Румунський досвід: регіоналізація, методичні...

The International Neonatology Conference, Kyiv 2013

Румунський досвід:

регіоналізація, методичні рекомендації,

національний реєстр РДС

Maria Livia Ognean

м. Сібіу (Румунія)

від імені

Румунської асоціації неонатології


Румунська сучасна неонатологія

• 1994 р. – резидентура в неонатології

• 1993 – 2005 рр. - Newstart I, II, III:

• Фонд Humana

• Практичні семінари, робота в команді

• Групи з Кентуккі, Айови, Пенсільванії, Каліфорнії,

Вірджинії, Арізони

• Румунсько-американські симпозіуми (7)



• 1996 р.

• Румунська асоціація неонатологів

• Neonatologia – журнал румунської асоціації

неонатологів

• Обладнання та тренінги забезпечені Всесвітнім

банком

• Національні програми у неонатології (Міністерство

охорони здоров'я)

• 1996 р. – Румунські конференції (16) та конгреси (2) з

питань неонатології



• 2000 р. - RoNeoNat – Румуно-швейцарська програма:

• Практичні семінари в неонатології

• Управління якістю

• 2003/2004 рр. – Румунське керівництво з неонатології

• Перше клінічне керівництво у Румунії

• Румунські програми та співпраця:

• З 2007 р.: Румунське товариство Войта

• З 2009 р.: Молдавсько-румунські регіональні конференції

• Румунське товариство акушерів-гінекологів, Румунська асоціація

перинатальної медицини

• Щорічні практичні заняття, семінари

• Міжнародні: США, Р. Молдова, Болгарія, Сербія, Росія


Регіоналізація перинатальної допомоги у

Румунії

• 2002 р. – Рішення уряду 534/30.05.2002 стосовно стратегії відновлення та реорганізації акушерсько-гінекологічної та неонатальної медичної лікарняної допомоги у Румунії

• 2002 р. – Наказ Міністерства охорони здоров'я та сім„ї про критерії визначення рівня акушерсько-гінекологічних та неонатальних відділень лікарень

• Акушерсько-гінекологічні та неонатальні відділення рівнів 0, I, II, III:

– Вміння, організація, кадри, мінімальний рівень оснащення, комунікація, транспорт

• Загальні стандарти реанімації та транспортування новонароджених



Румунії

2006 р. – Міністерство охорони громадського здоров'я:

• Наказ 1778/28.12.2006: стосовно норм для кадрової

комплектації лікарень

• Наказ 1881/21.12.2006: встановлює рівень надання

допомоги для акушерсько-гінекологічних та

неонатальних відділень лікарень:

• 86 рівня Ia

• 59 рівня Ib

• 41 рівня 2

• 20 рівня 3



Румунії

З 2006 р.:

• Поетапне впровадження регіоналізації

• Головні перешкоди:

• Недостатньо кадрів у відділеннях рівня III

• Низький показник передачі з рівня I на рівень II

• Відшкодування вартості лікарських засобів

• Поява приватних пологових будинків – рівень ще не

визначений

• Недостатньо відділень кардіохірургії та нейрохірургії


Наступний крок: Клінічне керівництво з

неонатології

• Загальнодержавне керівництво з неонатології

• Румунська асоціація неонатології

• Нова редакція попереднього керівництва

• Нове керівництво – з початку 2009 р.

• Керівництво = документ, розроблений на спеціальною

методологією, покликаний допомогти лікарям у

прийнятті раціональних рішень у відповідності до

конкретної клінічної ситуації;

• зміст керівництв розробляють систематично на основі

наукових доказів


Національне клінічне керівництво з


• Причини та цілі:

• Зниження неонатальної захворюваності та смертності

• Природне продовження процесу регіоналізації

• Більш ефективне використання кадрових, фінансових

ресурсів та обладнання




• Робочі групи:

• Координаційна група

• Технічні групи для кожного керівництва:

– авторський колектив

– редагування та технічна підтримка

– координатор

• Рецензенти

• Компонування




• Методологія розробки керівництв SIGN

• Інструмент (метод) AGREE для рецензування керівництв


Методологія розробки керівництв:

Консенсус

Регуляторні погодження

Вибір тематики

Створення Робочої групи

Систематичний огляд літератури

Формулювання рекомендацій та визначення рівня їх доказовості

Внутрішня перевірка

Перевірка компонувальником

Редагування та розповсюдження

Впровадження

Періодичні перегляди

МОЗ

Мед. коледж




• Методологія розробки керівництв SIGN:

• Що (як), хто, коли?

• Рівень доказів

Рівень Ia Докази мета-аналізів рандомізованих контрольованих досліджень

Рівень Ib Докази принаймні одного належним чином структурованого рандомізованого контрольованого дослідження

Рівень IIa Докази принаймні одного належним чином структурованого клінічного контрольованого нерандомізованого дослідження

Рівень IIb Докази принаймні одного квазі-експериментального належним чином структурованого, бажано мультицентрового дослідження

Рівень III Докази описових належним чином структурованих досліджень

Рівень IV Докази експертних комітетів або клінічний досвід визнаних спеціалістів у відповідній галузі






• Ступінь доказовості

Ступінь A Принаймні одне рандомізоване контрольоване дослідження, що є у переліку якісно проведених опублікованих досліджень по темі рекомендації, що надається (рівень доказовості Ia або Ib).

Ступінь B Принаймні неділька належним чином контрольованих клінічних нерандомізованих досліджень, опублікованих по темі рекомендації, що надається (рівень доказовості IIa, IIb або III).

Ступінь C Докази, отримані зі звітів або думки експертних комітетів або клінічного досвіду визнаних спеціалістів у певній сфері (рівень доказовості IV). Вказує на недостатню кількість клінічних досліджень належної якості по темі рекомендації, що надається.

Ступінь E Рекомендації з практики, що базуються на клінічному досвіді робочої групи з редагування керівництва.






• Ступінь рекомендацій

Стандарт Норми, які слід виконувати та яких слід суворо дотримуватись практично в усіх випадках; винятки трапляються рідко, їх важко обґрунтувати.

Рекомендація Норми, які є до певної міри гнучкі, не такі міцні як стандарти. У разі їх незастосування потрібно обґрунтувати це раціонально та логічно, а також задокументувати.

Варіант Нейтральний в плані вибору рішення, вказує на те, що варіантів є багато, і що різні лікарі можуть прийняти різні рішення. Різні варіанти можуть допомагати у процесі навчання і не потребують обґрунтування.




• Наказ Міністерства охорони здоров'я 1232/02.08.2011 стосовно

затвердження Керівництва з клінічної неонатологічної практики

• 15 затверджених керівництв




• Триває розробка керівництв:

• Том 2: – Парентеральне харчування недоношених дітей

– Гіпотонія новонароджених

– Гіпертензія новонароджених

– Відкрита боталова протока

– Апное

– Транзиторне тахіпное

– Синдроми витоку повітря

– Бронхолегенева дисплазія у недоношених

– Тромбоцитопенія новонароджених

– Поліцитемія

– Захворювання кісток на метаболічній основі у недоношених

– Дитина від матері-діабетика

– Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія

• Заплановано: 28


Наступний етап: національний реєстр РДС

• 2010 р.: Румунська асоціація неонатології

• Підтримка від компанії Chiesi (Румунія)

• Починалась як база даних

• Добровільна

• Неприбуткова

• Конфіденційна

• Онлайнова, електронна

• Збір даних

– ретроспективний у 2010 р.

– проспективний, починаючи з 2011 р.


Румунський національний реєстр РДС



Цілі:

• Підвищення якості медичної допомоги новонародженим

та їхнім сім'ям

• Якість та безпечність

• Результативність та ефективність

• Виявлення проблем та питань, які потрібно

вивчати/досліджувати

• Єдиний підхід до стандартів надання якісної допомоги

• Сприяння перегляду та створенню нових керівництв

• Впровадження результатів наукових досліджень/

доказової медицини в практику



Можливості:

• Співпраця між ЛПЗ

• Визначення орієнтирів (пошук передового досвіду, що

дає кращі результати в роботі)

• Розрахунок потреби/ ресурсів:

• Фінанси

• Обладнання

• Кадри

• Навчання та підготовка



База даних започаткована з такою метою:

• Документувати результати роботи

• Порівнювати підходи

• Порівнювати результати

• Визначати можливості для вдосконалення

• Слідкувати за успіхами



База даних:

• Епідеміологічні дані

• Лікування/ догляд, сфокусовані на:

• Реанімацію новонароджених

• Лікування РДС

• Ускладнення

• Результати для недоношених ≤ 32 тижнів гестації, що

потрапляють до лікарень, включених до бази даних



База даних – структурована, щоб забезпечувати надійні та

захищені дані для:

• Управління якістю

• Сприяння:

• Розробці нових керівництв

• Впровадженню лікарняних протоколів

• Перегляду протоколів та керівництв

• Наукових/ епідеміологічних досліджень

• Гранти та підтримка досліджень

• Навчальної бази



антенатальні стероїди епідеміологічні дані

регіоналізація

асфіксія/ реанімація новонароджених



сурфактант

CPAP

ШВЛ

ускладнення

виписка/ смерть



Результати через 1 рік (2011 р.):

• 9 центрів-учасників (8 рівня III + 1 рівня II)

• увійшли 673 недоношених ≤ 32 тижнів гестації

• із 30292 народжених живими – 2,22%

• із 4150 народжених живими ≤ 37 тижнів гестації –

13,70%

• вік гестації – 24-32 тижнів

• маса тіла – 570-2490 г

• охоплення 14,28% - 30292/212199 народжених живими




• Аналіз даних на рівні закладів

• Порівняння результатів

• ЛПЗ повідомили про зміну ставлення

• починаючи з внесення даних до форм і карт пацієнта

• ... обговорення з акушерами питань застосування

стероїдів антенатально

• ... потреби впровадження протоколів

• ... невеликі зміни до бази даних




- 4 рази представлена на міжнародних конференціях, 2 публікації

- “Нове у наданні допомоги недоношеним новонародженим з віком

гестації до 32 тижнів” –Засідання з питань неонатології на

Національному конгресі педіатрії (м. Бухарест), 2011 р.

• 11 презентацій створено на основі даних реєстру РДС

- “Нове у наданні допомоги недоношеним новонародженим з масою

тіла при народженні до 1000 г (Національний реєстр респіраторного

дистрес-синдрому) – засідання на Єврорегіональній конференції з

неонатології (м. Тімісоара) у 2011 р.

• 11 доповідей



лютий 2012 р. – оцінка:

• Нові члени у 2011 р.:

• 5 центрів рівня III

• 1 центр рівня II

• Потреба у додаткових даних про:

• Харчування

• Інфекції

• Цілі: більш комплексна оцінка проблем, пов'язаних з

РДС та недоношеністю



Результати через 2 роки (2012 р.):

• 15 центрів-учасників (13 рівня III + 2 рівня II)

• Увійшло1309 недоношених дітей ≤ 32 тижнів гестації

• з 45966 народжених живими – 2,84%

• з 5829 народжених живими ≤ 37 тижнів – 12,68%

• Вік гестації – 23-32 тижнів

• Маса тіла – 450-2490 г

• Охоплення 23,41% - 45966/196.373 народжених живими



лютий 2012 р. – оцінка старої системи збору даних та

проблем із:

• збором

• подачею

• статистичним аналізом

Запропоновані зміни в базі даних погоджені лікарнями-

учасницями



Нові цілі:

• Визначити нові напрямки, в яких потрібно збирати дані

та проводити наукові дослідження

• Отримати нові знання та докази для практичного

застосування

• Перевірка керівництв та протоколів

• Перегляд керівництв для їх відповідності міжнародними

даними доказової медицини та даними у країні

• Структурована інформація для батьків



Нові цілі:

• Оцінка потреб:

• фінанси

• обладнання

• кадри

• підготовка

• Більш ефективне використання коштів та ресурсів

• Пошук нових партнерів

• у країні

• у регіоні



Оцінка у 2013 р.:

• На рівні країни:

• 4 нових центрів – усі рівня III

• Тепер: 19 центрів (17 рівня III, 2 рівня II)

• На міжнародному рівні:

• Після представлення реєстру на 3-тому Балканському

міжгалузевому медичному форумі “Новітні технології

в охороні здоров'я (Чорногорія), квітень 2013 р.:

– співпраця із Сербією та Росією

• Більш ніж 20 нових презентацій та публікацій

представлені на вітчизняних та міжнародних

конференціях


• Регіоналізація допомоги матері та дитині

• Загальнодержавне керівництво для акушерів-гінекологів та неонатологів

• Реєстр РДС

= стала та невпинна робота медиків для покращення якості та безпечності допомоги новонародженим та їхнім родинам


Дякую!

Румунський досвід: регіоналізація, методичні...

Health & Medicine