平成 27 年度版（改訂版） 『病院とケアマネジャーの連携のため …€¦ ·...
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1
平成 27年度版（改訂版）
『病院とケアマネジャーの連携のための
ルールブック』
※18医療機関掲載
※このルールブックは、ケアマネジャーのみなさまが
医療機関との連携をスムーズに行える事を目的と
して作成しています。
特定非営利活動法人
岡山県介護支援専門員協会
2
2015備前県民局委託事業
岡山協立 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所
〒703－8511
岡山市中区赤坂本町 8番 10号 病
床
316床（一般 158床・回リハ 46床・
地域包括ケア 41 床・緩和ケア 17
床・障害者病棟 46床・HCU8床）
医療連携
担当部署 地域連携センター（前方支援・後方支援とも行っています）
担当職員 医
師
１ 名
（兼務）
看
護
師
１ 名
M
S
W
８ 名
事
務
員
４名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
086－271－7829 FAX
直通
0120-271-287
8：30 ～ 17：00 8：30 ～ 17：00 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑入院当日 □入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 ☑病棟 □医師
時間帯 （ 8：30～17：00 ）
その他 （ 直接病棟へ持参でも大丈夫です。MSW や病棟看護師と情報共有をご希望の場合
は事前にご連絡ください。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって必要
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： 相談等がある場合は来院前に、MSWまでご連絡をお願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 退院の方向性が決定した時点でケアマネジャーさんへ連絡をしています。ケア
マネジャーさん来院時は一声かけていただきたいです。）
外 来
診察時
相談先 ☑受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 ☑可 □不可 □ケースによって 面談目安 1,2 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
その他（ 診察同席時は当日受付へ一声かけてください。細かな相談が必要な場合は事前
に MSW 宛にご連絡ください。また入院相談等で受診の場合は事前にお知らせいた
だいたほうが対応がスムーズにできると思いますのでお願いします。 ）
その他 ・入院後 48時間以内に退院支援計画を立案するので担当ケアマネジャーからの情報はなる
べく早くいただきたいです。
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部：先田 尚記 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６―２７２－２１２１
（休み：土曜午後・日曜・祝日 ）
3
2015備前県民局委託事業
岡山旭東 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒703－8265
岡山市中区倉田 567-1
病
床
202床（ICU12 床・一般 160
床・地域包括ケア 30床）
医療連携
担当部署 患者相談支援センター（医療福祉相談課）
担当職員 医
師
１ 名
（兼務）
看
護
師
0,5 名
（兼務）
M
S
W
６ 名
事
務
員
３ 名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
直通
086-276-6850
9：00 ～ 17：00 ： ～ ： 0：00～24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 ☑病棟 □医師
時間帯 （ 9：00 ～16：00 ）
その他 （ KP不在のケースなどは当日に持参していただくとより情報把握ができるので助か
ります。MSWの介入希望時など面談したほうが良ければ事前に電話をお願いします。
情報シートをスタッフに渡すのみで良い場合は、直接病棟へ持参でも大丈夫です。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 □医療連携担当 ☑病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： ご利用者への面談のみでいい場合もできれば一言スタッフステーションへ声かけ
をお願いします。場合によっては担当セラピストから連絡も行っています。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 担当者会議の調整希望時はご連絡ください。 退院時にサマリーをご希望の
場合は、なるべく事前にスタッフまでお声かけください。リハビリテーションの
実施内容や食事指導内容もご希望に応じてお渡ししています。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 1,2 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
その他（ 初回に MSW へご相談いただければ、各科の対応を確認しお伝えしています。
詳細な相談は文書でいただけると、意図が主治医へ伝達できますのでお願いします。）
その他
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部 大原由照 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６－２７６－３２３１
（休み：土午後・日・祝日 ）
4
2015備前県民局委託事業
岡山光南 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒701－0211
岡山市南区東畦 767-3
病
床
回復期リハビリテーション
病棟４４床
医療連携
担当部署 地域医療連携室
担当職員 医
師 １名
看
護
師
１名
M
S
W
３ 名
事
務
員
１ 名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
直通
086-282-6930
9：00 ～ 17：30 ： ～ ： 0：00 ～24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 ☑入院前 ☑ 入院当日 □入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 ☑病棟 □医師
時間帯 （ 9：00～17：30 ）
その他 （急性期からの転院が 90％以上ですが、転院時に発症前情報があるとゴール設定に役
立つので、事前に電話していただき持参いただくと有り難いです。
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他：リハビリ中はご本人との面談が難しいです。ご本人との面談希望の場合は、当日
９時以降にお電話いただくと面談可能時間をお知らせできます。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 新規依頼の場合にフェースシートなどご希望の場合はご連絡ください。郵送や
個人情報に留意した FAX送信も行っております。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 ☑外来 □医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 1～2 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要 （当日診察前に一言お願いします）
同行以外の相談対応時間 （ 9：00 ～ 12：00）
その他（ 非常勤の医師や訪問診療へ出るケースもあり、診療時間以外は不在になる場合
もあります。医師と面談希望の場合は必ず事前に連絡をお願いします。 ）
その他
入院患者の約半数が担当ケアマネジャーさんがおられます。入院中に毎月１回開催する
「本人家族説明」（主治医・PT・OT・Ns から病状とリハビリ説明、２０分程度）にも同
席をお願いしています。家屋状況確認目的の退院前訪問にも同行依頼しています。
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （岡山支部・谷佳恵 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６－２８２－０５５５
（休み：日曜・祝日）
5
2015備前県民局委託事業
岡山済生会総合 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒700－8511
岡山市北区国体町 2番２5号
病
床
553 床（一般 501 床・小児
科 27床・緩和ケア 25床）
医療連携
担当部署
医療福祉課（患者サポートセンター内）
○地域連携室は、前方支援（医療機関からの初診・検査予約等）を担当していますの
でご注意ください。
担当職員 医
師
１ 名
（兼務）
看
護
師
１ 名
（兼務）
M
S
W
７ 名
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
直通
086-214-3613
8：30～17：15（土曜日 8：30～12：30） ： ～ ： 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 □入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ できれば午後に持参ください ）
その他 （ 事前に連絡をいただいたうえ、医療福祉課へご持参ください。持参時に対応が難
しい場合は、直接病棟へ上がっていただくようお伝えする場合もあります。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： 患者本人のみとの面談のみであれば連絡不要な場合もあるかと思いますが、情報
共有が必要な場合は、事前に連絡をお願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 入院時に在宅情報シートを持参いただき面談をした場合は、退院調整時に連絡
を行っています。必要に応じてサービス担当者会議の調整をし、主治医も極力担
当者会議に参加するようにしております。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 □医療連携担当 ☑その他（外来センター受付））
診察中の同行 ☑可 □不可 □ケースによって 面談目安 1,2 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
その他（ 事前にご相談いただき、本人・ご家族の同意があれば同行可能です。 ）
その他
・眼科・皮膚科・耳鼻科・泌尿器科等の主治医意見書は内科等のかかりつけ医に記入を依
頼してください。
・個人情報保護の観点から、電話で入院や受診の内容についてのお問い合わせには対応致
しかねますのでご了承ください。
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （岡山支部 渡邉修太郎 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６―２５２－２２１１
（休み：土曜午後・日曜・祝日）
2015 備前県民局委託事業
岡山赤十字 病院 確認日 Ｈ 29 年 1 月 25 日
『病院とケアマネジャーの連携のためのルールブック』作成にご協力をお願いします。
住所 〒700－8607 岡山市北区青江２丁目１番１号
病
床 500 床（一般 480 床 緩和病棟 20 床）
医療連携
担当部署 地域医療連携室
担当職員 医
師 ３ 名
（兼務）
看
護
師 ２ 名
MSW
７ 名 事
務
員 ７ 名
そ
の
他 名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
０８６－２２２－８８１１
（休み：土・日・祝日 ）
直通番号
― FAX
直通 ０８６－２２２－９８３１
8：30 ～ 17：00 ： ～ ： 0：00 ～ 24：00 入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑ 入院当日 ☑入院 2,3 日頃 □入院 4 日以降 持参先 □医療連携担当室 □受付 ☑病棟 □医師 時間帯 （ 8：30 ～17：00 ） その他 （来院時に必ず地域医療連携室にて受付をしてから病棟へ持参していただくようお願
いします。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって 相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当 その他： 検査や処置等で面会できない場合もあります。病棟看護師や MSW より情報伝達
等をご希望の場合は事前に℡をお願いします。電話なしで来院時も地域医療連携室へ お声かけください。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって 家族への同意 ☑必要 □不要 その他（ MSW への相談や情報共有が必要な場合は必ず事前にお電話ください。 ）
外 来 診察時
相談先 ☑受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ） 診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 １,２分まで 診察同行時の事前相談について：科によって対応が違いますので、まずはご相談ください。 同行以外の相談対応時間 （ ： ～ ：） その他（主治医意見書作成依頼時は、在宅情報シート等あれば参考にさせていただきます）
その他 退院に向けた調整は、サービス内容の大きな変更等あれば MSW が対応し、それ以外の
ケースは病棟看護師も関わっています。 地域医療連携室で、駐車券無料の処理をさせていただいています。お声かけください。
記入者 （ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田康代 ）
同席者 （ 岡山支部：河野 久美子 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ 配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
7
2015備前県民局委託事業
岡山大学 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒700－8558
岡山市北区鹿田町 2丁目 5番 1号
病
床 849床（精神科以外は一般）
医療連携
担当部署
総合患者支援センター
【地域連携室は、前方支援（医療機関からの初診・検査予約等）の担当です】
担当職員 医
師 １ 名
看
護
師
３ 名
(退院調整)
M
S
W
６ 名
事
務
員
０ 名
そ
の
他
０ 名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
086－235－7744 FAX
直通
086-235-7845
8 ： 30 ～ 17 ： 15 8 ： 30 ～ 17：15 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑入院当日 ☑入院 2,3日頃 ☑入院 4日以降 （ケースによる）
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 ☑病棟 □医師
時間帯 （ 8：30 ～17 ：15 ）
その他 （ 電話なしで直接持参していただいて大丈夫です。 救急搬送入院は、急性期対応
するので在宅時情報を担当者がすぐチェックできない場合があります。 ）
入院中
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 ☑病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： MSWが病状を確認して面会可能かどうか伝達しますので、ご連絡ください
退院
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 ☑ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（担当者会議の必要があれば日程調整等対応しますのでご連絡・ご相談ください。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 ☑外来受付 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 ☑ケースによって（同意が必要）
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
その他（ ケースによっても対応が違いますが、ケアマネのみの医師面談はかなり困難で
す。外来受診時の同席はケースによって可能ですが前日までに外来受付にご連絡くだ
さい。その上で当日各科の外来受付へお声かけお願いします。どうしても時間を取っ
て相談が必要な場合は調整検討しますのでMSWあてにご連絡お願いします。 ）
その他
・外部から電話で入院病棟や病室のお問い合わせは、個人情報保護から対応不可です。
・ケース・科によっても違いますが、外来看護師は介護保険関連の相談は難しいのでその
旨ご了承ください。
記入者 （ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部：佐藤呼津恵 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
（在宅医療に向けた退院・転院調整や外来受診時
の関わりなどの後方支援担当）
０８６－２２３－７１５１
（休み：土・日・祝日 ）
8
2015備前県民局委託事業
岡山東部脳神経外科 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒701－2141
岡山市北区牟佐 96-1
病
床 一般 38床（急性期）
医療連携
担当部署 地域連携室
担当職員 医
師 名
看
護
師
名
M
S
W
２ 名
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号 内線番号（ 577（地域連携室） ）
直通番号
080-9139-5252
（直通携帯番号）
FAX
086－229－1117
13：00 ～ 16 ：00 9：00 ～ 17：00 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 ☑病棟 □医師
時間帯 （ 13：00 ～ 16：00 ）
その他 （ 事前に連絡いただければ、MSWあるいは担当看護師が対応します。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 ☑病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： 情報交換が必要なら事前に連絡をお願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 担当者会議の日程調整も必要に応じて対応しますのでご相談ください。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 □医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 ☑不可 □ケースによって
同行以外の相談対応時間 （ ： ～ ：）
その他（ 外来診察は非常に混雑しているので基本的に診察中の同席は控えていただくよ
うお願いいたします。ご相談があれば、書面・FAX等で担当医あてにご相談ください。）
その他
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （東備：粟井 太子 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
086－229－1188
（休み：土午後・日・祝日）
9
2015備前県民局委託事業
岡山リハビリテーション 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒703－8265
岡山市中区倉田 503-1
病
床
129床（回復期リハビリテー
ション病棟のみ）
医療連携
担当部署 医療福祉相談室
担当職員 医
師
１ 名
（兼務）
看
護
師
名
M
S
W
６ 名
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
086-274-7011 FAX
直通
０８６－２７４－７０２５
8 ：30 ～ 17： 30 8：30 ～ 17：30 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 □入院当日 ☑入院 2,3日頃 ☑入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ 9：30 ～16 ：00 ）
その他 （ ほとんどは急性期からの転院ですが担当ケアマネジャーから在宅時の情報を
いただきたいです。情報交換したいので、持参の事前連絡をお願いいたします。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： 事前連絡なしに来院した場合も、医療連携担当へ一言お願いします。
病院側から、入院中の病状説明やカンファレンスへの参加についてケアマネジャ
ーへ同席依頼することもあります。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 家屋訪問同行なども含めて早めにケアマネジャーあてに連絡しています。院内
の退院時カンファレンス後に引き続きサービス担当者会議の開催を希望される場合
は、場所確保いたしますので、事前にお知らせください。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 ☑可 □不可 □ケースによって 面談目安 ケースによります
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
同行以外の相談対応 （ 事前にご相談ください。）
その他（ 当日になって急に診察同行する場合は、必ず受付へ一言お知らせください。 ）
その他
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部 大原 照由 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６－２７４－７００１
（休み: 日・祝日）
10
2015備前県民局委託事業
独立行政法人 労働者健康福祉機構 岡山労災病院 確認日 H29年 2月 27日
住所 〒702－8055
岡山市南区築港緑町１丁目１０番２５号
病
床
358床（うち ICU8床・HCU8
床）
医療連携
担当部署 患者サポートセンター
担当職員 医
師 １名
看
護
師
８名
（退院調整
看護師 4名）
M
S
W
２名
事
務
員
３名
そ
の
他
１ 名
（歯科衛生士）
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
直通
086－263－2587
8：30 ～ 17：00 ： ～ ： 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 ☑ 入院前 ☑ 入院当日 ☑ 入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ 8：30 ～ 17：00 ）
その他 （各病棟の退院調整看護師が対応しますので、事前に持参日時調整をお願いします。
MSW介入希望ケースや支援困難ケースは電話でMSWへその旨伝達ください。 ）
入院中
訪問の事前連絡 ☑ 必要 □不要 □ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： ご利用者との面談時や、退院調整看護師・MSWと情報伝達が必要な時は必ず事
前に訪問日程調整お願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 退院調整会議へ参加するサービス事業者人数は事前にご連絡お願いします ）
外 来
診察時
相談先 □受付 ☑外来（看護師） □医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 1,2 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
同行以外の相談対応時間 （ ： ～ ：）
その他（ Ｄｒにより対応が違いますので、МＳＷへご相談下さい。 ）
その他
ご利用者に関する家族情報（KP情報等）を頂けると助かります。
※急性期病院は、退院前にサービス担当者会議を開催すると介護サービス計画を保管する
必要があるので、ケアマネジャーさんへいただけるようにお願いしています。
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部：佐藤 呼津恵 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６－２６２－０１３１
（休み：土・日・祝日）
11
2015備前県民局委託事業
国立病院機構岡山市立 金川 病院 確認日 H29年 2月 27日
住所 〒709－2133
岡山市北区御津金川４４９
病
床
３０床（一般１０床・
地域包括ケア病床２０床
医療連携
担当部署 決まった名称なし （ 医療連携担当者 等の呼称）
担当職員 医
師 名
看
護
師
名
M
S
W
１ 名
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
086-724-4990
８：３０ ～ １７：００ ： ～ ： ０：００～２４：００
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 ☑入院前 ☑ 入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 ☑受付 □病棟 □医師
時間帯 （８：３０～１７：００ ）
その他 （ 受付で『担当者に渡してください』と伝言して渡していただくか、あるいは FAX
送信でも可能です。MSWや看護師に口頭で 4伝達事項ある時は事前に℡ください。）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 ☑病棟 □医師 □リハビリ担当
その他：近隣地域のケアマネジャーさんには入院後 2週間で定時報告を入れています。
MSW同席を希望される場合は、事前にご連絡お願いします。また、伝達事項がある
場合は、ステーションに一言声掛けをお願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（主治医より退院の調整指示が出た時点で担当 CMへ連絡しています。その時点
から１～2週間で退院になるケースが多いです。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 ☑可 □不可 □ケースによって 面談目安 １，２分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
同行以外の相談対応時間（電話でご相談ください。主治医と調整後連絡します。 ）
その他（外来同行相談で時間がかかりそうな場合は前日までにお電話ください。外来の最
後に回っていただき時間をとるなどの調整を行います。 ）
その他
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部：成広 紀子 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６－７２４－００１２
（休み：土・日・祝日 ）
12
2015備前県民局委託事業
川崎医科大学総合医療センター 確認日 H 29年 2月 24日
住所 〒 700－8505
岡山市北区中山下 2-6-1
病
床
647床（うち回リハ 54床
ICU12 床 HCU12床
医療連携
担当部署 患者診療支援センター （連絡窓口 医療相談室 MSW）
担当職員
医
師
名
看
護
師
５ 名
病棟担当制
M
S
W
６ 名
病棟担当制
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
０８６－２２５－２１１１
（日・祝休み 土：半日）
直通番号
なし FAX
（直通）
０８６－２２１－１１０１
8：30～17：00（土 8：30～12：30） ： ～ ： 8：30～17：00（土 8：30～12：30）
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 ☑ 入院前 ☑ 入院当日 ☑ 入院 2,3日頃 □ 入院 4日以降
持参先 ☑ 医療連携担当室 □ 受付 ☑ 病棟 □ 医師
時間帯 （ 8：30～17：00 ）
その他 （事前にMSWへ連絡をお願いします。退院支援職員（MSW、看護師）および病棟担
当看護師が対応いたします。）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ ケースによって
相談先 ☑ 医療連携担当 ☑ 病棟 □医師 □リハビリ担当
その他 （来院した場合は病棟スタッフへ声かけをお願いいたします。）
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑ 必要 □ 不要 □ ケースによって
家族への同意 ☑ 必要 □ 不要
その他（各病棟に担当 MSW がおりますのでご連絡ください。また、退院決定時は病棟担
当看護師および退院支援職員（MSW、看護師）からケアマネジャーに連絡するようにして
います。）
外 来
診察時
相談先 □ 受付 ☑ 外来（各科受付へお声かけください）□ 医療連携担当 □ その他
診察中の同行 □ 可 □ 不可 ☑ ケースによって
診察同行時の事前相談 ☑ 必要 □ 不要
同行以外の相談対応時間 （ MSWにご連絡いただければ調整いたします。 ）
その他（ 認知機能に問題あるケースなどの診察同席は事前に家族了承が必要です。 ）
その他
・ご不明な点がございましたら、お気軽にMSWまでご相談ください。
・入退院サポートセンター看護師が入院前に患者様より情報収集をさせていただいており
ます。その際、担当ケアマネジャーが分かれば、入院予定のお知らせおよび情報提供の連
絡をさせていただくことがあります。
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部・渡邊修太郎 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
13
2015備前県民局委託事業
重井医学研究所附属 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒701－0202
岡山市南区山田２１１７
病
床
198 床（一般・地域包括ケ
ア・医療療養・障害者病棟）
医療連携
担当部署
医療社会福祉課 （外来・入院の患者さんの相談支援部署）
（当院の地域連携室は、入院相談・診察予約等の前方支援を担当しています）
担当職員 医
師 名
看
護
師
名
M
S
W
４ 名
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
代表
086－282－5345
8：30 ～ 17：00 ： ～ ： 0：00 ～24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ 8：30～17：00 ）
その他 （ 入院日が決定している場合は、入院日当日に持参いただけると情報共有できて助
かります。緊急入院時は 2，3日後が望ましいです。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他：MSW や看護師と情報共有を希望の場合は事前にお電話お願いします。ご本人と
の事務連絡等の場合は来院時にナースステーションへ一言声かけをお願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 退院後の計画作成状況を教えていただければ、必要な情報を担当者へ伝達しま
す。担当者会議の調整なども必要に応じて行います。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 2，3 分まで
診察同行時の事前相談 □必要 ☑不要
その他（ 初回は同行していることを診察前に受付等へお知らせください。また主治医へ
の相談がある時はなるべく簡潔にお願いします。 ）
その他
・退院後にサービス計画書の複写をいただきたいのでよろしくお願いします。
・主治医意見書依頼は在宅情報持参も含めてMSW宛にご連絡ください。
・すべての入院患者さんを MSW が担当しているわけではないので、お問い合わせにすぐ
対応できない場合もあります。ご了解ください
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 岡山支部：高橋 幸代 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６―２８２－５３１１
（ 休み：木曜・日曜・祝日）
14
2015備前県民局委託事業
赤磐医師会 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所
〒709－0816
赤磐市下市 187－1 病
床
245 床（一般急性期 103 床・地域包括ケ
ア 48 床）・回復期リハビリ 45 床・医療療
養 24床・介護療養 5床）
医療連携
担当部署 地域医療連携室
担当職員 医
師 名
看
護
師
1名
M
S
W
2,8 名
事
務
員
3名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
（直通）086-955-8062
9 ： 30 ～ 17 ：00 ： ～ ： 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 □入院当日 ☑入院 2,3日頃 ☑入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 ☑病棟 □医師
時間帯 （ 9：30 ～17 ：00 ）
その他 （面談が必要なケースは事前に日程調整の電話を地域医療連携室へお願いします。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 ☑病棟 □医師 □リハビリ担当
その他：相談が必要なケースは、地域医療連携室まで事前にお電話ください。
退 院 に
向 け た
調整
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 退院調整は担当ケアマネジャーの方と協働で連携室担当者が調整いたします。退
院の方向性が出た時点で連携室担当者より連絡し、調整方法や日程、ご家族の希
望等についてご相談させていただきます。 ）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 1,2 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
その他（初めて同席を希望する場合はその旨、連携室へお知らせください。担当医師へ事
前に確認いたします。ご連絡の際に相談内容の概要も併せてお知らせいただければ
その旨医師へも伝達致します。 ）
その他
当院外来患者の多くは、かかりつけ医からの紹介で受診されています。救急車で来院し
て入院するケースも多く、在宅情報が少ないので、ケアマネジャーさんからの在宅情報は
いただきたいです。入院となっても退院後は元のかかりつけ医が主治医となるケースがほ
とんどです。
記入者 （ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 東備：粟井 太子 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
0８６－９５５－６６８８
（休み：土午後・日・祝日）
15
2015備前県民局委託事業
特定医療法人紀典会 北川病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所
〒709－0497
岡山県和気郡和気町和気 277 病
床
124床（一般 39床 地域包括ケ
ア 37床 介護療養 26床 医療
療養 22床）
医療連携
担当部署 地域医療連携室
担当職員 医
師 名
看護師
1 名 MSW
2 名 事務員
名 その他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし FAX
0869-93-1200（担当へ電話
後 FAXしてください）
8：30 ～ 17：15 ： ～ ： 8：30 ～ 17：15
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 ☑入院前 ☑ 入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ 9：00～17：00 ）
その他 電話してからの持参が望ましい。訪問時不在の場合は、受付へ声かけお願いします。
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他 直接病室への訪問も可能ですが、情報伝達したいこともあるので MSWへ一言
声かけをお願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（主治医や看護師・リハビリ担当等との情報仲介や必要時の面談設定調整します。 ）
外 来
診察時
相談先 ☑受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって（ ）
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要 医師との相談目安 1～2 分まで
同行以外の相談対応時間 （ 9：00 ～ 17：00）
その他（ 医師によって面談時間違うことあり。事前に一言伝えてください。同行だけの
連絡なら受付へ。その他医療内容に関しての伝言はMSWへお願いします。 ）
その他 地域の CM や地域包括支援センターの皆さんにご協力いただき、連携もスムーズに行え
ています。遠方の CMさんからの相談の場合は郵送対応可能です。
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 東備 粟井太子 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６９－９３－１１４１
（休み： 日曜・祝日）
16
2015備前県民局委託事業
平 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所
〒709－0498
岡山県和気郡和気町尺所 438 病
床
90 床（一般 21 床・地域包
括ケア 11 床・医療療養 30
床・結核病床 28床）
医療連携
担当部署 地域医療連携室
担当職員 医
師 １名
看
護
師
１名
M
S
W
３ 名
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
０８６９－９３－１１５５
（休み：土曜午後・日曜・祝日）
直通番号
０８６９-９３-１２０５ FAX
直通
0869-93-1151
9：00 ～ 17：00 9：00 ～ 17：00 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 □入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ 9：00 ～17 ：00 ）
その他 （ 情報持参時は事前にご連絡をお願いします。 MSW が入院時に情報収集してい
ますが、KPや経済状況などの役立つ情報をいただけるので助かっています。）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： 情報共有を希望される場合は、事前にお電話ください。連絡なしで来られた場合
もステーションへ声かけをお願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（ 調整の進み具合をご連絡いただけるとありがたいです。 ）
外 来
診察時
相談先 ☑受付 ☑外来 □医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 ５ 分まで
診察同行時の事前相談 （ 事前の対応相談は医療連携担当までお電話ください。）
その他（ 外来通院中の書類作成相談は医事課が担当しています。主治医意見書作成で診
察依頼する場合は、医事課から患者さまへ直接連絡を行っています。 ）
その他
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 東備支部 瀬川貴弘 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
17
2015備前県民局委託事業
備前市国民健康保険市立備前 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所
〒705－8501
岡山県備前市伊部 2245番地 病
床
90床 一般病床 46床、
療養型病床 44床（うち地域包括ケ
ア病床 22床）
医療連携
担当部署 地域連携室
担当職員 医
師 名
看
護
師
名 M
S
W
1名 事
務
員
１ 名
そ
の
他 ２ 名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
直通番号
なし F A X
０８６９－６３－３０１２
8 ：30 ～ 17 ：15 ： ～ ： 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 □入院当日 ☑入院 2,3日頃 □入院 4日～７日ごろまで
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ 8：30 ～17 ：15 ）
その他（所定の様式はありますが、それ以外でも可能です。）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他：
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
その他（介護サービスが必要な方は、MSWが調整等行い、担当 CMへ連絡等を行います。）
外 来
診察時
相談先 □受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 相談目安 5 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
その他（ 相談内容によって、MSWが主治医へ確認、あるいは面談調整致しますので必ずご
連絡ください。 ）
その他
記入者
（ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 東備支部 粟井太子 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６９－６４－３３８５
（休み：土・日・祝日）
（保健師・事務補助員）
員
18
2015備前県民局委託事業
備前市国民健康保険市立日生 病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒701－3202
備前市日生町寒河 2570-41
病
床
92床
（一般40床 医療療養52床）
医療連携
担当部署 地域連携室（現在担当職員は兼務で対応中）
担当職員 医
師 １ 名
看
護
師
３ 名
（外来１名、
病棟２名）
M
S
W
名
事
務
員
２ 名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
内線番号（ なし ）
直通番号
なし FAX
０８６９‐７２‐３０１６
8：30 ～ 17：15 ： ～ ： 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑入院当日 ☑入院 2,3日頃 ☑入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （ 9：00 ～17 ：00 ）
その他 （ 担当者と情報交換などの対応必要な場合は、事前に日程調整の連絡を地域連携室へ
お電話ください。持参のみでよければ直接病棟看護師へ持参ください。 ）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 □病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： 相談が必要な場合は、事前にお電話お願いします。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 □必要 □不要 ☑ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（退院に向けた調整が必要になった時点でケアマネジャーへ連絡も行っています。）
外 来
診察時
相談先 ☑受付 ☑外来 □医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 □可 □不可 ☑ケースによって 面談目安 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
その他（ 同席が必要な場合、事前に分かっている場合は受付に電話連絡お願いします。
急遽同席希望の時は、その旨を受付へ一言伝えてください。直接相談でなくてもいい
場合は、本人へ相談用メモを渡して外来看護師へ渡すなどの対応をお願いします。 ）
その他
退院前サービス担当者会議には、看護師やリハビリ担当者が参加します。地域密着の医
療機関です。地域のケアマネジャーと顔の見える関係ができて臨機応変に対応しています。
記入者 （ 玉野 ）支部名 氏名（ 丸田 康代 ）
同席者 （ 東備支部：粟井 太子 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません
０８６９‐７２‐１１１１
（休み：土・日・祝日）
19
2015備前県民局委託事業
備前市国民健康保険市立吉永病院 確認日 H 29年 2月 11日
住所 〒709－0224
岡山県備前市吉永町吉永中 563-4
病
床 一般病床 50床
医療連携
担当部署 地域連携室
担当職員 医
師 名
看
護
師
1名
（病棟兼務）
M
S
W
1名
事
務
員
名
そ
の
他
名
※ ケアマネジャーから連絡を差し上げる場合の電話番号と対応時間をご記入ください
代表番号
０８６９－８４－２１２０
（休み：土・日・祝日）
直通番号
なし FAX
０８６９－８４－３８６５
8：30 ～ 17：15 ： ～ ： 0：00 ～ 24：00
入院時の情報持参・病院訪問・担当者との連絡時等のルールや望ましい方法についてご記入ください。
入院時
持参時期 □入院前 ☑入院当日 ☑入院 2,3日頃 ☑入院 4日以降
持参先 ☑医療連携担当室 □受付 □病棟 □医師
時間帯 （8：30 ～17：15 ）
その他 （事前連絡がなくてもＯＫですが、MSW不在時は、外来受付へ提示下さい。
地域連携担当看護師やMSWと面談希望の場合にはＭＳＷへ事前連絡をお願いします。）
入院中
訪問の事前連絡 □必要 ☑不要 ☑ケースによって
相談先 ☑医療連携担当 ☑病棟 □医師 □リハビリ担当
その他： 来院時には、ＭＳＷに一言声をかけていただきたいです。
病棟に聞きたい場合は事前に一報ください。
退 院 に
向 け た
調整
訪問の事前連絡 ☑必要 □不要 □ケースによって
家族への同意 ☑必要 □不要
その他（退院決定のプロセスは様々ですが、介入が必要なケースではＭＳＷがＣＭへ連絡・相
談・日程調整を行うこともあります。 ）
外 来
診察時
相談先 ☑受付 □外来 ☑医療連携担当 □その他（ ）
診察中の同行 ☑可 □不可 □ケースによって 面談目安 １，２ 分まで
診察同行時の事前相談 ☑必要 □不要
同行以外の相談対応時間 （17：15 ～ ： ）※ 必ず事前に連絡をしてください。
その他（ ケアマネジャーのみの面談希望時は、必ず事前にMSWあてにご相談ください。）
その他 訪問看護やリハビリの確認・指示書等依頼時は、事前に MSW あてに連絡いただいてか
ら郵便・ファックス等でお申し込みください。
記入者
（ 東備 ）支部名 氏名（ 粟井太子 ）
同席者 （玉野支部 丸田 康代 ）（ ）（ ）
この用紙は、医療機関と介護支援専門員の連携をスムーズに図るために介護支援専門員へ
配布する予定です。 貴医療機関は、この用紙が備前県民局管内の介護支援専門員へ
情報公開されることに ■同意します □同意しません