Клиническое значение и лечение хронических гепатитов...
TRANSCRIPT
![Page 1: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/1.jpg)
Клиническое значение и лечение хронических гепатитов В и С у
больных ВИЧ-инфекцией
Шахгильдян В.И.Федеральный научно-методический центр по профилактике
и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора
17 ноября 2011 г.
Ижевск
![Page 2: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/2.jpg)
Рост числа инфицированных ВИЧ пациентов Рост числа инфицированных ВИЧ пациентов умерших вследствие ВИЧ-инфекции в РФумерших вследствие ВИЧ-инфекции в РФ
20,40% 23,70% 27,70% 29,00% 34,90%
40,50% 39,80%
57,40% 50,90%52,20%
39,10% 36,50%14,90% 20,10% 13,00%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2005 2006 2007 2008 2009
Нет сведений о причине смерти
Умерли от причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией
Умерли от ВИЧ-инфекции
Исследование по причинам
летальных исходов
![Page 3: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/3.jpg)
Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях заболевания:
- - сепсис, бактериальный эндокардит с формированием пороков
- туберкулез (ВИЧ-инфекция – сопутствующая патология)
- декомпенсированный цирроз печени (ХВГ + алкоголь)
- лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз)- опухоли (астоцитома).- панкреонекроз алкогольной этиологии.
- передозировка наркотических веществ.
![Page 4: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/4.jpg)
Распространение вируса гепатита С среди больных ВИЧ-инфекцией в России
• Обследовано 343 амбулаторных больных ВИЧ-инфекцией (227 в/в нарк.пр.) (7 территорий РФ: Алтайск. кр, Волгоград. обл., Ирк. обл., Калинигр. обл., Сарат. обл., Свердл. обл., Челяб. обл.):
анти-ВГС были обнаружены в 69,4% случаях (99,1% ПИН и 33,4% при гетеросексуальных контактах) (Кравченко А.В. и др./Инф. болезни, №2, 2008).
• Частота выявления анти-ВГС среди 84 ВИЧ-позитивных беременных женщин составила 66,6%
(Крылова Т.В, г. Череповец, 2008).
• У 75-90% коинфицированных лиц помимо анти-IgG ВГС, в крови определяют РНК ВГС – наличие ХГС.
• 200 000 – 250 000 ВИЧ-инфицированых граждан нашей страны страдают ХГС.
![Page 5: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/5.jpg)
Гепатит С у больных ВИЧ-инфекцией в России
• Не менее 100 000 пациентов с коинфекцией являются кандидатами на получение этиотропной терапии ХГС.
• Лечение гепатита С получали:
- в 2007 г - 0,9% больных ВГС/ВИЧ
- в 2008 и 2009 гг. - 1,9% больных ВГС/ВИЧ
![Page 6: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/6.jpg)
Влияние ВИЧВлияние ВИЧ на течениена течение HCV HCV инфекцииинфекции -- -- более высокая (в 2 – 8 раз) концентрация РНК более высокая (в 2 – 8 раз) концентрация РНК HCVHCV в в кровикрови
(ниже частота спонтанного выздоровления)(ниже частота спонтанного выздоровления)– более тяжелое течениеболее тяжелое течение HCV HCV инфекции;инфекции;– более высокая частота (в 2 – 5 раз) и более быстрое (через более высокая частота (в 2 – 5 раз) и более быстрое (через
10 – 20 лет)10 – 20 лет) развитие цирроза;развитие цирроза;– более высокий риск декомпенсации цирроза печени;более высокий риск декомпенсации цирроза печени;– более быстрая прогрессия ХГС до ГЦК (18 и 28 лет)более быстрая прогрессия ХГС до ГЦК (18 и 28 лет)– более высокая летальность вследствие болезни печени;более высокая летальность вследствие болезни печени;
– более частое развитие гепатотоксичности при приеме более частое развитие гепатотоксичности при приеме ВААРТ и, как следствие, прекращение терапии; ВААРТ и, как следствие, прекращение терапии;
– более частое развитие гепатотоксичности на фоне более частое развитие гепатотоксичности на фоне противотуберкулезной противотуберкулезной (59% и 24%, (59% и 24%, Pan L. et al., 2005Pan L. et al., 2005)) или или антибактериальной терапии; антибактериальной терапии;
– более частое развитие осложнений при инструменталь-ных более частое развитие осложнений при инструменталь-ных вмешательствах (биопсия печени, катетеризация вен);вмешательствах (биопсия печени, катетеризация вен);
– более высокая частота передачи ВГС половым путем (с 1 до более высокая частота передачи ВГС половым путем (с 1 до 3%), передачи ВГС от матери к ребенку: с 5 до 2О% 3%), передачи ВГС от матери к ребенку: с 5 до 2О%
![Page 7: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/7.jpg)
Влияние ВИЧВлияние ВИЧ на течениена течение HCV HCV инфекцииинфекции
• В странах Западной Европы и США гепатит С В странах Западной Европы и США гепатит С является ведущей причиной заболеваемости является ведущей причиной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных и смертности ВИЧ-инфицированных больных, имеющих количество больных, имеющих количество CD4-CD4-лимфоцитов лимфоцитов > > 200 кл/мкл 200 кл/мкл ((Soriano V., 2002Soriano V., 2002, 2007, 2007))..
![Page 8: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/8.jpg)
Гепатит С и ВИЧ-инфекция(4155 больных ВИЧ-инфекцией ИКБ №2 г. Москвы 2006 - 2007 гг.)
• Поражение печени 1554 (37,4%) больных ВИЧ-инфекцией.
• Вирусные гепатиты – 1522 (97,9%) случаев (в сочетании с токсическим поражением печени – 67,5%).
• Только токсическое поражение печени – 22 (1,4%) больных.
• Поражение печени, связанное с ТБ, ЦМВИ, ТОХ – единичные случаи.
Шахгильдян В.И., Васильева Т.Е., Перегудова А.Б. и др., Тер.арх., №11, 2008
![Page 9: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/9.jpg)
Гепатит С и ВИЧ-инфекция• Из 1554 больных ВИЧ-инфекцией с поражением
печени – 1470 (94,6%) случаев - гепатит С (ХГС - 1467, ОГС – 3 сл.).
• В сочетании с гепатитом В – 109 (7,4%) больных, из них с дельтой-инфекцией – 29 случаев.
• Цирроз печени – 205 (14%) больных ХГС.
• Гепатит В – 153 (9,8%) больных (ХГВ – 121, ОГВ – 32 сл.).
• Дельта-инфекция – 38 больных (ХГВ – 31, ОГВ – 7 сл.)
• Цирроз печени – 9 (7,4%) больных ХГВ (у всех в сочетании с ХГС).
Шахгильдян В.И., Васильева Т.Е., Перегудова А.Б. и др., Тер.арх., №11, 2008
![Page 10: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/10.jpg)
Гепатит С и ВИЧ-инфекция• Из 255 умерших больных ВИЧ-инфекцией -
цирроз печени диагностирован в 57 (22,4%) случаев.
• Из 58 умерших ВИЧ-инфицированных больных, не имевших стадию СПИДа, цирроз печени выявлен у 35 (60,3%).
• Из 197 умерших больных на стадии СПИДа цирроз
печени был выявлен у 22 (11,2%).
Шахгильдян В.И., Васильева Т.Е., Перегудова А.Б. и др., Тер.арх., №11, 2008
![Page 11: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/11.jpg)
Этиология вторичных заболеваний у 449 умерших больных ВИЧ-инфекцией в Москве в 2009 г. (по данным п/а отделения ИКБ №2)
• Туберкулез 110 случаев (24,5%)• Циррозы печени 60 (13,4%)• ЦМВ-инфекция 50 (11,1%)• Сепсис, бактериальный эндокардит 26 (5,8%)• Лимфомы 25 (5,6%)• Токсоплазмоз 21 (4,7%)• Пневмоцистная пневмония 19 (4,2%)• Криптококковый менингит 13 (2,9%)• Атипичный микобактериоз 5 (1,1%)• Генерализованные микозы 3 (0,7%)• Саркома Капоши 2 (0,4%)• Герпетический энцефалит 1 (0,2%) • Генерализованный сальмонелез 1 (0,2%)
![Page 12: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/12.jpg)
Причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией (2007- 2009 гг)Запрос Ропотребнадзора о причинах летальных исходов у больных инфекцией ВИЧ.
(форма запроса разработана ФНМЦ ПБ СПИД, ЦНИИЭ), 2010 (80 субъектов РФ)
Среди состоящих на диспансерном учете больных ВИЧ-инфекцией ГС был диагностирован 50,7% лиц в 2007 г., 48,2% (2008) и 49,1% (2009). Доля больных одновременно гепатитами В и С выросла с 26,3% в 2007 г. до 29,1% в 2009 г.
Кумулятивное количество выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди жителей региона на конец отчетного года
31.12.2007
371 922
31.12.2008
419 861
31.12.2009
473 046
01.01.87 -31.12.2009
Количество инфицированных ВИЧ, взятых на диспансерное наблюдение среди жителей региона на конец отчетного года
247 060 288 788 340 228
Количество ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих ГС
125 339 139 127 167 074
Количество ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих ГВ
16 580 21 167 23 036
Умерли от причин, связанных с ГВ или ГС (в т.ч. на АРТ)
760 (171) 813 (210) 1031 (340) 3406(779)
Умерли от вторичных заболеваний
( коды МКБ-10: В20-В24)3032 3578 4382 15944
![Page 13: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/13.jpg)
Частота развития гепатотоксичности 1-2 степени в зависимости от наличия вирусного гепатита
5
43
6,2
28
7,3
39
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45%
1 месяц 3 месяца 6 месяцев
без ВГ
ХГВ и/илиХГС
Канестри В.Г., Кравченко А.В., «Эпидемиология и инфекционные болезни», №6, с.31-34, 2006
![Page 14: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/14.jpg)
Частота развития гепатотоксичности 3-4 степени в зависимости от наличия вирусных гепатитов
0
15
0
18
0
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18%
1 месяц 3 месяца 6 месяцев
нет ВГ
ХГВ и/илиХГС
Канестри В.Г., Кравченко А.В., «Эпидемиология и инфекционные болезни», №6, с.31-34, 2006
![Page 15: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/15.jpg)
Влияние ВИЧВлияние ВИЧ на течение ВГС-на течение ВГС-инфекцииинфекции
– более частое развитие гепатотоксичности более частое развитие гепатотоксичности
на фоне противотуберкулезной на фоне противотуберкулезной (59% и (59% и 24%,)24%,) или антибактериальной терапии; или антибактериальной терапии;
– более частое развитие осложнений при более частое развитие осложнений при инструментальных вмешательствах инструментальных вмешательствах (биопсия печени, катетеризация вен);(биопсия печени, катетеризация вен);
Pan L. et al., 2005Pan L. et al., 2005C.Hoffman, J.Rockstroh, 2010
![Page 16: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/16.jpg)
ВИЧ-инфекция и гепатит С
• Учитывая неблагоприятное взаимовлияние
ВИЧ-инфекции и ГС, отрицательную роль
ХГС при лечении ВИЧ-инфекции,
каждый ВИЧ-инфицированный пациент,
страдающий хроническим гепатитом С
(имеющий РНК НСV в крови), должен
рассматриваться как кандидат на
назначение этиотропной терапии.
![Page 17: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/17.jpg)
Основные противопоказания к противовирусной терапии ГС
• декомпенсированный цирроз печени (класс В и С)• тяжелые сопутствующие заболевания (колит,
заболевания сердца, рак, почечная недостаточность (креатинин > 1,5) и др.)
• сопутствующие аутоиммунные заболевания (тяжелая дисфункция щитовидной железы)
• злоупотребление алкоголем, активное употребление наркотиков
• психические заболевания • беременность• кормление грудью• возраст моложе 18 лет – не является • гиперчувствительность к одному из препаратов
![Page 18: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/18.jpg)
Противопоказания к терапии ГС
• Лейкопения (<1500 мкл)
• Нейтропения (<1000 мкл)
• Тромбоцитопения (<50 000 мкл)
• Анемия (гемоглобин <100 г/л)
• Количество лимфоцитов <200 кл/мкл (относительное противопоказание)
• Манифестные формы оппортунистических заболеваний
• АРТ с применением видекса, ставудина, АЗТ
![Page 19: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/19.jpg)
• Наркомания не является абсолютным противопоказанием к лечению ГС, т.к. не отражается на его результатах, если пациенты завершают полный курс противовирусной терапии.
• До начала терапии ГС больные наркоманией должны пройти курс детоксификации в наркологической клиники.
• Заместительная терапия метадоном или поламидоном не является противопоказанием к лечению ГС
![Page 20: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/20.jpg)
Коинфекция ВИЧ/ВГС у пациентов с нормальным Коинфекция ВИЧ/ВГС у пациентов с нормальным уровнем активности АЛТ уровнем активности АЛТ (S.A. Gonzales et al., 2006)(S.A. Gonzales et al., 2006)
• 89 коинфицированных, 117 моноинфицированных ВГС89 коинфицированных, 117 моноинфицированных ВГС- 1 генотип ВГС 87% и 84%,1 генотип ВГС 87% и 84%,- Доля больных с нормДоля больных с норм.. уровнем АЛТ одинакова 18 уровнем АЛТ одинакова 18%% и 21% и 21%- Одинаковое среднее значение АЛТ 97 и 82 ед/лОдинаковое среднее значение АЛТ 97 и 82 ед/л- Большие степени некроза и фиброза в печени, выше виремияБольшие степени некроза и фиброза в печени, выше виремия
- У больных ВИЧ/ВГС нормальный уровень АЛТ не является У больных ВИЧ/ВГС нормальный уровень АЛТ не является достоверным маркером мягкой или умеренной выраженностью достоверным маркером мягкой или умеренной выраженностью некровоспалительного процесса в печенинекровоспалительного процесса в печени
- ХГС - 5% с ХГС - 5% с N-N-АЛТ имели выраженный некроз АЛТ имели выраженный некроз FF 2 и 3, ВИЧ/ВГС - 20% 2 и 3, ВИЧ/ВГС - 20%- У 32% с У 32% с N-N-АЛТ и 37% с АЛТ и 37% с >N->N-АЛТ был выраженный некрозАЛТ был выраженный некроз- Распространенность выраженного некроза у больных с Распространенность выраженного некроза у больных с N-N-АЛТ была в 6 АЛТ была в 6
раз выше у ВИЧ/ВГС, чем у ХГС.раз выше у ВИЧ/ВГС, чем у ХГС.
ВИЧ/ВГС: АЛТ ВИЧ/ВГС: АЛТ << 40 ед/л 40 ед/л F0F0 - - 5%, 5%, F F1 – 16%, 1 – 16%, FF2 – 47%, 2 – 47%, FF33 - 31%, - 31%, FF44 -- 0%.0%. >> 40 ед/л 40 ед/л 3% 7% 53 % 34% 3% 3% 7% 53 % 34% 3%
ХГС 0% 52% 43% 0% 5%ХГС 0% 52% 43% 0% 5%- 1% 22% 57% 18% 2%1% 22% 57% 18% 2%
![Page 21: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/21.jpg)
• Больные ХГС с 1 или 4 генотипом вируса, и нормальная активность АЛТ, АСТ.
• Непрямая эластография печени –
неинвазивный метод, позволяющий оценить выраженность структурных изменений ткани органа на основании определения эластического модуля (плотности) паренхимы.
![Page 22: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/22.jpg)
Лечение компенсированного цирроза печени
Побочныеэффекты
Эффективность5-15%
Монотерапия ИФН
Цитопения
1992-1998
1998-2008
Побочныеэффекты
Эффективность35-55%
ПЕГ-ИФН ирибавирин
GCSFЭритропоэтин
![Page 23: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/23.jpg)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
ИФН-а 6мес
ИФН-а 12мес
ИФН-а +Рибавирин
6 мес
ИФН-а рибавирин
12 мес
ПЭГ-ИФН-а2а
ПЭГ-ИФН-а2в +
рибавирин
ПЭГ-ИФН-а2а +
рибавирин
Эффективность ПВТ первичных больных компенсированным ЦП в исходе ХГС
Сто
йки
й в
ир
усо
ло
гич
ески
йо
твет
, %
Everson G.T. Rev. Gastroenterol. Disord. 2004; 4 (Suppl. 1): S.31-38
5-11
10-13
17-29
33-41
43-46
30
43-49
![Page 24: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/24.jpg)
Poynard et al Gastroenterology, 2002
До лечения После лечения
149
74
23 26 230
20
40
60
80
100
120
140
160
F4 F3 F2 F1 F0
3
Обратное развитие фиброза при ЦП в исходе ХГС у 49% больных при лечении Пег-ИФН-α2b ±
рибавирином
![Page 25: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/25.jpg)
Показания для трансплантации печени(20 научных медицинских центров, финансируемых NIH)
Д.Бартлет. Д.Галлант «Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, 2009-2010
• Количество CD4 лимфоцитов >100 кл /мкл при отсутствии оппортунистических заболеваний или Количество CD4 лимфоцитов >200 кл /мкл при наличии в анамнезе вторичных заболеваний
• Концентрация РНК ВИЧ < 50 коп/мл• Постоянный прием одной и той же схемы АРТ
Противопоказания к трансплантации печени:• Прогрессирующая многоочаговая
лейкоэнцефалопатия• Криптоспоридиоз более 1 мес• Лимфома ЦНС в анамнезе
![Page 26: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/26.jpg)
Диагностика и мониторинг ГС у больных ВИЧ-инфекциейДиагностика и мониторинг ГС у больных ВИЧ-инфекцией
- Определение наличия антител к ВГС в крови (через 1 – 5 мес Определение наличия антител к ВГС в крови (через 1 – 5 мес после заражения) (мб ложноотрицательный результат при после заражения) (мб ложноотрицательный результат при CD4+ < 200 кл/мкл)
- Выявление РНК ВГС в плазме (качественный вариант)Выявление РНК ВГС в плазме (качественный вариант)- Оценка состояния печени:Оценка состояния печени:Степени выраженности фиброза («Фиброскан», биопсия печени,Степени выраженности фиброза («Фиброскан», биопсия печени,сывороточные маркеры)сывороточные маркеры)Белково-синтетической функции печени (параметрыБелково-синтетической функции печени (параметрысвертываемости крови, уровни общего белка, альбумина, свертываемости крови, уровни общего белка, альбумина,
активность холинэстеразы)активность холинэстеразы)УЗИ печени и уровень альфа-фетопротеина (АФП) каждые 6 месУЗИ печени и уровень альфа-фетопротеина (АФП) каждые 6 меспри циррозе печенипри циррозе печениПеред началом леченияПеред началом лечения- Концентрация РНК ВГС в плазме, Концентрация РНК ВГС в плазме, - Генотип ВГСГенотип ВГС- Биохимический анализ крови Биохимический анализ крови - ТТГ, антитела к гормонам щитовидной железыТТГ, антитела к гормонам щитовидной железы
![Page 27: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/27.jpg)
Препараты с доказанной Препараты с доказанной эффективностью в лечении эффективностью в лечении
хронического гепатита Схронического гепатита С
• Интерферон-2а (Роферон)
• Интерферон-2b (Интрон А)
•Пегилированный интерферон-2b (ПегИнтрон)
• Пегилированный интерферон-2а (Пегасис)
•Рибавирин (Ребетол, Copegus)
![Page 28: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/28.jpg)
Цели терапии
• Элиминация вируса гепатита С.
• Предотвращение прогрессирования фиброза печени.
![Page 29: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/29.jpg)
Хронический гепатит С
Первичная цель противовирусной терапииПервичная цель противовирусной терапии
Эрадикация HCV-инфекции
n Период наблюдения
Долгосрочный вирусологи-ческий ответ
Swain 901 ≤5 лет 99.2%
Formann 187 29 нед(12 – 172)
100%
Manns 366 248 нед 99%
Swain et al, AASLD 2005: Hepatology 2005; 42 (4. Suppl. 1): 646AFormann et al, Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 507-11
Manns et al, J Hepatol 2008; 48(S2): S300
![Page 30: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/30.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Интрон А Интрон А + Ребетол
ПегИнтрон ПегИнтрон +Ребетол
ПегИнтрон 1,5 + Ребетол
10,6
ПегИнтрон + Ребетол 80/80/80
12
44
23
5461
72
Стойкий ответ при различных режимахСтойкий ответ при различных режимахлечения хронического гепатита Слечения хронического гепатита С
Сто
йки
й в
ир
усо
ло
гич
ески
йо
твет
, %
22 McHutchinson J.G. et al. N.Engl.J.Med., 1998; 339: 1485-1492 McHutchinson J.G. et al. N.Engl.J.Med., 1998; 339: 1485-1492
33 Manns M.P. Manns M.P. et al. Lancet, 2001; 358: 958-965et al. Lancet, 2001; 358: 958-965 44 McHutchinson J.G. McHutchinson J.G. et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069
11 Lindsay K.L. et al. Hepatology Lindsay K.L. et al. Hepatology, , 2001; 34: 395-4032001; 34: 395-403
22 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426-1432 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426-1432
11
22
11
33
33
44
![Page 31: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/31.jpg)
ХГС у ВИЧ-инфицированных целесообразно лечить ХГС у ВИЧ-инфицированных целесообразно лечить пегилированными интерферонами и рибавирином в дозе, пегилированными интерферонами и рибавирином в дозе, рассчитанной по массе тела.рассчитанной по массе тела.
Пегасис Пегасис 180 мкг/неделю
• ПегИнтрон 1,5 мкг/кг (1 р/нед). ПегИнтрон 1,5 мкг/кг (1 р/нед). Выпускается в дозах 50, 80, 100, 120, 150 мкг.Выпускается в дозах 50, 80, 100, 120, 150 мкг.
Возможность модификации дозы пегинтерферона – один изВозможность модификации дозы пегинтерферона – один изнезависимых факторов достижения УВО независимых факторов достижения УВО ((M.Laguno et al., 2004)M.Laguno et al., 2004)
• Оптимальная доза рибавирина для пациентов – 15 мгОптимальная доза рибавирина для пациентов – 15 мг//кгкг//сут. сут. Минимальная доза – 10,6 мгМинимальная доза – 10,6 мг//кгкг//сутсут
• (1000 мг\сут при массе менее 75 кг и 1200 мг\сут при массе более 75 кг) (1000 мг\сут при массе менее 75 кг и 1200 мг\сут при массе более 75 кг) ( при массе более 95 кг до 1400 мг/сут).( при массе более 95 кг до 1400 мг/сут).
(Р(Российские рекомендации, 2009: : < 50 кг - 800 мг/сут (400 мг утром и 400 мг вечером); 50-75 кг - 1000 мг/сут (400 мг и 600 мг ); > 75 кг - 1200 мг/сут (по 600 мг и 600 мг)
Доза рибавирина имеет ключевое значение дляДоза рибавирина имеет ключевое значение дляэффективности противовирусной терапии эффективности противовирусной терапии
Vincent Soriano, Massimo Puoti, Mark Sulkowski et al AIDS 2007 1073-1089Vincent Soriano, Massimo Puoti, Mark Sulkowski et al AIDS 2007 1073-1089J.Mallolas, M.Laguno Expert. Rev. Antiinfect. Ther., 2008,6, 281-289 J.Mallolas, M.Laguno Expert. Rev. Antiinfect. Ther., 2008,6, 281-289
![Page 32: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/32.jpg)
Хронический гепатит С
Индивидуальный подбор доз ПегИнтрона и Ребетола с учетом массы тела
Масса тела, кгДоза ПегИнтрона,
мкг/недДоза Ребетола,
мг/сут
< 65 80 -100 800
65 – 85 100 - 120 1000
85 - 105 120 - 150 1200
> 105 150 1400
Неделя 4,12,24,48
![Page 33: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/33.jpg)
Хронический гепатит СНеделя 4,12,24,48
Частота СВО у больных с массой тела 125 кг
Пег-ИФН-2b 1,5 мкг/кг/нед и рибавирин 800 против 1400 мг/сут, n=42
I.M.Jacobson et al. AASLD 2006, abstract 369
Исследование WIN-R:
Сто
йки
й в
ир
усо
ло
гич
ески
йо
твет
, %
45
33
61
2517
38
64
50
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Все больные Генотип 1 Генотипы 2 и 3
Все больные 800 мг/сут 1400 мг/сут
Средняя масса – 132,5 кгСредний ИМТ – 41,5 кг/м2
![Page 34: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/34.jpg)
Хронический гепатит С
Каноны противовирусной терапииКаноны противовирусной терапиихронического гепатита С - 2010хронического гепатита С - 2010
Немодифицируемые прогностические факторы формирования стойкого вирусологического
ответа
Факторы вируса
• Генетическая гетерогенность (генотип HCV)• Вирусная нагрузка• Мутации NS5-гена HCV• …
Неделя 0
![Page 35: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/35.jpg)
Хронический гепатит С
Прогностические факторы формирования стойкого вирусологического ответа
Факторы вируса - генотип
61
48
88
010203040
5060708090
Все генотипы Генотип 1 Генотипы 2 или 3
Сто
йки
й в
ир
усо
ло
гич
ески
йо
твет
, %
Manns M.P.Manns M.P. et al. Lancet, 2001; 358: 958-965et al. Lancet, 2001; 358: 958-965
ПегИнтрон (1,5 ПегИнтрон (1,5 мкг/кг/нед) + Ребетол (+ Ребетол (>10,6 мг/кг/сут)
![Page 36: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/36.jpg)
Хронический гепатит С
Прогностические факторы формирования стойкого вирусологического ответа
Факторы вируса – вирусная нагрузка
Низкая нагрузка Высокая нагрузка
2 000 000 копий/мл 2 000 000 копий/мл
800 000 МЕ/мл 800 000 МЕ/мл
600 000 МЕ/мл 600 000 МЕ/мл
400 000 МЕ/мл 400 000 МЕ/мл
![Page 37: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/37.jpg)
Хронический гепатит С
Прогностические факторы формирования стойкого вирусологического ответа
Факторы вируса – вирусная нагрузка
70
43
63
43
60
40
0
10
20
30
40
50
60
70
Сто
йки
й в
ир
усо
ло
гич
ески
йо
твет
, %
Fried M.W. et al. N.Engl.J.Med., 2002;347:975-982 Fried M.W. et al. N.Engl.J.Med., 2002;347:975-982 Hadziyannis Hadziyannis S.J. et al. Ann Intern Med 2004;140:346-355
AASLD 2006, Hepatology, 2006, 44, Suppl. 1., A. 209
Пег-ИФН-2а 180 мкг/сут и рибавирин 800 или 1000-1200 мг/сут
400 против400х103 МЕ/мл
600 против600х103 МЕ/мл
800 против800х103 МЕ/мл
![Page 38: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/38.jpg)
Хронический гепатит С
Прогностические факторы формирования стойкого вирусологического ответа
7464
41 38
0%
20%
40%
60%
80%
100%
F0-1 F2 F3 F4
Факторы хозяина – степень фиброза
POWeR (POWeR (PegIntron prospective Optimal Weight-based Dosing Response)::ПегИнтрон (1,5 ПегИнтрон (1,5 мкг/кг/нед) + Ребетол (+ Ребетол (800-1200 800-1200 мг/сут), n=1038
P.MarottaP.Marotta et al. AASLD 2005 A. et al. AASLD 2005 A. 67524
![Page 39: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/39.jpg)
Хронический гепатит С
Каноны противовирусной терапииКаноны противовирусной терапиихронического гепатита С - 2010хронического гепатита С - 2010
Исходно Быстрый вирусо-логический ответ
Ранний вирусо- логический ответ
Непосред-ственный вирусо-логический ответ
Стойкий вирусо-логический ответ
Этапы пути к излечению хронического гепатита С при инфицировании 1 генотипом HCV
Неделя4 Неделя12 Неделя48 Неделя72Неделя0 Неделя24
Медлен-ный вирусо- логический ответ
![Page 40: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/40.jpg)
Оптимальная продолжительность терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией
W4 W12 W24 W48 W72
РНК HCVотр
РНК HCVполож
> 2 log снижРНК HCV
< 2 log снижРНК HCV
РНК HCVотр
РНК HCVполож
G2/3
G1/4
Стоп
Стоп
G2/3
G1/4
24 недели
терапии *
48 недельтерапии
72 неделитерапии
* Для пациентов с исходно низкой вирусной нагрузкой (<4х105 МЕ/л) и минимальным фиброзом печени
Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Cargnel, Benhamou Y, peters M, Mauss S, Brau N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J. AIDS 2007 in press
![Page 41: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/41.jpg)
Рекомендации по длительности лечения ХГСРекомендации по длительности лечения ХГСпегинтерфероном в сочетании с рибавирином у пегинтерфероном в сочетании с рибавирином у
больных ВИЧ-инфекциейбольных ВИЧ-инфекцией• 24 недели24 недели
- 2 или 3 генотип ВГС,2 или 3 генотип ВГС,
- исходно низкая виремия (исходно низкая виремия (< 400 000 МЕ/л),
- наличие быстрого вирусологического ответа на 4 неделе терапии наличие быстрого вирусологического ответа на 4 неделе терапии
- минимальный фиброз (отсутствие цирроза)минимальный фиброз (отсутствие цирроза)
• 48 недель48 недель
- 1 или 4 генотип ВГС, 1 или 4 генотип ВГС,
- высокая виремия,высокая виремия,
- отсутствие БВО на 4 неделе терапииотсутствие БВО на 4 неделе терапии
- наличие выраженного фиброзаналичие выраженного фиброза
• 72 недели72 недели
- - 11 или 4 генотип при отсутствии БВО и наличии РВО (12 неделя) или 4 генотип при отсутствии БВО и наличии РВО (12 неделя)
VV.. Soriano, Massimo Puoti, Mark Sulkowski et al AIDS 2007 1073-1089 Soriano, Massimo Puoti, Mark Sulkowski et al AIDS 2007 1073-1089
VV. . Soriano,9 Congress on Drug Therapy in HIV infection, KL2, 2008Soriano,9 Congress on Drug Therapy in HIV infection, KL2, 2008
![Page 42: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/42.jpg)
Хронический гепатит С
Зависимость частоты СВО от динамики вирусной нагрузки
Ferenci P et al. J Hepatol. 2005;43:425-33.
4348
60
72
91
0
20
40
60
80
100
HCV RNAНеделя 4 Negative ≥2 log <2 log ≥2 log <2 log Неделя 12 Negative Negative Negative ≥2 log ≥2 log Неделя 24 Negative Negative Negative Negative Negative
Сто
йки
й в
ир
усо
ло
гич
еск
ий
отв
ет,
%
Пег-ИФН-2a 180 мкг/нед + рибавирин 1000–1200 мг/сут 48 недель
![Page 43: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/43.jpg)
Хронический гепатит С
Результаты исследования IDEAL(предсказуемость результатов лечения)
Sulkowski M. et al EASL 2008 , LB43
Сто
йки
й в
ир
усо
ло
гич
ески
йо
твет
, %
![Page 44: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/44.jpg)
• Снижение концентрации РНК HCV менее чем на 1 log10 через
4 недели от начала терапии или отсутствие РВО (снижение
вирусной нагрузки менее, чем на 2 log10 через 12 недель
лечения) предсказывает неэффективность
противовирусной терапии с точностью до 100%.
• Возможность ранней оценки вероятности ответа на лечение
имеет особое значение для пациентов с коинфекцией,
которые часто получают антиретровирусные препараты,
что в ряде случаев приводит к усилению токсичности
терапии. При отсутствии РВО неэффективное лечение
прекращается, что дает возможность избежать
необоснованных нежелательных явлений и затрат.
Высокое предсказательное значение БВО и РВО
способствует повышению приверженности к лечению.
![Page 45: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/45.jpg)
Лечение ХГС у больных ВИЧ-инфекцией ПегИФН и RBV
Лечение и исходы ( n )
APRICOT(289)
RIBAVIC(205)
ACTG 5071(66)
PRESCO(389)
Laguno М.(52)
ММСУ(Максимов)
(50)
Тип ПегИФН Alfa-2a Alfa-2b Alfa-2a Alfa-2a Alfa-2b Alfa-2a
RBV дозы(мг/д)
800 800 600→1000 1000-1200 800-1200 800-1200
Длительность терапии (нед.) 48 48 48 24-72 24-48 48
Фиброз 3/4 16% 40% НД 40% F2-F3 39%
Цирроз печени 15% 18% 11% 8.7% 0%
HCV ген 1/4 67% 69% 77% 61% 63% 50%
Медиана CD4+ (кл/мкл)
520 525 492 546 560 555
ВААРТ 84% 82% 85% 74% 88% 0%
УВО (ITT) 40% 27% 27% 49.6% 38% 60%
Nunez M, et al. 14th CROI, 2007, Poster 899 ; M. Laguno et al., AIDS, 2004, V. 18, №13, 27-36 Максимов С.Л., Иванова Л.М., Кравченко А.В. и соавт.,Тер.архив,2007, Т79,№11, С.40-44.
![Page 46: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/46.jpg)
Laguno (2004): УВО на ПегИнтрон + RBV сопоставим с таковым у больных с моноинфекцией
44%38%
53%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% б
ол
ьн
ых
Все больные Генотипы 1,4 Генотипы 2,3
Неделя72
Laguno M. et al, AIDS 2004
ПЭГ-ИФН альфа-2b (100-150 мкг/нед) + RBV (800-1200 мг/сут) (n=95)
![Page 47: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/47.jpg)
Crespo (2006): частота УВО на терапии ПегИнтрон + RBV
55%
46%
71%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% б
ол
ьн
ых
Все больные Генотипы 1,4 Генотипы 2,3
Неделя72
ПЭГ-ИФН альфа-2b (1.5 мкг/кг/нед) + RBV (800 мг/сут) (n=95)
Crespo M, et al. J Viral Hepatitis. 2006
![Page 48: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/48.jpg)
Частота УВО при терапии Пег-ИФН и + RBV среди всех ВИЧ-инфицированных больных с ХГС,
включенных в протокол исследования(Максимов С.Л., Иванова Л.М. и др., 2007)
60%52%
68%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% б
ол
ьн
ых
Все больные Генотипы 1,4 Генотипы 2,3
Максимов С.Л., Иванова Л.М.,Кравченко А.В. и др., Тер. архив, 2007, №11, с. 40-44
![Page 49: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/49.jpg)
Частота УВО при терапии П-ИФН и + RBV у ВИЧ-инфицированных больных ХГС
(полностью выполнивших протокол)
86%
72%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% б
ол
ьн
ых
Все больные Генотипы 1,4 Генотипы 2,3
Максимов С.Л., Иванова Л.М., Кравченко А.В. и др., Тер. архив, 2007, №11, с. 40-44
![Page 50: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/50.jpg)
• У больных, инфицированных как ВИЧ, так У больных, инфицированных как ВИЧ, так ВГС, ВГС, ранняяранняя терапия ХГС (лечение ГС на терапия ХГС (лечение ГС на раннихранних стадиях ВИЧ-инфекции) имеет стадиях ВИЧ-инфекции) имеет принципиальное значение. принципиальное значение.
• Лечение ГС у ВИЧ-инфицированного пациента
проводится до назначения ВААРТ (при
количестве CD4-лимфоцитов > 350 - 500 кл/мкл).
![Page 51: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/51.jpg)
ВИЧ-инфекция и гепатит С
• Соблюдение доз препаратов и
длительности терапии гепатита С для
ВИЧ-инфицированных больных имеет
особое значение.
![Page 52: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/52.jpg)
Хронический гепатит С
Результаты исследования IDEAL(приверженность – 80/80/80)
Sulkowski M. et al EASL 2008 , LB43
% б
ол
ьн
ых
+30%
![Page 53: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/53.jpg)
0.5*
0.5*
0.9*
Когорта GESIDA : УВО уменьшает риск декомпенсации функции печени и смерти на фоне коинфекции ВИЧ/ХГ-
С
Частота показателей (%)
Частота на 100 пациенто-лет (95% ДИ)
P Value
3.12 (2.16-4.37)0.003
0.46 (0.06-1.65)
1.65 (0.98-2.61)0.028
0.23 (0.01-1.27)
4.33 (3.16-5.80)< 0.001
0.23 (0.01-1.27)
0.83 (0.38-1.58)0.099
0 (0-0.84)
1.02 (0.50-1.82)0.034
0 (0-0.84)
Нет УВО УВО
0 2010
смерть
Смерть от заболеваний печени
Декомпенсация функции печени
ГЦК
Трансплантация печени
6.9
3.7
9.1
1.8
0
2.2
0
Berenguer J, et al. CROI 2008. Abstract 60.
*P < .05
N = 711 пациентов с ВИЧ/ВГС
![Page 54: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/54.jpg)
Показатели, свидетельствующие о возможности достижения УВО при терапии ХГС
• Пациенты с 2 и 3 генотипом ВГС• Отсутствие цирроза (низкая степень выраженности фиброза• Возраст моложе 40 (50) лет• Высокий уровень АЛТ (> 3 ВГН)• Низкий уровень РНК HCV < 400 000 МЕ/мл• Нормальная степень активности гамма-глутамилтрансферазы• Индекс массы тела
• Число CD4 (+) клеток более 500/мкл• Концентрация РНК ВИЧ в плазме менее 10 000 копий/мл• Стабильное течение ВИЧ-инфекции• Отсутствие употребления алкоголя
Европейские рекомендации по терапии и ведению пациентов с ВИЧ и ХГС, J. Hepatology 42(5): 615 - 624. May 2005.
С.Hoffmann, J.Rockstroh, 2010
![Page 55: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/55.jpg)
Влияние генотипа IL 28B на ранний и устойчивый вирусологические ответы у ранее не леченных
больных хроническим гепатитом С• Полиморфизм в гене IL 28B:
• Обследованы и находились на лечении 666 б-х
• У больных с генотипом С/С – БВО в 56,7% сл.,
• С/Т – 36,7%, Т/Т – 6,7%
• Соответственно, у больных с БВО чаще наступал УВО (92,7%), чем без БВО ( 46,2%).
• Носительство аллея Т не вляло на вероятность УВО у больных, зараженных ВГС 2, 3 или 4 генотипов.
A. Stattermayer et al. Cl Gastroent and Hepat, 2011, 9, 344-350
![Page 56: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/56.jpg)
Наблюдение за состоянием больного в процессе терапии ХГС
• Клинический осмотр: каждые 2 недели 1 месяц, далее не реже 1 раза в 4 недели
• Клинический анализ крови и определение активности трансаминаз: каждые 2 – 4 недели первые 3 мес терапии, далее каждые 4 – 12 недель
• Определение показателей функции щитовидной железы: каждые 12 недель
• Определение иммунного статуса: каждые 12 недель• Определение уровня инсулина и глюкозы (каждые 4 –
12 недель)• Определение уровня лактата (при приеме ставудина):
каждые 4 недели• Определение концентрации РНК ВГС: 4, 12, 24, 48
недель лечения
![Page 57: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/57.jpg)
Хронический гепатит СНеделя 4,12,24,48
Наиболее частые нежелательные явления ПВТ ХГС ИФН- и рибавирином и Пег-ИФН- и рибавирином
Нежелательные явления
Частота, %
ПегИФН- + рибавирин ИФН- + рибавирин
Общая слабость 50-64 60
Головная боль 50-62 58
Гипертермия (лихорадка) 43-56 33
Миалгии 42-56 50
Ознобы 24-48 41
Алопеция 28-36 32
Артралгии 27-35 28
Депрессия 21 (2а) и 34 (2b) 34
Анорексия 14-32 27
Снижение массы тела 29 20
Дерматит 16-21 23
Анемия 12-22 13
Нейтропения 17-20 8
Тромбоцитопения 3-6 1
![Page 58: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/58.jpg)
Тщательный мониторинг и коррекция побочных эффектов при терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией
• Прекращение лечения по причине развития НЯ – 15 – 17% случаев (Mallolas, M.LagunoMallolas, M.Laguno, 2008)., 2008).
• Причины модификации дозы препаратов:Причины модификации дозы препаратов:
- гриппоподобный синдром (13 - 42% случаев),гриппоподобный синдром (13 - 42% случаев),
- нейтропения (500 – 750/мкл) (5 - 13%),нейтропения (500 – 750/мкл) (5 - 13%),
- анемия (85 – 100 г/л) (1 - 12%),анемия (85 – 100 г/л) (1 - 12%),
- тромбоцитопения (25 000 – 50 000/мкл) (5 –6%)тромбоцитопения (25 000 – 50 000/мкл) (5 –6%)
Модификация доз препаратов – независимый Модификация доз препаратов – независимый предиктор более высокой частоты УВО (меньшая предиктор более высокой частоты УВО (меньшая частота прекращения терапии благодаря более частота прекращения терапии благодаря более адекватному подбору доз) адекватному подбору доз)
![Page 59: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/59.jpg)
Частота гематологических нарушений у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС, получающих лечение ХГС
• Нейтропения (500-750/мкл) – 5-13%• Анемия (85-100 г/л) – 1-13%• Тромбоцитопения (25 000-50 000/мкл) – 5-6%
Два пути продолжения лечения
применение гемопоэтических факторов
коррекция доз ПЕГ-ИФН и РБВ
![Page 60: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/60.jpg)
Уменьшение дозы рибавирина увеличивает риск рецидива
• Доза пегИФН может быть снижена не ранее 12 недель без увеличения риска рецидива.
• Поддержание как можно более высокой дозы рибавирина (≥ 12 мг/кг/день) в течение всего периода лечения минимизирует рецидивы.
• Снижение дозы рибавирина ассоциируется с постепенным увеличением риска рецидива с 11% до 60%
Hiramatsu N, et al. J Viral Hepatitis. 2009,16:586-594.
![Page 61: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/61.jpg)
Тщательный мониторинг и коррекция побочных эффектов при терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией
• Частый лабораторный контроль
• Стимуляторы нейтропоэза (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) Филграстим (Нейпоген) в дозе 300 – 480 мг (1 флакон) в сутки (1 – 5 введений)
• Стимуляторы эритропоэза (эритропоэтин- в дозе 10 000 МЕ через день (40 000 МЕ в неделю)
• Коррекция депрессии (ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин) или трициклические антидепрессанты – все в начальной дозе 20 мг/сут; доксепин начальная доза 50 мг/сут
![Page 62: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/62.jpg)
Хронический гепатит С
• Миелосупрессия при противовирусной терапии• Интерферон-индуцированная депрессия
Гематологические показатели
Уменьшение дозы
Пег-ИФН – α на 50%Прекращение
лечения
Лейкоциты < 1500/мкл < 1000/мкл
Нейтрофилы < 750/мклл < 500/мкл
Тромбоциты < 50000/мкл < 25000/мкл
![Page 63: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/63.jpg)
Динамика изменения Динамика изменения CDCD++4 4 лимфоцитовлимфоцитов
(Максимов С.Л., Иванова Л.М. и др., 2007)Показатель/
сроки до лечения 24 недели 48 недель
24 недели после
лечения
Процент CD4+лимфоц
итов ,%29,2+6,2 31,6+7,5 31,51+7,8 26,6+8,1
Абсолютное число
клеток/мкл 590,9+157,6 463,5+174* 452,6+182,9* 520,3+165,3
Медиана
% -
клеток/мкл 28% - 555 29% - 367,5 29% - 371 25% - 552,5
* У 15 пациентов (37,5%) число CD4+лимфоцитов было менее 350 клеток/мкл.
р=0,001
![Page 64: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/64.jpg)
Хронический гепатит С
Результаты исследования IDEAL
Sulkowski M. et al EASL 2008 , LB43Intention-to-treat analysis
% б
ол
ьн
ых
% б
ол
ьн
ых
![Page 65: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/65.jpg)
• Ни в одном исследовании, посвященном интерферонотерапии гепатита С у ВИЧ-инфицированных, существенного отрицательного влияния этого препарата на течение ВИЧ-инфекции отмечено не было (Soriano, 2007).
• Для больных с резистентным к интерферонотерапии ГС и для больных с рецидивами ГС после достижения первичной ремиссии эффективной терапии пока нет.
• Перспективно сочетание стандартной терапии с ингибиторами протеазы ВГС и ингибиторами полимераз ВГС для лечения ХГС: боцепревир, телапревир.
![Page 66: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/66.jpg)
Результаты клинических исследований III фазы телапревира и боцепревира для лечения ХГС
• ТЕЛАПРЕВИР- ADVANCE (Т8 и Т12) ПегИнт/рибавирин/телапривир. УВО
через Т12 нед. лечения, далее до 48 нед П+Р - 75%
НЯ: зуд 50%, тошнота 43%, сыпь 37%, анемия 37%,
диарея 28%. Прекращение лечения - 7% больных- ILLUMINATE (Т12П/Р24 и Т12П/Р48) УВО 72% , частота
рецидивов 3%.- REALIZE («неответчики») УВО 65% .
УВО 86% при рецидивах, 57% при частичным ответе и 31% у ранее не ответивших на лечение (при 24%, 15%, 5% в контр группе). Разницы в УВО с вводной и без таковой фазы лечения не было (66% и 64%)
![Page 67: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/67.jpg)
Боцепревир- SPRINT-2 (4 нед П/Р далее 24 нед Б/П/Р или 48 Б/П/Р).
УВО 68% (48 нед) и 40% в контр гр.
Устойчивые штаммы к Б. – 4%.
НЯ: анемия 29%, извращение вкуса 43%.
Лечение прервано в 16% сл.
- RESPOND-2 («неответчики», кроме 0 ответа на 12 нед)
УВО 66% в Б/ПР48 (контрольная гр. 21%).
Ответ был лучше у больных при рецидивах, чем при отсутствии ответа на пред. терапии
Устойчивые штаммы к Б. – 6%
![Page 68: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/68.jpg)
• СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ больных ХГС (только с генотипом 1)
• ТЕЛАПРЕВИР- Наивные больные: Т. 750 мг 3 р/сут (12 нед) + П/Р Полный курс: 24 нед при +БВО и 48 нед при –БВО.- «Неответчики»: Т12нед+П/Р всего 48 нед.
- БОЦЕПРЕВИР- Наивные больные: 4 нед П/Р, далее Б. 800 мг 3 р/сут 24
нед + П/Р, всего 28 нед, если +БВО и еще 20 нед П/Р (всего 48 нед), если –БВО.
- «Неответчики»: 4 нед П/Р, далее Б/П/Р 32 нед (всего 36 нед.), если +БВО и 44 нед. Б/П/Р (всего 48 нед), если –БВО.
![Page 69: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/69.jpg)
Рекомендации по началу АРВТ
Клин. кат-ия
CD4 РНК ВИЧ
РФ 2009
ВОЗ 2009
EACS2009
DHHS2008
IAS2008
СПИД Любое Любое Леч. Лечить Лечить Лечить Леч.
Вторич.забо-я, но не СПИД
Любое Любое Леч.
Лечить ЛечитьИндивидуально
Лечить
Бессим <200 Любое Леч. Лечить Лечить Лечить Леч.
Бессим 200-350 Любое Леч. Лечить Лечить Предл. лечение
Леч.
Бессим 351-500 >100000 Леч. Отложлеч.
Предл леч.
Обсуд лечение
Обсуд леч.
Бессим 351-500 <100000 Отл. леч.
Отлож
леч.
Индив. индивид индив
Бессим >500 Любое Отл.леч.
Отлож
леч.
индив Отложлеч.
Отложлеч.
![Page 70: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/70.jpg)
АРТ и терапия ХГС (IAS-USA, 2010)
• АРТ следует начинать при количестве
CD4-лимфоцитов < 500 кл/мкл.• Наличие гепатита С – один из показателей
начала АРТ независимо от количества CD4- лимфоцитов.
![Page 71: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/71.jpg)
Тактика проведения АРТ и лечения ГС (C.Hoffman, J.Rockstroh, 2010)
• CD4+ >350 кл/мкл, РНК ВИЧ < 50 000 коп/мл – лечение ХГС
• CD4+ 200-350 кл/мкл, РНК ВИЧ < 5000 коп/мл – лечение ХГС
• CD4+ <200 кл/мкл – назначение АРТ (неэффективность интерферонотерапии и опасность дальнейшего снижения CD4-лимфоцитов)
![Page 72: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/72.jpg)
АРТ и терапия ХГС Д.Бартлет, Д.Галлант, П.Фам «Клинические
аспекты ВИЧ-инфекции, 2009-2010»
• Если гепатотоксические свойства препаратов ограничивают назначение АРТ или степень активности АЛТ постоянно превышает удвоенное значение ВГН, то следует рассмотреть возможность проведения лечения ГС независимо от количества CD4- лимфоцитов.
![Page 73: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/73.jpg)
АРТ и терапия ХГСКлинические рекомендации «ВИЧ-инфекция и
СПИД» ФНМЦ ПБ СПИД, 2010 Начало с АРТ• Стадия вторичных заболеваний (4Б – 4В) или• Количество CD4 лимфоцитов <350 кл/мк или• Уровень РНК ВИЧ > 100 000 копий/млДалее (через 3–6-12 мес) при стабильности АРТ (высокой
приверженности к диспансерному наблюдению и лечению, вирусологической эффективности, отсутствии нежелательных явлений), ремиссии вторичных заболеваний, увеличения CD4-лимфоцитов >350 кл/мкл (>200 кл/мкл) – приступают к лечению ХГС на фоне АРТ.
• При поздних стадиях фиброза печени (высокого риска печеночной декомпенсации), при купировании клинических симптомов вторичных заболеваний, назначении АРТ и повышении CD4+>100 кл/мкл возможно назначение лечения ХГС, не дожидаясь увеличения CD4+>200 кл/мкл.
![Page 74: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/74.jpg)
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ВААРТ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
• Схемы ВААРТ с доказанной длительной эффективностью.
• Одинаковая эффективность схем ВААРТ при исходно высокой и низкой вирусной нагрузке.
• Схемы ВААРТ наиболее удобные для приема пациентами:- кратность приема 1-2 раза в сутки,- наименьшее число капсул или таблеток,- независимость от приема жидкости и пищи.
• Схемы ВААРТ с наименьшим спектром нежелательных явлений.
• Возможность использования других схем ВААРТ при неудаче схемы 1-й линии (отсутствие перекрестной резистентности).
• Возможность одновременного приема ВААРТ и другой терапии (лечение туберкулеза, гепатита и др.).
![Page 75: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/75.jpg)
АРВ-препараты и ХГС Видекс, или ставудин – митохондриальная токсичность –
молочнокислый ацидоз – панкреатит и поражение печени, печеночная недостаточность при ЦП. Нельзя с выраженным фиброзом, циррозом
Ставудин – гиперлактатемия и лактоацидоз - стеатоз печениВидекс+ставудин - противопоказано у всех пациентов
(митохондриальнаятоксичность – жировая дистрофия печени – прогрессирование фиброза печени)
Ретровир – анемия, не рекомендуется сочетание с рибавириномАбакавир и рибавирин – конкурирующее действие (только при
низких дозах рибавирина)Тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин – без ограниченийИфавернз, невирапин – гепатотоксичность (8-16%), Ифаверенз - психические расстройства (последовательное
назначение с ПегИФН)ИП – без ограничений (атазанавир не рекомендуется при циррозе
печени в случае, если по Ч-П > 9 баллов)ИИт – ралтегравир – без ограничений
![Page 76: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/76.jpg)
• Гепатотоксичность при приеме АРВ-препаратов разных классов возрастает в следующем порядке: НИОТ<ИП/r<ИП<ННИОТ
• Схемы, включающие ИП/r и ИИн (ралтегравир), могут быть наилучшими режимами терапии у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС
![Page 77: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/77.jpg)
Схемы АРВТ при коинфекции ВИЧ/ХГС • Уровень АЛТ/АСТ < 2,5 ВГН - 2 НИОТ и EFV • Уровень АЛТ/АСТ > 2,5 ВГН - 2 НИОТ + ИП/r (LPV/r,
ATV/r, DRV/r, FPV/r) или + ИИт (RAL )
• НИОТ• Без лечения ХГС: AZT /f-AZT /ABC / TDF + 3TC • При лечении ХГС: TDF /ABC /f-AZT/ + 3ТС
Лечение ФАЗТ показано при снижении уровня гемоглобина (но не ниже 95 г/л) или нейтрофилов (но не ниже 1000 клеток/мкл).
Лечение АВС, TDF показано при снижении уровня гемоглобина (ниже 95 г/л) или нейтрофилов (ниже 1000 клеток/мкл).
Использование d4T может привести к стеатозу печени.
EFV противопоказан беременным женщинам (особенно в 1 триместре беременности). Не рекомендуется назначать женщинам, планирующим беременность и пациентам, работающим по ночам. При уровнях активности АсАТ и/или АлАТ менее 2,5 верхней границы нормы (ВГН)
![Page 78: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/78.jpg)
Ретроспективный анализ 8 клинических Ретроспективный анализ 8 клинических исследований с применением исследований с применением LPV/r LPV/r
((n=n=819)819)
– Сравнивали Сравнивали эффективность, безопасность и эффективность, безопасность и переносимость переносимость LPV/rLPV/r через 48 недель через 48 недель у у пациентов, инфицированных и пациентов, инфицированных и неинфицированных гепатитаминеинфицированных гепатитами B/C B/C
– Пациенты с исходным уровнем АЛТ или АСТ Пациенты с исходным уровнем АЛТ или АСТ >> 3 3 ВГН были исключены из исследованияВГН были исключены из исследования
Da Silva B. et al., XV IAC, Bangkok, Thailand, July 2004; MoPeB3285
![Page 79: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/79.jpg)
Характеристика пациентов до начала Характеристика пациентов до начала исследованияисследования
Геп. B/C+n=132
Геп. B/C-n=687
p-value
РНК ВИЧ (log10 к/мл)
Mean
Range
РНК ВИЧ >100,000 к/мл (%)
4.5
2.6-6.3
41 (31%)
4.7
2.6-7.6
258 (38%)
NS
NS
Число CD4 клеток (кл/мкл)
Mean
Range
CD4 <50 кл/мкл (%)
CD4 <200 кл/мкл (%)
289
2-1048
18 (14%)
45 (34%)
312
3-1059
95 (14%)
265 (39%)
NS
NS
NS
Среднее значение АЛТ (U/L) 54.5 36.7 <0.001
Среднее значение АСТ (U/L)
51.9 33.3 <0.001 Da Silva B. et al., XV IAC, Bangkok, Thailand, July 2004; MoPeB3285
![Page 80: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/80.jpg)
Лопинавир/ритонавир продемонстрировал сравнимую Лопинавир/ритонавир продемонстрировал сравнимую эффективность в группе пациентов с гепатитами и без эффективность в группе пациентов с гепатитами и без
гепатитов (как у наивных пациентов, так и у пациентов с гепатитов (как у наивных пациентов, так и у пациентов с неудачей терапии в анамнезе) неудачей терапии в анамнезе)
Все пациенты получали ламивудинВсе пациенты получали ламивудин + + ставудинставудин
0
20
40
60
80
100
0 8 16 24 32 40 480 8 16 24 32 40 48
РН
К
РН
К В
ИЧ
<4
00
коп
ий
/мл
(%
)В
ИЧ
<4
00
коп
ий
/мл
(%
)
С гепатитомС гепатитом(n=75)(n=75)
Недели Недели
Ранее не получавшие АРТРанее не получавшие АРТБез гепатитаБез гепатита
(n=433)(n=433)
da Silva, et al. 15th IAC. Bangkok, 2004. Abstract MoPeB3285.
0
20
40
60
80
100
0 8 16 24 32 40 480 8 16 24 32 40 48
РН
К
РН
К В
ИЧ
<4
00
коп
ий
/мл
(%
)В
ИЧ
<4
00
коп
ий
/мл
(%
)
С гепатитомС гепатитом(n=57)(n=57)
Недели Недели
Ранее получавшие АРТРанее получавшие АРТ
Без гепатита Без гепатита (n=254)(n=254)
PP=0.205=0.205 PP=0.562=0.562
87%
82%
62%
58%
48 недель терапии 48 недель терапии
![Page 81: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/81.jpg)
Иммунологическая эффективность лопинавира/ритонавира Иммунологическая эффективность лопинавира/ритонавира одинакова независимо от наличия гепатита одинакова независимо от наличия гепатита
(как у наивных пациентов, так и у пациентов (как у наивных пациентов, так и у пациентов предшествующей неудачей терапии) предшествующей неудачей терапии)
Все пациенты получали ламивудинВсе пациенты получали ламивудин + + ставудинставудин
Ранее не получавшие АРТРанее не получавшие АРТ
da Silva, et al. 15th IAC. Bangkok, 2004. Abstract MoPeB3285.
Ранее получавшие АРТРанее получавшие АРТ
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Изм
ен
ен
ие
Изм
ен
ен
ие C
D4
(C
D4
(к
лк
л/м
м/м
м33))
С гепатитомС гепатитом(n=51)(n=51)
Без гепатитаБез гепатита(n=377)(n=377)
211211 220220PP=0.68=0.68
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Изм
ен
ен
ие
Изм
ен
ен
ие C
D4
(C
D4
(к
лк
л/м
м/м
м33))
С гепатитомС гепатитом(n=39)(n=39)
Без гепатитаБез гепатита(n=181)(n=181)
8282
112112
PP=0.17=0.17
48 недель терапии 48 недель терапии
![Page 82: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/82.jpg)
Повышение АЛТ/АСТ Повышение АЛТ/АСТ до 3+ степени токсичности до 3+ степени токсичности
• Для АРВ «наивных» пациентов нет достоверной Для АРВ «наивных» пациентов нет достоверной разницы в повышении АСТ/АЛТ 3+ независимо от разницы в повышении АСТ/АЛТ 3+ независимо от наличия гепатитаналичия гепатита
Da Silva B. et al., XV IAC, Bangkok, Thailand, July 2004; MoPeB3285
*Sulkowski, M et al. JAMA 2000, 283(1):74-80
Геп+ Геп-Относ. риск 95% CI
p-value
Все пациенты 3+ AST* 3+ ALT*
10%11%
4%5%
2.82.3
1.4 – 5.41.3 – 4.3
0.0020.006
АРВ «наивные» 3+ AST* 3+ ALT*
4%9%
3%4%
1.42.1
0.4 – 4.90.9 – 5.1
0.5590.103
![Page 83: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/83.jpg)
Альтернативные схемы 1 ряда
Для пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии 4В фазе прогрессирования или с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 50 кл/мкл:
• LPV/r + ZDV+3TC (ZDV/3TC) или ddI
или … + АВС/3ТС
• ATV + ZDV+3TC (ZDV/3TC) или ddI
или … + АВС/3ТС
![Page 84: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/84.jpg)
8484
CASTLE: Эффективность в зависимости от наличия коинфекции ВИЧ и гепатитами
• Вирусологический и иммунологический ответ к 48 неделе был сравним у пациентов ко-инфицированных и нет в группах получавших ATV/r или LPV/r
• Ответ был сравним у ко-инфицированных пациентов получавших лечение ATV/r и LPV/r
РНК ВИЧ <50 копий/мл
(CVR NC=F) неделя 48:
n/N (%)
Среднее изменение уровня CD4
от исходного
(SE), клеток/мм3
ATV/r LPV/r ATV/r LPV/r
HBV/HCV− 300/378 (79) 301/391 (77) 204 (7.2) 291 (7.7)
HBV/HCV+ 42/61 (69) 37/51 (73) 196 (26.1) 228 (21.7)
Absalon J, et al. ICDT, Glasgow, UK, 9−13 November 2008, Poster 136
![Page 85: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/85.jpg)
Альтернативные схемы 1 ряда
• Атазанавир оказывает достоверно более низкое влияние на изменение показателей общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов крови натощак, в сравнении с ифавиренцем (034) и другими ИП
• У пациентов с высоким уровнем глюкозы, холестерина, триглицеридов или больным в возрасте > 50 лет:
• ATV + АВС/3ТС
Препарат выбора – Атазанавир (Реатаз)
![Page 86: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/86.jpg)
8686
Влияние ATV/r на уровень билирубина и АЛТ
С коинфекциейС коинфекцией Без коинфекцииБез коинфекции
ПациентыПациенты 176176 107107 116116 7575
Уровни АЛТ и билирубина
Perez-Elias MJ, et al. IAS 2005 [Poster No. TuPe1.1C25]
АЛТ >200 МЕ/мл или повышение AЛT >3.5 разапо сравнению с исходным уровнем (% пациентов)
Средний уровень общего билирубина (мг/дл)
Об
щи
й б
ил
ир
уби
н м
г/д
л
0.6 мг/дл
1.9 мг/дл
0.4 мг/дл
1.8 мг/дл
0.0
0.4
0.8
1.2
1.6
2.0
2.4
Исходные данные 6 месяц Исходные данные 6 месяц 0
5
1
2
3
4
Пац
иен
ты со
сред
ни
м/в
ысо
ким
по
вы
шен
ия
АЛ
Т (%
)
1.10 %*
1.90 %*
0%† 0%†
*p=NS †p=NS
![Page 87: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/87.jpg)
8787
Повышение трансаминаз связанное с терапией: у пациентов, впервые получающих АРВ терапию
Данные получены из разных исследований, прямое сравнение невозможно.Adapted from: 1. Walmsley S, et al. N Engl J Med 2002;346:2039–2046; 2. Malan N, et al. CROI 2006 [Abstract No. 107LB];3. Eron J, et al. Lancet 2006;368:476–482; 4.Cooper D, et al. 8th Int Congress Drug Therapy for HIV infection 2006 [Abstract No. PL13.4];5. Molina J, et al, CROI 2008 [Poster No. 37]
Пац
ие
нты
с 3
/4 с
теп
ень
ю п
ов
ыш
ени
я А
ЛТ
(%)
LPV/r 400/
100 мг 2 раза в день
NFV750 мг
3 раза в день
5 5
M98-8631
FPV/r700/
100 мг2 раза в
день
LPV/r400/
100 мг 2 раза в
день
3 2
KLEAN3 BI 1182.334
6
18
3
TPV/r500/
100 мг 2 раза в
день
LPV/r400/
100 мг 2 раза в
день
TPV/r500/
200 мг 2 раза в
день
ATV/r 300/
100 мг 1 раз в день
ATV 400 мг 1 раз
в день
6
3
BMS 0892
n=326 n=327 n=95 n=104 n=436 n=443 n=187 n=186 n=1850
5
10
15
20
0
5
10
15
20
0
5
10
15
20
0
5
10
15
20 CASTLE5
1n=437
LPV/r400/
100 мг 2 раза в
день
2n=441
ATV/r 300/
100 мг 1 раз
в день
0
5
10
15
20
![Page 88: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/88.jpg)
8888
CASTLE: CASTLE: Результаты – гипербилирубинемия Результаты – гипербилирубинемия отот 4 4 додо 96 96 недели недели
12 1214
13
1618
16 16
19
<1 <1 1 <12 2
12
3
0
5
10
15
20
4 12 24 36 48 60 72 84 96
Пац
иент
ы с
ги
перб
илир
убин
емие
й (%
)
Недели
3 степень 4 степень
Uy J, et al HIV 10 Glasgow Poster P093
Всего 44% пациентов, получавших ATV/r имели ГБР в любой временной точке на протяжении 96 недель исследования, от 12.5% до 21.6% пациентов на ATV/r имели ГБР на любом очередном визите к врачу
88
![Page 89: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/89.jpg)
Актуальность проблемы гепатита В при ВИЧ-инфекции
• С введением в практику вакцинации против гепатита В, заболеваемость этой нозологией в развитых странах, в том числе и в РФ, значительно снизилась.
• Тем не менее, в настоящее время, из 36 миллионов живущих с ВИЧ-инфекцией во всем мире, примерно 4 миллиона (10%) страдают хроническим гепатитом В (Alter M. J Hepatol 2006; 44: 6-9)
![Page 90: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/90.jpg)
Распространение вируса гепатита В среди больных ВИЧ-инфекцией в России
(Кравченко А.В. и др., Инфекционные болезни, №2, 2008)
• Обследовано 343 амбулаторных больных ВИЧ-инфекцией (227 – в/в нарк. пр.) (7 территорий РФ: Алтайский кр, Волгоград. обл., Иркутск. обл., Калинингр. обл., Сарат. обл., Свердл. обл., Челяб. обл.)
Наличие в крови HBsAg: 5,5% сл. (в/в нарк. пр. 7,5% сл.)
• Обследовано 2411 больных Красноярского края (Ганкина Н.Ю., 2008). Наличие в крови HBsAg: 6,5% больных.
• Обследован 301 больной на наличие ДНК HBV в плазме крови: Наличие в крови ДНК HBV: 45 больных (15%). У 20 (44,4%) из них HBsAg в крови не выявлен, но обнаружены анти-HBcor IgG (возможно латентная инфекция).
• 25% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HDV.• 80% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HСV.
![Page 91: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/91.jpg)
Роль ХГВ у больных ВИЧ-инфекциейРоль ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией• По сравнению сПо сравнению с моно ВИЧ-инфекциеймоно ВИЧ-инфекцией,, при при смешанной смешанной
инфекции ВИЧ + инфекции ВИЧ + HHВВVV имеет место: имеет место:
– увеличение смертности по причине поражения печени;увеличение смертности по причине поражения печени;
– реактивация ХГВ как проявление синдрома восстановления реактивация ХГВ как проявление синдрома восстановления иммунной системы на фоне АРВТ;иммунной системы на фоне АРВТ;
– более частое развитие гепатотоксичности при приеме более частое развитие гепатотоксичности при приеме ВААРВТ и, как следствие, прекращение терапии; ВААРВТ и, как следствие, прекращение терапии;
– меньшая эффективность лечения ХГВ у больных с глубокой меньшая эффективность лечения ХГВ у больных с глубокой иммуносупрессиейиммуносупрессией
– Более высокая частота развития резистентности Более высокая частота развития резистентности HHВВVV при лечении ламивудином (через 4 года лечения ХГВ примерно у ерез 4 года лечения ХГВ примерно у 90% ВГВ/ВИЧ-инфицированных пациентов развивается 90% ВГВ/ВИЧ-инфицированных пациентов развивается устойчивость к ламивудину)устойчивость к ламивудину)
1.Yachimski, et al., Current Hepatitis Reports, November 2004;3(4):138-144.2 .HIV surveillance, estimations and monitoring and evaluation. Accessed August2006.http//;ww.who.int/hiv/topics/me/en/index.html 3.Konopnicki, et al. AIDS 2005;19(6):593-601.4. Thibault et al. J Clin Microbiol1999; 37:3013–6.
![Page 92: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/92.jpg)
9292
Причины смерти ВИЧ/ВГВ-инфицированных пациентов
Разрешено более одной причины смерти одного пациента; p-значение из Хи квадрат теста
HBsAg отрицательные HBsAg положительные
Konopnicki D, et al. AIDS 2005;19:593–601
неизвестно
ИМ, инсульт, церебро-васкулярные заболевания
лактоцидоз, диабет, панкреатит, почечная недостаточность
Заболевания печени
ВИЧ-инфекция
суицид/передозировка наркотиками
другие
0 10 20 30 40 50пациенты (%)
Значение Р
0.97
0.75
0.86
0.86
0.0009
0.026
0.25
![Page 93: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/93.jpg)
Кривые выживаемости ВИЧ+ пациентов в зависимости от маркеров HBV-инфекции
HBsAg+
анти-HBc+
без маркеров HBV
анти-HBs+
годы
до
ля
вы
жи
вш
их
Sheng W-H., et al.,Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1221–9
![Page 94: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/94.jpg)
Причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией в России (70 территорий РФ, 2005 – 2007 гг)
(Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. 2009)
• Туберкулез: 52,1% (2005), 60% (2007) • Кандидозная инфекция: 8,6% (2005), 12% (2007) • ЦМВИ, церебральный токсоплазмоз, РСР,
лимфопролиферативные заболевания: 0,7 – 3%.• Нерасшифрованные вторичные заболевания: 18,8%
(2005), 22,4% (2007).• Синдром истощения: 4,5% (2005), 6,8% (2007).
• Декомпенсированный цирроз (ХГС, ХГВ): 13,4% (2005), 14,5% (2007) – 1-е место среди других причин смерти.
![Page 95: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/95.jpg)
Концентрация ДНК ВГВ и риск цирроза
Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006;130;678–686.
Общая заболеваемость циррозом печениВсего случаев (n=3582)
Год наблюдения
Об
щая
заб
ол
евае
мо
сть
ц
ир
ро
зом
печ
ени
(%
)
Исходный уровень ДНК ВГВ , копий/мл
Логарифмический ранговый критерий тенденцииp<0.001
≥106 (n=602)
105–<106 (n=333)
104–<105 (n=628)
300–<104 (n=1,150)
<300 (n=869)20
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0
40
30
4.5%5.9%
9.8%
23.5%
36.2%
14
![Page 96: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/96.jpg)
Концентрация ДНК ВГВ в крови и риск гепатоцеллюлярной карциномы
Год наблюдения
Общая заболеваемость ГЦКВсего случаев (n=3653)
Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:65–73ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома
14
10
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Об
щая
за
бо
лев
аем
ос
ть Г
ЦК
(%
)
≥106
105–<106
104–<105
300–<104
<300
Исходный уровень ДНК ВГВ, копий/мл16
12
8
14.89%
12.17%
3.57%
1.37%1.30%
14
![Page 97: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/97.jpg)
Цели терапии хронического гепатита В • Предупреждение возникновения отдаленных
клинических исходов (цирроз, ГЦК, летальный исход) при длительном подавлении ДНК HBV
• Первичная конечная точка– Устойчивое снижение уровня вирусной нагрузки до
максимально низкого или неопределяемого
• Вторичные конечные точки– Снижение или нормализация уровня АЛТ – Улучшение гистологии печени
– Элиминация HBeAg или сероконверсия– Элиминация HBsAg или сероконверсия
![Page 98: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/98.jpg)
Показания к противовирусной терапии ХГВ(HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного)
• вирусная нагрузкаПовышенный уровень ДНК HBV в крови >20000 МЕ/мл (100000 коп/мл ) (2008 г. - >2000 МЕ/мл (10000 копий/мл ) – при HBeAg+позитивном ГВ (EASL 2009[1])
>2000 МЕ/мл (10000 копий/мл) при HBeAg− негативном ГВ
• повышение активности АЛТ > 2N (> ВГН (EASL 2009[1]))
• индекс гистологической активности: умеренная или высокая активность печеночного процесса по данным биопсии (А 2)
• перипортальный фиброз (F 2 и более) (пункционная биопсия печени, сыворочные маркеры
фиброза, непрямая эластография печени (Fibroscan))
Lok ASF, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857–867Adapted from Sorrell MF, et al. Ann Intern Med. 2009;150:104-110.EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242.
![Page 99: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/99.jpg)
• 1387 HBsAg-позитивных пациентов с отсутствием симптомов с периодом наблюдения ≥ 1 года
– 189 с постоянно нормальным уровнем АЛТ (ПНАЛТ)* включены в анализ (HBeAg (-): 116 /189, 61%)
• 21% HBeAg-негативных пациентов с ПНАЛТ и уровнем ДНК HBV < 5 log копий/мл имели ИГА ≥ 3 и/или фиброз ≥ F2
Kumar M, et al. Gastroenterology. 2008;134:1376-1384.Kumar M, et al. Gastroenterology. 2008;134:1376-1384.
*≥ 3 норм АЛТ в год, предшествующий биопсии, а также ≤ 40 МЕ/л до момента начала терапии или последнего наблюдения*≥ 3 норм АЛТ в год, предшествующий биопсии, а также ≤ 40 МЕ/л до момента начала терапии или последнего наблюдения
60.3
39.735.3
13.8
0
20
40
60
80
100
HBV DNA ≥ 5 log копий/мл F ≥ 2
HBeAg (+)
HBeAg (-)
чи
сло
пац
иен
тов
(%
)ч
исл
о п
аци
енто
в
(%)
Пациенты с нормальным уровнем АЛТ могут иметь значительную выраженность фиброза
![Page 100: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/100.jpg)
Алгоритм ведения пациентов с HBV-инфекцией
HBV ДНК <2000 МЕ/мл >2000 МЕ/мл
АЛТ нормальныйуровень
повышенныйуровень
Биопсия печени/Неинвазивная оценка фиброза (активности)
незначимыеизменения
выраженныеизменения
Тактика наблюдение лечение
Soriano V. et al., Current HIV/AIDS Reports 2008, 5:86–93
![Page 101: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/101.jpg)
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В
БИОХИМИЧЕСКИЙнормализация АЛТ/АСТ
ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙсероконверсия HBeAg и/или клиренс ДНК HBV
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙуменьшение ИГА 2
и/или ИФ1
ПОЛНЫЙ ОТВЕТсочетание биохимического
и вирусологического ответов
СТОЙКИЙ ОТВЕТсохранение полного ответа втечение не менее года после
окончания лечения
«ИЗЛЕЧЕНИЕ»клиренс/сероконверсия HBsAg
![Page 102: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/102.jpg)
Суррогатные маркеры устойчивого ответа и благоприятного прогноза
• HBeAg(+) ХГВ– Сероконверсия HBeAg (исчезновение HBeAg и
появление анти-HBe): До 80% - устойчивый вирусологический ответ
• HBeAg(-) ХГВ– Неизвестен (потеря/или сероконверсия HBsAg)
Предельным серологическим маркером окончания терапии
ХГВ является потеря HBsAg (появление анти-HBs)
Длительное и устойчивое подавление репликации вирусаможет рассматриваться как фактор благоприятного прогноза
![Page 103: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/103.jpg)
Ранняя элиминация HBeAg у пациентов на терапии пегилированным интерфероном,
связана с большей вероятностью элиминации HBsAg и устойчивым неопределяемым
уровнем ДНК HBV
Buster EH, et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:2449-2457.
![Page 104: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/104.jpg)
РезультатыПри длительном наблюдении у пациентов с элиминацией
HBeAg в период ≤ 32 недели терапии наблюдали (по сравнению с пациентами с утратой HBeAg в более поздний период):
- Стойкую утрату HBeAg (77% vs 57%; P = .05)
- Значимо большую частоту элиминации HBsAg (36% vs 4%; P < .001)
- Значимо большую частоту неопределяемой вирусной нагрузки (P < .03 for all time points)
- Отсутствие значимой разницы в частоте нормализации уровня АЛТ
- Несколько факторов предопределяли отсутствие HBsAg при длительном наблюдении: более старший возраст, генотип А HBV, HBeAg элиминация и сероконверсия на 4 и 32 неделе терапии, неопределяемая HBV DNA на 24 и 32 неделе терапии
Buster EH, et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:2449-2457.
![Page 105: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/105.jpg)
Уровень HBsAg на 12 неделе терапии предопределяет ее результат у HBeAg-негативных пациентов
• 48 пациентов получали терапию пегилированным интерфероном в течение 48 недель
• УВО определяли как неопределяемая HBV DNA (< 70 копий/мл) через 24 недели после завершения терапии
• Изменение уровня HBsAg на 12 неделе терапии по сравнению с начальным оценивали как предиктор достижения УВО ППИ = 89% – ОПИ= 90%
Moucari R, et al. Hepatology. 2009;49:1151-1157.
результат, % (n)
Изменение уровня HBsAg от начала терапии к 12 неделе терапии
≥ 0.5 log10 МЕ/мл(n = 9)
< 0.5 log10 МЕ/мл(n = 39)
УВО 89 (8) 10 (4)
Нет УВО 11 (1) 90 (35)
![Page 106: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/106.jpg)
HBeAg+ и HBeAg- гепатиты
HBeAg+ HBeAg-
• Чаще спонтанное
выздоровление
• Высокая вирусная
нагрузка
• Примерно одинаковая
эффективность
различных препаратов
• Чаще встречается при
генотипах А, В, С
• Спонтанное
выздоровление крайне
редко
• Меньше вирусная
нагрузка и более
тяжелое поражение
печени
• Низкая эффективность
интерферонов
• Чаще при генотипе D
![Page 107: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/107.jpg)
Препараты, применяемые для лечения гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией
• Интерфероны:– пегилированный ИНФ (ПЕГ-ИНФ) a-2a и a-2b – стандартный ИНФ a-2a и a-2b
• Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы: – ламивудин,– адефовир*, – энтекавир, – телбивудин,– тенофовир,– эмтрицитабин* (только у больных ВИЧ-
инфекцией)
* На территории РФ не * На территории РФ не зарегистрированзарегистрирован
![Page 108: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/108.jpg)
Препараты, применяемые для лечения гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией
• Интерфероны:– пегилированный ИНФ (ПЕГ-ИНФ) a-2a и a-2b
ПегИнтрон 1,0 мкг/кг 1 р/нед
Пегасис 180 мкг 1 р/нед.
Длительность терапии 48 – 52 – 72 - 96 нед.
– стандартный ИНФ a-2a и a-2b (Роферон, Интрон А)
5 млн ЕД ежедневно или в дозе 10 млн ЕД ч/день
16 – 24 недели
![Page 109: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/109.jpg)
Характеристика аналогов нуклеоз(т)идов
• 1998 г. Ламивудин (Зеффикс, 100 мг/сут)• 2002 г. Адефовир (Гепсера, 10 мг/сут)• 2005 г. Энтекавир (Бараклюд, 0,5 мг/сут)• 2006 г. Телбивудин (Tизека, Себиво, 600 мг/сут)• 2008 г. Тенофовир (Виреад, 300 мг/сут)
![Page 110: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/110.jpg)
Алгоритмы лечения ХГВШирокомасштабных рандомизированных контролируемых испытаний
эффективности лечения гепатита В у пациентов с сочетанной инфекцией ХГВ/ВИЧ для большинства рекомендуемых препаратов не проводилось. Обобщение
результатов клинических исследований и рекомендации по тактике наблюдения и лечения больных ХГВ основываются на имеющемся опыте и на данных о лечении
пациентов с HBV-моноинфекцией
EASL1 – опубликованы в 2008 г.AASLD2 – опубликованы в 2007 г.APASL3 – опубликованы в 2008 г.Keeffe E.B. et al.4 – опубликованы в 2006 г.Lok A. et al.5 – опубликованы в 2007 г.
Pessoa MG, et al. (6),45th ICAAC. 2005; Abstract H-415Исследование AI463-038Исследование AI463-038 (Энтекавир, 68 чел.) (Энтекавир, 68 чел.)
1) The EASL Jury. J Hepatol 2003; 39:S3–S25.2) Lok A, et al. Hepatology 2004; 39:857-61.3) Liaw Y-F, et al. Liver Intl 2005; 25:472-89.4) Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006, 4: 936-62.5) Lok A. et al. Hepatology 2007; 45: 507-39.6) Pessoa MG, et al. 45th ICAAC. 2005;Abstract H-415
![Page 111: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/111.jpg)
Препараты Маркеры эффективности терапии
1 год 2 года 3 год 4 года 5 лет
ПегИнтерфероны
(ПегИнтрон,
Пегасис)
НBsAg сероконверсия
НBeAg серокон-сия (уст. ответ)
ДНК ВГВ -
Резистентность (YMDD-мут)
Нормализация АЛТ
Сниж-ие некровоспал активности
3%
25-37 % - 1 г. 42%
25% (НBeAg - 63%)
0%
41%
38 – 48%
30%
(отд исслед
ов)
Ламивудин (Зефикс)
100 мг
НBsAg сероконверсия
НBeAg сероконверсия
ДНК ВГВ -
Резистентность (YMDD-мут)
Нормализация АЛТ
Сниж-ие некровоспал активности
<1%
17-18-19-21%
36-38-40% (60-70%)
14-23%
28-60-75%
56-62%
-
25-27%
39%
-
-
40%
-
-
-
-
47%
-
-
-
-
50%
-
69%
-
Энтекавир (Бараклюд)
0,5 мг,
1 мг (резист. к лам)
НBsAg сероконверсия
НBeAg сероконверсия
ДНК ВГВ -
Резистентность (YMDD-мутации)
Нормализация АЛТ
Сниж-ие некровоспал активности
-
21%
67-69% (90%)
0%
68%
72%
-
31%
-
0%
-
-
-
-
-
-
-
-
-
<1%(40%ЛР
-
5%
Телбивудин (Себиво)
600 мг
НBsAg сероконверсия
НBeAg сероконверсия
ДНК ВГВ -
Резистентность
Нормализация АЛТ
Сниж-ие некровоспал активности
-
22%
60% (88%)
3%
77%
65%
-
30%
-
22% (9%)
21% пер лам
![Page 112: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/112.jpg)
Неопределяемая* HBV DNA у пациентов с ХГВ после года лечения
*ПЦР (нижний порог определения ~ 50 МЕ/мл) за исключением некоторых исследований ламивудина
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.
HBeAg (+) HBeAg (-)
нео
пр
едел
яем
ая*
HB
V D
NA
(%
)
100
80
60
40
20
0LAM ADV ETVTBV TDF
40-44
13-21
6760
76
60-73
51-63
9088 93100
80
60
40
20
0LAM ADV ETVTBV TDFпег-
ИФНПег-ИФН
25
63
Не сравнительные исследования; разные популяции пациентов, разный дизайн исследований
![Page 113: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/113.jpg)
2125
12
29
43
21
31
39
22
30
21
2732
22
29
0
20
40
60
11†† 33††22††
Пац
иен
ты с
П
аци
енты
с
сер
око
нв
ерси
ейсе
ро
кон
вер
сией
(%
) (
%)
Длительность лечения (годы)Длительность лечения (годы)
Частота сероконверсии HBeAg
11 22 11 22** 11 22 11 Окончание Окончание
наблюдениянаблюдения‡‡11 Окончание Окончание
наблюдениянаблюдения‡‡
‡‡ 24–26 24–26 недель после лечениянедель после лечения
11
LdTLdT11LVDLVD11 ADVADV22 ETVETV3–63–6 Peg-2a7 Peg-2b8TDF9
3*3*††
††пациенты получали по 1 мг энтекавира в течение 3 года леченияпациенты получали по 1 мг энтекавира в течение 3 года лечения
1. Lai CL, N Eng J Med. 2007; 357:2576-2588; 2. Marcellin P, et al. 40th EASL Meeting 2005, Paris, France. Oral presentation. J Hepatol. 2005;42:31-2 (Abstract 73); 3. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1001-10. 4.Gish R, et al. Gastroenterology 2007;133:1437–1444 ; 5. Chang TT, et al. J Gastroenterol and Hepatol. 2006; 21(suppl 1): A33. Abstract 103.; 6. Chang TT, et al. 57th AASLD, 2006, Boston, USA; oral presentation 119. 7. Lau GKK, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2682-95; 8. Janssen H, et al. Lancet. 2005; 365:123-9; 9. Heathcote et al. Hepatology. 2007; 46(4)(suppl 1) : 861A. Abstract LB6
![Page 114: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/114.jpg)
СОХРАНЕНИЕ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА (%)
6972
Сер
око
нв
ерси
я
Сер
око
нв
ерси
я
HB
eAg
HB
eAg
~70
~90
00
4400
8800
101000
ПЕГ-ИФН
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО HBeAg+ ГЕПАТИТА В
ЛАМИВУДИН АДЕФОВИР
91
ЭНТЕКАВИР ТЕЛБИВУДИН
Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539.
6600
![Page 115: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/115.jpg)
Элиминация HBsAg у HBeAg+ позитивных пациентов
Chang TT, et al. N Engl J Med. 2006;354:1001-1010. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Buster EH, et al. Gastroenterology. 2008;135;459-467. Gish R, et al. Gastroenterology. 2007;133:1437-1444. Heathcote J. AASLD 2008. Abstract 158. Heathcote J, et al. AASLD 2009. Abstract 483. Janssen HL, et al. Lancet. 2005;365:123-129.
Не сравнительные исследования; разные популяции пациентов; разный дизайн исследований
Длительная терапии аналогами нуклеоз(т)идов* vs
длительности терапии 1 год пегилированным интерфероном
HB
sAg
эл
им
ин
аци
я (
%)
2 3 66
100
80
60
40
20
0
5 88NA
энтекавиртенофовирпегинтерферон
*с устойчиво неопределяемой HBV DNA.
1 год 1,5-2 года 3 – 4 года
5
![Page 116: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/116.jpg)
Частота достижения неопределяемого уровня HBV ДНК у HBeAg(-) пациентов, не получавших лечения
1. Lai CL, N Eng J Med. 2007; 357:2576-2588 2. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2003; 348:800-7; 3. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2673-81; 4.G Hadzyiannis et al al Gastroenterology; 2006,131(6) 1743-1751; 5. Lai CL, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1011-20; 6. Shouval D, et al. 41st EASL Meeting 2006, Vienna, Austria. Oral presentation. J Hepatol. 2006; 44(suppl 2):S21-2 (Abstract 45); 7. Marcellin P, et al. N Eng J Med. 2004; 351:1206-17; 8. Marcellin et al. 58th AASLD, 2007, Boston, USA; oral presentation
71
5751
7179
7367
9094
8882
93
63
0
20
40
60
80
100
Длительность лечения (годы)Длительность лечения (годы)
11 22 11 3322 1155 2*2* 11 22 1144Пац
иен
ты с
нео
пр
едел
яем
ым
П
аци
енты
с н
еоп
ред
еля
емы
м
уро
вн
емур
ов
нем
HB
V
HB
V Д
НК
ДН
К (
%)
(%
)
11
ПЦР отриц.ПЦР отриц.LdTLdT11
<300 <300 коп/млкоп/мл
LVDLVD11 ADVADV22-4-4
<1000 <1000 коп/млкоп/млETVETV55–6–6
<300 <300 коп/млкоп/млPeg-2a7
<400 <400 коп/млкоп/мл
TDF8
<<4400 00 коп/млкоп/мл
![Page 117: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/117.jpg)
Сохранение вирусологического ответа (%)
~10~15
00
2020
4400
6600
ПЭГ-ИФН ЛАМИВУДИН АДЕФОВИР
~5
ЭНТЕКАВИР ТЕЛБИВУДИН
Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539.
Нетданных
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО HBeAg- ГЕПАТИТА В
~5
![Page 118: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/118.jpg)
Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P, et al. AASLD 2008. Abstract 146. Marcellin P, et al. APASL 2009. Abstract PE086. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481.
Элиминация HBsAg у HBeAg-негативных пациентов
Длительная терапии аналогами нуклеоз(т)идов* vs
длительности терапии 1 год пегилированным интерфероном
Не сравнительные исследования; разные группы пациентов, разный дизайн исследований
Чи
сло
пац
иен
тов
(%
)
< 1 04
0
100
80
60
40
20
0< 1
12
NA
энтекавиртенофовирпегинтерферон
06
1 год 1,5 -2 года 3-4 года
*с устойчиво неопределяемой HBV DNA.
![Page 119: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/119.jpg)
0%0% 0%
24%24% 49%49% 67%67%38%38%
0%0% 3%3% 11%11% 18%18%
70%70%
4%4% 17%17%
29%29%
0.2% 1.2% 1.2% 0.5% 1.2% 1.2%
год 3 год 4год 2год 1 год 5 год 6
LAM
ETVTBV
ADV
TDF
EASL HBV Guidelines. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. Abstract 483.
Не сравнительные исследования; разные популяции пациентов; разный дизайн исследований
Частота развития резистентности ВГВ к аналогам нуклеоз(т)идом у наивных пациентов
Поколениепрепарата
1-е
2-е
3-е
![Page 120: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/120.jpg)
Ламивудин-рефрактерные пациенты (HBeAg+): Кумулятивная вероятность развития резистентности к
ETV в течение 5 лет
Кум
уля
тив
ная
вер
оя
тно
сть
(%
)
1N=187
22N=146N=146
33N=80N=80
44N=53N=53
0%
25%
50%
75%
100%
61
41
11
27
15
36
46
55N=33N=33
43
51
ГодыГоды• у 72/187 (39%) HBV DNA < 300 коп/мл;
• 3/72 (4%) была определена генотипическая резистентность к ETV
ETVr = LVDr (M204V ± L180M) + T184, S202 ETVr = LVDr (M204V ± L180M) + T184, S202 и/илии/или M250 M250 заменызаменыETVr + ETVr + Вирусологический прорывВирусологический прорыв ( (повышение повышение ≥1 log ≥1 log по сравнениюпо сравнениюс минимальным значениемс минимальным значением))
![Page 121: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/121.jpg)
Принцип «дорожной карты» в лечении ХГВ
Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897.
12 НЕДЕЛЯ ОЦЕНКА ПЕРВИЧНОГО ОТВЕТА(Снижение ДНК HBV > 1log10)
ПОЛНЫЙ ОТВЕТДНК HBV < 60 МЕ/мл
ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ ДНК HBV < 2000 МЕ/мл
НЕАДЕКВАТНЫЙ ОТВЕТДНК HBV ≥ 2000 МЕ/мл
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯМОНИТОРИНГ ДНК HBV
каждые 6 мес
ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ или
ПРОДОЛЖИТЬ ЛЕЧЕНИЕМОНИТОРИНГ ДНК HBV
каждые 3 мес
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
24 НЕДЕЛЯ ОЦЕНКА РАННЕГО ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
ПОЛНЫЙ ОТВЕТ (ДНК HBV < 60 МЕ/мл)ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ (ДНК HBV < 2000 МЕ/мл)
ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ
МОНИТОРИНГ ДНК HBVкаждые 3 мес
![Page 122: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/122.jpg)
КОГДА НЕОБХОДИМО ПРЕКРАЩАТЬ ЛЕЧЕНИЕ ХГВ?
• ИФН/ ПегИФН- определенная длительность лечения – 12 мес- устойчивость ответа: HBeAg+ ~ 80-90%
HBeAg- ~ 15-25%• НУКЛЕОЗ(Т)ИДНЫЕ АНАЛОГИ
- HBeAg+: до наступления сероконверсии HBeAg+ 6 (12) мес (консолидирующая терапия)устойчивость ответа ~ 80%
Нет сероконверсии (или рецидив): продолжительность лечения до 3 – 5 лет
- HBeAg-: необходимо не менее 2 - 3 лет клиренса ДНК HBV перед прекращением лечения
до наступления клиренса HBsAg? Keeffe et al. Clin Gastroenterol Hepatol
2004;2:7
![Page 123: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/123.jpg)
Монотерапия ИФН- или Пег-ИФН- 1 год
• HBeAg+позитивный хронический гепатит В• Генотип ВГВ – D (иные генотипы?)• Отсутствие иммуносупрессии (CD4+ > 350 (500) кл/мкл)• Повышение уровня активности АЛТ > 2N• Низкая концентрация ДНК ВГВ в крови • Отсутствие декомпенсированного цирроза печени • При необходимости достижения быстрого результата (план. беременность)• Расширение показаний за счет антифибротического эффекта ?• Расширение показаний для попытки повторного лечения после неэффективного курса лечения аналогами нуклеоз(т)идов ?
Рекомендациипо лечению хронического гепатита В
![Page 124: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/124.jpg)
Монотерапия нуклеозидными и нуклеотидными нуклеозидными и нуклеотидными ингибиторамиингибиторами
В остальных ситуациях
• HBeAg-негативный хронический гепатит В• Отсутствие благоприятных факторов ответа на ПВТ интерферонами• Цирроз печени в исходе хронического гепатита В (особенно в стадии декомпенсации)• Реактивация HBV на фоне иммуносупрессии• ХГВ с аутоиммунными нарушениями
3 - 5 лет
Рекомендациипо лечению хронического гепатита В
![Page 125: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/125.jpg)
• У больных, инфицированных как ВИЧ, так ВГВ, лечение гепатита В на ранних стадиях ВИЧ-инфекции) имеет важное значение.
• Лечение ХГВ у ВИЧ-инфицированного пациента целесообразно проводить до назначения АРТ (CD4-лимфоциты > 350 (500) кл/мкл).
• Все нуклеозидные аналоги (кроме телбивудина) применяются для лечения ХГВ у ВИЧ-инфицированных лиц только на фоне или в составе АРВТ.
• Раннее проведение АРТ (CD4-лимфоциты > 500 кл/мкл) у больных с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ с назначением тенофовира и эмтрицитабина ((трувады)) (препаратов с двойным противовирусным действием) в РФ затруднено. Эмтрицитабин не зарегистрирован Минздравсоцразвития.
• В РФ у ко-инфицированных больных в составе АРТ назначают ламивудин, ламивудин+тенофовир. При развитии резистентности ВГВ к ламивудину эффективность лечения ХГВ энтекавиром значительно снижается.
![Page 126: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/126.jpg)
Терапия ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих АРТ
* 1 МЕ/мл ≈ 5 копий/мл**Metavir ≥A2 и/илиr F2 European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines (2007).
Rockstroh J, et al. 11th EACS; Madrid, Spain; October 24-27, 2007. PS6.
• ПегИФН• Телбивудин• Адефовир + телбивудин• Назначить ВААРТ (TDF + 3TC (FTC)
• Без лечения• Мониторинг каждые 6-12 месяцев
• Мониторировать уровень АлАТ каждые 3-12 месяцев• Предложить биопсию печени и если есть фиброз - лечить**
ДНК ВГВ<2,000 МЕ/мл*
ВГВ ДНК≥2,000 МЕ/мл*
АлАТ< ВГН
АлАТ> ВГН
ВИЧ/ХГВ
![Page 127: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/127.jpg)
Терапия ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ
European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines (2007). Rockstroh J, et al. 11th EACS; Madrid, Spain; October 24-27, 2007. PS6.
ВААРТ, включая TDF + 3TC или FTC
Заменить 1 НИОТ на TDF или добавить TDF или Энтекавир
При декомпенсированном циррозе оценить возможность пересадки печени
Резистентность к 3TC
Цирроз
ВААРТ,включая
TDF + 3TCили FTC
Нет резистентности
к 3TC
ВИЧ/ХГВпоказания
для началаВААРТ
ДНК ВГВ≥2,000 МЕ/мл
ДНК ВГВ<2,000 МЕ/мл
Выбор режима ВААРТ
![Page 128: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/128.jpg)
Механизм выполнения перечисленных задач: (Покровский В.В., 2008)
Создание системы контролируемой медицинской помощи людям, живущим с хроническим вирусными инфекциями
![Page 129: Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инфекцией. Шахгильдян В.И](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062308/55d13e25bb61eb447a8b45e7/html5/thumbnails/129.jpg)
Основные цели деятельности системы здравоохранения РФ в сфере оказания
медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ (и/или с гепатитами В и С):
(Покровский В.В., 2008)
Увеличение продолжительности и качества жизни людей, живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС)
Увеличение репродуктивной способности людей, живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС)
Увеличение периода трудоспособности людей, живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС)