Общие принципы лечения нарушений ритма сердца

Симптомы, которые могут быть связаны с аритмиями

перебои в работе сердца; сердцебиения; головокружения; общая слабость; стенокардия; хроническая сердечная недостаточность

(может быть как следствием, так и причиной аритмии);

Симптомы, которые могут быть связаны с аритмиями (2)

острая сердечная недостаточность (одышка, сердечная астма, отек легких, артериальная гипотония);

синкопальные состояния (приступы Морганьи-Эдемса-Стокса). Обусловлены гипоксией головного мозга при таких нарушениях ритма сердца, как асистолия, брадикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);

внезапная сердечная смерть.

Аритмии и субъективные ощущения больного (1)

Больной М., 22 года. Беспокоит постоянное сердцебиение и перебои в работе сердца.

При холтеровском мониторировании ЭКГ регистрируется лишь наджелудочковая экстрасистолия.

Аритмии и субъективные ощущения больного (2) Больная Ф., 83 года. Беспокоит слабость.

На ЭКГ регистрируется узловой ритм с частотой 15 в минуту.

Аритмии и субъективные ощущения больного (3)

Больной Ш., 65 лет. Беспокоят давящие боли в области сердца. В анамнезе инфаркт миокарда.

На ЭКГ регистрируется желудочковая тахикардия с частотой 126 в минуту.

Аритмии и субъективные ощущения больного (4) Больная Р., 79 лет, жалуется на головную боль. АД-

170/100 мм рт.ст.

На ЭКГ – тахикардия с широким комплексом QRS с частотой 204 в минуту.

Полиморфная желудочковая тахикардия у больной М., 21 года

Внезапная смерть во время холтеровского мониторирования ЭКГ (фибрилляция желудочков и реанимационные мероприятия) у больного Г, 57 лет.

Субъективные ощущения больного могут не соответствовать тяжести и прогностической значимости аритмии

Основные причины аритмий ИБС > 50% случаев Артериальная гипертония ДКМП, ГКМП, аритмогенная дисплазия правого

желудочка Приобретенные и врожденные пороки сердца Экстракардиальные причины Редко: саркоидоз, амилоидоз, врожденное удлинение

интервала QT, лекарства, хирургические вмешательства (АКШ, коррекция пороков)

Идиопатические нарушения ритма

Экстракардиальные причины аритмий Лихорадка различного генеза Анемия Гиповолемия Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Гипертиреоз Электролитные нарушения (гипокалиемия,

гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия) Вредные привычки (курение, алкоголь, кофеин) Медикаменты (ваголитики, вазодилататоры,

производные катехоламинов, производные теофиллина, трициклические антидепрессанты)

Классификация J.T.Bigger, 1984г.

Доброкачественные

Потенциально злокачественные

Злокачественные

Риск ВС Низкий Средний Высокий

Клиника Сердцебиения Сердцебиения Сердцебиения + синкопе

Органическое поражение сердца

Нет есть Есть

Желудочковая экстрасистолия

Редкая или средняя

Средняя или частая Средняя или частая

Парная ЖЭ или ЖТ

Обычно нет Неустойчивая ЖТ Устойчивая ЖТ

Цель лечения Уменьшение симптомов

Уменьшение симптомов, снижение летальности

Снижение летальности, подавление аритмии, уменьшение симптомов

Лечить или не лечить?

Прогноз неблагоприятный

Прогноз благоприятный

Симптомыесть

Лечить Лечить

Симптомовнет

Лечить Не лечить

Лечение больных с нарушениями ритма

Лечение основного заболевания Устранение факторов,

способствующих развитию аритмий Антиаритмические препараты Хирургические методы лечения Решение вопросов трудоспособности

Потенциал действия кардиомиоцита

0 – фаза деполяризации1 – фаза быстрой реполяризации2 – фаза плато3 – фаза медленной реполяризации4 – фаза спонтанной диастолической деполяризации

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

Класс

Название Механизм действия

IA

Блокаторы Na+ каналов (мембрано-

стабилизаторы)

Подавляют быструю фазу деполяризацииЗамедляют скорость проведения возбужденияУдлиняют реполяризацию

IB

Подавляют быструю фазу деполяризации в измененных тканях и не влияют на нее в нормальных тканяхУкорачивают реполяризацию

ICСильно подавляют быструю фазу деполяризацииСильно замедляют скорость проведения возбужденияНе влияют на реполяризацию

II β-адреноблокаторы Подавление эктопической активностиЗамедление проведения в АВ-соединении

III Блокаторы К+ каналов

Удлиняют реполяризацию

IVБлокаторы

медленных Ca2+ каналов

Замедление проведения в АВ-соединении

I. Блокаторы «быстрых» Na+ каналов (мембраностабилизаторы)

A. Хинидин, прокаинамид, аймалин, дизопирамидB. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенинC. Флекаинид, энкаинид, морицизин (этмозин),

этацизин, пропафенон, аллапининII. Блокаторы β-адренэргических рецепторов

Пропранолол, атенолол, метопролол I. Блокаторы K+ каналов

Амиодарон, dl-соталол, дофетилид, азимилид, дронедарон, бретилий

I. Блокаторы «медленных» Ca2+ каналов Верапамил, дилтиазем

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979) (2)

Основные эффекты антиаритмических препаратов I класса

Антиаритмические препараты I класса: клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams

Класс

Локализация действия

Общая эффективность Токсичность Проаритмии

IAпредсердия +

желудочки 2+ 3+ 2+

IB желудочки 1+ 1+ 1+

ICпредсердия +

желудочки 3+ 1+ 3+

Р. М. Фогорос «Антиаритмические средства», 1999

Влияние антиаритмических препаратов I класса на прогноз больных ИБС

Антиаритмики I класса увеличивают летальность у больных с выраженными структурными изменениями сердца и дисфункцией левого желудочка, особенно препараты I С класса

Результаты исследований CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial) продемонстрировали достоверное увеличение летальности на фоне приема антиаритмиков I C класса (энкаинид, флекаинид, морицизин), назначаемых с целью подавления желудочковой экстрасистолии у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Epstein et al (1991) JACC 18:14-19Echt et al (1991) NEJM 324:781-788MacMahon et al (1988) JAMA 260:1910-1916

Хинидин: побочные эффекты и влияние на летальность

Исследование Хинидин ПлацебоCoplen SE, 1990 (мета-анализ)

2,9% 0,8%

SOPAT (480 мг) 1,1% 0%SOPAT (320 мг) 0% 0%PAFAC (480 мг) 1,3% 0%

Побочные эффекты – 30-50%Диарея, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха и зрения, сыпь, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, проаритмии

Влияние хинидина на летальность

Пропафенон: побочные эффекты Побочные эффекты – до 59 % (требуют отмены в

15% случаев, снижения дозы – в 17%) Головокружение Тошнота Атаксия Ухудшение течения ХСН

Проаритмическое действие (НЖТ и ЖТ) – 2%

Аллапинин: эффективность и безопасность Достоверных данных по эффективности нет

Предположительно ~ 40-50% Побочные эффекты – до 6 % в дозе менее 100 мг

и до 35% в дозе более 100 мг Головокружение Диплопия Атаксия Ухудшение течения ХСН

Проаритмическое действие ЖТ – точных данных нет

Этацизин: эффективность и безопасность Достоверных данных по эффективности

нет Побочные эффекты – до 6 % в дозе менее

100 мг и до 35% в дозе более 100 мг Головокружение Нарушение АВ проводимости Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Проаритмическое действие (ЖТ) – точных данных нет, однако этмозин увеличивал смертность у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в исследовании CAST II

Показания к назначению антиаритмиков I класса

Купирование пароксизмов желудочковой тахикардии, наджелудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий

Профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий у больных без выраженных структурных изменений сердца и без наличия дисфункции левого желудочка

Противопоказания к назначению антиаритмиков I класса

Постинфарктный кардиосклероз, Аневризма левого желудочка, Гипертрофия левого желудочка (>1,4

см), Дисфункция левого желудочка, Хроническая сердечная

недостаточность

Основные эффекты антиаритмических препаратов II класса

Антиаритмические препараты II класса: клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams

Класс

Локализация действия

Общая эффективность Токсичность Проаритмии

IIAV-

соединение + желудочки

1+ 1+ 0

Р. М. Фогорос «Антиаритмические средства», 1999

Механизмы антиаритмического действия β-блокаторов

Прямые электрофизиологические эффекты

Подавление эктопической активности Замедление проведения и удлинение ЭРП

АВ соединения Снижение симпатической стимуляции Антиишемическое действие Предотвращение катехоламин-

индуцированной гипокалиемии

Влияние антиаритмических препаратов II класса на прогноз больных ИБС

Проанализировано 82 рандомизированных исследования по влиянию β-блокаторов на общую летальность у больных, перенесших инфаркт миокарда

В длительных исследованиях (6-48 месяцев наблюдения) на фоне приема β-адреноблокаторов отмечено уменьшение летальности на 23%

Риск внезапной смерти снижается на 30% β-адреноблокаторы эффективны как в первичной,

так и вторичной профилактике внезапной сердечной смерти

Freemantle et al (1999) BMJ 318:1730-1737

Вручение Нобелевской премии Джеймсу Блеку (James W. Black) в 1988 году

Показания к назначению β-блокаторов при аритмиях Желудочковые и наджелудочковые

аритмии у больных с ишемической болезнью сердца

Уменьшение частоты сердечных сокращений при ФП

β-адреноблокаторы эффективны при катехоламинзависимой ЖТ и при синдроме удлиненного QT

Могут использоваться при синоатриальной и АВ-узловой реципрокной тахикардии

Противопоказания к назначению β-блокаторов Атриовентрикулярные блокады II-III

степени и выраженная синусовая брадикардия

Синдром слабости синусового узла Артериальная гипотония <90/60 мм рт.ст. Тяжелая бронхиальная астма Острая левожелудочковая

недостаточность

Основные эффекты антиаритмических препаратов III класса

Антиаритмические препараты III класса: клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams

Класс Локализация действия

Общая эффективность

Токсичность Проаритмии

IIIпредсердия +

желудочки2+

амиодарон 4+

1+амиодарон

4+

2+амиодарон

1+

Р. М. Фогорос «Антиаритмические средства», 1999

Амиодарон (ATMA -метаанализ результатов лечения 6553 больных, перенесших ИМ)

12,3

10,9

5,7

4,0

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

Rat

e/yr

(%

)

Общая летальность Аритмическая/внезапнаясмерть

Плацебо

Амиодарон

Amiodarone Trial Meta-Analysis Investigators (1997) Lancet 350: 1417-24.

Снижение общей летальности на 13%Снижение риска внезапной смерти на 29%

Внесердечные побочные эффекты амиодарона Терапевтическая концентрация амиодарона > 1,0 мкг/мл,

побочные эффекты чаще возникают при концентрации > 2,5 мкг/мл Амиодарон-ассоциированные поражения щитовидной железы - 9% Интерстициальный пневмонит до 3%

дозозависимый эффект (крайне редко встречается при дозе <400 мг в день)

Чаще у больных с исходным поражением легочной ткани Полинейропатии и миопатии - редко (обратимые эффекты) Транзиторное асимптомное повышение печеночных ферментов –

не требует отмены Фотосенсибилизация и отложения амиодарона в роговице не

требуют отмены Проаритмические эффекты редко – 0,5%

Амиодарон и щитовидная железа 2% - амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 7% - амиодарон-ассоциированный гипотиреоз Совместное с эндокринологами ведение больных Узловой коллоидный зоб не является

противопоказанием к назначению амиодарона Изменение только лабораторных показателей не

является показанием для отмены кордарона Если больному необходим кордарон –

продолжается его прием одновременно с лечением заболевания щитовидной железы

0

2

4

6

8

10

12

14

16

%

Смертность Частота повторных ИМ

СоталолПлацебо

Н/Д

Р<0,05%

Julian D. et al. Lancet, 1982, 1 (8282), 1142-1147.

D-l Соталол в первичной профилактике внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда

Соталол: побочные эффекты Побочные эффекты

Брадикардия АВ-блокада Бронхоспазм Ухудшение течения ХСН

Проаритмическое действие (ЖТ) – тахикардия «пируэт» - до 5% случаев. Частота возникновения тахикардии «пируэт» зависит от дозы.

Показания к назначению антиаритмических препаратов III класса Профилактика жизнеугрожающих желудочковых

аритмий Амиодарон можно использовать и при сниженной

ФВ ЛЖ Удержание синусового ритма при

пароксизмальной ФП у больных с органическими поражениями сердца

Купирование пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии и полиморфной ЖТ при нормальном интервале QT и при нормальной ФВ ЛЖ

Купирование пароксизма ФП

Противопоказания к назначению антиаритмиков III класса

Удлинение интервала QTc>450мс или

при наличии блокады ножки пучка Гиса QTc>490мс

Для соталола - выраженная сердечная недостаточность и другие состояния, при которых противопоказаны β-блокаторы

ЭКГ контроль при назначении антиаритмических препаратов III класса

Увеличение корригированного интервала QTc не должно превышать 25% величины исходного QTc

(Если исходно QTc=440 мсек, то максимально допустимый QTc на фоне приема препарата -550 мсек)

Основные эффекты антиаритмических препаратов IV класса

Антиаритмические препараты IV класса: клинические обобщения, основанные на классификации E. M. Vaughan Williams

Класс

Локализация действия

Общая эффективность

Токсичность Проаритмии

IV AV-соединение

1+ 1+ 0

Р. М. Фогорос «Антиаритмические средства», 1999

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

Профилактика и купирование приступов пароксизмальной AV-узловой реципрокной тахикардии

Урежение ЧСС при тахисистолической фибрилляции предсердий

Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия Идиопатическая верапамил-зависимая

желудочковая тахикардия (комплексы изменены по типу блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево).

Противопоказания к назначению блокаторов кальциевых каналов Синдром слабости синусового узла Синусовая брадикардия менее 50 в минуту АВ-блокада II-III степени Выраженная систолическая дисфункциия левого

желудочка Артериальная гипотония (АДс<90 мм рт.ст.) Фибрилляция предсердий при синдроме WPW

(ускоряют проведение по дополнительному пути) Аритмии при гликозидной интоксикации

Оценка эффективности антиаритмической терапии при холтеровском мониторировании ЭКГ

Полное исчезновение парной, групповой экстрасистолии и пробежек желудочковой тахикардии

Уменьшение числа одиночных желудочковых экстрасистол на 70-90%

Cardiac arrhythmia. Mechanisms, diagnosis, and management.//Ed. P.J.Podrid, P.R.Kowey. 2001, 973 p.

Диагностические критерии аритмогенных эффектов (Velebit et al., 1982)

Увеличение общего числа желудочковых экстрасистол в 4 раза

Увеличение парных желудочковых экстрасистол и неустойчивых пробежек ЖТ в 10 раз

Возникновение впервые устойчивой ЖТ, torsade de pointes, ФЖ

Частота проаритмических эффектов

IA класс - 5-8% IB класс - 7-19% IC класс - 12-20% II класс – 0% III класс – 5%, (амиодарон -0,5%) IV класс – ?

Н. А. Мазур, 2003

Факторы риска развития проаритмических эффектов

Женский пол Гипокалиемия, гипомагниемия Брадикардия, удлинение интервала QT Недавняя кардиоверсия Наличие ХСН, сниженная ФВ ЛЖ Гипертрофия миокарда Использование диуретиков Высокие дозы препаратов Быстрое внутривенное введение

N. Jochmann et al. Eur Heart J 2005; 26, 1585-1595

Частота развития torsade de pointes при лечении d,l-соталолом

1 %

4,1%

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Частота развития torsade

de pointes, %

Мужчины Женщины

N. Jochmann et al. Eur Heart J 2005; 26, 1585-1595

Развитие мономорфной ЖТ и эпизода асистолии после введения новокаинамида

Развитие тахикардии типа «пируэт» на фоне приема дофетилида

Препараты, удлиняющие интервал QT Антиаритмики I и III класса Антигистаминные препараты Антибиотики макролиды Фторхинолоны Антидепрессанты и нейролептики Противомалярийные препараты Противогрибковые препаратыВсего около 200 препаратов

ЭКГ больной Ф., 75 лет (1)

ЭКГ больной Ф., 75 лет, после назначения 120 мг соталола в сутки

Развитие мономорфной желудочковой тахикардии у больной, 68 лет, с ФВ ЛЖ 11% на фоне в/в введения строфантина

Внезапная смерть (устойчивая ЖТ и асистолия) на фоне приема аллапинина

ЭКГ больного Г., 32 лет до лечения

ЭКГ больного Г. на фоне приема соталола с аллапинином

Меры предосторожности при назначении антиаритмических препаратов Использование антиаритмических препаратов

совершенно оправдано лишь в двух случаях: При потенциально опасной для жизни аритмии При появлении выраженной симптоматики

Агрессивность терапии должна соответствовать цели лечения

Необходимо соблюдать предосторожности для снижения риска побочных эффектов. Многие антиаритмические препараты (например, соталол, дофетилид, препараты I класса) должны назначаться только в стационаре из-за высокого риска проаритмических эффектов в первые дни лечения

Спасибо за внимание!