднительно. Да, несомненно, пилот-

ное сверление с хирургическим шабло-

ном задает направление оси импланта-

та, но возможны неточности. Почему

возникает такое явление, разберем на

конкретном примере. В большинстве

случаев пилотное сверло имеет в по-

перечном сечении форму спирали, а на-

правляющая втулка — цилиндрическое

отверстие (рис. 1). Соответственно это-

му пилотный дриль может иметь люфт

при вращении в цилиндре направляю-

щей втулки. Возможный угол отклоне-

ния от заданной оси — 5—10°. Погреш-

ность достаточно велика и при последу-

ющем сверлении может увеличиться с

геометрической последовательностью

(рис. 2). Из всего вышеперечисленного

можно сделать вывод, что при исполь-

зовании хирургического шаблона воз-

можна погрешность. Иногда это может

негативным образом отразиться на ре-

зультате имплантации.

3. После пилотного сверления по ша-

блону хирург вынужден подготовиться

к препарированию кости для финишно-

го сверления, что не исключает откло-

нения от направления сверления. С дан-

ным явлением сложно не согласиться,

поскольку иногда приходится корректи-

ровать сверление операционного ложа

после пилотного сверления. С каждым

последующим сверлом можно откор-

ректировать ось имплантата в преде-

лах 0,5—1 мм, а также наклон имплан-

тата. Обычно возможности такой кор-

рекции сильно зависят от типа кости:


Д. В. Короткихглавный врач клиники «ДЕНТ и К»



чем кость плотнее, тем точнее держит-

ся направление после пилотного свер-

ления, и наоборот. Из анализа практи-

ческого опыта можно увидеть, что при

использовании хирургического шабло-

на непланируемые отклонения оси им-

плантата происходят, как правило, на

верхней челюсти. S. H. Shreder в своих

исследованиях сравнивает такое явле-

ние с бурением нефтяных скважин. В бу-

рении нефтяных месторождений тоже

используется пилотное сверление, на-

правление которого задается компью-

тером. Однако если грунт рыхлый и не-

однороден по составу, при дальнейшем

бурении дрилями большего диаметра

иногда возникают оклонения от плани-

рованного расположения шахты. С та-

ким же явлением можно встретиться и

при имплантации. В ряде случаев при

отклонении от направления пилотно-

го сверления возможны риски перфо-

рации кортикального слоя, обнаже-

ние витков имплантата, перфорация

рядом стоящего корня или анатомиче-

ских структур. Эти риски можно свести

к минимуму, осознавая возможности от-

клонения сверления после пилотного

и контролируя дальнейшее сверление.

4. Если во время операции вследствие

непредвиденных проблем (например,

узуры и т. п.) возникает необходимость

изменения позиций имплантата, шаблон

сверления становится совершенно бес-

полезным. В ряде случаев после откиды-

вания слизисто-надкостничного лоску-

та выявляются дефекты кости, как пра-

вило, с вестибулярной стороны. В таких

случаях можно выбрать два пути: ауг-

ментация и, как правило, отсроченная

имплантация либо имплантация с от-

ступанием определенного расстояния

от дефекта кости. В случае с незаплани-

рованной аугментацией, по статистике,

риски неудач выше, чем при импланта-

ции в обычных условиях. Отсюда можно

сделать вывод о бесполезности исполь-

зования заранее сделанного хирурги-

ческого шаблона, так как направление

сверления необходимо будет менять.

5. Использование шаблона сверления

всегда усложняет и продлевает хирур-

гическое вмешательство, что, в свою

очередь, повышает его травматизм. Не-

которые хирургические шаблоны, сде-

ланные по системе CAD/CAM, для ста-

билизации на операционном поле при-

меняют дополнительные элементы фик-

сации, использование которых прино-

сит дополнительную травму. Хотя дан-

ные шаблоны, сделанные на основе

компьютерной томографии, достаточ-

но точны, без использования дополни-

тельных методов фиксации их погреш-

ность значительно возрастает. При ис-

пользовании шаблонов, изготовленных


Рис. 4

Рис. 7

Рис. 5

Рис. 8

Рис. 6

Рис. 9



в лаборатории по обычной методике,

тоже возможны неточности. А именно

при предварительной постановке зу-

бов, как правило, пропорции будущих

коронок строго не выдерживаются, и

возникают различия между предвари-

тельными коронками, по которым вы-

биралась ось имплантата, и постоянной

ортопедической конструкцией. Отсюда

следует, что ось коронки зуба может не

совпадать с осью имплантата. А это на-

рушает концепцию планирования им-

плантации «сверху вниз», когда внача-

ле планируется коронка на импланта-

те, а не наоборот. В итоге окончатель-

ный результат имплантации неидеален.

6. Возрастают расходы лечения, осо-

бенно с использованием компьютер-

ной томографии. В настоящее время

далеко не каждая клиника оснащена

компьютерным томографом, а при на-

правлении пациента, как правило, те-

ряется время на планирование. Общее

время от консультации до оперативного

вмешательства увеличивается, а это не

всегда удобно пациенту и врачу.

Теперь непосредственно о мето-

дике имплантации без использования

хирургического шаблона. Она появи-

лась в результате постоянного анализа

клинического успеха имплантации как

с использованием хирургических ша-

блонов, так и без них. Автор методики

— профессор Манфред Лянг (Нюрнберг,

Германия). Основной его постулат —

«максимально возможное упрощение

и прогнозируемый успех».

Сутью методики является трениров-

ка на фантомных моделях пациента

каждого конкретного случая. Нейро-

физиологи давно подметили тот факт,

что мозговые реакции человека оди-

наково проявляются в похожих усло-

виях. То есть если один и тот же чело-

век установит имплантаты на модели,

то так же он установит их и во рту па-

циента. Если ошибки возникли на моде-

ли и не были сознательно откорректи-

рованы, то такие же точно ошибки бу-

дут и в полости рта.

Манфред Лянг, заметивший такое

явление, решил максимально упро-

стить всю процедуру планирования и

имплантации. Основой в планировании

является качественный панорамный

снимок с коэффициентом искажения

1.1. На снимке отмечаются особенно

важные анатомические структуры: дно

гайморовой пазухи, нижнечелюстной

нерв, также учитывается угол наклона

прилежащих зубов. При необходимости

ширину альвеолярного гребня можно

измерить, воспользовавшись остеоме-

тром. Поэтому, как правило, пациенты

могут обойтись без компьютерной то-

мографии.

Для того чтобы при пилотном свер-

лении точно определить позицию на

соответствующем участке, не исполь-

зуя шаблон для сверления, важно знать

естественные расстояния зубов на верх-

ней и нижней челюстях и одновремен-

но учитывать, чтобы пилотное сверле-

ние проходило посередине альвеоляр-

ного гребня.

Согласно основному правилу для по-

лучения достаточной ширины десен и

кости между имплантатами или есте-

ственными зубами, пилотное сверле-

ние никогда не должно быть меньше

минимального расстояния 7 мм. С по-

мощью специального штангенциркуля

или пародонтологического зонда его

легко измерить во время планирования

на моделях и непосредственно во время

операции.

Важно отметить, что минималь-

ное расстояние пилотного сверления

до естественного зуба составляет

минимально 4 мм и максимально 5 мм.

В среднем пилотные сверления

(расстояния между центрами им-

плантатов) в области фронталь-

ных зубов верхней челюсти прово-

дят на расстоянии 7 мм друг от

друга. На боковых участках челюсти

для премоляров верхней и нижней

челюстей расстояние составляет

8 мм для мужчин и 7 мм для женщин,

а для моляров — 10 мм для мужчин

и 9 мм для женщин. Единственное

исключение — область фронталь-

ных зубов нижней челюсти. Здесь

для замещения четырех резцов до-

статочно 2 имплантатов на место

32-го, 42-го.

Пациент обратился в клинику с жа-

лобой на болезненные ощущения в об-

ласти 38-го зуба (рис. 3). После удаления

38-го составлен план лечения. Хирурги-

ческий этап включал удаление 47, 37, 17,

16 и 27-го зубов.

После 3 месяцев запланировали им-

плантацию на нижней челюсти (рис. 4).

На диагностических моделях произвели

сверления. А именно, отступив 5 мм от

35-го зуба, произвели сверление с уче-

том наклона корня 35-го зуба. Далее,

отступив от центра пилотного отвер-

стия 36-го имплантата 10 мм (можно ис-

пользовать пародонтологический зонд),

строго посередине гребня произвели

сверление 37-го зуба. Для ориентирова-

ния в отверстия вставлены направляю-

щие. В области 46-го и 47-го зубов про-

вели аналогичные действия (рис. 5—7).

Следует акцентировать внимание на

возможных сложностях, а именно на

узком гребне в области 46-го зуба (пла-

нируем постановку имплантата диаме-

тром 3,3 мм) и наклонах корней 35-го

и 45-го зубов (необходимо будет вы-

брать аналогичный наклон сверлений

в области 36-го и 46-го зубов). Также

из возможных сложностей следует от-

метить близость нижнечелюстного не-

рва, особенно слева. Снимок после им-

плантации (рис. 8): в области 37-го по-

ставлен имплантат диаметром 4,2 мм,

длиной 8 мм, 36-го — имплантат дли-

ной 10 мм и диаметром 3,75 мм. В об-

ласти 46-го установлен имплантат диа-

метром 3,3 и длиной 11,5 мм, в области

47-го — имплантат длиной 8 мм и диа-

метром 4,2 мм.

Пациентка обратилась с жалобой

на отсутствие зубов 14, 15. После со-

ставления плана лечения приступили

к планированию имплантации (рис. 9).

На диагностических моделях произвели

сверления по описанной выше методике

(рис. 10, 11). Снимок после имплантации

(рис. 12): в области 14-го установлен

имплантат длиной 13 мм, диаметром

3,75 мм, в области 15-го — имплантат

длиной 10 мм и диаметром 3,75 мм.

Рис. 10 Рис. 11 Рис. 12


Успешное пользование имплантатами

и их долговечность, так же как и долго-

вечность абатментов, участвующих в

передаче жевательных и окклюзион-

ных нагрузок, определяются степенью

напряжений и выраженностью вызы-

ваемых ими деформаций подлежащей

костной ткани. Анализируя клиническую

ситуацию при обследовании пациентов,

необходимо определить количество

имплантатов, их конструкцию, направ-

ление установки и расположение их для

оптимальной передачи нагрузок на под-

лежащие костные структуры. Необходи-

мо оценить состояние костной ткани и

слизистой оболочки протезного ложа,

возможные общие и местные реакции

организма на предлагаемое лечение.

Практически все предложения по из-

готовлению протезов, опирающихся

на имплантаты, основаны на теориях и

концепциях, предложенных на основе

изучения строения и функционирования

естественной окклюзии.

В этом процессе попытки, ошибки и

интуиция занимают вполне законное

место при конструировании зубных про-

тезов на имплантатах. Нет ничего опас-

ного в том, что конструктивное решение

получено методом проб и ошибок. Это

означает только одно — врач не знает,

почему эта конструкция благополучно

служит в полости рта и в какой период

придет в негодность. Следует знать, что,

если что-то работает, почему это про-

исходит и каков механизм этой работы.

Только в этом случае возможен успех при

протезировании зубов на имплантатах.

В процессе изготовления протезов на

имплантатах знание механизмов пере-

дачи напряжений от супраструктуры

протеза на костную ткань челюсти име-

ет важное значение. Эти знания можно

получить с помощью математических

моделей методом конечных элементов,

в основе построения которых лежат

знания физических свойств костных

структур челюстей черепа человека,

имплантатов, твердых тканей зубов и

пародонта, которые представлены нами

в предыдущих статьях журнала.

Конструкции зубных протезов с опо-

рой на имплантаты, применяемых для

восстановления частичных и полных

дефектов зубных рядов, во многом схо-

жи, и только в ряде случаев имеются

особенности конструирования.

G. Weintraub (1987) полагает, что в нор-

ме горизонтальная физиологическая

подвижность зубов находится в преде-

лах 0,11—0,15 мм при действии силы в

300—500 г. Вертикальное перемещение

зуба в тканях пародонта при нагрузке в

1—2 кг составляет 0,3—0,5 мм.

В то же время Н. Aoki (1988), а затем

и Е. Matsuo et all (1989) считают, что эти

данные не совсем правомерны. Авторы

усовершенствовали условия экспери-

мента с использованием электронной

аппаратуры и сообщили, что амплитуда

движений зуба гораздо больше. При этом

значительная часть ее гасится за счет

амортизационных свойств тканей пе-

риодонта, сосудисто-нервного пучка и

затем альвеолярной кости. Увеличение

амплитуды движений зуба обусловлено

изменением соотношения его внеальвео-

лярной и альвеолярной частей.

При отсутствии большого количества

зубов все чаще используют перекры-

вающие конструкции протезов, позво-

ляющих передавать нагрузку как на

оставшиеся зубы, имплантаты, так и на

слизистую оболочку протезного ложа.

В этих случаях базис перекрывающего

протеза в дистальных отделах может

погружаться в слизистую оболочку про-

тезного ложа до 200 мкм. Любое жесткое

соединение базиса съемного протеза

с имплантатом будет действовать как

рычаг первого рода по отношению к

имплантату и кости. Поэтому соедине-

ние базиса перекрывающего протеза с

имплантатом необходимо делать лабиль-

ным или полулабильным с распределе-

нием удерживающей протез нагрузки по

вертикальной оси имплантатов.

Оптимальная нагрузка для опорных

имплантатов определена нами строго по

вертикальной оси в пределах его окклю-

зионной поверхности. Если применяется

фиксация протеза за пределами окклюзи-

онной поверхности имплантата, следует

перенести точку крепления максимально

ближе к десне.

Анализ картин напряжений и деформа-

ций одиночных и объединенных в блок

имплантатов показал, что реакция кост-

ной ткани отличается от аналогичной при

протезировании одиночных зубов и при

их объединении в блок зубным протезом.

Мы полагаем, что между имплантатом из

титана и окружающей его костной тканью

существует тончайшая амортизирующая

прослойка новообразованной костной

ткани, позволяющая имплантату совер-

шать микроэкскурсии.

Если при одиночно стоящем импланта-

те соединение в 17 Н/мм² соответствует

нагрузке до 100 Н, то при установке не-

скольких имплантатов, которые жестко

объединены структурой протеза, спо-

собность сопротивляться жевательной

нагрузке резко возрастает. Важно, чтобы

нагрузка от зубного протеза на импланта-

ты распределялась по его вертикальной

оси, а зубной протез функционировал в

соответствии с принципами сбаланси-

рованной окклюзии. Необходимо ис-

ключить множественные блокирующие

контакты на защитных бугорках протеза

— щечные бугорки зубов на верхней

челюсти, язычные бугорки на нижней

челюсти. Контакты следует оставить на

опорных бугорках протеза — небные


В. А. Загорскийд. м. н., профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии ММА им. А. М. Сеченова

А. В. Севбитов д. м. н., профессор, заведующий курсом ортопедической стоматологии Московской медицинской академии им. А. М. Сеченова

В. В. Загорский студент V курса МГМСУ

Рис. 1. Одиночный имплантат в полости рта (а), жесткое соединение базиса съемного протеза с опорным имплантатом (б).

а б


бугорки зубов верхней челюсти и щечные

бугорки зубов нижней челюсти. Многое

в движениях нижней челюсти и созда-

нии множественного контакта между

искусственными зубными рядами, то есть

сбалансированной окклюзии, опреде-

ляет правильное формирование про-

тетической плоскости в межчелюстном

пространстве, особенно при отсутствии

большого количества зубов и при потере

последней пары зубов-антагонистов.

Клинический опыт показывает, что для

фиксации перекрывающего протеза не

применяют один имплантат (рис. 1а), так

как дистальная часть базиса протеза при

нагрузке будет действовать как рычаг,

вывихивая имплантаты (рис. 1б). Уста-

новка одного имплантата может быть

осуществлена как временная мера для

стабилизации существующего съемного

протеза, как опора для ортодонтического

аппарата или как диагностическая для

оценки реакции костной ткани.

Протезная конструкция, опирающаяся

на два и более имплантата, имеет иную

картину распределения напряжений и

деформаций, чем одиночные, и опреде-

ляется точкой приложения нагрузки от

зубного протеза на балку, объединяющую

имплантаты.

При двух имплантатах (рис. 2а), объеди-

ненных в блок балкой (рис. 2б), вертикаль-

ная нагрузка, приложенная в середине

балки, вызывает напряжения, подобные

распределению их в одиночных имплан-

татах. Основные напряжения концен-

трируются в месте приложения на балке

(рис. 2в), затем равномерно распределя-

ются по двум имплантатам, концентри-

руясь больше в их верхних двух третях.

Подобное распределение напряжений

аналогично напряжениям одиночного

имплантата при действии нагрузки по

вертикальной оси. Однако два имплан-

тата, объединенных балкой, будут более

устойчивы к жевательной нагрузке от

съемного протеза. График распределения

напряжений в имплантатах и костной

ткани (наиболее нагруженных частях)

показан на рис. 2г. Клинический опыт

показывает, что подобное размещение

опорных и удерживающих элементов

на балке между имплантатами наибо-


Рис. 2. Жесткое объединение двух имплантатов (а), вид имплантатов в полости рта (б), распределение напряжений при нагрузке на середину балки (вид спереди (в), график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени (г).

00 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

123456789

Нап

ряж

ение

, МП

а

Время (с)

а б в

г

Рис. 3. Распределение напряжений в двух имплантатах, объединенных в блок, при верти-кальной нагрузке. Рентгенограмма (а), модель распределения напряжений при нагрузке на один из имплантатов (б), график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени (в).

00 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

123456789

10

Нап

ряж

ение

, МП

а

Время (с)

а б

в



лее оптимально для функционирования

съемного протеза с опорой на имплан-

таты. Вертикальная нагрузка на один из

двух имплантатов вызывает значитель-

ные, до 80 %, сжимающие напряжения

в точке ее приложения, которые рас-

пределяются достаточно равномерно

по телу опорного имплантата (рис. 3а),

концентрируясь также в верхних двух

его третях (рис. 3б). В противоположном

имплантате в области соединения балки

с его шейкой определяются до 70—80 %

напряжений растягивающего характера,

которые равномерно компенсируются

в верхних двух третях конструкции по

убывающей до его верхушки. График рас-

пределения напряжений в имплантате и

костной ткани (наиболее нагруженной

части) показан на рис. 3в.

Подобная картина возможна при по-

гружении дистального отдела базиса

съемного протеза в слизистую оболочку

протезного ложа. Поэтому кратковре-

менное действие этой нагрузки будет

компенсировано костной тканью, окру-

жающей имплантат. Однако постоянная

или циклическая, часто повторяющаяся

нагрузка может вызвать деструктивные

изменения в окружающей имплантат

костной ткани.

Вертикальная нагрузка, приложенная

к консоли одного из двух имплантатов,

вызывает значительные, до 80 %, сжи-

мающие напряжения в точке ее при-

ложения, которые распределяются до-

статочно равномерно по телу опорного

имплантата, концентрируясь также в

верхних двух его третях (рис. 4а, б).

В противоположном имплантате в об-

ласти соединения ее балки с ее шейкой

определяется до 70—80 % напряжений

растягивающего характера, которые

равномерно компенсируются в верхних

двух третях конструкции по убывающей

до его верхушки. График распределения

напряжений в имплантате и костной

ткани (наиболее нагруженных частях)

показан на рис. 4в. Подобная картина

возможна при погружении дистально-

го отдела базиса съемного протеза в

слизистую оболочку протезного ложа.

Поэтому кратковременное действие этой

нагрузки будет компенсировано костной

тканью, окружающей имплантат. Однако

постоянные или циклические, часто по-

вторяющиеся нагрузки могут вызвать

деструктивные изменения в костной

ткани, окружающей имплантат.

При поперечной стабилизации следу-

ет учитывать взаимоотношения базиса

съемного протеза со слизистой обо-

лочкой протезного ложа, так как всег-

да происходит погружение концевого

отдела базиса протеза на неподвижный

имплантат в костной ткани. В этом случае

жесткое крепление базиса к имплантату

Рис. 5. Распределение напряжений в имплантатах и костной ткани при вертикальной нагрузке в центре балки: а — математическая модель, б — вид балки с протезом на черепе человека, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени.

00 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

2

4

6

8

10

12

Нап

ряж

ение

, МП

а

Время (с)

а б

в

Рис. 4. Распределение напряжений в имплантатах и костной ткани при вертикальной нагрузке на консоль одного из имплантатов: а — модель, б — модель конструкции на че-репе, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени.

00 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

5

10

15

20

25

Нап

ряж

ение

, МП

а

Время (с)

а б

в


будет вызывать раскачивающую нагрузку

на имплантат. Одним из выходов являет-

ся использование парасагиттальной ста-

билизации, которая во многом позволяет

перераспределить напряжения от съем-

ного протеза на опорные имплантаты.

Устойчивость к нагрузке отдельно

установленных имплантатов при съем-

ном протезировании можно значитель-

но увеличить, соединив их балкой. Ста-

билизация по определенной плоскости

называется плоскостным шинировани-

ем. Это может быть треугольное или кру-

говое — по дуге — связывание между

собой. Анализ картин напряжений че-

тырех имплантатов, установленных с

усилием 17 Н/мм² при нагрузке в 100 Н,

показывает, что наиболее устойчивой

конструкцией изготовления зубных про-

тезов будет опора на четыре и более

имплантата. Анализ напряжений в цен-

тре балки при усилии 100 Н вызывает

равномерное распределение напря-

жений в месте приложения нагрузки

с убыванием значений по остальным

имплантатам. Наибольшие значения

напряжений локализуются в основном

в верхних двух третях имплантатов по

их вертикальной оси. Все напряжения

компенсируются за счет количества

имплантатов и объединяющей их балки

(рис. 5а, б). График распределения на-

пряжений в имплантате и костной ткани

(наиболее нагруженных частях) показан

на рисунке 5в.

При нагрузке, действующей на один

из дистальных имплантатов, создает-

ся скопление напряжений в противо-

положных имплантатах в области их

шеек и месте соединения с балкой.

Кратковременная нагрузка на один из

краевых имплантатов с усилием до 100

Н не определяет картины напряжений,

значительно отличающейся от предыду-

щей. Это вызвано тем, что напряжения

от опорного имплантата через балку

в значительной мере компенсируют-

ся тремя оставшимися имплантатами

(рис. 6а, б). В области шеек остальных

имплантатов определяются растягиваю-

щие напряжения до 80 %, которые носят

компенсированный характер. Следует

остерегаться постоянной нагрузки на

один из дистальных имплантатов для

профилактики резорбции костной ткани.

График распределения напряжений в

имплантате и костной ткани (наиболее

нагруженных частях) показан на ри-

сунке 6в.

Кратковременная нагрузка за преде-

лами установленных имплантатов до

4 мм вызывает незначительный эффект

погружения опорного имплантата с рас-

пределением напряжений через балку

на другие. Напряжения определяются

в верхних двух третях имплантатов и в

области соединения балки с импланта-

том. Кратковременная нагрузка носит

компенсированный характер (рис. 7а, б).

Однако постоянная нагрузка на консоль

балки может провоцировать перегрузку

костной ткани вокруг опорного имплан-

тата с последующей деструкцией кости

вокруг остальных имплантатов. График

распределения напряжений в имплан-

тате и костной ткани (наиболее нагру-

женных частях) показан на рисунке 7в.

В процессе исследования реакций

упруго-напряженных состояний костной

ткани и имплантатов нами были опреде-

лены опорные реакции, возникающие

в упругом слое, связывающем имплантат

и кость. Модель костного ложа в челюсти

с системой нагружающих ее сил показа-

ла, что максимальные напряжения дей-

ствуют в поверхностном слое челюсти,

а также у вершины имплантата. Одна-

ко напряжения, действующие в кости,

в 8—10 раз меньше, чем напряжения,

возникающие в теле имплантата, что

обусловлено ее большим поперечным

сечением и различием их механических

характеристик. Прочность компактной

костной ткани ниже прочности материа-

ла имплантата примерно в 8—10 раз (50

МПа по сравнению с пределом прочно-

сти титана 450—600 МПа), что позволяет

говорить об относительно одинаковых

упругих компонентах, входящих в си-

стему имплантат — кость. Мы полагаем,

что одинаковая упругость материалов

справедлива только при кратковремен-

но действующей жевательной нагрузке

до 200—300 Н. При этом возможен диа-

пазон напряжений в этой системе от 3 до

10 МПа, что не вызывает разрушающих

напряжений на границе костной ткани и

имплантата. Естественно, что подобное

утверждение может быть справедливо

только для нормальной костной ткани

и имплантатов, имеющих форму корня.

Проведенное исследование показало,

что, несмотря на физические и струк-

турные различия костных образований

челюстно-лицевой области и имплан-


Рис. 6. Распределение напряжений в имплантате и костной ткани при нагрузке на дис-тальный имплантат: а — расчетная модель, б — вид балки в полости рта, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени.

00 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

2

4

6

8

10

12

14

16

Нап

ряж

ение

, МП

а

Время (с)

а б

в


татов, их объединяет функция пере-

жевывания пищи. При исследовании

механических характеристик тканей

челюстно-лицевой области установ-

лено, что модули их упругости одина-

ковы или схожи. Поэтому для замеще-

ния дефектов зуба или зубных рядов

необходимо использовать материал,

соответствующий утраченным тканям

по модулю упругости, поскольку из-

вестно, что конструкции, имеющие

различные значения модулей упруго-

сти, но выполняющие одну функцию

и соединенные в одно целое, быстро

разрушаются. Это обусловлено фор-

мированием на границе разнородных

материалов паразитарных напряжений,

переходящих в разрушающие. Знание

механических характеристик материала,

из которого изготавливают имплантат,

и замещаемых тканей позволяет увели-

чить продолжительность пользования

имплантатами.

Костная ткань постоянно подверга-

ется воздействию изменяющихся на-

пряжений и деформаций, которые яв-

ляются источником поддержания ее

гомеостаза. Если рассматривать жизне-

деятельность костной ткани как резуль-

тат управляемых физико-химических и

биомеханических процессов, постоянно

обновляющихся под действием функ-

циональной нагрузки, то оптимальной

конструкцией имплантата будет такая,

которая легко адаптируется к этим про-

цессам. С этой точки зрения материал

для изготовления имплантата должен

соответствовать обменным реакциям,

протекающим в костной ткани, не от-

торгаясь, а встраиваясь в нее. Такими

свойствами обладают биоинертные и

биоактивные материалы.

Проведенные нами биомеханические

исследования и клинический опыт по-

зволили систематизировать факторы,

которые необходимо учитывать при про-

ведении зубной имплантации.

• Форма имплантата. Лучшая первичная

и последующая стабильность получена

у имплантатов, имеющих конструкцию

формы корня зуба. Это подтверждается

биомеханическими исследованиями, так

как они создают хорошую компрессию

костной ткани по всей длине имплантата

и особенно в области его шейки. Уста-

навливаемый имплантат должен быть

длиннее и шире удаленного корня зуба.

• Геометрия и поверхность имплан-

тата. За счет макроструктуры и микро-

пористости многих видов увеличена их

контактная поверхность с костью, что

способствует лучшей остеоинтеграции.

• Стабильность имплантата. Лучшая

получена у винтовых конструкций, и осо-

бенно имеющих форму самореза. Худ-

шая — у цилиндрических и пластиночных

имплантатов.

• Время оперативного вмешательства.

На нижней челюсти в первую неделю

определяется наивысшая стабилизация,

затем она в течение двух недель нор-

мализуется и остается в последующее

время неизменной. На верхней челюсти,

имеющей большое количество губчатой,

часто рыхлой кости, не всегда удается

создать первичную стабильность после

установки абатмента, и только после

минимальной функциональной нагрузки

происходит уплотнение костной ткани

вокруг имплантата и его стабилизация.

Рис. 7. Распределение напряжений в имплантатах и костной ткани: а — математическая модель, б — рентгенограмма, в — график изменения напряжений в наиболее нагруженной части в зависимости от времени.

00 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

2

4

6

8

10

12

14

Нап

ряж

ение

, МП

а

Время (с)


а б

в



Современные компьютерные технологии в медицине вооб-

ще и в челюстно-лицевой хирургии в частности базируются на

компьютерной томографии (CT) и CAD/CAM-технологиях, ко-

торые пришли в медицину практически одновременно, в 80-х

годах прошлого столетия.

Созданная лауреатами Нобелевской премии (1979) Г. Хаунс-

вилдом и А. Кормаком CT не только стала одним из важнейших

методов диагностики в медицине, но и заложила основу в

построении трехмерных (3D) изображений исследуемых объ-

ектов. В настоящее время широко рекламируются программ-

ные системы SimPlant, Implant-assistant, 3D-DOCTOR, MIMICS

(Materialise) и др., которые позволяют от 2D компьютерных

срезов перейти к 3D-объектам с возможностью структурного

анализа системы в зависимости от плотности кости. К сожале-

нию, до сих пор очень часто CT позиционируется в основном

как система по диагностике, в том числе в челюстно-лицевой

хирургии и хирургической стоматологии.

CAD/CAM-технологии как элементы систем автоматизиро-

ванного проектирования пришли в стоматологию из техники.

Родоначальником принято считать Мэтта Андерсона, который

в 1981 году применил первую систему CAD/CAM при производ-

стве титановых каркасов мостовидных протезов. Базируются

современные достижения в биомеханике, в первую очередь,

на современных компьютерных технологиях — системах CAD/

CAM/CAE. CAD (Computer Aided Design) — компьютерный

дизайн или компьютерное конструирование; CAM (Computer

Aided Mechanics) — компьютерная помощь в производстве,

включая передачу информации в центр изготовления изделия;

CAE (Computer Aided Engineering) — компьютерная помощь в

инженерных расчетах, как правило, на базе метода конечных

элементов (МКЭ).

Особенно плодотворным оказалось применение специализи-

рованных программ по оценке напряженно-деформированного

состояния (НДС) технических систем, основанных на таком со-

временном методе механико-математического моделирования,

как метод конечного элемента (МКЭ). МКЭ — международный

стандарт для решения задач механики твердого тела посредством

численных алгоритмов. Достаточно сказать, что ни один мост,

ни один самолет и т. п. не сертифицируются международными

организациями, если они рассчитаны без применения этого

метода. В последние годы этот метод получает все большее при-

менение в биомеханике вообще, а также в челюстно-лицевой

хирургии и стоматологии в частности. Об этом свидетельствуют

многочисленные статьи и материалы последних международ-

ных конгрессов, конференций и симпозиумов. В медицине, как

и в технике, широко используются программные комплексы

ANSYS, ABAQUS, SolidWorks/COSMOSWorks и др.

Как всегда при развитии в науке и технике, одно достиже-

ние вызывает развитие в других смежных областях. Конечно-

элементное моделирование и анализ в медицине получают

новые практически неограниченные возможности, если оно

строится на базе компьютерной томографии, так как появляет-

ся возможность строить не канонические или идеализирован-

ные модели, а модели, максимально приближенные к конкрет-

ному пациенту как по геометрии, так и по свойствам мягких и

костных тканей. Вся система CAD/CAM/CAE — это, с одной сто-

роны, система знаний, базирующаяся на инженерном подхо-

де. С другой стороны, система CAD/CAM/CAE — сложный ком-

плекс разных компьютерных программ, и их освоение, как те-

оретическое, так и практическое, требует и времени, и мето-

дического обеспечения. Все современные компьютерные тех-

нологии построены на численных математических методах.

Очевидно, знать их суть врачу трудно и, возможно, необяза-

тельно. Но уметь готовить исходные данные, анализировать и

внедрять полученные результаты — необходимо. В медицине

широко распространены качественные оценки: «латерально»,

«медиально» и т. п. Например, можно сказать: человек сред-

них лет, среднего роста и средней комплекции. Такое опре-

деление хорошо звучит в художественной литературе. В на-

учной статье по биомеханике гораздо конкретнее будет зву-

чать: мужчина, 42 лет, рост — 175 см, вес — 82 кг. Любое ком-

пьютерное моделирование требует больших массивов исхо-

дных данных, выраженных численно. Работать с числом (его

размерностью, знаком, порядком) — удел любого специали-

ста, обращающегося к биомеханике.

В одном программном комплексе могут быть соединены

различные системы CT/CAD/CAE. В нашем случае объедине-

ние возможностей программных систем MIMICS (Materialise) и

SolidWorks/COSMOSWorks, которым мы отдаем предпочтение

по ряду их технологических возможностей, дает в руки ис-

следователей и практикующих врачей мощный инструмент,

позволяющий не только обоснованно планировать операцию,

но и прогнозировать ее как ближайшие, так и отдаленные

результаты. Практически эта система предложена в [1] при

анализе возможности разработки стоматологии без оттисков,

на примере мостовидного протеза, и при исследовании осо-

бенностей конструирования, фиксации и стабилизации суб-

периостальных имплантатов в [2]. Предлагаемая система CT/

CAD/CAE/CAM может быть использована челюстно-лицевыми

хирургами, ортопедами-стоматологами, имплантологами,

ортодонтами, в ортопедии позвоночника и суставов и т. п.,

позволяя моделировать любые элементы реконструкции, не

вскрывая предварительно операционное поле.

Целью предлагаемой работы является демонстрация возмож-

ностей современных компьютерных технологий на примере

некоторых конкретных челюстно-лицевых операций.

Нижняя челюсть (НЧ) человека является одной из наиболее

травмируемых частей человеческого организма, несмотря на

то что в процессе эволюционного развития «человек получил

в подарок одну из самых прочных своих деталей». Здесь бы-

товые травмы по количеству и разнообразию конкурируют с

производственными и со спортивными травмами, особенно в

таких современных видах спорта, как бокс, кикбоксинг, амери-

канский футбол и пр. Лечение травм костей лицевого скелета,

среди которых превалируют переломы нижней челюсти (как

изолированные, так и сочетанные с другими повреждениями),

требует внимания специалистов разного профиля, прежде

всего челюстно-лицевых хирургов и стоматологов-ортопедов.

В последнее время все большое значение в связи с предо-

ставляемыми возможностями по оценке предоперационного

А. Н. Чуйкок. т. н., доцент (Харьков)

Д. К. Калиновский к. м. н., доцент (Донецкий НМУ им. М. Горького)



состояния и отдаленных результатов лечения приобретает

биомеханический анализ, построенный на базе таких совре-

менных достижений науки, как компьютерная томография

и твердотельное моделирование с последующим конечно-

элементным анализом.

В предлагаемом исследовании предполагается комплексное

использование в основном двух программ: MIMICS и SolidWorks.

Несмотря на то что это принципиально разные программы,

целый ряд команд, инструментов и возможностей совпадает, и

применяться они будут с позиций рациональности при решении

конкретной задачи. Терминология также будет варьироваться, то

есть остеотомия кости — это разрез (рассечение) твердотельной

детали, репозиция или репонирование — это перемещение

детали или элемента, как линейное, так и угловое, и т. п.

Рассмотрим эти положения на примере нескольких клини-

ческих случаев.

Пациент М., 38 лет, госпитализирован в клинику по поводу со-

четанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы. Среди

повреждений костей лицевого скелета имели место переломы

верхней и нижней челюсти (рис. 1.1). На нижней челюсти — дву-

сторонний перелом в ментальном отделе со смещением сре-

динного фрагмента вниз и назад. В предлагаемом исследова-

нии основное внимание уделим двустороннему перелому НЧ.

Здесь и далее с целью уменьшения объема задачи, то есть не-

обходимых ресурсов компьютера для используемых программ,

будем рассматривать только те фрагменты скелета человека,

которые отражают все особенности рассматриваемой травмы.

На рис. 1.2 и 1.3 представлен результат сегментации НЧ паци-

ента при виде спереди и снизу. Следует отметить (рис. 1.3), что,

очевидно, к моменту проведения СКТ — через неделю после

получения травмы (после стабилизация неврологического ста-

туса) — с целью планирования оперативного лечения на костях

лицевого скелета произошло сращение срединного фрагмен-

та нижней челюсти с боковым фрагментом. В таком виде сле-

дующий шаг в рассматриваемой методике — генерирование

STL-файла с открытием его программой SolidWorks как твердо-

го тела — невозможен из-за избыточного количества образу-

ющих плоскостей. Это один из критических моментов рассма-

триваемой технологии, который следует учитывать в дальней-

шем, требующий дополнительных подготовительных операций

средствами программы MIMICS.

Одной из замечательных особенностей программы MIMICS

является возможность определять плотность костных тканей

по оттенкам серого в соответствии со шкалой Хаунсфилда. Один

из результатов такого анализа представлен на рис. 1.4.

Как следует из данных рис. 1.4, значения плотности в отме-

ченных зонах, где предполагается установка винтов фиксации

имплантата, ближе к нижнему значению диапазона (HU = 586…

2198) для компактной кости по статистическим данным (рис.

4.8.1 [2]). В нижней части малого отломка (на рис. 1.4) значение

HU соответствует губчатой кости. Можно предположить, что это

артефакт, образовавшийся в результате травмы НЧ.

С одной стороны, такой анализ, с составлением необходимой

хирургу «карты плотности», может быть проведен для любой

точки скелета по осевым, фронтальным и сагиттальным сечениям.

С другой стороны, эти данные с использованием методики, из-

ложенной в [2], позволяют определять основные механические

характеристики костных и мягких тканей, необходимые при

конечно-элементном моделировании и анализе, фактически в

режиме реального времени.

Далее средствами программы MIMICS проведена остеотомия

с разделением НЧ на два фрагмента. Для каждого из фрагментов

получен STL-файл, который открыт программой SolidWorks как

твердое тело.

В работе [2] такого типа модели названы STLV — виртуальная

стереолитографическая модель. На наш взгляд, использование

Рис. 1.1. Сочетанная травма верхней и нижней челюсти пациента М.Рис. 1.2. Вид челюсти спереди.Рис. 1.3. Вид челюсти снизу.Рис. 1.4. Числа Хаунсфилда (в строке Mean) для рассматриваемого фрагмента НЧ.Рис. 1.5. Боковые (большие) фрагменты нижней челюсти.

Рис. 1.6. Малый (срединный) фрагмент челюсти.Рис. 1.7. «Сборка» НЧ, фронтальный вид.Рис. 1.8. «Сборка» НЧ, вид снизу.Рис. 1.9. «Сборка» НЧ в изометрии.Рис. 1.10. «Сборка» НЧ с зоной интерференции.Рис. 1.11. Эскизы вариантов остеосинтеза.

Рис. 1.1 Рис. 1.2 Рис. 1.3 Рис. 1.4

Рис. 1.5

Рис. 1.9 Рис. 1.10 Рис. 1.11

Рис. 1.6 Рис. 1.7 Рис. 1.8



этих моделей предпочтительнее, чем традиционных, так как они

не требуют дополнительного оборудования и материалов, а по

точности превосходят модели, получаемые по технологиям

быстрого прототипирования. Их точность определяется ма-

тематическим аппаратом, заложенным в программах MIMICS

и SolidWorks, и не зависит от используемого оборудования,

материала и квалификации исполнителя. В то же время они

являются твердотельными, то есть им можно придавать любые

механические характеристики; обрабатывать средствами

программы SolidWorks, включая получение литейных форм

созданной модели; подвергать испытаниям под нагрузкой,

при любых температурных режимах и т. п.

Отметим, что программа SolidWorks в режиме «сборка»

позволяет определять зоны интерференции (взаимного пере-

сечения частей), одна из которых показана на рис. 1.10. На наш

взгляд, она соответствует артефакту, обнаруженному на рис.

1.4. У хирурга появляется возможность при подготовке к опе-

рации увидеть фрагменты, требующие коррекции и адаптации.

На рис. 1.11 представлены эскизы возможных вариантов осте-

осинтеза. Кратко их обсудим, начав с левого, предполагающе-

го использование двух мини-пластин. Чтобы исключить «мгно-

венную изменяемость системы» [2], каждая из мини-пластин

должна быть прикреплена к отломкам как минимум с исполь-

зованием трех винтов (двух на одном из концов пластины) с

оптимальным, с точки зрения прочности, расстоянием между

ними и краем перелома. Более обстоятельно этот вопрос рас-

смотрен в [2]. Расположение по два винта на каждой стороне

большого отломка приведет к увеличению общего расстоя-

ния между крайними концами пластин (длины мини-пластин),

то есть к повышению травматичности операции. На малом от-

ломке размещать четыре винта просто негде. Решение задачи

выглядит более рационально, если вместо двух мини-пластин

использовать одну пластину реконструктивную типа 101.02 из

набора реконструктивных титановых пластин «КОНМЕТ» (Мо-

сква). Тогда на малом отломке следует разместить два винта и

по одному с каждой из сторон на большом отломке. Система

будет жесткой, то есть мгновенно неизменяемой, но с мень-

шей общей длиной реконструктивной пластины.

Второй вопрос, требующий обсуждения, — толщина пла-

стины реконструктивной. По каталогу «КОНМЕТ» все пласти-

ны этого типоразмера имеют толщину 3,2 мм, что и отражено

(в масштабе) на рис. 1.13 и 1.14. В работе [2] все пластины ре-

комендовано условно разделять на силовые и технологиче-

ские. Если пластина реконструктивная силовая, как обозна-

чено стрелкой на рис. 1.11, то ее параметры, в том числе попе-

речные размеры, должны определяться из условия прочности,

которое достаточно обстоятельно на примере мини-пластин

рассмотрено в [2]. Если нагрузка на пластину реконструктив-

ную небольшая, то ее толщина (по каталогу) может быть из-

быточной. Тогда следует рекомендовать фирме «КОНМЕТ»

расширить ряд типоразмеров пластин реконструктивных с

различной толщиной. Этот вопрос, на наш взгляд, не явля-

ется формальным, так как «чем больше металла во рту», тем

хуже кровоснабжение окружающих имплантат тканей. Кро-

ме того, изгиб мини-пластин «вручную» более точно можно

осуществить для тонких пластин.

После осознанного рассмотрения этих вопросов можно при-

ступить и к проектированию имплантата. На рис. 1.12. показана

нижняя часть НЧ в зоне имплантата с направляющей кривой.

Поперечное сечение имплантата, в соответствии с каталогом

«КОНМЕТ», принято 8х3,2 мм. На рис. 1.13. показана нижняя

часть НЧ с имплантатом. Расстояние между торцами равно

53,89 мм, то есть из каталога наиболее подходит реконструк-

тивная титановая пластина 101.02. Заготовка для имплантата

(без перфорационных отверстий) показана на рис. 1.14.

К спроектированной конструкции имплантата следует

сделать следующие дополнения:

1. Если на уровне верхнего торца рассечь челюсть еще

одной плоскостью, то можно провести еще одну направляю-

щую кривую. Тогда при «движении» профиля поперечного

сечения по направляющим кривым оно будет поворачиваться

(закручивать титановую пластину) в соответствии с реальной

анатомической поверхностью НЧ в этой зоне. Прилегание

имплантата к кости будет более точным.

2. Отсутствие перфорационных отверстий на титановой

пластине объясним следующим образом. В принципе следует

различать отверстия перфорационные и под фиксирующие

винты, которые могут быть разного диаметра. Отверстия

под фиксирующие винты и сами винты можно выполнять по

прецизионным технологиям, что обеспечит лучшую первичную

фиксацию имплантата.

3. При учете первых двух замечаний конструкция импланта-

та будет достаточно сложной, и тогда можно рекомендовать

индивидуальную технологию его изготовления. Программа

SolidWorks позволяет моделировать литейные формы для из-

делий, созданных ее средствами [2].

На рис. 1.11 (справа) приведен эскиз сетчатого имплантата,

конструкции, которая получает широкое распространение

Рис. 1.12. Нижняя часть НЧ в зоне имплантата.Рис. 1.13. Нижняя часть НЧ с имплантатом.Рис. 1.14. Имплантат — пластина реконструктивная типа 101.02 из набора системы «КОНМЕТ».

Рис. 1.15. Эскизы направляющих кривых и профилей.Рис. 1.16. Эскизы направляющих кривых и профилей.Рис. 1.17. Итоговые эскизы направляющих кривых и профилей.Рис. 1.18. Сетчатый имплантат при виде спереди (а) и сверху (б).

Рис. 1.12

Рис. 1.16 Рис. 1.17 Рис. 1.18а Рис. 1.18б

Рис. 1.15Рис. 1.13 Рис. 1.14


в клинической практике. Основные этапы подготовительной

работы по его моделированию представлены на рис. 1.15—1.17.

Отметим, что эта работа может быть достаточно трудоемкой

в зависимости от сложности проектируемой конструкции и

заданной точности. Итоговые эскизы направляющих кривых

и профилей, представленные на рис. 1.17, позволяют получить

заданную поверхность и смоделировать сетчатый имплантат,

который показан на рис. 1.18.

Замечания по имплантату, представленному на рис. 1.14,

можно дополнить — появляется возможность изготовить ли-

тейную форму не только для имплантата, но и для шаблона из

любого конструкционного материала, по которому может быть

изготовлен путем обжатия (пластического деформирования

стандартной пластинки) сетчатый имплантат с поверхностью

любой сложности. Следует только учитывать возможность по-

следующей сборки (установки) имплантата с НЧ.

Сравнение рис. 1.14 и 1.18б показывает, что конфигурация

передней кромки имплантатов идентична.

У челюстно-лицевого хирурга появляется возможность вы-

бора одной конструкции имплантата для НЧ из двух — пластины

реконструктивной или сетчатого имплантата — в соответствии с

теми представлениями и техническими возможностями, которые

у него сложатся при подготовке операции.

Методика приближенного расчета сетчатого имплантата на

прочность приведена в [2]. При необходимости более точного

анализа на прочность и жесткость полученная конструкция

(рис. 1.18) может служить основой для конечно-элементного

моделирования и анализа.

Пациент К., 40 лет, госпитализирован в клинику с последствиями

сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы спустя

4 месяца после получения травмы. На первичном этапе лечения

(до госпитализации в клинику) в челюстно-лицевом стационаре

по м/ж пациента производилась первичная хирургическая об-

работка костных ран и ран мягких тканей, остеосинтез нижней

челюсти слева с использованием шва кости полиамидной нитью.

Вследствие ряда негативных факторов (тяжесть травмы, оскольча-

тая форма перелома, нестабильность первичной фиксации и пр.)

развился травматический остеомиелит нижней челюсти слева,

вследствие чего спустя 2 месяца там же (в челюстно-лицевом

стационаре по м/ж) проведены секвестрэстомия и остеосинтез

нижней челюсти с использованием металлической скобы. К

сожалению, и повторная фиксация оказалась нестабильной, в

связи с чем больной направлен на консультацию и дальнейшее

лечение в областную клинику челюстно-лицевой хирургии. В

плане предоперационной подготовки с целью планирования

объема предстоящего оперативного лечения проведена СТ с

3D-реконструкцией костей лицевого скелета. Указанная 3D-модель

представлена на рис. 2.1. К сожалению, головка правого ВНЧС в

зону CT попала не полностью.

По данным CT, у пациента имеется дефект тела и угла нижней

челюсти слева, смещение малого фрагмента (ветви нижней

челюсти слева) вперед и вверх.

Основное внимание сосредоточим на решении следующих

задач.

1. Репозиция фрагментов, в первую очередь головки левого

ВНЧС, в положение, близкое к анатомическому.

2. Моделирование (размеров и формы) костного трансплантата

для адекватного восстановления дефекта тела и угла нижней

челюсти слева.

3. Проектирование имплантата для функциональной взаимос-

вязи фронтальной части челюсти с ветвью нижней челюсти слева.

Для более детального анализа приведем и другие изобра-

жения, полученные при расшифровке данных CT. На рис. 2.2

представлены три проекции НЧ после ее сегментации, которые

показывают степень смещения левой ветви и размер дефекта

тела челюсти.

Следуя методике, изложенной выше, была предпринята по-

пытка создать для НЧ STL-файл, чтобы открыть его программой

SolidWorks как твердое тело. К сожалению, эта попытка успехом

не увенчалась даже при варьировании порогов чисел HU, кото-

рые представлены на рис. 2.3а, б. Такая сложная конструкция

открывается программой SolidWorks только как геометрическое

тело (рис. 2.3в), которое не может быть использовано, так как

имеет ограниченные возможности.

Далее возможны разные подходы. Можно, пользуясь средствами

MIMICS, провести остеотомию челюсти на отдельные фрагменты,

получить для них STL-файлы и передать их в SolidWorks с по-

следующей сборкой в единое целое. К сожалению, последова-

тельное выполнение перечисленных выше задач невозможно.

Поэтому будем решать их во взаимосвязи, чередуя возможности

обеих программ.

Вначале, используя MIMICS, проведем остеотомию левой

ветви нижней челюсти (рис. 2.4).

К этой части операции следует отнестись с особым вниманием,

так как это действие придется проводить не только виртуально, но

и реально. Для облегчения работы хирурга на рис. 2.4 приведены

расстояния от разреза до наиболее характерных точек ветви.

Производим совмещение остеотомированной левой ветви с

правой (рис. 2.5), изменив прозрачность челюсти. За приоритет-

ное положение принято совмещение головок и нижнего края

левой ветви с правой. На рис. 2.5 хорошо видно, насколько при-

шлось сместить левую ветвь НЧ. Виртуальное сечение правой

части челюсти должно совпадать с сечением на левой части с

высокой точностью, так как этим будет определяться точность

верхней кромки костного трансплантата при моделировании

его размеров и формы.

По этой же причине с той же тщательностью следует провести

сечение, которое будет определять положение нижней кромки

костного имплантата. В этом случае копирование можно про-

водить как слева направо, так и справа налево (при условии

симметрии фронтальной части челюсти). Результаты прове-

денной работы по моделированию костного трансплантата

приведены на рис. 2.6 и 2.7. На рис. 2.7 показана STLV-модель,

построенная по 3D-модели правой части челюсти, но уже в

среде SolidWorks. Можно сделать ее зеркальное отображение

и продолжить моделирование. При этом следует учитывать, что

на левой стороне пока нет зубов и высота фронтальной части

челюсти справа и слева разная (рис. 2.2б). Очевидно, на этом

этапе к работе необходимо привлечь стоматолога-ортопеда и

имплантолога. Особо подчеркнем, что при любых манипуляци-

ях положение и ориентация плоскостей на торцевых кромках

костного трансплантата (рис. 2.7) должны сохраняться, так как

этим будет определяться точность последующей «сборки».

Для продолжения процесса моделирования имплантата для

функциональной взаимосвязи фронтальной части челюсти с

ветвью нижней челюсти слева проведем очередную сегментацию

НЧ, выделив в виде одного фрагмента правую и фронтальную

часть челюсти. 3D-модель этого фрагмента приведена на рис.

2.8, а на рис. 2.9 — STLV-модель. В дальнейшем она послужит

шаблоном для моделирования пластины реконструктивной.

Завершающие действия по моделированию пластины рекон-

структивной приведены на рис. 2.10, 2.11 и 2.12.

На рис. 2.10 показано сечение фрагмента челюсти, по кром-

ке которого моделируется имплантат. На рис. 2.11 приведен

один из этапов моделирования имплантата. На одном из таких

этапов можно определить контрольные расстояния между ха-

рактерными точками имплантата и НЧ. На рис. 2.12 приведена

окончательная заготовка для имплантата после зеркального

отражения модели, построенной по правой части челюсти,

которая послужила шаблоном. Конструкция имплантата может




быть выполнена более точной, прилегающей к поверхности

челюсти в соответствии с ее анатомическими неровностями,

если провести дополнительные сечения, на которых построить

дополнительные направляющие.

В случае большой сложности спроектированного имплантата

можно, как и выше, рассмотреть технологию изготовления ин-

дивидуального имплантата путем создания его литейных форм

с помощью программы SolidWorks.

Таким образом, все поставленные выше задачи: по репози-

ции фрагмента левой головки ВНЧС в положение, близкое к

анатомическому; моделированию костного трансплантата для

восстановления дефекта тела и угла нижней челюсти слева и

проектированию имплантата для функциональной взаимосвязи

фронтальной части челюсти с левой ветвью нижней челюсти —

выполнены. Можно предположить, что лечащий врач ограничится

одним из возможных вариантов реконструкции: 1) установит

костный трансплантат, который позволит «собрать» левую

часть челюсти в конфигурацию, близкую к анатомической; 2)

установит костный трансплантат и пластину реконструктивную;

3) ограничится установкой пластины реконструктивной с рас-

положением жизнеспособных осколков «по месту».

На наш взгляд, при первом варианте должны быть произве-

дены расчеты на прочность либо по приближенной методике

[2, 3], либо — более точно — на основе конечно-элементного

моделирования и анализа. Для третьего варианта сомнения вы-

зывают жесткость всей конструкции и прочность, особенно в

зоне фиксирующих винтов крепления имплантата к фронталь-

ной части челюсти, так как винты будут «выворачиваться». В [2]

установлено, что фронтальная часть челюсти и в норме «рабо-

тает» на кручение, что и «заставило» эволюцию сделать ее более

массивной. Только расчеты на прочность и жесткость либо по

приближенной методике [2, 3], либо — более точно — на осно-

ве конечно-элементного моделирования и анализа позволят

ответить на вопрос о рациональности и долговечности прове-

денной реконструкции.

Из предложенной в [2] и во введении CT/CAD/CAE/CAM-системы

в проведенном исследовании активно использованы только две

ее составляющие — CT/CAD — с их конкретной реализацией,

заложенной в программах MIMICS и SolidWorks. Возможность

использования составляющих CAE/CAM только намечена — при

необходимости более глубокого анализа прочности и жесткости и

при необходимости изготовления индивидуальных имплантатов.

Предлагаемая система CT/CAD/CAE/CAM может быть использо-

вана челюстно-лицевыми хирургами, стоматологами-ортопедами,

имплантологами, ортодонтами, травматологами-ортопедами и

др., позволяя моделировать любые элементы реконструкции,

не вскрывая предварительно операционное поле.

Следует ожидать существенных изменений в уровне под-

готовки и характере работы черепно-челюстно-лицевых хи-

рургов, с опорой на современные компьютерные технологии.

Для биомеханического обоснования принимаемых решений,

особенно на этапе планирования операции, в бригаду должен

входить специалист, владеющий основами биомеханики хотя бы

в степени, достаточной для проведения необходимых расчетов.

ЛИТЕРАТУРА1. Чуйко А. Н. Возможна ли стоматология без оттисков? // Сто-

матолог. — Харьков. — 2009, № 12. — С. 49—55. 2. Чуйко А. Н., Шинчуковский И. А. Биомеханика в стоматологии:

Монография. — Х.: Форт, 2010. — 516 с.3. Чуйко А. Н., Калиновский Д. К., Матрос-Таранец И. Н., Дуфаш И. Х.

Особенности биомеханики нижней челюсти при остеосинте-зе накостными пластинами с винтами // Травма. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 416—425.

Рис. 2.1. 3D-модель костей лицевого скелета пациента К., вид справа (а) и слева (б).Рис. 2.2. Проекция НЧ справа (а), фронтальная (б), левая (в).Рис. 2.3. НЧ при варьировании порогов чисел HU (а, б) и представ-ленная как геометрическое тело (в).Рис. 2.4. Левая ветвь НЧ после остеотомии.Рис. 2.5. Совмещение левой ветви с правой.

Рис. 2.6. 3D-модель костного трансплантата.Рис. 2.7. STLV-модель костного трансплантата.Рис. 2.8. 3D-модель фрагмента челюсти.Рис. 2.9. STLV-модель фрагмента челюсти.Рис. 2.10. Сечение фрагмента челюсти.Рис. 2.11. Этап моделирования имплантата.Рис. 2.12. Модель имплантата.

Рис. 2.3а

Рис. 2.3б Рис. 2.3г Рис. 2.4

Рис. 2.7

Рис. 2.5

Рис. 2.8

Рис. 2.6

Рис. 2.9 Рис. 2.10 Рис. 2.11 Рис. 2.12

Рис. 2.1а Рис. 2.1а Рис. 2.2а Рис. 2.2б Рис. 2.2


Вопрос, заданный как-то одним из слу-

шателей семинара, посвященного по-

явлению очередного поколения новых

революционных материалов и техноло-

гий, застал нас врасплох — и некоторое

время оставался без ответа.

Так кто же врач-стоматолог в первую

очередь: грамотный клиницист или про-

давец услуг?

По окончании высшего учебного за-

ведения врач-стоматолог полон сил и

энергии. Он готов перевернуть весь мир

и лечить по меньшей мере по 7—10 зубов

в день. Однако спустя небольшой про-

межуток времени он начинает понимать,

что тех знаний, которые он получил в уни-

верситете, недостаточно для того, чтобы

завтра оказаться готовым специалистом

и выполнять объем работы, который со-

всем еще недавно был мечтой будущего

доктора.

Почему?!

Ответ на этот вопрос и прост, и сложен

одновременно.

Огромное число пациентов, нуждаю-

щихся в стоматологической помощи, и

число людей, готовых заплатить за до-

рогостоящие технологии лечения, далеко

не одинаковы.

Какими же достоинствами должен об-

ладать врач, чтобы поток пациентов к

нему не прекращался? И всегда ли это

число пациентов растет с увеличением

стажа работы врача?

Ответ однозначен: нет, далеко не

всегда!

Какие же недостатки у опытного врача,

к которому почему-то не идут пациенты?

И что такое опытный врач?

По окончании университета молодой

доктор получает определенный багаж

навыков и знаний, которые ему необхо-

димы в дальнейшей работе. Но эти зна-

ния очень сильно различаются, не толь-

ко потому что мы по-разному восприни-

маем информацию, но и потому, что учат

нас тоже неодинаково.

Возьмем, к примеру, процедуру вос-

становления зубов. Есть как минимум три

абсолютно разных подхода к выбору ме-

тодики лечения. Поэтому в одной клинике

совершенно спокойно могут оказаться

врачи с различными вариантами лечения

одного и того же заболевания. Существует

ли эта проблема только в России? Одно-

значно нет: образовательные программы

консервативной стоматологии в универ-

ситетах Европы также различаются. Есть

ли необходимость единой системы пре-

подавания во всех стоматологических

школах? Конечно, это предел мечтаний,

но, к сожалению (или к счастью), стома-

тологический технологический рынок

развивается потрясающе быстро, и так

же быстро перестроить систему обучения

просто-напросто невозможно.

Преимуществом европейской школы

подготовки будущих врачей являются тех-

нологии проблемно-ориентированного

обучения с индивидуальным подходом.

Проблемно-ориентированное обуче-

ние не ставит целью научить студента вос-

производить выученные факты и образы,

а направлено на развитие клинического

мышления путем решения ситуационных

задач на основе данных о заболевании с

использованием данных доказательной

медицины.

Таким образом, по окончании совре-

менного европейского университета

молодой доктор в состоянии ответить

на ряд вопросов, ответы на которые к

нам, российским стоматологам, приходят

через несколько лет.

Например:

• Как на решение о лечении может по-

влиять аккуратность посещений паци-

ента?

• Чем различаются подходы к лечению

пациентов с различным уровнем гигиены

полости рта и различной степенью тяже-

сти кариозного процесса?

• Почему выбор лечения для пациентов

с похожими расстройствами может суще-

ственно различаться?

• Если два стоматолога осматривают

одного и того же пациента или один и

тот же пациент осматривается одним

врачом в разное время, будут ли решения

одинаковыми?

• Что влияет на принятие решения?

Если попытаться ответить на эти вопро-

сы, удастся найти и ряд других недостат-

ков в системе работы врача-стоматолога

(или в отсутствии системы) независимо от

стажа работы.

Попробуем перечислить некоторые

из них:

Врач не всегда способен провести

полноценное представление случа-

ев истории болезни. Никто не в состоя-

нии в одни сутки достичь совершенства

в искусстве презентации лечения и полу-

чения согласия пациента на выполнение

комплексного плана лечения.

Недостатки профессионального

общения врача существуют потому, что

его никто никогда не учил, как правильно

общаться с пациентом.

В каждой клинике существует необхо-

димость разработки алгоритмов работы.

Перечислим лишь несколько из них, на-

личие которых существенно облегчает

работу доктора:

• Проведение первичной консультации.

• Информирование пациентов об услу-

гах, ценах.

• Алгоритм работы с различными типа-

ми возражений пациента.

• Поведение персонала в конфликтных

ситуациях с пациентами.

• Разъяснение пациентам вопросов га-

рантий и прогноза заболевания.

Вот мы и нашли тот перечень вопросов,

которым доктора никто не учил.

А есть ли необходимость в этом об-

учении? Безусловно, равно как есть не-

обходимость отработки врачом дру-

гих вопросов, касающихся техники

продаж стоматологической услуги,

а именно:

• Основные типы «трудных» пациентов.

• Установление успешного контакта с

различными типами пациентов.

• Виды и стили презентаций стоматоло-

гических услуг.

• Завершение продажи стоматологи-

ческой услуги.

• Подведение различных типов пациен-

тов к принятию решения.

Опыт работы показывает, что выручка

врача, овладевшего навыками продаж,

в первые три месяца увеличивается при-

мерно на 20 % не за счет совершенства ма-

нуальных навыков, а в первую очередь за

счет увеличения числа пациентов, кото-

рые провели стоматологическое лечение

у этого врача в полном объеме.

Необходимость совершенствования

навыков продаж существует для каждого

доктора. Частота зависит от способностей

врача и клинического мышления (о талан-

те забывать не нужно).

Вот и получается, что угрюмый врач,

обладающий великолепными мануаль-


И. А. Платоновглавный врач клиники «ССК» (Самара)


ными навыками, без овладения техникой

продаж стоматологических услуг, к сожа-

лению, не может в полном объеме реали-

зовать себя как профессионал независимо

от стажа и опыта работы в современной

российской стоматологии.

Собственник стоматологического

предприятия инвестирует средства в

свой бизнес для получения прибыли.

Как правило, собственники (и руководи-

тели) стоматологических предприятий де-

лятся на две большие группы:

Врачи-стоматологи, которые поняли,

что полностью исчерпали себя, работая

на кого-то, и решили, что им уже пора

иметь свой «маленький свечной заво-

дик в Самаре». Открывая собственную

практику, представитель этой категории

руководителей думает, что у такого хоро-

шего доктора, как он, больших проблем в

управлении стоматологическим бизнесом

не появится.

Бизнесмены, которые, инвестируя

средства в стоматологический бизнес,

предполагают получение высоких до-

ходов, что, по их мнению, подразумевает

высокую стоимость стоматологических

услуг.

Спустя небольшой промежуток вре-

мени руководители-стоматологи

понимают, что им необходимы:

• навыки управления персоналом;

• знание вопросов ценообразования,

рекламы и многих других;

• наличие бизнес-планов и четко по-

ставленных целей и задач.

Отсутствие внутренних стандартов

предприятия приводит к увеличению

себестоимости стоматологической услуги

и, как следствие, к значительному увели-

чению затрат собственника.

В рамках одного стоматологического

учреждения работают врачи, которые

имеют абсолютно разные точки зрения

на решение одной и той же проблемы.

От этого страдает в первую очередь ру-

ководитель, который должен оснастить

стоматологическую клинику материала-

ми и технологиями, предполагающими

удобство работы для каждого доктора.

Кроме того, разный уровень подготовки

врачей является достаточно серьезной

проблемой для пациентов. Оказавшись на

лечении в клинике, где предоставляются

услуги экономкласса, среднего и высоко-

го ценовых уровней, пациент не уверен в

том, что получит именно те услуги, кото-

рые хотел бы получить.

Далее врачи стоматологической кли-

ники проходят обучение в различных об-

разовательных центрах, где продолжают

формировать для докторов разные подхо-

ды к решению одной и той же проблемы.

Пример

Доктор А., работающий в стоматоло-

гической клинике «СК», проходит обучение

в образовательном центре № 1, где реко-

мендуют восстанавливать пломбами

зубы, разрушенные не более чем на 1/3,

а во всех остальных случаях проводить

лечение с применением искусственных

коронок.

Доктор Б., работающий в этой же

клинике, проходит обучение в образова-

тельном центре № 2, где рекомендуют

восстанавливать пломбами зубы, раз-

рушенные до 2/3.

Кто может решить вопрос, по каким

показаниям будут работать доктора, ка-

кими технологиями и материалами? Ответ

однозначный: только руководитель пред-

приятия в лице главного врача.

Каким образом главный врач может вы-

брать технологии и материалы, не имея

базовых знаний по экономике и управ-

лению стоматологическим предприяти-

ем? Краткосрочные курсы по управле-

нию стоматологическим бизнесом помо-

гают главному врачу сделать правильный

выбор и внести необходимые изменения

в работу клиники.

Сложнее дело обстоит в ситуации, когда

руководитель стоматологической кли-

ники не является врачом-стоматологом.

В таких клиниках, как правило, суще-

ствуют следующие проблемы.

1. Прейскурант учреждения обычно

является коллективным сочинением всех

врачей клиники (причем не только тех, кто

в ней работает на данный момент, но и тех

докторов, которые уже давно трудятся в

другой организации).

Стоимость одной медицинской услуги,

например лечения кариеса зубов, как

правило, складывается из 5—15 пунктов

прейскуранта.

Проблема этой категории руководите-

лей в том, что они не в состоянии прокон-

тролировать действительное выполнение

данных пунктов прейскуранта, потому что

не очень хорошо разбираются в нюансах

технологического исполнения.

Таким образом, доктор может абсолют-

но спокойно, не прикладывая лишних

усилий, влиять на стоимость своей работы

(что представляет серьезную проблему

для руководителя: в клинике невозмож-

но вести полноценный учет и списание

материалов).

2. В таких клиниках, как правило, наи-

большие расходы на материалы и обо-

рудование. Доктора, не имея базовых

знаний в ценообразовании (да и нужно

ли им об этом знать?), всегда стремятся

работать с помощью самого лучшего обо-

рудования, независимо от того, в каком

ценовом сегменте клиника функциони-

рует. Как следствие, в этих клиниках по-

нятие о формировании тумбочки врача

отсутствует полностью.

3. Очень трудно понять, в каком цено-

вом сегменте вообще такие клиники ра-

ботают. Наличие в прейскуранте данных

стоматологических учреждений услуг

разного ценового уровня заставляет кли-

нику конкурировать (и далеко не всегда

успешно) со всеми стоматологическими

предприятиями города.

Важность и необходимость постоян-

ного совершенствования персонала сто-

матологической клиники доказывать не

приходится. Полноценно подготовлен-

ный персонал — на сегодняшний день

это единственная возможность не про-

сто находиться на плаву, но успешно раз-

виваться. Самая большая сложность за-

ключается в том, что предлагаемые об-

учающие программы на территории на-

шей страны предусматривают отсутствие

специалиста в клинике в течение длитель-

ного времени, что крайне нежелательно

для руководителя клиники. Приведу про-

стой пример. Врач в клинике среднего

ценового уровня при удовлетворитель-

ной подготовке имеет выручку прибли-

зительно 9—10 тысяч рублей в день. От-

сутствие врача в клинике в течение пя-

тидневной рабочей недели обходится

клинике в 45 тысяч рублей плюс расхо-

ды, связанные непосредственно с обу-

чением. Что и говорить, весомая сумма.

Попробуем посмотреть на эту проблему

с другой стороны и оценить, таким обра-

зом, эффективность краткосрочного кур-

са повышения квалификации врача. Про-

грамма техники продаж стоматологиче-

ских услуг стоит 12—15 тысяч рублей.

Двухдневное отсутствие врача в клини-

ке обходится руководителю в 20 тысяч

рублей оборота. Статистика показывает

гарантированное увеличение оборота

специалиста, прошедшего обучение, как

минимум на 20 % в течение трех месяцев.

При среднедневной выручке врача в 9 ты-

сяч рублей сумма увеличения выработки

врача составляет 118,8 тысячи рублей за

один квартал работы. Кроме материаль-

ного стимула (как видите, в этой ситуации

в выигрыше и руководитель, и врач), док-

тор получает дополнительный нематери-

альный стимул: возможность обучения

способствует профессиональному росту

врача и позволяет ему чувствовать себя

более комфортно с пациентами.

Эффективность профессиональной

подготовки руководителей оценить очень

трудно. К сожалению, огромное число

менеджеров стоматологических клиник с

большим трудом представляет свое отсут-

ствие в клинике даже в течение недели.



Вряд ли мы откроем великую тайну,

констатировав, что между стоматоло-

гами и зубными техниками существуют

напряженные отношения. Иногда они

проявляются в форме взаимных обви-

нений, нескрываемого антагонизма,

порой носят оскорбительный характер.

Об этом свидетельствуют публикации на

данную тему, а еще откровеннее — до-

верительные высказывания конфлик-

тующих сторон. Судя по всему, похожая

проблема известна не только в России.

Напрашивается пессимистический вы-

вод: там, где есть зуботехническое про-

изводство, существует накал страстей,

обмен колкостями и упреками. О корпо-

ративной культуре говорить не прихо-

дится, а главное — плохие межличност-

ные отношения никогда не способству-

ют продуктивной деятельности. Разно-

гласия между ортопедами и зубными

техниками в той или иной мере снижа-

ют качество ортопедических конструк-

ций. Впрочем, именно низкое качество

совместной работы и становится пово-

дом для возможных недовольств.

Предметом нашего исследования ста-

ли оценки зубных техников по адре-

су деловых партнеров — ортопедов.

Априори ясно, что отношения между

ними складываются в результате осо-

знания и эмоционального пережива-

ния целого ряда обстоятельств, сопро-

вождающих совместную деятельность.

Трудно сказать, что важнее — профес-

сиональные или человеческие качества

ортопеда. Скорее всего, значение име-

ет и то, и другое, некоторый ансамбль

позитивных характеристик, увы, ред-

ко встречающийся в действительно-

сти. Ортопед — мастер высокого класса

может оказаться «не удавшейся» лично-

стью — высокомерной, хамоватой, не-

честной; порядочный добряк, уважаю-

щий коллег, «младших по званию», — по-

средственным работником, а в ком-то из

ортопедов намешано столько всяческих

качеств, что одни техники поют ему ди-

фирамбы, а другие стараются не иметь

с ним ничего общего. Сам субъект про-

тиворечивых суждений в ответ обожает

почитателей своего Я и нелестно отзы-

вается о тех, кто относится к нему сдер-

жанно или откровенно критически. Кон-

фликт приобретает усложненную фор-

му: мнения о какой-либо личности мо-

гут быть диаметрально противополож-

ными и попытки примирения оцени-

вающих сторон обычно малоуспешны.

Вот почему иные сотрудники считают,

что проблему отношений техников и

ортопедов лучше не трогать, ибо мож-

но спровоцировать цепной производ-

ственный конфликт.

Мы придерживаемся иного мнения:

в интересах дела причины конфликтов

нужно корректно выявлять и постепен-

но тактично устранять. В противном

случае они будут обостряться и все за-

метнее вредить делу.

Причины взаимных претензий могут

быть разные: отсутствие взаимоуваже-

ния сторон, дестабилизирующие произ-

водственные неполадки, различия мен-

тальностей и интересов сотрудников, из-

держки руководства, неотработанность

системы представления заказов и кри-

териев оценки качества их исполнения.

Все перечисленные и прочие факторы

выполняют роль катализаторов напря-

женных отношений между зубными тех-

никами и ортопедами, поэтому ни один

из них нельзя игнорировать в надежде

улучшить деловую и психологическую

атмосферу в коллективе. Тем не менее

есть очевидная причина причин. Она со-

стоит в том, что единый производствен-

ный процесс изготовления зубного про-

теза выполняется двумя изолированно

действующими профессионалами. Их

объединяет стремление к единому ре-

зультату — созданию удобной, надеж-

ной, эстетической продукции, но фак-

тически при этом «работают» разные, в

той или иной степени не совпадающие

представления о значимом и второсте-

пенном, технологически сложном и про-

стом, разрешимом или неразрешимом

при заданных обстоятельствах. Разроз-

ненно «работают» системы восприятия:

то, что видит ортопед в полости рта па-

циента и проецирует в будущей кон-

струкции, зубной техник ощущает ру-

ками и воссоздает предметно.

Разрыв между видимым образом кон-

струкции и предметным ее воплощени-

ем легко преодолевается в том случае,

если зубной техник и ортопед объеди-

нены в одном лице — один человек пла-

нирует и создает конструкцию. «Про-

фессиональный диссонанс» в этом слу-

чае не возникает либо устраняется за

счет внутренней, присущей данному

специалисту системы устранения ин-

теллектуальных противоречий и поис-

ка выходов из затруднительных ситуа-

ций. Порой это достигается при помощи

элементов творчества и инсайта — вне-

запного озарения.

В обычном процессе зубопротезного

производства происходит иное: орто-

пед задает жесткие параметры (не всег-

да точные), а техник должен в них впи-

саться, не имея возможности творчески,

по ситуации изменять входные данные.

Отсюда претензии техника: «Как я могу

сделать это хорошо?» Отсюда недоволь-

ство ортопеда: «Зубной техник не спра-

вился с заданием». Упредить нестыковки

и несогласованность действий обычно

не удается потому, что деловые партне-

ры работают в разных местах или счи-

тают лишним тесно контактировать во

имя объединения интеллектуальных и

творческих потенциалов. Помехой для

сотрудничества могут быть различные

предубеждения ортопеда: советовать-

ся с техником — значит показывать про-

фессиональную ограниченность; обра-

щаться за советом — ниже собственно-

го достоинства и т. п.

В своей производственной биогра-

фии техник встречает разных ортопе-

дов — «хороших» и «плохих». Неред-

ко параллельно приходится работать с

профессионалами разного уровня, об-

ладающими теми или иными челове-

ческими достоинствами и недостатка-

ми. Чем больше лабораторное хозяй-

ство в клинике (фирме), тем больше

профессионально-личностных вари-

аций в системе взаимодействия орто-


В. В. Бойкод. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств


пед — зубной техник. Вариативность

возрастает, если лаборатория обслужи-

вает внешних заказчиков; в этом случае

отношения двух соучастников единого

производственного процесса вообще

плохо управляемы и малопредсказуемы:

каждый рискует получить кота в мешке.

Перед нами задача — попытаться про-

никнуть в структуру обстоятельств, ко-

торые опосредуют отношения зубных

техников к ортопедам, вызывают при-

ятие или неприятие делового партне-

ра. При этом хочется получить не пря-

мую оценку «в лоб», типа «удовлетво-

рен — не удовлетворен» тем, с кем при-

ходится работать, а вывести впечатле-

ния зубных техников об ортопедах кос-

венным образом, из суммы различных


Качества

(G)

Значимость

в среднем

от 1 до 10 баллов

Оценка качеств ортопеда

(от 1 до 5 баллов)

(К)

Степень

соответствия

оценки

реальности

и значимости

(% к мах)

(W1)

«Худший»

(W2)

«Лучший»

В

среднем

I. Отношения с пациентами

Правильные отношения ортопеда

с пациентами10 3,6 4,7 4,2 84

Не стремится угодить пациенту, создавая при

этом сложную ситуацию для работы техника9,7 3,5 4,5 4,0 80

В среднем по блоку 9,9 3,6 4,6 4,1 82

II. Мастерство

Стремление добиться высокого качества

работы10 4,3 4,9 4,6 94

Снятие оттисков 10 3,9 4,8 4,4 88

Определение цвета зубов 10 3,7 4,5 4,1 82

Планирование времени изготовления заказов 9,7 3,4 4,8 4,1 82

Расчет параметров будущей конструкции 9,9 3,1 4,9 4,0 80

Формулировка заданий технику 10 3 4,8 3,9 78

Формулировка для техника пожеланий

пациента к работе9,8 3 4,4 3,7 74

В среднем по блоку 9.9 3,5 4,7 4,1 82

III. Деловые контакты

Не вынуждает техника замалчивать

недостатки в своей (ортопеда) работе9,9 3,4 4,7 4,1 82

Корректные деловые отношения с техником 9,9 2,8 4,9 3,9 78

Приглашение техника участвовать при

обсуждении сложного заказа9,1 3 4,3 3,7 74

Приглашение техника для участия в сдаче

сложных работ8,6 2,6 4,6 3,6 72

Признание собственных ошибок 10 2,5 4,1 3,3 66

Отсутствие привычки обвинять техника

в своих неудачах9,8 1,4 2,8 2,1 42


IV. Отношение к технику

Отношение к технику как к значимому

специалисту9,6 2,7 4,4 3,6 72

Корректные отношения с техником

в присутствии заказчика10 2,7 4 3,4 68

Личное поощрение техника за хорошую

работу9,8 2,4 4 3,2 64

Корректная помощь технику в достижении

качества, исправлении недостатков работы9,9 2,3 4 3,2 64

Признание его мастерства в присутствии

пациента9,6 1,8 2,5 2,2 44


В среднем по всем блокам 74



характеристик — мастерства, стиля ра-

боты, межличностных контактов, обще-

ния с пациентами.

Участникам опроса (23 зубных техни-

ка) был предложен список из 20 дело-

вых и личностных качеств ортопедов,

которые нужно было оценить дважды:

сначала по шкале от 1 до 10 баллов ука-

зать, сколь значимо каждое качество

для совместной эффективной работы

(величина G); затем требовалось указать

по шкале от 1 до 5 баллов, в какой мере,

по мнению респондента, данное каче-

ство выражено у «худшего» и «лучшего»

ортопедов, с которыми ему приходится

работать (величины W1 и W2).

Рассматриваемые деловые и личност-

ные качества ортопедов объединяются

в четыре группы — отношения с паци-

ентами, мастерство, деловые контакты,

отношение к технику (табл. № 1).

Почти все предложенные качества

ортопеда оказались значимыми (9,8—10

баллов в среднем); незначительно ниже

оценен такой параметр совместной ра-

боты, как приглашение техника участво-

вать в обсуждении сложного заказа

(9,1 балла), и заметно ниже оценка об-

стоятельства «приглашение техника

для участия в сдаче сложных работ» —

8,6 балла из 10 возможных. Это настора-

живает: либо зубные техники экономят

время и потому не очень хотят участво-

вать в приемке-сдаче работ, либо нет

особого желания разделить с ортопе-

дом ответственность за проделанную

работу. Но ведь такие контакты имеют

решающее значение для преодоления

разрыва между видимым образом кон-

струкции и предметным ее выполнени-

ем, что, как мы полагаем, является су-

щественной причиной взаимных недо-

вольств. Кроме того, контакты ортопе-

да и техника в присутствии пациента на

этапах оформления и сдачи заказа име-

ют существенное маркетинговое значе-

ние — тем самым персонал подчерки-

вает свою ответственность перед па-

циентом и командный стиль работы.

Некоторые клиники успешно эксплуа-

тируют этот факт в целях рекламы сво-

их конкурентных преимуществ. Группы

качеств, характеризующих деловые кон-

такты ортопедов и их отношение к тех-

никам, оцениваются респондентами в

среднем невысоко — 3,4 и 3,2 балла из

5 возможных (табл. № 2). При этом те же

группы качеств особенно низко оцени-

ваются как у «худшего» ортопеда (2,6 и

2,4), так и у лучшего (4,2 и 3,9).

Таким образом, наглядно фикси-

руется факт: зубные техники выше

оценивают мастерство ортопедов

и их отношения с пациентами, чем

отношение ортопедов к себе и де-

ловые контакты. Налицо некоторое

напряжение в межличностной и дело-

вой сфере. Полученные данные можно

интерпретировать следующим образом:

зубные техники признают мастерство

своих старших по званию коллег, но в то

же время переживают некоторое недо-

вольство в сфере профессионального

взаимодействия с ними. Такая ситуация

неблагоприятна для корпоративной

культуры и перспективного бизнеса.

Каждое качество, вошедшее в ту или

иную группу, респонденты оценили раз-

дельно, принимая во внимание «худше-

го» и «лучшего» ортопедов, с которыми

приходится иметь дело. (Заметим, что

для лабораторий стандарт «худший»

ортопед — сторонний, как правило,

заказчик, а в лаборатории элит «худ-

ший» — партнер из числа ортопедов

своей фирмы.)

Принимая во внимание балльные

оценки различных деловых и личност-

ных качеств ортопедов (табл. № 1), можно

получить собирательные портреты сред-

них «худшего» и «лучшего» специалистов

в восприятии зубных техников.

Средний ортопед. Его сильные сто-

роны: стремление в первую очередь

добиться высокого качества работы

(4,6 балла), построить правильные отно-

шения с пациентами (4,2 балла), прояв-

ление мастерства при снятии оттисков и

определении цвета зубов (4,4 и 4,1 бал-

ла соответственно), планирование вре-

мени изготовления будущей конструк-

ции и умение рассчитать ее параметры

(4,1 и 4,0 балла соответственно). Слабые

его стороны: неумение (или нежелание)

признавать мастерство зубного техника в

присутствии пациентов (2,2 балла), обви-

нение техника в своих неудачах (2,1 бал-

ла), нежелание (или неумение) поощрять

его за хорошую работу (3,2 балла).

«Лучший» ортопед. Его сильные сто-

роны — все без исключения показатели

мастерства (оценки в пределах 4,4—4,9

балла). Желание (умение) поощрять тех-

ника за хорошую работу ярче выражено

у «лучших» ортопедов клиники стандарт,

чем клиники элит (4,6 и 3,4 балла соот-

ветственно).

Слабые стороны собирательного «луч-

шего» техника (учитываются оценки ниже

3 баллов) в клинике элит — неумение

(или нежелание) признавать мастерство

коллег в присутствии пациентов и при-

вычка обвинять техника в своих неуда-

чах; «лучший» ортопед в клинике стан-

дарт имеет один недостаток — привычку

обвинять техника в своих неудачах.

«Худший» ортопед. Представления

о нем зубных техников из клиники стан-

дарт складываются в основном на осно-

ве опыта взаимодействия с внешними за-

казчиками, однако «худший» свой орто-

пед немногим отличается от сторонне-

го. По ряду качеств свой даже несколь-

ко проигрывает, то есть смотрится бо-

лее проблемным.

Итак, собирательный портрет «худ-

шего» ортопеда. Это посредственный

мастер (оценки отдельных показате-

лей — от 3 до 3,9 балла), исключение со-

ставляет одна черта — стремление до-

биться высокого качества работы (4,4

балла для стороннего заказчика и 4,1

балла — для клиники элит). Его отноше-

ния с пациентами нельзя назвать хоро-

шими (3,5—3,6 балла); деловые контак-

ты и отношения с зубными техниками

не достигают, как правило, удовлетво-

рительной оценки.

Особенно ярко выражены такие не-

гативные качества (1,8—2,8 балла):

• нежелание признавать мастерство

зубного техника в присутствии пациента;

Группы качеств Оценка качеств ортопедов

«Худший» «Лучший» В среднем

Отношения с пациентами 3,6 4,6 4,1

Мастерство 3,5 4,7 4,1

Деловые контакты 2,6 4,2 3,4

Отношение к технику 2,4 3,9 3,2

В среднем 3 4,4 3,7



• нежелание признавать значимость

техников как специалистов;

• неумение (или нежелание) оказывать

им корректную помощь;

• нежелание приглашать техников для

участия в сдаче работы пациенту;

• нежелание (или неумение) устанав-

ливать с техниками корректные деловые

отношения;

• нежелание признавать собственные

ошибки.

Выявленный собирательный портрет

«худшего» ортопеда весьма непривлека-

телен. Это посредственный специалист

с эгоцентрической направленностью и

комплексом невротика. Общаясь с такой

личностью, зубные техники переживают

принижение чувства собственного до-

стоинства. Такова психологическая подо-

плека конфликтных отношений деловых

партнеров.

Наконец, ответим на вопрос, в какой

степени оценки значимости отдельных

качеств среднего ортопеда соответству-

ют реальным его оценкам (табл. № 1). Чем

выше процент совпадений (показатель

К), тем больше реальность соответству-

ет идеалу. В среднем для всех рассматри-

ваемых качеств соответствие составля-

ет 74 %: группа качеств, составляющих

отношения с пациентами и мастерство,

достигает 82 % соответствия; группа ка-

честв, характеризующих деловые кон-

такты и отношение к технику, соответ-

ствует желаемому всего на 68 и 63 % со-

ответственно.

Принимая во внимание показатель со-

ответствия значимости и реальной оцен-

ки (К), все деловые и личностные качества

ортопедов можно разделить следующим

образом: вполне соответствующие жела-

емому, в некоторой степени и мало соот-

ветствующие желаемому, то есть требу-

ющие особого внимания в работе с пер-

соналом.

Качества ортопедов, соответству-

ющие желаемому (величина К состав-

ляет 94—80 %):

• стремление добиться высокого каче-

ства работы (94 %);

• снятие оттисков (88 %);

• правильные отношения ортопеда с па-

циентами (84 %);

• определение цвета зубов (82 %);

• планирование времени изготовления

заказов (82 %);

• не вынуждает техника замалчивать не-

достатки в своей (ортопеда) работе (82 %);

• расчет параметров будущей конструк-

ции (80 %);

• не стремится угодить пациенту, созда-

вая при этом сложную

• ситуацию для работы техника (80 %).

Качества, в некоторой степени со-

ответствующие желаемому (величи-

на К в пределах 79—70 %):

• формулировка заданий технику (78 %);

• корректные деловые отношения с тех-

ником (78 %);

• формулировка для техника пожеланий

пациента к работе (74 %);

• приглашение техника участвовать при

обсуждении сложного заказа (74 %);

• приглашение техника для участия

в сдаче сложных работ (72 %);

• отношение к технику как к значимому

специалисту (72 %).

Качества, явно не соответствую-

щие желаемому (величина К в интер-

вале 69—54 %):

• корректные отношения с техником

в присутствии заказчика (68 %);

• признание собственных ошибок (66 %);

• личное поощрение техника за хоро-

шую работу (64 %);

• корректная помощь технику в дости-

жении качества, исправлении недостат-

ков работы (64 %);

• признание его мастерства в присут-

ствии пациента (44 %);

• отсутствие привычки обвинять техни-

ка в своих неудачах (42 %).

При этом следует особо отметить, что по

мере повышения профессионального ма-

стерства зубных техников показатели соот-

ветствия значимого и реального для мно-

гих качеств ортопедов снижаются. Это го-

ворит о том, что более опытные техники

острее ощущают несоответствие реально-

го и идеального в поведении и работе орто-

педов. Так, фактическое признание мастер-

ства зубного техника, по мнению работни-

ков лабораторий элит, отвечает значимости

данного качества всего на 45 %.

Несколько слов в порядке заключения.

Если принять во внимание наиболее низ-

кие оценки зубных техников в адрес дело-

вых партнеров, можно высказать следую-

щее пожелание.

Уважаемые господа ортопеды! В первую

очередь избавьтесь от привычки обвинять

техников в своих неудачах; хвалите их в при-

сутствии пациента; научитесь призна-

вать собственные ошибки; приглашайте

техников участвовать в обсуждении зака-

зов (в обоснованных случаях) — вот вам ре-

цепт, способствующий преодолению затя-

нувшегося конфликта соучастников произ-

водственного процесса.

Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и ме-

неджмент в стоматологии. — Том 1. Кли-

ника под ключ. Том 2. Персонал и персонал-

технологии — или на сайте vboy.ru.


«Дентал Юг»: Алексей Викторович, Вы — известный в городе, состояв-шийся специалист. Скажите, зачем Вам, опытному врачу, учебные курсы?

Алексей Скоробогатов: Действи-

тельно, Ленинградский мединститут я

окончил в 1992 году, то есть в профес-

сии уже около 20 лет и многое умею.

Но я убежден, что специалист, который

останавливается на достигнутом и пере-

стает учиться, не может соответствовать

высоким требованиям, предъявляемым

современностью, не в состоянии удо-

влетворять постоянно растущие запросы

пациентов. Слава Богу, сейчас повыше-

ние квалификации, защита квалификаци-

онной категории — одно из требований

к врачу.

Мне близка концепция минимальной

интервенции, на которой основывает

свою деятельность компания GC. Но-

вые материалы, инновационные техно-

логии позволяют эффективнее лечить,

преду преждать заболевания, а значит,

способствуют повышению качества жиз-

ни наших пациентов. Ради этой цели сто-

ит учиться.

Д. Ю.: Андрей Васильевич, Вы при-держиваетесь того же мнения?

Андрей Жвавый: Есть еще одна сто-

рона дела. Я думаю, о ней тоже стоит ска-

зать, если быть откровенным. Специа-

лист, который непрестанно совершен-

ствует свои знания и умения, — всегда

востребованный, уважаемый професси-

онал, к которому выстраиваются очере-

ди, с мнением которого считаются, с ко-

торым хотят работать коллеги, труд ко-

торого, как правило, достойно оплачива-

ется. Высокая квалификация — это удо-

влетворение от того, что ты делаешь, это

и сведение к минимуму ошибок, невер-

ных решений. Когда речь идет о здоровье

людей, что может быть важнее?!

Д. Ю.: Вы давно сотрудничаете с GC?

А. Ж.: Да, несколько лет пробовал от-

дельные материалы, сравнивал с про-

дукцией других компаний, потом освоил

весь базовый набор.

А. С.: Для меня знакомство с GC на-

чалось в 2003 году, когда впервые при-

шлось использовать композитные ма-

териалы этой компании. Они выгодно

отличались от применяемых мной пре-

жде. Стал следить за новинками этой

фирмы, постепенно заменять привычные

материалы. Характеристики материалов

для фиксации этой компании — одни из

лучших, слепочные массы — тоже. Опти-

мально соотношение цены и качества.


В современной стоматологии залог успешной деятельности специалиста — по-стоянное совершенствование профессионального мастерства плюс внедрение в каждодневную практику прогрессивных, высокоэффективных материалов и технологий. А инновационные разработки активно продвигаются на стома-тологическом рынке и высокоэффективно работают тогда, когда компании-производители уделяют должное внимание программам обучения специалистов, отдающих предпочтение их продукции. Недавно в Бельгии, в Центре собраний и обучения GC Europe Campus, завершился очередной краткосрочный учебный курс, в котором принимали участие два специалиста из Ростова-на-Дону — врач Алексей Викторович Скоробогатов, спе-циалист в ортопедической стоматологии, и техник Андрей Васильевич Жвавый. Мы попросили их поделиться впечатлениями о поездке.


Замечательно то, что GC предлагает

не только широкий выбор лечебных и

профилактических средств, разрабо-

танных на базе серьезных научных ис-

следований, но и передовые технологии

их применения, которые можно освоить

благодаря обучающим программам ком-

пании GC.

Д. Ю.: А что это за программы, Алек-сей Викторович?

А. С.: Специалисты GC постоянно

проводят лекционные курсы, мастер-

классы в городах России, во время кото-

рых врачам разных стоматологических

специальностей предоставляется воз-

можность увидеть, «потрогать» новые

материалы и освоить технологии их

применения.

Я участвовал во многих подобных ме-

роприятиях, проходивших в Москве,

Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону,

Краснодаре, Новороссийске. В 2006 году

обучался минимально инвазивному пре-

парированию зубов и изготовлению

тонких виниров в Швеции, в Гётеборге.

Кстати, на том курсе также использо-

вались керамические массы GC. Таким

образом, я научился работать практи-

чески со всеми видами продукции GC,

представленными сегодня на стомато-

логическом рынке. Но курсы в Центре

собраний и обучения GC Europe Campus

в Бельгии — особый случай. То, что я по-

лучил там, выходит за рамки самых сме-

лых моих ожиданий накануне поездки: я

приобрел позитивный опыт даже в той

сфере, где не планировал.

Д. Ю.: Расскажите, пожалуйста, по-дробнее о бельгийском Центре.

А. С.: Это новый учебный центр, распо-

ложенный в живописном старинном го-

родке Лёвене, на территории европей-

ского подразделения компании GC. Со-

временный двухэтажный комплекс Цен-

тра, как нам сказали, занимает площадь

более полутора тысяч квадратных ме-

тров. Он оснащен современнейшей тех-

никой; все, что нужно для занятий, проду-

мано до мелочей. Эргономичность инте-

рьерных решений просто поражает, на-

столько все удобно. В Центре множество

помещений самого разного назначения:

есть учебные классы, врачебные кабине-

ты, офисные помещения, лаборатории,

мастерские, несколько конференц-залов.

Здесь представлены все самые передо-

вые разработки компании GC — и мате-

риалы, и технологии, и оборудование.

Каждый приезжающий в Центр выби-

рает программу обучения, соответству-

ющую его профессиональным интере-

сам. Блестяще организован учебный про-

цесс — ни разу не приходилось что-то ис-

кать или кого-то ждать, все рассчитано и

подготовлено для максимально плодот-

ворного обучения и удобства приезжаю-

щих в Центр специалистов. Здесь царит

атмосфера доброжелательности, дело-

витости, увлеченности работой и жела-

ния поделиться своими знаниями и опы-

том с гостями Центра. В нашей неболь-

шой группе были специалисты из Фран-

ции, Германии, Голландии, Польши, Вен-

грии и России. У Центра огромные воз-

можности.

А. Ж.: Я работаю уже 18 лет, столько же

учусь на самых разных курсах, самому

уже приходится учить, но таких препо-

давателей, как Микаэль Бруш, до сих пор

не встречал. Этот человек работает вдох-

новенно, как скульптор, он так увлечен

своей работой, так виртуозно владеет

техническими приемами и так мастерски

передает свои знания и умения, что не-

вольно заражаешься его настроением,

все усваивается легко, все получается.

Модульная лаборатория, в которой за-

нимаются зубные техники, очень удобна

и прекрасно оснащена, здесь всем хвата-

ет места. При ней есть две специальные

комнаты — в одной работают с гипсом и

полируют, а в другой выполняют запаков-

ку и отливку. Прекрасные условия! Здесь

практикуются как индивидуальные, так

и групповые формы обучения.

Можно с уверенностью сказать, что

Центр собраний и обучения GC Europe

Campus — один из немногих учебных

центров в Европе, способных предоста-

вить такие доступные возможности для

изучения материалов и технологий.

Д. Ю.: Нельзя ли подробнее о том, чем конкретно вы занимались в Цен-тре, какие навыки там приобрели?

А. С.: У компании GC есть высокоэф-

фективная современная разработка,

уже зарекомендовавшая себя на прак-

тике, — установка CAD-CAM, которая

позволяет изготавливать высокоточные

каркасы керамических зуботехнических

конструкций из титана, диоксида цир-

кония, оксида алюминия. Возможности

Собор Святого Петра. Фонтан — памятник студенту.



этой установки, а еще универсального

наногибридного материала с одним из

самых низких показателей полимериза-

ционного стресса среди других компо-

зитов, обладающего исключительными

моделировочными свойствами, опти-

мальной эстетикой и длительным сроком

службы реставрации, — Kalore, который

к тому же характеризуется высокой по-

лируемостью и адаптацией цвета — ха-

мелеонистостью, — а также слепочного

материала EXA’lence и другой инноваци-

онной продукции GC интересовали меня

в первую очередь.

Я широко использовал и прежнюю

линейку продукции GC, а теперь полу-

чил возможность применять в каждод-

невной практике также новые предложе-

ния компании, которые актуальны и для

терапевтов, и для ортопедов. Установка

CAD/CAM оптимальна для специалистов,

которые хотят работать с одной фирмен-

ной системой на всех этапах — от сня-

тия слепка и выполнения исключитель-

но точных гипсовых моделей до завер-

шения высокоточной реставрации из ке-

рамических материалов системы Initial с

различными технологическими возмож-

ностями. Причем реконструкции всех ви-

дов — от минимальной, такой как метал-

локерамическая коронка, до цельноке-

рамических конструкций на высокоточ-

ных каркасах. В Бельгии я отработал тех-

нику нанесения тончайших износостой-

ких виниров, идеально подходящих по

цвету к зубной эмали пациента. Эстети-

ческий эффект потрясающий!

И еще об одном моем личном откры-

тии хотелось бы сказать — о том типе

коммуникации, взаимодействия врача

и техника при создании высокоэстети-

ческих в плане подбора цвета конструк-

ций, который я наблюдал в Центре. Этот

опыт, несомненно, мне тоже пригодится.

Общение с коллегами из разных стран,

представляющими различные стомато-

логические школы, разные подходы к

решению тех или иных профессиональ-

ных задач, демонстрирующими свое

мастерство, всегда креативно, а особенно

когда это общение происходит в таком

месте, как Центр, — располагающем к

творчеству, самосовершенствованию,

обмену опытом.

А. Ж.: Этот курс был рассчитан на ма-

стеров — людей, имеющих значительный

профессиональный опыт, наработанные

«секреты», и все щедро ими делились.

Так что получилось двойное обучение.

Каждый должен был выполнить задание

качественно и в строго ограниченное

время. Не всем удавалось уложиться.

Но наши результаты педагога радовали.

Он и не скрывал этого. Вообще, мы долго

будем помнить это замечательное время

творческой работы, непринужденности в

общении, добрых шуток и почти детской

радости от собственных успехов.

В Лёвене я научился уверенно рабо-

тать с расширенными наборами опа-

лесцентных и флуоресцентных керами-

ческих масс, приобрел практические

навыки технологически выверенного

перемешивания цветов, использова-

ния интенсивных красителей, дополни-

тельных цветовых оттенков. Добился

отличной эффективности при нанесении

керамики. С удовольствием применяю

все это на практике.

Д. Ю.: Скажите, пожалуйста, как, на ваш взгляд, была организована поездка?

А. С.: Специалисты компании GC, орга-

низовавшие обучение в Центре, — люди,

знающие свое дело. Они так подготовили

наше пребывание в Бельгии на всех его

этапах — от получения виз и оформле-

ния билетов до размещения в комфор-

табельной гостинице, доставки к месту

занятий, организации обучения и пита-

ния, — что у нас не возникло никаких

проблем, мы очень плодотворно работа-

ли, ничто не отвлекало от учебного про-

цесса. Огромная благодарность им за это.

А еще — за гостеприимство, искренние

улыбки и неподдельную заинтересован-

ность в том, чтобы каждый специалист по-

лучил в Центре максимально возможный

объем знаний и практических навыков.

Если перейти на язык эмоций, мы по-

бывали в сказке. Древний, крохотный по

нашим меркам, уютный Лёвен, с узкими

улочками и шпилями готических зданий,

удивительно сочетает в себе дух старины

и современности. Этот университетский

город — один из старейших в Европе, се-

годня в нем живет очень много молодых

людей, и здесь невольно заряжаешься их

энергией, чувствуешь себя полным сил

и готовым к свершениям.

А. Ж.: Нам очень понравилась бельгий-

ская кухня, особенно ее гордость — шо-

колад, известный во всем мире. Незабы-

ваемое впечатление оставила шоколадная

корова на одной из улиц Брюсселя, сто-

лицы Бельгии, куда мы имели возмож-

ность поехать. Брюссель — потрясающе

красивый город, с необычной архитекту-

рой, мощенными камнями площадями и

улицами, спокойный и респектабельный.

Поразили высокий образовательный

уровень людей, с которыми мы обща-

лись, их профессиональное мастерство

и любовь к тому делу, которым они зани-

маются, а также их неизменное радушие.

Мы благодарны компании GC и ее рос-

сийскому отделению за прекрасную орга-

низацию поездки, высокий уровень про-

цесса обучения, за возможность плодот-

ворного общения с коллегами из раз-

ных стран.

Д. Ю.: Собираетесь ли вы и впредь принимать участие в учебных про-граммах GC?

А. Ж., А. С.: Безусловно, если пред-

ставится такая возможность.

Беседовала Анна Черных.


Зубной техник Андрей Жвавый и представитель GC Russia в Уфе Ирина Рзаева на фоне учебного центра GC (Бельгия).

Ï � � � � � � � � � � � � � � � � � � � . 2 0 0 7 .



17 декабря в Краевой стоматологической поликлинике (ГУЗ

«КСП-ККСЦ») (Краснодар, ул. Рашпилевская, 31), согласно при-

казу Департамента здравоохранения Краснодарского края

от 08.12.2010 г. № 3356 «О проведении краевого совещания с

городскими и районными стоматологами по вопросам оказа-

ния стоматологической помощи населению Краснодарского

края и подготовке к сдаче годовых отчетов», прошло совеща-

ние краевой стоматологической службы. В совещании приня-

ли участие все руководители муниципальной стоматологиче-

ской службы Краснодарского края (районные, городские сто-

матологи, главные врачи стоматологических поликлиник, за-

ведующие стоматологическими отделениями ЦРБ, ЦГБ), а так-

же сотрудники ГУЗ «КСП-ККСЦ». На совещание были приглаше-

ны все заведующие профильными стоматологическими кафе-

драми Кубанского государственного медицинского универси-

тета и президент Краснодарской краевой общественной орга-

низации стоматологов. Плановое мероприятие проводилось

главным стоматологом Департамента здравоохранения Крас-

нодарского края, главным врачом ГУЗ «КСП-ККСЦ» А. Н. Луцен-

ко под руководством Департамента здравоохранения Красно-

дарского края. Открыл совещание заместитель руководителя

департамента здравоохранения С. А. Коровашкин. После мно-

голетнего перерыва совещание прошло в стенах краевой сто-

матологической поликлиники. Присутствовали 80 человек.

Целью совещания являлось определение актуальных

направлений развития стоматологической службы Красно-

дарского края.

Доклад о состоянии стоматологической службы Красно-

дарского края, а также о перспективах развития стоматоло-

гической службы РФ был сделан главным стоматологом Де-

партамента здравоохранения Краснодарского края, главным

врачом ГУЗ «КСП-ККСЦ» А. Н. Луценко (по тезисам доклада

«Актуальные вопросы развития стоматологической службы

РФ» главного стоматолога МЗСР РФ, ректора МГМСУ профес-

сора О. О. Янушевича, 24.11.2010).

В рамках программы совещания был представлен кли-

нический доклад «Использование лазерных технологий при

лечении заболеваний челюстно-лицевой области», подготов-

ленный доктором медицинских наук, профессором кафедры

стоматологии ФПК и ППС КГМУ О. Н. Рисованной.

За рамками программы совещания были сделаны доклады

по актуальным вопросам стоматологии:

• «Современные методы рентгенодиагностики в стома-

тологии. Использование конусно-лучевой компьютерной

томографии»;

• «Использование компьютерных информационных

технологий в стоматологии при проведении лечебно-

профилактической и санитарно-просветительной работы».



24—25 ноября 2010 года прошел оче-

редной розыгрыш призов от ведущих тор-

говых фирм и компаний-производителей

стоматологических материалов, инстру-

ментов и оборудования.

SPLAT — российский и мировой про-

изводитель натуральных инновацион-

ных продуктов для полости рта. Компа-

ния производит зубные пасты, ополаски-

ватели, пенки, ионные зубные щетки, зуб-

ные нити, серию продуктов для ухода за

полостью рта у детей.

GC — один из старейших ведущих ми-

ровых производителей стоматологиче-

ских материалов для клинического при-

менения и зуботехнических работ. В 2011

году компании исполняется 90 лет.

«Вадим и Константин» — компания,

20 лет работающая на рынке России, по-

ставляет медицинское оборудование, сто-

матологические материалы и оборудова-

ние, современные технологии, проводит

обучение, сервисное обслуживание и ре-

монт медицинской техники.

«3M Россия» — многопрофильная меж-

дународная компания. Занимает лидирую-

щие позиции во многих сферах производ-

ства. В стоматологической сфере — один

из ведущих прозводителей расходных ма-

териалов для терапевтической и ортопе-

дической стоматологии.

«Аверон» — научно-производственный

комплекс, основанный в 1990 году. Являет-

ся одним из лидеров на рынке оборудо-

вания для зуботехнических лабораторий.

Признан СтАР лучшей компанией — произ-

водителем стоматологического оборудо-

вания в России. Сервисное сопровождение

любой модификации по России.

Для участия в акции подписки необхо-

димо было оформить годовую подписку

на стенде «Дентал Юг». Участие в акции

давало возможность не только участвовать

в розыгрыше призов, но и приобрести про-

дукцию GC по специальным выставочным

ценам на стенде СК «Клуб Мед», а также

15%-ную скидку до конца 2010 года при

покупке расходных материалов и продук-

ции компании 3M ESPE в магазине «Вадим

и Константин».

Главный приз, светодиодная поли-

меризационная лампа Elipar S10, был

предоставлен компанией «3M Россия». Его

выиграла Ирина Валерьевна Ступина, врач-

стоматолог частной клиники «Стоматоло-

гия Наталья Брагаревой» (Ростов-на-Дону).

Общий призовой фонд составил 4000

евро.

Компания GC предоставила призы:

• GC Tissue Conditioner — мягкий акри-

ловый материал для кондиционирования

тканей и мягкой перебазировки;

• GC Tooth Mousse — реминерализующий

профессиональный стоматологический

крем;

• Fuji IX Extra (caps.) — стеклоиономер-

ный реставрационный цемент пакуемой

вязкости с улучшенными физическими и

эстетическими свойствами;

• Fuji IX Fast (caps.) — стеклоиономер-

ный реставрационный цемент пакуемой

вязкости с укороченным временем отвер-

ждения;

• New Metal Strips — металлические

штрипсы для финишной обработки любых

реставраций;

• Gradia Direct — светоотверждаемый

реставрационный композит;

• Fuji I (caps.) — стеклоиономерный це-

мент для фиксации ортопедических кон-

струкций;

• сумки;

• G-Bond — однокомпонентная самопро-

травливающая адгезивная система.

Компания «Аверон» предоставила

призы:

• апекслокаторы — определители вер-

хушки корня;

• воскотопки «ВТ 1.1-модис»;

• электрошпатели «ЭШ 1.0-оптимум».

Компания «Вадим и Константин» пре-доставила призы:

• Charisma A3.5 «Kulzer» — микрогибрид-

ный композит фирмы «Хераус Кюльцэр»;

• Megafill MH Mini — микрогибридный

пломбировочный материал А2, А3, В2, flow

A3 (набор микрогибридного пломбировоч-

ного материала от компании «Мегадента»);

• Venus syr — микрогибридный композит

фирмы «Хераус Кюльцэр»;

• Charisma fllow B2, 1,8 г, «Kulzer» — жид-

котекучие композитные материалы фирмы

«Хереус Кюльцэр»;

• Charisma fllow A3,5, 1,8 г, «Kulzer» — жид-

котекучие композитные материалы фир-

мы «Хереус Кюльцэр»;

• Charisma fllow OA2, 1,8 г, «Kulzer» —

жидкотекучие композитные материалы

фирмы «Хереус Кюльцэр»;

• Charisma fllow OB2, 1,8 г, «Kulzer» — жид-

котекучие композитные материалы фир-

мы «Хереус Кюльцэр»;

• Venus flow OA2, 1,8 г — жидкотекучие

композитные материалы фирмы «Хере-

ус Кюльцэр».

Компания SPLAT предоставила наборы

продуктов для полости рта: зубные пасты,

ополаскиватели, пенки, ионные зубные

щетки, зубные нити, средства для ухода

за полостью рта у детей.

«Дентал Юг» благодарит спонсоров и подписчиков за участие и поддержку.

Журнал «Дентал Юг» уже 2-й год подряд проводит акцию подписки в Ростове-на-Дону среди подписчиков в рамках выставки «Современная стоматология».

Вручение приза от компании «Аверон».Вручение приза от компании GC врачу-стоматологу Илье Куле (Краснодар).

Вручение главного приза представителем компании 3M ESPE Антоном Макаровым.

25—26 ФЕВРАЛЯ 2011года

II МЕЖДУНАРОДНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕССII СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ВЫСТАВКА

Сочи, ГК «Жемчужина»

ПРОГРАММА КОНГРЕССА И ВЫСТАВКИ SDS’2011

Участие в двухдневной программе конференц-зала «Ореховый» — 5500 руб.

Конференц-зал «Ореховый»КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Организатор: Образовательный центр IDG

Конференц-зал «Бордовый»Лекции участников выставки

11.00—13.00

14.00—16.00

16.00—18.00

26 Февраля

10.30—12.30

13.30—15.30

15.30—16.30

25 Февраля

25 Февраля

10.00—14.00

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ / ОРТОДОНТИЯСовременная ортодонтия на службе врача-ортопеда — залог успешного прогноза протезирования Лектор: доктор Евгений Шапинко, дипломированный специалист по ортодонтии, член Израильской

ортодонтической ассоциации, выпускник факультета стоматологии Тель-Авивского университета. С

1995 года ассистент кафедры протезирования факультета стоматологии Тель-Авивского университета,

сотрудник лаборатории точных измерений при кафедрах протезирования и ортодонтии.

ЭНДОДОНТИЯРеволюционные новшества в методике обработки каналов.Микроскоп как главный партнер врача-стоматолога Лектор: доктор Михаил Певзнер (DMD), врач-стоматолог, директор Образовательного центра IDG,

выпускник КГМА; постдипломное образование: Иерусалимский университет;

частнопрактикующий врач-стоматолог, действительный член Ассоциации стоматологов Израиля.

ИМПЛАНТОЛОГИЯВозможности современной имплантологии• Современный взгляд на зону имплантации с точки зрения эстетики, функции и гигиены.

• Работа с твердыми и мягкими тканями.

• Ортопедические решения в различных клинических ситуациях.

Лектор: Владимир Песняк, к. м. н., врач-имплантолог, частнопрактикующий врач-стоматолог.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯИзменение плана лечения по причине временного или финансового затруднения пациента наранних этапах протезированияЛектор: Борис Фридзон (Boris Fridzon), CDT, MDT, зубной техник — мастер с 2000 года, член Ассоциации

зубных техников Израиля с 1992 года, действительный член имплантологических ассоциаций ICOI и DGZI.

Постдипломная специализация по ортопедической реабилитации на имплантатах; специализируется по тех-

нологиям CAD/CAM и работам без использования металла. Разрабатывает новые технологии в имплантаци-

онных системах; консультант — техник ведущих имплантологических компаний Израиля.

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИСтоматология: конкуренции нет и быть не может, чем клиники отличаются друг от друга и какпациент принимает решениеЛектор: Виталий Поволоцкий, дипломированный специалист по маркетингу и психологии (Университет Бар-Илан

(Израиль), руководитель проектов развития и управления в стоматологии, президент консалтинговой компании.

ЭРГОНОМИКАКомфорт в работе врача-стоматолога как залог эффективности лечения и сохранения здоровья.Эргономика рабочего местаЛектор: Иван Голяков, оптометрист, член ESDE — Европейской ассоциации дентальной эргономики.

ЭНДОДОНТИЯСогласование инструментальной и медикаментозной обработки — классика и современностьЛектор: Т. В. Шорина, к. м. н., бренд-менеджер программы «Эндодонтия» компании S.T.I.dent (Москва).

Участие в двухдневной программе конференц-зала «Бордовый»: вход свободный

Участие в двухдневной программе конференц-зала «Янтарный» — 5500 руб.

Конференц-зал «Янтарный»КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ОТ А ДО Я

При поддержке: Кубанский государственный медицинский университет

14.00—16.00

26 Февраля

10.00—14.00

14.00—15.00

25 Февраля

11:00-17:00

26 Февраля

10:30-16:30

Дополнительные услугиПосещение стоматологической выставки, 25—26 февраля 2011 года

Торжественный прием по случаю открытия конгресса и выставки (банкет, шоу-программа в ресторане

ГК «Жемчужина»), 25 февраля 2011 года

Регистрация участников конгресса и выставкиМихаил Павлович Певзнер

Моб. 918 48-33-903

Юлия Аркадьевна Лапина

Моб. 918 43-82-361

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯСекреты современной реставрации с использованием нанокомпозитаЛектор: Е. П. Рыбникова, преподаватель Учебного центра TBI (Москва). Окончила стоматологический

факультет ДГМИ им. Горького, по окончании института занималась научной работой на факультете

повышения квалификации врачей при ДГМИ им. Горького.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯКомплекс средств, материалов и оборудования для реставрационной стоматологии фирм Her-aeus, EMS, Septodont и Ultradent • Особенности состава, определяющие показания к применению.

• Средства для подготовки полостей к пломбированию.

• Комплекс средств для финирования и полирования композитных материалов.

• Наиболее частые вопросы и ошибки при работе с реставрационными материалами.

Лектор: А. В. Мельник, бренд-менеджер компании S.T.I.dent (Москва).

ИМПЛАНТОЛОГИЯСовременный дизайн дентальных имплантатов в обеспечении эстетического совершенства имплантонесущих реставраций• Актуальность эстетических параметров в оценке результатов лечения при имплантации зубов.

• Анатомо-физиологические особенности костной основы и мягких тканей вокруг дентального имплантата.

• Эволюция технических параметров имплантатов для достижения стабильных эстетических результатов в

имплантологии.

• Эффективность использования различных типов имплантатов в зависимости от пародонтальных биотипов

десневых тканей и плотности костной основы альвеолярных отростков челюстей.

• Развитие цифровых технологий и точность установки имплантатов с хирургическими индивидуальными

шаблонами.

Лектор: Р. А. Хачатрян, к.м.н., челюстно-лицевой хирург; научный советник компании

BIOTECH INTERNATIONAL (Франция–Бельгия).

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Металлокерамика. Определение цвета. Ошибки препарирования глазами техника. Лектор: Виталий Носов – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар.

Мастер-класс: Нанесение на индивидуальный цветовой шаблон. Вопросы и ответы, проблемы в Вашей работе. Демонстратор: Леопольд Черномаз – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар.

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Бюгельное протезирование. Лектор: Виталий Носов – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар.

Мастер-класс: Параллелометрия. Планирование кламмерных бюгелей. Вопросы и ответы, проблемы в Вашей работе. Демонстраторы: Виталий Носов – зубной техник стоматологической поликлиники КГМУ, г. Краснодар;

Александр Веревкин – зубной техник, студент стоматологического факультета КГМУ, г. Краснодар.

Вход свободный

3 000 руб.

Элла Викторовна Габехадзе

Тел./факс (861) 279-34-40, моб. 918 47-41-622

Екатерина Николаевна Максимова

Тел./факс (861) 279-34-82, моб. 918 67-67-234

E-mail: [email protected]


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

В ПРАКТИКЕ ВРАЧАСТОМАТОЛОГАСеминар для стоматологов любой специализации и их ассистентов, для клиник всех типов, уровней и форм собственности

Дата проведения: 28 февраля 2011 года.

Место проведения: Краснодар.

Лектор: Антон Борисович Бичун

к. м. н., доктор психологии, врач анестезиолог-реаниматолог, преподаватель СПбМАПО, соавтор

разработки и внедрения национальных стандартов по оказанию неотложной медицинской по-

мощи на догоспитальном этапе, ведет частную практику в Санкт-Петербурге

Цели курса

1. Помочь в овладении теоретическими знаниями и практически-

ми навыками для успешного оказания экстренной медицинской

помощи в условиях стоматологического кабинета.

2. Научить избегать ситуаций повышенного риска и достигать

высокой эффективности при оказании срочной медицинской по-

мощи пациентам стоматологических клиник.

Особенности семинара-тренинга

1. Предлагаемые алгоритмы оказания экстренной помощи осно-

ваны на лучших мировых стандартах по оказанию неотложной по-

мощи на догоспитальном этапе.

2. Семинар-тренинг состоит из теоретической и практической ча-

стей, каждый участник получает возможность отработать наи-

более важные мануальные навыки на специальных манекенах и учит-

ся умению организовать работу команды клиники (отделения) для

оказания экстренной помощи пациенту.

3. Значительная часть семинара посвящена профилактике развития

неотложных состояний (превентивные меры) в каждодневной прак-

тике врача-стоматолога.

Теоретическая часть семинара призвана решить следующие задачи:

• Профилактика неотложных состояний: - анамнестические особенности различных угрожающих состояний; осо-

бенности жалоб пациентов с предвестниками угрожающих состояний;

- алгоритм профилактики неотложных состояний;

- ранние и поздние клинические признаки угрожающих состояний;

- алгоритмы поведения медицинского персонала при развитии у паци-

ента различных угрожающих состояний;

- алгоритмы лечения наиболее опасных угрожающих состояний.

• Премедикация и гипосенсибилизация в практике стоматолога: - различные виды и способы премедикации лекарственными препара-

тами для снижения тревожности и страха;

- гипосенсибилизирующая подготовка пациентов с аллергией в анам-

незе.

• Алгоритм безопасного применения местных анестетиков: - группы риска соматической патологии для местной анестезии;

- взаимодействие местных анестетиков с иными лекарственными пре-

паратами;

- противопоказания для применения адреномиметиков в составе мест-

ной анестезии;

- ранние и поздние токсические реакции, профилактика, диагности-

ка, лечение.

• Овладение навыками организации и руководства бригадой по ока-занию неотложной помощи.

• Овладение навыками работы в составе бригады по оказанию неотложной помощи.

• Овладение навыками оказания помощи при следующих со-стояниях:

- анафилактический шок;

- внезапная остановка сердца;

- инородное тело в верхних дыхательных путях;

- обморок.

• Овладение методами восстановления и поддержания жизнен-но важных функций организма:

- восстановление и поддержание проходимости верхних дыхатель-

ных путей всеми способами: от постановки воздуховода до кони-

котомии;

- восстановление и поддержание дыхания;

- восстановление и поддержание гемодинамики;

- алгоритм выбора пути введения лекарственных средств при не-

отложных состояниях.

• Решение ситуационных задач и разбор конкретных ситуаций (case-studies), возникающих в практике большинства врачей-

стоматологов (примеры реальных случаев из опыта участников семи-

нара, групповые дискуссии, обсуждение возможных путей решения).

Практическая часть семинара представляет собой работу в малых группах (10—15 человек), которая включает в себя отработку

мануальных навыков на специальных манекенах и навыков организации работы в команде при оказании экстренной помощи (ролевой

практикум). Каждый участник обеспечивается необходимыми методическими пособиями и материалами на электронных носителях.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию,

а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 961 858-09-30. E-mail: [email protected].



ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ АДМИНИСТРАТОРОВ

КОММЕРЧЕСКИХ КЛИНИК

Дата проведения: 19—20 марта 2011 года.


Лектор: Виктор Васильевич Бойко

доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской

деонтологии СПбИНСТОМ, академик международной Балтийской педагогической академии,

чл.-корр. Петровской академии наук и искусств



Цель семинара — ответить на вопрос: КАК?

1) администратор-информатор может стать бизнес-единицей;

2) устанавливать контакты, а затем — доверительные отно-

шения в диалоге с пациентом;

3) выявить реальный повод обращения пациента в клинику;

4) психологически грамотно информировать о вариантах лече-

ния, стоимости услуг и гарантиях;

5) аргументировать консультацию и показать ее конкурентные

преимущества;

6) работать «на врача», создавая ему имидж и обеспечивая юри-

дическую и профессиональную защиту.

1. Работа администратора в платной стоматологической клини-ке: коммерческое и психологическое содержание. Администратор — «регистратор», «информатор» и «бизнес-единица».

Должностные обязанности, функции, стандарты сервиса и взаимо-

действия с пациентами, сценарии поведения и роли. Признаки про-

фессионализма администратора. Качества администратора, кото-

рые готов оплачивать пациент.

2. Самопрезентация администратора. Ключевые понятия и алгоритм самопрезентации. Средства фор-

мирования первого впечатления у пациента в телефонном и непо-

средственном общении.

3. Установление контактов, эмоциональных и личностных отно-шений с пациентами. Маркеры (знаки), передающие пациентам радушие, внимание, за-

боту и уважение.

4. Предложение пациенту документов, сопровождающих лече-ние в клинике. Алгоритмы зарабатывания «очков доверия» при заполнении дого-

вора и анкеты о здоровье пациента. Как пояснить целесообразность

«информированного добровольного согласия». Типичные вопросы

пациентов к администратору. Работа с «сервисной картой пациента».

5. Десять шагов эффективного диалога администратора с пер-вичным пациентом в телефонном общении. Формулы: а) приветствия, б) благорасположенности, в) «присоеди-

нения» к пациенту. Как активно воспринимать информацию паци-

ента. Что содержится в типичном обращении пациента в клинику и

как реагировать на его компоненты. Как перевести разговор с па-

циентом в режим диалога. Типы вопросов пациентов и адекватные

ответы администратора. Как не ответить пациенту нет. Разговорные

обороты речи в диалоге. Что такое аргументация во взаимодействии

с пациентом и когда она необходима. Сильные и слабые аргументы.

Что означает «упакованная» информация. Ошибки в общении с па-

циентами, способы их преодоления.

6. Информирование о цене и стоимости услуг. Понятия «цена услуги» и «стоимость лечения». Объективная, убе-

дительная и честная информация о стоимости. Что создает у паци-

ента впечатление обмана. Как объяснить пациенту логику образо-

вания стоимости лечения, предвидя действия врача. Когда умест-

но информировать о минимальных, максимальных и средних це-

нах. Ошибки администраторов в практике информирования паци-

ентов о цене и стоимости услуг, приводящие к конфликтам с вра-

чами и рекламациям пациентов.

7. Работа с таблицами «Типичные обращения пациентов». О чем нужно спросить пациента в конкретном случае, чтобы уточ-

нить заявленный им повод обращения и выявить вероятный реаль-

ный повод. Какие имеющиеся в клинике варианты решения пробле-

мы уместно назвать, чтобы предварительно сориентировать пациен-

та в возможностях клиники, стоимости и аргументировать необходи-

мость консультации. К какому специалисту или на консилиум пред-

ложить записаться. Какие снимки и в каком случае при себе иметь.

8. Предложение и обоснование консультации. Как аргументировать необходимость консультации. Ошибки адми-

нистраторов, предлагающих консультацию.

9. Информирование о гарантиях. Как разъяснять логику предоставления гарантий. Что означают

понятия «гарантийный срок», «срок службы», «процент вероят-

ности успеха лечения». Что такое конкретные и средние сроки

гарантий. Какие обстоятельства принимает во внимание врач,

обосновывая гарантии. При каких условиях врач будет выпол-

нять свои гарантии.

Программа семинара

На занятиях проводятся деловые игры, дискуссии, происходит обмен опытом, используются данные опросов персонала и пациентов,

демонстрируются учебные видеофильмы. Слушатели получают конспект «на дом».



КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

ЗРЕЛОСТИ ВРАЧАСТОМАТОЛОГА. АЛГОРИТМЫ ЭФФЕКТИВНОЙ РАБОТЫ

Дата проведения: 3—4 апреля 2011 года.


Продолжительность программы — два дня, с 10.00 до 17.00.

Лектор: Игорь Анатольевич Платонов

главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс» (Самара), директор консуль-

тационного центра «Медицинская Консалтинговая компания»

Каждый врач-стоматолог знает, что принятие клиническо-

го решения является гвоздем, на котором держится его успех

и успех клиники, в которой он работает. Врач понимает, что

его отношения с пациентами определяются умением быстро

обработать информацию и затем выбрать оптимальный ва-

риант лечения. Тем не менее вопреки множеству решений, при-

нимаемых врачами ежедневно, возникло новое стремление по-

нять механизмы и алгоритмы принятия решений. Здравый

взгляд, интуиция и опыт — вот составляющие, которые каж-

дый день используют стоматологи при принятии решения. Ал-

горитмы междисциплинарного взаимодействия, определения

прогноза лечения и составления эффективного комплексного

плана лечения, полученные в рамках данного семинара, сдела-

ют работу врача еще более интересной и благодарной. Глав-

ный акцент в программе сделан на том, как можно достигнуть

наиболее благоприятного результата лечения для пациента.

В рамках семинара вместе с блоком теоретической информа-

ции докторам предлагается комплекс практических ситуаци-

онных задач. Благодаря их совместному решению врач не толь-

ко закрепляет полученные на семинаре теоретические знания,

но и получает эффективные практические решения для буду-

щей профессиональной деятельности.

Семинар для врачей-стоматологов и руководителей (главных врачей, заведующих отделениями стоматологических клиник)

Профессиональный опыт: проведение лекций, семинаров и тренингов для руководителей стоматологических клиник, врачей-

стоматологов, администраторов и ассистентов врача-стоматолога. Более 90 мероприятий проведено в 2010 году в различных городах

России. Индивидуальные программы для муниципальных и частных клиник России, корпоративные тренинги в сетевых стоматологи-

ческих клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Челябинска, Владивостока и других городов России, семинары-тренинги

для персонала муниципальных стоматологических учреждений.

День 1-й1. Понятие «эффективность стоматологического лечения». Акту-

альность проблемы.

2. Взаимоотношения врача и пациента. Что определяет успех кон-

сультации и объем лечения, на которое соглашается пациент. При-

чины неудач.

3. Программное обеспечение для консультаций стоматологиче-

ских пациентов как элемент конкурентного преимущества клини-

ки и врача. Работать разумнее, а не больше!

4. Диагностические ошибки. Оценка симптомов. Постановка пред-

варительного диагноза. Дифференциально-диагностический под-

ход. Клинический диагноз. Что должен знать каждый стоматолог.

5. Факторы, влияющие на принятие врачом-стоматологом клини-

ческого решения. Планирование лечения. Классификация прогно-

за комплексного лечения:

- биологические факторы риска;

- факторы риска окружающей среды;

- поведенческие факторы риска;

- личностные факторы риска.

6. Оценка прогноза лечения отдельных зубов. Алгоритм приня-

тия решения.

7. Практические задачи.

День 2-й8. Лечебные ошибки. Тактика лечения. Клиническое прогнозиро-

вание. Эффективность и рентабельность лечения.

9. Междисциплинарное взаимодействие врачей

в стоматологической клинике.

Разработка систематизированного подхода.

10. Комплексный подход к лечению пациента как инструмент пра-

вовой защиты врача и стоматологического учреждения. Гарантии

как инструмент профессиональной защиты.

11. Профилактическая и эстетическая реабилитация пациента. Как

правильно построить отношения с пациентом при отбеливании зу-

бов. Регулярные профилактические мероприятия как средство по-

вышения дохода врача.

12. Практические решения ситуационных задач из клинической

практики.

* Читайте статью И. А. Платонова «Как лечить, чтобы получать прибыль» / «Дентал Юг», № 1—2 (85—86), 2011 г., с. 54.





Внимание! Компания «ЛВ-Рудент» (Сочи) проводит всероссийский конкурс для зубных техников Использование уни-версальных замковых креплений LV-Rudent (производства России) в повседневной стоматологической практик

Условия конкурса

1. Участники изготавливают модели из супергипса или акри-

ла, с конструкцией бюгельного протеза на верхнюю че-

люсть, включенный или концевой дефект, или на имплан-

татах с опорными металлокерамическими или металло-

пластмассовыми коронками и полностью изготовленным

из металла каркасом бюгельного протеза с аттачментами

«ЛВ-Рудент (ЛВ-1 или ЛВ-3).

2. Участник высылает работу до 10 апреля в офис компании по

адресу г. Сочи, ул. Дагомысская, 42а, и фотографии этапов из-

готовления протеза — на электронную почту [email protected].

Фотографии этапов

• смоделированные опорные коронки из воска;

• отлитые корни из металла;

• коронки, покрытые керамикой или акрилом;

• моделированный каркас бюгельного протеза (элементы

ложа, контейнера, запирающих частей);

• установка замка;

• готовый вид в открытом и закрытом состоянии замка.

3. Эксперты компании «ЛВ-Рудент» голосуют за или против ра-

боты по следующим критериям:

• конструкция бюгельного протеза (сложность, оригиналь-

ность, новизна, дизайн);

• точность посадки элементов крепления (интерлоков);

• особое внимание месту установки аттачментов;

• анатомическая форма искусственных коронок.

4. Подведение итогов конкурса состоится 20 апреля.

Победители в номинации «Лучший бюгельный протез с аттач-

ментами LV-Rudent» награждаются:

1-е место — ноутбук Apple.

2-е место — мобильный телефон iPhone.

Награды будут вручены с 25 по 28 апреля в Москве на вы-

ставке «Стоматологический салон», стенд LV-Rudent.

5. Все работы, участвующие в конкурсе, будут демонстри-

роваться на стоматологических выставках на стенде ком-

пании с визитной карточкой лаборатории и автора ра-

боты. Фотографии работ будут опубликованы на сайте

www.rudent.info в разделе «Статьи» и в специализиро-

ванных журналах.

6. Предприятие оставляет за собой право оставить изготов-

ленные работы у себя в офисе для демонстрации на вы-

ставках и публиковать фотографии в журналах стомато-

логического профиля.

7. Оценивать конкурс будут зубные техники и врачи-

стоматологи из Сочи, Москвы, Санкт-Петербурга, Екате-

ринбурга, Перми, Казани.

Дата проведения: 10—20 апреля 2011 года.

Место проведения: 3354057, г. Сочи, ул. Дагомысская, 42а,

тел.: 8 (8622) 617-637, 8 (8622) 617-634, 8 988 146-22-44.

2011 год для системы здравоохранения пройдет под знаком каче-

ственных перемен. Сегодня можно с уверенностью сказать, что

оказание зубопротезной помощи населению нашего края улуч-

шилось за счет внедрения в практику врачами-стоматологами

и зубными техниками современных зарубежных технологий.

Но экономический кризис коснулся и стоматологического рын-

ка услуг, поэтому необходимо шире внедрять в практику новые

отечественные разработки, которые не уступают по своим

характеристикам зарубежным, но значительно дешевле. Вне-

дрение отечественных инноваций дает возможность приме-

нять их для широкого круга населения, что способствует укре-

плению здоровья граждан и повышению качества их жизни.

Зуботехническая лаборатория «Эскулап-Про» (Тихорецк) первой на-

чала работу с замками RUDENT.


Дата Место проведения Темы курсов Лектор

5 февраля (суббота) КраснодарПеребазировка протеза как неотъемлемая часть съемного

протезирования (лекция)

Н. В. Брагарева (Ростов-на-Дону), врач стоматолог-

ортопед, KOL компании GC

18 февраля (пятница) Краснодар Моделирование ортопедических конструкций при помощи InitialZr

(практический семинар)

А. В. Жвавый (Ростов-на-Дону), мастер-техник, KOL

компании GC

19 февраля (суббота) КраснодарМоделирование ортопедических конструкций при помощи InitialZr

(практический семинар)


компании GC

26 февраля (суббота) Ростов-на-ДонуМоделирование коронки с помощью материала Initial IQ-OneBody,

Layering-over-Metal (практический семинар)


компании GC

5 марта (суббота)Краснодар Эстетическое восстановление коронковой части зуба с

использованием материалов GC и различных типов стандартных

армирующих конструкций (лекция и практический семинар)

О. Е. Фомина (Ростов-на-Дону), врач-стоматолог,

KOL компании GC

6 марта (воскресенье) КраснодарМинимальная интервенция. Лечение воспалительных заболеваний

пародонта как один из неотъемлемых компонентов в комплексной

реабилитации стоматологических пациентов (лекция)

О. Е. Фомина (Ростов-на-Дону), врач-стоматолог,

KOL компании GC

12 марта (суббота)

Краснодар Моделирование ортопедических конструкций при помощи

микрокерамического гибридного композита GCGradia (практический

семинар)


компании GC

28 мая (суббота) КраснодарЦельнолитые культевые штифтовые вкладки (лекция и практический

семинар)

Н. В. Брагарева (Ростов-на-Дону), врач стоматолог-

ортопед, KOL компании GC

Получить подробную информацию по всем вопросам, а также зарегистрироваться можно по телефонам и эл. почте: +7 961

509-3-603, (861) 266-53-91, [email protected] — Александра Шабурова (представитель GC в Краснодаре); +7 (863) 248-

72-44, +7 961 286-00-95, [email protected] — Юлия Варуха (представитель GC в Ростове-на-Дону); +7 928 966-777-1

— Диана Малюта (координатор GC в Ростове-на-Дону).

Подробные программы мероприятий высылаем по вашей просьбе. Предварительная регистрация на все курсы

строго обязательна.




УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Представляем вашему вниманию курс для стоматологов высокого уровня

(всех специализаций) и зубных техников, стремящихся повысить свое мастерство

Дата проведения: апрель 2011 года.

Место проведения: Ставрополь.

Лектор: Р. Б. Ермошенкок. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, пред-ставитель Международной академии гнатологии (IAG)

ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ ГНАТОЛОГИЯ, часть 2-я

Семинар 2.1. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатиче-

ской системы человека.

2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление

общего адаптационного синдрома.

3. Костные структуры.

4. Соединительная ткань.

5. Нейромышечная система.

6. Роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений.

7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция.

8. Нарушение соотношения между элементами ВНЧС.

9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации.

10. Функционально ориентированная диагностика:

• Скрининг-обследование.

• Инструментальный функциональный анализ.

• Методики визуализации и оценки результатов.

11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике

функциональных нарушений.

Семинар 2.2. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия1. Селективная коррекция окклюзии.

2. Терапия при помощи окклюзионных ортопедических

приспособлений Splint therapy.

3. Принцип действия и показания к лечению ООП.

4. Риски, возникающие при лечении с помощью ООП.

5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений

(ООП).

6. Особенности проведения терапии при полной адентии.

7. Способы изготовления ортопедических окклюзионных

приспособлений.

8. Алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ООП.

Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.21. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора.

2. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении.

3. Изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без

Split cast).

4. Обучение работе с системой разборных цоколей.

5. Программирование артикулятора.

6. Использование расширенных регулировок (опционально

конструкции).

7. Настройка детерминанты передней дисклюзии.

8. Анализ ситуационных моделей.

9. Расчет величины коррекции преждевременных контактов.

10. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях.

11. Изготовление рефлекторного ООП.

Изготовление репозиционирующего ООП.

Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 009-87-08, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чаву-шьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва).


ООО «Аллеко-Кубань» и компания «СимкоТрейдинг» приглашают вас в фев-рале 2011 г. принять участие в углубленном практическом курсе по нане-сению керамики Duceram LOVE

• Философия концепции керамики LOVE.

• Систематика при определении цвета.

• Подготовка каркаса и обработка.

• Условия для успешной работы с плечевой керамикой.

• Слои и эффекты.

• Послойное нанесение керамики при дефиците места.

• Рациональные и контролируемые рабочие шаги.

в технике послойного нанесения керамики.

• Форма и функция зубов.

• Значение флюоресценции и опалесценции.

• Структура поверхности.

• Оформление и обработка поверхности.

Инструменты, кисти, алмазные боры, полировочные резинки и палитры слушатели должны принести с собой!

Каждый участник получает модель с 3 металлическими колпачками и изготавливает 3 единицы металлокерамики

с применением модификаторов флуоресцентных и опаловых масс.

Лектор: А. А. Колосов

Зубной техник высшей категории, технический консультант фирмы DeguDent (Москва);

1990—1998 — кафедра ортопедической стоматологии Медицинской академии (Волгоград); 1998—2006 — Институт повышения ква-

лификации (Москва); с 2006 года технический консультант компании DeguDent в России и СНГ; владелец лаборатории Dental Design;

автор многих статей и публикаций, докладов на выставках и конференциях.

Дата проведения: 26 – 27 февраля (суббота-воскресение)

Место проведения: г.Краснодар ул. Академика Пустовойта, 3. Клиника «Корона Дентал»

Программа курса

Контакты для записи и уточнения даты проведения:

ООО «Аллеко-Кубань», г. Краснодар, ул. Таманская, 180, оф. 423, тел.: (861) 233-29-04, 8 918 029-40-50.



353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: [email protected], www.echo-nvrsk.ru

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

Дата Место проведения Тема курса Стоимость Преподаватель

1—3 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования» 13 500 руб.Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник

(Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

4—февраля 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы

с замковыми креплениями»22 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

8—12 февраля 2011 г.

КраснодарКурс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов

на имплантатах»29 000 руб.


13—14 февраля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы VITA VMK Master» 8000 руб.Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной

техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15 февраля2011 г.



Курс «Препарирование под металлокерамику и

безметалловую керамику»11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 февраля 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

Новороссийск)Курс «Препарирование под вкладки, накладки,

полукоронки, виниры»11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

17—февраля2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование полными съемными протезами» 9000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19—февраля 2011 г.



Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

21 февраля2011 г.


(Новороссийск)Курс «Препарирование под металлокерамику и

безметалловую керамику»11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)


(Новороссийск)Курс «Препарирование под вкладки, накладки,



(Новороссийск)Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании» 12 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

19—февраля

2011 г.



Практический курс

«Протезирование полными съемными протезами» 10 000 руб.Виталий Кривошеев, частнопрактикующий зубной

техник - консультант фирмы «ЭХО» (Пятигорск)


(Новороссийск)Лекция «Администратор стоматологической клиники» 5000 руб.

И. А. Платонов, директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания», главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс»

(Самара)

26—февраля

2011 г.


(Новороссийск)Лекция «Ключевые вопросы управления стоматологической

клиникой»

10 000 руб. И. А. Платонов, директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания», главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс»

(Самара)

3— марта 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Курс «Техника изготовления коронок и мостов.

Металлокерамика «VITA VMK - Мастер»18 000 руб.

Леопольд Черномаз, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

9— марта 2011 г. Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Курс «Послойное нанесение керамической массы VITA VMK Master» 8000 руб.


11—марта 2011 г. Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Курс «Литье зубных протезов» 15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12—13 марта 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Практический курс «Эндодонтия» 14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

23—25 марта

2011 г.


(Новороссийск)Курс «Техника бюгельного протезирования» 13 500 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра

«ЭХО»

26—29 марта

2011 г.


(Новороссийск)Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы

с замковыми креплениями»22 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра

«ЭХО»

30 марта — 2 апреля 2011 г.


(Новороссийск) Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных

съемных протезов»28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равесбург, Германия)

Март

2011 г.Краснодар Лекция «Секреты успешной реставрации. Прямая реставрация. Курс 1»

2000 руб. А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и

ортопедической стоматологи (Невинномысск)

5—7 апреля

2011 г.



Практический курс «Эстетические возможностиоблицовочной

системы «ВИТА»

14 000 руб.Аниела Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

8—9 апреля

2011 г.



Практический курс «Эстетические возможностипрессованной

керамики VITA-PM9»8000 руб. Аниела Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

14 апреля2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»


Курс «Препарирование под металлокерамику ибезметалловую

керамику»11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

15 апреля

2011 г.



Курс «Препарирование под вкладки, накладки,полукоронки,

виниры»11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

16 апреля

2011 г.


(Новороссийск)Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании» 12 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

3—4 мая

2011 г.


(Новороссийск)Лекция«Практика металлокерамического протезирования» 9000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

5 мая 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Курс «Препарирование под металлокерамику ибезметалловую

керамику»11 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

6 мая 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Курс «Препарирование под вкладки, накладки,


7—8 мая 2011 г.Тренинг-центр «ЭХО»

(Новороссийск)Практический курс «Клинические этапы изготовления полных

съемных протезов»22 000 руб. Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)


ПОДПИСКА

Уважаемые коллеги! Организуется поездка хирургов-имплантологов ЮФО на международ-ный симпозиум «Остеология», который состоится 14—16 апреля 2011 года в Каннах

ТЕМА: Клинический успех, факторы риска и осложнения в регенеративной стоматологии

Общая информация:1. Вылет группы 13.04. 2011 г. из Краснодара. Возвращение —

21.04.2011 г. Авиакомпания — «Австрийские авиалинии» или

«Аэрофлот».

2. Проживание в отеле категории «четыре звезды» в Ницце.

3. Посещение симпозиума — 14—16 апреля.

Так как преконгресс 14.04.11 с ограниченным числом участ-

ников не обеспечивается синхронным переводом, мы предо-

ставляем возможность самостоятельной регистрации и посе-

щения практических курсов. Стоимость — от 130 до 300 евро.

4. Экскурсионная программа:

Обзорные автобусные экскурсии по Лазурному Берегу

(Монако, Граас, Сен-Поль, Канн), однодневная теплоходная

экскурсия на Корсику.

По отдельному запросу возможны индивидуальные экс-

курсии.

В стоимость входит:1. Регистрация на симпозиуме — 480 евро + налог = 560 евро.

Стоимость действительна до 21.01.2011 г.

2. Проживание в четырехзвездочном отеле в Ницце, на Англий-

ской набережной, 8 ночей, — от 550 до 1400 евро с человека

в зависимости от типа номера и числа проживающих (одно-

и двухместное размещение).

3. Оформление визы — от 220 до 300 евро (в зависимости

от типа визы и оформляющей компании).

4. Трансферы и экскурсионная программа — 250 евро.

Регистрацию участия в симпозиуме проводит компания «ДОКТуР», официальный организатор мероприятия в России. Подроб-ная информация на русском языке — на сайте www.doctour.ru. Также возможна самостоятельная регистрация на сайте фонда «Остеология»: www.osteology-cannes.org.

Дата проведения: 14—16 апреля.

Место проведения: Канн (Франция).

Стоимость поездки: минимальный пакет — 1600 евро + авиабилеты. Авиаперелет — 500 евро («Ав-стрийские авиалинии» или «Аэрофлот») (самостоятельное приобретение авиабилетов приветствуется).

Симпозиум проводится под патронажем международного фонда «Остеология» раз в четыре года.

Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: в Краснодаре: 8 918 93-49-749, 8 918 158-03-30

(Елена Николаевна Чекалина); в Ростове: 8 918 506-72-99 (Ирина Владимировна Шнеер).


ПОДПИСКА

Оформить подписку на:

(заполняется разборчиво, печатными буквами)

№ выпуска месяц год

(заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Получатель журнала:

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование организации

Адрес доставки

Индекс Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица) а/я

Улица (пер., пр-т, проезд)

Номер дома Корпус (литер) Квартира

Контактные данные

Мобильный телефон (обязательно) +7

Рабочий телефон (код города) (номер телефона)

Домашний телефон

(код города) (номер телефона)

E-mail

Специальность врач техник м/сестра студент

Специализация терапия хирургия ортопедия детская ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг»

домашний адрес рабочий адрес

Кол-во экземпляров

общая стоматология

Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо:

Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по тел. отдела подписки: (861) 279-44-33, доб. 169,

или по e-mail: [email protected] или оформить заявку на сайте dental.newmen.info.

1. Заполнить квитанцию об оплате.

2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1.

3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов:

• по факсу (861) 279-44-33;

• по e-mail: [email protected];

• по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN.1 Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики!

При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны!

Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать

доставку журнала.

Приобрести интересующие вас номера за 2009-2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Красная, 113, ИД NEWMEN или оформив

заявку по телефонам: (861) 279-44-33, доб. 169, — или по e-mail: [email protected]. Журналы вам отправят по почте.

I. Подписка через Объединенный каталог «Пресса России» 2011/1 подписной индекс 12023 или «Медицинский каталог 2011/1» (Тематика № Стомато-

логия) (подписной индекс М12023)

II. Редакционная подписка.


ОБЪЯВЛЕНИЯ

Продается камера беспроводная вну-

триротовая.

Тел. 8 918 444-21-68

Продается установка Azimut 200 В с верх-

ней подачей, в хорошем состоянии.

Цена — 45 т. р. или меняем на аналогич-

ную с нижней подачей.

Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83

Продается установка Signo Grand (Япо-

ния). Цена — 45 т. р. или меняем на

Azimut 200 В с нижней подачей.

Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83

Продается вакуумная пломба в кожу-

хе, производства Италии, для установок

со встроенными сепаратами. Цена —

14 500 руб.

Тел.: 8 (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

Продается «Фундор Т», настольный ли-

тейный аппарат для плавления открытым

пламенем, + «Мультиплекс», паяльная и

плавильная горелка для работы смесью

пропана и кислорода, фирмы «Бего».

Стоимость — 175 000 рублей.

Тел. 8 (8617) 71-76-88

Продается рабочий стоматологический

кабинет на 2 кресла.

Тел. 8 918 231-83-66

Продается:

• рентген-аппарат напольный с сиденьем

фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba,

цена — 50 тыс. руб.;

• проявочный бокс;

• пескоструйный аппарат Air-flow фирмы

EMS (Швейцария), цена — 10 000 руб.;

• пескоструйный аппарат Air-flow фирмы

Silver Sea (Китай), цена — 1000 руб. каж-

дый, всего 2 шт.;

• лампа фотополимерная ASTRA LUX (Рос-

сия), 1000 руб.

Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

Продается артикулятор Protar 5, в ком-

плекте 12 сплит-кастов, трансферная

стойка и чемоданчик.

Тел. 8 918 366-58-33

Продается инжекционная система для

изготовления зубных протезов и тер-

мопластов фирмы «Велпласт». Серти-

фицирована, в отличном состоянии,

с обучением.

Тел.: 8 918 15-41-468, 8 918 66-71-127

Продается зуботехническое литейное

оборудование:

• центролит-30 с открытым пламенем

(«Спарк-Дон»);

• вакуумосмеситель («Спарк-Дон»);

• муфельная печь («Аверон»).

Очень недорого.

Тел. 918 317-52-52

В зуботехническую лабораторию (Красно-

дар) требуется техник высокой квалифика-

ции; оплата труда высокая.

Тел. 8 918 45-14-216

Приглашаем на аренду врачей-сто-

матологов. Достойные условия работы.

Тел. 8 918 259-84-83, Владимир

В стоматологическую клинику (Азов) требу-

ются врачи-стоматологи, ортопед и хирург.

Жилье и обучение за счет клиники.

Тел. 8 918 551-02-37

В стоматологическую клинику «Неодент»

(р-н КСК) требуется главный врач.

Тел. 8 918 48-02-612, Дмитрий Георгиевич

В новую стоматологическую клинику (Ги-

дрострой) требуются квалифицированные

и добросовестные врачи-стоматологи,

владеющие современными методами ле-

чения. Собственная клиентская база при-

ветствуется. Оклад + %, соцпакет.

Тел. 8 918 135-58-82

В стоматологическую клинику (Ростов-на-

Дону) требуется врач-стоматолог, стаж —

не менее 3 лет, возможно совмещение.

Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64

В частную книнику (Туапсе) требуются

врачи-стоматологи.

Тел. 8 918 38-33-175

В частную стоматологическую клинику

требуется медсестра, до 40 лет, некурящая

(р-н Дома союзов).

Тел. 8 918 195-19-10

В стоматологическую клинику (Краснодар,

р-н 2-го вокзала) требуется медсестра.

Тел. 8 928 232-30-44

В клинику (Краснодар, ул. Селезнева) тре-

буется врач-стоматолог.

Тел. (861) 235-81-01, [email protected]

В частный стоматологический кабинет

(Лабинск) требуется врач-ортопед.

Тел. 8 918 467-94-62, Александр

В частную стоматологическую клинику

ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-

стоматолог и медсестра.

Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна

Стоматологическая клиника «Анастасия»

(Горячий Ключ) приглашает на работу

врача стоматолога-хирурга. Профессио-

нализм, преданность делу и лояльное от-

ношение к пациентам обязательны.

Тел. 8 918 149-20-04

Требуется врач-стоматолог (ортопед, те-

рапевт). Тел. 8 918 270-18-20

В стоматологическую клинику (Краснодар,

ЮМР) требуется врач-стоматолог. Опыт

работы — не менее 3 лет.

Тел. 8 918 273-59-14, Людмила

В стоматологическую клинику требуются

врачи-стоматологи и зубные врачи с жела-

нием работать и учиться. Условия достой-

ные. Тел. 8 909 936-99-99

В стоматологическую клинику «Зубр»

(Невинномысск) приглашаются врач-

стоматолог на терапевтический прием и

врач стоматолог-хирург на выходных усло-

виях + обучение.

Тел.: 8 (6554) 65-685, 8 928 637-57-90

В новую стоматологическую клинику тре-

буется врач-стоматолог на аренду стома-

тологического кресла (Краснодар, ФМР).

Тел. 8 988 248-92-17

Зубной техник (металлокерамика, зубные

протезы любой сложности, бюгели) ищет

работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений

Зубной техник ищет работу. Стаж работы —

10 лет. Все виды протезирования.

Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович

Ассистент стоматолога ищет работу.

Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович

Зубной техник ищет работу.

Тел. 8 952 853-44-40

В новом 9-этажном офисном здании с ше-

стиуровневой парковкой в центре Крас-

нодара сдается в аренду 2 оборудован-

ных стоматологических кабинета. Один из

них — под хирургический прием.

Тел. 8 918 195-19-10

Сдается место врача-стоматолога (Крас-

нодар, КМР).

Тел.: 8 918 31-65-481, 8 918 377-32-37

Сдается в аренду место врача-стома толога

(Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 32-22-017

Стоматологический кабинет ООО «ЮКСАН»

сдает в аренду стоматологическое кресло.

Тел. 8 918 313-77-77

В стоматологическом кабинете сдается

в аренду место врача-стоматолога.

Тел. 8 918 415-40-80

Сдается в аренду рабочее место врача-

стоматолога (Краснодар, ЦМР).

Тел. 8 (861) 225-39-41

Дентал Юг № 01-02, 2011 г

Documents