Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия — острая закупорка кровеносного сосуда тромбом оторвав-шимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бас-сейне окклюзированного сосуда, часто завершающаяся ишемическим инфарк-том.

Тромбоэмболия — самый частый вид эмболии сосудов. Тромбоэмболии предшествует тромбоз, чему способствуют повреждение эндокарда (напри-мер, при эндокардите, инфаркте миокарда) или эндо-телия сосудов (при аневризме аорты, аортите, тром-бофлебите, васкулите, атеросклерозе и др.), повыше-ние свёртывающей активности крови с торможением фибринолиза и замедление кровотока. Образованию и отрыву тромбов в полостях сердца способствуют аритмии сердца, особенно мерцательная с пароксиз-мальным течением. Чаще всего тромбы образуются в венах большого круга кровообращения, что создает угрозу тромбоэм-болии лёгочных артерий

Тромбоэмболия лёгочной арте́� рии (ТЭЛА) 

— закупорка

легочной артерии

или её ветвей

тромбами, которые

образуются чаще в

крупных венах

нижних конечностей

или таза (эмболия).

Источником тромбов при ТЭЛА

чаще служат вены нижних конечно-

стей (тромбоз вен нижних конечно-

стей), намного реже — вены верхних

конечностей и правые отделы серд-ца.

Нарушение кровотока обусловлено

варикозным расширением вен, сдав-

лением сосудов извне (опухолью,

кистой, костными отломками, увели-

ченной маткой), разрушением клапа-

нов вен после перенесённого флебо-

тромбоза, а также иммобилизацией,

которая нарушает функцию мышеч-но-

венозной помпы нижних конечно-стей. 

Последствия иммобилизации Икроножные мышцы,  действуя как веноз-

ный насос, обеспечивают обратный крово-ток к сердцу. При вынужденной иммобили-зации(послеоперационный постельный  ре-жим, гипсование, парализованная конеч-ность) возникает венозный застой. Особен-но это касается пожилых и тучных пациен-тов, а также у лиц с   варикозным расшире-нием вен, для которых иммобилизация да-же в течение 3 или 4 дней может быть кри-тической.

Длительная иммобилизация как в до-, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологи-ческих и ортопедических вмешательств

Отрываются и переносятся с током крови в

малый круг кровообращения главным образом так

называемые флотирующие тромбы, имеющие

единственную точку фиксации в своём дисталь-

ном отделе. Длина таких тромбов достигает иног-

да 15- 20 см. При тромбах, окклюзирующих просвет

сосуда, ТЭЛА не развивается.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2008 года больных стратифицируют на группы высокого и не́высокого риска. Невысокую подразделяют на подгруппы уме́ре́нного и низкого риска. Высокий риск — риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный — не более 15%, низкий — менее 1%.

Вероятность ТЭЛА (шкала Уэллса 2001 г.)клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних

конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) — 3 балла;

ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии — 3 балла;тахикардия >100 ударов/мин — 1,5 балла;иммобилизация или хирургическое вмешательство на

протяжении последних 3 дней — 1,5 балла;Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА

в анамнезе — 1,5 балла;кровохарканье — 1 балл;Онкологическая патология в настоящее время или давностью

до 6 мес — 1 балл.Если сумма баллов < 2 — вероятность ТЭЛА низкая; 2—6

баллов — умеренная; > 6 баллов — высокая.

Ве́роятность ТЭЛА (Же́не́вская шкала 2006 г.)

Показате́льБал

лы

Возраст >65 лет 1

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 3

Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца

2

Онкологическая патология 2

Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности)

3

Кровохарканье 2

Тахикардия 75—94 уд/мин 3

Тахикардия ≥ 95 уд/мин 5

Боль при пальпации вены + отёк одной конечности 4

Если сумма баллов < 3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.

Классификация ТЭЛАмассивная — поражено более 50 % объёма сосу-

дистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотен-зией;

субмассивная — поражено 30 — 50 % объёма со-судистого русла лёгких (эмболия нескольких доле-вых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;

не́массивная — поражено менее 30 % объёма со-судистого русла лёгких (эмболия мелких дисталь-ных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

Клиника ТЭЛА

Жалобы

Одышка в покое, Боли в грудной клетке; Кашель непродуктивный; Кровохарканье

Физикальное́ обсле́дование́

Цианоз с бледностью (пепельный отте-нок),

Иногда выраженный «чугунный цианоз»В легких ослабленное дыхание, мелко-

пузырчатые влажные хрипы или крепи-тация, шум трения плевры (инфаркт лёгкого, инфарктная пневмония)

Се́рде́чно-сосудистая систе́ма

ТахикардияАкцент II  тона на лёгочной артерииСнижение АДПарадоксальный пульсНабухание шейных венПатологический III тон (правожелудочковый

протодиастолический ритм галопа)Смещение вправо правой границы относитель-

ной тупости

Це́ре́бральные́ расстройства

Головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или наоборот

возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или

дефекация, судороги в конечностях

Немассивная тромбоэмболия протекает «под маской» других заболеваний

Повторных «пневмоний»Быстропроходящих сухих плевритовЭкссудативных плевритовПовторных «необъяснимых» обмороков, коллапсов с та-

хикардией и одышкойВнезапно возникающего чувства сдавления в груди, за-

труднения дыхания и повышения температуры тела«Беспричинной» лихорадкиПоявлениям или прогрессрованием сердечной недоста-

точностиПоявлением или прогрессироваием симптомов

подостро-го или хронического лёгочного сердца

Профилактика ТЭЛА1) Сбор анамнеза;

2) Выделение групп риска;

3) Гепаринопрофилактика в до- и послеоперацион-ном периоде ;

4) Эластическая компрессия нижних конечностей;

5) Ранняя активизация в послеоперационном периоде

В качестве профилактики тромбозов, и как их следствие, тромбоэмболии легоч-ной артерии, пациентам с факторами риска рекомендуется эластическое бинто-вание ног или ношение специальных эластических чулок. Данная процедура обязательно рекомендована пациентам и во время тяжелых длительных операций.

Важную роль в профилактике тромбо-эмболических осложнений играет эла-стическая компрессия нижних конечно-стей. Этот метод заключается в созда-нии внешнего давления (компрессии) на мягкие ткани для уменьшения диаметра вен. Сужение просвета вены приводит к ускорению движения крови, препятствуя формированию тромбов.

Следует помнить!!!СУЩЕСТВУЕТ ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ

ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!