-27 גרם בשבוע 500נולד תינוק זכר ב להריון.

והתינוק עבר 3 & 1 היו ציוני האפגר אינטובציה והנשמה לאחר הלידה.

ביום השני לחייו, התינוק טופל באינדומד. PDAלסגירת

הוא התחיל לקבל כלכלה ביום השלישי לחיים

הוא הגיע לכלכלה מלאה ביום החמישילחיים

ביום השביעי: בטן תפוחה

Preterm Gut at Risk :Necrotizing Enterocolitis (NEC)

NEC הבעיות אחת היאבמערכת ביותר הנפוצות

, פגים של העיכול

5%- 20% 1500> מתינוקות גמ'.

20-45%תמותה.

תמותה מוגברת בחולים עםגיל הריון נמוך יותר.

סיכון 25-40%לשורדים לפגיעה ניורו-התפתחותיות

בהמשך.

Clinical Picture of NEC [Summary]

שאריות באוכל•נפיחות של הבטן •רגישות בבטן•שלשולים, יציאות דמיות •שינוי צבע על הבטן•סימני זיהום כללי•

אי יציבות הימודינמית•ישנוניות•טרומבוציטופניה •

פרפורציה•

http://www.google.co.il/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=uqeSHkOsnmv0fM&tbnid=y6vRNAng9TznQM:&ved=0CAUQjRw&url=http://radiopaedia.org/images/1439225&ei=Sra1UrWyCIa0tAbomoCADg&bvm=bv.58187178,d.Yms&psig=AFQjCNGP4RTQvS_CJDfvbopv-_J_ghwOLg&ust=1387726749144061

Pathogenic Bacteria

Enteral Feeds

Mucosal [Ischemic] Injury

Prematurity

Does a Vascular/Ischemic Event Cause Mucosal Injury?

Superior Mesentericה-•Artery [SMA] מספק דם

לכל המעי הדק.

העובדה שאספקת הדם •למעי הדק תלויה בכלי דם

בודד מרמזת לכך שכל SMAפגיעה בזרימה ב-

עלולה להוביל באופן ישיר לפגיעה בזרימה למעי

ולפתולוגיה.

Ischemic Injury

איסכמיה של המעי יכולה להופיע כתוצאה מירידה •בזרימת דם משני

ללחץ דם נמוך•

לירידה פיזיולוגית \ חוסר עליה בזרימת דם למעי •בזמני אוכל

לירידה פיזיולוגית בזרימת דם למעי כתוצאה •PDAמ-

איסכמיה של המעי גורמת לנזק היפוקסי-איסכמי • הפרעה במחסום ההגנתי של המעי.למעי

Diving Reflex: Pros and Cons

,מתרחשת הטיית זרימת הדם במצבי תשניקממערכת העיכול לכיוון המערכות היותר

חיוניות )מוח, לב)

ממצאים היסטולוגיים שלNEC מתאימים לנזקי איסכמיה במעי

עם זאת, מחקרים אפידמיולוגייםאינם תומכים בפגיעה של היפוקסיה\איסכמיה לפני

התפתחות המחלה.

במצב הבסיסי בילודים יש דומיננטיות שלNO התרחבות של כלי דם למעי וזרימת דם בסיסית

יחסית גבוהה

לאחר האכלה יש עליה נוספת בזרימת הדם למערכת העיכול כדי

המוגברות GI לעמוד בדרישות לצורך ספיגת האוכל

אם התינוק לא מסוגל להעלות את זרימת הדם למעי, או בשלב זה,

באספקת נוצרת דרישה נוספת ל- דם למעי, קיים סיכון פוטנציאלי של חוסר מסוגלות לענות לדרישה

ולהעלות עוד יותר את הזרימה, ובכך לפתח איסכמיה

"פונקציונלי"

Alternative Explanation:Functional Intestinal Ischemia

Superior mesenteric artery blood flow in piglets fed enterally and by TPN. Blood flow is expressed as the change from flow at time 0.Niinikoshi et al, J. Nutrition, 2004

FEEDING AND NEC : A SLIPPERY SLOPE

Feeds

איןNEC.תוך רחמי רוב הNEC- (95%(.רק לאחר מתן אוכל -גורמי סיכון לNEC :הקשורים לכלכלה כוללים

מתן תחליפי חלב במקום חלב אםעליה מופרזת בנפחי האוכלאוכל היפר-אוסמולרי המשך עליה בכמויות החלב בפני שאריות ו\או עדות

לחוסר ספיגה :שאריות מרובות

ארוחות עם שאריות % ]P <0.01 [NEC 12.5% vs 6%

עליה בכלכלה בתנאים של לחץ דם ירוד

Cochrane Reviews of Enteral Feeding Strategies and the Risk of NEC

Overall, these studies tend to suffer from methodologic mediocrity, statistical heterogeneity and inconclusive results.

Intervention # Trials Total # Participants

Relative Risk (95 %ile(

Delayed introduction(5-7 days) vs early feeding (2011)

5 5540.89 (0.58,

1.37)

Slow (20 ml/kg/day) vs fast (30 ml/kg/day) advance-ment of feeds (2011)

4 496 0.91 (0.47, 1.75)

Continuous vs bolus feeding (2008) 4 397

0.96 (0.49, 1.90)

Trophic feeds (2009)(<24 ml/kg/day) vs fasting

9 6501.16 (0.75,

1.79)

Yin Yang of InfectionNEC מופיע במגפותNEC אינה מתרחשת בבעלי חיים שגודלים בסביבה

נטול חיידקים התינוקות נראים מזוהמים, אבל תרביות חיוביות

30%רק ב~ יש מעורבות של מתווכים דלקתיים, שמעידים על

נוכחות זיהום-Bacterial Translocation פתוגנייםחיידקים

מתמקמים בתוך הרירית של דפנות המעי ונשארים שם [מסביר תרביות דם לרוב סטריליות]

Pneumatosis נובע מיצירת מימן על ידי חיידקיםבמעי שמתססים פחממות לא מעוכלות.

B

Leaky Gut

Bacterial Translocation

LeakyImpairedsecretionDysfunctional

Intestinal Barrier & Prematurity

Leaky Gut

Bacterial Translocation NEC

Deficiency of secretory IgA in the terminal ileum and colon further facilitates bacterial translocation

כשפג נולד לפני הזמן, דפנות המעי עדיין חדירים במצבו הטבעי, בשלב הזה המעי אמור להיות

מוגן על ידי הימצאותו בסביבה עוברית סטרילית. אבל כשהפג נולד מוקדם, הוא לא רק

בלי הגנתו הטבעית – הוא גם נחשף לחיידקים יותר פתוגניים, שעלולים לעבור טרנסלוקציה לתוך דופן המעי.

רירית המעי לא בשל ויותר חדיר +

קולונוזציה עם חיידקים פתוגניים

Preterm Gut: Pathogenic Colonization + Leaky Barriers NEC

Pathogenicgut flora Pathogenic

gut flora

Mucosal injury

Intestinal wall

Pathogenicgut flora

Impaired barrier

Translo

catio

n

¯ Peristalsis¯ Tight junctions¯ Mucin

Distal organ injuryExaggerated Pro-

inflammatory response

Feeds Relative ischemia

-500נולד תינוק זכר ב להריון.27גרם בשבוע

3 & 1 היו ציוני האפגר והתינוק עבר אינטובציה

והנשמה לאחר הלידה. ביום השני לחייו, התינוק

טופל באינדומד לסגירת PDA .

הוא התחיל לקבל כלכלה ביום השלישי לחיים

הוא הגיע לכלכלה מלאהביום החמישי לחיים

ביום השביעי: הבטןתפוחה

• - ב זכר תינוק 500נולד.27בשבוע גרם להריון

האפגר • 3& 1היו ציוניעבר והתינוק

והנשמה אינטובציה. הלידה לאחר

• , לחייו השני ביוםטופל באינדומד התינוק

. PDAלסגירת לקבל הוא התחיל

השלישי ביום כלכלהלחיים

לכלכלה הוא • הגיעהחמישי ביום מלאה

לחיים• : הבטן השביעי ביום

תפוחה

Medical Treatment•NPOהפחתת לחץ [גומקו]•• TPNאנטיביוטיקה•תמיכה סיסטמית – •

לחץ דם, חמצת, טרומבוציטופניה

צילומים חוזרים •לאבחנה מוקדמת

של פרפורציהניתוח לפי הצורך•

Too Early

Too Late

Pneumatosis

NEC[n=68]

No NEC[n=3981]

OR [95% CI]

Reading 30.9% 16.5% 2.2 (1.3 - 3.7(

Writing 32% 20% 1.9 (1.1 – 3.1(

Math 18% 10% 1.9 (1.0 – 3.5(

ADHD 15% 7% 2.2 (1.3 – 3.7(

NEC and Educational Attainment below level 2 [age 7]

NEC and Medical Problems [age 7]NEC

[n=68]No NEC

[n=3981]OR

[95% CI]

CP 7% 3% 2.8 (1.3 - 5.7(

Other Bowel Problems 7% 3% 5.69 (3.0 – 10.4(

NEC Outcome

• Medical management alone 50%

• Surgical intervention 30%

• Death despite therapy 20%-40%

• Complications: TPN cholestasis, Strictures, short bowel 25%

No NEC

(n=4401)

Medical NEC

(n=239)

Surgical NEC

(n=293)Survival 79% 65% 55%

CP 15% 12% 24%

Deaf 1.5% 0.8% 4.1%

Blind 1.0% 0.8% 4.1%

Wt <10th %

54% 61% 70%

Hintz SR & the NICHD Network. Pediatrics 115:696, 2005

• Surgical NEC or SIP had more severe brain injury detected on MRI at term, even after controlling for potential confounding factors (positive blood cultures, pressors, BW, GA).

• Nutritional deprivation?

• Pro-inflammatory cytokines?

• Surgery/anesthesia

Brain injury scores in infants with Medical NEC vs Surgical NEC/SIP

פיתרון עבור אלה שחולים מדילסבול ניתוח - פחות מלחיץ

מבחינה פיזיולוגית..שיעורי תמותה דומים40-75% אינם צורכים ניתוח

בהמשך?פיתרון זמני? או טיפול מוחלט

Laparotomy vs. Peritoneal Drainage

J Pediatr 2005:147: 192-196

Probiotics are “naturally occurring live microorganisms which, when

administered, benefit the host.”WHO Report 2002

Friendly Bacteria Unfriendly Bacteria

A Bin-Nun MD, R Bromiker MD, M Wilschanski MBBS, M Kaplan MbChb, B Rudensky PhD, M Caplan MD and C Hammerman MD

Probiotics in NEC: Metanalysis

Study Probiotics Ctrl RR[n] [n] [95% CI]

Dani 295 290

BinNun 72 73

Lin 180 187

Hoyos 1237 1282

Total 1784 1832

Favors Probiotics Favors Control