みんなで対応しよう - 石巻赤十字病院 10ml(1ml=1mg 5倍希釈)として、...
TRANSCRIPT
発熱
けいれん
咳
腹痛
嘔吐・下痢
脱水症
小児内服薬用量 一覧
小児診察のポイント
妊婦内服薬 一覧
002
004
006
010
012
013
014
017
018
小児編第1章目的 ●みんなで対応しよう
──
小児
11
第❶章
小児編
小 児11 発熱
検査・診断のポイント
●季節の流行に応じて Infl uenza、RS ウイルス検査●年齢に応じた発疹を伴う疾患の確認●耳も観察、中耳炎が原因のことも多い(P028参照)●5days以上継続、3ヶ月未満の発熱は採血を検討● 3ヶ月未満でラインが取れない場合は、 ヒールカット採血で血算・CRPだけでも確認
発熱+α+咽頭発赤あり⇒ アデノウイルス・溶連菌チェック+乾性咳嗽 ⇒マイコプラズマ咽頭チェック+頭痛 ⇒髄膜炎の可能性を考慮
処方のポイント
●投与する解熱剤はAcetaminophenのみ
10mg/kg~15mg/kg(60mg/kg/dayまで可) 坐薬ーアルピニー®
内服ーカロナール®(錠剤・細粒・シロップ)
●使い方も説明する *効き方と重症度は関係ありません a. 6時間は間隔を空けてください b. 寝ているときは無理に体温を下げなくてもよい c. 熱の上がり始め、震えている時は布団をかけてあげる このときは解熱剤を使っても熱は下がりにくいです●抗菌薬が必要な診断が判明した場合のみ抗菌薬を使用する ⇒入院後の細菌検査が困難になる
研修医マニュアル
002
5
──
小児
1
第❶章
小児編
る
説明のポイント
●40.7℃以下の発熱は脳障害なし●熱性けいれんは8%● 点滴は必須ではない 基本は経口補水療法(Oral Rehydration Therapy:ORT)
●水分摂取は少量頻回に…(ORT)お勧め ①OS-1 ②ポカリスエット
⇒ 5分毎に体重kgと同量ml摂取 *文書管理にパンフレットあり●ORTでも吐く時は点滴、絶飲食として胃を休める●水が飲めている、機嫌がよい、はとりあえずOK●熱が上がりきって、手足が温かくなったら薄着にしましょう
小児科呼び出しのポイントCALL
●6ヶ月未満&40℃以上⇒無条件で小児科 CALL
● 1歳未満の WBC20000以上、または、CRP5mg/dl以上⇒小児科 CALL
● 不安であれば翌日小児科外来予約、 または、その場でコンサルト
研修医マニュアル
003
──
小児
11
第❶章
小児編
2 けいれん
1位 熱性けいれん2位 てんかん発作3位 髄膜炎・脳炎・脳症
確認
痙攣が持続していないか?持続していれば ⇒①痙攣を止める ②小児科 CALL
治療のポイント(けいれん持続時)
●ラクテックD+(静脈血ガス分析を含め)採血をして、 ドルミカム (10mg/2ml)+5% Glu 8ml total 10ml(1ml=1mg 5倍希釈)として、 0.1ml/kg/回静注(3回まで静注可) ⇒その後、0.1mg/kg/hr持続●血管が確保できないならば ドルミカム(10mg/2ml)原液を 0.2mg/kg/回 シリンジで点鼻する
調べる&鑑別?
発熱⊕………………………………熱性けいれん +インフルエンザ +意識障害……………………髄膜炎・脳炎・脳症発熱⊖………………………………てんかん発作 +下痢(他の異常所見なし)…胃腸炎関連けいれん
(1
(2研修医マニュアル
004
5
──
小児
1
第❶章
小児編
(1)熱性けいれん●好発年齢 6ヶ月~6歳●38℃以上の発熱に伴うけいれん (けいれん先行後発熱も熱性けいれん)●全身性強直性間代性けいれん●意識障害回復までを持続時間とする●30%は繰り返す
治療
●ダイアップ坐薬 0.4~0.5mg/kg/回挿肛 *必ず意識回復を確認してから使用 ⇒ 2時間様子見て落ち着けば帰宅 導入後8時間で追加分を処方
小児科呼び出しのポイントCALL
●意識障害遷延・重積・麻痺残存・複数回は入院
危険因子 ①6ヶ月未満、6歳以上 ②持続時間15分以上 ③同日2回以上、同年5回以上 ④低熱性(38℃未満) ⑤片側・部分けいれん、けいれん後麻痺 ⑥精神運動発達遅延の合併〈意識障害時〉● 静脈血ガス分析+アンモニア採血を行い、アシドーシスの有無をcheckする●アシドーシスがあるようであれば、 尿check、ろ紙血採血(ガスリーに使うもの)、生化検体保存
(2)胃腸炎関連無熱性けいれん
治療
● 診断が明らか・意識回復良好・自宅が近い場合テグレトール5mg/kgを内服して帰宅● そうでない場合⇒小児科 CALL
研修医マニュアル
005
──
小児
11
第❶章
小児編
3 咳
診察のポイント
■喘息の既往、食物アレルギー■ 親の喫煙歴…受動喫煙は病状悪化⇒禁煙を勧める
■ 痰の量、性状■ 肩呼吸の有無■ 呼吸回数、陥没呼吸
■SpO₂■胸部単純X線■マイコプラズマ抗体(咽頭検査)■RSウイルス(咽頭検査)
■採血する場合は静脈血ガス分析でCO₂チェック
鑑別?
1位 喘 息…ヒューヒュー2位 細気管支炎…ゼーゼー3位 ク ル ー プ…ケンケン(犬吠様咳嗽)*大半は上気道炎⇒対症療法のみ
(1
聞く
▲▲
見る
▲
調べる
研修医マニュアル
006
5
──
小児
1
第❶章
小児編
(1)喘息…呼気性喘鳴・wheeze*初発や経過が不自然な場合はまず胸部Xp
治療
①メプチン(β₂刺激剤)吸入(嘔気+はベネトリンへ変更) *20-30分間隔で3回まで反復吸入可
年齢 メプチン 生食
~1歳 0.1ml 4ml
1~6歳 0.3ml 4ml
7歳~ 0.5ml 4ml
呼吸苦・喘鳴 改善&SpO₂≧96% 帰宅
改善⊖ SpO₂<96%
②ラクテックD+(静脈血ガス分析を含め)採血をして、 水溶性プレドニン 1~2mg/kg(最大用量 20mg)静注 (2回目以降 0.5mg/kg i.v. 6時間毎)
5%糖液10mlに溶解して1mg/ml or 2mg/mlにする 処方例 1 体重 9kg
プレドニン10mg 1管を5% Glu 10mlに溶解し9mlを静注
処方例 2 体重 16kg
プレドニン20mg 1管を5% Glu 10mlに溶解し8mlを静注
呼吸苦・喘鳴 改善&SpO₂≧96% 帰宅
改善⊖ or SpO₂<96%
小児科 CALL
* 翌日必ずかかりつけ または当院小児科受診 を勧める
* 翌日必ずかかりつけ または当院小児科受診 を勧める
研修医マニュアル
007
──
小児
11
第❶章
小児編
処方のポイント
●アスベリン+ムコダイン+メプチン 一日3回毎食後●オノン、シングレア、ホクナリンを適宜●痰の粘稠度が増すために、ペリアクチンは出さない●テオフィリンは関連痙攣があるため投与は推奨されない
(2)クループ…吸気性喘鳴
治療
①ボスデカ吸入 (赤チュー処置⇒小児科⇒超音波ネブライザーにあります)
体重 0.1%ボスミン デキサート4mg/1ml 生食
~10kg 0.2ml 0.5ml 3.5ml10kg~20kg 0.3ml 0.5ml 3.5ml20kg~ 0.4ml 0.5ml 3.5ml
ボスミン…気道粘膜浮腫軽減・即効性・持続時間2ー3時間 デキサート…治療効果持続目的・即効性(ー)
改善⊕ デカドロン処方し帰宅
改善⊖
②ラクテックD+採血をして、 デキサート(デカドロン)0.15mg/kg/回静注(最大容量8mg) 吸入も適宜追加する
改善⊕ 帰宅
改善⊖
小児科 CALL
(3
(4
研修医マニュアル
008
5
──
小児
1
第❶章
小児編
間
g)
処方のポイント
●デカドロンエリキシル1~1.5ml/kg 1回内服
説明のポイント
●帰宅後呼吸状態が再度悪化する可能性があるので、 その時は来院を
(3)インフルエンザによる呼吸障害
診察のポイント
●喘息の既往がある場合は悪化の可能性あり●聴診上、ラ音は聴取しないことが多い
治療
①抗インフルエンザ薬の早期投与②喘息のフローに準ずる対応
(4)マイコプラズマ肺炎●ジスロマック、クラリス / クラリシッド、リカマイシン投与●リカマイシンはテオフィリン投与時のfirst choice ⇒テオフィリンの血中濃度に影響を与えないという特徴がある ⇒熱があればテオフィリンを中止してもらう *8才以下はミノマイシンは禁忌!!
研修医マニュアル
009
──
小児
11
第❶章
小児編
4 腹痛
鑑別?
高 便秘…嘔吐の原因にもなる 除外診断 胃腸炎 急性虫垂炎⇔腸間膜リンパ節炎頻度 腸重積 アレルギー性紫斑病 ヘルニア嵌頓 低 精巣捻転⇒鼠径部や下肢の診察も行う
(1)便秘
診断のポイント
●直腸診にて直腸に便を触れるようであれば異常!
治療
*温罨法、のの字マッサージで改善することあり①GE浣腸 2ml/kg (浣腸を指導してGEを持参のうえ帰宅も可 1日1回)②ラキソベロン
~6ヶ月 2滴
6~12ヶ月 3滴
1~ 3歳 6滴
4~ 6歳 7滴
6~15歳 10滴
③酸化マグネシウム 50mg/kg/日 分3
(2
(3
(4
研修医マニュアル
010
5
──
小児
1
第❶章
小児編
(2)腸重積
診断のポイント
●3大症状⇒①間欠的腹痛②嘔吐③イチゴジャム様血便 *全部揃うことは稀●腸重積を疑ったならば、 腹部エコー …腫瘤確認(右側に多い) 浣腸…………イチゴジャム様血便確認●間欠的啼泣が特徴 (つまり、診察時は機嫌がいいことがあるということ)●疑わしい場合は積極的に⇒小児科 CALL
治療
①ラクテックD+採血をして⇒小児科 CALL
②ドルミカムを用意する ドルミカム10mg/2ml+5% Glu 8mlで1mg/mlにする 整復時に使用する。使用量は0.1mg/kg~0.3mg/kg③腸重積整復セットを持参して、放射線5番へ移動 放射線 TV・造影から透視下腸重積症整復術をオーダー
(3)アレルギー性紫斑病●紫斑を認めなければ診断は困難●採血・尿をcheck(血小板減少症や凝固障害を否定)●腸重積を合併することがあるので注意●腹痛が強い時は入院適応⇒小児科 CALL
●帰宅する場合も小児科外来予約を入れる
治療
*腹痛で入院時プレドニン 0.5mg/kg/回×4回で治療を開始腹痛・嘔気が強い時⇒アタラックスP1mg/kg静注
(4)急性虫垂炎CT撮らず⇒小児外科または小児科 CALL
研修医マニュアル
011
──
小児
11
第❶章
小児編
5 嘔吐・下痢
検査・診断のポイント
●大半はウイルス性胃腸炎…除外診断 安易に決め付けない●可能ならロタ・アデノウイルス判定(便)を(日中のみ)●虫垂炎は必ず考慮●嘔吐のみの時 ⇒胃腸炎以外の疾患も考慮 便秘・腸重積・自家中毒・中枢神経・代謝性疾患 新生児は幽門狭窄症…噴水様嘔吐 ⇒胆汁様嘔吐は小児科 CALL
治療のポイント
● 点滴は必須ではない 基本は経口補水療法(Oral Rehydration Therapy:ORT)
●水分摂取は少量頻回に…(ORT)お勧め ①OS-1 ②ポカリスエット
⇒ 5分毎に体重kgと同量ml摂取 *文書管理にパンフレットあり●ORTでも吐く時は点滴、絶飲食として胃を休める
処方のポイント
嘔吐 ●ナウゼリン坐薬 10mg、30mg 1mg/kgで体重に応じて処方 30mg/日を超えない ●ナウゼリン内服は食前に下痢 ●下痢止めではなく整腸剤処方 …感染性腸炎が悪化する危険性 ミヤBM / LacB 0.1g/kg/日 分3 ●腸蠕動亢進時はロートエキス1mg/kg/日分3
6
研修医マニュアル
012
5
──
小児
1
第❶章
小児編
小児科呼び出しのポイントCALL
●飲食なしで嘔吐ありは入院の適応⇒小児科 CALL
●日中他院で点滴加療も嘔吐継続も入院考慮⇒小児科 CALL
●新生児胆汁様嘔吐⇒小児科 CALL
*下痢だけでは原則として入院の適応なし
6 脱水症
●口唇乾燥・涙が出ない・尿が出ない⇒点滴の適応●食事・水分は摂れている 排尿あり⇒基本的に帰宅
点滴のポイント
●ラクテックD 10-20ml/kg/h 2~4時間経過観察 ⇒その後の経過で維持液に移行も考慮する
家庭での経口補水液の作り方
●1Lの水 + 小さじすり切り6杯の砂糖 + 小さじ1/2杯の塩*お好みでオレンジジュースやレモン汁、無塩トマトジュースなどを混ぜる。 例えば、オレンジジュースなら100ccほど加える。*水分多めのおかゆ + 梅干し でもOK
研修医マニュアル
013
──
小児
11
第❶章
小児編
■ 抗ダ
■ 鎮
ア
リコ*
■ 去
カ
ム
■
ホ
メ
■ 抗ゼ1ア3
オ
シ
7 内服薬用量 一覧 成人量を超えないように!薬剤名 剤形 薬用量 最大投与量/用法
■ 抗菌薬
パ セ ト シ ン 細粒 30(20~40)mg/kg/日急性中耳炎での推奨量:35~70mg/kg/日 分3
ケ フ ラ ー ル 細粒 30(20~40)mg/kg/日 分3
セ フ ゾ ン 細粒 10(9~18)mg/kg/日 分3
フロモックス 細粒 9mg/kg/日 分3
メイアクトMS 細粒 9mg/kg/日難治性の場合の推奨量:18mg/kg/日 分3
エリスロシン ドライシロップ 30(25~50)mg/kg/日 分4~6
クラバモックス ドライシロップ 96.4mg/kg/日 分2 食直前
クラリシッド ドライシロップ 10~15mg/kg/日 分2
ジ スロマック 細粒 10mg/kg/日 分1 3日間
ミノマイシン8 歳 以 上 顆粒 2~4mg/kg/日 分1~2
■ 整腸剤・止瀉薬ラ ッ ク ビ ー 微粒 0.1g/kg/日 分3
ミ ヤ B M 細粒 0.1g/kg/日 分3
エンテロノン-R*抗菌薬使用時
散 0.05g/kg/日 分3
■ 制吐剤
ナ ウ ゼ リ ン
ドライシロップ 1~2mg/kg/日 最大30mg/日※6歳以上:最大1mg/kg/日
坐剤3歳未満:10mg/回3歳以上:30mg/回※60mg坐剤は小児適応なし
2~3回/日
■ 便秘改善薬グリセリン浣腸 1~2ml/kg/回
酸化マグネシウム 細粒 0.05g/kg/日
■ 解熱剤ア ル ピ ニ ー 坐剤 10~15mg/kg/回 60mg/kg/日
カ ロ ナ ー ル細粒、錠剤 10~15mg/kg/回 60mg/kg/日
シロップ 0.5~0.75ml(10~15mg)/kg/回 60mg/kg/日
研修医マニュアル
014
5
──
小児
1
第❶章
小児編
薬剤名 剤形 薬用量 最大投与量/用法
■ 抗痙攣薬(熱性痙攣時使用)ダ イ ア ッ プ 坐剤 0.4~0.5mg/kg/回 1mg/kg/回
■ 鎮咳剤
ア ス ベ リ ン細粒 2~3mg/kg/日
分3シロップ 0.4~0.6ml(2~3mg)/kg/日
リン酸ジヒドロコデイン散1%* 6歳以下はなるべく処方しない
散 0.25mg/kg/回
■ 去痰薬
カルボシステイン細粒 30mg/kg/日
分3シロップ 0.6ml(30mg)/kg/日
ムコソルバ ン ドライシロップ 0.9mg/kg/日 分3
■ β₂刺激薬
ホ ク ナ リ ン テープ6ヶ月~3歳未満:0.5mg/回3~9歳未満:1mg/回9歳以上:2mg/回
メ プ チ ンドライシロップ 6歳未満:1.25μg/kg/回
6歳以上:25μg/回分2~3分1~2
シロップ 6歳未満:0.25ml(1.25)μg/kg/回6歳以上:5ml(25μg)/回
分2~3分1~2
■ 抗アレルギー薬ゼ ス ラ ン1 歳 以 上
細粒シロップ
気管支喘息:0.24mg(0.8ml)/kg/日アレルギー疾患:0.12mg(0.4ml)/kg/日 分2
ア レ ジ オ ン3 歳 以 上 ドライシロップ 掻痒伴う皮膚疾患:0.5mg/kg/日
アレルギー疾患:0.25~0.5mg/kg/日 分1
オ ノ ン ドライシロップ 7mg/kg/日 10mg/kg/日分2
シ ン グ レ ア細粒 1歳以上6歳未満:4mg(1包)/日
分1 就寝前チュアブル 6歳以上:5mg(1錠)/日
法
前
間
日
日
日
日
研修医マニュアル
015
──
小児
11
第❶章
小児編
■ 抗インフルエンザ薬体重 吸入できる 吸入できない
37.5kg以下リレンザ20ブリスター2吸入/回 1日2回 5日間イナビル単回吸入10歳未満 1回20mg10歳以上1回40mg
タミフルドライシロップ10歳未満 4mg/kg/日 分2 5日間10歳以上原則不可家族の了承あれば投与可
37.5kg以上
タミフルカプセル75mg 2Cタミフルドライシロップ
150mg 分2 5日間10歳以上原則不可家族の了承あれば投与可
内服不可 吸入不可ラピアクタ300mg単回点滴
*鎮静時 エスクレ坐薬50mg/kg トリクロリールシロップ…10%(100mg/ml) 0.6ml/kg⇒不足時30分後0.3ml/kg
乳幼児・小児の呼吸数・心拍数
年齢 呼吸数 心拍数
~ 3 ヶ 月 30-60 90-180
3~6ヶ月 30-60 60-160
6ヶ月~1歳 25-45 80-140
1~3歳 20-30 75-130
3~6歳 16-24 70-110
6~10歳 14-20 60-90
8
研修医マニュアル
016
5
──
小児
1
第❶章
小児編
C
間
8 小児診察のポイント
対応のポイント
■帰すには心配。でも小児科医を呼ぶほどでもない… ⇒迷ったときは可能なら点滴で様子を診る *「点滴します」と言う前に血管を見よう!!! ・・・己の技量と小児の血管を見比べる *「点滴します」と言ってしまって困難に直面したら ・・・迷わず小児科に助けを求めよう!
■家が遠くて再来院が大変… ⇒ 夜間外来で経過観察の後、翌朝小児科受診も可
■帰宅させた6ヶ月未満の乳児は… ⇒翌日必ず小児科外来再診
■24時間以内2度目の来院は… ⇒入院を考慮しましょう
■最後に「バイバイ」するのはかわいいから…? ⇒ 認識能力と反応する元気があるかの確認作業です
■機嫌 元気良く笑う、泣く ⇒ 基本的に帰宅■not doing wellいつもより… 親の「いつもと違って…です。」は要注意サイン
■親の話はよく聞く 親の希望になるべく添うように 子どもの診察が目的ではないこともある
■いつからか(発症後何日か) onset&duration
■改善傾向? 悪化傾向?
■本人ともなるべくcommunicationを
研修医マニュアル
017
──
小児
11
第❶章
小児編
◎エビデンスあり安全性高
○小規模エビデンス有害事象ほぼ無
漢方薬麻黄なしがベター
総 合 感 冒 薬
超急性期元気→葛根湯
感冒症状あり元気なし→桂枝湯
鎮 咳 薬激しい咳が続く場合、労作による子宮収縮で流早産を引き起こす危険性あり
メジコンアストミンアスベリン
△コデインリン酸塩
小青竜湯麦門冬湯柴朴湯
上気道炎が改善傾向だが咳だけが持続→麦門冬湯を推奨
去 痰 薬 ビソルボン ムコソルバンムコダイン
小青竜湯麦門冬湯
P P I オメプラゾール タケプロン
H2-b locke r ガスターザンタック
胃 薬マーズレンセルベックスムコスタ
制 吐 薬 プリンペランつわり時イチ押し ナウゼリン
抗 コ リ ン 薬 ブスコパン(胎盤通過なし)
抗アレルギー薬 ポララミンジルテック
緩 下 薬酸化マグネシウムセンノシドラキソベロンテレミンソフト
大建中湯
そ の 他 トランサミン
9 妊婦内服薬 一覧
研修医マニュアル
018
5
研修医マニュアル
018