1

(3جلسه 16واحدی )3درس ساعته ساداتی لیال تالیف غدد و گوارش جراحی تکنولوژی

فردا تا کتاب تکثیر و چاپکالس در بموقع حضور

2

گروهای به بندی نفره 4تقسیم: عید از قبل برنامه

گروهها تمام در کالس از قبل مطالعهگروهی ) کنفرانس ( 4تعیین فصل

گروه قالب در پاسخ و پرسشعید ) قبل (2امتحان نمره

باید گروه هر چهارم ، ،سوم اول فصل هر 10از برای سوالبرنامه بیاورد بعد هفته در جلسه آن تدریس از بعد جلسه

کالسی فعالیت باشد 3نمره می نمرهپذیرد انجام باید کتاب های فصل تمام برای سوال طراحی

3

طراحی سخت به آسان سطح از و گروهی بصورت باید سوالهاشود

فایل . و تشریحی پاسخ با همراه شوند تایپ سواالت باید حتماشود می داده بنده به سواالت

به نمره هم یکبار برای فقط کالسی تکلیف انجام عدم صورت درشود نمی داده گروه کل

دو هر کل نمره از گروهی در سوالی بودن تکراری صورت درشود می کم گروه

4

گوارش سیستم آناتومی

اول جلسه

5

شکم حفره بندی تقسیم

حفره شود می رسم عرضی طور به گزیفوئید زائده امتداد در خطکند می جدا ای سینه بخش از را شکمی

لگنی و شکمی ناحیه شامل شکمی حفرهختم لگن به و شده شروع دیافراگم از طولی نظر از شکمی ناحیه

شود میکمربند ) ها، دنده است شده محصور استخوانی حصار توسط و

) ها مهره ستون لگنی،به( بندی تقسیم را : ) 4الف همدیگر که فرضی خط دو است ناحیه

) و پوبیس سمفیز تا گزیفوئید زائده از خط یک کنند قطع ناف درکند می وصل بهم را کرست ایلیاک ستیغ عرضی خط

شامل :4شکم شود می ناحیه

6

راست ) فوقانی (RUQربع

( راست تحتانی (RLQربع

چپ ) فوقانی (LUQربع

چپ ) تحتانی (LLQربع

: ناحیه( نه به بندی تقسیم بعرضی خط دو و میدکالویکوالر امتداد در عمودی خط دو

خط به که فوقانی عرضی دو subcostalخط تحتانی لبه معروفهمیکند متصل دهم دنده

خط به که تحتانی عرضی زائده interspinousخط دو معروفهکند – می متصل بهم را فوقانی قدامی ایلیاک

7

شکمی عضالت آناتومی

سگمنتال بصورت آن دهی عصب و رسانی خون و الیه جند از شکم جدارمزودرم الیه از شکم جدار منشار

سفید ) خط یعنی وسط خط در خلفی و قدامی های ( linea albaالیهرسند می بهم

شامل شکم قدامی است 4دیواره عضلهگیرد : منشامی هشتم دنده تحتانی خارجی سطح از خارجی مایل عضله

سفید خط و پوبیس، سمفیز ، ایلیاک ستیغ قدامی سوم یک به وشود می متصل

: از و دارد قرار خارجی مایل عضله عمق در بالفاصله داخلی مایل عضلهمنشا توراکولومبار فاشیای ایلیاک، ستیغ اینگوینال، رباط جانبی سطح

تحتانی دنده چهار تحتانی لبه پوبیس، ستیغ سفید، خط به و گرفتهشود می متصل

8

: شکم عرضی عضلهاست شکم جانبی عضله ترین عمقی

از عرضی طور و 6به گرفته منشاء توراکولومبار فاشیای تحتانی، دندهمی متصل تحتانی دنده چهار تحتانی لبه و پوبیس ستیغ ، سفید خط به

شود : شکمی مستقیم یا رکتوس عضله

ای دنده غضروف به و گیرد می مبدا پوبیس ستیغ می 7، 6، 5از متصلشود

و فوقانی گاستر اپی شریان عهده به قدامی جدار عضالت خونرسانیاست تحتانی

گیرد می منشاء داخلی توراسیک شریان از فوقانی گاستر اپی شریانشود می جدا خارجی ایلیاک شریان از تحتانی گاستر اپی شریان

9

و سطحی اینگوینال غدد به عمدتا نیز شکم جدار لنفاوی درناژگردد می تخلیه آگزیالری

شش از رکتوس و عرضی ، خارجی مایل ، داخلی مایل عضالتکند می گیری عصب تحتانی ای دنده بین عصب

های سگمان از آنها روی پوست گیری است L1تا T4عصبسگمان توسط ناف اطراف پوست شود T10حس می تامین

ای دنده زیر کند T12عصب می دهی عصب را هرمی عضله

10

گوارش دستگاه آناتومی

می ختم مقعد به و شده شروع دهان از که غذایی مواد عبور کانالدارد نام گوارش لوله شود

روده و کوچک روده معده، ،ازفاژ، فارنکس دهان، شامل کانال اینباشد می بزرگ

محتویات به صفرا و پانکراس های آنزیم و مسیر،ترشحات طول در . شود می اضافه گوارش لوله

مری - طول به مخاطی عضالنی لوله یک به 25-30مری که است سانتیمتر

شود می تقسیم ای،شکمی گردنی،سینه بخش سهاز که گردنی مهره ششمین تحتانی لبه در مری با حلق تالقی محل

عرضی زائده با مجاور طرفین از و کریکوئید غضروف به قدامگردنی مهره ششمین

11

مهره ) محاذات در مری هیاتوس طریق از انتهایی قسمت در مریT10 )طی از پس و گذشته دیافراگم در 1.5از طول سانتیمتر

مهره شود T11محاذات می وصل معده بهو کریکوئید غضروف به محکم بترتیب آن تحتانی و فوقانی انتهای

اند چسبیده دیافراگم : می تقسیم حلقوی داخلی و طولی خارجی الیه دو به مری عضالت

شوندبتدریج بعد به آن از و مخطط عضالنی های رشته حاوی مری ابتدای

یابد می افزایش صاف عضالنی های رشتهتحتانی سوم دو صاف عضالت صرفا مری، حرکتی اختالالت اکثر

سازند می درگیر را مری: دارد وجود تنگی چهار مری در

12

: فاصله در زینکر اسفنگتر یا اول های 15تنگی دندان از سانتیدارد قرار پیش

: می عبور آئورت قوس خلفی مجاورت از مری که جایی دوم تنگیحدود پیش های دندان تا و دارد 22کند فاصله سانت

: یابد می تقاطع چپ برونکوس بوسیله که محلی سوم تنگی : های دندان از و گذرد می دیافراگم از مری که جایی چهارم تنگی

حدود دارد 40پیش فاصله سانتمری خونرسانی

تحتانی تیروئیدی شریان توسط گردنی مریبرونشیال شرایین توسط ای سینه مری

و چپ گاستریک شریان صعودی شاخه توسط شکمی مریگردد می مشروب تحتانی فرنیک شریانهای

13

واگ عصب طریق از عمدتا مری و حلق پاراسمپاتیک گیری عصب(Stomachمعده )

دودنوم و مری بین شکم فوقانی نیمه در که ای ماهیچه و توخالی عضو یکدارد هضم فرآیند در ای عمده سهم هیدروکلریک اسید تولید با

پیلوریک بخش و تنه فوندوس، بخش سه از آناتومیکی نظر از معدهاست شده تشکیل

دارد قرار کاردیا اسفنگتر مری و معده تالقی محل درمتحرک کامال آن میانی بزرگ بخش اما ثابت نسبتا کاردیا نزدیکی در معده

احاطه طحال وسیله به خارج از و دیافراگم توسط باال از معده فوندوسشده

به بزرگ اومنتوم توسط پایین از و است کوچک و بزرگ انحنای دو دارایمتصل کبد به کوچک امنتوم طریق از نیز کوچک انحنای و عرضی کولون

شود می

14

است سلیاک شریان تنه از معده خونرسانی عمده بخشاز مستقیما است معده شریان بزرگترین که چپ گاستریک شریانشاخه دو به معده کوچک انحنای طول در و شده جدا سلیاک تنه

شود می تقسیم نزولی و صعودیاست واگ عصب عهده بر معده پاراسمپاتیک دهی عصب

قدامی تنه به تبدیل مری هیاتوس باالی در واگ عصب های شاخهشوند می واگ عصب خلفی تنه و

سگمان از معده سمپاتیک دهی از T6-10عصب که است نخاعموازات به جا آن از و سلیاک گانگلیون وارد احشایی اعصاب

. شوند می معده وارد خونی عروق ) و ) اورباخ مزانتریک های شبکه شامل معده داخلی عصبی سیستم

) باشد ) می مایسنر مخاطی زیر

15

کوچک روده

و ) کوچک روده بین دریچه سکال ایلئو دریچه تا پیلور اسفنگتر ازبزرگ(

باشد می غذا جذب و هضم اصلی محلنیز بدن در ایمنی فعالیت دارای سلولهای مخازن بزرگترین از یکی

هستداخل به خارج از روده عرضی برش :5در دارد وجود الیه

سروزی 1. الیه

طولی 2. عضالنی الیه

حلقوی 3. عضالنی الیه

مخاطی 4. زیر الیه

مخاطی 5. الیه

16

های فولیکول از تجمعی ایلئوم انتهائی بخش مخاطی الیه دردارد وجود پیرس های پالک نام به رنگ سفید لنفاوی

باریک از 6روده و دارد طول شده 3متر تشکیل قسمتایلئوم ژزنوم، دودنوم،

صفاقی 2.5بجز خلف دودنوم ی قسمتهاوقانی بقیه اول سانتهستند صفاقی داخل ایلئوم و ژژنوم

شود می جدا سکوم از سکال ایلئو دریچه توسط ایلئومشاخه از عمدتا دودنوم پروگزیمال قسمت شریانی خونرسانی

مزانتریک و سلیاک هایمزانتریک شریان از ایلئوم و ژژنوم، ، دودنوم دیستال خونرسانی

فوقانی

17

به لنفاوی درناژ و فوقانی مزانتریک ورید به آنها وریدی تخلیهشریانها موازات

از بترتیب کوچک روده سمپاتیک و پاراسمپاتیک دهی عصباحشایی اعصاب و واگ اعصاب

کولون یا بزرگ رودهها الکترولیت تبادل و جذب اصلی محل

و ها کربوهیدرات شدن شکسته برای کولون در موجود باکتریهایبوده حیاتی ها پروتئین

ویتامین تولید برای باکتریها این است Kوجود ضروریعرضی، کولون صعودی، کولون سکوم، شامل بزرگ کولون

مقعدی کانال و رکتوم ، سیگموئید نزولی، کولون

18

از خارج به داخل از بترتیب رکتوم و کولون :5جدار شامل الیهشده تشکیل سروزی الیه و طولی عضله حلقوی، عضله مخاط، زیر مخاط،

است طول به دارد 1.5کولون ادامه مقعدی کانال تا سکوم از سانت

دارد عضالنی جدار نازکترین و قطر بیشترین که کولون از بخشی سکوممربوط انسداد به تمایل کمترین و پرفوراسیون به تمایل بیشترین بنابراین

باشد می سکوم بهدارد انسداد به را تمایل بیشترین که کولون از بخشی سیگموئید کولون ) است ) سیگموئید کولون در نیز خوردگی پیچ ولولوس محل شایعترین

می صورت تحتانی و فوقانی مزانتریک شریان از کولون شریان خونرسانیگیرد

شود می دهی عصب پاراسمپاتیک و سمپاتیک عصب دو هر توسط کولون

19

کند می حرکت عروق موازات به اعصاب اینمزانتریک و فوقانی مزانتریک بوسیله راست کولون به خونرسانی

شود می انجام تحتانیسیاهرگ طریق از و هستند خود متناظر های سرخرگ همراه وریدها

شوند می تخلیه عمومی خون گردش به هیپوگاستریک هایآپاندیس:

معادل طولی و چسبیده سکوم به که شکل کرمی 20تا 2زائدهدارد سانتیمتر

ایلئو دریچه و مدیال سمت به آپاندیس سکوم، سریعتر رشد دلیل بهشود می رانده سکال

ماند می ثابت آن از بعد سکوم با آپاندیس ریشه ارتباط

20

داخل سکوم، پشت مثل مختلفی مناطق در آن نوک که حالی درگیرد می جای راست کولیک پره و ایلئال پره سکوم زیر ، لگن

بویژه بادی آنتی تولید در شرکت آپاندیس بالینی است IgAاهمیتشود می محسوب ایلئوکولیک شریان از ای شاخه آپاندیس شریان

21

پنجم فصل

هرنی

22

هرنی بر ای مقدمه

جابجایی و بیرون زدگی احشاء از یک دیواره باز و ضعیف شده را هرنی گویند

به جابجایی یک بافت از مکان آناتومیکی طبیعی خود هرنی گفته می شود فتق بدلیل مادرزادی یا در اثر ضربه و فشار ایجاد می شود

هرنی براساس محل ایجاد ، شیوع و شکل پیدایش آنها تقسیم بندی متفاوتی دارند:

جزء:3هرنی شامل Sacکیسه

coveringپوشش کیسه

contentsمحتویات کیسه

کیسه هرنی خود از چهار قسمت دهانه، گردن، تنه و فوندوس تشکیل شده است

23

پوشش ساک بستگی به محل ایجاد فتق دارد که در فتق های شکمی ، پریتوئن و فاشیای عرضی دیواره آن را تشکیل

می دهد محتویات هرنی بستگی به محل هرنی دارد

در هرنی های شکمی ، امنتوم بزرگ و روده ها مهمترین عامل ایجاد کننده فتق هستند

مهمترین انواع هرنی های شکمی شامل:اینگوینالفمورال

ونترال اینسیژنال یا برشی هیاتال

اپی گاستریک هیپوگاستریک

24

هرنی ایجاد وچگونگی شرایط

جارونده :محتویات هرنی در این نوع با کمک دست در حفره شکمی برگردانده

می شود جانرونده:

نوعی که محتویات هرنی با کمک دست به حفره شکمی باز نمی گردد strangulatedمختنق

فتقی که در آن محتویات هرنی در یک قسمت تنگ گیر افتاده و بدلیل اختالل در خونرسانی دچار احتقان می شود

درصد هرنی 50 درصد هرنی های شکمی از نوع اینگوینال است )75 درصد مستقیم است (25غیر مستقیم، و

و از نظر شیوع :اینسیژنال، ونترال، فمورال،

25

در مردان بیشتر از زنان در سمت راست بیشتر از سمت چپ

26

Herniotomy & Herniorrhaphy

هرنیوتومی به معنای برداشت ساک فتق و بستن گردن ساک است هرنیوتومی اولین قدم جهت درمان منطقه دچار فتق است

بدین ترتیب بعد از برش پوست و الیه های سطحی ، منطقه فتق نمایان می شود

سپس با ایجاد یک برش بر روی دیواره ساک، ساک را باز کرده و توسط انگشت محتویات آن را به سر جای اصلی خود باز می

گرددسپس با نخ گردن ساک را گره زده و ساک اضافی را باالی گره با

کمک قیچی می بریم بعد از هرنیوتومی نیاز به هرنیورافی داریم

هرنیورافی به معنای ترمیم و حمایت از منطقه دچار هرنی است

27

منظور ایجاد می شود:3هرنیورافی به ترمیم آناتومیکی ساختارهای دچار آسیب

افزایش استحکام منطقه فتق و دیواره شکم جلوگیری از عود مجدد فتق

روش هرنیورافی بستگی به محل فتق دارد قاعده اساسی انجام می شود :2تمام روش های هرنیورافی با

. استفاده از بخیه 1. استفاده از مش های غیر قابل جذب مثل پرولن است 2

استفاده از بخیه رواج بیشتری دارد

28

آمادگی شامل برقراری پوزیشن مناسب، پرپ و درپ جراحی ، نوع بیهوشی و اصول شروع عمل جراحی است

تجهیزات الزم برای هرنیورافی:ست کوچک )ظریف(وضعیت بیمار: سوپاین

پرپ : برحسب نوع هرنی متفاوت است درپ: برحسب نوع هرنی ، پوشاندن بیمار مطابق با عمل

الپاروتومی یا اطراف ناحیه تحت جراحی انجام می شود بیهوشی: عمومی یا اسپاینال

وسایل جانبی :انواع نخ های بخیه، درن، مش

29

اینگوینال کانال

یک کانال مایل در قسمت تحتانی شکم است در افراد مذکر از میان این کانال ساختمانهایی بین بیضه و شکم عبور می کند در افراد مونث این کانال اجازه عبور رباط گرد رحمی از رحم به لبیای ماژور

را می دهد سانت است و از حلقه عمقی اینگوینال به سمت پایین 4طول کانال در بالغین

و داخل تا حلقه سطحی اینگوینال کشیده شده است کانال اینگوینال بطور موازی و درست باالی رباط اینگوینال قرار دارد

حلقه عمقی اینگوینال یک سوراخ بیضی در فاسیای عرضی است و بطور سانتیمتری باالی رباط اینگوینال قرار گرفته است 25/1تقریبی در

حواشی این حلقه به فاسیای اسپرماتیک داخلی اتصال دارد حلقه سطحی اینگوینال یک سوراخ مثلثی شکل در آپونوروز عضله مایل

خارجی است و درست باالی و داخل نسبت به تکمه پوبیس قرار گرفته حواشی این حلقه اتصاالتی به فاسیای اسپرماتیک خارجی دارد

30

رباط اینگوینال خار قدامی فوقانی ایلیاک را به تکمه پوبیس متصل می کند

فاسیای عرضیالیه نازکی از فاسیا است که عضله عرضی را می پوشاند و در

امتداد با الیه مشابهی قرار دارد که دیافراگم و عضالت ایلیاکوس را پوشانده است

غالف فمورال مربوط به عروق فمورال از فاسیای عرضی و ایلیاک تشکیل شده است

31

نکته بالینی :فتق اینگوینال در باالی رباط اینگوینال ولی فتق فمورال در زیر این

کانال روی می دهد ساک فتق غیر مستقیم در خارج نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی

و از طریق حلقه عمقی اینگوینال وارد کانال اینگوینال می شود گردن این ساک باریک است

ساک فتق ممکنه در باال و داخل نسبت به تکمه پوبیس بیرون بزند فتق فمورال در زیر و خارج نسبت به تکمه پوبیس قرار دارد

ساک فتق مستقیم از طریق دیواره خلفی کانال اینگوینال و داخل نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی بیرون می زند

گردن ساک پهن می باشد

32

Inguinal hernia

به معنی بیرون زدگی احشاء شکمی بویژه روده باریک به درون کانال اینگوینال

احتمال وقوع آن در آقایان بیشتر از خانم ها شامل دو نوع است: مستقیم و غیر مستقیم

فتق غیر مستقیم: بدلیل مثل بلند کردن جسم سنگین، سرفه های مزمن و زور زدن

در هنگام تخلیه ادرار و مدفوع دیواره تحتانی شکم ضعیف شده و باعث ورود روده از طریق

حلقه عمقی اینگوینال به داخل کانال اینگوینال می شود در وضعیت های وخیم در مردان ممکنه ساک فتق از حلقه اینگوینال سطحی نیز عبور کرده و وارد اسکرتوم گردد

33

فتق مستقیمبدلیل ضعف مادرزادی ، محتویات فتق بدون گذر از حلقه

اینگوینال عمقی بلکه از طریق جداره خلفی کانال وارد کانال اینگوینال می شود

در صورت وجود فتق مستقیم و غیر مستقیم در یک طرف به آن گویندPantalooفتق

34

روش طریق از اینگوینال فتق ترمیمباز های

ابتدا بسته به محل فتق یک برش اینگوینال در ناحیه فتق زده می شود

بعد از کنار زدن پوست، زیر جلد و آپونوروز عضله مایل خارجی، طناب اسپرماتیک نمایان می شود

با کمک کوتر باید به هموستاز ناحیه کمک نمود برای مشخص شدن نوع فتق طناب اسپرماتیک با کمک رترکتور

فارابوف یا نوار عروقی کنار زده می شود باید توجه داشت داخل کانال اینگوینال عصب اینگوینال نیز وجود

دارد که آن را نیز باید به آرامی کنار زد و سپس هرنیوتومی انجام می شود

35

اینگوینال هرنیورافی های روش

Bassiniروش

احتمال عود مجدد فتق را شدیدا کاهش می دهد در این روش توسط نخ غیر قابل جذب مثل سیلک یا نایلون

صورت می پذیرد در این روش فاشیای عرضی، عضله عرضی شکم، عضله مایل

داخلی به رباط اینگوینال دوخته می شوند این بخیه ها باید در چند نقطه صورت پذیرد

Mc Vayروش در این روش فاشیای عرضی شکم به صورت منفرد یا ممتد به

لیگامان کوپر دوخته می شود

36

بعد این کار برای جلوگیری از آسیب به عروق فمورال فاشیای عرضی به رباط اینگوینال نیز دوخته می شود

Lichtenstein Tension freeمش گذاری به روش

یکی از روش های حمایتی بویژه در هر نی های عود کننده استفاده از مش غیر قابل جذب) مثل مش پرولن ( است

مش با حمایت از ناحیه اینگوینال و همین طور کانال فمورال مانع فتق مجدد می گردد

اندازه مش باید به گونه ای باشد که کامال دیواره خلفی کانال اینگوینال و همین طور دور حلقه ی عمیق اینگوینال را می

پوشاند شکل مش باید به صورت چهار گوش باشد

37

چهار طرف مش باید گرد و خمیده باشد تا به خوبی در محل فیکس گردد

مش باید به گونه ای قرار داده شود که دور طناب اسپرماتیک را در محل خروج آن از حلقه عمقی اینگوینال را نیز فرا بگیرد

لبه داخلی مش به غالف رکتوس پوشاننده سمفیز پوبیس، لبه ی تحتانی به رباط اینگوینال ، لبه خارجی به دور طناب اسپرماتیک و لبه فوقانی به آپونوروز عضله مایل داخلی و غالف رکتوس دوخته

می شود بخیه می تواند از جنس غیر قابل جذب و به شکل منفرد یا ممتد

زده شود

38

عمل از بعد های مراقبت

حدود 1. است قادر باز 6-8بیمار فعالیت به عمل از بعد هفتهگردد

انجام. 2 از شکم، داخل فشار افزایش از جلوگیری جهت باید بیماردهد می افزایش را شکم داخل فشار که عملی نوع هر

کند خودداری

39

عمل طول در اسکراب پرستار نقشاینگوینال فتق ترمیم جراحی

را جراحی ناحیه شستشوی و زدن رنگ وسایل اسکراب پرستارو بتادین از پر پات گالی گاز، چند فورسپس، رینگ یک شامل که

کند می آماده جراح برای را ستاینگوینال ناحیه در پوست درپ و پرپ

می قرار آن دسته روی و کند می آماده را جراحی تیغ اسکرابدهد می جراح به دار خط گاز یک با همراه و دهد

عضله ، آپونوروز و جلد زیر پوست، از بترتیب سطحی های الیهشوند می بریده جراح توسط خارجی مایل

گردد می اکسپوز فارابوف اکارتور از استفاده با جراحی ناحیهیا فارابوف اکارتور عروقی، بند یک بوسیله و کرده پیدا کورد جراح

زند می کنار را آن گاز

40

نماید کمک ناحیه اکسپوژر به باید اسکرابباالیی قسمت و شده محکم صفر دو یا صفر سیلک با ساک ته

شود می بریده ساککمک . نخ اضافی قسمت بریدن و نخ انتهای گرفتن در اسکراب

کند میباز خود جای به کورد هرنیورافی و تومی هرنیو انجام از بعد

شود می گرداندهپوست دوخت و گاز شمارش

دوزد می پوست جلد، زیر فاشیا، بترتیب را ها الیه جراحشود می پوشانده استریل پانسمان توسط زخم روی انتها در

41

طریق از اینگوینال فتق ترمیمالپاروسکوپی

امروزه این روش رواج زیادی دارد این کار با کمک مش انجام می شود

دو روش برای انجام ترمیم فتق اینگوینال وجود دارد:روش داخل صفاقی روش خارج صفاقی

42

صفاقی داخل روش

بیوتیک آنتی تجویز عمل شروع از قبلعمومی معموال بیهوشی

طرف در جراح راست یا چپ هرنی به بسته عمل این انجام برایضایعه به طرفمبتال در معموال جراح کمک و عمل موضع مقابل

گیرد می قرارکانوالی پورت 10یک دو و ناف زیر در تلسکوپ ورود برای میلیمتری

داده 5 قرار رکتوس عضله به لترال و ناف طرف دو متری میلیشود می

سمت پورت و ناف حدود در ضایعه سمت پورت طرفه یک هرنی درشود می داده قرار ناف سطح از تر پایین ضایعه مخالف

. و ناف موازات در تقریبا کاری ورت پ دو هر طرفه دو هرنی درشود می داده قرار تر پایین کمی

43

عمل مراحل

را 1. مختلف های قسمت شکم در تلسکوپ کردن وارد از بعددید توان می

رباط 2. از برش این دهیم می برش را پریتوئن قیچی کمک باایلیاک medialنافی فوقانی خار نزدیک تا و شود می شروع

یابد می ادامهتا 3. کشیم می خلف سمت به را پریتوئن لبه کار این از بعد

گردد مشخص فتق ناحیه ساختارهایساختارهای. 4 روی از پریتوئن های چربی مش دادن قرار از قبل

سایر و تحتانی گاستریک اپی عروق کوپر رباط مثلشود می زده کنار فتق ناحیه ساختارهای

44

کنیم. 5 استفاده کار این برای پروپیلن پلی جنس از های مش از توان میاست ارجح سبک و بیشتر سوراخ با های مش از استفاده

بپوشاند را فتق ناحیه ساختارهای تمام که گیرد قرار ای گونه به باید مشبخیه اطراف های بافت به باید خودش جای سر در کردن فیکس جهت

گردد ثابت مخصوص های منگنه با یا شودباالی قسمت در لترال سمت تا کوپر لیگامان از مش فوقانی سطح

اپی عروق مراقب باید مرحله این در شود می ثابت اینگوینال لیگامانبود گاستر

ایلیاک،. 6 عروق به آسیب از جلوگیری دلیل به را مش تحتانی قسمتفیکس ) ( ناحیه اعصاب و مردان در اسپرماتیک عروق و وازودفران

کنیم نمیرسد می پریتوئن مجدد بستن به نوبت خونریزی کنترل و شستشو از بعد

45

کنیم می فیکس مش روی را پریتوئن منظور همین بهغیر در زیرا شود پوشانده کامل بطور مش روی تا نمود دقت بایدوجود روده فیستول ایجاد و ها روده به آسیب احتمال اینصورت

دارد

46

رانی یا فمورال هرنی

شایعتر خانمها درشود می فمورال کانال وارد روده مثل شکمی محتویات فتق این در

شود ترمیم سرعت به باید فمورال هرنیورید به آسیب طور همین و فتق محتویات نکروز احتمال زیرا

است زیاد بسیار فمورال: فمورال هرنی عالیم

ران کشاله ناحیه در دردناحیه در تندرنس

شکمی کرامپ و درداستفراغ

هرنی پیشرفت مواقع در فمورال ناحیه در توده مشاهده و لمس

47

هرنی فتق ترمیم

: جنرال اورژانسی مواقع در و اسپاینال بیهوشی نوعمعکوس : لنبرگ ترند پوزیشن

و : اینگوینال ناحیه همراه به نظر مورد طرف تحتانی ربع پرپشود پرپ باید ران باالی

: عمل مراحلشود می استفاده اینگوینال برش از

فتق ساک سطحی فاشیای و جلد زیر پوست، زدن کنار از بعدگردد می مشخص

و کرده باز آن راس قسمت از را فتق ساک متز کمک با سپسکمک با و گرفته کج سر هموستات کمک با را آن طرف چهارشود می برگردانده پریتوئن داخل به را آن محتویات انگشت

48

سیلک نخ کمک با کمک 2سپس با و لیگاتور را ساک انتهای صفرکرده . جدا را آن متز قیچی

در نیز مش یک باشد زیاد فتق ناحیه گستردگی که صورتی درشود می داده قرار ناحیه

شود می دوخته پوست و جلد زیر فاشیا، انتها درنکته:

باید آن کردن جدا برای باشد شده نکروز زده بیرون ناحیه اگرشود انجام الپاروتومی

49

نافی هرنی

است ارپی و مادرزادی معموال ها بچه دراکتسابی معموال بالغین و بزرگساالن در

: اکتسابی دالیل جمله ازشکمی داخل تومورهای آسیت، ، چاقی

مردان برابر سه زنان دردارد مستقیم ارتباط زایمان و بارداری با

بزرگ امنتوم شامل آن محتویات و پریتوئن شاک شامل هرنیزند می بیرون نافی حلقه از که است شکمی

باشد زدگی بیرون عامل تواند می نیز بزرگ یا کوچپ روده البتهبیفتد اتفاق ناف اطراف یا ناف روی درست تواند می نافی هرنی

50

است ناف ناحیه در تورم و درد ها هرنی گونه این عالمت مهمتریننافی : فتق ترمیم

: عمومی بیهوشی نوعسوپاین : پوزیشن

شود: پرپ باید ران کشاله تا سینه میانی ناحیه از پرپ: عمل مراحل

شود می زده فتق ناحیه زیر شکل قوسی برش یکمحتویات انگشت کمک با و شده باز ساک رانی فتق همانند سپس

صفر سیلک نخ کمک با و برگردانده پریتوئن درون به را آنشود می بریده متز قیچی کمک با و کرده لیگاتور را آن انتهای

51

شود می بسته خوبی به سیلک نخ کمک با فاشیا انتها در

52

ونترال هرنی

میانی خط طول در شکمی دیواره قدامی قسمت در هرنی اینگردد می ایجاد معده زیر و ناف ، معده باالی ناحیه در شکم

53

اینسیژنال هرنی

های گره از ناشی عمدتا که افتد می اتفاق ها جراحی از بعداست شکم عضالت فاشیای حاشیه بر کشش و ناکافی

شود می چربی و عضله زدگی بیرون باعث کهچاقی مثل مواردی

زخم عفونتتغذیه سوء

می افزایش را هرنی وقوع احتمال استروئیدها طوالنی مصرف ودهد

54

گاستریک اپی هرنی

شود می ایجاد ناف باالی در و شکم وسط خط در نوع این

: گاستریک هایپو هرنیشود می ایجاد ناف پایین در و شکم وسط خط در نوع این

55

هیاتال هرنی

نتیجه در و شده بزرگ هیتال سوراخ آن در که وضعیتی هیاتال فتقشود می توراسیک حفره وارد معده از بخشی

: است نوع دو فتق نوع اینSlidingلغزنده

مری paraesophagealاطراف

به یعنی باال سمت به مری و معده فوقانی نواحی لغزنده نوع درشوند می جا جابه سینه قفسه داخل

فتق نوع شوند 90این می شامل را مری هیاتال های فتق درصددیافراگم از فشار با معده از قسمتی یا همه پاراازوفاژیال نوع در

گیرد می قرار معده به مری اتصال محل کنار در و شده رد

56

شایعتر زنان در هیاتال فتقمعده محتویات برگشت ، دل سر سوزش مثل عالئمی لغزنده نوع

کرد خواهد ظاهر را بلعیدن در سختی و مری بهباشد می نوع این در عارضه مهمترین ریفالکس

، غذا از بعد معده پری احساس مثل عالئمی پاراازوفاژیال نوع درکرد خواهد بروز ناحیه اختناق و انسداد و خوردن

شود نمی ه دید ریفالکس نوع این در معموال

57

زیر موارد شامل هیاتال های هرنی در درمانی و کنترلی اقداماتاست:

وزن کاهشاز ) جلوگیری جهت خواب حین در تنه از باالتر سر گرفتن قرار

) مری به معده ریفالکساسید ضد داروهای از استفاده

جراحی

58

جراحی

دل سر سوزش مثل مواردی در جراحیمری شدید التهاب

مری تنگیدارد اندیکاسیون پنومونی و

مری به توان می چپ کوستال ساب یا و الین مید برش زدن باکرد پیدا دسترسی

شده کشیده شکم درون به اند شده فتق دچار که معده و مری ابتدا درشود ) ( می بریده پریتوئن پوشش فتق ساک و

زاویه شکم دیواره به دیواره به فوندوس اتصال با توان می سپسداد تشکیل را معده و مری بین صحیح

تنگ جذب قابل غیر نخ توسط شده اتساع دچار که نیز هیاتوس سوراخشود می

59

مری به معده احتمالی ریفالکس کاهش و جلوگیری برای معموالشود fundoplicationروش می انجام نیز

می چپ کوستال ساب یا و میدالین برش زدن با روش این درکرد پیدا دسترسی مری به توان

فوندوس فوقانی قسمت هرنیوتومی انجام از بعد روش این درنخ توسط و شده پیچیده مری انتهای دور به شکل همانند معده

شود می بخیه نقطه چند در جذب قابل غیر هایکمک جراحی راحتتر انجام به ، مری درون دیالتور یک دادن قرار

نماید میورود احتمال شکم داخل فشار افزایش صورت در ترتیب بدین

یابد می کاهش ریفالکس طور هیمن و صدری فضای به معده

60

حدود بود 10-3بیمار خواهد بستری بیمارستان در عمل از بعد روزلوله شود NGTیک می گذاشته بیمار برای عمل از بعد روز چند تا

ها : رافی هرنیو انجام از بعد کلی های مراقبتادرار تخلیه در بیمار توانایی ارزیابی و بررسی

تا سنگین اجسام نکردن بلند به جراحی 6-4توصیه از پس هفتهشدید های سرفه از اجتناب

امالح و پروتئین و فیبر از مملو غذایی رژیم رعایتالتهاب و تورم از پیشگیری جهت در یخ کیسه از استفاده

اسکروتوم

61

از کمتر افراد مرگ دالیل مهمترین از یکی است 40تروما سالو شکم اصلی عروق به آسیب لگنی و شکمی های ارگان پارگی

اورژانس اقدامات به که هستند مواردی تروما از ناشی عفونتدارند نیاز جراحی

ایجاد نفوذی غیر یا نفوذی شکل به تواند می شکمی تروماهایگردند

جمله از مختلفی های سیستم به ممکنه شکمی های آسیب درباشد رسیده آسیب تناسلی و ادارای گوارشی، های سیستم

تمامی گرفتن نظر در با باید مراقبتی و جراحی اقدامات نتیجه درگیرد انجام ها سیستم

شکمی تروماهای :3در است اهمیت حائز مورد

62

خونریزی کنترلعفونت از جلوگیری

شکمی های ارگان حفظرادیوگرافی و سونوگرافی اسکن، تی سی از توان می تشخیص جهت

کرد اشارهگاز و خون وجود دیدگی، آسیب گستردگی تشخیص جهت اقدامات این

گیرد صورت شکم حفره درشکمی های ارگان به آسیب بیانگر تواند می حفره در آزاد گاز وجود

باشد ها روده مثلو رادیولوژی های عکس در پارگی یا و شدید خونریزی وجود صورت در

اورژانسی بصورت تشخیصی الپاروتومی انجام اسکن تی سیدارد اندیکاسیون

63

موارد در تشخیصی الپاروتومی اورژانسی

گیرد می قرار عمومی بیهوشی تحت و سوپاین پوزیشن در بیمارگردد می پرپ ران کشاله تا چانه زیر ناحیه از

شود NGلوله می گذاشته بیمار برای فولی سوند ونیاز شکمی های درن انواع و الپاروتومی ست یک به عمل این انجام برای

است شود می زده پوبیس سمفیز تا گزیفوئید زائده از مدالین برش یک

می کنار خونریزی و �یب آ بررسی جهت را شکمی احشای دقتد با جراح سپسزند

را روده طول تمام باید جراح شکمی احشای کلیه بررسی و مشاهده از بعدنماید لمس ضایعه وجود جهت سیگموئید تا دودنوم از

شود ترمیم باید اصلی عروق و احشاء به دیدگی آسیب گونه هراندیکاسیون ها آن برداشت شکمی های ارگان وسیع دیدگی آسیب صورت در

دارد

64

بخیه با خونریزی و گردد ساکشن باید شکم حفره در موجود خونشود کنترل سل سرجی و کردن لیگاتور کوتر ، زدن

دارد ضرورت گرم سالین نرمال با شکم حفره شستشویگیرد می قرار منطقه در درن نیاز صورت در و انتها در

صورت در تا نماید آماده را خون رزرو حتما باید بیهوشی تیمپذیرد صورت خون انتقال شدید خونریزی

رعایت و خوردن هم بر اورژانسی اعمال گونه این معایب از یکیدر باید عمل اتاق های تکنسین که است استریل نکات نکردن

باشند کوشا عمل انجام جهت آسپتیک محیط یک ایجادنمایند دقت وسایل و گازها شمارش در

65

مری جراحی

به و شده شروع حنجره کریکوئید غضروف سطح از لوله اینشود می ختم معده فوندوس

ندارد سروزی دیواره و الیه اصال مریبه و شود می پاره راحتی به سروزی دیواره نداشتن علت به

است ترمیم قابل سختی

66

مری برداشتEsoghageal resection: دارد وجود مری برداشت جهت پایه جراحی روش دو

ازوفاژکتومی: لنفاوی عروق همراه به مری از قسمتی یا تمام برداشت معنای به

است آن اطرافسرطان علتش مهمترین

: دیگر عللمری مزمن التهاب

Barretsسندرم

ها تنگی و تروما

67

ازوفاگوگاسترکتومی:معده از قسمتی یا تمام همراه به مری از قسمتی یا تمام برداشت

اندیکاسیون:معده و مری بدخیمی وجود

جدید مسیر ایجاد جهت بافت یک باید مری برداشت از بعدشود جایگزین

اتصال 1. و آناستوموز جهت معده باقیمانده قسمت از استفاده) ازوفاگوگاسترستومی ) مری باقیمانده بخش به

مسیر 2. ایجاد جهت کولون یا باریک روده از قسمتی از استفادهمعده باقیمانده بخش و مری باقیمانده بخش بین

68

( . باریک روده از قسمتی رابط بافت شده برداشته کامل ور بط معده که زمانی ) شود می متصل دئودنوم و مری مانده باقی بخش بین حدفاصل در کولون یا

است سرطان مری برداشت اصلی علتیا و خارجی های الیه به آرامی به که است مری مخاطی بافت سرطان منشا

یابد می گشترش کبد معده، نای، مثل اطراف های ارگان حتی: مری سرطان علل

سیگار و تنباکو مصرفالکل مصرف

غذایی رژیم در فیبر کمبودآشاالزی

کننده تحریک و داغ غذایی مواد مصرف

69

: شامل مری سرطان عالئمدیسفاژی

اودینوفاژی وزن کاهش

سکسکه سینه قفسه در سوزش و فشار احساس

صدا خشونتپنومونی و ریوی اختالالت

70

تشخیص:اندوسکوپی

بیوپسی گرفتنCT اسکن

MRI

درمان:درمانی شیمی

تراپی رادیومری برداشت

71

جراحی

پهلو به قرارگیری جراحی جهت بیمار وضعیت بهترینگیرد می قرار سوپاین وضعیت گاها اما

شود : می انجام برش دو سوپاین وضعیت درپوبیس : سمفیز باالی دقیقا تا گزیفوئید انتهای از میدالین برش

: و استرنوکلوئید ی عضله داخلی ی لبه سطح در دوم برشماستوئید

دنده طول در شکمی برش یابد 9، 8، 7گاهی می ادامه نیزو رفته کنار ها دنده و شود می باز سینه قفسه فضای ترتیب بدین

گیرد می قرار دسترس در مری

72

مری برداشت جهت الزم :تجهیزات

توراکس ستعروق ست

گوارش ستبلند تجهیزات

کوتر تیوپ چست

73

فولی سوند گذاشتن

بیهوشی از بعد پهلو به بیمار چرخاندن

مرتب بطور بیمار بدن دمای کنترل و حفظ

پوبیس سمفیز تا سینه نوک از بیمار پوست پرپ

باید گردن ناحیه مری فوقانی قسمت برداشتن به نیاز صورت درشود پرپ کامل

میدالین برش یک ابتدا در

گردد می جدا اطراف های بافت از مری دیافراگم در برش یک ایجاد با

) ریه) زدن کنار جهت هارینگتون یا دیور، اکارتور مانند بلند ابزارهای ازبرد بهره

74

لبه در برش یک دارد نیز را مری فوقانی بخش کردن جدا قصد جراح اگرآزاد های بافت از مری و شده زده نیز ماستوئید استرنوکلوئیدو عضله

گردد می

یا و ازوفاگوگاسترستومی های روش از یکی مری کردن خارج از بعدمی اتخاذ مجدد مسیر ایجاد جهت کولون یا باریک روده از استفاده

گردد

نخ با دیافراگم و شده داده شستشو شکم و سینه قفسه حفره انتها درو 2سیلک شود 3صفر می دوخته صفر

شود می بسته معمول های روش مطابق نیز گردن و شکمی های الیهسینه قفسه فضای در تیوپ چست دادن قرار

75

عمل از بعد های :مراقبت

کلیوی و ریوی و قلبی وضعیت کنترلدرد ضد داروهای تجویز

گردد خارج تیوب چست ترشحات شدن خارج از اطمینان از پسای لوله تغذیه عمل از بعد روز چند تا

کردن سرفه به توصیه: شامل مری برداشت عوارض

آمبولی معده و سینه قفسه اعصاب به آسیب

عفونت پنومونی

دشوار تنفسمری تنگی

مری به معده ریفالکس

76

مری دیالتاسیون

مری های انسداد رفع منظور به مری کردن گشاداست بلع در سختی مری انسداد از ناشی عارضه مهمترین

قابل اندوسکوپی ایکس، اشعه فیزیکی، معاینه طریق از مری تنگیاست تشخیص

: شامل مری در تنگی ایجاد دالیل رایجترینمادرزادی های تنگی

تومورهاآشاالزی

مری به معده مزمن ریفالکسمری مزمن التهابات

77

می محسوب مری انسدادهای در درمانها مهمترین از یکی دیالتاسیونشود

انجام رژید و انعطاف قابل های اندوسکوپ کمک با تواند می دیالتاسیونشود

نوع به بستگی آنها انتخاب که دارند مختلفی انواع مری دیالتاسیوندارد بیمار تاریخچه و جراح نظر تنگی

: شامل دیالتورها انواع: فلزی بوژی

ضخیم راس و نازک انعطاف قابل بدنه دارایکرد مری وارد رژید های اندوسکوپ طریق از فقط

یابد می افزایش آنها کردن گرم با دیالتورها نوع این پذیری انعطاف

78

Mercury – Weightedبوژی

پر جیوه از آنها درون و اند شده ساخته الستیک از دیالتورها ایناست شده

نماید می کمک دیالتور پذیری انعطاف به جیوه و الستیک از ترکیبی

نوع دو به خود دیالتورها و Hurstاین بالنت نوک با Maloneyباباریک راس

79

قطر از ها بوژی هستند fr 2-60این موجودپایین های شماره از استفاده دارد که باالیی پذیری انعطاف بدلیل

است دشوار بسیار آنهای بوژی با باالی Mercuryکار شماره است fr 40با آسان بسیار

Eder- puestowدیالتور طریق از و گاید داشتن با و است انعطاف قابل کننده گشاد این

است استفاده قابل فلوروسکوپیو شدن جدا قابل و آمده در گرد شکل به دیالتور این دیستال راس

با ) دیستال راس است (12تعویض است موجود اندازهاست زیاد دیالتور نوع این در حلق و دهان به آسیب احتمال

80

savary – gilliardدیالتور

را گاید عبور قابلیت که است خود مرکز در سوراخی دارای دیالتورها ایندارد

است میلیمتر به ضخامتش واحدسایزهای در است 5-20و موجود متر میلی

بالونی ) (Balloon dilatorدیالتور

از هم و انعطاف قابل های آندوسکوپ طریق از هم دیالتورهای ایناست ) ( استفاده قابا گاید فلوروسکوپی طریق

تزریق با تواند می که است بالون یک دارای دیالتورها این دیستال راسدر انسداد رفع باعث و کرد باد را آن دیالتور پروگزیمال راس در مایع

شد مری

81

و بودن نازک آنها عیب تنها و هستند عارضه کم بسیار دیالتورها ایناست آنها ظرافت

82

مری دیورتیکول

ضعیف دیواره طریق از مخاطی زیر و مخاطی بافت زدگی بیرون معنای بهعضالنی

باشد گوارش دستگاه طول کل در ممکنهآید پدید نفریک اپی میانی، فوقانی، قسمت در ممکنه

دارد آن ایجاد محل به بستگی آن عالئم: فوقانی قسمت دیورتیکول عالئم

دیسفاژی گردن در پری احساس

دهان به معده از غذا برگشتزدن آروغ

سرفه غذا خوردن از بعد غلغل صدای

83

: نفریک اپی دیورتیکول عالئمدیسفاژی

سینه قفسه درددیورتیکول درون به باکتری ورود صورت در

تنفس آبسه، پرفوراسیون، عفونت، انسداد، التهاب، ایجاد باعثگردند می دهان ترشی و بدبو

گویند دیورتیکولیت وضعیت این به کهباشند عالمت بدون ممکنه ها دیورتیکول

تشخیص:رادیوگرافی های عکس

84

دارد جراحی اندیکاسیون عالئم شدن شدید صورت در: جراحی درمان

عضالنی ) ( دیواره برداشت میوتومی با همراه دیورتیکولکتومیZenkerدیورتیکول

شود می ایجاد مری خلفی سطح درعضله باالی در شود Cricopharyngeusدرست می ایجاد

زنان برابر سه مردان درتحت و سوپاین پوزیشن در فرد باید دیورتیکول این برداشتن برای

گیرد قرار عمومی بیهوشیدیده آسیب ناحیه مخالف طرف به بیمار گردن کردن متمایل

85

عضله داخلی سطح در برش یک دیورتیکول به دسترسی برایشود می زده استرنوکلوئیدوماستوئید

حلق و مری فوقانی ناحیه به مختلف های الیه زدن کنار از بعدیابیم می دسترسی

شامل : مری برداشت تکنیک دو) دیورتیکول ) برداشت دیورتیکولکتومی

بودن ) بزرگ صورت در میوتومی همراه دیورتیکولکتومیدیورتیکول(

سوراخ و بریده قیچی کمک با دیورتیکول پایه دیورتیکولکتومی درمی دوخته استاپلر با یا و ممتد شکل به سیلک نخ توسط و شده

شود

86

و شده جدا مری مخاط از کراکوفارنژیال عضله مری میوتومی درگردد می قطع

درن یک و شده دوخته پوست جلد، زیر عضله، فاشیای انتها درشود می گذاشته پنروز

: عمل عوارضعفونت

صوتی تارهای فلجفیستول

آسپیراسیون

87

آشاالزی

شود شل بلع طی در تواند نمی کاردیا اسفنگتر آن طی در که حالتیگردد معده وارد مری از تواند نمی شده بلیعده غذای نتیجه در

علتش:مری تحتانی سوم دو در مزانتریک عصبی شبکه در اختالل

پیام اسفنگتر این به غذا شده نزدیک با تواند نمی مزانتریک شبکهبفرستد آن در شلی ایجاد برای الزم عصبی

تا را شده بلیعده غذای تواند نمی مری آشاالزی تشدید صورت درآن طبیعی زمان که حالی در کند تخلیه معده به ساعت چندین

است ثانیه چنداغلب که جای تا شود می بزرگ زیادی میزان به مری زمان طول در

تا تواند دهد 1می جای خود در را غذا لیتر

88

شود می متعفن عفونت دچار مری در طوالنی توقف علت به غذاشدید درد گاه و مری مخاط شدن زخم به تواند می عفونت این

شود منجر مرگ و پارگی و جناغی زیرتشخیص:

گرافی رادیو عکسمانومتری

درمان:بالون

ست ها روش کاربردیترین و موثرترین از یکیگاید طریق از یا و اندوسکوپ طریق از یا

89

انسداد رفع باعث و شده باد گرفته قرار مسدود قسمت در بالونشده انتها در فشار کاهش و مری در

یابد کاهش دیسفاژی بالون بعد ممکنهBotulinum toxin تزریق

به ماده این انعطاف قابل های آندوسکوپ طریق از روش این درشود می تزریق کاردیا اسفنکتر درون

شده کاردیا اسفنکتر به مربوط اعصاب شدن فلج باعث ماده اینشد خواهد برطرف انسداد نتیجه در و

در شود 4باید تزریق طرفشود تکرار باز باید و است یکسال حدود تا آن اثر

جلدی بثورات و سینه قفسه درد مثل عوارضی ممکنه تزریق بعدبیفتد اتفاق

90

میوتومی عضله از قسمتی وتوراکوسکوپی الپاروسکوپی های روش کمک با

شود می برداشته کاردیا اسفنکتر اطرافآن به شود می آورده برش سطح به مخاط Heller myotomyو

گویند نیزمثل ریفالکس ضد میوتومی Fundoplicationپروسیجرهای بعد نیز

پذیرد می انجام نیز

91

مری واریس

مری تحتانی بخش وریدهای اتساع معنای بهعلل:

کبدی اختالالتعامل مهمترین پورت ورید فشار افزایش

عالئمی که وریدها از خونریزی مری های واریس عارضه مهمترینهموراژیک شوک و مدفوع در خون بروز خونی، استفراغ مثل

خونریزی اثر درتشخیص:

CT و اندوسکوپی MRIاسکن وبه توان می آن طریق از که اندوسکوپی معموال جراحی درمان

پرداخت واریسی ورید کردون لیگاتور یا سوزاندن

92

گاسترکتومی

مری از قسمتی یا تمام برداشت معنای به گاسترکتومیعلل:

معده سرطانمعده دیواره شدن سوراخ

ها پولیپاولسر پپتیک

معده سرطان آن علل از یکیباالی مردان در بیشتر معده اشخاص 40سرطان در گاهی و سال

جوانتر شود می دیده آنتروم ناحیه و معده کوچک خمیدگی در ها سرطان اکثر

مییابد گشترش مجاور احشای و معده دیواره مخاط، به و

93

: معده سرطان عللمعده مزمن التهابات

پرنسیوز خونی کمترشح HCLعدم

معده های زخمارثی زمینه

پیلوری هلیکوباکترعالمت بدون سرطان اولیه مراحل معموال

94

غذا نشدن هضم مثل عالئمی بعدی مراحل در ولیاشتهایی بی

آسیت وزن کاهش

درد دلیبوست

خونی کمشود می ظاهر استفراغ و تهوع

95

تشخیص:CT اسکن

باریوم بلعاندوسکوپی

بیوپسی گرفتن: شامل درمانی اقدامات

درمانی شیمیاست جراحی و رادیوتراپی

شود می تقسیم توتال ساب و توتال نوع دو به گاسترکتومی

96

توتال گاسترکتومی

می آناستوموز ژژنوم به مری و شده برداشته کامل بطور معدهگردد

عمومی: بیهوشیسوپاین: پوزیشن

الپاراتومی: پرپ پرپالپاروتومی: درپ درپ

: عمل مراحلچپ، 1. راست، کوستال ساب میدالین، های برش از یکی از

برد بهره گاسترکتومی جهت توان می توراکوابدومینالشود 2. می نمایان معده ، پریتوئن و شکمی های الیه برش از بعد

97

های. 3 رباط و بزرگ امنتوم کوچک، امنتوم شامل معده اتصاالت کلیهشود می جدا کوتر کمک با ای معده

کلیپس و لیگاتور کوتر، توسط معده به متصل خونی عروق تمامیشود می مسدود

می. 4 انتخاب زیر روش دو از یکی گاسترکتومی انجام هدف به بستهشود:

می خارج شکم از کامل طور به معده و شده جدا دودنوم و مری از معدهگردد

مری به آن پروگزیمال انتهای و شده بریده ژژنوم وضعیت این درEsophagojejunostomy ژژنوم به مجددا آن دیستال انتهای و

گردد می Jejunojejunostomy آناستوموزمری به پانکراس ترشحات و صفرا ریفالکس از ژژنوژژنوستومی

کند می جلوگیری

98

مثل ) ندارد وجود شکم حفره درون از معده برداشت امکان که مواقعی در ) روش از معده تحتانی قسمت در تومور می Roux- en-Yوجود استفاده

شود

و شود می متصل معده به آن پروگزیمال سر و شده بریده ژژنوم روش این درگردد می آناستوموز ژژنوم خود به ای نقطه در آن دیستال سر

شود می بسته شکمی های الیه و شسته را شکم حفرهعوارضش:خونریزی

عفونت آناستوموز زدن پس

استفراغ و تهوعدامپینگ سندرم

99

توتال ساب گاسترکتومی

شود می برداشته معده تحتانی سوم یک یا تحتانی نیمهمعده تحتانی نیمه در اولسر پپتیک یا بدخیمی موارد در بیشتر که

دارد اندیکاسیون: شامل که روش دو به

بیلروت (: Iروش گاسترودئودنوستومی )باقی قسمت و شود می برداشته پیلور و معده دیستال قسمت

گردد می آناستوموز دئودنوم به معده ماندهپذیرد انجام کنار به انتها یا انتها به انتها بصورت یا آناستوموز این

بیلروت (IIروش گاستروژژنوستومی)و شود می برداشته پیلور و معده دیستال قسمت روش این در

گردد می آناستوموز ژژنوم به مانده باقی قسمتشود می مسدود نیز پروگزیمال انتهای

100

گاستروستومی

که جراحی عمل یک طی در پوست طریق از معده در سوراخ یک ایجاددر موجود فشار و ترشحات یا داد غذا بیمار فرد به بتوان آن بوسیله

کرد تخلیه را معدهشود انجام موقت یا دائمی شکل به ممکنه فوق اهداف با گاسترکتومی

باعث معده فوقانی های بخش و مری حنجره، حلق، تومورهای اکثرکند می مواجه مشکل با را غذایی مواد بلع و شده مری انسداد

است پذیر امکان گاستروستومی طریق از مشکل اینروش به Stammگاستروستومی

گاستروستومی Stammروش نوع رایجتریناسپاینال: یا جنرال بیهوشی

سوپاین: پوزیشنالپاروتومی: پرپ

101

الپاروتومی: درپشود ایجاد الین مید خط باالیی بخش در برش یک

رسیم می معده به پریتوئن و سفید خط جلد، زیر پوست، زدن کنار بعدمعده قدامی سطح میانی قسمت ها تیوب دادن قرار جهت مکان بهترین

است یک و شود می آورده باال به و شده کشیده ببکاک از استفاده با موضع

شود می ایجاد معده دیواره های الیه در سوراخغیره و مالکوت و فولی تواند می جراح نظر به بسته گاستروستومی کتتر

باشد کتتر شده ایجاد سوراخ طریق به 5تا 3از آن دور و شده معده وارد سانتی

شود می دوختهسر چپ هایپوکندریاک ی ناحیه پوست در سوراخ یک ایجاد با کتتر فیکس با

دیگر

102

کتتر را از پوست رد می کنیم

سپس معده از الیه سروزی و پریتوئن جداری آن به لبه دیواره شکم فیکس می شود

این کار را باید با نخ های ضخیم که دارای استحکام زیادی هستند انجام داد

بعد از اینکه لوله به پوست محکم دوخته شد برش جراحی نیز بسته می شود

103

طریق از گاستروستومی اندوسکوپی

PEG

Percutaneous endoscopic gastrostomy

این روش در پوزیشن سوپاین و تحت بی حسی موضعی قابل انجام

مراحل آن شامل:محل انجام این روش در یک سوم میانی بین خط مید 1.

کالویکوالر در حاشیه دنده ها و ناحیه نافی انتخاب می شود خط برش جراحی معده بر روی وسط معده مشخص می گردد 2با استفاده از یک گاستروسکوپ معده با هوا پر می شود 3

104

. سپس یک برش کوچک در سطح پوست زده شده و از طریق 4 توسط تروکار مخصوصش از دیواره شکم و PEGآن لوله

دیواره معده گذشته و وارد فضای معده می شود. سپس تروکار خارج شده و با تزریق مایع در راس پروگزیمال 5

لوله ، در راس دیستال باد شده و درون معده فیکس می گردد . در انتها پوست بخیه می شود 6

105

واگوتومی

به که دوازدهه های زخم یا پیلوریت مزمن، گاستریت موارد درنداده جواب دارویی درمان

استفاده روش این از اسید ترشح از ناشی درد کاهش برای توان میکرد

به واگوتومی معده، واگ اعصاب قطع محل به تقسیم 3بسته نوعشود می

Truncalسوراخ حد در واگ عصب خلفی و قدامی تنه دو روش این در

شود می قطع دیافراگم هیاتوساکثر و پیلور ، آنتروم ، معده جداری سلولهای دهی عصب کار این با

شد خواهد قطع شکمی احشایو پیلوروپالستی ترونکال، واگوتومی همراه به معموال

پذیرد می صورت نیز گاستروژژنوستومی

106

Gastric or Selective

عصب وظیفه فقط که واگ عصب های شاخه کلیه روش این درشود می قطع دارند برعهده را معده به رسانی

Partial cell vagotomy یاHighly selective

شاخه و معده کوچک قوس سطح در واگ عصب روش این درکنند می دهی عصب را ساز اسید جداری های سلول که هایی

) معده ) اعصاب پروگزیمال سوم دو شود می قطعدهند می ادامه خود طبیعی فعالیت به پیلور و آنتروم نتیجه در

107

واگوتومی انجام مراحل

شود 1. می ایجاد کار شروع برای الین مید خط در برش یک

باال 2. مری سطح از فرنوازوفاژیال رباط مری، شدن نمایان از بعدگردد مشخص واگ تنه تا شود می آورده

دیستال 3. بخش در آن نزدیک های شاخه و ای تنه بخش اعصابشوند می مشخص

شود می کشیده میانی عصب عصبی، کلمپ یا عصبی هوک یک با سپسو دیستال بخش در لیگاتور یک با آن های شاخه هم و عصب هم

می برداشته اعصاب از کوچکی بخش و شود می کلمپ پروگزیمالشود

جدا انشعابات کلیه تا گرذذ می تکرار و انجام متعددی دفعات روش اینشوند

شود. 4 می دوخته روتین سبک به مختلف های الیه در زخم

108

پیلوروپالستی

است پیلور ترمیم و کردن گشاد معنای بهشود می کمک معده محتویات تخلیه به عمل این انجام با

ایجاد پیلور ای ماهیچه دیواره شدن ضخیم اثر در پیلور های تنگیشود می

دهند می افزایش را پیلور تنگی به ابتال احتمال ژنتیکی عواملبه اقدام پیلور در عمودی برش یک کمک با جراح عمل این در

آن تنگی تا کند می پیلور شده ضخیم مخاط یا ماهیچه برداشتگردد برطرف

می بسته عرضی بصورت بخیه بوسیله را پیلور کار اتمام از بعدشود

109

برای معده جراحی های روشچاق بیماران

که جراحی 30-25بین BMIافرادی های تکنیک به نیازی دارندباز آل ایده وزن به ورزش و مناسب غذایی رژیم با و نداشته

گشت خواهندکه از BMIافرادی جراحی 30باالتر های روش دارند

یابد می اندیکاسیون آنها در آندوسکوپی و الپاروسکوپی

معده حلقهالپاروسکوپی طریق از که است شدن باد قابل سیلیکونی حلقه یک

گیرد می قرار معده فوقانی قسمت دور بهشود می متصل مخزن به رابط یک توسط حلقه این

شود می داده قرار شکم پوست زیر در مخزن

110

اتساع سبب توان می مخزن داخل به جلد زیر از مایع تزریق باشد معده فوقانی قسمت کردن تنگ و حلقه

دریافتی غذای و یافته کاهش ترتیب بدین معده حجم نتیجه درگردد می تنظیم بیمار

اندوسکوپی های تکنیک طریق از و است برگشت قابل روش ایننمود خارج را آن توان می

که افرادی در معده شود 35-40بین BMIحلقه می توصیه دارندآروغ ، مری به معده محتویات برگشت شامل روش این عوارض

خوردگی پیچ داخلی، خونریزی ، عفونت گاستریت، السر، زدن،است ... و شکمی درد ، استفراغ و تهوع معده، درون حلقه

111

معده بالون

راه از و اندوسکوپی طریق از که است نرم و سیلیکونی کیسه یکمتسع آن درون به سالین نرمال تزریق با و شده معده وارد دهان

گردد میپرخوری مانع و کرده اشغال را معده از خجمی واقع در معده بالون

شود می او وزن کاهش و فرداز از 6بعد بالون کرد عادت خود مناسب غذایی رژیم به فرد که ماه

شود می خارج اندوسکوپی طریقکه مواردی در دارد 30-35بین BMIبالون اندیکاسیون است

مدام ورزش و مناسب غذایی رژیم با که موثره زمانی معده بالونباشد همراه

در سنگینی ، استفراغ و تهوع بالون گذاشتن از بعد روز چند تا بیمارکرد خواهد تجربه را پشت درد و شکم درد شکم،

112

پس بای روش

شود می انجام الپاروسکوپی طریق از و مرحله دو دراستاپلر توسط معده فوقانی قسمت از کوچکی بخش اول مرحله در

. گردد می جدا معده ازژژنوم دوم مرحله پروگزیمال 40-50در سر و شده بریده سانتیمتر

در آن دیستال سر و شود می متصل معده کوچک حجم به آن . گردد می آناستموز ژژنوم خود به پایینتر ای نقطه

ژژنوم از قسمتی حذف با ، معده حجم کاهش بر عالوه ترتیب بدینیافت خواهد کاهش نیز غذایی مواد جذب گوارشی مسیر از

بیماران روش این می 100-80در دست از را خود وزن اضافه درصددهند

113

که مفرط های چاقی در پس بای رژیم 40باالی BMIروش و است ، نبوده موثر بیمار وزن کاهش در نیز مختلف غذایی های

. دارد اندیکاسیون

114

روده جراحیکوچک

115

کوچک روده برداشتResection of the small intestine

مانند : عللیتومورها

نکروز و اختناقروده خوردگی پیچ

موضعی التهابات و انسدادمکل دیورتیکول

کرون بیماریتروما

شود می روده درگیر قسمت برداشت باعث

116

و گرفته قرار عمومی بیهوشی تحت و سوپاین پوزیشن در عمل اینپذیرد می صورت

قصد که روده از قسمتی به مربوط منطقه روی بر باید پوستی برششود زده دارد وجود آن برداشت

می نمایان ها روده پریتوئن، و شکمی های الیه زدن کنار از بعدگردند.

برداشت قصد که روده از ای منطقه دیستال مرز و پروگزیمال مرزشود می مسدود روده کلمپ توسط دارد وجود آن

فضای درون به ها روده محتویات نشت از جلوگیری جهت کار این. پذیرد می انجام شکمی

رسانی خون نظر مورد ناحیه به که مزانتر فرعی یا اصلی عروق کلیه . گردند کوتر یا لیگاتور باید کنند می

117

. کرد خودداری شدیدا اطراف نواحی به آسیب از بایدهم به مانده باقی انتهای دو باید نظر، مورد منطقه برداشت از بعد

. گردند متصلبه کنار یا و کنار به انتها یا است انتها به انتها صورت به یا آناستوموز این

است کناربا یا و الیه دو در جذب قابل غیر های نخ کمک با تواند می آناستوموز

. گیرد انجام استاپلرآنجا به است قرار که بخشی قطر با شده برداشت بخش قطر

باشد یکسان باید گیرد صورت آناستوموزداشته وجود کشش و فشار یا و ترشحات نشت نباید آناستوموز محل در

باشد .گردند بخیه هم به باید مزانتر شده بریده های لبه آناستوموز، از بعد

118

بخورد هم به نباید آناتومیکی و عملکردی وضعیت کرد توجه باید

مکل دیورتیکول - طور به که است ای روده ای زرده مجرای پروگزیمال انتهایی بقایای . گردد ناپدید و رفته تحلیل رویانی دوران ششم ی هفته در معمول

ممکن و داشته آپاندیس زائده التهاب به شبیه عالیمی دیورتیکول التهاب . گردد التهاب محل تشخیص در اشتباه سبب است

شود خونریزی و کوچک روده انسداد سبب تواند می دیورتیکول اینمعموال دیورتیکول این فاصله 5طول در و است سانتیمتری 60سانتیمتر

در و داشته قرار ایلئوسکال دریچه شود 2از می دیده افراد درصد

119

بیشتر مذکر جنس دراعمال سایر طول در و اتفاقی طور به دیورتیکول نوع این اگر

شود، داده تشخیص جراحیرا دیورتیکول کلینیکی عالئم بیمار اینکه مگر شود جراحی نباید

دهد نشان

120

پپتیک اثر در دئودنوم شدن سوراخاولسر

) دئودنوم ) دیواره اولسر پپتیک معده زخم بیماری اثر در گاهیشود می سوراخ و بیند می آسیب

: هستیم جراحی نیازمند دیده آسیب منطقه ترمیم جهت : عمومی بیهوشی نوع

سوپاین: پوزیشناینگوینال: ناحیه تا سینه میانی قسمت شکم،از دیواره کل پرپ

شود پرپ بایددادن قرار عمل شروع از و NG-Tubeقبل معده تخلیه جهت

. است الزامی مثانه تخلیه جهت فولی سوند : نتیجه در دارد وجود عفونت احتمال دئودنوم شدن سوراخ دلیل به

. است ضروری بیوتیک آنتی تزریق عمل شروع از قبل

121

عمل مراحل

برش شود Upper midlineاز می استفاده عمل این برایجلد، زیر پوست، زدن کنار از جراح Linea albaبعد پریتوئن و

کند می مشخص خوبی به را دئودنوم و معده دیستال ناحیهشود می ایجاد دئودنوم اول قسمت قدامی سطح در عمدتا سوراخ

سوراخ، محل شدن مشخص از مثل ) 3بعد جذب قابل نخ . شود( می گذرانده سوراخ دو از ویکریل

سه هر و آورده سوراخ منفذ روی بزرگ امنتوم از قسمتی سپس. شود می زده گره نخ

زده سفت خیلی نباید ها گره اومنتوم، نکروز از جلوگیری برایشوند

. گردد می بسته و داده شستشو را پریتوئن حفره کار اتمام از بعد

122

شستشو برای توان می بیوتیک آنتی و سالین نرمال مخلوط ازکرد استفاده

123

پپتیک اثر در دئودنوم خونریزیاولسر

جهت و شود می خونریزی دچار دئودنوم اولسر پپتیک اثر در گاهی. دارد وجود جراحی عمل به نیاز خونریزی از جلوگیری

: عمومی بیهوشی نوعسوپاین: پوزیشن

اینگوینال: ناحیه تا سینه میانی قسمت از شکم، دیواره کل پرپشود پرپ باید

دادن الزامی NG-Tubeقرار بیوتیک آنتی تجویز و فولی سوند واست.

124

عمل مراحل

برش .Upper middlineاز شود می استفاده عمل این برایجلد، زیر پوست، زدن کنار از ناحیه Linea albaبعد جراح پریتوئن و

کند می مشخص خوبی به را دئودنوم و معده دیستالممکن گاهی و دارد وجود خون روده داخل دئودنوم خونریزی دلیل به

رنگ روده کوچک، روده داخل در خون وجود علت به است. بگیرد خود به خاکستری

شود ایجاد عرضی برش یک دئودنوم دیواره در. گردد می ساکشن لومن داخل خونریزی محل کردن پیدا برای

. دارد وجود دئودنوم خلفی دیواره در خونریزیها اکثر معموالاز ترشحات و خون ورود از جلوگیری و بهتر دید برای توان می گاهیاستفاده دئودنوم و معده فاصل حد در تامپون از دئودنوم به معده

کرد

125

با و شود می خارج تامپون دئودنوم، داخلی دیواره ترمیم از بعد. گردد خارج معده داخل های لخته ساکشن کمک

منشا احتمال نشد پیدا دئودنوم در خونریزی محل اگر اوقات گاهی. گیرد می قوت معده در خونریزی

داد گسترش پروگزیمال سمت به را برش توان می شرایط این درگرفت را خونریزی جلوی و

126

ژژنوستومیJejunostomy

ای تغذیه لحاظ از و است طبیعی امر یک دهان راه از تغذیه گرچهشود می محسوب راه ترین مناسب

راه از مستقیم تغذیه به مجبور مختلف دالیل به بیمار گاهی اما. ) شود ) می ژژنوم قسمت روده

انجام تغذیه آن طریق از و شده ژژنوم وارد کاتتر یک عمل این در. گویند می ژژنوستومی روش این به که پذیرد می

ژژنوستومی : اندیکاسیونای معده فلج

) ( امکان که روده و معده گوارش سیستم فوقانی قسمت انسدادنباشد گاستروستومی انجام

127

تغذیه امکان که گوارش سیستم فوقانی های قسمت روی جراحینباشد ممکن طوالنی مدت برای دهان راه از

شدید بسیار پانکراتیت و پانکراس ، دودنوم ترومایآسپیراسیون

128

روش

.1 ( می استفاده فولی کتتر از عمدتا کتتر ورود محل روش این درحدود( باید رباط 20شود از باشد Treitsسانتیمتر داشته فاصله

محاذات 2. در و شکم چپ فوقانی ربع در پوستی برش یک از.Treitsرباط برد بهره نقطه این به دسترسی جهت توان می

می. 3 نمایان ژژنوم پریتوئن و شکمی های الیه زدن کنار از بعدگردد.

حدود کوچک برش رباط 20یک از دورتر سطح Treitsسانت درشود می ایجاد ژژنوم

. گردد مسدود ای روده های کلمپ توسط باید منطقه طرف دوروش به شده ایجاد سوراخ طریق از نظر مورد یک Purseکتتر در

. گردد می بخیه ردیف

129

. سپس برای ثابت ماندن بهتر کتتر درون ژژنوم، ژژنوم را به 4شکل چین در آورده و به شکا ممتد می دوزیم

سانت دورتر از محل ورود کتتر به درون ژژنوم 5-6این کار حدود صورت می پذیرد

صفر الیه ی سروزی دیواره ژژنوم به 3سپس با نخ سیلک پریتوئن دوخته می شود )این کار جهت جلوگیری از پیچ

خوردگی احتمالی روده انجام می گیرد(

. در انتها الیه های شکمی بسته می شود. انتهای پروگزیمال 5کتتر نیز به سطح شکم آورده می شود.

130

Stamm روش

دارد Witzel شباهت به روش Stammروش با این تفاوت که در این روش دیگر از الیه سروزی دیواره ژژنوم

تونل درست نمی شود ردیف بخیه 2برای دوختن سوراخ ایجاد شده در دیواره ژژنوم از

Purse استفاده می شود )برخالف روش Witzel که از یک ردیف بخیه استفاده می شد(

جهت جلوکگیری از پیچ خوردگی روده، الیه Witzelهمانند روش سروزی ژژنوم به پریتوئن دوخته می شود

131

الپاروسکوپی روش

جهت ورود مواد MICدر روش الپاروسکوپی از لوله ای به نام غذایی به درون ژژنوم استفاده می شود

میلیمتری برای ورود تلسکوپ در 5-10در این عمل یک کانوالی میلیمتری چند سانتیمتر پایینتر از 5باالی ناف، یک کانوالی

میلیمتری 5-10 و یک کانوالی Linea albaزائده گزیفوئید در در ناحیه هیپوگاستریک در خط وسط شکم زده می شود.

گاهی ممکن است برحسب نظر جراح محل پورت ها کمی تغییر کند و به جای قرار دادن پورت سوم در ناحیه هیپوگاستریک، در

ربع تحتانی چپ قرار داده شود.

132

عمل مراحل

ابتدا با کمک دو گرسپر آتروماتیک ناحیه ابتدایی ژژنوم به 1. مشخص Treitsسمت جلو و باال کشیده می شود تا رباط

شود میلیمتر دورتر 15-25بهترین مکان برای ورود درن ژژنوستومی

است. Treitsاز رباط سپس ناحیه مورد نظر ژژنوم به آرامی و بدون وارد آوردن فشار

به سمت دیواره شکم کشیده می شود معموال جراح ربع فوقانی چپ شکم را برای ورود درن انتخاب

می کند تا جایی پایین برده می شود که کاف داکرون به MICسپس

سطح فاشیای شکمی برسد

133

در خارج از بدن جهت جلوگیری از خروج MIC. بعد از این کار 2Co2 کلمپ می شود

به داخل ژژنوم ابتدا ژژنوم توسط یک گرسپر MICبرای ورود آتروماتیک به سمت راست کشیده می شود

سپس جراح با یک نیروی ناگهانی و قوی، کتتر را وارد ژزنوم می کند .

باید از قرار گرفتن کتتر در لومن ژژنوم اطمینان حاصل کرد. میلیمتری ناحیه 5-10 از طریق کانوالی Endo- stitchسپس

هیپوکندریاک به داخل حفره صفاقی برده می شود دوخته می شود Purseدور سوراخ ایجاد شده ژژنوم به صورت

134

کمک. 3 با در Endo- stitchسپس کتتر 3ژژنوم ورود محل از تر پایین سانتیمترشود می متصل شکم دیواره به پروگزیمال بال به

بال به اضافی بخیه دو ژژنوستومی کتتر بهتر شدن فیکس شرایط از بعضی درشود می زده ها

از. 4 بعد جراحی اتمام از می 24پس شروع روش این با بیمار تغذیه ساعتشود

غذایی نیاز تا شده برقرار بیمار برای شده غنی غذایی رژیم اول روزهای درگردد مین تا کامل طور به بیمار

: ژژنوستومی عوارضسپسیس

شده ایجاد منفذ اطراف در نشتشده گذاشته جا کتتر یا لوله آمدن در و جابجایی

..... غیره و آن پارگی یا کتتر انسداد

135

آپاندکتومی

آپاندیست علت به یابرداشتن یا الپاروتومی مثل جراحی اعمال سایر با همزمان یا

تخمدان کیسه. پذیرد می صورت پروفیالکسی شکل به و پیشگیری جهت و

آپاندیس ژائده و لوله در انسداد بوسیله معموال حاد آپاندیسیتبافت اطراف های ارگان به آن از ناشی التهاب و آید می بوجود

گذارد می تاثیر همیا و گانگرن است ممکن بیماری درمان و تشخیص تاخیر اثر در

. دهد روی ها روده و آپاندیس پرفوراسیونآن عوارض عنوان به پورت وریدی سیستم عفونی ترمبوز ، فلبیت

شود می محسوب

136

آپاندیسیت عالئم

شکم راست تحتانی ربع در دردباشد لوکال یا منتشره ممکنه

استفراغ و تهوعبیماری عالیم از اسهال و یبوست

است بیماری عالئم از نیز تب و سفید های گلبول رفتن باالریباند شکل به بخصوص تندرنس و درد بیمار، بالینی معاینه در

مشهود آپاندیس ناحیه در دار نبض توده یک لمس و تندرنساست

باشد می آپاندکتومی درمان راه تنها

137

روش به آپاندکتومی انجام مراحل الپاروتومی

بیستوری 1. تیغ از استفاده با برنی مک ناحیه در برش

جراحی 2. چاقوی تعویص پوست برش از پس

کوتر 3. یا هموستات پنس توسط دهنده خونریزی عروق لیگاتور

با 4. پریتوئن و عضله، فاشیا، ، جلد زیر های الیه ترتیب بهشوند می باز هموستات و متز قیچی از استفاده

داشته 5. وجود شکم حفره در آزاد مایع مقداری است ممکن. نمود تخلیه را آن ساکشن با باید بودن عفونی دلیل به که باشد

گیرد 6. می قرار دسترس در آپاندیس زائده

شود 7. می گرفته انتهایی بخش از ببکاک با آپاندیس زائده

می 8. سوراخ آپاندیس شریان به دسترسی جهت آپاندیس مزوشود

138

شود. 9 می لیگاتور و مشخص آپاندیس شریاننقطه. 10 دو در سیلک یال کرومیک نخ با آپاندیس انتهایی قسمت

. نقطه در آپاندیس قیچی، یا کوتر توسط سپس گردد می لیگاتورشود می جدا گره باالی

از. 11 ها الیه ترتیب به و شود می انجام وسایل و نخ گاز، شمارششود می دوخته پوست به پریتوئن

تکنسین و گردند می کنترل ها خونریزی مراحل، تمام در اینکه ضمنالزم وسایل موقعیت هر در مناسب، اکسپوژر ایجاد ضمن جراحی

. دهد می قرار جراح اختیار در گاز و نخ ، جراحی ابزار از اعم12 . گاهی. شود می بسته استریل پانسمان توسط زخم انتها در

داده قرار جراحی موضع در پنروز درن یک جراح، نظر به بسته. شود می

139

الپاروسکوپی روش به آپاندکتومی

چاق بیماران درجوان

باروری سن در زنان در ویژه به آپاندیسیت به مشکوک مواردجراحی و الپاراتومی به نسبت الپاروسکوپی روش از استفاده

دارد ارجحیت آپاندکتومی برای بازبه نسبت عمل از پس شکم داخل های چسبندگی و عفونت میزان

. است کمتر باز روشپس لگنی داخل آبسه بروز میزان باز جراحی روش در که حالی در

کمتر مختصری الپاروسکوپی روش به نسبت آپاندکتومی ازاست

140

ترندلنبرگ پوزیشن در گیرد 30بیمار می قرار درجهاست متفاوت ها پورت گرفتن قرار محل

پورت 10تلسکوپ طریق از ناف 10میلیمتری باالی از متری میلیشود می پریتوئن فضای وارد

کاری کانوالی دو از معموال عمل این استفاده 10و 5در میلیمتریشود می

کانوالها از امتداد 5یکی در درست چپ تحتانی ربع در متری میلیدیگر کانوالی و کالویکوالر مید فضای 10خط در متری میلی

. شود می زده پوبیس سمفیز باالی در درست هیپوگاستریکابزارها برخورد از جلوگیری برای یکدیگر به کانوالها نزدیکی دلیل به

حداقل کانوالها فاصله باید هم، ترجیحا ) 5به 10سانتیمترباشد( یکدیگر از سانتیمتر

141

کانوالی یک از چپ تحتانی ربع و پورت جای به موارد از بسیاری درمی 5 استفاده شکم راست فوقانی ربع ناحیه در متری میلی

شود.

142

عمل مراحل

ترندلنبرگ 1. پوزیشن در بیمار عمل شروع قرار 30درهنگام درجهگیرد

دور آپاندیس محل از ها روده بقیه تا شود متمایل چپ سمت به تختشود ایجاد آپاندیس به کافی اکسپوژر و شده

هارمونیک تیغه یا کوتر لیگاتور، با و گرفته را آپاندیس گرسپر کمک باشود می مشخص آپاندیس شریان و کرده جدا آن از را مزانتر

2 ) سایز. ) برحسب کلیپس یا لیگاتور یا کوتر توسط آپاندیس شریان . قطع هموالگ یا استاپلر توسط آپاندیس ی پایه سپس گردد قطع

گردد.پورت. 3 از باشد کوچک سایزش و 10چانچه شود می خارج میلیمتری

سپس و شده گذاشته پالستیکی کیسه داخل ابتدا اینصورت غیر درشود می خارج پورت همان از

143

بطور بتواند آپاندیس که صورتی در آپاندیس کشیدن بیرون برایپورت داخل گرسپرهای 10کامل از گیرد قرار میلیمتری

. ) کرد ) استفاده نیز کروکودیل مثل تروماتیک

144

انورکتال جراحی

برای را زیادی ناراحتی منطقه این زیاد رسانی عصب علت بهآورد می ارمغان به عمل از بعد بیمار

دارند دفع اختالل و درد ازعمل بعد بیمار

همورئید

مقعدی های ورید اتساع و واریسخارجی و داخلی است نوع دو شامل

: مقعد داخلی اسفنکتر باالی و فوقانی قسمت در داخلی همورئید : داخلی اسفنکتر بیرون در خارجی همورئید

: همورئید عللچاقی

یبوست حاملگی

فیبر کم غذایی رژیماسهال

145

زدن زورطوالنی نشستن

تحرکی کمالکل مصرفسن افزایش

وراثت عالئم:

است متفاوت همورئید پیشرفت میزان به بستهبه :4همورئید شود می تقسیم درجه

146

: واریسی وریدهای زدگی بیرون بدون خونریزی یک درجه همورئیدکه : واریسی وریدهای زدگی بیرون با خونریزی دوم درجه همورئید

رود می جا خود به خود : واریسی وریدهای زدگی بیرون با خونریزی سوم درجه همورئید

رود می جا دستکاری با که : واریسی وریدهای زدگی بیرون با خونریزی چهارم درجه همورئید

رود نمی جا دستکاری با که: همورئید عالمت سه

خونریزی توده خروج

درد و147

: درمان های روش) ( کنترلی یا جراحی غیر جراحی

جراحی : غیردرجه های همورئید دارد 2و 1در اندیکاسیون

تحرک افزایشمایعات مصرف

داروهای اسکلروتراپی

لیزر

148

از Rubber bandاستفاده

قرمز مادون امواجRubber band می قرار واریسی مناطق ی پایه در که هستند هایی حلقه

گیرد درجه همورئیدهای دارد 3و 2در اندیکاسیون

درجه های همورئید دارد 4در کنتراندیکاسیون خارجی وقابل موضعی حسی بی ایجاد با و پزشک مطب در روش این از استفاده

است انجامگیرد می قرار سجده پوزیشن در بیمار

شده انداخته همورئیدی مناطق دور به های حلقهنکروز 7-10 همورئیدی ناحیه همراه به هل حلقه که کشد می طول روز

بیفتد و شده149

: روش این عوارضدرد

خونریزی خارجی ترمبوز

مقعدی مجرای تنگیسپسیس

گاز اختیار بی شدن خارج

150

درجه های همورئید درمان های 4و 3هدف شبکه به خونرسانی کاهشهمورئیدی

است زائد موکوس و پوست برداشتکتومی همورئید

زده بیرون مخاط طور همین و واریسی وریدهای جراحی بداشتاست رکتوم و مقعد کانال

شده گشاد اسفنگتر ابتدایا چاقو ريال قیچی توسط و گردیده لیگاتور همورئید پایه سپس

شود می بریده کوتریا سجده پوزیشن در گیرد Jack knifeبیمار می قرار

پوزیشن چسب Jack knifeدر توسط باید باسن طرف دوخوبی به مقعدی ناحیه تا گردد متصل تخت بدنه به لکوپالست

شود نمایان151

لیتاتومی : پوزیشن فایدهواژینال ناحیه به ترشحات و خون ورود از جلوگیری

کنار باید ها بیضه آقایان در لیتاتومی پوزیشن از استفاده صورت درشود زده

شود) ( می فیکس ران کشاله ناحیه به چسب توسط: کتومی همورئید لوازم

ژل جراح، انتخاب به نخ ، دستکش ، ست پره همورئید، ست کوتر،بیستوری تیغ لیدوکائین،

عمومی: یا اسپاینال بیهوشییا: لیتاتومی jack knifeپوزیشن

گردد: می پرپ رکتال ناحیه و ران کشاله ها، ران داخلی قسمت پرپ

152

گیرد: قرار دید معرض در مقعدی ناحیه درپ: عمل مراحل

مقعدی 1. کانال بررسی و اسپکولوم کردن وارد

همورئیدی 2. های توده کردن مشخص

کرومیک 3. نخ با آن لیگاتور و پنس با همورئید توده گرفتن روش یکقیچی 3 یا چاقو توسط همورئید توده نمودن جدا سپس و صفر

یک : هورئید توده اطراف مخاط روی چاقو کمک با دیگر روشوریدهای سپس گردد می خارج اضافی مخاط و شده زده برش

شوند می بریده و لیگاتور پایه از واریسیمی بخیه ممتد صورت به کرومیک نخ با مخاط شده بریده های لبه و

گردد

153

است حداقل مقعدی اسفنگترهای به آسیب احتمال آخر روش درخونریزی. 4 و درد کاهش برای لیدوکائین پل از استفادهمقعدی. 5 منطقه در فشاری پانسمان گذاشتن

: کتومی همورئید عوارضدرد

ادراری احتباسمقعدی کانال تنگی

فیشر

154

: عمل از بعد های مراقبتناحیه نمودن خشک و شستشو با جراحی ناحیه نگهداشتن تمیز

جراحی نشیمنگاهی حمام از بمدت 12-24استفاده جراحی از پس ساعت

روز 2-3از استفاده عدم و هموراژی ازجمله عمل از پس عوارض کنترل

افزایش دلیل به عمل از پس بالفاصله ساعات در گرم کمپرسخونریزی خطر

155

مقعدی فیستول

پرینه پوست سطح به مقعدی کانال از مسیر و مجرا یک ایجادشود ایجاد تایی چند یا منفرد تواند می

فیستول : کننده ایجاد عللآنورکتال های آبسه

تروما عفونت

شقاق یا فیشرکارسینوما

تراپی رادیوآنورکتال های عفونت

156

: فیستول عالئممقعد اطراف در مجرا یک ظهورمقعد از چرکی ترشحات خروج

درد تورم

خونریزی اسهال

مقعد اطراف نواحی شدن پوسته پوسته

157

فیستول اشکال انواع

Intersphinctericفیستول

در و کرده عبور مقعد داخلی اسفنکتر درون از شده ایجاد مجرایبه نهایت در و داده مسیر ادامه خارجی و داخلی اسفنکتر بین

گردد می باز پرینه پوست سطحTrans sphinctericفیستول

وارد و کرده عبور خارجی و داخلی اسفنکتر درون از مجرایباز پرینه پوست سطح به نهایت در و شده ایسکیورکتال فضای

گردد میاست 25 نوع این از ها فیستول درصد

158

Supersphinctericفیستول

و کرده حرکت خارجی و داخلی اسفنکتر بین در شده ایجاد مجرایایسکیورکتال فضای وارد پوبورکتالیس عضله باالی از عبور با

گردد می باز پرینه پوست سطح به نهایت در و شدهextrasphinctericفیستول

شروع 3برخالف رکتوم دیواره از شده ایجاد مسیر دیگر، نوعناحیه پوست به ، مقعدی باالبرنده عضله عبور از بعد و شده

شود می باز پرینه

159

،فیستولوگرافی، و CTمعاینه تشخیصی MRIاسکن اقدامات جمله ازآیند می حساب به

رود می شمار به مقعدی فیستول در درمانی راه تنها جراحیآنتی با و شده تخلیه آبسه باید ابتدا آمده بوجود آبسه دلیل به فیستول

کرد کنترل را آن تراپی بیوتیکمی اندیکاسیون جراحی روش این با آبسه نشدن برطرف صورت در

یابد بیحسی تحت و لیتاتومی پوزیشن در باید بیمار فیستول جراحی

گیرد قرار اسپاینالفیستولکتومی و فیستولوتومی جراحی برای روش ترین کاربردی

است.. گردد وارد خارجی بویژه مقعدی اسفنکترهای به آسیب حداقل باید

160

فیستولوتومی

) است ) نزدیک پوست سطح به مسیرشان که سطحی فیستول دردرگیر را خارجی اسفنکتر تحتانی فیبرهای فقط فیستول مسیر و

کند می فیستول وارد مسیر، شناسایی جهت پروب یک امر این جهت

گرددمسیر به تا داده شکاف را پروب روی چاقو یا کوتر توسط سپس

برسیم فیستولفیستول، مسیر در طبیعی غیر گرانوله بافت وجود صورت در

شوذ می تراشیده کوتر توسط اضافی های بافت

161

شود می داشته نگه باز ترشحات خروج جهت زخمپانسمان یک با ناحیه پوشاندن

است کمتر دفع اختیاری بی و مقعدی اسفنکتر به آسیب احتمال

162

فیستولکتومی

است فیستول مسیر تمام کامل برداشتدارد اندیکاسیون سفنکتریک سوپرا های فیستول در

باز پوست سطح به که فیستول خارجی سوراخ سطح از برشیابد می ادامه مقعد سمت تا و شود می شروع شده

اطراف های بافت از کمی های قسمت همراه به فیستول مسیرگردد می خارج

مقعد، خارجی اسفنکتر از زیادی قسمت برداشت صورت درگردد بخیه باید فیستول داخلی سوراخدارد جراح نظر به بسته زخم کامل بستن

163

فیستولکتومی :• عوارضدفع اختیاری بیادراری احتباس

پودندال عصب به آسیبخونریزی

ترمبوز درد

مقعدی کانال تنگیرکتوواژینال فیستول

164

مقعدی فیشر

است مقعدی کانال اپیدرم در شکاف پارگی معنی به شقاق یاشود می کشیده مقعد لبه و حاشیه به که

ثانویه یا اولیه: اولیه نوع

دارند نقش آن ایجاد در سخت و سفت مدفوع عبور زایمان، تروما،: ثانویه نوع

آنمی لوسمی، کرون، بیماری نظیر بدن سیستمیک شرایطخاص های عفونت آپالستیک،

165

: آنال فیشر عالیممدفوع دفع از پس و حین در مقعدی ناحیه در اسپاسم و درد

خونریزی منطقه شدن فیبروزه

یبوست تشخیص:

موضع مشاهدهآنوسکوپی

166

طی در حاد یابد 6فیشر می بهبود هفتهجراحی نیازمند مزمن فیشر

: شامل حمایتی درمانکورتیکواستروئید و کننده حس بی پماد

گرم آب دوش و گرم کمپرسآنال بهداشت رعایت و غذایی رژیم فیبر

جراحی : درمان از هدففیشر التیام جهت داخلی اسفنکتر عضالنی تن و فعالیت کاهش

فیشر التیام از مانع داخلی اسفنکتر فعالیت

167

: دارد وجود آنال فیشر درمان در جراحی روش دومقعد کردن گشاد

مقعدی داخلی اسفنکتر شکافتنشود نمی انجام دارد که عوارضی دلیل به مقعد کردن گشاداست مدفوع دفع در دائمی اختیاری بی آن عارضه مهمترین

168

مقعد داخلی اسفنکتر برش

آن فعالیت از توان می مقعد داخلی اسفنکتر از قسمتی برش باکاست

است پذیر امکان کار این با فیشر التیام: است انجام قابل روش دو به اسفنکتروتومی

باز : اسفنکتروتومیفیشر محل تا شود می گذاشته مقعد کانال داخل در اسپکولوم یک

. گردد نمایان کامال آن وضعیت وساعت در اسپکولوم های گیرند 12و 6تیغه می قرار

شود می مشخص انگشت با خارجی و داخلی اسفنکتر اتصال محلدر برش یک مقعد چپ یا راست طرف در بیستوری تیغ با سپس

شود می زده آنها مرز

169

از را آن و زده کنار را داخلی اسفنکتر روی مخاط قیچی با سپسگردد می آزاد اسفنکتر روی

خارجی اسفنکتر از داخلی اسفنکتر عضله فیبرهای بعد مرحله درگردد می جدا

شود می ایجاد داخلی اسفنکتر در کوچکی برش یک قیچی کمک باشود می زده داخلی اسفنکتر تحتانی نیمه در برش این

نتیجه در و شده کاسته داخلی اسفنکتر عضالنی تون از کار این باکرد خواهد کمک فیشر التیام

کرومیک نخ توسط انتها التیام 3در جهت یا گردد می بخیه صفرشود می گذاشته باز خودبخود

170

closed lateral subcutaneous sphincterotomy

شماره بیستوری تیغ یک و 11جراح کرده فرو داخلی اسفنکتر داخلزاویه چرخاند 90با می درجه

کند می جدا را داخلی اسفنکتر تحتانی فیبرهای کار ایناز تا کرده مقعد درون را خود انگشت انجام حین در تواند می جراح

کند جلوگیری مقعد مخاط به احتمالی آسیب: عمل عوارض

خونریزی مدفوع دفع اختیاری بی

مقعدی کانال تنگیالتیام در تاخیر

مجدد عود171

پایلونیدال سینوس

مویی کیستباسن شکاف باالی در که است مو یا چرک حاوی آبسه یا کیست نوعیاست آبسه و کیست ایجاد و پوست داخل به مو برگشت آن ایجاد دلیل

مردان درزندگی سوم و دوم دهه بیشتر

علل:باسن بودن مو پر

مدت طوالنی نشستنباسن ناحیه در حد از بیش تعریق

ارثی عوامل

172

سنین در دهد 20-40بیشتر می رخ مردان در سالعالئمش:

درد خونریزی

ناحیه از بدبو ترشحاتدرمان:

جراحی روش به کیست کامل کردن خارج و تخلیهیا پرون پوزیشن در یا Jack knifeبیمار موضعی حسی بی تحت و

گیرد می قرار اسپاینال

173

عمل مراحل

پایین 1. تا و شود می ایجاد پوست میانی خط در طولی برش یکیابد می ادامه آبسه حفره

عفونی 2. آبسه حاوی حفره شستشوی و تخلیه

برداشته 3. حفره در موجود موی تمامی

زخم 4. یک و شده تمیز آبسه عفونی ترشحات از پوست های لبهماند می جا باز

گیرد 5. شکل نهایی التیام تا و شده پر مانند مش گازهای با زخم

174

•: عمل از بعد های مراقبتروزانه بصورت زخم پانسمان تعویض و هفته 1-2شستشو در بار

پشت به خوابیدن و نشستن از عمل از بعد هفته چند حدود بیمارنماید خودداری

حدود درمانی کامل سیکل کشد 2-3یک می طول هفتهمجدد عود زخم، شدن باز زخم، التیام در تاخیر شامل آن عوارض

جراحی اسکار ماندن جا بر و ماندن جا بر پا و

175

ای روده استومای

سطح به آن آوردن و ای روده مسیر در سوراخ یک ایجاد معنی بهشکم دیواره

پذیرد می صورت ها روده دفعی مواد ساختن خارج جهت که

دستگاه تحتانی مناطق برداشت یا انسداد منظور به ها استومیبه تواند می که شود می ایجاد تومورها ، انسدادها گوارش،

گردد اتخاذ موقتی یا دائمی صورتمحتویات ها، استوما به مخصوص آوری جمع های کیسه اتصال با

است کولوستومی و ایلئوستومی شامل ای روده

176

کولوستومی

به آن آوردن و بزرگ ی روده در بزرگ سوراخ یک ایجاد معنای بهشکم سطح

روده دیستال قسمت پرفوراسیون انسداد، ، بدخیمی موارد دردارد اندیکاسیون بزرگ

دارد بیمار شرایط به بستگی استوما ایجاد محلاستوما ایجاد برای سیگموئید و عرضی و صعودی کولون سکوم، از

شود می استفادهها : استوما عوارض

ایسکمی استوما پروالپس

استوما توکشیدن177

استوما اطراف هرنیفیستول ایجاد

زخم اطراف از خونریزیخروجی مواد ترشح

زننده و بد بویپوستی درماتیت

استوما ناحیه زخمصفرا کیسه سنگ

عفونت روده انسداد

178

از شکمی رکتوس عضالت کناری لبه و کوستال حاشیه زیر نقطهگردند می محسوب ای روده استوماهای ایجاد مناطق جمله

شود می زده عالمت وضعیت دو در انتخابی نقطهنظر در بیمار برای راحتی حداکثر کولوستومی محل انتخاب در

شود گرفته

179

سکستومی

است استفاده مورد بندرت زیاد عوارض علت بهبر درست و شکم راست تحتانی ربع در کوچک عرضی برش یک از

شود می استفاده سکوم رویمی نمایان سکوم پریتوئن فاشیا، جلد، زیر ، پوست زدن کنار بعد

گردد گردد می نمایان سکوم دیواره در کوچگی برش

شود می باز پوست سطح به مستقیما استوماداخل به پتزر یا ماکوت درن یک کردن وارد با دیگر روش در

های بخیه توسط درن شده purseسوراخ، فیکس سکوم درونسطح به آن درن پروگزیمال انتهای و

180

گردد می بخیه شکمی فاشیای و پریتوئن به سکوم سروزی الیه سپسشود می جلوگیری درن شدن خارج و سکوم جابجایی از کار این با

در که بزرگ روده فشار کاهش در بیشتر کاهش در بیشتر سکستومیدارد اندیکاسیون آمده بوجود انسدادها اثر

( انتهایی ( End colostomyکولوستومی

پذیرد می صورت سگموئید یا سکوم درشده بریده نظر مورد منطقه در کولون

شود می بسته یا شده برداشته آن دیستال انتهایگردد می باز شکم سطح به آن پروگزیمال انتهای

نوع رایجترین وستومی سیگموئید بویژه و انتهایی کولوستومیدائمی کولوستومی

181

Double- barreled

دارد کاربرد عرضی کولون دربه عرضی کولون ، شکم وسط پوست در عرضی کوچک برش یک

آورده شکم سطحپروگزیمال و دیستال انتهای و شده بریده قیچی توسط عرضی کولون

شود می آورده شکم سطح به آنشود می باز شکم سطح در سوراخ دو سوراخ یک جای به روش این در

کند – می تخلیه را ای معده ای روده محتویات پروگزیمال سربیرون به بزرگ روده انتهایی قسمت مخاطی ترشحات دیستال سر و

کند می تخلیهاست موقتی روش

شود می گفته هم کولوستومی لوپ

182

Loop colostomy

) زدن ) با شده انتخاب لوپ یا قوس بزرگ روده از قسمت یکشود می آورده پوست سطح به آن روی بر کوچک برش

شود می بدن از بیرون به روده محتویات تخلیه سبب سوراخ اینبه پالستیکی میله یک بزرگ، قوس نگهداشتن ثابت برای گاهی

شود 7-10مدت می داده قرار آن زیر در روزاست موقتی

183

ستومی ایلئو

شکم سطح به ایلئوم کردن بازشود می استفاده ایلئوم انتهای از

روده کامل برداشت کرون، بیماری بزرگ، روده مزمن التهاباتاست عللش از بزرگ

راست ربع در و شکمی رکتوس عضله کناری ی لبه در آن سوراخشود می باز شکم: انتهایی ایلئوستومی

. گردد می جدا هم از ایلئوم انتهایی قسمتبه پروگزیمال انتهای و شده مسدود بخیه توسط دیستال انتهای

شود می آورده شکم سطح

184

Double – barreledایلئوستومی

به آن پروگزیمال و دیستال قسمت دو ایلئوم برش از بعد روش این درشود می باز شکم سطح

لوپ : ستومی ایلئوتخلیه و آن سطح در برش ایجاد و باال شکم سطح به دودنوم لوپ

شکم سطح به روده محتویاتشود می دوخته شکم دیواره به خود سروزی الیه از شده ایجاد سوراخ

شود دوخته شکم دیواره فاشیای و پریتوئن به باید نقطه چند در استوماباشد طرفه چهار بصورت باید شکم دیواره به ها استوما دوختن نحوه

شود می دوخته جلد زیر به روده مخاطی لبه

185

: عمل از بعد های مراقبتحیاتی عالئم کنترل

درد ضد داروهای تجویزخروجی و ورودی مایعات میزان کنترل

شود شروع دهانی تغذیه عمل از بعد روز سهضد مایعات و آب کمک با استوما اطراف پوست دائمی کردن تمیز

کننده عفونیآموزش بیمار به کننده جمع کیسه از استفاده و چسباندن نحوه

شود دادهعمیق تنفس یا کردن سرفه هنگام در استوما محل از حمایت

186

کبد های جراحی

آناتومیکی پیچیدگیفراوان خونی ذخیره

( به گلوکز تبدیل صفرا، ترشح ازجمله مهم فیزیولوژیک عملکرد ، روبین بیلی دفع ، کلسترول سنتز ها، چربی متابولیز کلیگوژن،

ها ( هورمون ترشحاست کرده اهمیت حائز را صفرا کیسه و کبد جراحی

187

کبد بیوپسی

تشخیصی روشاساسی نقش پیوند قبول یا رد ، بیماری آگهی پیش ، ارزیابی در

دارد است خطر کم روش

: کبد بیوپسی عللبدخیمی سابقه

الکل مصرف سابقهبیماری نامعلوم تاریخچه

باز روش یا الپاروسکوپی طریق از یا بیوپسیشود می فرستاده پاتولوژی واحد به شده برداشته نمونه

188

باشد داشته خون رزرو بیوپسی انجام از قبلبه احتمالی آسیب بروز از تا شود کبد وارد گاید با بیوپسی سوزن

گردد خودداری کبدشود می وارد ای دنده تحت یا ای دنده بین فضای از سوزن

خود نفس باید آن کردن خارج تا بدن درون به سوزن ورود حین دربه ) آسیب عث با پروسیجر حین بازدم و دم چون کند حبس را

شود ( می خونریزی ایجاد و دیافراگمبه سریعا و گذاشته الم روی سوزن توسط شده برداشته نمونه

شود ارسال آنالیز جهت سیتولوژی واحدفرمالین محلول در و 10نمونه شده گذاشته درصد

189

خونریزی از تا شود پوشانده فوم ژل با سوزن خروج و ورود محلگردد جلوگیری احتمالی

بلند سوزن توسط جراحی زخم باشد باز روش به کبد از نمونه اگرباشد می یک کرومیک نخ دارای که شود می دوخته کند و راند

باید بیمار عمل بخوابد 6-8بعد راست پهلوی به ساعتشن کیسه بوسیله ازعمل بعد احتمالی خونریزی از جلوگیری

عوارض:بیوپسی ناحیه دردخونریزی

هماتوم

190

پنموتراکس عفونت

شانه به منتشره دردناحیه ترشحات خروج

191

کبد پارگی ترمیم

ببیند آسیب نافذ غیر یا نافذ تروماهای اثر در ممکنه که ارگانی کبددر باشند می الپاروتومی نیازمند تروما دلیل به که بیمارانی -45در

شود 40 می مشاهده کبد به آسیب موارد درصداست کبد خونریزی کنترل در موفقیت کلید کبد پارگی ترمیم

از کمتر پارگی موضعی، 1اگر فشار کردن وارد بود سانتیمتردارد اندیکاسیون کننده هموستاز مواد از استفاده کوتر،

بین پارگی کرومیک 1-3اگر نخ توسط باید داشت عمق 2سانتشود سوچور کبدی مخصوص سوزن و صفر

شود می گرفته نظر در رزکسیون تر عمیق موارد در

192

های ) دنده خلفی شکستگی بویژه تحتانی های دنده ( 9-12شکستگی

سینه راست تحتانی قسمت به نافذ تروماهای وسینه قفسه تحتانی قسمت در خون تجمع

هستند کبد پارگی و �یب آ اصلی عوامل جمله ازعالیم :

صفاق حفره در خون تجمعشامل : هموپریتونیوم عالئم

خون فشار افتآنمی

شکم شدن حجیم

193

ای روده صداهای وجود عدمتب و شکم عضالت سفتی

تشخیص:CT اسکن

سونوگرافی نافذ 85 غیر تروماهای اثر در کبدی های آسیب درصد

: شامل عالئم دارد وجود زیادی خونریزی که کبد وخیم های آسیب دراسیدوز معیوب سیکل

هایپوترمی انعقادی اختالالت

194

: خونریزی از جلوگیری جهت موقتی های روش از استفادهدستی فشار کردن وارد

کبد اطراف در فشاری پک از استفادهپرینگل مانور

یا ) دست کمک با هپاتودئودنال رباط کردن مسدود پرینگل مانورکلمپ (

مشترک مجرای پورت، ورید ، کبدی شریان حاوی رباط ایناست صفراوی

شود می متوقف خونریزی آن انسداد باآسیب احتمال رباط این کردن مسدود با خونریزی ادامه صورت در

دارد وجود هپاتیک ورید یا تحتانی وناکاوای ورید به195

می دهنده خونریزی ناحیه کردن مشخص برای کبدی نافذ ترومایناحیه و زد کنار را پارانشیم بافت دیسکشن بالنت کمک با توان

نمود کوتر را نظر موردکبد رزکسیون

بدخیمی درصفرا کیسه کارسینومای در

کبد در کنترل قابل غیر خونریزی یاکبد پیوند در یا

بسیاری که محلی کبد و ها سرطان شایعترین از یکی کبد سرطاندهند می متاستاز آن به ها سرطان از

196

توده که زمانی کبد برداشتن برای وضعیت ترین آل و 2-5ایده سانتباشد نشده سیروز دچار کبد

به اعتیاد یا ویرال هپاتیت یا هپاتوسلوالر کارسینومای با کبد سیروزشود می دیده الکل

شود حفظ باید کبد حیاتی های بخش رزکسیون درشامل سیتم 8کبد و وریدی درناژ و خونی ذخایر که است سگمان

دارند داکتدر کبد از بخش یک برداشت دلیل همین موارد 80-90به درصد

افتد نمی مخاطره به سالمتی و بوده پذیر امکانکبد از بخشی برداشتن از آن 6تا 3بعد تا کشد می طول هفته

به را خود طبیعی اندازه کبد و نموده شدن پر به شروع قسمتآورد دست

197

: کبد رزکسیون تجهیزاتبزرگ جراحی یا الپاروتومی ست

توراسیک ستعروقی ست

ست پرهبیستوری تیغ

جراح انتخاب به نخفوم ژل یا سل سرجی

کبدی مخصوص سوزن همراه به کرومیک نخدرن

198

ساکشن کوتر

: عمومی بیهوشی نوعسوپاین: پوزیشن

توراکوتومی: یا الپاروتومی پرپالپاروتومی : درپ

باشد آماده خون رزرو باید حتما شدید خونریزی احتمال دلیل بهگرم سالین نرمال از استفاده عمل موضع شستشوی برای

199

عمل مراحل

اتخاذ. 1 کوخر و توراکوابدومینال الین، مید پوستی های برش از یکیگردیده

کبد به دستیابی برای شکمی های الیه زدن کنارشود. 2 ساکشن ترشحات کلیه شکم در خون وجود صورت درناحیه. 3 اکسپوژ جهت شکمی خودکار یا ریچاردسون، دیور، رترکتور از

کرد استفادهجدا. 4 دارد دیدگی آسیب وسعت و شرایط به بستگی برداشت، میزان

کمک کبد موضع تغییر و کار راحتی به فالسیفورم های ط ربا کردنکند می

یا. 5 بیستوری کمک با داریم را آن برداشت قصد که کبد از قسمتیشود می برداشته کوتر

باشند لوبوالر یا سیگمانی شکل به تواند می کبد برداشت200

گردند لیگاتور باید کبد برداشت حین در کبد اصلی عروقکرد خواهد کمک نیز هموستاز به فوم ژل و سل سرجی از استفاده

شکم. 6 و داده شستشو گرم سالین نرمال با شکمی حفره انتها درشود می بسته

عوارض:هموراژی

عفونت صفراوی لیککبد نارسایی

بدخیمی ) ( موارد در تومور مجدد عود

201

کبد پیوند

: شود می توصیه کبد پیوند انجام که مواردیسیروز

Biliary atresia مشترک مجرای مادرزادی وجود عدم یا انسدادصفراوی

کبد حاد نکروزبدخیم نئوپالسم

متابولیک بیماریالکلیک کبد

202

کوالنژیوگرافیCholangiography

مشترک مجرای یا سیستیک مجرای درون به حاجب ماده تزریق باشود می عکسبرداری مجرا این از صفراوی

توان می روش این باانسدادها تومورها

نمود مشخص را صفراوی مجاری مسیر

203

Choledochoscopy

داخل به مخصوص انعطاف قابل های آندوسکوپ کردن وارد باصفراوی مشترک مجرای

مشاهده بهسنگ کردن خارج

پرداخت صفراوی مجاری از برداری نمونهبه صفراوی مشترک مجرای ، سیستیک مجرای طریق از توان می

وارد واتر آمپول طریق از یا و کبد طریق از جلدی زیر صورتنمود

توان می کلدوسکوپ درون از لیزر یا فورسپس ، بسکت عبور باپرداخت صفراوی مجاری های سنگ کردن خرد یا برداشت به

شود داده شستشو دائما مجرا باید پروسیجر این طول در204

سیستکتومی کوله

صفراست کیسه برداشتاست صفراوی مجاری روی بر جراحی عمل رایجترین

اندیکاسیون:صفرا کیسه التهابصفرا کیسه تومور

تروما و ضربه اثر در صفرا کیسه پارگیشود می ایجاد انسدادها دلیل به سیستیت کوله

است صفرا کیسه سنگ سیستکتومی کوله علت مهمتریندارد : وجود صفرا کیسه سنگ نوع دو

پیگمانته و کلسترولی

205

هستند کلسترولی صفراوی سنگهای بیشترینهستند رنگ سبز یا زرد رنگ به

می روبین بیلی جنس از و هستند تیره و کوچک ای رنگدانه سنگهایباشند

باشد گلف توپ یا تا شن یک اندازه به ممکنه متغیر آنها اندازه: ساز خطر عوامل

زنان ) (4جنس مردان برابرچاقی

باالی ) (40سن سال استروژن

دیابت 206

بارداری ضد های قرصگوارش دستگاه بیماریهای

ندارند درمان به نیاز و اند عالمت بدون کوچک سنگهایاز بزرگتر بدنبالش 2سنگهای و انسداد ایجاد دلیل به سانتیمتر

شوند تخلیه باید بدخیمی و کانسر: انسداد عالئم

شکم باالی ناحیه در دردکتف دو بین درد

راست کتف زیر درداستفراغ و تهوع

207

است چرب خیلی غذای خوردن بعد صفرا سنگ حمله: از عبارتند آن عالئم که

شکم نفخکولیک

زدن آروغهاضمه سوء

صفراوی : سنگهای غیاب در سیستیت کوله عللجراحی

شدید ضربهسوختگی

208

سیستیک مجرای انسدادمتعدد خون انتقال

صفرا کیسه اولیه های عفونتایجاد نیز باکتریایی های عفونت و التهاب علت به حاد سیستیت کوله

شود میباکتریهای کلستریدیا و استرپتوکوک سالمونال، کولی، اشرشیا

هستند التهاب ایجاد مسئول: منجر تواند می موقع به درمان عدم صورت در

آمپیم صفرا کیسه شدن پاره

آبسه ایجاد209

فیستول انتریت

ایسکمی گردد نکروز و عروق به آسیب

باید جراحی ضرورت 24-48بنابراین عالئم شروع از بعد ساعتدارد

الپاروسکوپی یا باز جراحی روش به یا کولوسیستکتومی

210

روش به کولوسیستکتومی الپاروسکوپی

موفقیت 90 با موارد درصدشود می پذیرش زود صبح بیمار

از گردد 24کمتر می مرخص عمل از بعد ساعتابزارها:

درجه 30تلسکوپ پورت 3 و تروکار متری 5عدد میلیپورت 1 و تروکار متری 10عدد میلی

ساکشن کوتر

کوتر رابط سیم

211

مانیتور به اتصال سیمسرد نور رابط

اینسافالتور دستگاه رابطساکشن رابط

دوربین سرمانیتور

سرد نور منبعکپسول عدد Co2دو

کوتر الکترودقیچی

212

مریلند صفرا کیسه کردن خارج جهت آندوبگ

) شکمی ) های سوراخ ایجاد جهت ظریف جراحی ست) نیاز ) صورت در الپاروتومی ست

213

ترندلنبرگ پوزیشن در دهیم 15بیمار می قرار درجهتروکار کانوالی 10با و کرده سوراخ را ناف زیر 10میلیمتری

دهیم می قرار آن در را میلیمتریفشار که این از الپاروسکوپ 15به Co2بعد رسید جیوه میلیمتری

کنیم می صفاقی حفره وارد کانوال این طریق از رامی پوزیشن تغییر معکوس ترندلنبرگ به بیمار کار این انجام از بعد

دهد کیسه به نسبت تا شود می چرخانده چپ سمت به اندکی تخت و

صفرا باشیم داشته کافی دید آن اطراف های بافت و

214

کمک با تحت 5تروکار 2سپس فضای در سوراخ دو میلیمتریگردد می ایجاد راست ای دنده

در دیگر سوراخ و میدکالویکوالر خط امتداد در ها سوراخ از یکیشود می زده قدامی آگزیالری خط امتداد

تروکار یک آن از تعبیه 10پس گاستریک اپی ناحیه در میلیمتریشود می

این مثل 3از ابزارهایی کردن وارد برای فرعی کانوالهای سوراخکند می عبور گرسپر کوتر، قیچی،

215

عمل :مراحل

پورت از تروماتیک 5ابتدا گرسپر یک قدامی اگزیالری خط در متری میلیشود می وارد

کشیده بیمار راست شانه سمت به و شده گرفته صفرا کیسه فوندوس وگردند متمایز اطراف های بافت از سیستیک شریان و مجرا تا شود می

پورت در که آتروماتیک گراسپر و چپ دست با متری 5سپس میلیبه را صفرا کیسه اینفاندیبولوم شود می وارد کالویکوالر مید سوراخ

کشیم می لترال و پایین سمتو شود می وارد گاستر اپی پورت از که مریلند یا هوک راست دست با و

کنیم می مشخص را سیستیک مجرایصفراوی 2 مشترک مجرای و سیستیک مجرای اتصال محل در کلیپس

می زده صفرا کیسه با سیستیک مجرای اتصال محل در کلیپس یک وشود

216

و دوم کلیپس دو فاصل حد در قیچی کمک با سیستیک مجرای وشود می بریده سوم

یا تیتانیومی کلیپس دو با فوق روش طبق نیز سیستیک شریانشود می بریده کلیپس دو بین و شده لیگاتور هموالگ

می جدا کبدی بستر از را صفرا کیسه ی تنه کوتر کمک با سپسکنند

است آن کردن خارج نوبت صفرا کیسه کامل شدن جدا از بعدگرسپر از استفاده با صفرا کیسه نشدن سوراخ صورت در

پورت از که وارد 10کورکودیل گاستر اپی ناحیه متری میلیگیرند می آن با را سیستیک مجرای شده

کشند می پورت داخل به را آن

217

می خارج را پورت ، شد وارد پورت داخل به صفرا کیسه وقتیپنس با آمده بیرون پوست روی از که صفرا کیسه دهانه و کنند

شود می گرفته

داده شستشو ایریگیشن با پورت محل صفرا کیسه خروج از بعدخارج روش بهترین کیسه این شدن سوراخ صورت در شود می

است پالستیکی های کیسه از استفاده آن کردنالزامی اندوبگ از استفاده صفرا کیسه سرطان به شک صورت در

نماید جلوگیری سرطانی سلولهای گسترش از اینکه برایشود می زخم عفونت باعث چون نشود پاره کیسه باشیم مراقب

218

: عمل از بعد عوارضشکمی سپسیس

پانکراسی فیستول تشکیلدیابت

هموراژی اولسر پپتیک و بخیه شدن باز احتمال

219

روش به سیستکتومی کوله الپاراتومی

گیرد می قرار سوپاین پوزیشن در بیمارشود می گذاشته او راست پهلوی زیر رول

باشد دسترس در و آمده باال شکم راست سمت در صفرا کیسه تاچپ کوستال ساب ناحیه در جراحی برش ودرپ پرپ از بعد

کوتر یا هموستات پنس توسط دهنده خونریزی عروق هموستازمختلف های الیه برش از پس

خودکار اکارتور یا دیور، ، مالیبل اکارتور توسط ناحیه اکسپوزشکمی

شود می زده کنار شکمی احشای و کبد لنگاز، یک از استفاده باگرفته فورسپس رینگ با کیسه سر صفرا کیسه شدن نمایان از بعد

شود می220

آن محتویات سرنگ یک با باشد مایع از مملو صفرا کیسه داخل اگرشده آسپیره

می آزاد کبد اطراف از صفرا کیسه متز قیچی و گاز کمک به آرامی بهشود

شود می جدا انگشت یا ظریف های هموستات وسیله به سروزگردد می لیگاتور کوتر با شده ایجاد های خونریزی

به اتصال محل یعنی صفراوی مجرای انتهایی قسمت انگل رایت باشود می مسدود کلدوک مجرای

گردد می لیگاتور تای سیلک با سیستیک ورید و سیستیک شریانیا صفر سیلک با مجرا پایین شود 2قسمت می دوخته صفر

به صفرا کیسه اتصاالت کلیه کردن آزاد از بعد و شده کات ناحیه دو بینشود می خارج شکم از صفرا ،کیسه کبد

221

گردد می کنترل سل سرجی توسط کبد احتمالی خونریزیبرای کبدی مخصوص سوزن از مواقع از بعضی در است ممکن

شود استفاده پارگی ترمیماز باشد سنگ کلدوک مجرا داخل شود Tاگر می استفاده تیوب

کنند می استفاده کاروگیت یا پنروز درن از ترشحات خروج جهتپانسمان با و شود می بسته شکمی مختلف های الیه انتها در

گردد می پوشانده جراحی زخم مناسب

222

ازعمل بعد های مراقبت

نشسته نیمه وضعیت در گرفتن قراروریدی مایعات انفوزیون

ای روده صداهای بازگشت از بعد نرم غذایی رژیم شروعنرم بالشتک از استفاده با زخم محل از محافظت

ها درن از مراقبتزخم از مراقبت

یرقان کنترلجراحی از بعد استفراغ و تهوع کنترا

دفعی ترشحات گیری اندازهدرد کنترل

223

لیتوتریپسی کوله

صفراوی های سنگ کردن خرد معنای بهروش Exteracorporeal shock wave lithotripsyاز

بافت به آسیب بدون و بدن سطح طریق از صوتی امواج آن در کهشود می بیمار بدن وارد نرم های

گردد می آنها کردن خرد باعث و شده جذب سنگها توسط امواج ایندفع مدفوع طریق از و شده هدایت ها روده سمت به بتدریج سنگها

شوند میقرار پرون لترال، سوپاین، پوزیشن در باید بیمار پروسیجر این برای

گیرد از شود Iv sedationمعموال می استفاده عمومی بیهوشی یا

از کمتر اندازه که سنگهای در روش دارد 2این کاربرد دارند سانت

224

سیتوستومی کوله

برداشت بدون آن محتویات تخلیه و صفرا کیسه کردن باز معنای بهصفرا کیسه

سیستکتومی کوله انجام که شود می استفاده روش این از زمانیباشد خطرناک بیمار برای

: سیستکتومی کوله مواردصفراوی سنگهای با همراه صفرا کیسه حاد التهاب

سنگ از ناشی مزمن سیستیت کولهانسدادی یرقان با همراه حاد پانکراتیت

پانکراس های سرطاناز استفاده با معموال درناژ و ترشحات تخلیه هدف با پروسیجر این

شود می انجام فلورسکوپی و مانیتورینگ تحت گاید یک کردن وارد

225

: عمل این عوارضعفونت

صفراوی مشترک مجرای و صفرا کیسه در سنگها کردن گیرفیستول تشکیل

کارسینوما و سیستیت کوله مجدد عود

226

روش به کولوسیتوستومیالپاروتومی

کوخر برشکرومیک. 1 نخ می 3یک داده قرار صفرا کیسه فوندوس ناحیه در صفر

شود می آورده باال جراحی برش سمت به اندام آن کمک به و شودیک. 2 ایجاد با که شود می گرفته نظر در محلی فوندوس اطراف در

گردد خارج آن از سروزی ترشحات تا شود می گذاشته کتتر برشگردد. 3 می سوراخ صفرا کیسه ظریف، تروکار یک کردن وارد با سپسبیرون. 4 را تروکار شده آزاد داخلی فشار از صفرا کیسه اینکه از بعد

شود می برادشته صفرا کیسه داخل سنگهای و کشیدهکرد استفاده آن محتویات کردن خارج جهت توان می نیز درن یک از

227

در. 5 و وشد می گذاشته زخم و جراحی موضع در پنروز درن یکگردد می محکم آنجا

روی. 6 زخم و آورده پوست روی به دیگر برش یک طریق از کتترشود می بسته روتین روش به شکم

228

کوله و سیستودئودنوستومی کوله سیستوژنوستومی

یا دودنوم به را آن ، صفرا کیسه روی برش یک ایجاد با روش این دردهند می آناستوموز ژژنوم

سیستودئودنوستومی کوله آن به گردد متصل دودنوم به صفرا کیسه اگرگویند می سیستوژژنوستومی کوله آن به گردد متصل ژژنوم به اگر و

شود می محسوب پس بای نوعی روش اینجراحی : این اندیکاسیون

صفراوی مشترک مجرای دیستال قسمت در انسدادنئوپالسم

واتر آمپول تنگیکتتر یک معموال عمل از می 8تا 4برای Tبعد گذاشته موضع در هفته

شود

229

کشد می طول هفته چند تغذیه وضعیت بهبود: آناستوموز عوارض

شده دوخته های لبه از ترشحات خروجچسبندگی

هموراژی و کتتر انسداد

230

کولدوکوستومی

کتتر • کردن وارد معنای صفراوی Tبه مشترک مجرای درون بهبدن از بیرون به آن محتویات درناژ جهت

کولدوکوتومی برداشتن و بررسی جهت صفراوی مشترک مجرای برش معنای به

سنگ نیز کوالنژیوگرافی کولدوکوتومی، انجام از بعد یا و قبل ممکنه

گیرد می صورتشود داده شستشو باید مجرا سنگ برداشتن از بعد

مناسب بسیار کولدوکوتومی انجام برای کولدوسکوپ از استفادهاست

231

و کولدوکودئودنوستومی کولدوکوژژنوستومی

مشترک مجرای با ژزنوم و دودنوم بین آناستوموز معنای بهصفراوی

واتر آمپول و پانکراس شدید و کننده عود انسدادهای دردارد اندیکاسیون

باشد خیم بد یا خیم خوش تواند می انسدادها

232

طحال های جراحی

به نیاز و بیند می آسیب تروما اثر در معموال که های ارگان از یکیکند می پیدا جراحی اقدام

به رسانی آسیب باعث باالیی موارد در شکم به شده وارد ضربهبه اقدام باید صورت این در که شود می آن خونریزی و طحال

نمود آن برداشتن و جراحی: شود می طحال برداشتن به منجر که بیماریهای

ترمبوسیتوپنیاسپلنومگالی طحال آبسه

طحال های کیستطحال پارگی

233

شامل : طحال بیماریهای عالئمهیپوولمی شوکخون فشار افت

کاردیا برادیدرد

: تشخیصی های روشسونوگرافی

اسکن تی سیای ار ام

234

: عمل از قبل مراقبتهایپالکت تزریق

پنومونی واکسن تجویزهپارین پایین دوز با درمان

235

اسپلنکتومی

طحال از بخشی یا تمام برداشت معنای به: دارد وجود اسپلنکتومی نوع دو

اورژانسیالکتیو

4: دارد وجود اسپلنکتومی برای برش نوعچپ پارامدین

میدالین فوقانی عرضی

چپ کوستال ساب

236

شده شکمی احشای شدید آسیب و تروما دچار بیمار که مواردی درمیدالین برش از استفاده نیز ها ارگان سایر به دسترسی برای

شود می توصیهelectiveاسپلنکتومی

است لینئورینال یا اسپلنورنال رباط ها الیه زدن کنار از بعدکند می عبور طحالی شریان و ورید رباط این درون

طحالی شریان و ورید کردن لیگاتور و اسپلنورنال کردن جدا از بعدرسد می آن خلفی های بافت از طحال کردن جدا به نوبت

به آرامی به را طحال خود مغلوب دست با جراح کار این جهتکند می متمایل راست سمت

نماید می جدا خلفی های بافت از را طحال متز قیچی با و

237

و کند می عبور معده بزرگ انحنای از طحالی شریان از ای شاخهکند می خونرسانی را معده از قسمتی

جدا معده به اتصال محل در را بزرگ امنتوم آن کردن پیدا برایکنیم می لیگاتور را شریان و کرده

نیز ای معده کوتاه عروق نام به چند طحالی شریان از این بر عالوهمی جدا دارند عهده بر را معده فوندوس به خونرسانی وظیفه که

شوند عروق این است طحال فوقانی قطب باالی از عروق این عبور محل

شود می لیگاتور و مشخص نیزکه رباطی طحال به مربوط عروق تمامی کردن لیگاتور از بعد

) می ) جدا نیز گاسترواسپلنیک رباط کند می متصل معده به طحالشود.

238

است شکم حفره از کردن خارج آماده طحال زمان این دربسته شکم دیافراگم تحتانی فضای در درن یک دادن قرار از بعد

شود می

239

الپاروسکوپی روش به اسپلنکتومیقدامی روش

دارد کاربرد اسپلنومگالی موارد درلیتاتومی پوزیشن

گیرد می قرار بیمار پاهای بین در جراح: کانوال مکان

و 10 تلسکوپ ورود برای متری Co2میلی

چپ 12 فوقانی ربع در میلیگزیفوئید 5کانوالی زائده زیر در میلی

کانوالی راست 5یک کالویکوالر مید خط در متری میلی

240

کانوالی یک شود 12و می زده آن از پایینتر سانتی چند در میلی: لترال روش

گیرد می قرار راست پهلوی به بیمارتخت به نسبت او پشت است 45زوایه درجه

گیرد می قرار زانو دو بین بالشیتخت وسط بردن باال

پورت برای 10یک چپ رکتوس کنار و ناف از باالتر ناحیه در میلیدوربین پورت گزیفوئید 5یک زیر میلی

و 5پورت 2 کالویکوالر مید خط در چپ ای دنده لبه زیر میلیخلفی اگزیالری

241

لنز شود 45یا 30از استفادهایریگیشن و ساکشن بودن دسترس در

: عمل مراحلدسترسی 1. و شود می جدا اسپلنوکولیک رباط لیگاشور کمک با

گاسترو رباط کردن سوراخ طریق از طحالی شریان و ورید بهاسپلنیک

طحال 2. ناف در عروق کردن مسدود استاپلر کمک با

شود 3. می سوزانده لیگاشور کمک با ای معده کوتاه عروقاطراف های بافت از طحال خلفی قسمت کردن جدا

فورسپس رینگ کمک به شکم داخل از طحال کردن خارج

242

روش به اسپلنکتومی مزایا الپاروسکوپی

عمل از بعد کمتر دردعمل از بعد ریوی مناسب عملکرد

بیمارستان در اقامت کاهشزندگی به سریعتر بازگشت

ای روده انسداد کاهش

243

اورژانسی اسپلنکتومی

دارد وجود خونریزی طحال پارگی علت بهشکمی حفره از موجود های لخته و خون ساکشن کمک با ابتدا

گردد می خارجشده مسدود کلمپ یا دست انگشتان کمک به طحال ناف

یابد کاهش خونریزی تاتوتال اسپلنکتومی باشد زیاد آسیب صورت در

شود می برداشته کمی قسمت یا و شود می بخیه کم، آسیب و

244

طحال حیات حفظ

برداشته طحال از بخشی یا شود ترمیم شده ایجاد های پارگیشود

مش بخیه، فوم، ،ژل سل سرجی مثل موادی کمک به ترمیم اینشود می انجام کوتر الکترو و لیزر گذاری

طحال پوششی غالف و کپسول بودن سالم به بستگی آن موفقیتدارد

245

پانکراس های جراحی

: شامل پانکراس اختالالتحاد یا مزمن التهابات

کیست تومور

شود می ایجاد آن سر در پانکراس تومورهای اکثر: تشخیصی روش

سونوگرافی روتروگرید کوالنژیوپانکراتیکوگرافی

CT اسکن

246

پانکراس های کیست

در سفت و پر های توده از کمتر خیلی مایع محتوی و نرم های کیستشود می دیده پانکراس

کاذب ) های کیست ترین دارد ( Psuedocystعمومی نامجای به که است این در حقیقی های کیست با ها کیست این تفاوت

اپیتلیالی دیوارهاست شده تشکیل فیبری های بافت یا رنگدانه از آنها دیواره جنس

) شوند ) می دیده تایی چند مالتیپل یا منفرد اکتسابی و ارثی یا های کیست: ها کیست ماهیت تعیین جهت تشخیص روش

سرولوژی و بیوشیمی آزمایشاتCT اسکن

سونوگرافی

247

کوالنژیوپانکراتیکوگرافی از توان می فلوروسکوپی تحت آسپیراسیون سوزن طریق از

نمود تهیه بیوپسی کیست محتویات: از عبارتند درمان های روش

کیست و توده برداشتن و آن ساکشن با همراه ترشحات تخلیه: از عبارتند درناژ برای ضروری موارد

عفونت انسداد

هموراژی کیست پارگی

248

جراحی از پس های مراقبت

کافی درناژ انجام جهت بیمار مانیتورینگاز بعد خارجی های درن تر 10تا 7برداشتن طوالنی ممکنه که روز

باشد : از عبارتند درمان عوارض

هموراژی عفونت

کاذب کیست و فیستول تشکیلمجدد عود

انسداد پارگی

249

پانکراتیکوژژنوستومی

مثل مواردی در) پانکراس ) التهاب پانکراتیت

پانکراس های کیستشود می انسداد دچار پانکراس مجرای

درون به طبیعی شکل به را خود ترشحات نیست قادر پانکراسکند تخلیه دئودنوم

که گردد می آناستوموز ژژنوم به پانکراس مجرای شرایط این درگویند پانکراتیکوژژنوستومی آن به

است پروسیجر این انجام عوارض از صفرا لیک و خونریزی

250

پانکراتیکودئودنکتومیwhipple

پانکراس سر تومورهای درمان برایشده درگیر نیز دئودنوم پانکراس سر درگیری با همزمان ممکنه

باشد شود : می برداشته زیر های قسمت روش این در

پانکراس سرمعده تحتانی های قسمت و آنتروم

دئودنوم صفرا کیسه

: شود می انجام زیر آناستومزهای فوق های قسمت براشتن از بعدژژنوم به پانکراس آناستوموز

صفراوی مشترک مجرای به ژژنوم آناستوموز251

ژژنوم به معده آناستوموزشود می استفاده روش این انجام جهت الین مید برش

عمل ناحیه در ترشحات تخلیه جهت درن یک جراحی اتمام از بعدشود می گذاشته

بیمار برای ژژنوم فشار کاهش جهت لوله یک جراحی اتمام از بعدگردد اتخاذ

: روش این عوارضشوک

کلیوی نارساییپانکراس فیستولصفراوی فیستول

252

پانکراتکتومی

است پانکراس از بخشی یا تمام برداشت: دیستال پانکراتکتومی

ماند می باقی آن سر و شود می برداشته پانکراس تنه و دم روش این درشود می انجام نیز اسپلنکتومی بنابراین است نیز طحال درگیری احتمال

: سگمانی پانکراتکتومیمی برداشته اند شده تومور یا آسیب دچار پانکراس از کوچکی قسمت

شود : توتال پانکراتکتومی

کامل طور به پانکراس برداشتنشود برداشته نیز طحال ممکنه

253

در یک نوع دیابت بروز احتمال باشد وسیعتر پانکراتکتومی هرچهاست بیشتر فرد

عمر آخر تا ممکنه و عمل از بعد خون قند کنترلگوارشی های آنزیم مصرفپانکراتکتومی : اندیکاسیون

مزمن پانکراتیتپانکراس نکروز

تروما تومورها

شدید انسولینمی هایپر

254

پستان جراحی

زنان در سرطان شایعترین پستان سرطاندارد 2برست وجود جنس دو هر در که متقارن عضو

دارد ناقصی تکامل آقایان درسینه قفسه جدار در که یافته شکل تغییر عرق ی غده یک برستششم تا دوم دنده موازات به و بزرگ ای سینه ی عضله روی

دارد قرارمرکزی قسمت در رنگ پر کوچک دایره یک آرئول یا برست هاله

برست Nipple دارد قرار آرئول مرکز در

و همبندی بافت چربی، بافت ، شیری غدد از پستان ی غدهاست شده تشکیل االستیک

255

روی و سطحی فاشیای ضخامت در و پوست زیر در برستدارد قرار بزرگ ای سینه عضله عمقی فاشیای

آویزان رباط نام به هایی تیغه بزرگ ای سینه عضله فاشیای ازبه را آن و کرده نفوذ برست داخل به تقسیم 15-20کننده لوب

کند میشده تشکیل لوبول نام به کوچکتر قطعات از لوب هر

مجرای یک به که است آلوئول از ای خوشه یک شامل لوبول هرشود می باز کوچک

وجود به شیر ناقل مجرای و پیوسته هم به کوچک مجاری اینباشند می پستان های لوب تعداد به که آورده

سازند می را شیری سینوس ادامه در شیر ناقل مجرای

256

و داخلی ای سینه شریان های شاخه توسط پستان داخلی قسمتهای شاخه توسط آن خارجی قسمت و ای دنده بین شرایین

گردد می تغذیه بغلی زیر شریانای دنده بین و داخلی ای سینه بغلی، زیر وریدهای به آن وریدی خون

شوند می تخلیهقسمت لنف و بغلی زیر لنفاوی عروق به پستان لنف اعظم قسمت

گردد می تخلیه داخلی ای سینه لنفاوی عروق به پستان داخلاهمیت حائز جراحی و پستان سرطان نظر از پستان لنف تخلیه

است.شود می تامین ششم تا دوم ای دنده بین اعصاب راه از آن اعصاب

257

پستان سرطان

شروع واحد سلول یک در ژنتیکی تغییر با که پاتولوژک ضایعه یکممکنه و شود 2شده لمس قابل تا بکشد طول سال

است ارتشاحی مجرای کارسینومای نوع شایعتریندارد تومورها دیگر انواع به نسبت بدی آگهی پیش

حدود ارتشاحی لوبوالر های می 5-10کارسینوم شامل را مواردشوند

هستند کانونی چند و داشته نامعینی ضخامتمتاستاز .. و پوست مغز، کبد، ریه، ساتخوان، به قادر سرطان این

دهد

258

پستان سرطان بروز علل

جنس سن رفتن باال

قبلی سابقهژنتیکی تغییرات

از پیش قاعدگی سالگی 12آغازنکردن زایمان

از پس زایمان سالگی 30نخستیناز پس یائسگی رس دیر سالگی 55شروع

هورمونی جایگزین داروهایسیگار مصرف

259

چرب پر غذایی رژیم

260

منظم ورزش مانند عواملیبدن چربی کاهش

از قبل سالگی 30حاملگیدهد می کاهش را پستان سرطان به ابتال امکان دادن شیر

گستردگی و تومور اندازه نظر از :4سرطان شود می تقسیم مرحلهStageI :تومور متاستازی 2قطر و گسترش هیچگونه است سانتیمتر

نکرده پیداStageII بین . 2-5قطر لنفاوی غدد درگیری امکان دارد سانت

دارد . وجود دست دور مناطق به گسترش استStageIIIa : از بیش تومور خود . 5قطر جای سر به ممکنه است سانت

یابد گسترش اطراف های بافت به ممکنه و باشد چسبیده محکم

261

دهد نمی متاستاز دور مناطق بهStage IIIb . :لنفاوی غدد به دارد مختلفی های اندازه تومور

بازو . ناحیه دهد می متاستاز اینتراکالویکوالر و سوپراکالویکوالردهد نمی متاستاز دست دور نواحی به اما شود می متورم

StageIV . :دست دور مناطق به دارد مختلفی های اندازه تومور . کند می درگیر نیز را اطراف های بافت دهد می متاستاز

است ماموگرافی و پستان ای دوره معاینات طریق از تشخیصاسکن و سینه قفسه عکس احتمالی تشخیص از اطمینان جهت

شود می توصیه استخواناست تشخیص روشهای از هم بیوپسی گرفتن و سونوگرافی

262

در جراحی مداخالت و درمان های روش انتخاب در موثر عوامل: از عبارتند پستان سرطان

تومور اندازهناحیه یک در تومور بودن محدود با اطراف به متاستاز داشتن

محدود و اندازه به توجه با پستان در جراحی انجام با پستان حفظدر توده است 90بودن پذیر امکان موارد صد در

اتفاق 50حدود آن خارجی فوقانی ربع در پستان تومورهای درصدافتد می

) بدخیم ) تومورهای به نسبت ژنیکوماستی پستان بزرگی مردان دراست بیشتر سرطانی و

263

پستان بیوپسی

اندیکاسیون : ) دوره ) در پستان آزمایی خود بالینی معاینات در توده لمس

قاعدگی رود می بین از کردن آسپیره از بعد که کیستی توده

پستان نوک از سروزی یا خونی ، چرکی ترشحتوده وجود بر مبنی ماموگرافی گزارش

شود انجام جراحی یا سوزن طریق از ممکنهنمونه انجام روش انتخاب در ضایعه گرفتن قرار محل و اندازه

است موثر بردتاری

264

ماستکتومی

بدخیمی موارد در که است پستان از قسمتی یا تمام برداشتدارد اندیکاسیون

بافت درگیری و تومور گسترش به بستگی ماستکتومی گسترش میزاندارد اطراف های

های گره نظیر هایی بافت پستان، و سرطانی توده برداشت بر عالوهشود می برداشته نیز ای سینه عضالت بغلو زیر لنفاوی

درمانی شیمی و تراپی رادیو انجام ماستکتومی از بعدماستکتومی : روش چند

المپکتومی:برداشت همراه به پستان سرطانی توده اطراف 2-1برداشت از سانت

تومور از کمتر تومور اندازه که زمانی دارد 5در کاربرد سانت

265

پارشیال یا سگمانی ماستکتومی

رشد آن در تومور که لوبولی های بافت تومور بر عالوه نوع این درگردد می خارج نیز اند کرده

خودداری جلد زیر و پوست به آسیب از باید تغییر از جلوگیری برایکرد

: عوارضش مهمترینهماتوم عفونت

پستان ظاهری بدشکلیشود برداشته نیز بغلی زیر لنفاوی گرههای ممکنه

266

Simple mastectomy or total mastectomy

شود می برداشته کامل طور به است بدخیمی دچار که پستانیمانند می باقی نخورده دست لنفاوی های گره ولی

است نیاز ناحیه در پوستی گرافت یک به معموالنمود تهیه شکم یا ران ناحیه از توان می را گرافت این که

زیر ماستکتومی آن به که دارد وجود توتال ماستکتومی از نوعیگویند جلدی

نیپل و پوست سطحی های الیه جز به پستان تمام روش این درشود می برداشته

باشد داشته اندیکاسیون شرایط این در تواند می گذاری پروتز

267

رادیکال ماستکتومی

همراه به کوچک و بزرگ پکتورالیس عضالت پستان، روش این درشود می برداشته بغلی زیر لنفاوی غدد

ماند می باقی نخورده دست بزرگ پکتورالیس عضله ( از کمتر پستان کوچک بسیار های توده کردن خارج ( 5برای سانت

شود می استفاده پوست سطحی و ظریف برش از

268

ماستکتومی تجهیزات

کوتر ساکشن

بزرگ جراحی ستپالستیک ست

ست پرهبیستوری تیغ

جراح نتخاب به نخعمومی : بیهوشی نوع

سوپاین: پوزیشن

269

پرپ : باید نظر مورد طرف بازوی و بغل زیر ، سینه ناحیه پرپشود

باشد: دید معرض در باید بغل زیر و پستان ناحیه درپ

270

عمل مراحل

ماستکتومی 1. های برش از یکی تومور گسترش و محل به بستهشود می داده

شود مشخص قلم با باید برش محلبرش. 2 جهت قیچی و کوتر ، بیستوری از ماستکتومی نوع به بسته

شود می استفاده نظر مورد های بافتاست مفید عمل این در کوتر

شود تعبیه بیمار برای باید پروتز بیمار تمایل صورت درزخم. 3 و شده گذاشته ناحیه در درن یک ماستکتومی انجام از بعد

شود می بسته

271

ازعمل بعد های مراقبت

حدود 1. ماند 5-7درن می باقی ناحیه در روز

فعالیت 2. و سنگین ورزش ، سنگین بار کردن بلند از خودداریبرای هفته 3-6جنسی

روانی 3. های حمایت

ماستکتومی :4. عوارضخونریزی

عفونت سینه قدامی دیواره و پوست حسی بی

بازو حرکات در اختاللپوستی گرافت نکروز

272

منطقه در سروزی مایع تجمعهماتوم و سلولیت

273

تیروئید پارا و تیروئید جراحی

تیروئید غده این طبیعی بافت 12-25وزن یک با و بوده گرماست متصل نای به شل همبندی

تیروئیدی های شریان از را خود خون و بوده بسیاری عروق دارایکند می دریافت تیروئیدی شریان یک گاه و تحتانی و فوقانی

نام به بخشی توسط که است راست و چپ لوب دو شامل تیروئیدشوند می متصل یکدیگر به قدام از ایسموس

کنند می تولید را هورمون که است سلول گروه دو دارایتری و تیروکسین سازی آزاد و ذخیره ، تولید ها فولیکول

متابولیکی وضعیت تنظیم در که دارند عهده به را یدوتیرونیندارد نقش بدن

274

به هورمون این ، کنند می ترشح تونین کلسی پارافوکیلولر لهای سلوکند می کمک کلسیم تنظیم و هموستاز

انگلیسی حذرف شبیه غده این خارجی است Hشکلدر ) ( تیروئید خلفی سطح در پاراتیروئید نام به تحتانی و فوقانی غده زوج دو

دارند قرار مخصوص کپسولی درونکنترل را فسفر و کلسیم متابولیسم پاراتورمون هورمون ترشح با غده این

کنند می

تیروئیدی شریان از اول درجه در پراتیروئید غدد خونگیری عمده بخشو تحتانی

است تحتانی و فوقانی تیروئیدی شریان دو بین آناستوموز از بعدی درجه در

275

طول در فوقانی و تحتانی تیروئیدی شریان دو آناستوموز محلغدد محل تعیین جهت راهنما بهترین تیروئید خلفی کنار

است پاراتیروئیدشود فرد مرگ باعث تواند می پاراتیروئید غدد تمام برداشتن

276

تیروئیدکتومی

احی جر طریق از تیروئید غده برداشتننشود وارد آسیب تیروئید پارا غدد به که بود مراقب باید

تومورها و هایپرتیروئیدیسم موارد در بیشتر تیروئیدکتومیدارد اندیکاسیون

: تیروئیدکتومی تجهیزاتکوتر

ساکشن تیروئیدکتومی ست

ست پرهدستکش

بیستوری تیغ277

نخ پنروز درن

: عمومی بیهوشی نوعبه: او گردن بیمار، گردن زیر رول یک گذاشتن با سوپاین پوزیشن

گردد متمایل باال سمتباید: پرپ و گردد پرپ باید گردن اطراف ناحیه تا چانه ناحیه پرپ

یابد ادامه سینه میان تاکتومی: تیروئید درپ درپ

278

عمل :مراحل

شود 1. می زده تیروئید سطح روی عرضی پوستی برش یکدارد تیروئید اندازه به بستگی برش گستردگی

تا باید طرف هر در برش یابد 2معموال ترقوه استخوان باالی انگشتاز جلوگیری برای موسکیتو مثل ظریف های کلمپ و کوتر از

گیرند می بهره خونریزیعضله. 2 و جلد زیر پوست، که باشد ای بگونه باید برش عمق

کند پاره را پالتیسماناحیه در خودکار چنگکی اکاتور مثل خودکار اکارتور یک سپس

شود می گذاشتهورید. 3 ، تیروئید شدن نمایان و سطحی های الیه زدن کنار از بعد

شود می بریده و لیگاتور طرف هر در میانی تیروئیدی

279

گردد می جابجا و گرفته آلیس کمک با فوقانی قسمت سپسبریده و لیگاتور فوقانی تیروئیدی شریان و فوقانی تیروئید ورید

شود میاستفاده عروق انسداد جهت موسکیتو یا انگل رایت از توان می

کرد ریکارنت. 4 عصب و تیروئید عروق پاراتیروئید، غدد به آسیب از

کرد خودداری باید الرینژیالتیروئید. 5 به که تحتانی تیروئید ورید و شریان از هایی شاخه

گردد می لیگاتور و مشخص کنند می خونرسانیبه که تحتانی تیروئیدی ورید و شریان از هایی شاخه به آسیب از

کرد پرهیز باید کنند می خونرسانی پاراتیروئید غدد

280

می. 6 جدا تراشه و پاراتیروئید غدد از کوتر کمک با تیروئید سپسگردد

باید داریم را تیروئید لوب یک برداشت قصد فقط که مواردی درکرد جدا مقابل طرف لوب از ایسموس در را نظر مورد لوب

درن. 7 یک منطقه، خونریزی کنترل و تیروئید کردن خارج از بعدشود می بسته زخم و گذاشته عمل موضع در پنروز

: تیروئیدکتومی عوارضخونریزی

عفونت اعصاب یا حنجره مثل اطراف ساختارهای به آسیب

281

پاراتیروئیدکتومی

موارد در که پاراتیروئید غذه چند یا یک برداشتدارد اندیکاسیون هایپرپاراتیروئیدیسم

عمل ) همانند گردن سطح در عرضی برش یک ایجاد باو( شده لیگاتور پاراتیروئید به خونرسان عروق تیروئیدکتومی

گردند می خارج غددمدت به باید حتما عمل از کنترل 48بعد خون کلسیم سطح ساعت

گردد : پاراتیروئیدکتومی خطر مهمترین

الرینژیال ریکارنت اعصاب به آسیباست صوتی ناتوانی و خشونت

282