Справочник педиатра 09-2011_блок

Научно-практический журнал для гигиенистов, санитарных врачей и эпидемиологов

На страницах журнала вы найдете ответы на наиболее актуаль-ные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благо-получия населения, гигиенической безопасности, управления, раз-вития и организации санэпидслужбы в условиях реформирования здравоохранения. Новые методы и оборудование для оперативного и лабораторно-инструментального контроля. Все новые документы главного государственного санитарного врача и мн. др.

Главный редактор – А. В. Тулакин, д.м.н., профессор, замести-тель директора ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана по научной работе.

Ежемесячное издание. Объем – 80 с.В свободную продажу не поступает.

Эпидемиология• факторы развития туберкулеза легких и др. инфекционных заболеваний в России;• вакцинопрофилактика и биотерроризм.

Гигиена питания• решение проблем ожирения и развития ряда

др. неинфекционных заболеваний.

Гигиена детей и подростков• медицинское обеспечение профессиональной

ориентации подростков;• выявление и устранение причин, негативно

влияющих на здоровье детей и подростков.

Оригинальные статьи• новейшие разработки в области профилакти-

ческой медицины;

• гигиенические проблемы здоровья населения Российской Федерации.

Коммунальная гигиена• оказание гражданам гигиенически безопас-

ных коммунально-бытовых услуг;• исследование загрязнения водных бассейнов

на муниципальном уровне.

Гигиена труда• использование сводных расчетов загрязнения

атмосферы для нормирования и квотирова-ния выбросов в промышленном городе;

• типовые программы оздоровления труда работников массовых профессий.

Социально-гигиенический мониторинг• выявление причинно-следственных связей

между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Как подписаться на журнал «Санитарный врач»В любом отделении связи:по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 82789.по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16631.Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: [email protected].

САНИТАРНЫЙ ВРАЧhttp://sanvrach.panor.ru

На

прав

ах р

екла

мы

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные ре-зультаты диссертаций на соискание ученой степени доктора

и кандидата наук.

СПРАВОЧНИКПЕДИАТРА

9/2011

ISSN 2078-3876

спра

вочн

ик п

едиа

тра

№ 9

/201

1

�� -2011-09-��.indd 1 04.08.2011 12:58:45

Научно-практический журналСоюза педиатров России

и Научного центраздоровья детей РАМН

«СПРАВОЧНИК

ПЕДИАТРА»№ 9/2011

Журнал зарегистрированФедеральной службой

по надзору за соблюдениемзаконодательства в сфере массовых

коммуникаций и охранекультурного наследия.

Свидетельство о регистрацииПИ № ФС77-26354

от 29.11.2006

ISSN 2078-3876

Журнал распространяется через каталогиОАО «Агентство «Роспечать»,

«Пресса России»(индекс на полугодие – 84809)

и «Почта России»(индекс на полугодие – 12369),

а также путем прямойредакционной подписки.

Тел. отдела подписки:8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18,

тел./факс: 664-27-61

© Некоммерческое партнерство «Издательский Дом «ПАНОРАМА»,

Издательство «Медиздат»

Почтовый адрес редакции:125040, Москва, а/я 1, ООО «ПАНОРАМА»

Тел.: (495) 664-27-90Адрес электронной

почты редакции:[email protected]

Отдел рекламы:Тел. (495) 664-27-98

Эл. почта: [email protected]

Подписано в печать10.08.2011

Формат 60x88/8 Бумага офсетная

Заказ №

ЛЕКЦИЯ

Нейрофармакология раннего детскоговозраста: антибактериальныеи антимикробные средства (часть 2). . . . . . . . . .5

В.М. Студеникин, Ш.Ш. Шамансуров, Ю.С. Акоев,Н.В. Андреенко, Д.Н. Гулямова, Л.М. Кузенкова,Л.А. Пак, Ш.Х. Саидазизова, А.А. Степанов,С.Ш. Турсунхужаева, В.И. Шелковский

Во второй части публикации авторы продолжаютрассматривать антибактериальные средства, ис-пользуемые детскими неврологами в лечении новорож-денных, детей грудного и раннего возраста. Описаныантибиотики, представляющие классы пенициллинов,тетрациклинов и антифунгальных средств. Статьяпечатается с продолжением.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Эффективность этанерцепта у ребенкас тяжелым полиартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита . . . . . . . . 18

Т.М. Бзарова, Е.И. Алексеева, С.И. Валиева,Н.А. Цурикова, Е.Г. Чистякова, К.Б. Исаева,Р.В. Денисова, Т.В. Слепцова, Е.В. Митенко

В статье представлен случай тяжелого, длительно-го течения полиартикулярного варианта ювенильно-го ревматоидного артрита, резистентного ктерапии классическими иммунодепрессантами, не-стероидными противовоспалительными препарата-ми и глюкокортикостероидами. Описано успешноеприменение растворимых рецепторов к ФНО a – эта-нерцепта в дозе 0,4 мг/кг массы тела. Терапия эте-нерцептом проводится на протяжении 36 недель.Уже через 4 недели после начала лечения уменьшилисьболезненность и экссудативные изменения в суставах,значительно увеличился объем движений в них. Через9 месяцев терапии этанерцептом достоверно повыси-лось качество жизни ребенка и его семьи.

Случай аутоиммунного гепатита 2-го типау девочки 2-х лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Д.С. Русинова, Н.Л. Пахомовская, А.С. Потапов

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – первичнохроническоевоспалительное заболевание печени, сопровождающие-ся повышением уровня сывороточных трансаминаз, ги-пергаммаглобулинемией и циркуляцией в кровиопределенного спектра аутоантител. В детскомвозрасте АИГ чаще манифестирует остро, при этом убольшинства больных к моменту постановки диагнозадиагностируется цирроз печени (ЦП). ЦП в исходе АИГформируется у 74% детей при АИГ 1-го типа, у 44% –при АИГ 2-го типа. В большинстве случаев заболеваниеподдается лечению комбинацией преднизолона и аза-тиоприна.

Случай ранней диагностики и успешноголечения болезни Вильсона у ребенкадошкольного возарста . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

О.Ф. Татьянина, А.Н. Сурков, О.С. Гундобина,А.Л. Лозоватор, М.В. Рязанов, Т.С. Четкина,О.В. Кустова, Н.Л. Комарова

Болезнь Вильсона – генетически обусловленное ауто-сомно-рецессивное заболевание, в основе которого ле-

СОДЕРЖАНИЕ

SP9_11Book.book Page 1 Thursday, August 11, 2011 10:15 PM

жит нарушение обмена меди с избыточнымнакоплением ее преимущественно в печени и ЦНС, атакже вовлечением в патологический процесс органазрения и почек. Спектр поражения печени при болезниВильсона весьма разнообразен – начиная от бессимп-томных биохимических отклонений и заканчивая фуль-минантной печеночной недостаточностью, причем удетей дошкольного и младшего школьного возрастасимптоматика может полностью отсутствовать.

Нарушения гемостаза у детейс болезнью Пертеса . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

И.В. Киргизов, Н.Н. Куликов, В.П. Синюк,И.А. Шишкин, О.М. Моторин

В статье проведен анализ гемореологических показате-лей у 85 детей с II и III стадиями болезни Пертеса в ран-нем школьном возрасте. В работе рассматриваютсяметоды диагностики гемореологических нарушений приданной патологии и способ своевременной адекватноймедикаментозной коррекции данных изменений, ко-торая делает прогноз заболевания более предсказуе-мым и управляемым.

Случай экстрофии клоаки –пути решения проблемы . . . . . . . . . . . . . . . 49

И.В. Киргизов, И.А. Шишкин, П.В. Иванов,Р.И. Абайханов, М.Г. Джилавян

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ-ПЕДИАТРУ

Анафилактический шок у детей . . . . . . . . . . . 52

В.А. Булгакова

По данным Всемирной организации по аллергологии,уровень распространенности и заболеваемости ал-лергией в последние годы не только остается очень вы-соким, но и возрастает (WAO, 2005). В развитыхстранах 15–35% населения страдают аллергическимиболезнями, что представляет большую социальную иэкономическую проблему.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приказ Минздравсоцразвития России № 791нот 22 июля 2011 г.«Об утверждении Порядка оказаниямедицинской помощи детямпри заболеваниях глаза,его придаточного аппарата и орбиты» . . . . . . . 59

Главный редактор

академик РАМН Баранов А.А. (Москва) – директор НЦЗД РАМН

Заместители главного редактора

д-р мед. наук, профессор Акоев Ю.С. (Москва) – зав. отд. патологии раннего детского

возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН,

д-р мед. наук Ильин А.Г. (Москва) –заместитель директора НИИпрофилактической педиатриии восстановительного лечения

НЦЗД РАМНпо научной работе

Редколлегия

Акоева Д.Ю. – научный консультант

Алексеева Е.И., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Альбицкий В.Ю., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Антонова Е.В., канд. мед. наук (Москва)

Балева Л.С., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Бишарова Г.И., д-р мед. наук, профессор (Чита)

Боровик Т.Э., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Горелова Ж.Ю., д-р мед. наук (Москва)

Долгова Н.М. – ответственный секретарь

Доскин В.А., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Жданова Л.А., д-р мед. наук, профессор

(Иваново)

Злобин А.Н., д-р мед. наук, профессор

(Московская обл.)

Киргизов И.В., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Конова С.Р., д-р мед. наук (Москва)

Краснов М.В., д-р мед. наук, профессор

(Чебоксары)

Кучма В.Р., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Кушнир С.М., д-р мед. наук, профессор (Тверь)

Лапин Ю.Е., д-р мед. наук (Москва)

Мальцев С.В., д-р мед. наук, профессор (Казань)

Намазова-Баранова Л.С., д-р мед. наук,

профессор (Москва)

Орёл В.И., д-р мед. наук, профессор

(Санкт-Петербург)

Петеркова В.А., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Спичак Т.В., д-р мед. наук, профессор (Москва)

Сухарев А.Г., академик РАМН (Москва)

Сухарева Л.М., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Таточенко В.К., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Тимофеева А.Г., канд. мед. наук (Москва)

Черных А.М., д-р мед. наук, профессор (Курск)

Чумакова О.В., д-р мед. наук, профессор

(Москва)

Уважаемые коллеги!

Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затрудненияв вашей работе. Мы располагаем различными способамипомочь вам необходимой информацией. Приглашаемчитателей делиться своим опытом, ведь он может бытьинтересен и полезен для других.

Свои предложения и пожелания просьба присылатьпо е�mail: [email protected]

125040, Москва, а/я 1. Контактный телефон издательства: (495) 664#27#90.


LECTURE

Neuropharmacology of Early Childhood:Antbacterial and Antimicrobial Drugs (Part 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev, N.V. Andreyenko,D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova, L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova, A.A. Stepanov,S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii

In the second part of the article authors continue to consider antibacterial drugs usedby child neurologists in treatment for neonates, infants and young children. Antibiot-ics, representing the cephalosporin class are described. The article will be continued.

CLINICAL OBSERVATION

Efficacy of Etanercept in Child with HeavyPolyarticular Variant of Juvenile Rheumatoid Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

T.M. Bzarova, E.I. Alekseeva, S.I. Valieva, N.A. Tsurikova, E.G. Chistyakova,K.B. Isaeva, R.V. Denisova, T.V. Sleptsova, E.V. Mitenko

Article describes the case of heavy and long-lasting polyarticular variant of juvenilerheumatoid arthritis, resistant to classic immunodepressants, non-steroid anti-in-flammatory medicines and glucocorticosteroid therapy. It is described the successfuluse of soluble receptors to FNO a etanercept – in the dose of 0,4 mg/kg body mass.Etanercept therapy is continuing for 36 weeks. Even in 4 weeks after the treatmentstart there were decreased the pain and exudation in joints and highly increased theirmoving capacity. In 9 months after etanercept therapy the life quality of a child andits family improved credibly.

The Case of Autoimmune 2-nd Type Hepatitisin 2-year Old Girl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

D.S. Rusinova, N.L. Pakhomovskaya, A.S. Potapov

Autoimmune hepatitis is a primary chronic inflammatory liver disease, followed byincreasing of serum transaminases level, hypergammaglobulinemia and circulationof the certain antibodies spectrum in the blood. Autoimmune hepatitis often hasacute manifestation in juvenile age, herewith the most of patients up to that momenthave hepatic cirrhosis. In the end of autoimmune hepatitis hepatic cirrhosis is form-ing in 74% of children in case of 1-st type autoimmune hepatitis and in 44% in caseof 2-nd type autoimmune hepatitis. In majority cases the disease is treatable by pred-nisolone and azathioprine combination.

The Case of Early Diagnostics and SuccessfulTreatment of Wilson Disease in Preschool-AgedPediatric Patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

O.F. Tatyanina, A.N. Surkov, O.S. Gundobina, A.L. Lozovator,M.V. Ryazanov, T.S. Chyotkina, O.V. Kustova, N.L. Komarova

Wilson disease is a genetically grounded autosomal-recessive disease, based on cu-prum metabolism disorder with excessive cuprum accumulation mainly in liver and

CONTENTS


central nervous system/ Eyes and kidneys are also involved in the process. Spec-

trum of liver damage in case of Willson disease is rather various - from the symp-

tom-free biochemical deviations and up to fulminant hepatic insufficiency, but in

pre-school and junior-school aged children the symptomatic could be totally ab-

sent. Due to that it is extremely important to make timely diagnostics of Willson dis-

ease. As soon as possible prescription of specific therapy lets to prevent the

development of serious complications. Article introduces the case of early diagnos-

tics and successful treatment of Willson disease in preschool-aged child. Thee were

no clinical manifestations of disease, but according to the data of laboratory and

instrumental examination the liver changes were already considerable. Final diag-

nosis was fixed only due to revelation of excessive cuprum concentration in liver

bioptate material, which let the doctors timely prescribe him pathogenetic therapy

and relatively fast get a good therapeutic effect.

Disorders of Hemostasis in Perthes Disease Children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

I.V. Kirgizov, N.N. Kulikov, V.P. Sinyuk,

I.A. Shishkin, O.M. Motorin

The analysis of hemorheological indications at 85 children with II and III stage of

Perthes disease in early school age was made in this paper. The correction meth-

ods of hemorheological disorders in case of Perthes disease and way of modern

adequate medicament treatment, that make the prognosis of disease more predict-

able and controllable, are presented in this work.

Cloaca Exstrophy Case – the Ways of Problem Solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

I.V. Kirgizov, I.A. Shishkin, P.V. Ivanov,

R.I. Abaykhanov, M.G. Dzhylavyan

FOR PEDIATRICIAN’S HELP

Anaphylactic Shock in Children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

V.A. Bulgakova

According the data of World Allergology Organization, the level of prevalence and

morbidity of allergy during last years not only remains very high, but has a tenden-

cy to grow (WAO, 2005). In developed countries 15–35% of population suffers

from allergic diseases, which is a big social and economical problem. High grow-

ing of allergic diseases rate is connected with a lot of factors: worsening of com-

mon ecological situation, non-rational feeding, excessive use of medicines. One of

the most dangerous allergic manifestations is the Anaphylactick shock. Article

considers the reasons of its genesis and its main symptoms in children, aspects of

its emergency therapy and prevention.

NORMATIVE DOCUMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59


09 · 2011 · Справочник педиатра 5

Лекция

УДК 615.33:616.831-053.36

Нейрофармакология раннего детского

возраста: антибактериальные

и антимикробные средства (часть 2)

В.М. Студеникин1, д-р мед. наук, проф., Ш.Ш. Шамансуров2, д-р мед. наук, проф.,

Ю.С. Акоев1, д-р мед. наук, проф., Н.В. Андреенко1, канд. мед. наук,Д.Н. Гулямова2, канд. мед. наук, Л.М. Кузенкова1, д-р мед. наук, проф.,Л.А. Пак1, канд. мед. наук, Ш.Х. Саидазизова2, канд. мед. наук,

А.А. Степанов1, д-р мед. наук, С.Ш. Турсунхужаева1, магистр мед.,В.И. Шелковский1, канд. мед. наук1 Учреждение Российской академии медицинских наук

Научный центр здоровья детей РАМН (Москва)2 Кафедра неврологии детского возраста Ташкентского института

усовершенствования врачей (Ташкент, Узбекистан)

Резюме. Во второй части публикации авторы продолжают рассматривать антибактериальныесредства, используемые детскими неврологами в лечении новорожденных, детей грудного ираннего возраста. Описаны антибиотики, представляющие классы пенициллинов, тетрацик#линов и антифунгальных средств. Статья печатается с продолжением.

Ключевые слова: антибиотики, антибактериальные средства, пенициилины, тетрациклины,антифунгальные средства, нейроинфекции, новорожденные, дети.

Neuropharmacology of Early Childhood:

Antbacterial and Antimicrobial Drugs (Part 2)

V.М. Studenikin, Sh.Sh. Shamansurov, Yu.S. Akoyev, N.V. Andreyenko,D.N. Gulyamova, L.М. Kuzenkova, L.А. Pak, Sh.H. Saidazizova, A.A. Stepanov,

S.Sh. Tursunkhuzhaeva, V.I. Shelkovskii

Summary. In the second part of the article authors continue to consider antibacterial drugs used by childneurologists in treatment for neonates, infants and young children. Antibiotics, representing the cepha#losporin class are described. The article will be continued.

Key words: antibiotics, antibacterial drugs, penicillins, tetracyclines, antigumgal drugs, neuroinfection,neonates, infants, young children.

В первой части cтатьи была представленаинформация об антибиотиках из классоваминогликозидов, гликопептидов, карбопе#немов, линкозамидов и макролидов. Втораячасть публикации посвящена пенициллинам,тетрациклинам и противогрибковым средствам.

Производители антибактериальных средствуказаны в соответствии с данными, приводи#мыми в российских фармакологических спра#вочниках 2009–2011 гг. («Справочник Ви#

даль», «Регистр лекарственных средств»,«Федеральное руководство по использова#нию лекарственных средств/формулярная си#стема»); возможны изменения.

Часть данных, представленных в статье,является отображением официальных доку#ментов, распространяемых на электронныхсайтах зарубежными правительственными иобщественными организациями (FDA и др.) вИнтернете.


Справочник педиатра · 09 · 20116

Лекция

Пенициллины

Являются β#лактамными антибиотиками,составляющими основу современной химио#терапии. Пенициллины хорошо проникают вткани и жидкости организма (за исключени#ем СМЖ). При воспалении мозговой оболоч#ки и при введении в высоких дозах пеницил#лины создают терапевтические концентрациив СМЖ.

Принято выделять следующие разновид#ности пенициллинов:

1) природные (бензилпенициллин, фенок#симетилпенициллин, бензатина бензилпени#циллин, бензилпенициллин прокаина, бенза#тина феноксиметилпенициллин);

2) антистафилококковые (оксациллин);

3) расширенного спектра (аминопеници#лины: ампициллин, амоксициллин);

4) активные в отношении P. aeruginosa(карбоксипенициллины: тикарциллин; уре#идопенициллины: азлоциллин, пиперацил#лин);

5) комбинированные с ингибиторами лакта#маз (ингибиторозащищенные: амоксицил#лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ти#карциллин/клавуланат).

Бензилпенициллин (benzylpenicillin). Бензи#ловый эфир 6#аминопеницллиновой кисло#ты. Самый первый антибиотик, обнаружен#ный Флемингом А. в 1928 г. в культуре плес#невого штамма грибков Penicillium notatum.Оказывает бактерицидное действие за счетингибирования синтеза клеточной стенкимикроорганизмов.

Препарат активен в отношении грамполо#жительных бактерий (Staphylococcus spp.,включая S. pneumoniae; Corynebacterium diph�theriae, Bacillus anthracis); грамотрицательныхмикроорганизмов (Neisseria gonorrhoeae, Neis�seria meningitidis), анаэробных спорообразую#щих палочек, а также Actinomyces spp. и Spiro�chaetaceae.

Показания. Стрептококковые (фарингит,скарлатина, рожа, эндокардит), пневмокок#ковые (менингит, внебольничная пневмо#ния) и менингокококковые инфекции, диф#терия, лептоспироз, сифилис, актиномикоз.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные эффекты. Аллергические реак#ции (кожные высыпания, зуд, ангионевроти#ческий отек и др.), гемолитическая анемия),нейротоксичность (при введении в высоких до#зах или при почечной недостаточности) и др.

Предостережения. С осторожностью ис#пользуется при лекарственной аллергии, по#чечной недостаточности.

Взаимодействие. При одновременном при#менении с антибиотиками, оказывающимибактериостатическое действие (тетрацик#лин), уменьшается бактерицидное действиебензилпенициллина.

Дозы и применение. Препарат вводитсявнутривенно или внутримышечно. Дозиро#вание: новорожденным – 50 тыс. ЕД/кг/сут(в 2–3 введения), детям старше 1 мес. –50 тыс.–200 тыс. ЕД/кг/сут (2–3 введения).

При врожденном сифилисе – 100 тыс.–150 тыс. ЕД/кг/сут (7 дней). Детям старше1 мес. с симптомами сифилиса – 200 тыс.–300 тыс. ЕД/кг/сут в течение 7 дней (далее3 инъекции по 50 тыс. ЕД/кг/сут бензатинабензилпенициллина с интервалом 2 нед.).

*Бензилпенициллина натриевая соль кри�сталлическая, Бензилпенициллина натриеваясоль, Бензилпенициллин (Россия). Порошокдля приготовления раствора для внутривен#ного и внутримышечного введения (флак.),250 тыс. ЕД, 500 тыс. ЕД и 1 млн. ЕД.

Феноксиметилпенициллин (phenoxymethil�penicillin). Природный антибиотик для энте#рального применения (феноксиметилпеницил#линовая кислота). Обладает бактерициднымдействием. Нарушает синтез пептидогликана –опорного полимера клеточной стенки, влияетна микроорганизмы в фазе роста.



Лекция

Активен в отношении грамположительных(в том числе, Streptococcus pneumoniae, Staphy�lococcus spp.) и грамотрицательных кокков(Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae).К феноксиметилпенициллину также чувстви#тельны Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria spp.,Haemophilus influenzae, Corinebacterium spp.,Bacillus anthracis, Actinomyces spp., Streptobacil�lus spp., Pasteurella multocida, Spirillum minus,Leptospira spp., Treponema spp., Borrelia spp.;анаэробы (Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Средиэнтерококков (стрептококки группы D) чув#ствительность отмечается только среди неко#торых штаммов.

Показания. Лечение и профилактика ин#фекций вызванных чувствительными микро#организмами: инфекции верхних и нижнихдыхательных путей (за исключением случаев,требующих парентерального введения пени#циллинов); инфекции ЛОР#органов, полостирта, кожи и мягких тканей; дифтерия, гоно#рея, сифилис, столбняк, ботулизм, сибирскаяязва, скарлатина, лептоспироз, лимфадент.

Противопоказания. Гиперчувствительность;тяжелое течение инфекций; тяжелые заболе#вания ЖКТ, сопровождающиеся рвотой идиареей.

Побочные эффекты. В целом соответствуюттаковым при использовании препарата бен#зилпенициллин (см. выше).

Предостережения. Не следует назначатьфеноксиметилпенициллин при нарушенияхвсасывания из ЖКТ. Во время лечения реко#мендуется контролировать состав крови,функции печени и/или почек.

Взаимодействие. При одновременном на#значении с бактерицидными антибиотиками –синергизм действия, с бактериостатическимиантибактериальными средствами – антаго#низм. Антациды, глюкозамин, аминогли#козиды, слабительные средства снижаютабсорбцию феноксиметилпенициллина, а ас#корбиновая кислота – повышает.

Дозы и применение. Назначается внутримы#шечно и внутривенно. Детям до 1 года –50 мг/кг/сут, пациентам старше 12 мес. –30 мг/кг/сут (в 3#4 приема).

*Феноксиметилпенициллин (Россия). Таб#летки по 0,1 г и 0,25 г; драже, 100 тыс. ЕД; по#рошок для приготовления суспензии для пе#рорального приема (банки), 0,3–20 г, 0,6–40 ги 1,2–80 г (флак.), 0,6–40 г 12–80 г; 60 мг/5 мл;пакетики (пак.), 37,5 мг и 75 мг; гранулы дляприготовления суспензии для пероральногоприема (флак.): 259 мг/5 мл, 24 г.

Бензатина бензилпенициллин (benzathinebenzylpenicillin). Пролонгированный или де#по#пенициллин – препарат для парентераль#ного (внутримышечного) применения с дли#тельным периодом полувыведения (t1/2); дей#ствие бензатина пенициллина продолжается втечение 3–4 нед.

Показания. Лечение и профилактика инфек#ций, вызванных β#гемолитическим стрепто#кокком (фарингит, скарлатина, рожа), про#филактика ревматической лихорадки, сифи#лис (кроме нейросифилиса и врожденногосифилиса).

Противопоказания и побочные эффектыприменения бензатина бензилпенициллинасоответствуют таковым для препарата бен#зилпенициллин (см. выше).

Предостережения. Препарат следует вво#дить строго внутримышечно в верхний на#ружный квадрант ягодичной мышцы. Передвведением проверить, чтобы инъекционнаяигла не оказалась в сосуде (во избежание раз#вития эмболии и ишемии).

Взаимодействие. Бактерицидные антибио#тики при одновременном применении с бен#затина бензилпенициллином оказывают си#нергическое действие, а бактериостатические –антагонистическое. Препаракт повышает эф#фективность непрямых антикоагулянтов. Ди#уретики и НПВС снижают канальцевую сек#рецию и повышают концентрацию препарата.



Лекция

Дозы и применение. Препарат вводится ис#ключительно внутримышечно. Детям дозиру#ется по 5#10 тыс. ЕД/кг 1 раз в нед. или 20 тыс.ЕД/кг 1 раз в 2 нед. (более частые введения недопускаются).

*Бициллин�1 (Россия). Порошок для при#готовления суспензии для внутримышечныхинъекций (флак.), по 300 тыс. ЕД, 600 тыс.ЕД, 1,2 млн. ЕД и 2,4 млн. ЕД.

*Ретарпен («Sandoz GmbH», Австрия). Лио#филизат для приготовления суспензии длявнутримышечного введения пролонгирован#ного действия (флак.), 1 млн. МЕ, 2 млн. МЕи 3 млн. МЕ.

Ампициллин (ampicillin). Полусинтетически#пй аминопенициллин с расширенным спек#тром активности. Ингибирует транспептида#зу, препятствует образованию пептидных свя#зей и нарушает поздние этапы синтезапептидогликана клеточной стенки делящего#ся микроорганизма; индуцирует лизис бакте#рий.

Ампициллин активен в отношении широ#кого спектра грамположительных (α# и β#ге#молитические стрептококки, Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus spp., Bacillus anthra�cis, Clostridium spp., умеренно активен противбольшинства энтерококков, включая Entero�coccus faecalis), Listeria spp., и грамотрицатель#ных микроорганизмов (Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Pro�teus mirabilis, Yersinia multocida, Salmonella spp.,Shigella spp., Bordetella spp., E. coli), а также не#спорообразующих бактерий.

В отличие от пенициллина и оксациллина,препарат ампициллин действует на аэробныеграмотрицательные бактерии семейства En�terobacteriaceae (E. coli), а также H. influenzae.Ампициллин хорошо действует на пневмо#кокки.

Ампициллин не эффективен в отношениипенициллиназообразующих штаммов Staphy�lococcus spp., всех штаммов Pseudomonas aerug�inosa, большинства штаммов Klebsiella spp.,

Enterobacter spp., Proteus vulgaris (индолпози#тивный).

Показания. Инфекционно#воспалительныезаболевания, вызванные чувствительными кпрепарату микроорганизмами: инфекции ды#хательных путей и ЛОР#органов, почек и мо#чевыводящих путей, билиарной системы; ли#стериоз, инфекции кожи и мягких тканей, ко#клюш, сепсис, менигит и т.д.

Противопоказания. Гиперчувствительность,инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз,печеночная недостаточность, заболеванияЖКТ, возраст до 1 мес.

Побочные эффекты. Тремор, головнаяболь, судороги (при лечении высокими доза#ми), лейкопения, нейтропения, тромбоцито#пения, агранулоцитоз, анемия, стоматит, аб#доминальные боли, сухость во рту, тошнота,рвота, диарея, повышение активности пече#ночных ферментов, псевдомембранозный ко#лит, аллергические реакции, дисбактериозкишечника и др.

Предостережения. Ампициллин нельзя сме#шивать с аминогликозидами при введении.

Взаимодействие. Препарат фармакологи#чески несовместим с аминогликозидами. Ам#пициллин усиливает действие пероральныхантикоагулянтов и антибиотиков аминогли#козидного ряда. При одновременном назна#чении с бактерицидными антибактериальны#ми средствами – синергизм, с бактериостати#ческими – антагонизм действия.

Дозы и применение. Препарат применяетсяперорально, внутримышечно и внутривенно.При приеме внутрь пациентам с массой тела<20 кг (старше 1 мес.) назначают по 12,5–25 мг/кг каждые 6 часов (за 30 мин до кормле#ния или через 2 часа после приема пищи).Курс лечения – 5–7 дней.

*Ампициллин (Россия). Капсулы по 0,25 г;таблетки по 0,25 г; порошок для приготовле#ния суспензии для перорального приема(банки по 5 г), 250 мг/5мл; раствор для инъек#ций (флак.), по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г.



Лекция

*Ампициллин («Hemofarm», Сербия). Гра#нулы для приготовления суспензии для прие#ма внутрь (флак.), 100 мл, (250 мг/5мл).

Оксациллин (oxacillin). Полусинтетическийантистафилококковый пенициллин бактери#цидного действия, устойчивый к действиюβ#лактамаз (пенициллиназ). Препятствуетобразованию пептидных связей за счет инги#бирования транспептидазы; нарушает позд#ние этапы синтеза пептидогликана клеточнойстеники и вызывает лизис делящихся бакте#риальных клеток.

Препарат активен в отношении грамполо#жительных микроорганизмов – стафилокок#ков (включая пенициллиназаобразующие),стрептококков, пневмококков, палочек диф#терии и сибирской язвы, анаэробных споро#образующих штаммов, отдельных грамотри#цательных штаммов – гонококков, менинго#кокков, некоторых актиномицетов.

Оксациллин не эффективен в отношениибольшинства грамотрицательных бактерий,вирусов, риккетсий, грибков и простейших.

Показания. Лечение стафилококковых ин#фекций (пневмония, сепсис, менингит, эндо#кардит и т.д.).

Противопоказания. Гиперчувствительностьк β#лактамным антибиотикам (пенициили#нам, цефалоспоринам, карбапенемам).

Побочные эффекты. Аллергические реак#ции (см. бензилпенициллин), а также диспеп#сические явления, повышение активностипеченочных ферментов (АЛТ, АСТ), лихорад#ка, эозинофилия, анемия, нейтропения,транзиторная гематурия

Предостережения. С острожностью окса#циллин применяют при лекарнственной ал#лергии. Нельзя допускать смешивания препа#рата с аминогликозидами при введении.

Взаимодействие. Тетрациклины и другиебактериостатические антибиотики снижаютэффективность оксациллина. Сочетание ок#сациллина с ампициллином является рацио#нальным, так как спектр антибактериального

действия в указанном сочетании расширяет#ся. Оксациллин может взаимодействовать сдругими ЛС, оказывающими гепатотоксиче#ское действие.

Дозы и применение. Препарат назначаетсяперорально, внутримышечно или внутри#венно. При приеме внутрь: в периоде ново#рожденности – 90–150 мг/кг/сут, в возрасте1–3 мес. – 200 мг/кг/сут, 3#24 мес. – 1 г/кг/сут,>24 мес. – 2 г/кг/сут (суточную дозу делят на(4#6 приемов). При парентеральном назначе#нии (в/м или в/в): для новорожденных и не#доношенных детей – 20–40 мг/кг (в 2 инъек#ции), детям 1–3 мес. – 60–80 мг/кг, 3–24 мес. –1 г, старше 24 мес. – 2 г (при тяжелых инфек#циях дозы могут быть удвоены).

Средняя продолжительность терапии ок#сациллином обычно составляет 7–10 дней,при тяжелых заболеваниях (сепсис, септиче#ский эндокардит и др.) – 2–3 нед. и более.

*Оксациллин (Россия). Капсулы по 0,25 г;таблетки по 0,25 г и 0,5 г; порошок для приго#товления раствора для инъекций (флак.),0,25 г и 0,5 г.

Амоксициллин (amoxycillin). Полусинтетичн#ский пенициллин с расширенным спектромактивности (бактерицидное действие). Инги#бирует транспептидазу, нарушает синтез пеп#тидогликана в период деления и роста, инду#цирует лизис бактерий.

Активен в отношении аэробных грамполо#жительных микроорганизмов – Staphylococcusspp. (кроме штаммов, продуцирующих пени#циллиназу), Streptococcus spp. (включая Strep�tococcus faecalis), Streptococcus pneumoniae,аэробных грамотрицательных микрооорга#низмов – Neisseria gonnorhоeae, Neisseria men�ingitidis, E. coli, Proteus mirabilis, Haemophilus in�fluenzae, некоторых штаммов Salmonella, Shi�gella, Klebsiella, а также Helicobacter pylori.

Показания. Острый средний отит, острыйсинусит, обострение хронического бронхита,пневмония внебольничная, инфекции моче#и желчевыводящих путей, эрадикация H. py�lori, профилактика бактериального эндокар#



Лекция

дита, лептоспироз, листериоз, клещевой бор#релиоз (болезнь Лайма), сепсис и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность,печеночная недостаточность, инфекционныймононуклеоз.

Побочные эффекты. Соответствуют тако#вым при использовании препарата ампицил#лин (см. выше).

Предостережения. При лечении детей сбактериемией возможно развитие бактерио#лиза (реакция Яриша#Герксгеймера). На фо#не лечения необходимо контролироватьфункции органов кроветворения, печени ипочек.

Взаимодействие. Одновременное назначе#ние амногликозидов замедляет и снижает аб#сорбцию амоксициллина, а аскорбиновойкислоты – повышает. Бактерицидные анти#биотики оказывают синергическое действие,бактериостатические антибактериальныесредства – антагонистическое. Амоксицил#лин повышает эффективность непрямых ан#тикоагулянтов, усиливает всасывание дигок#сина.

Дозы и применение. Детям в возрасте до2 лет препарат назначается (в виде суспензии)по 20 мг/кг/сут (в 3 приема), старше 2 лет – по125 мг (3 раза/сут).

*Амоксициллин (Россия). Капсулы по 0,25 ги 0,5 г; таблетки по 0,25 г и 0,5 г; порошок дляприготовления суспензии для пероральногоприема (банки), 250 мг/5 мл, 60 г.

*Амоксициллин («Hemofarm», Сербия).Капсулы по 250 мг и 500 мг; гранулы для при#готовления суспензии для приема внутрь(флак.), 100 мл, 250 мг/5 мл.

*Оспамокс («Sandoz GmbH», Австрия). Таб#летки, покрытые оболочкой, по 0,5 г и 1,0 г;капсулы по 0,25 г; порошок для приготовле#ния суспензии для перорального приема(флак.), 125 мг/5 мл, 5,1 г и 8,5 г, 250 мг/5 мл,6,6 г и 1,1 г, 500 мг/5 мл, 12 г и 20 г.

*Флемоксин солютаб («Astellas Pharma Eu�rope B.V.», Нидерланды). Таблетки дисперг.по 0,125 г, 0,25 г и 0,5 г.

Амоксициллин+клавуланат (amoxicillin+cla�vulanic acid). Комплексный препарат из груп#пы ингибиторозащищенных пенициллинов.

В качестве ингибитора β#лактамаз высту#пает клавулановая кислота (клавуланат), по#вышающая активность амоксициллина (см.выше) в отношении микоорганизмов, проду#цирующих эти ферменты: S. aureus, H. influen�zae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, E. coli, Kleb�siella spp., Proteus spp., анаэробов (включаяB. fragilis).

Показания. Инфекции, вызванные чув#ствительными штаммами микроорганизмов:инфекции верхних и нижних дыхательныхпутей и ЛОР#органов, инфекции мочевых пу#тей, кожи и мягких тканей, инфекции кост#ной и соединительной тканей, а также желч#ных путей и т.д.

Противопоказания. Гиперчувствительностьк β#лактамным антибиотикам (в том числе, кпенициллинам и цефалоспоринам).

Побочные эффекты. Со стороны системыкроветворения: редко – лейкопения, нейтро#пения, тромбоцитопения; очень редко – об#ратимые агранулоцитоз и гемолитическаяанемия, увеличение времени кровотечения ипротромбинового времени; аллергическиереакции: очень редко – ангионевротическийотек, анафилаксия, аллергический васкулит,синдром Стивенса#Джонсона, токсическийнекротический эпидермолиз, буллезный экс#фолиативный дерматит, острый генерализо#ванный экзантематозный пустулез; дермато#логические реакции: иногда – кожная сыпь,крапивница; редко – мультиформная эрите#ма; со стороны ЦНС: иногда – головокруже#ние, головная боль; очень редко – обратимыегиперактивность и судороги; со стороны пи#щеварительной системы: часто – диарея,тошнота, рвота; иногда – диспепсия; оченьредко – изменение окраски поверхностногослоя зубной эмали (у детей, принимающих



Лекция

препарат в виде супсензии); со стороны пече#ни: иногда – умеренное повышение активно#сти АСТ и/или АЛТ; очень редко – гепатит,холестатическая желтуха; со стороны мочевы#делительной системы: очень редко – интер#стициальный нефрит, кристаллурия; эффек#ты, обусловленные микробиологическимдействием: часто – кандидоз слизистых обо#лочек; очень редко – псевдомембранозный игеморрагический колит.

Предостережения. Препарат нельзя сме#шивать с аминогликозидами в инфузионнойсистеме. Не рекомендуется использовать ЛСпри подозрении на инфекционный мононук#леоз.

Взаимодействие. Пробенецид снижает ка#нальцевую секрецию амоксициллина, в связис чем одновременное применение с указан#ным ЛС может приводить к перситсенции вкрови уровней амоксициллина, но не клаву#лановой кислоты.

Дозы и применение. Парентерально препа#рат используется в режиме внутривенноговведения (но не внутримышечного): в перио#де новорожденности – 60 мг/кг/сут (в 2 вве#дения), детям старше 1 мес. – 40–60 (до 90–120) мг/кг/сут (в 3–4 введения).

При пероральном приеме препарат назна#чается из расчета 45 мг/кг в 2–3 приема (принеобходимости доза может быть увеличена до80–100 мг/кг/сут).

*Аугментин («SmithKline Beecham Pharmaceu�ticals», Великобритания). Таблетки, покрытыеоболочкой, по 0,25 г/0,125 г, 0,5 г/0,125 г,0,875 г/0,125 г; порошок для приготовлениясуспензии для перорального приема (флак.),125 мг/31,25 мг/5 мл, 11,5 г; 200 мг/28,5 мг/5 мл,7,7 г; 400 мг/57 мг/5 мл, 12,6 г; порошок дляприготовления раствора для внутривенноговведения (флак.), 500 мг/200 мг, 1000 мг/200 мг.

*Амоксиклав («Lek d.d.», Словения). Таб#летки, покрытые оболочкой, по 0,25 г/0,125 г,0,5 г/0,125 г и 0,875 г/0,125 г; порошок дляприготовления суспензии для пероральногоприема (флак.): 125 мг/31,25 мг/5 мл и

250 мг/62,5 мг/5 мл – 25 г; 400 мг/57 мг/5 мл –8,75 г, 12,5 г, 17,5 г и 35 г; раствора для внутри#венного введения (флак.), 500 мг/100 мг и1000 мг/200 мг.

*Панклав («Hemofarm», Сербия). Таблетки,покрытые оболочкой, по 250 мг/125 мг,500 мг/125 мг.

*Флемоклав солютаб («Astellas Pharma Eu�rope B.V.», Нидерланды). Таблетки дисперг.,125 мг/31,25 мг; 250 мг/62,5 мг и 500 мг/125 мг.

Тикарциллин+клавуланат (ticarcillin+clavu�lanic acid). Как и амоксициллин+клавунат,этот препарат относится к ингибиторозащи#щенным пенициллинам.

В отличие от предшествующего препарата(амоксициллин/клавулановая кислота), ти#карциллин+клавуланат обладает активно#стью по отношению к синегнойной палочке иS. maltophila.

Показания. Инфекции, вызванные бакте#риями, образующими β#лактамазы (Staphylo�coccus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis, Bacillus fragilis, Klebsiella spp., Pro�teus spp.): пневмония нозокомиальная, сину#сит, тяжелые инфекции кожи и мягких тка#ней, интраабдоминальные инфекции, сепсиси т.д.

Противопоказания. Гиперчувствительностьк β#лактамным антибиотикам, возраст до1 мес. (неонатальный период).

Побочные эффекты. Соответствуют тако#вым при применении препарата амоксицил#лин+клавуланат (см. выше). В дополнение кэтому, у части пациентов отмечаются элек#тролитные нарушения снижение агрегациитромбоцитов.

Предостережения. Препарат не применя#ется в периоде новорожденности.

Взаимодействие. Тикарциллин проявляетсинергизм с аминогликозидами в отношенииряда микроорганизмов (включая Pseudomonasaeruginosa). Пробенецид снижает секрециютикарциллина почечными канальцами (одно#



Лекция

временное применение приводит к замедле#нию почечной экскреции тикарциллина).

Дозы и применение. Препарат вводитсявнутривенно (в инфузиях). Детям старше1 мес. – по 200–300 мг/кг/сут в пересчете натикарциллин (в 4–6 введений).

*Тиментин («SmithKline Beecham Pharma�ceuticals», Великобритания). Лиофилизат дляприготовления раствора для инфузий (флак.),1,5 г/0,1 г и 3 г/0,2 г (тикарциллина дина#трия/клавуланата калия).

Пиперациллин (piperacillin). Полусинетети#ческий пенициллин широкого спектра дей#ствия (бактерицидного), относящийся к чис#лу антибактериальных средств, активных вотношении Pseudomonas aeruginosa. Предна#значен исключительно для парентеральногоприменения (внутривенного, а также внутри#мышечного – у пациентов старше 14 лет).

Имеет серьезные ограничения по приме#нению в детском возрасте (до 12 лет). По со#стоянию на 2009 г. препарат в РФ не зареги#стрирован. Выпускается в различных странахпод следующими торговыми названиями: пи#цилин (Италия), пиперациллин (США, Бол#гария), пипрацил (США), исипен (Слове#ния), пипракс (Турция) и т.д.

Тетрациклины

Антибиотики (бактериостатические) этогокласса не предназначены для лечения детей ввозрасте до 8 лет. Значение тетрациклинов вомногом снизилось ввиду роста резистентно#сти к этим антибактерниальным средствам.Тем не менее, они остаются препаратами вы#бора при целом ряде клинических ситуаций(см. ниже) в лечении пациентов любого воз#раста.

Тетрациклин (tetracycline). Нарушает обра#зование комплекса между траспортной РНК ирибосомой, приводя к подавлению синтезабелка.

Показания. Бруцеллез; инфекции, вызван#ные хламидиями, микоплазмами, риккетсия#

ми (включая лихораку Q); пситтакоз, лепто#спироз, сибирская язва, холера, актиномикоз,бартонеллез, сифилис и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность,лейкопения, возраст до 8 лет.

Побочные эффекты. Снижение аппетита,тошнота, рвота, диарея, глоссит, эзофагит, га#стрит, изъязвление желудка и 12#перстнойкишки, дисфагия, гипертрофия сосочковязыка, гепатотоксичное действие, головокру#жение, повышение внутричерепного давле#ния, гемолитическая анемия, тромбоцитопе#ния, нейтропения, азотемия, гиперкреатине#мия, аллергические и иммунопатологическиереакции, кандидоз, изменения цвета зубнойэмали и др.

Предостережения. Прием препарата в пе#риод развития зубов может стать причинойдолговременного их окрашивания в желто#серо#коричневый цвет и/или гипоплазииэмали.

Взаимодействие. Тетрациклин снижает эф#фективность бактерицидных антибиотиков(пенициллины, цефалоспорины). Одновре#менный прием препаратов ретинола сопря#жен с риском развития внутричерепной ги#пертензии.

Дозы и применение. Режим дозирования ин#дивидуальный (пероральный прием).

*Тетрациклин (Россия). Капсулы по 100 тыс.ЕД и 200 тыс. ЕД; таблетки, покрытые обо#лочкой, по 0,1 г и 0,25 г, 50 тыс. ЕД.

Противогрибковые антибиотики(антифунгальные средства)

Для лечения поверхностных и системныхгрибковых заболеваний у детей раннего воз#раста преимущественно применяются полие�новые антибиотики (амфотерицин В, ниста#тин) и триазолы (флюконазол).

Полиеновые антибиотики взаимодейству#ют с эргостеролом клеточной мембраны гриб#ков, а триазолы нарушают синтез клеточно#



Лекция

мебранного эргостерола за счет ингибирова#ния 14α#деметилазы.

Амфотерицин В (amphotericin B). Полиено#вый макроциклический антибиотик, проду#цируемый Streptomyces nodosus. Обладает фун#гицидным или фунгистатическим действием(в зависисмости от концентрации в биологи#ческих жидкостях и чувствительности возбу#дителя). Активен в отношении большинствадрожжевых, мицелиальных и диморфныхгрибков. Не всасывается из ЖКТ плохо про#ходит через ГЭБ.

Показания. Системные микозы (кандидоз,аспергиллез, криптококкоз, бластомикоз, зи#гомикоз, споротрихоз, кокцидиоидомикоз,паркокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), гриб#ковый сепсис, эмпирическая антифунгальнаятерапия.

Противопоказания. Гиперчувствительность,заболевания кроветворной системы, сахар#ный диабет, тяжелая почечная или печеноч#ная недостаточность.

Побочные эффекты. Озноб, лихорадка, го#ловная боль, миалгия, судороги, загрудиннаяболь, тошнота, рвота, транзиторное повыше#ние активности печеночных ферментов, ге#молиз, анемия, тромбоцитопения, тубуляр#ный ацидоз, интерстициальный нефрит, по#вышение в плазме конценгтрации мочевины,остаточного азота и креатинина; гипокалие#мия, гипомагниемия, нарушения функциимиокарда, тромбофлебит. При интратекаль#ном введении – парезы, тремор, судороги.

Предостережения. Препарат высокотокси#чен. Для профилактики нежелательных явле#ний можно применять НПВС и Н1#блокаторы.

Взаимодействие. Амфотерицин В способенусилить эффект сердечных гликозидов и кура#реподобных миорелаксантов. Препарат несов#местим в нефротоксичными антибиотиками.

Дозы и применение. Препарат вводят во внут#ривенных инфузиях (в течение 5–6 часов), дози#руя из расчета (начальная доза) 0,1–0,15 г/кг/сутс повышением до 0,25–0,5–1,0 г/кг/сут.

Коллоидную дисперсию амфотерицина В(препарат Амфолип) вводят внутривенно в5% растворе глюкозы (концентрация 0,2–2%)в дозе ≥1–3 мг/кг/сут.

Длительность терапии определяется тяже#стью заболевания.

*Амфотерицин В (Россия). Лиофилизат дляприготовления раствора для инфузий (флак.),50 мг (50 тыс. ЕД).

*Амфолип («Bharat Serums & Vaccines Ltd»,Индия). Концентрат для приготовления рас#твора для инфузий (флак.), 5 мг/мл, 2 мл,10 мл и 20 мл.

*Фунгизон («Bristol�Myers Squibb», Фран#ция). Лиофилизат для приготовления раство#ра для инфузий (флак.), 0,05 г.

Нистатин (nystatin). Этот полиеновый ан#тибиотик, выделенный в 1950 г. из Streptomy�ces noursei, активен по отношению к ряду ми#целиальных и дрожжевых грибков, преиму#щественно рода Candida. Не всасывается приприеме через рот.

Показания. Лечение и профилактика кан#дидоза слизистой оболочки ЖКТ.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диа#рея, аллергические реакции, горький привкусво рту.

Взаимодействие. При одновременном при#менении нистатина с клотримазолом эффек#тивность последнего снижается. Наблюдаетсяперекрестная резистентность с рядом полие#новых антибиотиков (в частности, амфотири#цином В).

Дозы и применение. При приеме per os ис#пользуются следующие дозировки: детям ввозрасте до 12 мес. – 100 тыс.–125 тыс. ЕД, от1 года до 3 лет – 250 тыс. ЕД (3–4 раза/сут).

*Нистатин (Россия). Таблетки, покрытыеоболочкой, по 250 тыс. ЕД и 500 тыс. ЕД; гра#нулы для приготовления раствора для перо#рального приема, 100 тыс. ЕД, 1 г .



Лекция

Флуконазол (fluconazole). Антифунгальныйантибиотик из класса триазолов. Активен вотношении ряда дрожжевых грибков, дерма#томицетов, а также возбудителей оппортуни#стических и эндемичных микозов.

Препарат обладает высокой биодоступно#стью при пероральном приеме и хорошо про#никает через ГЭБ.

Показания. Инвазивный кандидоз, в томчисле, поражение ЦНС, кандидоз кожи, сли#зистых оболочек, пищевода, кандидозная па#ронихия, онихомикоз, вульвовагинит, крип#тококкоз, дерматомикозы, отрубевидныйлишай, споротрихоз, системный трихоспоро#ноз, системный малассезиоз, кокцидиоидоз,паракокцидиоидоз, бластомикоз, эмпириче#ская антифунгальная терапия; профилактикаинвазивного кандидоза.

Противопоказания. Гиперчувствительность,одновременное применение терфенадина илицизаприда.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боль вживоте, диарея, аллергические реакции (кож#ные высыпанеия и т.д.).

Предостережения. При длительном приме#нении флуконазола необходимо контролиро#вать функцию печени. Доза препарата (суточ#ная) никогда не должна превышать таковую,рекомендуемую для взрослых (0,2–0,4 г/сут).

Взаимодействие. Специально не изучалось(с другими ЛС), но потенциально возможно.

Дозы и применение. Применяется каквнутрь, так и внутривенно. При генерадизо#ванной кандидозной и криптококковой ин#фекции (включая менингит) в/в или п/о – по12–15 мг/кг до полной санации; при орофа#рингеальном кандидозе: 5–10 мг/кг/сут в те#чение 3–14 дней. С профилактической целью:6–10 мг/кг/сут; грибковых инфекций у детейсо сниженным иммунитетом, нейтропенией –3–12 мг/кг/сут. Для детей в периоде новорож#денности интервал между введениями состав#ляет 72 часа, 2–4 нед. – 48 часов.

Длительность лечения зависит от характе#ра заболевания и эффективности препарата(от 7–14 до 30 дней).

*Дифлюкан («Pfizer Int. L.L.C.», США).Капсулы по 50 мг и 100 мг; порошок для при#готовления суспензии для приема внутрь(флак.), 50 мг/5 мл; раствор для внутривенноговведения (флак.), 50 мл или 100 мл (1 мл = 2 мг).

*Флукозан (Россия). Капсулы по 0,05 г,0,1 г 0,15 г; раствор для внутривенного введе#ния (флак.), 2 мг/мл, 50 мл и 100 мл.

*Флуконазол, Флюкостат (Россия). Капсу#лы по 0,05 г, 0,1 г и 0,15 г.

*Дифлазон («KRKA d.d. Novo Mesto», Слове#ния). Капсулы по 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г и 0,2 г.

*Медофлюкон («Medochemie Ltd», Кипр).Капсулы по 0,05 г и 0,15 г; раствор для инфу#зий (флак.), 2 мг/мл, 50 мл.

*Микосист («Gedeon Richter Ltd», Венгрия).Капсулы по 0,05 г, 0,1 г и 0,15 г; раствор дляинфузий (флак.), 2 мг/мл, 100 мл.

Литература

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.:Триада–Х. – 2001. – 640 с.

2. Гусев Е.И., Никифоров Ф.С., Гехт А.Б. Лекар�ственные средства в неврологической клинике: Руко�водство для врачей. – М.: МЕДпресс�информ. –2006. – 2�е изд., стереотип. – 416 с.

3. Диагностика и лечение болезней нервной системыу детей/Под ред. Зыкова В.П. – М.: Триада�Х. –2006. – 256 с.

4. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозныеосложнения. – СПб.: Питер. – 2001. – 448 с.

5. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю.,Шадрин В.Н. и др. Лечение заболеваний нервной си�стемы у детей. – изд�е 2�е. перераб. и дополн. – М.:Триада�Х. – 2003. – 288 с.

6. Крыжановский С.А., Вититнова М.Б. Полный со�временный справочник лекарственных препаратов:Практическое руководство. – изд�е. 2�е, перераб. идоп. – М.: РИПОЛ классик. – 2004. – 1216 с.

7. Левин О.С. Основные лекарственные средства,применяемые в неврологии (справочник). – М.:«МЕДпресс�информ». – 2006. – 336 с.



Лекция

8. Лечение заболеваний нервной системы у детей. –изд�е 2�е, перераб. и доп. – М.: Триада�Х. – 2003. –288 с.

9. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В2 т. – 14�е изд., перераб., испр. и доп. – М.: Изд�воНовая Волна. – Изд�ль С.Б. Дивов. – 2002.

10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. –15�е изд., перераб., испр. и доп. – М.: «Новая волна». –2008. – 1206 с.

11. Практическое руководство по неонатоло�гии/Под ред. Яцык Г.В. – М.: МИА. – 2008. – 44 с.

12. Рациональная фармакотерапия детских заболе�ваний: Руководство для практикующих врачей. –М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 1. – 1168 с.

13. Рациональная фармакотерапия детских заболе�ваний: Руководство для практикующих врачей. –М.: «Литтерра». – 2007. – В 2 кн. – кн. 2. – 1088 с.

14. Регистр лекарственных средств России «Энцик�лопедия лекарств». – изд�e 11�е. – М.: РЛС. – 2003.

15. Регистр лекарственных средств России «Энцик�лопедия лекарств». – изд�е 12�е. – перераб. и доп. –М.: РЛС. – 2004.

16. Регистр лекарственных средств России «Энцик�лопедия лекарств». – изд�е 13�е. – М.: РЛС. – 2005.

17. Регистр лекарственных средств России «Энцик�лопедия лекарств». – изд�е 14�е. – перераб. и доп. –М.: РЛС�2006. – 1440 с.

18. Регистр лекарственных средств России «Энцик�лопедия лекарств». – изд�е 15�е. – перераб. и доп. –М.: РЛС�2007.





23. Руководство по неонатологии/Под ред. Яцык Г.В. –М.: Гардарики. – 2004. – 334 с.

24. Семенова К.А. Восстановительное лечение детейс перинатальным поражением нервной системы идетским церебральным параличом. – М.: Закон и поря�док. – Серия: «Великая Россия. Наследие». – 2007. –616 с.

25. Справочник�путеводитель практикующего врача«2000 болезней от А до Я»/Под ред. Денисова И.Н.,

Шевченко Ю.Л. – 2�е изд. – М.: ГЭОТАР�МЕД. –2003. – 1344 с.

26. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд�е 9�е, испр., перераб. идоп. – М.: АстраФармСервис. – 2003.

27. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд�е 10�е, испр., перераб. идоп. – М.: АстраФармСервис. – 2004.

28. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд�е 11�е, перераб., испр. идоп. – М.: АстраФармСервис. – 2005.

29. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд. 12�е. – исправл., перераб.и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2006.

30. Cправочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд. 13�е. – исправл., перераб.и доп. – М.: АстраФармСервис. – 2007.

31. Справочник Видаль. Лекарственные препараты вРоссии: Справочник. – изд. 14�е. – перераб., исправл.и доп. – М: АстраФармСервис. – 2008.




35. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день (спра�вочник по лекарственной терапии). – 2003. – изд�е3�е, дополн. – М. – 2003. – 268 с.

36. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день –2005 (справочник по лекарственной терапии). –2005. – изд�е 4�е, дополн. – М. – 2005. – 268 с.

37. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день –2007 (справочник по диагностике и лечению). – 2007. –изд�е 5�е, дополн. – М. – 2005. – 272 с.

38. Таточенко В.К., Федоров А.М., Студеникин В.М.Зубович А.И. О частоте диагностики перинаталь�ного поражения ЦНС и связанных с ними лекар�ственных нагрузках//Мед. науч. и учебно�метод. ж. –2006. – №30. – С. 72�79.

39. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система). –Выпуск I. – М.: ГЭОТАР�МЕДИЦИНА. – 2000.

40. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система). –Выпуск II. – М.: ЭХО. – 2001.

41. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система)/Под



Лекция

ред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б. –Выпуск III. – М.: ЭХО. – 2002.

42. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система)/Подред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б.,Яснецова В.В. – Выпуск IV. – М.: ЭХО. – 2003.

43. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система)/Подред. Чучалина А.Г., Вялкова А.И., Белоусова Ю.Б.,Яснецова В.В. – Выпуск V. – М.: ЭХО. – 2004.

44. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система)/Подред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. –Выпуск VI. – М.: ЭХО. – 2005.

45. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система)/Подред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. –Выпуск VII. – М.: ЭХО. – 2006.

46. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система). –Выпуск VIII – М.: «Эхо». – 2007.

47. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система). –Выпуск IX. – М. – 2008.

48. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система). –Выпуск X. – М. – 2009.

49. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система). –Выпуск XI. – М. – 2010.

50. Федеральное руководство по использованию ле�карственных средств (формулярная система). –Выпуск XII. – М. – 2011.

51. Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и ви�тамины в лечении новорожденных. – СПб.: Сотис�Технобалт. – 1993. – 256 с.

52. Aicardi J. Diseases of the nervous system in children. –3rd ed. – London. – Mac Keith Press/Distibuted byWiley�Blackwell. – 2009. – 966 p.

53. Blueprints Neurology (Drislane F.W., Benatar M.,Chang B.S., Acosta J.A. et al, eds.). – 2nd ed. – Balti�more�Philadelphia. – Lippincott Williams & Wilkins. –2006. – 226 p.

54. Candy D., Davies E.G., Ross E. (eds.). Clinical pae�diatrics and child health. – London. – Elsevier Saun�ders. – 2001. – 405 p.

55. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B., eds.). –6th ed. – Lippincott Williams&Wilkins. – Philadelphia�Baltimore. – 2000. – 1280 p.

56. Child neurology (Menkes J.H., Sarnat H.B.,Maria B.L., eds.). – 7th ed. – Lippincott Will�

iams&Wilkins. – Philadelphia�Baltimore. – 2006. –1286 p.

57. Сurrent diagnosis & treatment in neurology(Brust J.C.M., ed.). – New York/Chicago. – LangeMedical Books/McGraw Hill. – 2007. – 602 p.

58. Fenichel G.M. (ed.). Clinical pediatric neurology.A signs and symptoms approach. – 5th ed. – Philadel�phia. – Elsevier Saunders. – 2005. – 414 p.

59. Fenichel G.M. Neonatal neurology. – 4th ed. – Phil�adelphia. – Churchill Livingstone/Elsevier. – 2007. –232 p.

60. Forfar and Arneil’s textbook of pediatrics (McIntoshN., Helms P.J., Smyth R.L., eds.). – 6th ed. – London. –Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 2112 p.

61. Gellis and Kagan’s current pediatric therapy (Burg F.D.,Ingelfinger J.R., Polin R.A., Gershon A.A., eds.). –17th ed. – Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2002. –1040 p.

62. Harrison’s neurology in clinical medicine (HauserS.L., ed.). – New York�Chicago. – McGraw Hill/Medi�cal Publ. Div. – 2006. – 692 p.

63. Infectious diseases (Rudolph C.D., Rudolph A.M.,eds.). In: Rudolph’s pediatrics. – 21st ed. – McGraw�HillMedical Publ. Div. – New York�San Francisco. – 2003.

64. Intensive care of the fetus and neonate (Spitzer A.R.,ed.). – 2nd ed. – New York. – Hanley & Belfus. – 2005. –1472 p.

65. Kirpalani H., Freitag A., Walton M., Michenko M.Manual of pediatric intensive care. – Philadelphia. –Elsevier BC Decker. – 2003.

66. Koletzko B., Bachmann C., Wendel U. Antibiotictherapy for improvement of metabolic control in methyl�malonic aciduria//J. Pediatr. – 1990. – vol. 117. –P. 99�101.

67. Krugman’s infectious diseases in children (Katz S.,Gershon A.A., Hotez P.J., eds.). – 11th ed. – Philadel�phia. – Elsevier Mosby. – 2003.

68. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. Principlesand practice of pediatric infectious diseases. – 2nd ed. –Philadelphia. – Elsevier Mosby. – 2002. – 1392 p.

69. Nelson essentials of pediatrics (Behrman R.E., Klieg�man R.M., eds.). – 4th ed. – Philadelphia. – ElsevierSaunders. – 2001. – 958 p.

70. Nelson’s pediatric decision making strategies (Pomer�anz A., Busey S.L., Kliegman R., Behrman R.E., eds.). –Philadelphia. – Elsevier Saunders. – 2001. – 256 p.

71. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Klieg�man R.M., Jenson H.B., eds.). – 16th ed. – Philadel�phia�London. – W.B. Saunders Company. – 2000. –2414 p.



Лекция

72. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R.E., Klieg�man R.M., Jenson H.B., eds.). – 17th ed. – Philadel�phia�London. – W.B. Saunders. – 2004. – 2618 p.

73. Nelson textbook of pediatrics (Kliegman R.M., Behr�man R.E., Jenson H.B., Stanton B.F., eds.). – 18th ed. –Philadelphia. – Saunders/Elsevier Press. – Internation�al Ed. – 2007. – 3148 p.

74. Niggeman B., Zass R., Wendel U. Postoperative met�abolic decompensation in maple syrup urine disease iscompletely prevented by insulin // J. Inherit. Metab. Dis. –1993. – vol. 16. – P. 912�915.

75. O’Callaghan C., Stephenson T. (eds.). Pocket paedi�atrics. – 2nd ed. – London. – Elsevier Churchill Living�stone. – 2003. – 448 p.

76. Panteliadis C.P., Korinthenberg R. (eds.). Paediatricneurology. Theory and practice. – Stuttgart/New York. –Georg Thieme Verlag. – 2005. – 974 p.

77. Pearson G. Handbook of paediatric intensive care. –London. – Elsevier Saunders. – 2001. – 336 p.

78. Pediatric infectious diseases (Jenson H.B., BaltimoreR.S., eds.). – 2nd ed. – London. – Elsevier Saunders. –2001. – 1230 p.

79. Infectious Diseases (2004�2006). – 27th ed. – ElkGrove Village (Il, USA). – American Academy of Pediat�rics. – 992 p.

80. Robinson M.J., Roberton D.M. Practical paediatrics. –5th ed. – London. – Elsevier Churchill Livingstone. –2002. – 836 p.

81. Roos K.L. (ed). Principles of neurologic infectious dis�eases. – New York�Chicago. – McGraw Hill/MedicalPubl. Div. – 2005. – 572 p.

82. Saunders manual of pediatric practice (Finberg L.,Kleinman R., eds.). – 2nd ed. – Philadelphia. – ElsevierSaunders. – 2002. – 1072 p.

83. Stephenson T., Wallace H., Thomson A. (eds.). Clin�ical paediatrics for postgraduate examinations. – Lon�don. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2003. – 304 p.

84. Textbook of clinical neurology (C.G. Goetz, ed.). –3rd ed. – Philadelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevi�er. – 2007. – 1364 p.

85. Textbook of pediatric infectious diseases (Feigin R.D.,Cherry J.D., eds.). – 4th ed. – vol. 1&2. – W.B. Saun�ders. – Philadelphia�London. – 1998.

86. Textbook of pediatric infectious diseases (Feigin R.D.,Cherry J., Demmler G.J., Kaplan S., eds.). – 5th ed. –Elsevier Saunders. – Philadelphia�London. – 2003. –2880 p.

87. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 4th ed. – Phil�adelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2001. –912 p.

88. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 5th ed. – Phil�adelphia. – Saunders/An Imprint of Elsevier. – 2008. –1094 p.

Сведения об авторах

Студеникин Владимир Митрофанович, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудникотделения психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Шамансуров Шаанвар Шамуратович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой невроло-гии детского возраста Ташкентского института усовершенствования врачей

Акоев Юрий Соломонович, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения патологии ранне-го детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Андреенко Наталия Владимировна, канд. мед. наук, врач отделения психоневрологии и психосо-матической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Гулямова Дурдона Насреддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детскоговозраста Ташкентского института усовершенствования врачей

Кузенкова Людмила Михайловна, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения психо-неврологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Пак Лалэ Алиевна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения психоневрологии и психосо-матической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Саидазизова Шахло Хибзиддиновна, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детскоговозраста Ташкентского института усовершенствования врачей

Степанов Андрей Алексеевич, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения для недо-ношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Турсунхужаева Сурайë Шухратовна, магистр медицины, аспирант отделения психоневрологии ипсихосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

Шелковский Владимир Иванович, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ, врач отделения психо-неврологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН

e-mail: [email protected]



Клиническое наблюдение

УДК 616.72-002.77-053.2:615.3

Эффективность этанерцепта

у ребенка с тяжелым

полиартикулярным вариантом

ювенильного ревматоидного артрита

Т.М. Бзарова1, Е.И. Алексеева1,2, С.И. Валиева1, Н.А. Цурикова1,

Е.Г. Чистякова1,2, К.Б. Исаева1, Р.В. Денисова1, Т.В. Слепцова1,Е.В. Митенко1

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Резюме. В статье представлен случай тяжелого, длительного течения полиартикулярного ва#рианта ювенильного ревматоидного артрита, резистентного к терапии классическими имму#нодепрессантами, нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортико#стероидами. Описано успешное применение растворимых рецепторов к ФНО a – этанерцеп#та в дозе 0,4 мг/кг массы тела. Терапия этенерцептом проводится на протяжении 36 нед. Ужечерез 4 нед. после начала лечения уменьшились болезненность и экссудативные изменения всуставах, значительно увеличился объем движений в них. Через 9 мес. терапии этанерцептомдостоверно повысилось качество жизни ребенка и его семьи.

Ключевые слова: дети, ювенильный ревматоидный артрит, этанерцепт.

Efficacy of Etanercept in Child with Heavy

Polyarticular Variant of Juvenile Rheumatoid Arthritis

T.M. Bzarova, E.I. Alekseeva, S.I. Valieva, N.A. Tsurikova, E.G. Chistyakova,

K.B. Isaeva, R.V. Denisova, T.V. Sleptsova, E.V. Mitenko

Summary. Article describes the case of heavy and long#lasting polyarticular variant of juvenile rheumatoid ar#thritis, resistant to classic immunodepressants, non#steroid anti#inflammatory medicines and glucocorticos#teroid therapy. It is described the successful use of soluble receptors to FNO a etanercept – in the dose of0,4 mg/kg body mass. Etanercept therapy is continuing for 36 weeks. Even in 4 weeks after the treatment startthere were decreased the pain and exudation in joints and highly increased their moving capacity. In 9 monthsafter etanercept therapy the life quality of a child and its family improved credibly.

Key words: children, juvenile rheumatoid arthritis, etanercept.

Ювенильный артрит (ЮА) – системное

хроническое заболевание, развивающееся у

детей в возрасте до 16 лет, характеризующееся

преимущественным поражением суставов, а

также патологией других органов и тканей с

формированием полиорганной недостаточ#

ности различной степени выраженности.

В основе возникновения и, как правило,

прогрессирующего течения ЮА лежат взаимо#

связанные иммунопатологические и воспали#

тельные процессы и реакции, которые прояв#

ляются определенной клинической картиной,

снижением качества жизни и нередко тяже#

лой инвалидизацией [1]. Тяжелая, обычно по#

жизненная инвалидность у 50% детей с этим

заболеванием наступает в течение первых

10 лет болезни [2]. Учитывая, что средний

возраст начала ЮА более чем у половины за#




болевших детей составляет 4–5 лет, значи#тельное число детей уже к 14–15 годам стано#вится инвалидами [3]. ЮА приводит к резко#му ограничению возможности передвиженияи самообслуживания, физической, психиче#ской и социальной дезадаптации детей.

Изменяется процесс межличностного вза#имодействия больного ребенка с окружающи#ми, что связано с невозможностью посещатьдетские коллективы, полноценно общатьсясо сверстниками [3, 4]. Постоянное эмоцио#нальное напряжение приводит к социально#психологической дезадаптации, что значи#тельно снижает качество жизни больных ЮА[5]. Многие дети не посещают образователь#ные учреждения и вынуждены заниматься надому, в связи с чем усложняется процесс по#лучения знаний, снижается уровень образо#вания, что в последующем затрудняет их со#циализацию и трудоустройство и, в конечномсчете, сказывается на будущих трудовых ре#сурсах и интеллектуальном потенциале стра#ны [2]. Таким образом, ранняя инвалидиза#ция детей, страдающих разными вариантамиЮА, приводит к значительному снижениюкачества жизни, низкой социальной активно#сти родителей, существенным затратам на со#держание ребенка#инвалида.

Лечение ЮА остается одной из наиболеесложных и актуальных проблем ревматоло#гии. В терапии этого заболевания использует#ся широкий спектр противоревматическихпрепаратов: нестероидные противовоспали#тельные препараты (НПВП), глюкокортико#иды для перорального, внутривенного и внут#рисуставного введения, хинолиновые произ#водные, Д#пеницилламин, иммуноглобулинчеловеческий нормальный, препараты золо#та, сульфасалазин, лефлуномид, иммуноде#прессанты из группы цитостатиков (цикло#фосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил), анти#метаболитов (метотрексат) и селективныеиммуносупрессанты (циклоспорин) [1, 6–11].

В многочисленных исследованиях показанаэффективность комбинированной терапии ба#зисными (болезнь#модифицирующими) про#

тивовоспалительными лекарственными сред#ствами при ревматоидном и ювенильном рев#матоидном артрите (ЮРА): циклоспорином иметотрексатом, циклоспорином и лефлуно#мидом, лефлуномидом и метотрексатом идругими сочетаниями [12, 13].

Все перечисленные разнообразные по хи#мической структуре и фармакологическимсвойствам лекарственные средства (ЛС) от#носятся к «патогенетическим». Их объединя#ет способность в большей или меньшей сте#пени за счет различных механизмов подав#лять иммуноагрессивный процесс приювенильном артрите. Однако большинство изэтих ЛС разрабатывались для лечения не рев#матических, а онкологических заболеванийили нужд трансплантологии.

Базовая иммуносупрессивная терапия су#щественно улучшает клиническое состояниеи качество жизни у большинства больных ЮА[14], но у многих пациентов возможность до#стижения стойкой ремиссии с помощью тра#диционных базисных противоревматическихпрепаратов по#прежнему остается маловеро#ятной [15–19]. Угроза инвалидизации такихбольных определяет необходимость разработ#ки и внедрения новых подходов к патогенети#ческой терапии, основанных на современныхмедицинских технологиях и расшифровкефундаментальных механизмов развития бо#лезни.

В основе патогенеза ЮА лежат генетиче#ски детерминированные иммуноагрессивныепроцессы. Огромную роль в развитии патоло#гического воспалительного процесса играютцитокины [20] и, в частности, фактор некрозаопухолей (ФНО) а [21]. ФНО а представляетсобой негликозилированный белок, секре#торная часть которого состоит из 157 амино#кислотных остатков и имеет молекулярнуюмассу 17 кД. Ген ФНО а представлен однойкопией на 6#й хромосоме человека внутриглавного комплекса гистосовместимости [22].ФНО а обладает цитотоксическими, иммуно#модулирующими и провоспалительнымисвойствами, подавляющее большинство ко#




торых имеют принципиальное значение вразвитии клинических проявлений и патоге#незе поражений суставов при ревматоидном иЮА [23]. Таким образом, блокирование эф#фектов ФНО а – эффективный метод анти#ревматической терапии.

Прогресс в лечении ревматических заболе#ваний, наблюдающийся в последние годы,связан с разработкой принципиально новойгруппы ЛС, которые получили название«биологические агенты» [24, 25]. В настоящеевремя к ним относят несколько препаратов,синтезированных с помощью методов геннойинженерии: моноклональные антитела про#тив определенных детерминант иммуноком#петентных клеток или провоспалительныхцитокинов, антивоспалительные цитокины иингибиторы цитокинов и др.

Новые болезнь#модифицирующие препа#раты произвели революцию в лечении ревма#тоидного артрита, особенно биологическиеагенты. Важно отметить, что эти препаратыстатистически значимо улучшают функцио#нальную активность больных и качество ихжизни. Многие клинические исследованияподтверждают, что повышение качества жиз#ни на фоне лечения биологическими агента#ми связано с увеличением физической актив#ности, уменьшением утомляемости и устало#сти, повышением эмоционального фона итрудоспособности [26].

Одним из первых биологических агентовстал препарат из группы ингибиторов ФНО а –этанерцепт. Препарат представляет по своейструктуре белок, состоящий из растворимогорецептора к ФНО а, соединенного с Fc#фраг#ментом человеческого lgG1. Этанерцепт спе#цифически связывается с ФНО а и блокируетего взаимодействие с рецепторами, находя#щимися на поверхности клеток, устраняя, темсамым, биологический эффект ФНО а. В свя#зи с тем, что этанерцепт является раствори#мым рецептором к ФНО а, нейтрализирую#щие антитела к данному препарату не образу#ются, следовательно, эффект терапиисохраняется в течение длительного времени,

кроме того, значительно снижается риск раз#вития вторичной неэффективности. В клини#ческой практике для лечения ЮА этанерцептприменяется более 10 лет и пока являетсяединственным генно#инженерным биологиче#ским препаратом, зарегистрированным в Рос#сии для терапии ЮА у детей с возраста 4#х лет.

В данной статье мы хотим представить ис#торию болезни девочки с тяжелым полиарти#кулярным вариантом ЮРА, торпидным кклассическим иммунодепрессантам. Больная А.,возраст 8 лет, наблюдается в ревматологиче#ском отделении Научного центра здоровьядетей РАМН с апреля 2010 г.

Ребенок от 1#й беременности, протекав#шей физиологически, срочных родов. Массапри рождении составила 3350 г, длина тела –50 см. До возраста 1 год ребенок находился наестественном вскармливании. Раннее физи#ческое и психомоторное развитие соответ#ствовало возрасту. Профилактические при#вивки проведены по графику. Реакция Манту –отрицательная. Перенесенные заболевания:редкие острые респираторные инфекции. На#следственный анамнез по заболеваниям со#единительной ткани не отягощен.

Девочка заболела в возрасте 2,5 лет (ап#рель, 2004), когда на фоне полного здоровьястала прихрамывать на левую ногу, родителизаметили припухлость левого коленного су#става. Обратились в поликлинику по местужительства, где девочке было проведено ам#булаторное обследование. В клиническоманализе крови. СОЭ – 14 мм/ч, уровень Нb –108 г/л, число лейкоцитов – 9,2 × 109/л. Рев#матоидный фактор (РФ) в сыворотке крови –отрицательный. По результатам проведенно#го обследования был выставлен диагноз «ре#активная артропатия левого коленного суста#ва», назначена терапия НПВП. Несмотря налечение НПВП суставной синдром продол#жал прогрессировать: к октябрю 2005 г. в па#тологический процесс были вовлечены ко#ленные и голеностопные суставы, постояннобеспокоила сильная боль в них, отмечаласьутренняя скованность до 60 мин, девочка пе#




рестала ходить. Учитывая тяжесть состояния,ребенок был госпитализирован в стационарпо месту жительства. При поступлении состо#яние девочки было расценено как среднетя#желое, за счет экссудативно#пролифератив#ных изменений в коленных и голеностопныхсуставах движения в них были ограничены,болезненные, пораженные суставы – горячиена ощупь, отмечалась локальная гиперемиянад суставами. В клиническом анализе кровиСОЭ – 37 мм/ч, уровень Нb – 97 г/л, числолейкоцитов – 8,5 × 109/л. В иммунологиче#ском анализе крови: С#реактивный белок(СРБ) – положительный (++), РФ – отрица#тельный. После проведенного обследованияребенку впервые был выставлен диагноз«ювенильный ревматоидный артрит». Девоч#ке была назначена иммуносупрессивная тера#пия метотрексатом в дозе 5 мг/м2 поверхноститела в неделю внутрь. Несмотря на проводи#мую терапию, заболевание продолжало про#грессировать, суставной синдром приобрелполиартикулярный характер за счет вовлече#ния в патологический процесс локтевых и лу#чезапястных суставов. Учитывая отсутствиеэффекта от проводимой терапии, быстроепрогрессирование суставного синдрома, в ян#варе 2006 г. девочка госпитализирована в одноиз федеральных учреждений г. Москвы. Припоступлении в стационар состояние ребенкарасценено как тяжелое. При осмотре отмеча#лось ограничение движений в височно#ниж#нечелюстных сочленениях шейном отделепозвоночника, припухлость, боль и ограниче#ние движений в плечевых локтевых, лучеза#пястных, коленных и голеностопных суста#вах. Походка резко нарушена. Утренняя ско#ванность достигала 90 мин. В клиническоманализе крови: СОЭ – 40 мм/ч, уровень Нb –90 г/л, число лейкоцитов – 10,2 × 109/л В им#мунологическом анализе крови – СРБ – рез#ко#положительный (+++), РФ – отрицатель#ный. Учитывая прогрессирующий характерзаболевания и полиартикулярный вариант су#ставного синдрома, доза метотрексата былаповышена до 10 мг/м2 в неделю. На протяже#нии всей госпитализации ребенку неодно#

кратно проводились внутрисуставные инъек#ции бетаметазона. На фоне указанного лече#ния уменьшилась припухлость в пораженныхсуставах, увеличился объем движений в них,улучшилась походка, практически исчезлаутренняя скованность. Пациентка была вы#писана под наблюдение детского ревматологас рекомендациями продолжить лечение мето#трексатом. После выписки состояние ребенканекоторое время оставалось стабильным, од#нако через 1 мес. девочку вновь начала беспо#коить боль в пораженных суставах, нарослиэкссудативные изменения в них, увеличиласьпродолжительность утренней скованности,заболевание продолжало прогрессировать.Ребенка повторно госпитализировали в ста#ционар по месту жительства, где после прове#денного обследования к терапии метотрекса#том был добавлен сульфасалазин. Однако нафоне лечения сульфасалазином и метотрекса#том развился токсический гепатит и сульфа#салазин был отменен. Девочка продолжилаприем метотрексата в дозе 10 мг/м2 в неделюпроводились внутрисуставные инъекции бе#таметазона в коленные и голеностопные су#ставы.

Учитывая длительность заболевания, от#сутствие эффекта от приема метотрексата вдозе 10 мг/м2 в неделю и внутрисуставныхинъекций бетаметазона, в 2009 г. в стационаребыла предпринята попытка повышения дозыметотрексата до 25 мг/м2 поверхности тела внеделю. В связи с развившейся неукротимойрвотой после инъекции препарата доза метот#рексата была снижена до 15 мг/м2 поверхно#сти тела в неделю. Заболевание продолжалопрогрессировать. Для определения тактикидальнейшего ведения в 2010 г. девочка быланаправлена в ревматологическое отделениеНаучного центра здоровья детей РАМН.

Впервые в отделение ребенок поступил вапреле 2010 г. через 6 лет от начала заболева#ния. Состояние девочки при поступлении вклинику было расценено как тяжелое. Обра#щали на себя внимание признаки интоксика#ции, общая слабость, бледность кожных по#




кровов «тени» под глазами. Суставной син#дром носил полиартикулярный характер:ограничение движений в височно#нижнече#люстных сочленениях, шейном отделе по#звоночника, экссудативно#пролиферативныеизменения в локтевых, лучезапястных, прок#симальных межфаланговых суставах пальцевкистей. Движения в них ограничены, болез#ненные. Отмечались экссудативно#пролифе#ративные изменения в коленных и голено#стопных суставах ограничения движений иболь в них. В связи с выраженным болевымсиндромом и ограничением движений в ко#ленных суставах девочка с трудом передвига#лась. Ребенка беспокоила утренняя скован#ность продолжительностью до 90 мин. Девоч#ка перестала посещать школу стала замкнутойбоялась медицинских манипуляций. При об#следовании выявлены высокие лабораторныепоказатели активности заболевания в клини#ческом анализе крови – увеличение СОЭ до30 мм/ч, в иммунологическом анализе крови –увеличение сывороточной концентрацииСРБ до 22 мг/л (норма – < 5 мг/л) По даннымультразвукового исследования выявлен сино#вит обоих коленных суставов, изменения хря#щевой и костной ткани. На рентгенограммекистей – околосуставной остеопороз множе#ственные эрозии суставных поверхностейпястных костей. На основании данных ана#мнеза клинического осмотра результатов ла#бораторно#инструментальных методов иссле#дования девочке был подтвержден диагноз«Ювенильный ревматоидный артрит полиар#тикулярный вариант».

В связи с кратковременным и недостаточ#ным эффектом от внутрисуставных инъекцийглюкокортикоидов а также в связи с рискомразвития побочных эффектов от локальнойгормональной терапии решено было отка#заться. При определении дальнейшей такти#ки ведения больной рассматривались различ#ные терапевтические стратегии. Согласно су#ществующим клиническим рекомендациямпрепаратом первой линии для лечения боль#ных ЮРА является метотрексат. Однако вданном случае несмотря на достаточно дли#

тельный прием препарата в терапевтическойдозе явной положительной динамики добить#ся не удалось суставной синдром неуклоннопрогрессировал и рецидивировал произошлабыстрая трансформация олигоартрита в тяже#лый полиартрит. От назначения сульфасала#зина было решено отказаться в связи с тем чтово#первых при такой форме болезни этот пре#парат как правило неэффективен а во#вторыхна фоне приема сульфасалазина у ребенкаразвился токсический гепатит. Принимая вовнимание все вышеизложенное с цельюпредотвращения дальнейшего прогрессиро#вания суставного синдрома и инвалидизацииребенка а также для повышения качества жиз#ни больной и ее семьи было принято решениео назначении ей генно#инженерного биоло#гического препарата.

Быстрый и долгосрочный терапевтиче#ский эффект при суставных вариантах ЮРАдостигается при использовании ингибиторовФНО а [27–31]. Нами было принято решениео назначении ингибитора ФНО а, которыйимеет показания – ювенильный ревматоид#ный артрит – Энбрел (Пфайзер). Этанерцептпредставляет собой комбинированный пре#парат состоящий из 2 компонентов – Fc#фрагмента IgG человека и рекомбинантныхдимерных форм растворимых ФНО рецепто#ров – р 75 [32].

Эффективность терапии этанерцептом вкомбинации с метотрексатом была доказана вмногочисленных открытых нерандомизиро#ванных и рандомизированных контролируе#мых исследованиях у взрослых с ревматоид#ным артритом и детей с ЮРА [32–36]. Одно изсамых длительных исследований по оценкебезопасности и эффективности терапии эта#нерцептом у пациентов с ЮРА проводилосьна протяжении 8 лет. В исследование быливключены 69 больных: 42 ребенка лечилисьэтанерцептом на протяжении 4 лет 26 – в те#чение 8 лет. У 100% пациентов зарегистриро#вано 70%#ное улучшение по педиатрическимкритериям Американской коллегии ревмато#логов (ACR Pedi) через 8 лет терапии этанер#




цептом. Случаев туберкулеза оппортунисти#ческих инфекций, системной красной вол#чанки, демиелинизирующих заболеваний исмерти не отмечалось. Таким образом, напротяжении 8 лет терапии этанерцептом до#пустимое число нежелательных реакций неповышалось, а клиническое улучшение со#хранялось у всех пациентов, продолжавшихлечение [32].

Еще одно многоцентровое исследованиепо изучению эффективности и безопасностиэтанерцепта у больных с юношеским поли#артритом проводилось в США. Из 69 пациен#тов, которые были включены в это исследова#ние, 34 лечились этанерцептом на протя#жении 4 лет. По данным проведенногоисследования, у 32 больных к последнему ви#зиту достоверно было достигнуто 70% улуч#шение по критериям ACR Pedi [33].

В Германии в открытое нерандомизиро#ванное исследование было включено 604 па#циента с установленным диагнозом «юве#нильный идиопатический артрит»: 1#я группа(n = 504) лечилась этанерцептом в комбина#ции с метотрексатом, 2#я (n = 100) – этанер#цептом. Целью исследования явилось изуче#ние эффективности терапии этанерцептом вкомбинации с метотрексатом в сравнении смонотерапией этанерцептом. Эффективностьтерапии, как и в предыдущем исследовании,оценивалась по критериям ACR Pedi (30, 50,70% улучшение). Согласно результатам на#блюдений, после 12 мес. терапии все показа#тели активности заболевания достоверноснизились в обеих группах: 30, 50 и 70% улуч#шение, по данным ACR Pedi, было зарегистри#ровано у 70, 63 и 45% пациентов, лечившихсяэтанерцептом, и 81, 74. 62% детей – этанерцеп#том в комбинации с метотрексатом [34].

Согласно данным регистра Нидерландов, у77% из 146 пациентов с различными вариан#тами ЮРА уже к 3#му месяцу терапии этанер#цептом было достигнуто 30% улучшение, покритериям ACR Pedi. У 36% пациентов заре#гистрирована ремиссия. У большинства детей

достигнутое улучшение сохранялось на про#тяжении 75 мес. наблюдения [35].

Учитывая положительные результаты кли#нических исследований эффективности ибезопасности этанерцепта у детей, больной А.а мае 2010 г. была начата терапия этим препа#ратом в дозе 0,4 мг/кг массы тела на введениев виде подкожных инъекций 2 раза в неделю.Назначение препарата было одобрено локаль#ным этическим комитетом НЦЗД РАМН. Ро#дители ребенка подписали информированноесогласие на применение препарата. До началалечения было проведено полное обследова#ние с целью исключения активного и латент#ного туберкулеза (реакция Манту и компью#терная томография органов грудной клетки).

До начала терапии этанерцептом состояниедевочки расценивалось как тяжелое. В патоло#гический процесс была вовлечена большаягруппа суставов: шейный отдел позвоночни#ка, височно#нижнечелюстные суставы, пле#чевые, локтевые, лучезапястные, пястно#фа#ланговые суставы пальцев кистей, коленные иголеностопные суставы. Во всех пораженныхсуставах выражена болезненность и ограни#чение функциональной активности: девочкане могла запрокинуть голову назад; уши, ло#патки, плечи кистями рук не доставала, с тру#дом могла собрать пальцы рук в кулак; с тру#дом передвигалась, не садилась на корточки.Ребенка ежедневно беспокоила утренняя ско#ванность длительностью около 90 мин.

Анализ качества жизни до начала терапииэтарнерцептом по опросникам PedsQL Gener#ic Core Scale и PedsQL Rheumatology Moduleпродемонстрировал его низкие показатели,как по мнению родителей, так и самой девоч#ки. У ребенка был выражен болевой синдром:балл по шкале боли и утренней скованностисоставил 12,5 и 0, соответственно, выявленызатруднения в повседневной деятельности,болезненное отношение к медицинским ма#нипуляциям, выраженное беспокойство;трудности в общении с медицинским персо#налом по поводу заболевания. Оценка функ#ционального статуса пациентки показала вы#




раженную функциональную недостаточность(CHAQ = 2,4). До начала терапии отмечалисьвысокие лабораторные показатели активно#сти болезни (табл.).

Лечение этанерцептом было начато 4 мая2010 г. на фоне терапии метотрексатом в дозе15 мг/м2 в неделю внутримышечно. Нежела#тельных явлений на введение этанерцепта неотмечено. К настоящему моменту больная ле#чится этанерцептом в течение 36 нед.

Анализ темпов развития терапевтическогоэффекта этанерцепта показал, что уже на сле#дующий день после первой инъекции препа#рата значительно уменьшилась выраженностьболи в суставах. Через 4 дня от начала терапииуменьшилась продолжительность утреннейскованности, девочка начала легче вставатьпо утрам после сна. Через 4 нед. после первоговведения этанерцепта в состоянии ребенка

наметилась явная положительная динамика:полностью купировалась утренняя скован#ность, ребенок стал самостоятельно передви#гаться с самого утра, движения в суставах ста#ли безболезненными, уменьшились экссуда#тивные изменения, значительно увеличилсяобъем движений во всех группах суставов,равно как и общая активность больной.Уменьшилось число болезненных суставов,суставов с экссудацией и с ограничением дви#жений. Снизилась активность заболеваниякак по оценке (с помощью визуальной анало#говой шкалы – ВАШ) врача, так и родителейпациентки. В клиническом и иммунологиче#ском анализах крови через 4 нед. от начала те#рапии значительно понизились лабораторныепоказатели активности заболевания: норма#лизовались СОЭ и сывороточная концентра#ция СРБ (табл.).

Таблица

Динамика клинических и лабораторных показателей активности заболеванияна фоне терапии этанерцептом у больной А., 8 лет

Показатель До терапииЧерез 4 нед.

от началатерапии

Через 36 нед.от началатерапии

Длитeльноcть утренней скованности, мин 90 0 0

Число болезненных суставов, абс. 21 12 0

Число суставов с экссудацией, абс. 12 8 2

Число суставов с ограничением функции, абс. 21 18 2

Активность заболевания по оценке врача (по ВАШ), баллы 75 36 5

Активность заболевания по оценке пациента (по ВАШ), баллы 86 40 0

Индекс качества жизни CHAQ, баллы 2,4 1, 5 0

СОЭ, мм/ч 30 5 3

Тромбоциты, ×109/л 436 302 280

Лейкоциты, ×109/л 9,57 5,7 6,1

СРБ, мг % (норма < 5) 22 8 1

Примечание. ВАШ – визуальная аналоговая шкала (mm 0 – max 100); CHAQ – Childhood Health Assessment Question-naire (min 0 – max 3); СРБ – С-реактивный белок.




Анализ качества жизни показал, что ужечерез 4 нед. от начала лечения этанерцептомоно повысилось по всем шкалам опросников:купировалась боль, уменьшилось беспокой#ство, девочке стало проще совершать еже#дневные действия, общаться со сверстника#ми, легче проводить медицинские манипуля#ции.

Положительный эффект сохранился и к36 нед. от начала лечения. У девочки полно#стью купировалась утренняя скованность,восстановился объем движений практическиво всех пораженных суставах, нормализова#лись лабораторные показатели активностиболезни (табл.). Сохранилась тенденцияулучшения качества жизни. По детской и ро#дительской версиям опросника PedsQL Ge#neric Core Scale, суммарный балл качестважизни повысился в 2 раза и составил 90 и 85,по шкале физического функционирования –85 и 75 баллов, соответственно; по шкаламэмоционального, социального функциониро#вания девочка не отличалась от здоровых де#тей. Анализ качества жизни по опросникуPedsQL Rheumatology Module показал, что упациентки практически полностью купиро#вался болевой синдром. Об этом свидетель#ствует высокий балл (100) по шкале«боль/утренняя скованность», как по мнениюдевочки, так и ее мамы. По детской и роди#тельской версиям опросника, у пациенткибалл по шкале «ежедневные действия» повы#сился до 100, соответственно, исчез страх пе#ред медицинскими манипуляциями (балл пошкале лечения составил 100 и 95), беспокой#ство (балл по данной шкале повысился до –80 и 80), ей стало проще задавать и отвечать навопросы по поводу заболевания (балл по шка#ле «общение» составил 100 по обеим версиям,соответственно). Таким образом, через 36 нед.от начала терапии этанерцептом у девочки вос#становился объем движений в пораженных су#ставах, нормализовались лабораторные показа#тели активности болезни повысилось качествожизни, улучшился эмоциональный фон.

Эффект терапии также оценивался по пе#диатрическим критериям АКРпеди. Дляоценки эффекта по АКР используются следу#ющие показатели:

•число суставов с признаками активноговоспаления;

•число суставов с ограничением функции,

•СОЭ, или сывороточная концентрацияС#реактивного белка,

•общая оценка врачом активности болезни(с помощью 100#мм визуальной аналоговойшкалы – ВАШ);

•оценка пациентом или его родителем обще#го самочувствия (с помощью ВАШ);

•оценка функциональной способности с по#мощью опросника CHAQ.

Показатели АКРпеди 30, 50 и 70 определя#ются как улучшение соответственно на 30, 50или 70% по сравнению с исходным значениемне менее 3 из 6 выше перечисленных показа#телей при возможном ухудшении на 30% неболее чем 1 показателя. Неэффективностьпрепарата констатируется в случае отсутствия30% улучшения по педиатрическим критери#ям АКР в течение 3 месяцев.

К 4 нед. лечения этанерцептом у девочкибыло зарегистрировано 30% улучшение, к12 нед. – 50%, а к 24 нед. лечения – 90% улуч#шение по критериям АКР.

Функциональную активность пациенткитакже определяли по индексу качества жизнив баллах от 0 до 3 (по опроснику ChildhoodHealth Assessment Questionnaire – CHAQ). Доначала терапии этанерцептом оценка поCHAQ составила 2,4, что соответствовало тя#желому течению ЮРА. На фоне терапии каче#ство жизни ребенка и ее семьи значительновозросло, и оценка по CHAQ составила 1,5 на4#й неделе лечения и 0 – уже на 24#й неделелечения ингибитором ФНО а.

Заключение

Представленный клинический случай де#монстрирует очень тяжелое непрерывно ре#цидивирующее и прогрессирующее течение




полиартикулярного варианта ЮРА, характе#ризующееся быстрой инвалидизацией, низ#ким уровнем качества жизни, высоким ин#дексом функциональной недостаточности иторпидностью к традиционным иммуноде#прессантам и глюкокортикоидам. Выбор тера#пии ингибитором ФНО и – этанерцептом былоправдан. Анализ терапевтической эффек#тивности этанерцепта у девочки с длительно#текущим ЮРА резистентным к стандартнойпротиворевматической терапии показал, чтовключение препарата в схему лечения значи#тельно снизило активность суставного син#дрома, привело к нормализации лаборатор#ных показателей повышению качества жизнидевочки и ее семьи уже через 4 нед. после на#чала лечения. Дальнейшее применение препа#рата обеспечило прекращение рецидивирова#ния суставного синдрома, уменьшение числасуставов с активным артритом, восстановлениефункции в большинстве пораженных суста#вов нормализацию лабораторных показате#лей активности. Хороший терапевтическийэффект сопровождался значительным повы#шением качества жизни ребенка, возвраще#нием девочки в детский коллектив, восста#новлением полноценного общения со сверст#никами повышением социальной активностиродителей. Необходимо отметить, что тера#пия этанерцептом позволила воздержаться отназначения глюкокортикоидов per os и внут#рисуставного введения бетаметазона, а следо#вательно, избежать таких тяжелых послед#ствий для ребенка, как гормонозависимость,низкорослость, остеопороз, отставание в по#ловом развитии и т.д. Результаты лечениябольной А. позволяют сделать вывод о том,что терапия этанерцептом индуцирует разви#тие ремиссии болезни, обеспечивает восста#новление функции суставов и может бытьальтернативой глюкокортикоидной терапии убольных тяжелым полиартикулярным вариан#том ювенильного ревматоидного артрита ха#рактеризующимся рефрактерностью к класси#ческим иммунодепрессантам и глюкокорти#коидам.

Список литературы

1. Баранов А.А. Клинические рекомендации Педиат�рия – М. ГЭОТАР Медиа 2009 – С. 387–420.

2. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влия�ние на качество жизни детей и их семей // Качествожизни Медицина – 2008; 1: 14–17.

3. Алексеева Е.И., Литвицкии П.Ф. Ювенильныиревматоидный артрит: этиология, патогенез, кли�ника, алгоритмы диагностики и лечения / под общ.ред. А.А. Баранова – М ВЕДИ 2007 – С. 325–339.

4. Яковлева Л.В. Психологические особенности лич�ности детей с ювенильным ревматоидным артри�том // Рос педиатр журнал – 1998 . №6. – С. 20–21.

5. Huygen А.С., Kuis W., Sinnema G. Psychological be�havioral and social adjustment in children and adoles�cents with juvenile chronic arthritis // Ann Rhem Dis –2000 59(4); 276–282.

6. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидногоартрита в эру генно�инженерных биологических пре�паратов // Терапевтическии архив –2007; 5; 5–8.

7. Cassidy J., Petty R. Texbook of paediatric rheumatol�ogy – Elsevier Saunders, 2005.

8. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патоге�нетической терапии тяжелых системных вариан�тов ювенильного ревматоидного артрита // Ауто�иммунные заболевания – 2002; 5; 127.

9. Szer I.S., Kimura Yu., Malleson P.N., Southwood T.R.Arthritis in children and Adolescents: Juvenile idiopathicarthnti. – Oxford University Press 2006 – 456 p.

10. Horneff G. Augustin S. Medical treatment of juvenileidiopathic arthritis // Med Monatsschr Pharm –2008;31; 326–336.

11. Hashkes P.J., Laxer R.M., Medical treatment of ju�venile idiopathic arthritis // JAMA –2005; 294; 1671–1684.

12. Алексеева Е.И., Валиева С.И., Апаева Д.В., Эф�фективность и безопасность комбинированной им�муносупрессивнои терапии циклоспорином А и метот�рексатом у больных тяжелым ювенильным ревматоид�ным артритом // Вопросы современной педиатрии –2006; 5(2); 19–27.

13. Ruperto N., Nikishinai P., Pachanov E.D., et al. Arandomized double blind clinical trial of two doses ofMeloxicam compared with naproxen in children with ju�venile idiopathic arthritis short and long term efficacy andsafety results // Arthritis Rheum –2005; 52; 563–572.

14. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы пато�генетической терапии тяжелых системных вариан�тов ювенильного ревмаюидного артрита – Москва2000 – 127 с.

15. El Gabalawy H.S., Lipsky P.E. Why do we not havea cure for rheumatoid arthritis // Arthritis Res –2004;4 (Suppl 2); 297–301.




16. Foster H.E., Marshall N., Myers A., et al. Outcome inadults with juvenile idiopathic arthritis a quality of lifestudy // Arthritis Rheum –2003; 48; 767–775.

17. Lomater C., Gerlom V., Gattmara M., et al. Systemiconset juvenile rheumatoid arthritis a retrospective study of80 consecutive patients followed for 10 years // J. Rheu�matol – 2000; 27; 491–496.

18. Mmden К., Niewerth M., Listing J., et al. Long termoutcome in patients with juvenile rheumatoid arthritis //Arthritis Rheum – 2002; 46; 2392–2401.

19. Woo P., Wilkinson N., Pneur A.M., et al. Open labelphase 2 trial of single ascending doses of MRA in Cauca�sian children with severe systemic juvenile idiopathic ar�thritis proof of principle of efficacy of IL�6 receptor blo�cade in this type of arthritis and demonstration of pro�longed clinical improvement // Arthritis Res Ther – 2005;7; 1281–1288.

20. Feldman M. Brennan F. Maim R.N. Role of cytokmesin rheumatoid arthritis // Annu Rev Immunol – 1996; 14;397–440.

21. Ackermann С. Kavanaugh A. Tumor necrosis factoras a therapeutic target of rheumatologic disease // ExpertOpin Ther Targets –2007; 11: 1369–1384.

22. Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли α – новаямишень для противовоспалительной терапии ревма�тоидного артрита // Русский медицинский журнал –2000; 17: 8–12.

23. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидногоартрита – взгляд в 21 век// Клин медицина –2005; 6:8–12.

24. Olsen N.J. Stein С.М. New drugs for rheumatoid ar�thritis // New Engl J Med –2004; 350: 2167–2179.

25. Kuek A. Hazleman В.L Ostor A.J.K. Immune medi�ated inflammatory diseases (IMIDs) and biologic therapya medical revolution // Postgrad Med J –2007; 83: 251–269.

26. Strand V. Singh J.A. Improved health related qualityof life with effective disease modifying antirheumaticdrugs evidence from randomized controlled trials // Am.J. Manag. Care – 2008; 14(4): 234–254.

27. Алексеева Е.И. Алексеева А.М. Валиева С.И. и др.Влияние инфликсимаба на клинические и лаборатор�

ные показатели активности при различных вариан�тах юношеского артрита // Вопросы современнойпедиатрии –2008; 7(2): 42–54.

28. Alexeeva E. Valieva S. Bzarova T. Efficacy and safetyof treatment with infliximab in patients with early andlong standing oligo� and polyarticular juvenile idiopathicarthritis // Abstract in the 4st Conference BiologicalAgents and Emerging Treatments in the Management ofRheumatic Diseases – Italy Genoa – May 27–30, 2010.

29. Алексеева Е.И. Лисицин А.О. Карагулян Н.А. Ада�лимумаб: новые возможности лечения ювенильныхартритов // Вопросы современной педиатрии –2009; 8 (3): 88–94.

30. Sfikakis P.P. The first decade of biologic TNF antag�onists in clinical practice lessons learned unresolved is�sues and future directions //Curr Dir Autoimmun – 2010;11: 180–210.

31. Feher J., Lengyel G. Effectiveness and safety of bio�logical therapy withadalimumab // Orv Hetil – 2009;150(26): 1215–1222.

32. Алексеева Е.И., Валиева С.И. Денисова Р.В. Пер�спективы применения растворимых рецепторов кФНО а в терапии юве нильных артритов // Вопросысовременной педиатрии – 2008; 7(5): 51–57.

33. Lovell D.J., Reiff A., llowite N.Т., et al. Safety and ef�ficacy of up to eight years of continuous etanercept therapyin patients with juvenile rheumatoid arthritis // ArthritisRheum – 2008; 58 (5): 1496–1504.

34. Giannim E.H., llowite N.T., Lovell D.J., et al. Longterm safety and effectiveness of etanercept in children withselected categories of juvenile idiopathic arthritis // Ar�thritis Rheum –2009; 60(9): 2794–2804.

35. Horneff G., De Bock F., Foeldvan I., et al. Safety andefficacy of combination of etanercept and methotrexatecompared to treatment with etanercept only in patientswith juvenile idiopathic arthritis (JIA) preliminary datafrom the German JIA Registry // Ann Rheum Dis – 2009;68(4): 519–525.

36. Pnnce F.H., Twilt M., Cate R., et al. Long term followup on effecttiveness and safety of etanercept in juvenile id�iopathic arthritis the Dutch national register // AnnRheum Dis –2009; 68(5): 635–641.

Контактная информация:

Алексеева Екатерина Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, декан ФППО педи-атрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующая ревматологическим от-делением Научного центра здоровья детей РАМН




УДК 616.36-002-053.7

Случай аутоиммунного

гепатита 2-го типа

у девочки 2-х лет

Д.С. Русинова, Н.Л. Пахомовская, А.С. Потапов

НЦЗД РАМН, г. Москва

Резюме. Аутоиммунный гепатит (АИГ) – первично хроническое воспалительное заболеваниепечени, сопровождающееся повышением уровня сывороточных трансаминаз, гипергаммаг#лобулинемией и циркуляцией в крови определенного спектра аутоантител. В детском воз#расте АИГ чаще манифестирует остро, при этом у большинства больных к моменту постанов#ки диагноза диагностируется цирроз печени (ЦП). ЦП в исходе АИГ формируется у 74% де#тей при АИГ 1#го типа, у 44% – при АИГ 2#го типа. В большинстве случаев заболеваниеподдается лечению комбинацией преднизолона и азатиоприна.

Ключевые слова: дети, аутоиммунный гепатит, аутоантитела, цирроз печени, преднизолон, аза#тиоприн, иммуносупрессивная терапия.

The Case of Autoimmune 2-nd Type Hepatitis

in 2-year Old Girl

D.S. Rusinova, N.L. Pakhomovskaya, A.S. Potapov

Summary. Autoimmune hepatitis is a primary chronic inflammatory liver disease, followed by increasingof serum transaminases level, hypergammaglobulinemia and circulation of the certain antibodies spec#trum in the blood. Autoimmune hepatitis often has acute manifestation in juvenile age, herewith themost of patients up to that moment have hepatic cirrhosis. In the end of autoimmune hepatitis hepaticcirrhosis is forming in 74% of children in case of 1#st type autoimmune hepatitis and in 44% in case of2#nd type autoimmune hepatitis. In majority cases the disease is treatable by prednisolone and azathio#prine combination.

Key words: children, authoimmune hepatitis, autoantibodies, hepatic cirrhosis, prednisolone, azathio#prine, immunosuppressive therapy.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – это хрони#ческое воспалительное заболевание печенинеизвестной этиологии, характеризующеесяперипортальным воспалением, значительнойгипергаммаглобулинемией, появлением в сы#воротке крови широкого спектра печеночно#ассоциированных аутоантител и положитель#ным ответом на иммуносупрессивную тера#пию. У детей АИГ обычно диагностируется ввозрасте 6–10 лет, соотношение девочек имальчиков составляет от 4 : 1 до 7 : 1.

В зависимости от спектра выявляемыхаутоантител в сыворотке крови выделяют

АИГ 1#го и 2#го типа. АИГ 1#го типа встреча#ется в любом возрасте, но обычно в возраст#ных интервалах 10–20 лет или 45–70 лет, жен#щины составляют около 78% больных. Наэтот вариант болезни приходится около 80%всех случаев АИГ, он характеризуется нали#чием в сыворотке антинуклеарных (ANA)и/или антигладкомышечных (SMA) аутоан#тител в титре >1 : 80 у взрослых и >1 : 20 у де#тей. У 65–93% больных обнаруживаются так#же нейтрофильные цитоплазмотические ан#титела (pANCA). Более 40% больных с АИГ1#го типа имеют внепеченочные проявления




или другие иммунологические проявления:аутоиммунный тиреоидит, артрит, анемия и др.

При АИГ 2#типа в сыворотке крови опре#деляются антитела к микросомам печени иэпителиальных клеток клубочкового аппара#та почек типа 1 (anti#LKM), большую частьбольных составляют дети от 2 до 14 лет. ДляАИГ 2#го типа характерно более тяжелое про#грессирующее течение, чем при АИГ 1#го ти#па, чаще встречаются фульминантные формызаболевания. По литературным данным приАИГ 2#го типа чаще развивается цирроз пе#чени.

Для АИГ характерен широкий спектр кли#нических проявлений, от бессимптомного дотяжелого, с наличием внепеченочных прояв#лений или без них, возможны фульминант#ные формы гепатита. У детей чаще наблюда#ется бурная манифестация заболевания с вы#раженными клиническими проявлениями,бессимптомное течение АИГ встречается ред#ко. Клиническая картина данного заболева#ния у подавляющего большинства детей ха#рактеризуется внезапным началом и появле#нием симптомов, характерных для острогогепатита: резкая слабость, анорексия, лихо#радка, желтуха, изменение показателей функ#ции печени. Примерно у 1/3 детей АИГдиагностируется при случайном выявлении ге#патомегалии, повышения печеночных транса#миназ и гипергаммаглобулинемии, а у боль#шинства детей начало заболевания соответ#ствует картине острого вирусного гепатита.

Выявление того или иного вида аутоанти#тел и определение типа АИГ имеет преждевсего прогностическое значение, принципытерапии не меняются в зависимости от типаАИГ и включают иммуносупрессивную гор#мональную и цитостатическую терапию. Ос#новным лекарственным препаратом, приме#няемым при АИГ у детей, является преднизо#лон, который назначается в начальной дозе1–2 мг/кг массы тела в сутки. Общепринятогорежима монотерапии не существует, однакодля детей, учитывая агрессивный характер за#

болевания, предпочтительнее ежедневныйприем кортикостероидов перед интермитти#рующим через день. Эффективность кортико#стероидов у детей является столь же высокой,как и у взрослых. Однако при развитии остройпеченочной недостаточности кортикостеро#иды у детей (в отличие от взрослых) неэф#фективны. При резистентных формах АИГ удетей рекомендуется проведение трансплан#тации печени. Комбинированная иммуносу#прессивная терапия подразумевает дополни#тельно к гормональной терапии назначениеазатиоприна в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки,что существенно снижает риск развития ре#цидивов АИГ на фоне снижения дозы корти#костероидов.

Течение АИГ у детей зачастую отличаетсяот такового у взрослых. Более агрессивное те#чение заболевания у детей и нередко его позд#няя диагностика оказывают заметное влия#ние на результаты лечения. Поэтому в педиат#рической практики большое значение имееткомбинированное применение различныхметодов диагностики аутоиммунного гепати#та с целью как можно более раннего распо#знавания заболевания и своевременного на#чала терапии.

Клинический пример

Больная Х., 2 года 4 месяца, поступила в га#строэнтерологическое отделение с гепатоло#гической группой НЦЗД РАМН впервые вянваре 2010 года из республики Дагестан. Изанамнеза известно, что девочка от IV бере#менности, III родов. Беременность протекалабез особенностей. Роды в срок с массой 3250 гр,длина 50 см. Росла и развивалась по возрасту.Грудное вскармливание до момента поступ#ления в стационар НЦЗД РАМН, в том числеи ночью. Заболела остро в октябре 2009 года,когда появилось желтушное окрашивание ко#жи и склер. Других жалоб не предъявляла. Поместу жительства были исключены вирусныегепатиты. При обследовании в биохимиче#ских анализах крови отмечалось повышениеуровня общего билирубина за счет прямой




фракции, повышение уровня АСТ/АЛТ до100 ед/л. На фоне симптоматической терапиисохранялся синдром цитолиза и гипербили#рубинемия. В НЦЗД РАМН девочка поступи#ла в тяжелом состоянии. Тяжесть состояниябыла обусловлена симптомами интоксика#ции, гипербилирубинемией, печеночно#кле#точной недостаточностью.

В клинической картине при поступленииотмечалась желтушность кожи, «пальмарнаяэритема», гепатомегалия (печень +2,5 см посрединной линии, плотной консистенции,край неровный), спленомегалия +4 см нижереберной дуги. В общем анализе крови выяв#лена анемия до 85 г/л, умеренный лейкоцитоз10,86 × 109/л, ретикулоцитоз до 12‰, осталь#ные показатели в норме. В биохимическиханализах крови высокий уровень общего би#лирубина до 95,8 мкмоль/л, прямого билиру#бина до 55,2 мкмоль/л, синдром цитолиза ввиде повышения печеночных ферментовАСТ/АЛТ до 561/576 ед/л (норма <40), ГГТ 79 ед(норма 3–30), гипогликемия 2,34 ммоль/л,высокий уровень амилазы до 165 ед (норма 5–65), низкий уровень общего белка и в частно#сти альбумина до 26 г/л, высокий уровень аль#фа#фетопротеина до 69,49 (норма 0#9,1), низ#кий уровень Fe до 3,6 мкмоль/л. Выявленабыла также иммунологическая активностьпроцесса: высокие показатели Ig G 25,9 г/л(норма 4.53–9.16), Ig M 1,84 г/л (норма 0.19–1.46), ЦИК до 1760 мВ (норма 109–352). От#мечались также признаки воспаления: про#кальцитонин 0,26 (норма <0,05), альфафето#протеин до 100,44 (норма 0–9,1), ревматоид#ный фактор 49 ед/мл (норма менее 20). Припопытке провести сахарную кривую с нагруз#кой глюкозой у девочки развился гипоглике#мический криз со снижением уровня сахарадо 1,4 ммоль/л и потерей сознания, что веро#ятно обусловлено нарушением функции пе#чени. На УЗИ брюшной полости выявленоувеличение печени: левая доля – 61 мм, пра#вая доля – 99 мм, паренхима неоднородная,край печени неровный, воротная вена 7 мм,

печеночные вены извиты, сужены; селезенка99 × 46 мм, селезеночная вена 5 мм.

При комплексной оценке клинических илабораторных данных при поступлении былосделано предположение о наличии у девочкицирроза печени (по клиническим данным ввиде «пальмарной эритемы», данным УЗИ,наличию гипоальбуминемии) на фоне глико#геновой болезни I типа. Однако не совсемукладывались в эту нозологию начальныепроявления болезни: острое начало с нараста#нием желтухи, спленомегалия, а также неко#торые лабораторные данные: высокий уро#вень IgG и ЦИК, низкий уровень ЛПНП1,12 ммоль/л (норма 1,55–3,89), нормальныйуровень мочевой кислоты, креатинкиназы.Также, уровень лактата оставался в норме, чтоне характерно для гликогеновой болезни, темболее с исходом в цирроз. Кроме того, у де#вочки с момента поступления отмечаласьанемия до 85 г/л, ретикулоцитоз 12‰ с нарас#танием до 43,6‰, поэтому, учитывая, нали#чие спленомегалии и желтуху была исключе#на гемолитическая анемия (прямая и непря#мая проба Кумбса отрицательные, проведенастернальная пункция с исследованием кост#ного мозга).

Дальнейшее проведение КТ брюшной по#лости с контрастированием сосудов подтвер#дило наличие у ребенка цирроза печени: пе#чень увеличена в размерах, с волнистымиконтурами, плотность паренхимы неоднород#ная, с множественными участками фокально#го гепатоза. Воротная вена 9 мм. Желчный пу#зырь увеличен в размерах. Селезенка увеличенав размерах, селезеночная вена 5 мм. В коагуло#грамме кроме снижения ПТИ до 56%, увели#чения тромбинового времени до 21,7 секунд,обнаружено выраженное снижение всех фак#торов свертывания крови: II фактор 49%(норма 70–130%), V фактор76% (норма 65–150%), VII фактор 56% (норма 70–130%), Xфактор 54% (норма 70–140%), VIII фактор100% (норма 50–150%), IX фактор 21% (нор#ма 50–130%), XI фактор 30% (норма 70–130%), XII фактор 10% (норма 70–130%).




Несмотря на проведение комплексного ле#чения: гепатопротекторы (урсофальк, гептралвнутривенно капельно), антибактериальнуютерапию (фортум, цефтриабол), противови#русную терапию (ацикловир), дезинтоксика#ционную терапию (дюфалак, гепа#мерц, ин#фузионная терапия), гемостатическую терапию(викасол, дицинон), метаболическую терапию(кальций витрум, витамин Е, рибоксин, ККБ)биохимические показатели оставались с выра#женными изменениями. Удалось снизить уро#вень общего билирубина до 55,5 мкмоль/л,АСТ/АЛТ до 344/208, значения ГГТ остава#лись высокими до 89 ед, сохранялась гипогли#кемия натощак до 2,78. Иммунологическаяактивность в виде высоких IgG до 24,4 г/л,ЦИК до 1760 мВ стабильно оставалась высо#кой. При дальнейшем обследовании у девочкивыявлены аутоантитела: LKM#1 1/160 Ед/мл(в норме отрицательно), антимитохондриаль#ные антитела (АМА) 18,7 Ед/мл (норма 0–10),АТ к dsDNA 26,3 Ед/мл (норма 0–20), pANCA9,0 Ед/мл (норма 0–5). В моче методом ПЦРбыл выявлен ЦМВ.

Таким образом, было выявлено нарушениевсех видов обмена: углеводного, белкового,жирового, азотистого в исходе цирроза пече#ни на фоне аутоиммунного гепатита II типа.

На основании имеющихся данных был вы#ставлен окончательный диагноз: Цирроз пе#чени в исходе аутоиммунного гепатита 2#готипа, стадия субкомпенсации (печеночно#клеточная недостаточность, портальная ги#пертензия). Анемия железодефицитная I сте#пени. Хроническая герпетическая инфекция(ЦМВ).

Ребенку был назначен метипред из расчета1 мг/кг/сутки (12 мг/сут) с постепенным сни#жением дозы по схеме до 4 мг/сутки. На фонегормональной терапии отмечалось выражен#ная положительная динамика в виде купиро#вания желтухи, уменьшения симптомов ин#

токсикации. В лабораторных анализах отме#чалась нормализация уровня альбумина до40 г/л, снижение общего билирубина до23 мкмоль/л, уменьшение активности транса#миназ – АСТ/АЛТ до 67/76 ед, снижение зна#чения IgG до 18,1 г/л и ЦИК до 210 мВ.

Таким образом, манифестация аутоим#мунного гепатита возможна в более раннемвозрасте, чем описано в литературных источ#никах. В приведенном клиническом примередебют заболевания отмечался в возрасте до2 лет. Несмотря на выявление у девочки в сы#воротке крови антимитохондриальных анти#тел (АМА), которые, согласно литературнымданным, исключают наличие аутоиммунногогепатита, диагноз в данном случае не вызыва#ет сомнений. Учитывая наличие АМА, повы#шение ГГТ и ЩФ в биохимии крови у ребенка,вероятно, имеет место наличие перекрестногоаутоиммунного синдрома (overlap#синдрома) –наличие гепатита с сочетанным поражениемжелчных протоков, что не меняет тактику те#рапии. Вирусы группы герпеса, в частностицитомегаловирус, вероятно, могут усугублятьтечение аутоиммунных заболеваний печени иприводить к более раннему развитию циррозапечени у детей младшего возраста. Назначе#ние адекватных доз гормональной терапиипри манифестации заболевания приводит квыраженной положительной клиническойдинамики, купированию биохимической ииммунологической активности.


1. Ульрих Лейшнер // Аутоиммунные заболевания ипечени и перекрестный синдром. Пер. с нем. – М.,Анахарсис, 2005.

2. Шерлок Ш., Дули Дж.. Заболевания печени ижелчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. /Подред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Ме�дицина, 1999. – 864 с.

3. Gregorio G.V., Portmann B., Reid F. et al. // Hepatol�ogy. – 2007. – Vol. 25. – P. 541–547.




Случай ранней диагностики и успешного

лечения болезни Вильсона у ребенка

дошкольного возарста

О.Ф. Татьянина1, А.Н. Сурков1, О.С. Гундобина1, А.Л. Лозоватор2,

М.В. Рязанов1, Т.С. Четкина1, О.В. Кустова1, Н.Л. Комарова1 1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва2 ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой Управления делами

Президента РФ», Москва

Резюме. Болезнь Вильсона – генетически обусловленное аутосомно#рецессивное заболева#ние, в основе которого лежит нарушение обмена меди с избыточным накоплением ее преиму#щественно в печени и ЦНС, а также вовлечением в патологический процесс органа зрения ипочек. Спектр поражения печени при болезни Вильсона весьма разнообразен – начиная отбессимптомных биохимических отклонений и заканчивая фульминантной печеночной недо#статочностью, причем у детей дошкольного и младшего школьного возраста симптоматикаможет полностью отсутствовать. В связи с этим чрезвычайно важна своевременная диагно#стика болезни Вильсона. Как можно раннее назначение специфической терапии позволяетпредотвратить развитие серьезных осложнений. В статье представлен случай ранней диагно#стики и успешного лечения болезни Вильсона у ребенка дошкольного возраста. Клиническиепроявления заболевания отсутствовали, однако по данным лабораторного и инструменталь#ного обследования изменения печени были уже значительными. Окончательный диагноз былустановлен только на основании выявленного избыточного содержания меди в биоптате пе#чени, что позволило своевременно назначить пациенту патогенетическую терапию и относи#тельно быстро получить хороший терапевтический эффект.

Ключевые слова: болезнь Вильсона, фиброз печени, стеатоз печени, церулоплазмин, обмен ме#ди, суточная экскреция меди с мочой, Д#пеницилламин.

The Case of Early Diagnostics and Successful

Treatment of Wilson Disease in Preschool-Aged

Pediatric Patient

O.F. Tatyanina, A.N. Surkov, O.S. Gundobina, A.L. Lozovator,

M.V. Ryazanov, T.S. Chyotkina, O.V. Kustova, N.L. Komarova

Summary. Wilson disease is a genetically grounded autosomal#recessive disease, based on cuprum me#tabolism disorder with excessive cuprum accumulation mainly in liver and central nervous system/ Eyesand kidneys are also involved in the process. Spectrum of liver damage in case of Willson disease is rathervarious # from the symptom#free biochemical deviations and up to fulminant hepatic insufficiency, butin pre#school and junior#school aged children the symptomatic could be totally absent. Due to that it isextremely important to make timely diagnostics of Willson disease. As soon as possible prescription ofspecific therapy lets to prevent the development of serious complications. Article introduces the case ofearly diagnostics and successful treatment of Willson disease in preschool#aged child. Thee were no clin#ical manifestations of disease, but according to the data of laboratory and instrumental examination theliver changes were already considerable. Final diagnosis was fixed only due to revelation of excessive cu#prum concentration in liver bioptate material, which let the doctors timely prescribe him pathogenetictherapy and relatively fast get a good therapeutic effect.

Key words: Willson disease, hepatic fibrosis, hepatic steatosis, ceruloplasmine, cuprum metabolism, dai#ly cuprum urinal excretion, D#penicillamine.




Пациентка Р., 6 лет 5 месяцев, родилась от1#й беременности, протекавшей с угрозойпрерывания во втором триместре, на фонекольпита, цистита, гипертермии в родах,срочных, самостоятельных родов, отмечаласьслабость потужной деятельности. Оценка пошкале Апгар 6/8 баллов. Вес при рождении –3250, рост – 51 см. Раннее психомоторноеразвитие протекало без особенностей. Пере#несенные заболевания: ОРВИ 2–3 раза в год,острый пиелонефрит, ветряная оспа (март2010 года). Наследственность по гастроэнте#рологической патологии не отягощена.

В 2007 г. (3 года) перенесла гастроэнтеритротавирусной этиологии, средне#тяжелоготечения, в связи с чем проходила лечение вусловиях стационара. При обследовании вбиохимическом анализе крови впервыезафиксировано повышение сывороточныхуровней печеночных трансаминаз: АЛТ до80 МЕ/л (норма 5–40 МЕ/л), АСТ до 90 МЕ/л(норма 5–42 МЕ/л), что было расценено какпроявление реактивных изменений печени.Со слов матери, через 1 месяц после выпискииз стационара концентрации печеночныхтрансаминаз в сыворотке крови снизилисьпрактически до нормальных значений (точ#ные результаты не представлены). В январе2008 года проведено УЗИ органов брюшнойполости – выявлены эхо#признаки дисфунк#ции билиарного тракта. Самочувствие ребенкабыло удовлетворительным до февраля 2010 года(5 лет 1 месяц), когда появились боли в живо#те, тошнота, однократная рвота. При обсле#довании по месту жительства в биохимиче#ском анализе крови было вновь выявлено по#вышение уровней печеночных трансаминаз:АЛТ до 307 МЕ/л и АСТ до 123 МЕ/л. По дан#ным УЗИ органов брюшной полости отмече#на умеренная гепатомегалия, диффузные из#менения паренхимы печени. Методом имму#ноферментного анализа у ребенка былиисключены вирусные гепатиты А, В, С, D иTTV. Углубленного обследования не прово#дилось. С гепатопротекторной целью получа#ла курсовое лечение эссенциальными фосфо#липидами. В марте 2010 года при контроль#

ном обследовании вновь зафиксированыповышенные сывороточные концентрацииАЛТ – 299 МЕ/л и АСТ – 150 МЕ/л, а такжещелочной фосфатазы (ЩФ) – 496 Ед/л (нор#ма 60–400 Ед/л). В апреле 2010 года для уточ#нения диагноза ребенок был госпитализиро#ван в стационар. По данным биохимическогоанализа крови выраженность цитолиза не#сколько уменьшилась (АЛТ – 141 МЕ/л, АСТ –63 МЕ/л), однако, возросла степень холестаза(ЩФ – 1140 Ед/л). При иммуноферментноманализе крови были выявлены антитела клас#са М к цитомегаловирусу, на основании чегоустановлен диагноз: гепатит цитомегалови#русной этиологии. Назначено лечение препа#ратами человеческого рекомбинантного ин#терферона α#2 и урсодезоксихолевой кисло#ты. Однако при очередном обследовании в мае2010 года лабораторные признаки цитолиза ихолестаза сохранялись (АЛТ – 161 Ед/л, АСТ –99 Ед/л, ЩФ – 625 Ед/л), уровень меди в сыво#ротке крови был нормальным – 14,9 ммоль/л(норма 12–24 ммоль/л).

В июне 2010 года (5 лет 7 месяцев) девочкавпервые поступила в отделение восстанови#тельного лечения детей с болезнями органовпищеварительной системы НИИ Профилакти#ческой педиатрии и восстановительного лече#ния НЦЗД РАМН для уточнения диагноза.

При поступлении жалоб ребенок не предъ#являл. При осмотре обращала на себя внима#ние бледность кожных покровов, единичныетелеангиоэктазии на коже лица; нижняя гра#ница печени при перкуссии определялась покраю правой реберной дуги, селезенка непальпировалась; неврологическая симптома#тика отсутствовала.

В клиническом анализе крови отклоненийпоказателей от нормы не выявлено. В биохи#мическом анализе крови зафиксировано по#вышение концентраций АЛТ до 263 МЕ/л,АСТ до 138 МЕ/л, ЩФ до 509 Ед/л, а такжеснижение уровня альбумина до 36 г/л (норма38–54 г/л).

При УЗИ органов брюшной полости (рис. 1):печень умеренно увеличена в размерах (левая




доля 51 мм, правая доля 96 мм, индекс I сегмен#та 14), контур ее ровный, край закруглен, уголвисцерального края увеличен до 74,5 град.,паренхима мелкоочагово диффузно неодно#родна, значительно повышенной эхогенно#сти (жировой гепатоз); сосудистый рисунокпечени умеренно обеднен; при импульснойдопплерометрии по печеночным венам отме#чался двухфазный характер кривой кровото#ка, а по единичным ветвям – монофазный;диаметр основного ствола воротной вены неувеличен (8 мм), гемодинамика не нарушена;

внутри# и внепеченочные желчные протокине расширены; желчный пузырь не изменен,поджелудочная железа увеличена, размеры13 × 10 × 16 мм; селезенка нормальных разме#ров (76 × 31 мм), паренхима ее не изменена,диаметр ствола селезеночной вены не увели#чен, гемодинамика не нарушена. Таким обра#зом, обращала на себя внимание умереннаягепатомегалия, значительно повышеннаяэхогенность и неоднородность паренхимыпечени, а также изменение характера крово#тока по печеночным венам, свидетельство#

Рис. 1. Эхограммы органов брюшной полости пациентки Р. (а) мелкоочагово диффузно неоднородная игиперэхогенная (по типу жирового гепатоза) паренхима печени (слева) в сравнении с сохранной парен-химой селезенки (справа), (б) контур печени ровный, край закруглен, угол висцерального края увеличендо 74,5 град.

(а)

(б)




вавшее об уплотнении печеночной паренхи#мы на фоне диффузного патологическогопроцесса.

Результаты проведенной компьютернойтомографии подтвердили наличие стеатоза(рис. 2): плотность паренхимы печени колеба#лась от + 38 до + 50 единиц Хаунсфильда(норма от + 55 до +70 ед. Х.). При статическойсцинтиграфии печени (рис. 3): изображениепечени неправильной формы, контуры ее впроекции левой доли прослеживаются не навсем протяжении; накопление радиофарма#цевтического препарата (РФП) в паренхимепечени диффузно неравномерное, визуальноснижено, в большей степени в проекции ле#вой доли; в проекции С7 визуализируется уча#сток с визуально высоким включением препа#рата, на 40–45% превышающим накопление востальных участках паренхимы; отмечаетсяснижение захвата РФП печенью и повыше#ние – селезенкой (печень – 76%, селезенка –24% по передней проекции), высокое включе#ние препарата в костный мозг; скорость очи#щения крови от препарата (КРК) снижена –

0,58 (норма – 0,41–0,43), скорость захватапрепарата Купферовскими клетками (КРП)умеренно снижена – 1,5 (норма – 1,60–1,62),индекс печеночного захвата (ИПЗ) умеренноснижен – 2,5 (норма 3,8–4,0). Следовательно,у ребенка имели место сцинтиграфическиепризнаки портальной гипертензии на фонедиффузных изменений печени, что свиде#тельствовало о прогрессировании болезни.

Таким образом, результаты проведенногоклинико#лабораторного и инструментально#го обследования свидетельствовали о нали#чии у пациентки хронического гепатита в со#четании с выраженным жировым гепатозом.В отсутствие данных за вирусную (HBsAg, an#ti#HCV, anti#HDV, anti#HAV IgM не выявле#ны) и лекарственную (на основании тщатель#ного опроса родственников) этиологию пато#логического процесса у девочки 5#ти лет снормальной массой тела требовалось исклю#чить различные аутоиммунные и наслед#ственные заболевания печени.

По данным лабораторных тестов сыворо#точный уровень α1#антитрипсина был нор#

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациентки Р., аксиальная проекция. Уме-ренная гепатомегалия, плотность паренхимы печени диффузно снижена – от + 38 до + 50 ед. Х.




мальным, отсутствовала гипогликемия и нару#шения обмена железа, что позволило исклю#чить дефицит α1#антитрипсина, гликогенозы игемохроматоз. Аутоантитела (ANA, ASMA,AMA, anti#LKM#1, p#ANCA) характерные дляаутоиммунных гепатитов и первичного скле#розирующего холангита, не выявлены. Сыво#роточная концентрация церулоплазмина быланормальной и составляла 20,1 мг/дл (норма –17–42 мг/дл), при осмотре офтальмологом спомощью щелевой лампы колец Кайзера#Флейшера на роговице глаз выявлено не бы#ло, по данным магнитно#резонансной томо#графии головного мозга объемных и очаговыхизменений выявлено не было. Однако при ис#следовании суточной экскреции меди с мочойбыли выявлены изменения: хотя базальныйуровень находился в пределах нормы –34,7 мкг/сут (норма – до 50 мкг/сут, «сераязона» – 50#100 мкг/сут), на фоне пробы сД#пеницилламином значительно превышалдопустимые значения – 1122,6 мкг/сут (нор#ма – менее 600 мкг/сут). Таким образом, наи#более вероятным представлялось наличие уребенка болезни Вильсона. Однако при моле#кулярно#генетическом исследовании мута#ция в гене ATP7B выявлена в гетерозиготномсостоянии. Поэтому для верификации диа#гноза, определения степени активности и ста#

дии процесса девочке в августе 2010 г. былапроведена пункционная биопсия печени сопределением количественного содержаниямеди в сухом веществе печени. При морфоло#гическом исследовании гепатобиоптата выяв#лено следующее (рис. 4): в серийных гистоло#гических срезах определяется биоптат печенис сохраненной архитектоникой, наличием8 полных и неполных портальных трактов; ге#патоциты разновеликие, большинство с вы#раженной белковой, мелко# и крупно#капель#ной дистрофией, обнаруживаются единичныегепатоциты с гиалиново#капельной дистро#фией, а также двуядерные гепатоциты; пор#тальные тракты преимущественно расшире#ны, как за счет фиброза, так и за счет наличиялимфомакрофагальной инфильтрации с при#месью эозинофильных лейкоцитов, местамиклетки инфильтрата выходят за пределы по#граничной пластинки; от части портальныхтрактов в глубь дольки отходят слепо заканчи#вающиеся тонкие соединительно#тканныесепты, обнаруживаются также тонкие порто#портальные септы; отмечается умеренно вы#раженная капилляризация синусоидов, их пол#нокровие, в синусоидальных пространствах ме#стами обнаруживаются единичные лимфоцитыи эозинофильные лейкоциты (1–2 клетки);Купферовские клетки гипертрофированы;

Рис. 3. Статическая сцинтиграмма печени пациентки Р., передняя и задняя проекции. Печень умеренноувеличена, распределение РФП в паренхиме печени диффузно неравномерное, значительно снижено впроекции левой доли; повышенный захват РФП селезенкой и высокое включение РФП в костный мозг




центральные вены полнокровные, отдельные –с умеренным утолщением стенки и эктазией.Индекс гистологической активности по шка#ле Knodell – 5 баллов (I#A, II#D, III#B, безучета фиброза). Гистологический индекссклероза по шкале Desmet – 2 балла. Следова#тельно, у ребенка имели место морфологиче#

ские признаки диффузного стеатоза печени,хронического перипортального гепатита низ#кой степени активности и умеренного фибро#за. Содержание меди в сухом веществе печениболее чем в 2 раза превышало норму и состав#ляло 470 мкг/г (норма 50–250 мкг/г). При этом,по данным биохимического анализа крови,

(а)

(б)

Рис. 4. Гистологические изменения в печени у пациентки Р. по данным пункционной биопсии. (а) мелко-и крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, полнокровие и капилляризация синусоидов, окрас-ка по методу Ван-Гизона, ув. 400, (б) порто-портальные септы, диффузный стеатоз, окраска по методуВан-Гизона, ув. 100




сохранялось повышение АЛТ – до 310 МЕ/л,АСТ – до 195 МЕ/л, уровень ЩФ был на верх#ней границе нормы – 407 МЕ/л. При повтор#ном исследовании базальной суточной экс#креции меди с мочой выявлено повышениезначений до 63,1 мкг/г, 82,7 мкг/сут. Проба сД#пеницилламином положительная: повтор#но зафиксировано повышение экскреции ме#ди с мочой до 1767,4 мкг/г, 2827,8 мкг/сут.

Таким образом, диагноз печеночной фор#мы болезни Вильсона был полностью под#твержден данными лабораторно#инструмен#тального и морфологического обследования.С 07.09.2010 г. ребенку назначена патогенети#ческая терапия Д#пеницилламином в сочета#нии с препаратами витамина В6 в возрастныхдозировках и диета с исключением продуктовс высоким содержанием меди. За время, про#веденное дома, самочувствие ребенка былоудовлетворительным, все рекомендации вы#полняла строго.

При контрольном обследовании в ноябре2010 г. в биохимическом анализе крови выяв#ленные ранее отклонения сохранялись: АЛТ –339 МЕ/л, АСТ – 139 МЕ/л, ЩФ – 400 МЕ/л.В то же время на фоне патогенетического ле#чения снизилась суточная экскреция меди смочой: до 464,2 мкг/г, 580 мкг/сут. Терапияоставлена в прежнем объеме.

При очередной госпитализации в клиникув апреле 2011 г., т.е. через 8 месяцев от началалечения в состоянии ребенка отмечена выра#женная положительная динамика. В биохи#мическом анализе крови уровни печеночныхтрансаминаз и щелочной фосфатазы снизи#лись до нормальных значений (АЛТ –32 МЕ/л, АСТ – 32 МЕ/л, ЩФ – 364 МЕ/л),также нормализовались показатели альбуми#на (42 г/л) и суточной экскреции меди с мо#чой (210,1 мкг/г, 256,3 мкг/сут). По даннымУЗИ органов брюшной полости, размеры пе#чени практически не изменились (левая доля54 мм, правая доля 109 мм, индекс I сегмента14), однако значительно уменьшился уголвисцерального ее края (до 51 град.). Результа#ты гепатосцинтиграфии свидетельствовали

об улучшении функционального состоянияоргана: печень имела правильную форму, чет#кие контуры, распределение РФП в ее парен#химе стало равномерным, нормализовалосьраспределение РФП между печенью и селе#зенкой – 92% и 8%, соответственно; отсут#ствовало включение препарата в костныймозг, имевшееся при предыдущем исследова#нии; улучшились скорости очищения кровиот препарата (КРК = 0,47) и захвата препаратаКупферовскими клетками (КРП = 1,55), от#мечена тенденция к нормализации ИПЗ, зна#чение которого составило 3,2. Таким образом,сохранялись лишь минимальные диффузныеизменения печени без признаков портальнойгипертензии.

Интерес данного наблюдения заключаетсяв том, что при поступлении в клинику у де#вочки с нормальной массой тела отмечалсятолько лабораторный синдром цитолиза иэхо#признаки выраженного жирового гепато#за. Отсутствовали офтальмологические и нев#рологические признаки заболевания. Лишь впробе с Д#пеницилламином была выявленаповышенная суточная экскреция меди с мо#чой, что позволило заподозрить болезньВильсона. Однако окончательный диагнозбыл установлен только на основании зафик#сированного избыточного содержания меди вбиоптате печени. При этом были выявленысцинтиграфические признаки портальной ги#пертензии – серьезного осложнения, свиде#тельствовавшего о прогрессирующем течениизаболевания, сопровождающимся активнымфиброзированием печени, подтвержденнымгистологически. Тем не менее, как показановыше, за 8 месяцев патогенетической терапииотмечена явная положительная динамика.При условии соблюдения пациенткой и ее ро#дителями врачебных рекомендаций с учетомранней верификации диагноза и быстрого на#значения соответствующего лечения прогнозблагоприятный. Ребенку необходимо регу#лярное наблюдение в клинике, контроль ана#лизов крови и мочи, визуализационных мето#дов исследования.




Болезнь Вильсона–Коновалова (гепато#лентикулярная дегенерация) – редкое пато#логическое состояние, характеризующеесянарушением метаболизма меди и накоплени#ем ее в токсических концентрациях в печени,ЦНС, почках и других органах и тканях [1–4].

В основе заболевания лежит мутацияструктурного гена митохондриальной медь#транспортирующей АТФазы Р типа в различ#ных тканях, приводящие к нарушению транс#портировки меди. Ген АТР7В картирован на13q14.3. Тип наследования аутосомно#рецес#сивный. Частота болезни Вильсона#Конова#лова относительно высока и составляет 1 слу#чай на 30е000 человек. Возраст дебюта болез#ни варьирует в широчайших пределах – от3 до 60 лет, причем самая ранняя манифеста#ция характеризуется поражением печени, бо#лее поздняя – поражением ЦНС, а у частибольных – сочетанием той или другой симп#томатики [1, 2, 5].

В патогенезе заболевания ведущую рольиграет нарушение метаболизма меди. В товремя как ее интестинальная абсорбция неизменена, отмечается снижение скоростивключения меди в апоцерулоплазмин и сни#жение ее билиарной экскреции. Это сочета#ние создает положительный суммарный ба#ланс концентрации ионов меди в тканях#мишенях, прежде всего – в печени. Отклады#ваясь в гепатоцитах, медь оказывает на нихтоксическое действие. Выступая как проок#сидант, она катализирует образование сво#бодных радикалов и инициирует процесс пе#рекисного окисления липидов. Это приводитк нарушению функции плазматической мем#браны и мембран митохондрий, выходу лизо#сомальных энзимов в клетку, нарушениюфункционирования ДНК и белков, сниже#нию содержания антиоксидантов – глутатио#на и витамина Е. Образующийся в результатемалоновый диальдегид стимулирует синтезколлагена, способствуя печеночному фибро#генезу [1, 2, 6].

Таким образом, после рождения ребенка сдефектным геном болезни Вильсона#Конова#

лова медь начинает депонироваться первона#чально в гепатоцитах и поэтому манифести#рует одним из вариантов поражения печени,которое клинически проявляется в возрастестарше 4–5 лет, хотя практически с рожденияможет определяться умеренно повышенныйуровень печеночных аминотрансфераз. Мо#жет развиваться острый, хронический гепатитс исходом в цирроз или фульминантная пече#ночная недостаточность [1, 2].

На следующих стадиях, после того как пе#чень насыщается медью, что в ряде случаевпроисходит бессимптомно, медь последова#тельно накапливается в различных экстрапе#ченочных тканях: головном мозге, роговице,почках, скелетной и сердечной мышце, ко#стях и суставах, что обуславливает различныеварианты клинической симптоматики. Наи#более частыми неврологическими симптома#ми являются экстрапирамидные расстройства(гиперкинезы, нарушения мышечного тонусаи позы), а также мозжечковые нарушения(дизартрия и нарушение координации). Мо#гут развиваться псевдобульбарные параличи.У некоторых больных развивается почечно#ка#нальцевая патология в виде полного синдромаде Тони–Дебре–Фанкони. Кольца Кайзера–Флейшера, имеющие большую диагностиче#скую значимость в идентификации болезниВильсона–Коновалова представляют собойжелто#коричневые гранулярные отложенияна десцеметовой мембране у края роговицы,прилежащей к склере. Ранее всего они появ#ляются у верхнего и нижнего полюсов в видепятен, которые затем вытягиваются и замыка#ются в кольца. Для их выявления офтальмоло#гами используется щелевая лампа [1, 2, 7].

Типичными биохимическими маркерамизаболевания являются снижение сывороточ#ного уровня церулоплазмина и увеличениесодержания свободной (церулоплазмин#не#связанной) меди, в сумме, однако, дающихуменьшение сывороточных концентрациймеди по сравнению с нормой. Экскреция ме#ди с мочой обычно повышена. В сывороткекрови также отмечается умеренное повыше#ние уровней АЛТ и АСТ [8]. При болезни




Вильсона#Коновалова на стадии хроническо#го гепатита ультразвуковые признаки харак#теризуются увеличением размеров печени,гиперэхогенностью и неоднородностью ее па#ренхимы за счет единичных или множествен#ных гипоэхогенных участков неправильнойформы с размытым контуром, без определен#ной локализации. Эхографическими призна#ками цирроза являются неровный контур пе#чени, наличие в паренхиме изоэхогенных уз#лов различного размера, а также расширениедиаметров воротной и селезеночной вен соснижением линейной скорости и увеличени#ем объемного кровотока по ним, а также мо#нофазный характер кровотока по средней пе#ченочной вене [9]. При болезни Вильсона#Коновалова наиболее ранними гистологиче#скими изменениями в печени служат умерен#ный стеатоз, наличие гликогенированныхядер гепатоцитов и фокальный гепатоцеллю#лярный некроз [7, 10, 11]. Важным диагности#ческим критерием является повышение кон#центрации меди в паренхиме печени до250 мкг/г сухого веса и более. Определениесодержания меди в гепатоцитах с помощьюрутинных гистохимических методов дает не#однозначные результаты [5]. При прогресси#ровании поражения паренхимы может разви#ваться фиброз различной степени выражен#ности с возможным переходом в цирроз. [5, 8,12, 13]. При проведении МРТ головного мозгав таких случаях выявляют патологию базаль#ных ганглиев на фоне генерализованной цере#бральной атрофии, а также некоторые измене#ния белого вещества особенно в пределах ден#таторуброталамического, понтоцеребеллярногои кортикоспинального трактов [2].

При болезни Вильсона#Коновалова требу#ется пожизненное лечение. Основой терапииявляется назначение препарата Д#пеницил#ламин, связывающего медь и увеличивающе#го уровень ее экскреции с мочой. В качествеальтернативной и поддерживающей терапиииспользуют препараты цинка (оксид, ацетат,сульфат). При наличии выраженной невроло#гической симптоматики в качестве начальнойтерапии может применяться аммония тетра#

тиомолибдат. При резистентности к другимвидам лечения используется парентеральноевведение димеркаптопроналола [1, 8, 14].

Важно отметить, что эффективность тера#пии при болезни Вильсона#Коновалова опре#деляется степенью тканевого повреждения кмоменту начала лечения. Нормальная про#должительность и улучшение качества жизнидостигаются, если лечение начато до появле#ния цирроза печени и тяжелой неврологиче#ской симптоматики. Однако даже у больных сасцитом и другими симптомами хроническойпеченочной декомпенсации и достаточногрубой неврологической симптоматикой те#рапия может быть высокоэффективной [2].

Диетическая коррекция при болезни Виль#сона#Коновалова имеет хотя и не решающее,но большое значение. Основной целью дието#терапии является ингибиция абсорбции медив желудочно#кишечном тракте, удаление это#го элемента из тканей организма, предотвра#щение повторного ее накопления при связы#вании с принимаемыми лекарственнымипрепаратами. При болезни Вильсона#Коно#валова рекомендуется избегать употребленияв пищу богатых медью продуктов: мясныесубпродукты (печень, почки), желатин, море#продукты, орехи, грибы, семена растений,шоколад, кофе, какао, луковый суп, сухо#фрукты и т. д. К продуктам с низким содержа#нием меди относятся молочные продукты, то#фу (соевый творог), помидоры, большинствосвежих фруктов, листовые овощи, кукуруза икартофель. Ежедневное потребление медидолжно составлять менее 1 мг/сут. Во времяприема пищи пациентам с болезнью Вильсо#на#Коновалова рекомендуется назначатьсульфид калия (дополнительная абсорбцияалиментарной меди и предотвращение ее вса#сывания в желудочно#кишечном тракте). Де#тям старше 6 лет рекомендуется обеспечиватьрежим обильного приема жидкости: передсном около 500 мл, аналогичное количество –за ночь. Лечение Д#пеницилламином вызыва#ет пиридоксиновую недостаточность, в связис чем прием витамина В6 назначается еже#




дневно (6 мг/кг/сут) с каждым приемом Д#пе#

ницилламина [2, 8, 15].

Отсутствие адекватной терапии приводит к

развитию печеночной недостаточности, дис#

функции ЦНС и летальному исходу, если от#

сутствуют возможности для трансплантации

печени. Поэтому у всех больных с хрониче#

ским или рекуррентным заболеванием пече#

ни необходимо исключать болезнь Вильсона#

Коновалова, также необходим скрининг всех

сибсов больного на наличие этого заболева#

ния. Возможна пренатальная диагностика с

помощью ДНК#анализа, если генотип про#

банда в отягощенной семье известен [1, 2, 8].


1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руко�водство для врачей / Под. ред. В.Т. Ивашкина. – 2�еизд. – М.: ООО «Издат. дом «М�Вести», 2005. –536 с.

2. Краснопольская К. Д. Наследственные болезни об�мена веществ. Справочное пособие для врачей. – М.:РОО «Центр социальной адаптации и реабилитациидетей «Фохат», 2005. – 364 с.

3. Gollan J.L., Gollan T.J. Wilson disease in 1998: genet�ic, diagnostic and therapeutic aspects // J. Hepatol. –1998. – V. 28, Suppl. 1. – P. 28–36.

4. Sternlieb I. Wilsons’s disease // Clin. Liver Dis. –2000. – V. 4, № 1. – P. 229–239.

5. Диагностика болезни Вильсона. Diagnostics of Wilsondisease // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа�тологии, колопроктологии. – 2009. – Т. XIX, № 5. –С. 78–88.

6. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патоло�гии. Часть 2. Основы патохимии. Учебник�пособиедля медицинских ВУЗов. – СПб.: ЭЛБИ, 2000. –688 с.

7. Liu M., Cohen E.J., Brewer G.J., Laibson P.R. Kayser�Fleischer ring as the presenting sign of Wilson disease // Am.J. Ophthalmol. – 2002. – V. 133, № 6. – P. 832–834.

8. Багаева М.Э., Каганов Б.С., Готье С.В. и др. Кли�ническая картина и течение болезни Вильсона у де�тей // Вопросы современной педиатрии. – 2004. –Т. 3, № 5. – С. 13–18.

9. Ультразвуковая диагностика болезней печени удетей / Под ред. И.В. Дворяковского, Б.С. Каганова. –М.: Издательство «Династия», 2008. – 96 с.

10. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагно�стика заболеваний печени. – М.: Медицина, 1989. –336 с.

11. Brewer G.J. Recognition, diagnosis, and managementof Wilson's disease // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 2000. –V. 223, № 1. – P. 39–46.

12. MacSween R.N.M., Burt A.D., Portmann B.C. (edi�tors) et al. Pathology of the liver: 4th edition. ChurchillLivingstone, London. – 2001. – 982 p.

13. Сурков А.Н., Потапов А.С., Туманова Е.Л. и др.Гистопатологические изменения печени при болезниВильсона у детей // Российский журнал гастроэнте�рологии, гепатологии, колопроктологии. Материа�лы Четырнадцатой Российской конференции «Ге�патология сегодня». – 2009. – Т. XIX, № 1, приложе�ние № 33. – С. 69.

14. Студеникин В.М., Шелковский В. И., Балкан�ская С.В., Звонкова Н. . Современные методы лече�ния болезни Вильсона�Коновалова // МатериалыXVI Конгресса детских гастроэнтерологов России истран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальнойпатологии у детей» / Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В.Бельмера. – М.: ИД «Медпрактика�М», 2009. –С. 400–401.

15. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балкан�ская С.В., Звонкова Н. Г. Болезнь Вильсона�Конова�лова и нейродиетология // Материалы XVI Конгрес�са детских гастроэнтерологов России и стран СНГ«Актуальные проблемы абдоминальной патологии удетей» / Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера. –М.: ИД «Медпрактика�М», 2009. – С. 401–402.

Сведения об авторе

Татьянина Ольга Федоровна, кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог отделения вос-

становительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы НИИ профи-

лактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.




УДК 616-005.1-08:616.72-07-008-053

Нарушения гемостаза у детей

с болезнью Пертеса

И.В. Киргизов1, Н.Н. Куликов2, В.П. Синюк2, И.А. Шишкин3, О.М. Моторин2

1 Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва2 МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона», г. Красноярск3 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Резюме. В статье проведен анализ гемореологических показателей у 85 детей с II и III стади#ями болезни Пертеса в раннем школьном возрасте. В работе рассматриваются методы диа#гностики гемореологических нарушений при данной патологии и способ своевременнойадекватной медикаментозной коррекции данных изменений, которая делает прогноз заболе#вания более предсказуемым и управляемым.

Ключевые слова: болезнь Пертеса, гемореология, допплерография, дети.

Disorders of Hemostasis in Perthes Disease Children

I.V. Kirgizov, N.N. Kulikov, V.P. Sinyuk, I.A. Shishkin, O.M. Motorin

Summary. The analysis of hemorheological indications at 85 children with II and III stage of Perthes dis#ease in early school age was made in this paper. The correction methods of hemorheological disorders incase of Perthes disease and way of modern adequate medicament treatment, that make the prognosis ofdisease more predictable and controllable, are presented in this work.

Key words: Perthes disease, hemorheology, dopplerography, children.

Введение

БП является наиболее частым заболевани#ем тазобедренного сустава у детей, ряд авто#ров считают данный недуг самым частым забо#леванием опорно#двигательного аппарата [1].В вопросах патогенеза болезни Пертеса (БП)до настоящего времени центральное местосреди различных гипотез занимает сосудистаятеория, рассматривающая возникновение не#кроза головки бедренной кости как следствиепервичного нарушения ее кровоснабжения.Имеются указания на недоразвитие микросо#судистой сети, ее терминальных отделов, в ре#зультате она не может компенсировать воз#никшее критическое состояние в гемодина#мике сустава [2]. У ряда больных установленоуменьшение кровотока в пораженной голов#ке, за счет отсутствия медиальной огибающейартерии (имеющей первостепенное значение

в кровоснабжении головки бедренной кости удетей) или ее атрофии, а также обструкции ееветвей вследствие механических поврежде#ний сосудов, тромбозов, эмболий, облитера#ции или длительного стойкого спазма. Такжеимеют место растянутые сосуды при подвы#вихе бедра, и, редко, почти полное отсутствиезапирательной артерии. Ряд выявленных ана#томических изменений наводит на мысль оврожденном поражении сосудистой системы[3, 4, 5]. Имеются указания и на недоразвитиемикрососудистой сети, в особенности ее тер#минальных отделов, в результате чего она неможет компенсировать возникшее критиче#ское состояние в гемодинамике сустава [6].Аваскулярный некроз, по мнению ряда авто#ров, вызывается, по всей вероятности, нару#шением местной симпатической иннервациисосудов [7].




Концепция блокады сосудистых бассейновбедренной кости при болезни Пертеса, а так#же кровоснабжение проксимального отделабедра связаны не только с нервно#сосудистойиннервацией, но и с гемостазиологическимии реологическими факторами. Знание реоло#гических свойств крови открывает новые воз#можности для ранней диагностики болезниПертеса [8, 9].

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилосьизучение роли реологических изменений кро#ви в механизмах возникновения и развитияболезни Пертеса и разработка медикаментоз#ного пути коррекции данных изменений.

Материалы и методы

Исследование гемореологических показа#телей, скоростных характеристик объемногокровотока и индекса сопротивления в сосуди#стом русле при БП оценивались в сосудах та#зобедренного сустава (ТБС). Всего было об#следовано 85 детей (87 пораженных ТБС) в воз#расте от 5 до 11 лет (средний возраст 7,5 ± 0,5).У 35 заболевших (36 пораженных ТБС) былаII стадия заболевания, а у 50 детей (51 пора#женных ТБС) – III стадия БП. Из них девочек –29, мальчиков – 56. Дети были разделены наисследуемые группы I и II. В исследуемуюгруппу I вошло 30 детей с БП, а во вторую –55 детей.

Кроме того, было произведено обследова#ние 16 детей (32 здоровых ТБС) без патологииТБС в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст11,6 ± 0,8) для получения гемореологическихпоказателей и кровотока в ТБС при отсут#ствии заболевания.

Исследование коагуляционного гемостазапроводилось с помощью следующих тестов:активированного времени рекальцификацииплазмы (АВР) (по Hattersley P.G., 1966) в мо#дификации Баркагана З.С. (1975) и концен#трации фибриногена по Рутбергу Р.А. (1961).

Функциональная активность тромбоцитовоценивалась с помощью следующих тестов:агрегация тромбоцитов с АДФ, тромбином иристомицином (по Born G.V. и др. 1963) с гра#фической регистрацией процесса и определе#нием радиуса агрегации. Содержание фактораВиллебранда проводили по Weiss H.J. и др.(1973) в модификации Цигулевой О.А. (1978) [3].Определение вязкости крови проводили поСореу в модификации С.А. Селезнева [1].

Ультразвуковое допплерографическое ис#следование сосудов ТБС у детей производилипри помощи сканера «Acuson#128#XP4» (США)с использованием линейного датчика 7 МГц.С оценкой диаметра артерии и вены, макси#мальной линейной скорости кровотока, ми#нимальной линейной скорости кровотока,резистентного индекса периферического со#противления.

Детям с БП исследуемой группы I дляулучшения реологических свойств крови про#водилась медикаментозная коррекция, кото#рую начинали с введения дезагрегантов (ку#рантил, трентал, кавинтон) в возрастной до#зировке. При угнетении фибринолитическойактивности нами использовались ингибито#ры протеолиза (контрикал, гордокс) в комби#нации с 1% раствором никотиновой кислоты.Затем в течение 10–12 суток проводили спе#цифическую антикоагулянтную терапию под#кожным введение фраксипарина 100–150 ЕДна килограмм массы тела в сутки, но не более3 тыс. ЕД в сутки. Инъекции производились1 раз в день. (Патент РФ № 2357736 от10.06.2009 «Способ лечения асептическогонекроза головки бедренной кости и болезниПертеса»).

Произведена статистическая обработкаполученных данных с помощью методов опи#сательной статистики. Для оценки достовер#ности различий в группах сравнения исполь#зовался непараметрический критерий Х2.




Результаты и обсуждение

Исследование гемореологических показа#телей в первой группе показало следующее(табл. 1). У детей со второй стадией заболева#ния отмечались незначительные признакианемии, вязкостной потенциал крови возрас#тал относительно нормы более чем в 2 раза, авязкость плазмы в 1,3 раза. Активированноевремя рекальцификации было больше на9 сек. Время АДФ агрегации было снижено на

4 сек., ристомицин агрегации – на 3 сек. Фак#тор Вилебранда был больше показателей кон#трольной группы в 2 раза. Концентрацияфибриногена была выше в 1,24 раза. Эти по#казатели говорили о прогрессировании пато#логического процесса за счет тромбоцитопа#тии, возрастания гиперагрегации, усиленияадгезии и эндотелиоза.

У детей с третей стадией заболевания быловыявлено, что вязкостной потенциал крови и

Таблица 1

Геморелогические показатели у детей с БП

ПоказателиКонтрольная

группа (n = 16)II стадия (n = 35) III стадия (n = 50)

Эритроциты ×1012/л 4,3 ± 2,73 3,9 ± 1,89 4,0 ± 2,02

Вязкостный потенциал: удельная вязкость крови(отн. ед)

0,13 ± 0,05 0,27 ± 0,04* 0,25 ± 0,03*

Удельная вязкость плазмы (отн. ед) 1,6 ± 0,08 2,1 ± 0,1* 2,0 ± 0,12*

АВР, сек 52,06 ± 0,63 61,41 ± 0,52* 55,36 ± 0,72*

АДФ агрегация тромбоцитов (сек.) 20,9 ± 0,65 16,72 ± 0,41* 17,83 ± 0,38*

Ристомицин агрегация (сек.) 19,17 ± 0,48 16,12 ± 0,65* 17,22 ± 0,49*

ФВ, % 92,95 ± 4,5 189,1 ± 3,1* 175,28 ± 3,7*

Фибриноген крови г/л 3,3 ± 0,79 4,1 ± 0,59* 3,9 ± 0,71

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05), АВР – активированноевремя рекальцификации, ФВ – фактор Виллебранда

Таблица 2

Результаты допплеровского исследования в a. circumflexa femoris medialis у детей с БП

ПоказателиКонтрольная группа

(n = 16)II стадия (n = 35) III стадия (n = 50)

Vmax, см в сек. 54,0 ± 0,4 58,3 ± 0,4 57,6 ± 0,3

Vmin, см в сек. 17,2 ± 0,4 12,1 ± 0,4 14,5 ± 0,6

RI, ед. 0,68 ± 0,01 0,79 ± 0,01 0,75 ± 0,01

d, мм 1,9 ± 0,1 1,5 ± 0,1 1,6 ± 0,1

Примечание: статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05), Vmax – максимальная линей-ная скорость кровотока (см. в сек.), Vmin – максимальная линейная скорость кровотока (см. в сек.), RI – индексрезистивности (ед.), d – диаметр сосуда (мм)




плазмы соответствовал показателям приII стадии заболевания, однако АДФ и ристо#мицин агрегация возросли на 1 секунду, отно#сительно II второй группы. Фактор Виле#бранда увеличился в 1,9 раза, а концентрацияфибриногена в 1,2 раза относительно показа#телей контрольной группы. Данные измене#ния показателей говорят в пользу сохраненияагрегационной активности тромбоцитов иснижения активности микротромбообразова#ния.

Результаты исследования кровотока в ме#диальной огибающей артерии бедра у детей сболезнью Пертеса (71 пораженный ТБС)представлены в таблице 2.

При оценке изменений во II стадии забо#левания нами было выявлено увеличениесредних значений максимальной линейнойскорости кровотока, при этом минимальнаялинейная скорость уменьшалась в 1,4 раза посравнению с показателями контрольнойгруппы. Индекс резистивности (RI) такжебыл выше в группе детей со второй стадиейБП. Эти изменения указывали на дальнейшееповышение сопротивления в артерии за счетпрогрессирующих периартритических изме#нений, которые приводили к сужению про#света артерии в 1,26 раза. Уменьшение вели#чин минимальной линейной скорости крово#

тока косвенно указывало на снижение тонусасосудистой стенки.

В III стадии заболевания сохранялись из#менения характеристик кровотока, однако ихвыраженность была меньшей, чем во II ста#дии БП. Эти изменения могут указывать нато, что в III стадии деструктивные процессы,сопровождающиеся функциональными иструктурными проявлениями, затихают.

Результаты допплеровского исследованияв медиальной огибающей вене бедра на сто#роне поражения у детей с БП (66 пораженныхТБС) до оперативного лечения приведены втаблице 3.

Во II стадии заболевания отмечалось зна#чительное изменение допплерографическиххарактеристик кровотока. Средние значениямаксимальной линейной скорости снижалисьв 1,35 раза, минимальной – в 1,17 раза. Ин#декс резистивности также был снижен в сред#нем в 1,3 раза. Диаметр медиальной огибаю#щей вены у места впадения ее в глубокую бед#ренную вену был увеличен в 1,22 раза.

В III стадии заболевания сохранялись из#менения характеристик кровотока и индексовсопротивления, но степень их выраженностибыла меньше, чем во II стадии. Это, косвенно,могло указывать на стихание острых некроти#ческих процессов и преобладание склероти#

Таблица 3

Результаты допплеровского исследования в v. circumflexa femoris medialis у детейс БП до оперативного лечения

ПоказателиКонтрольная группа

(n = 16)II стадия (n = 35) III стадия (n = 50)

Vmax, см в сек. 22,3 ± 0,3 16,4 ± 0,3 17,5 ± 0,6

Vmin, см в сек. 14,7 ± 0,4 12,5 ± 0,7 13,4 ± 0,6

RI, ед. 0,34 ± 0,01 0,26 ± 0,01 0,30 ± 0,01

d, мм 2,2 ± 0,1 2,7 ± 0,2 2,6 ± 0,2

Примечание: статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05)




ческих изменений как в сосудистой стенке,так и в тканях ТБС.

Данные результаты указывают на то, чтонаиболее выраженные изменения отмечают#ся во II стадии БП. Они указывают на умень#шение артериального притока, которое вело ктканевой гипоксии и ишемии тканей ТБС идальнейшему прогрессированию очаговыхпроцессов. Уменьшение венозного оттока сблоком микроциркуляции в пораженномТБС также способствовало развитию некро#тических процессов. Также процесс характе#ризовался возрастанием тромбоцитопатииобусловленной гиперагрегацией, адгезией иэндотелиозом, снижением тонуса сосудистойстенки и развиватием застойных явлений ввенозном русле. В III стадии данные измене#ния сохранялись, однако выраженность ихуменьшалась по сравнению со II стадией, чтокосвенно могло указывать на окончание ост#рых некротических явлений и преобладаниесклеротических и дегенеративно#дистрофи#

ческих изменений, как в сосудистой стенке,так и в тканях ТБС. Полученные данные ука#зывают на то, что гемореологические измене#ния в области ТБС при БП играют одну из ос#новных ролей в патогенезе остеонекроза.

Детям с БП проводилась коррекция нару#шений гемостаза по предложенному нами ме#тоду с использованием фраксипарина.

При этом был проведен мониторинг гемо#реологических показателей в исследуемойгруппе и группе сравнения. К 15 суткам вовторой стадии болезни Пертеса отмечалосьпрактически полное восстановление показа#телей коагулограммы (таблица 4).

Вязкостной потенциал крови и вязкостьплазмы достигли показателей нормы, показа#тель активированного времени рекальцифи#кации был ускорен. Данные показатели ха#рактеризовали нормальное состояние каквнешнего и внутреннего пути коагуляцион#

Таблица 4

Геморелогические показатели у детей с БП до и после антикоагулянтной терапии

ПоказателиКонтрольная

группа (n = 16)

II стадия(n = 15)

исследуемая группа I

II стадия(n = 20)

исследуемая группа II

III стадия(n = 15)

исследуемая группа I

III стадия(n = 35)

исследуемая группа II

Эритроциты ×1012/л 4,3 ± 2,73 3,9 ± 1,89 4,1 ± 2,41* 4,0 ± 2,02 4,3 ± 2,31

Вязкостный потенциал: удельная вязкость крови(отн. ед)

0,13 ± 0,05 0,27 ± 0,04* 0,13 ± 0,07* 0,25 ± 0,03* 0,13 ± 0,06*

Удельная вязкость плазмы(отн. ед)

1,6 ± 0,08 2,1 ± 0,1* 1,68 ± 0,04* 2,0 ± 0,12* 1,67 ± 0,07*

АВР, сек 52,06 ± 0,63 61,41 ± 0,52* 53,24 ± 0,52* 55,36 ± 0,72* 54,19 ± 0,71*

АДФ агрегация тромбоцитов (сек.)

20,9 ± 0,65 16,72 ± 0,41* 21,77 ± 0,65* 17,83 ± 0,38* 22,43 ± 0,37*

Ристомицин агрегация (сек.) 19,17 ± 0,48 16,12 ± 0,65* 19,65 ± 0,48* 17,22 ± 0,49* 19,43 ± 0,43*

ФВ, % 92,95 ± 4,5 189,1 ± 3,1* 99,84 ± 1,67 175,28 ± 3,7* 98 ± 0,81*

Фибриноген крови, г/л 3,3 ± 0,79 4,1 ± 0,59* 3,35 ± 0,79 3,91 ± 0,71 3,37 ± 0,79

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с нормой (P < 0,05)




ного гемостаза, так и конечного общего путиобразования фибрина.

Показатели АДФ#агрегации тромбоцитов,Ристомицин агрегация и фактор Виллебрандабыли близки к нормальным значениям, чтосвидетельствовало о купировании эндотелио#за и снижении активности сосудисто#тромбо#цитарного звена гемостаза.

Таким образом, у исследуемой группы IIдетей со второй стадией болезни Пертеса в ре#зультате проводимой коррекции удалось вос#становить «поломанные» механизмы сверты#вающей системы крови уже к 12 дню лечения.

При этом дальнейшего проведения коррек#ции не требовалось в связи с отсутствием на#рушений в системе гемостаза.

У детей с третьей стадией при медикамен#тозном воздействии на измененные звенья ге#мостаза отмечались сдвиги идентичные дина#мике восстановления свертывающей системыкрови во второй стадии болезни. К 15 суткамлечения в системе гемостаза отмечаются из#менения представленные таблице 4.

Таким образом, на фоне проведенной те#рапии у детей исследуемой группы II в тре#тьей стадии болезни Пертеса, к 15 суткам

Таблица 5

Динамика изменений допплерографии а. circumflexa femoris lateralisво второй и третьей стадии БП

Показателина a. circumflexafemoris lateralis

15 сутки 30 сутки

исследуемая группа I (n = 30)

исследуемая группа II (n = 55)



Vmax, см в сек. 58,3 ± 0,4 55,0 ± 0,4 57,6 ± 0,3 54,1 ± 0,3

Vmin, см в сек. 12,1 ± 0,4 16,2 ± 0,3 14,5 ± 0,6 17,1 ± 0,4

RI, ед. 0,79 ± 0,01 0,69 ± 0,01 0,75 ± 0,01 0,67 ± 0,01

d, мм 1,5 ± 0,1 1,85 ± 0,1 1,6 ± 0,1 1,9 ± 0,1


Таблица 6

Динамика изменений допплерографии v. circumflexa femoris lateralisво второй и третьей стадии БП

Показателина v. circumflexafemoris lateralis

15 сутки 30 сутки




Исследуемая группа II (n = 55)

Vmax, см в сек. 16,4 ± 0,3 20,5 ± 0,3 19,5 ± 0,6 21,9 ± 0,3

Vmin, см в сек. 12,5 ± 0,7 13,4 ± 0,3 13,9 ± 0,6 14,8 ± 0,4

RI, ед. 0,26 ± 0,01 0,32 ± 0,01 0,30 ± 0,01 0,34 ± 0,01

d, мм 2,7 ± 0,2 2,1 ± 0,1 2,5 ± 0,2 2,2 ± 0,1





отмечалась нормализация показателей сосу#

дисто#тромбоцитарного гемостаза, что позво#

лило улучшить реологические и микроцирку#

ляторные показатели в патологической зоне.

Изменения микроциркуляции по данным

допплерографии на а. circumflexa femoris later#

alis у детей исследуемой группы и группы

сравнения со II и III стадией БП в процессе

лечения имели одинаковую хронометриче#

скую последовательность вне зависимости от

стадии процесса до лечения и представлены

сводной таблицей 5.

На 15 сутки в исследуемой группе отмеча#

ется изменение основных показателей арте#

риального кровотока. Максимальная и мини#

мальная линейная скорость кровотока, а так#

же индекс резистивности нормализовались.

Венозный кровоток в зоне пораженного ТБС

также характеризовался улучшением показа#

телей, которые соответствуют нормальным

характеристикам венозного кровотока, в от#

личие от группы сравнения, где допплерогра#

фические показатели нормализуются только

лишь к 30 суткам.

Выводы

Таким образом, в послеоперационном пе#

риоде во второй и третьей стадии болезни

Пертеса на фоне медикаментозной коррек#

ции нарушений гемостаза было достигнуто

уменьшение явлений ишемии ткани головки

бедренной кости, которое послужило более

раннему началу восстановления кровотока

уже к 15 дню. В исследуемой группе II (неза#

висимо от стадии заболевания до оперативного

лечения) на фоне применения предложенного

нами метода лечения к 15 суткам наблюдались

однотипные статистически неразличимые из#

менения, характеризующие нормальный кро#

воток. Эти положительные изменения уско#

ряли репаративные процессы в пораженномэпифизе и свидетельствовали об абортивномтечении патологического процесса.

Литература

1. Гусейнов, А.Г. Ранняя диагностика и лечение бо�лезни Пертеса с применением интенсификации кро�вообращения: Автореф. дис... канд.мед.наук /А.Г. Гусейнов. – Ростов н/Д, 1994. – 24с. (31)

2. Шарпарь, В.Д. Особенности нейрососудистой ар�хитектоники проксимального отдела бедра как ос�новной этиологический фактор болезни Пертеса /В.Д. Шарпарь // Материалы Всероссийской науч.�практ. конференции детских ортопедов�травмато�логов. – СПб., 1995. – С.183–184 (124).

3. Бергалиев, А.Н. Особенности состояния кровооб�ращения и метаболизма костной ткани при болезниЛегг�Кальве�Пертеса / А.Н. Бергалиев, В.И. Садо�фьева, А.И. Краснов // Патология крупных суставови другие актуальные вопросы детской травматоло�гии и ортопедии: Матер. симп. детских ортопедов�травматологов в г. Ижевске. – СПб., 1998. –С. 152–154 (10).

4. Беренштейн, С.С. Сосиояние микроциркуляциипри остеохондропатии головки бедренной кости удетей / С.С. Беренштейн // Ортопедия, травмато�логия. 1993. – № 4. – С. 57.

5. Glueck C.J. Association of antithrombotic factor defi�ciencies and hypofibrinolysis with Legg�Perthes disease /C.J. Glueck, A. Crawford, D. Roy et al. // J. Bone JointSurg. – 1996. – V. 78. – P. 3–13.

6. Brenig B. Analysis of blood clotting factor activities incanine Legg�Calve�Perthes’ disease / B. Brenig, T. Leeb,S. Jansen, T. Kopp // J. Vet. Intern. Med. – 1999. –V. 13, N 6. – P. 570–573.

7. Дольницкий О.В. Гамма�сцинтиграфическая оцен�ка кровоснабжения тазобедренного сустава при бо�лезни Пертеса / О.В. Дольницкий, В.И. Милько,Р.П. Матюшко и др. // Ортопедия, травматологияи протезирование. – 1989. – N3 – С. 49–51 (26).

8. Диагностика и контролируемая терапия наруше�ний гемостаза. Изд.: «Ньюдиамед», Москва, 2001,с. 283.

9. Селезнев, С.А. Комплексная оценка кровообраще�ния в экспериментальной патологии / С.А. Селезнев,Г.С. Мазуркевич // Л: Медицина, 1976 – С. 139–144.




УДК 616.34:616.6-007-089-053.2

Случай экстрофии клоаки –

пути решения проблемы

И.В. Киргизов2, И.А. Шишкин1, П.В. Иванов1,

Р.И. Абайханов2, М.Г. Джилавян1

1 ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», Москва2 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Cloaca Exstrophy Case – the Ways

of Problem Solution

I.V. Kirgizov, I.A. Shishkin, P.V. Ivanov,R.I. Abaykhanov, M.G. Dzhylavyan

Экстрофия клоаки представляет собойкрайне редкий и сложный порок развития,сочетающий аномалию развития желудочно#кишечного тракта, мочеполовой системы иопорно#двигательного аппарата. По даннымАшкрафт К.У., Холдер Т.М (детская хирур#гия, 1997 г.), частота встречаемости детей сданной патологией 1 : 400000 новорожден#

ных; выживаемость составляет, по даннымразных авторов, от от 22% до 90%. Дети с экс#трофией клоаки обречены на низкий уровенькачества жизни даже при относительно благо#приятном варианте аномалии. Каждый слу#чай данной патологии заслуживает подроб#ного рассмотрения.

Представляем наше наблюдение. Анато#лий П., 13 лет, поступил в хирургическое от#деление НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Из анамнеза известно, что ребенок родил#ся преждевременно от 2 беременности, смассой тела 2600, при сроке беременности35–36 недель.

В 6 лет оперирован в областной больнице,проведена левосторонняя люмботомия, уре#теролиз слева. Неоднократно лечился по по#воду двухстороннего гидронефроза, хрониче#ского пиелонефрита. Проводилась консерва#тивная терапия, антибактериальная терапия.

Status localis: Походка по типу «утиной»,определяется диастаз прямых мышц живота,отсутствие пупка, диастаз лобковых костей до3 см; над лобком определяется отверстие кло#аки диаметром до 3 см, с непроизвольным от#хождением мочи и кала через него (рис. 1).

С внутренней нижней стороны клоакиопределяются два бугорка диаметром до

Рис. 1. Фотография внешнего вида экстрофииклоаки




1,5 см (рудиментарные расщепленные кавер#нозные тела полового члена). Мошонка гипо#плазированна, в ней находятся тестикулы.Анус отсутствует, на промежности в месте дол#женствующего нахождения ануса втяжение ко#жи, анальный рефлекс сохранен (рис. 2). Не#симметричность подвздошных остей, седа#лищных бугров в положении лежа и стоя.Отсутствует копчик, деформирован крестец ипоясничный отдел позвоночника во фрон#тальной плоскости с ротацией (выраженаумеренно).

Ребенку проведено расширенное обследо#вание. Кариотип – XY. На урограммах экс#креторная функция сохранена, умеренноерасширение чашечно#лоханочной системы собеих сторон, больше справа.

Клоакография – при введении бариевойвзвеси контрастируется толстая кишка до ко#нечного отдела. Одновременно с толстойкишкой контрастируется тонкая кишка. Ста#тическая сцинтиграфия почек – очаговые из#менения обеих почек средней степени выра#женности, общий объем функционирующейпаренхимы не снижен. Данные компьютер#ной томографии органов забрюшинного про#странства, брюшной полости дополнитель#ной информации о пространственном взаи#моотношении органов сообщающихся склоакой не дали. С целью разобщения орга#нов мочевыделительной системы и желудоч#но#кишечного тракта проведен первый этапоперации – срединная лапаротомия, разделе#ние эмбриональных спаек, выведение терми#нальной илеостомы, колостомия. Во времяоперации обнаружено большое количествоэмбриональных внутрибрюшинных тяжей испаек, отверстие клоаки открывается в удво#енную слепую кишку, с наличием двух аппен#диксов (рис. 3). Тонкая кишка впадает в удво#

Рис. 2. Вид промежности ребенка с экстрофиейклоаки

Рис. 3. (а) Интраоперационный вид патологии, (б) Схема порока у ребенка с экстрофией клоаки




енную слепую на расстоянии 3–4 см от отвер#стия клоаки. В забрюшинную часть правойслепой кишки впадает правый мочеточник,левый мочеточник впадает в рудимент моче#вого пузыря. Дистальный конец толстой киш#ки заканчивается слепо, баллонообразно рас#ширен, заполнен плотным калом. Общая дли#на толстой кишки до 45 см.

Подвздошная кишка пересечена, сформи#рована терминальная илеостома. Дефект вслепой кишке ушит, удален резко дилятиро#ванный концевой отдел толстой кишки и на#ложена концевая колостомма.

Следующим этапом, с интервалом в одинмесяц, после предварительной оценки состо#яния запирательного аппарата прямой кишкис помощью электростимулятора, проведенабрюшно#промежностная проктопластика снизведением толстой кишки и формировани#ем неоануса при сохраненной илеостоме. В по#слеоперационном периоде проводилось бужи#рование неоануса, разработка его сфинктерно#го аппарата. Через полгода восстановлена

непрерывность ЖКТ с илеоректальным ана#стомозом. Через восемь месяцев – установкакомпрессионного стержневого аппарата внеш#ней фиксации на кости таза, формированиемочевого резервуара из рудимента мочевогопузыря и слепой кишки с неоимплантациейправого мочеточника по антирефлюкснойметодике с формированием аппендиковези#костомы (рис. 4).

Таким образом, ребенку проведено разде#ление мочевыделительной системы и желу#дочно#кишечного тракта, что предотвращаетнегативное влияние на течение хроническогопиелонефрита, при двухстороннем гидроне#фрозе. Сформирован мочевой резервуар, про#водится ортопедическая коррекция, пато#логии тазовых костей аппаратом внешнейфиксации. Основную трудность составляетотсутствие толстой кишки, при врожденнойнеполноценности замыкательного аппаратакишки, отсутствие замыкательного аппаратамочевого резервуара, что обуславливает ча#стичное недержание кала и мочи.

Рис. 4. (а) Внешний вид промежности после формирования заднего прохода. (б) Схема операции



В помощь врачу-педиатру

УДК 612.017.3:616-056.3-053.2

Анафилактический шок

у детей

В.А. Булгакова, д-р мед. наук

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Резюме. По данным Всемирной организации по аллергологии, уровень распространенностии заболеваемости аллергией в последние годы не только остается очень высоким, но и возрас#тает (WAO, 2005). В развитых странах 15–35% населения страдают аллергическими болезня#ми, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Высокий рост числааллергических болезней связан со многими факторами: ухудшением общей экологическойобстановки, неправильным питанием, злоупотреблением лекарственными препаратами. Од#ним из наиболее опасных проявлений аллергии является анафилактический шок. В статьерассматриваются причины возникновения и основные симптомы анафилактического шока удетей, вопросы его неотложной терапии и профилактики.

Ключевые слова: аллергия, анафилаксия, шок, дети, перекрестная аллергия, лекарственныепрепараты, неотложная терапия, профилактика.

Anaphylactic Shock in Children

V.A. Bulgakova

Summary. According the data of World Allergology Organization, the level of prevalence and morbidityof allergy during last years not only remains very high, but has a tendency to grow (WAO, 2005). In de#veloped countries 15–35% of population suffers from allergic diseases, which is a big social and econom#ical problem. High growing of allergic diseases rate is connected with a lot of factors: worsening of com#mon ecological situation, non#rational feeding, excessive use of medicines. One of the most dangerousallergic manifestations is the Anaphylactick shock. Article considers the reasons of its genesis and itsmain symptoms in children, aspects of its emergency therapy and prevention.

Key words: allergy, anaphylaxis, shock, children, emergency therapy, prevention.

Анафилактический шок – острый систем#ный аллергический процесс, который разви#вается в сенсибилизированном организме врезультате реакции антиген – антитело и про#является острым периферическим сосуди#стым коллапсом. Анафилактический шок побыстроте развития и тяжести последствий –одна из наиболее тяжелых системных аллер#гических реакций, несущих угрозу жизни па#циента, из#за снижения артериального давле#ния и нарушения снабжения кровью жизнен#но важных органов.

Анафилактический шок как осложнениемедикаментозной терапии может быть у детейлюбого возраста, при любом способе введе#

ния лекарственных препаратов, но наиболеечасто при парентеральном введении медика#ментозных средств. Анафилактический шокчаще регистрируется при медикаментозномлечении воспалительных заболеваний вирус#ного и бактериального происхождения и ал#лергических болезней.

Наиболее часто анафилактический шокобусловлен сенсибилизацией к пенициллинуи другим антибиотикам. Известны случаианафилактического шока при введении вита#минов группы В, неспецифических противо#воспалительных средств, АКТГ, гаммагло#булина (Лопатин А.С., 1983). Анафилакти#ческий шок может быть инициирован




неспецифическими противовоспалительны#ми средствами (анальгин, ацетилсалициловаякислота), применением лидокаина, общиханестетиков, прогестерона, инсулина. Егопричиной может быть введение сывороткидля лечения дифтерии, бешенства, ботулиз#ма, столбняка, укусов ядовитых змей, нередкоукус насекомых – ос, пчел, шершней, мура#вьев. Причиной анафилаксии может бытьтакже сенсибилизация к латексу. Крайне ред#ко возникает анафилактический шок послевведения АКДС вакцины, который чаще на#блюдается сразу же или в течение 20–30 мин,у детей старшего возраста после повторноговведения вакцины (Медуницин Н.В., 1999).

Клинические проявления, напоминающиеанафилактический шок и возникающие по#сле введения рентгенконтрастных средств идекстранов, могут иметь в своей основе неим#мунный механизм развития, обычно обозна#чаются как анафилактоидные реакции. Холо#довая крапивница у детей может ассоцииро#ваться с анафилаксией (Alagari A.A. et al.,2004).

Наиболее частыми причинами анафилак#тического шока у детей в условиях клиникиявляются: антибиотики (особенно при внут#ривенном введении), иммуноглобулин длявнутривенного введения, рентгенконтраст#ные средства, латекс; вне клиники: пищевыепродукты (орехи, креветки, молоко, куриныеяйца), укусы насекомых (пчелы, муравьи),пероральные лекарственные средства (пени#циллины), физическая нагрузка (в том числепосле еды), идиопатический анафилактиче#ский шок (Балаболкин И.И. и соавт., 2005).

Анафилактический шок может спровоци#ровать употребление некоторых пищевыхпродуктов (сельдерей, креветки, яблоки,гречка, орехи, курица) после физической на#грузки (Phil Lieberman et al., 2006). Наиболеечасто анафилактический шок у детей связан снепереносимостью яиц, коровьего молока,орехов, рыбы. У детей с высоким уровнемсенсибилизации к пищевым аллергенам си#

стемные аллергические реакции могут бытьдаже на запах пищевых продуктов.

При высоком уровне сенсибилизации кпричинно#значимым аллергенам системныеаллергические реакции возможны при поста#новке кожных проб с аллергенами и при ал#лергенспецифической иммунотерапии.

Анафилактический шок чаще наблюдаетсяу детей с семейным предрасположением к ал#лергическим реакциям и заболеваниям и у де#тей, имевших ранее или имеющих на моментсистемной аллергической реакции те илииные проявления аллергии. Ведущими в раз#витии анафилактического шока являютсяIgE#опосредуемые аллергические реакции.Иммунокомплексная, опосредуемая компле#ментом анафилаксия, встречается при транс#фузионной реакции, она связана с агрегациейиммуноглобулинов, вызывающей активациюкомплемента.

Воздействие биологически активных ве#ществ, тучных клеток и базофилов на внут#ренние органы и ткани организма вызываетпатофизиологические нарушения, составля#ющие основу клинических проявлений ана#филактического шока: спазм гладкой муску#латуры внутренних органов, расширение пе#риферических сосудов с последующимвенозным, артериальным стазом, гемолизоми сердечно#сосудистой недостаточностью,повышение проницаемости сосудов с после#дующим отеком различных органов.

Анафилактический шок после контакта спричинно#значимым аллергеном чаще разви#вается остро и характеризуется общей слабо#стью, беспокойством, спутанностью или по#терей сознания. Иногда больные предъявля#ют жалобы на чувство стеснения в груди, больв области сердца и в животе. Одновременновозникают тошнота, рвота, головокружение,понижение слуха, чувство жара, озноб, кра#пивница, зуд кожи, позывы к мочеиспуска#нию. Для анафилаксии у детей характерныснижение артериального давления, инспи#




раторная одышка, крапивница, отеки(Granferoni A. et al., 2004).

При анафилактическом шоке легкой сте#пени тяжести сосудистая недостаточностьвыражена незначительно: отмечаются голо#вокружение, головная боль, заложенностьноса, чиханье, крапивница. При осмотре убольных обнаруживают заторможенность,покраснение кожи, рассеянные элементыкрапивницы, снижение артериального давле#ния, тахикардию. Продолжительность ука#занных нарушений – от нескольких секунд донескольких часов. Анафилактический шоклегкой степени обычно не сопровождаетсяосложнениями.

Анафилактический шок средней степенитяжести характеризуется развернутой клини#ческой картиной головокружение, тошнота,рвота, ухудшение зрения и слуха, резкая сла#бость, затрудненное, нередко стридорозноедыхание. Объективно: бледность кожных по#кровов, холодный пот, спутанность или поте#ря сознания; тахикардия, снижение артери#ального давления, рассеянные сухие хрипы влегких. При ЭКГ#исследовании гипоксиче#ские изменения в миокарде (отрицательныезубцы Т, снижение интервала S–T), иногда снарушением проводимости. В перифериче#ской крови сдвиг формулы белой крови влевои зернистость лейкоцитов.

Анафилактический шок тяжелой степенихарактеризуется молниеносной сосудистойнедостаточностью в виде коллапса и комой спотерей сознания, нарушением ритма сердца,затруднением дыхания, прострацией, судоро#гами, непроизвольным мочеиспусканием идефекацией. При осмотре больного – резкоепадение артериального давления, нитевид#ный пульс, приглушение тонов сердца, сухиехрипы в легких. В особо тяжелых случаях шо#ка может быть асфиксия. Летальный исходиногда наступает в течение первого часа смомента возникновения шока. Анафилакти#ческий шок тяжелой степени может сопро#вождаться тяжелыми постгипоксическими

осложнениями в виде нарушения функцийголовного мозга, миокарда, почек, кишечни#ка, легких. На лекарственные препараты, осо#бенно вводимые внутривенно, как проявле#ние анафилаксии чаще развивается сердечно#сосудистая недостаточность; на пищевые ал#лергены – дыхательная недостаточность и ас#фиксия. В зависимости от выраженностиклинических симптомов условно могут бытьвыделены гемодинамическая (гипотония,боль в области сердца, аритмия, тахикардия),асфиксическая (бронхоспазм, отек легких,осиплость голоса, стридорозное дыхание из#за отека гортани), абдоминальная (боль в эпи#гастрии, непроизвольная дефекация, меле#на), церебральная форма анафилактическогошока (психомоторное возбуждение, оглушен#ность, потеря сознания, судороги).

Неблагоприятный исход анафилактиче#ского шока наиболее часто отмечается в слу#чаях острого злокачественного течения с егоострым началом, падением артериальногодавления, нарушением сознания и дыхатель#ной недостаточностью. В этих случаях реги#стрируются крайне низкие цифры артериаль#ного давления, иногда диастолическое давле#ние падает до нуля. Следует отметить, чтостепень снижения артериального давленияявляется одним из важных объективных по#казателей тяжести анафилактического шока.

При остром доброкачественном течениианафилактического шока возникшие в его на#чальном периоде расстройства сознания в ви#де оглушенности или сопорозного состоянияи умеренно выраженные проявления сосуди#стой и дыхательной недостаточности присвоевременном распознавании и правильномлечении имеют в основном благоприятныйисход.

Случаи рецидивирующего течения лекар#ственного анафилактического шока обычноотмечаются у больных, леченных лекарствен#ными средствами с медленным высвобожде#нием препарата, в частности бициллином.Повторное ухудшение состояния этих боль#




ных связано с длительным действием препа#рата.

Летальный исход при анафилактическомшоке может наступить в течение первого часапри асфиксии, через 24–48 ч от необратимогоизменения функции почек (гломерулоне#фрит), желудочно#кишечного тракта (про#фузное кровотечение), сердца (миокардит),головного мозга (отек мозга, кровоизлияние вмозг). Прогноз анафилактического шокаопределяется степенью его тяжести, своевре#менностью и адекватностью терапии. Леталь#ность от анафилактического шока больных,получивших инъекции лекарственныхсредств и подвергнувшихся укусам перепон#чатокрылых насекомых, составляет 0,001–0,002%. Паталогоанатомические признакишока: жидкое состояние крови в сосудах,синдром диссеминированного внутрисосуди#стого свертывания крови, депонированиекрови в системе микроциркуляции, шунтиро#вание крови, гипоксическое повреждение ор#ганов и отек тканей.

Терапевтические мероприятия в случаеанафилактического шока должны быть мак#симально быстрыми, так как большинствонеблагоприятных исходов шока отмечается впервые 30 мин после появления его первыхпризнаков.

Для оказания квалифицированной помо#щи больному необходимы набор лекарствен#ных средств и специальные приборы. В каж#дом медицинском учреждении должен бытьтакой противошоковый набор:

1) адреналин (0,1% раствор) в ампулах(№ 10);

2) норадреналин (0,2% раствор) в ампулах(№ 5);

3) супрастин (2% раствор) в ампулах (№ 10);

4) преднизолон (30 мг) в ампулах (№ 10);

5) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10);

6) гидрокортизона гемисукцинат в ампулах100 мг (№10 для внутривенного введения);

7) эуфиллин (2,4% раствор) в ампулах(№ 10);

8) строфантин (0,025% раствор) в ампулах(№ 5);

9) 40% раствор глюкозы в ампулах (№ 20),натрия хлорид (0,9% раствор) в ампулах(№ 20);

10) 5% раствор глюкозы – 100 мл (во фла#конах № 2);

11) пенициллиназа 1000000 ЕД. в ампулах(№ 3);

12) спирт этиловый 70% – 100 мл;

13) одноразовые шприцы (1, 2, 5, 10, 20 мл)и иглы к ним;

14) одноразовые системы для внутривен#ных инфузий (№ 2);

15) жгут резиновый;

16) роторасширитель (1 шт.);

17) языкодержатель (1 шт.);

18) воздуховод для дыхания рот в рот;

19) кислородная подушка (1 шт.);

20) скальпель (2 шт.);

21) отсасыватель электрический или меха#нический.

При возникновении у ребенка после прие#ма лекарственного средства, пищевого про#дукта или после укуса насекомого зуда, беспо#койства, чувства жара по всему телу, возбуж#дения, общей слабости, гиперемии лица,крапивницы, приступообразного кашля, за#труднения дыхания, головокружения, тошно#ты, боли в животе, проливного пота незамед#лительно приступают к противошоковой те#рапии, которая должна осуществляться вопределенной последовательности.

Если указанные симптомы возникли привведении лекарственного средства, немед#ленно прекращают его введение. Ребенкаукладывают на кушетку, при этом его головадолжна быть ниже ног. Голову больного пово#рачивают в сторону и выдвигают нижнюю че#




люсть. В случаях, когда медикаментозныйпрепарат был введен в какую#либо областьконечности, на нее выше места введения пре#парата накладывают жгут продолжительно#стью не более 25 мин. Затем место инъекцииобкалывают 0,1% раствором адреналина (0,3–0,5 мл) с изотоническим раствором натрияхлорида (4,5 мл) и к месту инъекции прикла#дывают пузырь со льдом или холодной водойна 10–15 мин. В свободную от жгута конеч#ность вводят 0,1% раствор адреналина в дозе0,1–0,5 мл (в зависимости от возраста ребен#ка) или из расчета 0,01 мг/кг. Если анафилак#тический шок развился у больного во времяпребывания в стационаре, то после указанныхмер пациента переводят в реанимационноеотделение. В других случаях к пациенту вызы#вают реанимационную бригаду. При отсут#ствии эффекта указанных мер ребенку необ#ходимо через 5–10 мин повторно ввести подкожу 0,1% раствор адреналина – 0,1–0,5 млили из расчета 0,01 мг/кг. Кратность введенияадреналина зависит от тяжести анафилакти#ческого шока, следует также ввести внутри#венно раствор адреналина в 20 мл 40% раство#ра глюкозы. Более эффективно повторноевведение малых доз адреналина, чем введениеего большой дозы однократно.

Если под влиянием лечения артериальноедавление у ребенка не нормализуется, то неза#медлительно внутривенно капельно вводятдопамин или норадреналин в 5% раствореглюкозы с добавлением альбумина, реополи#глюкина для поддержания объема циркулиру#ющей крови. Допамин и норадреналин ока#зывают мощное сосудосуживающее и прес#сорное действие. Капельное введение этихпрепаратов способствует нормализации арте#риального давления и стабилизирует его. Од#новременно внутримышечно или внутривенноструйно вводят глюкокортикостеродные пре#параты (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг;вместо преднизолона могут быть введеныдексаметазон или гидрокортизон).

С целью предупреждения дальнейшего не#гативного влияния на ткани гистамина боль#

ному вводят внутримышечно или внутривен#но супрастин или тавегил. В случае бронхо#спазма проводят небулайзерную терапиюβ2#агонистами; внутривенно на изотониче#ском растворе натрия хлорида вводят 2,4%раствор эуфиллина из расчета 5–7 мг/кг мас#сы тела. Для проведения небулайзерной тера#пии наиболее часто используют растворысальбутамола (вентолин небулы, саламол сте#ри#неб, сальгим), фенотерола (беротек), атакже комбинированные препараты бероду#ал, ипрамол стери#неб. При наличии показа#ний вводят сердечные гликозиды, дыхатель#ные аналептики (строфантин, коргликон,кордиамин). При анафилактическом шоке навведение пенициллина следует ввести внут#римышечно 1000000 ЕД пенициллиназы,предварительно растворенной в 2 мл изото#нического раствора натрия хлорида. При не#обходимости отсасывают из дыхательных пу#тей слизь и рвотные массы, проводят оксиге#нотерапию. В крайне тяжелых случаяханафилактического шока реанимационныемероприятия проводятся специализирован#ной бригадой скорой помощи или в условияхспециализированного отделения. Все боль#ные с анафилактическим шоком подлежатобязательной госпитализации.

На выбор дозы лекарственных средств прианафилактическом шоке и врачебную тактикупри нем существенное влияние оказывает ха#рактер его клинической картины. Во всех слу#чаях анафилактического шока следует впервую очередь вводить адреналин, глюко#кортикостероиды и антигистаминные препа#раты. Нельзя вводить антигистаминные пре#параты фенотиазинового ряда (пипольфен,дипразин и др.) в связи с наличием у них вы#раженного седативного свойства. При анафи#лактическом шоке постоянно проводят кон#троль за показателями гемодинамики и состо#янием внешнего дыхания.

В последующем этим больным назначаютантигистаминные препараты на протяжениивсего острого периода анафилактическогошока. Целесообразно продолжать их прием в




течение нескольких дней и после выхода изшока. В связи с выраженным снижением ар#териального давления продолжают начатуюна первом этапе лечения инфузионную тера#пию изотоническим раствором натрия хлори#да. Для восстановления объема плазмы вводятвнутривенно коллоидные растворы, преиму#щественно альбумин. Одновременно каждые4–6 ч до выведения из критического состоя#ния следует вводить внутривенно преднизо#лон в дозе 1–2 мг/кг или гидрокортизон 100–

200 мг, или дексаметазон 0,3 мг/кг. При об#струкции бронхов продолжают лечение эуфил#лином внутривенно капельно по 5–6 мг/кгкаждые 4–6 ч, осуществляя при этом посто#янный контроль за состоянием центральнойгемодинамики, поскольку под воздействиемэуфиллина может быть снижение артериаль#ного давления.

При тяжелой обструкции дыхательных пу#тей и таких осложнениях, как судороги, тяже#лые нарушения ритма сердца, метаболиче#

Таблица

Перекрестные аллергенные свойства лекарственных препаратов

Аллергия к препаратам Не применять

Аминофиллин (эуфиллин, диафиллин)

Производные этилендиамина (этамбутол, хлоропирамин)

Аминазин Производные фенотиазина:1. Антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин).2. Нейролептики (пропазин, тизерцин, терален, этаперазин, мажептил, неулептил, сонапакс и др.).3. Антиаритмические препараты (этмозин, этацизин).4. Антидепрессанты (фторацизин)

Ацетилсалициловая кислота (аскофен, асфен, новоцефальгин, цитрамон, седалгин и др.)

Нестероидные противовоспалительные препараты:1. Производные пиразолона (анальгин, бутадион, реопирин, бенетазони препараты, их содержащие: теофедрин, пенталгин, баралгин, максиган, спазмалгон, триган, спазган и др.).2. Производные органических кислот (ибупрофен, вольтарен, напроксен, индометацин, пероксикам, сулиндак, мефенаминовая кислота и др.)

Пенициллин и его производные (ампициллин, метициллин, оксациллин, карбенициллин и др.)

Цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефалексин, цефуроксим, цефалоридин, цефтазидим и др.).Карбапенемы (имипенем, меропенем)

Новокаин 1. Местные анестетики: анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаини содержащие их лекарства (меновазин, сульфокамфокаин и др.).2. Сульфаниламиды: бисептол, уросульфан, сульфадиметоксин и др.3. Производные сульфонилмочевины: глибенкламид (манинил, бетаназ), гликвидон (глюренорм), глипизид (минидиаб), гликлазид (предиан, диабетон), хлорпропамид и др.4. Диуретики (дихлотиазид, циклометазид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индапамид, диакарб и др.)

Йод 1. Рентгеноконтрастные средства (урографин, верографин,кардиотраст, омнипак, сергозин и др.).2. Неорганические иодиды (иодид калия, иодид натрия,раствор Люголя и др.).3. Гормональные препараты (тироксин, трийодтиронин, тиреокомб)




ский ацидоз, следует перевести больного на

искусственную вентиляцию легких с проведе#

нием посиндромной терапии.

По выведении из критического состояния

детям, перенесшим анафилактический шок, в

условиях стационара проводят терапию, на#

правленную на устранение функциональных

нарушений внутренних органов, вводят пред#

низолон 1–2 мг/кг в сутки в течение 7–10 дней с

последующей его постепенной отменой, ан#

тигистаминные препараты второго поколе#

ния (супрастинекс, кларитин, зиртек, эриус).

При выписке ребенка из больницы в меди#

цинской документации делают отметку о пе#

ренесенном анафилактическом шоке и лекар#

ственном средстве или другом аллергене, вы#

звавшем его развитие. В выписке из истории

болезни следует указать лекарственные сред#

ства и пищевые продукты, не рекомендуемые

пациенту в связи с наличием у них сходных

антигенных детерминант. Детям с инсектной

аллергией и их родителям должны быть даны

рекомендации по мерам ее вторичной профи#

лактики.

Профилактика лекарственного анафилак#

тического шока основывается на осуществле#

нии комплекса общественных, общемеди#

цинских и индивидуальных мер.

Общественные меры профилактики преду#

сматривают улучшение технологии изготовле#

ния лекарственных средств и препаратов для

иммунизации, борьбу с загрязнением окружа#

ющей среды продуктами производства хими#

ческой и фармацевтической промышленно#

сти, строгую регламентацию или запрет доба#

вок лекарственных средств в качестве

консервантов в пищевые продукты, вакцины

и препараты крови, отпуск антибиотиков из

аптек только по рецептам врачей, информи#

рование медицинских работников о побоч#

ных реакциях на лекарственные препараты.

Общемедицинская профилактика преду#

сматривает обоснованное назначение боль#

ным лекарственных средств, отказ от поли#

прагмазии, своевременное лечение грибко#

вых заболеваний, отказ от назначения

пенициллина больным, которые составляют

группу риска по аллергии к пенициллину;

указание непереносимых лекарственных пре#

паратов на лицевом листе истории болезни и

амбулаторных карт, использование для инъ#

екций только одноразовых шприцев и игл,

обязательное наблюдение за пациентами по#

сле инъекции не менее 30 мин, обеспечение

каждого процедурного кабинета противошо#

ковым набором.

Меры индивидуальной профилактики ле#

карственной аллергии предусматривают тща#

тельно собранный аллергологический ана#

мнез. При наличии указаний на непереноси#

мость лекарственного препарата не следует

вводить не только «виновный» препарат, но и

медикаментозные средства, имеющие с ним

общие антигенные детерминанты (таблица).

Пациентам, перенесшим анафилактиче#

ский шок, следует иметь противошоковый

набор (жгут, 2 ампулы с адреналином, пред#

низолоном, спирт, вату), носить с собой ин#

формацию об этом в личных документах.


1. Аллергология иммунология. Клинические рекомен�дации для педиатров / Под общей редакцией А.А. Ба�ранова и Р.М. Хаитова. М.: Союз педиатров России,2008. 248 с.

2. Лечение аллергических болезней у детей. Под ре�дакцией И.И. Балаболкина. М.: ООО «Медицинскоеинформационное агентство», 2008. 352 с.

3. Хью А. Сэмпсон, Дональд Й.М. Льюн Анафилакти�ческий шок / В кн. Берман Р.Э. Педиатрия по Нэль�сону: 5 т.: пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова. –Т. 3. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009 – С. 204–206.



Нормативные документы

Приказ Минздравсоцразвития России № 791н от 22 июля 2011 г.

Об утверждении Порядка оказания

медицинской помощи детям

при заболеваниях глаза,

его придаточного аппарата и орбиты

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерацииоб охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487#1 (Ведомости Съезда народ#ных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федера#ции, 1993, № 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007,№1, ст. 21) п р и к а з ы в а ю :

Утвердить Порядок оказания медицинской помощи детям с заболеваниями гла#за, его придаточного аппарата и орбиты согласно приложению.

МинистрТ.А. Голикова

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22 июля 2011 г. № 791н

Порядок оказания медицинской помощи детямпри заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи де#тям с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата иорбиты, а также офтальмологической помощи недоношенным детям в организациях,оказывающих медицинскую помощь (далее – медицинские организации).

2. Скорая медицинская помощь детям с острыми состояниями и (или) заболева#ниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается медицинским пер#соналом станций (подстанций) скорой медицинской помощи и отделений скороймедицинской помощи районных и центральных районных больниц.

3. Бригада скорой медицинской помощи доставляет детей с острыми состояни#ями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты в медицин#скую организацию, имеющую в своем составе детское офтальмологическое отделе#ние (койки), а при его отсутствии – кабинет неотложной офтальмологической по#мощи, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приказомМинздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н «Об утверждении По#рядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при за#болеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (зарегистрирован Миню#




стом России 26 марта 2010 г., регистрационный № 16741), или в медицинскую ор#ганизацию, в которой обеспечивается круглосуточная офтальмологическая помощь.

4. Оказание неотложной медицинской помощи детям с острыми состояниями и(или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты осуществляется надогоспитальном и госпитальном этапах в рамках первичной медико#санитарнойпомощи.

5. Врачи#педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельд#шеры (акушерки) фельдшерско#акушерских пунктов оказывают детям с острымисостояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты не#отложную медицинскую помощь в объеме первичного осмотра, обработки раны инаправляют к врачу#офтальмологу медицинской организации.

6. Врач#офтальмолог оказывает неотложную амбулаторную терапевтическуюили хирургическую медицинскую помощь детям с острыми состояниями и (или)заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты, оценивает их общее со#стояние, офтальмологический статус, определяет необходимость лабораторных иинструментальных исследований для уточнения диагноза.

При необходимости проведения диагностических процедур с применением ане#стезиологического пособия ребенок госпитализируется в детское офтальмологиче#ское отделение, а при его отсутствии – медицинскую организацию, в составе кото#рой имеются койки для оказания офтальмологической помощи детям.

7. После оказания неотложной медицинской помощи ребенку с острыми состо#яниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата при отсутствиимедицинских показаний к госпитализации он направляется в детский офтальмоло#гический кабинет, Положение об организации деятельности, рекомендуемыештатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения которогопредусмотрены приложениями № 1–3 к настоящему Порядку.

8. При наличии медицинских показаний ребенок направляется на стационарноеобследование и оказание специализированной медицинской помощи в детское оф#тальмологическое отделение, Положение об организации деятельности, рекомен#дуемые штатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения кото#рого предусмотрены приложениями № 4–6 к настоящему Порядку, медицинскойорганизации.

9. Дети с острыми состояниями и (или) заболеваниями глаза, его придаточногоаппарата и орбиты при поступлении в детское офтальмологическое отделениеосматриваются врачом#офтальмологом и врачом#педиатром.

При наличии сопутствующих заболеваний ребенок с острыми состояниями и(или) заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты госпитализируетсяв медицинскую организацию педиатрического профиля, имеющую в своем составедетское офтальмологическое отделение (койки).

10. При отсутствии в медицинской организации детского офтальмологическогоотделения медицинская помощь ребенку с острыми состояниями и (или) заболева#ниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты на госпитальном этапе осуществ#ляется в офтальмологическом отделении или офтальмологических койках меди#цинской организации.




11. Оказание плановой первичной медико#санитарной и специализированноймедицинской помощи детям с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата иорбиты осуществляется на догоспитальном и госпитальном этапах.

12. Оказание плановой первичной медико#санитарной помощи детям с заболе#ваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты на догоспитальном этапе осу#ществляется врачами#офтальмологами, а также в части первичного осмотра, опре#деления остроты зрения – врачами#педиатрами участковыми, врачами общейпрактики (семейными врачами), а также медицинским персоналом детского оф#тальмологического кабинета или кабинета охраны зрения детей, Положение об ор#ганизации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы медицинского пер#сонала и стандарт оснащения которого предусмотрены приложениями № 7–9 к на#стоящему Порядку.

При наличии медицинских показаний лечение детей проводят с привлечениемврачей#специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой спе#циальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацев#тическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвер#жденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (за#регистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г., регистрационный № 14032).

13. Для оказания специализированной медицинской помощи на госпитальномэтапе или при необходимости проведения диагностических процедур с применени#ем анестезиологического пособия ребенок госпитализируется в детское офтальмо#логическое отделение, а при его отсутствии – медицинскую организацию, в составекоторой имеются койки для оказания офтальмологической помощи детям.

14. При наличии медицинских показаний к высокотехнологичным видам меди#цинской помощи такая помощь оказывается детям с заболеваниями глаза, его при#даточного аппарата и орбиты в соответствии с установленным порядком оказаниявысокотехнологичной медицинской помощи.

15. Детям с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты при нали#чии медицинских показаний проводится восстановительное лечение в соответ#ствии с Порядком организации медицинской помощи по восстановительной медици#не, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 9 марта 2007 г. № 156(зарегистрирован Минюстом России 30 марта 2007 г., регистрационный № 9195).

16. Выявление новорожденных недоношенных детей, у которых имеется рискразвития ретинопатии недоношенных, осуществляется врачами#анестезиологами#реаниматологами отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожден#ных и врачами#неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношен#ных детей медицинских организаций.

Врачи#анестезиологи#реаниматологи и врачи#неонатологи организуют осмотр идинамическое наблюдение новорожденного недоношенного ребенка группы рискаврачом#офтальмологом до выписки ребенка из медицинской организации.

Офтальмологическому осмотру подлежат все недоношенные дети, рожденныепри сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 гр.

17. Первичный офтальмологический осмотр недоношенных детей в возрасте4 недель жизни осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапиидля новорожденных, отделениях патологии новорожденных и недоношенных детейи (или) в консультативно#диагностическом кабинете для выявления и дина#




мического наблюдения детей с ретинопатитей недоношенных медицинских орга#низаций.

Офтальмологический осмотр недоношенного ребенка проводится врачом#оф#тальмологом в присутствии врача анестезиолога#реаниматолога и (или) врача#нео#натолога, медицинской сестры (сестра#анестезист) для оказания медицинской по#мощи в случае развития осложнений у ребенка.

Осмотр проводится в затемненном помещении в кювезе или на пеленальномстолике при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокуляр#ной офтальмоскопии и (или) с помощью ретинальной педиатрической камеры.

Результаты офтальмологических осмотров (текстовое описание, схематическоеили фотографическое изображение патологических изменений глазного дна) вно#сятся в медицинскую документацию ребенка. Информация о выявленной ретино#патии недоношенных или риске развития ретинопатии недоношенных доводитсядо родителей (законных представителей).

18. При выявлении риска развития ретинопатии недоношенных (незакончен#ная васкуляризация сетчатки) без признаков заболевания последующий осмотр не#доношенного ребенка врачом#офтальмологом проводится через 2 недели.

Дальнейшие офтальмологические осмотры с интервалом в 2 недели осуществ#ляются до завершения васкуляризации сетчатки и (или) до появления признаковретинопатии недоношенных.

19. При выявлении у ребенка ретинопатии недоношенных офтальмологическиеосмотры осуществляются еженедельно до самостоятельной остановки заболеванияили до выявления показаний к оказанию специализированной, в том числе высо#котехнологичной, медицинской помощи.

20. При выявлении у ребенка задней агрессивной формы ретинопатии недоно#шенных офтальмологические осмотры осуществляются каждые 3 дня до появлениямедицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

21. Динамическое наблюдение недоношенного ребенка группы риска осуществ#ляется до выписки его из медицинской организации с последующим наблюдениемв консультативно#диагностическом кабинете для выявления и динамического на#блюдения детей с ретинопатией недоношенных, Положение об организации дея#тельности, рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала и стан#дарт оснащения которого предусмотрены приложениями № 10–12 к настоящемуПорядку.

22. При наличии медицинских показаний высокотехнологичная медицинскаяпомощь недоношенным детям с активной прогрессирующей

ретинопатией недоношенных осуществляется врачом#офтальмологом медицин#ской организации, имеющей в своем составе отделение патологии новорожденныхи недоношенных детей.

Высокотехнологичная медицинская помощь детям с активной прогрессирую#щей ретинопатией недоношенных заключается в проведении лазерной и (или)криокоагуляции сетчатки не позднее 72 часов после выявления медицинских пока#заний.

Через 7–10 дней после выполнения недоношенному ребенку с активной ретино#патией недоношенных лазерной и (или) криокоагуляции сетчатки врач#офтальмо#лог медицинской организации, где проводилось лечение, проводит осмотр с целью




выявления показаний к повторной лазерной и (или) криокоагуляции сетчатки и(или) к проведению хирургического лечения.

23. После выписки из отделения патологии новорожденных и недоношенныхдетей и (или) после оказания высокотехнологичной медицинской помощи наблю#дение недоношенного ребенка до 1 года жизни осуществляется в консультативно#диагностическом кабинете для выявления и динамического наблюдения детей с ре#тинопатией недоношенных.

Последующее динамическое наблюдение ребенка с ретинопатией недоношен#ных осуществляется врачом#офтальмологом кабинета охраны зрения детей, дет#ского офтальмологического кабинета или офтальмологического кабинета меди#цинской организации.

24. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказани#ем медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, придаточного аппарат иорбиты, может повлечь возникновение болевых ощущений у ребенка, такие мани#пуляции должны проводиться с обезболиванием.

Приложение № 1

к Порядку оказания медицинской помощи

детям при заболеваниях глаза, его придаточного

аппарата и орбиты, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 22 июля 2011 г. № 791н

Положение об организации деятельности детскогоофтальмологического кабинета

1. Настоящее Положение устанавливает порядок организации деятельности дет#ского офтальмологического кабинета в организациях, оказывающих медицинскуюпомощь (далее – медицинские организации).

2. Детский офтальмологический кабинет медицинской организации (далее –Кабинет) создается для осуществления консультативной, диагностической и лечеб#ной помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

3. На должность врача Кабинета назначается специалист, соответствующийКвалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским ме#дицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвер#жденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (заре#гистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по спе#циальности «офтальмология».

4. Структура Кабинета и штатная численность медицинского персонала устанав#ливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создан Ка#бинет, исходя из объема проводимой лечебно#диагностической работы и числен#ности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нор#мативов медицинского персонала согласно приложению № 2 к Порядку оказания




медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата иорбиты, утвержденному настоящим приказом.

5. В структуре Кабинета рекомендуется предусматривать помещение для приемадетей и проведения офтальмологического осмотра детей с созданием условий за#темнения.

6. Кабинет оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснащениясогласно приложению № 3 к Порядку оказания медицинской помощи детям призаболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоя#щим приказом.

7. Кабинет осуществляет следующие функции:

– оказание консультативной, лечебно#диагностической помощи детям при за#болеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты;

– динамическое и диспансерное наблюдение детей при заболеваниях глаза, егопридаточного аппарата и орбиты;

– при наличии медицинских показаний направление детей при заболеванияхглаза, его придаточного аппарата и орбиты на стационарное лечение;

– при наличии медицинских показаний направление детей при заболеванияхглаза, его придаточного аппарата и орбиты в медицинские организации для кон#сультации к врачам#специалистам по специальностям, предусмотренным Номен#клатурой специальностей с номенклатурой специальностей специалистов с выс#шим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сферездравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоц#развития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России5 июня 2009 г., регистрационный № 14032);

– проведение профилактических осмотров детского населения обслуживаемойтерритории;

– подготовка медицинской документации и направление детей на медико#соци#альную экспертизу для установления инвалидности;

– организация и проведение санитарно#просветительной работы среди детей иих родителей (законных представителей) по вопросам профилактики заболеванийглаза, его придаточного аппарата и орбиты и ведению здорового образа жизни;

– участие в выполнении федеральных и региональных целевых программ, на#правленных на профилактику слепоты и слабовидения среди прикрепленного дет#ского населения;

– ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о дея#тельности Кабинета.










от 22 июля 2011 г. № 791н

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персоналадетского офтальмологического кабинета

Примечания:

1. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала детского оф#тальмологического отделения не распространяются на организации частной систе#мы здравоохранения.

2. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортнойдоступностью медицинских организаций количество штатных единиц устанавли#вается исходя из меньшей численности детского населения.

3. Норма нагрузки консультативно#амбулаторного приема врача#офтальмолога –30 мин, лечебно#диагностического приема – 40 мин, профилактического осмотра –20 мин.







от 22 июля 2011 г. № 791 н

Стандарт оснащения детского офтальмологического кабинета

Наименование должности Количество штатных единиц

Врач-офтальмолог 1 на 10 000 прикрепленного детского населения

Медицинская сестра 1 на 1 шт. ед. врача-офтальмолога

Санитарка 1 на 3 кабинета

№п/п

Наименование изделия Количество

1. Рабочее место офтальмолога 1 шт.

2. Набор пробных линз с пробными оправами и принадлежностями 1 шт.

3. Автоматический проектор знаков с принадлежностями 1 шт.

4. Автоматический рефрактометр 1 шт.

5. Таблицы для определения цветоощущения 1 компл.

6. Щелевая лампа стационарная с принадлежностями 1 шт.




7. Щелевая лампа ручная с принадлежностями 1 шт.

8. Электрический офтальмоскоп 2 шт.

9. Автоматический пневмотонометр 1 шт.

10. Тонометр аппланационный 1 шт.

11. Диагностическая офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза для офтальмоскопии

1 шт.

12. Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопиис налобной фиксацией

1 шт.

13. Набор диагностических офтальмологических асферических линздля непрямой офтальмоскопии

по требованию

14. Автоматический периметр 1 шт.

15. Стерилизатор кассетный 1 шт.

16. Офтальмологический фонарик 1 шт.

17. Лампа электрическая настольная 1 шт.

18. Цветотест четырехточечный 1 шт.

19. Набор скиаскопических линеек 1 компл.

20. Офтальмоскоп зеркальный 1 шт.

21. Гониоскоп 1 шт.

21. Диоптриметр 1 шт.

22. Экзофтальмометр 1 шт.

23. Бесконтактные линзы 60 диоптрий и 90 диоптрий для непрямой офтальмоскопии со щелевой лампой

не менее 2 шт.

24. Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа 1 шт.

25. Шкаф для хранения медицинских инструментов 1 шт.

26. Шкаф для хранения лекарственных средств 1 шт.

27. Стол инструментальный 1 шт.

28. Стол манипуляционный 1 шт.

29. Приборный стол по требованию

30. Персональный компьютер с принадлежностями 1 шт.

31. Пинцеты офтальмологические по требованию

32. Тест-полоски для определения количества слезной жидкости по требованию

33. Копье хирургическое по требованию

34. Набор магнитов 1 комплект

35. Набор для промывания слезных путей 2 комплекта

36. Скальпель микрохирургический не менее 2 шт.

37. Ножницы микрохирургические не менее 2 шт.

38. Векорасширитель не менее 2 шт.

№п/п











от 22 июля 2011 г. № 791н

Положение об организации деятельности детскогоофтальмологического отделения

1. Настоящее Положение устанавливает порядок организации деятельности дет#ского офтальмологического отделения в организациях, оказывающих медицин#скую помощь детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты(далее – медицинские организации).

2. Детское офтальмологическое отделение медицинской организации (далее –Отделение) создается как структурное подразделение медицинской организации.

3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобожда#емый от должности руководителем медицинской организации, в составе которойсоздано Отделение.

На должность заведующего Отделением назначается специалист, соответствую#щий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специа#листам с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образовани#ем в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Рос#сии от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г.,регистрационный № 14292), по специальности «офтальмология», имеющий стажработы по данной специальности не менее 5 лет в соответствии с приказом Мин#здравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н (зарегистрирован МинюстомРоссии 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247).

4. На должность врача Отделения назначается специалист, соответствующийтребованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специали#стам с высшим послевузовским медицинским и фармацевтическим образованиемв сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Россииот 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009г., реги#страционный № 14292), по специальности «офтальмология» без предъявления тре#бований к стажу работы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России

39. Векорасширители для новорожденных не менее 2 шт.

40. Векоподъемник не менее 2 шт.

41. Холодильник по требованию

42. Емкости для дезинфекции инструментария и расходных материалов по требованию

43. Емкости для сбора бытовых и медицинских отходов 2 шт.

№п/п





от 23 июля 2010 г. № 541н (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2010 г.,регистрационный № 18247).

5. Структура Отделения и штатная численность медицинского персонала уста#навливаются руководителем медицинской организации, в составе которой оно со#здано, исходя из объема проводимой лечебно#диагностической работы и численно#сти обслуживаемого детского населения, с учетом рекомендуемых штатных норма#тивов согласно приложению № 5 к Порядку оказания медицинской помощи детямпри заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному на#стоящим приказом.

6. В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:

– палаты для детей, включая одноместные;

– одноместную палату с санитарным узлом – изолятор (не менее 2#х);

– операционную;

– послеоперационную палату;

– кабинет функциональных исследований (смотровую);

– кабинет заведующего:

– кабинет старшей медицинской сестры;

– помещение для врачей;

– помещение для среднего медицинского персонала;

– лазерный кабинет;

– кабинет для проведения аппаратного лечения;

– перевязочную;

– процедурный кабинет;

– комнату для хранения аппаратуры и медицинского оборудования;

– комнату для хранения чистого белья;

– помещение для сбора грязного белья;

– помещение сестры#хозяйки;

– душевую и туалет для медицинского персонала;

– санитарную комнату;

– буфетную и раздаточную;

– столовую;

– душевые и туалеты для детей;

– игровую комнату;

– помещение приема пищи, отдыха родителей, включая помещение для их пере#одевания;

– учебный класс клинической базы;

– дневной стационар, включающий помещение для приема детей, помещения(палаты) для размещения детей, помещение для медицинского персонала, помеще#ние для диагностических и лечебных процедур, входящих в функции дневного ста#ционара, буфетную и раздаточную, помещение для сбора грязного белья, помеще#




ние для хранения чистого белья, санитарную комнату, туалет для медицинскогоперсонала, туалет для детей и их родителей.

7. Отделение оснащается оборудованием в соответствии со стандартом оснаще#ния согласно приложению № 6 к Порядку оказания медицинской помощи детямпри заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному на#стоящим Приказом.

8. Отделение осуществляет следующие функции:

– оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицин#ской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты;

– осуществление госпитального этапа реабилитации детей при заболеванияхглаза, его придаточного аппарата и орбиты после перенесенных оперативных вме#шательств;

– диагностическое обследование органа зрения ребенка;

освоение и внедрение в медицинскую практику современных методов диагно#стики и лечения патологии органа зрения у детей;

– осуществление профилактических мероприятий, направленных на предупре#ждение осложнений, и лечение осложнений, возникших в процессе лечения детей;

– участие в организации и проведении научно#практических мероприятий попроблемам заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты у детей;

– повышение профессиональной квалификации медицинского персонала повопросам диагностики и оказания медицинской помощи детям при заболеванияхглаза, его придаточного аппарата и орбиты;

– проведение санитарно#просветительной работы с детьми и родителями (за#конными представителями) по вопросам профилактики заболеваний глаза, егопридаточного аппарата и орбиты у детей и ведению здорового образа жизни;

– оказание консультативной помощи врачам стационарных отделений по во#просам профилактики, диагностики и лечения заболеваний глаза, его придаточно#го аппарата и орбиты у детей;

– ведение учетной и отчетной документации и предоставление отчетов о дея#тельности Отделения.

9. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности ле#чебно#диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организа#ции, в составе которой оно организовано.

10. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образова#тельных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессиональногообразования, а также научных организаций.





к Порядку оказания медицинской помощи детям

при заболеваниях глаза, его придаточного




от 22 июля 2011 г. № 791н

Рекомендуемые штатные нормативы детскогоофтальмологического отделения

Примечания:

1. Рекомендуемые штатные нормативы детского офтальмологического отделе#ния не распространяются на организации частной системы здравоохранения.

2. Должности врачей#офтальмологов для оказания экстренной круглосуточнойофтальмологической помощи детям устанавливаются исходя из объема оказанияэкстренной офтальмологической помощи сверх должностей врачей#офтальмоло#гов, предусмотренных рекомендуемыми штатными нормативами детского офталь#мологического отделения.

3. Для организаций частной системы здравоохранения количество штатных единицмедицинского персонала устанавливается исходя из расчета меньшего числа коек.

(Продолжение следует.)

Наименование должности Количество штатных единиц

Заведующий отделением – врач-офтальмолог 1 на 30 коек

Врач-офтальмолог 1 на 10 коек

Врач-педиатр 1,5 на 30 коек

Старшая медицинская сестра 1 на отделение

Медицинская сестра палатная 4,75 на 15 коек (для обеспечениякруглосуточной работы)

Медицинская сестра перевязочной 1 на 30 коек

Медицинская сестра процедурной 1 на 30 коек

Сестра-хозяйка 1 на отделение

Младшая медицинская сестра 4,75 на 30 коек (для обеспечениякруглосуточной работы)

Санитарка-уборщица 1 на 30 коек

Санитарка - буфетчица 2 на отделение

Медицинская сестра операционной 1 на 30 коек хирургического цикла

Санитарка операционной 1 на 1 шт.ед. медицинской сестры

Врач-офтальмолог дневного стационара 1 на 10 коек

Медицинская сестра палатная дневного стационара

1 на 1 шт. ед. врача-офтальмолога

Медицинская сестра процедурной дневного стационара

1 на 10 коек

Младшая медицинская сестра дневного стационара

1 на 10 коек

Санитарка дневного стационара 1 на 10 коек


Издательский Дом«ПАНОРАМА» – крупнейшее в Россиииздательстводеловых журналов. Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 95 журналов.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «ПАНОРАМА» яв-ляется то, что 27 журналов включены в Пе-речень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных ре-дакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентовакадемий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональ-ными достижениями хозяйственных ру-ководителей и специалистов-практиков.

Издательский Дом «ПАНОРАМА» – это:

ВНЕШТОРГИЗДАТwww.Внешторгиздат.РФ, www.vnestorg.ru

АФИНАwww.Бухучет.РФ, www.afina-press.ru

СЕЛЬХОЗИЗДАТwww.Сельхозиздат.РФ, www.selhozizdat.ru

МЕДИЗДАТwww.Медиздат.РФ, www.medizdat.com

НАУКА и КУЛЬТУРАwww.Наука-и-культура.РФ, www.n-cult.ru

ТРАНСИЗДАТwww.Трансиздат.РФ, www.transizdat.com

Т Р АН

СИЗДА

Т

www.ИДПАНОРАМА.pф, www.panor.ruТелефоны для справок:

(495) 211-5418, 749-4273, 749-2164Факс: (499) 346-2073

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТwww.Политэкономиздат.РФ, www.politeconom.ru

ЮРИЗДАТwww.Юриздат.РФ, www.jurizdat.ru

ПРОМИЗДАТwww.Промиздат.РФ, www.promizdat.com

СТРОЙИЗДАТwww.Стройпресса.РФ, www.stroyizdat.com

На правах рекламы

�� -2011-09-��.indd 2 04.08.2011 12:58:46

Справочник педиатра 09-2011_блок

Documents