1/2008 ГЛАУКОМА52

ОБЗОР

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ШУНТОВЫХ ДРЕНАЖЕЙ,

ДОСТУПНЫХ В РОССИИ, В ЛЕЧЕНИИ РЕФРАКТЕРНОЙ

ГЛАУКОМЫ

В дним из наиболее ради-кальных и действенныхспособов лечения рефрак-

терной глаукомы является примене-ние шунтовых дренажей. Другиеспособы лечения рефрактерных глауком, по данным исследований,не составляют им значительной кон-куренции [7]. Так, эффективностьэндоскопической циклодеструкциисоставляет от 17 до 43% [1, 2].

Эффективность транссклераль-ной фотоциклодеструкции очень ва-риабельна: Walland M.J. — 37,5%;Sivagnanavel V. — 44%; Quintyn J.C.,Grenard N., Hellot M.F. et al. — 25%;Autrata R., Rehurek J. — 41%, и мо-жет значительно снижаться со вре-менем: если в первый год эффектив-ность составляет 54%, то во второй— снижается до 27,7% [3, 8, 14, 15,18]. При этом авторы отмечают вы-сокий процент осложнений: гипото-ния наблюдалась у 18%, потеря зре-ния — у 41% больных [18].

Транссклеральную фотоциклоде-струкцию можно рекомендовать пос-ле неудачной шунтирующей опера-ции, невозможности проведения хи-рургической операции по состояниюздоровья, или как экстренную по-мощь при угрожающих состояниях,таких как резкая декомпенсация ВГДпри неоваскулярной глаукоме [12].

ность развития инфекционных ос-ложнений в отдаленном периоде на-блюдения [17].

Прообразом современных шун-тов является оригинальный ди-зайн имплантатов Anthony C.B.Molteno. Основными элементамиимплантата являются дренажнаятрубка и пластина дренажа. Дре-нажную трубку имплантата поме-щают в переднюю или заднюю ка-меру глаза, а пластину подшиваютк склере на расстоянии приблизи-тельно 10 мм от лимба. Трубка слу-жит для отвода внутриглазной жид-кости из полостей глаза в фильтра-ционную капсулу, сформирован-ную вокруг пластины имплантата.Главной идеей подобной конструк-ции является сохранение площадифильтрационной подушки и отсут-ствие основного осложнения — фиброзирование путей оттока, яв-ляющегося основной причиной не-удач при традиционных вмеша-тельствах.

В дальнейшем, улучшение конст-рукций дренажей касалось спосо-бов предотвращения избыточнойфильтрации в раннем послеопера-ционном периоде: включение меха-нических клапанов (Ahmed, Krupin)или оригинального биологическогоклапана (Molteno).

нажа импортного производства: кла-пан Ahmed и имплантаты Molteno.

КонструкцияКлапан Ahmed состоит из эластичнойсиликоновой или жесткой полипро-пиленовой площадки и силиконовойтрубки. Толщина площадки варьи-руется от 0,9 до 2,5 мм. Площадь —184 мм2. Трубка: внутренний диаметр— 0,304 и внешний — 0,63 мм.

Наиболее современным из дре-нажей Molteno является имплантаттретьего поколения — Molteno-3.Площадка выполнена из неэластич-ного материала полипропилена исиликоновой трубочки. Толщинаплощадки на большем протяжениисоставляет 0,4 мм, а высота ограни-чительного барьера — 1,5 мм.Molteno-3 выпускается в двух раз-мерах площадки — 175 и 230 мм2.Внутренний диаметр трубочки —0,34, внешний — 0,64 мм.

Суммарно сравнение техниче-ских характеристик дренажей пред-ставлено в табл. 1.

Силиконовый клапан Ahmedлучше снижает ВГД (срок наблюде-ния 1 год), чем пропиленовый кла-пан Ahmed, однако, по мнению не-которых авторов, ему присущ болеевысокий процент осложнений: 16,3против 4,1% [10].

Трабекулэктомия при рефрак-терной глаукоме обеспечивает толь-ко 20% успеха в первый год послеоперации [17]. Применение мито-мицина повышает эффективностьдо 56%, но увеличивает риск раз-вития осложнений: гифема — 21%,гипертензия — 21%, что выше рис-ка при имплантации шунтов [11].Кроме того, применение митомици-на значительно повышает возмож-

Степень фильтрации напрямуюсвязана с величиной ВГД, сопротив-лением оттока в дренажной системе,толщиной и площадью фильтраци-онной капсулы, т.е. давление снижа-ется сильнее, если меньше сопроти-вление в трубке, меньше толщинафильтрационной капсулы и большеповерхность площадки имплантата.

На сегодняшний день в Россиизарегистрированы 2 шунтовых дре-

ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. ФедороваРосмедтехнологии», Москва

Х.П. Тахчиди, С.А. Метаев, П.Ю. Чеглаков

О

ГЛАУКОМА 1/2008 53

ОБЗОР

Эластичный материал площадкиклапана Ahmed более предпочтите-лен с позиции биосовместимости,чем полипропиленовые площадки[4]. Однако плотный материал поз-волил Molteno сделать толщину им-плантата тоньше и добиться конгру-энтной глазному яблоку формы, чтооблегчает имплантацию и снижаетриск обнажения имплантата.

Несколько более толстые стенкидренажной трубки облегчают прове-дение в переднюю камеру, однако уве-личивают сопротивление оттоку, чтоможет привести к неудаче операции.

Наличие большего размера им-плантата Molteno 3-230 позволит хи-рургам избежать имплантации двой-ных дренажных систем и перейти кхирургии в пределах одного квадран-та при тяжелых формах глаукомы.

Механизм клапанаКлапан Ahmed представляет собойэластичную силиконовую мембрануна выходе дренажной трубки, кото-рая открывается при повышениидавления.

Биологический клапан Molteno3 образован теноновой оболочкойили фиброзной капсулой. При низ-ком ВГД фильтрация происходит вмалой дренажной камере импланта-та, состоящей из площадки имплан-тата, ограничительного барьера итеноновой оболочки, покрывающейих. При повышении давления обо-

лочка приподнимается, открываядоступ внутриглазной жидкости восновную дренажную камеру им-плантата.

Практические результаты иссле-дований показывают, что клапанAhmed функционирует больше как«уменьшитель» потока, а не истин-ный клапан, который должен откры-ваться и закрываться в зависимо-сти от давления. Открывшись перво-начально от давления 9-20 мм рт.ст.,клапан продолжает функциониро-вать до прекращения потока жидко-сти [13]. Так что более высокое пос-леоперационное давление по срав-нению с бесклапанными дренажамипо данным исследования являетсяследствием меньшего просвета дре-нажной трубочки частично перекры-той эластичной мембраной.

Биологический клапан Moltenoтребует от хирурга «натягивания» иподшивания теноновой оболочкинад клапаном. От правильности со-блюдения данного шага в хирургиизависит наличие или отсутствие ги-потонии в раннем послеоперацион-ном периоде. Данная методика хоро-шо предотвращает избыточнуюфильтрацию, однако многое зависитне от дренажа, а от опыта хирурга.

Вероятность блокированиядренажейБлокирование шунтовых дренажей(в основном сгустками крови и фиб-

риновыми отложениями) возможнов местах сужения. В клапане Ahmedих два: начало дренажной трубоч-ки и эластичная мембрана клапа-на. В дренаже Molteno присутствуеттолько одно — начало трубочки, таккак площадь биологического клапа-на несоизмеримо больше диаметратрубки. Кроме того, наличие в кла-пане Molteno биологической тканиускоряет рассасывание сгустковкрови и фибрина.

Возможность имплантацииpars planaПри невозможности транслимбаль-ной имплантации у обоих дренажейпредусмотрена имплантация дре-нажной трубки в витреальную по-лость через pars plana.

Клапан Ahmed предполагает ис-пользование дополнительного пере-ходника (clip) изогнутой формы совставленной в него изогнутой дре-нажной трубкой.

Дренаж Molteno имплантируетсяpars plana без переходника с помо-щью регулировочных швов. Приме-нение техники регулировочныхшвов скорее всего возможно и наклапане Ahmed.

Клиническая эффективностьОбщая эффективность хирургиче-ского использования шунтовыхдренажей и предпочтительностьдругим методикам не оспариваетсябольшинством авторов и колеблет-ся от 35 до 100% [6, 7, 9, 17, 19].

Сравнение эффективности раз-личных дренажей представляет со-бой очень сложную задачу из-заразных методик операции у разныхавторов, разного отбора пациентови выбора дренажей.

Более объективное сравнениедопускает обзор статей, в которыхсравниваются оба дренажа, исполь-зованных одними и теми же хирур-гами (по данным pubmed.com, ис-ключая статьи с авторами A.C.Molteno и Ahmed). Найдено 3 рабо-ты, которые выявили преимуществодренажей Molteno в гипотензивномэффекте операции (табл. 2). Мень-шая эффективность клапана Ahmedсвязана, скорее всего, с более тон-

Таблица 1

Технические характеристики имплантов

Высота площадки (мм) 0,9–2,5 0,4–1,5 0,4–1,5

Площадь (мм2) 184 175 230

Дренажная трубка

внешний диаметр (мм) 0,63 0,64 0,64

внутренний диаметр (мм) 0,304 0,34 0,34

ПараметрыДренажи

клапан Ahmed Molteno 3–175 Molteno 3–230

1/2008 ГЛАУКОМА54

ОБЗОР

ким просветом дренажной трубки иналичием рестриктивной функцииего клапана.

ВыводОба дренажа показывают высокуюгипотензивную эффективность прилечении глаукомы в условиях сход-ной хирургической техники. Из-заналичия клапана в дренаже Ahmedв раннем послеоперационном пери-оде вероятность гипотонии меньше.С другой стороны, отмечена болеенизкая эффективность в сниженииВГД и более ранний срыв гипотен-зивного эффекта по сравнению сдренажами Molteno.

Литература1. A-Haddad C.E., Freedman S.F. Endosco-

pic laser cyclophotocoagulation in pedi-atric glaucoma with corneal opacities// AAPOS.– 2007.– Vol. 11.– No. 1.– P. 23-28.

2. Ansari E., Gandhewar J. Long-term effi-cacy and visual acuity following transs-cleral diode laser photocoagulation incases of refractory and non–refractoryglaucoma // Eye.– 2007.– Vol. 21.– No. 7.– P. 936-940.

3. Autrata R., Rehurek J. Long-term resultsof transscleral cyclophotocoagulation inrefractory pediatric glaucoma patients// Ophthalmologica.– 2003.– Vol. 217.–No. 6.– P. 393-400.

4. Ayyala R.S., Michelini-Norris B., Flores A.,Haller E., Margo C.E. Comparison of dif-ferent biomaterials for glaucoma draina-ge devices: part 2 // Arch. Ophthalmol.–2000.– Vol. 118.– No. 8.– P. 1081-1084.

5. Ayyala R.S., Zurakowski D., Monshiza-deh R. et al. Comparison of double-plateMolteno and Ahmed glaucoma valve in patients with advanced uncontrolledglaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers.–2002.– Vol. 33.– No. 2.– P. 94-101.

6. de Guzman M.H., Valencia A., Farinelli A.C.Pars plana insertion of glaucomadrainage devices for refractory glauco-ma // Clin. Experiment. Ophthalmol.–2006.– Vol. 34.– No. 2.– P. 102-107.

7. Eid T.E., Katz L.J., Spaeth G.L., Augsbur-ger J.J. Tube-shunt surgery versus neo-dymium: YAG cyclophotocoagulation inthe management of neovascular glauco-ma // Ophthalmology.– 1997.– Vol. 104.–No. 10.– P. 1692-1700.

8. Hamard P., May F., Quesnot S., Hamard H.J.Trans-scleral diode laser cyclophotoco-agulation for the treatment of refractorypediatric glaucoma // Fr. Ophtalmol.–2000.– Vol. 23.– No. 8.– P. 773-780.

9. Ho C.L., Wong E.Y., Chew P.T. Effect of dio-de laser contact transscleral pars plana photocoagulation on intraocular pressu-re in glaucoma // Clin. Experiment. Oph-thalmol.– 2002.– Vol. 30.– No. 5.– P. 343-347.

10. Law S.K., Nguyen A., Coleman A.L.,Caprioli J. Comparison of safety and effi-cacy between silicone and polypropy-lene Ahmed glaucoma valves in ref-ractory glaucoma // Ophthalmology.–2005.– Vol. 112.– No. 9.– P. 1514-1520.

11. Mandal A.K., Prasad K., Naduvilath T.J.Surgical results and complications ofmitomycin C-augmented trabeculecto-my in refractory developmental glauco-ma // Ophthalmic Surg. Lasers.– 1999.–Vol. 30.– No. 6.– P. 473-480.

12. Pastor S.A., Singh K., Lee D.A. et al.Cyclophotocoagulation: a report by theAmerican Academy of Ophthalmology // Ophthalmology.– 2001.– Vol. 108.– No. 11.– P. 2130-2138.

13. Prata J.A. Jr, Me’ rmoud A., LaBree L.,Minckler D.S. In vitro and in vivo flowcharacteristics of glaucoma drainageimplants // Ophthalmology.– 1995.– Vol. 102.– No. 6.– P. 894-904.

14. Quintyn J.C., Grenard N., Hellot M.F. et al.Intraocular pressure results of contacttransscleral cyclophotocoagulation withNeodymium YAG laser for refractoryglaucoma // Fr. Ophtalmol.– 2003.– Vol. 26.– No. 8.– P. 808-812.

15. Sivagnanavel V. Diode laser trans-scle-ral cyclophotocoagulation in the man-agement of glaucoma in patients withlong-term intravitreal silicone oil //Eye.– 2005.– Vol. 19.– No. 3.– P. 253-257.

16. Taglia D.P., Perkins T.W., Gangnon R. et al.Comparison of the Ahmed glaucomavalve, the Krupin eye valve with disk, andthe double-plate Molteno implant // Glau-coma.– 2002.– Vol. 11.– No. 4.– P. 347-353.

17. Tanimoto S.A., Brandt J.D. Options inpediatric glaucoma after angle surgeryhas failed // Curr. Opin. Ophthalmol.–2006.– Vol. 17.– No. 2.– P. 132-137.

18. Walland M.J. Diode laser cyclophotoco-agulation longer term follow up of astandardized treatment protocol // Clin.Experiment. Ophthalmol.– 2000.– Vol. 28.–No. 4.– P. 263-267.

19. White T.C.J. Aqueous shunt implant surge-ry for refractory glaucoma // OphthalmicNurs. Technol.– 1996.– Vol. 15.– No. 1.–P. 7-13.

20. Yalvac I.S., Eksioglu U., Satana B., Du-man S. Long-term results of Ahmedglaucoma valve and Molteno implant inneovascular glaucoma // Eye.– 2007.–Vol. 21.– No. 1.– P. 65-70.

Abstract

Tahchidi K.P., Metaev S.A., Cheglakov P.Y.

Treatment of refractory glauco-ma cases. Comparison of shuntdrainages in Russia available

Purpose: to review of treatmenttechniques of refractory glaucomacases. A literature search showed highefficiency of shunt drainages, morepreferable those other techniques such as trabeculectomy or diode.Comparison between Molteno implantsand Ahmed valves was conducted indesign and clinical efficiency. Both ofimplants are available on the Russianmedical market.

Results: The literature review ofcomparison studies suggests that theMolteno implant is clinically more efficient than the Ahmed valve.

Поступила в печать 27.10.2007

Таблица 2

Сравнение эффективности дренажей в пределах одних исследовательских работ

I.S. Yalvac и др.Срок 1 год (неоваскулярная глаукома) [20] 63.2% 37.0%

D.P. Taglia и др.Срок 1 год (рефрактерная глаукома) [16] 80% 35%

R.S. Ayyala др. Срок 1 год (развитая рефрактерная глаукома) [4] 73% 60%

ИсточникЭффективность (%)

дренаж Molteno клапан Ahmed