卫生部医管司

《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）》解读

—公益性、患者安全、医疗质量

北京大学医学部医管处李 岩

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医院评审标准起草思路

内 容

11

准确解读评审标准22

评审工作需关注的问题33

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第一部分医院评审标准起草思路

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医院评审标准起草思路

• 2009 年 1 月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作

• 2009 年 11 月 9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函 】

• 2011 年 4 月 22 日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（ 2011 年版）》的通知（卫医管发〔 2011 〕 33 号）】

• 2011 年 12 月卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准（ 2011 年版）》实施细则

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医院评审标准起草思路• 本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监

测指标。

• 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。

• 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

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章 节 条 款 核心条款（★）

第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4

第二章 医院服务 8 33 38 5

第三章 患者安全 10 25 26 4

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27

第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2

第六章 医院管理 11 60 107 6

合计 67 342 636 48

第一章至第六章各章节的条款分布

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医院评审标准起草思路

• 引入现代医院管理理念和方法•“ 以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念•以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持

续发展

• 评审方式上的巨大变化•多渠道、多维度采集信息

病案首页 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事

件信息 卫生行政部门日常监管信息

•追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系

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医院评审标准起草思路

• “ 以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：•各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相

关条款•对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条

款• 强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安

全•加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例

数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等

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医院评审标准起草思路

• 引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。•医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性

•通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。

•引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯

• 侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性• 强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方

式（如：制度修订）

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医院评审标准起草思路

• 每条标准判定运用 PDCA 质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果•A- 优秀：持续改进后有成效•B- 良好：有监管、检查结果•C- 合格：能有效执行•D- 不合格：仅有制度、规章、流程•E- 不适用，是指与卫生行政部门根据医院功

能任务未批核的项目，或同意不设置的项目

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Ａ Ｂ Ｃ Ｄ

优秀 良好 合格 不合格

完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下

有持续改进且有成效

有监管有结果

有机制且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无

标准条款的性质结果

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第一章至第六章获得通过的要求

项目类别

第一章至第六章标准条款 其中： 50 条核心条目

C 级或 5 分

B 级或 7 分

A 级或 10 分

C 级或 5 分

B 级或 7 分

A 级或 10 分

甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%

乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

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医院评审标准起草思路

A 标准（ 20% ）

B 标准（ 60%）

C 标准（ 90% ）

1-6 章

共 342 条标准

三级甲等医院需要达标情况示意图三级甲等医院需要达标情况示意图

100%

70%70%

20%五十条核心标准★

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第二部分准确解读评审标准第一章 坚持医院公益性第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进持续质量改进管理工具使用

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章 节 条 款 核心条款（★）

第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4

第二章 医院服务 8 33 38 5

第三章 患者安全 10 25 26 4

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27

第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2

第六章 医院管理 11 60 107 6

合计 67 342 636 48

第一章至第六章各章节的条款分布

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全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）

医院性质 医院数量

占医院总量 %

医院诊疗数量（亿人次）

占医院诊疗总量 %

所有医院 21334 100% 139054.9 100%

公立医院 13668 64% 127789.3 占 92%

私立医院 7666 36% 11265.7 占 8%

第一章 坚持医院公益性

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第一章 坚持医院公益性

• 非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（《中国卫生统计年鉴》定义）

• 政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，……。( 《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》卫医发〔 2000 〕 233 号 )

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章 节 条 款 核心条款（★）

第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4

第二章 医院服务 8 33 38 5

第三章 患者安全 10 25 26 4

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27

第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2

第六章 医院管理 11 60 107 6

合计 67 342 636 48

第一章至第六章各章节的条款分布

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第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协

作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广

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第一章 坚持医院公益性

• 核心条款 4 条（★）• 1 ． 3 ． 1 ． 1 将对口支援县医院和乡镇卫生

院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

• 1 ． 4 ． 2 ． 1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

• 1 ． 4 ． 3 ． 1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

• 1 ． 4 ． 3 ． 2 编制各类应急预案。

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第一章 坚持医院公益性• 考核重点

•医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性

•对政府指令性任务执行力 公益性任务（指令性、自发的） 公立医院改革重点任务落实

支援基层医疗、基层技术人员能力培训 优质护理服务示范工程 临床路径管理 门诊预约服务

•应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等

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1 ． 4 ． 3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1 ． 4 ． 3 ． 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）

【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

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1 ． 4 ． 3 ． 2

编制各类应急预案。（★）

【Ｃ】1 ．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2 ．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3 ．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

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章 节 条 款 核心条款（★）

第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4

第二章 医院服务 8 33 38 5

第三章 患者安全 10 25 26 4

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27

第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2

第六章 医院管理 11 60 107 6

合计 67 342 636 48

第一章至第六章各章节的条款分布

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第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式

发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全

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第三章 患者安全• 4 条核心标准（★）•3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对

制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

•3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

•3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。

•3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

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第三章 患者安全

•考核重点•患者权益 ——法律责任、自主能力

•受委托人作用——患者信任的人、法定代理人

•药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理

•并发症防范——药、械、操作等因素风险管理

•回归社会——生活质量、健康教育

•医护人员——安全执业、授权执业、规范执业

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3 ． 9 ． 1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

3 ． 9 ． 1 ．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

【Ｃ】1 ．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2 ．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 ．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 ．每百张床位年报告≥ 10 件。5 ．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100% 。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1 ．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2 ．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3 ．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 ．每百张床位年报告≥ 15 件。5 ．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100% 。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1 ．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2 ．每百张床位年报告≥ 20 件。3 ．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低

漏报率。

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章 节 条 款 核心条款（★）

第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4

第二章 医院服务 8 33 38 5

第三章 患者安全 10 25 26 4

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27

第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2

第六章 医院管理 11 60 107 6

合计 67 342 636 48

第一章至第六章各章节的条款分布

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第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进

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第四章 医疗质量安全管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七 、病历（案）管理与持续改进

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第四章 医疗质量安全管理与持续改进质量纵向评价

一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理

与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进

二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进二十七 、病历（案）管理与持续 改进

质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进

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第四章 医疗质量安全管理与持续改进• 考核重点

•质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等•是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境•管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工

具）、结果应用、管理效果及可持续性•管理是否有效果——局部、整体

• 考核方法•标准之间有重复，多个角度印证•从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向

系统整体性，也检查院 -科两级、科室间横向协调性•部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续

性

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4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）

【 C 】1 ．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2 ．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1 ．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2 ．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

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4 ． 5 ． 7 ．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）

【Ｃ】1 ．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2 ．有缩短平均住院日的具体措施。（ 1 ）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（ 2 ）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3 ．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。【Ｂ】符合“ C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【Ａ】符合“ B”，并平均住院日达到控制目标。

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4 ． 5 ． 7 ． 5对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价。（★）

【Ｃ】1 ．对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2 ．科室将住院时间超过 30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3 ．有主管部门监管。

【Ｂ】符合“ C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

【Ａ】符合“ B”，并根据对超过 30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

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持续质量改进管理工具使用P （ Plan ） -- 计划，确定方针和目标，活动计划；

D （ Do ） -- 执行，实地去做，实现计划中的内容；

C （ Check ） -- 检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；

A （ Action ） -- 行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个 PDCA循环。

恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划

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持续质量改进管理工具使用

•PDCA循环——质量管理的基本方法•最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。

•是全面质量管理所应遵循的科学程序。

•它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。

•PDCA 的四个过程是周而复始地进行，形成循环。

•一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，入下一循环。

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持续质量改进管理工具使用•找到问题——是实施 PDCA 管理的基础•判定存在问题优先次序•对质量安全影响大小（大——小）

•现有条件能否解决（易——难）

•干预后所导致负面影响（小——大）

•干预措施消耗成本（小——大）

•指标敏感性（高——低）

•整合问题优先领域

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持续质量改进管理工具使用

• 选择恰当的管理工具•深刻领会以人为本、以病人为中心医疗服务理念

•院 -科两级质控组织建立有效地监测指标

•掌握过程质量管理监测方法

•运用医院信息系统对整体质量实施监控

• 管理结果的应用效果•患者、员工满意度

•持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标）

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•运用 PDCA循环常用质量改进工具•1. 检查表•2. 鱼骨图•3. 控制图•4. 柏拉图 •5.  散布图 •6.  直方图•7. 层別法

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因果图——鱼骨图

原因 4 ：设备 原因 3 ：财力

小骨中骨主骨

原因 2 ：环境 原因 1 ：人力

质量结果

因素（原因） 特性（结果）

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0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1样本 2样本 3样本 4样本 5样本 6样本 7样本 8样本

中心线 CL

上控制界限UCL

下控制界限LCL

控制图

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第三部分评审工作需关注的问题 各级领导高度重视 准确理解评审相关的法律法规 建立有效的咨询平台 组建精锐的评审专家团队

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一、各级领导高度重视

•大力宣传评审理念•准确传递评审工作部署信息•确立评审管理部门•配备有能力人员•管理、技术咨询、信息整合等

•开展多种形式培训，提高信息呈报准确性•关注任务进度和问题解决情况

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二、准确理解评审相关的法律法规• 法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标

的基本依据•法

《传染病防治法 》 《执业医师法》 《输血法》 《侵权责任法》 《药品管理法 》

•条例 医疗机构管理条例 医疗废物管理条例 护士条例 病原微生物实验室生物安全管理条例

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二、准确理解评审相关的法律法规

•法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据•处方管理办法（试行）•医院感染管理办法•医院投诉管理办法（试行）•大型医用设备配置与使用管理办法•麻醉药品管理办法 •医院财务制度（自 2012年 1 月 1 日起在全国执行 ）

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二、准确理解评审相关的法律法规

•评审管理法律依据•医院评审法律依据《医疗机构管理条例》国务

院令第 149 号（ 1994 ） 第 41 条明确规定：国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。

医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。

•《医院评审暂行办法》（卫医管发〔 2011 〕 75 号）

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三、建立有效的咨询平台•建立联络员管理体系•上级主管部门—医院•明确各级联络员职责•加强对联络人员能力培训

•建立专家咨询体系•准确解读标准中出现的问题•有争议的问题及时与权威机构进行沟通，提高问题解答质量和可靠性

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三、建立有效的咨询平台

•畅通有效的沟通工具•网络、电话、简报等•医院有及时获得准确信息的渠道

•明确标准、规范、统一的文档准备要求•文档排序形式标准化•文件装订形式标准化•上报信息采集时间、信息依据等使用统一、

标准的表达方式

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四、组建精锐的评审专家团队• 评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审

标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键。

•专家遴选基本要素•标准解读能力——处理评审中出现问题

•信息快速整合能力——准确梳理出问题间逻辑关系

•团队合作精神——工作协作、问题共识、困难解决

•严格依从评审标准——搁置专业上争议

•计算机使用能力——评审报告快速形成等

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小 结• 评审最终结果评判

•医院总体管理的系统性、反应的及时性、问题解决有效性、总体发展的协调性

•医院各种管理信息整合能力及对决策支持能力•常态自身管理科学性、实效性及可预见性

• 评审员队伍建设决定评审工作顺利进行的关键。• 各种条款和评价方法设计和不断完善，其最终目的是将运动式管理、弄虚作假的现场考核、评审后质量滑坡等管理风险降到最低，为医院提供公平、公正、准确评价，引导医院健康可持续发展。

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谢 谢！

liyan1@bjmu.edu.cn