לרפואה כללית האגף

בבית החולים דוח בקרה

הסקוטי )אנגלי( בנצרת

בדצמבר 23 -המתאריך

3123

מחלקת בקרה.לרפואה כללית, הדוח נכתב על ידי האגף

1

‏‏

‏

‏

‏31130990שרדוקס‏

2013אר פברו 17‏

' אדר תשע"גז

לכבוד

בשארה בשארת

בית החולים אי.מ.מ.ס. מנהל

נצרת

שלום רב,

2201 דצמברב 21 -בתאריך ההסקוטי סיכום הבקרה שנערכה בבית החולים הנדון:

תל אביב זהבריאות מחורצ"ב דוח בקרת צוות האגף לרפואה כללית, וצוות לשכת

הבקרה .2012 בדצמבר 12 -בתאריך הבמרכז הרפואי תל אביב מבקרה שנערכה

. לכל סמו באתר המקוון של משרד הבריאותנערכה על פי כלי בקרה שהוכנו מראש ופור

מצורפים בזאת מקצוע שנבדק נקבע ציון סופי בהתאם לממצאי הביקורת.

.ם"(הציונים שהושגו בכל מקצוע )"טבלת הציוני .א

תקציר מנהלים, תקציר הממצאים לפי תחומי המבדק. .ב

לשיפור לפי תחומי המבדק עם לוחות זמנים לביצוע. נחיות ה .ג

תוך חודש מיום הפצת הדוח במסמך נפרד מתבקשת להתייחס הנהלת בית החולים

הערות אם נפלו בו אי דיוקים. לעיונם של הח"מ העבירל -לתקציר הממצאים .א

להעביר לעיונם של הח"מ לו"ז ליישומם. -ות לשיפור להנחי .ב

בית חולים שיבקש לעיין ברשימות כלי הבקרה על פיהן נקבעו הציונים במקצועות השונים,

דוח הבקרה יפורסם באתר משרד הבריאות יוכל לפנות אל הח"מ ולבקש לעיין בחומר.

בית חולים לממצאים תוך . אי קבלת התייחסות אל בית החולים כחודשיים לאחר שליחתו

יחד עם הפצת הדוח, הועברה אל ראש אגף חודש תובן כהסכמה והדוח יפורסם כלשונו.

רישוי מוסדות ומכשירים רפואיים המלצה להמשך פעילות בית החולים, הארכת תוקף

.רישיונו, וקביעת משך זמן הרישוי

בברכה

RN BSN MPH רותי פרוינד ד"ר מיכאל דור

מנהלת מחלקת בקרה ראש אגף רפואה כללית

אגף רפואה כללית סגן ומ"מ ראש מנהל רפואה

באגף רפואה כללית‏‏‏‏‏

2

טבלת הציונים‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏

1 תחום המבדק כושל

2 חלש

טעון 3 שיפור

4 טוב

5 טוב

מאוד 0-49 50-64 65-79 80-94 95-000

92.75 מינהל רפואי 0

85 מינהל בית חולים 2

98 מינהל סיעודי 3

94.8 הרדמה 4

תשתיות הנדסיות בחדר 5חשמל, מיזוג אוויר, :ניתוח

גזים רפואיים, אספקה סטרילית

87.63

בטיחות החולה בחדר 6 ניתוח

94.5

בטיחות החולה בחדר 7 התאוששות

94.5

92 רשומות ומידע רפואי 8

99 מעבדות 9

91 מניעת זיהומים 00

84.1 רוקחות 00

98 בריאות הנפש 02

82.5 פיזיותרפיה 03

73.5 ביטחון ואבטחה 04

87.5 כביסה 05

81 מכבסה פנימית 06

49 ריפוי בעיסוק 07

91 גריאטריה 08

89 עבודה סוציאלית 19

92 התזונה ודיאט 20

96 סילוק פסולת 21

89 בריאות הסביבה 22

דיאליזה 23

דוח רישוי 24 מילולי

3

נתונים כלליים על בית נתוני האגף לרישוי -החולים

מוסדות

אי.מ.מ.ס בעלות בית החולים

נצרת -צפון מחוז , נצרת11ת.ד. כתובת

16471 מס' רשיון רפואי ד"ר בשארה בשאראת ם המנהל הרפואיש

8232 מס' רשיון מומחה רפואה משפחה מומחיות

מס' רשיון רפואי ד"ר בסל פאהים שם סגן המנהל הרפואי

מס' רשיון מומחה אורולוגיה מומחיות

שם המנהל האדמיניסטרטיבי ומנהל

כספים מר וסים דביני

היקף פעילות לשנה קלנדרית -2011 –אחרונה

נתוני האגף לרישוי מוסדות מספר/אחוז פעילות

45,778 מספר ימי אשפוז

82.03% אחוז תפוסה ממוצע

אורך אשפוז ממוצע בחטיבה כירורגית

לא כולל אשפוז 3.1 יום

אשפוז ממוצע אורך בחטיבה פנימית

לא כולל אשפוז 4..2 יום

מספר ניתוחים סה"כ כולל ניתוחים באשפוז 0,,,4

יום

מספר ביקורים במיון53,179

חוז המתאשפזים מתוך א 24.82% הפונים למיון

מספר ביקורים במרפאות55,035

מספר לידות2,022

ים אחוז ניתוחים קיסרי 20% מכלל הלידות

4

מצבת כ"א )מועסקים מכל הסקטורים(

מספר משרות מספר עובדים מקצוע

39 51 רופאים

39 48 רופאים מומחים

194 230 אחיות )כולל כח עזר(

29 53 רפואיים-פרא

98 123 מינהל ומשק

399 505 סה"כ

תעודת הרישום של בית החולים

120 מספר מיטות אשפוז

8 מספר מיטות אשפוז יום

6 מספר חדרי ניתוח

10 מספר עמדות התעוררות

מספר עמדות רפואה 19 דחופה

6 מספר חדרי לידה

35 מספר מרפאות

13 פר מכוניםמס

4 מספר מעבדות

מכשירים רפואיים CTסורק מיוחדים

דיקור מי שפיר, הפסקת הריון הרשאות עפ"י חוק

מספר מחלקות/ מכונים/ יחידות/ מרפאות

המוכרים להתמחות8

5

תוספת מיטות אשפוז בשנה הקלנדרית האחרונה

מיטות לפנימס' מחלקהמס' מיטות לאחר

התוספת סה"כ תוספת

2 2 0 ט.נ. ילודים

6

ציר מנהלים תק

יחס להמלצות ובהתי 12.12.2012 מתאריךבבית החולים הסקוטי בנצרת בקרה יזומה

26.8.09 -קרה קודמת מתאריך המב

מינהל רפואי .1

על כל היבטיו המקצועיים. טיפול איכותי לעעם דגש הפועל ברמה טובה רפואי מערך הוצג

הרשומה הרפואית נבדקה במחלקה הכירורגית .ביה"ח פועל ע"פ נהלי משרד הבריאות

. שמוחשבו וסיכום האשפוז ובחדר מיון. הרשומה ברובה ידנית למעט הקבלה הרפואי

איכות ו רישום הוראות לטיפול תרופתי ,איכות תיעוד הקבלה, רשומות מעקב יומיות

הקבלה הממוחשבת חסר מקום לרשימת ברשומת נמצאו ברמה טובה. רשומות שחרור

סקירת מערכות וממצאי בדיקה גופנית. ולמחלות קבע פות הניטלות באופן קבועהתרו

מכתב השחרור מתועדות.ותוצאות התייעצויות נמצאו ותאור בדיקות עזר שבוצע .תקינות

.נמצא מלא ומפורט כולל סיכום המחלה המלצות להמשך טיפול הזמנות למעקב מרפאתי

. . הם נשמרים בחדר ניתוח העתק ניתן למטופל הסכמה מדעת ממולאים כדבעי

מלאות. אנמנזה וממצאי בדיקה גופנית מתנהלת בצורה תקינהבמיון רשומה רפואית ה

מופיעה שעת ההגעה התיקים שנבדקו היו ידניים, .שם האחות מבצעת הטריאז ווצי חסר

לחדר מיון ושעת המגע הראשוני בין המטופל לרופא. החולים מיודעים אשר לרופא האחראי

לריכוז הטיפול. חסרה רשימת תיוג לבדיקות דם המבוצעות ואישור קבלתם במעבדה.

מינהל בית חולים .2

: יישום הנחיות מינהל הרפואה בנושא הסכמה מדעת, דיווחים למשרד הבריאות נבדקו

)פטירות ואירועים חריגים( בטיחות אש, חיסון עובדי בריאות החשופים לדם, פעילות

ועדות מוסדיות, המצאות נהלים וחוזרים, בקרת תורים לניתוח, בקרת רישומים

‏‏.18פליליים למועסקים גברים מעל גיל

עובד ע"פ נהלי משרד הבריאות. נהלי משרד , מאד ולים מנוהל בצורה טובהבית הח

מניעת זיהומים, הלסינקי, ניהול סיכונים :ועדות בית חולים הבריאות מוכרים וזמינים.

הסכמה מדעת מסירת העתק טופס את ההוראה לההנהלה אוכפת פועלות ברציפות.

. חוזר המנהל הכללי מס' הסכמהלמטופל לאחר שחתם בפני הרופא על טופס הלטיפול

למעט השילוט שעדיין לא מופיע שם, ומי"התאמה והנגשה תרבותית ולשונית" 07/2011

הועבר .קיים אישור על עמידה בדרישות שרותי הכבאות האזורייםלא בארבע שפות.

האישור מוגבל עד 2012שיון עסק ילעיונינו אישור מותנה של רשות הכבאות להוצאת ר

הארכתו מותנית בביצוע מספר פעילויות שחלקת דורשות גם הקמת תשתיות. 2012י מא

7

או דפי הסבר לגבי ותכרזבמחלקות ובמרפאות קיימות אין מחסור ברופאים או אחיות.

השתתפות סטודנטים בבדיקות )השתתפות סטודנטים בפעילות קלינית חוזר מינהל

לעובדי בריאות חדשים ועובדים ותיקים רמת הכיסוי החיסוני . (44/1996הרפואה מס'

להעדר יםמבדק אוכפת לא . ההנהלה נמסר כי היא חלקית לא הוצגה החשופים לדם

)כולל למועסקים דרך 18רישום הרשעות בדבר עברות מין לכל עובד חדש, גבר מעל גיל

ורים . מונה אחראי על בקרת תחברות כוח אדם( למניעת העסקת עברייני מין על פי חוק

מונה רופא בכיר .כרזות תמצית חוק זכויות החולה תלויות במקומות בולטים .לניתוח

קיים נוהל פנימי לניהול מקרה . לא כאחראי על נושא הגנת המטופל מקרינה מייננת

מונה .למצבים עמומים )לווינים( לגבי הגדרת המחלקה הרפואית האחראית על החולה

נמסר כי קיימים תורים ארוכים לאורתופדיה .אחראי על בקרת תורים לניתוח

שבועות( sleeve gastrectomy 27 () שבועות( ובכירורגיה כללית ל46 לארתרוסקופיות

.

ימינהל סיעוד .3

נבדקו: נתוני כוח אדם, התאמת הכשרת מנהלות יחידות ואחראיות משמרת נבדקו:

, החייאה, חוזרים ונוהלי משרה"ב, חוזרים ונהלים פנימיים לתפקידיהן, פיתוח מקצועי

של ביה"ח, ניהול הטיפול התרופתי כולל סמים מסוכנים, אירועים חריגים, רשומות

סיעודיות, איכות תיעוד קבלה, מעקב ושחרור סיעודי, הדרכות מטופלים.

ירורגית )אח סביבת החולה נבדקה במח' פנימית )אח אחראי מר נסים ארמלי(, ובמח' כ

אחראי מר פריד דואהרי(. במחלקה פנימית נמצא כי בקבלת הסיעודית אין התייחסות

לתרופות הניטלות באופן קבוע על ידי המטופלים. לא נמצאו מיכלים לחיצים לחיטוי ידיים

על כל המיטות.

תמהיל האחיות שודרג בשנים האחרונות, מועסקות/ים יותר אחיות/ים מוסמכות/ים ויותר

מוסמכות(. ניכרת השקעה בפיתוח והכשרת 154, מתוך 90אחיות/ים אקדמאיות/ים )

ראויה לציון בסיסיים(.-בוגרי קורסים על 86הצוות באמצעות קורסים פנים וחוץ ארגוניים )

הפעילות בתחומי האיכות בנוסף לפעילות עם ולמען הקהילה. נמצאו כל נהלי משרד

יאה מורכבת ממומחה לקרדיולוגיה ולהרדמה, אח נדרשים. מונתה ועדת החיההבריאות

בכיר מרכז הוועדה ואח נוסף נציג הנהלת בית החולים. עומד להתבצע פיילוט לצורך

בדיקת נוהל החייאה. קיימות תוכניות עבודה שנתיות של הנהלת הסיעוד ושל כל מחלקה

ותיעוד השגת היעדים לתוכניות עבודה משנה קודמת.

מערך סיעודי הפועל ברמה מקצועית גבוהה ומקפיד על עמידה בכל התחומים הוצג

בסטנדרטים. הצוות הסיעודי מסור, מקצועי ואיכותי.

8

הרדמה .4

נבדקו: במחלקת הרדמה והתאוששות כוח אדם והכשרותיו, תנאים פיזיים, היקפי

פעילות, תשתיות, ציוד, תקינות מכונות ההרדמה, רשומות, דיווחים בספר ניתוחים,

ליון הרדמה, דו"ח ניתוח, טפסי הסכמה להרדמה והסכמה לניתוח, עמדות הטיפול גי

.‏בחדר התאוששות

מערך הרדמה מאורגן ופועל באופן מקצועי ברמה טובה בהתאם לסטנדרטים המקובלים.

דחופים. 35%ניתוחים בשנה, מתוכם 5600 -מבוצעים כ

ת התאוששות. בנוסף פועלת עמדו7עמדות ניתוח ובסמוך 4באתר המרכזי פועלות

נשים,המטופלות עוברות התאוששות בחדר ניתוח או מעוברות לאתר ת ניתוח דעמ

המרכזי.

24קיים שרות אפידורלי לעיתים רחוקות עושים סדציה לילדים ברנטגן ומתאוששים שם.

קיימת מרפאה טרום ניתוחית, מופעלת מועסקת במחלקת הרדמה מזכירה. שעות ביממה.

לטיפול בכאב. התנאים הפיזיים והתשתיות חלקיצוות קיים ,כאב אבל לא כל יום. פאתמר

מכונותהעוד בדיקות תקינות ית .כל הדלתות נפתחות אוטומטית.בחדר ניתוח הולמים

איסוף הנתונים לחולים חודשים. המרדים בודק את המכונה מידי בוקר. 3-נעשה פעם ב

לפני הרדמה מלא.

דמה והסכמה לניתוח ממולאים כנדרש. תיעוד המדדים הנדרשים טפסי הסכמה להר

נבדקעוד ספר הניתוחים יבמהלך הניתוח תקין. דוחות הניתוח מלאים כתובים כנדרש. ת

תאוששות תמיד שחרור חולה מהכי נמסר ומלא כנדרש חסר ציון שם האחות המסתובבת .

המידע הנדרש. אין העברת החולה להתאוששות מלווה בכל . מבוצע ע"י מרדים

מאובזרות כנדרש. עגלת ההתאוששות עמדות .בהתאוששות עמדה ייעודית לבידוד

ההחייאה תקינה.

חוזרי משרד הבריאות בתחום ההרדמה מוכרים וזמינים.

תשתיות הנדסיות, מערכות הנדסיות בחדר ניתוח והתאוששות .5

יר בחדרי הניתוח בהתאם נבדקו: תשתיות גזים רפואיים, חשמל, מערכת מיזוג אוו

. לנוהלי משרד הבריאות

.טובההוצגו מערכות הנדסיות ברמה

חדרי הניתוח

מצויד בפרוזדור נקי ובפרוזדור מלוכלך המקום .תקינות חדרי הניתוח תשתיות מכלול

קיימות שתי מערכות לפינוי גזי הרדמה, כנדרש. מערכת התרעת משגוחים כנדרש.

אפשרות לויסות הטמפרטורהעם נדרש. מע' מיזוג האוויר תקינה למערכת החשמל הצפה כ

בכל חדר ניתוח מותקנת . נשמרמצב לחץ חיובי ,לחות בחדרים וללא אפשרות לויסות

9

אינו צינור הניקוז כנדרש. תקניים. HEPAהיטאו"ת מצויידות במסנני כנדרש.יט"א נפרדת.

בטיית היט"א.מצוייד בשובר וואקום למניעת הצטברות מים באמ

אולם התאוששות

כנדרש. 1כמות עמדות ההתאוששות, גדול ממספר חדרי הניתוח +

מע' מיזוג האוויר תקינה עם כמות שקעי החשמל והגזים הרפואיים עונה על הדרישות .

אפשרות לויסות הטמפרטורה.

ין חלוקה ברורה ב : קיימת בחדר שטיפה/סטריליזציה הממוקם בתוך מתחם חדר ניתוח

מכונה לשטיפת כלים כירורגים המגיעה לטמפרטורה של קיימת איזור נקי לאיזור מלוכלך.

93º התגלה פער איכותי גדול נעשים במועדם 4335לפי ת"י םשנתיהואלידציה התהליך .

מאד, בין האיכות הגבוהה של האס"מ, לבין הפעולות המתבצעות, בחדר הסטריליזציה

שליד חדרי הניתוח.

אס"מ

. קייםמעברים בין האזורים השוניםב היטב ובמקצועיות, קיימת הקפדה תאס"מ מנוהל

, כיור לשטיפה ראשונית ומיון של הציודכנדרש. קיים משטח ייעודי לפריקת ציוד מלוכלך

קיימת מכונה לשטיפת כלים כירורגים מגיעה . משתמשים אוויר דחוס מסונן לייבוש צינורות

הותקנו אוטוקלבים ספר עמדות הסידור באיזור הנקי תקין. . מ c °93לטמפרטורה של

.כנדרש. המעקרים עוברים ואלידציה .חדשים ותקינים

תקינה -מערכת גזים רפואיים

ערכת חשמלמ

חיבור חירום, לחיבור גנרטור לא קיים .תקינה החשמל של בית החולים מערכתככלל

חיצוני, לחיבור מערכת החשמל.

חדר ניתוח בטיחות החולה ב .6

נבדקו: כוח אדם, מבנה, בטיחות החולה בהליך הזיהוי ובדיקת צד הניתוח, ציוד עזר

להשכבת חולה, אמצעים לחימום חולים, שימוש בדיאתרמיה, טיפול במכשירים אחרי

ניתוח, תנאי מבנה, טיפול תרופתי, אירועים חריגים, רשומות, החייאה, נהלים, פיתוח

מקצועי.

אחיות מוסמכות, 16מועסקות . באתר המרכזי חדרי ניתוח בו זמנית 4 פעילותעל נמסר

תנמצאאחות אחת . נכון ליום הבקרהבוגרות קורס על בסיסי בסיעוד ח"נ 10מתוכן

עם תואר 2עם תואר ראשון ו 7, מועסקות: מכלל האחיות המוסמכות .על בסיסי בקורס

עזר. ת כוחו 3-אחד ו טרסניבנוסף שני, .

קורס על בסיסי בסיעוד חדר ניתוח.ת משמרת בחדר הניתוח בוגרית נמסר כי כל אחרא

נצפו טפסי אימות הנתונים לפני ניתוח ממולאים .הליך קבלת המטופל לניתוח נמצא תקין

. השכבת החולה מתבצעת בצורה בטיחותית. השימוש בדיאתרמיה נעשה על פי כנדרש

11

הרשומות מלאות .מכשירים תואם את ההנחיותהליך ספירת הנחיות משרד הבריאות.

חוזרי משרד . שימוש ואחסון תרופות נעשה לפי הנוהלכנדרש. קיים ציוד החייאה זמין.

קיים תיעוד פעם בשנתיים. כל אחות עוברת קורס ריענון החייאה הבריאות זמינים ומוכרים.

כל נושא של תיעוד ו קיים תיעוד של ישיבות צוות של אירועים חריגים ופעולות מתקנות.

נעשה לפי טיפול במכשור לאחר ניתוח פיתוח מקצועי )השתלמויות, כנסים, קורסים(.

המקובל עם הפרדה מוחלטת בין האזור הנקי והמלוכלך בו מטופלים המכשירים במתחם

להבי הלרינגוסקופים אינם עוברים סטריליזציה בין מטופל יצויין אבל כי , חדר ניתוח.

א הוצג תעוד יומי למבדקי בואידיק באוטוקלבים. כיסוי שדה הניתוח אינם למטופל . ל

. תהליך מסירת לחדירת נוזלים יםעמידאינם משתתף בניתוח הבגדי צוות עמידים לאש.

חדר ניתוח החשוף צוות ה"סמים מסוכנים" למרדים לפני ניתוח באחריות האחיות.

בדיקות רפואיות תקופתיות .למעקב אחר הוצגה עדותולא ד תג קרינה, ונעלא שיקוף ל

בטיחות החולה בחדר התאוששות .7

נבדקו: כוח אדם, רשומות, סביבת המטופל, ציוד, תשתיות, עגלת החייאה, ניהול

הטיפול התרופתי, נהלים, פיתוח מקצועי.

, הפעילות בחדר התאוששות מתבצעת על פי סטנדרטים מקצועיים ברמה גבוהה מאוד

.וך שמירה על בטיחות המטופלתהמבטיח איכות טיפול ברמה גבוהה עיעם צוות מקצו

התאוששות הינו חלק אינטגרלי של חדר ניתוח, צוות הסיעודי מנוהל על ידי מר חדר

עמדות התעוררות לאחר ניתוח . בצוות הקבוע, שתי אחיות: אחת 8 נצפו בסים קובעיין.

קורס רפואה דחופה. אחיות חדר ניתוח בעלת קורס על בסיסי בטיפול נמרץ והשני בעל

בזמן פעילות בבוקר , לרוב משתתפות בהליך ההתעוררות של המטופל לאחר ניתוח.

קורס על בסיסי בטיפול נמרץ.בוגרת אחות אחראית משמרת, הינה

שומות המעקב אחר המתאוששים מלאות ובזמנים במלואה. ר מצוידתסביבת החולים

הטיפול בסמים המסוכנים מתבצע ע"פ . בוצע ע"פ הכלליםטיפול התרופתי מ. הקבועים

כל אחות עוברת קורס ריענון ינה. עגלת החייאה תק תקנות וחוזרי משרד הבריאות.

קיים תיעוד של אירועים .בריאות מוכרים וזמיניםנהלי משרד הפעם בשנתיים. החייאה

כל נושא של פיתוח מקצועי חריגים ופעולות מתקנות. קיים תיעוד של ישיבות צוות ותיעוד

)השתלמויות, כנסים, קורסים(.כל הפעילויות המקצועיות נעשות בשיתוף עם צוות חדר

ניתוח.

רשומות ומידע רפואי .8

נבדקו: כוח אדם ותפקודו, מבנה ותוכן הרשומה הרפואית של מטופל ודרכי ניהולה,

סימול המידע הרפואי ודיווחו במחלקה לרשומות רפואיות.

11

אדם בניהול רשומות ומידע רפואי שומר על רמה מקצועית, לתפקד מקצועית ולבצע כוח

דגש מושםהמטלות הנדרשות בהתאם להנחיות ולנהלים של המשרד ולפי נוהלי פנימי.

דיווחי תוצאות בדיקות וח לרישום הסרטן הלאומי, דיודיווח פטירות חריגות, לעמיוחד;

רישום מסמכים נבחרים של תיקי החולים, ות סימול מידע רפואי, סריק הפתולוגיה ,

באמצעות תוכנה ייחודית. הארכיונים )מקומי וחוץ( ובקשות תיעוד רפואה –הטראומה

האחראית על הרשומות הרפואיות היא רשמת באחריות מנהלת הרשומות.אינן מקהל

סף לת בית החולים יום אחד בשבוע. בנוהפואי מוסמכת המועסקת ההסכם עם הנמידע ר

בוגרת תאח –מזכירות רפואיות בעלות תעודת מקצוע שעובדות משרה מלאה 2 ונמצא

תיקי החולים המועסקת בסימול ורישום הטראומה. 2008תוכנית ההכשרה בסימול

תיקי חולים מחלקת נשים יולדות למעט המשוחררים עוברים למחלקת רשומות רפואיות,

החולים מגיעים לרשומות רכיון. תיקי לא רים במחלקת אשפוז עד מעבר ישיראשנש

שעות משחרור החולה.. אין שמירה נפרדת של תיק ילוד מתיק יולדת. 24תוך הרפואיות

. תיקי חולים 2007בארכיון המרווח בקמפוס ביה"ח נשמרים תיקי חולים שנצברו משנת

ש שמירה הארכיון בקמפוס מנוהל באופן תקני. י ים בארכיון חוץ.ממשנות קודמות נשר

שנה 100נפרדת של תיקי נפטרים . אין שמירה נפרדת של סיכומי אשפוז לתקופה של

כנדרש בתקנות החוק.

תיקי חולים המשתחררים בשנה, אשפוז ואשפוז 14,750 -סימול המידע הרפואי מקיף כ

יום.

הסימול באחריות של מנהלת הרשומות. אין פיגור בסימול. יש דיווח מלא ושוטף למשרד

ה.נמצא לת רשומותהבאחראיות של מנ DRG-סימול של ניתוחים ושייכות ל בריאות.

דיווח מידע מסמלת למשרד הבריאות. תכולל תוכנה, 2009משנת החדש ADTמערכת

סיכומי האשפוז במחלקות נשים, כירורגי, ילדים, הריון בר סיכון, ואורתופדיה ממוחשבים.

, הסכמות לניתוח ולהרדמה, EKGפעולות, דו"חות מיון, כל סיכומי האשפוז, דו"חות ניתוח ו

כל איכות גבוהה.נסרקים בסיכומי פטירה, צילום תעודת זיהוי/דרכון לצורך זיהוי החולה.

טפסי הסכמות לניתוח ולהרדמה המקורים נשמרים בחדר המסמכים חתומים כדבעי.

הרשומה הרפואית וז.ניתוח, וכן טופסי הסכמה לאשפוז הנשמרים ללא סריקה בתיק האשפ

בתהליכי מחשוב מתקדמים. הרשומה הרפואית הממוחשבת כוללת סיכום אשפוז, טופס

קבלה, דו"ח ניתוח..

עריכה של מסמך סיכום האשפוז בתיק החולה על ידי דגימה אקראית של מצב נבדק

(, 2ילדים ) (,1(, אורתופדיה )2(, כירורגיה )1תיקי חולים ששוחררו ;נשים ויולדות ) השבע

(. סיכומי האשפוז ערוכים ומכילים את כל הסעיפים הנדרשים. חתומים כנדרש 1נשים )

פרט לסיכום אחד נמצא חותמת ללא חתימת רופא. רישום האבחנות והפעולות בכותרת

מספר רץ :יכומי אשפוז, דו"חות ניתוח( חסרובטופסי ממחושב )ס סיכומי האשפוז תקין.

,(3מתוך 2)דוגמה

12

, נמצאו שנבדקו 6 -דו"חות מיון מדבקות פרטי זיהוי על חלק מהמסמכים אחיות ידנית.

WORD-חלקם מודפס ב –דו"חות ה ניתוח רישום אבחנה במלל עם קוד.כולל מלאים,

טופסי הסכמה לאשפוז קיימים ממוחשב, חלק עדיין ידני יש חותמת וחתימה.וחלקם

ציון הקשראין תומים. במקרה של אפוטרופוס בילדים בשפה העברית, ערבית ואנגלית. ח

.למטופל

תשובות פתולוגיה נשמרות ברשומות עד לחתימת רופא אחראי מאשר של התוצאות. עותק

נשמר בתיק ונסרק בתיק ממחשב.יישום נוהל רישום דיווח וקידוד של אבחנות במלר"ד

.799.9בקוד 7%למשרד, 100%דיווח קיים מלא.

עבדות מ .9

נבדקו: ארגון וניהול המעבדה, כ"א וכישורי העובדים, מעקב אחר בדיקות, תיעוד

ומחשוב, בטיחות וגהות, סילוק פסולת, שינוע דגימות, איסוף דגימות דם, מכשירי גזים

בדם, בקרת איכות פנימית וחיצונית, נהלים ותקנות הבטחת איכות.

בצורה טובה מאד םהוצג מערך מעבדות הפועל ע"פ הסטנדרטים המקובלי

בעל הכרה כעובד מעבדה אדמית בכיר ובעל היתר לניהול (Ph.D)מנהל המעבדות

מעבדה רפואית. מדובר במעבדה אחת המחולקת לארבע תחומי בדיקות: למיקרוביולוגיה,

עובדים. בנוסף, 10 -משרות ו 7.8במעבדה המטולוגיה, בנק הדם ומעבדה לביוכימיה.

מאים. דקעלי הכרה כעובדי מעבדה אתורני חוץ ב 5קיימים

כאשר המעבדה משנעת מדי יום 360-370,000מספר הדוגמאות השנתי הינו בתחום

דוגמאות לבדיקות שאינן מבוצעות בבית החולים למעבדות בבית החולים רמב"ם ולבית

החולים העמק בעפולה )השינוע מבוצע בכלי רכב ייעודיים ובאריזה משולשת כנדרש

טיחות לשינוע דגימות רפואיות זיהומיות. בתקנות הב

תורנים והחל 2מצויים 23:00עד 15:00ולאחר השעה 15:00 – 8:00פעילות המעבדה:

. ((SOPsהמעבדה פועלת עפ"י נהלי ביצוע תקניים מצוי תורן אחד בלבד! 23:00משעה

כשיר כן נכתב מדריך איכות למעבדה )אף כי המעבדה אינה נמצאת בהסמכה(. לכל מ

בקרות יומיות. כללית, ההתרשמות המקצועית ממנהל המעבדה 3מבוצעות בדיקה

במעבדות קיימים משטפות עיניים לחירום ומקלחת חירום וכן רוב . ומעובדיה טובה

למנהל המעבדה אין ממלא מקום ו/או סגן ובכל עת שהוא .Bio Hazardהצנטריפוגות הן

ממלא את מקומו מנמהל המעבדה הקודם נמצא בחופשה או היעדרות כתוצאה ממחלה

–מנהל המעבדה אינו משתתף בישיבות מנהלי המחלקות של בית החולים )פנסיונר(.

Bioבמעבדה להמטולוגיה צנטריפוגת מומלץ כי ישתתף כמקובל ביתר בתי החולים.

Hazard הימצאות עובדה .מעבדה היחידי העובד בשעות הלילה ישנה . דווח על עובד

משטפות יחיד במעבדה בשעות הלילה הינו בניגוד לתקנות הבטיחות במעבדות.מעבדה

העיניים אינן מנוצלות .

13

‏ ניעת זיהומיםמ .10

אמצעינבדקו: ישום הנחיות כללי בידוד. מניעת עמידות לאנטיביוטיקה, שימוש ב

הקשור דם אלח , מניעת HCV HBV HIV בנגיפים הדבקה מניעת שגרתיים, זהירות

.ידיים דם, והיגיינת בכלי רכזימ בצנתר

–יחידה למניעת זיהומים היחידה מנוהלת על ידי רופא זיהומולוג פועלת בבית החולים

יחס אחות . משרהחצי ב קורס מניעת זיהומיםבוגר אח אפידמיולוג : מומחה בתחום וכולל

דקים עמידים וחייבניטור תחלואה האח עוסק מתקיים. מיטות 200מניעת זיהומים לכל

לחיידקים עמידים אחרים מבוצע ניטור .כולל דיווחים כנדרש למשרד הבריאות CREל

. הנחיות חוזר מנהל הרפואה "בקרה ומניעת זיהומים במוסדות רפואיים ומניעת ללא תיעוד

. הדרכות לעובדים חדשים בחלקן . מיושמות 9/2012עמידות לאנטיביוטיקה" חוזר מס'

ידיים ,אמצעי זהירות שיגרתיים, אמצעי בידוד, כמו כן נושא פפ"מח בנושאי: הגיינת

כניסתם לעבודה העובדים החדשים ב חשיפה לדם ונוזלי גוף מניעה וטיפול, מתקיימות עם

.שנים 4-וותיקים לפחות אחת לולעובדים

10/2010הנחיות חוזר מינהל הרפואה "אמצעי זהירות שגרתיים במוסדות רפואיים"

כנדרש. ציוד המגן זמין ובשימוש, הנושא נבדק בתצפית במחלקות פנימית נאכפות

וטיפול נמרץ. נמסר כי הדרכות מתבצעות ולבני המשפחה בבידוד חולים עם תחלואה

נשימתית חריפה .

24/09הנחיות חוזר מינהל הרפואה "היגיינת ידיים" חוזר מינהל הרפואה מס'

ובות על איסור ענידת תכשיטים,ציפורנים מלאכותיות וטיפול מיושמות. קיימות הנחיות כת

איןכרזות . מסודר מתבצע ניטור היגיינת ידייםלא בבעיות עור ידי הצוות והטיפול בהם.

ליד עמדות רחצת ידיים .

13הנחיות ל"מניעת אלח דם הקשור בצנתר מרכזי בכלי דם" חוזר מינהל הרפואה מס'

החדרת הצנטר המרכזי מבוצע בחדר ניתוח כנדרש על פי . בחלקןמיושמות 2011משנת

הנוהל, אין הדרכות או הנחיות כתובות לצוות המטפל במחלקה על הטיפול בצנטר מרכזי,

על בקטרמיה.חלקי תיעודמעקב יומי מתבצע ללא תיעוד. קיים

הטיפול בצנתר כולל חבישה שקופה ותדירות החלפה לפי הנוהל, בבקרה כן מתבצע

שעות ,במקרים של חשד לזיהום הוצאת הצנתר או 24-פת צנרת עירוי אחת להחל

החלפתו כולל שליחת קצהו לתרבית. כנדרש.

,לאחר דקירה או חשיפה לדם, B ,HCV, HIVהנחיות ל"מניעת דלקת כבד נגיפית

1995משנת 57חוזר מינהל הרפואה מס' הנחיות לעובד בריאות במסגרת עבודתו."

. קיימת מסגרת טיפול ומניעה הדבקות בעובדי בריאות . מפורסמות הנחיות מיושמות

כתובות לעובד לאחר החשיפה הפעולות שעליו לבצע, כולל תיעוד האירוע המוגדר כתאונת

14

עבודה, קיימות הנחיות למעבדה וכן הנחיות לטיפול בעובד שנחשף. קיימת זמינות לטיפול

,רוקח תורן ומעבדת נגיפים . מיידי כולל יעוץ רופא זיהומולג

בבדיקת תיעוד נמצא את הנוהל והנחיות הכתובות –בבקרה על הנחית בידוד מגע

כנדרש

נמצא שהנוהל לא מיושם כנדרש :נמצא חולה בבידוד מגע בחדר –בתצפית במחלקה

אנשי צוות הלבושים סינר בלבד ולא חלוק כנדרש ,כמו כן העגלה מחוץ לחדר 2נפרד עם

חלוקים ,כפפות בקבוק ספטול ללא לחצן התזה ,ללא –כללה את כל הציוד הנדרש לא

אוגר ,או פח אשפה ,

במהלך הבקרה לא היה חולה בבידוד אוויר. מדווח ובדיקת תיעוד נמצא שאין –בידוד אוויר

בבית החולים חדר לבידוד אוויר כנדרש בנוהל אלא במידת הצורך מיושם הנוהל הקודם

מבודד בחדר לבד עם דלת סגורה וחלון פתוח. שהוא החולה

רוקחות .11

הרפואה, ספרות מקצועית, מנהלוחוזרי םפנימיינבדקו: תכניות עבודה, תקנות, נהלים

, RECALLנהלי מעורבות בפעילות בביה"ח, שיפור איכות, פיתוח מקצועי, חובת דווח,

ת, תרופות מיוחדות, טיפול בתלונות, ניהול סיכונים, רוקחות מחלקתיסטאז'רים,

. תהליכי עבודה, תשתיות, סמים מסוכנים, רקיחה, וחלוקה

. מתמחים 2-אנשי כח עזר, ו 2,רוקחים 3הוצג מערך רוקחי הפועל ברמה טובה. מועסקים

הוצגו תכניות עבודה לשנת העבודה האחרונה אשר יושמו במלואם. . רוקח קליניאין

פעילות, מוכרים וזמינים. מאגרי המידע הנהלים מעודכנים ומקיפים את תחומי ה

בתחום שיפור איכות כולל בקרת איכות פנימית. קיים כיסוי מתקיימת פעילות ממוחשבים.

. עגלות החייאה שנבדקו נמצאו קיים תלונות והניהול בספר טיפולהכונן לכל היממה.

תנאי אחסון, כמו אחסון התרופות, מעקב אחר פגי תוקף, מלאות ותקינות. תהליכי עבודה

במחסן תמיסות עירוי, בנוסף אין אוורור ומיזוגתקינים. הובלת תרופות למחלקות,

יהול מלאי הסמים המסוכנים מתבצע בהתאם נקיימים צינורות חשופים וגליויים לעין.

ות נרקחות הרקיח. מצאי הסמים תואם את המלאי הרשום בפנקס, ולתקנות והנהלים

למעט בתנאים סבירים נרקחות בחדר מעבדה נפרד טיותהכנות אספ .בתנאים נאותים

נרקחות באותו TPNהכנות , תאורה שקועה בתקרה. Air Lock חדר מבואההעדר:

הממצאים של ניסויים קליניים יפורטו בהמשך בדו"ח נפרד.. חדר של ההכנות האספטיות

ת אשפוז תקנילא מתבצעות הכנות ציטוטוקסיות, בבית חולים. ניהול התרופות במחלקו

סימון לא הולם של תאריך פתיחה על תכשירים רגישים לאחר הפתיחה כגון -1למעט:

תמיסת אשלגן כלוריד אוחסנה בנפרד -2לאנהלציה aeroventו ventolinתמיסות

ג' 15ניהול התרופות הנרקוטיות בחדר ניתוח מתקיים לפי סעיף אך ללא סימון בולט.

. 1999-בתי חולים(, התש"ס) לתקנות הסמים המסוכנים

15

‏ בריאות הנפש .12

זכויות המטופל .טיפול תרופתי. תוכניות טיפול. זמינות ,קליטת ומיון פונים :נבדקו

טיפול מרפאתי . ניהול סיכונים. משאבי אנוש. סיום טיפול .שום ודיווח. רישמירת סודיות

.מבנה ובטיחות, כפוי

סטנדרטים המקובלים, הצוות מקצועי הוצגה מחלקה מתפקדת ברמה טובה מאוד על פי

ומיומן. יש הקפדה על מילוי חוק זכויות החולה. כל המאושפזים שרואיינו דיווחו על שביעות

רצונם הרבה מהיחס שמקבלים מצוות המחלקה ומטיב הטיפול.הרשומות שנבדקו בעת

סות קבלת החולים כללו פרטים מלאים כולל תאריך, תולדות חיים, מצב גופני והתייח

בתוכנית הטיפול מצוינים היעדים לתולדות העבר, תלונה עיקרית אבחנה ואבחנה מבדלת.

קיים תיעוד על ושיטות ההתערבות.ישנו דיווח על ההסבר ותופעות לוואי מהתרופות.

דיונים מקצועיים כולל הערכה תקופתית וסוציאלית וכן מכתבי המלצה והמשך טיפול וקשר

תיקים של חולים משוחררים מהמחלקה נמצא רישום מדויק 5-בעפ"י עיון עם הקהילה.

שפוז כולל תוכנית טיפול, תיעוד דיונים מקצועיים בקבלת חולה ורישום תדיר בעת הא

הערכה תקופתית וסוציאלית ובדיקה גופנית וכן מכתבי המלצה להמשך טיפול ויצירת קשר

נגישות מטופלים לפרטים לא נמצאה כרזה המפרטת את עם הגורמים המטפלים בקהילה.

טלפון . לא נמצא במחלקה אודות פסיכיאטר מחוזי, ראש השירות ונציב קבילות הציבור

. ניתן למטופלים להתקשר שחשבונותיו מבוקריםמוש המטופלים יזמין לש ציבורי/ מטבעות

רק עם אישור אחות.

, הרשומה קיים במחלקה דף מידע המסביר את זכויות החולה, טופס הצהרת סודיות

המחלקה מרווחת והחדרים הרפואית הינה מאורגנת וקיים סיכום של הערכה ראשונית.

נוחים ובטוחים. המחלקה פתוחה ולא מתבצעים בה טיפולים כפויים ולכן סעיפי קשירה

קיים חדר לעו"ס עם תנאים הולמים של פרטיות.הרישום והסתכלות אינם רלוונטיים.

הפרקים העוסקים בתנאים רף לתיק החולה ונגיש לעו"ס.בתחום העו"ס אמור להיות מצו

פיזיים ובקרה סיעודית לא הושלמו עקב העדר אחראית בקרה בלשכת הפסיכיאטר המחוזי

העדר עכב לא נבדקו תהליכי טיפול שוטף וישום נהלי שעת חרום בעת ביצוע הבקרה.

אחות בקרית מטעם הפסיכיאטר המחוזי

פיזיותרפיה .13

ם, מבנה ופריסת השרות, זמינות השרות, סביבת העבודה, נהלים, נבדקו: כוח אד

רשומות, הכשרות המשך ופיתוח מקצועי, סביבת העבודה, ציוד,ישום חוק זכויות

החולה.

ניהול: שירות הפיזיותרפיה על כל מרכיביו פועל ברמה מקצועית גבוהה; הוא מנוהל

וחתירה מתמדת למצוינות, תוך בהתאם לכל הנהלים, ניכרים מאמצים מתמשכים לפיתוחו

16

שיתוף פעולה עם הצוות הרב מקצועי ותמיכת הנהלת בה"ח. הפיזיותרפיסטים מעורבים

בתחומי בריאות ורפואה רבים ומגוונים ושירות משמש שדה קליני להכשרת סטודנטים .

מקצועיות:

ומקיים קיימת דאגה לרצף טיפולי, כאשר צוות מעורב בתהליך שחרור החולה מהמחלקות

קשר עם הגורמים הרלוונטיים בקהילה . הרשומה הרפואית ידנית , מובנית בחלקה ולא

כוללת את כל השדות הנדרשים כדוגמת הערכה תפקודית. הרישום מקצועי. לא תמיד

.נערכות הערכות תפקודיות כנדרש

הסביבה הטיפולית והציוד:

ם, עם שמירה על פרטיות המטופל המכון הקיים מרווח, מאפשר מרחב טיפול ותרגול הול

וכבודו. הציוד הטיפולי הוא חדשני ומגוון; לא קיימים אזורי אחסון מסודרים. קיימת בעיה

) האמבטיה הטיפולית ( . האזור לא נגיש, קיימת סכנת whirlpoolבטיחותית באזור ה

החלקה ונפילה.

ות לקהילה. צוות הפיזיותרפיה יוצא בפעילות נרחבת של קידום בריא

ביטחון ואבטחה .14

נבדקו: כ"א פריסתו וכישוריו, ציוד, אבטחה היקפית, אמצעים טכנולוגיים, נהלים

והנחיות.

ביה"ח אינו מונחה אגף הביטחון היות ואינו נכלל בחוק להסדרת הביטחון.

ראש, הוכנו נהלים ניכר כי הנהלת בי"הח מתייחסת לתחום הביטחון בכובד יחד עם זאת

התמודדות עם אירועי אלימות, מערך האבטחה מתרכז בשמירה על סדר ציבורי,וקיים

לרכוש. וגנבות מניעת גרימת נזק

הוכן פק"מ אבטחה ותיק נהלים )מושקע ומקיף( נכון ליום הביקורת עותק לקצין אבטחה

תחנת נצרת אינו מועבר .ב

רכוש. ר ציבורי והייחוס בהיבטי סדרמת האבטחה וההכשרה תואמת את איום

המאבטחים בהופעה מלאה ,בכל משמרת מאבטח חמוש שעבר הכשרת בודק ביטחוני

חמוש.

גדר בית החולים אינה מצלמות לכיסוי שטחים חיצונים ופנימיים 11הותקנה מערכת טמ"ס

רי לא מתבצע חסרות עמדות ביקורת בתכנית הסיור באת –בידוק הולכי רגל תקנית.

תשתיות לא נאכפת הוראת חוק הצגת אישורי משטרת ישראל )גברים בלבד( לעובדים

ואנשי בטחון אישור מ" למניעת העסקת עבריני מין, על כל לא הוצג תעוד המעיד שכל

המאבטחים עברו אמון רענון חצי שנתי ע"מ לשמר את הסמכויות בחוק.

17

כביסה .15

. 26/06/08מיום 29/08ואה מס' נבדק יישום הנחיות חוזר מינהל הרפ

מקיבולתם, סגורים ועשוי מבד 75%הכביסה המלוכלכת נאספת באוגרים מלאים עד ל

עמיד לנוזלים. בחלק מהמחלקות האוגרים מעוברים ישר לפיר לשם ריכוז הכביסה; בחלק

הם מרוכזים קודם בחדר כביסה מלוכלכת בתוך המחלקה. חדרי כביסה אלה משמשים

יוד נקי אחר, ולא לכביסה מלוכלכת בלבד. כמחסן לצ

דלתות הפירים אינן נעולות, ונהלי השימוש בפירים אינם מותקנים בהן.

העברת הכביסה המלוכלכת למכבסה הפנימית מתבצעת בעגלות שונות לגמרי מאלה

המיועדות להובלת כביסה נקייה. כל העגלות מכוסות. לאחר שימושן בהובלת כביסה

וי וחיטוי העגלות אינם עם קיטור, כפי שנדרש לנוהל. אין שיטה מיוחדת לניקוי מלוכלכת, ניק

וחיטוי עגלות מוכתמות בדם והפרשי גוף.

מיון הכביסה המלוכלכת במכובסת במכבסה הפנימית מתבצע במקום מיועד למטרה, על

ידי עובדים הלובשים בבגדי הגנה על פי הנוהל, פרט לנעלי עבודה. עובדים אלה אינם

עוברים לשטח המכבסה המטפל בכביסה נקייה ללא חסרת בגדי ההגנה ורחיצת ידיים.

נהוג בבית החולים להפריד כביסה מלוכלכת מחולה מטופל בבידוד )למשל עקב נוכחות של

חיידק עמיד( ולאסופה בשקיות מיוחדת המתמוססות במהלך כיבוס במים, ולכן אין צורך

הכביסה המלוכלכת כל. על פי הנהלים של משרדנו, לצוות המכבסה לפתוח ולמיין אותן

בבתי חולים מוגדרת ככביסה מזוהמת. עצם העובדה שנותנים התייחסות ספציפית לכביסה

מסוימת, אמור לגרום למתן פחות התייחסות לכביסה מלוכלכת אחרת, שיכולה להיות

מזוהמת לא פחות, ואף יותר.

מכבסה פנימית .16

: "נהלי עבודה במכבסות פנימיות של בית החולים" חוזר מינהל הרפואה נבדק יישום חוזר

3/2011מס

כוח האדם / ציוד/ מדורות לכיבוס

צוות המכבסה מתמגנים בבגדי הגנה בהתאם לדרישות הנוהל. -

מכונות הכיבוס וייבוש הינן שכורות ולכן אין תיעוד של תחזוקתם. מכונות הייבוש -

מד חום. והמעגילה אינן מצוידות עם

המכבסה אינה משתמשת במים רכים לשם כיבוס. -

קבלת כביסה מלוכלכת / כיבוס

זרימת ותנאי העבודה והשימוש בעגלות מבטיחים הפרדה נאותה בין כביסה -

מלוכלכת ונקייה.

18

חיטוי העגלות המלוכלכות מתבצעות ללא שימוש של קיטור וללא תהליך מיוחד -

ים.לעגלות מוכתמות בדם ונוזלי גוף אחר

ידיעת היחס בין כמות -שקילת וכיבוס הכביסה מתבצעות בהתאם לנוהל, פרט לאי -

הכביסה המכובסת ונפח התוף המומלץ על ידי היצרן.

חיטוי / ייבוש / גיהוץ

סוגי החיטוי ) חום בכיבוס, חום בייבוש וכימי( מופעלים לסוגים שונים של כבסים. 3 -

ין דרך לוודות כי הכבסים קיבלו רמת ללא מדי חום במכונות הייבוש ובמעגילה, א

החום הנדרשת.

הטמפרטורות לייבוש אינן הטמפרטורות המומלצות בנוהל. -

הגיהוץ הוא ביתי ולא באמצעות מכונות. -

שמירת ניקיון הכביסה / הנפקת כביסה נקייה

בתוך המכבסה, אין הקפדה על החלפת בגדים ושטיפת ידיים בתנועת הצוות בין -

י" ו"מלוכלך".האזורים של "נק

האחסון, ההפרדה, והאריזה של כביסה נקייה מתבצים בשטחים נקיים. -

הכביסה הנקייה מנופקת בעגלות מכוסות ונקיות בהתאם לנוהל. -

בטיחות

המכונות מצוידות עם מפסיקי חרום בולטות. -

המתקן מצויד בגלי עשן אך אינו מצויד במערכת כיבוי אש אוטומטית. -

חלט.אוורור המקום סביר בה -

ריפוי בעיסוק .17

נבדקו: כוח אדם, היקפי השרות, הסביבה הטיפולית בכלל בית החולים ובמחלקה

‏‏.הפסיכיאטרית, רשומות, פיתוח מקצועי

–תקן למדריך תעסוקה 1/2תקן למרפא בעיסוק ועוד 1/2בבית החולים מוקצה מבוא:

וק לא היה מאויש. היה שניהם לתחום הפסיכיאטרי. נכון ליום הבקרה תקן הריפוי בעיס

ניסיון לקלוט מרפא בעיסוק חדש שלא הסתדר ועזב.

בהשוואה לבקרה הקודמת בה דובר על תחילתו של תהליך צמיחה, גם ממצאי הבקרה:

במחלקה הפסיכיאטרית וגם בתכניות פיתוח לבית החולים הכללי, ובעיקר למחלקה

ל זה לא קרם עור וגידים. גם האורתופדית והפלסטיקה, בקרה זו הראתה ששום דבר מכ

המעט שהיה כרגע לא מתקיים.

19

לרשות הריפוי בעיסוק מתחם אחד רב תכליתי לפעילות יצרנית תשתיות בפסיכיאטריה:

איש בלבד. ניתן להשתמש במתחם חדר האוכל בנוסף, כשאינו 12ויצירתית היכול להכיל

ונעשה בו שימוש לקבוצות אפייה תפוס לעניינים אחרים. קיים מטבחון לשירות המטופלים

ובישול, לאחרונה נוסף גינון טיפולי במרפסת בעיקר צמחי תבלין ונוי.

אין. תשתיות בבית החולים הכללי:

הרשומה בכל בית החולים לא ממוחשבת. נכון ליום הבדיקה אדמיניסטרציה / רשומות:

תהליכי הטיפול במטופלים, תיקים שונים בהם מתועדים 3במחלקה הפסיכיאטרית ראיתי

והיה מאוד קשה לראות מהי תכנית הטיפול, מי עוקב אחריה ואיך רואים התקדמות. אין לי

ספק שהתהליכים מתקיימים, רק שמההתבוננות בתיק אחד אי אפשר היה לראות את כל

התמונה, ומהתבוננות במספר תיקים היה קשה לעשות לה אינטגרציה.

יימת היום במחלקה היא פעילות של תעסוקה ופנאי המכונה "ריפוי הפעילות המתקפעילות:

בעיסוק" בלי שתהיה כזו. בפועל מתכנסים בחדר הרב תכליתי לעשייה כלשהי בתחום

האמנות השימושית. על העשייה מופקדת מדריכת תעסוקה.

קה נכון ליום הבקרה, מדובר בשירות שאינו קיים למרות שמתוקנן. מעבר למחל לסיכום:

הפסיכיאטרית, קיים פוטנציאל לבניית שירות מקצועי במחלקות הבאות:

אורתופדיה

פלסטיקה

ילדים

פגיה

שירות פליאטיבי

גריאטריה .18

נבדקו: יישום חוזרי משרה"ב בתחום הטיפול בקשיש, היקף משרות רופאים גריאטריים

גריאטריה ביחס להיקף הפעילות עם הקשישים, ניצול המשאבים המקצועיים בתחום ה

בפעילות בית החולים, התייחסות לטיפול בקשישים במחלקה הפנימית הגריאטרית

במחלקות הפנימיות אורתופדיה, ובמחלקה לרפואה דחופה.

מודעות לצרכים התפקודיים והרפואיים הייחודיים לאוכלוסיית החולים בבית החולים קיימת

לת בי"ח מיישמת את חוזרי מינהל המתאשפזים במחלקות בית החולים . הנה 65מעל גיל

21

רפואה בנושא הגדרת סטאטוס התפקודי רפואי של הקשישים הזקוקים לאשפוז המשכי

ולהפנייתם למסגרת אשפוז מתאימה להגדרות אלו. מומלץ להגדיל את פעילות רופא

מומחה בגריאטריה במחלקות האשפוז, במחלקה לרפואה דחופה, לארגן שירות להערכה

ללנית כהשלמה מחייבת לפעילותו של הרופא מומחה בפסיכיאטריה אשר גריאטרית כו

ללא התייחסות מעמיקה למכלול הבעיות אך מבצע את רוב ההערכות בתחום הקוגניטיביות

של הקשישים הנבדקים.

: סיכום הממצאים בתחום הטיפול בקשיש בבית החולים כולו

הוא. אשפוז גריאטרי מכל סוג ש בבית החולים אין מסגרת

ת מתבצעות על כיקומי, סיעודי מורכב, הנשמה ממושהעברת הקשישים להמשך טיפול ש

פי המלצות הקופות המבטחות ולא קיים מנגנון העברה ישירה למסגרות אשפוז אלו. בדרך

ובים בשחרור חולים כת, לעיתים רחוקות מאוד נוצרים עיכלל העברות להמשך אשפוז רצופו

, שבבית החולים יש נוהל להעברת המטופלים ציין לחיובלזקוקים להנשמה ממושכת.

למסגרות אשפוז ממושך הכולל תיאור הגדרות גריאטריות על פי הנחיות משרד הבריאות.

נושא עדכון ידע בתחום הגריאטריה,איננו מספק ויש לבנות תכנית ריכוזית להשערת ידע

לרופאים ולמקצועות אחרים.

ההכשרה בתחום טיפול פליאטיבי. שהוקם צוות בעל לציין לחיוב

נחוץ להרחיב את היקף פעילותו של היועץ בתחום הגריאטריה, לאפשר מתן ייעוץ בתחום

מקצוע זה גם במחלקה לרפואה דחופה. כיום, רופא מומחה בגריאטריה ורופא מומחה

ייעוצים חודשיים, כמות הייעוצים קטנה בהתחשב 6עד 5 -בשיקום נותנים סך הכול כ

ספר הרב של קשישים בפנימית ובהיקף הפעילות הניתוחית במחלקה האורטופדית.במ

בבית החולים אין מרפאה להערכה גריאטרית כוללנית ומומלץ להקים מרפאה / צוות ייעודי

להערכה גריאטרית כוללנית. רופא מומחה בפסיכיאטריה עושה הערכות בתחום

עודי ורופא מומחה בגריאטריה בהערכות פסיכוגריאטריה, רצוי לשתף צוות רב מקצועי יי

החולים הקשישים.

שהנהלת בי"ח מיישמת את רוב חוזרי מינהל רפואה בנושא הטיפול בקשיש. לציין בחיוב

: הממצאים בתחום הטיפול בקשיש ברמת המחלקות בפרט

במלר"ד:

ר קשישים בסיכון יש מנגנוני איתו .בכירים בעלי ניסיון בטיפול בקשישיםרופאים מועסקים

לנפילות וכן לשמירת רצף המידע בין הרופא במיון לבין הרופא השולח את הקשיש

ולרמת קוגניטיבי, הלבדיקה. ברשומה הרפואית והסיעודית מתייחסים למצבם התפקודי,

ניידותו של הקשיש. צוות המחלקה מודע לקיום בתי חולים סיעודיים ובהם מחלקות

21

, ממליצים על לפי שיקול דעת מקצועי. במקרים אחדים, דהורי המורשות לתת טיפול דרך

המשך טיפול במחלות חריפות במוסדות סיעודיים, במקום אשפוז.

אח בעל הכשרה על בסיסית בגריאטריה עובד קבוע במיון, אבל אין רופא יועץ בתחום

מדים רופא מומחה במקצוע זה יכול לתרום בין היתר להגדרת הקשישים מוע‏הגריאטריה.

לקבל טיפול במוסדות הגריאטריים מבלי לאשפזם.

: במחלקה פנימית

ייעוצים בחודש. 2-3רופא מומחה בגריאטריה נותן רק

.במחלקה עובדות שתי אחיות בעלות הכשרה על בסיסית בתחום הגריאטריה

ברשומה הרפואית והסיעודית, במהלך האשפוז ובשחרור יש התייחסות למצבם

, קוגניטיבי הקודם של הקשישים ביחס למצב באשפוז.התפקודי

אינם מקפידים להמליץ על ביצוע הרופאים במכתבי שחרור, במקרים הרלוונטיים

. הערכה גריאטרית בקהילה

: במחלקה האורטופדית

ההתייחסות לקשישים הזקוקים לניתוחים אורטופדיים, גבוהה. רמת הטיפול ,

התפקודי, ניידותם של החולים הקשישים. קיימת התייחסות נכונה למצבם

הוקמה "ועדה מחלקתית ל"הערכת הפוטנציאל השיקומי" בהשתתפותו של רופא

בכיר של המחלקה . מומחה בגריאטריה או בשיקום שוטפים באופן חלקי ) בדרך

כלל יועץ טלפוני( בקבלת ההחלטות להפניות לשיקום של קשישים.

הטיפול בקשיש במהלך האשפוז ומקפידים יש התייחסות רב מקצועית לגבי

להפנותם להמשך טיפול במסגרת מתאימה .

‏

עבודה סוציאלית .19

נבדקו: כוח אדם, מבנה ופריסת השרות, זמינות השרות, סביבת העבודה, חוק

זכויות החולה, נהלים, רשומות טיפול בנפגעי אלימות במשפחה, מינוי אפוטרופוס,

טיפולי, ףתכנון שחרור ורצ, שחרור מטיפול, פיתוח מקצועי. סיוע לניצולי/נפגעי שואה

.מידע למיצוי זכויות, פרויקטים מיוחדים

הבקרה נערכה בעזרתו של עו"ס איליא חאג', מנהל השירות הסוציאלי בבית החולים,

בדיקת רשומות, שיחה עם אנשי צוות ומשפחות וביקור במחלקות ילדים, רפואה בשיטת

זה. דחופה ודיאלי

22

השירות הסוציאלי פועל באופן מקצועי מאד על פי נהלי המשרד. מדובר בשירות קטן

ומסור, שהשכיל לבסס את מעמדו בקרב הצוות הרב מקצועי בבית החולים ומחוצה לו

השרות לע"ס ולפתח קשרי עבודה טובים לשמירה על רצף הטיפול בחולים ובמשפחותיהם.

מועסק כונן ד"למלר קבוע ס"עומונה .בניגוד להמלצות כפוף למנהל הרפואי או לסגנואינו

בהיקף משרה מתאים. לא מונה עובד סוציאלי קבוע לדיאליזה. לא מונה שעות ביממה 24

.לעו"סומוכרים נגישים משרד הבריאות נהלי טריים.ארייעובד סוציאלי קבוע למנותחים ב

קיום שיחה עם החולה/משפחתו חדרים לאך לא קיימים קיים מתחם ייעודי לפעילות השרות

לידת הטיפול במקרי .לרשות הצוות עומד מחשב אחד בלבד .בפרטיות במחלקות/מרפאות

נפגעי מבוצע באופן תקין. נושא מינוי אפוטרופוס הליך , תקין.ילד עם נכות התפתחותית

מיצוי זכויויתאיתור ופעילות ל מטופל כהלכה, מונתה ועדת אלימות. אלימות במשפחה

מבוצעת חלקית. הרשומות מלאות ותקינות. ניצולי השואה )עלוני מידע והכשרת הצוותים(

נכתב מבוצע לפי צורך. לחולים עם מורכבות פסיכוסוציאלית תכנון שחרור ורצף טיפולי

ין ימידע למיצוי זכויות מתבצע על פי הענ .סיכום טיפול ומכתב הפניה לגורמים הרלבנטיים

תוכניות מגוונות לקידום רווחת מתקיים ברציפות. מתקיימות מקצועיפיתוח .לכל החולים

של נתוני פעילות על פי מדדים יםמדי שנה ניתוח לא מבוצעים . מטופלים ובני משפחותיהם

קבועים מראש )גורם מפנה, סיבת התערבות וכדומה(, שיהוו תשתית לבניית תכניות

.עבודה עתידיות ולהערכת יישומן

וחד את העבודה המרשימה בתחום האלימות במשפחה, בניסוח נהלים יש לציין במי

סוציאלית.-פנימיים, השתתפות במחקר ובאיתור יזום של אוכלוסיות בקדימות פסיכו

למרות המלצות הבקרה הקודמת לא חלו שינויים משמעותיים במשאבי כוח האדם )על אף

צוות ובהעברת הכפיפות עומס העבודה הכבד(, בתשתיות הפיזיות הנדרשות לעבודת ה

למנהל הרפואי.

תזונה ודיאטה .20

נבדקו: כוח אדם תפריט מזון אישי למטופלים, מטבח חלב, נהלים ופרוטוקולים, מזון

ייעודי, שרות הדיאטה הקלינית, רישום ותיעוד, תפריטים ונהלים מחלקתיים.

, כנדרש.מזון ייעודיקיים .ריםמשרד הבריאות זמינים ומוכ נהלי .תקיןהכללי המזון תפריט

לדיאטנית חסרות פועלים במיטבם בכוח אדם גבולי שרותי דיאטה קלינית ייעודיים

תפריטים , תקין תיעוד ברשומה רפואיתהרישום וה שעות ניהול . האחראית בבית החולים

תצפיות על הארוחות, תקינים, הדיאטניות לא מקיימות מספיק ונהלים מחלקתיים

אין. מתנהלת לפי הסטנדרטים המקובלים הוראות הזנה אנטרלית קות האשפוז.במחל

צוותי הסיעוד והדיאטה עוסקים בעידוד . ready to feedמטבח חלב.המזון לתינוקות מגיע

נטי ללא עדות /אושרו קריאתו ע"י הצוות .ווהל הרלונהנקה. הוצג ה

23

פסולת סילוק .21

מיום 34/98הרפואה מס' חיות חוזר מינהל נבדקו: הטיפול בפסולת ויישום הנ

17/05/98

פסולת רגילה ופסולת הזיהומית נאספת בשקיות .רוב הנחיות החוזר לעיל מיושמות

ומרוכזים במכלים בהתאם לסוג, צבע וסימון הנדרש בחוזרים והתקנות.

כפסולת תרופות שפגו תוקפן, המהוות פסולת מסוכנת, אינן מרוכזות במיכל מתאים שסומן

מסוכנת ומאוחסן עם מנעול. המכל המיועד לריכוז פסולת ציטוטוקסית חדה אינו בצבע

ירוק.המרכז לסילוק פסולת מקורה משולט בהתאם לנוהל.

ביה"ח מקפיד לקבל אישורים שכל סוגי הפסולת הנ"ל מעוברים לטיפול מחוץ מביה"ח

ופל בהתאם לדין.בהתאם לדרישות החוק לגבי הובלת חומרים מסוכנים וכ"כ ט

בריאות הסביבה .22

תנאי תברואה במחלקות האשפוז ,איסוף פסולת, שפכים, מערכות מים , נבדקו:

.טיפול בכביסה, מטבח

לעדכונים והנחיות בנושאים מקצועיים ניתן לפנות לקישור בריאות הסביבה באתר משרד

www.health.gov.il/svivaהבריאות:

מערכת להכלרה משלימה מתבצעת על ידי .תקינה –מים ומערכות מים לצריכה סניטרית

מערכת בקרה ומד ספיקה, מערכת בקרה ורישום ממוחשב תקינות וכיול, זמן השהיה אחרי

.דקות לפחות 30החיטוי

יבורית, הפרדת זרמי חיבור למערכת סילוק שפכים צקיים .תקינה –מערכת סילוק שפכים

שפכים בהתאם לאיכותם. חיבור מתקני תברואה למערכת סילוק שפכים עם מרוח אוויר

.טיפול קדם ופינוי בהתאם לנדרש

. מס' אוגרי כביסה מספיק. תקין איסוף כביסה במחלקות וביחידותתקין –טיפול בכביסה

מהנפח 75%מילוי אוגר עד .מכסהחלקית. לכל האוגרים –אטומים לנוזלים ים האוגר

נאספ. ומאוחסנת כביסה מלוכלכת רגילה :בגדי פרסונל, מזרונים, כריות וכ''ד כנדרש.

. בנפרד

דורשים התייחסות מטבח מרכזי ומטבחון חלוקה במחלקות

I. במטבח אין די שטח קירור.‏

II. :מקררים ומקפיאים

ישנים מאוד. -חלק מהמקררים והמקפיאים אינם תקינים .1

ר להפשרת מוצרים הדלתות לא נסגרות הרמטית והמקרר חלוד מבחוץ במקר .2

בחלק מהמקומות.

24

:חדר ההקפאה אינו תקין .3

בכניסה לחדר ישנה כמות גדולה של קרח על הקירות. .א

בקירות דרושים תיקונים. .ב

חדר קירור לאחזקת ירקות אינו תקין: .4

בחלק מהתקרה ישנם חורים. .א

בר שאינו תקין כלל.ד -חלק מהמשקוף בדלת הכניסה עשוי עץ .ב

III. .)חלק מהציוד במטבח ישן מאוד )הכיורים הגדולים, חלק מהסירים מעוכים

IV. .אין מספיק שקעים לחיבור עגלות חימום להעברת מזון למחלקות

אמצעים להיגינה קיימים תקינה. –ינה כללית בבית חולים ימניעת זיהומים ושמירה על היג

לניגוב ידיים )שליפה ללא מגע בידית(, ותלחיץ, נייר תכשיר רחיצת ידיים במיכל -אישית

.מכוסים אשפה יפח

.נמשכים מזה מס' שניםבמטבח יש לציין שהליקויים

דיאליזה .23

נבדקו: היקפי פעילות, כוח אדם, רשומות רפואיות וסיעודיות, דיווחי מעקב נבדקו:

יאה, סביבת מטופלים, אחר חולים במהלך הטיפול, ניהול הטיפול התרופתי, עגלת החי

הוצג מכון דיאליזה מתפקד תשתיות מים, אירועים חריגים, נהלים, פיתוח מקצועי.

ביעילות.

ממצאים:

באולם הגדול. האולם מאוד צפוף וללא מחיצה או וילון בין 7עמדות דיאליזה 19נמצאו

וספים וחדר עמדות בארבעה חדרים נ 2עמדות בחדר הפטיטיס, ועוד 2העמדות. נצפו :

כישורי כוח אדם תקין. עמדות. לא יושמו רוב ההמלצות מהבקרה הקודמת. 3נוסף עם

מושקעים משאבים בפיתוח מקצועי של הצוות . קיים תיעוד על ביצוע האחיות הולמים.

דיווח על אירועים חריגים נמצא ( לכל האחיות, CPRהכשרת פעולות הצלת חיים בסיסיות )

רים למשרד אחות ראשית. האירועים מטופלים ברמת בית החולים.נמצא מתועדים ומועב

קלסר נהלים פנימיים של דיאליזה , הנהלים מעודכנים וכוללים את כל הנהלים הרלבנטיים

לעבודה בדיאליזה. נמצא קלסר נוסף המכיל את הנהלים של משרד הבריאות,. נמצא

הצוות על ידי האחות האחראית אחת תיעוד של סיכומי ישיבות צוות. נעשית הערכה של

בין תכניות העבודה של האחיות ניתן לשנה. מועסקת מדריכה קלינית מוסמכת בדיאליזה.

בהיענות למתן חיסונים נגד שפעת למטופלים. 95%לציין על אחוז של

.לא הוצגו אישורים על תקינות מערכות

25

ול במים לשימוש בהמו חדר המים אינו עומד בתנאים של חוזר מינהל רפואה "טיפ

. חסר מד כלור רציף בין הפחמים, אין תיעוד על בדיקת מכשירי 15/08דיאליזה" מס'

, אין משאבת כלור משלים. הטמפרטורה בחדר גבוהה. מיכל המים נמצא בסביבה לא UVה

מוגנת בחצר, אין מז"ח, אין מד טמפרטורה ואין מד גובהה למיכלים. באולם הדיאליזה לא

בקרה למוליכות לכלור של המים. יש לפסול את חדר המים לאלתר.נמצא צג

בית החולים נמצא במשא ומתן לרכישת חדר מים חדש העומד בתנאים, יש לדאוג שחדר

המים ומיכלי המים יהיו במקום העומד בתנאי המיגון ובתאום עם פיקוד העורף. יש לעשות

דות כולל ההרחבה. המיכלים החדשים בהתאמה למס' העמ 2חישוב של גודל

לדברי מנהל המחלקה והמהנדס, בכוונת המקום להרחיב את הדיאליזה ולהוסיף עמדות.

יש להמציא תכניות שיפוץ והרחבה הכוללות מיגון, ולהעבירן אל מזכיר ועדת הפרויקטים

ין במקום ממוגן, תשתיות לעמדות דיאליזה מר עוזי קרן לאישור. לחילופין אפשר להכ

בחרום כמס' העמדות המתוכננות להרחבה וזאת באישור פיקוד העורף. לא יאושרו עמדות

נוספות ללא מיגון.

נמצאה מערכת ניידת של אוסמוזה הפוכה לטיפול בחולי דיאליזה המאושפזים בטיפול

4של כל מחזוריות ה הפוכה במרץ. המערכת חייבת להיות מחוברת כל הזמן למי אוסמוזנ

דקות שטיפת מים לשמירה על ניקיון המערכת מחיידקים. המערכות הניידות 20שעות

מעלות. 25-חייבות להיות בחדר ממוזג ל

המתחם מכיל בנוסף לדיאליזה, חדרי רופאים, חדר לדיאליזה צפקית, וחדרים ייעודים

מטופלים בדיאליזה ציפקית. 14הבקרה ציוד, מטבח, שירותים. ישנם בנוסף, נכון ליוםל

נמצאה רשומה ידנית, רפואית וסיעודית מלאה, ישנה הערכה של עובדת סוציאלית לפני

קבלת החולה להמודיאליזה, קיים מעקב תקופתי לפי הצורך. נמצא מעקב של יעוץ

דיאטנית בטיפול בחולה, וכן מעקב תזונתי בהתאם לתוצאות בדיקות הדם

כפי הנדרש. יש למחשב את הרשומה. K/tvנמצא בדיקת מדד החודשיות.

נמצא מקרר לתרופות,המקרר מחובר למד בקרת טמפרטורה, ולאיש תחזוקה למקרה של

, KCLתקלה. נמצאו תרופות נרקוטיות, נמצא מעקב וחתימה כנדרש. נמצאו אמפולות

בארון תרופות, יש לנעול במגרה נפרדת.

, ויש להתאימה 2א עונה על ההגדרה של אתר רפואי סוג מערכת החשמל של הדיאליזה ל

לנוהל. לא נמצאו בחדרים ספרינקלרים למקרה של אש, יש להתאים את המקום לדרישות

כיבוי אש. הגזים והמיזוג נתמכות על ידי המערכות הראשיות של בית החולים.

רישוי . 24

וכן התאמת פריסת המיטות :אחוזי תפוסת מיטות והיקפי פעילות לפי מחלקות, נבדקו

‏.לרישיון

26

‏

ככלל פריסת המיטות תואמת את המפורט ברישיון.

השינויים הבאים יבוצעו בתעודת הרישום:

(.3עמדות )במקום 2 –רפואה דחופה טראומה .1

כורסאות. 5 –רפואה דחופה מהלכים .2

)מהם אחד במתחם חדרי הלידה(. 4במקום 5ירשמו –חדרי ניתוח .3

.2במקום 1ירשם –ולטוריים חדרי ניתוח אמב .4

לבקשת הנהלת ביה"ח. –מרשימת המרפאות תמחקנה מרפאות אונקולוגיה ואיידס .5

‏

27

לנוחיותכם להלן ההנחיות לשיפור במרוכז עם לו"ז לביצוע

מינהל רפואי .1

חודשים מיום פרסום דוח זה 3לטיפול תוך

הכנה להטמעת קריטריונים להקלדה ולשליפת ת חשוב הרשומומ יש להתקדם עם -

11/11סימוכין : חוזר המנהל הכללי מס' .נתונים במערכת ממוחשבת לכל מטופל

.בניית תשתית לאומית מערכות מידע למדידת איכות בבתי החולים

סעיף המתייחס לתרופות יש להוסיף לתפריט הממוחשב של הקבלה הרפואית -

י המטופלים. הניטלות באופן קבוע על יד

ברשומת המיון יש לציין שת שם האחות מבצעת הטריאז' -

ינהל בית חוליםמ .2

לטיפול מידי

עמידה בתנאי שירותי קבוע )לא מותנה( על יש לפעול לאלתר לקבלת אישור -

הכבאות האזוריים. הנהלת בית החולים מתבקשת להעביר התייחסות למצב

.ל התכתבות אחרונה עם רשות הכבאותבטיחות האש ולהעביר לעיונניו כ

לדם על פי הנחיות חוזר יש לפעול לקידום הכיסוי החיסוני של הצוות החשוף -

חיסון עובדי בריאות חדשים ועובדים ותיקים המבצעים פעולות 36/09מנכ"ל מס'

.ות המועדות לחשיפה לדםיפולשנ

)לווינים( לגבי הגדרת לניהול מקרה למצבים עמומיםכתוב נוהל פנימי יש לקבוע -

.המחלקה הרפואית האחראית על החולה

להעדר רישום הרשעות בדבר עברות מין לכל עובד חדש, יםמבדק יש לאכוף -

)כולל למועסקים דרך חברות כוח אדם( למניעת העסקת עברייני 18גבר מעל גיל

מין על פי חוק.

מינהל סיעוד .3

מוחשבת באופן מלא.לעבור לרשומה מיש להתקדם ו -

סעיף המתייחס לתרופות יש להוסיף לתפריט הממוחשב של הקבלה הרפואית -

הניטלות באופן קבוע על ידי המטופלים.

תמיטות ועמדות המטופלים בבילהתקין מיכלים לחיצים לחיטוי ידיים על כל היש -

. החולים

‏

הרדמה .4

לטיפול מיידי

28

ב חריף הטיפול בכאצוות להגביר את פעילות -

לטיפול במהלך שנה מיום פרסום דוח זה

בין התאוששות וטיפול נמרץ. –לפתוח מיטות לטיפול ביניים -

ויותר כל Bronchoscopeלאינטובציה קשה. )זה זול יותר מ Glidescope לרכוש -

לשימוש.(

בעת ביצוע "בלוקים" ובהחדרת עירויים ובדיאליזה.– USלרכוש ולהשמיש -

‏ חדר ניתוחביות מערכות הנדס .5

לטיפול מידי

צינור הניקוז בשובר וואקום למניעת הצטברות מים במערכת מיזוג האוויר יש לצייד את -

באמבטיית היט"א.

חיבור מערכת החשמל.לחיבור חירום, חיבור גנרטור חיצוני יש להתקין -

בחדרי הניתוח אפשרות לויסות הלחותש להתקיו י -

יתוחבטיחות החולה בחדר נ .6

לטיפול מידי

יש להקפיד לעקר את להבי הלרינגוסקופים בין מטופל למטופל כנדרש בנוהל. -

( 2006משנת 12חוזר מנהל רפואה מס' הנחיות לניקוי וחיטוי במוסדות רפואיים ) -

יומית לפני שימוש בכל האוטוקלבים ולתעד את BDיש להקפיד לבצע בדיקת -

התוצאות.

מסירת ה"סמים מסוכנים" למרדים לפני ניתוח לא יהיה באחראיות יש לוודא שתהליך -

האחיות.

יש להקפיד שצוות העובד עם שיקוף יענוד תג קרינה, ויעבור בדיקות רפואיות -

תקנות הבטיחות בעבודה )גיהות תעסוקתית ובריאות העוסקים בקרינה תקופתיות .)

(1992-מייננת( התשנ"ג

סום דוח זהחודשים מיום פר 12לטיפול תוך

כיסויים של שדה ניתוח עמידים לאש ולנוזלים.יש לרכוש ולהשמיש -

לחדירת נוזלים )קובץ נהלים יםניתוח עמידמשתתף בה בגדי צוות יש לרכוש ולהשמיש -

.)2001 -24חוזר מינהל רפואה -למניעת זיהומים בחדר ניתוח

בטיחות החולה בחדר התאוששות .7

ורס על בסיסי בהיה בוגרת קות התאוששות צולוודא שאחראית המשמרת בש י -

בטיפול נמרץ.

29

יש לוודא המצאות חתימה וחותמת של האחיות בטפסים הסיעודיים. -

‏

רשומות רפואיות .8

חודשים מיום פרסום דוח זה 3לטיפול תוך

רשומות למזוהים ממחלקות האשפוז -יש למנוע מצב של הגעת מסמכים רפואיים לא -

הרפואיות.

יולדת.המתיק בנפרד ילוד יש לשמור תיק -

יש לערוך דו"חות ניתוח ממושבת לכל מחלקות כירורגיות/סוגי ניתוחים. -

חתימה וחותמת מלאים של רופא.נמצאת בכל הטפסים וודא כי יש ל -

יש לשמור קובץ ממוחשב נפרד של סיכומי האשפוז כשהם חתומים לתקופה הנדרשת -

בתקנות.

אבחנות ופעולות בכותרת סכמי אשפוז.יש למנוע שימוש קצורים ברשימת -

מעבדות .9

יש למנות למנהל המעבדה ממלא מקום ו/או סגן לכבות על הימים שהמנהל -

נמצא בחופשה או היעדרות

על מנהל המעבדה להשתתף שתתף בישיבות מנהלי המחלקות של בית -

–החולים

חדשה. Bio Hazardבמעבדה להמטולוגיה יש לרכוש צנטריפוגת -

צור מנגנון פיקוח או לחילופין ליצות עובד מעבדה נוסף לתורן הלילה יש להק -

על תורן המעבדה היחידי העובד בשעות הלילה )הימצאות של כונן ובקרה

עובדה מעבדה יחיד במעבדה בשעות הלילה הינו בניגוד לתקנות הבטיחות

במעבדות(.

לפחות להפעיל את משטפות העיניים ומקלת החירום ולתת למים לזרום יש -

ברות מזהמים והתפתחות פעם אחת בחודש למניעת הצט דקות 5משך

ביופילמים.

מניעת זיהומים .10

נת ידייםהיגיי

לטיפול מידי

הדרכות מסודרות לצוות הקבוע והחדש באופן שוטף יש לקיים -

ניטור הגיינת ידיים על טופס מובנה של משרד הבריאות יש לבצע -

דיים פליירים על אופן הגיינת ידיים .יש להפיץ בכל עמדות רחצת י -

אלח דםמניעת

31

לטיפול מידי

יש לבנות הנחיות מסודרות בנושא טיפול בצנתר מרכזי , -

בקטרמיות על פי הנוהל של משרד מתועש אחר מעקב יש לערוך מעקב -

הבריאות .

– בידוד חיידקים עמידים

2013לטיפול בתכנית העבודה לשנת

. CREחיידקים עמידים אחרים מעבר ל יש להרחיב גם ל -

בידוד מגע

לטיפול מידי

צוות המטפלים ולבצע הדרכות, הנחיות כתובות ופליירים יש לרענן את הנוהל ל -

המדגיש את הפעולות שיש לבצע לפני הכניסה לחדר –בכניסה לחדר בידוד

מגע כנדרש. בידוד וביציאה ממנו .לתלות טופס מובנה של הכנת ציוד לבידוד

לבצע תצפיות מעקב על התנהגות הצוות בהקפדה על מילוי הנהלים. -

בידוד אוויר

לטיפול מידי

לאור העובדה שהמקום במיוחד –יש להקצות חדר לבידוד אויר כנדרש בנוהל -

מתפקד כמלש"ח של הצפון.

רוקחות .11

לטיפול מיידי

ך הפתיחה על התכשירים במחלקות האשפוז יש לדאוג לסימון הולם של תארי -

הרגישים אשר תוקפם מוגבל לאחר הפתיחה.

אחסון של תמיסת אשלגן כלוריד יהיה בנפרד עם סימון בולט . -

חודשים מיום הפצת דוח זה 6יפול תוך לט

העסקת רוקח קליני בבית חולים בהקדם האפשרי.ליש לדאוג -

יש לדאוג לאוורור ומיזוג חדר מחסן תמיסות העירוי. -

השאיר צינורות גלויים במחסן תמיסות העירוי.אין ל -

המקשר בין חדר ההכנות אספטיות ושאר Air-lockיש לבנות חדר מבואה -

חדרי בית המרקחת.

הנפש מחלקת אשפוזבריאות .12

חודשים ממועד פרסום דוח זה 6לטיפול תוך

31

הרשומות רשומות: יש להתקדם עם מחשוב התיקים הרפואיים או לחילופין לוודא שכל -

כלולות בתיק המעקב .כולל עבודה סוציאלית יהיו הנדרשות

מוש המטופלים יזמין לש / מטבעות יש לאפשר לחולים להתקשר מטלפון ציבורי -

אישור אחות. ללא שחשבונותיו מבוקרים

נגישות מטופלים לפרטים אודות פסיכיאטר המפרטת את יש לתלות במחלקה כרזה - -

.ציב קבילות הציבורמחוזי, ראש השירות ונ

פיזיותרפיה .13

לטיפול מידי

יש לאפשר סביבה טיפולית בטיחותית באזור האמבטיה הטיפולית -

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

יש לדאוג למרחב אחסון הולם לציוד -

תוך שנה מיום הפצת דוח זה:

תיש לקדם את נושא התיק הממוחשב ע"מ לאפשר רשומה שתענה על הדרישו -

טחון ואבטחה ב .14

לטיפול מידי

.נצרתלקצין אבטחה בתחנת משטרת פק"מ אבטחה ותיק נהלים יש להעביר עותק -

ואתרי תשתיות יסת רכב צלמות לתיעוד שער כניש להוסיף להרחיב מע' טמ"ס,יש -

קריטיות.

)בדגש לאחר שעות הפעילות(.לאפשר צפייה למאבטח בעמדה על המצלמות.יש -

.להתקין גידור תקני בכל היקף בי"ח יש -

ורת בתוכנית הסיור באתרי תשתיות, כמו כן לבדוק את ביצוע יש להוסיף עמדות ביק -

הסיורים לפחות פעמיים בשבוע.

יש לקבוע נתיב בידוק להולכי רגל ,לבצע תשאול ובידוק למניעת החדרת נשק חם קר -

.על רקע פלילי

ר מ"י ע"פ החוק אישו עובדי בית החולים )גברים בלבד(ו יש לוודא כי לכל המאבטחים -

ני מין,למניעת העסקת עברי

אין לקלוט מאבטח / עובד לעבודה טרם שהציג אישור זה. -

32

על כל המאבטחים לעבור אמון רענון חצי שנתי ע"מ לשמר את הסמכויות בחוק. -

יש להעסיק רק מאבטחים שעברו הכשרה בהתאם. -

כביסה .15

בשיטה המפרידה בין כביסה של חולה בבידוד לבין שאר הכביסה, יש הוג הפסיק לניש -

לטפל בכל הכביסה המלוכלכת ככביסה מזוהמת בצורה שווה.

יש להמשיך את התוכנית לצייד את כל ביה"ח באוגרי כביסה חזקים שגם עמידים -

לנוזלים.

.אין לאחסן חומר אחר בחדרי כביסה מלוכלכת -

ולהציב בהן נהלי שימוש בפירים.יש לנעול דלתות הפירים -

את העגלות להובלת כביסה מלוכלכת באמצעות קיטור, ויש להפעיל אולחטיש לנקות -

לחיטוי עגלות מוכתמות בדם והפרשי גוף, בהתאם לדרישות הספציפיות אחידה שיטה

המפורטות בנוהל.

נים לקבל יש להעביר לעיונינו דוגמאות של טופס הצהרת בריאות שממולא על ידי הפו -

.בית החולים עבודה במכבסת

מכבסה פנימית .16

מיום הפצת דוח זהמידי לטיפול

יש להתקין מדי חום במכונות הייבוש והמעגילה. -

יש להשתמש במים רכים כבסיס לכיבוס. -

יש להשתמש בקיטור במהלך ניקוי וחיטוי עגלות ולחטא עגלות מוכתמות בדם -

ונוזלי גוף בהתאם לנוהל.

כמות הכביסה המכובסת אינה חורגת מהחלק היחסי של נפח התוף, יש לבדוק כי -

המומלץ על ידי היצרן.

יש להשתמש בטמפרטורות ייבוש בהתאם לנוהל. -

ככל האפשר, באזור הכיבוס, יש להקפיד על החלפת בגדים ושטיפת ידיים בתנועת -

הצוות בין האזורים של "נקי" ו"מלוכלך".

טית למתקן.יש להתקין מערכת כיבוה אש אוטומ -

33

ריפוי בעיסוק .17

להימנע מהשימוש במונח "ריפוי בעיסוק" היכן שלא ניתן שירות –בפסיכיאטריה -

כזה

יש להעסיק מרפא בעיסוק בעל רישיון -

יש לפתח את שירותי הריפוי בעיסוק כמקובל בבתי חולים כלליים תוך קביעת סדרי -

עדיפויות לפיתוח השירות בהתאם לצרכי בית החולים.

ריאטריהג .18

לטיפול תוך שלושה חודשים מיום פרסום דוח זה

לשקול בניית מנגנוני העברה ישירה של הקשישים למסגרות אשפוז גריאטרי

באזור, לדוגמה בית החולים "פלימן" בחיפה או "בית בלב" בנשר.

לפעול להקמת מערך הכשרה המחייב את כל הגורמים המטפלים בקשישים

+ כולל 75השונות ובעיקר הרופאים, לגבי דרכי אבחון וטיפול בבני במחלקות

התסמונות הגריאטריות.

להקים צוות הכולל רופא, אנשי מקצועות בריאות וסיעוד מיומנים בטיפול בקשישים

לצורך הערכה גריאטרית כוללנית, כבסיס להמלצות להמשך טיפול בקהילה .

להמליץ על המשך טיפול מקצועי,במחלקה לרפואה דחופה, לפי שיקול דעת

במחלות חריפות במוסדות סיעודיים, במקום אשפוז.

למנות רופא מומחה בגריאטריה כיועץ במחלקות האשפוז ובמחלקה לרפואה

דחופה, בהיקף משרה וזמינות העונים לדרישות הטיפול בקשישים הסובלים

מבעיות רפואיות חריפות.

עבודה סוציאלית .19

יום הפצת דו"ח זה: לטיפול מיידי מ .א

יש לדאוג להעברת הכפיפות של השירות הסוציאלי ממנהל הסיעוד למנהל הרפואי -

. 35/99)או לסגנו( על פי הוראות חוזר מנהל רפואה שמספרו

חודשים מיום הפצת דו"ח זה: 12לטיפול תוך .ב

י יש לדאוג לעו"ס קבועה בדיאליזה. כיום הטיפול בחולים ובמשפחותיהם ניתן על פ -

קריאה בלבד.

יש לדאוג לתשתיות פיזיות חסרות. לרשות הצוות עומד מחשב אחד בלבד ואין -

במחלקות חדרים מתאימים לקיום שיחה פרטית ומכבדת עם החולים

ומשפחותיהם.

34

יש לדאוג למעקב עו"ס קבוע במהלך ביצוע ניתוחים בריאטריים על פי הוראות חוזר -

. 27/2012מנהל רפואה שמספרו

לבצע מדי שנה ניתוח של נתוני פעילות על פי מדדים קבועים מראש )גורם יש -

מפנה, סיבת התערבות וכדומה(, שיהוו תשתית לבניית תכניות עבודה עתידיות

ולהערכת יישומן.

בעת המעבר לרשומה ממוחשבת יש לקחת בחשבון את צורכי השירות הסוציאלי -

רשומה הסוציאלית לרשומה וליצור ממשק יעיל יותר מהנהוג כיום בין ה

הרפואית/סיעודית.

יש להשקיע ככל האפשר במניעת שחיקה אצל הצוות על ידי תקצוב השתלמויות -

מתאימות.

‏

תזונה ודיאטה .20

יש צורך בטיפול דיאטנית במרפאות חוץ שאין בהם טיפול תזונתי כגון: -

אנדוקרינולוגיה וסוכרת.

חדר עבודה גדול ומרווח יותר, במצב יש צורך בסביבת עבודה הולמת לדיאטניות, -

הנוכחי הצפיפות גדולה ואין מקום לכיסאות, ארון ושולחן המתאימים לצרכים.

יש צורך במחשב נוסף, לעבודה מקצועית, ממוחשבת ויעילה. -

מומלץ לפתח תוכנה מקומית בין המחלקה לתזונה למערך מזון, כדי שתהיה -

קת המזון מהמטבח על מנת לייעל התאמה בין צרכי מחלקות האשפוז לבין אספ

את הטיפול בחולה, מניעת טעויות, חיסכון בזמן ומניעת בזבוז, ושתשמש גם

. JCI -להטמעת אחד הנושאים באקרדיטציה

להקצות לדיאטנית האחראית שעות ניהול, כמו כן מומלץ לאפשר לה להשתלם -

בנושא ניהול, שיקנה לה כלים לפיתוח מיומנויות בניהול.

משרה של דיאטנית עבור מחלקות ילדים שעתידה 0.5-1ך בתוספת של יש צור -

להתרחב, עבור מחלקה לרפואת משפחה שעתידה להיבנות, למתן טיפול תזונתי

למרפאות חוץ שאין בהן טיפול תזונתי ועל מנת לאפשר הקצאת שעות ניהול

לדיאטנית האחראית.

ים מההיבט התזונתי על למטופל TPNיש צורך שדיאטנית תהיה מעורבת במתן -

פי הוראת הרופא המטפל.

35

על הארוחות.מתועדות הדיאטניות במחלקות האשפוז לקיים יותר תצפיות על -

דיאטניות לחתום על קריאת נוהל עידוד הנקה ולהציגו עם החתימות הצוות על -

.בעת הבקרה הבאה

‏

סילוק פסולת .21

לטיפול מיידי

שיח שניתן לנעול ולסמן: "פסולת מסוכנת".תוקפן במיכל ק יש לאחסן תרופות שפג -

ים.קיטוטוקסית חדה במכלים מיעדים ירויש לרכז פסולת צ -

בריאות הסביבה .22

קירור. יבמטבח שטחיש להוסיף

מקררים ומקפיאים:

.אינם תקיניםוהמקפיאים הישנים שמהמקררים יש להחליף/לתקן את -

הרמטית יסגרו במקרר להפשרת מוצרים הדלתות יש לוודא כי -

יש להחליף את המקרר להפשרת מוצרים או לחלופין להסיר את כתמי החלודה -

.מבחוץ

:חדר ההקפאה אינו תקין

על הקירות.שהצטבר קרח הגדולה של הכמות יש להסיר את ה -

בקירות.יש לתקן את הפגמים -

חדר קירור לאחזקת ירקות אינו תקין:

תקרה.יש לתקן את החורים ב -

קוף לחומר רחיץ יש להחליף את המש -

מטבח כללי

הסירים והכיורים הגדולים, יש להחליף את כל הציוד ישן שהתבלה עם השנים : -

מעוכים.ה

מספיק שקעים לחיבור עגלות חימום להעברת מזון למחלקות. יש לוודא המצאות -

‏

דיאליזה .23

לטיפול מידי

מד כלור של המים.יש לדאוג לצג בקרה של מד מוליכות ובאולם הדיאליזה -

לאלתר וילונות בין עמדות הדיאליזה. )חוק זכויות החולה(. התקין יש ל -

36

, במגרה נפרדת, בארון התרופות.KCLיש לנעול לאלתר אמפולות -

חודשים מיום הפצת חוזר זה 6לטיפול תוך

15/08יש לבנות חדר מים מתאים לנוהל "טיפול במים לשימוש בהמודיאליזה" -

לתר במקום ממוגן, ולפסול את חדר המים והמיכל הקיים.לא

יש להמציא תכניות שיפוץ והרחבה למר עוזי קרן לאישור, על פי הכללים הנהוגים -

והכוללים מיגון.

.2יש להתאים את מערכת החשמל בדיאליזה לאתר רפואי סוג -

יש להתאים את המקום לדרישות כיבוי אש של איגוד ערים. -

ערכות האוסמוזה ההפוכה מחוברות למי אוסמוזה עם שטיפה יש להשאיר את מ -

שעות. כאשר הן לא מחוברות למטופל. 4דקות כל 20של

יש לבדוק ולתעד מעקב שנתי אחר כל הרכיבים בחדר המים. -

יש למחשב את רשומת המטופל. -

‏ רישוי .24

א.מ.ל‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏

‏***‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏‏

מודים להנהלת מחוז צפון ולשכת בריאות נצרת נציגי ו י האגף לרפואה כלליתצוות

על שיתוף הפעולה.בנצרת EMMSבית החולים

בברכה

RN MPH רותי פרוינד ד"ר מיכאל דור

מנהלת מחלקת בקרה ראש אגף רפואה כללית

באגף רפואה כללית סגן ומ"מ ראש מנהל רפואה

אגף רפואה כללית

העתקים

, ראש מינהל הרפואה.פרופ' ארנון אפק

הצפון מחוז תרופא ,מיכל כהן ד"ר

שירים רפואיים ראש אגף רישוי מוסדות ומכ ד"ר יורם לוטן,

37