平成 27 年度医療法定例立入検査の実施状況...- 1 -...

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東京都福祉保健局医療政策部医療安全課

平成 27年度医療法定例立入検査の実施状況

１実施期間

平成 27年 5月から平成 28年 3月まで

２実施対象

（１）直近の立入検査が平成24年度以前である病院

（２）新規開設後に立入検査を実施していない病院（既許可病院の大規模改築等を含む）

（３）特定機能病院

（４）その他必要と認められる病院

３根拠条文

医療法第 25条第 1項

４実施方法

医療安全課医療監視員が病院に立ち入り、書類及び現場確認を実施し、医療法並びに他法令に関する不

備や通知に関する不備が見られた場合は、医療法立入検査指導基準に従い改善指示又は改善指導を行った。

なお、平成 23年度に立入検査項目の見直し並びに立入検査指導基準の大幅な改訂を行い、その後、随

時見直しを行っている。

（参考）指導基準の概要

区分定義内容

指摘医療法に係る法令不備（他法令を除く）文書により改善を指示

文書指導法令不備のうち軽微なもの

通知に対する重大な不備

他法令の不備

文書により改善を指導

口頭指導通知に対する不備等口頭により改善を指導

指摘・指導事項なし不備が見られない

※重大かつ悪質な違反行為を発見した場合等については、本基準によらず、案件ごとに個別に対応を検討する。

５実施結果

平成 27年度は、213病院に対して立入検査を実施した。

このうち、指摘を行った病院は 48病院、文書指導を行った病院は 153病院、口頭指導を行った病院は

12病院であり、指摘・指導のいずれも行わなかった病院は 0病院であった。

なお、当年度においては、施設の使用制限命令、管理者の変更命令、開設許可の取消等の処分に相当す

る事案は見られなかった。

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６指摘・指導状況

当年度は立入検査を実施した 213

病院の全てに対して指摘又は文書指

導・口頭指導を行っているが、その

主な内容は以下のとおりであった。

指摘が最も多かった項目は「病院

管理・施設使用・院内掲示」及び「診

療放射線」であり、それぞれ立入検

査実施病院の 8.0％に医療法上の不

備が見られた。次いで、「医療機器安

全管理体制」（2.3％）であった。

文書指導が最も多かった項目は

「個人情報」であり、66.7％に指導

を行った。次いで、「職員の健康管理

体制」（61.0％）、「院内感染対策体制」

（42.7％）であった。

なお、指摘又は文書指導のいずれ

かを行った項目では、「個人情報」が

最も多く、立入検査実施病院の

66.7％に法令事項の不備又は指導事

項の重大な不備が見られた。次いで、

「職員の健康管理体制」（61.0％）、

「院内感染対策体制」（44.1％）であ

った。

※ ①～③については、指摘・文書指導の各区分に関して多い項目である。

指摘指導区分病院数割合

指摘 48 22.5%

文書指導 153 71.8%

口頭指導 12 5.6%

指摘・指導事項なし 0 0.0%

計 213 100.0%

(n=213) 指摘文書指導口頭指導

指摘・指導

事項なし又

は非該当

医療従事者数 1.9% 0.0% 0.0% 98.1%

雇入れ時の手続き 0.0% 8.9% 7.0% 84.0%

就業規則等 1.9% 14.6% 15.0% 68.5%

医療安全管理体制 0.5% 39.0% 45.5% 15.0%

院内感染対策体制 1.4% ③42.7% 45.5% 10.3%

医薬品安全管理体制 0.9% 19.7% 19.7% 59.6%

医療機器安全管理体制 ③2.3% 13.1% 23.0% 61.5%

看護体制 0.5% 0.9% 29.1% 69.5%

病棟等管理 0.0% 0.0% 63.8% 36.2%

看護基準、手順、マニュアル等 0.0% 0.0% 76.1% 23.9%

救急、新生児、透析 0.0% 0.0% 10.8% 89.2%

輸血、麻薬 0.0% 9.9% 31.0% 59.2%

帳票・諸記録 1.4% 9.9% 64.8% 23.9%

個人情報 0.0% ①66.7% 28.2% 5.2%

防火・防災体制 0.0% 39.9% 26.8% 33.3%

施設・設備管理及び衛生管理 0.0% 29.6% 8.9% 61.5%

感染性廃棄物等処理 0.0% 15.0% 20.2% 64.8%

業務委託 0.9% 11.7% 62.0% 25.4%

職員の健康管理体制 0.0% ②61.0% 8.0% 31.0%

病院管理・施設使用・院内掲示 ①8.0% 31.0% 7.0% 54.0%

給食 0.0% 8.5% 62.4% 29.1%

生理学的検査 0.0% 0.0% 4.7% 95.3%

診療放射線 ①8.0% 25.8% 18.3% 47.9%

薬剤、毒劇物、医療機器 0.0% 20.2% 36.6% 43.2%

その他（無資格業務等) 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

※ 指摘を行った病院数には、指摘のほかに文書指導又は口

頭指導を行ったものを含む。文書指導を行った病院数に

は、文書指導のほかに口頭指導を行ったものを含む。また、

小数点以下の四捨五入により、割合合計値は１００．０％

にはならない。

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７各項目の指摘・指導状況

各項目の指摘・指導の合計値については、同一病院にて複数の指摘・指導を行うことがあるため、必ず

しも指摘・指導を行った病院数と合致しない。また、小数点以下の四捨五入により、必ずしも割合合計値

は１００．０％にはならない。

（１）医療従事者

（1-1）医療従事者数

この項目については、1.9％の病院に指摘を

行った。

指摘については、「医師の員数不足」0.9％、

「薬剤師の員数不足」0.5％、「看護師の員数

不足」0.5％であった。医療従事者の員数不

足は、医療の質に大きな影響を与える恐れが

あり、検査項目としては最も重要なものの一

つである。

（1-2）雇入れ時の手続き

この項目については、指導基準上、指摘を

設定していないが、8.9％の病院に文書指導を行

った。

文書指導については、労働契約書を締結して

いない又は労働条件を明示していない、労働契

約書と実際の勤務に相違がある等に関する「労

働契約」5.6％が最も多く、次いで、就業時の

免許証等未確認に関する「免許確認」3.8％が多かった。


指摘・指導

事項なし又

は非該当

医師 0.9% 0.0% 0.0% 99.1%

歯科医師 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

薬剤師 0.5% 0.0% 0.0% 99.5%

看護師 0.5% 0.0% 0.0% 99.5%


指摘・指導

事項なし又

は非該当

免許確認 0.0% 3.8% 4.7% 91.5%

労働契約 0.0% 5.6% 2.8% 91.5%

医療従事者の派遣 0.0% 0.0% 0.5% 99.5%

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（1-3）就業規則等

この項目については、1.9％の病院に指摘、

14.6％の病院に文書指導を行った。

指摘については、医師不在の時間帯が生じ

ていることに関する「医師の宿直」1.9％に

対して行った。文書指導については、労働時

間の管理不行き届きに関する「出勤管理」

9.4％、始業及び終業の時刻等の絶対的必要

記載事項の漏れや実労働時間との相違に関する「就業規則」7.5％に対して行った。

（２）診療体制

（2-1）医療安全管理体制

この項目については、0.5％の病

院に指摘、39.0％の病院に文書指

導を行った。

指摘については、研修を実施し

ていないことに関する「研修」

0.5％に対して行った。文書指導に

ついては、研修回数及び出席者不

足、記録未作成に関する「研修」

30.0％、医療事故等の再発防止策

の立案、対策実施状況の把握及び

改善効果の評価に関する検討等

「医療安全管理委員会」10.3％、

基本項目が定められていないことに関する「医療安全管理指針」8.9％に対する不備が多い傾向であっ

た。


指摘・指導

事項なし又

は非該当

就業規則 0.0% 7.5% 6.1% 86.4%

出勤管理 0.0% 9.4% 10.3% 80.3%

医師の宿直 1.9% 0.0% 0.0% 98.1%


指摘・指導事

項なし又は非

該当

医療安全管理指針 0.0% 8.9% 4.7% 86.4%

医療安全管理委員会 0.0% 10.3% 25.8% 63.8%

研修 0.5% 30.0% 30.5% 39.0%

インシデント・アクシデント報告 0.0% 2.3% 46.0% 51.6%

医療安全マニュアルの整備 0.0% 0.0% 46.0% 54.0%

安全管理部門の設置 0.0% 0.5% 0.0% 99.5%

安全管理者の設置 0.0% 0.9% 0.5% 98.6%

患者相談窓口の設置 0.0% 0.5% 4.7% 94.8%

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（2-2）院内感染対策体制



導を行い、指摘又は文書指導のい

ずれかを行った項目としては、３

番目に多い項目であった。

指摘については、研修未実施に

関する「研修」0.9％、指針未作成

に関する「院内感染対策指針」

0.5％、感染症発生状況を把握して

おらず必要な院内感染対策を採っ

ていないことに関する「発生状況の把握」0.5％に対して行った。文書指導については、全職員を対象

とした研修実施や受講率等に関する「研修」29.6％、委員会の適切な運営に関する「院内感染対策委員

会」15.0％、感染症発生状況の把握と必要な措置が不十分であること等に関する「発生状況の把握」

13.1％、基本項目が定められていないことに関する「院内感染対策指針」6.6％に対する不備が多い傾

向であった。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

院内感染対策指針 0.5% 6.6% 18.8% 74.2%

院内感染対策委員会 0.0% 15.0% 22.5% 62.4%

研修 0.9% 29.6% 37.1% 32.4%

発生状況の把握 0.5% 13.1% 14.1% 72.3%

マニュアルの整備と遵守 0.0% 0.5% 59.6% 39.9%

感染制御チームの設置・活動 0.0% 1.9% 15.0% 83.1%

院内感染対策者の設置 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

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（2-3）医薬品の安全管理体制

この項目については、0.9％の病院

に指摘、19.7％の病院に文書指導を

行った。

指摘については、医薬品安全管理

責任者の未配置に関する「医薬品安

全管理責任者」0.9％、研修未実施に

関する「研修」0.5％に対して行った。

文書指導については、医薬品安全管理責任者による業務の定期点検や医薬品業務手順書の記載内容に関す

る「医薬品業務手順」20.2％、医薬品安全性情報の収集及び周知に関する「安全性情報の収集」3.8％、研

修実施頻度に関する「研修」1.9％、病院管理者との兼務等に関する「医薬品安全管理責任者」0.9％に対

して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

医薬品安全管理責任者 0.9% 0.9% 0.5% 97.7%

研修 0.5% 1.9% 4.7% 93.0%

医薬品業務手順 0.0% 20.2% 17.4% 62.4%

安全性情報の収集 0.0% 3.8% 2.8% 93.4%

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（2-4）医療機器の安全管理体制


に指摘、13.1％の病院に文書指導を

行った。

指摘については、医療機器安全管

理責任者の未配置に関する「医療機

器安全管理責任者」2.3％に対して行

った。文書指導については、医療機

器安全性情報の収集及び一元管理体

制に関する「安全性情報の収集」8.0％、医療機器の保守点検計画の策定及び実施に関する「保守点検」

7.0％、病院管理者との兼務等に関する「医療機器安全管理責任者」1.4％、新しい医療機器導入時の研修

が一部未実施に関する「新しい医療機器導入時の研修」0.9％に対して行った。

（2-5）看護体制


に指摘、0.9％の病院に文書指導を行

った。

指摘については、病室の定員超過

入院に関する「病棟（病室）の管理・

運営」0.5％に対して行った。文書指

導については、看護職員・看護要員

の適切な配置に関する「看護師勤務

体制」0.9％に対して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

医療機器安全管理責任者 2.3% 1.4% 1.4% 94.8%

新しい医療機器の導入時研修 0.0% 0.9% 5.6% 93.4%

保守点検 0.0% 7.0% 20.7% 72.3%

安全性情報の収集 0.0% 8.0% 9.9% 82.2%


指摘・指導事

項なし又は非

該当

病棟（病室）の管理・運営 0.5% 0.0% 0.0% 99.5%

看護師勤務体制 0.0% 0.9% 7.0% 92.0%

夜間救急体制 0.0% 0.0% 12.7% 87.3%

看護研修 0.0% 0.0% 14.6% 85.4%

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（2-6）病棟等管理

この項目については、指摘及び文

書指導を行った病院はなかった。

口頭指導については、衛生管理及

び安全管理に関して63.8％の病院に

対して行った。

（2-7）看護基準・手順・マニュアル等

この項目については、指導基準

上、指摘と文書指導を設定していな

かった。

口頭指導については、看護手順等

の整備、看護師による静脈注射の実

施基準の整備、助産師・看護師・看

護補助者の業務範囲の明確化に関し

て 76.1％の病院に対して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

個人情報保護 0.0% 0.0% 4.7% 95.3%

構造設備の安全性 0.0% 0.0% 15.0% 85.0%

医療機器及び看護用具の管理 0.0% 0.0% 31.5% 68.5%

院内の清潔保持 0.0% 0.0% 50.2% 49.8%


指摘・指導事

項なし又は非

該当

業務範囲の明確化 0.0% 0.0% 15.5% 84.5%

看護業務基準・手順書等の作成 0.0% 0.0% 61.5% 38.5%

静脈注射の実施基準の作成 0.0% 0.0% 62.4% 37.6%

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（2-8-1）分野別の安全管理体制（救急外来・新生児室・透析）

この項目については、指導基準上、

指摘と文書指導を設定していなかっ

た。

口頭指導については、救急外来に

おける清潔保持、透析室の管理等に

関して10.8％の病院に対して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

救急外来の管理 0.0% 0.0% 7.0% 93.0%

新生児室の管理 0.0% 0.0% 1.9% 98.1%

血液透析の管理 0.0% 0.0% 2.3% 97.7%

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（2-8-2）分野別の安全管理体制（輸血療法・麻薬）


指摘を設定していないが 9.9％の病院に

文書指導を行った。

文書指導については、麻薬処方せんの

麻薬施用者免許番号の未記載に関する

「麻薬の管理体制」4.7％、輸血療法委員

会の設置に関する「輸血療法の管理体制」

3.3％、文書による説明及び同意に関する

「輸血インフォームドコンセント」0.9％、

に対する不備が多い傾向であった。

（2-9）帳票・諸記録


に指摘、9.9％の病院に文書指導を行

った。

指摘については、入院診療計画書

を交付していないことに関する「入

院診療計画書」0.9％、手術記録を作

成していないことに関する「手術記

録」0.9％に対して行った。文書指導

については、手術前後のガーゼ・器

械カウントの記載、手術所見の記載

に関する「手術記録」7.0％、病名及

び主要症状、治療方法等の記載に関

する「診療録」2.8％、７日以内に交

付していないことに関する「入院診

療計画書」0.9%に対して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

輸血インフォームドコンセント 0.0% 0.9% 13.1% 85.9%

輸血療法の管理体制 0.0% 3.3% 13.6% 83.1%

輸血実施手順書 0.0% 0.0% 16.0% 84.0%

血液製剤の保管管理 0.0% 0.5% 8.0% 91.5%

夜間・休日の検査体制 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

血液製剤の使用記録 0.0% 0.5% 3.8% 95.8%

麻薬の管理体制 0.0% 4.7% 0.9% 94.4%


指摘・指導事

項なし又は非

該当

診療録 0.0% 2.8% 23.5% 73.7%

入院診療計画書 0.9% 0.9% 29.6% 68.5%

退院療養計画書 0.0% 0.0% 35.2% 64.8%

助産録 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

手術記録 0.9% 7.0% 9.4% 82.6%

手術同意書 0.0% 0.0% 1.4% 98.6%

看護記録 0.0% 0.0% 10.3% 89.7%

病棟日誌 0.0% 0.0% 2.8% 97.2%

外出外泊管理簿 0.0% 0.0% 8.0% 92.0%

指示処置簿の管理 0.0% 0.0% 40.8% 59.2%

電磁的記録による保存 0.0% 0.0% 0.9% 99.1%

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（３）個人情報

この項目については、指摘を行っ

た病院は無いが、66.7％の病院に文

書指導を行い、指摘又は文書指導の

いずれかを行った項目としては、最

も多い項目であった。

文書指導については、規定すべき

項目の不足等に関する「個人情報保

護規程の整備・公表」34.7％、教育

研修の未実施等に関する「従業者の

監督」26.8％、個人情報委員会の未

設置・未開催等に関する「組織体制

の整備」16.0％が多かった。その他、

「データ漏えい時の報告連絡体制」

12.2％、「委託先の監督」12.2％、「開

示手数料の掲示」9.4％、「利用目的

に関する掲示」5.6％、「利用目的の

公表」4.7％、「組織的安全管理措置」

4.2％等に対して文書指導を行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

利用目的の特定 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

利用目的の公表 0.0% 4.7% 0.5% 94.8%

利用目的による制限 0.0% 3.8% 0.0% 96.2%

利用目的に関する掲示 0.0% 5.6% 0.9% 93.4%

利用目的変更時の公表・本人通知 0.0% 0.0% 15.0% 85.0%

個人情報保護規程の整備・公表 0.0% 34.7% 5.6% 59.6%

情報システムの安全管理措置規程 0.0% 1.4% 2.8% 95.8%

組織体制等の整備 0.0% 16.0% 12.7% 71.4%

データ漏えい時の報告連絡体制 0.0% 12.2% 29.6% 58.2%

雇用契約時の個人情報保護規定 0.0% 0.0% 6.6% 93.4%

従業者の監督 0.0% 26.8% 19.7% 53.5%

物理的安全管理措置 0.0% 3.8% 8.0% 88.3%

技術的安全管理措置 0.0% 1.4% 8.9% 89.7%

組織的安全管理措置 0.0% 4.2% 2.8% 93.0%

個人データの保存・廃棄 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

委託先の監督 0.0% 12.2% 52.1% 35.7%

第三者提供の制限 0.0% 1.9% 0.9% 97.2%

保有個人データに関する事項の公表 0.0% 3.3% 0.9% 95.8%

開示手数料の掲示 0.0% 9.4% 2.3% 88.3%

開示 0.0% 0.9% 10.3% 88.7%

非開示理由の説明 0.0% 0.5% 2.8% 96.7%

個人データの訂正等 0.0% 0.0% 11.3% 88.7%

個人データの利用停止等 0.0% 0.0% 12.2% 87.8%

苦情の処理 0.0% 0.0% 0.5% 99.5%

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（４）管理関係

（4-1）防火・防災体制


指摘を設定していないが、39.9％の病

院に文書指導を行った。

文書指導については、年２回以上

の訓練未実施に関する「訓練回数」

17.4％、自衛消防訓練実施結果記録

書の未作成に関する「結果記録書」

16.4％、消防計画の未届出に関する

「消防計画」13.6％等に対して行っ

た。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

防火管理者 0.0% 0.5% 0.5% 99.1%

防災管理者 0.0% 0.5% 0.0% 99.5%

消防計画 0.0% 13.6% 5.2% 81.2%

避難訓練・消火訓練-訓練回数 0.0% 17.4% 18.3% 64.3%

避難訓練・消火訓練-訓練通知書 0.0% 2.3% 1.9% 95.8%

避難訓練・消火訓練-結果記録書 0.0% 16.4% 16.4% 67.1%

消防用設備 0.0% 5.2% 7.0% 87.8%

消防署の立入検査 0.0% 0.0% 6.6% 93.4%

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（4-2）施設・設備管理及び衛生管理

この項目については、指摘を行った

病院は無いが、29.6％の病院に文書指

導を行った。

文書指導については、６月以内毎

の生息調査に関する「ねずみ及び昆

虫等の防除」16.4％、自家用電気工

作物の年次・月次点検の未実施に関

する「自家用電気工作物」9.4%、医

療ガス安全管理委員会の未設置・未

開催に関する「医療用ガス」8.9％、

等であった。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

医療用ガス 0.0% 8.9% 3.8% 87.3%

自家用電気工作物 0.0% 9.4% 3.8% 86.9%

昇降機 0.0% 0.9% 0.5% 98.6%

冷却塔 0.0% 1.4% 6.1% 92.5%

給水設備（専用水道） 0.0% 0.5% 0.0% 99.5%

給水設備（簡易専用水道） 0.0% 0.9% 1.4% 97.7%

給水設備（小規模貯水槽水道） 0.0% 0.5% 0.5% 99.1%

給水設備（小規模給水施設） 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

ねずみ及び昆虫等の防除 0.0% 16.4% 0.9% 82.6%

受動喫煙防止対策 0.0% 0.0% 0.5% 99.5%

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（4-3）感染性廃棄物等処理


上、指摘を設定していないが、


文書指導については、保管場所

の掲示項目の不足等に関する「感

染性廃棄物の保管」8.5％、特別管

理産業廃棄物管理責任者の未設置

又は未報告に関する「特別管理産

業廃棄物管理責任者」6.1％、感染

性廃棄物処理委託業者の委託契約

書の不備及び許可証未確認に関す

る「感染性廃棄物処理の委託（収

集運搬）」1.9％、「感染性廃棄物処理の委託（処分等）」1.9％、マニフェストの適切な管理に関する「産

業廃棄物管理票（マニフェスト伝票）」1.9％であった。

（4-4）業務委託



導を行った。

指摘については、委託先が基準

に適合していないことに関する

「患者等の給食」0.5％、「医療機

器の保守点検」0.5％に対して行っ

た。文書指導については、契約書

の未作成に関する「病院内の清掃」

4.7％、「医療機器の保守点検」

3.3％、「医療用ガス供給設備の保

守点検」2.3％に対する不備が多い傾向であった。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

特別管理産業廃棄物管理責任者 0.0% 6.1% 0.9% 93.0%

感染性廃棄物の保管 0.0% 8.5% 14.6% 77.0%

感染性廃棄物処理の委託(収集運搬) 0.0% 1.9% 5.6% 92.5%

感染性廃棄物処理の委託(処分等) 0.0% 1.9% 4.7% 93.4%

産業廃棄物管理票（マニフェスト伝票） 0.0% 1.9% 1.9% 96.2%

胞衣・産汚物処理の委託 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

(n=213) 指摘文書指導口頭指導指摘・指導事項な

し又は非該当

検体検査 0.0% 0.9% 23.0% 76.1%

医療機器等の滅菌消毒 0.0% 0.0% 7.5% 92.5%

患者等の給食 0.5% 0.5% 12.7% 86.4%

患者等の搬送 0.0% 0.5% 3.3% 96.2%

医療機器の保守点検 0.5% 3.3% 44.6% 51.6%

医療用ガス供給設備の保守点検 0.0% 2.3% 27.7% 70.0%

寝具類の洗濯 0.0% 0.5% 19.2% 80.3%

病院内の清掃 0.0% 4.7% 33.8% 61.5%

- 18 -

（4-5）職員の健康管理体制

この項目については、指導

基準上、指摘を設定していな

いが、61.0％の病院に文書

指導を行い、指摘又は文書

指導のいずれかを行った項

目としては、２番目に多い

項目であった。

文書指導については、深

夜業務従事者健康診断の未

実施又は実施項目不足に関

する「深夜業務従事者の健

康診断の実施」47.9％、雇

入時健康診断の未実施又は

実施項目不足に関する「雇入時の健康診断の実施」27.7％、定期健康診断の未実施又は実施項目不足に関

する「定期健康診断の実施」16.0％、深夜業務従事者健康診断結果の労働基準監督署への未報告に関する

「深夜業務従事者健康診断結果の労基署への報告」7.5％等に対して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

定期健康診断の実施 0.0% 16.0% 1.4% 82.6%

定期健康診断結果の本人通知 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

定期健康診断個人票の作成・保存 0.0% 0.0% 2.3% 97.7%

定期健康診断結果の労基署への報告 0.0% 2.3% 2.8% 94.8%

深夜業務従事者の健康診断の実施 0.0% 47.9% 4.7% 47.4%

深夜業務従事者健康診断結果の本人通知 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

深夜業務従事者健康診断個人票の作成・保存 0.0% 0.0% 3.8% 96.2%

深夜業務従事者健康診断結果の労基署への報告 0.0% 7.5% 2.8% 89.7%

雇入時の健康診断の実施 0.0% 27.7% 4.2% 68.1%

職業感染対策 0.0% 0.0% 3.3% 96.7%

- 19 -

（4-6）病院管理・施設使用・院内掲示

この項目については、「診療放射線関

係」とともに最も指摘が多かった項目

であり、8.0％の病院に指摘を行い、


指摘については、変更許可未申請に

関する「変更許可申請、病床稼働状況

等」6.1％、院内掲示事項の不備に関す

る「院内掲示」1.9％に対して行った。

文書指導については、院内掲示事項の不足に関する「院内掲示」19.7％、医療広告ガイドラインの逸脱に関す

る「広告」16.9％、非稼働病床の発生に関する「変更許可申請、病床稼働状況等」7.5％、病院日誌の不適切な

作成・保管に関する「病棟日誌の作成・保管」0.5%に対して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

病院日誌の作成・保管 0.0% 0.5% 2.3% 97.2%

変更許可申請、病床稼働状況等 6.1% 7.5% 0.5% 85.9%

院内掲示 1.9% 19.7% 7.5% 70.9%

広告 0.0% 16.9% 0.0% 83.1%

- 20 -

（５）給食関係

この項目については、指摘を行った

病院は無く、8.5％の病院に文書指導

を行った。

文書指導については、食中毒発生

時のマニュアルの未整備に関する

「食中毒発生時の対応」3.3％、検食

の未実施に関する「検食（入院時食

事療法(Ⅰ)等届出病院）」1.4％、検

食の不適切な保存に関する「検食（保

存食）の保存」1.4％等に対して行っ

た。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

栄養管理委員会 0.0% 0.0% 2.8% 97.2%

検食（入院時食事療法(Ⅰ)等届出病

院） 0.0% 1.4% 36.6% 62.0%

検食（委託を行っている病院） 0.0% 0.5% 4.7% 94.8%

調理従事者の細菌検査（雇入れ時） 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

調理従事者の細菌検査（その他） 0.0% 0.5% 5.2% 94.4%

食事せん 0.0% 0.9% 0.9% 98.1%

献立 0.0% 0.9% 9.9% 89.2%

調理業務の委託 0.0% 0.0% 2.8% 97.2%

食中毒発生時の対応 0.0% 3.3% 13.1% 83.6%

原材料の保存 0.0% 0.0% 2.8% 97.2%

検食（保存食）の保存 0.0% 1.4% 0.0% 98.6%

給食施設・設備（専用の便所） 0.0% 0.5% 6.1% 93.4%

給食施設（その他） 0.0% 0.0% 20.2% 79.8%

- 21 -

（６）コメディカル関係

（6-1）生理学的検査


上、指摘と文書指導を設定していな

かった。

口頭指導については、伝票の記載漏れ等に関して 4.7％の病院に対して行った。

(n=213) 指摘文書指導口頭指導指摘・指導事

項なし

生理学的検査 0.0% 0.0% 4.7% 95.3%

- 22 -

（6-2）診療放射線関係

この項目については、「病院管

理・施設使用・院内掲示」の項

目とともに最も指摘が多く

8.0％の病院に指摘、25.8％の病

院に文書指導を行った。

指摘については、管理区域境

界の確実な漏えい線量の測定及

び６月を超えない期間ごとの測

定実施に関する「エックス線漏

えい線量測定」4.7％、管理区域

標識の欠落及び注意事項未掲示

に関する「エックス線室の表示」

2.3％、被ばく線量限度の逸脱に

関する「被ばくの防止」1.4％で

あった。文書指導については、

電離放射線健康診断個人票の項

目未記載等に関する「電離放射

線健康診断個人票」20.7％、電

磁的記録の保存に関する運用管

理規定未作成に関する「エック

ス線写真・照射録の保存」6.1%、

エックス線装置等使用時の使用

中未表示及び放射線診療室の目

的外使用に関する「エックス線

室の表示」4.2％等に対して行った。


指摘・指導事項

なし又は非該

当

有資格者による業務 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

電離放射線健康診断の実施 0.0% 2.8% 4.7% 92.5%

電離放射線健康診断個人票 0.0% 20.7% 16.9% 62.4%

被ばくの防止 1.4% 0.5% 1.9% 96.2%

従事者・患者の被ばく軽減措置 0.0% 0.0% 0.5% 99.5%

照射録 0.0% 0.9% 6.1% 93.0%

エックス線漏えい線量測定 4.7% 1.4% 1.4% 92.5%

エックス線写真・照射録の保存 0.0% 6.1% 3.3% 90.6%

ＭＲＩの禁忌事項の説明と事前チェック 0.0% 0.0% 0.5% 99.5%

移動型透視用ｴｯｸｽ線装置の適正な管理 0.0% 0.5% 0.9% 98.6%

エックス線室の表示 2.3% 4.2% 0.0% 93.4%

ポータブル装置の管理 0.0% 0.0% 1.4% 98.6%

ＭＲＩ室の表示 0.0% 0.0% 0.5% 99.5%

- 23 -

（6-3）薬剤、毒物劇物、医療機器

この項目については、指摘を行っ

た病院は無く、20.2％の病院に文書

指導を行った。

文書指導については、施錠できる

堅固な保管庫の使用及び保管庫の表

示に関する「医薬用外毒物劇物の管

理」13.6％、麻薬と他の医薬品等との

混置に関する「麻薬の管理」6.1％、

医薬品保管温度の不備に関する「医薬

品の管理（温度管理）」2.8％、未施錠

保管に関する「医薬品の管理（毒薬）」

1.4％に対して行った。


指摘・指導事

項なし又は非

該当

医薬品の管理（毒薬） 0.0% 1.4% 0.9% 97.7%

医薬品の管理（覚せい剤原料） 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

医薬品の管理（温度管理） 0.0% 2.8% 30.5% 66.7%

麻薬の管理 0.0% 6.1% 2.3% 91.5%

向精神薬の管理 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%

医薬用外毒物劇物の管理 0.0% 13.6% 8.9% 77.5%

医療機器の管理 0.0% 0.0% 8.5% 91.5%

- 24 -

８総括

平成27年度の定例立入検査において指摘が最も多かった項目は、「病院管理・施設使用・院内掲示」及び「診

療放射線」であり、次に多かった項目は「医療機器安全管理体制」であった。これらの指摘は、医療法の認識

不足及び院内の業務管理不十分等が原因と考えられる。これらに対しては、法律解釈及び遵守が必要な事項に

ついて具体的に説明した上で改善報告を文書で提出させ、改善状況の確認を行っている。なお、詳細項目別で

指摘が最も多かった項目は「病院管理・施設使用・院内掲示」における「変更許可申請、病床稼働状況等」で

あった。適切な手続き及び病床稼働状況の確保は、医療法の許可制度における病院運営上の重要な事項であり、

院内各部署における法令遵守状況の確実な確認を促すこと等により、適切な管理体制の確保を指導していく必

要がある。

指摘と文書指導を合算した数の割合である不適率は、「個人情報」「職員の健康管理体制」「院内感染対策」「防

火・防災」「医療安全管理体制」「病院管理・施設使用・院内掲示」が高い結果となった。「個人情報」について

は、指摘を行った病院はないものの、文書指導が最も多い項目になった。この項目は、主に個人情報保護法に

根拠を置く内容であるが、個人情報漏えい事故が少なくないことから、個人情報保護に対する職員の意識向上

と管理体制の整備のあり方について個別に指導を行う他、病院管理者向けの講習会においても取り上げる等、

個人情報保護に関する周知を図っている。「医療安全管理体制」「院内感染対策体制」については、文書による

指導はあるものの、医療法に抵触する指摘は少ない。引き続き講習会や立入検査による指導により、周知徹底

を継続していく。「職員の健康管理体制」「防火・防災」については、医療法を根拠としていないが、健康診断

実施項目の不足や法定訓練回数の不足等について、根拠法令を確実に遵守するための具体的な方策に関する指

導を引き続き行う必要がある。「病院管理・施設使用・院内掲示」については、前述した「変更許可申請、病床

稼働状況等」以外に、院内掲示及び広告に関する内容について指導を行うことが多く、特に気を付けるべき掲

示内容や医療広告ガイドラインについて詳細に説明する等の指導を継続する必要がある。

病院が、良質な医療を提供する体制を確保するためには、病床規模や特性に合致した院内体制の確立が必要

である。東京都では、病院自らが継続的改善及び体制維持を実行できる自主管理体制の向上のため、引き続き

立入検査を実施し、必要な指導を行っていく。

平成 27 年度 医療法定例立入検査の実施状況...- 1 -...

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